Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение диспластического коксартроза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Р. Р. ВРЕДЕНА

' г* о

I и

На правах рукописи

- ¡1 ¡«¡¿3

МАШКОВ

Владимир Михайлович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО КОКСАРТРОЗА (Клинико-эксперименгальное исследование)

14.00.22—ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ — 1993

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена.

Научный консультант — доктор медицинских наук профессор КОРНИЛОВ Н. В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор КЛЮЧЕВСКИЙ В. В. доктор медицинских наук профессор ДЕДУШКИН В. С. доктор медицинских наук профессор НИКИТИН Г. Д.

Ведущее учреждение — Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии.

Защита диссертации состоится «.$>8 » 1993 г.

в часов на заседании специализированного совета Д 084.20.01

в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (197046, Санкт-Петербург, парк им. В. И. Ленина, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена.

Диссертация разослана

1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук Э. Г. ГРЯЗНУХИН

ВВЕДЕНИЕ

Диспластический коксартроз у взрослых - одно из самых тяжелых и сложных для хирургического лечения заболеваний в ортопедии. Это объясняется его ранним и быстрым прогрессирова-нием, частотой двусторонних поражений, снижением трудоспособности вплоть до инвалидизации, сложностью социальной и психологической адаптации (Акбердина Д.Л. с соэет., 1985; Гудушау-ри О.Н. с соавт., 1990; Улашев J.l., 1992). Интерес к данной патологии не случаен, поскольку, но данным ряда авторов (Андрианов В.Л. с соавт., I98S; Корж A.A. с соавт., 1986; Кулиш Н.И. с соавт., 1988; Скляренко Е.С. с соавт., 1988; Андрианов B.I., Тихоненков Е.С., 1990; Гудушаури О.Н. с соавт., 1990; Ткаченко С.С., 1991; DurrschmicLt, 1982; Herold., 1989), В 4086,3$ всех случаев коксартроз имеет диспластический генез. Постоянно прогрессирующий характер процесса в 60-64$ случаев ведет к снижению трудоспособности и в 11,5% - к инвалидизации лиц наиболее трудоспособного возраста, причем эти показатели имеют тенденцию роста (Кузьменко В.В. с соавт., 1985; Кулиш Н.И. с соавт., Г985; Танькут В.А. с соэет., 1989; Andersen , 1981). В последние годы отмечается относительное "омоложение" контингента больных дисгшастическим коксартрозом (Поздникин Ю.И., 1983; Крисюк А.П., 1986; Соколовский A.M., 1987). Так, рентгенологические признаки диспластического коксартроза выявлены у 35$ лиц моложе 30 лег и в 59$ всех случаев заболевание сопровождалось болевым синдромом ( Hohmeister, Weber-Pal-kensammer,1984). В связи с этим хирургическое лечение и возможное сохранение трудоспособности больных с указанной патологией представляет не только медицинскую, но и социальную проблему.

Обсуждение в литературе вопросов этиопатогенеза диспластического коксартроза показывает, что комплекс связанных с этим проблем далек от завершения. На современном этапе вполне обоснованно применение дяя рассматриваемой патологии клинического термина "наследственно предрасположенные болезни нарушения нагружения тазобедренного сустава", являющиеся результатом взаимодействия генетических и средовых факторов, причем первые играют роль вызывающих развитие нарушений, а вторые, как правило, способствуют прогрессированию заболевания и выходу его на клинический уровень с развитием дистрофических- измене-

ний (Корж A.A. с соавт., 1987; Сшенач Б.И. с соавт., 1990).

Хотя о прогрессирующем течении диспластического коксартро-за общеизвестно, многие ортопеды еще придерживаются при лечении этих больных выжидательной тактики. Необоснованный консерватизм ведет к большому числу больных с тяжелыми формами заболевания в поздних стадиях, при которых эффективность сохранных операций заметно снижается, и результаты их зачастую оказываются неудовлетворительными (Шапиро К.И., 1984). В равной мере это относится к применению межвертельной остеотомии, реконструктивных операций в надвертлужной области, артропласти-ки в ее классических вариантах, а также к артродезу (Корж A.A., 1979,1980,1986; Богданович У.Я. с соавт., 1981; Демьянов В.М. с соавт., I98I; Соколовский A.M., 1984). Поэтому доминирующим вмешательством оказалось тотальное эндопротезирование (Гурьев В.Н., 1984; Паршикоь М.В., 1987; Имамалиев A.C. с соавт.,1988). В период широкого освоения тотального эндопротезированш (Сиваш K.M., Шерепо K.M., 1978; Bloch г 1977) казалось, что этот метод является наиболее- удачным решением проблемы хирургического лечения запущенных стадий диспластического коксартроза. Однако, многолетний опыт убеждает в том, что и этот способ часто дает тяжелые осложнения (Шерепо K.M., 1990; Charaley , 1979; Amstutz et al. , 1988; ahengxing , 1990).

В последние года происходит эволюция в оперативном лечении диспластического коксартроза, ортопеда снова высказываются за сохранные методы (Кулиш Н.Й., Доля Г.Л., 1982; Верещагин А.П., Ежов Ю.И., 1985; Ткаченко С.С., 1990; Borsalino et al., 1981; Wang , 1985; Wall , 1985). В этой связи находит свое дальнейшее развитие восстановительная артропластика (Танькут В.А. с соавт., 1989; Корж A.A. с соавт., 1990; Wang 1985). Появляются также отдельные сообщения о применении комбинированных вмешательств, предполагающих сочетание межвертельной остеотомии с формированием надвертлужного навеса или артропластикой (Гим-мельфарб А.Л., Акбердина Д.Л., 1981; Имамалиев A.C. с соавт., 1986; Кулиш Н.И. с соавт., 1988; Акбердина Д.Л. с соавт.,1989).

Многообразие существующих оперативных методов лечения коксартроза диспластической этиологии свидетельствует о сложности хирургического лечения этого контингента больных. Как нам представляется, это обусловлено, прежде всего, тем, что полиморфизм проявления дисплазии, на фоне которой.развивается дегенеративно-

дистрофический процесс, исключает возможность применения какого-либо одного универсального метода и ставит перед необходимостью разработки и изучения эффективности новых различных способов оперативных вмешательств, адекватных вариантам анатомических изменений.

До недавнего времени сохранялось определенное несоответствие между состоянием ортопедической помощи и уровнем научных разработок при диспластическом коксартрозе в нашей стране. Причинами этого несоответствия: послужили длительно-сохранявшийся консерватизм в лечебной тактике, низкая хирургическая активность отечественных ортопедов, особенно при начальных проявлениях заболевания, отсутствие патогенетически обоснованной тактики оперативного,лечения. В последнее десятилетие возрос научный интерес к рассматриваемой патологии. Отечественными учеными разрабатываются вопросы системного подхода к проблеме (Корж A.A., 1980; Андрианов B.I., Тихоненков Е.С., 1982, 1985,1987; Кору A.A. с соавт., 1936,1987; Симеяач Б.И. с со-авт., 1990), изучения этиопатогенетической роли локальной внут-рикостной микроциркуляции (Стецула В.И., 1984,1988), классификации различных форм заболевания и совершенствования оперативных методов (Крисюк А.П., Г982; ймамалиев A.C. с соавт.,1983, 1984,1986; Соколовский A.M., 1984,1986,1987; Паршиков М.В., 1987; Кулиш Н.И. с соавт., 1988). Эти исследования, внося большой вклад в проблему диспластического коксартроза, тем не менее не исчерпывают всей ее многогранности. Анализ состояния проблемы в целом показывает актуальность дальнейшего многопланового исследования по ряду направлений, касающихся совершенствования диагностики, дифференцированных показаний к оперативному лечению, выбора оптимальной хирургической тактики и разработки новых эффективных способов оперативных вмешательств в зависимости от анатомических вариантов патологии, послеоперационного ведения больных с учетом применения вида операций, социально-трудовой реабилитации пациентов.

Цель исследования: разработать систему хирургического ле--чения больных диспластическим коксартрозом, улучшить исходы лечения, социально-трудовую реабилитацию больных и инвалидов.

Реализация настоящей цели била связана с решением следующих задач.

1. Изучить б эксперименте динамику восстановительных про- • цессов б головке бедренной кости после удаления хрящевого покрова и доказать возможность клинического применения деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов типа колпачков дня артропластики.

2. Изучить генетическую предрасположенность по системе Н1'А у больных диспластическнм коксартрозом и предложить диагностический гест при их обследовании.

3. Разработать новые способы оперативных вмешательств, направленных на восстановление утраченной функции и опороспосоЗ-ности тазобедренного сусчава; предложить новые устройства и инструменты для осуществления этих операций.

4. Определить показания к предложенным оперативным способам лечения больных диспластическим коксартрозом.

5. Уточнить методику послеоперационного ведения больных в зависимости от вида и способа оперативного вмешательства.

6. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных, оперироЕацных с помощью известных и предложенных способов.

7. Предложить рабочую схему для выбора способа оперативного лечения больных диспластическим коксартрозом в зависимости от стадии процесса и клинико-анатомических проявлений заболевания.

8. Разработать объективные критерии оценки трудоспособности больных после операции эндопротезирования и различных видов остеотомии.

9. Создать на базе экспертной системы компьютерную программу обработки комплекса методической информации для выбора 'оптимальной хирургической тактики больным диспластическим коксар!Г-'', розом.

Научная новизна. Впервые осуществлен эксперимент на собаках' по пересадке деминерализованного костно-хрящевого аллотрансплан-тата типа колпачка, и доказана' возможность его клинического применения у взрослых пациентов.

Предложен новый диагностический тест на основе тишрования по системе ньа у больных диспластическим коксартрозом.

Разработаны и внедрены новые способы остеотомии, надацет-абулярной реконструкции, артропластики, эндопротезирования и артродеза, позволившие существенно повысить эффективность хирургического лечения'больных диспластическим коксартрозом.

НоЕизна предложенных способов, конструкций эндопротезов и инструментария для их имплантации защищены 20 авторскими свидетельствами и 3 положительными решениями на изобретения.

Разработана комплексная система хирургического лечения днс-пластического коксартроза, охватывавшая все стадии процесса и обеспечивающая положительные результаты у 89,1$ оперированных больных.

Проведена сравнительная оценка результатов лечения больных, оперированных с помощью известных и ноеых способов, подтвер- • дившая преимущество-последних.

Проведена систематизация способов оперативного лечения дис-пластического коксартроза в зависимости от индивидуальных особенностей проявления патологического процесса в суставе, и создана рабочая схема выбора оптимальной хирургической тактики.

Впервые разработаны объективные критерии оценки трудоспособности больных после операции эндопротезирования и различных видов остеотомии, что позволило улучшить их социально-трудовую реабилитацию.

Впервые на основе полученных данных сформирована база знаний и действующая модель специализированной экспертной системы, воспроизведенной на ПК ЭВМ PC AT/XT, которая может быть использована для выбора оптимальной хирургической.тактики у больных диспластическим коксартрозом.

Практическая значимость. Предложена рабочая схема выбора способа оперативного лечения больных диспластическим коксартрозом, которая предусматривает дифференцированный подход к оптимальной хирургической тактике в зависимости от конкретного варианта патологии.

Разработана техника предложенных, оперативных вмешательств: остеотомии, надацетабулярной реконструкции, эндопротезирования и артродеза.

При лечении взрослых больных диспласгичесгам коксартрозом предложен новый биологический материал для артропластики в виде деминерализованного костно-хрящевого аллотрансплантата., и разработаны различные способы его применения. .

Разработан комплекс восстановительного лечения больных диспластическим коксартрозом в до- и послеоперационном периоде в зависимости от еидэ и способа оперативного вмешательства.

Применение разработанных объективных критериев оценки трудоспособности уменьшают число экспертных ошибок и позволяют ■после эндопротезирования уменьшить количество инвалидов I группы в 7 раз (с 23$ до 3,2£) и П группы - в 1,5 раза (с 62% до 40,7$), а после различных еидов остеотомии сократить инвалидность I и П групп втрое (с 45^ до 155?) и увеличить количество трудоспособных лиц с 27% до 35,7%.

Предложенная специализированная экспертная система, реализованная на ПК ЭВМ PC AT/XT, может быть использована при выборе оптимальной хирургической тактики для лечения больных дис-пластическим коксартрозом.

Основные положения, выносите на защиту.

1. После удаления хрящевого покрова с головки бедренной кости в эксперименте на собаках не происходит его полноценного восстановления. При пересадке деминерализованных костно-хряще-вых аллотрансплантатов или без них на месте удаленного гиалинового хряша образуется сложный покров, состоящий преимущественно из хондрбпдао-хрящевой и фиброзно-хрящевой тканей. Деминерализованный костно-хрящевой аллотрансплантат не нарушает ре-паративных процессов в головке бедренной кости и может быть рекомендован в качестве интерпозиционного материала при артро-пластике тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом.

2. Хирургическое лечение больных диспластическим коксартрозом на всех стадиях должно строиться прежде всего на сберегательном принципе, включающем малогравматичные и патогенетически обоснованные воздействия, учитывающие характер патологических изменений и'максимально использующие сохранившиеся элементы сустава и его функциональные возможности.

3. Разработанные новые способы оперативных вмешательств применительно к различным проявлениям дисплазии и дегенеративно-дистрофическому процессу на всех стадиях заболеваний улучшают пространственные соотношения и конгруентность в суставе, а также восстанавливают в нем утраченную двигательную и опорную функцию.

4. Признать целесообразный о внесении изменений в существующую оценку трудоспособности больных с различной патологией

тазобедренного сустава для привлечения к труду дополнительного контингента лиц из числа инвалидов после операции эндопро-тезирования и остеотомии.

5. Разработанная система хирургического лечения больных диспластическим коксартрозом, предусматривающая сочетание дифференцированных показаний, патогенетически обоснованных традиционных и новых способов оперативных вмешательств, комплекса послеоперационного восстановления функции сустава, обеспечи- . вает создание эффективного лечебного процесса в целом.

Публикации и внедрение. По материалам исследований опубликована 61 печатная работа, в том числе одна публикация за рубежом, оформлено по ГОСТу 4 заключительных отчета по законченным НИР, в 3-х из которых автор был ответственным исполнителем. Министерством здравоохранения и Министерством социального обеспечения РСФСР изданы 6 методических рекомендаций. Сделано 16 научных сообщений на международных, союзных, республиканских, областных симпозиумах, конференциях!, заседаниях Санкт-Петербургского, научного общества травматологов-ортопедов, итоговых научных сессиях института, в том числе одно выступление за рубежом. Кроме этого, в зоне курации института для ознакомления практических врачей травматологов-ортопедов с новыми способами оперативного лечения больных диспластичес-ким коксартрозом проведено два семинара, а также выполнено 37 показательных операций, в том числе в г.Турку (Финляндия); во ВТЭК Санкт-Петербурга, Риги, Калининграда, Бологда, Пскова, Сыктывкара апробированы разработанные критерии оценки трудоспособности больных после операции эндопротезирования и остеотомии. Госкомитетом по изобретениям и открытиям выдано 20 авторских свидетельств и 3 положительных решения на способы лечения, устройства и инструменты. Разработанные новые способы оперативного лечения включены в программу обучения аспирантов и клинических ординаторов НЖГО им.Р.Р.Вредена, травматологов-ортопедов г.Санкт-Петербурга и прикомандированных в институт из других регионов. К настоящему времени обучено 60 врачей травматологов-ортопедов городских и областных больниц Северо-Западного региона.

Объем и структура работы. Диссертация в виде научного доклада изложена на 82 страницах, содержит 6 таблиц и 23 ри-

сунка (в приложении). Состоит из введения, описания материала и методов исследования, собственных данных-, выводов и практических рекомендаций, приложения:. Представлен список работ, опубликованных по теме диссертации.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена по проблеме "Травматология и ортопедия взрослых" № ГР 0187.0 076154 ).

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в клинике ортопедии ШИТО им.Р.Р.Вредена и его лабораториях: консервации тканей и органов (рук. проф.В.И.Савельев), экспериментальной (рук. к.м.н. Г.И.Нетылько), патофизиологической (рук. проф.А.И.Анисшов), патоморфологической (рук. к.м.н. Л.О.Ани-симова).

Иммуногенетические исследования проведены в Санкт-Петербургском НШ гематологии и,переливания крови, а критерии оценки трудоспособности разработаны на базе Санкт-Петербургского ИЭТИНа. , "

Экспериментальная часть работы выполнена на 29 беспородных собаках. В опытах на собаках при артропластике тазобедренного сустава в качестве интерпозиционного материала использован деминерализованный костно-хрящевой аллотрансплантат в виде колпачка.

Клиническая часть работы основана на опыте оперативного лечения и обследования 321 больного (340 суставов) дисиластичес-ким коксартрезом с 1978 по 1990 гг.

Кроме этого, изучено распределение антигенов системы ньа (в локусе А, В) у 70 больных днспластическим коксартрозом и 845 здоровых доноров; проведены комплексное обследование и экспертная оценка 596 больных и инвалидов с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава различной этиологии (диспластический коксартроз - 59,4%, асептический некроз головки бедренной кости - 9.3,1%, посттравматический коксартроз - 13,7$, постинфекционный коксартроз - 3,8$) в динамике до 5 лет после консервативного (255) и оперативного (341) лечения в нлиаиках и базовых восстановительных учреждениях НИИТ0 им.Р.Р.Вредена. Все обследованные к началу лечения были в трудоспособном возрасте, не превышавшем 50 лет, 68$ из них составляли мужчины. Всего изучено 7 309 документов: амбу-

латорных карт - 255, актов ВТЭК - 308, историй болезни - 341, электромиограмм - 865, рентгенограмм - 3720, осциллограмм -1013, аналитических таблиц - 807. Обработка полученных данных осуществлена по 807 аналитическим таблицам на ЭВМ БЭОТ-6,

Использовались клинические, рентгенологические (рентген-функциональный и рентгенометрический), биомеханические, электрофизиологические, эргономические, морфологические, электронномикроскопические, иммунологические, статистические и информационные методы исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ I. Экспериментальные исследования

Проведены на 29 беспородных собаках Бесом 11-25 кг, в.возрасте от 2,5 до 7 лет. Выполнены две серии опытов. В первой (II животных) .оперативное вмешательство заключалось в полном удалении суставного хряща с головки бедренной кости. Во второй (18 шшотных)'после удаления хрящевого покрова осуществляли артропластику тазобедренного сустава с помощью деминерализованного костно-хрящевого трансплантата. Следует отметить, что в обеих сериях суставной хрящ вертлужной впадины оставляли нетронутым. Сроки наблюдения за животными составляли: 1-2, 3-4, 6-8, 9-12 месяцев. В послеоперационном периоде иммобилизацию оперированной конечности не производили. Методика заготовки Костно-хрящевых аллотраясплаитатов при проведении экспериментальных исследований была такой же, что и при клиническом применении. Деминерализацию пластического материала осуществляли в 2,4 н растворе соляной кислоты в течение 3 суток при температуре +8°С. Для консервирования приготовленных трансплантатов применяли 0,25$ раствор нейтрального формалина с канамицином из расчета 0,5 г/л. Время стерилизации трансплантатов в указанном растворе составляло 7 суток. Максимальный срок хранения трансплантатов при температуре +5°С не превышал 3 месяцев.

В результате- проведенных исследований было установлено, что у животных I серии через 1-2 месяца после операции на рентгенограммах головка бедренной кости имела довольно ровные очертания, суставная щель была несколько расширенной. Через 3-4 месяца появлялись начальные признаки дистрофических

нарушений в виде некоторого уплотнения костной структуры головки, контуры ее становились менее четкими. Вертлужная впадина изменений не претерпевала. Через 6-8 месяцев происходило дальнейшее изменение структуры и формы головки, она уплотнялась и приобретала постепенно грибовидную форму, по ее периферии появлялись костно-хрящевые разрастания. У отдельных животных в нижних отделах головки определялась узурация и были видны очаги резорбции. В конечном итоге, через 9-12 месяцев, у Есех животных наблюдался склероз костной структуры головки и усиление ее деформации.

Гистологические исследования показали, что после удаления суставного хряща раневая поверхность на головке бедренной кости первоначально заполнялась хорошо кровоснабжаемой грануляционной тканью, источниками которой служили клетки субхондраль-ного слоя и стромальные клетки костного мозга. Вероятно, восстановление хрящевого покрытия происходит за счет пролифера-тивных и гистогенетических потенций именно этих клеток, а не за счет хондроцигов из уцелевших очажков гиалинового хряща. В последующем, грануляционная ткань претерпевала различные стадии развития, превращаясь либо в хондроидную ткань, содержащую недифференцированные округлые клетки, хондробласты и хондроциты, либо в фиброзный хрящ. При электронномикроскопи-ческом изучении препаратов в поздние сроки на участках, где обнаруживался жизнеспособный хрящ, его структура выглядела близкой к норме. Встречающиеся в поле зрешш клетки имели хорошо сформированный комплекс Гольджи и эндоплазматический ре-тикулюм, митохондрии, а также гранулы секрета и лизосомы. Такие клетки были окружены светлым "ореолом", представленным тонкими коллагеновыми фибриллами. В некоторых отделах толстые коллагеновые волокна примыкали непосредственно к клеточной мембране. Интрацеллшдярные субстанции содержали участки с плотно расположенными фибриллами. Именно эти ткани, содержащие хондроподобные клетки в своей совокупности, отграничивали регенерирующую субхондральную кость от-суставной полости и выполняли роль суставного покрытия.

При изучении рентгенологических изменений в тазобедренном суставе собак после артропластики (II серия опытов) было обнаружено, что они в общих чертах соответствовали тем, что наблюдались и в I серии. Различие заключалось лишь в более вы-

раженной неоднородности перестроечных процессов. Так, к 6-8 месяцу после пересадки голоекя была уменьшена в размерах, участки уплотнения в ней чередовались с участками остеопоро-за, причем на поверхности головки определялась сплошная замы-кательная пластинка, имеющая, однако, неравномерную толщину. Наряду с этим у отдельных животных к этому времени происходили процессы частичной резорбции головки с образованием замыка-тельной пластинки лишь на отдельных ее участках. В более поздние сроки, то есть через 9-12 месяцев, рентгенологическая кар-' тина,по сравнению с предыдущим сроком,изменялась мало. В тех же наблюдениях, где головка была сохранена, рентгенологически сустав имел строение, близкое к норме. Другими словами, головка по размерам соответствовала впадине, по периферии имела четкую замыкательную пластинку и по структуре мало чем отличалась от структуры головки бедра противоположной конечности.

При гистологическом исследовании в основной (второй) серии опытов было установлено, что пересаживавши костнб-хрящевой аллоколпачок не обладал хондроиндуктивными свойствами, но и не оказывал на репаративные процессы в головке бедренной кости отрицательного воздействия. Между тканью головки и аллокол-пачком обнаруживались белковые массы с явлениями организации и врастания фибропластических клеток между костными балками трансплантата. По мере увеличения сроков наблюдения сохранившийся аллоколпачок подвергался рассасыванию, фрагментации и осумкованию фиброзной тканью. Рассасывание колпачка происходило преимущественно клеточным путем. У отдельных животных в поздние сроки между остатками аллоколпачка и головкой развивалась волокнисто-клеточная ткань с последующим созреванием в фиброзную. Рассасывание деминерализованного костно-хрвцевого трансплантата протекало медленно, и к концу года еще можно было наблюдать осумкованные остатки аллоколпачка, особенно по периферии головки бедренной кости. Что же касается гистологической эволюции костной основы головки, то в ранние сроки.в ее поверхностных и глубоких слоях обнаруживались дистрофические и некробиотические изменения в виде бесклеточных полей различной протяженности. Выявлялись также признаки регенерации костной ткани и формирования пластинок на поверхности новообразованных костных балок. Спустя 9-12 месяцев процессы ре-

генерации нарастали, происходило утолщение костных балок и > образование остеонов. |

Таким образом, эксперимент показал, что на месте удален- ■ ного суставного хряща и постепенно рассасывающегося трансплан-тага образуется сложный покров, включающий хондроидно-хряще-вую ткань, волокнистый хрящ и фибропластические клетки. Основными источниками восстановления хрящевого покрытия служат клеточные элементы субхонд рального слоя, а такке стромальные клетки костного мозга и синовиальной оболочки. При электронно-микроскопическом исследования взятая с поверхности г-оловки ткань, напоминающая суставной хрящ, содержала плотно прилегающие друг другу коллагеновые волокна, популяции фибропласти-ческих, хрящеподобшх клеток со многими отростками, крупным ядром и хорошо выраженными органеллами.

Полученные в эксперименте данные позволяют заключить, что деминерализованный костно-хрящевой аллотрансплантат в виде суставного колпачка является. перспективным биологическим материалом, положительно зарекомендовавшим себя при артропласти-ке тазобедренного сустава. На этом основании мы сочли возможным использовать данный вид костно-пластического материала при лечении одной из наиболее сложных групп больных с диспласти-ческим коксартрозом Ш стадия.

2. Клинические исследования

2.1. Общая и клиническая характеристика больных

Предметом исследования явилось 321 наблюдение над больными (340 суставов) с указанной выше патологией. Из них с симптома-комплексом предартрозного .состояния выявлено 24 больных (24 сустава). Женщин было 81,6$, мужчин - 18,4$. Возраст больных составлял от 15 до 56 лет. В основную массу обследуемых -:7?,3$ вошли пациенты наиболее трудоспособного возраста (от 21 года до 50 лет). Правостороннее поражение тазобедренного сустава установлено в 19,3$, левостороннее - в 38,6$, двустороннее -в 42,1$ случаев.

От первого обращения до первичного рентгенологического обследования у 6,9$ больных прошло 5'лет, у 11,5$ - 10-15 лет и у 26,8$ - более 15 лег. У остальных больных (54,8$) в анамнезе имело место указание на наличие врожденного вывиха бедра

или дисплазию,и первоначальный диагноз был поставлен правильно. При этом у 37,7% больных в раннем детском возрасте было прогедено либо открытое, либо.закрытое вправление бедра; еще у Г7,1% больных операции осуществлялись в различные возрастные периода.

Опрос показал, что из общего числа больных у 83,1$ отмечались боли.-, в пораненном суставе, при этом на постоянные боли с различной иррадиацией жаловались 66,7% обследованных, у 50,1$ отмечались боли в обоих тазобедренных суставах. Нарушение походки выявлено у 83,8$ больных; легкая хромота наблюдалась у 16,2% обследованных, умеренная - у 47,*%, выраженная - у 19,9$. У всех больных с умеренной и выраженной хромотой обнаружен симптом Тренделенбурга. Во время ходьбы 39,8$ больных пользовались дополнительной опорой, из них 25,2$ использовали трость, 14,6$ передвигались с опорой на костыли. Опорное укорочение нижней конечности на стороне поражения Еыявлено у ¿0,9$ больных, в том числе укорочение на 1-2 см (легкое) отмечено у 41,7$, на 3-4 см (умеренное) - у 29,9$, на 5 см и более (вы- раженное) - у 9,3$. Различная степень контрактуры отмечена у 92,5$ больных: у 19,0$ обследованных контрактуры расценены как легкие, у 33,3$ - как умеренные и 40,2$ - как выраженные. При этом ограничение подвижности на 15-20$ расценено как легкое у 19,0$ больных, на 21-35$ - как умеренное у 33,3$ и на 36$ и более - как выраженное у 40,2$ обследованных. Гипотрофия мышц нижней конечности выявлена у 84,2$ больных, причем гипотрофия мышц бедра на 1-2 см отнесена к легкой (26,5$), от 3 до 5 см - к умеренной (42,4$), на 6 см и более'- к выраженной (15,3$). Со стороны тех же параметров на голени отмечено, что у 68,8$ имеется гипотрофия мышц на 1-2 см, а у 15,4$ - в пределах 3-5 см.

Рентгенологические, рентгенфункциональные и рентгенометрические исследования выполнены с акцентом на диспластические аномалии в предартрозном состонии у 24 больных (7,5$) и на разных стадиях коксартроза у 297 больных (92,5$). Стадийность дегенеративно-дистрофического процесса определялась по классификации Н.С.Косинской (1961). Соответственно ей 30 больных (9,3$) имели I стадию коксартроза, 50 больных (15,6$) - П'стадию и 217 больных (67,6$) - Ш стадию. Исходные данные рентгенологического и рентгенфункцяонального

исследования, включая рентгенометрию, позволили всех оперированных больных по преобладанию пространственных патологических отклонений и структурных изменений тазового и бедренного компонентов разделить на следующие группы.

I группа - 24 (7,5/5) больных, у которых выявлено нарушение пространственной ориентации проксимального отдела бедренной кости, проявляющиеся увеличением шеечно-даафизаркого угла (ВДУ) более 135° и антеторсией шейки более 25°. Рентгенологические изменения выражались в усилении склероза субхондраль-ной пластинки. В эту группу вошли больные с симпгомокомллек-сом предартрозного состояния.

П груша - 30 (9,3$) больных, у которых выявлены нарушения пространственной ориентации проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, проявляющиеся увеличением ВДУ более 135° и антеторсией шейки более 25°, увеличением угла вертикального наклона впадины более 42° и ацетабулярного индекса более 25°, уменьшением угла Виберга от 25 до 10°. Рентгенологически отмечалрсь небольшое сужение суставной щели, высота которой составляла 4,43+0,34 мм. Кроме того, обнаруживались: умеренный субхондральный склероз, слабо выраженные костные разрастания по верхнему контуру вертлужной Епаданы, относительно правильной формы головка. Во вторую группу еошли больше с I стадией коксартроза.

Ш группа - 50 (15,6$) больных, у которых найдены нарушения пространственной ориентации проксимального отдела бедренной кости в сочетании с недоразвитием верглуаной впадины, что проявлялось увеличением ЩУ более 140° и антеторсией шейки более 25°, увеличением угла вертикального наклона впадины более 60° и ацетабулярного индекса более 35°, уменьшением угла Виберга от 25 до 0°. Недоразвитая Еертлужная впадина у всех • больных этой группы характеризовалась.ее уплощением и удлинением с одновременным утолщением дна. Рентгенологически выраженные изменения касались всего сустава, при этом наблюдались: неравномерное сужение суставной щели, высота которой составляла 1,8+0,35 ш, субхондральный склероз, кистовидная перестройка головки я впадины (22,0$), хостно-хрящевые разрастания различной величины и формы по переднему и заднему контуру вертлужной впадины, деформированная с неровными контурами головка.

Дегенеративно-дистрофические изменения выявлены также в контрлатеральногл тазобедренном суставе (26,0$) и в пояснич-но-крестцовом отделе позвоночника (18,0$)'. В эту группу вошли больные со второй стадией коксартроза.

1У группа - 217 (67,6$) больных, у которых над нарушением пространственной ориентации компонентов тазобедренного сустава преобладали несоответствия их линейных размеров, проявляющиеся увеличением вертикального размера головки бедренной кости от 6,04+1,33 до 7,45+1,31 см (в здоровых суставах - 5,26+ ■

1.43 см) и вертикального размера'входа во впадину от 7,31+

1.44 до 8,56+1,58 см (в здоровых суставах - 6,99+1,8 см)."В результате угловых и линейных несоответствий увеличивалась вертикальная нестабильность бедра и латерализация его проксимального конца. Причем у 17,1$ больных этой группы после предшествующего оперативного вмешательства не было грубых угловых пространственных нарушений. Рентгенологические резко выраженные изменения касались всего сустава, при этом отмечались: асимметричное служение суставной щели, высота которой составляла 0,75+0,14 мм, с соприкосновением на отдельных участках суставных*поверхностей, субхондралышй склероз с участками разряжения, кистовидная перестройка головки и впадины (31,8$), оссификация хрящевой губы, массивные костно-хрящевые разрастания, увеличивающие поверхности соприкосновения по окружности вертлужной впадины и периметру деформированной головки с переходом на шейку. Кроме этого, дегенеративно-дистрофические изменения выявлены: в контрлагеральном тазобедренном суставе (56,2$), в симметричном коленном суставе (29,9$) и в пояснич-но-крестцовом отделе позвоночника (39,4$). В ату группу вошли больше с Ш стадией ноксаргроза.

. Объективная и количественная характеристика нарушений, опорной и двигательной функции пораженной конечности получена на основании данных биомеханического и электромиографического обследования 143 больных с рассматриваемой патологией.

При I стадии диспластического коксартроза (18 больных) основные параметры движений характеризовались'незначительными отклонениями от нормы. Амплитуда движений в пораженном суставе уменьшилась до 30+6°, увеличилась длительность двойного шага - не более 1,4+0,1 с. Колебания общего центра масс тела человека (ОВД) возросли во фронтальной плоскости до 14,2+

+1,19 мм, в сагиттальной плоскости - до 22,.4+1,1 мм. На 1/5 ' уменьшилась нагрузка на пораженную конечность. - Коэс^ициент ритмичности у этой группы больных был снижен и составлял -0,85+0,09.

При П стадии процесса (44 больных) заметно уменьшились все параметры - амплитуда движений в пораженном тазобедренном суставе уменьшилась до 20+8°, возросла длительность двойного шага - до 1,9+0,6 с. Вдвое увеличилась амплитуда колебаний СЦМ во фронтальной плоскости - до 24+11,7 мм и в сагиттальной -до 36,5+12 мм. На 1/4 уменьшилась нагрузка на пораженную конечность. Коэффициент ритмичности составил 0,77+0,09.

Резкое ухудшение всех параметров ходьбы и стояния наблюдалось в группе больных с Ш стадией (81 больной) дасштастическо-го коксартроза. Амплитуда движений'в тазобедренном суставе снизилась до 4-18°, возросла длительность двойного шага - до 2,3+1, Ос.Почти вдвое уменьшилась нагрузка на пораженную конечность; Резко возросла амплитуда колебаний СЦМ, особенно в сагиттальной плоскости - до 51+12,7 мм. Резко уменьшился также коэффициент ритмичности - до 0,60+0,14.

Данные электромиографического исследования достоверно коррелировали со стадией процесса. Так, амплитуда биоэлектрической активности у больных с I стадией диспластического кодсартроза (170£?0 мкв) достоверно отличалась (р<0,05) от аналогичных показателей в груше со П стадией (350+100 мкв) и в.группе с Ш стадией (520+70 мкв).

2.2..Усойершенствование диагностики диспластического коксартроза по данным имшуногенетических исследований

Известно влияние генетических факторов на'предрасположенность к развитию различных заболеваний, в том числе и опорно-двигательной системы. В частности, имеются данные о взаимосвязи антигенов системы HIiA. ( Hui.'an Leukocyte Antigens ) с развитием таких заболеваний, как ревматоидный артрит, анки-лозирующий спондилит, при которых соответственно увеличена - частота встречаемости антигенов ньа-з2г, , hla-Dx^. В связи с этим нами было изучено распределение антигенов системы как у больных диспластическим кокеартрозом, так и у здоровых лиц, взятых в качестве контроля, с целью выявления дополни-

тельных критериев при диагностике данного заболевания.

По антигенам локусов hla-a и в типироЕали 70 больных диспластическим коксартрозом и 845 здоровых доноров. Все обследованные были русской популяции. Антигены hla определяли стандартным микролимфоцитотоксическкм тестом. Из общего числа больных жешдаысоставили 90$ (63 человека), мужчины -10$ (7 человек). Основную массу 91,4$ (64 человека) составили лица в возрасте от 17 до 50 лет. Юшдасо-рентгенологический диагноз соответствовал чаще всего Ш стадии процесса - 65,7$ (46 суставов), реже - П стада - 25,7$ (18 суставов) и еще реже I стадии - 8,6$ (6 суставов).

При изучении распределения антигенов системы hla среди больных диспластическим коксартрозом, по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц, было обнаружено достоверное увеличение частоты встречаемости антигенов НЬА-З.^ (15,71$ при 6,9$ - в контроле) и hla-B16 (11,43$ при 5,9$ -в контроле). При этом частота встречаемости'этих антигенов была наибольшей в, группе больных женщин (табл.2.2.1).

Выявлена также зависимость распределения антигенов этой си-стеш от стадии дегенеративно-дистрофического процесса: так, наибольшая частота встречаемости антигена нъа-З,^ была характерна для больных с 21 стадией диспластического коксартроза (21,4$ при 6,9$ - в контроле) (табл.2.2.1). " • При исследовании распределения в выборке внутрилокусных и межлокусных.сочетаний антигенов (табл.2.2.2) был выявлен ряд из них, ассоциированных с изучаемой патологией, при этом в большинстве этих комбинаций присутствовал антиген ньа-в^^. ..Установленное достоверное, увеличение частоты встречаемости антигенов гистосовместшости ( ньа-в^) у больных диспластическим коксартрозом свидетельствует о генетической предрасположенности к данному заболеванию. В этой связи титрование по системе hla вместе с другими данными о наследственности может быть использовано для формирования групп "повышенного риска" развития заболевания в молодом возрасте с целью организации ранней профилактики и диспансеризации, а также служить диагностическим тестом в комплексе обследования этих больных.

Таблица 2.2.1 Частота встречаемости антигенов системы (в %) у больных диспластическим коксартрозом и здоровых лиц

Антигены

ньа

40

^28

й5 %

%

В12

В13

В14

В15

В16 б17

В18 %

В27 В35 В40 В41

Здоровые Больные Больные Больные

п - 845 п - 70 женщины и - 63 Ш стадией и- 46

20,2 8,57 II, II 7,1

50,7 40,00 39,0 46,4

27,6 34,29 29,6 28,6

28,1 28,57 31,5 21,4

20,1 22,86 24,1 25,0

14,3 17,14 18,5 25,0

13,1 10,00 15,0 10,7

8,2 8,57 7,4 10,7'

17,6 30,00 25,9 25,0

21,7 17,14 12,9 17,9

27,6 27,14 24,0 28,6

14,9 7,14 9,3 7,2

19,8 14,29 II, Г 17,9

' 6,9 15,71х 20,4 х 21,4х

7,3 8,57 7,4 -

II, 7 7,14 9,3 14,3

5,9 11,43х 12,9х 10,7

7,6 5,71 3,7 3,57

10,5 14,29 14,8 21,4

3,6 1,43 - -

9,9 8,57 9,3 7,1

12,3 15,71 14,8 7.1

12,1 7,14 9,3 3,6

5,0 • - -

17,5 34,29 25,2 25,7

У

Значения, помеченные "х" достоверно чаще встречаются в сравнении с контрольной группой, р<0,05.

I

|

Таблица 2.2.2

Частота встречаемости внутрилокусных и межлокусных сочетании антигенов системы ньа (в % ) у больных диспластяческш коксартрозом и здоровых лиц

Сочетания антигенов ЗдороЕые п - 845 Больные п - 70 Больные женщины п- 63 Больные Ш стадией п-46

а2, ап 6,27 - - 4,28

а9, а19 г, 94 5,79 -

ъп, в13 1,06 5,79 7,4 , 7,14

Б13' В15 0,59 - 3,7 7,14

в16, в27 0,11 2,89 3,7 -

В13> В18 0,23 2,89 3,7 —

аю? в13 0,9 1,81 2,31 2,68

А19' В13 0,9 1,81 1,85 1,79

2.3. Новые способы оперативного лечения диспластичес-кого коксаргроза (схемы предложенных способов оперативных вмешательств, устройств и инструментов представлены в приложении)

Анализ литературы и собственные исследования свидетельствуют о необходимости дальнейшего усовершенствования способов лечения диспластического коксартроза и хирургического инструментария, используемого при выполнении тех или иных- операций на тазобедренном суставе. Придавая этому разделу работы принципиальное значение, мы в процессе ее выполнения разработали и внедрили в практику ряд новых оперативных вмешательств, позволивших существенно улучшить результаты лечения рассматриваемой выше категории больных.

Так,был предложен новый способ деторсионно-варизирующей остеотомии с медиализацией (а.с. ß I 202 570, стр. 73), сущность которого заключается в фигурной межвертельной остеотомии, перекрытием ее медиальной плоскости декортицированным костно-связочнш лоскутом и укреплением переднего отдела капсулы сустава посредством транспозиции прикрепления подвздопь но-поясничной мышцы на передний отдел верхнего конца дисталь-ного фрагмента бедренной кости. В результате этого создаются оптимальные условия для биомеханической коррекции в суставе и его ротационной стабильности, достигнутые путем придания функции внутреннего ротатора бедра подвздошно-поясничной мышце.

В процессе высокой околосуставной остеотомии возникают определенные трудности для достижения стабильной и прочной фиксации короткого и широкого проксимального фрагмента бедренной кости. Это является причиной замедленной консолидации, несращения и потери достигнутой коррекции. Для исключения указанных осложнений был разработан другой способ межвертельной деторсионно-варизирующей остеотомии с медиализацией (а.с. ' №1 715 330, стр. 73). При нем за счет снижения уровня остеотомии обеспечивается центрация и ротационная стабильность сустава в двух плоскостях. Кроме того, остается интактной зона сосудов, огибающих бедро, увеличивается, примерно на 1/3, длина проксимального фрагмента, вследствие чего достигается его стабильная фиксация и создаются нербходимые условия для консолидации в области остеотомии и-для сохранения достигнутой

коррекции.

После межвертельной варизирувдей остеотомии в связи с перемещением большого вертела вверх наступает понижение тонуса ягодичной группы мышц, полное Еосстанонление которого при хорошей центрации голоеки во впадине наступает через-1-1,5 года после операции. Естественно, что это сказывается на. функциональных исходах операций. Поэтому в случаях выраженного снижения силы ягодичных мышц мы предлагаем способ (а.с. & I680II7,

стр. 74), заключающийся в межвертельной варизирующей остеотомии, медиализации дистального фрагмента и продольном рассечении его верхнего конца, отгибаний последнего до упора в седалищную кость и помещении несвободного костного ауто-трансплантата (малый вертел с подвздошно-поясничной мышцей) в расщеп. Использование способа позволяет, помимо коррекции соотношений в суставе, разгрузить его и сократить сроки функциональной адаптации.

При тяжелых запущенных стадиях доспластического коксартро-за со стойкой ^гидательно-приводящей и наружно-ротационной контрактурой, резкой скошенностью крыши вертлужной впадины, подвывихом головки бедренной кости была разработана операция подвертельной вальгизирующей опорной остеотомии с латерализа-цней верхнего конца дистального фрагмента (а.с. I 284 531, стр. 74 ). Основной целью изобретения является создание дополнительной точки опоры для разгрузки тазобедренного сустава и профилактики патологического вальгусного положения в коленном суставе. Особенность способа состоит в том, что сначала, в подвертельной области производят два сечения, одно - перпендикулярно оси даафиза бедренной кости, второе - перпендикулярно оси шейки, затем удаляют костный клин. .Фрагменты сопоставляют, при этом проксимальный фрагмент поворачивают во фронтальной плоскости до упора малым вертелом в нижний край вертлужной впадины, а дистальный смещают кнаружи. После подобной реконструкции головка как бы "выкатывается" из вертлужной впадины. Первоначально кажется, что налицо явное противоречие: с одной стороны,по сравнению с нормой,ЩЦУ увеличен, а с другой,- предполагается увеличить его еще больше. В действительности же это всего кажущееся противоречие, поскольку основной смысл этой операции состоит в разгрузке сустава и в использовании нижне-медиального сегмента головки о ранее ненагру-

жаемым гиалиновым хрящем и подведении его в зону основной нагрузки. Благодаря атому происходит увеличение нагружаемой части суставной поверхности и как результат - снижение удельного давления. Кроме этого, при "выкатывании" головки всегда напрягается капсула сустава, что в дальнейшем приводит к косг-, ной метаплазии и росту остеофита крыш, а это,в свою очередь, еще больше увеличивает площадь нагрузки. Предложенная подвер-тельная вальгизируодая опорная остеотомия с латерализацией позволила по-новому осмыслить реконструктивно-восотановительную хирургию при тяжелых, запущенных стадиях даспластического коксартроза.

При поражениях верхне-наружного полюса головки остеотомия бедренной кости на межвертельном уровне может сочетаться, помимо традиционных варизации и вальгизации, с раскручиванием проксимального конца бедренной кости вокруг своей оси кзади (а.с. № I 724 194, стр.73). Сущность этого способа состоит в том, что после высокой остеотомии на межвертельном уровне проксимальный фрагмент, не вскрывая капсулы- сустава, разворачивают на 90° кзади, а верхний конец дистального фрагмента ме-диализируют по упора в головку. Преимущество предложенного способа остеотомии в том, что одновременно с коррекцией ЩЩГ и антеоторсии в зону основной нагрузки подводится передний сегмент головки бедренной кости с сохранившимся гиалиновым хрящем. Имея меньшую кривизну, он лучше вписывается в кривизну вертлужной впадины, вследствие чего улучшаются пространственные соотношения и увеличивается площадь соприкосновения суставных поверхностей. Наряду с этим медиализация дистального фрагмента и подведение его внутреннего края до упора в измененную головку способствует ее разгрузке и расценивается как костная аутопластика хорошо кровоснябжаемой метафизарной частью.

Предлагаемые способы остеотомии предусматривают коррекцию нарушений пространственного положения проксимального конца бедренной кости не только в трех плоскостях, но и вокруг своей оси. Они обеспечивают восстановление правильных соотношений суставных поверхностей или разгрузку сустава с сохранением его функции и тем самым способствуют отдалению или задержке сроков дальнейшего прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса.

При диспластическом коксартрозе с недоразвитием вертлуж-ной впадины невозможно улучшить соотношения и увеличить площадь соприкосновения суставных поверхностей только одной остеотомией. Отсюда возникает необходимость.е реконструкции надацетабулярной области. Для решения этой задачи мы предложили три способа, основанные на применении несвободных костных аутотрансплантатов.

Сущность первого способа (а.с. й Г217 383, стр. 75 ) заключается в том, что после полукружной- остеотомии свода верт-лужной впадины последнюю перемешают кпереди, латерально и вниз, частично устраняя дефицит покрытия головки. В расщеп внедряют необходимого'размера костный аутотраясплантат, выкроенный из гребня подвздошной кости вместе с прикрепляющейся к нему портняжной мышцей таким образом, чтобы он прилегал к наклоненному сеоду и перекрывал головку бедренной кости..Такой аутотрансшгантат, взятый из гребня подвздошной кости, имеет естественную сферичность и плотно облегает окружность головки наподобие истинной вертлужной впадины. .

Сущность етооого способа (а.с. té I 487 891, стр. 75 ) заключается в том, что после двойной надвертлужной остеотомии формируют несвободный клиновидный костный ауготрансплангат, основанием обращенный кнаружи- и латерально, с сохранением прикрепления прямой мышцы бедра. Затем взятый трансплантат выдвигают и полностью перекрывают головку бедренной кости. При этом он не должен терять контакта с материнской' основой, то есть телом подвздошной кости, причем прямая мышца должна располагаться спереди головки, препятствуя ее подвывиху. Несвободный костный аутотрансплантат и фрагменты подвздошной кости трансос-сально фиксируют спицами.

Сущность третьего способа операции (а.с. № I 616 637, стр. 75 ) заключается в том, что от подвздошной кости со всех сторон на.расстоянии 1,5 см;от прикрепления капсулы сустава отделяют вертлужную впадину с частью крыла подвздошной кости и прикрепляющимися к нему мышцами. Выделенный костно-мышечный комплекс представляет вид "черпака". Из передне-латерального отдела подвздошной кости на месте, где должна находиться отделенная впадина., удаляют губчатое вещестЕо на глубину погружения. Вылущенную Епадину перемещают вперед и латерально в подготовленное ложе до полного перекрытия головки и фикси-

руют спицами к подвздошной кости.

Накопленный опыт показал, что предложенные способы реконструкции надвертлужной области с применением несвободных костных ауготрансгшантатов позволяют создавать стабильное, полноценное покрытие головки бедренной. кости и обеспечивают полное возмещение дефицита костной ткани в области крыши верт-лужной впадины как по форме, так и по объему. Нормализация биомеханических условий в суставе приводит к восстановлению его функции и замедляет дальнейшее прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса.

В комплексном лечении больных диспластическшл коксартрозом довольно широко использовалась и артропластика, предусматривающая применение новых интерпозиционных материалов таких, как деминерализованный костно-хрящевой аллогрансплангат СДКХТ) и альгинатная паста в виде геля . С их помощью нам удалось осуществить шесть новых способов артропластики.

Первый способ (а.с. № I 377 073, стр.75 ) был направлен на восстановление конгруентности и подвижности в тазобедренном суставе. С этой целью после обработки головки шейку вместе с ней расщепляют в сагиттальной плоскости. В расщеп внедряют несвободный костный аутотрансплантат, выкроенный из малого вертела и проксимального отдела бедра таким образом, чтобы он восполнял дефект в головке, образовавшийся после удаления участка кистозного или асептического перерождения и, по-возможности, повторял очертания ее суставной поверхности. Затем подобранный по размеру ДКХТ насаживают на культю головки бедренной костй и фиксируют вокруг шейки лигатурой. Суставной конец вправляют во. впадину.

Второй способ артропластики (а.с. К I 475 621, стр.76 ) обеспечивал восстановление функции тазобедренного сустава за счет сохранения собственного гиалинового хряща. С этой целью осуществляют циркулярную резекцию костно-хрящевых разрастаний, которые деформируют и увеличивают основание головки, но при этом сохраняют хрящевой покров в эпицентре нагрузки, а вместе с ним и естественную конфигурацию суставных поверхностей. Зону циркулярной резекции моделируют и на нее насаживают кольцевидной форды ДКХТ. Причем, аллотрансплангат берут по размерам несколько большим (на 2-3 мм) ,-чем размеры замещаемой поверхности, чтобы он несколько выступал над сохранившимся

хрящевым покровом. Таким образом,интактная часть головки выводилась из-под нагрузки и создавались оптимальные условия для репаративной регенерации сохранившегося хрящевого покрова и субхондральной зоны.

Третий способ (а.с. № I 703 079, стр.76 ) ш применяли при деформации головки бедренной кости и узурации хрящевой опорной поверхности вертлужной впадины. Предварительно из передне-боковых отделов капсулы на широком основании и с сохранением сосудистых связей выкраивают П-образный формы лоскут. Обрабатывают головку и осторожно шлифуют вертлужную впадину с сохранением участков гиалинового хряща. На культю головки насаживают ДКХТ и фиксируют его вокруг шейки, а вертлужную впадину перекрывают несвободным капсулярно-мышечным лоскутом, который подшивают по периферии и в центре. В результате всех этих манипуляций восстанавливается конгруентность в суставе и создаются условия для репаративной регенерации хрящевого покрова.

Для профилактики подвывиха головки бедренной кости и сползания с нее ДКХТ применялся четвертый способ (а.с. й I 713 568, стр."76 ), сущность которого заключалась в следующем. Предварительно выкраивают несвободный костный аутотрансплантат из малого ьертела с частью кортикального слоя бедренной кости. При этом сохраняют к нему место прикрепления подвздошно-поясничной мышцы, сухожилие которой мобилизуют до верхней ветви лонной кости. Со стороны полости таза поднадкостнично обнажают проекцию центра вертлужной впадины. Обрабатывают головку, насаживают на нее и фиксируют ДКХТ, затем вправляют во впадину. Через большой вертел, шейку, головку и дно впадины формируют канал, через который протягивают сухожилие подвздошно-поясничной мышцы и несвободный костный аутотрансплантат и фиксируют его к основанию большого вертела.

Для предохранения ДКХТ от механической травматизации и перераспределения нагрузки на суставные поверхности применяем пятый способ артропластики (а.с. й I 754 083, стр. 76 ). Сущность операции: удаляют измененную ткань головки бедренной „ кости, на нее насаживают ДКХТ и фиксируют его вокруг шейки; • по осевым направлениям нагрузки в головке через аллоколпачок формируют углубления (на 1-1,5 см), после чего в них внедряют кусочки консервированных реберных аллохрящей, концы которых должны-выступать над суставной поверхностью ДКХТ пример-

но около 2 мм.

При шестом способе артропластики (а.с. $ I 752 370) формируют конгруенгные суставные поверхности и на них наносят быстротвердеющую гелеобразную альгинатную пасту с толщиной слоя до 3-4 т. После ее застывания и образования прочной пленки головку вправляют в верглужную впадину.

Накопленный опыт показал, что перечисленные выше оперативные вмешательства, выполненные по строгим показаниям, обеспечивают положительные результаты у значительного числа больных Ш стадией дяспластического коксартроза. Важно подчеркнуть, что с помощью артропластики деминерализованными костно-хрящевыми трансплантатами можно отодвинуть на неопределенное время сроки эндопротезирования, сохранить сустав и восстановить его функцию, особенно у больных молодого возраста.

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом нашла широкое применение в отечественной и зарубежной практике. Однако процент осложнений после этого вмешательства достаточно высок (30-35$), поэтому актуальным остается вопрос совершенствования метода в целом.

Решающее влияние на продолжительность срока службы имплан-тата оказывает техника оперативного вмешательства, которая должна быть максимально щадящей и бережной по отношению к костной ткани и к окружающим сустав мягким тканям. Исходя из этих предпосылок, мы предложили новую методику имплантации эндопро-теза Сиваша. Методика заключалась в максимальном сохранении протяженности проксимального отдела бедренной кости (резекция• производится на субкапитальном уровне), без удаления фактически здоровой межвертельной области, шейки и временного отсечения большого вертела. Для этого был разработан доступ по межмышечным промежуткам (удостоверение на рационализаторское предложение Л 52/81), а также - специальный инструмент для одномоментного формирования ложа в межвертельной области и кост-но-мозговом канале бедренной кости (удостоверение на рационализаторское предложение Л 15/83, стр.78). Сохранение естественных точек прикрепления мышц к проксимальному концу бедренной кости и резекция ее на субкапитальном уровне, преимуществом которой является то, что весь бедренный компонент имплан-тата, включая его шейку, становится окруженным костной тканью, создают оптимальные условия для длительного функционирования искусственного сустава и способствуют наиболее пол-

ному и быстрому восстановлению двигательной и опорной функ-! ции оперированной конечности.

Проблемой номер один поеле эндопрогезирования является асептическая нестабильность компонентов эндопротеза. Основной причилоЛ этого осложнения является недостаточная первичная стабильность бедренного компонента в сформированном ложе бедренной кости. Особенно часто подобная нестабильность встречается в тех клинических случаях, когда ацетабулярный компонент существующего типо-размера эндопротеза СиЕаша соответствует по размеру вертлужной впадине, а диаметр его бедренного компонента меньше диаметра костно-мозгоеого канала. С учетом этого нами был разработан способ крепления бедренного компонента эндопротеза (а.с. № I 367 191, стр.79), обеспечивающий его первичную стабильную фиксацию в широком костномозговом канале и позволяющий обходиться без костного цемента. Для этого после обработки костно-мозгоеого канала в него на всю длину бедренного компонента эндопротеза сначала внедряют деминерализованный костный аллотрансплангат в виде трубки, между слоями которой- затем забивают ножку имплантата.

При диспластическом коксартрозе может возникнуть и другая клиническая ситуация, например, при плоской я резко скошенной вертлужной впадине с дефектом передне-Еерхней стенки, а также тонких тазоЕых костях, толщина которых недостаточна не только для полного погружения и прочной фиксации ацетабулярного компонента эндопротеза, но и для правильного его пространственного расположения. В подобных наблюдениях первым этапом мы производим надацетабулярную реконструкцию костным аутотранспланга-том, взятым из крыла подвздошной кости на питающей мышечной ножке, которым восполняем дефект передне-верхней стенки и воссоздаем необходимой глубины вертлужную впадину, а также резецируем деформированную головку. Через 8-10 месяцев после "врастания" несвободного костного аутотраясплантата и его ор-ганотипической перестройки выполняем второй этап - тотальное эндопротезирование.

С целью остеоинтеграции нами разработан "Способ подготовки поверхности ишшантатов для эвдопротезяровашш" (а.с. Л I 599 028), позволяющий создать оптимальные условия для врастания костной ткани е подготовленную поверхность искусственного сустаЕа сфокусированным лазерным излучением. Кроме

того, стимулировать этот процесс на границе имплантат-костная ткань за счет покрытия подготовленной поверхности имплантата биорастЕоришм материалом.

ДЯя предотвращения деформации и разрушения сохранившейся хрящевой поверхности вертлужной Епадшш под влиянием циклических ударно-динамических нагрузок сопредельная с ней поверхность головки эндопротеза покрывается слоем сополимерной композиции, которая имитирует модуль упругости хрящевой поверхности удаленной головки (а.с. Л I 489 7 53, стр. 77 ).

Предложен нами и тотальный эндопрогез тазобедренного сустава (положительное решение на выдачу авторского свидетельства по заявке ^ 4 663 535/30-14, стр. 80 ), который отличается от аналогов тем, что имеет закрытую пару трения (для исключения выноса продуктов износа в окружающие мягкие ткани) и состоит из бедренного компонента, поверхность которого выполнена пористой, что обеспечивает повышенную несущую поверхность, и моноблока протеза тазоЕой кости. Моноблок включает чашку и головку, которце герметично охвачены кожухом. На наружной поверхности чашки имеется резьбовая насечка для ввинчивания в подготовленную Еертлужную впадину. Головка выполнена в виде сферы с конусным посадочным гнездом для соединения с шейкой бедренного компонента. Для имплантации предложенного эндопротеза разработан прецизионный инструментарий: "Устройство для обработки костно-моэгового канала" (а.с. 16 I 727 797, стр. 81 ), "Устройство для выполнения гнезда в тазовой кости" (а.с. № 1 630.799, стр.81 ), "Устройство для крепления эндо-протезов крупных суставов" (положительное решение на выдачу авторского свидетельства по заявке й 4 600 133/30-14,,стр.81). Инструменты повышают точность подготовки бедренной и тазовой костей, что очень важно в условиях дефицита' костной ткани, а также обеспечивают установку компонентов эндопротеза с соблюдением предварительных напряжений в кости.

Кроме этого, разработано "Устройство для измерения профиля костного ложа в костно-мозговом канале" (положительное решение на выдачу авторского свидетельства по заявке № 4 824 141/ 14/037266, стр. 82 ). Целью устройства является повышение точности и достоверности измерения профиля костного ложа в костно-мозговом канале в процессе имплантации и оперативность подбора соответствующего типо-размера эндопротеза.

Таким образом, в рамках проводимого исследования по проблеме эндопротезирования тазобедренного сустава большое внимание уделялось усовершенствованию техники оперативного вмешательства, повышению первичной стабильности при фиксации имплантата в костной ткани, а также - возможности создания новых конструкций искусственных суставов и инструментов для их имплантации на основе новейшей технологии, которые могли бы отаечать современным требования^ и обеспечивать качество и эффективность замены патологически измененного тазобедренного сустава его искусственным аналогом.

У больных диспластическим ноксартрозом при тяжелых разрушениях сустава формирование анкилоза хирургическим путем представляет известные трудности. Для этой категории больных нами разработан способ внесуставного артродеза (а.с. й I 197 655, стр. 77), сущность которого заключается в том, что в головке, шейке и большом вертеле, а также в теле подвздошной кости формируют паз, после чего в него плотно внедряют несвободный костный аутотрансплантат (необходимой длины), выкроенный из гребня подвздошной кости с сохранением места прикрепления к нему портняжной мышцы. Основное назначение предлагаемого способа артродеза состоит в снижении травматичное™ и сокращении сроков лечения.

2.4. Показания к существующим и разработанным новым способам оперативных вмешательств

Современные представления о показаниях к оперативному лечению дисшастического коксартроза основываются на анализе локальной рентген-анатомической и биомеханической ситуации и способов их патогенетической коррекции. Исходя из принципов биомеханики суставов, даспластический коксартроз рассматривают как ответную реакцию тканевых структур на дисбаланс между нагрузкой и устойчивостью к ней суставного хряща в результате анатомо-функциональных несоответствий. Выраженность дегенеративно-дистрофического процесса обусловлена локализацией участков гиперпрессии, изменением размеров несущей поверхности сустава, длительностью хронической перегрузки. Восстановление нарушенного костно-суставного и мягкотканного равновесия является основой стабилизации или регресса дисшхастичес-

кого коксартроза и достигается комплексом реконструктивно-восстановительных и стабилизирующих операций. Особую роль при этом играют показания к ним.

Так, операция остеотомии показана при.прогрессирующем дис-пластическом коксартрозе независимо от его стадии, если сги-бательно-разгибательные движения в тазобедренном суставе составляют не менее 30° и обеспечивают больному самостоятельную ходьбу, самообслуживание и посильное участие в трудовом процессе. С учетом клинико-биомеханических особенностей функционирования тазобедренного сустава при Ш.стадии процесса, особенно при двустороннем поражении, сгибателыше контрактуры целесообразно устранять до угла 160° (в положении Томаса), а приводящую .контрактуру - до угла 90° (к биспинальной линии). ' Преимущество следует отдавать такому виду остеотомии, после выполнения которого может быть достигнуто увеличение несущей поверхности сустава, а разрушенные дегенеративно-дистрофическим процессом участки будут максимально выведены из эпицентра нагрузки. Наряду с исправлением порочного положения нижней кот . нечносги коррекции должна обеспечить ж перевод имеющейся амплитуды движений в наиболее выгодный для функции сектор. Наприг мер,, при амплитуде движений в 30°-следует стремиться к тому, чтобы подвианость была реализована в интервале 160-130°. При Есех видах остеотомии, выполняемых у больных со П и особенно с Ш стадией процесса, с целью дополнительного декомпрессивно-го эффекта необходимо производить мио-тено-фасциотомии и рассечение нижнего отдела капсулы сустава.

Ниже приводим перечень основных показаний к различным видам остеотомии.

Показания к межвертельной варизирующей остеотомии: - прекоксартроз и диспластический коксартроз I-П стадии при незначительном ограничении объема движений в суставе (сгибание-разгибание на 15-20°, приведение-отведение, наружная и внутренняя ротация на.5-10°), подвывихе головки'(¡1ЩУ> 135°), при наличии удовлетворительного перекрытия головки крышей вертлужной впадины (угол Виберга не менее 20°), а также если отведение бедра улучшает конгруентность в суставе.

Показания к межвертельной деторсионно-варизирующей остеотомии с медиализациеи и транспозицией малого вертела вместе с сухожилием подвздошно-поясничной мышцы:

- прекоксартроз и диспластический коксартроз 1-П стадии при незначительном ограничении объема движений в суставе (сгибание-разгибание на 15-20°, приведение-отведение, наружная и внутренняя ротация на 5-10°), подвывихе головки (ШДУ> 135°, угле антеторсии > 25°), при наличии удовлетворительного перекрытия головки кшшей вертлужной впадины (угол Виберга не менее 20°), а также если отведение и внутренняя ротация бедра улучшает конгруентносгь в суставе.

Показания к межвертельной вальгизирующей остеотомии:

- даслластический коксартроз П-Ш.стадии,

- подвывих головки .и асимметричное снижение высоты суставной щели в .латеральном отделе, асли приведение бедра улучшает конгруентность в суставе, а также разгружает головку от локального давления краем вертлужной впадины,

- стойкая приводящая контрактура при сохранении конгруэнтности в суставе,

- улучшение конгруентности в суставе, а также уменьшение болевых ощущений при приведении бедра.

Показания к межвертельной вальгизирующей ротационной остеотомии с медиализацией:

- диспластический коксартроз П-1 стадии при наличии деформации верхне-наружного полюса головки, если восстановление конгруентности в суставе и нормальных контуров головки происходит при сгибании бедра.

Показания в лодвертельной остеотомии:

- диспластический коксартроз П-Ш стадии при укороченной шейка, когда малый вертел расположен в'непосредственной близости от уплощенной головки бедренной кости, если приведение бедра улучшает конгруентность в суставе.

Показания к подвертельной опорной остеотомии:

- диспластический коксартроз П-Ш стадии при подвывихе головки бедренной кости в сочетании с гиперплазированным малым вертелом, расположенным в непосредственной близости от края вертлужной впадины, если приведение бедеа улучшает конгруентность

в суставе и малый вертел подводится до упора в нижний край вертлужной впадины.

Известно, что в основе патологического процесса при дис-

пластическом коксартрозе лежит недоразвитие вертлужной впадины, которое часто сочетается с вальгусной деформацией проксимального отдела.бедренной кости. При этом имеет место нарушение соотношений суставных поверхностей, проявляющееся скошенностью крыш и недоразвитием передне-наружного края вертлук-ной впадины, а также подвывихом головки бедренной кости и-недостаточностью ее покрытия. В этих случаях применение остеотомии бедренной кости не всегда приводит к восстановлению кон-груентности в суставе. Поэтому производятся различного Еида оперативные вмешательства на тэзоеой кости, которые позволяют улучшить соотношения и увеличить площадь соприкосновения суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины. Операции на тазовой кости показаны при I-П стадии дис-пластического коксартроза с подвывихом головки, если сгиба-тально-разгибательные движения в суставе не менее !?0-80°, ацетабулярный индекс > 25°, угол Шарда> 50°, угол Виберга< 10° и нет грубых деформаций суставных поверхностей. Правда, выбор способа оперативного вмешательства во многом зависит от проявления дисплазии тазовых костей.

Показания к пластике крыши вертлужной впадины несвободным костным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости:

-даспластический коксаргроз I-П стадии при резкой скошенности крыши вертлужной впадины и увеличении в диаметре головки бедренной костя (когда покрытие голоеки не превышает по размерам 1/3 ее окружности), а также если умеренно выражена толщина дна впаДины и толщина тела подвздошной кости недостаточна для перекрытия головки.

Показания к двойной надвертлужной остеотомии таза с формированием несвободного костного аутотрансплантата для перекрытия головки:

- даспластический коксартроз I-П стадии, при выраженном недоразвитии передне-верхнего края вертлужной впадины и увеличении в диаметре головки бедренной кости (когда покрытие головки не превышает по размерам 1/3 ее окружности), если толщина тела подвздошной кости достаточна для перекрытия головки.

Показания к транспозиции вертлужной впадины с частью кры-

ла подвздошной кости и прикрепляющимися к нему мышцами:

-диспластический коксартроз I-П стадии при недоразвитии передне-верхнего края, но с сохранением сферичности свода вертлужной впадины, при уменьшении ее протяженности (когда покрытие головки не превышает по размерам 1/3 ее окружности) и выраженном утолщении дна.

Операция артропластики показана при ill стадии диспластичес-кого коксартпоза у лиц молодого возраста, профессия которых не требует длительного пребывания на ногах, если выраженные сгибательно-приводящие контрактуры и ограничение объема движений в тазобедренном суставе (менее 30°) затрудняют самостоятельную ходьбу и самообслуживание. С учетом клинико-рентгено-логических и биомеханических особенностей функционирования тазобедренного сустава при Ш стадии процесса,.особенно при.двустороннем поражении, артропластика с применением деминерализованного костно-хрящевого аллотрансплантата по типу колпачка предпочтительна в тех случаях, когда деформирована только головка бедренной кости, умеренно выражена вальгусная деформация и антеторсия ее проксиглального отдела (ИЩУ не более 135°, угол антеторсии не более 25°), а вертлужная впадина еще сохраячет конфигурацию и хрящевой покров и когда не требуется предварительной коррекции длины нижней конечности и ее порочного положения (анатомическое укорочение меньше 4 см, сгибание не более 140°, приведение не более 25°).

Показания к артропластике с применением ДЕОСГ:

- анкилоз одного тазобедренного сустава и Ш стадия дис-пластического коксартроза в другом;

- двусторонний диспластический коксартроз. Ш стадии (в первую очередь операция производится на суставе с наиболее выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями);

- сочетание даспластичесного коксартроза Ш стадии с анкилозом, или тугоподвижностью в коленном суставе этой же конечности;

- односторонний диспластический коксартроз Ш стадии с дегенеративно-дистрофическими изменениями в пояснично-крестцо-еом отделе позвоночника.

Операция эндопротезирования показана при прогрессирующем диспластическом коксартрозе Ш стадии, с тяжелыми формами деструктивного процесса, с грубыми деформациями головки бедренной 5

кости и вертлухной епэдшш, у лиц, профессия которых требует сохранения подвижности в суставе, если резко выраженные сги-бательно-приЕодящие контрактуры и ограничение объема движений (менее 30°) затрудняют больному самостоятельную ходьбу и саьзообслуживание. При планировании эндопротезирования целесообразно учитывать не только клинико-биомеханические особенности Ш стадии процесса, особенно при двустороннем поражении, но и принимать во внимание рентген-анатомическую картину поражения тазобедренного сустава, то есть местные условия. К ним относятся: небольшой диаметр бедренной кости, валь-гусная деформация и антеторсия. ее проксимального отдела,очень узкий и искривленный костно-мозговой канал (рассверливание которого крайне затруднено) либо непропорционально размерам головки широкий костно-мозговой канал с концентрической атрофией его кортикальных стенок, уплощеншд, склерозированная Еертлуж-ная впадина, которая может иметь дефект передней стенки в 1/41/3 и более ее окружности, тонкие тазовые кости в этой области, толщина кот<эрых может быть недостаточной для правильного пространственного положения и полного погружения ацетабулярно-го компонента эндопротеза в сформированном для него ложе.

Показания к эндолрогезированию металлоконструкцией К.М.Сиваша без временного отсечения большого вертела:

- двусторонний фиброзный анкилоз тазобедренных суставов, после предшествующих оперативных вмешательств по поводу врожденного вывиха бедра или дисплазии;

- анкилоз одного тазобедренного сустава и диспластический ноксартроз Ш стадии в другом;

- двусторонний диспластический коксартроз Ш стадии с выраженными дегенеративно-дистрофическими'изменениями в пояснично-кресгцовом отделе позвоночника;

- двусторонний диспластический коксартроз Ш стадии с кисто-видным перерождением головки и впадины;

- односторонний диспластический ноксартроз Ш стадии с кис-товидным перерождением головки и впадины и выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Операция, артродеза показана при тяжелой односторонней локализации процесса III стадии, у лиц молодого возраста, профессия

которых связана с физическим трудом, если выражен болевой синдром -л резко ограничен обьеы движений в тазобедренном суставе (тугоподвижность), а также нет клинико-рентгеноло-гических признаков поражения контрлатерального сустава и по-яснично-крестцового отдела позвоночника.

Показания к внесуставному артродезу с перекрытием суставных концов несвободным костным ауготрансплантатом из гребня подвздошной кости:

- односторонний изолированный диспластический коксартроз с тугоподвижностыо.в суставе (при наличии порочного положения нижней конечности внесуставной аргродез сочетается с корригирующей остеотомией).

2.5. Восстановительное лечение

Восстановительное лечение после хирургического лечения у больных диспластическш коксартрозом является важной и неотъ-егмемой частью в общем комплексе лечебных мероприятий. Длительность периодов восстановительного лечения зависит от стадии патологического процесса, особенностей функционального состояния нервно-мышечного аппарата, вида оперативного вмешательства и течения репаративных процессов.

Анализ эффективности восстановительного лечения после различных реконструктивно-восстановительных операций позволил выделить предоперационный и послеоперационный комплексы мероприятий.

Основной целью предоперационного комплекса мероприятий являлась подготовка больных к оперативному вмешательству и создание активного двигательного режима. Больные обучались общеукрепляющей- и дыхательной гимнастике (с использованием грудного, диафрагменного и смешанного типов., дыхания), а также навыкам изометрического напряжения мышц нижних конечностей, приемам самообслуживания в постели (поднимание таза, переворачивание на живот, смена положения и т.п.), ходьбе с опорой на костыли. .Основными направлениями лечебной физкультуры являлись повышение общего тонуса организма, улучшение функционального состояния мызечного аппарата тэзоеого пояса, выработка координации движений. В показанных случаях для стимуляции защитных сил организма проводилось общее ультрафиоле-

говое облучение (6-10 сеансов, начиная с одной биодозы, увеличивая каждую после дувшую процедуру на 1/2 биодозы).

Послеоперационный' комплекс мероприятий состоял из трех периодов. В иммобилизационном периоде, продолжительность которого в зависимости от вида проведенного оперативного вмешательства колебалась от 3 дней до 5 месяцев, основные мероприятия были направлены на профилактику возможных осложнений, связанных с постельным режимом (пролежни, пнеЕмонш, атония кишечника, задержка мочеиспускания и т.п.), а также на предупреждение контрактур и восстановление тонуса мышц, окружающих тазобедренный сустав, и всей нижней конечности в целом. В постиммоби-лизационном периоде, продолжительность которого составляла I-1,5 месяца, основное внимание было направлено на максимальное восстановление функции оперированного сустава, повышение силы мышц, восстановление двигательных навыков по самообслуживанию и выработки правильных навыков всех компонентов ходьбы. Первостепенными задачами в восстановительный период, продолжительность которого составляла от нескольких месяцев до года, являлись: выработка правильного динамического стереотипа походки, повышение выносливости мышц, адаптация больного к длительным функциональным нагрузкам.

Предложенная схема восстановительного лечения позволила индивидуально подойти к реабилитационному периоду в зависимости от. вида и .способа оперативного вмешательства и с учетом стадии даспдастнческого коксартроза.

Учитывая стабильный остеосинтез фрагментов после остеотомии бедра, иммобилизации гипсовой повязкой не проводилась, ,пассивная и активная разработка движений в суставах оперированной конечности' вачшшшь с 3-6 дня. Через 2 недели снимались швы, разрешалась ходьба с опорой на костыли и назначалось фи. зиолечение (парафиновые или озокеритовые аппликации, диада-намик или амплипульс, фонофорез с гидрокортизоном), электро-стимуляцпя мышц в сочетании с массажем оперированной конечности на фоне дродолжаадейея лечебной гимнастики и кинезотера-пия в бассейне. Дозированная нагрузка на оперированную конечность разрешалась через 3-4 месяца, а полная через 4-6 месяцев после операции при наличии подтвержденного рентгенологически сращения костных фрагментов.

После кадацетабулярных реконструкций в сочетании с остеото-

миел проксимального конца бедренной кости оперированная конечность укладывалась на шину Белера. ■ Пассивная, щадящая разработка движений в оперированном суставе начиналась через 3 недели путем присаживают больного в постели. Активная разработка начиналась через 6 недель. С этого момента больным разрешалась ходьба с опорой на костыли и назначались физиолечение, электростимуляция мышц, массаж на фоне продолжающейся лечебной гимнастики и кинезотерапия в бассейне. Дозированная нагрузка на оперированную конечность разрешалась через 3-4 месяца, а полная через 6-7 месяцев после операции при наличии сращения костных фрагментов в области остеотомии и несвободного костного аутотрансплантата с материнской костью.

У больных после артропластики тазобедренного сустава с применением ДКХТ в виде колпачка оперированная конечность укладывалась на шину Белера и накладывалось скелетное вытяжение с грузом 4-6 кг. Пассивная, шалящая разработка движений в оперированном суставе начиналась со 2-3 дня присваиванием больного в постели., По истечении срока иммобилизации (4-6 недель) снималось скелетное вытяжение и начиналась активная разработка движений, больным разрешалась ходьба с опорок на костыли. С этого момента назначались электрофорез препаратов гиалуро-нидазного действия (ладаза, ронидаза) на буферном растворе, парафиновые или озокеритовые аппликации, электростимуляция мышц и массаж оперированной конечности на фоне продолжающейся лечебной гимнастики и кинезотерапия в бассейне. Дозированная нагрузка на оперированную конечность разрешалась через 10 месяцев после операции, а полная через 11-12 месяцев. После артропластики тазобедренного сустава ДКХТ в виде кольца и с применением альгинатной пасты оперированная конечность укладывалась на пшну Белера. С 3 дня больным разрешали присаживаться в постели, целенаправленное активное восстановление движений в оперированном суставе начиналось с 5-7 дня. После снятия швов больным разрешалась ходьба с опорой на костыли, с этого момента назначались физиолечение, электростимуляция мышц, массаж и кинезотерапия в бассейне. Дозированная нагрузка на оперированную конечность разрешалась через 8-9 месяцев после операции, а полная - через 10 месяцев. Начало и дозировка функциональной' нагрузки на оперированную конечность, независимо от способа' артропластики, должна проходить под

рентгенологический контролем, который позволяет проследить за исчезновением наблюдавшегося после операции остеопороза, восстановлением структуры головки и образованием четкой замы-кательной пластинки ее новой суставной поверхности.

После имплантации эндопротеза Сиваша без отсечения большое го вертела с сохранением проксимального отдела бедренной кости иммобилизация оперированной конечности не производилась. Уже на следующий день больным разрешалось сидеть с опущенными ногами и стоять, придерживаясь за кровать. Целенаправленное восстановление движений в оперированном суставе и ходьба .с опорой на костыли начиналась с третьего дня. После снятия швов назначались физиолечение, электростимуляция мышц, массаж, кинезотерапия в бассейне. Дозированная нагрузка на оперированную конечность разрешалась через 6 месяцев с момента операции, а полная - через 7 месяцев.

Бальным после внесуставного артродеза в комбинации с остеотомией накладывалась кокситная гипсовая повязка с окном в области операциощгой раны. Через 3 недели больных начинали поднимать и обучать ходьбе с опорой на костыли. Через 6 недель после операции производилась смена гипсовой повязки и рентген-контроль. При наличии признаков консолидации больным разрешалась дозированная нагрузка на оперированную конечность, и больные выписывались на амбулаторное лечение. По окончании срока иммобилизации (4,5-5 месяцу больных госпитализировали, снималась гипсовая повязка, производился рентгенконтроль. При наличии анкилоза больным назначались физиолечение, массаж, лечебная гимнастика, направленные для разработки и восстановления движений в коленном суставе,и разрешалась ходьба без дополнительной опоры.

При выписке из стационара, обычно через 1-1,5 месяца после операции, и в процессе диспансерного наблюдения больным давались рекомендации лечебно-профилактического характера, а также рационального трудоустройства.. Оперированные больные оставались под диспансерным наблюдением. В течение первых 2 лет клинико-рентгенологический контроль осуществлялся через каждые 6 месяцев. В последующем, в зависимости от состояния пациентов, наблюдение осуществлялось не реже одного раза в год. При необходимости их госпитализировали для комплексного обследования и проведения курса физиофункциональвого лечения.

диспансерное наблюдение за оперированными больными является одним из Банных йахторов стабильного сохранения полученных функциональных результатов.

2.6. Результаты лечения, ошибки и осложнения

Проведен анализ оперативного лечения дислласгического коксартроза у 321 больного (340 суставов). Период наблюдений колебался от 3 до 14 лет.

Для оценки клинических показателей, характеризующих состояние тазобедренного сустава в отдаленные сроки после операции, была использована система Со11;оп (1972), при которой за точку отсчета принималось предоперационное состояние сустава. В нее включены такие показатели, как боль, амплитуда движений, походка и симптом Тределенбурга. Эта система дополнялась другими показателями, такими как выраженность контрактур, изменения оси конечности, ее укорочение, использование дополнительной опоры. Рентгенологические, рентгенфункциональные (включая рентгенометрию), биомеханические и электрофизиологические данные служили объективным отражением клинического состояния оперированных суставов. Сравнение этих показателей и объективных данных с аналогичными до операции позволило все результаты оперативного лечения разделить на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Сводные данные распределения оперативных вмешательств в зависимости от стадии процесса представлены в табл.2.6.1.

Из приведенных данных видно, что как в контрольной группе, леченной традиционными способами, гак и в основной груше больных, леченных предложенными способами, преобладали различные виды остеотомии. Причем, при прекоксартрозе и I стадии процесса основными вмешательствами были варизирующая и детор-сионно-варизирующая остеотомия на межвертельном уровне. При П стадии заболевания различными видами остеотомии не всегда удавалось улучшить пространственные соотношения в суставе, поэтому она сочеталась с надацетабулярной реконструкцией.' При Ш стадии диспластического коксартроза в зависимости от характера структурных изменений в суставе, кроме различных видов остеотомии вальгусного типа, производились артроплас-тика, эндопротезирование и артродез.

Таблица 2.6.1

Распределение оперативных вмешательств в зависимости от стадии процесса

Виды операций

прекокс- г артроз

Стадии процесса П Ш

Всего

боль- сус-ных тавов

Традиционные

I 1

8'

ё1

8' I

I

Межвертельная вари-зирутацая 9 4 2 - 15 15

Межвертельная валь-гизирующая — 3 12 53 68 ■ 70

Подвертельная валь-гизирузощая — — 2 17 19 19

Итого : абс.ч. 9 7 16 70 102 104

% 8,8 6,9 15,7 68,6 100

Эндопротезирование - - - 100$ 100$ 22

Артродез — — — Ч, 100$ 100$ 12

Итого: абс.ч. 9 7 16 100 132 138

% г* п О,О 5,3 12,1 75,8 100

Предложенные

1 МеяЕертельная деторси-1 онно-варизирующая 15 23 8 — 46 48

1 Межвертельная варизи-1 рующая + надацет.рек. — — 12 — 12 12

1 Подвертельная вальги-1 зирующая опорная — - 12 58 70 76

1 Межвертельная ротаци-1 онная - - 2 I 3 3

• Итого: абс.ч. 15 23 34 59 131 139

1 $ 11,5' 17,5 26,0 45,0 100

Артропластика - - - 32 100$ 32 .100$ 35

Эндопротезирование - - - Г7 100$ 100$ 19'

Артродез+корригирую-щая остеотомия - - - 9 100$ 9 юс$ 9

Итого: абс.ч. 15 23 34 117 189 202

с* /о 7,9 12,2 • 18 61,9 100

ВСЕГО: абс.ч. Ъ 24 7,5 30 9,3 50 15,6 217 67,6 321 100 340

Принимая во внимание, что различные виды остеотомии производились при всех стадиях процесса, результаты их. рассмотрены отдельно и представлены в табл.2.6.2. При анализе данных отмечается, что хорошие результаты при прекоксартрозе получены у всех больных, при I стадии диспластического коксартро-за хорошие результаты получены у 93,3% больных, при П стадии -у 78,0% и при Ш стадии процесса хорошие результаты получены у 60,5% больных.

Полученные данные дают основание считать, что проведенные на доклинической, а также при I и П стадиях диспластического коксартроза корригирующие вмешательства в виде остеотомии являются эффективными и патогенетически обоснованными. С нарастанием дегенеративно-дистрофического процесса и проявлением грубых деформаций в суставе при Ш стадии заболевания ее эффективность заметно снижается. Однако при адекватных показаниях остеотомия, являясь внесуставным оперативным вмешательством, и при запущенных стадиях заболевания может дать хороший результат. Поэтому хирургическое лечение диспластического коксартроза, з том числе запущенных стадий также должно строиться на сберегательном принципе и максимальном использовании физиологичных, малотраЕматичных и патогенетических воздействий.

Анализируя общие результаты лечения после различных видов остеотомии (табл.2.6.2),следует отметить, что она является операцией выбора при лечении больных диспластическим коксарт-розом независимо от его стадии:, эффективность которой подтверждена 'данными литературы ж нашими наблюдениями.

Более сложным и трудным оказалось лечение больных с Ш стадией диспластического коксартроза. В этой группе общие результаты лечения в целом были хуке, хотя ж различны в зависимости от вида оперативных вмешательств, что в свою очередь объяснялось тяжестью поражения тазобедренного сустава у оперируемых больных. Хорошие исхода составили 60,8% (габл.2.6.3). Приведенные в ней данные позволяют обосновать'следующее положение: оперативное лечение диспластического коксартроза необходимо проводить при начальных клинических его проявлениях, а оперативную коррекцию врожденной неполноценности тазобедренно-- го сустава осуществлять на доклинической стадии. При такой опережающей тактике оперативное лечение становится предупредительным, когда еще не наступили грубые артрозные изменения и

Таблица 2.6.2

Результаты лечения больных диспластяческим коксартрозоы различными видами остеотомии в зависимости от стадии

процесса

Стадии про- Коли-

пеоея чество

цесса больных

Результаты хорошие

удовлетворительные

неудовлетворительные

абс.ч. % абс.ч. % абс. ч. %

Прекоксартроз 24 24 100,0 - - - -

I стадия 30 28 93,3 2 6,7 - -

П стадия 50 39 78,0 8 16,0 3 6,0

Ш стадия 129 78 60,5 33 25,6 18 13,9

- Всего: 233 169 72,5 43 18,4 21 ■ " 9,1

Таблица 2.6.3

Результаты лечения больных Ш стадией диспластического коксартроза различными видами оперативных вмешательств

Результаты

Вида оперативных ' _ _

. вмешательств больных хорошие удовлетво- . неудовлет-

рительные воритель-.....• ные

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Остеотомия-- • 129 78 60,5 33 25,6 18 13,9

Артропластика 32 15 46,9 ■ 10 31,3 7 21,8

Эндопротезирова-ние 35 24 68,6 6 Г7,1 5 14,3

Артродез 21 15 , 71,4 4 19,1 2 9,5

Всего : 217 132 60,8 53 24,5 32 14,7

возможно применение сохранных.^несустаЕных реконструктивных вмешательств, обеспечивающих восстановление нормальных пространственных соотношений в суставе, сохранение его элементов и нормализацию биомеханических условий функционирования. Все это,в конечном итоге,является одним из наиболее реальных путей профилактики и лечения диспласгического коксартроза.

С целью оценки степени эффективности оперативных вмешательств, выполненных предложенными способами, был проведен сравнительный анализ результатов лечения бальных в контрольной и основной группах (табл.2.6.4). При сопоставлении полученных данных выявлены преимущества предложенных в работе способов операций.

В частности, высокую оценку получила межвертельная детор-сионно-Еаризирующая остеотомия (хорошие результаты после нее составили 93,5$). Операция является "базовой" на доклинической и при I стадии диспластического коксартроза. Ее преимущество, по сравнению о нарлзирующей остеотомией Раим»е1а?а, объясняется тем, что: а) для разгрузки сустава применяется ме-диализация дистального фрагмента; б) для обеспечения оптимальных условий консолидации увеличивается протяженность проксимального фрагмента; в) для предупреждения рецидива антеторсии и нормализации мышечного дисбаланса производится транспозиция подвздошно-поясничной мышцы с малым вертелом на переднюю поверхность верхнего конца дистального фрагмента бедренной кос- • ти.

При П стадии процесса хорошие результаты (83,4$) были получены при сочетании межвертельной варизирующей остеотомии и надацетабулярной реконструкции.Эти операции создают полноценное покрытие головки, для чего используется костный аутотранс-плантат на питающей мышечной ножке, взятый из гребня подвздошной кости. Кроме этого, остеотомия освобождает сформированный костный свод от локального давления. Клинические наблюдения показали, что подобное комбинированное вмешательство патогенетически воздействует не только на проксимальный отдел бедренной кости, но и на надвертлужную область, способствуя регрессу дегенеративно-дистрофического процесса в обоих компонентах тазобедренного сустава.

Весьма эффективной была ганже и подвертельная вальгизирую-щая опорная остеотомия (хорошие результаты после нее состави-

Таблица 2.6.4

Результаты оперативного лечения больных диспластическим коксаргрозом

Коли- Р е з у л ь т а т ы

Вида операций чество больных хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

абс. ч. % абс. ч. % абс.ч %

Традиционные

Меявертельная вари-1 зкрующая 15 12 80,0 3 20,0 - —

. Мехвертельная валь-1 газирующая 68 42 61,7 15 22,1 II 16,2

. Подвертельная валь-гизирующая 19 II 57,8 4 21,1 4 21,1

, Итого: 102 65 63,7х 22 21,6 15 14,7х

Эндопрогезироваше 18 II 61,1 3 16,7 4 22,2

Артродез 12 8 66,7 3 25,0 I 8,3

Итого: ~ 132 84 63,6** 28 21,2 20 15,2х*

1 Предложенные

1 Межвертельная детор-1 сионно-варизируищая 46 -43 93,5 3 6,5 —

1 Межвертельная вари-1 зирующая + надацет-. 1 рек. 12 10 83,4 I 8,3 I 8,3

1 Подвертельная валь-1 газирующая опорная 70 48 68,6 17 24,3 5 7,1

1 Межвертельная ро-1 тационная 3 3 100,0 — — — —

1 И т о г о : 131 104 79,4х 21 16,0 6 4,6х

Артропластика 32 15 46,9 10 31,3 7 21,8

Зндопротезирование 17 13 76,5 3 17,6 I 5,9

Артродез + корригирующая остеотомия 9 7 77,8 I 11,1 I II,I

Итого: 189 139 73,6ХХ 35 16,5 15 7,9ХХ

ВСЕГО : 321 223 69,5 '63 19,6 35 10,9

о

Ен О Ш Ен О О

I

хх, х - различия достоверны.

ли 68,6%). Особенно целесообраным оказалось ее применение в виде самостоятельной операции при Ш стадии диспластического коксартроза. Преимущество подобной остеотомии заключается в том, что при динамической нагрузке на конечность таз получает дополнительную точку опоры на малый вертел. Это приводит к разгрузке сустава, причем под нагрузку подводится участок суставного хряща, который ранее не нагружался. Наконец, за счет латеропозицш верхнего конца дистального фрагмента бедренной кости корригируется вальгусная деформация в коленном суставе и нормализуется биомеханическая ось конечности.

Артропластика с применение;.! деминерализованного костно-хрящевого аллотрансплантата обеспечила положительные результаты в 78,2% наблюдений. Опыт показал, что при обоснованных ' показаниях эта операция является альтернативой эндопротезиро-ванию, особенно у лиц молодого возраста. При благоприятном исходе она позволяет при малой травматичности и ограниченном риске сформировать вполне опорный и безболезненный сустав с необходимым минимумом функциональных возможностей.

Операция эндопротезирования с максимальным сохранением протяженности проксимального конца бедренной кости обеспечила хорошие результаты у 76,5% больных. Примечательно, что у них не возникало осложнений, связанных с временным отсечением большого вертела и обширной резекцией межвертельной области. Кроме этого, минимальная резекция бедренной кости на субкапитальном уровне с сохранением полноценного мышечного окружения, прецизионность технического исполнения последовательных этапов оперативного вмешательства, увеличение площади контакта между имплантатом и костью, стабильность крепления его компонентов, исключение гипсовой иммобилизации способствовали раннему восстановлению двигательной и опорной функции оперированной конечности и создавали оптнггальные условия для длительного функционирования искусственного сустава.

Комбинация внесустаЕНого артродеза с корригирующей остеотомией была также эффективной в 77,8% случаев. Преимущество такого артродеза заключается в малой травматичности и в том, . что он не приводит к ситуации, связанной с несоответствием

размеров голоеки и впадины после их обработки, как это быва-. ет при внутрисуставном артродезе. Нельзя не отметить и того, обстоятельства, что применение костного аутотрансплантата на

питающей мышечной ножке, езятого из гребня подвздошной кости, оказывает положительное влияние на трофику, ускоряя регенерацию костной ткани по линии суставной щели.

Результаты после других предложенных в работе оперативных вмешательств мы здесь не обсуждаем, поскольку они были единичны®.

В общем итоге сравнительная оценка исходов лечения больных в контрольной и основной группах (табл.2.6.4) показала, что процент хороших результатов после предложенных оперативных вмешательств оказался выше традиционных на 10$, а процент неудовлетворительных результатов уменьшился почти вдвое. Это дает основание считать, что предложенные способы оперативных вмешательств эффективны и могут быть рекомендованы для применения в клинической практике при лечении данного контингента больных.

Целесообразность предложенных способов подтверждается следующими цифрами: с их помощью хорошие и удовлетворительные результаты были получены у 89,оперированных больных.

Неудачи имели место в 10,3$ наблюдений. Их причиной были тактические ошибки при выборе показаний к тому или иному способу оперативного вмешательства, погрешности, связанные с техникой выполнения операции, ранние и поздние осложнения.

Неадекватный выбор способа оперативного вмешательства имел место у 4 (1,2$) больных. У 3 из них с Ш стадией диспласти-ческого коксартроза с кистовидной перестройкой головки и впадины была произведена межвертельная вальгизирующая остеотомия, что впоследствии привело к прогрессированшо процесса ^ухудшению состояния по сравнению с исходным. Еще" у одной больной не была учтена степень дасплазии вертлужной впадины, в результате чего после артропластики разЕился подвывих головки бедренной кости.

Погрешности в оперативной технике наблюдались у 13 (4,С$) больных при выполнении:

остеотомии - перелом шейки бедренной кости (I больная), откол большого вертела (5);

надацетабулярнои 'реконструкции - низкое формирование "крыш" вертлужной Епаданы (I);

артропластики - чрезмерная обработка (моделирование) головни бедреянол кости (4);

артродеза - фиксация тазобедренного сустава компрессирующей пластинкой при неустраненном приведении (I), неполное перекрытие участка кистевидной перестройки головки бедренной кости недостаточным по длине несвободным костным аутотрансплан-татом из гребня подвздощной кости (I);

Ранние осложнения в послеоперационном периоде возникли у Г7 (5,3$) больных.

Общие осложнения:

кровотечение на фоне гяпокоагуляции (I) - после эндопроте-. зирования; тромбгмболия мелких Еетвей легочной артерии (3) -после остеотомии.

Местные осложнения:

тромбофлебит глубоких вен голени (4), в том числе после остеотомии (I), артропластики (2) и после артродеза (I); нагноение операционной раны (9), в том числе после остеотомии (5), артропластики (I), эндопротезирования (3), при этом глубокое нагноение развилось после остеотомии (2).

Поздние осложнения отмечены у 23 (7,2$) больных:'

замедленная консолидация в области остеотомии (6); туго-подвижность е тазобедренном суставе - после надацетабулярной реконструкции "крыши" вертлужной впадины (I); рассасывание головки бедренной кости и вертлужной впадины - после артропластики (I); несращение большого вертела с диафизом бедренной кости'(2), его отрыв (3), периартикулярная оссяфикация (6), нестабильность бедренного компонента зндопротеза (3) - после эндопротезирования; несостоявшееся анкилозированиё суставных поверхностей (I) - после артродеза.

Таким образом, в процессе хирургического лечения больных диспластическим коксартрозом осложнения наблюдались у 57 больных (17,7$). Из них лишь у 35 (10,9$) это привело к неудовлетворительному исходу, а у'остальных 22 больных (6,8$) осложнения были своевременно диагностированы и излечены. Они не повлияли на конечный результат, однако сроки лечения при этом увеличились.

2.7. Рабочая схема выбора способа оперативного -лечения больных дисдластическим коксартрозом

Многообразие клинико-рентгенологических проявлений дисплазии тазобедренного сустава, на фоне которой развивается деформирующий артроз, исключает возможность применения какого-либо одного универсального оперативного вмешательства, поскольку такие изменения, как дисартикуляция, с одной стороны, и дегенеративно-дистрофический процесс, с другой, имеют свои особенности. Принимая это во внимание, необходимо выбрать .индивидуальный способ оперативного вмешательства, который будет эффективным в плане профилактики и лечения диспластического кокс-артроза^ При этом речь идет не просто о показаниях для какого-то вида операции, а о рациональном выборе того или иного способа, а иногда о сочетании различных способов для данного пациента", что в нашем пошманш и представляет реконструктив-но-восстановительную хирургию тазобедренного сустава.

В этой связи нами разработана рабочая схема выбора способа оперативного лечения, а при необходимости сочетание способов в зависимости от стадии процесса, рентген-анатомических и клинических проявлений заболевания, одно- и двусторонней локализации поражения.

Полученные результаты лечения больных даюг основание считать, что применение рабочей схемы для выбора способа оперативного лечения при диспластическом коксартрозе является обоснованным и целесообразным, так как при этом предусматривается дифференцированный подход к оптимальной хирургической тактике в зависимости от конкретного варианта патологии.

2.8. Критерии оценки трудоспособности больных после эндопротезирования и различных видов остеотомии

Анализ отдаленных результатов лечения больных, структуры и динамики инвалидности выявил существенные различия медицин- • ских исходов и социальных последствий различных видов лечения.

При первичном освидетельствовании во ВТЭК после эндопроте-зирования количество лиц, признанных трудоспособными, по нашим данным, уменьшилось в 7 раз, а ограниченно трудоспособных - в 6,3 раза. Число ограниченно трудоспособных увеличи-

Рабочая схема выбора способа оперативного лечения больных диспластически^ коксартрозом

^дая Рентгентанатомичеокие, клинические проявления- . ,Способ опвративаого

ческого даспластического коксартроза и локализация лечения

коксартроза поражения

■Доклиническая . 1-П

Соха valga-subluxans При удовлетворительном перекрытии головки крышей вертлукной впадины и улучшении пространственных соотношений в суставе при отведении бедра

Соха valga subluxans в сочетании о избыточной ан-теторсией при удовлетворительном перекрытии головки крышей вертлужной впадины и улучшении пространственных соотношений в суставе при отведении-и внутренней ротации бедра

Дисплазия верглужяой впадины (угол Шарпа до 60 ) с сохранением умеренной сферичности и достаточной протяженности ее-свода и побитной дна,. подвывихом проксимального отдела бедренной кости безгпространственных нарушений шейки и головки (когда покрытие головки не превышает по размерам 1/3 ее окружности)

Межвертельная варизи-рующая остеотомия + медиализацин дисталь-ного фрагмента Межвертельная дегорси-оняо-варизирующая остеотомия + медиализа-ция дистального фрагмента + транспозиция малого"вертела на питающей мышечной ножке

Транспозиция вертлужной .впадины на питающей мышечной' ножке + межвертельная Еаризирующая остеотомия + медкализа-ция дистального фрагмента

I

2

3

Дйспла'зин'Вертаужной'гпа'дани"(плоская, резко скошенная, угол Шарпа 55-60°) и проксимальный отдел бедренной кости без пространственных нарушений шейки и головки (когда покрытие головки не превышает по размерам 1/3 ее окружности)

Дисплазия вертлужной впадины (плоская и резко скошенная, угол Шарпа 55-60°) и соха valga subluxans в сочетании с избыточной антеторсией шейки и недостаточным костным покрытием головки (когда покрытие головки не превышает до размерам 1/3 ее окружности)

П Соха valga subluxans при умеренной дисплазии вертлужной впадины (угол Шарпа до 50°),со стойкой приводящей контрактурой, когда приведение бедра улучшает пространственные соотношения в суставе и.разгружает головку от давления крышей вертлужной впадины

Костная аутопластика крыши вертлужной впадины на питающей мышечной ножке из крыла подвздошной.кости

Межвертельная деторсион-но-варизирующая остеотомия + медиализация ди-стального фрагмента + , транспозиция малого вер- сп тела на питающей мышечной , ножке + костная аутопластика крыши вертлужной впадины на питающей мышечной ножке из крыла подвздошной кости

Межвертельная вальгизи-рующая остеотомия + медиализация дистального фрагмента + закрытая аддукторотомия

I

2

3

Кистовидная перестройка крыш вертлужной впадины при умеренной ее дасплазии (угол Шарпа до 50°) и соха valga subluxans в сочетании с избыточной антетор-сией либо в сочетании со стойкой приводящей.контрактурой и улучшении пространственных соотношений в суставе при отведении и внутренней ротации бедра или при его приведении

Деформация верхне-наружного полюса головки при возможности выведения из-под нагрузки ее пораженного участка сгибанием бедра и улучшения пространствен-•ных соотношений при отведении или приведении бедра

щ Соха valga subluxans в сочетании о избыточной

антеторсией и гиперплазированным малым вертелом, расположенным в непосредственной близости от нижнего края вертлужной впадины, со стойкой сгибательно-при-водящёй наружно-ротационной контрактурой и диспла-

Межвертельная деторсионно-варизи-рующая остеотомия + транспозиция малого вертела на питающей мышечной ножке либо межвертельная валь-гизирующая остеотомия + закрытая аддукторотомия + медиализация дистального фрагмента + костная аутопластика на питающей мышечной ножке из крыла подвздошной кости ' участка кистовадной перестройки " в крыше вертлужной впадины I

Межвертельная ротационная варизи-рующая или вальгизирующдя остеотомия + медиализация дистального фрагмента + закрытая аддукторо-томия

Подвертельная вальгизирующая опорная остеотомия с созданием дополнительной точки опоры на малый вертел + латерализация и деротация дистального фрагмента

зией вертлужной впадины (угол Шарпа до 65°), при сохраненной возможности дальнейшего приведения бедра, когда малый вертел свободно подводится до упора в таз и при этом улучшаются пространственные соотношения в суставе

При двустороннем поражении, со стойкой сгибательно-при-водящей контрактурой, резким ограничением движений, когда деформирована только головка бедренной кости (ДЩУ не более 135°, антеторсия не более 25°), а вертлужная " впадина еще сохраняет хрящевой покров и правильную конфигурацию (угол Шарпа 45°)

При двустороннем поражении, со стойкой сгибательно-при-Еодящей контрактурой, резким ограничением движений, когда деформирована и кистозно перерождена головка бедренной кости, а вертлужная впадина ещ сохраняет хрящевой покров и правильную конфигурацию (угол Шарпа 45°)

При двустороннем поражении, со стойкой сгибательно-при-водящей контрактурой, резким ограничением движений и грубыми деформациями головки и вертлужной впадины о кистовидной их перестройкой

При одностороннем изолированном поражении, со стойкой сгибательно-приводящей контрактурой, качательными движениями в суставе, грубыми деформациями головки и вертлужной впадины

Артропластыка с применением деминерализованного костно-хрящевого аллотрацсплантата типа колпачка на голоЕку бедра

Однополюсное эндопротезиро-вание

Тотальное эндопротезирова-ние

Корригирующая остеотомия + внесуставной артродез + костная аутопластика на питающей мышечной ножке из гребня подвздошной кости

- 55 -

лось в 4,3, а полностью нетрудоспособных - почти в 2 раза (с 42$ до 79$). Тяжелые группы инвалидности сохранялись в течение 5 лет у 75$ освидетельствованных. После корригирующей остеотомии количество трудоспособных лиц сократилось втрое (до 26$),в 6 раз возрос удельный вес нетрудоспособных (до 67$). При динамическом наблюдении в течение 5 лет тяжелые группы инвалидности сохранялись у половины больных. Инвалидность до операции имели 30$ пациентов, а через 5 лет после.нее -73$. .

' Данные, характеризующие эффективность реконструктивно-восста-новительных операций, оказались в полном противоречии с результатами социальных исходов. После оперативного лечения 341 больного, из которых 255 были оперированы по усовершенствованным и разработанным новым способам,, исходы различны в зависимости от вида оперативного лечения, что в свою очередь обусловлено неравной тяжестью поражения тазобедренного сустава оперируемых больных.

После тотального эндопротезирования у 152 больных, из которых 105 прошли полное комплексное обследование, хорошие и удовлетворительные результаты получены у ^8$ оперированных (применение усовершенствованных методик позволило увеличить удельный вес хороших и удовлетворительных результатов на 11$). У 79$ пациентов снизилась-интенсивность болевого синдрома, у 47$ он исчез полностью. Суммарный объем движений в оперированном суставе увеличился в 2,5-5 раз и составил 100-150°. Выраженная хромота и необходимость пользования дополнительной опорой до операции имело место у 82$, а после операции -27$ обследованных. По данным биомеханических исследований,' увеличилась длительность двойного шага и одноопорное время, . уменьшился угол разворота стоп, улучшилось распределение нагрузки на стопы, походка стала белее ритмичной (коэффициент ритмичности приблизился к I).

"После различных видов остеотомии у 189 больных (оперативное вмешательство в 82,6$ произведено при 1П стадии процесса, в 15,7$ - при П и только в 1,7$ - при I стадии), из которых 148 прошли полное комплексное обследование, хорошие и удовлетворительные результаты получены у 92,7$ больных (применение разработанных способов позволило увеличить удельный вес хороших ir удовлетворительных результатов на 14$). У 66,7$

пациентов интенсивность болевого синдрома снизилась, у 13,9$ он исчез полностью. Бо всех случаях устранено порочное положение конечности. При этом у 62% оперированных сохранился тот объем движений е суставе, который имел место до операции. У 8$ больных достигнуто полное разгибание, а у 20$ имелось незначительное его ограничение (на 15-20°). Опорное укорочение у 18$ пациентов устранено полностью, а у 12$ уменьшилось до 2+0,5 см, что в свою очередь привело к существенному уменьшению хромоты. Рентгенологически и рентгенометрически доказано, что после остеотомии у 59,2$ больных в отдаленные сроки происходит регенерация суставного хряща, замедление прогресси-рования дегенеративно-дистрофического процесса, улучшение архитектоники костной структуры. Биомеханическими исследованиями установлено увеличение опороспособности оперированной конечности, увеличение распределения нагрузки на стопы и по отделам стоп, уменьшение укорочения и замедления шага и ангуло-мегрической асимметрии. Улучшение функции ходьбы обусловлено степенью уменьшения порочного положения конечности и возможностью реализации подвижности в суставе в функционально более выгодном секторе движении (125-135° - 160-165°). Это при уменьшении опорного укорочения и перекоса таза снимает или снижает необходимость в компенсаторном увеличении угловых перемещений в дистальных суставах конечности, уменьшая энергозатраты и улучшая структуру ходьбы.

При консервативном лечении 255 больных, из которых 203 прошли полное комплексное обследование, установлена неэффективность его:дегенеративно-дистрофические изменения в суставе неуклонно прогрессируют, продолжительность ремиссий сокращается, инвалидность утяжеляется. Т;ак, инвалидами I ж П групп признано 40$ освидетельствованных, инвалидами Ш группы - 40,4$, трудоспособными - 19,6$. За 5-летний срок динамического наблюдения ни в одном случае не отмечено перевода со П группы инвалидности в Ш или признания инвалидов Ш группы трудоспособными при переосвидетельствовании во ВТЭК. Наоборот, имело место утяжеление группы инвалидности, так, из Ш группы во П переведено 27,3$, из II в I - 2,4$ больных.

На основании данных, полученных в ходе комплексного обследования, определены клинические, рентгенологические и биомеханические показатели, отражающие работу компенсаторных меха-

низмов, направленную на уменьшение нарушений статико-динами-ческой функции, и разработана методика количественной оценки компенсации ее нарушений. Проведен математический анализ информативности (по критерию Шеннона) клинических, рентгенологических, биомеханических, электромиограйических, динамометрических и эргономических показателей и выявлена значимость их корреляционных связей. Установлена зависимость статико-динамяческой функции от показателей, характеризующих функцию оперированного и контрлатерального сустава, и показателей компенсации. В свою очередь, на основания этого была разработана методика оценки состоянияхстатико-динамической функции и критерии оценки трудоспособности больного, учитывающие не только функцию оперированного сустава, ко и характеристики других звеньев биокинематической цепи, резервы компенсации и прогноз течения дегенеративно-дистрофического процесса у больных, определен характер влияния физических нагрузок и рабочей по-,зы на организм пациента, сформулированы показания к рациональному трудоустройству у больных после операций эндопротезирова-ния и остеотомии.

Разработанные критерии позволяют при первичном освидетельствовании оперированных больных определить показания к продлению лечения по листку нетрудоспособности или признать освиде-тельстЕуешх стойко утратившими трудоспособность.

Продление лечения по листку нетрудоспособности при освидетельствовании больного впервые после операции показано:

- больным с односторонним эндопротезированием при отсутствии послеоперационных осложнений за этот период, отсутст-

. вии патологии дегенеративно-дистрофического характера в контрлатеральном и смежных суставах нижней конечности и других звеньях опорно-двигательной системы;

- больным после остеотомии при легком или умеренном нарушении функции оперированного сустава, с положительной рентгенологической динамикой, отсутствии патологии дегенеративно-дистрофического характера в контрлатеральном и смежных суставах нижней конечности. ' '

Трудоспособными следует признавать:

- больных после одностороннего эндопротезирования и остеотомии при легком нарушении статико-динамической функции, занятых в профессиях умственного и легкого оизичесгого труда

без дательного пребывания на ногах.

Ограниченно трудоспособными следует признавать:

- больных с односторонним эндопротезированяем, при легком нарушении статико-динамической функции, занятых в профессиях умеренного или тяжелого физического труда или трудовая деятельность которых требует постоянного пребывания на ногах и вынужденной рабочей позы;

- больных после остеотомии с умеренным нарушением статико-динамичесяой функции в профессиях умеренного физического труда.

Нетрудоспособными при освидетельствовании больных впервые следует признавать:

- больных с односторонним или двусторонним эндопротезиро-ванием, имеющих выраженное нарушение статико-динамической функции или умеренное нарушение статико-динамической функции при наличии послеоперационных осложнений;

- больных после остеотомии с выраженным нарушением функции оперированного -сустава без положительной рентгенологической динамики.

Подробно критерии оценки трудоспособности изложены в методических рекомендациях МСО и МЗ РСФСР. - Д., 1988, 1990 /27,40/.

Апробация разработанных критериев во ВТЭК Санкт-Петербурга, Риги, Калининграда, Вологды, Пскова, Сыктывкара позволила после эндопротезирования тазобедренного сустава уменьшить количество инвалидов I группы в 7 раз (с 23% до 3,2%) и П группы - в 1,5 раза (с 62% до 40,7%). После различных видов остеотомии инвалидность I и П групп сократилась втрое (с 45% до 15%), а количество трудоспособных лщ возросло с 27% до 35,■

Таким образом, применение обоснованных критериев трудоспособности и рекомендаций по рациональному трудоустройству у оперированных больных позволило улучшить их социально-тру- ■ довую реабилитацию и тем самым полнее использовать возможности реконструкгивно-восстановитального лечения, эффективность которого удалось повысить за счет разработанных способов.

2.9. Специализированная экспертная система для. выбора оптимальной хирургической тактики лечения больных диспластическим коксартрозом

С точки зрения информатики, анализ алгоритма выбора'оптимальной хирургической тактики лечения больных диспластическим коксартрозом позволяет усмотреть в нем задачу многопараметрического оптимизирования ситуаций с ограниченным массивом 'исходных и поступающих данных. Для этой цели наиболее подходящим инструментом представляется проблемно-ориентированная экспертная система, реализованная на ПК ЭВМ. Базой знаний такой системы могут стать не только материалы проведенного исследования, но и имеющиеся публикации в заслуживающих доверия литературных источниках, что делает ее особенно убедительной и полезной. Составление сценария и его реализация явились заключительным этапом работы.

Разработанная экспертная система представляет собой программу многоуровневого диалога, построенного по фреймо-сете-вощ принципу, .где переход на очередной уровень осуществляется путем непосредственного общения через систему меню или словесные обращения на профессиональном языке. После опроса пользователя система анализирует накопленную информацию и предлагает экспертное заключение, уточняющее диагноз и оптимальную хирургическую тактику. ' '

Экспертная система реализована на IBM-совместимом компьютере в' кз dos и может быть тиражирована для широкой сети потребителей.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте на собаках установлено, что удаленный с головки бедренной кости гиалиновый хрящ не восстанавливается, на его месте образуется сложный покров, состоящий преимущественно из хондроидно-хрящевой и фиброзно-хрящевой тканей.

г

2. Деминерализованный косгно-хрящевой аллотрансплантат типа колпачка выполняет роль биологической прокладки, которая со временем подвергается фрагментации и постепенной резорбции.

3. Клинический опыт показал, что артропласгика с помощью деминерализованного костно-хрящевого аллотрансплантата может быть применена У больных с тяжелыми формами диспласги-ческого коксартроза и при определенных показаниях служить альтернативой эндопротезированш, особенно у лиц молодого возраста.

4. При диспластическоы коксартрозе установлено достоверное увеличение частоты встречаемости антигенов системы еьа в локусе В С ньа-з^ ), что свидетельствует о предрасположенности к данному 1аболеванию и может служить диагностическим тестом в комплексе обследования таких больных.

5. Предложенные в работе новые способы оперативных вмешательств, охватывающих все стадии патологического процесса

у больных диспластическим коксартрозом, достоверно на 10$ повышают эффективность хирургического лечения и снижают число неудовлетворительных исходов почти в два раза.

6. Операцией выбора у больных диспластическим коксартрозом независимо от его стадии является остеотомия, осуществление которой по разработанным споообам позволяет корригировать положение проксимального конца бедренной кости в трех плоскостях и вокруг своей оси.

7. У больных с нарушением пространственного положения вертлужной впадины, недоразвитием ее свода и подвывихом головки бедренной кости наиболее эффективным оперативным вмешательством является надацетабулярная реконструкция в сочетании с деторсионно-варизируищей остеотомией по предложенным способам.

8. Разработанная система хирургического лечения больных диспластическим коксартрозом, учитывающая стадии процесса, его распространенность и анатомические варианты патологии в суставе, обеспечивает у 69,5$ больных хороший результат, у 19,6$ - удовлетворительный и у 10,9$ больных - неудовлетворительный.

9. Неудовлетворительные результаты лечения объяснялись тактическими ошибками при выборе показаний к тому или иному способу оперативного вмешательства, погрешностями, связанными с техникой выполнения операции, ранними или поздними

осложнениями.

10. Предложенная схема восстановительного лечения позволила индивидуально подойти к реабилитационному периоду в зависимости от вида и способа оперативного вмешательства и с учетом стадии диспласгического коксартроза.

11. Разработанная рабочая схема Еыбора оперативного вмешательства при диспластическом коксартрозе обоснованна и предусматривает дифференцированный подход к оптимальной лечебной тактике.

12. Применение обоснованных критериев оценки трудоспособности и рекомендаций, по рациональному трудоустройству у больных после эндопротезирования и различных видов остеотомии позволило улучшить их социально-трудовую реабилитацию и тем самым полнее использовать возможности реконструктивно-восста-новительного лечения, эффективность которого удалось повысить за счет применения новых способов.

13. Сформированная на основе полученных данных, база знаний и действующая модель специализированной экспертной системы, воспроизведенной на ПК ЭЕМ PC AT/XT, может быть использована, при выборе оптимальной хирургической тактики у больных дисаластическвд консартрозом.

ПРАКШЕСШ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение диспластического коксартроза должно быть ранним и, по возможности, при прекохсартрозе или при начальных клинических его проявлениях, так как выжидательная тактика ведет к дальнейшему прогрессированию дегенеративно-дистрофического процесса о необратимым разрушением сустава.

2. Многообразие рентген-анатомических и клинических проявлений диспластического коксартроза требует дифференцирования показаний к различным видам оперативных вмешательств. Сохранение сгибательно-разгибательно! подвижности в суставе не менее 30° служит показанием к остеотомии, а при меньшей амплитуде движений, в зависимости от структурных изменений в суставе и распространенности процесса, показаны &ртропластика, эндопротезироЕанже или артродез.

3. При выполнении остеотомии- у больных с Ш стадией процесса, особенно при двустороннем поражении, сгибател'ьные контрактуры необходимо устранять до угла 160° (в положении Томаса), а приводящую контрактуру - до угла 90°(к биспинальной линии). Коррекция порочного положения конечности должна обеспечить перевод имеющейся амплитуды движений в наиболее выгодный для функции сектор (при амплитуде движений в 30° необходимо, чтобы подвижность в суставе была реализована в интервале 160-130°).

4. При мобилизации и перемещении несвободного костного аутотрансплантага из крыла подвздошной кости необходимо избегать перегиба, скручивания и чрезмерного натяжения мышечной ножки.

5. При артропластике тазобедренного сустава необходимо сохранять неизмененные процессом участки суставного хряща и суб-хондральяой костной ткани, при этом диаметр головки должен быть равен диаметру деминерализованного костно-хрящевого ал-локолпачка, который подбирается на основании предварительной рентгенометрии.

6. При имплантации эндопротеза К.М.Сиваша без временного отсечения большого вертела необходимо формирование поперечной опорной площадки для "пятки" заканчивать у верхнего края малого вертела. Только- в этом случае костное ложе для бедренного компонента эндопротеза будет расположено на оптимальном уровне. .

7. При одностороннем, изолированном диспластическом кокс-артрозе 1Д- стадии^с качательными движениями в суставе и порочном положении: конечности внесуставной артродез необходимо сочетать с корригирующей остеотомией бедренной кости.

8. Послеоперационное восстановительное лечение у больных дисоластическим коксартрозом должно строиться на принципе -ранняя функция и поздняя нагрузка.

9. Больные, оперированные по поводу дисшхастического кокс-артроза, независимо от достигнутых результатов лечения,подлежат обязательному диспансерному наблюдению.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Демьянов В.М., Башуров З.К., Дрейр А.Л., Машков В.М., Соболев И.П. Развитие оперативных способов лечения больных коксартрозо.м по опыту Ленинградского НИИТО им.Р.Р.Вредена // Труды 1У Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов.- М.,

1982. - С. 255-261.

2. Демьянов В.М., Башуров З.К., Дрейер А.Д., Машков В.М., Соболев И. П. Восстановление подвижности в тазобедренном суставе // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии У Тез.4-го съезда травматологов-ортопедов республик Прибалтики. - Вильнюс, 1982. - С.115-116.

3. Демьянов В.М., Башуров З.К., ДрейфА.Л., Машков В.М., Соболев И.П. Опыт оперативного восстановления подвижности в тазобедренном суставе // Актуальные вопросы восстановительной хирургии,- Л., 1982. - С.19-22.

4. Соболев И.П-., Машков В.М. Принцип оперативного лечения" диспластичёского коксаргроза // Актуальные вопросы восстановительной хирургии,- Л., 1982. - С.29-32.

5. Башуров З.К., Демьянов В.М., Дрейер А.Л., Машков В.М., Соболев И.П. Артропластина и эндолротезирование тазобедренного сустава // Повреждения и заболевания ойорно-двигательного аппарата.- Л., 1982. - С.43-49.

6. Беспала Н.И.» Машков В.М., Колесникова И.В. Тенденция развития изобретательства по проблеме эндопротезирования тазобедренного сустава в СССР и ведущих капиталистических странах // Повреждения и заболевания тазобедренного сустава. - Л., 1983. - С.45-49.

7. Демьянов В.М.,- Машков В.М. Межвергельные и подвертель-ные остеотомии бедра при лечении больных коксартрозом // Повреждения и заболевания тазобедренного сустава,- Л.,

1983. - С.64-71.

' 8. Демьянов В.М., Долгополов В.В., Машков В.М. Гнойные осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава протезом Сиваша // Ортопед.травматол. - 1983. - й 9. - С. 2427.

9. Оперативное лечение патологических состояний тазобедренного сустава. Разработка способов межвертельной и подвер-тельной остеотомии бедренной кости с применением компрессирующих фиксаторов. Усовершенствование конструкций и способов остеосинтеза при межвертельных и подвертельных остеотомиях бедренной кости: Отчет о НИР (заключ.) МЗ РСЗСР. ЛНИИТО им. Р.Р.Вредена; Руководитель Демьянов В.М. - № TP 80021384.

- Л., 1983. - 82 с. Отв.исполнитель Машков В.М.

10. Демьянов В.М., Майков В.М. Остеотомия при, тяжелых формах коксартроза // 1У съезд травматологов-ортопедов и I съезд анатомов, гистологов, эмбриологов Белоруссии / Матер.съезда.

- Минск, 1984. - С.136-138.

11. Демьянов В.М., Машков В.М. Корригирующая остеотомия проксимального метафиза бедренной кости в системе восстановительного лечения больных коксартрозом // Восстановительное лечение при последствиях травм опорно-двигательного аппарата.

- JI., 1984. - С, 128-133.

12. Демьянов В.М., Машков В.М. Остеотомия бедренной кости при коксартрозе с применением пластинки Демьянова // Методические рекомендации / МЗ РСФСР. - Д., 1985. - 17 с.

14. A.c. II97655 СССР, МКИ, А 61 В 17/56. Способ внесус-тавного артродеза тазобедренного сустава / Андрианов B.I., Тихоненков Е.С., Машков В.М. (СССР). - № 3668767/28-13; заявлено 19.12.83; опубл. 15.12.85. // Бюл.изобр. - 1985.

- М 45. - С. 21.

15. Демьянов.В.М., Машков В.М., Абелева Г.М., Мартынова Н.В., Нечуева И.Б. Эндодротезирование тазобедренного сустава // Вестн.хирургии.- 1986. - ß 4. ~ C.I4I-I46.

15. Машков В.М. Клиника, диагностика и лечение заболеваний крупных суставов // Профилактика заболеваний опорно-двигательной системы. Восстановительное лечение больных с последствиями травм и заболеваний органов опоры.и движения в условиях санаториев-профилакториев.- М., 1986. - С.29-30.

16. Демьянов В.М., Машков В.М. Тотальное эндопротезирова-ние при патологических состояниях тазобедренного сустава как способ восстановления статико-динамической функции у больных

и инвалидов // Врачебно-трудовая экспертиза и показания к трудоустройству больных и инвалидов с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава.- Л., 1986. - С.87-93.

17. Никитченко И.И., Эпштейн Г.Г., Машков В.М., Алиев Г.А. Клинико-функциональные показатели восстановления функции тазобедренного сустава после эндопротезирования и их использование в практике, ВТЭ // Врачебно-трудовая экспертиза и показания к трудоустройству больных и инвалидов с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава.- Л., 1986. - С.94-97.

18. Соболев И.П., Машков В.М. Хирургическое лечение начальных форм диспластического коксартроза // Методические рекомендации / МЗ РСФСР. - Л., 1986,- 7 с.

- 19. Эндопротезирование тазобедренного сустава:. Отчет о НИР (заключ.) МЗ РСФСР. ЛШИТО им.Р.Р.Вредена; Руководитель Демьянов В.М. - Л ГР 01.83.0075238. - Л., 1986. - 97 с. Отв. исполнитель Машков В.М.

20. A.c. 1202570 СССР, МКИ, А 61 В 17/56. Снособ лечения диспластического коксартроза / Соболев И.П., Машков В.М. (СССР). - № 3758922/28-13; заявлено 26.06.84; опубл. 07.01.

86 // Еюл.изобр. - 1986. - JJ I. - С. 18.

21. A.c. 1217383 СССР, МКИ, А 61 В 17/56. Способ реконст-• рукции вертлужной впадины / Андрианов В.Л., Тихоненков Е.С.,

Машков В.М. ( СССР) . т № 3723854/28-14; заявлено 10.04.84; опубл. 15.03.86 // Еюл.изобр. - 1986. - 10. - С.24.

22» Демьянов В.М., Пашков В.М. Тотальное эндопротезирование при патологических состояниях тазобедренного сустава // Актуальные вопросы ортопедии. - Л., 1987. - С.13-19.

23. A.c. I28453I СССР, ГШ, А 61 В 17/56. Способ лечения диспластического коксартроза / Демьянов В.М., Машков В.М. (СССР). - & 3923106/28-14; заявлено 01.07.85; опубл. 23.01.

87 // Еюл.изобр. - 1987. - № 3. - С. 15.

24. ¡'Лашков В.М., Абелева F.M. Вопросы эндопротезирования крупных суставов в зарубежной литературе за 1987-1988 гг. // Вестн.хирургии.- 1988. - \% II. - С. 157-158.

25. Демьянов В.М., Машков В.М., Шендеров В.А. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава металлоконструкцией К.М.Сиваша // Методические рекомендации / МЗ РСЗСР. - JI.,

1988. - 23 с.

26. A.c. 1377073 СССР, ¡ЖМ, А 61 В 17/56. Способ лечения асептического некроза голоеки бедренной кости / '¡'Дашков В.¡Л., Андрианов В.Л., Тихоненков Е.С. (СССР). - Ii 3935821/28-14; заявлено 22.07.85; опубл. 29.02.88 // Бшг.изобр. - 1988. -»8. - С.25.

27. Корнилов Н.В., Гринштейн Е.Я., Эпштейн Г.Г., Власова Е.В., Ншситченко И. И., Кануннинова М.Д., Демина Э.Н., Велик-сон В.М., Машков В.М., Викулин В.М., Гершкевич В.И., Алиев Г.А.- Критерии исходов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, экспертизы трудоспособности и социально-трудовой реабилитации // Методические рекомендации / МСО и МЗ РСФСР,

Л., 1988. - 24.с.

28. A.c. I47562I СССР, МКИ, А 61 В 17/56. Способ лечения диспластических коксартрозов / МашкоЕ В.Г;I., Тихоненков Е.С., Савельев В.И. (СССР). - № 4245862/28-14; заявлено 15.05.87; опубл. 30.04.89 // Бюл.изобр. - 1989. - JS 16. - С.29.

29. Машков В.М. Лечение диспластического коксартроза у больных молодого возраста // Заболевания и повреждения крупных суставов у детей. - Л., 1989. - С.68-70.

30. Корнилов Е.В., Эпштейн Г.Г., Гринштейн Е.Я., Алиев Г.А., Гершкевич В.И.,. Машков В.М.'Медицинская и социально-трудовая реабилитация больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренных суставов // Актуальные вопросы лечения траЕм и ортопедических заболеваний / Тез.докл. - Петрозаводск,

1989. - С.35-37.

31. Корнилов Н.В., Эпштейн Г.Г., Гринштейн Е.Я., Машков ,В.М. Социальные аспекты реконструктивно-восстановительного лечения больных с патологией тазобедренного. сустаЕа // Со-, циально-экономические и психологические проблемы в травматологии и ортопедии,- Горький, 1989. - С.73-78.

32. A.c. I48789I СССР, МКИ, А 61 В 17/56. Способ пластики крыши Еертлужной впадины при диспластическом коксартрозе / Машков B.W., Тихоненков E.G. (СССР).' - lb 4261305/28-14;

заявлено 11.06.86; опубл.23.06.89 // Бюл..изобр. - 1989. -В 23. -С.16.

33. A.c. 1489753 СССР, МКИ, А 61 F 2/28. Эндопротез суставного конца бедренной кости /Машков В.М., Шюткин Г.Л., Штейнгарт М.З., Неверов В.А. (СССР). - А» 4099085/28-14; заявлено 16.05.86; опубл. 30.06.89 // Бюл.изобр. - 1989. -

№ 24. - С.36.

34. Разработка критериев оценки результатов социальной1и медицинской реабилитации больных после оперативного лечения заболеваний тазобедренного сустава: Отчет о НИР (заключ.) МЗ РСФСР. ЛНИИТ0 им.Р.Р.Вредена; Руководитель Корнилов Н.В.

- 3 ГР 01.85.0076625. - Л., 1989. - 249 с. Отв.исполнитель Эпштейн Г.Г.

35. Древина А.И., Гринштейн Е.Я., Машков В.М., Эпштейн

Г.Г.', Алиев Г.А. Медицинская и социально-трудовая реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Вестн.хирургии.- 1990. - № 2. - С.61-63.

36. Корнилов Н.В., Савельев В.И., Карпцов В.И., Машков

B.М., Новоселов К.А. Восстановление функции тазобедренного и коленного суставов методом артропластшш деминерализованными костно-хрящевыми аллотрансплантатами // Проблемы травматологии и ортопедии / Тезисы докладов 71 съезда травматологов-ортопедов Прибалтийских республик. - Т.Н. - Таллинн, 1990. -

C.122-123.

37. A.c. 1599028 СССР, МКИ, №5/05. Способ подготовки поверхности имплаятатов для протезирования / Арциховский В.И., Ябельский Ю.М., Машков В.М., Някитенко В.В. (СССР).

- № 4336299/29-14; заявлено 19.10.87, опубл. 15.10.90 // Еш.изобр. - 1990. - & 38. - С. 27.

38. A.c. I6I6637 СССР. МКИ, А 61 В 17/56. Способ лечения дисплазии вертлужной впадины / Машков В.М.,ТихоненковЕ.С. (СССР) - № 4642599/30-14; заявлено 26.01.89; опубл. 30.12. .90 // Бюл.изобр. - 1990. - И 48. - С.26.

39. Гринштейн Е.Я., Власова Е.Б., Демина Э.Н., Гершкевич В.И., Машков В.М., Белышева М.А., Эпштейн Г.Г. Медико-социальный прогноз больных с дегенеративно-дистрофическим

поражением тазобедренных суставов после корригирующей остеотомии в первый год после операции //Вестн. хирургии. -1990. - ii 8. - С.39-41.

40. Корнилов Н.В., Гринштейн Е.Я., Эпштейн Г.Г., Герш-кевич В.И., Власова Е.Б., Никитченко й.И. , Демина Э.Н., Белянин О.Л., ¡»'¡ашков B.Ivl., Дашина E.H., Яковенко Э.й., Пальчик А.Б. Трудоспособность больных после корригирующей остеотомии бедренной кости // Методические рекомендации / МСО и И3 PC&JP. - Л., 1990. - 23 с.

41. Машков В.М., Булатов A.A. Костно-хрящевая артронлас-тика деминерализованными трансплантатами типа колпачков у взрослых больных // Трансплантация деминерализованной костной ткани при патологии опорно-двигательной системы,- Д., 1990. - С.62-65.

42. Машков В.М. Хирургическое лечение диспластического коксартроза у взрослых // Вопросы социальной и медицинской реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы. - I., 1990. - С. 135-138.

43. Эпштейн Г.Г., Гринштейн Е.Я., Машков В.М., Гершкевич В.И., Яковенко Э.И., Никитченко И.И., Власова Е.Б., Белянин О.Л., Алиев Г.А., Демина Э.Н. Система медицинской и социально-трудовой реабилитации инвалидов вследствие дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава // У Всероссийский съезд травматологов-ортопедов / Тез. докл.

4.1. - Ярославль, 1990. - С.142-145.

44. Машков В.М. Артропластика с применением декальциниро-ванных костно-хрящевых аллоколпачков при диспластическом кокс-артрозе // У Всеросиййский съезд травматологов-ортопедов / Тез:, докл. - Ч.П. - Ярославль, 1990. - С. 186-187.

45. Артропластика биологическими и синтетическими материалами в системе восстановительного лечения последствий повреждений и заболеваний суставов: Отчет о НИР (заключ.) МЗ РСЗСР. ЛНИИТО им.Р.Р.Вредена; Руководители Карпцов В.И., Савельев В.И., Афиногенов Г.Е., - й ГР 0187.0076154. - Л., 1990. -127с. Отв.исполнители Новоселов К.А., Варфоломеев А.П., Машков В.М.

4-6. Artzichovski j V.I. , .Machkov V.M. , Kristofovitch M.G. The Lazarm processing techique of the implant contact surface // 3 rd International Symposium on Ceramics in Medicine. - Indiana USA: Sose-Hulnan Institute of Technology, 1990. - P. 58.

47. Машков В.М. Артропластика при диспластическом кокс-артрозе деминерализованными костно-хрящевыми трансплантатами // Методические рекомендации / МЗ РСЮР. - Л., IS9I. -II с.

48. Корнилов Н.В., Эпштейн Г.Г., Яковенко Э.И., Машков

B.М., Гринштейн Е.Я., Соболев И.П. Некоторые итоги и перспективы лечения коксартроза // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. - С.-Петербург, 1991. - С. 4954.

49. А.с. 1630799 СССР, МЕСИ А 61 В 17/14. Устройство для выполнения гнезда в тазовой кости / Арциховский В.И., Машков В.М. (СССР). - й 4663536/14; заявлено 20.03.89; опубл. 28.02.91 // Бюл.изобр. - 1991. -J6 8. - С.31.

50. А.с. 1680117 СССР, ГШ, А 61 В 17/56. Способ лечения диспластического коксартроза / Машков В.М., Тюганенков Е.С. (СССР). - й 4610349/14/163487 ; заявлено 28.11.88; опубл. 30.09".91 // Бш. изобр. - 1991. - & 36. - С. 24.

51. Еелянин О.Л., Машков В.М., Булатов А.А. Биомеханическая характёристика статико-динамической функции у больных коксартрозом после артропластики тазобедренного сустава // Плановые оперативные вмешательства в травматологии и ортопедии. - С.-Петербург, 1992. - С.120-126.

52'. Машков В.М., Абелева Г.М. Хирургическое лечение диспластического коксартроза // СП6НШТ0 им. Р.Р.Вредена.-

C.-Петербург, 1992. - 66 с. Библиогр.: С.41-66. - Деп. . в НИШИ 03.04.92. - J& Д-22366.

53. А.с. Г703079 СССР, МКИ , А 61 В 17/56. Способ лечения деформирующего коксартроза / Машков В.М., Тихоненков. Е.С. (СССР). - ЗЬ 4833197/14; заявлено 06.01.89; опубл. .

- 70 -

07.01.92 // Бюл.изобр. - 1992. - Ji I. - С.32.

54. A.c. 1713568 СССР,.МКИ, А 61 В 17/56. Способ аргропластики тазобедренного сустаха / Дашков В.М., Тихоненков Е.С. (СССР). - J» 4642598/14; заявлено 26.01.89; опубл. 23.02.92 // Вшх.изобр. - 1992. - №. 7. - С. 18.

55. A.c. 171533О СССР, МКИ, А 61 В 17/56. Способ лечения диспластического коксартроза с подвывихом головки бедра / Машков В.М., Тихоненков Е.С., Занин В.В. (СССР). - № 44469Г7/14; заявлено 26.03.88; опубл.29.02.92'// Бюл. изобр. - 1992. - № 8. - С.19.

56. A.c. I724I94 СССР, МКИ, А 61 В 17/56. Способ лечения коксартроза с поражением верхне-латерального отдела головки / Машков В.М., Тихоненков Е.С. (СССР). - № 4760329/ 14; заявлено 20.11.89; опубл. 07.04.92. // Бш.изобр. -

1992. - № 13. - С.25.

57. A.c. 1727797 СССР, МКИ, А 61 В 17/56. Устройство для обработки костно-мозгового канала / Арциховский В.И., Машков В.М. - 15 4820649/14; заявлено 20.02.90; опубл. 23.04.92 // Бюл.изобр. - 1992. - № 15. - C.2I.

58. A.c.1752370 СССР, МШ, А 61 В 17/56. Способ пластики тазобедренного сустава / Машков В.М., Тихоненков Е.С., Афиногенов Г.Е., Булатов A.A. (СССР). - № 4898040/14; заявлено 22.11,90; опубл.07.08.92 / Бюл.изобр. - 1992. -

В 29. - С.24.

59. A.c. Г754083 СССР, МКИ, А 61 В 17/56. Способ пластики головки бедренной кости / Машков В.М., Тихоненков Е.С. (СССР) ". - № 4815122/14; заявлено 16.04.90; опубл. 15.08. 92 // Бюл.изобр. - 1992. '- ß 30. - С. 19.

60. Корнилов Н.В., Машков В.М. Исходы тотального эндо-протезирования // Материалы У1 съезда травматологов-ортопедов СНГ. -^Ярославль, 1993. - С. 18Г.

61. A.c. I367I9I СССР, МКИ, А 61 В 17/56. Способ крепления эндопротеза тазобедренного сустава / Машков В.М., Савельев В.И., Беспала Н. И. (СССР). - й 3857856/28-14; заявлено 21.02.85; опубл. 01.06.93 // Бюл.изобр. -

1993. - В 22. - С.182.

Положительные решения по заявкам на изобретение

1. Арциховский В.И., Машков В.М. Устройство для крепления эндопротезов крупных суставоЕ // Положит.решение цо заявке № 4600133/30-14 от 28.10.88.

2. Арциховский В.И., Машков В.М. Эндопротез тазобедренного сустава // Положит.решение по заяке Л 4663535/30-14 от 20.03.89.

3. Арциховский В.И., Машков В.М., Медвидь Ю.М. Устройство для измерения профиля костного ложа в костномозговом канале // Положит.решение по заявке 4824141/14/

037266 от 04.04.90. »

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Машков В.Ы. Модифицированный доступ Уатсон-Джонса при эндопротезировании тазобедренного сустаЕа.- Удостоверение

И 52/81 от 26.12.81. - БРИВ ЛНИИТО им.Р.Р.Вредена.

2. Машков В.М. Комбинированная коническая фреза для создания ложа бедренного компонента эндопротеза К.М.Сиваша

в проксимальном отделе бедренной кости. - Удостоверение Л 15/83 от 29.04.83. - БРИЗ ЛНИИТО им.Р.Р.Вредена.

Основные положения работы доложены:

1.-На 4 Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (Киев, 24.09.80).

2. На.4 съезде травматологов-ортопедов республик Прибалтики (Вильнюс, 19.11.82).

3". На областной научно-практической конференции, для врачей ВТЭК и лечебно-профилактических учреждений (Выборг, 30.06.83).

4. На 4 съезде травматологов-ортопедов и I съезде - анатомов, гистологов, эмбриологов Белоруссии (Минск, 20.09.84).

5. На совещании-семинаре "Врачебно-трудовая экспертиза, медицинская и социально-трудовая реабилитация инвалидов вследствие заболеваний опорно-двигательной системы" для

врачей ВТЭК, хирургов, травматологоЕ-ортопедов Северо-Запада РСФСР (Пушкинские Горы, 04.09.85).

6. На республиканской научно-практической конференции ортопедов-граЕматологов Украины, посвященной 100-летию со дня рождения М.И.Ситенко (Харьков, II.10.85).

7. На 7 Всесоюзной научно-практической конференции "Профилактика заболеваний опорно-двигательной системы и восстановительное лечение больных с последствиями травм и заболеваний органов опоры и движения в условиях санаториев-профилакториев" (Ленинград, 06.05.86).

8. На научно-практической конференции "Эндопротезирование суставов" (Саратов, 01.12.87).

9. На Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии" (Рига, 10.12.87).

10. На 952 заседании Ленинградского научного общества травматологов-ортопедов (Ленинград, 06.04.88).

11. На научно-практической конференции "Актуальные вопросы применения биологических трансплантатов" (Тихвин, 01.06.89).

12. На межобластной научно-практической конференции "Кожная и костная пластика в травматологии и ортопедии" (Горький, 15.11,89).

13. На II научно-практической конференции травматологов-ортопедов Карельской АССР "Актуальные вопросы лечения травм и ортопедических заболеваний" совместно с выездной сессией Ученого Совета ЛНИИТО им.Р.Р.Вредена и совещанием главных травматологов-ортопедов Северо-Западного региона (Петрозаводск, II.10.89).

14. На советско-американской выставке средств, облегчающих жизнь инвалидов "Инвалгех~90" (Москва, 21.04.90).

15. На научной конференции ортопедов-травматологов Университетского госпиталя г.Турку (Финляндия, Турку, 06.09.91).

16. На итоговых научных сессиях ШМТ0 им.Р.Р.Вредена -23.12.83, 12.12.86, 18.12.92.

приложение

)

способ лечения диспластических к0ксартр030в 1АВТ. СВИД. № 1415621) способ лечения деформирующего коксартроза [ ПОЛ.РЕШ. ПО ЗАЯВКЕ №4633197 ОТ П.ОЭ.ЭО 1 сабт. 1^1г030г5)

способ пластики головки бедра ( ПОЛ.РЕШ.ПО ЗАЯВКЕ №4815122 ОТ 2&06Э1 ) (.лет. СбкЛ- ^ 1г5чй85 СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО—ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО ТАЗОБЕДРЕННОГО ОТТАВА 1 ПОЛ.РЕШ.ПО ЗАЯВКЕ N'4642538 ОТ 25.10.90 ) (акт сбиа-г 17-1356 8)

ЭТАПЫ обработки Б ££1Р ЕННОИ КОСТИ С СОХРАНЕНИЕМ БОЛЬШОГО ВЕРТЕЛА

V

ЭНДОПРОТЕЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ( пол.реш. по заявке £4663535/30-14 от 20.03.89 )

X

1. УСТРОЙСТВО ДЛЯ ОБРАБОТКИ КОСГНО-МОЗГОВОГО КАНАЛА

( АВТ.СЕИД. J61727797 )

2. УСТРОЙСТВО ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ГНЕЗДА В ТАЗОВОЙ КОСТИ

( АВТ.СВИД. №1630799 )

3. УСТРОЙСТВО ДЛЯ ДОРАБОТКИ КОСТНО-МОЗГОВОГО КАНАЛА

4. УСТРОЙСТВО ДЛЯ КРЕПЛЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗОВ КРУПНЫХ

СУСТАВОВ

( поадеш. по заявке »4600133/30-14 от 28Л0.88 )

1 Z

LJ

4

л

УСТРОЙСТВО ДЛЯ ИЗМЕРЕНИЯ ПРОФИЛЯ В КОСТНО-МОЗГОВОМ КАНАЛЕ

( пол.реш. по заявке №4824141/037266 от 04.04.90 )

За к. ГППП-З /9/1М С.Ж-6, ЛиТ1йний&