Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Аллергические болезни органов дыхания у детей и подростков Удмуртии

п о и»

Е /

На правах рукописи

ЕРМАКОВА Маргарита Кузьминична

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ УДМУРТИИ

14.00.09- Педиатрия 14.00.36 - Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор И.Г. Гришкин член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор И.И. Балаболкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.B. Богова доктор медицинских наук, профессор В. А. Петеркова доктор медицинских наук, профессор М.И. Баканов

Ведущая организация

Российский Государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится в "14" часов "/¿'^-г^-М ¿¿¿¿-¿г. на заседании диссертационного совета Д001.24.01 в Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: Москва, 117963, ГСП -1, Ломоносовский пр. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан '1С г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук О.П. Фомина

/г/ oi6 LU У / ?

f

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В связи с ростом аллергических заболеваний у детей проблема аллергической патологии, в том числе бронхиальной астмы, стала одной из наиболее актуальных в педиатрии (A.B. Богова и соавт., 1988; A.A. Ефимова, 1996; Н.Ф. Дорохова, 1996; С.М. Гавалов, 1997; М.Я. Студеникин, 1998; А.Г. Чучалин, 1999; И.И. Балаболкин, 1999; A.F.Kalyoneu et al., 1994; J.K.Peat et al., 1994; K.H.Carlsen, 1995). Отмечена тенденция к более раннему возникновению бронхиальной астмы, а также к более тяжелому течению болезни, что существенно снижает качество жизни больного (JI.B.JIycc, 1994; H.A. Геппе, С.Ю. Каганов, 1997; И.И. Балаболкин, 1998; I.W. Yunginger et al., 1992; H.R. Anderson et al., 1994). Существенное влияние на развитие аллергических болезней органов дыхания оказывают генетические факторы, изменения в иммунной и нейроэндокринной системах (М.И.Баканов, 1981; В.В.Ботвиньева, 1998; Р.П. Нарциссов, 1997; И.И.Балаболкин, 1998; В.К.Таточенко, 1998; И.Б.Резник, 1998; B.Sachs et al., 1997), а также антенатальные и средовые факторы (С.Н.Вахрамеева, 1995; А.А.Баранов и соавг., 1996; Н.И.Ильина, 1996; Л.А.Щеплягина, 1998; U.Brook et al., 1995).

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения страдают бронхиальной астмой; в детской популяции этот процент повышается до 5 -10%, во взрослой колеблется в пределах 5%. В Удмуртии целенаправленно распространенность бронхиальной астмы не изучалась и в 1998 году по данным статистических отчетов составила лишь 0,8%. Данные, официальной статистики обычно не отражают объективной картины. Между тем, вопросы организации медицинской помощи детям с аллергическими заболеваниями могут решаться только при наличии достоверных данных о распространенности и особенностях течения отдельных форм аллергических болезней у детей Удмуртского региона.

В развитии бронхиальной астмы, принимают участие острые респираторные заболевания, на фоне которых у большинства детей появляются первые проявления респираторной аллергии. В то же время, недостаточно освещенными в периодической литературе остаются вопросы влияния острой респираторной вирусной инфекции на течение дермореспираторного синдрома у детей.

В основе бронхиальной астмы лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов. Воспалительный процесс приводит к нарушению

обмена веществ соединительной ткани. Исследований, характеризующих изменения гликозаминогликанов и сиалосодержащих соединений при бронхиальной астме, недостаточно. В доступной литературе нам не встретились работы по исследованию фракций сиаловых кислот (свободных, олиго- и белковосвязанных) и активности сиалидазы при данной патологии у детей. Не изучались сиаловые кислоты в назальном секрете.

Многие аллергические болезни формируются в раннем детском возрасте и в последующем продолжаются у взрослых (H.H. Розанова и соавт., 1996). Несмотря на значительные успехи в изучении различных аспектов бронхиальной астмы, исходы болезни к подростковому возрасту и особенности пубертатной бронхиальной астмы остаются слабо освещенными в периодической литературе.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. На основании изучения распространенности и механизмов развития аллергических болезней органов дыхания у детей и подростков Удмуртии разработать региональную программу лечебно-профилактической помощи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить распространенность аллергических болезней органов дыхания у детей и подростков Удмуртии в различных по степени экологического неблагополучия районах, используя международную стандартизованную программу «ISAAC».

2. Выявить основные факторы риска в формировании аллергических болезней органов дыхания у детей и подростков в Удмуртии.

3.Изучить влияние интеркуррентных острых респираторных вирусных инфекций на течение аллергических болезней органов дыхания у детей, а также на показатели клеточного и гуморального иммунитета.

4. Изучить особенности обмена веществ соединительной ткани у детей с бронхиальной астмой.

5. Выявить клинические, иммунологические и гормональные особенности бронхиальной астмы у детей в препубертатном и пубертатном возрасте.

6. Оценить эффективность методов патогенетической терапии и • реабилитации бронхиальной астмы у детей и подростков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые у детей и подростков с использованием международных стандартизованных программ в Удмуртской республике изучена распространенность аллергических болезней органов дыхания. Установлено значительное превышение данных истинной распространенности аллергических болезней органов дыхания, полученных при проведении эпидемиологического исследования, по сравнению с данными статистических отчетов, где учитываются в основном больные с тяжелым и среднетяжелым вариантом течения болезни.

Впервые у детей Удмуртии оценена структура бронхиальной астмы по степени тяжести, установлено преимущественное преобладание легкой степени тяжести. Изучены основные причины гиподиагностики бронхиальной астмы.

Научно подтверждено влияние загрязнения воздушной среды на увеличение заболеваемости детей бронхиальной астмой. Установлено достоверное превышение детей с симптомами бронхиальной астмы в «явно загрязненных» районах по сравнению с «относительно чистыми» районами города Ижевска.

Впервые у детей и подростков Удмуртии изучена распространенность аллергических ринитов и определена этиологическая структура поллинозов.

Научно доказана провоцирующая роль острой респираторной вирусной инфекции на течение аллергических болезней органов дыхания у детей. Выявлена связь обострения кожных проявлений аллергии с интеркуррентными острыми респираторными заболеваниями. Показано, что обострение кожных проявлений аллергии при дермореспира-торном синдроме, так же как и обострение бронхиальной астмы, связано чаще с парагриппом и РС-вирусной инфекцией.

Впервые проведено комплексное исследование показателей обмена гликозаминогликанов, сиалосодержащих соединений и сиалида-зы в сыворотке крови при различных степенях тяжести и в разные периоды бронхиальной астмы у детей. Доказано замедление обновления и усиление распада веществ соединительной ткани у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы, что указывает на неадекватную реакцию организма на аллергический воспалительный процесс.

Впервые у детей с бронхиальной астмой установлено снижение одного из неспецифических факторов местной защиты - сиалоглико-протеинов назального секрета.

Впервые в подростковом возрасте показано прогрессирование течения бронхиальной астмы, тесно связанное с изменениями гормонального и иммунного статуса. Ухудшение течения бронхиальной астмы в подростковом периоде наблюдается преимущественно у детей с тяжелым и среднетяжелым течением болезни при отсутствии проведения противовоспалительной базисной терапии. Разработан прогностический сценарий исхода бронхиальной астмы у детей к подростковому периоду.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Получены истинные данные о распространенности и факторах риска возникновения аллергических болезней органов дыхания у детей и подростков в Удмуртской республике, которые могут быть использованы организаторами здравоохранения для рационального планирования лечебно-профилактической помощи данной категории больных, помогут в решении вопросов, связанных с использованием коечного фонда, целенаправленной подготовкой медицинского персонала по своевременной профилактике и реабилитации больных аллергическими заболеваниями; обеспечения поликлиник и стационаров необходимой медицинской аппаратурой. Предложена и внедрена программа «ISAAC» для выявления аллергических болезней органов дыхания у детей.

Определены критерии группы «риска» разызгия бронхиальной астмы у детей: отягощенная наследственность аллергическими реакциями и заболеваниями, состояние здоровья матери, особенности течения данной беременности (гестоз I и II половины, угроза прерывания беременности, острые респираторные вирусные инфекции и другие инфекционные болезни, обострение хронических болезней во время беременности). Показана целесообразность ранней диспансеризации детей из группы риска, организация рационального режима и питания.

Установлено, что сиалосодержащие соединения и гликозаминог-ликаны отражают степень тяжести патологического процесса и становления метаболической ремиссии. Включение в комплексное обследование детей с бронхиальной астмой определения уровня гликозами-

ногликанов, фракций сиаловых кислот и ферментов их обмена может быть использовано в качестве дополнительного критерия в оценке эффективности лечения астмы.

Определение фракций сиаловых кислот в назальном секрете может служить неинвазивным и доступным методом оценки состояния неспецифической местной защиты у детей с бронхиальной астмой.

Обоснована необходимость определения детей с бронхиальной астмой препубертатного и пубертатного периода в группу повышенного «риска» по развитию инвалидизации, угрожающих жизни состояний и летального исхода на основании выявленных изменений динамики течения болезни в этом возрасте. Разработан алгоритм прогноза бронхиальной астмы к подростковому возрасту и выделена группа детей, «угрожаемых» на ухудшение течения болезни.

Показана высокая эффективность применения противовоспалительной базисной терапии, реабилитации, образовательных программ для родителей детей, больных бронхиальной астмой.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 20.99. от 6. 06. 1999 г. "Способ оценки состояния гликопротеинов назального секрета при бронхиальной астме у детей".

Результаты исследований включены в программу по улучшению пульмонологической помощи детям Удмуртской республики.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты работы внедрены в практическую деятельность пульмонологического отделения Республиканской детской клинической больницы Министерства здравоохранения Удмуртской республики, в детских поликлиниках больницы № 3 и № 5 г. Ижевска.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр педиатрии и неонатологии, педиатрии и детских инфекций ФПК и ПП, детских инфекций с курсом педиатрии Ижевской государственной медицинской академии.

Результаты исследований включены в информационные письма «Бронхиальная астма у детей (этиология, клиника, диагностика, лечение)» (МЗ Удмуртской республики, 1997); «Аллергические болезни верхних дыхательных путей у детей и подростков» (МЗ Удмуртской республики, 1998), «Поллиноз у детей» (МЗ Удмуртской республики) и

в учебно-методические рекомендации для студентов и врачей интернов "Аллергические болезни органов дыхания у детей", 1999.

Основные положения диссертации обсуждены на Всесоюзной конференции "Аллергические заболевания у детей" (Махачкала, 1991), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Ижевского медицинского института (Ижевск, 1993), научно-практической конференции с международным участием, посвященной состоянию окружающей среды и здоровью детей в регионах проживания финно-угорских народов (Ижевск, 1995), научно-практической конференции "Современные тенденции развития гастроэнтерологии" (Ижевск, 1995), V Международной научно-практической конференции, посвященной традиционным и нетрадиционным методам оздоровления детей (Ижевск, 1996), Всеудмуртском съезде (Ижевск, 1997), IV съезде Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве, гинекологии, педиатрии (Нижний Новгород, 1997), Международном конгрессе "Современные методы профилактики, диагностики и лечения бронхиальной астмы" (Москва, 1997), научно-практической конференции "Удмуртия накануне третьего тысячелетия" (Ижевск, 1998), Симпозиуме "Лабораторная диагностика и лекарственная терапия" (Москва, 1998), Всероссийской научно-практической конференции "Аллергические болезни у детей" (Москва, 1998).

Разработанные практические рекомендации следует внедрить в детских поликлиниках и детских пульмонологических отделениях с целью повышения эффективности лечения детей с аллергическими болезнями органов дыхания.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 303 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, объема и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 322 отечественных и 258 иностранных источников, иллюстрирована 54 таблицами и 14 рисунками.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для изучения эпидемиологии аллергических болезней органов дыхания в Удмуртии нами была использована стандартизованная программа "ISSAC" (International Study of Asthma and Allergy in childhood). С этой целью было

проведено анкетирование 5708 школьников, из них первоклассников -2687 и восьмиклассников - 3021 человек. Базами исследования служили 29 средних школ, которые были отобраны гнездовым способом в соответствии с районированием г. Ижевска (столицы Удмуртии). В других городах и районах республики были взяты по одной крупной школе (всего 16).

Для изучения особенностей течения аллергических болезней органов дыхания у детей и факторов риска их возникновения всего обследовано 648 детей больных бронхиальной астмой (448) и дерморес-пираторным синдромом (200) и 138 практически здоровых детей.

Для диагностики острого респираторного заболевания использованы методы непрямой иммунофлюоресценции и серологические методы.

Специальные биохимические исследования (фракции сиаловых кислот, сиалидаза, суммарные гликозаминогликаны, гиалуронидазная активность) проведены по модификациям ГТ.Н. Шараева.

Определение уровня гормонов проводилось с использованием наборов РИА-Тз-СТ, РИА-Т4-СТ, РИА-КОРТИЗОЛ-ПР, РИО-ИНС-ПГ-1251, (СП "Белорис", г. Минск).

Определение количества Т-лимфоцитов, активной их популяции, теофиллинрезистентных и тофиллинчувствительных Т-лимфоцитов проводилось методом розеткообразования (Е-РОК), В-лимфоцитов методом непрямого розеткообразования с эритроцитами барана (ЕАС-РОК) в модификации А.Н. Чередеева (1982).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное эпидемиологическое исследование позволило выявить истинную распространенность аллергических болезней органов дыхания у детей Удмуртии. При анализе анкет оказалось, что наличие симптомов бронхиальной астмы когда-либо выявлено у 19,9% детей в возрасте 13-14 лет, подобные симптомы отмечали родители 14,9% первоклассников. В течение года, предшествовавшего обследованию, подобное состояние наблюдалось у 8,4% опрошенных: у 9,3% старшеклассников и у 7,3% первоклассников (рис.1). Таким образом, распространенность бронхиальной астмы у детей Удмуртии по данным эпидемиологического исследования составила 8,4% (г. Ижевске - столице Удмуртии -9,1%, в других городах республики -7,5%, сельских районах

- 6,4%), что значительно выше статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений. Диагноз бронхиальной астмы учреждениями практического здравоохранения был зафиксирован только у 1,9% детей. Если сопоставить эти данные с распространенностью симптомов бронхиальной астмы, то становится очевидным факт поздней постановки диагноза и гиподиагностики астмы в детском возрасте. В Удмуртии по данным статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений распространенность бронхиальной астмы в 1998 году составила лишь 0,8% .

Симптомы БА за Состоит на

последний год диспансерном

учете

П7-8 пет У13-14 пет

Рис. 1. Распространенность симптомов и диагноза бронхиальной астмы у детей.

При проведении медицинских осмотров и сбора аллергологиче-ского анамнеза у 196 проанкетированных детей 13-14 лет, имевших когда-либо симптомы бронхиальной астмы, в 97 случаях (49,5%) диагноз бронхиальной астмы подтвердился, у 27 (13,9%) имелись симптомы аллергического круглогодичного ринита и у 7 (3,5%) - атопического дерматита. В последующем, при углубленном комплексном обследовании 52 детей из группы «риска» было доказано, что при активном выявлении болезни можно констатировать наиболее распространенный вариант легкого течения бронхиальной астмы, которая у детей не была диагностирована врачами лечебно-профилактических учреждений.

и

Распределение по степени тяжести больных астмой, выявленных эпидемиологическим методом выглядит следующим образом: 71,3% -легкая степень, 20,7% - средняя и 8,0% - тяжелая, что значительно отличается от данных официальной медицинской статистики, где легкие формы составляют около 20%, средней тяжести - 70% и тяжелые -10%. В официальной статистике фигурируют преимущественно среднетяже-лые и тяжелые формы бронхиальной астмы с частыми приступами. У детей 13-14 лет по сравнению с первоклассниками достоверно чаще встречались среднетяжелое течение бронхиальной астмы и достоверно реже - легкое течение болезни (рис.2).

БА (4-12) (>12)

| и 7-в лет а 13-14 лет

Рис. 2. Частота рецидивирования симптомов бронхиальной астмы за последние 12 месяцев в возрастном аспекте.

Ночные приступы удушья отмечены у 21,1% школьников с симптомами бронхиальной астмы, причем достоверно чаще (Р<0,01) у детей младшей возрастной группы, чем у восьмиклассников.

Результаты обследования показывают, что в лечебно-профилактических учреждениях при постановке диагноза опираются на частоту симптомов, при этом редкие симптомы не считают признаком заболевания. Это является причиной как гиподиагностики, так и поздней постановки диагноза. Подобную картину определяет и сложившаяся практика, при которой постановка диагноза бронхиальной

астмы была уделом специализированных стационаров, реже городских и районных специалистов (аллергологов, пульмонологов).

Клиническая практика свидетельствует о том, что бронхиальную астму диагностируют чаще, если она сопровождается проявлениями и постановкой диагноза поллиноза, атопического дерматита и их сочетаниями. Сочетание заболеваний заставляет врачей более внимательно относиться к клинической картине и даже при относительно редких симптомах астмы ставить диагноз.

Симптомы круглогодичного аллергического ринита имеют 14,5% опрошенных детей, сезонного аллергического ринита - 6,2% (рис. 3).

Симптомы КАР Симптомы САР Состоит на

диспансерном учете

Рис. 3. Распространенность симптомов и диагноза аллергических ринитов.

Сезонный аллергический ринит (поллиноз) у восьмиклассников (8,7%) регистрировался достоверно чаще (Р<0,001), чем у первоклассников (3,9%). Выявлено достоверное превышение круглогодичного аллергического ринита у детей г. Ижевска (15,5%) по сравнению с детьми других городов и районов республики (11,2%). На диспансерном учете с данным заболеванием состояло лишь 0,7% детей. Симптомы аллергического ринита у 40,4% первоклассников и у 47,7% восьмиклассников сочетались с бронхиальной астмой. Выраженные явления ринита отмечены у 17,9%, умеренно выраженные - у 34,4% и слабо выраженные - у 47,7% школьников. То есть легкое течение аллергических ринитов, как и бронхиальной астмы, при эпидемиологическом обследовании встречается чаще, чем тяжелое.

При сопоставлении данных распространенности аллергического ринита, полученных по программе «ISAAC» с данными статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений, по которой в период исследования на диспансерном учете находилось 0,28% детского населения, становится очевидным, что характерна гиподиагностика этих состояний.

С целью выявления ведущей причины развития поллинозов у детей Удмуртии были проанализированы результаты кожных проб с пыльцевыми аллергенами у 285 детей. В структуре поллинозов у детей преобладают клинические формы, обусловленные поливалентной сенсибилизацией. Сенсибилизация к двум группам пыльцевых аллергенов и более обнаружена у 50,5% обследованных детей, страдающих полли-нозами. При этом, более чем у половины из них (54,2%) выявляется со-четанная сенсибилизация к пыльце деревьев и злаковых трав. Сенсибилизация к пыльце злаковых трав была выявлена у 87,4% детей, к пыльце деревьев - у 55,1% и сложноцветных - у 24,2% пациентов. Среди злаковых трав наиболее причинно-значимыми являются овсяница луговая, ежа сборная, тимофеевка луговая (соответственно 43,8%, 28,8%, 25,6%), среди деревьев - береза и ольха (43,2%, 39,3% соответственно), среди сложноцветных - полынь и лебеда (23,8%, 16,1% соответственно).

Данные, полученные с использованием опросника «ISAAC», на порядок отличаются от официальной статистики в Удмуртии, как в отношении распространенности симптомов астмы и аллергических ринитов, так и в оценке структуры болезни по тяжести.

Для проведения сравнительной характеристики распространенности симптомов бронхиальной астмы у детей школ города Ижевска в связи с загрязнением окружающего воздуха были проанализированы данные санзпиднадзора по загрязнению атмосферного воздуха за 19951997 годы. Наиболее полный анализ нами был проведен по трем основным веществам: оксид углерода, диоксид серы, диоксид азота, которые при совместном присутствии в атмосферном воздухе вызывают суммационный эффект. Самый высокий процент детей, у которых обнаружены симптомы бронхиальной астмы отмечается в школах, в районе расположения которых установлен наиболее высокий комплексный показатель загрязнения атмосферного воздуха. Выявлено увеличение доли детей с симптомами бронхиальной астмы с увеличением загрязненности атмосферного воздуха в местах расположения

школ, где коэффициент корреляции составил от +0,29 до +0,41. Для детей в возрасте 13-14 лет при коэффициенте корреляции +0,76 между уровнем загрязнения атмосферного воздуха и показателем распространенности бронхиальной астмы выявлена статистически достоверная связь (Р<0,05).

Установлена статистически достоверная более высокая доля детей с симптомами бронхиальной астмы когда-либо в "явно загрязненных" районах города по сравнению с "относительно чистыми" районами.

Таблица 1

Распространенность бронхиальной астмы в "явно загрязненных" и "относительно чистых" районах города Ижевска.

Показатели "Явно загрязненный" район "Относительно чистый" район Р

п М±ш п М±т

7-8 лет Симптомы БА БА 536 17,4+1,6 7,5+ 1,1 269 12,3± 2,0 4,5± 1,2 <0,05 >0,05

13-14 лет Симптомы БА БА 402 22,4±2,1 9,5+ 1,5 294 13,3± 2,0 7,8± 1,6 <0,01 >0,05

Для выявления факторов риска развития аллергических болезней нами проведено сопоставление анамнестических данных у 648 больных и 138 практически здоровых детей. Группа больных включала 448 пациентов с бронхиальной астмой и астматическим бронхитом и 200 детей с дермореспираторным синдромом.

Аллергические заболевания и реакции у родственников детей с бронхиальной астмой и дермореспираторным синдромом были выявлены нами в 48,8% наблюдений, что существенно превышало частоту обнаружения аллергических болезней в семьях детей контрольной группы (18,1%).

Кроме этого, материнский анамнез детей, больных бронхиальной астмой и дермореспираторным синдромом был отягощен не только аллергическими, но и другими хроническими заболеваниями, в частности, болезнями почек и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы.

Течение беременности у женщин, дети которых имели аллергические заболевания, осложнялось, кроме того, обострениями различных хронических болезней. В антенатальном анамнезе детей с бронхиальной астмой и дермореспираторным синдромом с высокой достоверностью чаще, чем у детей контрольной группы, наблюдались такие осложнения течения беременности как гестоз I и II половины беременности, угроза прерывания, а также острые респираторные заболевания во время беременности.

Патологическое течение родов отмечалось в 34,4% случаев. В последующем, у 40,1% детей имелись неврологические и вегетативные нарушения. В дальнейшем у детей с указаниями на перинатальное повреждение центральной нервной системы ранняя манифестация бронхиальной астмы отмечалась чаще (60,5%), чем при его отсутствии (51,4%), а тяжелое течение заболевания сформировалось в 31,6% случаев. В связи с этим, внутриутробную гипоксию можно рассматривать как фактор, предрасполагающий к развитию аллергического заболевания и способствующий раннему формированию астмы.

Развитие аллергических заболеваний тесно связано с воздействием не только генетических, медико-биологических, но и внешнесредо-вых (экологических) факторов. По данным анамнеза 75,2% детей с бронхиальной астмой проживают в домах, расположенных вблизи автомагистралей, 33,3% - вблизи промышленных предприятий, 16,8% проживают в сырых и холодных помещения, 18,5% - подвержены воздействию табачного дыма. Коллекторы пыли присутствуют в квартирах у 84,3% детей, домашние животные - у 73,6%, цветущие растения -у 26,2%.

Среди многочисленных этиологических факторов, обуславливающих формирование аллергических болезней органов дыхания, в частности бронхиальной астмы, вирусная инфекция имеет большое значение. Так у 75,8% детей первые эпизоды бронхиальной астмы появились на фоне вирусной инфекции. В динамике острого респираторного заболевания нами наблюдались 70 детей с дермореспираторным синдромом и 19 детей с бронхиальной астмой в возрасте от 1 года до 13 лет. Диагноз вирусной инфекции опирался на результаты вирусологического и/или серологического обследования.

Наслоение острого респираторного заболевания вызвало обострение респираторной аллергии у 65,2% детей с дермореспираторным

синдромом и бронхиальной астмой. Обострение кожных проявлений аллергии у детей с дермореспираторным синдромом, наблюдаемое у 50,0% больных, выражалось появлением гиперемии, усилением зуда и реже возникновением мокнутия. Анализ этиологической структуры острых респираторных заболеваний выявил связь этих обострений с парагриппом и РС-вирусной инфекцией в 83,3% случаев.

При анализе показателей клеточного иммунитета у детей в динамике острого респираторного заболевания мы отметили, что наиболее существенное снижение содержания Т-лимфоцитов наблюдалось у детей с одновременным обострением кожных и респираторных проявлений аллергии по сравнению с детьми, у которых не наблюдалось обострения заболевания. Одновременно у этих детей с обострением и кожных и респираторных проявлений аллергии было выявлено более выраженное повышение концентрации ^Е (836,1±165,3 ед/мл). Соответствующий показатель у детей с одновременным обострением и респираторных и кожных проявлений аллергии был достоверно выше по сравнению с показателем у детей без обострения аллергического заболевания (373,8±142,6 ед/мл) (рис. 4).

азб.г

Обострение кожных проявлений и БА

Обострение Без обострений

одного из синдромов АЗ

Рис. 4. Содержание Т-лимфоцитов и 1§Е в крови у детей в зависимости от обострения кожных проявлений аллергии и/или бронхиальной аст-

мы.

В настоящем исследовании выявлена связь обострения аллергического заболевания с выраженным синдромом снижения количества циркулирующих Т-лимфоцитов. Возможно, на фоне общей иммуносу-прессии нарушается функция Т-супрессоров, с чем связана продукция избыточного количества реагинов. Повышение концентрации ^Е по нашим данным было максимальным у детей с наиболее выраженным снижением абсолютного количества Т-лимфоцитов. Соответственно у детей этой группы наблюдались более выраженные, как правило, соче-танные, проявления обострения аллергического заболевания.

В настоящее время бронхиальная астма рассматривается как хроническое аллергическое заболевание, в основе которого лежит аллергическое воспаление. В воспалительный процесс вовлекаются все структуры стенки бронха, в том числе - соединительная ткань, об изменениях которой мы судили по содержанию гликозаминогликанов и фракций сиаловых кислот.

При бронхиальной астме выявлено увеличение уровня суммарных гликозаминогликанов и гиалуронидазной активности в сыворотке крови, более выраженное при тяжелом течении и при обострении заболевания.

Таблица 2

Содержание гликозаминогликанов и гиалуронидазной активности в сыворотке крови у обследованных детей с бронхиальной астмой.

Биохимические параметры Период обострения БА (п=53) Период неполной ремиссии БА (п=35) Контрольная группа(п=30)

ГАГ (мл/л) 8,3±0,5** 6,9±0,5** 4,3± 0,2

ГА (мкмоль/л/ч) 379,0± 22,0** 297,0± 13,1* 199,3± 5,2

Примечание: различия с контролем достоверны (* - Р<0,05; ** -Р<0,001).

При обострении заболевания наблюдается увеличение уровня суммарных гликозаминогликанов в сыворотке крови на 96,0% по сравнению с контрольной группой. Степень повышения гликозаминогликанов при среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы существенно не отличался (на 81,4% и 85,6% соответственно).

Повышение уровня суммарных гликозаминогликанов в сыворотке крови, более выраженное при тяжелом течении астмы, можно объяснить увеличением активности гидролитических ферментов. Гиалу-

ронидазная активность у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы составила 413,22±29,76 мкмоль/л/час. Но у 38,5% пациентов с тяжелым течением астмы отмечено достоверное снижение гликозами-ногликанов в периоде обострения заболевания.

У детей, получавших базисную противовоспалительную терапию кромогликатом натрия, уровни гликозаминогликанов и гиалурони-дазной активности крови при обострении бронхиальной астмы составили 6,5± 0,8 мг/л и 306,6+ 25,2 мкмоль/л/ч соответственно. При отсутствии базисной терапии имелась тенденция к повышению активности гиалуронидазы (361,8± 18,9 мкмоль/л/ч) и уровня гликозаминогликанов крови (7,8± 0,6 мг/л).

Изменения в обмене основного вещества соединительной ткани связаны и с гормональным дисбалансом. В условиях активации функции щитовидной железы и коры надпочечников создаются предпосылки для замедления обновления основного вещества соединительной ткани с накоплением большого количества гликозаминогликанов (Юрков Ю.А. и соавт., 1981; Бутолин Е.Г. и соавт., 1996). Глюкокорти-коиды оказывают тормозящее действие на синтез гликозаминогликанов через угнетение функциональной активности фибробластов. Гормоны щитовидной железы значительно ускоряют процесс деградации гликозаминогликанов через активацию деполимераз. Уменьшение уровня гликозаминогликанов в крови у 1/3 детей с тяжелым течением бронхиальной астмы, не получающих адекватной противовоспалительной терапии, по-видимому, обусловлено гипокортизолемией и неадекватной реакцией организма на тяжелый процесс. Известно, что в условиях гипокортицизма происходит снижение гликозаминогликанов в крови (Бутолин Е.Г. и соавт., 1996). Данный факт у детей подтверждается результатами корреляционного анализа. Установлена взаимосвязь уровня гликозаминогликанов крови со степенью тяжести бронхиальной астмы (г=-0,35; Р<0,01), динамикой течения (г=-0,43; Р<0,01). Активность гиалуронидазы крови находится в прямой связи со степенью тяжести заболевания (г=0,36; Р<0,01). Это подтверждает наши данные о наивысших уровнях фермента при тяжелом течении астмы.'

При отсутствии базисной противовоспалительной терапии обнаруживаются более выраженные деструктивные изменения со стороны основного вещества соединительной ткани. Известно, что интенсивное высвобождение метаболитов основного вещества соединительной тка-

ни является предпосылкой последующего нарастания процесса колла-генообразования (Чефранова Н.И., 1989). По литературным данным, возможно развитие фибротических изменений в стенке бронхов уже через 4 года после начала заболевания при отсутствии противовоспалительной терапии (Резник И.Б. и соавт., 1997).

Определение гликозаминогликанов и гиалуронидазой активности в сыворотке крови можно использовать как дополнительный критерий для оценки активности и тяжести воспалительного процесса, контроля эффективности проводимой терапии. Отсутствие нормализации исследуемых биохимических показателей в периоде ремиссии бронхиальной астмы обуславливает необходимость продолжения патогенетической терапии.

При бронхиальной астме нарушен и метаболизм сиаловых кислот. Обострение заболевания характеризуется увеличением уровня ССК, ОССК, БССК (свободных, олигосвязанных и белковосвязанных сиаловых кислот) в сыворотке крови, более выраженное при тяжелом течении заболевания.

Таблица 3

Содержание фракций сиаловых кислот (мг/л) и сиалидазы (мкг/мл/ч) в сыворотке крови у детей с бронхиальной астмой.

Биохимические параметры Период обострения (п=53) Период неполной ремиссии (п=35) Контрольная группа(п=30)

ССК 41,10+2,47* 32,70±1,67 29,40±2,10

ОССК 103,0014,44** 95,10+3,71** 71,90±2,70

БССК 823,00±38,76** 738,80+43,51 ** 552,00± 19,60

Сиалидаза 4,20±0,20 3,32+0,27 Следы

Примечание: различия с контролем достоверны (* - Р<0,01; ** -

Р<0,001)

Повышение уровня белковосвязанных сиаловых кислот, иначе сиалогликопротеинов, свидетельствует об увеличении их продукции, что является компенсаторной реакцией организма на воспалительный процесс. Продукты распада клеток и тканей оказывают мощное многофакторное воздействие на печень. Возможно, увеличение белковосвязанных сиаловых кислот является отражением реакции печени на это воздействие. Увеличение свободных и олигосвязанных сиаловых ки-

слот свидетельствует об активизации ферментативного распада сиалосодержащих защитных белков у детей с бронхиальной астмой. Повышение активности сиалидазы, которая катализирует реакцию отщепления сиаловых кислот от сиалогликопротеинов, возможно, связано с высвобождением ее из иммунокомпетентных клеток под действием антигена. Указанные сдвиги в обмене сиалосодержащих соединений, с одной стороны, свидетельствуют об увеличении продукции сиалогликопротеинов, а с другой - о глубоком гидролизе этих защитных белков.

Поскольку общие иммуноглобулины М,С, Е являются гликопро-теинами и содержат в своем составе сиаловые кислоты, то динамика изменений белковосвязанных сиаловых кислот и сывороточных иммуноглобулинов аналогична. Выявлены достоверные корреляционные связи БССК с ^Е (г=+0,60; Р<0,01), ^М (г=+0,44; Р<0,02).

Изменения гормонального гомеостаза при бронхиальной астме у детей влияют и на состояние сиалосодержащих соединений. Высокое содержание белковосвязанных сиаловых кислот связывают с повышением функциональной активности надпочечников и щитовидной железы при этом заболевании. При этом, выявленное снижение уровня белковосвязанных сиаловых кислот у 30,4% детей с тяжелым течением заболевания, по-видимому, обусловлено гипокортизолемией и является неадекватной реакцией организма на тяжелый процесс. Известно, что в условиях гипокортицизма происходит снижение уровня сиаловых кислот в крови и их прогрессивное накопление во внутренних органах (Бутолин Е.Г. и др., 1996).

При оценке состояния местных факторов защиты дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой не уделяется внимания гликопро-теинам носовой слизи и трахеобронхиального секрета. Сиалоглико-протеинам, покрывающим эпителий слизистых оболочек гелеобразной массой, отводится ведущая роль в неспецифической защите дыхательных путей (Федосеев Г.Б., 1995; Пискунов Г.З. и др., 1997; Эмануэль В.Л., 1997).

Нами впервые установлено снижение одного из неспецифических факторов местной защиты - сиалогликопротеинов назального секрета. Одновременно у детей с бронхиальной астмой наблюдается увеличение содержания общего белка в назальном секрете, что не противоречит

литературным данным (Л.А.Матвеева, 1993; М.С.Михайловский, Х.М. Асадулаева, 1994; М.Ь.КхтакИ е1 а1., 1993).

Таблица 4

Содержание фракций сиаловых кислот (мг/л на 1 мг белка), общего белка (мг/мл) в назальном секрете у детей с бронхиальной астмой.

Период БА ССК ОССК БССК Общий белок

Обострение БА (п=25) 0,22±0,03* 0,53±0,06 0,30±0,03* 30,17±2,38**

Неполная ремиссия БА (п=23) 0,14+0,02* 0,36+0,04 0,29±0,05* 26,61+1,49**

Контрольная группа (п=25) 0,58±0,14 0,56±0,16 1,00±0,22 15,15+1,96

Примечание: *- различия с контролем достоверны (*-Р<0,01; **-

Р<0,001)

О состоянии гликопротеинов назального секрета можно судить по величине соотношения белок: БССК. У практически здоровых детей это соотношение равнялось 1,45+ 0,20, а у детей с бронхиальной астмой - 3,90± 0,35. Таким образом, для бронхиальной астмы характерно увеличение данного соотношения в 2 раза и более. Снижение исследуемых показателей обусловлено усилением процессов их катаболизма, что доказывается величиной соотношения ССК:БССК (свободных сиаловых кислот к белковосвязанным сиаловым кислотам). Наибольшая деградация белковосвязанных сиаловых кислот характерна для тяжелого течения бронхиальной астмы.

Известно, что сиаловые кислоты, являясь концевыми моносахаридами, создают мощные отрицательные заряды вокруг сложных белков, связывают большое количество воды, помогают формированию гельфильтрующих структур и препятствуют протеолитическому разрушению гликопротеинов слизи. Потеря сиаловых кислот от сиалог-ликопротеинов способствует более глубокому их распаду и является фактором снижения устойчивости слизистой оболочки к протеолизу, возникающего под влиянием имунных и неиммунных факторов. Последнее, в свою очередь, способствует поддержанию местного воспаления в дыхательных путях и формированию бронхообструктпвного синдрома (Жихарев С.С., 1984).

Сиаловые кислоты входят в состав рецепторного аппарата клеток. Неполноценная гликосиализация клеточных поверхностей усугубляет изменения хеморецепции и способствует формированию обструкции бронхов (Жихарев С.С., 1984; Федосеев Г.Б., 1995). Так как трахеобронхиальное дерево и полость носа представляют собой единое целое; отмечается параллелизм в характере и выраженности изменений слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей при бронхиальной астме (Плужников М.С и соавт., 1982), то можно предположить подобные изменения со стороны сиалогликопротеинов трахеоб-ронхиального секрета. Связь верхних и нижних дыхательных путей подтверждается наличием достоверной прямой корреляционной зависимости между содержанием БССК назального секрета и показателями функции внешнего дыхания: ФЖЕЛ (г=+0,52), ОФВ: (г=+0,59), индексом Тиффно (г=+0,53), ПСВ (г=+0,61), МОС5о (г=+0,51).

Исследование фракций сиаловых кислот в назальном секрете может являться неинвазивным, доступным методом оценки состояния гликопротеинов носовой слизи и дополнительным тестом состояния проходимости бронхов.

Определение сиаловых кислот и их фракций, гликозаминоглика-нов у детей с бронхиальной астмой имеет практическое значение, так как они отражают степень тяжести и активности патологического процесса, информируя одновременно о синтезе и распаде биополимеров соединительной ткани, и могут служить критерием как эффективности лечения, так и достижения метаболической ремиссии.

При длительном течении бронхиальной астмы отмечаются более выраженные изменения гликозаминогликанов и сиалосодержащих соединений. В то же время несвоевременно распознанная и рационально не леченная болезнь прогрессирует, что в значительной мере ухудшает ее исход. Сведения об исходах бронхиальной астмы у детей, о возможности и частоте ее перехода в бронхиальную астму взрослых достаточно противоречивы. Длительное время существовало представление о том, что бронхиальная астма у детей имеет в большинстве случаев благоприятное течение и заканчивается спонтанным выздоровлением в пубертатном периоде (Братанов Б.Р., Кубат К., 1965), хотя в последние годы это мнение поколеблено (Розинова H.H. и соавт., 1996). В связи с этим, нами были проанализированы особенности течения бронхиаль-> ной астмы в препубертатном и пубертатном возрасте у 419 пациентов.

У большинства детей (63,2%) к этому возрасту появилось изменение течения бронхиальной астмы в сторону ухудшения, причем достоверно чаще у детей 13-15 лет, чем у больных 10-12 лет (табл.5). Увеличение частоты и тяжести приступов удушья наблюдалось чаще у девочек (73,5%), чем у мальчиков (56,2%). Ухудшение течения бронхиальной астмы в препубертатном и пубертатном возрасте выявлено преимущественно у детей с тяжелым (47,6%) и среднетяжелым (39,7%) течением болезни. У большей части этих детей (69,1%) родителями игнорировались и не выполнялись назначения педиатров и не проводилось адекватной противовоспалительной терапии. У детей с легким течением астмы учащение и утяжеление приступов удушья наступило в препубертатном и пубертатном возрасте лишь у 12,7% больных.

Улучшение течения бронхиальной астмы в препубертатном и пубертатном возрасте отмечено лишь у 5,7% подростков, что достоверно меньше по сравнению с группой детей, у которых наступило ухудшение. Снижение частоты и тяжести приступов удушья в этом возрасте выявлено достоверно чаще (Р<0,05) у мальчиков, чем у девочек (7,7% и 2,9% соответственно). Улучшение течения болезни в данном возрастном периоде наблюдалось у детей преимущественно с легким (83,3%) и среднетяжелым (16,7%) течением бронхиальной астмы, получавшим препараты базисной терапии (интал, кетотифен). У детей в возрасте 1012 лет довольно высоким оставалась доля детей без динамики бронхиальной астмы, чем в пубертатном периоде.

Таблица 5

Изменение характера течения бронхиальной астмы у детей в препубертатном и пубертатном возрасте.

Течение БА 10-12 лет 13-15 лет Итого

абс. % абс. % абс. %

Начало БА 18 7,3± 1,6 22 12,8+2,5 40 9,6± 1,4

Ухудшение 138 55,9+3,1 127 73,8±3,3* 265 63,2+ 2,4

Отсутствие динамики 81 32,8+2,9 9 5,2± 1,7* 90 21,5+2,0

Улучшение 10 4,0± 1,2 14 8,2+2,1 24 5.7+ 1,1

Примечание: * -достоверность различий между группами больных (Р<0,001).

Таким образом, исходы бронхиальной астмы к пубертатному возрасту определяются тяжестью заболевания, адекватностью и систематичностью лечения. Освобождение от приступов затрудненного дыхания отмечено, в основном, у больных с легкой бронхиальной астмой, что не противоречит литературным данным (Кашлинская O.A., 1991). При среднетяжелом и особенно тяжелом течении бронхиальной астмы исчезновение приступов удушья с возрастом наблюдается редко. Своевременная постановка диагноза, раннее разобщение больного с причинно-значимым аллергеном, организация быта в значительной степени определяют благоприятный исход заболевания, позволяют добиться улучшения состояния больного ребенка.

Проведение дисперсионно-корреляционного анализа показало наиболее значимые факторы, влияющие на исход бронхиальной астмы к пубертатному возрасту. Степень влияния таких факторов, как тяжесть бронхиальной астмы (г=0,31; Р<0,01), возраст появления первого обструктивного синдрома (г=0,41; Р<0,01), стаж болезни (г=0,53; Р<0,01), отсутствие проведения базисной противовоспалительной терапии (г=0,21; Р<0,01) - составляют 100%; а значение пола (г=0,15; Р<0,05), уровня IgE (г=0,22; Р<0,05) - составляют от 95% до 99%. То есть, ухудшение течения бронхиальной астмы к пубертатному возрасту можно ожидать у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы, ранним началом болезни, большим "стажем" заболевания, поздней постановкой диагноза бронхиальной астмы и отсутствием проведения базисной противовоспалительной терапии, у девочек, а также наличием высокой концентрации IgE.

Первый приступ удушья бронхиальной астмы в препубертатном и пубертатном периоде появился у 9,6% детей. Возникновение астмы в этом возрасте наблюдалось достоверно чаще (Р<0,001) у девочек (16,5%), чем у мальчиков (4,8%).

При исследовании функциональной активности эндокринных желез в зависимости от характера течения бронхиальной астмы в препубертатном и пубертатном возрасте нами выявлено достоверное (Р<0,01) снижение общего трийодтиронина и тенденция к снижению уровня кортизола и тироксина в группах больных, у которых произошло ухудшение течения болезни, либо появились первые эпизоды астмы по сравнению с группой детей, у которых наступило улучшение течения заболевания.

Таблица 6

Содержание гормонов у детей в зависимости от характера течения бронхиальной астмы в препубертатном и пубертатном возрасте.

Гормоны Характер изменения течения БА в препубертатном и пубертатном возрасте

Возникновение I Ухудшение II Улучшение III

Тз нмоль/л 1,72+0,21 * 1,89+0,08* 2,79±0,16

Т4 нмоль/л 94,36±8,62 102,07±3,78 124,08111,49

Кортизол нмоль/л 421,47±84,63 368,41±25,55 829,841292,17

Инсулин мкед/мл 9,53±2,78 9,61+1,21 10,4112,79

Примечание: *- достоверность различий между I и III, II и III группами больных (Р<0,01)

Нами выявлена заинтересованность эндокринных желез при бронхиальной астме у детей. В зависимости от степени тяжести болезни выявлялась различная степень активации или подавления функции эндокринных желез. В настоящее время не вызывает сомнений участие глюкокортикоидных гормонов в регуляции проходимости бронхов в норме и при патологии. Имеется отчетливая зависимость между кор-тикостероидной терапией и снижением функции коры надпочечников (Трофимов В.И. и соавт.. 1985; Федосеев Г.Б. и соавт., 1991). Глюко-кортикоидная недостаточность в этих случаях обусловлена подавляющим по принципу отрицательной обратной связи действием лекарственных препаратов на секрецию кортикотропных рилизинг-факторов гипоталамусом. Возможно, на фоне терапии глюкокортико-стероидами происходит улучшение спирометрических показателей у больных бронхиальной астмой и увеличение потребления кислорода, что в свою очередь ведет к активации щитовидной железы и повышению уровня Тз. Данный факт доказывается наличием корреляционной связи Тз с показателями функции внешнего дыхания: с ПСВ (г=+0,48; Р<0,001), с МОС25 (г=+0,52; Р<0,001), с MOCso (г=+0,49; Р<0,001).

Снижение трийодтиронина при тяжелом течении бронхиальной астмы, возможно, имеет компенсаторно-приспособительный характер, направленный на замедление интенсивности метаболических процессов в организме в условиях гипоксии. В основе эффектов, вызываемых

тиреоидными гормонами, лежит их влияние на поглощение кислорода и окислительные процессы в организме и повышение продукции тепла. При тяжелой бронхиальной астме происходит снижение уровня Тз и Т4, это ведет к снижению потребления кислорода тканями. Данный факт доказывается наличием корреляционной связи уровня Тз и степени тяжести бронхиальной астмы (г=-0,33; Р<0,001).

Повышение уровня инсулина при тяжелом течении заболевания, возможно, имеет компенсаторный характер. Как известно, биологический эффект инсулина состоит из непосредственной стимуляции биосинтетических процессов и одновременного снабжения клеток энергией (глюкозой). Возникающая при бронхиальной астме гипоксия ведет к усилению гликолиза, что приводит к падению содержания гликогена. Анаболическое действие инсулина связано с обеспечением синтеза гликогена. Возможно, снижение содержания гормонов катаболическо-го действия (кортизола, трийодгиронина, тироксина) при тяжелом течении бронхиальной астмы, падение одержания гликогена в связи с усилением гликолиза в условиях гипоксии ведет к соответствующему повышению гормонов анаболического действия (инсулина).

У детей с бронхиальной астмой с различной динамикой заболевания в препубертатном и пубертатном периоде нами изучено состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета и выявлены их изменения. Ухудшение течения заболевания и появление первых эпизодов астмы у детей сопровождалось увеличением ^ Е (343,7± 17,3 ед/мл и 400,3± 65,5 ед/мл соответственно) по сравнению с группой пациентов с улучшением течения болезни (217,0± 31,4 ед/мл). У детей бронхиальная астма сопровождается эозинофилией. Выявлено достоверное увеличение абсолютного количества эозинофилов у больных с астмой, при этом, более выраженное повышение их количества наблюдалось у пациентов с манифестацией болезни и ухудшением течения астмы в этом возрасте (0,63-109/л и 0,65-109/л соответственно). Более выраженные изменения в состоянии клеточного и гуморального иммунитета способствовали ухудшению течения бронхиальной астмы и возникновению первых эпизодов удушья в этом возрасте.

Наличие сопутствующих заболеваний отягощает течение астмы. Так, сочетание гиперплазии щитовидной железы и бронхиальной астмы сопровождается достоверным снижением Тз (1,93± 0,1 нмоль/л;

Р<0,05), увеличением ^Е (324,3± 38,4 ед/мл; Р<0,05) и абсолютного количества эозинофилов (0,66- 109/л; Р<0,05) по сравнению с больными, не имеющими гиперплазии щитовидной железы.

Удмуртия относится к территориям с низким содержанием йода в природных водах, почвах и растениях. У детей, проживающих в эндемичном районе по дефициту йода, кроме зоба, отмечается значительная распространенность хронической соматической патологии, из которых на первом месте стоят болезни органов дыхания, а уровень заболеваемости детей с эндемичным зобом выше, чем у детей, не имеющих изменений щитовидной железы (А.А.Баранов и соавт., 1994). А по данным Н.И.Косякова (1998) йоддефицитные состояния ведет к утяжелению течения астмы. Улучшение течения болезни не наступило ни у одного больного; возникновение первых эпизодов удушья выявлено у 15,2% детей, причем только у девочек.

У детей с сочетанием бронхиальной астмы и ожирения в препу-бертатном и пубертатном возрасте ухудшение течения астмы наступило у 43,5% пациентов, а улучшения течения аллергической болезни не выявлено ни у одного больного. Появление первых эпизодов удушья зарегистрировано у 17,4% пациентов.

В современной стратегии лечения бронхиальной астмы уделяется большое внимание купированию хронического аллергического воспаления в бронхолегочной системе. Противорецидивная терапия при астме у детей направлена на достижение и поддержание устойчивой ремиссии. Проведение терапии 20 больным с тяжелым течением астмы ингаляционными кортикостероидами было эффективным у всех больных. Их применение улучшило клинико-функциональное состояние больных астмой, снизило потребность в ингаляционных симпатоми-метиках, улучшило вентиляционную способность легких и проходимость бронхов.

Таблица 7

Динамика показателей функции внешнего дыхания при терапии ингаляционными кортикостероидами.

Показатели До лечения После лечения

ФЖЕЛ 86,87± 3,13 103,34± 3,85***

ОФВ1 71,0513,6 79,5812,42

Индекс Тиффно 102,4± 4,78 108,5514,04

пев 59,81 ±2,97 75,913,04****

МОС25 71,69± 2,54 81,9212,18***

МОС5о 66,26±4,1 88,2814,19****

МОС75 66,16± 3,52 83,9512,76****

Назначение ингаляционных кортикостероидов в средних дозах (ингакорта в дозе 1000 мкг/сут и бекотида в дозе 400-600 мкг/сут) не оказывало подавляющего влияния на уровень кортизола в утренние часы (табл.8), что также подтверждено в других работах (А.В. Кар-пушкина, 1997; О.Ь.Иасепйш й а1., 1990; М.О.Ноекя^а е1 а1., 1996; С.ТосИ е1 а1., 1996).

Таблица 8

Динамика гормонов при лечении ингаляционными кортикостероидами.

Показатели До лечения После лечения

п М1ш п М1ш

ТТГ, МЕ/л 11 1,7310,46 6 1,6310,99

ТЗ, нмоль/л 24 1,9210,20 17 2,0810,28

Т4, нмоль/л 24 111,41+10,94 17 125,3519,40

Кортизол, нмоль/л 22 324,70+ 65,64 16 315,221102,98

Инсулин, мкед/мл 14 10,05+3,59 10 7,0711,27

Использование кромогликата натрия у 28 пациентов со средне-тяжелым и легким течением бронхиальной астмы и кетотифена у 34 детей, преимущественно у детей с легким течением астмы и с дерморес-пираторным синдромом, было эффективным у большинства больных (соответственно у 97,4% и 70,6% детей). Отмечено достоверное повышение показателей функции внешнего дыхания при терапии этими препаратами, возможно, связанное с обратным развитием аллергиче-

ского воспаления дыхательных путей. Побочных эффектов при терапии данными препаратами не наблюдалось.

Экономическая эффективность, включая предотвращенный экономический ущерб (табл. 9) и средства, полученные от дополнительной госпитализации больных, при применении базисной противовоспалительной терапии больным бронхиальной астмой только в отделении на 40 коек составляет более 2 млн. рублей/год.

Таблица 9

Расчет предотвращенного экономического ущерба у больных бронхиальной астмой при проведении противорецидивной терапии (в рублях).

Составляющие экономического ущерба Экономический ущерб Сумма предотвращенного экономического ущерба

В контрольной группе При проведении базисной терапии

Расходы здравоохранения на лечение в стационаре 739862,48 248985,36 490877,12

Расходы здравоохранения на амбулаторное лечение 35054,49 14635,93 20418,56

Расходы бюджета социального страхования 383189,24 138011,58 245177,66

Потери валового национального продукта 504476,7 181695,15 322781,55

Всего 1662582,91 583328,02 1079254,89

Проведение реабилитационных мероприятий у 50 детей в условиях местного санатория показало достаточно высокую эффективность преимущественно у детей легким и среднетяжелым течением астмы, что выражалось в положительной динамике клинических и функциональных показателей, снижении частоты рецидивов болезни (табл. 10).

Таблица 10

Частота приступов бронхиальной астмы у детей до и после санаторного лечения.

Обследованные группы Частота приступов астмы/год

До сезона М±т После сезона М±т Р

Легкая БА(п= 10) 3,3±1,0 0,9±0,3 . <0,05

Среднетяжелая БА (п=33) 17,4±1,2 9,3±0,7 <0,001

Тяжелая БА (п=7) 92,9±36,8 31,6+16,1 >0,05

К концу оздоровительного сезона у больных отмечалось достоверное увеличение объема ОФВ] (96,1%; Р<0,001); значительно снизилась сенсибилизация организма, на что указывало снижение эозинофилии (с 0,58-109/л до 0,22-109/л).

Международный консенсус первой и важнейшей задачей программы по успешному лечению бронхиальной астмы предусматривает просвещение и обучение пациентов по различным вопросам данной болезни. Обучение в астма-кабинете 57 родителей детей, больных астмой, показало, что у них полностью меняется ориентация в подходе к пониманию заболевания у ребенка и их роли в смягчении клинических проявлений. Одой из задач обучения являлось убеждение родителей ребенка в том, что только при его активном участии возможно достижение положительного эффекта от лечения. В этом помогали разработанные тестовые вопросы, касающиеся необходимых знаний о заболевании, методах лечения и самоконтроля, на которые родители отвечали до начала занятий и после их окончания. Правильность ответов достоверно увеличивалась в конце обучения.

Таблица 11

Правильность ответов родителей на вопросы анкеты до и после обучения в астма-кабинете.

Ответ До обучения После обучения Р

Правильный 3,8±0,9 76,9±2,1 <0,001

Частично правильный 29,4+2,1 22,6±2,1 <0,05

Неправильный 66,8±2,2 0,5±0,9 <0,001

У детей после элиминации предполагаемого или выявленного аллергена, пересмотра питания и образа жизни ребенка, при тщательном выполнении всех рекомендаций, регулярном ведении дневника астму у ребенка родителям удается контролировать. Обучение родителей в астма-кабинете повысило эффективность лечения у 98,2% больных.

На основе собственного опыта нами разработаны и внедряются в Удмуртии информационные письма как для больных бронхиальной астмой, так и для врачей, содержащие информацию по основным звеньям патогенеза заболевания, методам профилактики, лечения, принципам самоведения и самоконтроля, современным лекарственным препаратам, применяемым при лечении бронхиальной астмы.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологические исследования показали, что распространенность бронхиальной астмы у детей Удмуртии составляет 8,4% (в городской местности - 9,1%, в сельской - 6,4%), что в 10,5 раз выше данных статистической отчетности. Преобладает легкое течение болезни (71,3%) над среднетяжелым (20,7%) и тяжелым (8,0%).

2. Распространенность круглогодичного (14,5%) и сезонного (6,2%) аллергических ринитов у детей Удмуртии существенно выше показателей статистической отчетности (0,28%). Выявлено достоверное преобладание сезонного аллергического ринита (8,7%) у детей старшей возрастной группы по сравнению с детьми 7-8 лет (3,9%). Ведущей причиной развития поллинозов у детей Удмуртии является сенсибилизация к пыльце злаковых трав (у 87,4%) и деревьев

(У 55,1%).

3. Результаты исследований согласуются с признанным в настоящее время взглядом зависимости распространенности бронхиальной астмы от степени загрязнения окружающей среды. Более высокая распространенность бронхиальной астмы у детей 13-14 лет в "явно загрязненных" районах города по сравнению с "относительно чистыми" районами имеет тесную корреляционную связь (г=0,76) с высокой загрязненностью атмосферного воздуха.

4. К факторам, повышающим вероятность развития аллергических болезней органов дыхания у детей относятся: наследственная пред-

расположенность к аллергическим заболеваниям, хронические болезни матери и их обострения во время беременности, неблагоприятное течение беременности и родов у матери, ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание, неблагоприятные условия внешней среды (экологические и бытовые).

5. Интеркуррентные острые вирусные инфекции в 63,2% случаев сопровождаются обострением аллергической болезни. У 83,3% больных обострение бронхиальной астмы и дермореспираторного син-дома вызывается парагриппозной и РС-вирусной инфекцией. Развивающееся под воздействием интеркуррентных вирусных инфекций обострение аллергического заболевания сопровождалось снижением Т-лимфоцитов и повышением концентрации ^Е. Наиболее выраженное снижение количества Т-лимфоцитов и повышение уровня общего 1&Е наблюдалось у детей с одновременным обострением респираторных и кожных проявлений аллергии.

6. У больных бронхиальной астмой выявлено увеличение свободных, олигосвязанных и белковосвязанных сиаловых кислот и гликозами-ногликанов, выраженное в большей степени при обострении заболевания и тяжелом течении болезни. В периоде неполной ремиссии бронхиальной астмы сохраняется повышенный уровень сиаловых кислот, свидетельствующий о необходимости продолжения патогенетической терапии. Гликозаминогликаны отражают тяжесть воспалительного процесса и могут служить критерием эффективности проводимой терапии.

7. При бронхиальной астме характерно снижение свободных и белковосвязанных сиаловых кислот назального секрета и увеличение соотношения белков к белковосвязанным сиаловым кислотам в 2 раза. Снижение сиалогликопротеинов назального секрета свидетельствует о снижении одного из неспецифических факторов местной защиты.

8. В пубертатном возрасте ухудшение течения бронхиальной астмы происходит у 63,2% детей и сопровождается снижением уровня Тз и повышением 1§Е. Ухудшение течения бронхиальной астмы наблюдается у детей с тяжелым течением болезни, ранним ее началом, большим "стажем" заболевания, поздней постановкой диагноза и отсутствием проведения базисной противовоспалительной терапии, у девочек, а также у пациентов с высоким уровнем ^Е. Возникновение первых эпизодов бронхиальной астмы у детей в препубертат-

ном и пубертатном периоде выявлено у 9,6% детей (в 3,44 раза чаще у девочек, чем у мальчиков). Снижение частоты и тяжести приступов удушья определяется лишь у 5,7% больных, причем существенно чаще у мальчиков, чем у девочек.

9. Базисная противовоспалительная терапия является эффективным методом лечения, позволяющим достичь ремиссии болезни при применении ингаляционных кортикостероидов в 100,0%; кромогли-ката натрия - в 97,4%; кетотифена - 70,6% случаев. Социально-экономическая эффективность при применении базисной противовоспалительной терапии больным бронхиальной астмой только в отделении на 40 коек составляет 2060441,64 рублей/год.

10. Организация астма-кабинетов позволяет повысить эффективность лечения у 98,2% больных. Реабилитация больных с бронхиальной астмой в условиях местного санатория снижает частоту обострений в 3,7 раз при легком течении и в 1,9 раз при средне-тяжелом течении заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления детей с легкой формой бронхиальной астмы и аллергических ринитов целесообразно использовать программуЧБААС". Это позволит своевременно проводить профилактические мероприятия и диспансерное наблюдение у данного контингента детей, что улучшит провоз заболевания.

2. Определены критерии группы "риска" развития бронхиальной астмы у детей: отягощенная наследственность аллергическими реакциями и заболеваниями, состояние здоровья матери, особенности течения данной беременности (гестоз I и II половины, угроза прерывания беременности, острые респираторные вирусные инфекции и другие инфекционные болезни, обострение хронических болезней во время беременности). Показана целесообразность ранней диспансеризации детей из группы риска, организация рационального режима и питания.

3. Острая респираторная вирусная инфекция должна рассматриваться как фактор риска, который может иметь отношение к развитию бронхиальной астмы в детском возрасте и провоцировать обострения аллергического заболевания. Необходимо проводить комплекс

мероприятий для снижения заболеваемости респираторными инфекциями. У больных с тяжелой бронхиальной астмой при первых симптомах острого респираторного заболевания необходимо использовать бронхолитические препараты, ингаляционные кортико-сгероиды. При организации детского отделения для больных с аллергическими заболеваниями органов дыхания следует отдавать предпочтение боксированному отделению.

4. Включение в комплексное обследование детей с бронхиальной астмой определения гликозаминогликанов, фракций сиаловых кислот и ферментов их обмена может быть использовано в качестве дополнительного критерия для оценки активности и тяжести воспалительного процесса, контроля эффективности проводимой терапии.

5. Исследование фракций сиаловых кислот в назальном секрете может служить неинвазивным, доступным методом оценки состояния неспецифической местной защиты у детей с бронхиальной астмой и дополнительным тестом состояния бронхиальной проходимости.

6. Использование алгоритма прогноза бронхиальной астмы к подростковому возрасту и выделение группы детей "угрожаемых" на ухудшение течения болезни с последующим проведением адекватного и систематического лечения и профилактических мероприятий может способствовать снижению инвалидизации, угрожающих жизни состояний и летального исхода.

7. Организация астма-кабинетов для родителей и больных детей позволяет повысить эффективность лечения, оптимизировать прогноз заболевания, улучшить качество жизни детей, страдающих бронхиальной астмой.

8. Реабилитация детей с бронхиальной астмой в условиях местного санатория позволяет закрепить результаты медикаментозной терапии, особенно у больных с нестойкой ремиссией заболевания и склонностью к частым обострениям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние острой респираторной вирусной инфекции на течение аллергодерматозов и дермореспираторного синдрома у детей // Вопросы охраны материнства и детства. - 1988. - № 5. - С.77-78. (соавт.: O.E. Федорова, О.М. Шигина).

2. Метод раннего прогнозирования развития аллергических болезней у детей // Вопросы охраны материнства и детства. - 1989. - № 2. - С. 19-22. (соавт.: И.И. Балаболкин, A.B. Смирнов, Л.С. Лозовская, Л.А. Романова, Г.И. Менемчиадис).

3. Бронхиальная астма у детей: Методическое пособие для студентов. - Ижевск. - 1989. - 18 с. (соавт.: Л.С. Мякишева).

4. Значение вирусной инфекции в манифестации и провокации обострения аллергических заболеваний у детей (Лит. обзор) И Вопросы охраны материнства и детства. - 1990. - № 12. - С. 45-48.

5. Влияние некоторых методов иммунокоррегирующей терапии у детей с аллергодерматозами и дермореспираторным синдромом на частоту интеркуррентных вирусных инфекций // Педиатрия. - 1990. - № 5.-С. 112.

6. Влияние вирусной и бактериальной инфекции на течение аллергических заболеваний у детей // Аллергические заболевания у детей :Тез. докл. Всесоюз. конф. - Махачкала, 1991. - С.35. (соавт.: Г.И. Менемчиадис, A.A. Герасимов, И.П. Омельницкая, Л.А. Романова, М.Т. Шугунова).

7. Клиническая фармакология средств, применяемых при синдроме бронхиальной обструкции: Методическое пособие для студентов. - Ижевск, 1994. - 21 с. (соавт.: Е.В. Стерхова, Л.С. Мякишева).

8. Бронхиальная астма на территории Удмуртии и использование метода аутосеротерапии у детей // Состояние окружающей среды и здоровье детей в регионах проживания финноугорских народов: М-лы конф. - Ижевск, 1995. - С. 39-40. (соавт.: Л.Д. Никулина, O.A. Афанасьева).

9. Аутосеротерапия при бронхиальной астме у детей // Болезни органов дыхания, профилактика, раннее выявление и лечение: Тез. на-учно-практ. конф., посвященной 50-летию Победы ВОВ и 70-летию Респ. противотуберкулезного диспансера. - Ижевск, 1995. - С. 19-20.

10. Состояние желудочно-кишечного тракта у детей с бронхиальной астмой в препубертатном и пубертатном возрасте // Современные тенденции развития гастроэнтерологии: Тез. докл. научно-практ. конф. - Ижевск, 1995. - С. 57-58. (соавт.: Л.Д. Никулина, Г.М. Касаткина).

11. Клинические и иммунологические особенности бронхиальной астмы у детей в препубертатном и пубертатном возрасте // Труды Ижевского мед. ин-та. Том XXXIII. - Ижевск, 1995. - С. 198-200.

12. Особенности течения бронхиальной астмы у детей.в пубертатном возрасте // Дети Удмуртии: Сб. науч. работ. - Ижевск, 1995. - С. 81-83. (соавт.: Г.И. Ермаков, Л.П. Прокопьева, С.Г. Силина).

13. Клинико-бронхологические сопоставления при бронхиальной астме у детей в пубертатном возрасте // Труды Ижевской гос. мед. академии. Том XXXIV. - Ижевск, 1996. - С. 189-190. (соавт.: Г.М. Касаткина, Г.П. Докучаева, O.A. Афанасьева).

14. Возрастные особенности сенсибилизации и клинических проявлений аллергических заболеваний у детей // Медицина Удмуртии -детям: Сб. научно-практ. статей. - Ижевск, 1996. - С. 37-38. (соавт.: Н.И. Пенкина, O.A. Афанасьева, Г.М. Касаткина).

15. Предрасполагающие факторы в развитии аллергических заболеваний у детей // Медицина Удмуртии - детям: Сб. научно-практ. статей. - Ижевск, 1996. - С. 35-37. (соавт.: Н.И. Пенкина, Н.Г. Плахо-тина).

16. Пубертатный возраст и бронхиальная астма II Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Тез. V Межд. научно-практ. конф. - Ижевск, 1996. - С. 156-157. (соавт.: Г.И. Ермаков).

17. Изменение эндокринного статуса у детей с бронхиальной астмой в пубертатном возрасте // Аллергические болезни у детей: Всерос. научно-практ. конф. - М., 1996. - С. 90. (соавт.: Г.И. Ермаков).

18. Клинико-бронхологические сопоставления при сочетании хронической пневмонии и бронхиальной астмы у детей // Бронхоле-гочная патология. Диагностика, лечение и профилактика: Тез. докл. Респ. научно-практ. конф. пульмонологов, педиатров, фтизиатров. -Ижевск, 1996.-С.9-10.

19. Современное течение бронхиальной астмы у детей подростков // Актуальные вопросы внутренней медицины: М-лы II съезда те-

рапевтов Удмуртии. - Ижевск, 1996. - С. 99-100. (соавт.: И.Г. Гришкин, А.Ю. Савченко, Г.И. Ермаков, Т.В. Симанова).

20. Пубертатная бронхиальная астма и изменения эндокринной системы // Сб. научно-практ. работ к 25-летию становления и развития МСЧ № 7 г. Ижевска. - Ижевск, 1997. - С. 259-262. (соавт.: Г.И. Ермаков).

21. Особенности гормонально-зависимой формы бронхиальной астмы у детей подростков // Сб. научно-практ. работ к 25-летию становления и развития МСЧ № 7 г. Ижевска. - Ижевск, 1997. - С. 263-265. (соавт.: И.Г. Гришкин, А.Ю. Савченко, Г.И. Ермаков, Т.В. Симанова, O.A. Афанасьева, Г.М. Касаткина, Г.П. Докучаева).

22. Паразитарные инфекции и бронхиальная астма у детей подростков // Неинвазивная диагностика: Тез. докл. III Межд. симпозиума. - М., 1997. - С.67-68. (соавт.: А.Ю. Савченко, Г.И. Ермаков).

23. Клинические особенности и гормональный статус у детей с бронхиальной астмой в препубертатном и пубертатном возрасте II Труды Ижевской гос. мед. академии. Том XXXV. - Ижевск, 1997. - С. 302-306. (соавт.: А.Ю. Савченко).

24. Инвалидность детей с бронхиальной астмой в Удмуртии II Человек и окружающая среда: М-лы межрегион, науч. конф. - Рязань, 1997. - С. 46-47. (соавт.: И.В. Мальцева, Н.Р. Капустина, Т.В. Красно-перова, Т.И. Щукина).

25. Ультразвуковая диагностика при сочетанной патологии органов дыхания и пищеварения II Ультразвуковая диагностика. - 1997. -№ 4. - С. 16. (соавт.: Н.Р. Капустина, Л.Ф. Емельянова, P.P. Кильдия-рова, С.П. Корепанова, JI.B. Русских).

26. Особенности бронхиальной астмы у детей, сочетающейся с хронической пневмонией // Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии: Сб. м-лов XXX Всерос. научно-практ. конф. -СПб., 1997. - С. 96-97. (соавт.: Л.Ф. Емельянова).

27. Состояние окружающей среды и бронхиальная астма у детей Удмуртии // International Journal on immunorehabilitation. - 1997. - № 7. - S. 161. (соавт.: И.Г. Гришкин, Н.Р. Капустина).

28. Бронхиальная астма у детей: Информационное письмо для педиатров, врачей-интернов, студентов. - Ижевск, 1998. - 17 с. (соавт.: И.Г. Гришкин, А.Ю. Савченко, Т.А. Бриткова).

29. Результаты анкетирования детей на бронхиальную астму в г. Ижевске II Актуальные вопросы пульмонологии: М-лы Респ. научно-практ. конф. - Ижевск, 1998. - С. 157-158. (соавт.: Н.Р. Капустина).

30. Заболеваемость бронхиальной астмой у детей Удмуртии И Актуальные вопросы пульмонологии: М-лы Респ. научно-практ. конф. -Ижевск, 1998.-С. 156-157.

31. Распространенность бронхиальной астмы в столице Удмуртии // Человек и лекарство: V Рос. Нац. Конгресс. - М., 1998. - С. 438. (соавт.: Н.Р. Капустина, Л.П. Прокопьева, Г.М. Касаткина, Л.А. Гуз-нищева, Т.И. Щукина).

32. Эпидемиологические аспекты бронхиальной астмы у детей Удмуртии // 8-ой Нац. Конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1998. - С. 474. (соавт.: Н.Р. Капустина, Г.М. Касаткина).

33. Аллергические риниты у детей Ижевска // 8-ой Нац. Конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1998. - С. 373. (соавт.: Н.Р. Капустина).

34. Итоги анкетирования детей г. Ижевска по изучению распространенности симптомов бронхиальной астмы II Удмуртия накануне третьего тысячелетия: Тез. докл. научно-практ. конф.. - Ижевск, 1998. -Часть II. - С. 73-75. (соавт.: Н.Р. Капустина, Л.П. Прокопьева).

35. Ингаляционные глюкокортикостероиды в лечении тяжелой бронхиальной астмы у детей II Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. - № 8. - С. 39. (соавт.: Н.Р. Капустина, Л.П. Прокопьева, Л.В. Русских).

36. Бронхиальная астма у детей Удмуртии // Труды Ижевской гос. мед. академии. Том XXXVI. - Ижевск, 1998. - С. 246-251. (соавт.: И.Г. Гришкин, Н.Р. Капустина, Л.Ф. Емельянова, М.М. Муравьева, Л.П. Прокопьева).

37. Окружающая среда и бронхиальная астма у детей Удмуртии // Человек и окружающая среда: М-лы II межрегион, науч. конф. - Рязань, 1998. - С.65-68. (соавт.: Н.Р. Капустина, Л.Ф. Емельянова, Л.П. Прокопьева).

38. К вопросу эпидемиологии бронхиальной астмы у детей в Удмуртии // Аллергические болезни у детей: М-лы Всерос. научно-практ. конф. - М., 1998. - С. 40. (соавт.: Н.Р. Капустина)..

39. Анкетирование детей на симптомы бронхиальной астмы в районе хранения химического оружия // Аллергические болезни у де-

тей: М-лы Всерос. научно-практ. конф. - М., 1998. - С. 41. (соавт.: Н.Р. Капустина, И.Г. Гришкин).

40. Аллергические болезни верхних дыхательных путей у детей: Информационное письмо для детских врачей, интернов, студентов. -Ижевск, 1998. - 12 с. (соавт.: И.Г. Гришкин).

41. Лекарственная аллергия: Информационное письмо для педиатров, врачей интернов, студентов. - Ижевск, 1998. - 20 с.

42. Поллиноз: Информационное письмо для педиатров, врачей интернов, студентов. - Ижевск, 1998. - 15 с.

43. Если у ребенка бронхиальная астма: брошюра для родителей. - Ижевск, 1998. - 24 с. (соавт. А.Ю.Савченко, Т.А.Бриткова, Т.В.Симанова).

44. Распространенность симптомов бронхиальной астмы у детей школ города Ижевска в связи с загрязнением окружающего воздуха // Труды Ижевской гос. мед. академии. Том XXXVII. - Ижевск, 1999. - С. 51-52. (соавт. В.И.Ощепков, Н.Р.Капустина).

45. Клинико-метаболические параллели у детей с бронхиальной астмой // Труды Ижевской гос. мед. академии. Том XXXVII. - Ижевск, 1999. - С. 155-156. (соавт.: Л.Ф. Емельянова).

46. Бронхиальная астма - актуальная проблема педиатрии // Труды Ижевской гос. мед. академии. Том XXXVII. - Ижевск, 1999. - С. 156-157. (соавт.: И.Г. Гришкин, Н.Р. Капустина, Л.Ф. Емельянова).

47. Факторы риска развития бронхиальной астмы у детей Удмуртии // М-лы Конгресса педиатров России. - М., 1999. - С. 149-150. (соавт.: Л.Ф. Емельянова, Т.В. Симанова, Н.Р. Капустина, А.Ю. Белова).

48. Распространенность бронхиальной астмы у детей Удмуртии //Педиатрия. - 1999. - № 4. - С. 47-49. (соавт.: Н.Р. Капустина, H.H. Ежова, И.И. Балаболкин)

49. Бронхиальная астма у детей и экология // Загрязнение окружающей среды и здоровье населения: М-лы Межд. научно-практ. конф. - Смоленск, 1999. - С. 26-27. (соавт.: Н.Р. Капустина, Л.Ф. Емельянова, Я.С. Норкина).

50. Круглогодичные и сезонные аллергические риниты у детей //Болезни органов дыхания у детей:диагностика, лечение, профилактика: М-лы конф. - М., 1999. - С. 17-18. (соавт. И.Г.Гришкин,

И. И.Балаболкин).

г

о

51. Распространенность бронхиальной астмы и ее гиподиагно-стика // Болезни органов дыхания у детей:диагностика, лечение, профилактика: М-лы конф. - М., 1999. - С. 18. (соавт. И.Г.Гришкин, И.И.Балаболкин).

52. Аллергические болезни органов дыхания у детей: Учебно-методические рекомендации. - Ижевск, 1999. - 42 с. (соавт.: Л.Ф. Емельянова, Н.Р. Капустина).

Приношу глубокую благодарность доктору медицинских наук, профессору В.И.Ощепкову за постоянную поддержку, внимание и ценные советы в ходе завершения настоящего исследования.

829 - 120