Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Прогностическое значение ранних нарушений углеводного обмена у больных хронической ИБС, перенесших коронарное шунтирование.

На правах рукописи

ПУРСАНОВА ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАННИХ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

14.01.05- кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ОКТ 2013

005534292

Тюмень - 2013

005534292

Работа выполнена в государственном бюджетном . : образовательном учреждении высшего профессионального обучения «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Кремнева Людмила Викторовна, ведущий научный сотрудник Государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области «Тюменский институт терапии»

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кляшев Сергей Михайлович, заведующий кафедрой терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

Доктор медицинских наук Асымбекова Эльмира Уметовна,

ведущий научный сотрудник клинико-диагностического отделения Научного центра Сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова», Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1.

Защита диссертации состоится « 22 » октября 2013 г. в 9 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

Автореферат разослан « » сентября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Т.Н. Василькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания остаются доминирующей причиной смертности населения в XXI веке. Более половины всех случаев смерти приходится на ИБС (С.А.Шальнова и др., 2012; J.M.Gaziano, 2009). Частота ССО у больных ИБС в существенной мере зависит от сопутствующих заболеваний (Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленникова, 2012), среди которых важное значение имеют НУ О - СД и предиабет.

К настоящему времени предиабет (ГН и НТГ) имеют более 300 млн. человек на планете, по прогнозам экспертов ВОЗ к 2025 г. их число увеличится до 500 млн. (P.Zimmet et al., 2001). Пациенты с ранними НУО (предиабетом), как и больные с СД, имеют повышенный риск ССО и смертности (А.В.Древаль и др., 2011; DECODE, 1999; EPISTENT, 1999; Nurses Health Study, 2002; INTERHEART, 2004; H.C.Gerstein, 2011; D.Preiss et al., 2011). ССО - основная причина смерти больных с НУО. Факторами, способствующими неблагоприятному прогнозу у таких больных, являются макроангиопатии в виде диффузного атеросклеротического поражения коронарного русла, микроангиопатии, проявляющиеся нарушениями микроциркуляции и перфузии миокарда, почечной дисфункцией, а также оксидативный стресс, изменения функции эндотелия, состояния свертывающей и фибринолитической систем крови, активности реакций воспаления и др. (А.С.Аметов и др., 2010; A.S.Gami et al., 2007; K.Hess, P. J.Grant, 2011).

В лечении больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла широко применяют хирургическую реваскуляризацию миокарда. КШ улучшает качество жизни пациентов, у больных с высоким и средним сердечно-сосудистым риском снижает смертность (S.Yusuf et al., 1994; BARI 2D, 2009; H.Naik et al., 2009). Однако КШ может сопровождаться осложнениями, частота развития которых зависит в существенной мере от сопутствующих заболеваний. Госпитальные осложнения КШ (иИМ, случаи почечной дисфункции, нарушений мозгового кровообращения, раневых инфекций), 30-дневная и долгосрочная смертность, а также потребность в повторной реваскуляризации миокарда значительно выше у пациентов с сопутствующим СД (The BARI, 1999; F.Feit et al., 2000; N.Doenst et al., 2005). У лиц с НУО гораздо сложнее достичь оптимального уровня реваскуляризации, у них чаще возникают реокклюзии в зоне вмешательства, чаще развиваются новые стенозы в коронарных артериях, в результате чего доля больных, имеющих возвратную стенокардию, существенно больше (K.E.Stone et al., 2007; BARI 2D, 2010). Высокий уровень гликемии в раннем послеоперационном периоде у больных СД увеличивает риск смерти, неврологических и инфекционных осложнений (A.Ouattara et al., 2005; VISEP, 2008; NICE-SURAR, 2009). Тем не менее целевые значения гликемии в раннем периоде после хирургической реваскуляризации миокарда у больных, имеющих ранние НУО, к настоящему времени не определены.

Доля лиц, страдающих СД, среди больных ИБС, подвергающихся КШ, достигает 25% (Т.Наштоип<1 ег а1., 2000), имеющих ранние НУО, вероятно, еще больше. Однако в доступной литературе мы не встретили данных о частоте ранних НУО среди больных, имеющих показания к КШ. Практически не изучены вопросы ближайшего и отдаленного сердечнососудистого прогноза, частота послеоперационной почечной дисфункции среди больных ИБС с ранними НУО, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Цель исследования - у больных хронической ИБС, перенесших коронарное шунтирование, изучить прогностическое значение ранних нарушений углеводного обмена в отношении развития госпитальных и годовых сердечно-сосудистых осложнений.

Задачи исследования.

1. Оценить частоту ранних нарушений углеводного обмена среди больных с показаниями к коронарному шунтированию.

2. Оценить пиковые и средние значения гликемии в первые сутки после коронарного шунтирования в группах больных ИБС с ранними нарушениями углеводного обмена и без таковых. Определить диапазон значений послеоперационной гликемии, ассоциированный с неосложненным течением госпитального периода.

3. У больных, перенесших коронарное шунтирование, изучить прогностическое значение послеоперационной гипергликемии в отношении развития госпитальных и годовых сердечно-сосудистых осложнений.

4. Оценить частоту развития транзиторной дисфункции почек в связи с коронарным шунтированием в группах больных с ранними нарушениями углеводного обмена и без таковых. У больных с предиабетом выделить предикторы развития послеоперационной дисфункции почек.

5. В группах больных ИБС с ранними нарушениями углеводного обмена и без таковых изучить в сравнительном аспекте частоту госпитальных (сердечная смерть, интраоперационный инфаркт миокарда, пароксизмы фибрилляции предсердий) и годовых сердечнососудистых осложнений (сердечная смерть, нефатальный инфаркт миокарда, госпитализации в связи с прогрессирующей стенокардией, пароксизмами фибрилляции предсердий, сердечной недостаточностью после операции коронарного шунтирования.

Научная новизна. Впервые оценена частота ранних нарушений углеводного обмена среди больных, госпитализированных для коронарного шунтирования. Показано, что как у больных с ранними нарушениями углеводного обмена, так и у пациентов, не имеющих таковых, частота госпитальных сердечно-сосудистых осложнений ассоциирована с уровнем

гликемии в раннем послеоперационном периоде. Выявлено, что как у больных с предиабетом, так и без предиабета в первые сутки после вмешательства происходит снижение клиренса креатинина. У больных с ранними нарушениями углеводного обмена установлен исходный уровень клиренса креатинина, который соотносится с повышенным риском послеоперационной дисфункции почек. Впервые показано, что частота госпитальных сердечно-сосудистых осложнений и кардиоваскулярных событий на протяжении года после коронарного шунтирования не различается между группами больных с ранними нарушениями углеводного обмена и без таковых. С учетом результатов многоцентровых исследований, свидетельствующих о повышенном риске кардиоваскулярных осложнений среди больных ИБС с предиабетом, полученные в настоящей работе данные позволяют предполагать, что коронарное шунтирование улучшает сердечнососудистый прогноз у больных ИБС с ранними нарушениями углеводного обмена. Впервые установлено, что значения индекса массы тела более -медиана 33 (интерквартильный интервал 28,6-33,6) кг/м2 являются прогностически неблагоприятным признаком в плане развития кардиоваскулярных осложнений на протяжении 8-13 (медиана 10) месяцев после коронарного шунтирования.

Практическая значимость. Среди больных, имеющих показания к коронарному шунтированию, ранние нарушения углеводного обмена выявлены у 32,0 % лиц. Практически у всех пациентов в первые сутки после вмешательства регистрируется гипергликемия (сахар > 7,8 ммоль/л), выраженность которой значимо выше у лиц с предиабетом (пиковые значения гликемии 16,2+4,7 и 13,6+3,9 ммоль/л соответственно). Поддержание гликемии в первые сутки после вмешательства в диапазоне 7,69,0 ммоль/л у больных без нарушений углеводного обмена и в диапазоне 8,711,0 ммоль/л у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена ассоциировано с более низким риском госпитальных сердечно-сосудистых осложнений. Доля лиц с послеоперационным снижением клиренса креатинина до уровней, отражающих наличие дисфункции почек (менее 60 мл/мин) составила 19,4% и не различалась между группами лиц с предиабетом и без такового. Снижение исходного клиренса креатинина менее - медиана 81 (интерквартильный интервал 73-93) мл/мин у больных с нарушениями углеводного обмена значимо повышает риск развития послеоперационной дисфункции почек. Ранние нарушения углеводного обмена у больных ИБС не увеличивают риск развития госпитальных и годовых кардиоваскулярных осложнений после хирургической реваскуляризации миокарда. Продемонстрировано значение оценки индекса массы тела для годового прогноза ИБС у больных, перенесших коронарное шунтирование.

Методология и методы исследования. Проведено открытое сравнительное проспективное исследование по оценке частоты госпитальных и годовых сердечно-сосудистых осложнений после операции коронарного шунтирования у больных хронической ИБС с ранними НУО и без таковых. В

работе использованы общеклинические методы исследования, ПТТГ, клиренс креатинина, ЭХОКГ, УЗДГ органов брюшной полости, брахиоцефальных артерий, вен нижних конечностей, КАГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ранние нарушения углеводного обмена выявлены у 32,0 % больных хронической ИБС, имеющих показания к коронарному шунтированию.

2. У больных с ранними нарушениями углеводного обмена и у пациентов, не имеющих таковых, частота госпитальных сердечнососудистых осложнений ассоциирована с уровнем гликемии в первые сутки после коронарного шунтирования.

3. Ранние нарушения углеводного обмена у больных хронической ИБС не увеличивают риск развития госпитальных (сердечной смерти, интраоперционного инфаркта миокарда, пароксизмов фибрилляции предсердий) и годовых сердечно-сосудистых осложнений (сердечной смерти, нефатального инфаркта миокарда, госпитализаций в связи с прогрессирующей стенокардией, пароксизмами фибрилляции предсердий, сердечной недостаточностью) после операции коронарного шунтирования.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения кардиохирургии №3 ГБУЗ ТО «ОКБ №1», основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах.

Степень достоверности и апробация результатов. Основные положения работы доложены на заседании сотрудников кафедры кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ 19.03.13, на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориального комплекса» ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ 21 мая 2013 г. Достоверность результатов работы подтверждается достаточным количеством обследованных лиц, применением современных методов статистического анализа.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах, содержит 69 таблиц и 1 рисунок, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, списка литературы, включающего 56 отечественных и 96 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация и протокол исследования. В исследование включены 108 больных хронической ИБС, госпитализированных с показаниями к КШ. Показания к КШ определяли в соответствии с рекомендациями по реваскуляризации миокарда ESC/EACTS (2010). Критериями исключения из исследования были: возраст > 75 лет; СД; ИМ и инсульт давностью менее двух месяцев; значимые стенозы брахиоцефальных артерий; сопутствующие пороки сердца и аневризма ЛЖ, подлежащие оперативному лечению; эрозивный гастрит и обострение язвенной болезни; острые и период обострения хронических воспалительных заболеваний; тяжелые заболевания легких, печени, почек, терминальная ХСН, заболевания крови; онкологическая патология.

Протокол исследования представлен на Рис.1.

Скрининг больных, госпитализированных для КШ (п=200)

Рис.1. Протокол наблюдения больных

Согласно протоколу, перед КШ больным проводили обследование, включавшее общий анализ крови, мочи, биохимические показатели, в том числе общий ХС, ТГ, МВ-КК, креатинин, ПТТГ, ЭКГ, ЭХОКГ, УЗДГ брахиоцефальных артерий, КАГ, при необходимости - вентрикулографию. Обследовано 200 больных. До КШ пациенты получали ß-блокаторы, в части случаев - статины, при отсутствии противопоказаний - ИАПФ или сартаны, при необходимости - нитраты пролонгированного действия, антагонисты кальция, диуретики. Дезагреганты были отменены, как минимум, за 5 дней до вмешательства.

По результатам ПТТГ выделены 2 группы больных - с НУО (п=67) и без НУО (п=133). В связи с наличием критериев исключения из анализа исключены 13 лиц с НУО и 16 лиц без НУО. Из 117 больных без НУО слепым методом конвертов отобрана группа сравнения (п=54).

КШ выполняли при общей анестезии через срединную стернотомию в условиях ИК с холодовой кардиоплегией или на работающем сердце (использовали стабилизатор миокарда «Octopus» фирмы Medtronic). Оценивали длительность операции, ИК, OA, количество имплантированных шунтов. Во всех случаях в качестве шунта для ПМЖВ использована левая внутригрудная артерия, в качестве шунтов для других артерий - аутовены. После КШ пациенты находились в отделении реанимации, где проводили искусственную вентиляцию легких под контролем параметров газового состава крови, постоянное мониторирование ЭКГ, АД, определяли биохимические показатели крови, в том числе содержание креатинина в крови в первые и вторые сутки после вмешательства, при необходимости - в более поздние сроки. Через 12 часов и сутки, при необходимости - через 48, 72 часа и в более поздние сроки после КШ определяли уровни ТпТ.

В первые сутки после КШ многократно определяли уровень гликемии, в последующие дни - по показаниям. Определяли пиковые и средние значения гликемии в первые сутки после вмешательства, а также дозу инсулина короткого действия, необходимую для достижения целевых значений гликемии, длительность гипергликемии, регистрировали случаи гипогликемии. Гипергликемию диагностировали при уровне гликемии > 7,8 ммоль/л, гипогликемию - < 3,9 ммоль/л (согласно рекомендациям American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association, 2009).«Агрессивный» контроль гликемии с достижением значений 4,4 - 6,1 ммоль/л не проводили. При повышении гликемии > 10 ммоль/л начинали терапию инсулином.

С первых суток после операции пациенты получали гепарин под контролем активированного частичного тромбопластинового времени, антибиотики, проводили коррекцию водно-электролитных нарушений, кислотно-щелочного равновесия, гликемии. С 1-2-х суток возобновляли терапию аспирином, ß-блокаторами. После перевода в отделение кардиохирургии пациенты продолжали принимать аспирин, ß-блокаторы, антибиотики, статины, по возможности - ИАПФ, при необходимости -

антагонисты кальция, кордарон, сердечные гликозиды, диуретики. ЭКГ записывали ежедневно.

Повреждение миокарда и иИМ диагностировали с учетом рекомендаций 2007 г. Оценивали госпитальные ССО - случаи сердечной смерти, иИМ, ПФП, по окончанию годового наблюдения - случаи сердечной смерти, нефатального ИМ, госпитализаций в связи с прогрессирующей стенокардией, ПФП, нарастанием ХСН, а также случаи рецидива стенокардии и ФК возвратной стенокардии.

Методы специальных исследований. Регистрацию ЭКГ осуществляли на аппаратах «Мак 500», «Мак 1200» (General Electric Marquette Hellige, Германия). Оценку ЭКГ проводили по принятым методикам и стандартам. ЭХОКГ проводили с помощью ультразвукового аппарата «Acusón Sequoia» (Siemens, США) в М- и В- режимах. Определяли толщину МЖП и ЗСЛЖ, размеры ЛП, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, УО, ФВ ЛЖ (по Тейхольцу). Оценивали наличие аневризмы ЛЖ. КАГ проводили на ангиографической установке «Philips Polidiagnost С» (Нидерланды) по методике M.P.Judkins (1967) с использованием трансфеморального доступа. Степень стеноза определяли компьютерным методом при его оценке двумя независимыми исследователями.

Всем больным в утренние часы натощак проводили ПТТГ с использованием раствора, содержащего 75 г глюкозы в 250 мл воды. Содержание глюкозы и лактата в крови определяли электрохимическим методом с помощью чип сенсоров на аппарате BIOSEN C line Clinic (Германия). Для диагностики НУО использовали критерии, рекомендованные ВОЗ (1999), WHO и ADA (2003). Верхняя граница нормы содержания глюкозы в цельной крови натощак составляла 5,5 ммоль/л (в плазме крови 6,1 ммоль/л), через 2 часа после нагрузки глюкозой в ПТТГ - менее 7,8 ммоль/л. В том случае, если гликемия натощак превышала верхние границы нормы, исследование проводили повторно. При дважды зарегистрированном уровне глюкозы натощак > 5,5, но < 6,1 ммоль/л (в плазме крови > 6,1, но < 7,0 ммоль/л), диагностировали гипергликемию натощак (ГН). При уровне гликемии > 7,8 ммоль/л, но < 11,1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки глюкозой в ПТТГ диагностировали нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ).

Содержание креатинина в крови определяли методом Jaffe на аппарате Synchron СХ Systems фирмы Beckman Coulter (США). CrCl рассчитывали по формуле Кокрофта-Гаулта (1976): 88 (140 - возраст в годах) X массу тела в кг / 72 х креатинин в крови в мкмоль/л (для женщин результат умножали на 0,85). О развитии дисфункции почек в связи с КШ судили по снижению CrCl ниже 60 мл/мин после вмешательства. Содержание СРБ (Latex high sensitivity) в сыворотке крови определяли турбидиметрическим методом с помощью реактивов фирмы BioSystems (Испания). Результат выражали в г/л. Содержание ТпТ в крови определяли методом количественного иммунохроматографического анализа на приборе Cardiac reader фирмы «Roche Diagnostics» (Швейцария) в диапазоне значений от 0,1 до 2,0 нг/мл. Содержание ХС и ТГ в крови определяли ферментативным

методом на биохимическом анализаторе «Immunochemistry Systems» фирмы «Beckman Coulter» (США). Результат выражали в ммоль/л. Гиперхолестеринемию диагностировали при значениях ХС > 4,0 ммоль/л, гипертриглицеридемию - > 1,7 ммоль/л.

Характеристика больных. Исходная характеристика больных и проводимое лечение представлены в Табл.1.

Таблица 1

Характеристика больных стабильной стенокардией (п=108)

Характеристики больных Количество больных % от общего количества

Ранние НУО (ГН и НТГ) 54 50

ФК стенокардии П/ШЛУ 15/84/9 13,9/77,8/8,3

ИМ в анамнезе 86 79,6

ФКХСНпоЫУНА ШЛИ 1/53/54 0,9/49,1/50

Курение 34 31,5

АГ 99 91,7

Гиперхолестеринемия (ХС> 4,0 ммоль/л) 93 86,1

Гипертриглицеридемия (ТГ >1,7 ммоль/л) 29 26,9

Уровень С-реактивного белка (г/л) 7,1±7,0 -

Поражение коронарных артерий: Однососудистое Двухсосудистое Многососудистое В том числе окклюзии ПМЖВ В том числе стеноз ствола ЛКА > 50% 5 27 76 34 18 4,6 25 70.4 31.5 16,7

Р - блокаторы 106 98,1

ИАПФ + Сартаны 52 48,1

Антагонисты кальция 22 20,4

Статины 52 48,1

Из Табл. 1 следует, что среди 108 больных (возраст 58+7,4 лет), перенесших КШ, ранние НУО в виде ГН и НТГ имели 54 (50%) лиц, мужчин было 88 (81,5%), женщин - 20 (18,5%). Длительность ИБС составила 6+5,9 года. Преобладающее число больных имели III ФК стенокардии. Ранее перенесли ИМ 79,6% (в срок от 2 до 12 месяцев до КШ - 20,3%), ЧКВ -14,8%, инсульт - 3,7% пациентов. АГ выявлена у 91,7%, ожирение НИ ст - у 43,4%, гиперхолестеринемия - у 86,1%, гипертриглицеридемия - у 26,9% лиц. Уровень СРБ был > 6 г/л у 25% больных. Число ФР в расчете на одного больного составило 4,5+1,1. СгС1<60 мл/мин выявлен у 8,7% пациентов. ХСН в рамках I ФК имелась у 0,9%, II ФК - у 49,1%, III ФК - у 50%, аневризма ЛЖ - у 3,7% лиц. Многососудистое коронарное поражение выявлено у 70,4%, в

том числе окклюзионное - у 38,9% больных. До КШ р-блокаторьг получали 98,1%, ИАПФ и сартаны - 48,1%, антагонисты кальция - 20,4%, статины -48,1%, дезагреганты - 100% лиц.

Характеристики КШ представлены в Табл.2.

Таблица 2

Характеристики КШ у больных стабильной стенокардией

Характеристики оперативного Количество % от общего

вмешательства больных количества

Количество операций в условиях ИК 97 89,8

на работающем сердце 11 10,2

Длительность операции (часов) 3,6+0,7 -

Длительность ИК (минут) 92+24 -

Длительность ОА (минут) 46+15

Кол-во шунтов на одного больного (ед.) 2,8+0,8 -

Методы статистического анализа. Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных программ SPSS. Анализ параметров распределения количественных признаков проводили с использованием Критерия Шапиро-Уилка. Непрерывные переменные представлены как M+SD, где SD - стандартное отклонение или как Me (25%-75%) - медиана (интерквартильный размах. 25-й процентиль - 75-й процентиль) - в зависимости от вида распределения (параметрическое и непараметрическое). Для выявления зависимости между переменными использовали коэффициент Пирсона или коэффициент ранговой корреляции Спирмена в зависимости от распределения. Для оценки достоверности различий между группами использовали t- критерий Стьюдента для независимых выборок (при параметрическом распределении данных) и критерий Манна-Уитни (при непараметрическом распределении данных). Для качественных признаков различия установлены с использованием критерия Chi-square для независимых групп и критерия «Мак-Нимара» для связанных групп. Сравнение двух зависимых групп проводили с использованием критерия Вилкоксона (количественные признаки). Для выявления предикторов неблагоприятных исходов использован прямой пошаговый логистический регрессионный анализ с оценкой относительного риска и 95% доверительного интервала. Достоверными считали различия при уровне значимости Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-ангиографические характеристики больных ИБС с ранними нарушениями углеводного обмена. Связь показателей гликемии с клинико-ангиографическими, ЭХОКГ- характеристиками, параметрами лииидного спектра у больных ИБС с ранними нарушениями углеводного обмена. ПТТГ проведен 200 больным

хронической ИБС. Впервые выявленный СД диагностирован у 3 (1,5%), НУО в виде ГН и НТГ - у 64 (32%) больных. НУО отсутствовали у 133 (66,5%) лиц. Следовательно, практически у трети больных, имеющих показания к КШ, зарегистрирован предиабет.

В исследование включено 108 больных, из них НУО имелись у 54. Между группами больных с НУО и без НУО не выявлено достоверных различий по клинико-ангиографическим, ЭХОКГ, операционным характеристикам, исходной терапии.

У больных с НУО выявлена взаимосвязь между исходным уровнем гликемии с одной стороны и уровнем СРБ (г=0,45, Р=0,008), фибриногена (г=0,36, Р=0,011), ФК стенокардии (г=0,3, Р=0,043) - с другой. Значения гликемии через 2 часа после нагрузки глю козой в ПТТГ были взаимосвязаны с уровнем ХС (г=0,3, Р=0,039), ТГ (г=0,39, Р=0,020), возрастом (г=0,3, Р=0,040), числом коронарных артерий со значимыми стенозами (г=0,34, Р=0,013). Установлена связь между величиной ИМТ с одной стороны и уровнем ТГ (г=0,5, Р=0,001), размерами ЛП (г=0,3, Р=0,015) и МЖП (г=0,36, Р=0,009) - с другой. Итак, у больных ИБС с НУО имеется взаимосвязь между уровнем гликемии с одной стороны и показателями липидного спектра, воспаления, клиническими характеристиками больных (возрастом, ФК стенокардии, числом артерий со значимыми стенозами) - с другой.

Госпитальные осложнения коронарного шунтирования у больных ИБС с ранними нарушениями углеводного обмена. У больных хронической ИБС, перенесших КШ, зарегистрировано случаев сердечной смерти вследствие иИМ - 1 (0,9%), иИМ - 10 (9,3%), ПФП - 22 (20,4%). Вследствие острой сердечной недостаточности контрпульсатор устанавливали 4 (3,7%), инфузию адреналина проводили 36 (33,3%) больным. Инсульт зарегистрирован у 1 (0,9%), медиастинит - у 1 (0,9%), гидроперикард - у 10 (9,3%), пневмоторакс - у 3 (2,8%), рестернотомия вследствие кровотечения из средостения - у 3 (2,8%), кровотечение из желудочно-кишечного тракта - у 4 (3,7%) пациентов.

Между группами больных с НУО и без НУО различий в частоте основных госпитальных ССО, развившихся после КШ, не выявлено, их частота составила соответственно: сердечной смерти - 1 (0,9%) и 0%, Р=0,32; иИМ - 7 (13%) и 3 (5,6%), Р=0,18; ПФП -11 (20,4%) и 11 (20,4%), Р=1,0; инсультов - 1 (3,7%) и 0%, Р=0,32, потребности в контпульсаторе - 3 (5,6%) и 1 (1,9%), Р=0,31; в адреналине во время пребывания в реанимации - 23 (46%) и 13 (27,7%), Р=0,06. Среди лиц с повреждением миокарда, развившимся в связи с КШ, уровни ТпТ через 24 часа после вмешательства не различались между анализируемыми группами - 0,32+0,33 и 0,35+0,28 нг/мл, Р=0,28. Различий по комбинированным показателям, отражающим частоту госпитальных ССО, между указанными группами пациентов также не выявлено. В группах лиц с НУО и без НУО суммарная частота осложнений составила соответственно: иИМ, ПФП, использования контрпульсатора - 16 (29,6%) и 13 (24,1%), Р=0,52; сердечной смерти, иИМ, ПФП - 17 (31,5%) и 12

(22,5%), Р=0,28; сердечной смерти, иИМ, инсультов - 8 (14,8%) и 3 (5,6%), Р= 0,11.

Итак, между группами больных с ранними НУО и без таковых не выявлено различий в частоте отдельных госпитальных ССО; комбинированные показатели, отражающие суммарную частоту отдельных госпитальных ССО, также не отличались.

У всех больных, в том числе у пациентов без исходных НУО, в первые сутки после КШ регистрировали гипергликемию {Табл. 3). Гипергликемия после КШ у больных без НУО может быть обусловлена многими факторами, в том числе реакцией на стресс, ИК, введение адреналина, преднизолона и др. Дозы преднизолона (131+117 и 90+52 мг, Р=11) в первые сутки КШ в группах больных с НУО и без НУО достоверно не различались.

Таблица 3

Уровни гликемии и потребность в инсулине в первые сутки после КШ в группах больных ИБС с НУО и без НУО

Показатели в первые сутки КШ Группы больных Р

С НУО (п=54) без НУО (п=54)

Пиковые значения гликемии (ммоль/л) 16,2+4,7 15,8(12,6-18,8) 13,6+3,9 13,1 (11,3-15,4) 0,004

Средние значения гликемии (ммоль/л) 10,4+2,5 9,9 (8,8-11,3) 8,8+1,9 8,6 (7,7-9,5) 0,0001

Потребность в инсулине короткого действия (ед.) 45+37 32(19-51) 28+29 18(10-30) 0,001

У больных с НУО в первые сутки после КШ регистрировали более высокие пиковые и средние уровни гликемии, была более высокой потребность в инсулине. Частота гипогликемий в первые сутки после КШ составила 5 (4,6%) случаев и значимо не различалась между группами с НУО - 1 (1,9%) и без НУО - 4 (7,4%) случаев, Р=0,13.

Проанализирована частота развития почечной дисфункции в связи с КШ среди больных с НУО и без НУО. Как минимум, трехкратное определение СгС1 проведено у 48 больных с НУО и у 45 пациентов без НУО. Исходно сниженный СгС1 (менее 60 мл/мин) зарегистрирован у 9 (9,7%) больных. Во всей выборке больных исходно СгС1 составил 99,5+31,8 мл/мин, через сутки после КШ происходило снижение СгС1 до 90,9+37,7 мл/мин, Р=0,006. Динамика СгС1 в связи с КШ представлена в Табл. 4.

Из Табл.4 следует, что между группами больных с НУО и без НУО не было достоверных различий в исходных значениях СгС1 и уровнях СгС1 после вмешательства. Как у больных с НУО, так и у пациентов без НУО происходило значимое снижение СгС1 после КШ в сравнении с исходными уровнями. Доли лиц с СгС1 < 60 мл/мин существенно не различались между группами больных с НУО и без НУО как исходно, так и после КШ. После вмешательства в обеих группах пациентов значимо нарастала доля с лиц с СгС1 < 60 мл/мин. Количество случаев вновь развившейся в связи с КШ

почечной дисфункции составило 18 (19,4%) и достоверно не различалось между группами больных с НУО (11 - 22,9%) и без НУО (7 - 15,6%), Р=0,37. Максимальное снижение СгС1 наблюдали в 1-2 сутки после КШ. У преобладающего числа больных СгС1 повышался до исходных значений до выписки из стационара.

Таблица 4

Динамика СгС1 в связи с КШ в группах больных хронической ИБС с НУО и без НУО

Показатели Группы больных Р между группами с НУО и без НУО

с НУО (п=48) без НУО (п=45)

СгС1 (мл/мин) исходно 104+82,2 102 (82-123) 95+35,5 93 (72-110) 0,068

СгС1 (мл/мин) после КШ 95+37,6 92(60-117) 87+37,9 82 (56-105) 0,22

Р в уровне СгС1 между показателями до и после КШ 0,015 0,017 -

Кол-во больных с СгС1 < 60 мл/мин исходно,% 2 (4,2%) 7 (15,6%) 0,063

Кол-во больных с СгС1 < 60 мл/мин после КШ, % 13 (27,1%) 14(31,1%) 0,67

Р между показателями до и после КШ в кол-ве больных с СгС1 < 60 мл/мин 0,001 0,007 -

Доля лиц с почечной дисфункцией, развившейся в связи с КШ 11 (22,9%) 7 (15,6%) 0,37

Предикторы госпитальных сердечно-сосудистых осложнений коронарного шунтирования у больных ИБС без нарушений углеводного обмена. Учитывали следующие госпитальные ССО КШ: случаи сердечной смерти, иИМ, ПФП. Среди больных без НУО (п=54) частота осложнений составила 14 (25,9%) случаев, которые зарегистрированы у 12 (22,2%) лиц, у 42 человек осложнений не было. Между группами больных с осложнениями и без таковых проанализирована достоверность различий (Р<0,05) по клиническо-биохимическим (в том числе показателям гликемии), ЭХОКГ, ангиографическим, операционным характеристикам, фармакотерапии. В анализ включено 74 показателя. С осложненным течением госпитального периода были ассоциированы следующие показатели: более продолжительный анамнез ИБС (9,8+8,9 и 4,8+5,1 лет, Р=0,038); большая доля лиц с ожирением (11 - 91.7% и 11 -26,2%, Р=0,042), с III ФК ХСН (в группе с осложнениями II ФК у 4 - 33,3%, III ФК у 8 - 66,7%, в группе без осложнений II ФК у 27 - 64,3%, III ФК у 15 -35,7%, Р=0,05) и двухсосудистым коронарным поражением (в группе с

осложнениями двухсосудистое поражение у 5 - 41,7%, многососудистое у 7 -58,4%, в группе без осложнений - двухсосудистое у 11 - 26,2%, многососудистое у 31 - 73,8%, Р=0,01); более высокий средний уровень гликемии в первые сутки КШ (10+2,6, медиана 9,1, интерквартильный интервал 7,9-11,3 ммоль/л и 8,4+1,5, медиана 8,2 интерквартильный интервал 7,6-9,0 ммоль/л, Р=0,029); но более низкий исходный уровень гликемии (4,6+0,45 и 4,8+0,49 ммоль/л, Р=0,038). Указанные показатели включены в пошаговый логистический регрессионный анализ (результаты представлены в Табл. 5).

Таблица 5

Предикторы госпитальных ССО у больных без исходных НУО, перенесших КШ

Предиктор В X2 \Vald Р ОР (95% ДИ)

Средний уровень гликемии в 1 сутки КШ (ммоль/л) 0,587 4,006 0,044 1,8(1,012-3,199)

ОР- относительный риск, ДИ - доверительный интервал

Согласно результатам анализа, средний уровень гликемии в первые сутки после вмешательства является предиктором госпитальных ССО КШ у больных ИБС без НУО. При этом повышение среднего уровня гликемии в первые сутки после КШ более — медиана 9,1 ммоль/л увеличивало относительный риск развития госпитальных осложнений в среднем в 1,8 раза (от 1,0 до 3,2 раз). Неосложненное течение госпитального периода после КШ у больных без НУО было ассоциировано со значениями гликемии в первые сутки после вмешательства - медиана 8,2 (интерквартильный интервал 7,6 -9,0) ммоль/л.

Предикторы госпитальных сердечно-сосудистых осложнений коронарного шунтирования у больных ИБС с ранними нарушениями углеводного обмена. Совокупность больных ИБС с НУО поделена на 2 группы: группу лиц с госпитальными осложнениями (сердечная смерть, иИМ, ПФП) (п=17) и группу без осложнений (п=37). Между указанными группами проанализирована достоверность различий по клинико-биохими-ческим, ЭХОКГ, ангиографическим, операционным характеристикам, фармакотерапии. В анализ включен 71 показатель. С осложненным течением госпитального периода были ассоциированы следующие показатели: меньшая доля лиц с двухсосудистым коронарным поражением (среди лиц с осложнениями - однососудистое у 3 - 17,6%, двухсосудистое у 1 - 5,9%, многососудистое у 13 - 76,5%, среди лиц без осложнений - однососудистое у 2 - 5,4%, двухсосудистое у 10 - 27%, многососудистое у 25 - 67,6%, Р=0,032), более продолжительный период ИК (105+24 и 89+18 мин, Р=0,018), более частая потребность в установке контрпульсатора (3 - 17,6% и 0%, Р=0,009), в применении нитроглицерина во время операции (7 - 41,2% и 5 - 13,5%, Р=0,019), диуретиков в реанимации (8 - 47,1% и 4 - 10,8%, Р=0,002) и в отделении кардиохирургии (14 - 82,4% и 18 - 4,6%, Р=0,019), более

выраженное отклонение сегмента 8Т от изолии на ЭКГ во время операции (1,2+1,3 и 0,6+0,6 мм, Р=0,033), более высокие средние уровни гликемии (11,8+3,6, медиана 11,2, интерквартильный интервал 10 - 11,5 ммоль/л и 9,8±1,6, медиана 9,7, интерквартильный интервал 8,7 - 11,0 ммоль/л, Р=0,033) и лактата (6,9+3,9 и 4,5+2,5 ммоль/л, Р=0,022) в первые сутки после вмешательства, а также более высокая доза инсулина, потребовавшаяся для коррекции гипергликемии в первые сутки после КШ (72+51, медиана 68, интерквартильный интервал 26 - 103 ед. и 32+17,7, медиана 30, интерквартильный интервал 16,0 - 42,0 ед, Р=0,010). Указанные показатели включены в логистический пошаговый регрессионный анализ (результаты представлены в Табл. 6).

Таблица 6.

Предикторы госпитальных ССО у больных ИБС с НУО, перенесших КШ

Предиктор Р Хг Wald Р ОР (95% ДИ)

Инсулин короткого действия в первые сутки КШ 0,042 7,774 0,005 1,043 (1,012-1,073)

Согласно результатам анализа, у больных с ранними НУО повышение потребности в инсулине короткого действия для коррекции гипергликемии в первые сутки после КШ > медиана 68, (интерквартильный интервал 26 - 103 ед.) достоверно, но незначительно увеличивало риск развития госпитальных ССО. Неосложненное течение госпитального периода было ассоциировано со значениями гликемии в первые сутки после КШ - 9,8+1,6, медиана 9,7 (интерквартильный интервал 8,7 - 11,0) ммоль/л.

Потребность в инсулине для коррекции гликемии и уровень гликемии -аналогичные характеристики. Итак, как у больных с НУО, так и без НУО, госпитальные ССО после КШ ассоциированы с уровнем послеоперационной гликемии. Для снижения риска госпитальных ССО следует поддерживать уровень гликемии в первые сутки КШ в диапазоне от 7,6 до 9,0 ммоль/л у больных без НУО и от 8,7 до 11,0 ммоль/л у лиц с ранними НУО. Полученные данные совпадают с результатами др. исследований, согласно которым целевые уровни гликемии у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, составляют 7,8-10 ммоль/л (NICE SUGAR, 2009; E.S.Moghissi et al., 2009).

Предикторы дисфункции почек, развившейся в связи с коронарным шунтированием, у больных ИБС с ранними нарушениями углеводного обмена. Для выявления предикторов развития почечной дисфункции в связи с КШ совокупность больных с НУО поделена на 2 группы: группу лиц, у которых после вмешательства впервые зарегистрирован CrCl менее 60 мл/мин (п=11) и группу с CrCl после операции более 60 мл/мин (п=35). Между указанными группами рассчитана достоверность различий по клинико-биохимическим, ЭХОКГ, ангиографическим, операционным характеристикам, фармакотерапии.

Развитие почечной дисфункции в связи с КШ было ассоциировано со следующими показателями: более старшим возрастом (63+8,0 и 58+6,5 лет, Р=0,030), более высокими значениями гликемии в ПТТГ через 2 часа после нагрузки глюкозой (9,1+1,1 и 8,3±0,9 ммоль/л, Р=0,013), более низкими исходными уровнями CrCl (медиана 81, интерквартильный интервал 73 - 93 и медиана 109, интерквартильный интервал 93 - 127 мл/мин, Р=0,001), более частым применением антагонистов кальция до вмешательства (6 - 54,5% и 6 -17,1%, Р=0,014), более продолжительным периодом ИК (106+22 и 89+20 мин., Р=0,016), более высоким средним уровнем гликемии в первые сутки после КШ (10,9+3,0 и 10,3±2,6 ммоль/л, Р=0,013), более высокой потребностью в инсулине (63+43 и 39+35 ед., Р=0,039). Указанные показатели включены в логистический пошаговый регрессионный анализ, результаты которого изложены в Табл. 7.

Таблица 7

Предикторы развития почечной дисфункции в связи с КШ у больных ИБС с НУО

Предиктор Р у; Wald Р ОР (95% ДИ)

Исходный CrCl 0,064 6,898 0,009 0,938(0,894-0,984)

Предиктором новых случаев почечной дисфункции, развившейся в связи с КШ, явился исходный CrCl. При этом уровень CrCl менее - медиана 81 (интерквартильный интервал 73-93) мл/мин повышал относительный риск развития дисфункции почек в связи с КШ от 1,6% до 10,6%. Связь между повышенным уровнем креатинина и развитием дисфункции почек в раннем периоде после КШ отмечена также др. авторами (Ю.В.Морозов и др., 2008; 1990; C.M.Mangano et al„ 1998; K.N. Feil et al., 2011).

Результаты проспективного наблюдения больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование. Предикторы годовых сердечнососудистых осложнений у больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование. За период госпитализации умер 1 пациент. До завершения проспективного наблюдения выбыло из исследования 4 (3,7%) пациента: 1 отказался от дальнейшего наблюдения, трое сменили место жительства, связь с ними была утрачена. Проспективное наблюдение завершили 103 больных. Длительность наблюдения составила - медиана 10 (интерквартильный интервал 8-13) месяцев. В период проспективного наблюдения аспирин получали 97 (94,2%), бета-блокаторы - 83 (80,6%), ИАПФ и сартаны - 75 (72,8%), статины - 79 (76,7%), диуретики - 23 (22,3%) больных. ССО в период амбулаторного наблюдения больных, перенесших КШ, представлены в Табл.8.

Согласно данным, представленным в Табл. 8, частота ССО, частота случаев возвратной стенокардии и ее отдельных ФК к окончанию наблюдения больных, перенесших КШ, значимо не различались между анализируемыми группами лиц.

Таблица 8

ССО в период проспективного наблюдения больных ИБС, перенесших КШ, в зависимости от исходных НУО

Осложнения Группы больных Р

с НУО (п=50) без НУО (п=53)

Длительность наблюдения (месяцы) 10,4+4,8 10,9+3,4 0,539

Сердечная смерть (%) 0% 1 (1,9%) 0,329

Нефатальный ИМ (%) 1 (2%) 1 (1,9%) 0,967

Госпитализации (%) в связи: с прогрессирующей стенокардией с ПФП с ХСН 1 (2%) 3 (6%) 4 (8%) 1 (1,9%) 5 (9,4%) 5 (9,4%) 0,967 0,515 0,774

Инсульт (%) 1 (2%) 0% 0,301

Кол-ство больных с осложнениями (%) 5 (10%) 11 (20,8%) 0,132

ФК стенокардии к окончанию наблюдения (%) нет I II III 36 (72%) 3 (6%) 8 (16%) 3 (6%) 34 (64,1%) 2 (3,8%) 14 (26,4%) 3 (5,7%) 0,613

Итак, ранние НУО у больных хронической ИБС не ассоциированы с повышенной частотой госпитальных и годовых ССО после хирургической реваскуляризации миокарда. С учетом результатов ранее проведенных исследований, свидетельствующий о том, что для больных с предиабетом, также как и для пациентов с СД, характерен повышенный риск ССО и смертности (А.В.Древаль и др., 2011; DECODE, 1999; EPISTENT, 1999; INTERHEART - study, 2004; H.C.Gerstein, 2011; D.Preiss et al., 2011), полученные в нашей работе данные позволяют предполагать, что больные ИБС с ранними НУО - еще одна группа пациентов, у которой КШ улучшает сердечно-сосудистый прогноз.

Для выявления предикторов ССО, имевших место в период проспективного наблюдения больных, перенесших КШ, вся совокупность пациентов (п=103) поделена на 2 группы: группу лиц с осложнениями (п=16) и без осложнений (п=87) (см Табл.8). Между указанными группами рассчитана достоверность различий (Р<0,05) по клинико-биохимическим, ЭХОКГ, ангиографическим, операционным характеристикам, фармакотерапии, госпитальным осложнениям КШ, длительности наблюдения. В анализ включено 77 показателей. С осложненным течением проспективного периода были ассоциированы следующие показатели: более высокие значения ИМТ (31,9±3,9, медиана 33, интерквартильный интервал 28,6 - 33,6 и 29,2+4,7, медиана 28,9, интерквартильный интервал 25,2 - 31,6

кг/м2, Р=0,023), большее число основных сердечно-сосудистых ФР (4,9+0,7 и 4,4+1,1, Р=0,046), большая доля лиц с двухсосудистым коронарным поражением (среди больных с осложнениями двухсосудистое поражение у 9 - 56,3%, многососудистое у 7 - 43,7%, среди пациентов без осложнений однососудистое поражение у 5 - 5,7%, двухсосудистое у 18 - 20,7%, многососудистое у 64 - 73,5%, Р=0,019) и перенесенным до КШ стентированием коронарных артерий (5 - 31,3% и 11 - 12,6%, Р=0,05), менее высокий уровень лактата в первые сутки после операции (3,2+2,2 и 4,9+3,2 ммоль/л, Р=0,046). Указанные показатели включены в пошаговый логистический регрессионный анализ (результаты изложены в Табл. 9). В анализ включены квартили ИМТ. Значения, находившиеся в зоне нижнего квартиля ИМТ, составили менее 25,6 кг/м2, в зоне 2 квартиля - более 25,6, но менее 29,4, в зоне 3 квартиля - более 29,4, но менее 32,7, в зоне верхнего квартиля - более 32,7 кг/м2.

Таблица 9

Предикторы годовых ССО у больных ИБС, перенесших КШ

Предиктор Р г1 \Vald Р ОР (95% ДИ)

ИМТ 0,715 5,062 0,024 2,044 (1,097-3,809)

Из Табл. 9 следует, что предиктором развития ССО (случаев сердечной смерти, нефатальных ИМ, госпитализаций в связи с прогрессирующей стенокардией, ПФП, ХСН), имевших место в период проспективного наблюдения больных, перенесших КШ, явился ИМТ. При этом исходные значения ИМТ более - медиана 33 (интерквартильный интервал 28,6-33,6) кг/м2 повышали относительный риск развития указанных ССО на протяжении последующих - медиана 10 (интерквартильный интервал 8,013,0) месяцев в среднем в 2,0 раза (от 1,1 до 3,8 раз). Среди больных ИБС с исходными значениями ИМТ, находившимися в зоне верхнего квартиля (более 32,7 кг/м2), частота ССО в период проспективного наблюдения пациентов составила 28% (7 случаев), а среди лиц со значениями ИМТ, находившимися в зоне нижнего квартиля (менее 25,6 кг/м2) - 4% (1 случай), Р=0,021, т.е. была в 7 раз выше. Аналогичные данные о более высокой частоте ССО у больных с исходным ИМТ более 31,6 кг/м2 получены в исследовании А.А.Комарова и соавт. (2012).

выводы

1. Ранние нарушения углеводного обмена выявлены у 32,0 % больных хронической ИБС, имеющих показания к коронарному шунтированию.

2. Как у больных с ранними нарушениями углеводного обмена, так и у пациентов, не имеющих таковых, частота госпитальных сердечнососудистых осложнений ассоциирована с уровнем гликемии в первые сутки после коронарного шунтирования.

3. В первые сутки после коронарного шунтирования происходит снижение клиренса креатинина по отношению к исходному уровню. Частота послеоперационного снижения клиренса креатинина до значений, соответствующих наличию почечной дисфункции (менее 60 мл/мин), составила 19,4% и не различалась между группами больных с предиабетом (22,9%) и без такового (15,6%).

4. У больных ИБС с предиабетом снижение исходного клиренса креатинина менее - медиана 81 (интерквартильный интервал 73-93) мл/мин значимо (от 1,6% до 10,6%) увеличивало относительный риск развития транзиторной дисфункции почек после коронарного шунтирования.

5. Наличие ранних нарушений углеводного обмена у больных ИБС не повышает риск госпитальных сердечно-сосудистых осложнений коронарного шунтирования (сердечной смерти, интраоперационного инфаркта миокарда, пароксизмов фибрилляции предсердий), а также кардиоваскулярных осложнений (сердечной смерти, нефатального инфаркта миокарда, госпитализаций в связи с прогрессирующей стенокардией, фибрилляцией предсердий,сердечной недостаточностью на протяжении последующих 8-13 (медиана 10) месяцев.

6. Повышение индекса массы тела более - медиана 33 (интерквартильный интервал 28,6-33,6) кг/м2 является прогностически неблагоприятным признаком в плане развития сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования, увеличивая относительный риск наступления данных событий в 2 раза на протяжении последующих - медиана 10 месяцев наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения риска развития госпитальных сердечно-сосудистых осложнений следует поддерживать уровень сахара в крови в первые сутки после коронарного шунтирования в диапазоне 7,6—9,0 ммоль/л у больных ИБС без исходных нарушений углеводного обмена и в диапазоне 8,7-11,0 ммоль/л у пациентов с предиабетом.

2. Для выявления дисфункции почек, возникающей в связи с коронарным шунтированием, как у больных с предиабетом, так и у пациентов без нарушений углеводного обмена следует определять

клиренс креатинина исходно и в динамике в ранние сроки после вмешательства.

3. При курации больных, перенесших коронарное шунтирование, следует принимать во внимание тот факт, что частота сердечнососудистых осложнений на протяжении последующего года в 7 раз выше (28% и 4% соответственно) среди лиц с исходным индексом массы тела более 32,7 кг/м2 в сравнении с пациентами с исходным индексом массы тела менее 25,6 кг/м2.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Почечная дисфункция после коронарного шунтирования у больных хронической ишемической болезнью сердца. / Пурсанова Т.С., Кремнева Л.В., Абатурова О.В. // Материалы съезда терапевтов Уральского федерального округа (к 130-летию со дня рождения В.Н.Виноградова). Екатерингург. - 2012. - С. 53.

2. Оценка частоты развития дисфункции почек в связи с коронарным шунтированием у больных хронической ишемической болезнью. / Пурсанова Т.С., Кремнева Л.В., Абатурова О.В., Нелаев B.C. // Материалы 18 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Журнал Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания (приложение). - 2012. - № 6, том 13. - С. 70. *

3. Предикторы развития дисфункции почек в связи с коронарным шунтированием у больных хронической ИБС с ранними нарушениями углеводного обмена. / Пурсанова Т.С., Абатурова О.В., Кремнева Л.В.// Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал - 2012». Тюмень,- 2012. - С.54-55.

4. Гипергликемия в раннем послеоперационном периоде как фактор риска госпитальных сердечно-сосудистых осложнений после хирургической реваскуляризации миокарда. / Кремнева Л.В., Абатурова О.В., Нелаев

B.C., Пурсанова Т.С. // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 9 .- С. 29-32.*

5. Предикторы развития дисфункции почек в связи с коронарным шунтированием у больных хронической ИБС с ранними нарушениями углеводного обмена. / Кремнева Л.В., Нелаев B.C., Абатурова О.В., Пурсанова Т.С. // Клиническая фармакология и терапия. 2013. - № 3. -

C.37-40. *

6. Нарушения углеводного обмена и ишемическая болезнь сердца: прогностическое значение, эффективность реваскуляризационных вмешательств. / Кремнева Л.В., Пурсанова Т.С., Абатурова О.В. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - № 3. - С.79-84.**

- опубликовано в издании, входящем в перечень ведущих рецензируемых

научных изданий и журналов, рекомендованных ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ГН гипергликемия натощак

зслж - задняя стенка левого желудочка

ИАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМ инфаркт миокарда

иИМ интраоперационный инфаркт миокарда

ИМТ индекс массы тела

ик искусственное кровообращение

КАГ коронароангиография

КДО конечно-диастолический объем

ксо конечно-систолический объем

КДР конечно-диастолический размер

КСР конечно-систолический размер

кш коронарное шунтирование

лж левый желудочек

ЛКА левая коронарная артерия

МВ-КК миокардиальная фракция креатинкиназы

МЖП межжелудочковая перегородка

нтг нарушенная толерантность к глюкозе

НУО нарушения углеводного обмена

ОА окклюзия аорты

ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь

пттг пероральный тест толерантности к глюкозе

ПФП пароксизмы фибрилляции предсердий

СД сахарный диабет

СРБ С- реактивный белок

СгС1 клиренс креатинина

ССО сердечно-сосудистые осложнения

тг триглицериды

ТпТ тропонин Т

УЗИ ультразвуковое исследование

УО ударный объем

ФВ лж фракция выброса левого желудочка

ФГС фиброгастроскопия

ФК функциональный класс

ФР факторы риска

ХС холестерин

ХСН хроническая сердечная недостаточность

чкв чрескожные коронарные вмешательства

ЭКГ электрокардиография

ЭХОКГ эхокардиография

22

ПУРСАНОВА Татьяна Сергеевна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАННИХ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать: 17.09.2013

Заказ № 2029 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная Типография ОАО «Тюменский издательский дом» ИНН 7202144689 625031, Тюмень, Шишкова 6 (3452) 69-56-73