Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Влияние артериальной гипертензии у беременных на показатели физического развития новорожденных

Актуальность исследования Распространенность артериальной гипертензии (АГ) во всём мире приняла характер пандемии [37]. Частота регистрации её среди взрослого населения составляет 20 - 30% [27]. Большую долю в общем числе больных с артериальной гипертензией занимают женщины с осложнённым течением беременности По данным различных авторов, частота встречаемости гипертензивных состояний среди беременных колеблется от 5 до 29%, в среднем составляя 10 - 15% [27, 50, 62, 129] и не имеет тенденции к снижению, являясь одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности Значение артериальной гипертонии для беременности обусловлено, в первую очередь, её осложнениями Риски развития осложнений вне беременности, на необходимость оценки которых указывается в рекомендациях ВОЗ/МО АГ (1999) [4, 37], и риски на фоне беременности значительно различаются. При беременности риски связаны, в основном, с нарушением роста плода и рождением маловесных детей, развитием преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), инсульта, эклампсии, кровотечения [56] АГ может существовать до беременности или появляться впервые на фоне беременности, как один из симптомов гестоза. Главным диагностическим и прогностическим критерием при наличии артериальной гипертонии во время беременности является уровень артериального давления (АД) [27, 56]. В то же время, вопрос о связи других симптомов гестоза (отёков и протеинурии) с развитием гипотрофии у новорожденных детей окончательно не решен Общепризнано, что артериальная гипертензия любой природы, прежде всего, нарушает процессы роста плода, а границей нормы при беременности следует считать иифры АД, при достижении которых начинаются нарушения - 6 маточно-плацентарного кровотока [56, 48.12] Однако, на сегодняшний день, единый критерий для уровня АД, который мог бы использоваться для оценки состояния плода, прогноза развития новорожденного и, соответственно, для диагностики артериальной гипертензии во время беременности, не установлен.Поскольку АД - изменчивый параметр, точное определение его уровня является первостепенной задачей для диагностики артериальной гипертензии При традиционном методе измерения АД имеются некоторые проблемы, связанные, во-первых, с биологической вариабельностью АД, во-вторых, с погрешностями в технике измерения и, в-третьих, с тем, что значения АД получены при обстоятельствах, которые могут оказывать прессорное воздействие [81, 96. 121. 124]. Поэтому результаты офисных измерений не являются ни хорошим диагностическим, ни хорошим прогностическим инструментом при беременности [98, 121] Множество экспертных групп и медицинских обществ рекомендуют применение суточного мои итерирования АД [113.123. 139], т.к его использование позволяет более точно оценить риск кардиоваскулярных осложнений по сравнению с использованием стандартной методики измерения АД [150. 114. 142]. Однако на современном этапе данный способ контроля АД при беременности применяется редко Это связано, повидимому, с новизной метода для акушеров и со сложностью анализа множества показателей, получаемых при суточном мониторировании АД Практически не изучена связь между отдельными показателями суточного профиля АД и процессами внутриутробного роста плода. Освешение этого вопроса могло бы стать шагом к определению диагностических критериев артериальной гипертензии во время беременности при помощи СМАД и разработке более совершенной тактики ведения беременных с АГ. Такой подход, в конечном счёте, будет иметь значение для снижения показателей перинатальной смертности и заболеваемости, т.е. для улучшения здоровья будущих поколений Исходя из вышеизложенного, мы поставили своей целью прогнозирование нарушений течения беременности и снижения физических параметров новорожденных на основании анализа суточного профиля артериального давления у беременных с артериальной гипертензией. Для достижения цели в ходе работы решались следующие задачи: 1 Провести сравнительный анализ влияния гипертензии и других симптомов гестоза у беременных на показатели физического развития новорожденных.2 Модифицировать методику анализа суточного профиля АД применительно к беременным.3 Выявить особенности суточного профиля артериального давления у беременных в ill триместре, которые влияют на оценку физического развития новорожденных.4, Оценить результативность прогноза нарушений течения беременности на основании показателей суточного профиля артериального давления у беременных в III триместре гестации 5 Определить прогностическую значимость показателей суточного профиля артериального давления для оценки риска рождения доношенных детей с низкими показателями физического развития.6 Разработать практические рекомендации по применению суточного мониторирования артериального давления в акушерской практике Научная новизна.Впервые выявлены особенности суточного профиля АД, которые должны быть учтены при анализе показателей СМАД у беременных Обнаружено, что преждевременные роды или развитие гипотрофии у доношенных новорожденных происходят уже при среднесуточных уровнях АД, которые считаются нормальными для небеременных пациенток. Установлено, что повышение артериального давления при беременности может происходить с раз- 8 ной интенсивностью в разное время суток При этом лишь повышение АД в ночное время у беременных приводит к ухудшению антропометрических показателей у новорожденных.Впервые определена прогностическая значимость ночных показателей суточного профиля АД для оценки риска досрочного окончания беременности или развития гипотрофии у доношенных детей.Практическое значение работы.Полученные результаты исследования свидетельствуют о необходимости использования метода суточного мониторирования АД для своевременной диагностики артериальной гипертензии во время беременности, что позволит уменьшить число осложнений беременности и родов Апробация результатов исследования и внедрение.По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Основные результаты доложены на XIII научных чтениях памяти академика Н.Н Бурденко (Пенза, 2002), на IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России (Пенза, 2002), на Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка 2003» (Москва, 2003), на IV Захарьинских чтениях (Пенза, 2004), на 10-й Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005).Получены три удостоверения на рационализаторские предложения. Результаты проведённого исследования внедрены в практику работы врачей отделений патологии беременности МУЗ «Городской родильный дом №1», родильного дома МУЗ «Городская больница им. НА. Семашко» и женской консультации МУЗ «Центральная городская больница им. ГА Захарьина» г Пензы Структура и объём диссертации.Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Основной материал изложен на 133 страницах и иллюстрирован 60 таблицами и 5 рисунками.Библиография содержит 158 источников, из них ссылки на отечественные работы 58, на иностранные работы 100.Положения, выносимые на защиту.1 Неблагоприятное влияние артериальной гипертензии у пациенток в III триместре гестации на течение беременности и показатели физического развития новорожденных проявляется уже при цифрах АД, которые считаются нормальными для небеременных женщин (т.е. при среднесуточном АД менее 135/85 мм рт.ст. или среднедневном АД менее 140/90 мм рт.ст.) 2. Артериальная гипертензия у беременных может проявляться повышением уровня АД в разное время суток Однако повышение ночного АД сказывается отрицательно на показателях физического развития новорожденных, в то время как преимущественное повышение лишь дневного АД не приводит к снижению антропометрических параметров у детей.3 Среднее АД за ночь у беременных в III триместре гестации обладает наибольшей информативностью для прогнозирования преждевременных родов и гипотрофии новорожденных.

ВЫВОДЫ.

1. На показатели физического развития новорожденных при recrose основное влияние оказывает повышение АД (коэффициент корреляции Спнр-мена от -0.55 до -0,63, р < 0,001),

2. I [алнчне протеииурии на фоне гсстациоиной артериальной гипсртскзии не ухудшает показателей антропометрии новорожденных При изолированном отечном синдроме достоверного влияния на показатели физического развития новорожденных не выявлено

3. При опенке данных СМАД у беременных следует ориентироваться на средние цифры АД Оптимальным является раздельный анализ показателей среднего АД за день н среднего АД за ночь При этом большее значение для беременных имеет показатель среднего АД за ночь

4. При анализе полученных данных выявлено, «тто в III триместре гестапии средние цифры АД у беременных в норме ннже, чем у здоровых небеременных паиненгок

5. Обнаружено два различных варианта повышения среднесуточного АД у беременных преимущественно за счёт дневного АД или за счет дневного и ночного АД одновременно. Достоверно установлено, что основное влияние на физическое состояние доношенных новорожденных оказывает повышение ночных цифр АД

6. При превышении средними цифрами АД за ночь порога в 85 мм ртст. у беременных в Ш триместре госташш риск рождения детей с гипотрофией возрастает в 9,625 раза

7. Использование пороговой величины среднего АД за ночь в 95 мм рг.ст позволяет правильно прогнозировать срок родоразрешення в 93% случаев Чу вствительность дан кого теста рав на 92,9%, специфичность 93, ï%.

-133

IIP. VtvTI1ЧКС"KI1К РККОМКНЛАНИИ.

L Для оценки гнпертензивного синдрома при беременности следует применять единственную методику, которая позволяет оценить степень повышения артериального давления в ночное время суточное мониторирова-нне АД.

2. Для оценки риска преждевременных родов или рождения доношенных детей с низкой массой тела на основании данных СМАД не должны использоваться критерии диагностики артериальной гипертенэин в виде средних иифр АД за сутки, равных (35/85 мм рт.ст, и/или средних цифр АД за день, равных 140/90 мм рт.ст

3. Учитывая выявленные особенности суточного профиля АД у беременных в 111 триместре, для прогноза гипотрофии у доношенных новорожденных следует использовать пороговую величину среднего АД за ночь у беременной в 85 мм рт.ст

4. Пороговой величиной среднего ночного АД, при достижении которой необходимо рассмотреть вопрос о досрочном родоразрешеннн в интересах плода, является уровень 95 мм рт.ст