Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Коксартроз у подростков и лиц молодого возраста

РГ6 од

— 5 ДПР 1593 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИПСКОП ФЕДЕРАЦИИ

СА11КТ-ПЕТЕ1'В1ТГСКНП11АУЧ110-ИССЛЕД011АТГЛ!.СКИ11 ИНСТИТУТ ТРЛЗМОТОЛОГИН И ОРТОПЕДИИ кис«« Р.Р.ИРСДЕНА

Из пранах рукописи

ГЛНЬКИН Ллсксадер Васильевич

УДК 616.728.2-007.2'!3-С59-053.7

КОКСАРТРОЗ У ПОДРОСТКОВ И лиц МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.£2-травмотологня и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации из соискание ученой степени доктора медицинских наук

Свшт-Пе-крбург-1993

Робота выполнена о С.-Потербургском Государстоенном институте усовершенствования врачей, Иркутском научно исследовательском института траамотологии и ортопедии и С.-Петербургском научно-исследовательском датском ортопедическом институте имени Г.И.Турнерэ

Научный консультант-доктор медицинских наук профессор В.Л .Андрианов

Официальные оппоненты:

Академик Российской АМН, доктор медицинских наук профессор М.В. Волков

Член-корреспондент Российской АМН. доктор медицинских

наук, профессор С.С.Ткаченко

Доктор медицинских наук, профессор А.В.Рак

Ведущая организация - Центральный институт травмотологии

и ортопедии имени Н.Н.Приорова

Защита состоится ^-Т 1993г. о^часоо на засе-

дании специализированного совета Д 034.20.01 при С.-Петербургском научно-исследооатольском институте имени Р.Р.Вре-дена

(195427, С.-Потербург. ул. Акад. Вайкова, д.8).

С диссертацией можно ознакомиться о научной библиотеке института.

Автореферат разослан^ Н 1993г.

Ученый сскрс-юрь спсцмалмироыипого сокта доктор недкиинекмх нау*

Э.Г.Грязнухии

Дегенератявио-дастрофач есимс гсуа-явная гэзобэдр&каого сустава адлявгсл одной из самых с;: ..-¡гх ¡¿едино социальных проблем.Они составляю? 75^ от всех и-иоелева-. •пп! сустава а ирнзодят н стоЛкоП утрате трудоспособное::; :;л:; ее снижению каздого второго больного асептическим некрозе;.'. го-лопна бедра и иаэдого четвертого коисартрозог.Ш.В.Корнилов с соэзт.1990). О большой социальной значимости этого страдания говорят и то,что около 2% всех ортопедических больных составляет больные с патологией тазобедренного,состава,а постоянное прогрессированпе патологического процесса а суставе ведет к снинешш трудоспособности в СО-С4^ случаен и в 11,3^' л инвалидности лиц трудоспособного в;)зрэста(Н.Н.Кулиш с соавт.1588). Учитывая,что ¿аацап II пз страдоэднх ковсартрозом становится инвалидов,а срои давности от начала заболевания до инвалидности составляет II,В лет (1(.И.П!апиро-19ВЗ),то становится ясным,что. кертвами этого страдания становятся,в основном,люди работоспособного возраста.У бильюх с ^х-тьс;! стадией .заболевания инвалидность составляет у;::е 64/»,а при .двустороннем порокенин-Ш',/ (II.В.Корнилов о 'соавт.1990).

Тании образом проблема профилактики вязникновения п лечо, ния донсартроза,учитывая её большое социальное значение,является одной из самых актуальных в ортопедия.Для устранения и предупреждения артрозо-артрита важное значение имеет правильная организация помощи больны« и врожденной и преобретенной патологией тазобедренного суспшь и ¿»¡«ЫшснжЛ качества'я эффективности хирургического лечения таких больных.Наряду с этим наблюдается значительная группа больных получившие в детстве кон-сорзативное или оперативное лечение по поводу патологии тазобедренного сустава и не предъявлявшие в последующим' калоб на ..печенный сустав.При обследовании этих больных,после завершения костного роста,выявлены значительные несоответствия клинической и рентгенологической картины ранее леченного сустава, что связано с большими адаптивными возможностями организма ц прогрессйрованпем диспластической патологии сустава вместе с ростом пациента.У этой группы больных проблема лечения коксартроза очень актуальна и приобретает социальныЛ аспект,так как данным заболеванием страдают подростки.которые еще.но встугшв в кизнь.становятся шшэл.;да:.:п.

Несмотря на больную соцпальио-экономпчсокую л мелнцинс» , кую значимость проблемы профилактики а лечения кокешлгрозо у подростков п лиц -молодого воорастя,лаги- <■•! 'с-лтш.

роботы посвядошше .данному в опросуЦ.П.Крпсш, 1982-1936; Л Л.!. Соколове Л1н!, 19.841 В.Л.Лндрпаноа с соэвт.1930-1990; Ю.И. 1::о2,1969; Л.!>!.Кулцев,1989; В.1.1.Уашоа,1530; Е.С.ТахоненкоЕ, 1990).

Однако эти исследования в основном осве:ца;от только отдельные аспекты проблема патологии у подростков,связанные о устранением нестабильности тазобедренного.сустава.Имеющиеся публикации не реиаот всего комплекса проблемы коксартроза у под-' ростков ц дац молодого возрасте.Нет анализа патогенетических предпосылок возникновения коксартроса,единого подхода и оперативному лечсн::о и профилактике отой патологий,не разработана система патогенетически обоснованного хирургического лечения и четкие показания к операции в зависимости от компеаса-терно-эдаптшшх вззношосте!) организма и сустава,характера и тягестн патологии.

Все это ц обосновывает необходимость разработай системы лечебно!! практллл п профилактики дрогресскрования патологии нэ основании прогнозирования в зависимости от ее характера . с "учетом адоптивных особенностей организма у подростков и . лиц молодого возраста.

Цель цсследовэнк. Улучпенпе результатов леченая и предус-рецдёнпё~у"1одр5стков и дх;ц ¡/.олодого возраста тяжелых деформаций тазобедренного сустава путем разработка новых и усо-вершенствовзгшз старых оперативных методов лечения коксарт-роза с учегоя адаптивных возможностей организм

Задачи исследования. I. Разработать я обосновать понятие иоЩрт^шаТшГйоййлскснсй патологии костно-ш^ечной и сосуднсго-нервноп систем.

2. Уточнить раииис признака диагностики коксартроза и критерии прогноЛз^ания его течения.

3. Выработать показания н\противопоказания к предлагает:/, методам лечения.

4. Разработать оригинальные методы оперативного лечения коксартроза с учетом характерных особенностей' патолопш и ' о.1ул1т;шшх возго^сстев организма,а танио создать нозые шют-гууьптз,облегчэавде технику хирургического вмешательства и <:нссобств?юдче сокращенна времен;: оперативного действия. . ;

5. роль :: местного трансплантата па над-

о:': но;-:!••<; на характерами для кок$эртроза

пэтсфлзиологическпе изменения |ь основании экснсрпмсн-тально-клини^еских исследоааалИ,и ра^абитать принципиальные основы использования "несвободных тр^ноплаититои" л система оперативной реабилитации больных кокси^.^ оааы.

6. Разработать программ ьос^льцс^/слшого лечения оперированных больных »а основание прхпщ.-ииа ант/л ной диспансеризации, с учетом даиомшш адаптивных т^моиюстеа орган:, з-и а.

7. Изучить исходи оперативного лс-чиьи) оолышх ноксьрт-роз ом, а тайне особенности течения заболевания и фирнпро^анля тазобедренного сустава после, операции.

8. Изучить динамику социально-трудовой реабилитации оперированных больных с определением эконоинческого аспекта применения разработанных способов лечеиия.

Научная новизна исследования: Ъ обосновании (¡¡лзиологи-чеового~!юдаода к понятию лонсзртроэа,«ак патологии ^оогпо-шшечной и сосудисто-нервной систем сустава",неразрывно связки-пои с его адаптивными возможностями.

На основании данных клшшко-ренатено логического,али;г:1-'.1-физиологического и морфологического обследования с учето!.: ра-диоявовопной ангиографии,остеофлебографхп установлено, чг. о предрасполагающими 1штогенстпческ:ши «¡акторами Ь'лзнпиновенпя коксартроза является юпонднломпелодцешшзия с наруиоинем иннервации сустава,биомеханические нарушения в соотношении ио)*-поиентов сустава,изменение метаболизма костной ткани на фона нарушения кровотока как д магистральных сосудах,так и непосредственно ь тканях сустава,при снижении адаптивных возможностей лая сустава,тал и всего организма в цело».

Уточнении ьлинияо-рентгенологическоИ.электрофпзнолог:!-чеслоЯ .биомеханической морфологической картины консартроза у по,простоев и лиц молодого возраста.Выявлены математические корреляционные связи мевд основными клшшио-рентгенологическн-цц,а такие электрофизиологическими и биомеханическим;! параметрами.

- Предложен способ повышения информативности стабилломиог-рафичеекпх хюследоваиш! в ортопедии (рацпредложение & 75,выдан-$ое. Иркутсшл НШО, 1980г.).

Клшшко-энсперименталыЮ' обоснована патогенетичнооть и

oíü'CKTiü-iiocvi. использования несвободных трансплантатов на vjo-i.^.íihcto-.v¿.'uc4¡ío:¡ uosse в лечении вовсартроза.

- С учето« иаявлешшх изменений -разработана схема.поиа&анви ц катигенотаческ;! обоснованная састеиа хирургического лечения различная стадии коксартроза.дозволяюэя при высоких адаптивных лоз;.: областях организма ко только приостановить прогресеароланае патологического процесса,но л добиться его обратного развития с i> осс vüü си леи j аегеператорних процессов в тканях сустава.Цред-лои^пи а ела о ciiuccoj оперативного лечения; X. Способ оперативного ..^ллкгя валаха бедраЦ.С. - 1034526); 2.Способ оперативного лсчс-иия, кокс-артроза с укороченной сейкоа бедра (А.С.Л 169256:

3. Способ олератнлаого леченая дегенератавн о-длстрофгеоояих заб лслани.'; тазобедренного составе«(заявка но изобретение й 4323239/ лраогатет dt 3ü.iG.67r,, решение Госкомааобретеаа:} о выдаче па-тхата от IQ.03.o2r.)

4.'Способ леченая коксартро.ьа (заявка ко изобретение J; 4461617/ приоритет от iö.üV.ßor. .репеаае Гзско:.:аэобретений о выдаче пате та от 10.06.Sir.); 5. Способ иоррлгярукщей остеотомия при варус-uoi! дефорлацаа ueiina бедра. (заявка на изобретение У* 4360209/14, ирнспатет лт IS.0I.83r.); 6. Способ оперативного леченая ограничения подва;шогтл в тазобедренао:.: суставе) заявка на. азобрете нас - 4446921 приорате? от Cö.QS.oür.); 7. Способ леченая ва-литл бедрэ(заялка на азобретгнае У- 44C520S/I4,приоритет от 3j.I0.87r.). Дредяопсн такие ряд устройств: I. уаксатор для до-Topcaouüoii остеотолинЦ.С. -i 1421330); 2. Хирургическое долото (А.с.Л IC0332S); 3. Ьястрзктор для удаления чек.глоздей.пшин-тов (раицредлогеаае У» 230. вида «к се Иркутска« ШИТО,1385гт).

Дополнена система оценка результатов леченая коксартроза впадение« показателя коррелчцаа соотношения подвакаостп а опорисста в суставе".

Практическая значимость работы. На основании комплексно! к .пана ко^истёаолЗгл чсскотоТЁлёктрЗ"!; заологач ее ii ого, морфолога ч е с>: ого od о ледова пая, а тзкле рздкоазотоппол ангиографии удалось вшзвать ряд факторов предрасполагзгадах к лознпкноленао а прогресс::' -лашпо локсартроза.Разработаны принципы"патогенетического лечена дзнкрЗ патологии йог, коиалексиого страдания различиях систем сустава нз'сТоне свсгеиаа его 2даг<т:шах возможностей. .

Предложенные 7 способов оперативного лечений а отработэн-чсгм:е показания._к па:.; рачительно возможности

хирургического пособия при различии;: стадиях коксарт-;опп •j подростков и лиц молодого возраста.

Предлогена 3 устройства и приспособлена для техничал::.---го обеспечения операций, упрощение выполнение многих этопси, зкеныпаэдае травмзтичность и сонрадаюдпс их иродолеетслl::с-.vь.

На основании илаш!ЯО-эас11ер.::.'.енталыщх ронтгено-моу, оло-глчесяшс,злектрошизиологичеслих :: биомеханических псслсдсв^ ллработаиы критерии активной диспансеризации оперировании:: болышх.

Составлены таблицы характеризующие -алияпае различных оперативных л&ештельств(лэи цопг^.ипгель.чее, так и отрпцотел),- 1 ноз) на í{0Hi<p0Ti;yi3 клиник о-рептгшологачесяуа симптоматику гри различии-;. стадах заоолекония,позволяющие решть многие проблем» при зиберз яонярегного спососа оперативного лытш. Оценке отдаленных результатов на основании предложенного коэффициента соотпсазния'И0.двп:з10стч и оиорности псзво:пл.:' об-ьективпо научить исходи оперативного лечения.

До теме диссертации оцубдиполано 36 почзтных работ. Результаты научных исследовании виедрзии в клиниках :¡pi;y;-сиого ШИТО, С-Петербургскего ffi&OIl иа.ГЛ1.Туриера,в больницах городов Ирку тска, Магадана Литы, Щно-Са хзлинска, Потроии^-лозска-Камчэтсиа,Улан-Удэ,Ангарска,Братска.

Основные положения,выносимые на защиту

I. Комплексное клиниио-рештенэлогическоо,электиофизпо-логическое,биомеханическое и рэдаоизогплыое обследование позволило заключить ,что исходом большинства заболевании тазобедренного сустава как дисшшстмчесяой,дегенеративно-дистрофической, таи и постеравматической этиологии является иоксартроз. Ведущее звено в механизме развития дегенеративно-дистрофического процесса при кокезртрозе-грофичеекпе изменения.связанные с иарупеииец кровоснабжения,иннервации и избыточным давлением на хрящ км фоне снижения адаптивных возможностей сустава. Коксэртроп характеризуется прогрессирующими анатомо-функцпо-иэльнямп нарушениями,которые по своей выраженности соответствует тякести заболевания.Для начальных стадий яоксартроза дисплдстичесдоп этиологии характерна рентгенологическая картина нарушении) стабильности сустава,а дегенератпвно-дистрофи-чесаоЗ-дезодолхацноинне каруценил сосудпсте-нервнои системы, которые- превалируют над костными,При 3 стадии воисоотрозз

рентгенологические ..хченешл,наруиения кровоснабжения и иннервации сустава характерны ддл коксартроза различной этнолог;;;!,так ков при неУ страдоиг все перечисленные системы. С;ч;жешп олектровозбудимоотн и сократительно» способности

оиру^ацлх тазобедрсниа.1 сустав при 3 стадаи заболевании, а у больных из неблагоприятных территориально-промышленных комплексов дэг.е при 2 стадии, отмечаются не только в страдающей, но и в протгвопелогиоц-интактнон суставе.

<г. Кокоартроз у подростков л лиц молодого возраста отличается скрытостью течения,обусловленной высокими адаптивными воз- . мощностями сустава д организма в целом.Б данной возрастной груше наряду с дегенеративно-дистрофическими изменениями в суставе происходят :: регенераторные,находп:здеся в угнетенном с ос. оя нпи, что позволяет при правил:.ним выборе метода а .спо-сооа лечения добиться не только приостановления прогрессировав патологического процесса,::о и его обратного развития. - ■ ¿пспанеорпзиц.Ы) это.; группы больных с проведением комплексного обследован;^ как костао-мышчноЯ.так л сосудпсто-нервной с;:с;е:.!ы в период дч.-чаджацпд ^ свэсчрсгешюе лочюто.лозво- • лвьт улучать .результаты реабнд./.гоцпи.

о. зиспллцтат.; на сосудпсто-шкечноУ цоикс являются своеобразными стимуляторам:: репаратпвного процесса в тканях. сустава,зп счет оказываемого ими улучшения кроаоснабке- •■ ипл, дрена^ноИ Суикцпп.пширвац;:-: :: раздрагэще-проводнчьово-го сч^екта.Применение трансплантатов из костей таза и прок--спмального отдела беда приводят й одинаковому механизму дсИстьня с повышаем адаптивных аоз^/люстС. оперируемого сустава и организм- в целом,улучая регаратшше процессы а костной ткани суставных поверхностей. *;Кд'Хвйость чоз-:-.е/;стп;:я несвободах трансплантатов заадздт от сохранения нйД1;оитц::чцо-мыдечно« цоздд.ьерез которую осуществляется кг.овсснэбисидо -.наег.ьтцна трансплантата.

4. Рекоистру^ивно-аосстанозитсльные вмешательство долдны ваподються при начальных стадиях забодевзигл,предотвращая прогрессировало д способствуя обратному развитие артроза.Принципа оперативного лечения коксартроза вклзчан® б себя: I. улучщинпс- биомеханики сустава; 2. Улучис-ане кро-ь оснащения и иннервации; З.Его связочно-мыпечауа и анутрп-кос^нуи де-кэмлрсссни при максимальном щадении. хрящевой •ла:;л головка бедра и дЛзргдузгсЕ впадина,что ссТзспсчавастся

■ -хшесуставным характером ямесзтельстйа и использованием в методиках оперативного лечения трансплантатов на сосудисто-мысечной номе. ч " ■

5. Новые способы оперативных вмешательств.

• 6.'Техническое оснащение операций. 7. Система оценки отдаленных результатов и принципы активной диспансеризации подростков и лиц молодого возраста, страдающих коксартрозом.'

. 'Лпробзцса работы. • !,йтепиалы диссертации дойокещ^и обузданы lia"1 заседаниях Байкальского общества траЕматоло--гоз-сртопедоз(1979-1£30г.г) .Ленинградского общества травматологов-ортопедов (1988г.)н'а Республиканских конференциях дотеки;: травматологов-ортопедов в городах й"рсславле(1535г.), Влздимнре(1338г.),Сыктывкаре(1992г.).областных конференциях хярургоп Иркутской.Читинской.Амурск ой,Сахалинск ой,Камча теп си областей,Бурятской ЛСР»Хабаронского края. t

Объем д структура диссертации. Д:;сссргацшз соо,го J из

введения,обзора литературы,4 глав собственных наблюдений,' ■ заключения,выводов,практических рекомендации,указателя литературы. Текст изложен на 393 машинописных листах,иллюстрированны:: 44 таблицами и Í32 рисунками. Указатель литературы содержи ЗЗб-^течесгзенЕых и 313 иностранных источника.

¡¿зтерчал г .методы исследования.' Рабс-та'выполнена на' За^~ардр'детскш™рэ1П7.атологии и ортопедии С-Петер- . бургевого П'ЩУВс,Иркутского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии ы.С-Петербургсного детского ортопедического' института имени. Г.И.Туря ера, и основана на анализе хирургического лечения 410 больных (460 суставов) а возрасте от 13 до 40"лет.Нами проведены следующие опера-и;::::испрпглпу;ощзя остеотомия бе.дренной кости 147 больным на хаз суставах,реконструкция цадацетабулярнои области 132 боль-' ним г.г? 144 суставов,туниедгяацпя головки^и шейки бедра трансплантатом на сссудясто-маиечной ногке 93 больным на 99 суставах,сочетание корригирующей остеотомии бедра с туннелизацией годоьаи и пенки бодра трансплантатом на надкостиично-мапечноП но:л;е 1? больным на 17 су став'ах, сочетание корригирующей "остеотомии бедиа и пластики крыви выполнялось 18 больным на 28 суставах,сочетание пластили лрыши и туннелизация головки и шейки бедра несвободным трансплантатом выполнялось 2 больным.

Оперативные вмеиательства при лечении коксартроза на фоне варусной деформации иейки бедра выполнились II больным на 13 суставах,оперативное вмешательство при лечении диспла-отического коксартроза связанного с укороченной шейкой бедра 15 больным на 17 суставах,при коксартрозе с выраяенной пнконг-руентностью суставных поверхностей 10 больным на 10 суставах, Дрекоксартроз отмечался у 28 больных,коксартроз 1-2 ста,дин у 181 и коксартроз 3 стадии у 201 больного,Среди наблюдаемых нами больных лиц мужского пола было 190,а кенского-220.

Для проведения данного наследования были использоганы клн-нико-рентгенологаческие,олектрофцгцологмческие,биомеханические, морфологические и радиоизотопнае исследования. Изучение экспериментально полученных материалов для обоснования применения в клинике трансплантатов на сосудисто-мышечной ноаке проведено на 36 кроликах .порода Шиншилла,нзучеш материалы,полученные при эксперименте на 21 кролике.уточнящне роль артропласпши с ио-пользеианием деменералазованного колпачка (ДШО в л.ечении кокеартроза.Рентгенометрия произведена на основании изучения Солее 1000 рентгенограмм.В 21 случае-произведено ронтгеноконт- • растаое исследование тазобедренного сустава,а в.25 -чрескостная сстеофлебох'рао;ая.18 пациентам выполнено радиоизотошое исследсь-морфологические исследовашпз проводились 13 больным на ¿0 суставаа.Элзг.тро$изиологачесвое обследование мышц, окруяай-щих сазобедрзшаа сустав,проведено 138 больным до и £2 после^ оперативного вмештельоава.ресвазографця проводилась G0 больным до и зо посла оперативного вмепагельства,Злейтротериоиетрачесаие д'ссдедрвааия до н в различияе сроки после оперативного вмешатель-ст^гапроведеш 18 больным, Кинематика ходйба изучалась у 213 больных до и Г?л после оперативного лечеппл.

Да;!£ше всех исследований обработана методом вариационной i/vauiCTaittt с использованием критериев Отьюданта.

.. .ОБСШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ШСВДШАНШ

Ддиптацпонно-компеясаториае особенноса-а тааобедрецного * суства у больаах-йокоартрезоа. - •■'■

Для выполнения постзвдрнпыз: зпязч б&гх-шо были оо'сходсвэян доиаерацаоыиом-периоде т:ч1шо-ре!1тгенол''7пчеови,баоц5&ая;1'чеовп эйектро^пзиологаческц^ чкшг» с цеайьзгшанисм метода оцяятигра^аа но < -. oaoïv ч аскогс чей. .-дя ободедоганяк.

■ При-анализе причин ошибок а осложнений ранее выполненная операцией (65 больных) установлено, что прогрессировав заболевания возникало аак поело неадекватных (39 больных),так и после адекватных оперативных вмешательств(26 больных).основную роль в прогрессированаи заболевания,по нашему мнении, играло то,что коксартроз рассматривался паи изолированное поражение костно-хрдщсвоп ткани сустава без учета страдания ею сосудисто-нервной система п его адаптационных возможностей.

Углубленное изучение проводилось у 60 больных коксартроз о,ч кап дисшщотачесиоЗ.дегеноратшю-днстрофачеокой (соответстн^/-но 30 а 23 больных) ,таи а посттрэвматичесиоЯ этиолэгии(7 больных). Так у 38 бельки:: выявлены изменения в поясничном отдел* позвоночника.Спинальиый уровень поранения у этих больных был подтвержден изучением рефлекторной возбудимости мотонейронов спинного мозга методом регистрации монбсинаптпческого Н-реф-лепез .в «¡амбаловЕДОоЗ ши;це, отмечащий ее .снижение.Из даелла-стпчных признаков наиболее часто проявлялись достоверные сигл-тс.'.си первичной даепдазил кал при рентгенологическом обследовании, ras и иеврологачеейом.Когда у больных отмечалось сочетание ошеанкш: диспластичееких признаков,!.! они о с определенной долей уверенности утверждать о первичности порзаения,учитывая а то, что неврологические нарушения находились в корреляционной зависимости от костной патологии. t

При проведении элеьтрофизпологичеокого обследования (М-от- • вет,Н-ре$лекс) выявлено,что при дпспластической и дегенеративно-дистрофической агиологии заболевания изменения,в основном,носили первичный харя л тер (32 ■нзблэдепм) ,а при'посттравматической-только вторичный.Бри обследовании больных с 3 стадией коксарт-роза .носящей односторонний характер,выявлены изисаешш как в лорггешюмдтак и в противополодном,клинически здорово« на кочент об-..-ледовзшр1 суставе.Бри односторонней патологии 1-2 стадии пз-иеизцпя со сгорояа шнерэацгл противополоаной(здоровоА конечное-, а-:?} не отмечалось,что позволило цац говорить о большой ролл нарушения, иннервации в вазаявЕОзааан иоксортреза.упаотвая что при последущих наблюдения}: за этими бодышш у шк возникала двустг-р сипл л патология-с харакгерннша лзмепеккяш в костной ц хрящевой ткан:; суставд(16 наблюдений).Обследование заппрательного нерва(приводящая группа :.'ыпц) .непосредственно участвующего в иннервации сустава доказало,что его состояние достоверно

отражает язкзненис иннервация состава(0'наблюдений),чтп лизволило лам использовать данный метод кап прогностический ' тест течения ноксартрозз. '

Задачей комплексного исследования кролоснзбазнля сустава ■ и конечности было.изучение его регионарной и периферической части для уточнения -его роли в патогенезе страдания и значение при выборе и определении эффективности.применяемого лечения С отой целью проводились-морфологические исследования.кротной и хрящевой ткани,получаемой во время оперативного вмешательства (6 больных, 10 суставов),когда было выявлено заме-дение деге-•неративно,.": измененного суставного хря'ла волокнисто!) соединительной тканью,фяброзпр^занпе костного мозга,мегбалочных пространств,тромбоз и облитерация кровеносных сосудов костномозговых пространств,мягких ?ване8,овруашвдвх сустав.Таким ■' образом .л суставе наряду с дегенеративно-дистрофическими процессами л костной, и хрздеьои ткшл выявлены признаки нарушения кровоснабжения,выраженные стазом и тромбозом сосудов субхоид-, рьл^ной зоны.годовки бедра,мягких тканей,окруяэщих сустав ; (суставная сумка) л. губчатой костной тканы головки и иейки бедра.Сюда же относится и врастание сосудов в толщу сустав- • кого хряща,причем степень максимального нарушения кровоснабжения была у больных с 2-3 стадией коксартроза. .

При проведении.пеовазоградил(60 наблюдении) выявлено снижение общего объема кровотока как при диспластпческом -. коксартрозе(зг наблюдения),так п дегенеративно-дистрофическом (22 наблюдения).Данные реовазографан говорили о изменении со стороны упруго-эластических свойст сосудов,которые отмечались у больных с тяжелой стадие!5 заболевания' как на стороне поражения,так и контрлатеральной стороне,что свидетельствует о нарушении функции вегеративных центров спинного мозга на

уооане Д -Ж имеющих отпоыеипе к регуляции тонических

, 12 1-3 слойств сосудов нижних конечностей.

Кожная злектротермоиетрия отражает состояние капиллярного кровотока,характер которого вляяет на изменение температуры тела.При проведении электротермометрии 18 пациентам отмече--' но нарушение микротаркуляциа,которое находится в прямой зави- ■ самости от тяжести патологического процесса.Причем нарушения' отмечались как на уровне бедра,тек и пальцев-стоп,что говорит . о запнтср&ооваиюстз кровоснабжения всех сегментов конечности.

, , При контрастной' чрззкостной флебографии,выполненной' • ■ 14 больным на 14 суставах.установлено затруднение венозного оттока,выра^вдееся наличием реёл-окса и .длительной задерд-кой контрастного вещества в области проксимального конца бедренной кости,атипичное располоаение окруаащпх головку вен,а также проксимальное или дистальное смешение вен,сукение или полное их отсутствие. •

. Дрп проведении.радиоизотопных исследований (6 больных) до операции регионарный кровоток в здоровых тазобедренных г суставах у пациентов деркался на протяжении всего обследования в течение 260 секунд на одном уровне. В больных суста-._вах отмечалось снижение регионарного кровотока,составившее на 10 секунде 41,4%,а на 160-22%. Цри статической сцинтигра-фии у больных отмечалось снижение накопления ГСП при преобла-удании дегенеративно-дистрофических процессов и некоторое накопление имело место при активных гиперпластрчесшх процессах в суставе (краевые костные разрастания,субхоадралышй склероз).

■ Анализ полученных данных а совокупности с данными клинического обследования позволяет объективно подойти к оценке характера растройства периферического кровоснабжения и позволяет нам утвервдать о первичности предрасполагающих факторов в развитии и прогрессировании коксартроза. Ьтот вывод вахен как для понятия развития коксартроза,так и для выбора тактики лечения.Моено предположить,что в развитии этогог?с трэда ния играет роль комплекс этиэпатогенетических механизмов,в частности на фоне сниаеная адаптивных возмозностей сустава,снижении кровотока в подвздошных суставах и сосудах и дисфункции спинного мозга наслаиваясь усугубляют развитие дегенеративно-дистрофи-. ческих процессов в суставе, При наличии неблагоприятного фона, а именно недостаточности кровоснабжения,оперативное вмеша-тельсаво модет привести к прогрессировании дегенеративно-дистрофических изменений головки бедра и вертлуяной впадины. Цра снижении кровоснабжения сустава более чем на 40% опасность возникновения осложнения резко возрастает. \

Анализируя полученный нами материал в свете описанных этиопатогенетических механизмов установлено,что коксартроз ' у подростков и "лиц молодого возраста характеризуется прогрессирующей резко выраженной с импт ома тик ой(кара ста вди е боли .в суставе,хромота,положительный симптом Тренделенбурга , контрактуры в суставах).

Рентгенологааеская картина коксартроза 1-2 стадии обусловлена нестабдльностьо сустава в вертикальной и горизонтальной.', плоскостях,уменьшением коэффициента степени костного покрытия головки,а при 3 стадии коксартроза-супенаем суставной дела, субхондралышм склерозом,краевыми костными разрастаниями а листовидной перестройкой суставных поверхностей.¡Кроме того при коксартрозе 1-2 стадап отмечается нарушение процессов сссификецаи головки или крыш впадины,с при 3 стадии обеих компонентов.

Изучение коррелятивной 'зависимости клинических а рентгено-, логически параметров показало,что связь а езду ними бала в основном, слабая. Зто дополнительно говорит,что тазобедренные суставы до лечения находились в состоянии декомпенсации,что говорит о снакении как.адаптивной возможности сустава,так и ■ всего организма.

Общей теидецць.сй было то, что больным с ревко спиленными адаптацаонно-кэмаенсаторныма возмо:лшстяма до операции проводили консервативное лечение,направленное не все звенья пато- -генетической цепа в том числе улучшение метаболизма нервно-¡.•¿¡печной а костных структурСватамины группы В),биостимулятора ■ (алое,с:?ловидное .тело),а такде лддагу.энцейзбод,препараты " кальция,сосудистые препзрааа(трентал,зуфиллин).Кроме- того про- ■■ водилось снднотепапеатическое д санаторно-курортное лечение, в местных сэнаторпях.чго позволило улучшать кровоснабжение с^сы. тава ,тем самым удучшть адаптацношо-компенсаторше возцоенос-. та а подготовить к сператдвнсад гмеаательству. .

Зкспериментально-кддйичеспое обоснование способов оперативней реабаллптацад тазобедренного сустава при коксартрозе.

Для изучения особенностей перестройки п кровоснабжения костного а у т отра не планта то на 33 кроликах проаоддйся гкеперимент с морфологическим и рентгенологическим коятролем.Трансплантата брались как на сосудисто-мышечной ноане.за» ц свободна е „ is от ора е коатак-' тировали с "материнским лоаем'Чкостной таньз) пл.! располагались свободно в мапечной ткани.Сравнительная оценка пересаленных костных трансплантатов,с учетом динамического контроля за ах перестройкой в разных сериях оштов позволила заключать,что при условии сохрааеша швечаей аоаяа происходит гаяшанае

■ больпеа части трансплантата.И хотя в ранние сроки послс-операции происходит гибель балочек и костного мозга р глубоки:: слоях трансплантата,в связи с недостаточном их арово-снайженлем ,позднее,по мере прорастания в них сосудов,являющихся продолжением сосудоа мыкечной ножки,а также сосудов из воспринимающего лона,на поверхности ранее некротпзировашшх балочек происходит апозпция новой костной ткани и резорбция иогибшей.Таком трансплантат как éu представляет -собой двух компонентную структуру : живая костная ткань и интенсивно перестраивающийся трансплантат.Перестроечные процессы заканчиваются на 4-5 месяцк после операции.

Если питающая нежка была повреждена,ила осуществлялось перемещение свободного трансплантата,то отсутствие ласкуля-ризацнп со сторона сосудов мышечной ножка приводило к гибели этой части трансплантата. Перестроечные процессы характеризовалась' резорбцией мертвой ткзкя и замещением ее живой тканью,врастающей из воспринимающего ложэ.&апшческне исследования подтвердила аналогичность процессов протекающих в кестлей ткани трансплантатов,применяемых при лечении патология тазобедренного суотава.Причем отмечено'не только улучше-

' пне кровоснабжения,после применения трансплантата.на сссу-дисто-мышечнои нонке,но и иннервации сустава,что существенно воудо при лечении коксартроза.Остеофлебографаческие (8 больных).морфологические (Я больных,7 суставов) и радиоизотопные (7 больных) объективно свидетельствуют о жазап-способности трансплантата,имеющего сосудисто-мышечную ножку,который приливается по типу первичного сращения,контактируя с адекватными ему костными структурами и участвуют в росте костной ткани сустава.Трансплантат лишенный питания подвергается асептическому некрозу с замещением костной тканью в части контактирующей с материнской костью.

Таким образом результаты данного кланпко-оксперимен-тального исследования показали безусловную предпочтительность костных аутотранешштатов на питающей мышечной нонке перед свободными трансплантатами и патогенетическую обоснованность использования их в методиках оперативного лечения коксартроза.

Для обоснования способов лечения коксартроза 3 стадии и изучения состояния, суставного хряща после оперативного вмешательства с применением деминерализованного костно-

хрящевого кэллачка (дюз;) -проводился эксперимент на 21 кролп-

не с последующим рентгенологически:.! и морфологическим ас-, следованием.При артропластике ДКХК через месяц после операции ■'. {шд ооодинительной тканьа,вблизи материнского логз,различается рлоп новообразованного хряща.Начиная.с 3-х месяцев после опера-' ции в большинстве случаев ДКХК невыявлялся.нов полости суста- / яа меэду суставннми поверхностями головки и вертлукной впадины прослеживалось подобие прокладки.Через 4 месяца пагругаемая:поверхность головки была склерозирована,одновременно нарастали', вторичные дегенеративные изменена в регенерате суставного хряща, вплоть до замещения его волокнистой сое^шительний тканьл.При . частичном удалении хряще"с гдловки бедра,даке спустя Ю месяцев -после операции на поверхности головни бедра выявлен гиалиновый хрящ с менее вырэяешшми признаками вторично!} дегенерации. По видимому,поел- окончания периода гиперемии,вызванного оператив- . иым вмешательством,который длится около 4-х месяцев,закономерно наступает ухудшение кролоснабаешл сустава о появлением и прог- . ресспр^взнием псчсзртрзза с дегенеративным перерождением хряще- " ■ вой ткани .головки бедра.Более ¡.'.сеченное прогпесспрован'ие коксарт-роза при неполном ¿-делении хрящевой г-:зн;: с головки бедра по видимому связано с «еньвеС трэвиегпззцлей сустзва ьо аремя опе.-з-, тг'вного в-.епзтедьстаа и частичным сохранение:.:, кровоснабжения,а ааачвг и активиостл регенераторных свойств • сохрашшиейся. хряще- . мой ткани.Про:;ода сравнительные рентген о-мор^ологичес кие.,парал-' • дели меаду иасскгааи внутрпсуста_ш.'м вмешательствомСазтро:шасти-(<а с использованием ДКХК) и влиянием на пораненный сустав вне-зусгавных вмешательств с использование:.; трансплантата- на сссу-4рато-шосчио2 нэпке.нами сдэлано закл:з;.гние, ¡то применение'. ' ^ртропластики с использованием ТЦ{ХК оправдано лищь в случае., грубой деформации компонентов сустава с практически' полчой потерей суставного хряща. Б тоае время внесусл)вно с-по«озьэ ¿¿теотомии разобщая инконгруент::-е су^тавнне поверхности,!! ■ !;иполняя биологически и биахи:..ически обоейоьаннуа пластику'кры-::п с использованием трансплантатов на сосудлсто-мыпсчнсп ноа-4 ке.мы создаем условия для регенерации ;.аи костной,так и хрящевой ткани с восстановлением функции сустоЕЗ.

Основывая'сь на .подученных данных нами ..заработана физиологически и бпэмехакическа.обоспозаиная, система оперативного лечения коясяртроза.оснаггчнзл на устранении штс$нзиологичес-н:х. мсхаш:з«оь етраданш; и Еоо-веяявазй п:мэчь организму _

справиться с патологией,повышая его адаптивные возмпгчссти как местного,так и общего характера.

Хирургическое лечение.

Рассматривая принципы предложенных на:.ш методов оперативного лечения,мы мокем заключить,что выполняя различные вмешательства кап-на бедренном так и тазовом компоненте сустава,мы долины опираться на исходную адаптивную возможность сусозва,учитывая его кровоснабнен!1е,иннервац:т,рлпврат1из£Шй остеогенез, обязательно включая в технику операции ^е пли иные элементы "виталпзацни сустава",роль которых играет трансплантат на сосудисто-мышечной нсяке.Дра необходимости ма мояен сочетать вмепателйства:корригирующую остеотомию иедра о туинелизацией подвздошной кости; реконструкцию надацетзбуляркой области с туинелизацией головки и

пайки бс-доа трансплантатом на сосудисто-мышечной нонке,а такде другие оперативные вмешательства как на тазовом.,так и бедренном

компоненте сустава,выполняя их одномоментно или поэтапно,что дает нам возможность применять разработанные методики при лечении всех стадий коксзртроза с различными формами деформации суставных компонентов,- • , .

Всего оперировано по поводу коксартроза 410 больных на 460 суставах(567 оперативных вмешательств) • •

Пластина крыш с использованием несвободных трансплантатов на сосудисто-мышечной нонке выполнялась 132 больным на 144 суставах (II больным вмешательство выполнялось с .двух сторон),при лечении двусторонней патологии вмешательство выполнялось на 10 суста-вах(всего было выполнено '154 реконструкции крыш). Операция Андрианова с нашими дополнениями выполнялась в 34 наблюдениях,Андриа-нова-Ганькина в 61 и пластида крыш при завершенном костИом росте, в нашей модификации,выполнялась 37,раз.Пластика крыши-; сочеталась с вмешательством на проксимальном отделе бедаа в 31 наблюдении ( л 17 случаях с одномоментной коррекцией проксимального отдела бедра,в Ц наблюдениях вмешательство на бедренном компоненте сустава выполнялось зтапно.в 2-х случаях сочеталась с туннелизацией' головки'и пенки бодра и в 1-м -низведением большого вертела). Среди оперированных лиц ыуколого пола было 29,аенакого-103. Правосторонняя патология отмечалась у 40,левосторонняя у 37 и двусторонняя у 55 больных,Прекоксартроз отмечался у 28 больных, иокеартроз 1-2 стадии у 80,а коксаргроз 3 стадии у- 24 пациентов.

• Коксартроз на фоне дисплазла сустава отмечался у 44 боль--шх.на фоне вывиха бедра у 32,послеоперационный коксартроз отмечался у 24,после перенесенной болезни Иертеса у 2-х бодышх . и после эпафизиолаза голосил бедрэ ,1 больного. -

Реконструкция иадацетэбулярной области по Андрианову с напаши дополнениям::.пластика крипа по Андрианову-Ганькину,формирование навеса по Ганькину,основанные на использовании несвободннп трансплантатов на сссудасто-мыиечной ноаке в методиках операций, сочетающих Устранение биомеханического аспекта патологии с тунне-лпзацпей иадацетабулярной области трансплантатом на сссудисто-мыпочной ножке и мышечной декомпрессией показаны при лечении дисиластичесного коксартроза 1-2-3 стадии,связанного оппатоло-гней тазового компонента сустава(дисплазпей,подвывихом,вывихом бедра).При лечении прекоксгртроза и коксартроза X стадии при вал^гусе с*шпе 145 др. и антотореш: свыше 45ip. данное оперативное вмесателк'л'о целесообразно сочетать с корригирующей остеотомией бодра,! отороя j зависимости от адаптивных возможностей организма мо£ст быть выполнена одномоментно или зтапно.Отличительной особенностью бел1них с иеззвериеичим костным рпотом iiii.-ястоя то, что корригирующая оетеотг:.\_я бедра выполняется либо од'о-моментно с пластикой крыш,либо первым отапом1ч,:~ создает нормального роста, а развития вертлужзй впадины.

Анализ результатов операций плассаки крыш с 'использованием

t .'

¡шевободасах па сосудистй->! ыа^ч:ioii иекке трансплантатов-показал, что дынная операция патогенетически обоснованна при лечении кохсартроза,способствуя регрессии его проявления,оказывая положительное воздействие та-оба компонента сустава.Томографические исследования больных ,10 суставов) подтвердили биомохани-

чаекув и биологическую сухость степень

;:с.фы?;ш головки бедг1* иавессм 9 передних к и б задних :.е отделах ,расширение суставной щоли,ксрмал;:папия ксстисй структуры как надацета^удирчой области ,та:с « головки бедра с гслотхитель-ина вяияниеа на коатрльторальттЛ »иеспрркросиигьйГ сустав). А.с.}? 6553S8;A.c.I? 1034526; оеязке, $ 4^06209 приоритет от 05.06.89г.) '

ТУдаааизадия i«md»kj. тмкйка бедра траиопладтатсм- на сссу-дието-ювйчией иожке в зкде ъшоямлсгь Сслыагз на, 99 ,

сус'мва:<{6-?й больамм выполнено двустороннее вмеплтельство).

Одни сустав оперирован при лечении двусторонней патологии,когда на'одном суставе.выполнялась туннелизапия гоиоапи и сейки бедра несвободным трансплантатом и на другем-керрп-гируюдая остеотомия бедра. Туннелизапия головки и иейки бедра граясплантагомна надксстнично-мьязечной ¡юкке в сочетании с' корригирующей остеотомией брдра выполнялась в 17 наблюдениях, в сочетании с пластикой в 2-х случаях.Костно-пластичгский доступ с формированием костного трой^:п.т.штпта на двух !.лл:ечн'ых ¡¡окнах применялся в 50 -тн наблюдениях. Лип мукского пола было 63,женского-10. Правосторонняя патология отмечалась у 43,левосторонняя у 32 и двусторонняя у 18 больных. т--2 стадия заболевания отмечалась у 34,а 3-я -у 59 больных. Дисгластичзокий коксартроз отмечался у 10 больных,коксартроо на фоне асептического некроза у 40, дсформируюкиЛ коксартроо у 37 и посттравыатический у 6-ти попиентод.Туннелизапия головки и шейки бедра одн;м трансплантатом на сосудисто-метечной ножке выполнялась 52 и двумя несвободными трансплантаторами 41 больному.Операция пополнялась по разработанной нами методике(заяска на дзоб-ротение !? 4323239/14,приоритет от 30.10.87года,решение Госксмизобретений о выдача патента от 10.03.92г.).

Туннелизацию головки и сейки бедра считаем показанной, как самостоятельное вмешательство,при лечении коксартроза дегенеративно-дистрофической этиологии,особенно на фоне асептического некроза головки бедра,когда'.другое белее радикальное вмешательство не показано из-за состояния и снижения адаптивных возможнее тей больного и не требуется устранения биомеханических нарушений в суставе,а также при этапном вмешательстве,когда туннелизапия головки и шейки бедра способствует улучшению кровоснабжения и иннервации сустава и последующее вмешательство выполняется в лучших условиях.

После выполнения туннелизаши головки и шейки бедра трансплантатом на сосудисто-мышечной ножке отмечено восстановление регенераторных процессов в костной и хрящевой ткани не только оперированного сустава,но и противоположного,с уменылиттм проявлений коксартроза,что позволило

избежать выполнения.на нал нежелательных операций.

Реконструктивное оперативное вмешательство на прокеи- ' мальном отделе бедра было выполнено 173 пациентам.Остеотомия бедренной кости производилась 147 больным на 163 суставах(в 16-ти наблюдениях двустороннее вмешательство). .Правосторонняя патология отмечалась у 59,левосторонняя у 58 и двусторонняя у 56 больных.Лип мужского пола было 78,женского -95. 1-2 стадия заболевания отмечалась у 63, а третья стадия коксартроза у ПО больных. Днспластическая этиология заболевания отмечалась у 91,дегенеративно-дистрофическая у 73 и посттравматическая.у 9-ти паыиентов. В БО-ти наблюдениях выполнялась медиализ»грующая -вальгизиру-остеотомия,в 24-ангулирующе-медиализирущая,а ангули-рующе-медиализирующе-вальгизтоуюдая остеотомия с устранением коитраетур - в 48 наблюдениях.Все остеотомии бедренной кости выполнялись об-ъемного характера и с расчетом

-7-х г- с г

площпди контаЖцей. поверхности остеотомированных и смещенных относительно друг-друга костных фрагментов)заявка К* 4461617/14,приоритет от-15,07.ВЬг,»положительное решение Госкомизобретений о выдаче патента от 10.08.91г.).Объемная остеотомия "медиката" с рассчетсм площади контактирования остеотоиированньгх и смещенных относительно друг друга костных фрагментов,при соблюдении пришила " витализапии сустава",покооана при оперативном лечении коксартроза 2-3 стадии.связанного с патологией его бедренного, компонента, когда необходимо создание мкпечной декомпрессии,с устранением тенденции к приводящей контрактуре.При необходимости непосредственного*улучшения кровоснабжения, в шейке и голов-V ке "б дра иелесообраэнс сочетать ее с туннелизаиией головки и шейки трансплантатом на.сосудисто-мышечной ножке.

Предложенный нами способ оперативного лечения варусной деформации шейки бедра,осложненной коксартрозсм(заявка ¡'.'- 43ь0209/14,приоритет от 18.01.86г.) применялся у II больных на 13 суставах£в 2-х случаях двустороннее вмеша-_ тельство). Во всех случаях получен положительный результат с уменьшением*проявлений коксартроза не только в

в бедренном но и тазовом компоненте суста- ".Данное вмешательство,основанное на принципе непользорамия костнс го трансплантата на сосудисто-мышечной ноткке,показано mv , лечении коксартроза 1-2-3 стадий,связанного с ъаруонои формацией шейки бедра.

Способ оперативного лечения коксартроза,связанного с укороченной пейкой бедра (A.c. 1692563) применился-у 15 больных на 17 сустава;: (и 2-х случаях двустороннее вмешательство). Используя трансплантат на сосудисто-мыяэчнс!: ножке при ремоделяши тазобедренного сустава,мы до.биват.'пь кроме устранения биомеханической патологии и улучшения кровоснабжения сустава,а костный трансплантат,расположенный среди адекватных костных структур,после незначительной перестройки,консолидировал с материнским леке:,: т;о типу первичного сращения.

Корригирующая остеотомия бедра выполнялась и при лечении двусторонней патологии,когда на одном суставе наполнялась латералнзапия большого вертела,а корригируо-': остеотомия бедра-на другом.Б комплексном лечэнии пчг\. j-гии тазобедренного сустава корригирующая остеом»- ■ -¿;-полнялась в 10 наблюдениях,когда производилось ььг шлшпа-ние длины конечностей после пластики крыши на однем сус-таве;в 2-х наблюдениях,когда на другом суставе выполнялось иное вмешательство. '

В 12 наблюдениях выполнялась деротациенная остеотомия с использованием предложенной.- нами пластины,а у 13 больных на 15-ти суставах выполнялась деротаиионно-варизируюгдая остеотомия(эти вмешательства выполнялись у подростков,когда адаптаииошю-компенсаторнке возможности позволяли надеяться на ремоделялию сустава).Использование костнопластического доступа позволило добиться перекрытия'лини:: остеотомии костным трансплантатом на мышечных ножках,что дало возможность избегать аваскулярных осложнений и во всех наблюдениях получить консолидацию костных фрагиентса.

Двусторонние вмешательства»различного характера,были

выполнены 12 больным,причем все больше были жепакого пола.

Плаетика крыши на одной конечности,корригируюцая остеотомия бедренной кости на другой -10,корригирующая остеотомия на одной,туннёлизапия головки и шейки бедра несвободным трансплантатом на другой-1 больной,туннелизамия с лате-рализапией большого вертела на', одном суставе и корригирующая остеотомия бедра на другом суставе -I больной.

Двусторонний коксартроз 1-2 стадии отмечался у 4-х больных,коксартроз 2-3.стадии у 5-ти больных и коксартроз 3 стадии у 3-х больных.Дисплаотическая этиология заболевания отмечалась у 10 к дегенеративно-дистрофическая•- 2-х. больных. '

Предложенный нами способ рантгенодиагностики изменения длины' конечности в зависимеета от угла медиалиэирующей остеотомии и ее степени позволил до операции диагноспиро-вать возможное изменение длины конечности после выполнения ы;?диализируюг;ей остеотомии.

Для облегчения выполнения,а также для уменьшения травма-точности оперативного вмешательства предложен ряд инстру--ментовгфиксатор ,пля деторсионной оетеотомии(А.с.!Я421330); хирургическое долото(А.с ,}Г». 1003828); экс трактор для удаления чек,гвоздей,шплинтовСраппредложевде № 220,выданное " Иркутским НИИТ0,1985г.). " ' .

При оперативном лечении больных коксаотрозом с инконг-руентностью суставных поверхностей предложен оригинальный способ лечения(заявка № 4446921/14,приоритет от 05.06.Ь9г.)' и с успехом применен при лечении 10-ти больных.Используя в методике операции принцип разобщения суставных поверхностей с созданием подвывиха и деиентрации после вне-суставной остеотомии и последующей пластики крыши.сочетающей-в себе устранение биомеханических нарушений,улучшение кровоснабжения и мышечную декомпрессию сустава.

Вопрос о устранении диспропорции'в длине конечностей решали после завершения перестроечных процессов в оповиро-панном суставе и обследовании на биомеханической дорой.о с .устранением асимметрии в длине конечностей,что позволило"

сделать заключение что наилучшие условия для функционирования оперированного сустава отмечаются при укорочении конечности на 0,5-1 см( 15-наблюдений).Устранение аси?я.?с-трии в длине-конечностей с помо-дью конпресси?-шо-,г/стракиионного аппарата проводилось 5-ти больным (в 2-х. наблюдениях удлинялось бедро,в 2-х -голень и устранение осжметрии р. длине конечностей производилось как за счет бедра,так -и голени). . _

Ижобилизашл гипсовой повязкой при вмесательстве на тазовом компоненте сустава продолжалась 5-6 недель,а при ' вмешательстве на бедренном компоненте фиксация осуществлялась только с помощью деротаилонного сапожка.После снятия гипсовой повязки,при вмешательстве на тазовом компонент? сустава,и'на 2-3 день при вмепательство на бедренкс;.« компоненте »тчикалссь восстановительное лечеиив!масса:-г.,углад-

Исходе лечения и динамика .чдзптап/.омных сссосн^ос;.-сустава поело спортивного лечения,

Для опенки эффективное гл оперативного дечешш бсд.>ьг.е послеоперационном периоде был;' обследованы клиник-:-рентгенологически, а такг.е методами сиинткграфии, бкеме'ха лики и электрофизиологии.При анализе ^линичлеккх--д^нтеос отмечал'сь увеличение объема лвиженьй как в сагитчльной,та:--' и во фронтальной плоскостях при ьсех стадиях яокгортргза. Принзуче-'у.'.'л рентгенологических параметров отмечалось уменьшение

до 126гр. ,.а угла.антеверсии с 41 до 27 гр.Иьэли такта тенденцис -у нормализации угол вертикального соответствия, 2'гзл кенгруегаюстл.ЛиегабулпрггиЯ индекс гссле пластики

с «":0 до 1&гр.,а'угол Бипергп е 5-ти ло 34, угол тнлонр. пср^луп-ноЯ впадины з 54 до 44 гр.

Изучсже рентгенограмма до преде оперативного -медз-тельстап псхаз?ло,что реконструкция надаце .'абулярноП области не пгапувает негативного влиянии на рентгенологические по'-'.':асслк стаб;: ¡ьнсстл прсти20ног»юго,неспер'.фов.анного суо-.тн 1. Стм"7'!л сь рсгогссия проявлений коксартрсза:еуб-хснлргльного склероза,крзевух' ксстньгх разрастаний,нисто-

ьидной перестройки.Причем изменения наступали на только в оперированном компоненте сустава,но и в противоположном, а также и в контрлатеральном,нзопврирозанном суставе.

В целом при крксартрозе 1-2 стадия нормализовались индексы стабильности,а при 3 стадии-непосредственно проявления коксартрсэаСкраевые костные разрастания,кистовид-ная Перестройка,субхондральный склероз).О нормализации рентгенологической картины свидетельствует и то ,что если до операции коррелятивная зависимость между показателями била в основном слабая,то после операции отмечалась тесная положительная зависимость этих индексов( в пределах 1 0,66-091). ..

При проведении биомеханического обследования отмечалось улучшение показателей стабиллографии и подографии. Проведенные в динамике стабилломиографивеские исследования! рационализаторское предложение íí 75,выданное Иркутским ШИТО, 1980г.) позволили достоверно судить о стабилизации сустава,учитывая как костный,так и мышечный его компоненты. Отмечалась тенденция к увеличению степени Спорности конеч-i-rcM .уменьшению отклонения проекции центра тяжести как во фронтальной ¿так и в сагитальной плоскости.

Отмечались положительные изменения при исследовании электрофиэиологических показателей сустава,особенно при 1-2 стадии.заболевания и стабилизация изменений при 3 стадии заболевания.

При обследовании кровоснабжения сустава отмечалась положительная динамика,подтвержденная данными реовазог-рафии,кожной электротермометрии,а также- внутрикостной флебографии и радиоизотопных исследований.Так пссле пластики крыши по данным реовазогт^ии кровоснабжение сустава увеличилось на 39%,"виталлиоированной остеотомии бедра" на 20% и туннелизашш головки и иейки бедра трансплантатом на сосудисто-мышечной ножке на 20&.У больных.оперированных:..при снижении кровоснабжения сустава более 40% отмечалась неадекватная реакция со срывом' адаптации и резким ухудиением кровоснабжения.Стойкое

'. повышение температуры на оперированной конечности,особенно при 2-3 стадии заболевания,во все сроки наблнпения сри-детельствовало о улучшении микроциркуляции и отражало у иение кровоснабжения в оперированной конечности. Проведение остеофлебографических исследований проксимального отдела бедра оперированной конечности отмечало некоЧ-ро'1 .улучшение сосудистой картины,однако полной гэрмализашп: сосудистого русла не настуnano. При ралиоиэотопнсм исследовя-нни отмечено'значительное увеличение регионарного кровотока э области пораженного сустава,который превысил показания т 10 секунде на 35$,а на 260 на 17%. После операции создания "виталлизпрованнсго, нав'еса"эти показатели соответственно составили Ъ4% и 17$,после-остеотомии "медиката",в полном стшсле этого слова,соответственно 35% и I7f,а'туннелиза-иия головки и аейки бепра трансплантатом на сосудисто-м; ~ шечной ножке улучпгет."показателе на 17-^9%.Но вс:'„ р-ч-нс при дистрофическом пераженчи- головки и iw'' пси бедр i уро • B3H.V регионарного кровебращения в области пора:кы»чого сустава оставался сниженным. При анализе статическо;: c:..!4vi»r - . рафии было отмечено постоянное-накапливание РФП-ь облае.;; пораженного сустава^то есть преобладали.анаболическяв'прог^сои. Это свидетельствует ь то;«,что оперативное вмешательство приводило к улучшения кровообращения и метаболизма -костной ткачи в области больного, сустава. . -

При'изучении динамики' функциональных 'возможностей суе-т-чва .брали расстояние,которое пациент моявт пройти без затруднения. Количество больных,не предъявляющих жалоб на сус ттп после длительной нагрузки увеличилось на 30%.

Положительная динамика- после' оперативных г.мешатвльел-с использованием несвободных трансплантатов во много;.! зависит от возраста больного.Если в молодом возрасте т не ти..ь-ко добивались приостановления прогрессирования процесса,но и восстановления регенераторной функции тканей сустава,то в бзл^е старшем зсзрасте(старшэ 40 лет) восстановления регенераторной фушшии,во многих случаях, ¡;е

наступадо из-за выраженных изменений в суставе и сшссения адаптивных' возможностей организма.

Рассматривая реабилитацию больного по трем направлениям: медицинская,бытовая,социальная,наш; отмечено,что после вмешательства на бедренном компоненте сустава вместе с медицинской наступает и бытовая реабилитация,так как мы отказались от гипсовой ш,мобилизации движения в суставе начинали со 2-3 дня. Средний койко день,после туннелизапии головки и шейки бедра составил 21 +1,2 дня .остеотомии "медиката" 28+1,3,а в витал- ' лиоггрованной.пластики крыши -45+2,1 дня,что позволило добиться экономии после пластики крыши с использованием несвободных; трансплантатов -2250 рублей,остеотомии "недиката"-965 рублей, туннелизапия головки и шейки бедра трансплантатом на сосудисто-мышечной ножке-1375 рублей на одного больного.

Основываясь на данных экспериментально-клинических исследований, выполненных "нами ,разработаны принципы активной диспансеризации больных после оперативного вмешательства с использование трансплантатов на сосудисго-мышечной ножке.

Основным критерием лечения больных трудоспособного возраста является динамика инвалидноети,позволившая говорить о.достаточно высокой эффективности предложенного комплекса оперативной реабилитации подростков и лиц молодого возраста страдаю-щнх коксартрозом.Так инвалидность снизилась у, оперированных' больных с 57 до 40%,причем у большинства больных (84%) отмечалась инвалидность 3 группы,против 53% до оперативного лечения.

При комплексной опенке результатов лечения,нами использована схема оценки,которая состоит из двух признаков:клинических и рентгенологических'» С использованием этой системы оценки изучены отдаленные результаты у 330 больных (80%) на 350 суставах (78,6$) в сроки до 15 лет.Хорошие результаты получены у 66% обследованных,удовлетворительные-у 30% и неудовлетворительные у.4% обследованных больных.При различной стадии заболевания эффективность'различных'видов оперативных вмешательств была разной,так при 3 стадии кокеартроза наиболее показаны операции без нарушения анатомического-соотнр-1 шения компонентов сустава(пластика крши-кооффшиент 1,3 к,-

\

туннелизашя головки и шейки бедра несвободным трансплантатом, коэффициент 1,2)а при 2 стадии заболевания-пластика крыши(коэффициент 1,7) и сочетание пластики кшш с остеотомией бедра(кяэффипиент 1,2).При I стадии заболевания наиболее эффективны операции с изменением соотношения компонентов сустава,его остеотомия бедра в сочетании с пластикой ггрьгсш (коэффициент 0,7).Как можно отметить результат лечения напрямую зависит от адаптивных возможностей организма,которые, б меньшей степени страдают при I стадии заболевания и з значительно большей мере при 3 стадии.

Таким образом можно заключить,что результат лечения напрямую-зависит от правильности постановки диагноза,а следовательно и адекватного,с учетом всех страдаю:цнх при данлоП патологии систем и адаптивных возмокностиИ организма опзративного.ъмеззательства,с обязательным использованием в методике операции трансплантата на сосудисто-мы-печной НОЕКС. .

Получая з суете хсрстяий результат лгчэлия мы,з некоторых случаях,ке были удовлетворены предложены':" «.-стсчой, когда суммарный положительный эффект операции достигался 'за с"ет резкого увеличения подвижности в суставе,которое наступало на фене выраженного снижения спорности,или наоборот .увеличивалась спорность при резком снижении подвижности. Так после артродезирования сустава коэффициент зф^зктнгшости равнялся 0,Ь2,что превышало как коэффициент после корригирующей остеотомии бсдра(0,61) и операции создания надапетабуляриого навеса.(О,61)(данные А.М.Кулиева,1289г.) Дляоценки функциональной возможности сустава нами предложен коэффициент соотношения подвижнеети в суставе1 к его спорности,позволяющей объективно судим» о влиянии оперативного вмешательства на функциональную возможность сустачз.'Гак коэффициент равный 2,4 рассматривался пак хорошей результат,показатель от 2-х до 2,8-удезлетворительный и меньше 2-х к больше 2,6-неудовлет-зорительно (I балл).

Комплексно спенива! результаты лечения ш не могли конкретно оценить влияние тоге пли иного вмешательства на определенный клинический или рентгенологический симптом.В.практическом здравоохранении чрезвычайно важно

оичть какое влияние окажет то или иное .вмешательство на

конкретный симптом и какие негативные последствия в клини-

к:ск. й и рентгенологической симптоматики сустава возникают

после выполнения вмешательств. Разработанные нами таблицы

-' ел^МйЗ--

с клини.го-рентгенологическим подходом к определёшйКтех пли иных оперативных вмешательств на определенный симптом, характеризующий заболевание тазобедренного сустава,позволяет конкретно,с учетом положительных и отрицательных моментов способа выбрать Оптимальный метод лечения.

доведенное исследование показало,что разработанная система хирургического лечения коксартроза у подростков п лиц молодого возраста была эффективна и позволила добиться стойких положительных результатов лечения.

ВЫВОДЫ

I- Исходом большинства заболеваний тазобедренного сустава как дисплеетической,дегенеративно-дистрофической, , ■гак и посттравматической этиологий является кокеартроз. Ведущее звено в механизме развития дегенеративно-дистро фического процесса при кокоартрозе-трофические изменения, с вязанные с нарушением кровоснабжения»иннервации и избыточным давлением на хрящ на фоне снижения адаптивных возможностей тканей сустаЕа. ' •

2. Коксартроз у подростков и лип молодого возраста отличается скрнтостыо течения,обусловленной высокими адаптивными возможностями организма,В данной возрастной группе наряду с дегенеративно-дистрофическими изменениями в тканях сустава происходят и регенераторные,находя- . щиеся в угнетенном состоянии,что позволяет при правильном выборе метода и способа лечения добиться не только приостановления прогресеирования патологии,но и ее обратного развития.

3. Прекоксартроз является пограничным состоянием,ранняя диагностика и лечение которого позволяют восстановить ■адаптивные возможности организма и пораженного'сустава. ,''

Диспансеризация этой группы больных о проведением комплексного обследования как костао-r здгэтной,-таз? и сосудисто-нервной систеш в период дезадпптп.г" п своевременное лечение позволяют удучзить результаты реабилитации..

■4. Коксартроз характеризуется прогрессируютуши ана-томстфункшюнальньм:! нарушениями, которые по своей выраженности ооо?ветс"зуют тяжести заболевания.Для начальных стадий коксартроза диспластической этиологии характерна рентгенологическая картина нарушения стабильности сустава,а дегенеративно-диетрофической-деаадаптаиионныо нарушения сосудисто-нервной системы,которые превалируют над косными,При 3 стедии коксартроза рентгенологические иэяеиения,нчруаешв кровоснабжения и иннервации сустава характерны для коксартроза различной этиологии, так как при ней страдают все названные системы,

5. Коксартроз сопровождается снижением электровозбу-диносш н сократительной способности мызи «окружапщих тазобедренный.сустав.При 3 стадии заболевания,а у солг-пшс из ис<5лагоприятно-а'ерритор11алъко-производотзеш!,г: зон даже при 2-й ,эти нарушения отмечаются не только

з страдающем|НО и в противополсянш-интактиш oycvaiie.

6. При оперативней лечении коксартроза 1-2-3 с,д-д:ш целесообразно выполнять внесуставнне вмешательства с элементами туннелиэашш несвободным трансплантатом и кос тно-мьпиечной декомпрессии,направленной на разъединение .шконгруентнкх' суставных поверхностей и улучшение кровоснабжения и иннерэашш оперированного сустава,что создает биомеханические.и биологические уг;лоз.чя для восстановления регенераторной способно,; ти тканей сустава.

При сниу.снпи :грс вое на бдения сустава более 40% пер-дан отлитом целесообразно провести консервгут^чсе ле-, пениеjнаправленное на улучиент кровоснабжения,при неэффективности которого выполнить туннелизациэ головки и шейки бедра трансплантатом на надкос гнично-мышеч-ной.ножке,вкполняя более объемное гксшательство вторг-м этапом.

.-Запри лечении тяжелых больных с. двусторонней патологией целесообразно первым этапом производить оперативное вмешательство с использованием несвободных трансплантатов на наименее пораженном суставе,что позволит реабилитировать как оперированный,так и более страдающий контрлатеральный -сустав и избежать выполнения на нем нефизиологичных,калечащих операций.

7. Предложенные и внедренные нами способы туннелиза-ции головки и сейки бедра несвободными трансплантатами позволяют вмешиваться в репаративный процесс как на местном,с улучшением репаративного остеогенеза в г&яовке бедра и вертлуя-коГ, впадине,так и общем уровне,что особенно целесообразно при лечении двусторонней патологии дегенеративно-дистрофического характера.Помещение несвободного трансплантата непосредственно в патологический очаг костной ткани споообствет стимуляции репаративных процессов

с заполнением дегенеративно-дистрофических кистей" счст "материнского лоха",так и трансплантата,с уменьшением проявлений коксартроза,

8. Разработанные и усовершенствованные нами спосооы реконструкции крыш позволяют формировать "виталиэировап- . кый неартроз"на уровне расположения бедренного компонента сустава с улучшением его биомеханики,ьгровоенэбг.еиия и костно-кксечной декомпрессией.Сформированная "крыша" должна свободно,без давления контактировать с капсулой головки бедра,что позволяет избежать нежелательной компрессии сустава с нарушением кровсснабгеп;^ и ограничением подвижности в сформированном суставе.

3.Пре длокеиные и внедрегашз нами способы остеотомии проксимального отдела бедра позволяй:1 одновременно с изменением биомеханики улучшить и его биологические параметры,сочэтая с туннелизапией трансплантатом*иа над-костничир-мьшзчшй ь*о~л;з,а акчизное ведение бол*ннх с ранний началом восстаконяенкя подвижности и .суставе создает условия для активизации регенераторных способностей хрящевой и костной ткани.

-2910. Разработанные и внедренные нами способы одномоментной ремоделяшш сустава при дпопластичеснсм к оке артроз е, лвязанным с высоким стоянием большого вертела и укороченной шейкой бедра,а та«же больниз с варусной деформацией аэйкн бедра и укорочением нижней конечности позволяют одномоментно устранить деформацию,улучшить биологические параметра как места остеотомии,так и всего сустава с устранением асимметрии в длине конечностей,что значительно сокращает сроки лечения данных больных.

Виталлизированный трансплантат,о этих случаях,необходимо помещать среди аналогичных костных структур,создавал анатомическую идентичность,что позволяет избежать длительной перестройки костной ткани •грзкепллитауа.кон-ттктирукгдП о анатомически неадекватными ей костными структурами.

П. Несвободные трансплантаты на сосудизто-м»дачипй нозскс способствуют улучшению репарзтивного процесса в т.чантх сустава за счет добавочного крсвсен.чбкения, -jpf-нтшой фуикиик,иннервации к раздрз:мш;й~прсБ0дник0;-;.:-и оффекта.Применение трансплантатов пп костей таза и проксимального отдели бедра приводят к одинаковому ыеханиз-' *р/ действий с повышением адаптивной возможности оперируемого сустава и организма в иелсм,улучалл репарзтимк-е ■ • •.г>аиессп в постной ткони суставных поверхностей.

£<£*сх«гкэкое*ь воздействия несвободных' трансплантатов гзйент от ссхрзкенил иаднееттияго-гплцечной нсиги, чг,г.во "старую осуществляется кровоснабжение и иннервяиия

Кеясолгуавия ¡гс-сзсбсднпго трансплантата с . л <• »п<нск«ч по типу ''иертлиного cp.in;cH:irí"j;;'CTyi¡-"ov >-'C;vr • —1,¡3 Г'ОСЛьО. ПиС.,'! оперативною лечения.

12. Д.пп«цйш; оперативною леченга коксартроза вклач^юч-л ег.ия: F -у.чу»!.:г,.чше бионехашки сустаз&;2~улучпениз крчгсс- _. i; ^чзп-.ы а :к.ч:грзг.ляи; 3-г-:-о езяидино-гддвчцуя и внутри--"C'i ч •iv'j дзючпреесию при и°л'г.|м;нльнсм иункзнпн хрящевой тип«»: голо/им бедра и в^рлуллой впадглздтго обеспечиваятся

внеоуставнш ьменательствоы и использованием в методи-клх оперативного лечения костно-надкостнично-мышечных трансплантатов. .

13. Пр;шенение патогенетически рбоснсванных операций с использованием разработанных нами фиксаторов и инструментов способствуй восстанорлениг стабильности и функции сустаьа,я^внедрение разработанной системы оперативного лечения коксартрсзя. с использованием адекватных патологии способов позволило получить 66% хороших,30% удовлетворительных и 4% неудовлетворительных результатов лечения. Удоьлетрорителькке результаты были получены в основном у

больно с 3 стадией заболевания,когда наряду с изменен-, ями и тазобедренном суставе отмечалась патология поясничного отдела позвоночника.: ' ' • •

Актлыая диспансеризация оперированных больных-с "применением комплексной реабилитации сустава и позвоночника позволила закрепить и продлить положительный эффект оперативного, лечиния. " '..•'; • 14. Социальная "оаЗилитацип больчкх кочеартрозом является очним из основных крктер:^.,' при опенке ;отдадеыгкх ро-пультатсв.О вксокой эффективноеги разработанной системы лечения свидетельствует динамика -.«щ -1лкднрсти1 гак из 1-й группы перевеяно во 2-£>-ДБое больных,из 2-й в 3-ю -60,а 46 больным снята инвалидность).

Экономический эффект применения разработанной нами системы лечения коксартрола (учитывая только пребывл::ие !> стационаре и затраты,связанные с эти:' лече !ием)соста-вил на идного бчлы.ого после пластики крмпи 2250 рублей, туннгллпация нгевоводнкм -трансплантатом :37Г. рублей и "сбъемной ос тс отомйя-УббрублеЕ . '

ПРАК^МЗСК-Е рзюмд-ьвд I, Оперативное лечение подростков и лиг молодого гозрас-"-а.страдаюцих коксартрозом,необходимо проводить с учетом • изменений как в косно-мжечной.сосупистс-н^р-но;; систг'чх, так и адалгаиион.чч'х особенностей организнг.обоснованно выбирая спсссбк лечения по?волкт;*е повысить реген-.роторные способности ткаяеГ. сустава ,учйтквая конкретике особен-

• ности данного больного.

При снижении кровоснабжения более 40% первым эта' пом целесообразно провести консервативное лечение сустава .направленное на улучшение его кровоснабжения,при неэффективности которого вьтолнить туннелизацию головки и шейки бедра трансплантатом на надкостнично-мшкчной ножке,выполняя при необходимости более объемное вмешательство вторым этапом.

2. При прекокеартрозе одним из признаков активности заболевания является нарастание пейрососудистых изменений в суставе с нарушением крозоснабжения,которое можно диагносиировать как радиоизотопнъии,акгиографл-ческими,так и доступными методами,такими какгреовазо-графия; измерение внутрикостного давления', олектро-термометриг. .Динамическое биомеханическое обетсдованне таких больных с продолжи?глиной дезадрпташюнной нагрузкой на суставы*,имитация ходьбы по пересеченной местности)»позволяет диагносиировать ранние статико-кикетические нарушения.

3. Распространенность тякеяой и двусторонней г.а-тслог'л'.' среди подростков и лии молодого возраста из неблагоприятных в экологическом отношении территории ально-производственных комплексов обусловлена,ло-видимому.выраженной заинтересованностью сосудисто-нервного компонента сустава,что вызывает необходимость создания специализированных отделений,для изучения и лечения больных с данной патологией.

4. Применение трансплантатов на надксстнично-му-сечной ножке из костей таза и проксимального отдела бодра приводят к одинаковому механизму действии с повышением адаптивных возможностей как оперируемого сустава, так и организма в целом.Однако при выборе конкретного способа операции необходимо учитывать анатомические босбегшости кровоснабжения данного сустава,и при . значительных нарушениях целесообразно брать костный трансплантат небольшой по размерам на достаточной .ч^дксстнично-мтлиечной ножке,не связанный непосредственно с кровоснабжением сустаза(малый вертел,передне-

-верхняя ость тазовой кости).Обязательным условием применения несвободных трансплантатов с достаточной эффективностью является сохранение еисте-ыы его кровоснабжения и ' иннервации,составляющей единое целое по цепочке «ьтша-над-костнина-кость,когда травма не только мышечной ножки,но I! надкостницы приводит к нарушению кровоснабжения и иннервации прилегающей к ней част« трансплантата.

5. При выполнении тукнелпзаиии головки и шейки бедра трансплантатом на нздкостиично-мшечной ножке необходимо помещать "витализированний трансплантат"непостредственно в патологически "йзмепеннуь костную ткань,что способствует стимуляции сепаративных процессов с заполнением дегенеративно-дистрофических кист не только за счет "материнского лока",но и трансплантата.Помещение несвободного трансплантата пристеночно к патологическому очагу приводит наряд-' со стимуляцией реларативного процесса к сужению суставной цели с уменьшением подвижности в суставе.

в. "Витакизированная крыш",сформированная на уровне расположения бедренного компонента сустава должна свободно, без давления контактировать с капсулой головки бедра,что позволяет избежать нежелательной компрессии о ограничением подвижности в сформированном суставе.

Последующая реабилитация этих больных путем устранения на биомеханически обоснованную величину асимметрии в длине конечностей производится с помощью метода компрессионно-дистракпионного овтеосинтеэа,не ранее 1-1,5 лет после-операции.При двусторонней патологии целесообразно устранить асимметрию корригирующей остеотомией бедра,выполняя ее вторым этапом на контрлате- . ралъном сустава.

7. Коррегирующую остеотомию бедра при лечении больных коксартрозом необходимо сочетать с туннелизаиией К шейки бедра трансплантатом на надкостнично-мьппечной ножке,выполняя их как самостоятельные вмешательства или псноиьзуя элементы туннелизашш несвободным ттанспланта-•гом ь технике выполнения корригирующей остеотомии.

8. Для проведения обследования больных и выполнения оперативных вмешательств целесообразно применение разработанных нами способов обследования,оперативного лечения,а такие предложенных устройств,облегчающих выполнение операций.

9. AK'ircffi^ риедшюернэащщ больных после операции

с сбяэательн№>как ксстно-мыпечной.так и сосудисто-нерв -ной-скстсч сустава через 4-5 месяцев(время необходимое для приглашения несвободного трансплантата),1 год (сроки ьнатокочЬункиионаьпого восстановления сустава),2 года (время необходимом для выявления особенностей яизнэдйя-тэльнссти- сустава з новых биомеханических и биологических условиях) и з последующем по показаниям ( не не тяп I раза з 1-2 года) позволяет своевременно вмешиваться я пропсес яссста'гоэло1?ия,дол(фуя нагрузку на eye таз и удуч-¡:/>л кг-о^сонпбжепк-з и его кннервгшю с помоцьп ЛФК,физ'-:;., ! " и!(<1! t онтоэ но го я санаторно-курортного лечоннл,ч-ю rj. зот.'.о -нсстг? coxc-ifttj?!» подозителыте рзз*льтаты www

список семсвных работ авдшвовдоьх ' :.жн

по 'i2ns диссергддии.

I. Гпа&кки A.B.»Ратина Е.П. Реабилитация больных с патологией тазобедренного оуогава/Сб.ндучн.работ Иркутского мед.института.Иркутск,1979.-С.63-6В.

2. Андрианов D.JI. »Ганькин А.В.Реконструкция надапетабу-лярной области с использованием костно-надкостничной пластик з лечении врожденного вывиха бедра /Сб.науч.работ ЛН'ЧЮИ им.Г.И.Турнера.Д,,1979.-С.72-60.

3. А|шрианоз ,в.д.,Гаиькнн A.B.»Вотииа E.H. Реконструкция нлданотабулярной области с использованием костно-?{ад!;ссткично-1.плвсчной пластики /Ортопед,травмат. ,11-51. -i.-С.17-20

4. Андрианов В.Д.¡Колпакова Л.В.,Ганькин A.B. Применение- се теофлебографик для прогнозирования течения репара-тизнсЛ регекергши над.-шетабулярной области/Совремешп-е

исследования в детской травматологии и ортопедии.Л., 982.-С.I09-112. '

5. Ганьнин A.B.Хирургическое долото.А.с.Ji» 1003826 /Б.И.,1983.10.

6. Ганькин A.B. Способ оперативного лечения вывиха Седра. A.c. № I04I094 / Б.И.,1983.-№ 34. '

7. Усгюгов А.Н..Ганькин А,В.Особенности чрезкостного• ос геосинтеза npi' лечении врожденной патологии у детей /Лечение ортопедической патологии у детей.-Л.,1984.-С. 14-17.. ...

В. Ганькин A.B.Новые методы оперативной реабилитации диспластического тазобедренного сустава в дестком и подростковом возрасте/Современные методы лечения детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.-Ярославль, IS66.-С.99-101

9. Ганькин A.B. Комплексный подход в определению нестабильности тазобедренного сустава,новые способы и инструменты для оперативного устранения ее компонентов»связанных с ' патологией вертлужной впадины/Изобретения и рационализация в Иркутском НИИТО.-Л.,1987-0.36-42.

10. Ганькин A.B. Новые методы оперативной реабилитации диспластических тазобедренных суставов в" подростковом возрасте/ Профилактика,комплексное лечение и реабилитация больных с патологией опорно-двигательного аппарата.

-Владимир,I988.-С.103-105.

11. Ганькин A.B. Фиксатор для деторсионной остеотомии. A.c. № I42I330 / Б.И.,1988-» 33. . '

12. Ганькин А.В.Дероташонная пластина /Изобретения и рационализация в медипине.-Новосибирск,-СО АМН СССР.-1969. -С.66. .

13. Ганькин A.B.. Особенности реабилитации больных кок-сартрозом в молодом возрасте б условиях Восточной Сибири " и Дальнего Востока / II объединенная научная сессия НИИ Вузов медико-биологического профиля.Иркутск,1990.-С.95-98.

-3514. Ганькин Л.В. Способ лечения дисплаотичоского wo.-V! троза с укороченной пейкой бедренной кости.A.c.Г' l(3V2:-.<\4 /Б.И., 199I.-J? 43.

15. Гшшиш A.B. Оперативные вмешательства е испольь;; ванисм костпо-надксстпнчнс-мьппечной пластики в ргабилиал • пии болыт'нх КОКСЙрТрОЗОМ подростков и лиц молодого вггз:;'?"! -/Новее з детской ортопедии и травматологии.-С.Петербург, . 1992.-С.104-106.

IG. Ганькин A.B. Особенности реабилитации подросvren и лиц колодого возраста с яодеивихса и вывихе?« бедра с 1 полненных кокслртрозом /Хирургическая профилактика и лечен;;-; детей с заболеваниями и нарушениями опорно-двигательного аппарат;». -С-Пе т ср бу рг, 1992. -С.

17. Ганькин A.B. Корригирующая остеотомия беяра « г< чении консортроза у подростков и лип молодого гез•• /Хирургическая профилактика и лечение детей с забал й ми и нарушения?.;!! опорно-двигательного аппарата. " • V f.-i бург,1992.-С.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ■

1. Ганькин A.B. Способ оперативного лечения вывиха бедра, . А.е.» 1034526.

2. Ганькин A.B. Способ оперативного лечения коксартроза с укороченной пейкой бедра.А.с. !-? 1692563.

, 3. Ганькин A.B. Способ оперативного лэЧбния дегенеративно-дпстрофических заболеваний тазобедренного сустава(заявка Г' 4323239/14.приоритет, от 30.10.87г. »регеггяе о выдаче патента от Ю.03;92г.)

4. Ганькин А..В. Способ лечетг/л коксартрсза(заявка № 4^616iV ./14 приоритет от 15.07.68г. ,ресзш?е о выдаче патента от 10.00.91г.)

5. йанькин A.B. Хирургическое долото.А.с.'.' I00382B.

6. Ганькин A.B. Фиксатор для детсрсшигтай остеотомии.

Д.с.»' I42I330. . *

7. Ганькин A.B. Способ корригирующей остеотомии при

' парусной деформации шейки бедра ;(заявка на изобретение

}} 43ÖÖ20Q/14,приоритет,er I6.0i.fcbr J.

b. Ганькин A.B. Способ оперативного лечения ограни-под1>>'V-HCот>: в тазобедренном суставе (заявка на изобретение $ 4446921/14,приоритет от 05.06.69г.)

9. Ганькин Д..В. Способ лечения вывиха бедра(заявка нн изобретение № 4406209/14,приоритет от 3Q.I0.87r).