Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Связь когнитивных нарушений и эндотелиальной дисфункции у пациентов с гипертонической болезнью. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии

На правах рукописи

0050133«

Гонеева Юлия Анатольевна

СВЯЗЬ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ. ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2

Кемерово-2012

005013362

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

Фомина Наталья Викторовна - доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии

Огарков Михаил Юрьевич - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой кардиологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Хабаровск

Защита состоится « »_2012 г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук, Разумов Александр Сергеевич

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы [Чазова И. Е., 2006; Шальнова С. А., 2006]. По данным ряда зарубежных исследований, длительно протекающая АГ часто сопровождается нарушениями высших психических функций у пациентов пожилого возраста [Киландер Л., 2005; Vicario А., 2005].

В последнее время наблюдается омоложение АГ. Однако, если проблема когнитивных нарушений у пожилых больных с АГ имеет отражение в литературе [Петрова М. М., 2007; Lopez О. L., 2007], то состояние высших психических функций у пациентов более молодого возраста, страдающих АГ, практически не изучалось. При этом данные пациенты являются трудоспособным контингентом, и нарушения когнитивных функций могут иметь для них серьезные последствия.

Последние годы также ознаменовались интенсивным развитием фундаментальных и клинических исследований роли сосудистого эндотелия в генезе кардио-васкулярных заболеваний [Небиеридзе Д. В., 2003; Бойцов С. А., 2006; Заирова А. Р., 2010].

Имеются данные о том, что деменция является составной частью сердечно-сосудистого континуума, а эндотелиальная дисфункция сосудов — важная составная часть и фон, на котором развивается деменция [Кобалава Ж. Д., 2005; Котова О. В., 2010; Elkins J. S., 2005].

Однако до сих пор не ясно, насколько у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией молодого и среднего возраста нарушения когнитивных функций связаны с дисфункцией эндотелия и насколько использование современной антигипертензивной терапии способно модулировать указанные патологические феномены.

Цель исследования - установить связь когнитивных нарушений с эндотелиальной дисфункцией у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией молодого и среднего возраста, а также корригирующее влияние фиксированной комбинированной антигипертензивной терапии. Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку изменений показателей когнитивных и эндотелиальной функций у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией в зависимости от возраста

2. Провести сравнительную оценку изменений показателей когнитивных и эндотелиальной функций у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией в зависимости от пола

3. Оценить эффективность и коррегирующее влияние фиксированной антигипертензивной терапии на когнитивные и эндотелиальную функции у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией Научная новизна

Впервые установлена зависимость выраженности когнитивных нарушений и эндотелиальной дисфункции у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией молодого и среднего возраста. Доказано, что с увеличением возраста у пациентов с артериальной гипертензией от 40 до 60 лет нарастают когнитивные нарушения и эндотелийвазодилатирующий дефицит, между которыми существует тесная корреляционная связь.

Выраженность когнитивных нарушений у мужчин с эссенциальной артериальной гипертензией меньше, тогда как зависимость их развития от эндотелиальной дисфункции выражена больше, чем у женщин с артериальной гипертензией той же возрастной группы.

Впервые у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией молодого и среднего возраста доказана эффективность использования фиксированной антигипертензивной терапии - ингибитором АПФ + тиазидоподобным диуретиком (периндоприлом и индапамидом) не только в отношении коррекции АД, но и улучшения показателей когнитивных и эндотелиальной функций.

Практическая значимость

Определены наиболее информативные методы оценки когнитивных нарушений у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией молодого и среднего возраста. Показано, что наибольшую диагностическую ценность в отношении оценки когнитивных нарушений имеют показатели, характеризующие процессы нейродинамики: оценка простой и сложной зрительно-моторной реакции, количественная оценка силы нервной системы (теппинг-тест), определение реакции на движущийся объект, позволяющие оценить точность реагирования и судить о соотношении возбудительного и тормозного процессов в коре головного мозга. Доказана значимость оценки эндотелиальной дисфункции для выявления органных поражений.

Показана эффективность корригирующего действия на когнитивные и эндотелиальную функции антигипертензивной терапии с использованием фиксированной комбинации: ингибитор АПФ + тиазидоподобный диуретик. Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией существует зависимость между изменениями показателей памяти, внимания, мышления и нейродинамики, с одной стороны, и вазодилатирующей функцией эндотелия, с другой. Данная связь усиливается по мере увеличения возраста. Женщины с эссенциальной артериальной гипертензией по сравнению с мужчинами имеют наиболее выраженные когнитивные нарушения, однако зависимость между показателями когнитивных нарушений и дисфункции эндотелия наиболее выражена у мужчин.

2. Использование комбинированной антигипертензивной терапии, основанной на иАПФ - периндоприле и тиазидоподобном диуретике -индапамиде, помимо эффективного снижения суточных показателей АД, повышения суточного индекса АД, сопровождается улучшением показателей когнитивной и эндотелиальной функций. Эффект терапии более выражен у пациентов в возрасте 40-49 лет.

Апробация материалов диссертации

Результаты работы доложены и обсуждены на областном дне кардиолога (Кемерово, 2007), на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на 2-м съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра (Кемерово, 2010), заседании кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России (Кемерово, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и 4 рисунка. Работа включает: введение, обзор литературы, главу «Материал и методы исследования», главу результатов собственных исследований и их обсуждения, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 152 источника, из них 75 - зарубежных авторов.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Протокол открытого проспективного исследования был одобрен локальным этическим комитетом МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер». В работе представлены результаты комплексного клинического

обследования 74 пациентов в возрасте от 40 до 60 лет с ГБ 1-Н стадии и 36 практически здоровых лиц в возрасте 40-60 лет (табл. 1).

Критериями включения пациента в исследование были данные анамнеза об отсутствии адекватной антигипертензивной терапии основными лекарственными препаратами не менее, чем за 1 месяц до начала исследования, возраст от 40 до 60 лет, эссенциальная АГ 1-Н ст, наличие высшего образования, подписание информированного согласия пациента на проведение исследования.

Критериями исключения из исследования являлись: возраст менее 40 и более 60 лет, симптоматический характер АГ, наличие III стадии ГБ и сопутствующей патологии, наличие любого стенотического поражения экстракраниальных артерий, отказ пациента от начала или продолжения исследования, начальное и среднее образование.

Таблица1- Клиническая характеристика пациентов с ГБ и здоровых лиц (М±а)

Показатели Все пациенты с АГ 40-60 лет, п=74 Здоровые лица 40-60 лет, п=36

Средний возраст, лет 48,02±5,18 46,2 ±4,17

Женщины, п (%) 38 (51,35 %) 17 (47%)

Мужчины, п (%) 36 (46,65 %) 19 (53 %)

Рост, см 170,86±4,20 170,52±4,75

Вес, кг 74,15±8,07 73,52±9,55

ИМТ, кг/м2 23,41±1,04 22,63±1,05

I стадия эссенциальной АГ, п (%) 40 (54,05%) -

II стадия АГ, п (%) 34 (45,95%) -

1 степень АГ, п (%) 3 (4,05 %) -

2 степень АГ, п (%) 60 (81,08 %) -

3 степень АГ, п (%) И (14,89%) -

Длительность анамнеза АГ, лет 1,67±0,19 -

У всех пациентов проведен сбор анамнеза, оценка антропометрических параметров. Диагноз эссенциальной АГ установлен на основании рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК). С целью определения стадии АГ осуществлялись электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях («Megacart-400», Siemens), эхокардиография (ЭХОКГ) [«Acusón», Германия], цветное дуплексное сканирование (ЦДС) экстракраниальных артерий (ультразвуковой диагностический комплекс ALOKA pro sound SSD-5500, Нидерланды), суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось автоматической амбулаторной системой суточного монитрорирования BPLab СДП-2 ООО «Петр Телегин», г.Нижний Новгород.

Для оценки когнитивных функций использован программно-аппаратный комплекс «Status PF», предназначенный для персонального компьютера типа IBM совместно с адаптером регистрации ответных реакций. Комплекс разработан на базе Кемеровского государственного университета. Программа имеет свидетельство № 2001610233 об официальной регистрации Российского агентства по патентам и товарным знакам. Достоинствами данного комплекса являются простота в эксплуатации, а также возможность использования персонального компьютера [Иванов В. И., 2001].

Исследование памяти включало оценку запоминания 10 чисел и 10 слов (у здоровых лиц: М±а = 5,5±1,5 балла). Исследование внимания состояло из ряда тестов: «объем внимания» (показатели здоровых лиц - 17,0±2,0 сек), «отыскивание чисел» (18,4±2,6 сек), «красно-черная таблица» (195,0±20,5 сек). Мышление оценивалось в баллах по тестам: «составление простых аналогий» (показатели здоровых лиц - 15,5±3,5), «составление сложных аналогий» (10,0±2,0), «формирование суждений» (10,0±2,0).

Нейродинамическая характеристика пациентов оценивалась при определении времени простой (ПЗМР) и сложной зрительно-моторной реакции (СЗМР) (показатели здоровых лиц - 250-300 и 400-425 мсек соответственно), исследовании реакции на движущийся объект (РДО). Регистрировали

минимальную среднюю экспозиции (в мс), количество пройденных сигналов и количество совершаемых ошибок (в %).

Оценку функций эндотелия проводили с помощью ультразвуковой допплерометрии (УЗДМ) левой плечевой артерии («Acusón», Германия), используя пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином. Проба с реактивной гиперемией проводилась на 10-е сутки госпитализации, с 8:00 до 9:00. Исследование осуществлялось с помощью ультразвукового аппарата ALOCA 5500 линейным датчиком 7,5-10 МГц в режиме двухмерного ультразвукового сканирования. Определяли диаметр артерии (D) и линейную скорость кровотока (V;). Фиксировали изменения диаметра плечевой артерии и линейной скорости кровотока в ответ на увеличившийся поток крови при проведении пробы с реактивной гиперемией (эндотелийзависимая реакция), и изменения диаметра плечевой артерии в ответ на сублингвальный прием 500 мкг нитроглицерина (эндотелийнезависимая реакция). В последующем проводился расчет эндотелийзависимой вазодилатации - прирост диаметра плечевой артерии (ЭЗВДс!) и прирост скорости кровотока (ЭЗВДу), эндотелийнезависимой (ЭНВД) вазодилатации, чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелий - коэффициент К.

После проведения первичного обследования всем пациентам (п = 74) был назначен комбинированный антигипертензивный препарат, состоящий из ингибитора АПФ + диуретик (периндоприл в дозе 2 мг + индапамид в дозе 0.625 мг - препарат нолипрел, «Servier»), Целевой уровень АД для пациентов был определен как < 139/89 мм. рт. ст., согласно рекомендациям ВНОК. Визиты с измерением АД осуществлялись в первый месяц через 2 недели, затем 1 раз в месяц в течение 6 месяцев. При необходимости проводилась титрация дозы с её увеличением. При неэффективности данной терапии пациенты исключались из обследования, и в дальнейшем проводилась коррекция лечения вне рамок настоящего исследования.

На фоне приема нолипрела 1 таблетки в сутки (периндоприл в дозе 2 мг + индапамид в дозе 0,625 мг) в начале терапии у нескольких пациентов отмечался неудовлетворительный гипотензивный эффект, который выражался в

медленном и недостаточном снижении АД, что требовало увеличения дозы препарата - назначения нолипрела-форте. Несмотря на это, у 8 пациентов потребовалось присоединение второго антигипертензивного препарата. В последующем эти пациенты были исключены из исследования.

Таким образом, у 66 (89 %) пациентов на фоне комбинированной антигипертензивной терапии нолипрелом/нолипрелом форте отмечен хороший гипотензивный эффект. Побочных эффектов, потребовавших отмены препарата, не наблюдалось.

Статистическая обработка осуществлялась с помощью программы STATISTICA версии 8.0.360.0 компании StatSoft, Inc (США, серийный номер STA862D175437Q). Применялись стандартные параметры описательной статистики при распределении, отличном от нормального. Вычислены средние значения, стандартные отклонения, результаты представлены в виде М±о. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался менее 0,05. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Использованы следующие методы статистического анализа: U-критерий Манна-Уитни или метод Колмогорова-Смирнова - с целью сравнения двух независимых групп по количественному признаку; для установления различий между зависимыми переменными использован непараметрический критерий Вилкоксона для парных сравнений; для выявления связи между изучаемыми величинами использован корреляционный анализ по Спирмену.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлены у пациентов с ГБ в возрастной группе 50-60 лет, по сравнению с 40-49-летними, более низкие показатели кратковременной памяти: в тесте «запоминание 10 чисел»-на 17,36 %, «запоминание Юслов»- на 12,77% внимания -на3033 %, образного мышления (тест «формирование суждений») - на 15,36 % и большее время, необходимое для переключения внимания (тест «отыскивание чисел») - на 15,02 % (табл. 2).

Таблица2 - Показатели когнитивных функций у пациентов с ГБ 40-49 и 50-60 лет (М±ст)

Показатели Пациенты с АГ 40-49 лет, п = 46 Пациенты с АГ 50-60 лет, п = 28 Р

Запоминание 10 чисел, баллы 6.12±0,21 5,14±0,3 <0,01

Запоминание 10 слов, баллы 5,56±0,41 4,85±0,2 <0,05

Формирование суждений, баллы 11,13±0,34 9,42±0,40 <0,05

Объем внимания, баллы 7,78±0,17 5,42±0,29 <0,001

Отыскивание чисел, сек 25,00±1,4 29,42±1,02 <0,05

При анализе показателей нейродинамики у пациентов в группе 40-49 лет отмечено большее - на 35,08 % - количество точных попаданий при выполнении теста РДО, меньшее - на 17,95 % - количество запаздываний по сравнению с пациентами группы 50-60 лет.

Таким образом, снижение когнитивных функций наиболее выражено у пациентов с ГБ в возрастной группе 50-60 лет, у которых в наибольшей степени страдают быстрота реакции на внешние стимулы и способность длительное время концентрировать внимание.

При анализе показателей эндотелиальной функции в настоящем исследовании показана лишь тенденция к снижению эндотелийзависимой вазодилатации по мере увеличения возраста пациентов с АГ (рис.1).

ЭЗВДа

энвд

ЭЗВДу

0 пациенты с __ АГ 40-49 лет Н пациенты с АГ 50-60 лет

" 0,58 " 0,4 К

Рисунок 1 - Различия показателей эндотелиальной функции пациентов с АГ разных возрастных групп

Установлена положительная корреляционная связь у 40-49 летних пациентов с АГ между показателями мышления (тест «простые аналогии») и показателями эндотелиалыгай функции - ЭЗВДс!: г=0,31, р=0,02; ЭЗВДу: г=0,25, р=0,01, между показателями нейродинамики - при определении РДО (точные попадания) и ЭНВД: г=0,29, р=0,01. Отрицательная корреляционная связь выявлена между показателями нейродинамики - при определении РДО (запаздывание) и ЭЗВДс!: г= - 0,30, р=0,02; ЭЗВДу: г= - 0,37, р=0,02.

Показана положительная корреляционная связь у пациентов с АГ 50-60 лет между показателями памяти (запоминание 10 чисел, 10 слов) и показателями эндотелиальной функции, - ЭЗВДс!: г=0,41, р=0,03 и г=0,39, р=0,026, ЭНВД: г=0,31, р=0,02 и г=0,61, р=0,048; внимания (тест «внимание -объем») и ЭЗВДс!: г=0,34, р=0,026, ЭЗВДу: г=0,57, р=0,04; мышления (тест «формирование суждений») и ЭЗВДс!: г=0,51, р=0,05, ЭЗВДу: г=0,66, р=0,05; нейродинамики (теппинг тест ПР) и эндотелиальной функции: ЭЗВДс! - г=0,36, р=0,02, ЭНВД - г=0,43, р=0,03. Выявлена отрицательная корреляционная связь между показателями внимания (в тесте «отыскивание чисел») и показателями эндотелиальной функции (К): г=-0,37, р=0,02; в тесте «красно-черная таблица» и ЭНВД: г=-0,70, р=0,001; показателями нейродинамики (C3MP ПР средняя экспозиция) и показателями эндотелиальной функции (ЭНВД): г=-0,71, р=0,001; К: г=-0,25, р=0,01; определении РДО (запаздывание) и ЭЗВДс!: г=- 0,50, р=0,05; К: г=-0,48, р=0,03.

Таким образом, у больных молодого и среднего возраста с эссенциальной АГ существует прямая связь между эндотелиальными и когнитивными нарушениями, позволяющая предполагать, что одной из причин развития когнитивных нарушений при АГ может явиться дисфункция эндотелия.

У пациентов с АГ, у которых не происходит ночного снижения систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), течение заболевания менее благоприятно в связи с большей вероятностью и выраженностью поражения органов-мишеней и более высокой частотой развития осложнений АГ [Кобалава Ж. Д., 2001].

В настоящем исследовании больные с АГ были разделены на 2 группы в соответствии с типами кривой САД: 1) «dipper» - 32,4 % (п=24) и 2) «поп-

dipper» - 67,6 % (n=50). По ДАД также выделены типы кривой: 1) «dipper» -

87.8 % (п=65) и 2) «поп-dipper» - 12,2 % (п=9).

У пациентов с АГ с суточным ритмом по ДАД «dipper», по сравнению с «поп-dipper», получен лучший результат при запоминании 10 чисел на 18,4 % (р<0,001), лучшие показатели логического и образного мышления - на 9,6 % и

10.9 % соответственно, затрачено меньшее время при выполнении теста «красно-черная таблица» на 39,9 %, совершено меньшее количество ошибок в тесте СЗМР (на 11,7 %), при определении реакции на движущийся объект -большее количество точных попаданий (на 27,1 %), большее количество опережений (на 9,3 %) (табл. 3).

ТаблицаЗ- Сравнение показателей мышления (в баллах), внимания (сек) у пациентов с АГ 40-60 лет в зависимости от типа суточного ритма АД (М±о)

САД ДАД

Тесты dipper non- Р dipper non- Р

п = 24 dipper п = 50 п = 65 dipper п = 9

Простые 25,38 ± 24,29 ± >0,05 27,33 ± 24,71 ± <0,05

аналогии, баллы 1,4 1,9 2,15 1,70

Формирование 10,54 ± 10,38 ± 10,56 ± 9,52 ±

суждений, баллы 0,67 0,52 >0,05 0,33 0,36 <0,05

Красно-черная 223,56 ± 225,75 ± >0,05 213,88 ± 299,33 ±

таблица, сек 11,4 9,36 8,6 13,7 <0,01

Выявлены лучшие значения показателей нейродинамики у пациентов с АГ с суточным ритмом САД «dipper»: с увеличением уровня сложности предлагаемых заданий в условиях выбора двух из трех предъявляемых цветовых сигналов (СЗМР) пациентам этой подгруппы требовалось меньшее время для средней экспозиции кнопки (на 11,2 %) правой рукой, меньшее количество запаздываний и большее количество точных попаданий (на 21,2 %) в тесте РДО (табл. 4).

Таблица4 - Сравнение показателей нейродинамики (ПЗМР, СЗМР, РДО, теппинг-теет) у пациентов с АГ 40-60 лет в зависимости от типа суточного ритма АД (М±а)

Показатели САД ДАД

dipper non-dipper Р dipper non-dipper Р

п = 24 п = 50 п = 65 п = 9

ПЗМР (30 сигналов)

Минимальная 232,00 250,32 ± <0,05 243,22 252,78 ± >0,05

экспозиция, мс ±9,4 10,0 ±23,7 13,6

СЗМР (30 сигналов)

Количество 10,04 ± 10,66± >0,05 9,78 ± 10,92 ± <0,05

ошибок, ПР (%) 0,65 0,42 0,32 0,24

РДО (30 сигналов)

Количество 11,92 ± 11,68 ± <0,05 11,89 ± 10,78 <0,05

опережений 0,65 0,57 0,42 ±0,25

Количество 1,04 ± 0,82 ±0,16 <0,05 0,92 ± 0,67 ± 0,20 <0,05

точных 0,10 0,14

попаданий

Сумма 729,42± 649,44 ± <0,05 868,56± 648,63 ± <0,05

опережений, мс 32,43 44,3 34,31 44,60

Таким образом, у пациентов с суточным профилем «поп-dipper» (как по САД, так и по ДАД) требовалось больше времени для анализа и переработки информации, регистрировался более низкий уровень функциональной подвижности нервных процессов коры головного мозга, преобладали процессы торможения, совершалось большее количество ошибок при выполнении заданий.

Прирост диаметра плечевой артерии, при проведении пробы с реактивной гиперемией был наибольшим - на 10,4% - в группе «dipper», по сравнению с группой пациентов с АГ с суточным ритмом САД «non-dipper».

Проводимый корреляционный анализ выявил отрицательную связь между показателями когнитивных функций у пациентов группы «поп-dipper» по САД и показателями АД: тест «запоминание 10 слов» и офисное АД (i=-0,31, р=0,002),

концентрация внимания и среднее САД днем (г=-0,34, р=0,02), максимальное САД (г=-0,54, р=0,034), показатели логического мышления (тест «сложные аналогии») и среднее САД днем (г=-0,33, р=0,04). Положительная корреляционная связь выявлена между показателями внимания (концентрация) и степенью ночного снижения САД (г=0,40, р=0,04).

Установлено, что при увеличении показателей офисного САД снижается способность к переключению внимания (тест красно-черная таблица) (г=0,38, р=0,02), снижение показателей нейродинамики - тест РДО (снижение точных попаданий): г=-0,45, р=0,005; при увеличении степени ночного снижения САД (СНСАДс) регистрировались лучшие показатели нейродинамики в тесте ПЗМР (меньшее время средней экспозиции кнопки): г=-0,34, р=0,03, уменьшение запаздываний в тесте РДО: г=-0,40, р=0,05.

При корреляционном анализе показателей когнитивных функций и САД в группе пациентов с АГ с суточной кривой «dipper» также выявлена зависимость: происходит снижение показателей кратковременной памяти (запоминание 10 чисел) при увеличении уровня офисного САД (г=-0,37), среднего САД ночью (г=-0,28), уменьшении СНСАДс (г=0,54), снижение объема внимания (способность к концентрации) - при увеличении показателей офисного САД (г=-0,46), среднего САД ночью (г=-0,35), сниженных показателях СНСАДс (г=0,30). Приведены показатели только достоверных корреляций (р<0,05).

Доказана отрицательная корреляционная связь между показателями когнитивных функций у пациентов группы «поп-dipper» по ДАД и показателями АД: уменьшение способности к запоминанию 10 чисел при повышенных значениях среднего ДАД ночью: г=-0,40, р=0,02, снижение логического мышления: тесты «простые аналогии» и «формирование суждений» при повышении значений офисного ДАД: г=-0,56, р=0,001 и г=-0,62, р=0,001 соответственно, улучшение показателей нейродинамки (РДО точные попадания) при увеличении степени ночного снижения ДАД: г=0,54, р=0,002.

Выявлена следующая закономерность между показателями эндотелиальной функции и показателями АД: снижение процента прироста диаметра плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией (ЭЗВДё) коррелировало с увеличением уровня среднего САД и ДАД днем: г=-

0,43, р=0,003 и г=-0,38, р=0,01; ЭНВД - с показателями среднего САД днем и ДАД ночью: г=-0,43, р=0,03 и г=-0,51, р=0,01; снижение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелий (К) коррелировало с увеличением показателей среднего САД и ДАД днем: г=-0,36, р=0,02 и г=-0,56, р=0,05.

В данном исследовании участвовали 38 женщин (средний возраст 46,68±3,97) и 36 мужчин (средний возраст 44,67±3,51), достоверных различий по показателям СМАД в настоящем исследовании у мужчин и женщин не выявлено.

При оценке когнитивных функций лучший результат оказался у мужчин -на 14 % - в тесте «запоминание 10 слов», на 18,8 % - в тесте «красно-черная таблица, в тесте РДО - большее количество точных попаданий и меньшая сумма запаздываний - на 11,15% при сравнении с женщинами. При оценке показателей нейродинамики в тестах для определения ПЗМР и СЗМР лучшие показатели также получены у мужчин (рис. 2).

р=0,03 ЕЗженщины с АГ, п=38

СЗМР ср.эксп.ПР СЗМР мнн.зеки. ГВМРср.эксп тсст "КЧТ"

Р и с у н о к 2 - Различия показателей нейродинамики у пациентов с ГБ разных полов

Таким образом, у мужчин и женщин с АГ выявлены различия по показателям когнитивных функций, которые, по-видимому, обусловлены тендерными особенностям функциональной асимметрии головного мозга [Блум Ф., 1988; Смакотина С. А., 2009].

Показаны положительные средней силы корреляции у женщин между показателями нейродинамики (РДО опережение и точные попадания) и

ЭЗВДс!: г=0,34, р=0,03 и г=0,37, р=0,04; отрицательная корреляционная связь между РДО (запаздывание), ПЗМР (ср.экспозиция) и ЭЗВДс!: г=-0,36, р=0,03 и г=- 0,38, р=0,05.

Установлена большая зависимость между когнитивными нарушениями и дисфункцией эндотелия у мужчин: положительные средней силы корреляции между показателями памяти (запоминание 10 слов) и ЭНВД (г=0,31 р=0,02), показателями мышления (тесты «простые аналогии», «сложные аналогии», «формирование суждений») и ЭЗВДс) (г=0,36, р=0,03; г=0,33, р=0,03; г=0,30, р=0,02). Отрицательные средней силы корреляции выявлены между показателями нейродинамики (СЗМР, РДО) и ЭЗВДс!, ЭЗВДу: уменьшение количества ошибок в СЗМР при увеличении показателя ЭЗВДс) (г=-0,30, р=0,03) и ЭЗВДу (г=-0,46, р=0,02).

Доказано, что у всех пациентов с ГБ на фоне терапии нолипрелом развивалось достоверное снижение показателей АД: средних значений САД и ДАД в дневное (на 15 и 13% соответственно) и в ночное (на 12 и 10%) время, увеличение степени ночного снижения САД и ДАД (на 46 и 33 %), уменьшение максимальных значений САД и ДАД (на 16 и 13% соответственно (рис. 3). Получены достоверные изменения показателей.

200 1

3135,2 129 139>6

I 76,569 Ив'1 8*:680,7 Щ

О , И . , .Д.

Ш исходно ■ через 6 месяцев

макс ДАД макс САД срДАД срСАД срДАД срСАД днем днем ночью ночью днем днем

Рисунок 3 - Динамика показателей СМАД на фоне комбинированной антигипертензивной терапии (периндоприл + индапамид)

Показано изменение суточного ритма колебания АД: если до лечения у 24 (36,6 %) пациентов наблюдалась нормальная степень снижения ночного АД, а у

42 (63,4 %) суточная кривая - «поп-dipper», то через 6 месяцев тип «non-dipper» сохранялся лишь у 16 пациентов (24,2 %).

Таким образом, у 76 % пациентов с АГ достигнуты целевые значения АД, с наилучшей динамикой в ночное время; приведенный выше эффект проводимой антигипертензивной терапии можно рассматривать как важный органопротективный фактор.

Установлено достоверное улучшение запоминания чисел и слов в обеих возрастных группах, с наилучшими показателями механической и смысловой памяти у группы пациентов 40-49 лет, при сравнении с группой пациентов с ГБ 50-60 лет (табл. 5).

Таблица 5 - Динамика показателей памяти у пациентов с АГ молодого и среднего возрастов на фоне антигипертензивной комбинированной терапии (периндоприл + индапамид) (М±с)

Показатели Возраст (лет) Исходно Через 6 месяцев Р

Запоминание 10 чисел, баллы 40-49, п=43 6,12±0,21 6,82±0,23 <0,05

50-60, п=23 5,14±0,3 6,00±0,12

Запоминание 10 слов, баллы 40-49, п=43 5,56±0,25 6,39±0,22 <0,05

50-60, п=23 4,85±0,2 6,14±0,65

На фоне терапии улучшились показатели мышления: на 15,73% - в тесте «сложные аналогии» в группе 40-49 лет и на 17,38 % - в группе 50-60 лет; показатели внимания: у пациентов с ГБ 40-49 лет - достоверно в тесте «объем внимания» (16,2 %). Однако у пациентов с АГ в возрастной группе 50-60 лет объем внимания оказался достоверно ниже (р=0,04), по сравнению с пациентами 40-49 лет (на 18,89 %) (табл. 6). Более низкие показатели внимания у пациентов старше 50 лет, по сравнению с пациентами 40-49 лет, закономерны - нарушения мнестических функций, в основном, проявляются недостаточностью концентрации внимания [Левин О. С., 2006].

Таблица 6 - Динамика показателей когнитивных функций (мышления и внимания) у пациентов с ГБ молодого и среднего возрастов на фоне терапии периндоприлом + индапамидом (М±а)

Показатели Возраст (лет) Исходно Через 6 месяцев Р

Сложные аналогии, баллы 40-49, п=43 8,26±0,86 9,56±0,63

50-60, п=23 7,42±1,4 8,71±1,22

Объем внимания, баллы 40-49, п=43 7,78±1,71 6,69±0,29 <0,001

50-60, п=23 5,71±1,30 5,42±0,92

Достоверно уменьшился процент количества ошибок при определении простой зрительно-моторной реакции (ПЗМР) на 20,51 %, улучшилась реакция левой руки (сократилось время экспозиции кнопки) в тесте «сложная зрительно-моторная реакция» у пациентов 40-49 лет (СЗМР Л эксп) - р<0,001. Снизилось количество ошибок при работе правой рукой у пациентов старше 50 лет (СЗМР ПР ошибки) на 11,72%.

Таким образом, на фоне терапии нолипрелом происходят положительные изменения анализируемых показателей, а именно - достоверное улучшение показателей когнитивных функций (памяти, мышления, внимания), - более выраженное (больший процент достоверных изменений) в группе пациентов с АГ возрастной группы 40-49 лет.

При оценке показателей когнитивных функций на фоне терапии в зависимости от пола выявлено достоверное улучшение показателей памяти в обеих группах, без достоверных различий в зависимости от пола (табл. 7).

Т а б л и ц а 7 - Динамика показателей памяти у пациентов с ГБ в зависимости от пола на фоне комбинированной антигипертензивной терапии (периндоприл + индапамид) (М±а)

Тесты, баллы Женщины, п = 38 Мужчины, п = 28 Р

Исходно На фоне терапии Исходно На фоне терапии

Запоминание 10 чисел 5,79±0,48 6,47±0,33 5,72±0,41 6,78±0,23 <0,05

Запоминание 10 слов 4,92±0,2 6,29±0,4 5,61±0,25 6,19±0,17 <0,05

При сравнительном анализе показателей мышления у мужчин с ГБ, на фоне терапии, достоверных различий не выявлено, тогда как у женщин на фоне терапии показатели логического мышления (тест «сложные аналогии») значительно улучшились (на 12 %), также у женщин выявлено достоверно большее улучшение показателей внимания в тесте «красно-черная таблица» -на 20,47 %, нейродинамики в тесте СЗМР - на 16%.

Таким образом, на фоне терапии нолипрелом происходит достоверное улучшение показателей кратковременной памяти, внимания, мышления, нейродинамики у мужчин и женщин с АГ, однако у женщин более выражен процент прироста значений когнитивных показателей.

На фоне терапии нолипрелом улучшились показатели эндотелиальной функции: у пациентов с АГ 40-49 лет увеличился прирост диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией (ЭЗВДс!) (р < 0,001), в пробе с нитроглицерином (р < 0,05), у пациентов 50-60 лет получены достоверные различия в увеличении ЭНВД (р < 0,05) (рис. 4).

%

25 15 5

ЗЗВДё ЭНВД ЭЗBДv к

Рисунок 4 - Динамика показателей эндотелиальной функции у пациентов с АГ через 6 месяцев на фоне лечения (р<0,05)

Выявлено увеличение прироста диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией у мужчин на 35,29 %, достоверных изменений у женщин по данному показателю не выявлено.

Терапия нолипрелом у пациентов с АГ I и II стадии молодого и среднего возраста является одним из эффективных методов коррекции не только повышенного АД, но и ассоциированных с ним когнитивных и эндотелиальных

25,44.

□ исходно

■ через 6 месяцев

нарушений. Эффект терапии определяется достижением целевых значений АД, улучшением когнитивных и эндотелиальной функций и более выражен у пациентов младше 50 лет.

Сравнительный анализ полученных данных позволяет заключить, что ещё на ранних этапах течения ГБ у пациентов молодого и среднего возраста развиваются когнитивные расстройства, что подтверждается методами психофизиологического тестирования.

Нормализация АД с помощью антигипертензивных препаратов представляет одно из эффективных направлений предупреждения не только инсульта, но и когнитивных расстройств.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией в возрасте от 50 до 60 лет показатели памяти, мышления, внимания, нейродинамики достоверно ниже, чем у пациентов в возрасте 40-49 лет, при этом нарастает и эндотелийвазодилатирующий дефицит. Существует корреляционная связь между показателями когнитивных и эндотелиальных функций.

2. Когнитивные нарушения более выражены у женщин с эссенциальной артериальной гипертензией, по сравнению с мужчинами. В то же время зависимость между когнитивными нарушениями и дисфункцией эндотелия более выражена у мужчин.

3. Фиксированная комбинированная антигипертензивная терапия, основанная на использовании ингибитора АПФ и тиазидоподобного диуретика (периндоприла и индапамида) помимо эффективного снижения АД, улучшает показатели когнитивных и эндотелиальной функций у пациентов с артериальной гипертензией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления органных поражений при эссенциальной гипертонии у пациентов молодого и среднего возраста необходимо оценивать не только эндотелиальную дисфункцию, но и когнитивные нарушения, - в тестах для определения механической и смысловой памяти, оценки мышления:

составление простых и сложных аналогий; тестах, характеризующих процессы нейродинамики: оценка простой и сложной зрительно-моторной реакции, количественная оценка силы нервной системы (теппинг-тест), определение реакции на движущийся объект, позволяющие оценить точность реагирования и судить о соотношении возбудительного и тормозного процессов в коре головного мозга.

2. С целью коррекции когнитивных нарушений целесообразно назначать фиксированную комбинированную антигипертензивную терапию, основанную на использовании ингибитора АПФ и тиазидоподобного диуретика (периндоприла и индапамида).

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Показатели памяти и внимания у пациентов молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью / С. А. Смакотина, Ю. А. Ананько (Ю. А. Гонеева), О. А. Трубникова и др. // Казанский медицинский журнал. - 2007. -№5.- С. 631-633.

2. Гипертоническая болезнь - состояние нейродинамики у пациентов молодого и зрелого возраста / С. А. Смакотина, Ю. А. Ананько (Ю. А. Гонеева), О. А. Трубникова и др. // Артериальная гипертензия. - 2007. - №2. - С. 145-148.

3. Влияние периндоприла на когнитивные функции у пациентов молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью / С. А. Смакотина, О. А. Трубникова, Ю. А. Ананько (Ю. А. Гонеева) и др. // Кардиология. - 2008. - №9.-С. 28-33.

Материалы конференций

1. Ранние предикторы когнитивных нарушений у молодых пациентов с АГ / С. А. Смакотина, Ю. А. Ананько (Ю. А. Гонеева), О. JI. Барбараш // Артериальная гипертония в практике врача-терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: материалы II Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2006. - С. 28.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия СЗМР АД - артериальное давление ГБ - гипертоническая болезнь СНСАД ДАД - диастолическое АД

- сложная зрительно-моторная реакция

- степень ночного снижения АД

р)

ДАДд - дневное ДАД СНСАДс

ДАДн -ночное ДАД

К - чувствительность плечевой СНСАДц артерии к напряжению сдвига на эндотелий ЭЗВД

ПЗМР - простая зрительно-

моторная реакция ЭЗВДс!

ПР - правая рука

РДО - реакция на движущийся ЭЗВДу объект

САД - систолическое АД

САДд -дневное САД ЭНВД

САДн - ночное САД

степень ночного снижения САД степень ночного снижения ДАД эндотелийзависимая вазодилатация прирост диаметра плечевой артерии прирост максимальной скорости кровотока плечевой артерии эндотелийнезависимая вазодилатация

Подписано к печати 28.02.2012 года. Заказ № 22624. Формат 60x84 1 /16. Бумага офсетная №1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «ИНТ», г. Кемерово, пр. Химиков, 43А, тел 73-87-97.