Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Тактические подходы к достижению оптимального уровня артериального давления при лечении беременных с артериальной гипертонией

На правах рукописи

ПИВОНОВА Надежда Георгиевна

Тактические подходы к достижению оптимального уровня артериального давления при лечении беременных с артериальной гипертонией

14.01.05. - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2010

003494094

Работа выполнена в «Нижегородской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Игорь Владимирович Фомин Офицнальныеоппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии института ФСБ России Елена Борисовна Королева

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии имени В.Г. Вогралика Нижегородской государственной медицинской академии Ольга Поликарповна Алексеева

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Москва)

Защита диссертации состоится «а5» и'ф&л? 2010 г. в -/2.часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г. Н.Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603104, г. Н.Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Белоусова Т.Е.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Синдром артериальной гипертензии во время беременности встречается в 4 - 20% случаев (Супряга О.М, 1997, Stimpel М., 1996, Feldman D.M., 2001) и является второй после акушерских осложнений причиной материнской смертности (Friedman Е.А. 1977, Gifford R.W., 2000, Е.М Но, 2002). В структуре синдрома гипертензии во время беременности артериальная гипертония (АГ) (гипертоническая болезнь или эссенциальная хроническая артериальная гипертензия) встречается у 28,5 - 52% беременных (Супряга О.М, 1997, Яценко О.Б., 2002). Доказано, что АГ значительно ухудшает прогноз для плода: перинатальная смертность возрастает до 23% случаев (Супряга О.М., 1997, Abdella T.N, 1984), что в 15 раз выше, чем в популяции.

В последнее время наметилась четкая тенденция к увеличению частоты сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у беременных женщин, и они стали занимать основное место (до 80% случаев) в структуре экстрагенитальной патологии (Шехтман М.М., 2002). В РФ отмечается омоложение ССЗ, в том числе АГ (Кобалава Ж. Д., 2004), а с другой стороны - увеличение численности возрастных первородящих и повторнородящих женщин, имеющих большую распространенность хронической патологии (Сидорова И.С., 2007).

С учетом распространенности АГ беременных в РФ (Супряга О.М., 1997) и данных о неблагоприятных исходах для плода, проблема лечения этой патологии является важным вопросом. Индивидуальное лечение АГ во время беременности является эффективным способом снижения перинатальной и антенатальной смертности и позволяет улучшить здоровье детей, рожденных от матерей с АГ (Зозуля О.В., 1997, Протопопова Н.В., 1999, Roberts J.M., 2003).

Основную проблему представляет недостаток клинического опыта и наблюдения за использованием гипотензивных препаратов во время беременности и лактации. Неизвестно в какие сроки необходимо начинать лечение беременных с АГ, для того чтобы максимально снизить риски осложнений беременности и родов, и до какого уровня следует снижать артериальное давление (АД) и безо-

1 V

пасно ли для плода снижение АД до оптимального уровня и ниже. В основном, все исследования проводились у беременных с гестационной артериальной ги-пертензией (ГАГ) или гестозом, но результаты этих наблюдений нельзя полностью экстраполировать на беременных с АГ, т.к. эти заболевания имеют различный прогноз для матери и плода (Пристром А.М, 2008, Гуменюк Е.Г., 2007). К тому же, исследования эффективности длительного лечения АГ у беременных в РФ практически не проводились.

Цель исследования

Изучить течение беременности, родов и состояние плода и новорожденного на фоне различных тактических подходов к достижению оптимального уровня артериального давления у беременных с артериальной гипертонией.

Задачи исследования:

1. Сравнить возможность различных тактик в достижении оптимального уровня артериального давления у беременных с артериальной гипертонией.

2. Выявить частоту осложнений беременности и родов у беременных с артериальной гипертонией на фоне различных тактик лечения.

3. Определить динамику развития плаценты на фоне различных тактик гипотензивной терапии.

4. Проанализировать состояние новорожденных в период нахождения в родильном доме на фоне различных тактик гипотензивной терапии беременных.

Научная новизна

Впервые проведено исследование по достижению оптимального уровня АД у беременных с АГ на постоянной гипотензивной терапии, проводимой с ранних сроков беременности. Впервые проанализированы течение беременности, родов, формирование плаценты, и состояние плода и новорожденного на фоне медикаментозно достигнутого оптимального уровня АД у беременных с АГ. Впервые были сравнены три тактических подхода к достижению оптимального уровня АД. Впервые для матери и плода была сравнена безопасность различных тактик гипотензивной терапии с достижением оптимального уровня АД в течение всей беременности.

Практическая значимость

Результаты исследования выявили наиболее безопасную для матери и плода тактику гипотензивной терапии для достижения оптимального уровня АД с ранних сроков беременности у женщин с АГ. Полученные результаты позволяют говорить не только о необходимости достижения оптимального уровня АД у женщин с АГ, но и о его безопасности для развития фетоплацентарного комплекса, что отражается в виде нормализации состояния новорожденного по шкале Апгар и снижения рисков патологии новорожденного. Наиболее благоприятные результаты лечения получены при назначении гипотензивной терапии у женщин с АГ 2-ой степени повышения АД, что проявилось в улучшении прогноза для новорожденного и снижении числа осложнений беременности у женщин с АГ. Проведение гипотензивной терапии по ротационной тактике с ранних сроков беременности значительно улучшит состояние новорожденных, уменьшит число осложнений беременности, родов и перинатальных потерь.

Положения, выносимые на защиту

1. Ротационная тактика гипотензивной терапии при условии достижения оптимального уровня АД более безопасна для течения беременности и родов, чем ионотерапия бета-адреноблокаторами (БАБ) или блокаторами кальциевых каналов (БКК).

2. Лучшее состояние новорожденных наблюдается у матерей, получавших ротационную гипотензивную терапию при условии достижения оптимального уровня АД.

3. Длительный прием БКК во время беременности связан с формированием преждевременного созревания и структурных изменений плаценты.

4. Постоянная гипотензивная терапия БАБ ассоциирована с увеличением частоты патологии легких новорожденного.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность городского кардиодиспансерного отделения МЛПУ «Городская клиническая больница №5» и МЛПУ родильного дома № 4 и женской консультации МЛПУ родильного дома № 4 г. Н.Новгорода. Результаты исследования представлены в качестве учебного материала в курсе лекций на кафедре внутренних болезней и сестринского дела и акушерства и гинекологии ЦПК и ППС Ниж-ГМА Росздрава.

Апробация работы

Работа была представлена на 14 Нижегородской сессии молодых ученых в секции «биология и медицина» и отмечена дипломом I степени (2009);на Региональной научно-практической конференции «Проблемы неотложной кардиологии 21 века» г. Н.Новгород (2009); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстрагенитальной патологии беременных» г. Заволжье (2008); на научно-практической конференции «Школа сердечно-сосудистой патологии у беременных» г. Н.Новгород (2009); на IV Всероссийской конференции "Проблемы женского здоровья и пути их решения" г. Москва (2010). Апробация работы проведена на совместном заседании клинических кафедр скорой и неотложной медицинской помощи ФПКВ, госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика, внутренних болезней и сестринского дела ГОУ ВПО НижГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав посвященных описанию клинического материала, методов и результатов проведенного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы содержит 186 наименований, включая 67 отечественных и 119 иностранных авторов. Работа проиллюстрирована 32 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения задач созданы три группы беременных с АГ, различающихся только по тактике гипотензивной терапии. Критериями включения в исследование были женщины детородного возраста старше 18-ти лет с АГ до беременности. Критериями исключения из исследования являлись: ГАГ, гестоз, вторичная АГ. Клинические показатели групп обследуемых представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика групп обследуемых

Параметр Группа 1 Группа 2 Группа 3 Контроль

>1, количество 30 30 14 37

Возраст, годы 31,1+5,3 28,8+4,6 29,1±5,1 29,0+4,9

Длительность АГ, %:

1. выявлена при 1 явке 46,6 36,7 42,9 59,5

2. 1-2 года 13,3 20 21,4 13,5

3. 3-4 года 20 13,3 7,2 10,8

4. 5 лет и более 20 30 28,6 16,2

Степень АГ, %: 1-я 86,7 86,7 92,8 86,5

2-я 13,3 13,3 7,2 13,5

Средний уровень *САД до 143,2+8,5 147,1+8,1 142,1+6,7 148,4+12,5

начала лечения, мм.рт.ст. (при 1явке)

Средний уровень *ДАД до 92,7+5,7 93,5+4,8 93,2+4,6 95,7+7,4

начала лечения, мм.рт.ст. (при 1явке)

Наследственность по АГ, % 83,3 90 92,9 -

Ожирение, %: 1 степень 30 26,7 28,6 16,2

2 степень 20 16,7 14,3 10,8

3 степень 3,3 з,з 7,14 16,2

*ПОМ, % 40 60 57,1 70

Степени риска ССЗ, %: Неточная

риск 1 (низкий) 10 6,6 6,7 оценка *ФР

риск 2 (средний) 36,7 36,7 28,6 (ретроспек-

риск 3 (высокий) 53,3 56,7 64,3 тивно)

Другая хроническая экстра- 53,3 60 78,6 86,5

генитальная патология, %

Гестоз в анамнезе, % 16,7 3,3 28,6 8,1

*-САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, ПОМ - поражение органов мишеней, ФР - факторы риска.

Исследование являлось открытым и проспективным. Информированное согласие пациенток на проводимую медикаментозную терапию было получено в соответствии с Хельсинской декларацией о правах пациентов (протокол локального этического комитета Нижегородской региональной медицинской ассоциации от 13 ноября 2006 года № заседания 23/3).

Группа 1 получала во время беременности гипотензивный препарат из группы БАБ (метопролол тартрат). Группа 2 получала ротационную терапию двумя гипотензивными препаратами: с I триместра беременности и до 17 недели (I период наблюдения) назначался препарат из группы БАБ (метопролол тартрат), с 17 по 26 неделю беременности (II период наблюдения) назначался препарат из группы БКК (нифедипин БЯ или верапамила гидрохлорид), а с 26 недели беременности до родов (III период наблюдения) пациентки переводились на метопролол тартрат. В группе 3 назначались только БКК и в соответствии с типом гемодинамики женщины получали нифедипин БЯ или верапамила гидрохлорид. К лечению подключали препарат второй линии только в случаях отсутствия контроля АД на оптимальном уровне, когда основной гипотензивный препарат уже назначался в максимальной терапевтической дозе. В контрольную группу (ретроспективно) включены беременные с АГ, не получавшие гипотензивную терапию во время всей беременности. Нами не проводилось непосредственное проспективное исследование беременных с АГ без гипотензивной терапии из-за этических соображений.

Обследование пациенток 1, 2 и 3 групп проводилось амбулаторно на пяти основных и нескольких дополнительных визитах для титрации гипотензивной терапии и достижения стратегического уровня АД (120/80 мм.рт.ст.). На визитах проводились следующие исследования: сбор терапевтического и акушерского анамнеза, антропометрия, измерение офисного АД, проверка дневника самоконтроля АД и пульса, суточное мониторирование АД (СМАД), ЭКГ, ЭХО-КГ, оценка развития плода и плаценты по УЗИ, оценка данных доплерометрии ма-точно-плацентарно-плодового кровотока (МППК), осмотр глазного дна, общие анализы крови и мочи, моча на микроальбуминурию (МАУ), биохимические ис-

следования крови, расширенная коагулограмма. На всех визитах оценивалась эффективность контроля АД и при необходимости проводилась коррекция доз гипотензивных препаратов. На визите в сроке 36-38 недель беременности перед госпитализацией в родильный дом определялась тактика ведения родов.

Математический анализ данных осуществлялся при помощи компьютерных программ, имеющих функцию статистической обработки данных (MS Office 2007: MS Access, MS Excel). Для определения достоверности различий использовались: критерий Стьюдента при параметрическом распределении выборок и тест хи-квадрат при непараметрическом распределении, а так же метод Виллкоксона-Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение Нами были обследованы 74 беременных с АГ. В группу контроля включены ретроспективно 37 беременных с АГ, которые не получали гипотензивную терапию во время всей беременности (в родильном доме терапия назначалась за 7-10 дней до родов, причем зачастую имела место полипрагмазия, а уровни АД во время беременности и в родах были достоверно выше, чем в группах лечения, что представлено на рисунках 1 и 2).

155

145

t-CJ

а. S

135

125

Рис. 1. Динамика уровней САД Рис. 2. Динамика уровней ДАД

148,4 147 ¡|\ 146

143,2 *\ 142,1^ \ ч138,7 140,4 * — *'

\ V 120,3 120,5

V 120,2 \ 119,8 120,5 120,4 , . .к. 123,4 120,2

95

до лечения I период [I период III период

95,7

•v 94,2

93,5 ' . 92,7 I 93,2 \ ^ х 90,5 89,6 / - —• '

А

78,7 77,9 79,3 79 80,8 Л j-i-^79,8

78,5

^76*5 77,9

до лечения 1 период If период III период

-фуппа 1 —ш—группа 2 - -А- - группа 3 —е- - группа контроль

По тяжести АГ группа 2 имела худший прогноз, чем остальные группы наблюдения, т.к. в этой группе уровни САД и ДАД до начала гипотензивной терапии были достоверно выше, что видно из таблицы 2. В среднем начало гипотензивной терапии было на 10,9+2,1 неделе беременности, причем достоверно раньше лечение было начато в группе 2 в сравнении с группой 3. На фоне трех тактик лечения почти все женщины достигли оптимального уровня АД (рисунок 1 и 2), который поддерживался в течение всего периода наблюдения благодаря активной тактике титрации эффективных доз гипотензивных препаратов.

Таблица 2

Показатели гемодинамики у беременных групп лечения до начала гипотензивной терапии и средние сроки ее начала

Группа лечения Показатели гемодинамики до лечения Начало лечения, нед. беременности

САД, мм.рт.ст. ДАД, мм.рт.ст. ЧСС, уд/мин.

1 143,2+8,5 92,7+5,7 87,5± 11,5 11,1+2,7

Pl/2 0,07 0,59 0,66 0,16

2 147,1+8,1 93,5+4,8 82,5+9,1 10,3+1,6

р2/з 0,04 0,85 0,4 0,001

3 142,1+6,7 93,2+4,6 78,3+6,7 11,6±1,0

Pl/3 0,67 0,50 0,24 0,30

Всего 144,6+8,2 93,1+5,1 83,7+10,2 10,9+2,1

По уровню САД в I (pi/2=0,37, р2/3=0,37, р1/3=0,89) и II (р|й=1, р2/з=0,922, Pi/3=0,921) периодах наблюдения между всеми группами лечения достоверных различий не выявлено. В III периоде наблюдения уровень САД в группе ротационной терапии оказался достоверно ниже, чем в группе терапии БКК (р]/2=0,052, Рг/з=0,029, р]/3=0,4). Достоверных различий по уровню ДАД между группами лечения в I (pi/2=0,4, р2/3=0,33, р1/3=0,13) и во II (р1/2=0,68, р2/з=0,23, рш=0,36) периодах наблюдения не было, что видно на рисунке 2. В III триместре беременности уровень ДАД был достоверно выше в группе БКК по сравнению с группой ротационной терапии (р1/2=0,13, р2/3=0,014, р,я=0,3).

Синдромом ускользания эффекта гипотензивной терапии в группе 3 может быть связан с большей частотой развития гестоза в этой группе и дополнительным гестационным повышением АД. Причем, независимо от агрессивной титрации гипотензивных средств и увеличения компонентности терапии при присоединении гестоза часто мы не могли достичь не только оптимального, а в некоторых случаях и целевого уровня АД. Следовательно, не только исходная степень АГ, но и присоединение гестоза определяют эффективную дозу и ком-понентность гипотензивной терапии.

В группе контроля в сравнении со всеми группами лечения во всех периодах наблюдения уровни САД (р1=ря=рш<0,0001) и ДАД (р1=р11=рш<0,0001) были достоверно выше. В этой группе на фоне проведения интенсивной гипотензивной терапии в дородовом периоде и в родах у всех женщин уровень АД был достоверно выше, чем в группах лечения, что видно из таблицы 3. Следовательно, возможность экстренной коррекции АД в родах зависит от эффективности и длительности гипотензивной терапии во время беременности.

Таблица 3

Уровень АД в родах и потребность в дополнительной гипотензивной

терапии в группах лечения и контроля

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Контроль

САД в родах, мм.рт.ст. 136,2+20,5 128,0+7,0 135,7+10,9 147,7+16,4

ДАД в родах, мм.рт.ст. 85,8+9,6 81,1+4,5 87,1+8,0 96,4+8,9

Потребность в дополнительной гипотензивной терапии, % 63,3 30,0 78,6 100,0

Во всех группах лечения уровни САД и ДАД снизились достоверно по сравнению с исходными значениями до начала гипотензивной терапии. Причем, оптимальный уровень САД достигался у меньшего числа женщин, чем уровень ДАД, что представлено в таблице 4. Следовательно, у беременных с АГ легче достичь оптимального уровня ДАД, чем оптимального уровня САД, что может быть связано с феноменом гормональнозависимой вазодилатации.

Таблица 4

Число пациенток, не достигших оптимального уровня АД

Группа Число пациенток, не достигших Число пациенток, не достигших

лечения оптимального уровня САД, % оптимального уровня ДАД, %

Период лечения Период лечения

I II III 1 II III

I 23.3 10 26,7 3,3 3,3 6,7

2 13,3 20 10 - -

3 14,3 14,3 57.2 7,2 - 14,3

Всего 17,6 14,9 25,7 2,7 2,7 5,4

Нами проанализирована динамика доз гипотензивных препаратов в целях достижения оптимального уровня АД в зависимости от тактики лечения и периода наблюдения, что представлено на рисунках 3 и 4. 120-1^

мг/сутки 1 период

II период

ill период

□ группа 1

группа 2

Рис. 3. Динамика доз метопролола тартрата в группах 1 и 2 по периодам наблюдения

мг/сутки 1 период__II период_III период_

1 □ верапамил_ИшкЬедилин SR I

Рис. 4. Динамика доз БКК в группе 3 по периодам наблюдения

Женщины группы 1 на протяжении всего срока лечения получали мето-пролол тартрат, причем доза его увеличивалась линейно от I триместра беременности до родов. У женщин группы 1 доза метопролола тартрата была увели-

чена в два раза, что достоверно отличается от дозы в I периоде наблюдения (р1ЛИ=0,003). В группе 2 доза метопролола тартрата так же достоверно увеличивалась от I к Ш периоду наблюдения линейно, хотя во втором периоде производилась ротация основного гипотензивного препарата (pi/m=0,00002). В группе 3 женщины получали верапамила гидрохлорид в 42,9 % случаев, а нифедипин SR назначался у 57,1% пациенток.

Таким образом, достоверное линейное увеличение доз от I к III триместру беременности для достижения оптимального уровня АД было необходимо на фоне всех тактик лечения. С увеличением срока беременности параллельно линейному увеличению дозы увеличивалась частота назначения двухкомпонент-ной гипотензивной терапии, которая применялась при отсутствии контроля АД на оптимальном уровне при монотерапии и имела целью безопасное ведение беременности и оптимальное развитие плода. В нашем исследовании в III триместре беременности подключение второго гипотензивного препарата использовалось у 20% женщин группы БАБ, у 16,6% беременных группы ротационной терапии и в группе лечения БКК в 21,5% случаев. У женщин всех групп как препарат второй линии подключали метилдопу. И только у 14,3% женщин группы терапии БКК к нифедипину SR был добавлен метопролол тартрат, причем только в том случае, когда дополнительное назначение метштдопы в терапевтических дозировках практически не повлияло на уровень АД. Необходимо отметить, что даже во время титрации хрононегативных препаратов (метопролол тартрат, верапамила гидрохлорид), мы не достигли общепринятой в клинической практике оптимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), что можно объяснить феноменом физиологической тахикардии беременных.

Мы анализировали влияние различных тактик гипотензивной терапии с достижением оптимального уровня АД на функцию печени, почек и углеводный обмен исследуемых беременных. Было установлено, что только тактика постоянного применения БАБ ассоциирована с нарушением углеводного (глюкоза сыворотки натощак транзиторно повышалась до 6 мМоль/л у 6,6% женщин) и липидного обмена (повышения уровня холестерина свыше 8 мМоль/л, не яв-

ляющееся физиологическим для беременности, выявлено в 6,6% случаев). Повышение трансаминаз у беременных, выявляемое чаще в группе терапии БКК, в первую очередь было ассоциировано с развитием гестационных осложнений, и не связано с выбранной тактикой гипотензивной терапии. Длительное применение БКК у беременных с АГ не ассоциировано с увеличением частоты отеков. Необходимо отметить, что ротационная тактика гипотензивной терапии является наиболее безопасной, чем длительная терапия либо БАБ, либо БКК. Вероятно, это связано с тем, что перерыв в назначении БАБ определяет меньшее накопление метаболических изменений углеводного и липидного обмена.

При анализе течения беременности мы обращали внимание на развитие гестоза и других гестационных осложнений (гепатоз, гестационный сахарный диабет, гестационный пиелонефрит), которые мы анализировали как совокупный показатель. Полученные нами результаты говорят о том, что агрессивное лечение беременных, имеющих АГ, и достижение оптимального уровня АД с ранних сроков беременности достоверно не снижает риск развития гестоза, что представлено в таблице 5 и на рисунке 5.

Таблица 5

Осложнения беременности на фоне различных тактик гипотензивной

терапии АГ беременных

Осложнения беременности, % Группа наблюдения

1 2 3 контроль

гестоз 56,7 30 78,6 56,7

угроза прерывания настоящей беременности 10,0 16,6 7,2 2,7

гестационый сахарный диабет - - 7,2 2,7

гестационный пиелонефрит 3,3 - - -

гестационный гепатоз 3,3 - - -

обвитие пуповины вокруг шеи плода - однократное 13,3 30 21,4 18,9

- двукратное - - - 13,5

Риск развития гестоза в нашем исследовании в первую очередь ассоциирован с частотой гестоза при предыдущих беременностях. Минимальная частота гестоза в анамнезе и во время исследуемой беременности, а так же отсутствие

тяжелых форм гестоза, зарегистрированы в группе ротационной гипотензивной терапии.

СР=0.001) (Р=0,02) (Р=0,008) (Р=0,00001)

_□ гестоз_И гестоз в анамнезе_

Рис. 5. Связь распространенности гестоза в группах наблюдения

с гестозом в анамнезе

Частота гестоза в анамнезе и во время настоящей беременности в группе терапии БКК оказалась максимальной. В группе лечения БАБ и в контрольной группе хотя и были различия по частоте гестоза в анамнезе (16,7% и 8,1% случаев соответственно), но частота гестоза в исследовании оказалась одинаково высокой. В то же время относительный риск гестоза был вдвое выше в контрольной группе по сравнению с группой терапии БАБ. В нашем исследовании выявлено значительное увеличение риска гестоза при последующей беременности у женщин с АГ, а у части этих женщин гестоз во время предыдущей беременности явился пусковым механизмом развития метаболических нарушений и дебютом АГ. Вероятно, частота гестоза уменьшается с повторными беременностями у женщин, не имеющих АГ и наоборот, несостоятельность сосудистого эндотелия (АГ) повышает риск развития гестоза при последующих беременностях.

Обращает на себя внимание невысокая частота гестозов у женщин в группе контроля, что связано со стратификационной ошибкой, возникшей при наборе этой группы ретроспективно, т.к. в данном случае невозможно выявить случаи среднетяжелого и тяжелого гестоза, закончившиеся неблагоприятно на сроках от 22 недели беременности.

При анализе совокупных случаев гестоза и гестационных осложнений, наиболее безопасной тактикой гипотензивной терапии оказалась ротационная,

примененная в группе 2, в которой этот показатель составил 46,6% случаев, хотя в этой группе до начала терапии уровень АД оказался максимальным. В группах 1 и 3 число искомой величины составило 66,3% и 85,7% случаев соответственно. В контрольной группе частота совокупных случаев гестоза и гестационных осложнений составила 62,2% случаев.

Плацента и ее изменения у женщин с АГ на фоне гипотензивной терапии оценивалась во И и III триместрах беременности, дополнительно - при выявлении патологических изменений или нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока (НМППК). Все зарегистрированные изменения представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика развития плаценты и частота НМППК в зависимости

от тактики гипотензивной терапии

Параметры развития плаценты и НМППК, % группа 1 группа 2 группа 3 контроль

триместр триместр триместр триместр

11 III II III II III 11 III

Структурные изменения 10 13,8 3,3 23,3 7,2 35,7 - 14

Отслойка нормально расположенной плаценты - 3,5 - 3,3 - - - 2,8

Преждевременное созревание и дегенеративные изменения - 3,5 - 6,7 - 21,4 - 11,1

НМППК, 1-я степень - 3,3 - 10 - 14,3 8,3 13,9

НМППК, 2-я степень - 6,6 - 0 7,2 7,2 - -

Из таблицы видно, что длительное применение БКК создает базис для преждевременного созревания плаценты и появления структурных изменений в ней. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты не зависела от выбранной тактики гипотензивной терапии и наблюдалась примерно с одинаковой частотой в группах 1 и 2 и в группе контроля. НМППК чаще зарегистрированы в группе 3, где женщины получали БКК. По сравнению с группой контроля, в которой в общей сумме НМППК составили 22,2%, только в группе 3 данный показатель оказался недостоверно хуже.

Нами проанализированы осложнения родов у женщин с АГ и сравнены с контрольной группой, что представлено в таблице 7.

Таблица 7

Осложнения родов у беременных с ХАГ групп наблюдения

Показатель, % группа 1 группа 2 группа 3 контроль

осложнение течения родов 63,3 36,6 78,6 78,4

преждевременные роды 14,3 3,6 41,7 18,9

запоздалые роды 3,6 3,6 8,3 5,4

Осложнения течения родов в большинстве случаев возникали из-за нарастания тяжести гестоза, повышения АД в родах и акушерских осложнений. В группах 3 и контрольной суммарная величина осложнений составила 78,6% и 78,4% случаев соответственно, что достоверно выше по сравнению с группой 2 (рш=0,039, р2/з=0,009, р2/к=0,0005).

Ротационная тактика лечения ассоциирована с достоверно меньшей частотой преждевременных родов (3,6% случаев) в сравнении с группой лечения БКК (41,7% случаев) (р|/2=0,16, р2Д=0,002, р1/3=0,057, р1Ж=0,62, р2/к=0,06, рзж=0,11). Средний срок родоразрешения в группе 2 (38,9+2,8 недель беременности) недостоверно выше, чем в группе 1 (38,27+2,7) и в контрольной (38,27+2,1), а в группе 3 срок этот показатель оказался минимальным (37,0+4,1) (р1/2=0,95, Рг/з=0,4, рш=0,3, р1/к=0,99, р2/к=0,94, р3/к=0,29).

Особенности развития плода представлены в таблице 8.

Таблица 8

Динамика развития плода в зависимости от тактики гипотензивной

терапии и триместра беременности

Состояние плода, % группа 1 группа 2 группа 3 Контроль

триместр триместр триместр Триместр

I 11 III 1 11 III I II III I 11 III

ВЗРП - - 6,6 - 6,7 - - - 1,4 - - 5,6

гибель плода - - 6,6 - 6,6 - - 7,2 7,2 - - 2,8

В нашем исследовании гибель плода (совокупный показатель выкидышей и перинатальной смертности) зарегистрирована в 6,6% случаев в группах 1 и 2, а

15

в группе 3 - в 14,4% случаев, но различия не оказались достоверными (р|д=1, р2/3 =0,4, Р1/3=0,4, р1/к=0,45, р2/к=0,45, р3/к=0,12). Нами отмечено, что внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) формировалась чаще на фоне длительного лечения БАБ в группе 1 и в группе 2 на период назначения БАБ, но достоверных различий в исследуемых группах не было (р1д=0,64, р2/3 =0,15, р1/3=0,3, р1/к=0,46, р2/к=0,23, р3/к=0,66).

Минимальное число недоношенных детей было в группе 2 (таблица 9).

Таблица 9

Состояние новорожденных в зависимости от тактики гипотензивной

терапии АГ беременных

Показатель группа 1 группа 2 группа 3 контроль

недоношенность, % 10,7 7,1 25 16,2

переношенность, % - - - 2,7

средняя масса новорожденных, грамм 3391,8+668 3488,6+312 3000,8+642 3299,2+632

средний рост новорожденных, см 52,1+3,1 52,5+1,8 50,1+5,3 51,8+3,4

Апгар 1, балл 6,96+1,62 7,54+0,74 7,33+0,98 7,41+0,93

Апгар 2, балл 7,75+1,24 8,21+0,62 8,0+0,58 7,95+0,52

разница данных Апгар 0,79 0,67 0,67 0,54

Переношенные дети родились только в группе контроля. Мы проанализировали средние показатели массы тела новорожденных и выявили, что лучший результат был получен в группе детей, матери которых получали ротационную гипотензивную терапию. Как мы показали выше, состояние плаценты и МППК было лучше в этой группе, что внесло конечный вклад в более физиологическое формирование плода. Средняя масса тела новорожденных достоверно меньше в группе 3 в сравнении с группой 2, что связано в первую очередь с более ранними сроками родоразрешения(р1/2=0,'48, р2/3=0,02, р2/к=0,12, р, ^—0,56).

Наилучшим показателем по шкале Апгар как сразу после рождения (Апгар 1), так и через 5 минут после родов (Апгар 2) характеризовались новорожденные от матерей группы 2, что представлено на рисунке 6.

1 группа 2 группа 3 группа Контроль

(Рд1/д2=и.«8) (РД„Д2=0,0005) (РД1(Д2=0,06) (РД,Ш=ОДО)

_□ Апгар 1_В Апгар 2_

Рис. 6. Состояние новорожденного по Апгар 1 и Апгар 2 в зависимости от тактики гипотензивной терапии АГ беременных Худшие показатели шкал Апгар 2 отмечены в группе постоянного лечения БАБ, что связано в первую очередь с высокой частотой респираторного дистресс-синдрома (РДС) в этой группе. Прирост баллов по шкале Апгар был выше у всех групп лечения, по сравнению с группой контроля, где он составил всего 0,54 балла. Мы делаем вывод, что эффективная гипотензивная терапия ХАГ беременных является основой для быстрого функционального восстановления новорожденного.

Патология новорожденных, диагностированная на период нахождения в родильном доме, представлена в таблице 10.

Таблица 10

Распространенность заболеваемости новорожденных в зависимости

от тактики гипотензивной терапии

Патологическое состояние, % группа наблюдения

I 2 -э J контроль

асфиксия 3,3 - - -

РДС 10 - - 2,7

гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 30 23,3 28,6 40,5

транзиторные неврологические нарушения (4,4 20 21,3 29,7

висцеральные нарушения - - 14,3 -

кардиопатия 3,3 - -

синдром гипертензии 3,3 - 7,1 13,5

конъюгационная желтуха 10 23,3 14,3 27

РДС новорожденных наиболее часто наблюдался у детей, рожденных от матерей, которые длительно принимали БАБ (10% случаев). Известно, что фор-

мирование легких плода полностью завершается к 32 неделе беременности, следовательно, преждевременные роды до этого срока ассоциированы с риском развития РДС.

В нашем исследовании у детей группы ротационной тактики лечения наименьшая частота развития гипоксически-ишемического поражения ЦНС при отсутствии тяжелых форм этого состояния (рисунок 7).

%«>------ ----- ------ -------

40 -20 -0 •

Рис. 7. Распространенность гипоксически-ишемического поражения ЦНС новорожденных в группах исследования по степеням тяжести

Наибольшая распростаненность гипоксически-ишемического поражения ЦНС новорожденных оказалась в группе контроля, но различия не оказались достоверными.

Синдром гипертензии у новорожденных, имевший транзиторный характер, развивался чаще в контрольной группе и составил 13,5% случаев, что достоверно чаще, чем в группе 2 (р2/к=0,036).

Все беременные групп наблюдения были разделены на женщин, исходно имеющих АГ 1 и 2 степеней (таблица 11).

Таблица 11

Состояние иоворовденных и частота гестоза в зависимости от исходной

степени АГ и тактики гипотензивной терапии

АГ показатели группа 1 группа 2 группа 3 контроль

1 степень масса тела 3489,6+477 3478,8+281 3075,8+608 3372,5+504

Апгар 1 7,15+1,35 7,56+0,71 6,92+2,27 7,50+0,88

Апгар 2 7,92+0,89 8,24+0,66 7,42+2,39 8,03+0,47

гестоз,% 50 28 66,7 53,1

2 степень масса тела 2120+1358 3570+1150 2100+0,0 2830+1142

Апгар 1 4,5+3,54 7,33+0,0 5,00+0,0 6,8+1,1

Апгар 2 5,5+3,54 8,00+0,0 7,00+0,0 7,4+0,55

гестоз,% 100 66,7 100 60

1 группа

2 группа

3 группа

контроль

□ легкая степень

а средняя степень

I тяжелая степень

Оказалось, что с увеличением степени повышения АД ухудшаются функциональное состояние новорожденных по шкале Апгар и уменьшается средняя масса тела. Применение ротационной тактики лечения независимо от степени повышения АД улучшает эти показатели в сравнении с другими тактиками и группой контроля. Но не было получено достоверного снижения частоты гесто-за при АГ 2 степени на фоне какой либо тактики терапии. В группах 1 и 3 при второй степени повышения АД в 100% случаев сформировался гестоз (р1/2=0,36, Рг/з=0,5). Полученные результаты говорят о том, что наличие в анамнезе гестоза и более высокой степени повышения АД предопределяют более высокий риск развития гестоза при последующей беременности. Невозможно на полученном материале предсказать снижение риска гестоза благодаря назначению гипотензивной терапии, но с уверенностью можно утверждать, что если женщина в период между беременностями эффективно лечит АГ, то риск развития более высокой степени повышения АД снижается за счет органопротективного эффекта современной гипотензивной терапии. Такой подход может стать определяющим в плане снижения риска гестоза при последующей беременности.

Необходимо отметить, что у женщин с повышением АД, соответствующего 2-ой степени, достижение оптимального уровня АД позволило максимально снизить риски патологии новорожденного. Было отмечено, что наилучшие результаты были получены при повышении уровня САД выше 147 мм.рт.ст. При уровне САД ниже 147 мм.рт.ст. не было отмечено значительного улучшения течения беременности и снижения осложнений во время родов на фоне гипотензивной терапии. В случае применения ротационной терапии, которая является наиболее физиологичной для формирования фетоплацентарного комплекса и течения беременности, достижение оптимального АД у женщин с высоким САД оказалось наиболее эффективным и оправданным.

Мы разделили всех женщин с АГ на группы низкого, среднего и высокого риска ССЗ и провели сравнительный анализ между степенью риска и частотой развития гестоза и исходами для плода и новорожденного, что представлено в таблице 12.

Таблица 12

Влияние сердечно-сосудистого риска на течение беременности и исходы для

плода и новорояеденного

Показатель Сердечно-сосудистый риск Достоверность

1 низкий 2 средний 3 высокий

частота гестоза, % 33,3 34,6 59,5 Рк2/з-0,046

масса тела, грамм 3312+331 3386+475 3346+641 0,7

Апгар 1 7,4+0,89 7,66+0,82 7,0+1,41 Рг/з=0,02

Апгар 2 8,6+0,55 8,3+0,7 7,7+1,1 Р 1/з=0,02 р2/з=0,01

ВЗРП, недоношенность, % - 15,4% 9,5% 0,3

гибель плода, % 16,7% 7,7% 7,1% р, /2=0,045

Оказалось, что большее число женщин групп лечения относились к группе высокого риска (от 53,3% до 64,3% случаев), меньшее число женщин - к группе низкого и среднего риска. В нашем исследовании не было женщин, имевших очень высокий риск ССЗ. Мы показали, что у женщин с высоким риском ССЗ достоверно чаще развивался гестоз (59,5% случаев), по сравнению с женщинами, имеющими низкий риск (33,3% случаев) и средний риск ССЗ (34,6%). Следовательно, наличие более высокой степени повышения АД в комбинации с факторами риска и ассоциированными клиническими состояниями являются основой для формирования более ранних и тяжелых гестозов. При этом если у женщины имеются немодифицируемые факторы риска, то влияние на уровень АД и его жесткий контроль может привести к снижению степени риска ССЗ, что в последующем может стать определяющим фактором снижения частоты гесто-за у данной категории женщин.

Частота гибели плода и мертворождения оказалась достоверно выше в группе женщин с низким риском ССЗ, что связано с формированием тяжелых гестозов. Таким образом, если женщина формирует гестоз при низком риске ССЗ, можно говорить о более плохом прогнозе для плода, так как перинатальная смертность будет ассоциирована с нарушением МППК.

Достоверных различий по массе новорожденных у женщин с низким и высоким риском ССЗ не выявлено. Состояние новорожденных по шкале Апгар

сразу после рождения (Апгар 1) достоверно лучше у детей, рожденных от матерей с низким и средним риском, чем от матерей с высоким риском ССЗ. Через пять минут после родов (Апгар 2), эта закономерность стала еще более выраженной. Лучшее состояние новорожденного по шкале Апгар 2 оказалось у женщин с низким риском ССЗ (8,6+0,55 баллов). С увеличением степени риска состояние новорожденного через пять минут остается хуже, чем у женщин с низким риском. Таким образом, не только формирование гестоза, но и состояние новорожденного зависит достоверно от степени риска ССЗ. Необходимо отметить, что с увеличением степени риска ССЗ мы не отметили достоверных различий в частоте развития патологии плода (РДС, ВЗРП, недоношенности, синдрома гипертензии).

Для изучения безопасности для плода и новорожденного достижения оптимального уровня АД на гипотензивной терапии в течение всей беременности, все женщины были разделены на две подгруппы независимо от проводимой тактики гипотензивной терапии (таблица 13).

Таблица 13

Состояние новорожденного и частота гестоза в зависимости от достижения

оптимального уровня АД

Показатель Подгруппа Достоверность р,п/2п=

1 2

масса тела новорожденного, грамм 3430,7+452 3250,0+667 0,22

Апгар 1, балл 7,54+0,87 6,85+1,56 0,045

Апгар 2, балл 8,15+0,65 7,74+1,3 0,13

ВЗРП, недоношенность, % 7,14% 15,6% 0,24

гибель плода, мертворождение % 2,3% 15,6% 0,038

РДС, % 2,3% 6,3% 0,40

транзиторная неврологическая дисфункция, % 11,9% 15,6% 0,64

гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, % 26,1% 28,1% 0,85

конъюгационная желтуха, % 16,6% 15,6% 0,91

синдром гипертензии, % - 6,2% N3

висцеральные нарушения, % 2,4% 3,1% 0,84

частота гестоза, % 33 68,8 0,0025

Первую подгруппу составили женщины, достигшие в течение всех периодов лечения уровня АД 120/80 мм.рт.ст и ниже., вторая подгруппа - женщины у которых в одном или более триместрах беременности уровень АД был выше 120/80 мм.рт.ст. хотя бы на 2 мм.рт.ст. При проведении субанализа было выявлено, что эффективный контроль АД достоверно снижает частоту перинатальной смертности, улучшает состояние новорожденного по шкале Апгар, а также снижает частоту развития синдрома гипертензии, РДС и недоношенности.

Полученные результаты показали, что агрессивное снижение АД позволяет прогнозировать более стабильное состояние новорожденного и может стать основой профилактики заболеваемости и смертности новорожденного.

Таким образом, в заключение нашего исследования можно говорить о том, что агрессивная гипотензивная терапия с достижением оптимального уровня АД безопасна для женщины, плода и новорожденного при условии применения ротационной тактики гипотензивной терапии. Применение в течение всей беременности БКК или БАБ увеличивает риск побочных эффектов терапии у женщин, а также может привести к увеличению заболеваемости новорожденных.

К сожалению мы не получили данных о профилактике гестоза при агрессивной гипотензивной терапии начатой во время беременности. Вероятно, эффективный контроль уровня АД начиная с периода планирования беременности может стать основой профилактики гестоза.

Было выявлено, что максимальный эффект в отношении улучшения состояния новорожденного, был получен у женщин в случае контроля АД на оптимальном уровне в течение всей беременности, а также при применении ротационной тактики гипотензивной терапии. Обращает на себя внимание полученный факт, что женщины с высоким риском ССЗ на фоне агрессивной гипотензивной терапии могут профилактировать развитие гестоза, а применение ротационной тактики гипотензивной терапии может снизить частоту тяжелых форм этого осложнения беременности.

Выводы

1. На фоне всех трех тактик гипотензивной терапии было получено снижение АД до оптимального уровня во всех трех триместрах беременности. В III триместре беременности отмечается синдром ускользания контроля АД в группе женщин, получающих БКК.

2. Гипотензивная терапия, начатая в I триместре беременности, не повлияла на частоту развития гестоза, но ротационная тактика лечения оказалась более безопасной для течения беременности и родов.

3. Ротационная тактика гипотензивной терапии оказалась наиболее безопасной для развития плаценты, а постоянная гипотензивная терапия БКК сопровождалась увеличением частоты структурных изменений и преждевременного созревания плаценты.

4. Лучшее состояние плода и новорожденного оказалось в группе ротационной гипотензивной терапии, а постоянная гипотензивная терапия БАБ ассоциирована с увеличением частоты патологии легких новорожденного.

Практические рекомендации

1. Тактика длительной гипотензивной терапии во время беременности предопределяет достижение оптимального уровня АД при применении ротационной терапии, что позволяет минимизировать риски возможных осложнений беременности.

2. Для достижения оптимального уровня АД у беременных с АГ необходимо активно титровать дозы гипотензивных лекарственных средств: с увеличением срока беременности должны своевременно пересматриваться дозы препаратов.

3. При недостижении оптимального уровня АД на монотерапии рекомендуется подключение гипотензивных препаратов второй линии в целях контроля АД на оптимальном уровне, что ассоциировано с более безопасным ведением беременности.

4. Длительная гипотензивная терапия у беременных с АГ должна начинаться с ранних сроков (в I триместре беременности), что позволит снизить риски ос-

ложнений беременности и родов и улучшить состояние новорожденного за счет улучшения формирования плаценты.

5. Ведение беременности у женщин на оптимальном уровне АД снижает риск синдрома артериальной гипертензии у новорожденных и улучшает состояние новорожденных по шкале Апгар, особенно при применении ротационной тактики гипотензивной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Выбор тактики лечения беременных с хронической артериальной гипертензи-ей. Что приоритетно? // Научно-практический рецензируемый медицинский журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактик». г. Москва, 2009 г. № 8, том 8, с. 19-24 (Соавт. Фомин И.В.).

2. Профилактика осложнений у беременных с хронической артериальной гипер-тензией на фоне различных тактик гипотензивной терапии. // Материалы IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» Москва, 2010 г. // Научно-практический медицинский журнал «Проблемы женского здоровья» г. Москва, № 4, том 4,2009 г., с.91-92. (Соавт. Фомин И.В.)

3. Состояние новорожденных, рожденных от беременных с хронической артериальной гипертензией на фоне различных тактик гипотензивной терапии. / Материалы IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» Москва, 2010 г. // Научно-практический медицинский журнал «Проблемы женского здоровья» г. Москва, № 4, том 4, 2009 г., с.92-93. (Соавт. Фомин И.В.)

4. Увеличение риска развития гестоза у беременных с хронической артериальной гипертензией в зависимости от гестоза в анамнезе и сердечно-сосудистого риска. / Материалы IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» Москва, 2010 г. // Научно-практический медицинский журнал «Проблемы женского здоровья» г. Москва, № 4, том 4, 2009 г., с.93. (Соавт. Фомин И.В.)

5. Состояние плаценты на фоне различных тактик гипотензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией. / Материалы IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» Москва, 2010 г. // Научно-практический медицинский журнал «Проблемы женского здоровья» г. Москва, № 4, том 4,2009 г., с.94. (Соавт. Фомин И.В.)

6. Достижение оптимального уровня артериального давления у беременных с хронической артериальной гипертензией при различных тактических подходах терапии. / Материалы IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» Москва, 2010 г. // Научно-практический медицинский журнал «Проблемы женского здоровья» г. Москва, № 4, том 4, 2009 г., с.94-95. (Соавт. Фомин И.В.)

7. Проблемы контроля артериальной гипертонии у беременных женщин в практике семейного врача. // Материалы 1 съезда врачей общей практики Чувашской Республики «Актуальные вопросы оказания первичной медико-санитарной помощи населению» г. Чебоксары. 2007 г., с.29-34. (Соавт. Фомин И.В.)

8. Артериальная гипертония беременных: прогноз и стратегия лечения. // Научно-практический медицинский журнал «Проблемы женского здоровья» г. Москва, № 2, том 2,2007 г., с.33-39. (Соавт. Фомин И.В.)

9. Лечение артериальной гипертензии у беременных. // Сборник статей X Межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца» г. Н.Новгород, 2007 г., с.29-32.

10. Ведение беременных женщин с хронической артериальной гипертензией на терапевтическом участке. // Сборник статей X Межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца» г. Н.Новгород, 2007 г., с.32-34.

11. Исход беременности у женщин с артериальной гипертензией. // Сборник материалов XIV Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» г.Москва., 2007 г., с.424. (Соавт. Фомин И.В.)

Подписано в печать 09.03.2010г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 382. Тираж 70 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Синдром артериальной гипертензии во время беременности встречается в 4-8% (49, 52), а по данным некоторых авторов - в 5 - 20 % случаев (14, 26, 42,

59, 105, 171), и подразделяется на клинико-патогенетические состояния: эссен-циальная артериальная гипертония (АГ), симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия, гестационная артериальная гипертензия (ГАГ), гестоз.

По данным ВОЗ, АГ - это вторая после акушерских осложнений причина материнской смертности, составляющая 20 - 30% случаев в структуре материнской смертности (159), по мнению некоторых авторов до 40% материнской смертности обусловлено АГ (93, 107), а в исследовании Е.М Но (2002) сердечнососудистые заболевания (ССЗ) оказались на первом месте по частоте причин материнской смертности (137).

В структуре состояний, сопровождающихся повышением АД во время беременности эссенциальная АГ, по мнению Супряги О.М (1998) встречается у 28,5% беременных (59); по данным Айламазяна Э.К (1997) (4) - у 15-20%. Другие авторы приводят следующие цифры: Протопопова Н.В (1999) (47) - 35,1%; 8йтре1 М (1996) (171) - 40%; Яценко О.Б. (2002) - 52% беременных с АГ (67).

Доказано, что АГ значительно ухудшает прогноз для плода. Перинатальная смертность по данным разных авторов составляет от 6 до 23% случаев (9,

60, 158), что в 15 раз выше, чем в популяции. Антенатальные потери при АГ составляют 6,3% случаев (63, 64). На фоне АГ гестоз присоединяется значительно чаще, по сравнению с нормотензивной беременностью, и характеризуется самой высокой перинатальной смертностью. При присоединении гестоза резко ухудшаются все параметры маточно-плацентарно-плодового кровотока (МППК) и могут нарушаться параметры центральной гемодинамики, что может привести к внутриутробной задержке развития плода (ЗВРП) и к развитию патологии новорожденного (23, 35, 37, 39, 50).

В последнее время наметилась четкая тенденция к увеличению частоты ССЗ у беременных, и эти заболевания стали занимать основное место (до 80% случаев) в структуре экстрагенитальной патологии (63, 93). В последние годы отмечается омоложение ССЗ, в том числе АГ (32), а с другой стороны - увеличение численности таких категорий беременных, как возрастные первородящие и повторнородящие, имеющие большую распространенность хронической патологии, осложняющую течение беременности (113, 152, 180).

С учетом распространенности АГ беременных в РФ (Супряга О.М., 1997) (59) и данных о неблагоприятных исходах для плода, проблема лечения этой патологии является важным вопросом. Лечение АГ позволит значительно снизить частоту самопроизвольных выкидышей и потери плодов на ранних сроках беременности. Также, индивидуальное лечение АГ во время беременности является эффективным способом снижения перинатальных потерь и позволяет улучшить здоровье детей, рожденных от матерей с АГ (5, 29, 47, 68, 87, 119, 173).

АГ во время беременности является междисциплинарной проблемой. На данный момент отсутствует единая классификация гипертензивных нарушений во время беременности, а одни и те же термины понимаются врачами разных специальностей по-разному.

Очень распространен феномен гиподиагностики АГ во время беременности. По мнению Яценко С).Б.(2002) (67) правильно диагноз АГ был выставлен терапевтом лишь у 21,7 % женщин от общего числа беременных с АГ, что связано с незнанием особенностей течения этого заболевания на фоне беременности. Терапевтами чаще всего выставлялся диагноз нейроциркуляторной или ве-гетососудистой дистонии и назначалось неэффективное лечение, которое противоречит рекомендациям ВОЗ (3, 59).

Основную проблему представляет недостаток клинического опыта и наблюдения за использованием гипотензивных препаратов во время беременности и лактации. Для многих лекарственных средств не доказана эффективность в отношении улучшения перинатальных исходов при АГ, не исследованы отдаленные эффекты на детей рожденных от матерей, длительно принимавших во время беременности гипотензивные лекарственные средства, рекомендованные ВОЗ. Неизвестно в какие сроки необходимо начинать лечение беременных с АГ, для того чтобы максимально снизить риск осложнений беременности и родов, и при каких исходных значениях АД. Неизвестно так же до какого уровня следует снижать АД у беременных с АГ и безопасно ли для плода снижение АД до общепринятого оптимального уровня и ниже.

В литературе нам не встретились данные о том, насколько улучшает прогноз для матери и плода постоянная гипотензивная терапия АГ на протяжении всего срока беременности рекомендованными ВОЗ гипотензивными препаратами. Так же проведено мало исследований сравнительной эффективности различных групп препаратов при АГ беременных. В основном, все исследования проводились у беременных с ГАГ или гестозом, но результаты этих наблюдений нельзя полностью экстраполировать на беременных с АГ, т.к. эти заболевания имеют различный прогноз для матери и плода (20, 46). Исследования эффективности длительного лечения АГ у беременных в РФ практически не проводились.

Цель исследования

Изучить эффективность и безопасность различных схем гипотензивной терапии и разработать тактику их применения для достижения общепринятого оптимального уровня артериального давления у беременных с артериальной гипертонией.

Задачи исследования:

1. Выявить общие для всех схем гипотензивной терапии тактические подходы к достижению оптимального уровня артериального давления у беременных с артериальной гипертонией.

2. Сравнить эффективность различных тактик гипотензивной терапии в достижении общепринятого оптимального уровня артериального давления у беременных с артериальной гипертонией.

3. Сравнить эффективность контроля артериального давления в родах и потребность в дополнительной гипотензивной терапии на фоне различных тактик лечения артериальной гипертонии беременных.

4. Определить безопасность и метаболическую нейтральность титруемой гипотензивной терапии у беременных с артериальной гипертонией при достижении общепринятого оптимального уровня артериального давления.

5. Проследить исходы беременности и родов и отследить состояние новорожденных на фоне различных тактик лечения артериальной гипертонии беременных.

6. Выявить влияние сердечно-сосудистого риска и исходной степени повышения артериального давления на течение беременности, состояние плода и новорожденного.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными тактическими подходами к достижению и поддержанию общепринятого оптимального уровня АД у беременных являются: активная титра-ция доз гипотензивных препаратов и назначение комбинированной терапии при неэффективности одного препарата.

2. Достижение общепринятого оптимального уровня АД на протяжении всей беременности не только безопасно для,матери и развития плода, ней улучшает исходы для плода и новорожденного.

3. Ротационная тактика гипотензивной терапии артериальной гипертонии беременных оказалась наиболее эффективной .при контроле АД'на общепринятом оптимальном уровне и безопасной для течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного.

Научная новизна

Впервые проведено исследование по достижению общепринятого оптимального уровня артериального давления у беременных с эссенциальной артериальной гипертонией на постоянной гипотензивной терапии, проводимой с ранних сроков беременности. Впервые было показано, что достижение общепринятого оптимального уровня артериального давления не только безопасно для матери и течения беременности, но и позволяет значительно снизить перинатальные потери. Впервые были сравнены три схемы гипотензивной терапии и разработаны тактические подходы к достижению общепринятого оптимального уровня АД. Впервые для матери и плода была сравнена безопасность различных тактик гипотензивной терапии с достижением оптимального уровня артериального давления в течение всей беременности.

Научно-практическая значимость

Результаты исследования показали, что только активная титрация гипотензивных лекарственных средств, начатая с ранних сроков беременности, и своевременное использование комбинированной гипотензивной терапии позволяют эффективно контролировать АД на общепринятом оптимальном уровне у беременных с эссенциальной артериальной гипертонией. Достижение оптимального уровня АД возможно при применении всех предложенных схем гипотензивной терапии, но ротационная схема лечения оказалась более эффективной и безопасной. Полученные результаты свидетельствуют о том; что достижение оптимального уровня АД у беременных с эссенциальной артериальной гипертонией безопасно как для женщины, так и для развития плода и состояния новорожденного. И это выражается в снижении частоты перинатальных потерь, рисков патологии новорожденного и более высокой оценке состояния новорожденного по шкале Апгар.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность городского кардиодиспансерного отделения МЛПУ «Городской клинической больницы №5», МЛПУ «Родильного дома № 4» и женской консультации МЛПУ «Родильного дома № 4» г. Н.Новгорода. Результаты исследования представлены в курсе лекций на кафедре внутренних болезней и сестринского дела и акушерства и гинекологии ФПКВ ИПО ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.

Апробация* работы

Работа была представлена на научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстрагенитальной патологии беременных» г. Заволжье (2008); на 14 Нижегородской сессии молодых ученых в секции «биология и медицина» и отмечена дипломом I степени (2009); на Региональной научно-практической конференции «Проблемы неотложной кардиологии 21 века» г. Н.Новгород (2009); на научно-практической конференции «Школа сердечнососудистой патологии у беременных» г. Н.Новгород (2009); на IV Всероссийской конференции "Проблемы женского здоровья и пути их решения" г. Москва (2010). Апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК. На основании полученных результатов подана заявка на изобретение в федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 2009136092 от 29.09.2009.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав посвященных описанию клинического материала, методов и результатов проведенного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы содержит 186 наименований, включая 67 отечественных и 119 иностранных авторов. Работа проиллюстрирована 32 таблицами, 12 рисунками и одним приложением (заключение локального этического комитета).

выводы:

1. Тактические подходы к достижению общепринятого оптимального уровня АД независимо от выбранной схемы гипотензивной терапии заключались в активной титрации доз в течение всей беременности и назначении комбинированной гипотензивной терапии при отсутствии контроля оптимального уровня АД на монотерапии.

2. Оптимальный уровень АД был достигнут при применении всех схем гипотензивной терапии, но в группе лечения антагонистами кальция в третьем триместре беременности отмечалось ускользание контроля АД.

3. Лучший контроль АД в родах и более низкая частота назначения дополнительной гипотензивной терапии наблюдались у женщин в группе ротационной тактики лечения.

4. Достижение общепринятого оптимального уровня АД не сопровождалось изменениями липидного, углеводного обменов и функции почек и печени у беременных, которые связаны с применением гипотензивных лекарственных средств.

5. Ротационная тактика гипотензивной терапии оказалась более безопасной для течения беременности, родов и состояния плода и новорожденного, даже при второй степени повышения АД. Постоянная терапия бета-адреноблокаторами с ранних сроков беременности увеличивает риск развития респираторного дистресс-синдрома новорожденных.

6. С увеличение степени повышения АД и степени риска сердечно-сосудистых осложнений увеличивается частота осложнений беременности, и ухудшаются исходы для плода и новорожденного.

Практические рекомендации

1. Для достижения общепринятого оптимального уровня АД у беременных можно выбрать любую из предложенных схем гипотензивной терапии, но обязательным условием является применение тактики активной титрации доз лекарств и применение комбинированной терапии при неэффективности одного препарата.

2. Выбор гипотензивного препарата должен осуществляться на основании показаний и конкретной клинической ситуации, с учетом возможных и возникающих осложнений беременности.

3. Достижение общепринятого оптимального уровня АД является стратегической задачей, поскольку позволит значительно снизить риск перинатальной гибели плода и улучшить исход для новорожденного.

4. Выявлено отрицательное влияние увеличения исходной степени повышения АД и риска сердечно-сосудистых осложнений на течение беременности и состояние новорожденного. На этапе подготовки к беременности необходимы модификация факторов сердечно-сосудистого риска и эффективная гипотензивная терапия, что позволит снизить риск развития гестоза и улучшить состояние новорожденного.