Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Характеристика циркадных изменений показателей электрокардиограммы и регуляции ритма сердца у здоровых детей

:Уг '(и

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи

МАКАРОВ Леонид Михайлович

УДК 616.12-008.318-053.2

ХАРАКТЕРИСТИКА ЦИРКАДНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ И РЕГУЛЯЦИИ РИТМА СЕРДЦА У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Н. А. Белоконь.

Официальные оппоненты

член-корр. АПН СССР, профессор Д. В. Колесов, доктор мед. паук, профессор О. Г. Соломатина.

Ведущая организация — 2-й Московский медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « г) . » . . . 1990 г.

в . . . часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д-084.15.01 Минздрава РСФСР по адресу: 127412, Москва, ул. Талдомская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « . . . »..... 1990 года.

Ученый секретарь Специализированного Ученого Совета кандидат медицинских наук 3. К. Землянская

; ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ .

Актуальность теш: Изучение нормальной реакции организма здорового ребенка в различных условиях функционирования находится под пристальным вниманием физиологов и клиницистов всех направлений. Основное значение в изучении нормы функционирования организма ребенка придается оценке реакции тех или яшх физиологических показателей на предъявляемые нагрУзки в троцессе- широко разработанных функг^!спальных проб (Барино-за B.C., 198?, Осокина Г.Г., 1988 г.). При этом наиболее информативными, считаются показатели, полученные в условиях,-.мак-;имально приближенных к повседневному уровню кизнодеятельности., {овне возмоштости в этом направлении открывает применение метода Холтеровского мониторирования (ХМ) электрокардиограммы [ЭКГ), находящего все более широкое"применение в медицинских гсследованиях (Болоконь H.A., 1988; No^aM^otb ¿j :985 ). Учитывая отсутствие противопоказаний, минимальное ¡граничение повседневной активности ребенка в процессе иссле-[ования, возможность непрерывной регистрации ЭКГ и, соответ-¡твенно, ритглической деятвльности сердца,- ХМ является одним га немногих/методов исследования у детей, позволяющим досто,- . 1ерно оценить изменение деятельности сердечно-сосудистой сис-■емы под влиянием многочисленных экзо-и эндогенных нагрузок, :оторим подвергается организм в течение суток. Это в первую середь необходимо для выявления- патогенетических механизмов-аболеваний сердечно-сосудистой системы, что позволит улучшить х раннюю диагностику, и оптимизировать лечебно-профилактичес- • ие мероприятия. В то же время: существенным ограничением раз-• ития данного актуального направления в педиатрии является ', еразрайотанность многих.методологических аспектов проведения сследозания у детей, отсутствие нормативных Эйачаний данами-'.' . и ЭКГ-показателей, стандартизированных подхбдов к регистра-; ии и физиологической интерпретации различных параметров. су-' ' очного сердечного ритма'(CP)', -полученных в результате и осле- • звания п несущих важную информацию о временной организации ¡шкцяотфования организма ребенка.; < У

Вышеизложенное послуйило 'основанием, дай проведения на- v; гоящего .гаследовсищя, сформулировало" его цель. :

^ Цель исследования: дать характеристику циркадным изменениям показателей регуляции сердечного ритма и электрокардиограммы у здоровых д^тей различного пола и возраста по результатам суточного Холтеровского мониторирования и определить варианты их физиологического реагирования в онтогенезе и при адаптации к нагрузкам, возникающим в процессе суточного цикла жизнедеятельности.

Задачи исследования:'

1. Адаптировать применительно к детскогду возрасту методику проведения ХМ, разработать комплексные стандартизированные подходы к анализу полученных результатов.

2. Определить'поло-возрастные особенности динамики показателей, регуляции сердечного ритма в течение суток у здоровых . детей от 3 до 15 лет по результатам'ХМ.

3. Определить нормативные значения основных параметров ', электрокардиограммы -при ХМ у здоровых детей, влияние на их

изменение уровня вегетативной регуляции СР.

4. Определить спектр и частоту нарушений ритма и прово- ' димости у здоровых детей от 3 до 15.лет при ХМ, значение в их возникновении изменения уровня вегетативной регуляции сердца.

Научная новизна. Показано, что сутошый цикл низнедея- . тельности является специфической нагрузочной цробой для сердечно-сосудистой" системы с определенным уровнем нагрузок в кавдый период суток, ответ на который "со стороны СР отражает особенности регуляции сердца у детей. На основании оригинально разработанных и адаптированных к детскоцу возрасту подходов к, анализу СР при. ХМ проведена оценка онтогенетичес-.^ кого и полового становления адаптационных резервов сердечнососудистой системы у детей. Показало, что с возрастом,проис- • ходит усиление парасимпатического и ослабление показателей активности симпатоадренаяозого.отдела -регуляции СР, более ви-. раженное у'мальчиков,'. . , ■

Впервые разработан способ оцешш структуры иощгого сна . . по данным пульсогргтш (ПГ)'СРпрн ХМ. Показано,, что сон на . .ПГ СР при.ХМ имеет.'хара1?тзрщ1й'.п'еттерн,>представлэШ1Ш$ с?ле-. -' ■ ной.повышенной диЬибррш СР па периода, стабильного рцкда/За; ."нрчь:..ПРОИСХОДИТ';

'Установлено, что дал детей 3-5 лет характерец '"инфантильный" тип- суточной регуляции СР, проявляющихся на суточной гистограмме СР автономностью механизмов регуляции в период сна и бодротвования. Периодом оптимальной регуляции СР по данным математического анализа СР при ХМ является возраст 6-8 лет, когда отмечается минимальное напряжение показателей регуляции СР, различия по полу и в течение суток.

7 мальчиков отмечено большее напряжение показателей активности симпатоадреналовой системы (САС) при адаптации к различным функциональным состояниям в течение суток, что мо-; жет их делать более предрасположенными к заболеваниям, связанным со срывом адренергической регуляции.

Установлено, что в течение суток у здоровых детей по данным ХМ, отмечаются 2 периода подъема активности САС (в первой и второй половине периода бодрствования)- и-усиление парасимпатических влияний со второй половили ночи. Показано, что взаимодействие между.собой различных отделов регуляции СР основано на соблюдении принципа зеркальной симметрии биоритмов. Впервые показана тесная"связь показателей экстракардинальной регуляции СР с изменениями ЭКГ при суточном ХМ. Показало значение циркадных изменений регуляции сердечного ритма в возникновении нарушений ритма сердца и проводимости при ХМ (вагозавксишй характер! возникновения нарушений атрио-вентрикулярной проводимости, феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта, 'возникновение|суправентрикулярной экстрасистолии на фоне нарушения синхронизации вегетативных функций).

Практическая значимость: Разработана методика проведения ХМ у детей (предусматривающая оригинальную схецу фиксации портативного кардиомонитора у детей раннего возраста, индивиду-*-альный подбор отведений при ХМ, мониторирование уровня физической активности) и комплексные подхода к анализу полученных результатов (определение характера регуляции ритма сердца по данным пульсограшц и суточной гистограммы СР, разработай алгоритм дифференциального диагноза артефактов записи при ХМ от истинных нарушений ритма сердца, разработана скрининг-методика оценки нарушений ритма се> тда и проводимости при суточной ХМ, "заключающаяся в анализе ЭКГ в течение 2 минут в начале каздого' часа записи. ' • • • • *

Определены нормативные значения основных параметров ЭКГ при ХМ (продолжительность интервала ОТ до 480 мс, подъем сегмента Т до +4 ш, дрод(#гаительность интервала РР и амплитуда зубца Т в различных поло-возрастных группах. Определены варианты физиологических изменений ЭКГ при суточном ХМ у здоровых, детей, которыми являются: синусовая аритмия, изменение морфологии зубца Р, возникновение коротких пауз сердечного ритма (до 1,5 л). Частота регистрации атриовентрикуля^ной блокады I степени у здоровых детей не превышает В%, суправентрикуляр-ной экстрасистолш - 7,5%, возможно регистрация в единичных случаях феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Внедрение в практику: Методика проведения ХМ у детей и комплексная оценка регуляции сердечного ритма в течение суток при ХМ внедрены в практику-кардиологического отделения МНИИ-и ДХ МЗ РСФСР, кардиологического стационара I детской больницы I* .Таллинна, отделения нарушений ритма сердца ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР, Всесоюзного центра вегетативной патологии Ш СССР.'

Апробация -работы: Основные положения диссертации доложены на Всесоюзной конференции-кардиодого^ (Ленинград, октябрь 1987 г.), кардиологической секции Московского педиатрического .общества (ноябрь 1988 г.),' Международному симпозиуму по хирургическому лечению тахиаритмий у взрослых и детей (Москва, октябрь 1989. г.);

Объем и структура диссертации; Диссертация изложена.на ■ страницах "машинописного текста и состоит нз введения, обзора литературы, трех глав с изложением собственных исследо- , ваний, заключения, выводов, практических рекомендаций. Рабо-' та иллюстр.Щ)ована таблицами-и рисунками. Библиографический указатель составляет /Уй- источника ( 39 отечественных и Юд иностранных).'

- СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ • -/

Материал и методы: В работе представлен анализ результатов обследования 80 здфовых детэЙ от 3 до 15 лет (3-5 лет I группа,. 6-8 лет - Н, 9-11 -Ш, 12-15 .лет - 17, по 20 человек в каждой группе, поровну мальчиков и девочек). -

Критериями' отбора в обследуемую - груяпу являлись: отсут- . ■ ствие соматических нетЪехцаотшх заболеваний, острых заболе-вашй в течение. 3.'цодйль, ;.1:аг.ш;-.штбо'дал'оо",на' .момент исследо--

вания,'соответстиве биологического возраста паспортному, отсутствие патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы. Программа основного исследования включала проведение 24-часового ХМ на портативных кардиомониторах (ПКМ) Memoj>c\i С г НеШ^ ФРГ, с последующим анализом ка дешифраторе той ае системы. Электроды фиксировались в модифицированных грудных отведе-1гоях СЖ и СМ5. ХМ было проведено за период о зиш 1985г.' до осени 1989г. {ЗА% обследовано зимой, 32% - весной, IСплетем, Ъ% - осенью).

Результаты исследований и их обсуждение: Согласно по-, лученным нами данным у каждого десятого ребонка при фиксации ..электродов при ХМ возможно появление неадекватных дая последущей дешифровки (^комплексов (появление низкоамплитудных комплексов или возникновение "гигантских" зубцов Т, превышающие (^комплекс, нами разработан поисковый электрод (Рад. предл. J& 542 МНИШ и ДХ) с помощью которого осуществлялся индивидуальный подбор модифицированных грудных отведений, адекватный для последующей дешифровки (Рад. цредл.- й 543 МНИИП и ДХ). У детей младшего возраста ПКГЛ. фиксировался на спине ребенка (по типу ранца), что создает оптимальную нагрузку на позвоночник и не стесняет движений ребенка (Рад. предл. № 517 МНШП и ДХ). Дети или их родители при проведении исследования в I и П группе вели дневник с отражением активности в период ХМ, возможной возникающей симптоматики. ;В нашей обследуемой группе в период ХМ ни у одного ребенка- не возникало какой-либо клинической симптоматики, требующей определения ее кардиалыгсго генеза по результатам ХМ. Однако оценка дневников ребенка показала, что информативность этого компонента исследования неодноэ-пачна в каждом конкретном случае и зависит от индивидуального отношения детей или их родителей к долям и задачам исследования. С далью объективизации этого важного компонента исследования наш разработан способ мониториров'ания уровня физической активности в период ХМ. Он заключается . в одновременной регистрации ХМ и ш?ов ребенка с помощью серийно выпускаемого шагомера, ориентированного па изменение положения ребенка.. (Рац. предл. Й 628 МНИИП и ДХ).

с

После записи ЭКГ вторым этапом исследования является дешифровка холетеровских лент, которая проводилась в два этапа (автоматический/анализ ленты по алгоритму дешифратора и визуальный). Значительную проблему при дешифровке представляют различного рода артофакты записи. Из 80 проведенных исследований в 6 случаях (7,5$) записи оказались полностью непригодными для дешифровки и пришлось проводить повторное .исследование. Причиной этому в ЗД ('I с случаев оказались дефекты элементов питания ПКМ, в 16,6$ - дефекты магнитной ленты, в 33,3$ - отсоединение проводов в процессе исследования. Для устранения возникающих технических неисправностей разработан способ использования дополнительных источников питания для ПКМ при ХМ (Рац.предл. 547 МНИИП и ДХ). Практически во всех случаях отмечены различного рода арто--факты записи ЭКГ, требующие дифференциальной диагностики с истинными нарушениями ритма сердца и проводимости. На основании проведенного исследования разработаны критерии диагностики наиболее типичных и имеющих серьезное прогностическое значение псевдоаритмий (псевдобрадикардии, псевдоэкстра--систолии, псевдотахикардии, псевдоасистолии и АВ блокада).

Недостаточно разработанными являютсй критерии оценки результатов исследования. Взгляд на суточное ХМ лишь как, на "длинное" ЭКГ существенно обедняет возможности метода, не позволяет адекватно интерпретировать полученные результаты ХМ. С учетом этого разработан комплексный подход к ана-. лизу СР при ХМ, включающий оценку пульсограшы (ПГ), гистограмм» (по показателям МоЧСС, АМо$ ИйХЧСС) в течение 20 нут. в начале каждого часа и при необходимости - ритмограммы.,'

Несмотря на то, что построение ПГ СР осуществляется практически во всех типах дешифраторов при ХМ, цельного подхода к анализу ПГ не'разработано. В то не время.изменения ПГ являются в'первую.очеродь отражением состояния адаптации:, сердечно-сосудистой, системы к Многочисленным' экзо-.н ящр-. : генным нагрузкам, возшисащам,в.процессе кязнедеятолыюстй. В работах м и. соа1зт./,1986'г/{ показано,. что знезап-.'. -нов изменение к -к- интервалов при ХМ ("всплески" ТЮС) являются показателем пароивдат'итгеских .шдаяшй .на' сердце/, -а' шс '. количество - шг$ррмативнцм критерием.,степени.их'шратенносг. , ти. В налом исследовании мхг щ/оводюги подсчет.нзмснотй' ■.

ЧСС ПГ более чем на 30 уд. в мин, кал показатель парасимпатических влиянийТакже на ПГ оценивалось непосредственное максимальное изменение значений ЧСС как в сторону повыиеш'я, так и понижения за I мин как показатель реактивности ЧСС и

ЧСС как разница между максимальным и минимальным значением ЧСС на ПГ за более длительный период (день, вечер, ночь). Кавдый период суток является отражением постоянного воздействия на организм суточных (циркадных) ритмов и адаптационных изменений'к конкретным условиям жизнедеятельности. В соответствии о этим мы выделяем 3 основных периода, каждый из . которых характеризуется определенным уровнем предъявляемых нагрузок: с 07:00 до 14:00 час, (перестройка функционирования сердечно-сосудистой системы в условиях Активного бодрствования, поиском оптимального уровня функционирования на фоне значительных резервов), с 15:00 до 22:00 (сбалансированность как уровня предъявляемых нагрузок, так-и.реакцией на них со стороны СР), третий период - ночной сон, являющийся, как известно, особым активным состоянием мозга со специфи- . чесними функциями шаговых процессов (А.М.Вейн 1986г.). Анализ ПГ СР в рассматриваемых группах показал, что средние и максимальные значения ЧСС в целбм имеют тенденцию к снижению с возрастом, что отражает процесс ослабления напряжения ' симпатоадреналовой системы (САС) и усиления холинергических влияний, более выраженной у мальчиков. Показатели реактивности и' [ц ЧСС имеют тенденцию к снижению во второй половине дня во всех анализируемых группах, что свидетельствует о стабилизации процессов регуляция СР в этот период. С помощью разработанных методов открываются ноше возможности в изучении физиологии сна. По.данным ПГ отмечено постепен- ■ ное снижение общей продолжитальности сна у детей в период от 3 (10,8*0,25 час у девочек и 10,1±0,2 час у мальчиков) до-8 лот (8,8±0,37 час и 9,3±0,45 час соответственно у де-. вочек и мальчиков) и его стабилизация в более старшем возрасте . При переходе от бодрствования ко сну, что соответствует I стадии медленного сна при классической сомнографии, у 72$ детей I .группы отмечается пог, пленная централизация СР (рис.1-). Частота регистрации данного признака уменьшается с возрастом'до'20$. в 1У груше, что также свидетельствует

ПУЛЬСОГ PAUMA СР В ПЕРИ'ОД НОЧНОГО СНА

-150-

М«ф>1

24! 00

r-SO-

22*6o

ПЛ<$> :

ни

tl-: : ; \... r.V.i.ÂA'Jl "1

23: 00

'i л.. i:-1!,ii

00<00 , (B

1

центрйпизация cp

. 6EфГфбл, . ■'!":■ j

' ' ^ 1 : ПСР ;

1 22100 1 23Î00

■1 OO : 0&ti\;ct иликдит i ' 04 : Ofli п-ju

Рис. I. Пульсограмма сердечного ритма в период ночного сна.

ППД - период повышенной дисперсии ПСР - период стабильного ритма

ГИСТОГРАММА ЧСС СУТОЧНОЙ ВЫБОРКИ

_ ГТТТПЕ

ТГЦЕ РПАМЕ ■ 16^2'<6ЦВ сазн 35 ГШ4 )

но. ор

X дХ

х а

X

х

»XX ХХХх

ХХх ХХХХ XXX хххх ХХХжХХХХХХ ХХХХХХХХХХХ ХХХХ&ХХХХХХХ * хххххаЩкххххххх

25 89 1вв 15в *о»'~гаа'~акнгё£м Риа. 2 Гистограмма суточной выборки кардиоциклов а) дневная выборка б) ночная выборка ■

6

об улучшении адаптивных воэмакностей СР при переходе к ново^ функционально?^ оосхоянко о возрастом, влияние на них' усиления тонуса парасимпатической нервной системы. Сон на ПГ здорового ребенка представлен характерными фазами со сменой периодов стабильного ритма (ПСР) на периоды повышенной дисперсии (ПЦД) в которых отмечается достоверное учащение . "всплесков" ЧСС. За ночь осуществляется 4-5 подобных смен фаз СР, (рис.1). Во второй половине ночи (с 03:00 час) регистрируется достоверное увеличение продолжительности ППД во всех поло-возрастных группах, по сравнению с первой. Сопоставление полученной характерной ритмической картины ночной ПГ с известными данными об изменении ЧСС в различные фазы сна и характерной циркадной представленностью 1Щ, свидетельствует о'влиянии периода быстрого сна на возникновение ПГЩ . . на ПГ при ХМ.

В комплексе оценки регуляторных механизмов СР.важную роль играют математические методы анализа ритма сердца (Баев ский Р.М. 1984 г.). Согласно существующей в настоящее-время физиологической интерпретации-используемых наш статистических параметров ритма сердца показатель МоЧСС отражает влишше гуморального звена регуляции на Ьердцо, АМо - ней. ромедкаторного симпатического, иьХЧСС -. парасишатического.

Суточная (генеральная) выборка анализировалась непрершзно-' дискретным методом путем.построения гистрограммы в течение

25-30 шн в начале' каадого часа. В целом суточная шето-■ грамма имеет характерную бл- или .мономодальную конфигурацию отражающую распределение -кардиоциклов в течение суток. У ■ ' детей Младшей возрастной группы суточная гистограмма состоит из 2 фактически изолированных друг от друга массивов . • кардиоциклов, гадающих малую площадь регулирования, что от-, ражает большую' автономность регуляции СР днем к ночыз в этом возрасте .'(рис,2) . Такой'"инфантильный"'тип регуляции ■ .саязан -.с. особенностью переходного состояния мээду соглато-г вегетативным к.психоматорпмл периодами .развития ребенка' '• характеризующш/кся иозааЬрцдщхскдаю. наевдешгостл сорят,а н. •; '• норвшшя озюпчолгля:;;,-1:о5рзл'о-ТБП;субсрд1Гнохр1скП1-!У корг'.о- ■; •'.-во-под1сорковш: зз^-йоогаспвгац, ( '-Бадалян ,Л.О. Д984г. ') • На- ото до'указлва?? ' дгалмжл, -ре^'ляторщос- .

ырха1Шзг.ав-1Ср- в;трох"рар'сглатрквабад: вуш'з'периодах суток1.

Максимальный процентный прирост показателей гутрашюй регуляции САС (МоЧСС) при переходе от сна к бодрствованпю отмечается также в этой возрастной группе.

Для анализа щгркадной организации симпатической регуляции СР отмечается их неодинаковая суточная динамика у девочек и мальчиков. У девочек кроме первой возрастной группы, где половые различия выражены менее всего, во второй половине периода бодрствования регистрируется снижение значения АМо, в то-время как у мальчиков наблвдается его повышение. Зто свидетельствует о компенсации повышенных нагрузок, характерных для этого периода суток, прежде всего за счет -повышения симпатических влияний на сердце. У девочек отмечается более экономный тип дневной регуляций с повышением уровня функционирования синусового узла и снижением симпатической активности. Большее напряжение адренергических механизмов регуляции СР во второй половине бодрствования возможно является одним из факторов, предрасполагающих лиц мужского пола к заболеваниям, связанным с нарушением адренег- . гической регуляции сердца (ИБС, атеросклероз и т.д.).

Наименее выраженные циркадяые изменения со стороны всех отделов рефляции в возрасте от 6 до 8 лет являются отражением сбалансированности экзо- и эндогенных нагрузок, характерной для этого возрастного периода.

■Механизмы регуляции СР не действуют в живом организме изолированно, в отрыве друг от друга, а постоянно вступают ■ в сложные взаимоотношения между собой, целью которых является оптимизация и процессов адаптации. Для оценки этих постоянно меняющихся взаимоотношений наш попользованы коэффициент' синхронизации функций (КСФ) и,, провоженный нами, по- • казатель.парной' регуляции (ППР), Вычисление параметров Мо и . д X в значениях ЧСС, а не. времени продолжительности -интервалов в секундах, с одной стороны является более приближенным в традиционно принятой в клинической практике оценка функциональных проб, с другой - делает более сопостави-ынм значения всех трех параметров гистограмм. Это позволяет получить дополнительную информации- функционировании регу-ляторннх моханизмов. и их взаимодействия. ППР, характеризующий абсолютное воздействие двух отделов регуляции на сердце,

• нал симметрия биоритмических свойств. Наиболее наглядно эти свойства проявляются при оценке взаимной суточной динамики Мо ЧСС и ЛМо, ¿X ЧСС и АМо. Наиболее выражены зеркальность (биоритмов САС, показатели активности которой находятся в отношениях, определяемых исключительно их физиологическими вза- • пмными влияниями *

Анализ суточной динамики основных параметров ЭКГ показал, что врет атриовентрикулярного (АВ) проведения имеет тенденцию к увеличению с возрастом, максимальная его продолжительность во второй половине ночи, что подтверждает влияние холи-нергической иннервации на время АВ-проведения. С возрастем тагах1 происходит усиление коррелятивных связей между интервалом Pft и показателя?.!!! регуляции.

Со стороны сегмента&Т у здоровых детей отмечаются периода подъема выше изолинии в ночное время, максимально до +4 ив. Периодов длпрёссш! сегмента$Т у здоровых детей при ХМ не зарегистрировано .

Различного рода изменения конфигурации зубца Т при ХМ • отмечаются у всех здоровых детей. Чаще всего имеет место увеличение амплитуды Т зубца в отведении СМ5 Счзарактерным уволи-чониом в ночное время р снижением в первые часы после пробуждения. У 2,5% детей регистрировались отрицательные значения зубца Т (до -2 мм) на фоне синусовой тахикардии II5-120 уд. в мин. в первые часы после пробуждения. Этот признак никогда не встречался изолированно и-сочетался с другими признаками электрической нестабильности миокарда (экстраспсталшх) или наруше-гамми проводимости, что позволяет расценить ого как отиоептоль-•но неблагоприятный. ...

Максимальная продолжительность пнтерзала СП? регистрировалась в ночное время (наиболее часго от 3 до 7 час)-:! состсшля-ла 0,48 с. Значения QT превышали рудествуищив для стационар-' ной ЭКГ нормативов дневное вреш. на 35-80 мс; в ночное -,па 80-100 мс, что с одной■стороны свидетельствует, о'недостаточности пригодности существующих критериев .для интерпретации.ХМ, ■ а с другой - о-том,'- что' нообходч: i • боло.о - ияроиаС' доворчтелышй • интервал, за продолами .которого- 'слодуот -дуздгь о явной-патолог таи. Взаимосвязь'щ)одо.ш:сптелыюст!1 штерваяа QT с показателя- . " ми регуляции ЧСС виязляот ианболоо-"устойчивую зависимость QTot Мо и ЧСС, связь о овтоношиш 'звеньш.тл.иопсе виражош, однако

в сочетании с КСФ определяет caiy и направленность взаимодействия двух отделов регуляции. Совместный. анализ двух этих показателей выявил следующую особошгость регулящш СР у здоровых детей. Чем выше значение ППР, т.е. абсолютное суммарное напряжение регуляторных отделов, тем менее выражено их взаимодействие мезкду собой. Так ко^ищюнт коррелягрш ППР - КСФ МоЧСС -АМо составляет -0,65-, .. ; ППР - КСФ АМо -¿ХЧСС составляет -0,56-. .. 1, а коэффициент корреляции ППР-КСФ МоЧССгХЧСС равен -0,4Э; . ;

В циркадной динамике ППР отмечается различный тип адаптации САС у девочек и мальчиков во второй половине периода бодрствования. Для девочек характерно снижение ППР МоЧСС-ЛМо, для мальчиков - его подъем. Наибольшая сбалансированность отмечается со стороны автономного звена регуляции (ППР АМо -¿ХЧСС).

В онтогонезе у девочек постепенно ослабляется взаимосвязь симпатоадрсналового и автономного звеньев (по данным КСФ), у мальчиков наоборот - синхронизация симпатоадреналового отдела с возрастом усиливается, достигая максимума к 12-15 годам.

Периодом максимальной синхронизации САС в течение суток является первая пОловина дня.-Таким образом, адаптация сердечно-сосудистой системы к состоянию активного бодрствования требует прежде всего активации САС, что делает этот период наиболее уязвит,им для возникновения различного рода срывов адре-нергической регуляции. Распределение почасовых значений показателей регуляции СЕ характеризуется двумя подъемами симпато-адреналовой активности в первой и второй половине дня и усилением парасимпатических влияний со второй половины ночи (рис.3) Суточная динамика.нервного звена регуляций САС (Alto) находится в противофазе по отношению к Мо ЧСС, отмечается лишь обоюдное ослабление обоих отделов САС во второй половине ночи. Характерной является синхронность суточной динамики Мо ИдХЧСС. Подобипо ззаппоотнокепия, существующие .также в период сна, - то ес.ть е. условиях- стационарной' регистрации СР, свидетельствуют о Оункциоппрованпи этих механизмов регуляции по пргащи-' пу акцентированного1 антагонизма и о.возможности парасимпатических ускорений ЧСС. При рассмотрении в целом динамики изме-ношш всех отделов, прослеживается проявление одного из-основных принципов временного функционирования организмов - зеркаль-

Таблица ЦИРКАДНАЯ -ОРГАНИЗАЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СР У ДЕВОЧЕК 1У ГРУППЫ /12 -15 лет/

IX -

15:00. . . . . . .23:00» . . -.06:00.'V. .• V.. . , .14:00час

Рис. 3 Циркадная организация показателей регуляции сердечного ритма

она усиливается в период от О'5-Огб час на фоне ослабления гуморальной и частотной зависимости ОТ. Это можно расценить как снижение адаптивных возможностей ОТ црп внезапных изменениях ЧСС в ранние часы после пробуждения, что гожет приво--дить к его значительному, относительно ЧСС, удлинению.

АВ-блокада I степени зарегистрирована у двух детей первой, двух-второй и одного - третьей и трех - четвертой групп.' Она всегда имела место в вечернее и ночное время, что показывает ее связь с усилением вагусных влияний на сердце.

Суправеитрикулярная экстрасистолга была выявлена у 6 детой (7,5%), максимально до четырех в минуту у одного ребенка в течение одной минуты. У остальных частота экстрасистолии не превышала одной в час. Субъективно аритмия не ощущалась ни одним из обследованных, не выявлено внешних.провощфуюиргх факторов ее возникновения. У всех детей младшего возраста экстрг\-систолия-регистрировалась в ночное время, у более старших -в период бодрствования. Во всех случаях ночного возникновения аритмии, она отмечалась (при сопоставлении с пульсограммой) в периоды повышенной дисперсии (ЩЦ), что свидетельствует- о влиянии смен фаз ночного сна на возникновение сердечных аритмий.

Экс'трасистолия с -широким комплексом зарегистр1фова- -на у двух детей. В одном случае имела место желудочковая эк-страсистолия в вечернее время у мальчика первой группы, в другом - пять экстрасистол в ночное время (с 03:00 до 06:00 час) по дополнительному проводящему пути (феномен Вольфа-Паркинсо-на-Уайта - ВПУ) у девочки 8 лет. Причиной возникновения тран-зпториого феномена ВПУ является усиление йагальных явлений, о чем в данном случае свидетельствует его регистрация в период максимальной парасимпатической активности. Выявление единич-' них экстрасистол при суточном Холтеровском мониторировании у здорознх детей не требует дополнительного обследования и проведения каких-либо терапевтических мероприятий. -

: . ; - з и в о д и .■''.'.: :..' :

, I. При лрозедсши анализа результатов суточного Холтеров-ского шшнорпровшшя ЭКГ, по разработанным комплексны».! крите-

риям, получены новые данные о становлении регуляции ритма сердца и его цяркадных особенностях в зависимости от пола и возраста ребенка. .

2. Анализ ночной пульсограммы сердечного ритма позволяет определить структуру ночного сна, характеризувдуюся периодами повышенной дисперсии и стабильного ритма, которые отражают смену фаз сна. С возрастом происходит увеличение продолжительности периодов повышенной дисперсии, улучшешю адаптивных возможностей при переходе от состояния бодрствования ко сну. В становлении этих изменений основную роль играет усиление вагальных влияний на сердце. •

3. По данным анализа сердечного .ритма, у здоровых детей с возрастом происходит постопенное усиление холинергйческих и. ослабление симпатических влияний, более выраженное у мальчиков. Для детой 3-5 лет характерен "инфантильный" тип регуляции 'ритма сердца в течение суток проявляющийся автономностью действия механизмов регуляции сердечного ритма в периоды сна

и бодрствования. Возраст 6-8 лет является периодом оптимальной регуляции ритма сердца. Пубертатный период оказывает дестабилизирующее воздействие на йсе звенья регуляции сердечного ритма.

4. Суточный ритм механизмов регуляции ритма сердца име-• ет характерный профиль, заключающийся в двух периодах подъема показателей симпатоадреналовой активности в период бодрствования и усилении вагапышх влияний со второй половины ночи. Взаимодействие различных отделов регуляции основывается на соблюдении пршщипов зоркальной симглетрии биоритмов.

5. Суточная динамика параметров электрокардиограммы тесно связана и, с изменением активности регуляторных механизмов сердечного ритма. Это проявляется максимальным увеличением продолжительности интервалов РК (до развития атрно-вонтрику-лярной блокады I ст.), ОТ, увеличении амплитуды зубца Т и подъема сегмента 2"Т при повышении, парасимпатических влияний и их минимальными значениями при симпатической активации.

6. При Холтеровском мопиторировашш у,здоровых детей могут регистрироваться единичные суправентрикулярныо и желудочковые экстрасистолы, транзисторный феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта в единичных щитах, что'при отсутствии патологии со сто-

роны сердечно-сосудистой системы не требует дополнительного обследования и лечения:. Экстрасистолия у -здоровых детей при ЯЛ является проявлением срыва адаптации механизмов регуляции сердечного ритма к экстракардиальнш воздействиям в течение ' суток. Возникновению экстрасистолии у детей 3-5 лет способствует автономность регуляции ритма сердца в период сна, ослабление синхронизации отделов регуляции; нестабильность ЧСС в периоды повышенной дисперсии, проявления электрической нестабильности миокарда. • ■ !

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМЕНДАВДИ

1. Анализ суточной ЭКГ при ХМ необходимо проводить э комплексе с оценкой показателей экстракардиальной регуляции ритма сердца, изменения которых во многом определяют возникновение различных электрокардиографических феноменов и сердечных аритмий...

2. Вариантами нормы при ХМ у здоровых детей являются: синусовая аритмия, изменение морфологии зубца Р, короткие.(до 1,5с) паузы ритма, увеличение амплитуда зубца Т до +18 мм и подъем сегмента 5 "^о: ч4 мм в ночное время.

• 3. Анализ ЭКГ при дешифровке хольеровских лент в течение 2-х минут в начале каздого часа вынр.лкяет от 50 до 1С0% изменений ЭКГ и нарушений ритма сердца, выполняемых при стандарт- ■ ном анализе, что мояно использовать при необходимости проведения ускоренного просмотра результатов исследования.

4. При интерпретации результатов ХМ необходимо учитывать, что продолжительность интервала ОТ в течение суток у здоровых детей может превышать должествущее по существующим для стан-•дартной ЭКГ нормам, значение на 80-100 мс и достигать 480 мс, преицущественно в' вечернее и ночное время. ■'■ . •

5. Анализ электрокардиограммы при Холтеровском мопиториро-вании следует проводить с учетом возможности возникновения ар- . тефактов записи имитирующих нарушения ритма сердца и проводимости, /что повышает диагностическую ценность исследования, позволяет избежать гипердиагностики сердечных аритмий.

СПИСОК ПШНЯТЫХ В ТЕКСТЕ СОКРАЩЕНИЙ

AB атриовентрикулярный

Alto ■ - амплитуда моды

ВПУ - Вольфа-Паркинсона-Уайта (феномен)

а1 - дельта X

КСФ - коэффициент синхронизации функций

Мо ' - мода

пг - пульсограмма

ППД период повышенной дисперсии

ППР - показатель парной регуляции

ПСР - период стабильного ритма

САС - симпатоадреналовая система

,СР - сердечный ритм

хм •- Холтеровское мониторирование

ЯСС - частота сердечных смфащений

ЭКГ - электрокардиограмма

■ ; СПИСОК РАБОТ, ОПУБЖКОВАНШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

.' I. Применение суточного ЭКГ-мониторирования в педиатрии. Сб. научн.трудов ШИШ и ДХ•"Актуальные вопросы кардиологии и вегетологии детского возраста". М.,1986, о.37-40.

2. Анализ структуры суточного сердечного ритма у здоро-,вых детой. Сб.научн.трудов Ярославского Ш1: "Врожденные и

семейно-наследственные заболевания сердечно-сосудистой системы у детой". Ярославль, 1987, с.119-122 (в соавт.с Калачано-*' вой Е.П.).

3. Основные показ шгая к проведению суточного Холтеровс-кого мониторирования у детой. Педиатрия, 4, 1988, с.54-58 (в соавт; с Белоконь H.A., Белозеровым Ю.М., Калачановой Е.П., Лаан М.Й., Школьниковой М.А;).

4..Холтеровское мониторирование ЭКГ у детой. Обзор литературы. МРИ, разд. 5,5, 1988, с.20-26 (в соавт. с Белоконь H.A., Белозеровым Ю.М.).

5. Артефакты цри,проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ. Кардиология, 7, 1989, с. 100-102 (в соавт. с Белозеровым D.M.). • .

6. Клинические особенности и подходы, к рациональной те-

рапии синдрома Волъфа-Паркшсона-УаЛта у детей. ЗОВД, 4,1989, о.10-13 (в соавт. с Белокоиь H.A., Баршговой B.C., Осокицой Г.Г., Школьниковой М.А., Березницкой В.В., Карпук H.B.K

7. Клиническое значение проблемы цролапса митрального' клапана у детей. Педиатрия, 2, 1989, с.71-76 (в соавт. с Бело-конь H.A., Белозеровш Ю.М., Осокиной Г.Г., Школьниковой М.А., Сипягиной А.Е., Бариновой B.C.).

8. Диагностика и тактика ведения детей с пролапсом митрального клапана. Сб. паучн.трудов МНИШ и ДХ "Лечение и диспансеризация детей с врожденной и наследственной патологией". М., 1988, с.75-82 (в соавт. с Белоконь H.A., Белозеровым Ю.М., Осокиной Г.Г., Добровольской S.A.).

9. Применение суточного Холтеровского мониторирования у детей с нарушениями ритма сердца. Тез. Всесоюзн. кон$. "Новые подходы к диагностике и лечению нарушений ритма сердца". Л., . 1987 (в соавт. с Белоконь H.A.Белозеровым Ю.М., Школьниковой М.А., Лаан М.И.).

10. Характеристика суточной ЭКГ и регуляции сердечного ритма у подростков. Кардиология, 1990, JS 2, с. 37-42 (в соавт. с Белоконь H.A., Белозеровым Ю.М., Калачановой Е.П.).

РАВД0НАЖЗАТ0РСКИЕ. ПРВДОШШ

1. Способ фиксации портативного кардиомонитора у детей раннего возраста при проведении ХМ, ШИШ и ДХ, № 517 (в соавт.)

2. Споооб использования элемента 3K-I2 для проведения ХМ, МНИИП и ДХ, J8 547 (в соавт.).

, 3. Способ проведения ХМ у 'бальных с синдромом удлиненного интервала ОТ, МНИИП и ДХ, .Я 543 (в соавт.).

■ 4. Способ усовершенствования поискового электрода при проведении ХМ, МНИИПи ДХ, № 542 (в соавт.). 1

5. Способ мониторирования уровня физической активности при проведении ХМ, МНИИП и ДХ, В 628 (в соавт.).

6. Способ оценки суточной динамики активности симпатической нервной..оистемы по.данным ХМ, MHfflffl и ДХ, № 666 (в соавт.).

7. Способ диагностики кардиоиейропатш с помощью метода ХМ, МНИИП и ДХ, № 705 (в соавт.).

8. Способ определения структуры ночного сна по данным суточного ХМ, МНИИП и ДХ МЗ РСФСР, № 791 (в соавт.). :

9; Способ определения функциональных резервов адаптации ребенка в течение суток, МНИИП и'ДХ МЗ РСФСР, й 790 (в соавт.).

.10. Селектор пищеводных отведений ЭКГ, МНИИП и ДХ, МЗ РСФСР, № 786. ' • • • ;

■ • • II. Способ прогнозирования возникновения гипертрофии левого желудочка у больных с'врожденными кардитами., МНИИП.и ДХ МЗ РСФСР, В 785 (в соавт.)'. " ■

12. Способ определения центрального и автономного звеньев нейровегетативпой регуляции по данным ХМ, МНИИП и ДХ МЗ РСФСР, й 785 (в соавт.). . ' . ■ ■ "

13. Способ определения показаний для антиаритмической Терапии, МИ и ДХ МЗ РСФСР, JS 780 (в соавт.). '

14. Способ определения суточной динамики взаимодействия центрального и автономного звена регуляции по данным ХМ у здоровых детей, ràd и ДХ МЗ РСФСР, И 781..

15. Способ согласования выходного.сигнала персонального компьютера ПК-01 с видеомоштором, МНИИП и ДХ МЗ РСФСР, В 782 (в соавт.),. .

16. Способ определения нейрогуморальной.диссоциации по дан-, ним ХМ у больных с сердечной недостаточностью, МНИИП и ДХ ИЗ РСФСР, й 783 (в соавт.).

17. Способ дифференциальной диагностики функциональных и органических нарушений процесса реполяризации с помощью метода ХМ, МНШП и ДХ Ш РСФСР, Л 736 (в соавт.).

18. Способ определения суточной динамики синхронизации вегетативных влияний на ритм сердца ребенка, МНИИП'и ДХ МЗ РСФСР,

й 737 (в соавт.).

19. Способ определения долженствующего интервала ОТ на ЭКГ, МНИИП и ДХ МЗ РСФСР, В 739 (в соавт.-).

20. Способ диагностики нарушений ритма сердца И автономной функции синусового узла, МНИИП и ДХ МЗ РСФСР, № 665 (в соавт.).

21. Способ определения математических параметров сердечного ритма с экрана осциллоскопа при обработке магнитной ленты с записью суточной ЭКГ, МНИИП и ДХ МЗ РСФСР, № 625 (в.соавт.).

22. Способ применения стационарного кардиореспираторного монитора в дистанционном (переносном) режиме, МНИИП и ДХ МЗ ГСФСР, № 629 (в соавт.).