Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогностическое значение суточного мониторирования артериального давления и динамической эхографии у беременных с артериальной гипертонией

На правах рукописи

НИКИШИНА ИРИНА ДМИТРИЕВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ДИНАМИЧЕСКОЙ ЭХОГРАФИИ У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТОНИЕЙ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 * МАР 2013

Москва 2013

005050660

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Подзолкова Наталия Михайловна Агеева Марина Игоревна

Официальные оппоненты:

Руководитель родильного отделения Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова Министерства Здравоохранения Российской Федерации», доктор медицинских наук, профессор

Баев Олег Радомирович Руководитель Московского Областного перинатального центра, доктор медицинских наук, профессор

Серова Ольга Федоровна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова».

Защита диссертации состоится « ^ 2013г. в /Г1 ' часов на

заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан «¿У^ 13г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Частота гипертензивных состояний при беременности в различных регионах России колеблется от 5 до 30% [Манухин И.Б., 2005, Стрижаков А.Н., 2009, Баев О.Р., 2009]. Артериальная гипертония (АГ) лидирует среди причин летальных исходов у беременных [Адашева Т.В., 2005, Захарова Т.Г., 2006, Макаров О.В., 2006]. Известно, что при АГ возрастает частота осложнений беременности. Гестоз наблюдается у 20-30% беременных, угроза прерывания и невынашивание беременности (10-20%), задержка внутриутробного роста и внутриутробная гибель плода до 15%, преждевременные роды (10-15%), нарушение сократительной деятельности матки, отслойка плаценты (5-10%) [Подзолкова Н.М. и соавт., 2009, Серова О.Ф., 2009, Макаров И.О. и соав 2012]. Однако, на сегодняшний день проблема ведения беременных с артериальной гипертензией далека от своего решения, в частности, отсутствуют четкие критерии постановки диагноза АГ во время беременности и его стратификации.

Европейским обществом по изучению артериальной гипертонии в 2007 году предложена, а в 2011 году уточнена классификация уровней артериального давления, где среди нормального АД выделяют категорию высокого нормального АД (САД 130-139 мм.рт.ст. ДАД 85-89 мм.рт.ст). Беременные с высоким нормальным артериальным давлением представляют особый интерес. Пациентки этой группы требуют более тщательного обследования и наблюдения, в том числе с целью исключения «гипертензии белого халата». Своевременная диагностика высокого нормального давления позволяет выделить группу риска, требующую расширения обследования, более скрупулезной диагностики экстрагенитальных заболеваний, которые могут стать причиной осложнений гестации, либо избавит беременных от ненужной госпитализации и назначения антигипертензивных препаратов [Подзолков В.И. и соавт.,2009].

Однако, механизмы формирования и само существование нарушений

центральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики при беременности

3

у женщин с высоким нормальным давлением недостаточно изучены. Клиническое значение таких групп пациенток дискутабельно, неоднозначны подходы исследователей к обоснованию выбора гипотензивной терапии или отказа от нее.

В настоящее время большое внимание уделяют эндотелиальной дисфункции как одному из кардинальных звеньев патогенеза АГ в период гестации. Эндотелиальная дисфункция является первичным звеном в развитии артериальной гипертонии [Стрюк Р.И. и соавт. 2010, Мартынов А.И. и соавт., 2005, Сухих Г.Т., 2008].

Таким образом, на современном этапе разработка диагностических и прогностических критериев артериальной гипертонии, а также ее осложнений для матери, плода и новорожденного по данным СМАД и динамической эхографии остается актуальной. Необходим дальнейший поиск эффективных, неинвазивных методов, позволяющих прогнозировать и диагностировать осложнений гестации у пациенток с артериальной гипертонией. Важнейшее значение имеет разработка системы ведения беременных с АГ, а также оптимизация медикаментозной терапии с учетом клинической целесообразности фармакологической нагрузки на беременную и плода.

Цель исследования

Оптимизировать тактику ведения беременных женщин с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией 1-П степени.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток с высоким нормальным артериальным давлением, и артериальной гипертонией 1-П степени.

2. На основании комплексной оценки параметров суточного мониторирования артериального давления определить профиль АД у беременных с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией 1-П степени.

3. В динамике изучить особенности ультразвуковой допплерометрии, параметры эхографии у пациенток с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией 1-П степени.

4. Изучить особенности периферической гемодинамики у пациенток с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией 1-П степени.

5. Усовершенствовать систему обследования и ведения беременных с высоким нормальным артериальным давлением.

Научная новизна работы Выявлены закономерности суточного профиля АД, эхографические критерии и особенности периферической гемодинамики при высоком нормальном АД и АГ 1-П ст у беременных. Разработаны диагностические и прогностические критерии гипертензивных состояний по данным суточного мониторирования артериального давления. Усовершенствована система динамического ведения беременных. Обоснована целесообразность назначения гипотензивной терапии пациенткам с высоким нормальным АД при наличии множественных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и выраженных проявлениях эндотелиальной дисфункции.

Практическая значимость Полученные результаты позволили установить показания к проведению систематической гипотензивной терапии, своевременно диагностировать гемодинамические изменения, прогнозировать развитие тяжелых форм гестоза, которые сопровождаются неудовлетворительным перинатальным исходом. Разработанная система дифференцированного ведения беременных с высоким нормальным давлением, с АГ 1-П ст позволит улучшить исходы беременности как для матери, так и для плода.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При наличии артериальной гипертонии осложнения течения беременности возникают чаще, чем у женщин с нормальным уровнем артериального давления.

2. Нарушение механизмов регуляции со стороны периферической гемодинамики

в виде вазоспазма плечевой артерии на ишемию наблюдаются у беременных с

5

наличием хронической артериальной гипертонии. Парадоксальный ответ плечевой артерии, выявленный у беременных с артериальной гипертонией, следует рассматривать как дополнительный прогностически неблагоприятный фактор в отношении развитии гестоза и плацентарной недостаточности. 3. Исследование центральной гемодинамики и суточный мониторинг артериального давления позволяют оптимизировать тактику ведения беременных с высоким нормальным артериальным давлением.

Апробация работы Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии и кафедры ультразвуковой диагностики, ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения РФ, отделения ультразвуковой диагностики Клинико-диагностического центра № 4 ДЗ г. Москвы, родильного отделения ГКБ № 72 ЗАО «24» сентября 2012 года. Основные положения диссертации доложены и обсуждены

- на научно-практической конференции (Красноярск, 2011 г),

- заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011 г),

- XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2011г).

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 3 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Внедрепие результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы Городской клинической больнице № 67 г. Москвы, Клинико-диагностического центра № 4 ДЗ г. Москвы, родильного отделения Городской клинической больнице № 72 г. Москвы ЗАО.

Основные положения работы включены в программу лекций, семинаров и практических занятий для врачей, проходящих обучение на кафедрах акушерства и гинекологии, ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО

«Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ.

Личное участие автора в выполнении работы Выбор методов исследования, их планирование, проведение инструментальных методов оценки состоянии центральной гемодинамики матери, суточного профиля АД, состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК), выполнение расчетов, статистическая обработка полученных данных, а также оформление диссертационного исследования и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками, 38 таблицами. Указатель литературы включает 219 источников, из них 132 отечественных и 87 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Диссертационная работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО в период с 2009 по 2012 год. Под нашим наблюдением находилось 110 беременных женщин с повышенным артериальным давлением, поступивших в 72 и 67 ГКБ г. Москвы.

Во всех группах преобладали женщины оптимального репродуктивного возраста. Средний возраст беременных основной группы составил 32,0 ± 5,9 года, группы сравнения - 29,6 ± 3,1 года. При изучении наследственной предрасположенности отмечено, что у беременных основной группы артериальная гипертония встречалась в 93% случаях у матерей и в 82% у отцов, в группе сравнения отягощенная наследственность встречалась лишь в 3% случаях.

Половина пациенток основной группы еще до первой беременности

отмечали эпизодическое повышение АД, либо страдали артериальной

7

гипертонией. Из основной группы 23 (57,5%) женщины до наступления первой беременности регистрировали стрессовое повышение АД (до 140/90 мм рт.ст) утверждая, что при динамическом наблюдении и полном обследовании был поставлен диагноз нейроциркуляторная дистония по гипертоническому или смешанному типу. У 23 (57%) беременных из подгруппы В уже после первой беременности отмечено развитие артериальной гипертонии I степени. Этот диагноз был выставлен кардиологом в течение 1 года после родов. Средняя продолжительность артериальной гипертонии на момент наступления наблюдаемой беременности составила 4,9±1,0 года. У 13 (32,5%) беременных на момент наступления наблюдаемой (второй или третьей) беременности отмечено развитие артериальной гипертонии II степени.

Установлено, что только пациентки основной группы имели либо избыточную массу тела, либо страдали ожирением 1-П-й степени. Так, в подгруппе А (с высоким нормальным АД) 12 (49%) беременных имели избыточную массу тела, а 8 (30%) беременных страдали ожирением 1-й степени; в подгруппе В (беременные с АГ) эти показатели составили 7 (16%) и 29 (73%) соответственно, ожирение П-й ст встречалось в 4 (7%) наблюдениях. В то же время, все пациентки группы сравнения имели идеальную массу тела (ИМТ колебался от 20,1 до 25,0).

Средняя общая прибавка массы тела за период беременности составила в подгруппе В 17,2±0,5 кг (47,5% пациенток прибавили более 17 кг), против 16,5±0,4 кг — в подгруппе А (53,3% пациенток прибавили более 14 кг), в группе сравнения средняя общая прибавка массы тела составила до 12 кг.

Таким образом, беременные с артериальной гипертонией набрали достоверно больший вес за время гестации, чем пациентки группы сравнения (р<0,05). За время второй гестации женщины из основной группы прибавили в среднем 14,6±0,2 кг, а беременные из группы сравнения 12,2±0,6 кг (р>0,05).

При анализе структуры экстрагенитальной патологии обращает на себя внимание высокая частота заболеваний дыхательной (70%), сердечнососудистой (67,5%), а также желудочно-кишечного тракта (62,5%) у беременных

основной группы по сравнению с пациентками группы сравнения (р<0,05).

8

Изучение гинекологического анамнеза показало, что у 50% пациенток выявлены дисфункция яичников, у 25,7% - хронический сальпингоофорит, у 42,9% - миома матки, у 7,1% - первичное и у 14,3% - вторичное бесплодие. Анализ исходов предыдущих беременности показал, что каждая третья пациентка с АГ 1-Й степени имела в анамнезе искусственное прерывание беременности - 17,1%, 21,4% - самопроизвольный выкидыш, 18,6% -неразвивающуюся беременность, 24,3% - преждевременные роды и 2,9% -переношенную беременность. Изучение акушерского анамнеза показало увеличение частоты осложненного течения первой беременности у пациенток основной группы. Наиболее частым из них являлись: токсическая рвота беременных, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная задержка роста плода и гестоз.

Методы обследования беременных Всем пациенткам проведено комплексное клиническое обследование, включающее антропометрические, общепринятое лабораторное обследование, а также комплекс инструментальных методов исследования.

Для СМАД использовали аппарат Meditech АВРМ-02, с последующей обработкой цифровых показателей по программе ABPMbase (Венгрия).

Измерение параметров центральной гемодинамики матери производилось с помощью аппарата Voluson Е8 Expert (GE, Австрия) с режимами двумерного сканирования, цветового допплеровского картирования, импульсной допплерографии, работающей в триплексном режиме реального времени. Для исследования использовали конвексный датчик с частотой 3,5-5,0 МГц в акушерской программе.

Оценку периферической гемодинамики проводили с помощью пробы эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) правой плечевой артерии по протоколу, описанному D.S. Celermajer и соавт. Измерения диаметра артерий выполняли посредством двухмерной ультразвуковой визуализирующей системы с высоким разрешением ATL HDI 5000 с использованием серии ультразвуковых изображений, полученных с помощью 7-15 МГц линейного трансдъюссера.

Исследования проводили при температуре 22-24°С в темной тихой комнате.

9

Пациентки отдыхали не менее 10 минут перед первым сканированием и оставались в положении лежа в течение всей процедуры. Для исключения артефактов движения, рука обследуемого помещалась на специальную подставку. Сканирование плечевой артерии выполнялось на 3-5 см выше локтевого сгиба. Регистрировали фоновые (перед ишемией) цифровые показатели, после чего, воздушная манжета тонометра, наложенная на предплечье пациента, надувалась до 250 мм рт.ст. на 3-4 минуты. Пульс-допплерография записывалась в течение первых 15 секунд после расслабления манжеты, с непрерывной цифровой записью (в режиме B-mode) диаметра артерии в течение 120 с после дефляции. Эндотелийзависимая дилатация (ЭЗД) определялась как процентное изменение диаметра артерии при реактивной гиперемии по сравнению с фоновыми показателями.

Статистическая обработка данных Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ «Statistica» версии 6.0 (StatSoft Inc., США). Количественные данные представлены в виде М ± о или медианы (50-й процентиль), 5-го и 95-го процентилей в зависимости от вида распределения. Для оценки различий между двумя группами в количественных признаках при распределении, близком к нормальному, применяли t-критерий Стьюдента, в остальных случаях - непараметрический тест Манна-Уитни (при получении значения р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для анализа полученных данных, пациентки были разделены на следующие группы в зависимости от показателей АД (с учетом рекомендаций ЕОАГ, 2007г): группа сравнения — 40 пациенток с «гипертензией белого халата» (с уровнем САД/ДАД 130-135/90-95 мм рт.ст., при однократном измерении); основная группа: А подгруппа — 30 пациенток с высоким нормальным АД (с уровнем САД/ДАД 130-139/85-89 мм рт.ст.); В подгруппа — 40 пациенток с АГ I-II степени (с уровнем САД/ДАД 140-179/90-109 мм рт.ст. соответственно).

Изучение частоты возникновения осложнений гестации показало, их достоверное увеличение у пациенток с АГ І-ІІ степени (табл 1). Высокая частота развития раннего токсикоза могла быть связана с вегетативной дисфункцией, частота развития угрозы прерывания беременности вероятно обусловлена особенностями фертильного цикла (сниженный овариальный резерв, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла), а также с метаболическими и гормональными нарушениями сопутствующими АГ.

Таблица 1

Особенности течения беременности у обследуемых пациенток

Триме стры Группы Осложнения Основная Сравнения (п=40)

Подгруппа А (п=30) Подгруппа В (п=40)

I Ранний токсикоз 12 (40,0%)* 19(47,5%)** 10(25,0%)*,**

Угроза раннего самопроизвольного выкидыша 9 (30,0%) 17 (42,5%)° -

Отеки - - -

Протеинурия - - -

Обострение хр. пиелонефрита 1 (3,3%) 2 (5,0%)° -

II Угроза позднего самопроизвольного выкидыша 5 (16,7%)* 12(30,0%)** 2 (5,0%)*,**

Отеки 6 (20,0%)* 10(25,0%)** -

Протеинурия 3 (10,0%) 5 (12,5%) -

Обострение хр. пиелонефрита 2 (6,7%) 2 (5,0%) -

Гестоз 3(10,0%) 2 (5,0%)° -

III Угроза преждевременных родов 4(13,3%)* 7(17,5%)** 1 (2,5%)*,**

Отеки 15 (50,0%)* 25 (62,5%)** 8 (20,0%)*,**

Протеинурия 4(13,3%) 7(17,5%) -

Обострение хр. пиелонефрита 1 (3,3%) 8 (20%)° -

Гестоз 5(16,7%) 7(17,5%) -

*р<0,05 между группой сравнения с подгруппой А; ** р<0,05 между группой сравнения с подгруппой В; ° р<0,05 при сравнении между подгруппами А и В.

Можно полагать, что высокая частота развития гестоза у беременных основной группы связана с наличием эндотелиальной дисфункции, характерной

для категории пациенток с АГ, сочетающейся с глубокими метаболическими нарушениями [Зайнулина М.С. и соавт. 2007].

Особый интерес представляет анализ гипотензивной терапии у беременных с АГ до наступления и во время настоящей беременности.

До беременности I триместр II триместр III триместр

Рис.1 Анализ гипотензивных JIC до наступления и во время беременности у пациенток основной группы

По мнению многих авторов в подавляющем большинстве неблагоприятный исход гестации объясняется недооценкой тяжести состояния беременной [Зелвеян П.А., и соавт. 2002; Ощепкова Е.В. и соавт. 2002; Рогоза А.Н., 2004]. Для получения более подробной информации о суточном профиле АД у пациенток с гипертензивным синдромом нами проводился суточный мониторинг АД. При анализе показателей СМАД у беременных с АГ по триместрам выявлены следующие особенности. Женщины-гипертоники имели достоверно более высокие значения систолического, диастолического, среднего гемодинамического и пульсового артериального давления на протяжении всей беременности по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

м м.рт.ст. 150

Ср. САДдн. (1) (2)

(3)

■* Группа сравнения 120 ВНД -АГ 1-Ист

90

Ср. САДноч. (1) (2) м м.рт.ст.

Группа сравнения ВНД -АГ I—Ис~г

(3)

Ср. ДАДдн. (1) (2)

■-Группа сравнения ВИД -АГ i-ll ст

(3)

hГруппа сравнения ВНД -АГ I-II ст

50

Ср. ДАДноч.(1) (2)

(3)

Рис.2 Динамика показателей СМАД у обследованных пациенток на протяжении I-III триместров: (1) -1 триместр, (2) - II триместр, (3)- III

триместр.

Оценка колебаний среднесуточных показателей АД в основной группе позволила выявить их существенные изменения в зависимости от сроков беременности. Так, при сравнении показателей СМАД у беременных с гипертензивным синдромом в I и III триместре наблюдалась стойкая тенденция к повышению САД дневного, ДАД дневного, САД ночного, ДАД ночного к 34 неделям беременности

При исследовании динамики АД на протяжении суток, особое внимание уделяли изучению степени ночного снижения АД у наблюдаемых беременных. При анализе данных суточного ритма АД в I триместре беременности выявлено, что тип «dipper» превалировал в группе сравнения, и оптимальная степень снижения ночного АД наблюдалась в 100 % случаях.

I 12%

Подгруппа В —

Подгруппа А К 7% , :diPP5

подгруппа А 13% "ON/er-dipped

80% я "non-dipper"

■ "night-peaked

Группа сравнения

20 40 60 80 100

Рис.3 Показатели СИ по САД и по ДАД у пациенток в I триместре

беременности

У пациенток подгруппы А нормальный тип суточного ритма АД встречался в 80%. Профиль типа «over-dipper» представлен примерно в одинаковом проценте случаев в обеих подгруппах беременных.

Подгруппа В

_| 17%

Я

3%

20%

"dipped'

Подгруппа A IpiP" !■'■■"» 33% "over-dipper"

19%

48%

I "non-dipped' I "night-peaker"

Группа сравнения

10%

90%

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 '

Рис. 4 Показатели СИ по САД и ДАД у пациенток во II триместре

Следует отметить, что только у пациенток с АГ 1-П появляется такой патологический тип суточного профиля АД как «т§111:-реакег», который зарегистрирован в 13% наблюдений. Кроме того, в подгруппе пациенток с АГ III степени увеличивается количество женщин с недостаточным снижением

ночного АД, достигая 58%, в то время как в подгруппе А тип «non-dipper» выявлен у двух пациенток, что составило 7%.

Подгруппа В

■■■■■■■ 30%

57%

13%

Подгруппа А

60%

"dipper" 'over-dipper' ш "non-dipper" ■ "night-peaker"

10%

30%

Группа сравнения

100%

О

20

40

60

80

100 %

Рис. 5 Показатели СИ по САД и ДАД у пациенток в III триместре

Известно, что АГ при беременности является одной из главных причин нарушения МППК вследствие вазоспазма, патологии эндотелия сосудов и дисбаланса регуляторных механизмов [Молокова Е.А. и соавт., 2007; Пасман Н.М. и соавт.,2001; Gomez О. et. а1.,2004]. Гемодинамические нарушения в единой системе мать-плацента-плод, связанные с АГ, в итоге приводят к нарушению роста и развития плода, становятся причиной высокой перинатальной и детской смертности [Давидович И.М. и соавт.,2003; Храмова JI.C. и соавт.,2002]. При анализе показатели допплерографии плодово-маточно-плацентарного кровотока установлено, что данные ИР и СДО, которые сравнивали с нормальными показателями для данных сроков беременности, у всех женщин из группы контроля и беременных основной группы в 77,1% за пределы нормы не выходили. У остальных беременных с гипертензивным синдромом при допплерометрическом исследовании маточно-плацентарного и плодового кровотока были выявлены изменения. В 14,3% случаях зарегистрировано нарушение маточно-плацентарного кровообращения (1А степень) и у 8,6% беременных - нарушение плодово-плацентарного кровотока (IB степени).

2% 7%

■ Нарушение гемодинамики 1Б 100% Нарушение гемодинамики 1А

Нарушение гемодинамики не выявлено

ДД

Подгруппа А Подгруппа В Группа сравнения

Рис. 6 Частота выявления гемодинамических нарушений в ФПК у обследованных пациенток на сроке 30-34 недели.

Представляют собой интерес результаты, полученные при оценке периферического кровотока с пробой эндотелийзависимой вазодилатацией. Результаты исследования периферической гемодинамики представлены по триместрам.

Анализ результатов ЭЗВД у обследованных пациенток, проведенный в I триместре, позволяет заключить, что у беременных в группе сравнения, а также подгруппы А отмечаются адаптационные механизмы регуляции периферического кровотока, такие как достоверное увеличение диаметра плечевой артерии после пробы с гиперемией, в то время как у пациенток с АГ III степени (подгруппа В) отмечается парадоксальная реакция периферической гемодинамики в ответ на ишемию: диаметр артерии либо не изменялся, либо был ниже исходного (Таблица 2).

а) в)

I ии /о

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% по/.

6%

9%

92% ■В 84%

Рис.7 Измерение диаметра плечевой артерии у пациенток группы сравнения а) диаметр исходный - 3,7 мм; в) диаметр через 3 мин. после ишемии — 4,6 мм.

Таблица 2

ЭЗВД плечевой артерии до и после гиперемии у обследуемых пациенток

Три мес Показатели Диаметр плечевой артерии исх. Диаметр плечевой артерии после пробы с гиперемией

тры Группы 5 50 (медиана) 95 5 50 (медиана) 95

Сравнения (п=40) 2,4 3,4 3,8 3,1 3,9° 4,5

I А подгруппа (п=30) 3,0 3,5 3,9 3,2 3,7°° 4,1

В подгруппа (п=40) 3,2 3,8*,** 5,0 3,0 3,3 4,3

Сравнения (п=40) 2,6 3,6*,° 4,6 3,4 3,9**,° 4,5

II А подгруппа (п=30) 3,0 3,4 4,0 3,2 3,6 4,4

В подгруппа (п=40) 3,1 3,7*,00 4,7 2,9 3,3**,°° 4,0

Сравнения (п=40) 2,4 3,2 3,9 3,5 4,1° 4,5

III А подгруппа (п=30) 2,9 3,4 4,0 3,2 3,5 4,1

В подгруппа (п=40) 3,3 3,9* 4,5 2,9 3,3°° 3,9

р<0,05,*при сравнении показателей группы сравнения с В подгруппой. р<0,05,°при сравнении показателей в группе сравнения между исходным диаметром артерии и после пробы с гиперемией.

р<0,05,оопри сравнении показателей в А подгруппе между исходным диаметром артерии и после пробы с гиперемией.

Оценка параметров ЭЗВД, выполненная у обследуемых пациенток в III триместре беременности, свидетельствует о формировании недостаточной вазодилатации плечевой артерии у беременных с высоким нормальным АД. По нашему мнению возникновение такого ответа плечевой артерии в ответ на ишемию может быть одним из механизмов формирования у беременных АГ. Этот факт следует рассматривать как проявление дисфункции эндотелия и

17

прогностически неблагоприятный признак в отношении развития гестоза и плацентарной недостаточности. Возможно, отсутствие адекватной реакции плечевой артерии у беременных с АГ связано с изменениями в периферическом кровообращении, нарушениями микроциркуляции, что является свидетельством наличия у них эндотелиальной дисфункции которая и приводила к возникновению парадоксального ответа плечевой артерии при сдавлении.

Особенности перинатальных исходов у пациенток с АГ Несмотря на большое количество осложнений течения беременности, перинатальные исходы чаще были благоприятными. Так, преждевременные роды в сроки 35-37 недель имели место в 6,7% случаев из подгруппы А, у 15% из подгруппы В. У всех беременных группы сравнения роды произошли в срок. Оперативные роды в подгруппе А составили 13,3%, в подгруппе В - 22,5%, в группе контроля - 5%.

Таблица 3

Течение и способы родоразрешения настоящей беременности

Основная группа Группа сравнения (п=40)

Показатели Подгруппа А (п=30) Подгруппа В (п=40)

Течение настоящих родов

Преждевременные 2 (6,7%) 6 (15,0%) -

Срочные 28 (93,3%) 34 (85,0%) 40(100%)

Способы родоразрешения

Оперативные 4(13,3%) 9 (22,5%) 2 (5,0%)

Через естественные родовые пути 26 (86,7%) 31 (77,5%) 38 (95,0%)

Дополнительно проведен анализ причин оперативных родов. Выявлено, что в группе сравнения плановая операция кесарево сечение в связи с рубцом на матке выполнена 2 женщинам. В подгруппе А (высокое нормальное АД) произведено 4 операции: 3 - в экстренном порядке по поводу предлежания плаценты (1 пациентка) и по поводу острой гипоксии плода (2 женщины). В плановом порядке по поводу миопии тяжелой степени (ПХРД) прооперирована

1 пациентка. В подгруппе В (АГ 1-П ст.) произошло 9 оперативных родов. В экстренном порядке показаниями к операции были внутриутробная гипоксия плода (4 случая) и ФПН (2 случая). Плановое оперативное родоразрешение провели 2 беременным с рубцом на матке и миопией тяжелой степени (1 пациентка).

Оценка по массе тела, росту и данных шкалы Апгар на 5 минуте произведена у 110 новорожденных. У практически здоровых беременных масса тела новорожденных составила Ме 3580 г., интерквартильный размах (5 и 95 персентиль) 3475-3775 г. и рост - 50,5 см, интерквартильный размах 50-51 см.

У беременных с высоким нормальным АД (Ме) 3250г., интерквартильный размах (3040;3660г), длина тела - (Ме) 50 см, интерквартильный размах (49;50 см).

Сравнительный анализ состояния новорожденных по шкале Апгар на 5 минуте выявил низкую оценку в группе детей, перенёсших внутриутробную гипоксию (в подгруппе В), составляющую 7-8 баллов у 2 (5%) новорожденных и 8-8 баллов у 2 новорожденных (5%), по сравнению с новорожденными группы сравнения и подгруппы А. У всех детей оценка по шкале Апгар была не менее 7 баллов (Таблица 4).

Таблица 4

Анализ состояния новорожденных по шкале Апгар на 5 минуте

Показатели (баллы) Основная Подгруппа А (п=30) руппа Подгруппа В (п=40) Группа сравнения (п=40)

7-8 8-8 2 (6,7%) 2 (5,0%) 2 (5,0%) -

8-9 9-9 28 (93,3%) 36 (90,0%) 25 (62,5%) 15 (37,5%)

выводы

1. У беременных с гипертензивным синдромом достоверно чаще развиваются осложнения гестации: токсическая рвота беременных у 87,5%, угроза прерывания беременности у 72,5%, фетоплацентарная недостаточность у 22,9%, внутриутробная задержка роста плода у 21,5%. Частота осложнений гестации прямо пропорциональна степени выраженности гипертензивного синдрома и в 1,5- 2 раза выше у беременных с ВИД и АГ I-II ст соответственно, по сравнению с пациентами имеющими оптимальный уровень АД.

2. Суточный мониторинг артериального давления позволяет оценить профиль АД у беременных с АГ с I триместра беременности:

♦ Беременные с ВИД пренадлежали к трем типам суточного ритма: «dippers» 80%, «over-dippers» 13,3%, «поп-dippers» 6,7%.

♦ Прогностически неблагоприятным фактором у беременных с АГ I-II степени являются наличие патологических типов суточного ритма АД -«non-dippers»- 57,5%, «night-peaker»-12,5%.

3. Анализ показателей допплерографии плодово-маточного-плацентарного кровотока показал, что данные СДО у беременных:

♦ с ВИД за пределы нормативных значений не выходили в 92% случаях, у 6% беременных зарегистрировано нарушение маточно-плацентарного кровотока IA степени, 2% - IB степени

♦ с АГ I-II ст. в 84% нарушений в МППК не выявлено, 9% - IA степенью, 7% - с IB степенью.

4. При исследовании периферической гемодинамики у беременных:

♦ с ВИД отмечается тенденция к формированию недостаточной вазодилатации плечевой артерии (проявление эндотелиальной дисфункции)

♦ у беременных с АГ I-II степени отмечается парадоксальная реакция периферической гемодинамики в ответ на ишемию в виде вазоспазма.

5. Дифференцированный подход к комплексной оценке гипертензивного синдрома позволил улучшить течение беременности и перинатальные исходы у беременных с ВНД, рационализировать назначения гипотензивной терапии беременным с АГ1-П степенью.

Практические рекомендации

1. Группами риска формирования осложненного течения беременности являются женщины с уровнем АД, отличающимся от оптимального (нормального), с наследственной предрасположенностью по АГ, с нарушением жирового обмена, заболеваниями почек, с гестозом в анамнезе.

2. Исследование суточного мониторирования артериального давления у беременных с артериальной гипертонией необходимо проводить 3 раза в течение беременности:

♦ 12-14недель - с целью диагностики ВНД и АГ, и решения вопроса назначения гипотензивной терапии

♦ 20-24 недель - с целью выявления суточного профиля АД, типов его инверсии, оценки эффективности гипотензивной терапии и ее коррекции

♦ 30-34 недели с целью оценки и степени выраженности колебаний среднесуточных показателей АД, коррекции гипотензивной терапии, для снижения риска возникновения осложнений беременности и улучшения перинатальных исходов.

3. Показано комплексное применение методов УЗДМ МППК на сроках:

♦ 12-14 недели с целью определения функционального состояния маточно-плодово-плацентарного кровотока у беременных с гипертензивным синдромом

♦ 24-26 недель с целью прогноза ранней симптоматики развития гестоза, фетоплацентарной недостаточности

♦ 30-34 недели (период максимальной гемодинамической нагрузки) - для коррекции терапии, проведения предродовой подготовки и определения тактики ведения родов.

4. С целью прогноза развития гестоза, фетоплацентарной недостаточности необходимо динамическое обследование периферической гемодинамики, совместно с УЗДМ МППК.

5. Полученные результаты исследования, свидетельствуют о необходимости медикаментозной коррекции уровня АД у беременных с АГ 1-Н степени, для оптимизации состояния периферической гемодинамики и улучшения перинатального прогноза. Беременным с высоким нормальным АД без поражения органов мишеней (особенно почек), ассоциированных заболеваний - принять меры, направленные на изменения образа, рекомендуется мониторировать АД, не назначать гипотензивную терапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Агеева М.И., Подзолкова Н.М., Никишина И.Д. Эндотелийзависимая вазодилатация у беременных с артериальной гипертонией в I триместре// Ультразвуковая и функциональная диагностика . - 2011, №4. - с.58.

2. Подзолкова Н.М., Агеева М.И., Скворцова М.Ю., Перова Т.В., Никишина И.Д. Течение беременности и перинатальные исходы у женщин с нарушениями жирового обмена// Акушерство и гинекология. - 2011, № 6. -с.86-92.

3. Подзолкова Н.М., Агеева М.И, Скворцова М.Ю, Никишина И.Д. Высокое нормальное артериальное давление в акушерстве: возможности ранней диагностики и прогноз течения беременности// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. Том 10. №6. - с.32-36.

4. Никишина И.Д. Эндотелийзависимая вазодилатация у беременных с артериальной гипертонией// Материалы III конференции молодых ученых РМАПО. - Москва 2012. - с.32-34.

Заказ № 63-П/01/2013 Подписано в печать 31.01.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-mail. info@cfr.ru

Частота гипертензивных состояний при беременности в различных регионах России колеблется от 5 до 30% [63], при эюм артериальная гипертония (АГ) лидирует среди причин легальных исходов у беременных. При АГ возрастают осложнения беременности: гестоз наблюдается у 20-30%, угроза прерывания беременности, невынашивание, гипоксия плода, внутриутробная гибель плода, задержка внутриуфобного развития плода - у 10-20%, преждевременные роды - у 10-15%, нарушение сократительной деятельности матки, отслойка плаценты - у 5-10% [85]. Однако на сегодняшний день проблема ведения таких беременных далека от своего решения, в частности, отсутствуют четкие критерии постановки диагноза АГ во время беременности и его стратификации. Мнения по этому вопросу очень разноречивы - от рекомендаций считать артериальной гипертонией повышение артериального давления (АД) на 25% от исходного до такого критерия, как уровень среднего АД в 140 мм рт.ст. [110,113]. Трудности в диагностике, основанной преимущественно на эпизодических измерениях, обусловлены большой изменчивостью показателей АД, что приводит как к гипердиагностике гипертонии, так и частой недооценке гемодинамических изменений [35].

Европейским обществом по изучению артериальной гипертонии в 2007 году предложена, а в 2011 году уточнена классификация уровней артериального давления, где среди нормального АД выделяют категорию высокого нормального АД (САД 130-139 мм.рт.ст. ДАД 85-89 мм.рт.ст). Беременные с высоким нормальным артериальным давлением представляют особый интерес. Пациентки этой группы требуют более тщательного обследования и наблюдения. Своевременная диагностика высокого нормального давления, «гипертензии белого халата», позволяет выделить среди беременных группу риска, требующих расширения обследования, в том числе более скрупулёзной диагностики эксграгснитальных заболеваний, 7 которые могут стать причиной возникновения гестоза, либо избавит беременных от ненужной госпитализации и назначения антигипертензивных препаратов [86].

Однако, механизмы формирования нарушений маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики при беременности у женщин с высоким нормальным давлением, а также клиническое значение таких групп пациенток дискутабельны. До настоящего времени не установлено, какие цифры АД приводят к развитию фстоплацептарной недостаточности (ФПН) и выраженным нарушениям состояния плода и новорожденного. Не ясны целевые уровни АД у беременных с синдромом артериальной гипертонии, поскольку существуют данные, что снижение материнского АД нередко приводит к гипоперфузии, что проявляется ухудшением маточно-плацентарного кровотока и страданием плода [47].

Беременным с повышенным АД важно проводить динамическое допплерографическое исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения. Последнее имеет огромную диагностическую ценность, позволяет быстро и неинвазивно оценивать степень тяжести нарушения маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики, модифицировать тактику ведения таких пациенток [6,7].

Следует подчеркну ть, что в настоящее время большое внимание уделяют эндотелиальной дисфункции как одному из кардинальных звеньев патогенеза АГ в период гестации. Эндотелиальная дисфункция является первичным звеном в развитии артериальной гипертонии. Установлено, что при физиологически протекающей беременности у практически здоровых женщин эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) наблюдается уже с начала гестации и прогрессивно возрастает к концу беременности в среднем на 50% [111, 114, 154]. В то время как у пациентов с артериальной гипертонией клинические и лабораторные проявления эндотелиальной дисфункции наблюдаются с первого триместра беременности и нередко являются предикторами развития тяжелых гипертензивных состояний, влияющих на течение беременности, жизнь и здоровье матери и плода. [118].

Очевидно, что в настоящее время актуальной является разработка диагностических и прогностических критериев артериальной гипертонии, а также ее осложнений для матери, плода и новорожденного по данным СМАД и динамической эхографии. Указанные клинические и научные аспекты является предметом настоящего исследования.

Цель исследования: Оптимизировать тактику ведения беременных женщин с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией I-II степени.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией I—11 степени.

2. На основании комплексной оценки параметров суточного мониторирования артериального давления определить профиль АД у беременных с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией I-II степени.

3. В динамике изучить особенности ультразвуковой допплерометрии, параметры эхографии у пациенток с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией I-II степени.

4. Изучить особенности периферической гемодинамики у пациенток с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией I—11 степени.

5. Усовершенствовать систему обследования и ведения беременных с высоким нормальным артериальным давлением.

Научная новизна работы: Выявлены закономерности суточного профиля АД, эхографические критерии и особенности периферической гемодинамики при высоком нормальном АД и АГ 1-11 ст у беременных. Разработаны диагностические и прогностические критерии гипертепзивных состояний по данным суточного мониторирования артериального давления. Показано значение данного метода исследования для диагностики «гипертонии белого халата» у беременных. Усовершенствована система динамического ведения беременных, обоснована целесообразность назначения антигипертензивиой терапии пациенткам с высоким нормальным АД при наличии множественных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и выраженных проявлениях эндотелиальной дисфункции.

Практическая значимость: Полученные результаты позволили установить показания к проведению систематической антигипертензивиой терапии, своевременно диагностировать гемодинамичсские изменения, прогнозировать развитие тяжелых форм гестоза, которые сопровождаются неудовлетворительным перинатальным исходом. Разработанная система дифференцированного ведения беременных с высоким нормальным давлением АГ 1-П ст позволит улучшить исходы беременности как для матери, так и для плода.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У беременных женщин с артериальной гипертонией осложнения течения беременности возникают чаще, чем у женщин с нормальным уровнем артериального давления.

2. Нарушение механизмов регуляции со стороны периферической гемодинамики в виде вазоспазма плечевой артерии на ишемию наблюдаются у беременных с наличием хронической артериальной гипертонии. Парадоксальный ответ плечевой артерии, выявленным у беременных с артериальной гипертонией, следует рассматривать как дополнительный прогностически неблагоприятный фактор в отношении развитии гестоза и плацентарной недостаточности.

3. Исследование центральной гемодинамики матери и суточный мониторинг артериального давления позволяют оптимизировать тактику ведения беременных с высоким нормальным артериальным давлением.

Внедрение результатов работы: Результаты исследования внедрены в практику работы Городской клинической больнице № 67 г. Москвы, Клинико-диагностического центра № 4 ДЗ г. Москвы, родильного отделения Городской клинической больнице № 72 г. Москвы, ЗАО.

Основные положения работы включены в программу лекций, семинаров и практических занятий для врачей, проходящих обучение на кафедрах акушерства и гинекологии, ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ».

Апробация работы: Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии и кафедры ультразвуковой диагностики, ГБОУ ДПО РМЛПО Минздрава РФ, отделения ультразвуковой диагностики Клинико-диагностического центра № 4 ДЗ г. Москвы, родильного отделения ГКБ № 72 г.Москвы ЗАО, «24» сентября 2012 года.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на научно-практической конференции (Красноярск, 2011г).

- на заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011 г),

- на XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2011 г).

Публикации результатов исследования: По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 3 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России; 1 -тезисы докладов на Всероссийских съездах.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 14 рисунками, 38 таблицами. Указатель литературы включает 219 источников, из них 132 отечественных и 87 иностранных авторов.

выводы

1. У беременных с гипертензивным синдромом достоверно чаще развиваются осложнения гестации: токсическая рвота беременных у 87,5%, угроза прерывания беременности у 72,5%, фетоплацентарная недостаточность у 22,9%, внутриутробная задержка роста плода у 21,5%. Частота осложнений гестации прямо пропорциональна степени выраженности гипертензивного синдрома и в 1,5- 2 раза выше у беременных с ВНД и АГ I-II ст соответственно, по сравнению с пациентами имеющими оптимальный уровень АД.

2. Суточный мониторинг артериального давления позволяет оценить профиль АД у беременных с АГ с I триместра беременности:

Беременные с ВНД пренадлежали к трем типам суточного ритма: «dippers» (80%), «over-dippers» (13,3%), «поп-dippers» (6,7%).

Прогностически неблагоприятным фактором у беременных с АГ 1-Й степени являются наличие патологических типов суточного ритма АД - «non-dippers»- 57,5%, «night-peaker»-12,5%.

3. Анализ показателей допплерографии плодово-маточного-плацентарного кровотока показал, что данные СДО у беременных: с ВНД за пределы нормативных значений не выходили в 92% случаях, у 6% беременных зарегистрировано нарушение маточно-плацентарного кровотока 1А степени, 2% - 1В степени с АГ I—11 ст. в 84% нарушений в МППК не выявлено, 9% - IA степенью, 7% - с IB степенью.

4. При исследовании периферической гемодинамики у беременных: с ВНД отмечается тенденция к формированию недостаточной вазодилатации плечевой артерии (проявление эндотелиальной дисфункции) у беременных с АГ 1-П степени отмечается парадоксальная реакция периферической гемодинамики в ответ на ишемию в виде вазоспазма.

5. Дифференцированный подход к комплексной оценке гипертензивного синдрома позволил улучшить течение беременности и перинатальные исходы у беременных с ВНД, рационализировать назначения гипотензивной терапии беременным с АГ 1-П степенью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Группами риска формирования осложненного течения беременности являются женщины с уровнем АД, отличающимся от оптимального (нормального), с наследственной предрасположенностью по АГ, с нарушением жирового обмена, заболеваниями почек, с гестозом в анамнезе.

2. Исследование суточного мониторирования артериального давления у беременных с артериальной гипертонией необходимо проводить 3 раза в течение беременности:

12-14недель - с целью диагностики ВИД и АГ, и решения вопроса назначения гипотензивной терапии

20-24 недель - с целью выявления суточного профиля АД, типов его инверсии, оценки эффективности гипотензивной терапии и ее коррекции

30-34 недели с целью оценки и степени выраженности колебаний среднесуточных показателей АД, коррекции гипотензивной терапии, для снижения риска возникновения осложнений беременности и улучшения перинатальных исходов.

3. Показано комплексное применение методов УЗДМ МПГ1К на сроках:

12-14 недели с целью определения функционального состояния маточно-плодово-плацентарного кровотока у беременных с гипертензивным синдромом

24-26 недель с целью прогноза ранней симптоматики развития гестоза, фетоплацентарной недостаточности

30-34 недели (период максимальной гемодинамической нагрузки) - для коррекции терапии, проведения предродовой подготовки и определения тактики ведения родов.

4. С целью прогноза развития гестоза, фегоплацентарной недостаточности необходимо обследование периферической гемодинамики (при помощи пробы с ЭЗВД). Проведение пробы: Пациентки отдыхают не менее 10 минут перед первым сканированием плечевой артерии и остаются в положении лежа в течении всей процедуры. Для исключения артефактов движения, рука обследуемого помещается на специальную подставку. Сканирование плечевой артерии выполняют на 3 - 5 см выше локтевого сгиба. Регистрируются фоновые (перед ишемией) цифровые показатели, после чего, воздушная манжета тонометра, наложенная на предплечье пациента, надувается до 250 мм рт. ст. на 3-4 минуты. Пульс-допплерография записывается в течении первых 15 секунд после расслабления манжеты, с непрерывной цифровой записью (в режиме В-тос1е) диаметра артерии в течении 120 секунд после дефляции. Эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) определяется как процентное изменение диаметра артерии при реактивной гиперемии по сравнению с фоновыми показателями.

5. Полученные результаты исследования, свидетельствуют о необходимости медикаментозной коррекции уровня АД у беременных с АГ 1-11 степени, для оптимизации состояния периферической гемодинамики и улучшения перинатального прогноза. Беременным с высоким нормальным АД без поражения органов мишеней (особенно почек), ассоциированных заболеваний - принять меры, направленные на изменения образа, рекомендуется мониторировать АД, не назначать гипотензивную терапию.