Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ШЕЙКИ И ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

На правах рукописи

Мусаева Ругиййат Фарруховна

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ШЕЙКИ И ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Специальность 14.01.15 - травматология н ортопедпя

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

1 ч МАР 2013

Москва -2013

005050484

005050484

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Назаров Евгений Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Очкуренко Александр Алексеевич руководитель отделения детской ортопедии ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор, Скороглядов Александр Васильевич

заведующий кафедрой травматологии,

ортопедии и военно-полевой хирургии

ГБОУ ВПО «РНИМУ H.H. Пирогова»

Минздрава России

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Защита диссертации состоится «15» марта 2013 г. в 13 часов, на заседании диссертационного совета Д 208.112.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова» (Москва, 127299, ул. Приорова, д.Ю).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова».

Автореферат разослан (фё2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

JI.K. Михайлова

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Дегенеративно-дистрофические заболевания, тазобедренного сустава (ДДЗТС) в настоящее время сохраняют устойчивую тенденцию к росту и занимают одно из ведущих мест в ортопедической патологии. По данным литературы на их долю приходится от 3% . до 14,6% среди всех ортопедических больных, то есть это самая распространенная патология (Гурьев В.Н., 1984; Буачидзе О.Ш. с соавт., 2002; Надеев A.A. с соавт, 2005; Парахин Ю.В., 2006). Увеличение числа ДДЗТС у людей всех возрастов представляет серьезную медико-социальную проблему. Чаще страдают лица среднего (наиболее трудоспособного) возраста, причем с течением времени патологический процесс становится двусторонним. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, с болевым синдромом, и тяжелыми статико-динамическими расстройствами, с последующей инвалидностью. По данным разных авторов число инвалидов с данной патологией составляет от 7 до 37,6% от числа всех инвалидов с поражениями опорно-двигательной системы (Шерепо K.M. с соавт, 1986; Танькут В.А. с соавт., 1999; Буачидзе О.Ш. с соавт., 2002). В последние годы наметилась тенденция «омоложения» данной патологии, причем отмечается большое количество запущенных форм в молодом и зрелом возрасте (Корнилов Н.В., 2001; Гурьев В.В., Зоря В.И., 2010). Вопросам раннего выявления дегенеративно - дистрофических поражений тазобедренного сустава посвящены ограниченные публикации, что не решает полностью данной проблемы (Назаров Е.А.,1987,1992; Котельников Г.П., Ларцев Ю.В., 2009).

Лечение пациентов с ДДЗТС требует значительных материальных затрат. Из данных исследований, проведенных в США, выявлено, что около 60% пациентов, страдающих деформирующим артрозом, нуждаются в оперативном лечении (Шапиро К.И., 1997). Так до 23% всех средств,

выделяемых на стационарное лечение у нас в стране, расходуется на больных с патологией опорно - двигательной системы (Миронов С.П. и соавт., 2002).

Консервативная терапия дегенеративно - дистрофических поражений тазобедренного сустава, как правило, не предотвращает прогрессирование патологического процесса, поэтому может быть обоснована лишь на начальных стадиях заболевания и при отказе больного от хирургического лечения (Дедушкин B.C. с соавт, 1991;Зубов A.A., 1999; Котельников Г.П. с соавт., 2009).

Многообразие существующих оперативных методик свидетельствует о незаконченных исследованиях этиологии и патогенеза ДДЗТС, поэтому не всегда имеется положительный результат (Кулиш Н.И., Филлипенко В.А.,1982; Ежов Ю.И., 1989). Лучшие исходы наблюдаются после операций выполненных на ранних стадиях болезни (Назаров Е.А., 1987., 1992., 2010; Рузанов В.И.,1998).

В 70 - 90-х годах XX века ортопедами предпринимались оперативные вмешательства, направленные на реваскуляризацию очагов асептического некроза головки бедра путем пластики мышечными или костно-мышечными лоскутами; комплексами содержащими сосудистый или сосудисто-нервный пучок, который имплантировался в зону некроза кости (Hori Y., 1981; Гришин И.Г., 1986; Агаджанян В.В.,1984; Назаров Е.А., 1987; Сикилинда В.Д., 1996; Schwetiick G.et al„ 1990; . Bruneiii G.A., 1995).Однако эти операции применялись в основном на ранних стадиях заболевания, когда суставная поверхность головки сохраняет свою форму.

Традиционным хирургическим лечением ДДЗТС оставались различные остеотомии бедренной кости и таза, для выполнения которых требуются широкие доступы, при которых не исключен риск повреждения нервов, артерий, вен, увеличивается время операции (Корнилов Н.В. с соавт.,1997; Davis E.T.et al., 2006; Волокитина Е.А., Атманский И.А.,2005).

В последние годы в связи с недостаточностью знаний и не желанием врачей практического звена заниматься ранней диагностикой ДЦЗТС возросла роль эндопротезирования тазобедренного сустава при лечении больных с данной патологией. Однако анализ результатов клинического использования эндопротезов показал, что, несмотря на довольно высокую их эффективность в первые годы после операции, число неудовлетворительных исходов лечения на отдаленных сроках неуклонно растет вследствие развивающихся осложнений. Наиболее частыми из них являются расшатывание компонентов эндопротеза, стирание полиэтиленовых вкладышей, вывихи, перипротезные переломы и глубокая перипротезная инфекция, что требует в большинстве случаев ревизионных хирургических вмешательств (Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., 2006).Таким образом, признавая успехи современного эндопротезирования, нельзя считать его единственно успешным методом лечения дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава, особенно при реабилитации больных молодого и среднего возраста.

В связи с этим проблема хирургического лечения ДЦЗТС до настоящего времени не получила окончательного решения и продолжает сохранять свою актуальность. Особенно это касается диагностики и лечения патологии на ранних стадиях.

В 1984 году на кафедре травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии РязГМУ, разработана операция реваскуляризации шейки и головки бедренной кости нижней надчревной артерией (патент РФ № 1377069 от 29.08 1988 г.), которая выполнена 124 больным (137операций). Опубликованы наблюдения этой операции в сроки от 0,5 до 6,5 лет (Назаров Е.А., 1987). К настоящему времени с момента первого оперативного лечения прошло 28 лет.

Таким образом, представляется целесообразным проследить течение заболевания у этой категории пациентов, с целью рекомендовать или

исключить данную операцию из арсенала существующих методов лечения ДЦЗТС.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является изучение отдаленных (свыше 7 лет) результатов операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава.

Задачи исследования.

1. Уточнить степень клинических проявлений ДЦЗТС в отдаленные (от 7 до 26 лет) после операции сроки в зависимости от вида ДЦЗТС и стадии патологии.

2. Оценить МРТ и КТ картину проксимальных отделов бедренных костей у прооперированных больных.

3. Проследить за изменениями минерализации шейки и головки бедренной кости в эти же сроки с помощью сравнительной эталонной рентгеноденситометрии.

4. Провести анализ трудоспособности пациентов после реваскуляризации шейки и головки бедренной кости при ДЦЗТС в отдаленные сроки.

5. Изучить морфологическую картину сосудистого трансплантата и костной ткани шейки и головки бедренной кости у больных после операции реваскуляризации, перенесших в последующем эндопротезирование тазобедренного сустава.

6. На основании проведенного исследования оценить эффективность операции реваскуляризации при лечении ДЦЗТС с учетом вида и стадии патологии.

Научная новизна исследования.

1. В работе впервые изучены результаты операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости в отдаленные (до 26 лет) сроки на

основе рентгенологических методов исследования, сравнительной эталонной рентгеноденситометрии и стабилометрии.

2. Впервые дана оценка эффективности операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости в зависимости от стадии и вида патологии.

3. Впервые изучена морфологическая картина изменения сосудистого трансплантата в области шейки и головки бедренной кости в отдаленные (до 22 лет) сроки после операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости.

Практическая значимость работы.

1. Всестороннее изучение отдаленных результатов операции реваскуляризации позволило говорить о полном выздоровлении пациентов на дорентгенологической стадии патологии, и стабилизации течения заболевания (в среднем на 15 ± 5 лет) у пациентов на последующих стадиях ДДЗТС.

2. Более широкое внедрение в практическое здравоохранение операции реваскуляризации на дорентгенологической стадии ДДЗТС существенно снизит потребность в эндопротезировании.

Положения, выносимые на защиту.

1. Органосохраняющая операция реваскуляризации шейки и головки бедренной кости в лечении дорентгенологической стадии ДДЗТС позволяет достигнуть полного выздоровления больных.

2. Применение данной методики на последующих стадиях ДДЗТС при соблюдении лечебно-охранительного режима приводит к продолжительной ремиссии и отодвигает сроки тотального эндопротезирования у лиц молодого и зрелого возраста.

3. Для профилактики прогрессирования ДДЗТС необходимо патогенетически обоснованное хирургическое лечение, применение

которого приводит к продолжительному улучшению или полному

выздоровлению, тем самым снижая показатели инвалидности.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на: IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); собрании «Ассоциации травматологов и ортопедов Рязани и Рязанской области» (Рязань, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии, травматологии и ортопедии — 2011» (Рязань, 2011); собрании «Ассоциации травматологов и ортопедов Рязани и Рязанской области» (Рязань, 2011); заседании Рязанского отделения Российского общества хирургов (Рязань, 2012); научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Современные аспекты хирургического лечения повреждений и заболеваний костей, суставов конечностей и таза» (Москва, 2012).

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в работу отделения ортопедии, а также в учебный процесс на кафедрах травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии со студентами 4 курса лечебного и медико-профилактического факультетов, врачами-интернами, клиническими ординаторами и слушателями ФПДО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемые ВАК Министерства образования и науки.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения и 3 глав: обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований. Имеются заключение,

выводы, список литературы, включающий 141 источник из которых 95 отечественных и 46 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 55 рисунками, 16 таблицами.

Связь с планом научных исследований.

Диссертационная работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии, ВПХ в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (№ государственной регистрации 012006 02288). Тема работы: «Отдаленные результаты операции рева реваскуляризации шейки и головки бедренной кости при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава» по проблеме 14.01.15 - травматология и ортопедия утверждена на заседании Ученого Совета Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова 17 ноября 2009 года.

Содержание работы.

Данное исследование основано на анализе отдаленных (7-26 лет) результатов лечения 41 пациента (32 мужчины и 9 женщин), которым были выполнены 43 операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости на базе кафедры в ортопедическом отделении ОКБ г. Рязани с 1984 по 2003гг.

В работе использованы классификации асептического некроза головки бедренной кости Михайловой Н.М. и Матовой М.Н.(1982), коксартроза и кистовидной перестройки Косинской Н.С.(1961) к которой мы добавили раннюю, дорентгенологическую, стадию болезни.

Среди прибывших на контрольный осмотр ранняя (дорентгенологическая) стадия АНГБК на момент операции имела место у 9 человек, II стадия - у 10, III стадия - у 8. С коксартрозом I стадии был 1 больной, II стадии - 4, III стадии - 4. Кистовидная перестройка сочленяющихся костей на дорентгенологической стадии была у 1 пациента, I

стадии также у одного больного, II и III стадии у 2 и 1 пациентов соответственно (табл. 1). Наибольшее число обследованных было в возрасте 41-50 лет, с преобладающим количеством мужчин. Средний возраст составил 54,7 ± 10,7 лет (минимальный - 35 лет, максимальный - 76 лет).

Реваскуляризация правого тазобедренного сустава была произведена у 24 больных, левого - у 15, причем, два пациента прооперированы на обоих суставах. Всего произведено 43 операции у 41 больного.

Таблица 1

Распределение больных (операций) в зависимости от пола, вида и стадии патологии на момент оперативного вмешательства

Форма Стадии Количество больных Всего

ДЦЗТС заболевания (операций) больных

м ж (операций)

Асептический 0 7(8) 2

некроз II 8 2 27(28)

III 6 2

Коксартроз I - 1

II 3 1 9(10)

III 3 1(2)

Кистовидная 0 1 -

перестройка I 1 -

II 2 -

III 1 -

Итого: 32 (33) 9(10) 41 (43)

Таблица 2

Распределение больных по нозологическим формам и срокам после оперативного вмешательства на момент обследования

Форма Срок после оперативного вмешательства в годах Всего

ДЦЗТС 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 >20

Количество исследований

АНГБК 1 - 1 2 2 1 1 1 1 1 - 2 1 13 27

Коксартроз 2 1 - - - - 2 - - - 1 - - 3 9

Кистовидная перестройка 1 4 5

Итого 3 1 1 2 2 1 4 1 1 1 1 2 1 20 41

Наибольшее количество больных обследовано в сроки более 20 лет, то есть в период с 1984 по 1990 гг. (табл. 2).

Для статистически значимой оценки результатов лечения все пациенты были распределены на III группы:

I группа - пациенты, прооперированные на дорентгенологической стадии АНГБК.

II группа - пациенты, прооперированные на других стадиях АНГБК.

III группа - пациенты, прооперированные по поводу коксартроза и кистовидной перестройки сочленяющихся костей.

Исходы оперативного лечения оценивались при помощи «Стандартизованной оценки исходов лечения дегенеративно-дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата» (СОИ - 3), разработанной в Центральном институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. Проанализированы динамика состояния и эффективность лечения пациентов через 1,3 года, 5 лет, 10 лет, 15 и 20 лет. Оценку функционального состояния тазобедренных суставов проводили по шкале Харриса. Методом компьютерной стабилометрии определяли степень функциональных изменений биомеханики тазобедренных суставов.

Для подтверждения жизнеспособности сосудистого пучка определялись каналы я шейке и головке бедренной кости, куда он был ранее имплантирован, посредством рентгенографии тазобедренного сустава в переднезадней проекции, а также рентгенкомпьютерной (РКТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии. Оценка минеральной плотности костной ткани (МПКТ) шеек и головок бедренных костей проводилась методом сравнительной эталонной рентгеноденситометрии при помощи, разработанной на нашей кафедре программы «Angle measurement». При этом оценивали не саму МПКТ, а оптическую плотность, измеренную в процентах относительно эталона, за который выбран алюминиевый клин АМЦ Н2. Вместе с тем изучено морфологическое состояние сосудистого трансплантата

и костной ткани в шейках и головках бедренных костей, удаленных во время эндопротезирования тазобедренных суставов у 6 пациентов через 7-22 года после операции реваскуляризации.

Статистическая обработка материала проводилась при помощи пакета прикладных программ Excel — 8.0 для Windows, Biostat for Windows.

Для достижения целей исследования по СОИ-3 в I группу пациентов было включено 9 человек (7 мужчин и 2 женщины) в возрасте на момент операции 34,5 ± 8,5, на момент обследования 59,4 ± 8,6. До лечения состояние больных оценивалось как 76,0 ± 2,44% от анатомо-функциональной нормы (р<0,05). Через 1 год после операции средняя оценка составила 98,7 ± 0,4% от нормы (р<0,05), средний прирост оценки—22,7 ± 2,26 балла (р<0,001), т. е. состояние больных через 1 год в среднем достоверно приблизилось к нормальному на 22,7%. В дальнейшем, через 3 года, 5, 10, 15 и 20 лет, изменений СОИ отмечено не было (табл. 3, 4). В сроки 1-3 года, 3-5 лет, 5-10 лет, 10-15 и 15-20 лет статистически значимого различия исходов лечения не выявлено (см. табл. 4). Эффективность лечения в этой группе больных через 1 год составила 29,8%, через 3 года - 29,7%, оставаясь на том же уровне даже через 20 лет после операции. Таким образом, в группе пациентов с дорентгенологической стадией болезни стабильный положительный результат после операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости сохраняется на протяжении 20 лет.

В II группу вошло 5 человек в возрасте на момент операции 34,4 ± 6,6 года, на момент обследования 57,5 ± 5 лет. До лечения среднее состояние больных оценивалось на 64,0 ± 5,05% от анатомо-функциональной нормы (р<0,05). Как следует из табл.1, 2,через 1 год после операции средняя оценка составила 80,1 ± 9,25% от нормы (р<0,05), средний прирост оценки — 16,1 ± 9,75 балла (р<0,05), т. е. состояние больных через 1 год в среднем достоверно приблизилось к нормальному на 16,1%, что говорит об эффективности данного лечения. В течение 3 лет состояние сохранялось примерно на одном

уровне, однако в дальнейшем отмечалась тенденция к уменьшению СОИ, причем через 15 и 20 лет СОИ уже достоверно не отличалась от показателя до лечения (см. табл. 3, 4).

Таблица 3

Обоснование нормальности закона распределения СОИ и ее средние значения в связанных группах больных ДДЗТС

Состояние Коэффициент достоверност и ассиметрииДА Коэффициент достоверности эксцесса, ^ Средняя СОИ,!

Больные с дорентгенологической стадией АНГБК

До лечения 0,645 0,746 76,0±2,44

Через 1 год 0,982 0,772 98,7±0,40

Через 3 года 0,347 1,243 98,6±0,39

Через 5 лет 0,313 1,258 98,6±0,38

Через 10 лет 0,526 0,955 98,6±0,38

Через 15 лет 1,068 0,428 98,6±0,41

Через 20 лет 1,272 0,275 98,6±0,49

Больные с АНГБК II - III стадии

До лечения 0,360 0,816 64,0±5,05

Через 1 год 0,531 0,674 80,1±9,25

Через 3 года 0,211 1,013 80,4±10,29

Через 5 лет 0,293 0,980 78,8±9,81

Через 10 лет 0,379 0,766 71,9±4,69

Через 15 лет 0,253 0,847 67,3±5,00

Через 20 лет 0,768 0,541 62,3±7,81

Больные коксартрозом и кистевидной перестройкой сочленяющихся костей

До лечения 0,401 0,792 62,0±3,93

Через 1 год 0,229 0,961 81,0±Ю,56

Через 3 года 0,062 0,954 80,3±8,89

Через 5 лет 0,027 0,924 78,8±8,77

Через 10 лет 0,237 0,971 75,1±9,60

Через 15 лет 0,25 0,929 72,3±10,13

Через 20 лет 0,196 0,886 69,5±10,73

Статистически значимая (р><0,05) разность в исходах лечения выявлена в сроки 3-5 лет (1,6 ± 1,6 балла), 10-15 лет (4,6 ± 3,7 балла) и 15-20 лет (5,0 ± 4,12 балла). Эффективность лечения пациентов через 1 год составила 25,2%,

через 3 года- 25,6%, через 5 лет—23,1%, через 10 лет—12,3%, через 15 лет— 5,2%, через 20 лет была отрицательной и равнялась -2,7%. Однако, с учетом результатов, приведенных в табл. 2, рассчитанная эффективность лечения через 15 и 20 лет не является информативной, так как среднее значение СОИ в группах «до лечения—через 15 лет после лечения» и «до лечения—через 20 лет после лечения» достоверно не различалось. Таким образом, у больных АНГБК II—III стадии эффективность оперативного лечения через 10 лет уменьшилась почти вдвое, а через 15 и более лет эффект от лечения и вовсе сошел на нет.

Таблица 4

Установление статистических различий динамики СОИ в связанных группах больных ДЦЗТС

Сравниваемые зависимые Динамика Эмпирическо Достоверное

группы средней е значение ть динамики

СОИ, Д/ критерия Стьюдента, t3 средней СОИ,р

Больные с дорентгенологнческой стадией АНГБК

До лечения-через 1 год 22,7±2,26 23,124 <0,001

До лечения-через 3 года 22,6±2,33 22,408 <0,001

До лечения-через 5 лет 22,6±2,34 22,286 <0,001

До лечения-через 10 лет 22,6±2,40 21,729 <0,001

До лечения-через 15 лет 22,6±2,45 21,258 <0,001

До лечения-через 20 лет 22,6±2,51 20,789 <0,001

Через 1 год-через 3 года 0,1±0,27 0,766 >0,10

Через 3 года-через 5 лет 0,0±0,04 0,000 >0,10

Через 5 лет-через 10 лет 0,0±0,13 0,406 >0,10

Через 10 лет-через 15 лет 0,0±0,14 0,373 >0,10

Через 15 лет-через 20 лет 0,0±0,15 0,170 >0,10

Больные с АНГБК II-III стадии

До лечения-через 1 год 16,1±9,75 4,589 <0,05

До лечения-через 3 года 16,4±9,42 4,849 <0,01

До лечения-через 5 лет 14,8±8,53 4,824 <0,01

До лечения-через 10 лет 7,8±4,31 5,084 <0,01

До лечения-через 15 лет 3,3±3,79 2,437 >0,05

До лечения-через 20 лет -1,7±6,99 0,684 >0,10

Через 1 год-через 3 года - 0,3±5,79 0,163 >0,10

Через 3 года-через 5 лет 1,6±1,6 2,852 <0,05

Через 5 лет-через 10 лет 6,9±8,02 2,389 >0,05

Через 10 лет-через 15 лет 4,6±3,70 3,429 <0,05

Через 15 лет-через 20 лет 5,0±4,12 3,398 <0,05

Больные коксартрозом и кистовидной перестройкой сочленяющихся костей

До лечения-через 1 год 19,0±11,00 4,441 <0,01

До лечения-через 3 года 18,3±9,84 4,770 <0,01

До лечения-через 5 лет 16,8±9,69 4,451 <0,01

До лечения-через 10 лет 13,1±10,41 3,241 <0,05

До лечения-через 15 лет 10,3±11,23 2,357 >0,05

До лечения-через 20 лет 7,52±12,11 1,596 >0,10

Через 1год-черезЗ года 0,7±3,82 0,471 >0,10

Через 3 года-через 5 лет 1,5±1,23 3,100 <0,05

Через 5 лет-через 10 лет 3,7±2,09 4,469 <0,01

Через 10 лет-через 15 лет 2,8±1,14 6,414 <0,01

Через 15 лет-через 20 лет 2,8±1,15 6,209 <0,01

III группа включала 6 человек в возрасте на момент операции 42 ± 12 лет, а на момент обследования 62 ± 12 лет. Спустя 1 год после операции средняя оценка составила 81,0 ± 10,56% от нормы (р<0,05), средний прирост оценки—19,0 ± 11 балла (р<0,01), т. е. состояние больных достоверно приблизилось к нормальному на 19%. Последующая динамика СОИ была схожей с таковой в группе с АНГБК II—III стадии (см. табл. 3, 4), и через 15 лет состояние пациентов мало отличалось от такого до оперативного лечения. Статистически значимое различие исходов лечения выявлялось в сроки 3-5 лет, 5-10 лет, 10-15 лет и 15-20 лет (см. табл. 4). Эффективность лечения через 1 год составила 30,6% , через 3 года—29,5%, через 5 лет— 27,1%, через 10 лет—21,1%, через 15 лет—16,6% и через 20 лет—12,1%. Однако полученные значения за 15 и 20 лет не являются информативными ввиду отсутствия статистически значимого отличия среднего значения СОИ в группах «до лечения - через 15 лет после лечения» и «до лечения - через 20 лет после лечения» (см. табл. 4). Таким образом, положительный результат данной операции сохраняется не менее 15 лет.

При функциональной оценке состояния тазобедренных суставов по шкале Харриса, проведенной в сопоставлении с рентгенологической

картиной заболевания, в I группе отличные результаты получены у всех больных (средняя оценка по Харрису 100 баллов). Три пациента (пенсионеры по возрасту), активно трудятся на приусадебных участках, 6 человек продолжают работать.

Во II группе осмотрено 18 человек. Компенсаторный период (когда отмечались эпизоды болевых ощущений незначительной интенсивности при длительных физических нагрузках, перемене погоды, проходящие самостоятельно после отдыха и не требующие медикаментозной терапии) составил у 8 пациентов 8-12 лет, у 3 от 13 до 17 лет, у 3 - 18-22 года. Четыре пациента отмечали улучшение первые 5 лет после операции. Срыв компенсации у них связан со злоупотреблением алкоголя, травмой, прибавлением массы тела, занятиями тяжелым физическим трудом. Хороший результат (80 баллов по Харрису) имел место у одного пациента, удовлетворительный (74 ± 3,5 балла) — у 9 человек, и неудовлетворительный (52 ± 7,2 балла) — у 8. Эндопротезирование ранее оперированного сустава выполнено у 5 больных из-за усиления болевого синдрома и нарастающего нарушения функции (по указанным выше причинам), и 1 пациентка настояла на операции в связи с приобретением эндопротеза за счет бюджетных средств. У всех больных на момент осмотра рентгенологически диагностированы III - IV стадии АНГБК. Из 18 пациентов II группу инвалидности имеют 16 человек, однако 9 из них продолжают трудовую деятельность (физический труд - 6 , умственный - 3), а 3 пациента являются пенсионерами по возрасту.

С III группы на контрольный осмотр явилось 9 человек (10 операций), в возрасте от 48 до 76 лет (средний возраст 60 ± 10 лет). На момент операции I стадия болезни была у 1 человека, II - III - у 8.Период ремиссии у 2 пациентов составил 7-12 лет, у 4 - от 16 до 20 лет и свыше 20 лет - у 2 человек. У 1 пациента данный период ограничился 5 годами. Хороший результат (86 баллов по Харрису) был у одного пациента,

удовлетворительный (73,7 ± 3,5.балла) - у 3, и неудовлетворительный (51 ± 11,5 балла) - у 5 человек. Одному больному проведено эндопротезирование ранее оперированного сустава, еще одному - артродез. Рентгенологическое ухудшение с I до III стадии выявлено у 1 пациентки (74 балла), у 3 из 4 пациентов II стадия болезни перешла в III стадию (в одном случае функциональное состояние было удовлетворительное — 77 баллов). В остальных 5 случаях рентгенологических признаков прогрессирования заболевания выявлено не было (положительные результаты получены в 2 случаях - 86 и 70 баллов). Всё пациенты имеют II группу инвалидности. Вместе с тем продолжают трудовую деятельность 5 из них (физический труд — 3, умственный — 2), а 3 человека являются пенсионерами по возрасту.

С кистевидной перестройкой (той же III группы пациентов) осмотрено 5 больных в возрасте от 36 до 76 лет (средний возраст 50 ± 18 лет). У одного пациента справа была ранняя (дорентгенологическая) стадия, слева - III стадия. На левом тазобедренном суставе произведена операция Шаиро, на правом - имплантация сосудистого пучка. Длительность ремиссии с момента операции реваскуляризации составила 26 лет. В связи с усилением болевого синдрома слева, через 17 лет было произведено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Рентгенологически было выявлено прогрессирование заболевания с 0 стадии до II (злоупотреблял алкоголем, занимался тяжелым физическим трудом), в то же время функциональное состояние расценено как хорошее (84 балла по Харрису). Пациент работает сторожем, являясь инвалидом II группы. У 1 больного с I стадией и 3 - со II - III стадиями кистовидной перестройки компенсаторный период составил 14-22 года. Удовлетворительный результат (74,3 ± 4,5 балла) был у 3 пациентов и у 1 - неудовлетворительный (38 баллов; связан с онкозаболеванием). Рентгенологически прогрессирование заболевания с I до III стадии (функциональный результат удовлетворительный - 74 балла), со II в III стадию в 2 случаях (удовлетворительный результат в одном случае — 70

баллов) и в одном без отрицательной рентгенологической динамики (79 баллов). Один человек продолжает трудовую деятельность, 2 -пенсионеры по возрасту. Вторую группу инвалидности имеют 3 человека, I группу (по онкологическому заболеванию) - 1.

В результате обследования выявлено, что, несмотря на рентгенологическое ухудшение, в большинстве случаев клинического прогрессирования патологии не отмечено, что соответствует литературным данным. Иногда незначительные рентгенологические .изменения сопровождаются сильными болями и ограничением движений. В других случаях при явных рентгенологических изменениях клинические симптомы оказываются весьма умеренными. На рентгенограммах оперированных тазобедренных суставов у всех обследованных были обнаружены искусственные отверстия в межвертельных областях, по которым в шейку и головку бедра имплантировался сосудистый пучок, что является определенным свидетельством его жизнеспособности.

РКТ оперированных суставов с 3D - реконструкцией и МРТ свыше 20 лет после операции позволила не только визуализировать изображения каналов в шейках и головках бедренных костей, в которые были имплантированы сосудистые комплексы, но и точно определить размеры этих каналов. А так же показала, что участок канала, идущий из подвертельной области к межвертельной, заполнен костной тканью из-за отсутствия в нем сосудистого комплекса. Такая же картина наблюдается после операции туннелизации без имплантации в кость сосудистого пучка, что согласуется с литературными данными.

Сравнительная эталонная рентгеноденситометрия выявила, что на оперированной стороне происходит статистически достоверное увеличение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), оставаясь выше, чем на не оперированной стороне даже в сроки более 20 лет. Отсюда следует, что реваскуляризация некротизированных участков шейки и головки бедренной

кости при ДДЗТС приводит к образованию новой кости, сопровождаясь повышением их минеральной плотности.

Морфологическим изучением препаратов из шеек и головок бедренных костей макроскопически обнаружена сохранившаяся имплантированная артерия с отчетливо различимым просветом и утолщенной стенкой. Микроскопическим исследованием выявлено неравномерное утолщение интимы с умеренной инфильтрацией гистиоцитами, пролиферирующими фибробластами. В дистальном отделе сосуда отмечается более выраженное разрастание интимы. Мышечная оболочка разрыхлена, атрофична, умеренно расслоена пучками волокнистой соединительной ткани. Адвентиция утолщена, с умеренной гистиоцитарной инфильтрацией. В различных оболочках трансплантата находятся сосуды синусоидного типа. Вокруг артерии - обширные разрастания молодой соединительной ткани с участками различной степени ее зрелости. В этой ткани встречаются мелкие фрагменты некротизированной костной ткани с перифокальной гистиоцитарной инфильтрацией, остеокластами. Данная соединительная ткань врастает в межбалочные пространства прилежащей костной ткани. Участками наблюдаются тяжи эндотелиальных клеток (сосудистые почки), в некоторых из которых заметно формирование просвета. В прилежащих отделах костной ткани сохранено балочное строение. В межбалочном пространстве губчатой кости под гиалиновым хрящем располагаются артериальные и венозные сосуды.

В прилежащих отделах костной ткани сохранено балочное строение. Костный мозг замещен рыхлой соединительной тканью, содержащей синусоиды, артериолы и венулы. В отдаленных от трансплантата участках находится жировой костный мозг с островками гемопоэза. В отдельных балках имеются участки пролиферации остеобластов с формированием молодой костной ткани. Просвет комитантных вен спавшийся, так как они превращаются в соединительнотканный тяж, в котором местами сохраняется

суженный просвет. В некоторых участках имеется скопление эндотелиальных клеток, образовавшихся вследствие сужения просвета и напластования клеток друг на друга. Пульсирующие колебания стенки артерии и сокращения гладкой мускулатуры, по-видимому, ограничены, вследствие фиксации ее возникшей соединительной тканью к окружающей костной ткани, что способствует развитию частичной атрофии гладкомышечной оболочки. Тем не менее, несмотря на возникновение структурной перестройки трансплантированной артерии, сохраняется ее участие в кровоснабжении костной ткани головки бедренной кости.

ВЫВОДЫ

1. Пациентов, прооперированных на ранней, дорентгенологической стадии асептического некроза головки бедренной кости можно считать здоровыми. Операция, выполненная на последующих стадиях дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, при соблюдении лечебно-охранительного режима, позволяет стабилизировать течение заболевания в среднем на 15,4 ± 5 лет (максимально - 26 лет, минимально - 8 лет).

2. Посредством магнитно-резонансной (МРТ) и рентгенокомпьютерной томографии (РКТ) тазобедренных суставов оперированных больных выявлены каналы в шейках и головках бедренной кости, где функционирует сосудистый комплекс. Также обнаружено, что часть канала, идущая из подвертельной области к межвертельной области, как и канал, после операции туннелизации, из-за отсутствия в них пересаженного комплекса заполняются костной тканью.

3. По данным сравнительной эталонной рентгеноденситометрии реваску ляризация некротизированных учасков шейки и головки бедренной кости при ДДЗТС приводит к образованию новой кости, что сопровождается повышением их минеральной плотности.

4. Все пациенты, прооперированные на ранней, дорентгенологической стадии АНГБК трудоспособны; на других стадиях ДЦЗТС - большая часть продолжает трудовую деятельность, причем многие занимаются физическим трудом.

5. Гистологическое исследование показало, что сосудистый комплекс, имплантированный в шейку и головку бедренной кости функционирует (до 22 лет), просвет артерии сохранен, кровообращение улучшается. Все это, ведет к благоприятному воздействию данного оперативного вмешательства на течение патологического процесса.

6. Имплантация сосудистого комплекса в шейку и головку бедренной кости на ранней (дорентгенологической) стадии ДЦЗТС является операцией выбора, а на последующих стадиях позволяет значительно увеличить время ремиссии и тем самым перенести эндопротезирование сустава на более поздние сроки.

Практические рекомендации.

1. Рекомендовать применение операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости на ранней (дорентгенологической) стадии, I и II стадии, а также на III стадии с незначительным ограничением функции тазобедренного сустава (амплитуда движений в саггитальной плоскости не менее 90°, во фронтальной — 30° - 35°) и с достаточным покрытием головки при диспластическом коксартрозе (угол Виберга не менее 25°), так как ее эффективность доказана при углубленном изучении отдаленных результатов.

2. В последующие годы после оперативного лечения рекомендовано соблюдать лечебно-охранительный режим, который включает в себя восстановительное лечение (физиолечение, лечебную физкультуру и санаторно-курортное лечение); вести здоровый образ жизни, исключить

перегрузку оперированных суставов, вредные привычки (алкоголь, курение), контролировать массу тела.

3. Внедрить дорентгенологическую диагностику в практическое здравоохранение для раннего выявления начальных стадий заболевания и последующего адекватного лечения этой патологии.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Назаров Е.А., Мусаева Р.Ф. Органосохраняющая операция при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава на дорентгенологической стадии у взрослых // Сб. тез. IX съезда травматологов - ортопедов России, Саратов, 2010, Т. 2, с. 473.

2.' Назаров Е.А., Папков В.Г., Селезнев A.B., Мусаева Р.Ф. Комплексная оценка отдаленных результатов операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава у взрослых // Международное общество по ортопедической хирургии и травматологии: сб. тез. 17-й обучающий курс SICOT, Москва, 2012, с. 80.

3. Е.А.Назаров., В.Г. Папков., A.B. Селезнев., Мусаева Р.Ф. Комплексная функциональная оценка отдаленных результатов операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости при дегенеративно-дистрофических заболеваниях // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. 2012, №1, с. 35-41.

4. Назаров Е.А., Папков В.Г., Левитин A.B., Мусаева Р.Ф. Клинико-рентгенологическая и морфологическая оценка отдаленных результатов операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава у взрослых // Российский медико-биологический вестник. 2012, №3, с. 128-134.

5. Назаров Е.А., Мусаева Р.Ф. Отдаленные результаты органосохраняющей операции при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава // Сб. тез. Современные аспекты хирургического лечения повреждений и заболеваний костей, суставов конечностей и таза, Москва, 2012, с. 106 .

6. Назаров Е.А., Веснов И.Г., Мусаева Р.Ф. Стандартизованная оценка исходов операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава в отдаленные сроки П Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. 2012, №2, с. 27-31.

Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать лазерная Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 886 подписано в печать 29.01.2013 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный агротехнологический университет имени П.А.Костычева» 390044 г. Рязань, ул. Костычева, 1 Отпечатано в издательстве учебной литературы и учебно-методических пособий ФГБОУ ВПО РГАТУ 390044 г. Рязань, ул. Костычева, 1

Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава (ДДЗТС) в настоящее время сохраняют устойчивую тенденцию к росту и занимают одно из ведущих мест в ортопедической патологии. По данным литературы на их долю приходится от 3% до 14,6% всех ортопедических больных, то есть это самая распространенная патология [20, 51, 60, 84]. Увеличение числа ДДЗТС у людей всех возрастов представляет серьезную медико-социальную проблему [57]. Чаще страдают лица среднего (наиболее трудоспособного) возраста, причем с течением времени патологический процесс становится двухсторонним. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, с болевым синдромом, и тяжелыми статико-динамическими расстройствами, с последующей инвалидностью. На основании данных разных авторов число инвалидов с данной патологией составляет от 7 до 37,6% от числа всех инвалидов с поражениями опорно - двигательной системы [20, 41, 60, 77, 78, 84, 91]. В последние годы наметилась тенденция «омоложения» данной патологии, причем отмечается большое количество запущенных форм в молодом и зрелом возрасте [16, 17, 83]. Вопросам раннего выявления дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава посвящены ограниченные публикации, что не решает полностью данной проблемы [37, 52, 53, 67].

Лечение пациентов с ДДЗТС требует значительных материальных затрат. Из данных исследований, проведенных в США, выявлено, что около 60% пациентов, страдающих деформирующим артрозом, нуждаются в оперативном лечении [89]. Так до 23% всех средств, выделяемых на стационарное лечение у нас в стране, расходуется на больных с патологией опорно-двигательной системы [74].

Консервативная терапия дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава, как правило, не предотвращает прогрессирование патологического процесса, поэтому может быть обоснована лишь на начальных стадиях заболевания и при отказе больного от хирургического лечения [28, 37, 65].

Многообразие существующих оперативных методик свидетельствует о незаконченных исследованиях этиологии и патогенеза ДДЗТС, поэтому не всегда имеется положительный результат. Лучшие исходы наблюдаются после операций выполненных на ранних стадиях болезни [52, 53, 66].

В 70-90-х годах XX века ортопедами предпринимались оперативные вмешательства, направленные на реваскуляризацию очагов асептического некроза головки бедра путем пластики мышечными или костно-мышечными лоскутами, комплексами, содержащими сосудистый или сосудисто-нервный пучок, который имплантировался в зону некроза кости [1,2, 15, 36, 85, 87, 90, 95, 105, 111, 113, 121, 125, 134, 135, 138, 139]. Однако эти операции применялись на тех стадиях заболевания, когда форма головки бедренной кости уже изменена.

Традиционным хирургическим лечением ДДЗТС оставались различные остеотомии бедренной кости и таза, для выполнения которых требуются широкие доступы, при которых не исключен риск повреждения нервов, артерий, вен, увеличивается время операции [10, 83, 107].

В последние годы в связи с недостаточностью знаний и не желанием врачей практического звена заниматься ранней диагностикой ДДЗТС возросла роль эндопротезирования тазобедренного сустава при лечении больных с данной патологией. Однако анализ результатов клинического использования эндопротезов показал, что, несмотря на довольно высокую их эффективность в первые годы после операции, число неудовлетворительных исходов лечения на отдаленных сроках неуклонно растет вследствие развивающихся осложнений. Наиболее частыми из них являются расшатывание компонентов эндопротеза, стирание полиэтиленовых вкладышей, вывихи, перипротезные переломы и глубокая перипротезная инфекция, что требует в большинстве случаев ревизионных хирургических вмешательств [6, 38, 72, 78]. Таким образом, признавая успехи современного эндопротезирования, нельзя считать его единственно успешным методом лечения дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава, особенно при реабилитации больных молодого и среднего возраста.

В связи с этим проблема хирургического лечения ДДЗТС не получила окончательного решения и сохраняет свою актуальность до настоящего времени [5]. Особенно это касается диагностики и лечения патологии на ранних стадиях.

В 1984 году на кафедре травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии Рязанского государственного медицинского университета (РязГМУ), разработана операция реваскуляризации шейки и головки бедренной кости нижней надчревной артерией (авторское свидетельство РФ № 1377069 от 29.02 1988г.), которая выполнена 125 больным (138 операций). Результаты этой операции изучены в сроки от 0,5 до 6,5 лет [52]. К настоящему времени с момента первой операции прошло 28 лет. Таким образом, представляется целесообразным проследить течение заболевания у прооперированных пациентов на таких сроках, с целью рекомендовать или исключить данную операцию из арсенала существующих методов лечения ДДЗТС.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение отдаленных (от 7 до 26 лет) результатов операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава.

Задачи исследования

1. Уточнить степень клинических проявлений ДДЗТС в отдаленные (от 7 до 26 лет) после операции сроки в зависимости от вида ДДЗТС и стадии патологии.

2. Проследить за изменениями минерализации шейки и головки бедренной кости в эти же сроки с помощью сравнительной эталонной рентге-ноденситометрии.

3. Оценить МРТ и КТ картину проксимальных отделов бедренных костей у прооперированных больных.

4. Провести анализ трудоспособности пациентов после реваскуляризации шейки и головки бедренной кости при ДДЗТС в отдаленные сроки.

5. Изучить морфологическую картину сосудистого трансплантата и костной ткани шейки и головки бедренной кости у больных после операции реваскуляризации, перенесших в последующем эндопротезирование тазобедренного сустава.

6. На основании проведенного исследования оценить эффективность операции реваскуляризации при лечении ДДЗТС с учетом вида и стадии патологии.

Научная новизна исследования

1. В работе впервые изучены результаты операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости в отдаленные (до 26 лет) сроки на основе рентгенологических методов исследования, сравнительной эталонной рентгеноденситометрии и стабилометрии.

2. Впервые дана оценка эффективности операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости в зависимости от стадии и вида патологии.

3. Впервые изучена морфологическая картина изменения сосудистого трансплантата в области шейки и головки бедренной кости в отдаленные (до 22 лет) сроки после операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости.

Практическая значимость работы

1. Всестороннее изучение отдаленных результатов операции реваскуляризации позволило говорить о полном выздоровлении пациентов на дорентгенологической стадии патологии, и стабилизации течения заболевания (в среднем на 15 ± 5 лет) у пациентов на последующих стадиях АНГБК.

2. Более широкое внедрение в практическое здравоохранение операции реваскуляризации на дорентгенологической стадии ДДЗТС существенно снизит потребность в эндопротезировании.

Положения, выносимые на защиту

1. Органосохраняющая операция реваскуляризации шейки и головки бедренной кости в лечении дорентгенологической стадии ДДЗТС позволяет достигнуть полного выздоровления больных.

2. Применение данной методики на последующих стадиях ДДЗТС при соблюдении лечебно-охранительного режима приводит к продолжительной ремиссии и отодвигает сроки тотального эндопротезирования у лиц молодого и зрелого возраста.

3. Для профилактики прогрессирования ДДЗТС необходимо патогенетически обоснованное хирургическое лечение, применение которого приводит к продолжительному улучшению или полному выздоровлению, тем самым снижая показатели инвалидности.

Основные положения работы доложены на:

1. IX съезде травматологов - ортопедов России (Саратов, 2010);

2. Собрании «Ассоциации травматологов и ортопедов Рязани и Рязанской области» (Рязань, 2010);

3. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии, травматологии и ортопедии -2011» (Рязань, 2011);

4. Собрании «Ассоциации травматологов и ортопедов Рязани и Рязанской области» (Рязань, 2011);

5. Заседании Рязанского отделения Российского общества хирургов (Рязань, 2012);

6. Научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Современные аспекты хирургического лечения повреждений и заболеваний костей, суставов конечностей и таза» (Москва, 2012).

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемые ВАК Министерства образования и науки.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Пациентов, прооперированных на ранней, дорентгенологической стадии асептического некроза головки бедренной кости можно считать здоровыми. Операция, выполненная на последующих стадиях дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, при соблюдении лечебно-охранительного режима, позволяет стабилизировать течение заболевания в среднем на 15,4 ± 5 лет (максимально - 26 лет, минимально - 8 лет).

2. По данным сравнительной эталонной рентгеноденситометрии реваску-ляризация некротизированных участков шейки и головки бедренной кости при ДДЗТС приводит к образованию новой кости, что сопровождается повышением их минеральной плотности.

3. Посредством магнитно-резонансной (МРТ) и рентгенокомпьютерной томографии (РКТ) тазобедренных суставов оперированных больных выявлены каналы в шейках и головках бедренной кости, где функционирует сосудистый комплекс. Также обнаружено, что часть канала, идущая из подвертель-ной области к межвертельной области, как и канал, после операции туннели-зации, из-за отсутствия в них пересаженного комплекса заполняются костной тканью.

4. Все пациенты, прооперированные на ранней, дорентгенологической стадии АНГБК трудоспособны; на других стадиях ДДЗТС - большая часть продолжает трудовую деятельность, причем многие занимаются физическим трудом.

5. Гистологическое исследование показало, что сосудистый комплекс, имплантированный в шейку и головку бедренной кости функционирует (до 22 лет), просвет артерии сохранен, кровообращение улучшается. Все это, ведет к благоприятному воздействию данного оперативного вмешательства на течение патологического процесса.

6. Имплантация сосудистого комплекса в шейку и головку бедренной кости на ранней (дорентгенологической) стадии ДДЗТС является операцией выбора, а на последующих стадиях позволяет значительно увеличить время ремиссии и тем самым перенести эндопротезирование сустава на более поздние сроки.

Практические рекомендации

1. Рекомендовать применение операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости на ранней (дорентгенологической) стадии, I и II стадии, а также на III стадии с незначительным ограничением функции тазобедренного сустава (амплитуда движений в саггитальной плоскости не менее 90°, во фронтальной - 30° - 35°) и с достаточным покрытием головки при диспластическом коксартрозе (угол Виберга не менее 25°), так как ее эффективность доказана при углубленном изучении отдаленных результатов.

2. В последующие годы после оперативного лечения рекомендовано соблюдать лечебно-охранительный режим, который включает в себя восстановительное лечение (физиолечение, лечебную физкультуру и санаторно-курортное лечение); вести здоровый образ жизни, исключить перегрузку оперированных суставов, вредные привычки (алкоголь, курение), контролировать массу тела.

3. Внедрить дорентгенологическую диагностику в практическое здравоохранение для раннего выявления начальных стадий заболевания и последующего адекватного лечения этой патологии.