Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Связь изменений перфузии миокарда у больных коронарной болезнью сердца с выраженностью системной воспалительной реакции и гипергомоцистеинемией

На правах рукописи

ДУДА АЛЕКСЕЙ ИВАНОВИЧ

СВЯЗЬ ИЗМЕНЕНИЙ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ВЫРАЖЕННОСТЬЮ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ И ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЕЙ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2005

Научный консультант.

Официальные оппоненты:

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования '"Алтайский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и краевом государственном учреждении здравоохранения "Алтайский краевой кардиологический диспансер"

Научный руководитель- доктор медицинских наук,

Костюченко Геннадий Иванович Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Баркаган Зиновий Соломонович доктор медицинских наук, профессор Осипова Ирина Владимировна доктор медицинских наук, профессор Воевода Михаил Иванович Новосибирская государственная медицинская академия (г. Новосибирск, Красный проспект, 52) Защита диссертации состоится "22" июня 2005 г в 10 час на заседании диссертационного совета Д 208.002 01 при ГОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет" (656038, г Барнаул, пр Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656017, г. Барнаул, ул Папанинцев, 144)

Автореферат разослан Ученый секретарь

Ведущая организация:

2005 г.

диссертационного совета д.м.н., проф.

Е.И. Буевич

лш^

ЮеЯ €

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НА 64 32.6"

АДМА - ассиметричный диметиларгиншг;

ГЦ - гомоцистеин;

ГТЦ - гипергомоцистеинемия;

ГМК - гладкомышечныс клетки;

ИЛ-6 - интерлейкин-6;

КБС - коронарная болезнь сердца;

ОИМ - острый инфаркт миокарда;

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности;

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности;

ЛГГВП - липопротеиды высокой плотности,

ОФЭКТ - однофотонная эмисионная компьютерная томосцинтиграфия,

ПНП - покзатель нарушения перфузии миокарда;

СРБ - С-реактивный белок;

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания;

ТГ - триглицериды;

ФК - функциональный класс;

ФН - фибриноген;

ХС - холестерин;

ЦИ - церебральный инсульт;

ЭТ-1 - эндотелии-1;

N0 - оксид азота.

Актуальность проблемы

Несмотря на проводимые в последние годы профилактические мероприятия, в России продолжает неуклонно расти смертность от сердечнососудистых заболеваний Так, по мнению экспертов, этот показатель в РФ за последние 12 лет возрос на 35% [Ю.А.Карпов,Е.В.Сорокин, 2002].

Тщательный анализ причин роста смертности позволил сделать вывод о том, что такие "традиционные" факторы риска, как гипертония, нарушения липидного обмена, курение не оказывают существенного влияния на этот процесс [Чазов Е.И., 2004].

В последнее время значительно возрос интерес исследователей к так называемым "нетрадиционным" или "нелипидным" факторам риска атеросклероза и коронарной болезни сердца (КБС) [Кашежева А.З , Ефимов B.C., 2000; Шмелева В.М, 2000; Костюченко Г.И., Баркаган 3 С., 2004; Чазов Е.И., 2004; Lewandowski К., 1998; Haijai K.J, 1999; Malinow M.R , Bostom A.G., Krauss R.M, 1999].

Интенсивно изучаются в этом аспекте гипергомоцистеинемия (ГТЦ), а также маркеры воспаления - С-реактивный белок (СРВ), интерлейкин-6 (ИЛ-6), фибриноген (Фн), ингибитор тканевого активатора плазминогена (ИТАП), а также некоторые эндотелиальные факторы, из которых наиболее важными являются - эндотелин-1 (ЭТ-1) и оксид азота (NO) [Ольбинская Л.И.,Игнатенко С.Б., 2001; Алексеева И.А., Лякишев A.A., Ткачук В.А., и др., 2002; Heinrich J., Balleisen L„ Schulte H., et al., 1994; Koenig W , Hoffmeister H.C.A., Nehmer C., et al., 1994; Montalescot G., Ancri A., Vicaunt E., et al., 1995]. Среди перечисленных "нелипидных" факторов риска и маркеров особое место занимают ГГЦ и маркеры воспаления.

В результате проведения более 100 контролируемых исследований, выполненных в последние годы, показано, что даже умеренная ГГЦ способствует развитию коронарной недостаточности и высокой смертности

ГТЦ не только втрое увеличивает риск заболевания КБС, но и является важным критерием неблагоприятного ее клинического течения [Nygärd О, 2000] Установлено, что общая смертность и смертность от сердечнососудистых заболеваний находятся в прямой зависимости от уровня ГЦ в крови, причем вне зависимости от наличия или отстутствия у пациентов других традиционных факторов риска [Malinow M.R., 1990, 1994; Graham I.M., Daly L.E., Refsum H M., et all., 1997].

Помимо ГГЦ в последние годы все большее значение в патогенезе КБС отводится воспалению [Карпов Ю.А, Сорокин Е.В., 2002; Костюченко Г И., 2004; Heinrich J., Balleisen L., Schulte H., et al., 2004]. Общепринято, что воспаление имеет наибольшее значение в дестабилизации атеросклеротической бляшки, являющейся морфологическим субстратом острых коронарных синдромов.

Показано, что у 50-70% больных нестабильной стенокардией отмечается повышение содержания СРБ в плазме крови. Стойко увеличенные концентрации СРБ у больных с успешно купированным обострением ИБС считают предвестником повторной дестабилизации атеросклеротической бляшки и рецидива острого коронарного синдрома [Vicaunt Е., et al, 1995]. По данным LBiasucci и соавт. (2001), у больных нестабильной стенокардией с концентрацией СРБ, измеренной при поступлении, выше 3,0 мг/л риск развития острого инфаркта миокарда и смерти в стационаре был существенно выше. В исследовании FRISC (Fragmin during instability in Coronary artery disease) у больных нестабильной стенокардией СРБ наряду с тропонинами был независимым предиктором сердечно-сосудистой смерти.

Суммируя вышеизложенное можно сказать, что в настоящее время важное место в патогенезе атеросклероза и КБС отводится воспалительной реакции и ГГЦ

Цель исследования

Оценить выраженность нарушений перфузии миокарда у больных КБС в зависимости от исходного уровня ГЦ и СРБ в крови, а также оценить влияние на эти показатели витаминного комплекса "Ангиовит", сотстоящего из фолиевой кислоты, витаминов В6 И В]2 Задачи исследования

1 Изучить выраженность нарушений перфузии миокарда у больных КБС с различным исходным уровнем гомоцистеина в крови.

2 Определить возможную связь между степенью нарушения перфузии миокарда и выраженностью воспалительной реакции, контролируемой по уровню С-реакгивного белка в крови, у больных КБС

3 Изучить влияние гомоцистеинкоррегируюшей терапии на выраженность нарушений перфузии миокарда у больных КБС.

4 Изучить влияние гомоцистеинкоррегирующей терапии на концентрацию СРБ в сыворотке крови больных КБС.

Научная новизна

Впервые в рандомизированном контролируемом исследовании была доказана связь между уровнем СРБ в крови и выраженностью нарушений перфузии миокарда у больных КБС. Показана возможность положительного влияния на патологически измененную перфузию миокарда у больных КБС посредством включения в комплекс терапевтических средств специального витаминного комплекса "Ангиовит". Установлено, что прием в течение двух месяцев витаминного комплекса "Ангиовит" приводит не только к снижению в крови уровня ГЦ, но также и концентрации СРБ - основного маркера воспалительной реакции.

Практическая значимость работы

Включение в комплекс терапевтических средств, применимых у больных КБС, витаминного комплекса "Ангиовит" позволяет с высокой

эффективностью и в сравнительно короткие сроки, без каких - либо серьезных побочных эффектов, добиться улучшения перфузии миокарда у большинства больных КБС. Кроме того, установлено, что прием витаминного комплекса "Ангиовит" способствует снижению уровня СРБ в крови, что по нашему мнению, существенно расширяет терапевтические возможности этого препарата.

Положения, выносимые на защиту

1. Степень нарушения перфузии миокарда у больных КБС находится в прямой связи с уровнями ГЦ и СРБ в крови.

2. Коррекция уровня ГЦ в крови с помощью витаминного комплекса способствует улучшению перфузии миокарда у 92% больных КБС

3 Включение витаминного препарата "Ангиовит" в комплекс

терапевтических средств при КБС позволяет снизить у большинства пациентов не только уровень ГЦ, но и концентрацию СРБ в крови. Апробация и внедрение в практику результатов исследования Основные положения диссертации доложены на III Научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е Н.Мешалкина (Новосибирск, 2002), научно-практической конференции "Возможности профилактики болезней системы кровообращения" (Бийск, 2002), итоговой научной конференции Алтайского медицинского университета (Барнаул, 2003), I Всеросийском съезде гематологов (Москва, 2002), Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2002), Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблее - 2003 (С-Петербург, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004)

Результаты исследований внедрены в практическую работу Алтайского краевого кардиологического диспансера, Алтайской краевой клинической больницы, Федерального Академического Центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза (Барнаул), а также в программу обучения курсантов факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного

медицинского университета. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав (посвященных аналитическому обзору литературы, описанию материалов и методик исследования, результатам собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы включает 230 источников, из них 23 отечественных и 207 -иностранных авторов. Объем работы - 113 страниц, она иллюстрирована 17 таблицами, 4 диаграммами, 1 рисунком.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 89 больных коронарной болезнью сердца, все мужчины, средний возраст 51 ±3,72 года Диагноз верифицирован посредством коронарографии Больные находились под амбулаторным наблюдением в поликлинике "Алтайского краевого кардиологического диспансера". Исследование было рандомизированным слепым плацебоконтролируемым.

Рандомизация проводилась методом случайной выборки. Больные были разделены на две группы В первую (основную группу) вошли 60 человек, которым в последующем назначался витаминный комплекс. Во вторую (группу сравнения) были включены 29 человек, которым витаминный комплекс не назначался В контрольную группу были включены 34 практически здоровых мужчины, средний возраст которых составил 49,2±2,34 года.

Всем обследованным больным накануне была проведена 2-х этапная однофотонная эмиссионная компьютерная томосцинтиграфия (ОФЭКТ) миокарда, выполнены лабораторные исследования (включая определение уровня ГЦ и СРБ).

Все пациенты получали стандартную терапию, включающую р-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты, аспирин.

После оценки исходной перфузии миокарда больным основной группы назначался витаминный комплекс, содержащий фолиевую кислоту (5 мг), витамины В6 (4мг) и В12 (бмкг) два раза в сутки в течение двух месяцев Больным группы сравнения вместо препарата "Ангиовит" назначалось плацебо.

Из 89 больных КБС, 27 пациентов (21%) были со стабильной стенокардией II ФК и 62 (69%) - со стабильной стенокардией П1 ФК. Превалирующую часть обследованных больных составляли пациенты с поражением 3 коронарных артерий сердца (69%).

У 56 пациентов (63%) имелась гипертоническая болезнь

Сахарный диабет II типа в компенсированной форме был у 8 пациентов, что составило 9% от общего числа обследованных больных.

Лабораторные методы исследования

Всем больным, поступающим в диспансер, выполнялись стандартные клинические и биохимические лабораторные исследования

Уровень гомоцистеина в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью диагностических наборов фирмы Axis, (Норвегия).

СРБ в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом при помощи диагностических наборов фирмы Peninsula Laboratories Inc., (США). Чувствительность метода составляет 1,0 пг/мл.

Функциональные методы исследования

Ангиография коронарных сосудов сердца выполнялась на ангиографическом комплексе Philips (Германия).

Исследование сосудов сердца проводилось в пяти проекциях прямая, правая косая, левая косая с каудальным наклоном трубки, левая косая с краниальным наклоном трубки и левая боковая проекции. Для

контрастирования коронарных артерий использовалось неионное рентгенконтрастное средство Ультравист.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда выполнялась на установке Diacam, Siemens (Германия) с применением многоцелового колиматора для низких энергий с параллельными отверстиями (LEAR)

За сутки до проведения исследования отменялись [3-адреноблокаторы, ашаюнисгы кальция и нитраты продленного действия. Коротко действующие формы антиангинальных препаратов принимались последний раз накануне вечером.

Исследование включало три этапа однофотонной эмиссионной компьютерной томосцинтиграфии миокарда (ОФЭКТ):

I этап ОФЭКТ миокарда выполнялся в условиях покоя (без нагрузки) Применялся отечественный аналог 99mTc-MIBI - 99ш Тс-технетрил (Диамед, Россия). Запись исходного сцинтиграфического изображения проводили через 1 час после внутривенного введения 370 MBq 99mTc-технетрила.

II этап ОФЭКТ миокарда выполняли на фоне проведения нагрузочной пробы.

В качестве нагрузочных проб применялись' тредмилметрия (по модифицированному протоколу Брюса с достижением ЧСС 75-85% от максимальной, в зависимости от исходного клинического состояния больного); велоэргометрия (по протоколу субмаксимальной пробы с достижением ЧСС 75-85% о г максимальной в зависимости от исходного клинического состояния больного). При невозможности выполнения физической нагрузки, применялся аденозиновый тест с внутривенным введением аденозина со скоростью 140 мкг/кг массы тела в минуту, максимум - в течение 5 минут Регистрировались все параметры нагрузочного прибора и показатели гемодинамики, при которых пациенту

был введен 99тТс-технетрил. Радиофармпрепарат вводился не позднее 60 секунд от момента прекращения пробы

III этап ОФЭКТ миокарда выполнялся спустя два месяца после назначения больным витаминного комплекса (или плацебо). На этом этапе больной получал тот же вид нагрузки, что и на втором этапе, по применявшемуся ранее стандартному протоколу.

У каждого пациента анализировались 16 сегментов миокарда - по 6 на верхушечном и среднем уровнях короткой оси миокарда и 4 на базальном уровне. Интенсивность включения радиофармпрепарата в миокард оценивалась с использованием 10-ступенчатой спектральной цветовой шкалы (каждая ступень -10%) и выражалась в баллах

Суммирование баллов по всем исследованным сегментам миокарда позволило вычислить показатель нарушения перфузии (ПНП) миокарда у каждого больного КБС. Аналогичные методики используются и в зарубежной практике [Sullo P., Cuocolo A., T.K.Au Yong, J., 1996].

Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере с использованием программ EXCEL 7,0 и БИОСТАТ (Издательский дом "Практика", 1999). Результаты представлены в виде среднеарифметического (М) ± стандартная ошибка среднеарифметического (ш). Достоверность различий изучаемых показателей оценивалась по t-критерию Стьюдента. Достоверными считали изменения, при которых вероятность ошибки (р) была меньше 0,05. Связь между исследуемыми параметрами оценивали с помощью коэффициентов корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уровень гомоцистеина и С-реактивного белка в сыворотке крови больных КБС

В первой серии исследований у обследуемых нами больных КБС были изучены исходные показатели уровня ГЦ и СРБ в крови.

В первую и во вторую группу вошли больные с примерно одинаковым исходным умеренно повышенным уровнем ГЦ в крови, соответственно -15,6±1,67 мкмоль/л и 14,9±1,38 мкмоль/л

Статистически достоверная разница в содержании ГЦ в крови между первой и второй группой больных отсутствовала (Р>0,5). В то же время при сравнении концентрации ГЦ первой и второй групп обследованных больных с контролем (здоровые люди) выявлялась достоверная разница (Р<0,05)

Распределение больных КБС на подгруппы в зависимости от исходного уровня ГЦ в крови:

Диаграмма 1

Основная группа

38%

□до11,0модгь/л Йог 11,1 до 15,0 ыюлхъ/п

■ от 15,1 до 20,0 модзгь/л 1свьив20,0м(мсгъ/л

Диаграмма 2

Группа сравнен«

□доИ.Омкмшъ'л Вот 11,1 до 15,0 ммзгъ/л! ^ | Йог 15,1 до 20,0 мадгь/л 1свыив 20,0 маогь/л 1

Как видно из диаграмм, ГГЦ отмечалась у большинства обследованных нами больных КБС (у 77% больных первой группы и 80% больных второй группы). Основную часть больных с ГГЦ составили больные, с умеренным (от 11,1 мкмоль/л до 20,0 мкмоль/л) повышением ГЦ в крови (85% больных в первой группе и 70% больных во второй группе)

Для оценки выраженности воспалительной реакции нами исследовался уровень СРБ в крови пациентов.

В первой и второй группах больных КБС исходный уровень СРБ оказался достоверно повышен по сравнению с контролем: 8,3 ±0,77 мг/л и 7,9±0,68 мг/л. соответственно, (Р<0,01). Между первой и второй группами обследованных больных достоверной разницы не отмечалось (Р>0,5).

В следующей серии исследований мы изучали распределение уровня СРБ в крови больных КБС в зависимости от исходного уровня ГЦ в крови.

При сравнении показателя СРБ у больных КБС с различным исходным уровнем ГЦ в крови была выявлена прямая зависимость между уровнем ГЦ и СРБ в крови. Достоверный характер эта зависимость имела в группах больных с уровнем ГЦ превышающим 15,1 мкмоль/л (Р<0,05).

При проведении корреляционного анализа между показателями ГЦ и СРБ в крови больных установлена прямая зависимость г=+0,51, (Р<0,02) в

<"ч

первой группе больных и г=+0,53, (Р<0,02) - во второй группе больных.

Таким образом, полученные нами данные, свидетельствуют о связи ГГЦ с выраженностью воспалительной реакции у больных КБС, что подтверждает существующую точку зрения о том, что ГГЦ является одним из пусковых факторов для развития системной воспалительной реакции, отмечаемой при атеросклерозе [Костюченко Г.И., 2004].

Выраженность нарушений перфузии миокарда у больных КБС в зависимости от исходного уровня гомоцистеина и С-реактивного белка

Для начала была изучена исходная выраженность нарушений перфузии миокарда у обследованных нами больных по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томоспинтиграфии миокарда (ОФЭКТ)

В основную и группу сравнения были включены больные КБС с примерно одинаковой исходной интенсивностью нарушения перфузии миокарда, соответственно 3,61±0,26 балла и 3,41 ±0,34 балла Разница в показателе нарушения перфузии (ПНП) между первой и второй группами была недостоверна (Р>0,5).

В следующей серии исследований мы попытались изучить возможную связь между выраженностью нарушений перфузии миокарда и исходным уровнем ГЦ в крови Сравнение проводили с подгруппой больных, у которых уровень ГЦ в крови не превышал 11,0 мкмоль/л (верхний нормальный предел).

У больных КБС выявлены однотипные нарушения перфузии миокарда, причем, выраженные примерно в одинаковой степени у пациентов первой и второй групп с соответствующим уровнем ГЦ в крови Статистически значимой связь между уровнем ГЦ в сыворотке крови больных КБС и ПНП начинает прослеживаться при концентрации ГЦ превышающей 15,1 мкмоль/л как в первой, так и во второй группах обследованных пациентов

Корреляционный анализ подтвердил прямую зависимость между уровнем ГЦ в крови больных КБС и ПНП г=+0,47 (Р<"0,05) в первой группе и г=+0,50, (Р<0,05) - во второй группе пациентов

Таким образом, ГТЦ сопряжена с нарушением перфузии миокарда у больных КБС.

В следующей серии исследований было изучено изменение перфузии миокарда у больных КБС в зависимости от исходного уровня СРБ в крови Для этого больные первой и второй групп были разделены на подгруппы в зависимости от исходного уровня СРБ в крови. Были сформированы

подгруппы пациентов у которых уровень СРБ не превышал 4,0 мг/л, а также группы больных с умеренным повышенным (от 4,1 до 6,0 мг/л) и высоким уровнем СРБ (более 6,1 мг/л) В результате проведенных исследований выяснилось, что в обеих группах ПНП миокарда достоверно возрастает у больных КБС с относительно высоким содержанием СРБ в крови - более 6,0

* мг/л, (Р<0,05) Показатель достоверности (Р) приведен в сравнении с группой больных, у которых уровень СРБ в сыворотке крови не превышал 4,0 мг/л

Таким образом, как показали наши исследования, выраженность нарушения перфузии миокарда у больных КБС находится в прямой связи с уровнем СРБ в крови.

Полученные результаты, по нашему мнению, имеют принципиальное значение. Во - первых, они указывают на возможную патогенетическую связь между ГГЦ и системной воспалительной реакцией у больных КБС Во-вторых, возможно, что одним из результатов этого взаимодействия является нарушение перфузии миокарда - основного патогенетического звена КБС

Чтобы проверить правомочность такого предположения была проведена серия исследований, в которых предпринята попытка оценить динамику перфузионных нарушений в миокарде у больных КБС после фармаколо1 ичсского воздействия на уровень ГЦ в крови

Влияние витаминного комплекса на перфузию миокарда, уровень гомоцистеина и С-реактивного белка в крови больных КБС

Спустя два месяца после начала лечения витаминным комплексом » больным первой и второй групп проводилось контрольное исследование

г содержания в крови уровня ГЦ и СРБ. Затем была проведена повторная

* нагрузочная эмиссионная томосцинтиграфия миокарда.

Динамика уровня ГЦ в крови больных после двухмесячного приема ви I аминного комплекса представлена в таблице 1 Как видно из таблицы, в основной группе произошло достоверное снижение уровня ГЦ в крови с

15,6±1,67 мкмоль/л до 10,2±1,32 мкмоль/л (Р<0,01). В отличие от этого, в группе сравнения уровень ГЦ в крови существенно не изменился (Р>0,5).

Таблица 1

Изменение уровня гомоцистеина в сыворотке крови больных

КБС после двухмесячного приема витаминного комплекса (М±ш)

Группы обследованных больных КБС Число (П) Уровень ГЦ в крови (мкмоль/л) Р

до лечения после лечения

¡.Больные КБС, получавшие витаминный комплекс 60 15,6±1,67 10,2±1,32 <0,01

2.Больные КБС, не получавшие витаминный комплекс 29 14,9±1,38 13,1±1,54 >0,5

Контроль (здоровые лица) 37 9,6±0,42

♦Примечание: Показатель достоверности (Р) приведен в сравнении исходного уровня ГЦ в крови больных с таковым спустя 2 месяца после приема витаминного комплекса (1 группа). В группе сравнения (2 группа) больные принимали плацебо в указанный период наблюдения.

В следующей серии исследований была изучена динамика СРБ у больных КБС после двухмесячного приема витаминного комплекса. Результаты представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, в основной группе отмечается достоверное снижение уровня СРБ в сыворотке крови ( с 8,3+0,77 мг/л до 6,5±0,42 мг/л (Р<0,01). Во второй группе больных (группа сравнения) концентрация СРБ в крови достоверно не изменилась и осталась достоверно повышенной в сравнении с контролем.

Таким образом, установлено, что витаминный комплекс "Ангиовит" обладает способностью не только снижать уровень ГЦ в крови, но и уменьшает интенсивность воспалительной реакции, что подтверждается снижением содержания СРБ в крови.

В нашем исследовании впервые показано, что гомоцистеинкоррегирующая терапия при помощи специального витаминного комплекса, помимо влияния на уровень ГЦ в крови, способствует также снижению концентрации СРБ у больных КБС.

Таблица 2

Изменение уровня СРБ в сыворотке крови больных КБС спустя два месяца после приема витаминного комплекса (М±ш)

Группы больных КБС Число Уровень СРБ в крови (мг/л)

до лечения спустя 2 мес. после леченш

1. Больные КБС, получавшие витаминный комплекс 60 8,3±0,78а 6,5±0,42аб

2 Больные КБС, не получавшие витаминный комплекс 29 7,9±0,68а 7,1±0,77а

Контроль (здоровые лица) 37 3,8±0,16

♦Примечание' а - Р<0,01 по сравнению с контролем, б - Р<0,05 по сравнению с предыдущим значением.

В следующей серии исследований была изучена динамика нарушений перфузии миокарда у больных КБС после приема витаминного комплекса А Результаты представлены в таблице 3 Как видно из таблицы, в группе больных КБС, получавших в течение двух месяцев витаминный комплекс наблюдается достоверное снижение ПНП миокарда (Р<0,001) В группе больных, не получавших витаминный комплекс, наблюдалась тенденция к уменьшению показателя нарушения перфузии миокарда, однако она носила недостоверный характер (Р>0,5).

Таблица 3

Изменение перфузии миокарда у больных КБС спустя два месяца после приема витаминного комплекса (М±т)

Группы больных КБС Кол-во Показатель нарушения перфузии миокарда (в баллах) Р

до лечения после лечения

1. Больные КБС, получавшие витаминный комплекс 60 3,61 ±0,46 1,65±0,17 < 0,001

2. Больные КБС, не получавшие витаминный комплекс (группа сравнения) 29 3,41±0,34 2,65±0,42 >0,5

*Примечание: Показатель (Р) приведен в сравнении результатов нарушения перфузии миокарда до и после курса витаминотерапии соответственно по группам.

Для проведения более детального анализа характера изменений перфузии миокарда у больных КБС после лечения витаминным комплексом "Ангиовит" больные первой и второй групп были разделены в зависимости от динамики изменения ПНП миокарда. Результаты представлены в таблице 4. Для наглядности произошедших изменений приведены диаграммы (диаграмма 3 - основная группа, диаграмма 4 - группа сравнения).

Диаграмма 3

Основная группа 5% 3%

92%

|------—---- 1

¡' И снизился Вне изменился О повысился |

Диаграмма 4

I ■снизился Вне изменился □повысился 1

Таблица 4

Распределение больных КБС в зависимости от динамики нарушения перфузии миокарда под влиянием витаминного комплекса

(М±ш)

Группы обследованных больных КБС Кол-во Показатель нарушения перфузии миокарда в сравнении с исходным значением (до лечения)

Снизился Не изменился Повысился

1. Больные КБС, получавшие витаминный комплекс 60 55 (92%)а 3 (5%)а 2 (3%)

1. Больные КБС, не получавшие витаминный комплекс 29 14 (48%) 11(38%) 4(14%)

*Примечание а-Р<0,02 по сравнению с соответствующим значением в группе больных не получавших витаминный комплекс

Как видно из таблицы и диаграмм, в группе больных КБС, принимавших витаминный комплекс, в 92% случаев наблюдалось улучшение перфузии миокарда, что подтверждалось снижением ПНП миокарда (Р<0,02).

Количество больных КБС, у которых после приема витаминною комплекса не наблюдалось улучшения перфузии миокарда, составило 8% случаев. Во второй группе больных (группа сравнения) ПНП миокарда снизился у 48% пациентов, причем это уменьшение было незначительным и статистически недостоверным Кроме того, у 52% больных из группы сравнения не наблюдалось улучшение перфузии миокарда по сравнению с исходными показателями.

В таблице 5 представлены сравнительные данные по количеству больных, у которых отмечалась нормализация показателя перфузии миокарда

Как видно из таблицы 5, у 23% больных КБС, получавших витаминный комплекс произошла нормализация ПНП миокарда В группе больных КБС, не получавших витаминный комплекс, нормализация была достигнута лишь у 1 пациента (4%). Таким образом, показано, что прием витаминного комплекса "Ангиовит" приводит не только снижению уровня ГЦ и СРБ в крови больных КБС, но и способствует нормализации перфузии миокарда.

Таблица 5

Количество больных КБС, у которых под влиянием витаминно! о комплекса наблюдалась нормализация перфузии

миокарда (по данным ОФЭКТ миокарда)

Группы обследованных больных КБС Кол-во (П) Кол-во больных, у которых после применения витаминного комплекса нормализовалась перфузия миокарда

Больные КБС, принимавшие витаминный комплекс в течение 2 месяцев 60 14 (23%)

Больные КБС, не получавшие витаминный комплекс 29 1 (4%)

обсуждение полученных результатов

В последние годы значительно расширились представления о факторах риска атеросклероза и ассоциированных с ним заболеваниях сердечнососудистой системы. Помимо хорошо известных "традиционных" факторов, в настоящее время все большая роль в развитии болезней сердечно-сосудистой системы отводится так называемым "новым" факторам риска В числе прочих к ним относят повышение уровня ГЦ и СРБ в крови.

И хотя значение ГГЦ и маркеров воспаления в возникновении и прогрессировании атеросклероза и КБС обсуждается в литературе уже в течение ряда лет, в отечественных источниках имеются пока лишь единичные сообщения по этой проблеме, большинство из которых носит обзорный характер [Сидоренко Г.Й., Мойсенок А.Г., Колядко М.Г и др 2001; Шмелева В.М, 2000; 2002; Гузов Н.И., 2002 и др.].

В связи с этим представляет большой научный и практический интерес изучение возможных взаимосвязей между "нелипидными" факторами риска, а также влияние этих факторов на некоторые показатели, характеризующие функциональную активность миокарда Особенно интересны, по нашему мнению, работы в которых проводится оценка терапевтических подходов к воздействию на "новые" факторы риска

В своей paöoie мы попытались изучить выраженность нарушения перфузии миокарда, как основного патогенетического звена КБС, в » зависимости от исходного уровня ГЦ и СРБ в крови. Кроме того, мы

попытались оценить влияние гомоцистеинкоррегирующей терапии, проводимой при помощи витаминного комплекса "Ангиовиг", на выраженность изменений перфузии миокарда и концентрацию СРБ в сыворотке крови у больных с коронарной патологией сердца

Выбор СРБ, как маркера воспалительной реакции неслучаен. Как показали многочисленные исследования, этот метаболит наиболее четко

характеризует не только интенсивность воспаления, но и сам по себе является самостоятельным фактором риска неблагоприятного течения КБС [RossR., 1999].

Как известно, повышенный уровень ГЦ в крови приводит к повреждению сосудистого эндотелия, что подтверждается повышенным содержанием в крови маркеров "эндотелиоза" (в частности - эндотелина-1) [Костюченко Г.И., Баркаган З.С., 2003;2004].

Молекулярный механизм повреждающего действия ГЦ на сосудистую стенку пока доподлинно не ясен. Предполагается, что ГЦ быстро окисляется в плазме крови с образованием большого количества свободных радикалов, содержащих активный кислород При этом происходит повреждение клеток эндотелия, приводящее к нарушению их многочисленных функций, а также окисление липопротеидов низкой плотности с их миграцией внутрь сосудистой стенки. Фагоцитоз макрофагами окисленных ЛПНП, превращение их в "пенистые" клетки и последующая гибель вызывают локальное воспаление в интиме сосудов. Реализуя принципы гуморальной регуляции, окружающие клетки рыхлой соединительной ткани вырабатываюг комплекс клеточных регуляторов, в частности - интерлейкин-6, который стимулирует синтез гепатоцитами белков осгрой фазы Таким образом, местный очаг воспаления может запускать воспалительный процесс на уровне всего организма.

Известно также, что ГЦ и СРБ разными путями снижают уровень важнейшего из биологически активных веществ, вырабатываемых эндотелием, - оксида азота (N0).

Нарушенная N0 - зависимая вазодилатация и парадоксальная вазоконстрикция эпикардиальных сосудов приобретают особое клиническое значение для развития ишемии миокарда в условиях умственного и физического стресса, или холодовой нагрузки. А учитывая, что перфузия миокарда регулируется резистивными коронарными артериями, тонус

которых зависит от вазодилататориой способности эндотелия, то даже при отсутствии атеросклеротическнх бляшек, дефицит N0 в коронарном эндотелии способен привести к миокардиальной ишемии

Исследованию эндотелиальной функции на фоне повышенного уровня гомоцистеина посвящено много наблюдений. Так, например, найдена отрицательная корреляционная связь между уровнем гомоцистеина и эндотелийзависимой вазодилатацией плечевой артерии [Doshi et al, 2002; Chambers et al., 2000; Chambers, Obeid, Kooncr, 1999; Joannides et al., 1995].

Опубликованы резуль гаты исследования о том, что у больных кардиоваскулярными заболеваниями снижение уровня гомоцистеина вследствие назначения фолатов и витаминов группы В вызывает улучшение эндотелиальной функции. После применения витаминов группы В, в течение 8 недель концентрация гомоцистеина у больных снизилась в среднем на 30% Понижение уровня гомоцистеина коррелировало с улучшением эндотелийзависимой вазодилшации (r=-0.26) [Chambers et al., 2000].

Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что вызываемый медиаторами воспаления дисбаланс между многочисленными эндотелиальными факторами способен вызывать ишемию миокарда уже на "допролиферативном" этапе воспаления. Отсюда совершенно реальной выглядит возможность улучшения функции эндотелия посредством коррекции содержания в крови различных повреждающих эндотелий агентов.

В настоящее время есхь многочисленные свидетельства о "нормализации" реакции коронарных сосудов после коррекции факторов, вызывающих повреждение эндотелия. В частности, такой эффект продемонстрировали статины и ингибитор АПФ Квинаприл в исследовании TREND.

Возможно, это обусловлено стабилизацией системной воспалительной реакции Так результаты плацебо-контролируемого исследования PRINCE

(Pravastatin Influence C-reactive protein Evaluation) продемонстрировали значительное уменьшение содержания системного маркера воспаления - СРБ уже после 12 недель лечения.

Таким образом, имеющиеся в литературе факты, позволяют рассматривать ГГЦ как одну из важных причин "эндотелиоза" и возможных факторов поддержания воспаления сосудистой стенки, что сопровождается повышенным уровнем СРБ в крови, нарушением эндотелий-зависимой вазодилятации, активацией тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза, утолщением интимы/медии сосудов.

В нашей лаборатории ранее было показано, что между повышенным уровнем ГЦ и СРБ в крови больных КБС имется прямая корреляционная связь [Костюченко Г.И., Баркаган 3 С, 2003;2004]

Проведенные нами исследования впервые показали, что ГГЦ и воспаление сопряжены с нарушением перфузии миокарда. Для того, чтобы выявить возможные причинно-следственные связи между ГГЦ, выраженностью воспалительной реакции и нарушением перфузии миокарда была проведено изучение роли гомоцистеинкоррегирующей терапии на перечисленные параметры

Как показали наши исследования, витаминный комплекс, содержащий фолиевую кислоту и витамины В6 и В12, способен снижать в крови больных КБС не только уровень ГЦ , но и содержание СРБ (Р<0,05). Этот факт имеет, по нашему мнению, принципиальное значение. Во-первых, полученные данные подтверждают наличие связи между ГТЦ и формированием воспалительной реакции Во-вторых, нами впервые показано, что в результате фармакологической коррекции ГТЦ происходит снижение в крови уровня СРБ - этого важно! о самостоятельного фактора риска КБС

Установлено, что гомоцистеинкоррегирующая терапия способствовала улучшению перфузии миокарда у 92% больных (в контрольной группе за период наблюдения перфузия улучшилась лишь у

45% больных) Причем в группе больных, принимавших витаминный комплекс "Ангиовит" удалось полностью нормализовать перфузию миокарда у 23% больных, тогда как в группе контроля (больные КБС, не принимавшие витаминный комплекс) этот показатель составлял лишь 4%.

ВЫВОДЫ

1. У больных коронарной болезнью сердца выявлена прямая связь между степенью нарушения перфузии миокарда и исходными уровнями гомоцистеина и С-реактивного белка в крови (г=+0,47; р<0,05).

2. Коррекция уровня гомоцистеина в крови больных коронарной болезнью сердца при помощи витаминного комплекса "Ангиовит" сопровождается достоверным улучшением перфузии миокарда у 92% пациентов (р<0,02).

3. Гомоцистеинкоррегирующая терапия способствует уменьшению выраженности системной воспалительной реакции у больных коронарной болезнью сердца, что подтверждается снижением концентрации С-реактивного белка в крови (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Как показали наши исследования »включение препарата "Ангиовит" в комплекс терапевтических средств, применяемых для лечения больных коронарной болезнью сердца, позволяет не только снизить влияние таких факторов риска развитая осложнений заболевания, как гипергомоцистеинемия и воспалительная реакция, но и существенно улучшить перфузию миокарда и клиническое течение заболевания

1. Больным с установленным диагнозом коронарной болезни сердца рекомендуется определение гомоцистеина в сыворотке крови. При уровне гомоцистеина превышающем 11 мкмоль/л показано включение в схему лечения гомоцист еинкоррегирующего фолатного комплекса «Ангиовит», содержащего фолиевую кислоту (5мг), витамин Вб (4 мг), витамин Вп (6 мкг).

2. Препарат назначается по 1 таблетке два раза в день, вне зависимости от приема пищи. Суточная доза препарата в коррекции на степень превышения контрольного показателя ГЦ не нуждается.

3. По окончании 2-х месячного курса лечения, пациенту назначается поддерживающая терапия в дозе 1 таблетка в день Учитывая комбинацию фолиевой кислоты с витаминами Bg и В^, лечение может продолжаться неопределенно долго. Уровень гомоцистеина крови контролируется ежемесячно. При отсутствии эффекта возможен возврат в 2-х месячному курсу в полной дозе.

4 Побочных эффектов витаминотерапии в нашем исследовании не зарегистрировано. Противопоказанием к назначению витаминного комплекса может явиться индивидуальная непереносимость или аллергическая реакция на витамины группы В.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Костюченко Г.И., Баркаган З.С , Ермолин 1I.M., Козлов С.Д., Дуда А.И., Клещева H.A., Костюченко JI А. Изучение динамики гомоцистеина и маркеров повреждения эндотелия у больных с коронарной болезнью сердца до и после кардиохирургических вмешательств.// В книге Первая всероссийская научная конференция. Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии. М., 2003.С.118.

2. Баркаган З.С., Костюченко Г.И., Дуда А.И., Костюченко JI.A.,Терехов И.Н, Черникова И.В. Эффективность фолатной терапии больных коронарной болезнью сердца // В книге Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Санкт-Петербург.2004.стр. 86.

3. Баркаган З.С., Костюченко Г.И., Дуда А.И., Костюченко Л А.,Черникова И В. Гипергомоцистеинемия при коронарной болезни сердца. Частота, связь с маркерами воспаления и повреждения эндотелия, возможности и перспективы фармакологической коррекции.// Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Томск, 2004, стр 49.

4 Костюченко Г.И., Куликов В П., Дуда А И., Терехов И.Н., Костюченко Л.А., Черникова И.В.Эффективность применения витаминного комплекса, содержащего фолиевую кислоту, витамины Вб иВ12 в кардиологической практике // Четвертые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина, Новосибирск. Сборник тезисов, стр. 141.

5 Дуда А И. Связь гипергомоцистеинемии и системной воспалительной реакции с нарушением перфузии миокарда у больных коронарной болезнью сердца. Возможности медикаментозной коррекции. // Региональная Западно-сибирская дорожная конференция, Барнаул, 2005 Сборник тезисов, стр 13-16.

6. Ефремушкин А.Г., Дуда А И. Изменение интенсивности системной

воспалительной реакции у больных коронарной болезнью сердца во время проведения операции аорто-коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. //Региональная Западно-сибирская дорожная конференция, Барнаул, 2005 Сборник тезисов, стр. 17-18.

Подписано в печать 14.05.2005 г. Формат 60x84/16

Бумага для множительных аппаратов Печать офсетная.

Объем \р п.л. Тираж 100 экз Заказ №.

Лаборатория множительной техники экономического факультета

АТУ.

Типография Алтайского госуниверситета'

656049, Барнаул, пр. Социалистический, 68

»10262

РНБ Русский фонд

2006-4 10696

Актуальность проблемы. Несмотря на проводимые в последние годы профилактические мероприятия, в России продолжает неуклонно расти смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Так, по мнению экспертов, этот показатель в РФ за последние 12 лет возрос на 35% [Ю.А.Карпов,Е.В.Сорокин, 2002].

Тщательный анализ причин роста смертности от сердечно-сосудистых заболеваний позволил сделать вывод о том, что такие "традиционные" факторы риска, как гипертония, нарушения липидного обмена, курение не оказывают существенного влияния на этот процесс [Чазов Е.И., 2004].

В последнее время значительно возрос интерес исследователей к так называемым "нетрадиционным" или "нелипидным" факторам риска атеросклероза и коронарной болезни сердца (КБС) [Кашежева А.З., Ефимов B.C., 2000; Шмелева В.М, 2000; Сидоренко Г.И., Мойсенок А.Г., Колядко М.Г. и др., 2001; Баркаган З.С., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф., 2002; Павликова Е.П., Мерай И.А., 2003; Костюченко Г.И., Баркаган З.С., 2004; Чазов Е.И., 2004; Lewandowski К., 1998; Harjai К.J., 1999; Malinow M.R., Bostom A.G., Krauss R.M, 1999].

Интенсивно изучаются в этом аспекте гипергомоцистеинемия (ГГЦ), а также маркеры воспаления - С-реактивный белок (СРБ), интерлейкин-6 (ИЛ-6), фибриноген (Фн), ингибитор тканевого активатора плазминогена (ИТАП), а также некоторые эндотелиальные факторы, из которых наиболее важными являются - эндотелин-1 (ЭТ-1) и оксид азота (NO) [Ольбинская Л.И.,Игнатенко С.Б., 2001; Алексеева И.А., Лякишев А.А., Ткачук В.А., и др., 2002; Арефьева Т.И., Проваторов С.И.,Самко А.Н. и др., 2002; Meade T.W., Rudock V., Stirling Y., et al., 1993; Heinrich J., Balleisen L., Schulte H., et al., 1994; Koenig W., Hoffmeister H.C.A., Nehmer C., et al., 1994; Montalescot G., Ancri A., Vicaunt E., et al., 1995].

Среди перечисленных "нелипидных" факторов риска и маркеров особое место занимают ГГЦ и маркеры воспаления.

Об этом говорит значительный рост числа исследований, посвященных изучению роли ГГЦ и воспаления в патогенезе сосудистых заболеваний. Так, если в 1995 г. по проблеме ГГЦ было опубликовано примерно 200 работ, то в 2002 году - более 850, в том числе 3 монографии [Bertsch Т., Miellce О., Haly S. et all., 2001; Jong S., 2001; Stehouwer C.D., 2001 и другие].

На последних Европейских и Американских конференциях, посвященных проблемам атеросклероза, воспалительная теория явно преобладала [Gallagher РМ., 2004].

В результате проведения более 100 контролируемых исследований, выполненных в последние годы, показано, что даже умеренная ГГЦ способствует развитию коронарной недостаточности и высокой смертности. ГГЦ приводит не только более чем 3-кратному увеличению риска КБС, но и является важным критерием неблагоприятного ее клинического течения [Nygard О., 2000]. При повышении уровня ГЦ крови на 3 мкмоль/л смертность от сердечнососудистых заболеваний у таких больных возрастает на 20% [Nygard О., Nordrehaug JE., Refsum Н., et all., 1997; Wald N.J., Watt НС., Law MR., et all., 1998]. Повышение концентрации ГЦ в крови более 20 мкмоль/л приводит к увеличению смертности более, чем в 4 раза [Gallagher РМ., Meleady R., Shields D.C., et all., 1996]. Установлено, что общая смертность и смертность от сердечнососудистых заболеваний находятся в прямой зависимости от уровня ГЦ в крови, причем вне зависимости от наличия или отстутствия у пациентов других традиционных факторов риска [Malinow M.R., 1990, 1994; Graham I.M., Daly L.E., Refsum H.M., et all., 1997].

Помимо ГГЦ в последние годы все большее значение в патогенезе КБС отводится воспалению [Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., 2002; Костюченко Г.И., 2004; Rudoclc V., Stirling Y., et al., 2003; Heinrich J., Balleisen L., Schulte H., et al., 2004]. Общепринято, что воспаление имеет наибольшее значение в дестабилизации атеросклеротической бляшки (нарушении целостности ее покрышки с последующим тромбозом места разрыва), являющейся морфологическим субстратом острых коронарных синдромов.

Показано, что у 50-70% больных нестабильной стенокардией класса III В по Е. Braunwald отмечается повышение содержания СРБ в плазме крови. Стойко увеличенные концентрации СРБ у больных с успешно купированным обострением ИБС считают предвестником повторной дестабилизации атеросклеротической бляшки и рецидива острого коронарного синдрома [Vicaunt E.,etal., 1995].

По данным L.Biasucci и соавт. (2001), у больных нестабильной стенокардией с концентрацией СРБ, измеренной при поступлении, выше 3 мг/л риск развития острого инфаркта миокарда и смерти в стационаре был существенно выше. В исследовании FRISC (Fragmin during instability in Coronary artery disease) у больных нестабильной стенокардией, рандомизированных для лечения дальтепарином (фрагмином), в течение 3-летнего наблюдения высокий риск смерти (7,5%) был отмечен в группе с большими концентрациями СРБ (>10 мг/дл), но вероятность неблагоприятного исхода была повышена (3,6%) и при более низком его содержании в плазме крови (2-10 мг/дл). СРБ наряду с тропонинами был независимым предиктором сердечно-сосудистой смерти.

Суммируя вышеизложенное молено сказать, что в настоящее время ведущая роль в патогенезе атеросклероза и КБС отводится воспалительной реакции и ГГЦ.

В своей работе мы попытались изучить возможную связь между выраженностью ГГЦ, уровнем основного маркера воспаления (СРБ) и степенью нарушения перфузии миокарда у больных КБС, а также оценить влияние на изучаемые показатели специального витаминного комплекса, содержащего фолиевую кислоту, витамины В6 и В12.

Цель исследования. Оценить выраженность нарушений перфузии миокарда у больных КБС в зависимости от исходного уровня ГЦ и СРБ в крови, а также оценить влияние на эти показатели витаминного комплекса "Ангиовит", сотстоящего из фолиевой кислоты, витаминов Вб и Bi2.

Основные задачи исследования

1. Изучить выраженность нарушений перфузии миокарда у больных КБС с различным исходным уровнем гомоцистеина в крови.

2. Определить возможную связь между степенью нарушения перфузии миокарда и выраженностью воспалительной реакции, контролируемой по уровню С-реактивного белка в крови, у больных КБС.

3. Изучить влияние гомоцистеинкоррегирующей терапии на выраженность нарушений перфузии миокарда у больных КБС.

4. Изучить влияние гомоцистеинкоррегирующей терапии на концентрацию СРБ в сыворотке крови больных КБС.

Научная новизна

Впервые в рандомизированном контролируемом исследовании была доказана связь между уровнем СРБ в крови и выраженностью нарушений перфузии миокарда у больных КБС. Показана возможность положительного влияния на патологически измененную перфузию миокарда у больных КБС посредством включения в комплекс терапевтических средств специального витаминного комплекса "Ангиовит". Установлено, что прием в течение двух месяцев витаминного комплекса "Ангиовит" приводит не только к снижению в крови уровня ГЦ, но также и концентрации СРБ - основного маркера воспалительной реакции.

Практическая значимость работы

Включение в комплекс терапевтических средств, применямых у больных КБС витаминного комплекса "Ангиовит" позволяет с высокой эффективностью и в сравнительно короткие сроки, без каких - либо серьезных побочных эффектов, добиться улучшения перфузии миокарда у большинства больных КБС. Кроме того, установлено, что прием витаминного комплекса "Ангиовит" способствует снижению уровня СРБ в крови, что по нашему мнению, существенно расширяет терапевтические возможности этого препарата. Основные положения, выносимые на защиту

1. Степень нарушения перфузии миокарда у больных КБС находится в прямой связи с уровнями ГЦ и СРБ в крови.

2. Коррекция уровня ГЦ в крови с помощью витаминного комплекса способствует улучшению перфузии миокарда у 92% больных КБС.

2. Включение витаминного препарата "Ангиовит" в комплекс терапевтических средств при КБС позволяет снизить у большинства пациентов не только уровень ГЦ, но и концентрацию СРБ в крови.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав (посвященных аналитическому обзору литературы, описанию материалов и методик исследования, результатам собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы включает 230 источников, из них 23 отечественных и 207 - иностранных авторов. Объем работы - 113 страниц, она иллюстрирована 17 таблицами, 4 диаграммами, 1 рисунком.

выводы

1. У больных коронарной болезнью сердца выявлена прямая связь между степенью нарушения перфузии миокарда и исходными уровнями гомоцистеина и С-реактивного белка в крови (г=+0,47; р<0,05).

2. Коррекция уровня гомоцистеина в крови больных коронарной болезнью сердца при помощи витаминного комплекса "Ангиовит" сопровождается достоверным улучшением перфузии миокарда у 92% пациентов (р<0,02).

3. Гомоцистеинкоррегирующая терапия способствует уменьшению выраженности системной воспалительной реакции у больных коронарной болезнью сердца, что подтверждается снижением концентрации С-реактивного белка в крови (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Как показали наши исследования включение препарата "Ангиовит" в комплекс терапевтических средств, применяемых для лечения больных коронарной болезнью сердца, позволяет не только снизить влияние таких факторов риска развития осложнений заболевания, как гипергомоцистеинемия и воспалительная реакция, но и существенно улучшить перфузию миокарда и клиническое течение заболевания. Больным с установленным диагнозом коронарной болезни сердца рекомендуется определение гомоцистеина в сыворотке крови. При уровне гомоцистеина превышающем 11 мкмоль/л показано включение в схему лечения гомоцистеинкоррегирующего фолатного комплекса «Ангиовит», содержащего фолиевую кислоту (5мг), витамин Вб (4 мг), витамин В и (6 мкг).

Препарат назначается по 1 таблетке два раза в день, вне зависимости от приема пищи. Суточная доза препарата в коррекции на степень превышения контрольного показателя ГЦ не нуждается. 3 По окончании 2-х месячного курса лечения, пациенту назначается поддерживающая терапия в дозе 1 таблетка в день [Г.И. Костюченко, З.С. Баркаган, 2004]. Учитывая комбинацию фолиевой кислоты с витаминами Вб и В]2, лечение может продолжаться неопределенно долго. Уровень гомоцистеина крови контролируется ^ ежемесячно. При отсутствии эффекта возможен возврат в 2-х \f месячному курсу в полной дозе.

Побочных эффектов витаминотерапии в нашем исследовании не зарегистрировано. Противопоказанием к назначению витаминного комплекса может явиться индивидуальная непереносимость, или аллергическая реакция на витамины группы В.