Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Свободная костная пластика в лечении коксартроза у взрослых (экспериментально-клиническое исследование)

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ПОБЕД' Анатолии Николаевич

СВОБОДНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИНА В ЛЕЧЕНИИ К0КСАРТР03А У ВЗРОСЛЫХ

(Эксперпментально-жлтгачеекое исследование) 14.00.22 — Травматология п ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учепой стспепп кандидата медицинских паук

Санкт-Петербург — 1991

Работа выполпена в Запорожском государственном институте усовершенствования врачей им. М. Горького.

Научный руководитель — доктор медицинских паук, профессор В. Е, Власеико.

Официальные оппоненты: лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских: наук, профессор С. С. Ткаченко, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор М. Н. Фаршагов.

Ведущее учреждение — С а и кг -П о т ор б у р гски й научно-исследовательский институт травматологии п ортопедии имени Р. Р. Вредена.

Защита диссертации состоится «_»__

1992 года в_часов на заседании специализированного

совета по присуждению ученых степеней по хирургическим специальностям Д 106.03.04 Воепвго -медицинской ордепа Ленина Краснознаменной академик имели С. М. Кирова, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6.

Автореферат разослан 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор А. Ш. ГРИЦИАНОВ

5 . .

получено ¿.удостоверений на рационализаторские предложения.

Объём работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, .выводов, указателя литературы и приложения, изложенных на 160 страницах машинописного текста и содержит б таблиц и 37 рисунков. . 4

Основные положения диссертации, подлежащие звцитэ:

I». Достоверность возникновения дегенеративно-дистрофических

процессов в тазобедренном суставе в итоге нарушения иннервации его. . ' ' . . •.'■'. . .• ■

2» Объективность увеличения, объёма сосудистого русла, восстановления , структуры иейпи и головки бедренной кости под влиянием . ; костного аутотрансплаитатй, .введенного к очагу дистрофии. • 3. Эффективность сулраацетаб у яяри ой реконструкции в лечении ' ' диспластического коксартроза с .недоразвитием' свода эертлужной . впадины повивается, при использовании костной аутопластики по •методике автора. , '.... ..-....•

k. Обоснованность костнопластического артрсдеза тазобедренного ."•• сустава "при тяаелых .формах коксартроза, преимущества. предложенного способа формирования костного аутотранспле&тата. 5.3ффективность разработанных и модифицированных костнопластичес-- ких операций в лечении к-оксартроза различной.этиологии не основании-полученных клиничзскзогрезультатов.; *

СОДВШНИЕ РАБОТИ ; :

Введен re. So видении обоснована актуаньность теки, опредоле-1Ы- це.яь ксйАэдаваййЯ,: .указан. к'атерпал. % методы -нсслодовгн

;StóiOOiMBX; на звасту. -. Tí ': рлава^^1'С''0йзсгр 'литерат^ра"Л-'Анализ ^ литература

ipkö3~a3? А дегенеративно- ■

■ квяле той. ;;

•важной медицинской и социальной проблемой. Консервативная терапия в. лечении этой патологии характеризуется высокой частотой неудовлетворительных результатов. В настоящее время подавляющее большинство исследователей у.А.Л.Дрейер, 1962; В.Е.Власенко, 1969; А.С.Ьрюк, А.М.Соколовский, 1982; А.А.Корж. Е.С.Тихоненков, Б.Л.Андрианов, 1986; А.С.Кмамализв, В.М.Зоря, М.В.Паршиков, 198^, 1987, 1988; С.С.Ткаченко, 1987 и др.> отдают предпочтение хирурги- : ческим методам лечения. Однако, применяемые наиболее часто оперативные вмеаательстваСартродезы, остеомии вертельной области бедра, эндопротезирование и другие^ не всегда приводят к планируемым результатам.- С целью улучшения васкуляризации проксимального отде-.... ;Ч-дра, нормализации опорных реакций на единицу площади суставных ..„-ниов при недоразвитии в'ертлужной впадины и полноценного артродеза применяются костно-'пласткческие операции. Наряду с высокой эффективностью возможно применять в травматологических отделениях районных к городских больниц........

Глава П ("Материал и методика-исследования";. Исследования . выполнены на 52 животных.-В эксперименте изучалось влияние нарушения иннервации на возникяовение;дистрофических процессов в голов-.-ке бедра, а такке исследованы процессы^ восстановления костной структуры её после введения костного аутотрансплентата. Выполнены костно-пластичвские операции 63 больным с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава. При оценке экспериментальных данных использованы гистологические и гистохимические исследования материала, а'такие методика наливки сосудов области тазобедренного сустаЕа. В процессе выполнения клинической части работы проводилась рентгенография, и оби,еклину.ческое наблюдение.

Глава Л. у."Костная аутопластика головки бедренной кости при дегенеративно-дистрофическом поражении её в результате хронического раздражения, седалиьного нерва в эксперименте".). При иссле-

довални морфологических и гистохимических изменений в голоЕке бедренной кости в результате сдавленкя с едал над ого нерва внедренной танталовой скобкой установлено, что они наиболее заметно проявились к 20-м суткам эксперимента. Существенному изменению подвергались пучки нервных волокон в зоне прохождения скобки, отмечался полный распад осевых цилиндров как в центробежном, так и в центростремительном направлениях. В наружных отделах нервного ствола, которые располагались непосредственно возле металла, отмечались реактивные изменения нервных волокон ^гиперимпрегнация, набухание, расширение миелиновых насечек-'. В участках капсулы сустава, взятых в зоне иннервации седалищного нерва чзадний её отдел/ баян выявлены дегенеративно-из?-'энеы-ше нзрвнь'е стволики, отдельные волокна я нервные окончания.

Морфологическим изменениям в нервах сопутствовали дистрофические нарушения костной- и У.ряьевой ткани головки бедра. В суОхондра'ль-ных зонах отмечались участки дистрофии костной ткачи: истончение и 'уменьшение в размере костных балок, расширение межбалочных пространств и прочее. Б расширенных костных, полостях располагались разрушшые остеоцкта с пикьоткзировакньми ядрши. При'гистохимическом исследовании на 20-е сутки выявлена йик-аол'ожительная. реакция. В. адвентиции кровеносных сосудов и з составе межклеточного вещества костных балок, подвергсихся резорбции, ЗиХ-реакцич имела выражении!! характер. Это объясняется накопкекиеи нейтральных 'протеоглкканов в результате диффузии их из кровеносных сосудов, что подтверждалось увеличением .альцианофилии в.соединктельноП ткани стенок кровеносных сосудов. . .

• При гистологическом исследоьании сусташого хряка отменилось истончение его на некоторых.участках, пикн.оз отдельных ядер :.:ХоадроЬтов .и'ослабление- базофилии.-к осноэдчм красителям в цитоплазме. С течением' времени >к <й-н и 60-м сутках/, дегенеративно-'дистрофические процесса неуклонно.прогрессировали. При гистологк-:; ческок йсследоЕшии-.в отдельных участках сустзгаого хряка нейхвга,-

лась десквамация, неянчие узур, пккнзз ядер отдельных хондроци-тов, вакуолизация., их цитоплазмы. В субхондральной костной ткани наблюдалась резко выраженная '.Зик-реакция, ¿..голове бедренной; .', кости отмечались; участки некроза костной ткани с резким истончз-нием костных балок, образованием'полостей, заполненных "лимфоцита-;, ми, лейкоцитами, эритроцитами.'К 60-м суткам .эксперимента в. зоне, сдавлеяня ствола, седалищного нерва, определялось большое количество нерв.шх волокон-на различных стадиях разрушения. • Б. пределах . ■ оболочки дегенерированного нерва определялось прорастание новых, .гп-^лшх волокон. В капсуле'сустава обнаружены нервные стволы. : находящиеся на раз личных, стадиях раздражения и дегенерации. ,'" К 90-м, суткам дин амик и о'п исенн их' явлений. практически не отмен алое ь Во' вновь- образованной нервной- ткани появились- реактивные, измене- " !!кя в итоге продолкй25,егося раздракенид седалищного кераа. На ■'. местах рассосавшейся' костной ткеии образовалась молодая соедини-' тельная.ткань. ''Л'.,;1 "'

■ ' Резу.:ьта:еми исследования объёме сосудистого русла путем ; . введения.' рентгеа-контрастной массы доказано,. что к 90-м су.ткем- -эксперимента; степень кровоснабжения неповреждённой стороне "; ■ составляет (160£Ш*10^мкм3,"в';то время как на здоровой конечности 'объём сосудкстого русла. - С.;'.;■>• '■ ■ -, .;.;к•' у.'.

иишоприпедённые данные, выявили' зв.го ложе бедренной кости к ■ ';90г« суткам картину отчётливых '.дйстрофичеемк йзме'н^^ '

'за, которые характеризовались чёткими морфологичё скииигисто-!' , химическими, критериями и снижением уровня кровоснабжения сустава. Поэтому является, целесообразным с.этого срока проведение костнопластической операции,.!направленной не подключение ноеых • источ- . ннков кровоснабжения, м ловыленио уровня васку ляризации пораженной головки. Данные гистологических исследований- аутотрансплента-та и головки, бедра показали, -что в течении последусщих 90 суток развивается.выраженная перестройка^трансплантата.' В дистальйых"

цтдзлах головки трансплантат-был спаян с костными балками натерт с-кого ложе, где наблюдалось восстановление дегенерированиях участков новой костной тканью, а в области суставной поверхности -

■ волокнистым хряком. ЗосстеновитсльниЛ период сопровождался

_ накоплением кислых мукополисахервдов к усиленным развитием сосудистой сети. Объём последней к 90-м суткам.поста аутопластики составил (5б0±2'ь5;'103мкм3;

Глава 1У.1"Костн£ч аугоплаот;:ка головки и неаки бедра при дегеч ератиЕно-дкстрофкческпх по раке ни ях тазобедренного су става";.

Проведён акачйз гзченяя 23 больных коксартрогом после вьпюл-.нения операции костной аутопластики гоггоьки и иейки бедра. Больным, было проведено 25 операций у.2 больным выполнена операция с обеих сторона. Возраст больных колебался <~>г 18 до 58 лет,

■ (кв®!ка - 15. мужчин -8;. Установлено, что у .1-й.больно?, в дет-

• оком возрасте производилось открытое гпракениэ врожденного швя-. ха бедра, 5 больных связывали заболевание с травмой, остальные указать; чзп.о.нз иричгац возиютогеивя болезни не смогли. ■' ' .. Д8 большим до' операции проьодатось консервативное, хочеяяо /у нвгропаголога по поводу "ред::кулпта!|. Бользаютво больных отмечали аосюлинуа боль Чу 4-х - бвхь возникала только после -' физических нагрузок;.'; Огргжгчзнпэ двтагй::*! в тазобедренном суставе 'каяэяенэ'-у 22 .болзгшх. ■ Яэлкое сх-кбанкэ и разгкбенке - у 4 болшип; роташ;онк1!з дв^енгш .огрзлэтенн у 22 бозышх и зозиохны в пределах 25°.'Двоения,'2о' фрнтазёой ллссг-оетк 'составили 20-35°. Продолаитзлйюсть'-опгрй.у 5 бохышх состав:и;о до 40 секунд, у остальных: 2'-л. оолез к'шуга. Дяяспзнки гуну.циональнсгэ. состолякл г.онечаоипУ.-нн: прща$>! загное/значение огому' показатели. .*: ошзэделсиаа.роопагоксияя'паго^огачеокого. очага ваполив-

шись-|ган№е«огрг!Имы-Э"П8ро?510~зг«ЕНоЙ!Х)- боковой .проекции» а при . 1'собход?:«зст.1 - согогра.?:"!лгх1'з розле/озгнач. V,- . ,

При выработке показшвй всегда учктнваяиоь степень -вврек^г ности болевого синдрома, объём двшсевий в тазобедренном, суставе, эффективность консервативного лечения. Наиболее эффективна операция при начальных проявлениях дегенератпзно-дкстрофичзского про-, цесса, при отсутствии заметных ограничении движений. В некоторых случаях операция выполняется в комплексе с другими операциями, как первый этап, оперативного лечения ^например б сочетании с коотно-пластичесяим формированием свода хартлужной впедии.ы при её недорез витии/*, ' '

Операция,* как праз;;ло, проводилась под перидуралькой енесте-зи&,., которая позволяла.в послеоперационном г.еркоде, о'беслзчить . обезболиваниз путем добавления анестетика -'через катетер в периду-раяыое пространство. Методика операции .я предложенный инструментарий для ее выполнения представлена" к а рхсД, .2.

Рис.I'Схека операции косаяоП аутопластики гоговки и зепкк бедра со стороны днафиза. •а^ взятке аутотренспяактата в дадвзртельной области бедра; б) формирование туннеля для введения аутотрансплантата; в^ введение аутотрансплантата в туннель шейк к бедра; ■ г> подведение аутотранепдаптата к патологическому очагу.

С Целью улучшения исходов операции костной пластики предложено формирование еутотрен'Ьплеггега с повыззннкки биологическими свойствами в верхней трети большой берцовой кости. С этой целью за 16-20 суток до вяевегельстга на тазобедренном суставе проводилась операция на.голени. Тонким сверлом наносились 5-6 отверстий в области метафкза и по ходу предполагаемого взятия аутотреясилан-тата. По хстзчвнки зшзуказенного срока выполняли операцию костной '^аутопластики готовки бедра. Отличительным момзнтом этого варианта операции' является подЕгдеиив к патологическому очагу не только кортикального трансплантата, ко и спонгиозы из метафиза большой борцовой кости. При екпо•шении' аутопластики применяем оригинальный ■ инструмент. _ 3-послеоперационной.Периоде внешняя иммобилизация не

пршекяласъ-« л ,

^^дгг^жг^^акЬ"............................. ■ .

•-.■•у. •, ' ■ . ;

Рис. 2 Инструментарий дня формирования.туннеля к патоло-; ' ' гическо.ну очагу в головке бедра .и введения спонгиозы и кортикального аутотрансплантата: '. " '■

градуированный пораёнь; б■> полое сзерло; ■'

в/ направите ль и ручка для -введения сверла ■ Результаты операции костной аутопластики головки и вейки бедра изучены у 21 больного сроком б лет. У 20 больных еосстсное-. лена или улучшена"опороспособность конечности.'.Продолжительность опоры у 18 больных более 2-х минут.. Исчезновение' болей или ух. ' уменьшение отмечают 16 больных. У 2-х больных, чкенвдяыу костной--пластикой удалось стабилизировать дистрофический процесс. Однако, в связи с имевшими место вырекенныки деформативнымк .изменениям;'," в суставе до операции.-'- болевой синдром при. нагрузке сохранился. ■ От стабилизирующей операции.эти больные отказались, периодически получав? курсы'консервативного лечения. Все больные, - работающие до операции, вернулись к своим прежний профессиям, не связанным •' с больший физическими перегрузками. ' , ' ' '" •.'/..:

Глава У. <"Ностно-пластЕческоё 'формирование свода вертлюжной-, впадины при ва-недоразвитии"^.:'. .'. • ..,-." -

При диспла.зии свода зёртзукн'ой. впедкни увеличивается нагруз- ' ка на едшицу 'суставной поверхности гожогхк"бедренной.костгги... вертяужной впагузда, что. рвляэтей. пркчваой рез&итда' дох-.ешрдашо- . дистрофического процесса.. Клинические, .рентг^нологичееккэ- особенности симптоматологии' дефор.мщ>увщргЬ.'крксартроза "с яедоразвитиеН' _ свода Бзртлукной знадйвн •' изучена; у.' Э.Гт5огьногр. -.Операции бит1 .выполняй 19 бэт^ни» С17 Н 'и ■>з с^-^д! 8 г 'о рее-

те до. 20 <=т Ъо1ы1ь< а г ьо - ~ пр-Ьэд сь сп рс. I, ьспоаь-ленние на-сохоаненве. подвазаостг. вдазобедшаном суставе,... .... •„.:• ■ ' ,'Пда Сс- л Ьс.л 1 у! "'з¿.ъ то /ста.!«-1С-а п~ч ц Залюг ость

,. - .л; г.:-; г. ^•■-■-/_-■-': - .V,-

развития- клинических--признаков •дегезеретивйо-дасфрофячесвого.-про-.-цеоса в таз обе дрешом. суставе • ..со; ста пень» лз ареаеяно«яги-;де^«5жга..>. -. • -• вэртлужноа •впад1шн./Эти:-в«гояогияб£31Яб.'-.прочвссВ'. .уе.ловшос.--кагру5-п:' . -ки-и-дв, ечир заксчы ьал .сь усчосюн^д толп.ллн сустагшго хря^а,

Г?

и возникновение тяжелых форм, коксартроза.. .

2. Дополнительными факторами в генезе дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава являются дисплазия, нарушение' иннервации и кровоснабжения. Хроническое раздражение нервов, принимающих участие в иннервации сустава, приводит к трофическим расстройствам в головке бедренной кости, что завершается образованием очагой дистрофии и дегенерации. • .

3. Данное экспериментальных и клинических исследований пока-• зали увеличение объема сосудистого русла шейки и головки бедренной кости при несвободной косиной пластике. Последняя наиболее эффективна при коксартрозе 1-П степени.

.4. Супраацетабулярнуа реконструкции при диспластическом коксартрозе с наличием дегенеративно-дистрофических изменений в головке бёдра целесообразно дополнять .свободной костной аутопластикой верхней трети бедренной, кости.

... 5. При.артродезировании тазобедренного сустава необходимо сочетать костную аутопластику-с полноценной лечебной иммобилизацией нижней конечности с помощью аппаратов внешней фиксации. ■:,'.--"-.:11ра1и|1гаеские рекомендаций. . , ' "

="" I. Для улучшения местного кровообращения верхней трети бедренной кости и вертлужной впадины у больнюс коксартрозом показана свободная костная аутопластика трансплантатом, взятым из диа-физа бедра. '-у.', У/-. г ■ / •-: .-',/•

2. При'формировании туннеля в, шейке и головке бедренной кости, с целью подведения к очагу дистрофии полноценного аутотранс-плантата, необходимо применений оригинальных инструментов, раз-■ работанных автором. . - .' ■

• 3. Реконструкция свода вёртлужной впадины при врожденном ее недоразвитии, должна .проводиться слогшыми ггамплексаш тканей (кбсть+1.шща+сосуднсго-нервныэ цучки).

Артродез крование тазобедренного сустава целесообразно сочетать с различны! и способами свободной костной пластики/; /V

5. Лечебную иммобилизацию'при артродезировании тазобедренного. , сустава необходимо проводить аппаратами вне шей фиксации. .

СП К С О К •

. НАУЧНЫХ РАБОТ, 0ПУЕШ03АННЫХ ПО .ТЕМЕ ¿КССЕРТАЩШ

1. Способ резаскуляриэации костной аутопластикой головки бедренной кости при дистрофическом поражении ее чСоавт.В.Е.Власенко^.' Информационное письмо о рационализаторских.предложениях ; >\ ■ медицинских работников Запороаской области.. Запорожье» :1563. ;

2. Моделирование дистрофического .^оцесса в головке .бедренной кости путем создания очага раздражения в седалмшом нерве» '

I межинститутская конференция молодых ученых и специалистов-? ■■.■■ медиков, посвященная достойной встрече 27 съезда КГ«хС2б-27 деке ря 1965^. Тезкск докладов. Залсрокье, 1985..-С.60. :.■.■■.■■■=

3. Морфсфуякштснальная характеристика тазобедренного сустава при ... моделировании .дистрофического процесса путец перевязки крове-.,

носных- сосудов капсулы* I макинстятутская областная конференция . молодых ученых и :специалистов-мехик0вд.:й0свя«еннйя достойной •

встрече 27 съезда КПСС, ч£б-27 декабря 1585л Тезисы докладов. . Запорожье, 1985 »-С. 101, , г ' __ ~

Костная пластика в: лечении дегенеративно-дистрофических, лореде-; ний головци бедренной кости.- П мединститут екая областная «шфе-. ренция молодых ученых иг специалистов-медиков актуальны« . / вопросам, теоретической:» практической мэдицинй»-.лТезцси.дома-л до в к пр дстояией конференции 26-27 февраля 1587 V.). Запорожье, 1967,-С. 73. - "

5. Костно-пластичесКий ортородез- яри. тяжелых- формах..кохСартрозе. ; Я меюшспстугсьая областная конференция молодых ученых и

. '19 '

специалистов-медиковпо актуальным;вопросам теоретической и ; . практической медианы. .(Тезисы докладов предстоящей конферен-' ,'ЦИИ 26-27 февраля 1987 г.).. Запорожье, I987.-C.74, .

6.: Морфологические изменения параартикулярных тканей тазобедрен-„ ного сустава при дегенеративно-дистрофических заболеваниях.

Тезисы докладов конференции "Актуальные вопросы дерматовенерологии". Запорожье, 1987 <

7. Способ формирования'¿оСтного аутотрансплантага при артродеэе тазобедренного сустава. Тезисы докладов объединенной конферен-

. ции рационализаторов и изобретателей научных и лечебных мед, учреждений г.Запорожья. 26-27 мая 1988 г. Запорожье,1988.43.72.

8. Костная пластика свода вертлунной впадины при недоразвитии ее в лечении дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава! -Тезисы докладов Ш. межинститутской конференции Молодых ученых,и*специалистов-медиков по актуальным вопросам теоретической, л практической медицины. Запорожье, 1988. -С. 90.

9. Гистологическая и гистохимическая характеристика дистрофичес-.;;. ких; процессов._в головке бедренной кости в.'результате хронического раздражения, седалипрого нерва а восстановления её структуры костной аутопластикой. Деп.рукопись в ВИНИТИ № 703-В

: 88 от 26.ОХ.88г. Реферат опубликован в библиографическом ука-; ,'зателе ВШЙК1 "Депонированные рукописи", 1988, # 5 , 6/0253.-

■/■"•■'.с..V"'оч-"^-.-"""^-.'Л" V--

V-СПИСОК РДРОНШЗ&ТОРСКЙХ ЯРВДЮлЕНИа "' '

1. Направляющее устройство для определения координат головки сейкл бодра. !> 1063/86. -.'

2. Способ 'форыирования.. костного аутотр&нсплантата при артродезе •тазобедренного сустава.. I? 1057/86. :

3. Способ подготовки аутотрансплаотата с повышенными остеогенны-иа свойствами. I5 1183/87. . '

4. Инструмент для выполнения костно-гшастических операций в области головга. и шейки бедренной кости. № 1175/87.

5. Восстановление структуры головки бедренной кости костной аутопластикой при дистрофическом поражении бедренной кости. № 1169/87. ?.••'-,•'■•" /Д

6. Способ стабильной фиксации стержневым аппаратам при артродезе • тазобедренного сустава. № 1296790.