Протрузионный коксартроз (клиника, диагностика, особенности эндопротезирования)

Проклова, Елена Владимировна

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Протрузионный коксартроз (клиника, диагностика, особенности эндопротезирования)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Проклова, Елена Владимировна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Протрузионный коксартроз (клиника, диагностика, особенности эндопротезирования)

2 7

На правах рукописи

ПРОКЛОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ПРОТРУЗИОННЫЙ КОКСАРТРОЗ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ОСОБЕННОСТИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ)

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Зоря В.И. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шерепо K.M. Доктор медицинских наук, профессор Соколов В.А.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится Од 2002 г.

в "_" часов на заседании диссертационного совета Д 850.010.01

при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,

по адресу: 129010, Москва, Б. Сухаревская площадь, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Гуляев А.А.

Р t SV. rot. о, О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Деформирующий артроз тазобедренного сустава занимает одно из первых мест среди заболеваний крупных суставов у взрослых. Поражает людей еще в трудоспособном возрасте и вследствие неуклонного прогрессирования приводит к потере трудоспособности и стойкой инвалидности.

К настоящему времени выделены три основные формы деформирующего артроза: наиболее часто встречающаяся с компенсаторным склерозированием субхондральных отделов головки бедренной кости и вертлужной впадины и прогрессирующими краевыми костными разрастаниями, деформирующий артроз, сочетающийся с ослаблением функций костной ткани и кистовидными образованиями и деформирующий артроз с прогрессирующим истончением дна вертлужной впадины и ее протрузией (Н.И.Кулиш с соавт., 1984г.). В отношении первых двух форм разработаны критерии диагностики и принципы консервативного и оперативного лечения. Проблеме диагностики и лечебной тактики деформирующего артроза с протрузией вертлужной впадины, обозначаемого в отечественной литературе термином "протрузионный коксартроз" практически не уделяется внимания (А.П.Крисюк с соавт., 1984г.), кроме отдельных указаний и кратких сообщений, преимущественно в иностранной литературе, о необходимости дополнения технологии эндопротезирования различными вариантами пластики дна вертлужной впадины для создания надежной опоры для вертлужного компонента эндопротеза (А.П.Крисюк, 1982г.). Не подлежащее сомнению увеличение объема и сложности оперативного вмешательства определяет необходимость выявления истончения дна вертлужной впадины на ранних стадиях его развития, позволяющее осуществить эндопротезирование без дополнительной пластики. Между тем в литературе не представлены варианты нормы толщины дна вертлужной впадины

с учетом возраста и антропометрических показателей, необходимые для своевременной диагностики его истончения.

Теоретически протрузия вертлужной впадины, приводящая к увеличению ее объема, пролонгирует сроки наступления выраженного ограничения функций тазобедренного сустава, однако данных, касающихся особенностей клинических проявлений, равно как и особенностей нарушения анатомического строения тазобедренного сустава при протрузионном коксартрозе в литературе не содержится. Отсутствие сведений и признаков, обеспечивающих диагностику протрузионного коксартроза до возникновения показаний к дополнению хирургического лечения пластикой дна вертлужной впадины, увеличивающей его объем и сложность определяет актуальность дальнейшего изучения проблемы диагностики и лечения протрузионного коксартроза.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилось изучение протрузионного коксартроза, обеспечение его своевременной диагностики и разработка вариантов эндопротезирования тазобедренного сустава.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить клинические проявления протрузионного коксартроза.

2. Выявить особенности нарушения строения тазобедренного сустава при протрузионном коксартрозе на основании рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

3. Разработать качественные показатели степени тяжести протрузионного коксартроза.

4. Исследовать морфологические изменения тканей тазобедренного сустава при протрузионном коксартрозе.

5. Разработать классификацию степени тяжести протрузионнога коксартроза.

6. Определить показания и предложить оптимальные варианты эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от формы протрузионного коксартроза.

7. Изучить отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава при протрузионном коксартрозе.

Научная новизна исследования

Впервые изучены клинические проявления протрузионного коксартроза.

Впервые выявлены и изучены особенности нарушения строения тазобедренного сустава при протрузионном коксартрозе на основании рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Разработаны качественные показатели степени тяжести протрузии вертлужной впадины.

Впервые исследованы морфологические изменения тканей тазобедренного сустава при протрузионном коксартрозе.

Разработана классификация степени тяжести протрузионного коксартроза.

Определены показания и предложены оптимальные варианты эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от формы протрузионного коксартроза.

Изучены отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава при протрузионном коксартрозе.

Практическая значимость работы

Данная работа является многогранным научным исследованием, позволившим разработать дифференциально-диагностические признаки истинного и ложного протрузионного коксартроза, качественные показатели степени его тяжести, которые обеспечивают своевременную и правильную диагностику на тех стадиях заболевания, когда для проведения лечения не требуется расширение объема оперативного вмешательства.

Обоснованы показания к проведению тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и предложены оптимальные его варианты в зависимости от формы протрузионного коксартроза, что позволяет избежать неблагоприятных исходов или снизить их частоту и, в совокупности, повысить эффективность лечения больных с данной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Протрузионный коксартроз - заболевание чаще поражающее женщин старше 40 лет.

2. Наиболее патогномоничным клиническим проявлением протрузионного коксартроза является прерывистый характер разгибания в пораженном суставе с одновременным переразгибанием поясничного отдела позвоночника.

3. Рентгеноанатомическая характеристика истинного и ложного протрузионного коксартроза сводится к определению толщины дна вертлужной впадины, ее пространственного положения, выраженности краевых костных разрастаний, оценке глубины вертлужной впадины, а также состояния хряща вертлужной впадины, капсулы тазобедренного сустава и поперечной связки.

4. Для определения степени тяжести протрузионного коксартроза необходимо выявление следующих рентгенологических показателей: выраженность истончения дна вертлужной впадины, подчеркнутость его дугообразности и величина выступания внутреннего контура за безымянную линию.

5. При двух рентгеноанатомических формах протрузионного коксартроза имеется различный подход к тактике оперативного вмешательства:

а) при ложном протрузионном коксартрозе в пластике дна вертлужной впадины необходимости нет.

б) при истинном протрузионном коксартрозе легкой степени тяжести пластика дна вертлужной впадины не используется. При средней и тяжелой степени она обязательна.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 12 работ: в международном научном журнале "Паллиативная медицина и реабилитация", в центральном научном журнале "Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова", в материалах Конгресса "Человек и его здоровье" (1998, 2000 г.г.) и научно-практических конференций травматологов-ортопедов России, Украины и Республики Беларусь.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста Она включает 6 глав. Состоит из введения, обзора литературы, изложения собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 66 отечественных и 114 зарубежных источников. Содержит 57 иллюстраций, 10 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов обследования 165 больных с протрузионным коксартрозом и лечения 90 больных методом эндопротезирования в возрасте от 16 до 92 лет, находившихся в клинике кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ на базе ГКБ № 59 с 1995 по 2001 г.г. включительно.

Соотношение числа мужчин к числу женщин составляло 1:2. Выявлялось четкое различие преобладающего возраста у мужчин и у женщин. Наибольшее число больных женщин находилось в возрасте от 61 до 92 лет - 77 человек, в то время как мужчин в возрасте от 21 до 60 лет - 39 человек. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных с протрузионным коксартрозом по полу и

возрасту

Пол Возраст больных в годах

15- 21- 31- 41- 46- 51- 56- 61- 66- 71- 76- 81- Все

20 30 40 45 50 55 60 65 70 75 80 90 го

Мужчины 2 8 7 6 6 7 5 4 3 1 2 2 53

Женщины 2 3 6 5 7 5 7 19 14 9 16 19 112

Итого 4 11 13 11 13 12 12 23 17 10 18 21 165

Поражение только одного тазобедренного сустава имело место в 136 наблюдениях (82,4 %). При приблизительно одинаковой частоте поражения левого и правого сустава, двустороннее поражение наблюдалось у 29 больных (17,6 %). С учетом этого общее число изученных суставов составляло 194.

У 29,7 % пациентов (49 человек) была выявлена 2 стадия дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава. Более половины пациентов (105 человек) - 63,6 % обратились в нашу клинику на 3, 4 стадии поражения. У остальных 6,7 % (11 человек) была 1 стадия (по классификации Косинской Н.С.).

До поступления в нашу клинику регулярное консервативное лечение получачи 85 больных. Остальные 80 человек лечились эпизодически или не лечились вообще. Хирургическое лечение проводилось у 30 больных.

Проведенное лечение оказалось неэффективным и послужило причиной обращения пациентов в нашу клинику.

На основании изучения анамнеза было выявлено разнообразие возможных причин развития протрузионного коксартроза. У 127 пациентов (77 %) не было выявлено никаких причин развития протрузионного коксартроза. У 31 больного

этому предшествовала травма тазобедренного сустава (18,8 %), у 5 - его воспалительные заболевания (3 %). У 40 человек (24,2 %) протрузионный коксартроз выявлен в связи с переломами проксимального конца бедренной кости, из них до травмы жалобы предъявляли 23 пациента. По-видимому, протрузионный коксартроз является возможной причиной возникновения данных переломов.

В результате опроса больных были выявлены следующие жалобы: боли, хромота, ограничение функции тазобедренного сустава. У 28 % больных боли возникали после незначительной продолжительности ходьбы. У 68 % - в покое, при движениях в суставе в положении сидя и даже лежа. И только у единичных больных боли возникали после умеренной продолжительности ходьбы (4 %).

Дополнительно был проведен опрос о сроке появления болей. Более 50 % опрошенных больных отмечали появление дискомфортных ощущений в тазобедренном суставе за 5-10 лет до поступления в клинику.

По данным объективного клинического обследования у пациентов с односторонним поражением тазобедренного сустава обращал на себя внимание прерывистый характер разгибания выпрямленной пораженной конечности. При производстве движений в тазобедренном суставе после пассивного или активного максимального сгибания, пассивное, и тем более активное разгибание сразу было невозможно в результате значительного болевого синдрома. Как правило, разгибание происходило постепенно, сопровождалось симптомом "прилипшей пятки". Этот процесс осуществлялся путем медленного скольжения ее по постели, с остановками, во время которых боль несколько уменьшалась. Одновременно с этим наступало переразгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, причем здоровая конечность сгибалась до положения больной.

При рентгенологическом исследовании оценивались следующие показатели:

а) наличие сужения рентгеновской суставной щели,

б) изменение состояния костной структуры субхондральных отделов по типу склероза или остеопороза с наличием кистевидных образований,

в) наличие краевых костных разрастаний на суставной впадине и головке бедренной кости.

На основании данных рентгенометрии измерялись следующие показатели:

а) вертикальный размер входа в вертлужную впадину,

б) вертикальный размер полости вертлужной впадины,

в) размер глубины вертлужной впадины,

г) толщина и форма дна вертлужной впадины и пространственное положение дна вертлужной впадины,

д) поперечный и вертикальный размер головки бедренной кости,

е) угол Шарпа,

ж) угол наклона крыши вертлужной впадины,

з) шеечно-диафизарного угол.

Особое внимание уделялось состоянию дна вертлужной впадины. Оценивались его толщина, степень выпуклости в медиальном направлении и выступание за контур, не превышающее в норме 0,3 см.

Сравнительный анализ параметров тазобедренного сустава (глубины вертлужной впадины, выраженности краевых костных разрастаний и состояния дна вертлужной впадины) послужил основанием считать, что имеются, как минимум, два пути формирования протрузионного коксартроза, названного нами истинным и ложным. Как в первом, так и во втором случае отмечается увеличение глубины вертлужной впадины, но различного генеза

При истинной протрузии увеличение глубины вертлужной впадины обусловлено, главным образом, истончением ее дна (выпуклость дна подчеркнута).

При ложной протрузии дно вертлужной впадины имеет нормальную или даже увеличенную толщину, нормальную выпуклость и нормальное пространственное положение. При этом увеличение глубины вертлужной впадины обусловлено резко выраженными краевыми костными разрастаниями.

Как методы лучевой диагностики были проведены компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Компьютерная томография позволила выявить многоплоскостные деформации и дефекты вертлужной впадины, а также нарушение структуры головки бедренной кости и вертлужной впадины при истинной и ложной формах протрузионного коксартроза.

На магнитно-резонансных томограммах тазобедренного сустава определялось утолщение и уплотнение его капсулы. Круглая связка не прослеживалась, отмечалось пониженное содержание синовиальной жидкости вплоть до полного ее отсутствия.

Анализ данных рентгенологического исследования в сочетании с результатами компьютерной и магнитно-резонансной томографии послужи основанием для комплексной характеристики особенностей строения тазобедренного сустава при протрузионном коксартрозе.

При истинном протрузионном коксартрозе основными рентгеноанатомическими нарушениями являются: наличие характерного дегенеративно-дистрофического поражения - равномерное сужение рентгеновской суставной щели вплоть до ее исчезновения, наличие краевых костных разрастаний, нарушение состояния костной структуры субхондральных отделов головки бедренной кости и вертлужной впадины по типу склероза или остеопороза, уменьшение вертикального размера входа в вертлужную впадину, значительное увеличение глубины вертлужной впадины свыше индивидуальной нормы на 0,4 см и более, истончение дна вертлужной впадины с одновременным нарушением его пространственного положения, а именно смещением в медиальном направлении на величину, превышающую индивидуальную норму на 0,2 см и более. Состояние крыши вертлужной впадины характеризуется увеличением ее протяженности и уменьшением по сравнению с индивидуальной нормой, величины угла наклона ее крыши.

Для ложного протрузионного коксартроза характерно неравномерное сужение рентгеновской суставной щели, имеющее большую выраженность, чем при истинном вплоть до ее исчезновения, нарушение состояния структуры судхондральных отделов головки бедренной кости и вертлужной впадины по типу

склероза или остеопороза, сужение входа в вертлужную впадину с увеличением ее глубины свыше индивидуальной нормы на 0,4 см и более, увеличение протяженности крыши и уменьшение угла ее наклона. В отличие от истинного протрузионного коксартроза толщина дна вертлужной впадины соответствует индивидуальной норме или даже превышает ее за счет костных разрастаний. При этом форма дна вертлужной впадины нормальна, а внутренний контур его выступает за безымянную линию не более, чем на 0,3 см.

Для уточнения диагностики протрузионного коксартроза были разработаны качественные показатели степени тяжести истончения дна вертлужной впадины.

При легкой степени тяжести истончение дна вертлужной впадины было не более, чем на 30 % от индивидуальной нормы.

При средней степени тяжести истончение дна вертлужной впадины достигало 50 % от индивидуальной нормы.

При тяжелой степени тяжести истончение дна вертлужной впадины сопровождалось смыканием внутрисуставного и внутритазового контуров.

Морфологическое исследование. Макроскопическое исследование производилось во время оперативного вмешательства на тазобедренном суставе. При ревизии тазобедренного сустава синовиальной жидкости в суставе практически нет. При разрезе капсула сустава при истинном протрузионном коксартрозе плотная, с хрящевыми прослойками и очагами оссификации, чаще напоминала "панцирь". При ложном протрузионном коксартрозе эти изменения были выражены в большей степени, так же характерно резкое утолщение ее стенки.

При истинном протрузионном коксартрозе головка бедренной кости, как правило, резко увеличена в размерах, шаровидной формы, практически лишена хрящевого покрова. Суставная поверхность ее, как-бы полированная, плотная, без видимых признаков кровоснабжения. Вертлужная впадина глубокая, шаровидной формы с циркулярными костными разрастаниями по ее краям.

При ложном протрузионном коксартрозе, когда головка избыточно покрыта костно-хрящевыми разрастаниями, исходящими из краев вертлужной впадины, ее

форма приближается к конической, с вершиной конуса на уровне прикрепления круглой связки к ее ямке на дне впадины. Хрящ на суставной поверхности частично сохранен. Вертлужная впадина имеет овоидную вытянутую форму, с более выраженными краевыми костными разрастаниями, которые удлиняют края вертлужной впадины и в виде "панциря" наплывают на головку и частично на шейку бедра. Обызвествление может переходить на нижний отдел капсулы сустава с образованием ладьевидного оссификата.

Подвижность головки бедренной кости может быть ограничена избыточным краем крыши впадины напоминающим "резец", который при движениях формирует секторальную выемку в области ее верхнего полюса. Кроме того, фиксированное ограничение движений головки бедра может быть связано с обызыствлением поперечной связки вертлужной впадины. В конечном итоге из нее формируется "нижний" край, который плотно контактирует на субкапитальном уровне с шейкой бедра. Хрящевой губы, как таковой, нет, она трансформируется в хрящевое кольцо, прочно соединенное с костными краями вертлужной впадины, включая "нижний". Такие изменения выявлены при обеих формах протрузионного коксартроза.

Суставная поверхность вертлужной впадины гладкая, значительной плотности, частично или практически полностью лишена своего хрящевого покрова.

Круглая связка практически отсутствовала, либо выявлялась в виде небольшого сохранившегося участка. По нашему мнению, наиболее вероятной причиной гипотрофии круглой связки являлось снижение артикуляции в суставе.

Производилось микроскопическое исследование тканей тазобедренного сустава, резецированных во время оперативного вмешательства участков головки бедренной кости и вертлужной впадины, участков капсулы тазобедренного сустава и средне-ягодичной мышцы. Резецированные участки изучались и анализировались с использованием стандартной, световой и электронной микроскопии.

Проведенное исследование выявило очаговые изменения в капсуле сустава в виде участков гиалиноза, а также очаговые отложения липидов. Наибольшие изменения определялись в хрящевой ткани в виде отсутствия хондробластов, что говорит о прекращении или резком снижении синтеза хрящевой ткани, выраженного процесса распада хондроцитов. Отчетливые изменения отмечаются и в костной ткани в виде множественных очагов просветления в ней, расслоения плотной кости, отражающих явления ее рассасывания. Отсутствие остеобластов, дегенеративные изменения остеоцитов, появление липидных включений типа липофусцина, являющегося, как известно, «пигментом изнашивания» говорит о брадитрофии костной ткани и угнетении ее репаративных возможностей.

В целом имели место выраженные дистрофические и атрофические процессы хрящевой и костной ткани, а также ткани суставной сумки, снижение питания хряща и кости, и отчетливое угнетение их репаративных возможностей. Таким образом, ведущим симптомом в морфологической картине протрузионного коксартроза является дегенеративное изменение хрящевой ткани. Как для истинного, так и для ложного протрузионного коксартроза характерным является обоюдный полнослойный тотальный износ хрящевого покрова суставных поверхностей.

Анализ данных всех перечисленных методов исследования обеспечил определение проявлений протрузионного коксартроза, диагностику протрузии дна вертлужной впадины различной степени тяжести, установление генеза увеличения глубины вертлужной впадины, особенностей пространственного положения вертлужной впадины и ее крыши и проксимального конца бедренной кости у больных с протрузионным коксартрозом, а также состояние хрящевых и мягкотканных компонентов тазобедренного сустава, его капсулы, средне-ягодичной мышцы, наблюдающиеся при данной форме дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава.

На основании комплексного анализа данных проведенного исследования нами была дана характеристика особенностей нарушения анатомического строения тазобедренного сустава при истинном и ложном протрузионном

коксартрозе с учетом состояния всех его тканей и была разработана рентгеноанатомическая классификация их степени тяжести.

Легкая степень тяжести истинного лротрузионного коксартроза характеризуется:

- истончением дна вертлужной впадины не более, чем на 30 % от индивидуальной нормы при незначительном увеличении его выпуклости и выступании медиального контура за безымянную линию, превышающее индивидуальную норму на 0,2-0,3 см;

- краевыми костными разрастаниями, размеры которых не превышают 1/5 протяженности крыши вертлужной впадины;

- увеличением глубины вертлужной впадины по сравнению с индивидуальной нормой на 0,4-0,6 см;

- незначительным уменьшением содержания синовиальной жидкости;

- умеренным утолщением капсулы сустава.

Средняя степень тяжести протрузионного коксартроза проявляется:

- истончением дна вертлужной впадины до 50 % от индивидуальной нормы при значительном увеличении его выпуклости и выступании медиального контура за безымянную линию на 0,4-0,8 см;

- увеличением размеров краевых костных разрастаний до 1/3 протяженности крыши вертлужной впадины;

- увеличением глубины вертлужной впадины на 0,6-1,2 см по сравнению с индивидуальной нормой;

- выраженным уменьшением содержания синовиальной жидкости в суставе;

- значительным утолщением капсулы сустава.

Тяжелая степень протрузионного коксартроза характеризуется:

- истончением дна вертлужной впадины со смыканием внутритазового и внутрисуставного контура при резкой подчеркнутости выпуклости и выступании контуров за безымянную линию свыше 0,8 см;

- увеличением размеров краевых костных разрастаний до 1/2 протяженности крыши вертлужной впадины;

- увеличением глубины вертлужной впадины свыше 1,2 см по сравнению с индивидуальной нормой;

- отсутствием синовиальной жидкости;

- резким утолщением капсулы сустава;

- обызвествлением поперечной связки.

При ложном протрузионном коксартрозе для легкой степени тяжести характерно:

- размеры краевых костных разрастаний достигают 1/3 протяженности крыши вертлужной впадины;

- толщина дна вертлужной впадины и его пространственное положение соответствует индивидуальной норме;

увеличение глубины вертлужной впадины по сравнению с индивидуальной нормой на 0,4-0,6 см;

- незначительное уменьшение содержания синовиальной жидкости;

- утолщение капсулы сустава от умеренного до выраженного.

Для средней степени тяжести характерно:

- размеры краевых костных разрастаний достигают 1/2 протяженности крыши вертлужной впадины или даже превышают ее;

- толщина дна вертлужной впадины незначительно увеличена по сравнению с индивидуальной нормой при сохранении ее нормального пространственного положения;

увеличение глубины вертлужной впадины по сравнению с индивидуальной нормой на 0,6-1,2 см;

- умеренное уменьшение вертикального размера вертлужной впадины до 0,8

см;

- выраженное уменьшение содержания синовиальной жидкости в суставе;

- значительное утолщение капсулы сустава;

- обызвествление поперечной связки.

Для тяжелой степени характерно:

- размеры краевых костных разрастаний относятся к протяженности крыши (ертлужной впадины как 1:1;

- толщина дна вертлужной впадины отчетливо увеличена по сравнению с шдивидуальной нормой при сохранении нормального ее пространственного юложения;

- увеличение глубины вертлужной впадины свыше 1,2 см;

- отчетливое уменьшение вертикального размера полости вертлужной (падины свыше 0,8 см;

- отсутствие синовиальной жидкости в суставе;

- резкое утолщение капсулы сустава;

- полное обызвествление поперечной связки.

По степени тяжести протрузионного коксартроза наблюдаемые нами юльные распределились следующим образом:

Согласно разработанной нами классификации все больные распределялись :ледующим образом:

Истинный протрузионный коксартроз был диагносцирован у 74 человек 44,8%). Из них:

легкая степень тяжести была выявлена в 18 % наблюдений (13 человек); средняя степень тяжести в 56 % случаев (41 человек); тяжелая степень в 26 % случаев (20 человек).

Ложный протрузионный коксартроз был диагносцирован у 91 человека 55,2 %). Из них:

легкая степень тяжести была выявлена в 17 % случаев (15 человек); средняя степень тяжести в 51 % наблюдений (46 человек); тяжелая степень в 32 % наблюдений (30 человек).

Данное распределение легло в основу выработки тактики и характера предпринимаемого лечения.

К настоящему времени предложено много способов оперативного лечения протрузионного коксартроза. Однако в последнее время, большинство ортопедов отдает предпочтение тотальному эндопротезированию.

Из 165 обследованных нами больных по различным причинам тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава было произведено у 90 человек на ИЗ суставах (54,5 %). Из них с ложным протрузионным коксартрозом у 51 человека (64 сустава), с истинным у 39 человек (49 суставов).

Показаниями для выполнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава считалось: наличие у больного протрузионного коксартроза, сопровождающегося болями в тазобедренном суставе в покое, а также после ходьбы, при осуществлении движений в суставе, наличие контрактур, нарушения походки, хромоты, рентгенологических признаков истончения дна вертлужной впадины, избыточного погружения в вертлужную впадину головки бедренной кости.

Одной ш главных задач при имплантации эндопротеза, вне зависимости от формы протрузионного коксартроза, являлось: мобилизация тазобедренного сустава, резекция избыточных краевых костных разрастаний, моделирование нарушенной геометрии вертлужной впадины с помощью набора фрез, расширение входа в вертлужную впадину и увеличение окружности ее полости.

В связи с отличительными особенностями формы вертлужной впадины и состоянием ее дна при истинном и ложном протрузионном коксартрозе мы подходили к операции эндопротезирования по-разному и применяли две методики имплантации эндопротеза Пациентам с истинным протрузионным коксартрозом с выраженным истончением дна вертлужной впадины и его выступанием в полость малого таза применялась пластика последней. "Протрузионный дефект" вертлужной впадины устранялся путем заполнения дна костным трансплантатом в виде полусферы, взятым из резецированной и лишенной хрящевой поверхности головки бедренной кости, в отдельных случаях

обеспечением его стабильности костным цементом. Остальным больным отальное эндопротезирование тазобедренного сустава осуществлялось радиционным способом. При ложном протрузионном коксартрозе технология отального эндопротезирования тазобедренного сустава осуществлялась путем юрмирования ложа для имплантируемой чашки эндопротеза, при средней и яжелой степени тяжести с углублением его до внутренней кортикальной шастинки вертлужной впадины, с последующей имплантацией эндопротеза.

Анализ отдаленных результатов тотального эндопротезирования 73 юльных прослежен в сроки от 1 до 4 лет. Данная операция производилась по [вум методикам, применяемым при истинном протрузионном коксартрозе: с шастикой и без пластики дна вертлужной впадины.

Для оценки клинического результата использована индексная система, федложенная в Киевском институте ортопедии (1983). Причем баллы и данные )ентгенологического исследования переводили в термины - "отлично", "хорошо", удовлетворительно" и "неудовлетворительно".

Выяснялось наличие или отсутствие жалоб, объем движений в пораженном ¡уставе, характер походки и опороспособность оперированной конечности.

В целом жалобы на боли в оперированном суставе предъявляли всего 18 юльных при отчетливом изменении их характера. Если раньше у них боли юзникали в покое, то теперь только после длительной ходьбы. 41 человек жалобы 1а боли не предъявляли вообще. У 8 пациентов характер болей не изменился. У 6 ■ болевой синдром усилился.

У 41 больного контрактуры в тазобедренном суставе исчезли полностью. У >0 пациентов они были в более легкой форме. У 9 характер контрактур не изменился. У 3 человек контрактуры приобрели более выраженный характер.

Объем движений в оперированном суставе у 9 больных остался прежним. В 20 случаях отмечалось некоторое увеличение амплитуды движений в газобедренном суставе по сравнению с ее величиной до операции. В 41 случае эбъем движений был полным, в 3 - ухудшился.

Хромота выявилась у 2 больных, у которых до операции она не отмечалась. Полное исчезновение хромоты определялось у 23 человек. Хромота осталась такой же степени выраженности, что и до операции у 11 пациентов. В 37 случаях отмечалось улучшение походки.

На рентгенограммах производился сравнительный анализ выраженности краевых костных разрастаний. На основании рентгенометрии проводился сравнительный анализ вертикального размера плоскости входа в вертлужную впадину, глубины ее, а также состояние дна вертлужной впадины непосредственно после оперативного вмешательства и в отдаленные сроки после него:

1. Отдаленные результаты тотального эндопротезирования больных с ложным протрузионным коксартрозом прослежены у 34 человек (47 суставов). При ложном протрузионном коксартрозе в 10 суставах отмечено появление краевых костных разрастаний после оперативного вмешательства размером до 1/5 протяженности крыши, в остальных 37 суставах краевые костные разрастания не отмечались. В 10 суставах выявилось некоторое уменьшение вертикального размера плоскости входа в вертлужную впадину, в 37 суставах он остался таким же как во время операции. В 10 суставах отмечалось увеличение глубины вертлужной впадины, в 37 суставах этот показатель не изменился после оперативного вмешательства. Увеличения толщины дна вертлужной впадины не наблюдалось ни в одном случае.

Отдаленные результаты лечения больных с ложным протрузионным коксартрозом были следующие: "отлично" - 9,1 %, "хорошо" - 54,5 %, "удовлетворительно" - 27,3 % и "неудовлетворительно" - 9,1 %.

2. Рентгентгеноанатомические результаты оперативного лечения у больных с истинным протрузионным коксартрозом, осуществленного по разным методикам имели ряд существенных отличий, в связи с чем они излагаются раздельно. 1 группе пациентов произведено тотальное эндопротезирование

радиционным способом, 2 группе - тотальное эндопротезирование с пластикой та вертлужной впадины.

Отдаленные результаты тотального эндопротезирования больных 1 группы фослежены у 22 человек (27 суставов). Из них с легкой степенью тяжести - 10 5ольных, со средней - 8, с тяжелой - 4.

При истинном протрузионном коксартрозе развитие краевых костных зазрастаний после оперативного вмешательства наблюдалось в 2 суставах, в ктальных 25 суставах краевые костные разрастания не выявлялись. Зертикальный размер плоскости входа в вертлужную впадину в 25 суставах был таким же как во время операции, в 2 суставах он несколько уменьшился.

В 13 суставах с легкой степенью тяжести сохранилась толщина дна и пространственное положение, наблюдавшееся до оперативного вмешательства. В ) суставах со средней степенью тяжести, после операции, выявилось увеличение мубины вертлужной впадины и уменьшение толщины ее дна с образованием небольшого выпячивания внутреннего контура дна вертлужной впадины. Из них яе превышающее 0,4-0,5 см - в 5 суставах, без выпячивания - в 4 суставах. В 5 ^уставах с тяжелой степенью тяжести выявилась выраженная протрузия чашки зндопротеза.

Анализ исходного состояния дна вертлужной впадины с перечисленными вариантами динамики костного ложа показал, что увеличение глубины вертлужной впадины с некоторым истончением ее дна и незначительное выпячивание его в полость малого таза наступило у больных со средней степенью тяжести протрузионного коксартроза, у которых до операции глубнна вертлужной впадины превышала индивидуальную норму на 50-70 %, ее дно было сильно истончено и выступало в полость малого таза на величину до 0,8 см.

Протрузия чашки зндопротеза наступила у больных с тяжелой степенью тяжести протрузионного коксартроза с исходным увеличением глубины вертлужной впадины на 100 %, резким истончением дна вертлужной впадины, отображающимся на рентгенограммах одним контуром и выступанием внутреннего контура вертлужной впадины в малый таз больше, чем на 0,8 см.

Отдаленные результаты лечения больных 1 группы с истинным протрузионным коксартрозом были следующие: "отлично" - 25,0 %, "хорошо" -33,4 %, "удовлетворительно" - 33,3 % и "неудовлетворительно" - 8,3 %.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных 2 группы прослежены у 17 человек (22 сустава). Из них с легкой степенью тяжести - 3 больных, со средней - 9, с тяжелой - 5.

При истинном протрузионном коксартрозе развитие краевых костных разрастаний после оперативного вмешательства наблюдалось в 1 суставе, в остальном 21 суставе краевые костные разрастания не выявлялись. Вертикальный размер плоскости входа в вертлужную впадину в 21 суставе был таким же как во время операции, в 1 суставе он несколько уменьшился.

В 3 суставах с легкой степенью тяжести, в 10 суставах со средней и в 4 с тяжелой степенью тяжести сохранилась толщина дна и пространственное положение вертлужной впадины, созданные в процессе оперативного вмешательства. В 3 суставах со средней степенью тяжести выявилось увеличение глубины вертлужной впадины и уменьшение толщины, созданного костного ложа для вертлужного компонента эндопротеза с образованием небольшого выпячивания внутреннего контура дна вертлужной впадины, не превышающее 0,4-0,5 см. В 1 суставе с тяжелой степенью тяжести выявилась выраженная протрузия чашки эндопротеза.

Отдаленные результаты состояния дна вертлужной впадины с перечисленными вариантами динамики сформированного костного ложа показали, что в 70,5 % суставах со средней и тяжелой степенью тяжести не произошло увеличения глубины вертлужной впадины, истончения дна и выпячивания его в полость малого таза.

Протрузия чашки эндопротеза наступила у больного с тяжелой степенью тяжести с исходным увеличением глубины вертлужной впадины, резким истончением ее дна и выступанием внутреннего контура вертлужной впадины в малый таз больше, чем на 0,8 см.

Отдаленные результаты лечения больных 2 группы с истинным тротрузионным коксартрозом были следующие: "отлично" - 20,0 %, "хорошо" -10,0 %, "удовлетворительно" - 20,0 % и "неудовлетворительно" - 5,9 %.

Приведенные данные определяют показания к проведению хирургического 1ечения истинного протрузионного коксартроза с обязательным использованием здстной пластики дна вертлужной впадины до наступления увеличения ее мубины на 100 % по сравнению с индивидуальной нормой, истончения дна зертлужной впадины не более, чем на 50 % от индивидуальной нормы и выпячивания ее в полость малого таза до 0,8 см.

Из числа прооперированных нами больных осложнения в гослеоперационном периоде мы наблюдали у 9 (5,5 %). Из них у 3 (3,3 %) в виде воспалительных явлений в области послеоперационной раны, которые были ииквидированы консервативным путем. У 6 пациентов (6,7 %) развилась протрузия чашки эндопротеза. Этим больным было предложено повторное эперативное лечение, направленное на восстановление целостности дна зертлужной впадины и его укрепление. Однако в связи с отсутствием болей в газобедренном суставе (4 человека) и преклонным возрастом (2 человека старше 75 лет) пациенты от операции отказались.

Анализ послеоперационных осложнений показал, что с целью ах предупреждения необходимо: тщательного собирать анамнез у пациента для выявления хронических инфекций, совершенствовать технологию эндопротезирования для предупреждения протрузии чашки эндопротеза, а также уменьшать травматичность оперативного вмешательства.

Оценивая в целом отдаленные результаты лечения больных с протрузионным коксартрозом можно заключить, что тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц с указанной патологией является операцией выбора. При различных формах протрузионного коксартроза гребуется дифференцированный подход к определению способа эндопротезирования.

ВЫВОДЫ

1. Протрузионный коксартроз является одной из малоизученных тяжелых форм дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава, который сопровождается неуклонным прогрессированием, приводящим к полной потере трудоспособности, инвалидности и определяет показания к хирургическому лечению.

2. Отличительным клиническим признаком прогрессировал™ протрузионного коксартроза является прерывистый характер разгибания в пораженном суставе с одновременным переразгибанием поясничного отдела позвоночника.

3. Избыточное погружение головки бедренной кости в вертлужную впадину и увеличение ее глубины может быть вызвано двумя патологическими состояниями - истинной или ложной протрузией вертлужной впадины.

4. Достоверными рентгенологическими показателями выраженности тяжести протрузии вертлужной впадины являются: характер истончения ее дна, подчеркнутость его дугообразности и величина выступания внутреннего контура за безымянную линию.

5. Характерным морфологическим признаком протрузионного коксартроза вне зависимости от его формы является полнослойный тотальный износ хрящевого покрова сочленяющихся суставных поверхностей.

6. Истинный протрузионный коксартроз характеризуется истончением и выпячиванием в медиальном направлении дна вертлужной впадины свыше 0,2 см от индивидуальной нормы с соответственным увеличением глубины последней, краевыми костными разрастаниями, не превышающими размером 1/2 протяженности крыши вертлужной впадины с умеренным сужением входа в нее, утолщением капсулы и обызвествлением поперечной связки.

лубины и резким сужением входа в нее, с нормальной или даже увеличенной олщиной дна, значительным утолщением капсулы сустава и поперечной связки в вязи с ранним обызвествлением последней.

8. Особенности нарушения анатомического строения тазобедренного устава при истинном и ложном протрузионном коксартрозе позволили выделить ри степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая. Это обуславливает различные арианты подхода к выбору тактики хирургического лечения.

9. При истинном протрузионном коксартрозе легкой степени тяжести отальное эндопротезирование выполняется по традиционной технологии. При редней и тяжелой степени тяжести показано тотальное эндопротезирование с остной пластикой дна вертлужной впадины для предупреждения протрузии ертлужного компонента эндопротеза.

10. При ложном протрузионном коксартрозе средней и тяжелой степени яжести наиболее оптимальным является тотальное эндопротезирование с глублением дна вертлужной впадины до внутренней кортикачьной пластинки.

11. Оценка результатов различных вариантов тотального ндопротезирования больных с учетом степени тяжести протрузионного оксартроза подтвердила его эффективность в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Отсутствие характерных клинических проявлений протрузионного оксартроза на ранних стадиях его развития определяет обязательность етального его рентгенологического обследования для своевременной ;иагностики протрузии дна вертлужной впадины.

2) Выбор тактики хирургического лечения при протрузионном коксартрозе юлжен производиться на основе дифференциальной диагностики истинного и южного протрузионного коксартроза.

3) Показателями истинного является истончение дна вертлужной впадины, юдчеркнутая его дугообразность и выступание внутреннего контура в полость аза за пределы безымянной линии на величину, превышающую 0,4 см, а также

умеренная выраженность краевых костных разрастаний, не превышающая величину половины протяженности крыши вертлужной впадины.

4) Показателями ложного протрузионного коксартроза является утолщение дна вертлужной впадины, сохранение нормального ее пространственного положения, значительная выраженность краевых костных разрастаний, достигающих величиной размера протяженности крыши вертлужной впадины.

5) Рентгенологическими признаками легкой степени истинного протрузионного коксартроза являются истончение дна вертлужной впадины не более, чем на 30 % от индивидуальной нормы при незначительном увеличении его выпуклости и выступании медиального контура за безымянную линию, превышающее индивидуальную норму на 0,2-0,3 см, размеры краевых костных разрастаний не превышают 1/5 протяженности крыши вертлужной впадины, увеличение глубины вертлужной впадины по сравнению с индивидуальной нормой на 0,4-0,6 см;

6) Рентгенологическими проявлениями истинного протрузионного коксартроза средней степени тяжести являются: истончение дна вертлужной впадины до 50 % от индивидуальной нормы при значительном увеличении его выпуклости и выступании медиального контура за безымянную линию на 0,4-0,8 см, размеры краевых костных разрастаний до 1/3 протяженности крыши вертлужной впадины, увеличение глубины вертлужной впадины на 0,6-1,2 см по сравнению с индивидуальной нормой;

7) Рентгенологическими показателями истинного протрузионного коксартроза тяжелой степени являются: истончение дна вертлужной впадины со смыканием внутреннего и медиального контура при резкой подчеркнутости выпуклости и выступании контура за безымянную линию выше 0,8 см, размеры краевых костных разрастаний до 1/2 протяженности крыши вертлужной впадины, увеличение глубины вертлужной впадины в два раза по сравнению с индивидуальной нормой.

8) Протрузионный коксартроз является возможной причиной возникновения переломов проксимального конца бедренной кости.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности тотального эндопротезирования при протрузионном оксартрозе (соавт. Зоря В.И.). Материалы Конгресса "Человек и его здоровье", 'анкгг-Петербург, 1998, с. 8-9.

2. Протрузионный коксартроз (соавт. Зоря В.И.). Материалы научно-рактической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь Повреждение и заболевания позвоночника и суставов", Минск, 1998, с. 54-57.

3. Критерии протрузионного коксартроза по данным ентгеноанатомического обследования. Материалы Всеукраинской научной онференции по проблемам травматолог™ и ортопедии, посвященной 75-летию афедры травматологии и ортопед™ Национального медицинского университета-Восстановительное лечение воспалительных заболеваний суставов", Киев, 1999, . 46-47.

4. Протрузионный коксартроз у лиц пожилого и старческого возраста. Материалы Когресса травматологов и ортопедов России с международным частием "Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии", 1рославль, 1999, с. 752-754.

5. Геронтологические аспекты протрузионного коксартроза Материаты 1ервого Российского съезда геронтологов и гериатров, Самара, 1999, с. 292-293.

6. Диагностика протрузионного коксартроза у лиц пожилого и старческого озраста (соавт. Зоря В.И.). Материалы конференшш с международным участием Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии", Москва, 2000, с. 82-83.

7. Возможные причины посттравматического протрузионного коксартроза соавт. Зоря В.И.). Материалы конференции "Современные медицинские ехнологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии", Санкт-1етербург, 2000, с. 42.

8. Технология тотального эндопротезирования тазобедренного сустава соавт. Зоря В.И., Попов A.B., Гурьев В.В.). Материлы конференции Эндопротезирование крупных суставов", Москва, 2000, с. 34-35.

9. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста" (соавт. Зоря В.И., Попов A.B.). "Паллиативная медицина и реабилитация", № 1-2, 2000, c.l 11.

10. Эндопротезирование при постгравматическом протрузионномм коксартрозе" (соавт. Зоря В.И.). Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии", Минск, 2000, том I, с. 327-330.

11. Тотальное эндопротезирование при coxa vara с протрузией вертлужной впадины, (соавт. Зоря В.И.). Материалы V Российского национального конгресса с международным участием "Человек и его здоровье", Санкт-Петербург, 2000, с. 140-141.

12. Постгравматический протрузионный коксартроз. (соавт. Зоря В.И.). "Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова", 2001, № 4, с. 38-41.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденных и приобретенных деформациях вертлужной впадины (соавт. Зоря В.И., Скобцов И.И.). Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2000128564/14 от 21.08.2001г.

Оглавление диссертации Проклова, Елена Владимировна :: 2002 :: Москва

Введение

Глава I. Протрузнонный коксартроз - проблемы диагностики н лечения (обзор литературы).

Глава П. Характеристика клинического материала и методов исследования.

1. Материалы исследования

2. Методы исследования

2.1. Клиническое обследование

2.2. Методы лучевой диагностики

2.3. Морфологическое исследование

Глава III. Результаты собственных исследований.

3.1. Результаты клинического исследования

3.2. Результаты лучевой диагностики

3.2.1. Рентгенография тазобедренного сустава

3 .2.2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография тазобедренного сустава

3.3. результаты морфологического исследования тазобедренного сустава

3.3.1. Макроскопическое исследование интраоперационного материала

3.3.2. Микроскопическое исследование материала

Глава IV. Рентгенанатомическая классификация протрузионного коксартроза.

Глава V. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при протрузионном коксартрозе.

Глава VI. Анализ отдаленных результатов эндопротезнровання тазобедренного сустава при протрузионном коксартрозе.

6.1. Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава при протрузионном коксартрозе

6.2. Ошибки и осложнения

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Проклова, Елена Владимировна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Деформирующий артроз тазобедренного сустава занимает одно из первых мест среди заболеваний крупных суставов у взрослых. Поражает людей еще в трудоспособном возрасте и вследствие неуклонного прогрессировать! приводит к потере трудоспособности и стойкой инвалидности.

К настоящему времени выделены три основные формы деформирующего артроза: наиболее часто встречающаяся с компенсаторным склерозированием субхондральных отделов головки бедренной кости и вертлужной впадины и прогрессирующими краевыми костными разрастаниями, деформирующий артроз, сочетающийся с ослаблением функций костной ткани и кистевидными образованиями и деформирующий артроз с прогрессирующим истончением дна вертлужной впадины и ее протрузией (Н.И. Кулиш с соавт., 1984). В отношении первых двух форм разработаны критерии диагностики и принципы консервативного и оперативного лечения. Проблеме диагностики и лечебной тактики деформирующего артроза с протрузией вертлужной впадины, обозначаемого в отечественной литературе термином "протрузионный коксартроз" практически не уделяется внимания (А.П. Крисюк с соавт., 1984), кроме отдельных сообщений, преимущественно в иностранной литературе, о необходимости дополнения технологии эндопротезирования различными вариантами пластики дна вертлужной впадины для создания надежной опоры для вертлужного компонента эндопротеза (А. П. Крисюк, 1982). Не подлежащее сомнению увеличение объема и сложности оперативного вмешательства определяет необходимость выявления истончения дна вертлужной впадины на ранних стадиях его развития, позволяющее осуществить эндопротезирование без дополнительной пластики. Между тем в литературе не представлены варианты нормы толщины дна вертлужной впадины с учетом возраста и антропометрических показателей, необходимые для своевременной диагностики его истончения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить протрузионный коксартроз, обеспечить его своевременную диагностику и разработать варианты эндопротезирования тазобедренного сустава.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинические проявления протрузионного коксартроза.

3. Разработать качественные показатели степени тяжести протрузионного коксартроза.

4. Исследовать морфологические изменения тканей тазобедренного сустава при протрузионном коксартрозе.

5. Разработать классификацию степени тяжести протрузионного коксартроза.

6. Определить показания и предложить оптимальные варианты эндо-протезирования тазобедренного сустава в зависимости от формы протрузи-онного коксартроза.

7. Изучить отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава при протрузионном коксартрозе.

МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах углубленного обследования и лечения в клинике кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии (зав. кафедрой - проф. Зоря В.И.) Московского государственного медико-стоматологического университета на базе городской клинической больницы № 59 (гл. врач - Мякушева Т.М.) в период с 1995 по 2001 г г. 165 больных в возрасте от 16 до 92 лет, страдающих протрузионным коксартрозом.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки анатомических нарушений и функционального состояния тазобедренного сустава при протрузионном коксартрозе осуществлено клиническое, рентгенологическое, морфологическое исследования.

Данные проведенного исследования были обработаны с использованием методик вариационной и корреляционной статистики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые изучены клинические проявления протрузионного коксартроза.

Впервые выявлены и изучены особенности строения тазобедренного сустава при протрузионном коксартрозе на основании рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Разработаны качественные показатели степени тяжести протрузионного коксартроза.

Разработана классификация степени тяжести протрузионного коксартроза.

Определены показания и предложены оптимальные варианты эндопро-тезирования тазобедренного сустава в зависимости от формы протрузионного коксартроза.

Изучены отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава при протрузионном коксартрозе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Данная работа является многогранным научным исследованием, позволившим разработать дифференциально-диагностические признаки истинного и ложного протрузионного коксартроза, качественные показатели степени тяжести его, которые обеспечивают своевременную и правильную диагностику на тех стадиях заболевания, когда для проведения лечения не требуется расширение объема оперативного вмешательства.

Обоснованы показания к проведению тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и предложены его оптимальные варианты в зависимости от формы протрузионного коксартроза, что позволяет избежать неблагоприятных исходов или снизить их частоту и, в совокупности, повысить эффективность лечения больных с данной патологией.

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследования опубликовано 12 работ: в международном научном журнале "Паллиативная медицина и реабилитация", в центральном научном журнале "Вестник травматологии и ортопедии им. НИ Приорова", в материалах Конгресса "Человек и его здоровье" (1998,

2000 гг.) и научно-практических конференций травматологов-ортопедов России, Украины и Республики Беларусь.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Новые сведения об этиологии и патогенезе протрузионного коксартро-за, его классификация, особенности оперативного лечения данного заболевания внедрены в практику ортопедо-травматологических отделений (практического здравоохранения) ГКБ № 59, 54, 17, 29, ЦКГ ВВ МВД РФ, Дорожной больницы им. H.A. Семашко Московской железной дороги, ГТМО № 4 г. Нижневартовска Тюменской области.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов лечебного факультета и врачей ортопедов-травматологов, проходящих цикл усовершенствования и специализации по травматологии и ортопедии на факультете последипломного образования кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико- стоматологического университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста. Она включает 6 глав. Состоит из введения, обзора литературы, изложения собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 66 отечественных и 114 зарубежных источников. Содержит 57 иллюстраций, 10 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Протрузионный коксартроз (клиника, диагностика, особенности эндопротезирования)"

ВЫВОДЫ

2. Отличительным клиническим признаком прогрессирования протрузионного коксартроза является прерывистый характер разгибания в пораженном суставе с одновременным переразгибанием поясничного отдела позвоночника.

4. Достоверными рентгенологическими показателями выраженности тяжести протрузии вертлужной впадины являются: характер истончения ее дна, подчеркнутость его дутообразности и величина выступания внутреннего контура за безымянную линию.

7. Ложный протру зионный коксартроз характеризуется резко выраженными краевыми костными разрастаниями, достигающими размеров протяженности крыши вертлужной впадины с соответственным увеличением глубины и резким сужением входа в нее, с нормальной или даже увеличенной толщиной дна, значительным утолщением капсулы сустава и поперечной связки в связи с ранним обызвествлением последней.

8. Особенности нарушения анатомического строения тазобедренного сустава при истинном и ложном протрузионном коксартрозе позволили выделить три степени тяжести, легкая, средняя и тяжелая. Это обуславливает различные варианты подхода к выбору тактики хирургического лечения.

9. При истинном протрузионном коксартрозе легкой степени тяжести тотальное эндопротезирование выполняется по традиционной технологии. При средней и тяжелой степени тяжести показано тотальное эндопротезирование с костной пластикой дна вертлужной впадины для предупреждения протрузии вертлужного компонента эндопротеза.

10. При ложном протрузионном коксартрозе средней и тяжелой степени тяжести наиболее оптимальным является тотальное эндопротезирование с углублением дна вертлужной впадины до внутренней кортикальной пластинки.

11 Оценка результатов различных вариантов тотального эндопротезирования больных с учетом степени тяжести протрузионного коксартроза подтвердила его эффективность в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Отсутствие характерных клинических проявлений протрузионного коксартроза на ранних стадиях его развития определяет обязательность детального его рентгенологического обследования для своевременной диагностики протрузии дна вертлужной впадины.

2) Выбор тактики хирургического лечения при протрузионном коксартрозе должен производиться на основе дифференциальной диагностики истинного и ложного протрузионного коксартроза.

3) Показателями истинного протрузионного коксартроза является истончение дна вертлужной впадины, подчеркнутая его дугообразность и выступание внутреннего контура в полость таза за пределы безымянной линии на величину, превышающую 0,4 см, а также умеренная выраженность краевых костных разрастаний, не превышающая величину половины протяженности крыши вертлужной впадины.

5) Рентгенологическими признаками легкой степени истинного протрузионного коксартроза являются истончение дна вертлужной впадины не более, чем на 30 % от индивидуальной нормы при незначительном увеличении его выпуклости и выступании медиального конгура за безымянную линию, превышающее индивидуальную норму на 0,2-0,3 см, размеры краевых костных разрастаний не превышают 1/5 протяженности крыши вертлужной впадины, увеличение глубины вертлужной впадины по сравнению с индивидуальной нормой на 0,4-0,6 см,

6) Рентгенологическими проявлениями истинного протрузионного к о к сартр оз а средней степени тяжести являются: истончение дна вертлужной впадины до 50 % от индивидуальной нормы при значительном увеличении его выпуклости и выступании медиального контура за безымянную линию на 0,4-0,8 см, размеры краевых костных разрастаний до 1/3 протяженности крыши вертлужной впадины, увеличение глубины вертлужной впадины на 0,6-1,2 см по сравнению с индивидуальной нормой;

7) Рентгенологическими показателями истинного протрузионного коксартроза тяжелой степени являются, истончение дна вертлужной впадины со смыканием внутреннего и медиального контура при резкой подчеркнутости выпуклости и выступании контура за безымянную линию выше 0,8 см, размеры краевых костных разрастаний до 1/2 протяженности крыши вертлужной впадины, увеличение глубины вертлужной впадины в два раза по сравнению с индивидуальной нормой.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Проклова, Елена Владимировна

1. Арсентьева И.И., Барабаш Н.В, Переломов Ю.П. Адаптационные возможности организма у больных коксартрозом. Бюл. Сиб. отд-ния Рос. АМН. 1996, №4, с.44-48.

2. Бабоша В.А., Пасальский B.C., Соловьева Е.М., Лобанов Е.В., Пастернак ВН. Аксиальная компьютерная томография при тяжелых повреждениях таза. Вестник рентгенологии и радиологии. 1990, № 5-6, стр. 145-146.

3. Блинов Н. И. Осложнение при внутритазовом выпячивании вертлужной впадины (protrusio acetabuli).-"Ортопед. травматол ", 1957, 2, с. 49-51.

4. Брюханов A.B., Федоров ВВ., Михальков Д.Ф. Магнитно-резонансная томография в диагностике остеоартритов крупных суставов. Сибирск. мед. журнал. Томск. 1998, 13, № 1-2, с 28-30.

5. Буачидзе О.Ш. Эндопротезирование тазобедренного сустава. -Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1994, № 4, с. 14-17.

6. Ватич В Н. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом. М, 2000, с. 186, дисс. канд.

7. Веселов H.A., Башмаков С В., Бражкин С.Е. Эндопротезирование при заболеваниях тазобедренного сустава. Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. Сб. научн. трудов, Иваново, 1996, кн.З, с.95-98.

8. Волошин В.П. Хирургическая тактика при дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава. Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии. Сб. научн.работ. Н.Новгород, 1999, с 5-6.

9. Ганцева XX. Клинико-рентгенологические признаки при ревматоидном артрите. "Актуальные вопросы лучевой диагностики и лечения". Тезисы докладов. Уфа. 1982, с. 87-89.

10. Героева И.Б. Функциональные методы профилактики развития и компенсации статодинамических нарушений при лечении коксартроза. М, 1995, с. 286, дисс.докт.

11. Гершкевич В.И. Клинико-функциональные критерии нарушения статико-динамической функции больных коксартрозом в оценке их трудоспособности. Дисс.канд., Л., 1989.

12. Гиммельфарб А.Л. Коксартроз и его хирургическое лечение. Дисс. докт., Казань, 1980.

13. Глушковский А. Е. Случай истинной протрузии обеих вертлужных впадин. " Вестн. рентгенол. 1966, 3, с.85.

14. Грацианский В. П. Принцип дифференциальной рентгенологической диагностики туберкулеза тазобедренного сустава. Кн. "Туберкулезный коксит". Л., 1959, с. 50-55.

15. Гурай Е. О рентгенологической оценке тазобедренного сустава при коксартрозах. Ортопедия, травматология и протезирование. 1969, №1, с 1318.

16. Гурьев В. Н. Двусторонний коксартроз и его оперативное лечение. Таллин, "Вальгус" 1975, с. 215.

17. Гурьев В Н., Чечелашвили Б.В., Абдулхабиров М.А. Применение эндопротеза Мура-ЦИТО с костным цементом. Ортопедия, травматология и протезирование. 1982, с. 16-19.

18. Дедушкин B.C., Бажанов Е.А., Тихилов P.M., Кишковская Е.А. Компьютерная томография при дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава. Травматол, ортопед, протезир. 1991, №1, стр. 1-5.

19. Демичев Н.П. Осложнения при тотальном эндопротезировании тазобедернного сустава. Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 1978, 2, с.57-61.

20. Дмитриев Л.М., Шумейко В.И., Евдокимов В.Ю. Оперативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава. Новые технологии в клинической практике. Сб. научн. работ. М, 1999, с. 110-112.

21. Диваков М.Г., Осопчук B.C. Рентгенологическая характеристика тазобедренного сустава. Вестник рентгенологии и радиологии, 1990, №6, стр. 80-81.

22. Дрейер А Л. Деформирующий артроз тазобедренного сустава. Дисс. докт., т. 1-2, Л., 1970.

23. Ежов Ю.И., Изуткин М.А. Функционально-восстановительные операции при лечении коксартроза III стадии. Нижегородский медицинский журнал. 1994, №2, с. 26-30

24. Ежов Ю.И. Реконструктивно-восстановительные операции при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава. Горький, 1989, С.4166, дисс. докт.

25. Ец А. Г., Корзина Т. А. Двустороннее внедрение вертлужных впадин. " Ортопед., травматол. ",1958, 2, с.68-69.

26. Жаденов И.И., Ковалева И.Д. Биомеханические аспекты эндопротезирования при коксартрозе. Саратов, 2000, с. 198.

27. Загородний Н.В, Ремизов М.В., Магомедов Х.М. Клинико-рентгенологические особенности протрузионного коксартроза.-Возможности современной лучевой диагностики в медицине. М, 1995, с 212214.

28. Загородний Н.В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава. Дисс. докт., М., 1998.

29. Золотарев A.B. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний тазобедренного сустава. 1996, дисс. канд., Петрозаводск.

30. Золотарев A.B. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в оценке костных и мягких тканей в процессе лечения заболеваний и повреждений тазобедренного сустава. Возможности современной лучевой диагностики в медицине. М, 1995, с 207-208.

31. Изуткин М.А. Функционально-восстановительные операции при коксартрозе III стадии. Н Новгород, 1998, с. 154, дисс. канд.

32. Имамалиев A.C., Зоря В.И., Паршиков М.В. Рентгеноанатомическая характеристика тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе. -Ортопедия, травматология и протезирование. 1983, №3, с. 9-13.

33. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. СПб, 1996,4.2, стр. 234-235.

34. Картвелишвили Е Ю. Поражение тазобедренного сустава у больных с воспалительными ревматическими заболеваниями (клинико-рентгенологическая симптоматика, ранняя диагностика, прогноз). Дисс. докт., Тбилиси, 1990, с 196.

35. Корнилов Н.В., Григорян Ф.С., Остаппсо В.И. Компьютерно-томографическая характеристика тазобедренного сустава в длижайшие и отдаленные сроки после переломов вертлужной впадины. Травмат., ортопед, протез., 1994, №5, стр.39-46.

36. Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. Л., 1961.

37. Крисюк А.П., Прокопчук В.Ф. Протрузия вертлужной впадины. Ортопедия, травмат. и протезирование. 1984, №12, с.46-50.

38. Крисюк А. П. Деформирующий коксартроз у детей и подростков. Дисс. докт. Киев, 1977.

39. Крисюк А. П. Способ хирургического лечения протрузии вертлужной впадины. «Ортопед., травматол ", 1982, 1, с.45-47.

40. Кувин М.С., Носков А.П., Лукашенко A.C. Диагностические возможности ЯМР-томографии при реконструктивных операциях проксимального конца бедренной кости. Актуальные вопросы клинической мидицины. Комсомольск-на-Амуре, 1996, стр. 151-163.

41. Кулиш НИ. Некоторые замечания относительно методики операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Ортопедия, травматология и протезирование, 1978, № 6, с.24-29.

42. Кулиш Н И., Танькут В.А. Дополнительная фиксация гнезда эндопротеза Сиваша в вертлужной впадине. Ортопедия, травматология и протезирование. 1980, № 5, с.56-57.

43. Кулиш Н.И., Танькут В.А., Филиппенко В.А., Эрназаров Х.М. Эндопротезирование при протрузионном коксартрозе. Ортопедия, травматология и протезирование. 1984, №7, с. 12-15.

44. Лавров ВН. Состояние эндопротезирования туберкулезных кокситов. Актуальные вопросы ортопед., травматол и военно-полевой хирургии. Н.Новгород, 1999, с.32-33.

45. Лобанов ЕВ. Компьютерная томография в диагностике повреждений таза. Ортопедия,травм, протезир. 1993, №3, стр. 72-74.

46. Майкова-Строганова В. С., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении (конечности). Медгиз, 1957.

47. Мартынов Д.В. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста при дегенеративно-дистрофических и посттравматических поражениях. М, 1997, с. 139, дисс.канд.

48. Мицкевич В. А, Жиляев А. А, Попова Т.Н. Клинико-биомеханическая оценка функции тазобедренного сустава при коксартрозе. -Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н Приорова. 1999, №4, стр. 38-43.

49. Назаришвили Г. Н. Возрастные особенности тазобедренного сустава в рентгенологическом изображении. " Вестник радиологии и рентгенологии ", 1952, 4, стр. 35-43.

50. Негреева Н.Б., Шендеров В.А. Ходьба больных коксартрозом. II Всероссийская конференция по биомеханике. Памяти Н А Бернштейна. 22-25 нояб. 1994, Н.Новгород, 1994, тЛ, с. 140-141.

51. Нуждин ВН., Попова Т.П., Кудинов O.A. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (по материалам ЦИТО). -Вестник травмат., ортопедии им. Приорова., 1999, № 1, с.4-7.

52. Писклов С.С. Шендеров В.А., Ефимов A.A., Елизов АН. КТ-исследование при двустороннем коксартрозе. Актуальные вопросыреконструктивной и восстановительной хирургии. Сб. итог, научн. работ. Иркутск, 1999, с 359-360.

53. Проскура В.Б., Пастернак В Н. Сравнительная рентгенографическая и компьютерно-томографическая характеристика повреждений вертлужной впадины и головки бедренной кост л. Республиканская научно-практическая конференция по рентгенологии. 1991, стр. 30-31.

54. Рейнберг С.А. "Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов". Медицина. 1964,1 и II том.

55. Рохлин Д. Г. Рентгенологическая диагностика заболеваний суставов. JI., т. 1-1939г., т.2- 1940г., т.3-1941г.

56. Рунков А.В. Ошибки диагностики при лечении повреждений вертлужной впадины. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Екатеринбург. Конференция молодых ученых. 1999, № 102-105.

57. Танькут В.А. Тотальное эндопротезирование в лечении больных с патологией тазобедренного сустава. Дисс. канд. Харьков, 1981, с. 162.

58. Тихилов P.M. Хирургическое лечение больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и последствиями травм тазобедренного сустава. СПб, 1998, с.355, дисс. докт.

59. Тихилов P.M., Шаповалов ВН. Деформирующий артроз тазобедренного сустава. (Клиника, диагностика, хирургическое лечение). Военно-мед. академия. СПб, 1999, с. 111.

60. Чепой В.М. Диагностика и лечение болезней суставов. Медицина. 1990, стр.304.

61. Шаповалов В.М., Тихилов P.M. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава. Вестник хирургии, 1999, 158, №6, с. 57-61.

62. Шумада И.В., Рыбачук О.И., Катонин К.И., Овчинников Г.И. Метод объективной оценки дегенеративно-дистрофических пораженийтазобедренного сустава на основании индексной системы. Ортопед., травматол. и протез. 1983, № 8, с. 18-21,

63. Эрназаров X. М. Хирургическое лечение больных с протрузионным коксартрозом. Дисс. канд., Харьков, 1984.

64. Aebi,~M; Richner,-L; Ganz.-R. Langzeitergebnisse der primären Hufttotalprothese mit Azetabulumabstutzring (AAR). // Orthopade. 1989 Now; 18(6): 504-10.

65. Alho,-A; Soreide,-0, Bjersand,-A-J. Mechanical factors in loosening of Christiansen and Chamley arthroplasties. // Acta-Orthop-Scand. 1984 Jun; 55(3): 261-6.

66. Angerean В., Postel M. Technique de reconstruction du cotyle par autogretee an course ae larthroplastie totale sur protrusion acetabulabulaire.-" Rev.Chir.Orthop.Repar.Appar.Mot.1980,66, 187-190.

67. D. Arey K., Ansell В. M., Bywaters E. L. A family with primary protrusio acetabuli. ** Ann.Rheum.Dis.1978, 37, 53-57.

68. Beckenbaugen R.D., Ilstnep D.M. Total hip arthroplasty. J. Bone Jt. Surg., 1978, V.60-A, №3, p.324-329.

69. Bednarek,-A; Blacha,-J; Gagala,-J. Zastowanie panewek Mecring w protezoplastykach stawow biodrowych z protruzja panewki. // Chir-Narzadow-Ruchu-Ortop-Pol. 1998; 63(4): 341-6.

70. Berry,-D-J. Acetabular anti-protrisio rings and cages in revision total hip arthroplasty. // Semin-Arthroplasty. 1995 Apr; 6(2): 68-75.

71. Benjamin,-J; Thomas,-M; Szivek,-J. The ability of various acetabular components to resist protrusio migration. // Orthopedics. 1997 Apr; 20(4): 307-10.

72. Beyley,-J-C; Christie,-M-J; Ewald,-F-C; Kelley,-K. Long-term results of total hip arthroplasty in protrusio acetabuli. // J-Arthroplasty. 1987; 2(4): 275-9.

73. Boutin P. Arthroplastie totale de la hanche par prothese en alumine fritee. Rev. Chir. Orthop., 38, №3, p.229-246.

74. Breitner H. Familien und Sippenuntersuchungen bei Protrusio acetabuli. -Dissert., Heidelberg, 1956.

75. Brower A.C., Kransdorf M.I.- Imaging of hip disorders.// Radiol.Clin.North.Am.- 1990 Vol.28, №5 - P.955-974.

76. Chamley J. Arthroplasty of the hip a new operation. Lancet, 1961, II, p. 66-69.

77. Charnley J. The long term results of low friction arthroplasty of the hip performed as a primary intervention. J.Bone Jt. Surg., 1972, v. 54-B, p.61-67.

78. Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip. Berlin. Heidelberg, New York; Springer Verl., 1979, p.45-52.

79. Collum D. E., Nunly J. A., Harrelson J. M. Bone-grating in total hip replacement for acetabular protrusion. J.Bone Jt.Surg. Ser. A, 1980, 62, 10651073.

80. Coste P., Laurent F., Perol R. Les protrusions acetabulars: a propos de 92 cas personnels. Sem. Hop., 1958, p. 1568-1573.

81. Damron,-T-A; Heiner,-J-P. Rapidly progressive protrusio acetabuli in patients with rheumatoid arthritis. // Clin-Orthop. 1993 Apr; (289): 186-94.

82. Dartee,-D-A; Huij,-J; Tonino,-A-J. Bank bone grafts in revision hip arthroplasty for acetabular protrusion. // Acta-Orthop-Scand. 1988 Oct; 59(5): 5135.

83. Degreif,-J; Hammer,-M; Wenda,-K; Ritter,-G. Langzeitergebnisse nach Versorgung medialer Schenkelhalsfrakturen mit Keramikkopf-endoprothesen. // Unfallchirurg. 1996 Oct; 99(10): 744-9.

84. Ebert,-F-R; Hussain,-S; Kraskow,-K-A. Total hip arthroplasty for protrusio acetabuli. a 3 to 9-year follow up of the Heywood technique. // Orthopedics. 1992 Jan; 15(1): 17-20.

85. Effenberger,-H; Lassman,-S; Hilzensauer,-G; Dorn,-U. Zementfreie Huftendoprothetik bei Patienten mit rheumatoider Arthritis. // Orthopade. 1998 Jun; 27(6): 354-65.

86. Eppinger H., Pelvis-Chrobak. Coxarthrolistesis Becken. Beitr. Geburtsh. u. Gynak., Rudolf Chrobak aus Anlass seines 60 Geburtstagen. Wien, 1903, Bd.2, s. 188-235.

87. Franz R., Hellinger J. Verlaufsstudien an zementfixierten modifizierten und originalen Sivasch-Hufttotalendoprothesen. Beitr. Orthop. Traumatol., 1978, Nr. 12, s. 678-688.

88. Friedenberg L. B. Protrusio acetabuli in childhood. -" J.Bone Jt. Surg. ", 1963, v. 45-A, №2, p.373-378.

89. Garcia-Cimbello,-E; Diaz-Martin,-A; Madero,-R; Munera,-L. -Loosening of the cup after low-friction arthroplasty in patiens with acetabular protrusion. The importance of the position of the cup. // J-Bone-Joint-Surg-Br. 2000 Jan; 82(1): 108-15.

90. Garcia-Cimbrelo,-E; Munuera,-L. Early and late loosening of the acetabular cup after low-friction arthroplasty. // J- Bone-Joint-Surg-Am. 1992 Sep; 74(8): 1119-29.

91. Gates,-H-S 3rd; McCollum,-D-E; Poletti,-S-C; Nunley,-J-A. Bone-grafting in total hip arthroplasty for protrusio acetabuli. A follow-up note. // J-Bone-Joint-Surg-Am. 1990 Feb; 72(2): 248-51.

92. Gbured Z., Gasin'ska T., Radeski L. Osteomalacia przyczyna protrusio acetabuli. -" Wiad. Lek.1974, 27,177-181.

93. Graham J., Harris W. H. Paget's disease involving the hip joint. " J.Bone Jt Surg.Ser.B, 1971, 53, 650-659.

94. Grerlinzoni G., Vasciaveo F. Sui risultati delle artroplastiche dell'anca con endoprotesi cervicocetaliche. -" Clin.Orthop.1970,22,144-151.

95. Gusis S.E., Babini J.C., Garay S.H., Garcia Morteo O., Maldonado Cocco J. A. Eva luation of the measurement methods for protrusio acetabuli in normal children // Skelet.Radiol.- 1990,- Vol. 19, №19, №4,- P.279-282.

96. Gussis,-S-E; Cocco,-J-A; Rose,-C-D, Lazzarino,-M-R; Musumeci.-M-C. Protrusio acetabuli in adult rheumatoid arthritis. // Clin-Rheumatol. 1991 Jun; 10(2): 158-61.

97. Hall F. M., Mauch P. M„ Levene M B., Goldstein M. A. Protrusio acetabuli following, pelvic irradiation. -" Am. J. Roentgenol. ", 1979, 132, 291 -293.

98. Hastings D. E., Parker S. M. Protrusio acetabuli in rheumatoid arthritis.-" Clin.Orthop. ", 1975, 108, 76 83.

99. Hassebacher P., Schumacher H. R. Bilateral protrusio acetabuli following pelvis irradiation. -" J. Rheumatol.", 1977, 4, 189 196.

100. Hegedus I., Karolyi M. A. Primaer protrusio acetabuli.-" Rheum. Balncol. Allerg. ", 1971, 12, 12 17.

101. Hegi E., Roth H. Kopfendoprothesen bei Schenkelhalsfrakturen? -"Chirurg. ", 1975, 46, 78- 84.

102. Hermichen H., Weller S. Spongiosaplastic am Acetabulum beim prothetischen Huftgelenkersatz.-" Akt. Traumatol. ", 1979, 2, 85 88.

103. Hesse I., Mohr W., Hesse W. Morphologische Veränderungen in fru"hen Stadion der Arthrosen.// Orthopa"de 1990 - Bd. 19, №1- S. 16-27.

104. Heywood A. W. B. Arthroplasty with a solid bone graft for protrusio acetabuli. -" J. Bone Jt. Surg. ", Ser.B., 1980, 62, 332 336.

105. Hirst,-P; Esser,-M, Murphy,-J-C; Hardinge,-K. Bone grafting for protrusio acetabuli during total hip replacement. A review of the Wrightington method in 61 hips. // J-Bone-Joint-Surg-Br. 1987 Mar; 69(2): 229-33.

106. Hohle B. tamiliars Vorkommen von Protrusio Acetabuli. " Beitr.Orthop.Traumatol.", 1978, 25, 261-265.

107. Holzhauser,-P; Wessinghage,-D. Die aktive Pfannenbodenstabilisierung als Ergänzung zur Endoprothese bei polyarthritisch bedingter Protrusio acetabuli. - Z-Orthop-Ihre-Grenzgeb. 1984 Nov-Dec; 122(6): 777-83.

108. Hooper J. C., Jones E. W. Primary. Protrusion of the Acetabulum. -" J. Bone Jt. Surg.", 1971, 53 B, 23 - 29.

109. Hubbard M. J. S. The measurement of progression in protrusio acetabuli.-"Am.J.Roentgenol.", 1969, 106, 506-508.

110. Imhauser G. Zum Krankheitsbild der Protrusio acetabuli. "Z.Orthop.", 1965, 100, 100-104.

111. Jaster D. Beitrag zur mit Pubertatshuftsteifen einhergeherden idiopathischen Protrusio acetabuli. -" Z.Orthop.", 1964, 99, 336-346.

112. Johnsson,-R; Ekelund,-L; Zygmunt,-S; Lidgren,-L. Total hip replacement with spongious bone graft for acetabular protrusion in patients with rheumatoid arthritis. // Acta-Orthop-Scand. 1984 Oct; 55(5): 510-3.

113. Johnsson,-R; Pettersson,-H; Lidgren,-L. Revision of total hip replacement with solid cortico-spongious bone graft for medial acetabular disruption. // Scand-J-Rheumatol. 1986; 15(2): 119-23.

114. Kindynis,-P; Garcia,-J. Protrusion acetabulaire. Le point sur la protrusion acetabulaire primitive et secondaire. // J-Radiol. 1990 Jun-Jul; 71(6-7): 415-24.

115. Kreczko R. Zastosowanie catkowiej alloplastyki stawu biodrowego w. leczeniu powiklan po, zlamaniu szyjki kosci udowej.-"Chir.Narzad. Ruchu Orthop.Polska", 1975, 15, 335-342.

116. Kuhlman,-J-E; Scott,-W-W; Fishman,-E-K; Pyeritz,-R-E; Siegelman,-S-S. Acetabular protrusion in the Marfan syndrome. // Radiology. 1987 Aug; 164(2): 415-7.

117. LaBelle,-L-W; Colwill,-J-C; Swanson,-A-B. Bateman bipolar hip arthroplasty for femoral neck fractures. A five- to ten-year follow-up study. // Clin-Orthop. 1990 Feb; (251): 20-5.

118. Lindemann K. Famiiiare Beobachtungen von Protrusio acetabuli. -Verband, deutsch. Orthop. Gesellsch., 1956, Kongress 44, s. 426-432.

119. Lord G., Aubin F., Elberg J. F. Technique du scellement cotyloidien are Des protheses totales dans les protrusions et dehiscences acetabulars.-"Nouv.Press.Med", 1972, 1,2053-2054.

120. Macdonald D. Primary protrusio acetabuli.Report of an affected family.-"J. Bone Jt.Surg.",Ser.B., 1971, 53, 30-36.

121. Mach,-J; Wolff,-G. Unsere Erfahrungen mit der Endoprothesenplastik bei der Protrusio acetabuli auf rheumatischer Grundlage. // Beitr-Orthop-Traumatol. 1990 Feb; 37(2): 93-5.

122. Maquet P. Coxarthrose protrusive."Etude biomecanique et traitement. -"Acta orthop. bel g.", 1974, 40, 166-171.

123. Marcowa J., Niedzwiedzki T., Marchewezyk J., Barwik-Schramm A. Protrusio acetabuli juvenilis "Chir. Narzad. Ruchu orthop.Polska", 1975, 15, 361368.

124. Marta K., Rorsa W. A csipoizulet poszttraumas protrusioja. -" Magy.Traumato 1.Orthop. ", 1977, 20, 29-37.

125. Massias P., Mazas F. Colloqie sur les protrusions acetabulaires. Rev. Chir. Orthop., 1966, 52, №5, p. 491-495.

126. Matsuno,-H; Yasuda,-T; Yudoh,-K; Yonezawa,-T; Nakazawa,-F; Murata,-T; Kimura,-T. Cementless cup supporter for protrusion acetabuli in patients with rheumatoid arthritis. // Int-Orthop. 2000; 24(1): 15-8.

127. Matzen P. F. Sr., Matzen P. F. Jr. Operative Behandlungsmoglichkeiten bei Protrusio acetabuli.-"Beitr. Orthop. Traum", 1976, 23, 597-606.

128. Mau H. Zur Aetiologie, Pathogenese und Therepie der idiopatischen Protrusio acetabuli mit Pubertatshuftsteifen. Z.Orthop., 1962, 95, 289-301.

129. Mayer,-G; Hartseil,-K. Acetabular reinforcement in total hip replacement. //Arch-Orthop-Trauma-Surg. 1986; 105(4): 227-31.

130. Mayer,-G; Hartseil,-K. Hip replacement in acetabular protrusion. // Acta-Orthop-Scand. 1985 Dec.; 56(6): 461-3.

131. Merkow,-R-L; Pellicci,-P-M; Hely,-D-P; Salvati,-E-A. Total hip replacement for Paget's disease of the hip. // J-Bone-Joint- Surg-Am. 1984 Jun; 66(5): 752-8.

132. Morley,-D-C; Schmidt,-R-H. Protrusio acetabuli prosthetics // Orthop-Rev. 1986 Mar, 15(3): 135-41.

133. Moschinski D., Roetzsher V. M., Relava St., Klusener K. Zur Therapie der medialen Schenkelhalsfraktur mit der Huftkopfprothese.-"Unfallheikunde", 1978,81,612-617.

134. Mullins MF., Suttonk N. Complications of total hip replacement a roentgen evalution:-" Am. J. Roentgenol", 1974, 121,55-60.

135. Nunn.-D. The Ring uncemented polyethylene cup in the abnormal acetabulum. // J-Bone-Joint-Surg-Br. 1987 Nov; 69(5): 756-60.

136. Otto A.W. Seltene Beobachtungen zur Anatomie, Physiologie. Sammolung Berlin, 1924, s. 47-59.

137. Pauwels F. Beitrag zur Klarung der Beanspruchung des Beckens insbesondere der Beckenfugen. Anat. Entwicklungs. Gesch., 1948, Bd.l44,s. 167-180.

138. Peyer J. Zur Frage der Pfannenwanderung nach Implantation von Kopfendoprothesen am Huftgelenk.-"Helv.Chir.Acta.", 1978, 38, 381-388.

139. Puls P., Kolle A.Morphologische Untersuchungen zur Differenzierung der Protrusio acetabuli und der primär medialen Coxarthrose.-"Z.Orthop", 1978, 116, 453.

140. Ranawat C. S., Dorr L. D., Inglis A. E. Total hip arthroplasty in protrusio acetabuli of rheumatoid arthritis.-"J.Bone Jt.Surg.",Ser.A, 1980, 62, 1059-1065.

141. Ranawat C S., Greenberg K. Tripartite fracture of the acetabulum after total hip arthroplasty. A case report.-"Clin.Orthop.Relat.Res.", 1981,155, 48-51.

142. Ranawat,-C-S; Zahn,-M-G. Role of bone grafting in correction of protrusio acetabuli by total hip arthroplasty. // J-Arthroplasty. 1986; 1(2): 131-7.

143. Rawa^z B., Karolyi M. Protrusio acetabuli rheumatoid arthritis betegeken. "Rheum. Balneol.Allerg."(Budap.), 1971, 12, 18-23.

144. Rees,-D; Monk,-C-J. Acetabular protrusion and the Monk Duopleet prosthesis in subcapital femoral neck fractures. // Injury. 1986 Jul; 17(4): 237-9.

145. Reymond,-M-A; Kohler,-0; Chevalley,-J-P; Rothenbuhler,-J-M; Regazzoni,-P. L'implantation d'endoprotheses femorales unipolaires estelle obsolete? // Helv-Chir-Acta. 1992 Mar; 58(5): 693-5.

146. Rombouts J. J., Rombouts L. C. Involvement of the hip in juvenile rheumatoid arthritis A radiological study with special reference to growth disturbances.-"Rheumatol.scand ", 1971, 17, 248-267.

147. Rosenmeyer B., Pforringen W. Zur Problematik des Huftgelenksersatzes mit Protesenteilen aus Polyester. Arch. Orthop. Unfallchir., 1976, Hl, s. 116-117.

148. Salvati E. A., Bullough P., Wilson P. D. Jr. Intrapelvic protrusion of the acetabular component following total hip replacement.-"Clin. Orthop. ",1975,111,212-227.

149. Say B., Taysi K., Pirnar T.Dominant congenital coxa vara.-"J.Bone Jt.Surg.", Ser.B, 1974, 56, 78-85.

150. Seyss R. Zur Genese der Protrusio acetabuli. -"Beitr.Orthop ", 1968, 6, 378-381.

151. Sharp,-D-J; Porter,-K-M; Duke,-R-F. The resolution of protrusio acetabuli treated with Ring's hip prosthesis. // J-Bone-Joint-Surg-Br. 1984 Nov; 66(5): 635-8.

152. Serafín J., Szulc W., Smienszek A. Srodoperacyjne i wozesne pooperacyjne powiklania po alloplastice stawu biodsowego sposbom Austin Moore'a. Chir. Narzad Ruchu i ortop. Pol., 1971, 36, 87-94.

153. Sloff,-T-J; Huiskes,-R; van-Horn,-J; Lemmens,-A-J. Bone grafting in total hip replacement for acetabular protrusion. // Acta-Othop-Scand. 1984 Dec, 55(6): 593-6.

154. Soreide O., Molster A., Raugstad T. S. Replacement with the Christiansen endoprothesis in acute femoral neck fractures 5 year follow-up study.-"Acta orthop. scand.", 1980,51, 137-144.

155. Sotelo-Larza A., Chamley J. The results of charnley arthroplasty of the hip performed for protrusio acetabuli.-"Clin.Orthop.Relat.Res ", 1978, 132, 12-18.

156. Steinberg,-M-E; Corses,-A; Fallon,-M. Acetabular involvement in osteonecrosis of the femoral head. // J-Bone-Joint-Surg-Am. 1999 Jan; 81(1): 60-5.

157. Suzuki,-M; Murata,-T. Murata-Chiba (MC) support ring for acetabular defect in rheumatoid hip. // Ryumachi. 1996 Jun; 36(3): 574-9.

158. Tacada H. Study on the cup supporters in total hip replacement.-"J. Jap. Orthop. Ass", 1977,51, 1295-1310.

159. Takahashi,-T. Follow-up study of the cup supporter (F-S type) in total hip replacement. // Acta-Med-Okayama. 1985 Oct; 39(5): 407-19.

160. Tauber,-C; Itzhak,-I-B; Malkin,-C. Bone grafting in total hip replacement for acetabular protrusion. A review of 11 operations. // Acta-Orthop-Scand. 1984 Oct; 55(5): 507-9.

161. Thomas G. Die Dysplastische Huftgelenkpfanne, ihre Biomechanik und ihre operativen Behandlungsmethoden- Bucherei des Orthopaden, Stuttgart, 1969, Bd,l, s. 126-143.

162. Udvarhelyi,-!; Risko,-T; Lakatos,-J; Zsengeller,-J. Pfannenbodenplastik wegen Protrusio acetabuli bei Totalendoprothesen des Hüftgelenks. //Z-Orthop-Ihre-Grenzgeb. 1985 Nov-Dec; 123(6): 973-4.

163. Vaida A. Serdulokori protrusio acetabuli.-"Mag.Traumat.Orthop.M979,22, 47-52.

164. Ventruto V., Catani L., Celona A., Fioretti G., Stabile M., Gallo G. Familial acetabuli (Otto's disease). Ten members affected in four generations.-"J.Med.Genet.", 1980, 6, 423-426

165. Ventruto V., Stabile M., Cavaliere M. L.,Pagano L.,Fioretti G., Celona A.Primary protrusio acetabuli in four generations of an Italian family letters.-"J.Med.Genet.", 1980, 17, 404-405.

166. Viernstein K., Rosenmeyer B., Hannig A. Mittelfristige intertrochanteren Osteotomie mit Verkürzung des coxalen Femurendes bei des primären Protrusio acetabuli. Arch, orthop. Unfallchir., 1970, Bd. 67, s. 291-302.

167. Wang G-J-, Regel S.I., Stamp W.G. A pelvic immobilization device in total hip replacement surgery. J. Bone Jt. Surg., 1978, v. 60-A, №7, p. 10071009.

168. Welch R.B., Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip in rheumatoid and ankilosing spondylitis. Clin. Orthop., 1970, № 72, p. 22-32.

169. Wetzel,-R; Wessinghage,-D; Zacher,-J. Aktive Pfannenbodenstabilisierung durch auto-/homologe Knochentransplantation beientzundlich-rheumatischer Protrusionshufte. // Z-Rheumatol. 1985 Jul-Aug; 44(4): 180-5.

170. Wildgrube K. Die prapuberale Protrusion in der Huftgelenkspfanne under besonderer Berücksichtigung des CE-Wikels.Dissertation.Hamburg, 1970.

171. Wilson,-M-G; Scott,-R-D. Bipolar socket in protrusio acetabuli. 3-6-year study. // J-Arthroplasty. 1993 Aug; 8(4): 405-11.

172. Wroblewski B. M., Hillman F. Idiopathic protrusio acetabuli -"Clin.Orthop", 1979, 138, 228-230 +

173. Zaoussin A. L., Shlenzka W. Die Protrusio acetabuli-"Arch. Orthop. Unfallchir.",1958, 50, 95-112.