Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Свободнорадикальные процессы и антиоксидантная защита у детей с бронхиальной астмой, длительно получающих базисную противовоспалительную терапию у детей

На правах рукописи

БЕЛОУСОВА Екатерина Георгиевна

СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ И АНТ иОКСИДАНТНАЯ ЗАЩИТА У ДЕТЕЙ С ЮНХИАЛЬИОЙ АСТМОЙ, ДЛИТЕЛЬНО ПОЛУЧАЮЩИХ БАЗИСНУЮ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ

14.00,09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ио31Т5553

!

Москва 2007

Q"[jW3

2 I

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской Академии им. ИМ.Сеченова Росздрава, на кафедре детских болезней.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Геипе Наталья Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор

Болевич Сергей Бранкович

Официальные опкоиекты;

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ГУ НЦЗД РАМН

Балаболкик Иван Иванович

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО РГМУ Шосздраза

Аргамаков Рудольф Георгиевич

Ведущее учреждение: ФГУ Московский Ш-1 педиатрии и детской хирургии Р осме ^технологий

Защита состоится «/У » 2007 г. в « /У» часов ш заседании

диссертационного совета Д208.040.10 при ГОУ ВПО Московской ¡кедщикской академш им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 119992, Москва, ул. Трубецкая, 8 стр. 2

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан « ¿Я-' >>' ^¿^¿¿¡ж 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор меднцияекж наук, профессор Эрдес

Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу распространенных лергических болезней в детском возрасте. Несмотря на достигнутые успехи в иагностике и лечении БА, позволяющие выявить заболевание в более ранние роки, сократить летальность, сохраняется тенденция к увеличению болеваемости и тяжелому течению, начиная с раннего возраста [Геппе Н А., 006].

Достигнутый за последнее десятилетие прогресс в изучении иммунных, нетических, биохимических и патофизиологических основ развития БА пособствовал разработке и внедрению в практику новых методов диагностики и ечения данной аллергической патологии В настоящее время не вызывает омнения ведущая роль хронического воспаления дыхательных путей в патогенезе азвития БА, которое сопровождается дисбалансом в системе оксиданты-тиоксиданты и приводит к развитию окислительного стресса (Болевич С.Б , 2006, оодаева С.К, 2006, Анаев Э X., 2006) Наступление оксидативного стресса пряжено с усилением генерации активных форм кислорода (ГАФК) лейкоцитами а фоне снижения антиоксидантной защиты и обеспечивает интенсификацию роцессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) с образованием недоокисленных етаболитов и включением в воспалительный процесс других активных веществ -оноэминов, метаболитов оксида азота, арахндоновои кислоты (Б ол&вич С_> Ь>< 006) С позиции сегодняшних знаний имеется представление о нарушении многих 3->кных систем и функций респираторного тракта, ассоциированных с развитием ксидативного стресса Повреждения бронхолегочной системы связаны с величением проницаемости альвеолярных эпителиальных клеток, усилением "креции слизи, разни шем кошрак1уры гладкой мускулатуры воздухоносных утей, ухудшением функции р-адренорецепторов, вазоконстрикцией, снижением -ивности сурфактанта и т.д. (Болевич С.Б., 2006, Соодаева С.К, 2006). ксиданты также обладают прямым токсическим действием, проявляющимся в еградации ДНК и активации ядерного фактора к-В (ЫБ-кВ), который в свою чередь, влияет на гены, ответственные за синтез ФНО-а, 1Ь-8 и других оспалительных цитокинов (Соодаева С К , 2006)

У детей с БА наблюдается усиление свободнорадикальных кислородных процессов в легочной ткани, интенсификация процессов ПОЛ в сыворотке крови и снижение антиоксидантной защиты (Даирова Р.А , 1995, Запруднова Е.А , 2002) В связи с этим, внимание клиницистов привлекает изучение уровня генерации АФК лейкоцитами, а также исследование содержания продуктов ПОЛ в плазме крови и таких биомаркеров воспаления как оксид азота (N0) и его стабильных метаболитов (МЗгТКОз") в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) с целью совершенствования диагностики, установления тяжести заболевания, полноты ответа на лечение и прогноза течения бронхиальной астмы.

Цель исследования Оценить влияние базисной терапии на активность воспалительного процесса и состояние свободнорадикального статуса детей с бронхиальной астмой.

Задачи исследования:

1 Изучить уровень генерации АФК лейкоцитами у детей с БА, длительно получающих базисную противовоспалительную терапию и находящихся в клинически стабильном состоянии и у пациентов с обострением заболевания и сопоставить с данными практически здоровых детей.

2. Оценить интенсивность процессов ПОЛ по содержанию малонового диальдегида в плазме крови у детей с БА различной степени тяжести в процессе длительного лечения противовоспалительными препаратами

3. Изучить антиоксидантную активность по уровню глутатионпероксидазы, каталазы и антиперекнений окшвности плазмы у детей с ЬА, длительно получающих базисную противовоспалительную терапию и оценить состояние антиоксидантной защиты в зависимости от С1епени тяжести и течения заболевания.

4 Оценить соотношение свободнорадикальных кислородных и липидных процессов, а также уровня антиоксидантной активности в развитии бронхиальной астмы у детей в возрасте 6-16 лет

5 Изучить содержание метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха у детей с БА на фоне проведения базисной терапии различными препаратами и сопоставить с результатами практически здоровых детей

6. Оценить соответствие клинико-функциональных параметров детей с бронхиальной астмой степени активности воспалительного процесса по результатам исследования свободпорадикального статуса пациентов

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование свободпорадикального статуса детей с БА в возрасте 6-16 лет, длительно получающих базисную противовоспалительную терапию с учетом уровня генерации АФК лейкоцитами, интенсивности процессов ПОЛ, состояния антиоксидантной защиты, а также оценкой нитрооксидпродуцирующей функции легких

Впервые показано, что у детей с контролируемым течением БА ведущая роль в развитии окислительного стресса, опосредующею персистенцию хронического воспаления в респираторном тракте принадлежит свободпорадикальным кислородным процессам, тогда как активность процессов ПОЛ не имеет патогенетического значения, не меняется в процессе длительного лечения противовоспалительными препаратами, не зависит от степени тяжести заболевания и соответствует возрастной корме

Впервые установлено отсутствие изменений в системе антиоксидантной защиты на фоне сохраняющегося усиления генерации АФК лейкоцитами у детей с БА, достигших контролируемого течения заболевания

Впервые показани, чш при уменьшении выраженности и положительной динамике симптомов заболевания, а также улучшении показателей функции внешнего дыхания (ФВД) в процессе лечения сохраняются признаки активности воспя пения в респираторном ~ракте

Практическая значимость

1. Показана необходимость исследования свободнораднкального статуса у детей с БА для оценки активности воспаления как при обострении, так и в ремиссию заболевания и решения вопроса о базисной противовоспалительной терапии

2 Обосновано включение в план обследования и ведения ребенка с БА исследования активности свободнорадикальных кислородных процессов с определением уровня генерации АФК лейкоцитами по показателям интенсивности

хемилюминесценции - ХЛ (как базальной, так и стимулированной) даже при стабильном клиническом состоянии пациентов для достижения контролируемого течения БА

3 Установлены целесообразность и необходимость проведения неинвазивного исследования состояния нитрооксидпродуцирующей функции легких с определением суммарной концентрации стабильных метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха

Положения, выносимые на защиту

1 У детей с контролируемой БА ведущая роль в развитии оксидативного стресса, опосредующею персистенцию хронического воспаления в респираторном тракте принадлежит свободнорадикальным кислородным процессам, тогда как интенсивность процессов ПОЛ существенно не изменяется С нарастанием степени тяжести БА и в приступном периоде заболевания происходит интенсификация генерации АФК лейкоцитами, причем даже в фазу ремиссии показатели интенсивности ХЛ остаются выше нормы.

2. У детей при достижении контролируемого течения БА на фоне длительного приема, как кромонов, так и ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), показатели генерации АФК достигают сходных значений и остаются на стабильном уровне выше нормы, что свидетельствует о сохраняющемся воспалении в респираторном тракте

3. Уровень МДА и АЛА плазмы у детей с контролируемым течением Б А не зависит от степени тяжести заболевания и повышается только в период обострения заболевания, в связи с чем можно рассматривать эти показатели в качестве маркеров воспаления

4. У детей с БА отмсчлехся увеличение уровня стабильных метаболитов N0 в КВВ. На фоне проведения длительной противовоспалительной терапии как кромонами, так и ИГКС, содержание нитратов/нитритов в КВВ снижается и достигает одинакового уровня, соответствующего возрастной норме

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в работу респираторного отделения старшего возраста клиники детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сечегова Росздрава

Основные положения и выводы используются в учебной практике кафедры детских болезней ММА им И М Сеченова и кафедры патофизиологии ММА им И.М. Сеченова.

Материалы диссертации представлены в виде постерных докладов на 15 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005) и на X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006) По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ

Апробация работы

Апробация работы была проведена на заседании кафедры детских болезней ГОУВПО ММА им. И М.Сечепова Росздрава 26 сентября 2007 г (протокол №10а).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 164 источников (24 отечественных авторов и 140 зарубежных) Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 3 рисунками и 18 диаграммами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исшедивашя

Настоящая работа выполнялась в течение 2004-2007 гг на кафедре детских болезней ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава, кафедре патофизиолигии ГОУ ВПО ММА им. ИМ Сеченова Росздрава и ФГУ НИИ Пульмонологии Росздрава.

Под наблюдением находилось 104 пациента 77 мальчиков (74%) и 27 девочек (26%) в возрасте от 6 до 17 лет (в среднем 11,69±0,34 лет) Обследованные дети с Б А были разделены на 4 клинические группы В I группу вошли 30 детей с Б А, получающих базисную терапию кромонами Данная группа была разделена на 2

подгруппы. 1а подгруппу составили 15 детей с установленным диагнозом БА1, не получавших ранее лечение противовоспалительными препаратами. В дальнейшем пациентам данной подгруппы были назначены кромоны (недокромил натрия 8 и 16 мг/сут) Подгруппу 16 составили 15 детей, получавших лечение кромонами до включения в исследование в среднем в течение 4,2±1,5 мес и продолжающих получать недокромил натрия в стандартных дозировках на протяжении 6 мес Вторую (II) группу составили 16 детей, ранее получавших базисную терапию кромонами или ИГКС в среднем в течение 5,1 ±1,3 мес, которым после первою исследования свободнорадикального статуса были назначены ИГКС (флутиказона пропионат в стандартных дозировках). В Ш группу вошли 30 детей с БА, ранее получавших базисную терапию кромонами, ИГКС или комбинированными препаратами, содержащими ИГКС и р2-агонист длительного действия (Р2 ДД) в среднем на протяжении 4,8±1,1 мес Всем детям этой группы после первого исследования свободнорадикального схатуса были назначены комбинированные препараты (ИГКС + |32 ДД). В IV группу включены 11 детей, находящихся в обострении БА Контрольную группу составили 17 практически здоровых детей в возрасте от 6 до 17 лет (в среднем 12,94±0,34 лет).

При анализе распределения пациентов с Б А по степени тяжести заболевания, выявлено преобладание легкого течения заболевания над среднетяжелым среди пациентов 1а группы (у 80% детей), тогда как у большинства (63,6%) пациентов 16 группы диагностирована Ба средней степени тяжести У детей II и III групп преобладало тяжелое течение заболевания (соответственно, 56,2% и 60%) над среднетяжелым.

Пациентам с БА было яроведепо комплексное клинико-лабораторное обследование по следующей схеме.

1 Клинико-анамнестический анализ с детальной оценкой анамнеза жизни и заболевания, наследственного анамнеза с акцентом на предрасположенность к развитию аллергической патологии и аллергологического анамнеза;

2 Аллергологической обследование с определением уровня общего специфических ^Е, кожных проб;

3. Спирография с бронхолитическим тестом.

4. Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям),

1 Диагноз БА был подтвержден данными анамнеза, клинической картины, функциональными методами диагностики и был установлен в соответствии с рекомендациями «Национальной программы лечения бронхиальной астмы у детей», 1997,2006

5. Исследование свободнорадикального статуса включало.

• Исследование генерации АФК лейкоцитами хемилюминесцентным QCJI) методом с определением уровня показателя интенсивности ХЛ базальной и стимулированной (ПИХЛб и ПИХЛс);

• Определение уровня вторичного продукта ПОЛ - малонового диальдегида (МДА) в плазме крови;

• Исследование антиоксидантной защиты с определением уровня антиперекисной активности (АПА) плазмы методом ХЛ и определение уровня глутатионпероксидазы (ГТП) и катал азы (КАТ) в плазме крови спектрофотометрическим методом,

• Анализ суммарной концентрации нитратов/нитритов в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) спектрофоюметрическим методом с использованием реактива Грисса.

Обследование пациентов с БА проводилось трижды - исходно, через 3 и через 6 месяцев

Для характеристики клинических проявлений БА использовалась балльная оценка симшэмов заболевания при помощи вопросника ACQ (Asthma Control Questionnaire) (Juniper E F., 2003) Учитывалась частота возникновения свистящего дыхания и частота использования р2-агонистов короткого действия, выраженность одышки, частота ночных пробуждений, выраженность симптомов БА при пробуждении, степень ограничения активности из-за симптомов БА Детям предлагалось ответить на 6 вопросов, оцениваемых от 0 до 6 баллов (0-11 баллов - хороший контроль, 12-23 баллов - удовлетворительный контроль, 24 - 36 плохой контроль) Проявления Б А учитывались в течение одного месяца до проведения исследовании свободнорадикального статуса.

Статистическая обработка полу ченных данных

Статистический анализ результатов, полученных в ходе работы, осуществляли с использованием пакета прикладных программ «SPSS Русская и Английская версии», ALEX SOFT Все численные данные представлены как среднее значение ± стандартная ошибка (М±гг) Качественные показатели представлялись в видз абсолютного числа наблюдегчй и доли от общего числа больных по выборке в целом или в соответствующей группе Сравнение двух независимых грулп

проводили с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни, двух зависимых групп (значения показателей свободнорадикального статуса исходно, через 3 и через 6 мес терапии) по W-критерию Уилкоксона Для анализа качественных данных использовали непараметрический критерий Мак-Немара Для оценки степени взаимосвязи признаков вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена, при этом сила корреляции оценивалась в зависимости от значения коэффициента г i г| <0,25 -слабая корреляция, 0,25<|г| <0,75 - умеренная корреляция, Ы>0,75 - сильная корреляция Отличие групп признаков признавалось статистически достоверным при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

К настоящему времени проведено достаточно большое число исследований, касающихся фармакотерапевтических эффектов как в отношении клинических проявлений БА, так и патологических процессов, лежащих в ее основе В частности опубликованы работы отечественных и зарубежных ученых, о влиянии различных видов базисной противовоспалительной терапии на показатели свободнорадикального статуса пациентов с БА Необходимо отметить, что в большинство проведенных наблюдений были включены пациенты с обострением заболевания, в то время как исследования параметров свободнорадикального статуса у больных с достигнутым контролем над БА практически не проводились. В связи с этим, в проведенное исследование были включены дети в стабильном состоянии, длительно получающие лечение

По результатам анкетирования пациентов при помощи вопросника ACQ обращает на себя внимание соответствие суммарного количества баллов у детей I, II и III групп уровню «хорошего контроля» над заболеванием Наибольшее количество баллов отмечалось у пациентов III группы (4,52±0,82), тогда как минимальная сумма баллов, соответствующая практически полностью контролируемому течению БА, выявлена у детей 1а группы (1,53±0,27) Через 6 мес терапии максимальное снижение количества баллов (в 5,3 раза) наблюдалось у пациентов 1а группы, тогда как у детей, находящихся на монотерапии ИГКС суммарное количество баллов оставалось на стабильном уровне (сохранялись минимальные симптомы БА), а у больных, получающих комбинированную терапию ИГКС и ß2 ДД, выявлено уменьшение показателей в 2 раза. Полученные

результаты можно объяснить преобладанием легкого течения 5А у пациентов 1а группы, а также отсутствием базисной противовоспалительной терапии до включения детей в исследование Отсутствие достоверных разлишй через 6 мес лечения у пациентов 16, II и III групп также свидетельствует с стабилизации состояния больных на фоне адекватно подобранной базисной терапии Более выраженное снижение суммарного количества баллов у пациентов Г.1 группы по сравнению с больными II группы, по-видимому, связано с присутствием в схеме лечения у детей III группы двух контролирующих препаратов (ИГКС и {32 ДД)

В аспекте изучаемой проблемы представляется важным анализ изменений показателей ФВД на фоне проведения длительной базисной терапии различными препаратами. По классификации границ нормальных значений и патологических отклонений кривой поток-объем у детей с БА, предложенной Б П.Савельевым, 2001, условная норма (ОФВ1 81-89%) была выявлена у пациентов 16 и III группы, тогда как у детей 1а и II группы уровень ОФВ1 соответствовал норме (>89%). Вместе с тем, достоверное увеличение ОФВ] до уровня более 90% через 3 мес отмечалось у пациентов всех групп, причем за следующие 3 мес наблюдения показатель оставался на постоянном уровне.

К настоящему времени проведено достаточно большое количество исследований, касающихся достижения контролируемого течения БА Однако до сих пор остаются дискутабельными критерии достижения полного контроля над заболеванием и возможности С1абшшзации или купирования воспалительного процесса под влиянием базисной терапии В литературе имеются указания на то, что терапевтическая стратегия (дозовый режим и длительность назначения базисной тспяттии), определяемая только на основании оценки симптомов и показателей ФВД, может быть недисхашчно адекватной уровню воспаления и процессам ремоделирования в бронхиальном дереве (Б А Черняк, 2006).

В проведенном исследовании для оценки уровня воспаления у детей с БА были проанализированы показатели свободнорадикального статуса на фоне базисной терапии различными препаратами При анализе уровня генерации АФК лейкоцитами обращает на себя внимание выраженное снижение ПИХЛб и ПИХЛс в процессе лечения только у дегей, не получавших ранее базисной терапии. Так. у пациентов 1а группы через 3 мес терапии кромонами уровень ПИХЛб и ПИХЛс снизился в 2,2 раза, однако данные показатели оставались достоверно выше

соответствующего результата детей контрольной группы При исследовании, проведенном через 6 мес было выявлено уменьшение уровня ПИХЛб в 3 раза, а уровня ПИХЛс - в 2,4 раза относительно исходного значения. Необходимо подчеркнуть, что полученные через 6 мес результаты ПИХЛб и ПИХЛс статистически не отличались от показателей практически здоровых детей (см. приложение табл. 1) Это согласуется с результатами ранее проведенных исследований (НА. Сажина, 2006), в которых показано, что длительное лечение кромонами детей раннего возраста с легкой и среднетяжелой БА приводит к снижению генерации АФК лейкоцитами

Противоположные результаты получены при исследовании уровня ГАФК лейкоцитами у пациентов, ранее получавших базисную терапию. В группе больных, получающих кромоны. уровень ПИХЛб достоверно не изменился на протяжении 6 мес В то же время ПИХЛс снизился через 3 мес в 2 раза и оставался на постоянном уровне в течение следующих 3 мес. Однако у большинства пациентов (60%) результаты были достоверно выше параметров детей контрольной группы, тогда как у остальных больных показатели снизились до возрастной нормы. Это может быть связано с более тяжелым течением БА и необходимостью использования в этой группе ИГКС. У пациентов, находящихся на лечении ИГКС, а также комбинированными препаратами, содержащими ИГКС и р2 ДЦ, были получены схожие результаты Уровень ПИХЛб и ПИХЛс практически не изменился на протяжении всего исследования и у большинства детей оставался достоверно выше соответствующих показателей контрольной группы (см. приложение табл 1) В то же время через 6 мес у 31,2% детей П группы и у 33,3% пациептов 111 группы изучаемые показатели сошвеилвовали уровню практически здоровых детей Выявленную закономерность возможно следует связывать с продолжительностью заболевания и развитием процессов ремоделировакия бронхов, а также вовлечением в патологический процесс различных клеток-резидентов воспаления у детей с длительным анамнезом БА. У пациентов 1а группы отмечалась значительно меньшая продолжительность заболевания (2,3±0,5 мес) по сравнению с пациентами 16, И и III групп, у которых анамнез БА составил в среднем 7;5±2,1 мес Также, ио-вкдимому, полученные результаты связаны с различной степенью тяжести БА у обследованных детей. Так, в 1а группе у большинства детей (80%) отмечалась БА легкой степени тяжести, в то время как в

других группах преобладает средиетяжелая и тяжелая БА. Возможно при нарастании степени тяжести БА для эффективного воздействия на патогенетические механизмы, лежащие в основе заболевания требуется гораздо более продолжительная терапия

В связи с вышесказанным заслуживает внимания аспект соотношения степенч тяжести БА с выраженностью изменений свободнорадикального статуса пациентов. По результатам проведенного исследования уровень ПИХЛб и ПИХЛс у пациентов с тяжелой БА был достоверно выше соответствующих показателей у детей с легким и ереднетяжелым течением заболевания Однако достоверной разницы между показателями интенсивности базальной и стимулированной ХЛ у детей с БА легкой и средней степени тяжести в проведенном исследовании получено не было (см. приложение табл 2) Это может объясняться, во-первых, некоторой неопределенностью симптомов, характеризующих тяжесть БА. и вариабельностью ее клинического течения даже у больных, относящихся к одной группе тяжести заболевания, во-вторых необходимостью учитывать достижение больными контролируемого течения БА.

При анализе уровня ГАФК лейкоцитами в зависимости от течения заболевания были выявлены достоверно более высокие показатели интенсивности ХЛ (базальной и стимулированной) у больных, находящихся в обострении заболевания по сравнению с пациентами с ремиссией БА и контрольной группой.

Особый клинический интерес представляет сравнительный анализ эффективности базисной терапии кромонами и ИГКС по влиянию на показатели воспаления в респираторном тракте у больных БА. По результатам проведенного исследования, через 6 мес непрерывного лечения, уровень генерации АФК лейкоцитами статистически не отличался у пациентов, получающих кромоны, ИГКС и комбинацию ИГКС с р2 ДД (см приложение таблица 3) Также был проведен анализ влияния различных видов базисной терапии на интенсивность ГАФК лейкоцитами с учетом степени тяжести заболевания. Так, среди пациентов со ереднетяжелым течением БА (27 человек), 10 детей (37%) получали кромоны и 17 больных (63%) находились на лечении ИГКС. Через 6 мес лечения кромонами уровень ПИХЛб составил 48.7!±12/>8 мВ/с х 106 лейкоцитов, а уровень ПИХЛс -122,89±40,98 мВ/с х 10б лейкоцитов, тогда как у пациентов, получающих ИГКС уровень ПИХЛб составил 70,93± 13,74 мВ/с х 10б лейкоцитов, а уровень ПИХЛс -

100,06±20,53 мВ/с х 106 лейкоцитов. Достоверных различий между результатами детей, находящихся на лечении кромонами и ИГКС выявлено не было Полученные данные свидетельствуют, что длительное лечение как кромонами, так и препаратами, содержащими ИГКС в адекватных дозах, приводит к достижению сходного уровня прооксидантной активности

Говоря о патогенетической роли АФК в развитии БА, следует остановиться на их способности инициировать ПОЛ. В ранее проведенных исследованиях (С Б Болезич, 2006) у взрослых пациентов с БА в фазе обострения по сравнению со здоровыми донорами отмечалось увеличение в плазме вторичного продукта ПОЛ -малонового диальдегида Вместе с тем авторы выявили снижение показателя в фазе ремиссии, однако уровень МДА в плазме крови оставался выше нормы.

В проведенном исследовании было проанализировано влияние базисной противовоспалительной терапии различными препаратами на уровень МДА в плазме крови у детей с БА При назначении кромонов пациентам, ранее не получавшим лечения, изменения содержания МДА в плазме крови не происходит У детей, длительно получавших кромоны, ИГКС, а также комбинацию ИГКС и р2 ДЦ также не обнаружена динамика исследуемого показателя. Кроме того, уровень МДА плазмы крови через 6 мес лечения достоверно не отличался у пациентов, получающих кромоны и ИГКС и соответствовал показателям практически здоровых детей, что по-видимому связано с контролируемым течением БА у обследованных пациентов (см приложение табл 3)

Однако, у детей в период обострения БА, изучаемый показатель был достоверно выше, чем у детей с ремиссией БА. Таким образом, МДА отражает интенсификацию процессов ПОЛ при обострении Б А.

Принимая во внимание имеющиеся данные о зависимости уровня МДА плазмы от возраста пациентов, были проанализированы результаты пациентов трех возрастных групп — от 6 до 9 л ел, от 10 до 13 лет и от 14 до 17 лет. Уровень свободнорадикальных липидных процессов статистически не отличался у детей от 6 до 13 лет и уровень МДА плазмы составил в первой возрастной группе 2,31±0,18 мкМ/л, а во второй - 2,13±0,13 мкМ/л Показатели пациентов в возрасте от 14 до 17 лет достигли 3,36±0,21 мкМ/л и были достоверно выше результатов детей первых двух возрастных групп (соответственно р<0,01, р<0,001), что, однако статистически не отличалось от возрастной нормы, не зависело от степени тяжести

заболевания и, по-видимому связано со стабильным состоянием пациентов и достижением контроля над БА Таким образом, можно предположить, что у детей с контролируемой БА ведущая роль в развитии окислительного стресса принадлежит генерации АФК лейкоцитами, в то время как свободнорадикальвде липидные реакции не имеют патогенетического значения Однако, учитывая выявленное увеличение содержания МДА в плазме крови у пациентов с обострением БА, можно расценивать малоновый диальдегид в качестве маркера воспаления

Основной причиной развития оксидативного стресса является дисбаланс в системе «оксиданты-антиоксиданты», выражающийся в чрезмерном усилении образования АФК и ослаблении эффективности антиоксидантной защиты (СБ Болевич, 2006, И А. Климанов, 2006, С К Соодаева, 2006). По результатам сравнения уровней АПА плазмы, ГТП и КАТ у детей с контролируемым течением БА на фоне проведения базисной терапии, исследуемые показатели оставались на стабильном уровне в течение 6 мес наблюдения (см приложение табл 1) V соответствовали возрастной норме. Данная закономерность была выявлена как у пациентов, ранее не получавших базисную терапию, так и > больных, длительно получающих лечение Отсутствие у детей 1а группы какой-либо динамики показателей антиоксидантной зашиты, а таюке соответствие исследуемых параметров нормальному уровню, по-видимому, обусловлено относительно коротким анамнезом чаболедания По дачным литературы (С.Б Болевич, 2006) с увеличением продолжительности заболевания нарастает истощение антиоксидантной защиты Результаты пациентов 16, И, 111 групп можно объяснить постижением хорошего контроля над заболевание?! Блеете с тем, уровень АЛА плазмы был достоверно выше у де1.ей с обострением Б А, чем у пациенюв с ремиссией заболевания, что свидетельствует об ухудшении состояния антисксидацтнск защиты. Исследование состояния антиоксидантной защшы у детей в зависимости от степени тяжести заболевания не выявило изменений уровня АПА плазмы и спектра антиоксидантов (см. приложение табл 2). При проведении корреляционного анализа была обнаружена сильная отрицательная связь между уровнями ПИХЛб, ПИХЛс и АПА плазмы. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о нарушении равновесия в системе «оксиданты-антиоксиданты» у детей с БА. При этом важно отметить, что нд фоне

проведения длительной базисной противовоспалительной терапии и достижения пациентами контроля над БА, наиболее выраженные нарушения проявляются в приступном периоде заболевания

Большое диагностическое значение при оценке степени воспаления в респираторном тракте у детей с БА имеет неинвазивное исследование КВВ

По результатам проведенного исследования, суммарная концентрация нитратов/нитритов в КВВ достоверно снижалась в процессе лечения только у детей, ранее не получавших базисной терапии. При этом через 3 мес лечения кромонами уровень стабильных метаболитов оксида азота в КВВ соответствовал результатам практически здоровых детей и достоверно не изменился в течение следующих 3 месяцев (см приложение табл. 1) Полученные данные согласуются с результатами других авторов (П А Шестовская, 2001. Е А. Запрулнова. 2002)

У пациентов 16, II и III групп уровень NCV^NC^- в КВВ оставался на постоянном уровне на протяжении всего исследования и достоверно не отличался от показателей детей контрольной группы Однако, учитывая проведение пациентам различных видов базисной терапии, были проанализированы и сопоставлены результаты > детей, получающих кромоны и ИГКС. Через 6 мес терапии уровень стабильных метаболитов N0 статистически не отличался у детей, получающих кромоны, ИГКС в виде монотерапии и в комбинации с ß2 ДД (см приложение табл. 3). Следует отметить, что в доступной литературе данные, касающиеся сравнительной оценки эффективности кромоиов и ИГКС косят противоречивый характер. В работе Covar R.A , 2003 проведен мониторинг уровня выдыхаемого N0 у детей с БА при назначении будесонида и недокромила натрия У пациентов, получающих И1 КС было выявлено выраженное снижение содержания оксида азота, тогда как в процессе лечения кромонами показатель не изменился По данным ПА Шестовской, 2001, базисная терапия флутиказона пропионатом и недокромилом натрия приводила к снижению содержания метаболитов оксида азота в КВВ до уровня здоровых детей

При анализе результатов исследования КВВ у пациентов в зависимости от течения заболевания, было обнаружено, что у детей с БА легкой степени тяжести уровень стабильных метаболитов NO достоверно ниже, чем у пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА Вместе с тем при сравнении показателей детей с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания статистически значимых

азличий выявлено не было (см. приложение табл 2). Также обнаружено усиление интеза N0 при обострении БА, тогда как в ремиссию заболевания уровень табильных метаболитов оксида азота статистически не отличался от результатов етей контрольной группы

Таким образом, измерение суммарной концентрации нитратов/нитратов в ВВ является необходимым звеном в определении степени тяжести БА и контроля а эффективностью проводимой терапии, а также может служить критерием ценки активности воспатительного процесса в респираторном тракте. Кроме того, спользование методики сбора КВВ позволяет избежать проведения инвазивних сследований, снизить затраты на диагностику и, как следствие, улучшить прогноз, лагодаря назначению ранней медикаментозной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Бронхиальная астма у детей сопровождается выраженными системными оспалительными изменениями, реализующимися в бронхах с участием АФК. При остижении контролируемого течения заболевания, ведущая роль в развитии ксидативного стресса принадлежит процессам генерации АФК лейкоцитами, огда как интенсивность свободнорадикальных липидных процессов существенно е изменяется.

2 Интенсивность свободнорадикальных кислородных процессов зависит от яжести и периода заболевания Уровень генерации А.ФК лейкоцитами наиболее ысокий у детей с тяжелой БА и в период обострения заболевания.

3 Показатели генерации АФК лейкоцитами снижаются до уровня возрастной ормы в процессе, лечения у пациентов, ранее не получавших базисной терапии, 1рк коротком анамнезе заболевания и легком течении БА. У детей, с юздноначатым лечением несмотря на контролируемое течение БА на фоне литедыюго приема как кромокоБ, так и ИГКС, показатели ГАФК лейкоцшами охраняются на сходном стабильном уровне, однако превышают возрастную орму

4 У детей в возрасте 6-17 лет уровень МДА плазмы повышается в риступном периоде БА, а при достижении контроля над Б А вне зависимости от тепени тяжести заболевания нормализуется и не отличается от возрастной нормы

5. Показатели антиокеидантной защиты у детей с контролируемой Б А на фоне проведения базисной терапии кромонами и ИГКС, практически не отличаются и остаются на постоянном уровне в пределах нормы вне зависимости от степени тяжести заболевания, повышаясь только в период обострения

6. Уровень стабильных метаболитов оксида азота в КВВ повышен при обострении БА и наиболее интенсивно снижается в процессе лечения у детей, ранее не получавших базисной терапии. На фоне длительной противовоспалительной терапии кромонами и ИГКС при стабильном состоянии, содержание нитратов/нитритов в КВВ сходно снижается до возрастной нормы.

7. У детей со среднетяжелым и тяжелым течением БА сохраняется активность воспаления в респираторном тракте несмотря на положительную клинико-фуккциональную динамику заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В план обследования детей, страдающих БА необходимо включать комплексное исследование свободнорадикального статуса с определением уровня генерация АФК лейкоцитами, содержания МДА в плазме крови, исследование состояния антиокеидантной защиты по уровню АПА плазмы и содержанию ферментативных антиоксидантов.

2 Для оценки степени активности воспалительного процесса у детей с БА необходимо проводить исследование уровня генерации АФК лейкоцитами независимо от течения заболевания даже у пациентов, достигших контроля над Б А.

3 Детям, находящимся в клинически стабильном состоянии проведение исследования интенсивности процессов ПОЛ по содержанию МДА в плазме крови не является обязеиельным

4 Исследование в КВВ уровня стабильных метаболитов N0 имеет большое диагностическое значение при определении степени тяжести БА, оценке активности воспалительного процесса в респираторном тракте и эффективности базисной терапии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Klimanov IА , Soodaevî. S.K, Chuchalin A G., Geppe N А, Bogdanova Т А, Belousova Е G. Influence of nitric oxide stable metabolites in the exhaled breath condensate at children wit> asthma after hypoxic assay // Abstract book 14-th National Congress on Lung Diseases -2004 -p 190

Geppe N.A, Soodaeva S.K, Bogdanova T A., Klimanov I.A., Belousova E G Dynamics of paramétrés of nitiates/nitntes m condensate of exhaled air m children with asthma after interval hypoxic trammg // Abstract book 14-th National Congress on Lung Diseases — 2004 - p 185 . Geppe N.A., Soodaeva S К., Bogdanova T.A, Klimanov I A., Belousova E.G Assessments of stable nitric oxide metabolites in condensate of exhaled air m children with asthma during hypoxic test // Abstract book 14-th National Congress on Lung Diseases -2004,- p 185 1 Геппе НА., Соодаева C.K., Богданова ТА., Климанов И А, Бсло>сова ЕГ Динамика показателей нитратов/нитритов в конденсате выдыхаемого воздуха у детей с бронхиальной астмой, получивших в комплексной терапии курсинтервальной гипоксической тренировки // Abstract book 14-th National Congress on Lung Diseases -2004 - p. 312

Геппе НА., Соодаева C.K, Богданова Т. А., Климанов ИА, Белоусова if Исследование стабильных метаболитов оксид? азота в конденсате выдыхаемого воздуха у детей с бронхиальной астмой при проведении гипоксического теста // Abstract book 14-th National Congress on Lung Diseases - 2004. - p. 312 Белоусова EГ., Геппе H.A., Болевич СБ и соавт. Свободнорадикальные процессы и антиоксидантная защита у детей с бронхиальной астмой, получающих лечение комбинированными препаратами // Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - M 2006. - с 68 Belousova E G.. Geppe N А , Bolevich SB et al Free radical status and antioxidant defense m children with asthma treated by inhaled corticosteroids combined with b2-agomst // Materials of European Respiratory Society Annual Congress - Munich, 2006. - P ¿80.

Геппе H А., Соодаева C.K, Белоусова ЕГ, И А. Климанов, А.Н. Сафронова, H Г. Бабушкина. Оксид азота как маркер воспаления при бронхиальной астме // Вопросы практической педиатрии -2007 -Том 2. -№4. -с 27-31 . Геппе H А, Болевич С.Б , Соодаева С.К., Белоусова Е.Г., И.А. Климанов, M H Снегоцкая, H И Меньшова Свободнорадикальный статус детей с бронхиальной астмой, получающих лечение комбинированными препаратами // Вопросы практической педиатрии. - 2007. - Том 2. - №5 -с 68-71

СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ И АНТИОКСИДАНТНАЯ ЗАЩИТА У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ДЛИТЕЛЬНО ПОЛУЧАЮЩИХ БАЗИСНУЮ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ

БЕЛОУСОВА ЕКАТЕРИНА ГЕОРГИЕВНА (Россия)

В диссертации дана оценка свободнорадиального статуса летей с бронхиальной астмой, длительно получающих базисную терапию Было выявлено, что у детей с контролируемым течением бронхиальной астмы, ведущая роль в патогенезе развития оксидативного стресса принадлежит процессам генерации активных форм кислорода, тогда как интенсивность свободнорадикальных липидных процессов существенно не изменяется Установлено, что у детей со среднетяжелым и тяжелым течением БА сохраняется активность воспаления в респираторном тракте несмотря на положительную клинико-функциональную динамику заболевания.

Комплексное обследование, включающее исследование

свободнорадикального статуса позволило оценить активность воспалительного процесса и эффективность проводимой терапии.

FREE RADICAL PROCESSES AND ANTIOXIDANT DEFENCE IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA PROTRACTEDLY TREATED BY

RESOLVENT MEDICATION

BELOUSOVA EKATERINA GEORGIE VNA (Russia)

Free radical status of children with asthma protractedly treated by resolvent medication was assessed in a thesis Dominant role of generation reagent oxygen species was revealed, whereas intensity of lipid peroxidate processes does not essentially change. In spite of positive clinic and functional dynamics of disease in children with moderate and serious asthma, activity of inflammation m respiratory tract was established

Comprehensive analysis of free radical status permitted assess activity of inflammation and effectiveness of treatment

Приложение

Таблица 1.

Сводные данные по показателям с вободнорадикального статуса пациентов с БА в процессе лечения_

Показатель | Исходно Через 3 мес Через 6 мес

Группа 1а

ПИХЛб, мВ/с х 106 лейкоцитов 109,87±24,48**# 48,91±7,86**#** 38,45*10,24*

ПИХЛс, мВ/с х 106 лейкоцитов 303,53±60,65** 135,73*18,64«** 127,97*29,12

МДА, мкМ/л 3,10±0,20 2,53±0,19 2,47 ±0,18

АПА 1,96±0,12 1,90±0,15 1,73 ±0,11

ГТП мкм/мг к мин 0,20±0,004 0.21 ±0,004 0,20±0,02

КАТ мкм/мг х мин 0,07±0,009 0,07±0,008 0,08±0,008

ШОз/Шг мкМ/л 23,65±2,53* 16 51±1,31** 15,55±2,97

Группа 16

ПИХЛб, мВ/с х 10б лейкоцитов 82,69±29,39ш 39,33=17,15** 52,00±22,46#

ПИХЛс, мВ/с х10б лейкоцитов 232,78±45,73### 112,75±16,94** 158,97*38,61*

МДА, мкМ/л 2,87±0Д8 2,52±0,11 2,63±0,18

АПА 1,95±<)Д8 1,79±0,17 1,78±0,10

ГТП мкм/мг х мин 0,21±0,007 0,19±0,02 0,20±0,04

КАТ мкм/мг х мин 0,07±0,02 0,08±0,009 0,08±0,01

2Ж>3/ЬГОг мкМ/л 17,04±1,13 15,16±2,18 15,56±3,73

Группа II

ПИХЛб, мВ/с х 10б лейкоцитов 99,21*34,08^ 94,19*16,42** 101,07*23,90

ПИХЛс, мВ/с х 106 лейкоцитов 25 /,64±32,46## 246,1 б±3 0.90** 232,1 (Ь36,65**

МДА, мкМ/л 2,66±0Д7 2,73*0,26 2,53±0,16

АПА 1,98±0,13 2,05*0,24 1,78±0,22

ГТП мкм/мг х мин 0,21±0,04 0,24*0,02 0,22±0,05

КАТ мкм/мг х мин 0,07±0,03 0,06*0,03 0,07*0,05

2Ы03/Ш2, мкМ/л 22,69±4,02 21,09±2,0б 21,34*2,93

Таблица 1. Сводные данные по показателям свободнорадикального статуса пациентов с БА в процессе лечения (Продолжение)

Группа III

ПИХЛб, мВ/с х 106 лейкоцитов 82,71±21,63## 70,53±12,14## 61,85±13,53#

ПИХЛс, мВ/с х 10б лейкоцитов 215,66*39,58** 187,80^35,36^ 228,64*50,75**

МДА, мкМ/л 2,64*0,16 2,65*0,13 2,53*0,16

АПА 2,02:К),11 2,04*0,15 1,94*0,13

ГШ мкм/мг х мин 0,23:10,01 0,22*0,0 2 0,22*0,07

КАТ мкм/мг х мин 0,07*0,07 0,07±0,05 0,06±0,006

ШОз/Шг, мкМ/л 19,98 ¿1,23 18,67±1,01 17,41*1,19

Группа IV

ПИХЛб, мВ/с х 10 лейкоцитов 18,53±4,49

ПИХЛс, мВ/с х 106 лейкоцитов 82,14±23,00

МДА, мкМ/л 2,66±0,19

АПА 1,85±0,10

Ш03/Ш2. мкМ/л 17,42±1,62

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 (В столбце «через 3 мес» обозначено достоверное различие между исходными данными и результатами через 6 мес, в столбце «через 6 мес» различие результатов через 3 и 6 мес) # - р<0,05, Ш - р<0,01, ### - р<0,001 (Приведены достоверные различия между результатами пациентов с БА и детьми

контрольной группы)

Таблица 2

Сводные данные показателей свободнорадикального статуса пациентов с БА различной степени тяжести

Показатель . Легкая, Среднетяжелая Тяжелая Контрольная группа

ПИХЛб, мВ/с X106 лейкоцитов 41,05±8,29*# 35,88±10,68** , 100,93±19,23 18,53±4,49

ПИХЛс, мВ/с х 106 лейкоцитов 150,2б±24,84***, 110,04±20,71***## 306,07±47,30 82,14*23,00

МДА,мкМ/л 2,19±0,22 2,11±0,11 ' 2,52±0,1б 2,69±0,12

АПА 2,02±0,10 2,07±0,12 2,02±0,09 1,85±0,10

ГТП мкм/мг х мин 0Д1±0,07 0,21±0,08 0,22±0,05 -

КАТ мкм/мг х мин 0,0б±0,005 0,07±0,005 0,06±0,004

ЕЫОз/ЫОг, мкМ/л 14,34*1,59* 18,02±1,06 ** 20,11±и7 17,42±1,62

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 (Приведены достоверные различия между результатами пациентов с легкой и среднегяжелой БА по сравнению с тяжелой БА) # - р<0,05, Ш - р<0,01, Ш# - р<0,001 (Приведены достоверные различия

чежду результатами пациентов с БА и детьми группы сравнения 1).

Таблица 3

Сравнение показателей свободнорадикального статуса пациентов, получающих различные виды базисной _терапии в течение 6 мес с показателями детей контрольной группы _

Показатель Кремоны ИПСС Комбишфованные препараты Контрольная группа

ПИХЛб, мВ/с х 106 лейкоцитов 52,00±22,46** 101,07±23,90* 61,85±13,53* 18,53±4,49

ПИХЛс, мВ/с х 10блейкоцитов 158,97±38,61* 232,10±3б,65** 228,64±50,75** 82,14±23,00

МДА, мкМ/л 2,63±0,18 2,53±0Д6 2,53±0,17 2,66±0,19

АПА 1,78±0,10 1,78±0Д2 1,94±0,13 1,85±0.Ю

Шз/ИСЬ, мкМ 15,56±3,73 21,34±2,93 17,41±1,19 17,42±1,62

*р<0,05, * *р<0,01 (Сравнение результатов пациентов в БА и детей коырольной труппы)

Подписано в печать 23.10.2007 Заказ 81023

Объем 2100 Формат 210x148 Тираж ИЗО экз.

Отпечатало в типографии ООО «Винрэй Принт энд Дизайн» г Москва, Дмитровское шоссе, дом 60

Я (АШШШШВ.

Рост распространенности аллергических болезней и в частности бронхиальной астмы (БА), тенденция к учащению тяжелых клинических форм аллергической патологии выдвигают проблему аллергологии на одно их первых мест в современной клинической медицине [7]. Достигнутый за последнее десятилетие прогресс в изучении иммунных, генетических, биохимических и патофизиологических основ развития БА способствовал разработке и внедрению в практику новых методов диагностики и лечения данной аллергической патологии. В настоящее время не вызывает сомнения ведущая роль хронического воспаления дыхательных путей в патогенезе развития и прогрессирования бронхиальной астмы, которое сопровождается дисбалансом в системе оксиданты-антиоксиданты и приводит к развитию окислительного стресса [3, 19, 21]. Наступление оксидативного стресса сопряжено с усилением генерации активных форм кислорода (АФК) лейкоцитами на фоне снижения антиоксидантной защиты и обеспечивает интенсификацию процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) с образованием недоокисленных метаболитов и включением в воспалительный процесс других активных веществ — моноаминов, метаболитов оксида азота, арахидоновой кислоты [1, 2, 3]. С позиции сегодняшних знаний имеется представление о нарушении многих важных систем и функций респираторного тракта, ассоциированных с развитием оксидативного стресса [20]. Повреждения бронхолегочной системы связаны с увеличением проницаемости альвеолярных эпителиальных клеток, усилением секреции слизи, развитием контрактуры гладкой мускулатуры воздухоносных путей, ухудшением функции адренорецепторов, вазоконстрикцией, снижением активности сурфактанта и т.д. [3, 19]. Оксиданты также обладают прямым токсическим действием, проявляющимся в деградации ДНК и активации ядерного фактора к-В (ЫР-кВ), который в свою очередь, влияет на гены, ответственные за синтез ФНО-а, 1Ь-8 и других воспалительных цитокинов [19].

У детей с бронхиальной астмой наблюдается усиление свободнорадикальных кислородных процессов в легочной ткани, интенсификация процессов ПОЛ в сыворотке крови и снижение антиоксидантной защиты [8, 9].

В связи с этим, внимание клиницистов привлекает изучение уровня генерации АФК лейкоцитами, а также исследование содержания продуктов ПОЛ в плазме крови и таких биомаркеров воспаления как оксид азота (N0) и его стабильных метаболитов (ЫОг'/ЫОз") в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) [3, 8, 9, 10] с целью совершенствования диагностики, установления тяжести заболевания, полноты ответа на лечение и прогноза течения бронхиальной астмы.

Цель исследования:

Оценить влияние базисной терапии на активность воспалительного процесса и состояние свободнорадикального статуса детей с бронхиальной астмой.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень генерации АФК лейкоцитами у детей с БА, длительно получающих базисную противовоспалительную терапию и находящихся в клинически стабильном состоянии и у пациентов с обострением заболевания и сопоставить с данными практически здоровых детей.

2. Оценить интенсивность процессов ПОЛ по содержанию малонового диальдегида в плазме крови у детей с БА различной степени тяжести в процессе длительного лечения противовоспалительными препаратами.

3. Изучить антиоксидантную активность по уровню глутатионпероксидазы, каталазы и антиперекисной активности плазмы у детей с БА, длительно получающих базисную противовоспалительную терапию и оценить состояние антиоксидантной защиты в зависимости от степени тяжести и течения заболевания.

4. Оценить соотношение свободнорадикальных кислородных и липидных процессов, а также уровня антиоксидантной активности в развитии бронхиальной астмы у детей в возрасте 6-17 лет.

5. Изучить содержание метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха у детей с БА на фоне проведения базисной терапии различными препаратами и сопоставить с результатами практически здоровых детей.

6. Оценить соответствие клинико-функциональных параметров детей с бронхиальной астмой степени активности воспалительного процесса по результатам исследования свободнорадикалыюго статуса пациентов.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование свободнорадикального статуса детей с Б А в возрасте 6-16 лет, длительно получающих базисную противовоспалительную терапию с учетом уровня генерации АФК лейкоцитами, интенсивности процессов ПОЛ, состояния антиоксидантной защиты, а также оценкой нитрооксидпродуцирующей функции легких.

Впервые показано, что у детей с контролируемым течением БА ведущая роль в развитии окислительного стресса, опосредующего персистенцию хронического воспаления в респираторном тракте принадлежит свободнорадикальным кислородным процессам, тогда как активность процессов ПОЛ не имеет патогенетического значения, не меняется в процессе длительного лечения противовоспалительными препаратами, не зависит от степени тяжести заболевания и соответствует возрастной норме.

Впервые установлено отсутствие изменений в системе антиоксидантной защиты на фоне сохраняющегося усиления генерации АФК лейкоцитами у детей с БА, достигших контролируемого течения заболевания.

Впервые показано, что при уменьшении выраженности и положительной динамике симптомов заболевания, а также улучшении показателей функции внешнего дыхания (ФВД) в процессе лечения сохраняются признаки активности воспаления в респираторном тракте. '

Практическая значимость

1. Показана необходимость исследования свободнорадикального статуса у детей с БА для оценки активности воспаления как при обострении, так и в ремиссию заболевания и решения вопроса о базисной противовоспалительной терапии.

2. Обосновано включение в план обследования и ведения ребенка с БА исследования активности свободнорадикальных кислородных процессов с определением уровня генерации АФК лейкоцитами по показателям интенсивности хемилюминесценции - ХЛ (как базальной, так и стимулированной) даже при стабильном клиническом состоянии пациентов для достижения контролируемого течения БА.

3. Установлены целесообразность и необходимость проведения неинвазивного исследования состояния нитрооксидпродуцирующей функции легких с определением суммарной концентрации стабильных метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У детей с контролируемой БА ведущая роль в развитии оксидативного стресса, опосредующего персистенцию хронического воспаления в респираторном тракте принадлежит свободнорадикальным кислородным процессам, тогда как интенсивность процессов ПОЛ существенно не изменяется. С нарастанием степени тяжести БА и в приступном периоде заболевания происходит интенсификация генерации АФК лейкоцитами, причем даже в фазу ремиссии показатели интенсивности ХЛ остаются выше нормы.

2. У детей при достижении контролируемого течения БА на фоне длительного приема, как кромонов, так и ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), показатели генерации АФК достигают сходных значений и остаются на стабильном уровне выше нормы, что свидетельствует о сохраняющемся воспалении в респираторном тракте.

3. Уровень МДА и АПА плазмы у детей с контролируемым течением БА не зависит от степени тяжести заболевания и повышается только в период обострения заболевания, в связи с чем можно рассматривать эти показатели в качестве маркеров воспаления.

4. У детей с БА отмечается увеличение уровня стабильных метаболитов N0 в КВВ. На фоне проведения длительной противовоспалительной терапии как кромонами, так и ИГКС, содержание нитратов/нитритов в КВВ снижается и достигает одинакового уровня, соответствующего возрастной норме.

ВЫВОДЫ

1. Бронхиальная астма у детей сопровождается выраженными системными воспалительными изменениями, реализующимися в бронхах с участием АФК. При достижении контролируемого течения заболевания, ведущая роль в развитии оксидативного стресса принадлежит процессам генерации АФК лейкоцитами, тогда как интенсивность свободнорадикальных липидных процессов существенно не изменяется.

2. Интенсивность свободнорадикальных кислородных процессов зависит от тяжести и периода заболевания. Уровень генерации АФК лейкоцитами наиболее высокий у детей с тяжелой БА и в период обострения заболевания.

3. Показатели генерации АФК лейкоцитами снижаются до уровня возрастной нормы в процессе лечения у пациентов, ранее не получавших базисной терапии, при коротком анамнезе заболевания и легком течении БА. У детей, с поздноначатым лечением несмотря на контролируемое течение БА на фоне длительного приема как кромонов, так и ИГКС, показатели ГАФК лейкоцитами сохраняются на' сходном стабильном уровне, однако превышают возрастную норму.

4. У детей в возрасте 6-17 лет уровень МДА плазмы повышается в приступном периоде БА, а при достижении контроля над БА вне зависимости от степени тяжести заболевания нормализуется и не отличается от возрастной нормы.

5. Показатели антиоксидантной защиты у детей с контролируемой БА на фоне проведения базисной терапии. кромонами и ИГКС, практически не отличаются и остаются на постоянном уровне в пределах нормы вне зависимости от степени тяжести заболевания, повышаясь только в период обострения.

6. Уровень стабильных метаболитов оксида азота в КВВ повышен при обострении БА и наиболее интенсивно снижается в процессе лечения у детей, ранее не получавших базисной терапии. На фоне длительной противовоспалительной терапии кромонами и ИГКС при стабильном состоянии, содержание нитратов/нитритов в КВВ сходно снижается до возрастной нормы.

7. У детей со среднетяжелым и тяжелым течением БА сохраняется активность воспаления в респираторном тракте несмотря на положительную кпинико-функциональную динамику заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план обследования детей, страдающих БА необходимо включать комплексное исследование свободнорадикального статуса с определением уровня генерации АФК лейкоцитами, содержания МДА в плазме крови, исследование состояния антиоксидантной защиты по уровню АПА плазмы и содержанию ферментативных антиоксидантов.

2. Для оценки степени активности воспалительного процесса у детей с БА необходимо проводить исследование уровня генерации АФК лейкоцитами независимо от течения заболевания даже у пациентов, достигших контроля над БА.

3. Детям, находящимся в клинически стабильном состоянии проведение исследования интенсивности процессов ПОЛ по содержанию МДА в плазме крови не является обязательным.

4. Исследование в КВВ уровня стабильных метаболитов N0 имеет большое диагностическое значение при определении степени тяжести БА, оценке активности воспалительного процесса в респираторном тракте и эффективности базисной терапии.