Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Суточные ритмы артериального давления у детей с вегетативной дистонией

На правах рукописи

' • ^ ОД

ДУБРОВСКАЯ МАРИЯ ИГОРЕВНА

СУТОЧНЫЕ РИТМЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИЕЙ

14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного

образования.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор -

Коровина H.A. f [/,

bv

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Автандилов А. Г.

Доктор медицинских наук, доцент Котлукова Н. П.

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет РАМН РФ.

Защита диссертации состоится 14 мая 2002 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.01 при Российской медицинской академии последипломного образования, по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РМАПО по адресу: Москва, Беломорская, д.19.

Автореферат разослан « » апреля 2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Зыков В. П.

Оьг - 32, ^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В настоящее время не вызывает сомне-шя наличие биоритмов, которые отражают деятельность механизмов ¡аморегулирования, обусловленного непрерывной адаптацией организма к окружающей среде (Комаров Ф. И., Рапопорт С. И., 1989, 2000; ^уменер П. И., 1996). В 1959 году Г. На1Ьег£ ввел понятие суточных циркадных) биоритмов, которые существуют на всех уровнях организма. Установлены суточные ритмы многих параметров кровообращения. 7 здоровых людей выявлена внутренняя и внешняя синхронизация ¡уточных ритмов важнейших параметров кровообращения. Взаимодей-:твие симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нежной системы (ВНС) также имеют определенные циркадные ритмы, гарушение которых в сочетании с дисбалансом между нагрузкой и ве-'етативно-гормо-нальным обеспечением деятельности организма ле-кит в основе генеза вегетативной дистонии (ВД) (Комаров Ф. И., Рапо-горт С. И., 2000). В основе гипо- и гипертензии, по-видимому, лежат гарушения взаимодействия между прессорными и депрессорными ре-1КЦИЯМИ на уровне центральных и периферических центров психо-ве-'етативной и нейро-гуморальной регуляции (Аникин В. В. 2000). У (етей и подростков ВД встречается в 15-43% случаев. Количество слу-гаев ВД увеличивается за период обучения в начальной школе и толь-со у 14-20% детей состояние ВНС можно расценить как эйтонию (Куз-личев Ю. Г., 1998). Одним из доступных методов изучения циркадных >итмов артериального давления (АД), является суточное мониториро-!ание АД (СМАД). У взрослых и у лиц молодого возраста СМАД прово-(ится с целью выявления артериальной гипотензии и гипертензии раз-[ичного генеза (Рогоза А. Н., 1996; Ольбинская Л. И., 1998; Кукуш-синС. К., 1999). Перспективным является проведение СМАД у детей с 1;елью оценки уровня АД, выработки алгоритмов диагностики, такти-си лечения и профилактики артериальной гипертензии (Автанди-говА. Г., 1997; Ледяев М. Я., 1998; Петров В. И., 1999; Леонтьева И. 3., 1999; Агапитов Л. И., 2000). Использование СМАД у детей оправ-(ано для уточнения характера симптоматической артериальной гипер-■ензии, распространенность которой в детской популяции составляет 1,1-3% (Цыгин А. Н., 1997). У взрослых при ВД обнаружена инвер-ия суточных ритмов параметров кровообращения, увеличение амп-гитуды суточных колебаний экскреции адреналина, диссоциация су-очных ритмов экскреции катехоламинов(Вейн А. М., 1975,1981;3ас-[авская Р. М., 1983). Повышение АД выявляется и у детей с вегета-

тивной дистонией, особенно в пубертатном периоде. Адекватная оценка характера АД и его динамики при ВД необходима для оптимальной тактики ведения больного, поскольку артериальная гипертензия у подростков трансформируется в гипертоническую болезнь в 30-40% (Ав-тандилов А. Г., 1997; Pavicevic М., 1999, 2000), что определяет актуальность изучения особенностей суточного ритма АД у детей.

Цель исследования: Изучить особенности суточных ритмов АД при вегетативной дистонии у детей для оптимизации их терапии. Задачи исследования:

1. Отработать методику проведения и интерпретацию результатов СМАД у детей.

2. Изучить характер суточных колебаний АД у детей с ВД.

3. Определить варианты суточных колебаний АД при различных типах ВД.

4. Установить диагностическую значимость различных показателей СМАД при вегетативной дистонии и симптоматической артериальной гипертензии.

5. Определить влияние различных методов медикаментозной терапии на показатели СМАД при вегетативной дистонии у детей. Научная новизна исследования: На основании проведенного исследования впервые показано, что ваготонический, симпатикотони-ческий и смешанный типы ВД у детей характеризуются достоверно различающимися суточными ритмами АД. Впервые установлено, что средние значения АД, его вариабельность и временной индекс являются наиболее информативными диагностическими параметрами СМАД, достоверно отражающими характер гемодинамических нарушений при ВД у детей. Отмечено, что ВД по ваготоническому типу сопровождается снижением среднего АД, его вариабельности, временного индекса и индекса площади систолического и диастолического АД. У детей с ВД по смешанному типу средние значения систолического и диастолического АД в течение всего времени суток и вариабельность систолического АД днем существенно не превышают верхнюю возрастную норму, тогда как ночью показатели вариабельности систолического АД выше нормы. При этом показатели вариабельности и временного индекса диастолического АД в течение суток сохраняются нормальными. Выявленное повышение временного индекса систолического АД днем свидетельствует об умеренной гемодинами-ческой нагрузке. Установлено, что ВИ может использоваться как наиболее объективный критерий, отражающий состояние гемодинами-

хи в течение суток. При ВД по смешанному типу 30% детей имеют одновременное повышение среднего систолического АД, его вариабельности и временного индекса систолического АД в дневные часы. Эсобенностыо суточного ритма АД у детей с ВД по симпатикотони-гескому типу является существенное повышение у большинства боль-аых средних значений систолического АД, его вариабельности и временного индекса систолического АД либо днем, либо ночью. Средние шачения диастолического АД и его вариабельности сохраняются нормальными, при повышенных показателях временного индекса. Установлено, что суточный индекс АД является стабильной величиной 1ри всех типах ВД у детей. У детей с симптоматической артериаль-юй гипертензией повышенное систолическое и диастолическое АД с высоким временным индексом наблюдается не только в дневные, но I ночные часы, сопровождается нормальной вариабельностью и низшим суточным индексом АД. Выявленные изменения суточного ритма АД свидетельствуют о стабильных нарушениях гемодинамики при ¡имптоматической артериальной гипертензии у детей. Использова-ше Активанада-Ы при ваготоническом типе ВД сопровождалось уменьшением клинических проявлений вегетативных нарушений. ЗМАД позволяет характеризовать восстановление показателей гемо-щнамики и эффективность проводимой терапии у детей с вегетатив-юй дистонией и симптоматической артериальной гипертензией.

Практическая значимость: Внедрение в практику детского воз->аста метода суточного мониторирования АД (СМАД) позволяет сво-¡временно установить диагноз формирующейся артериальной гипер-'ензии, провести дифференциальный диагноз между вегетативной (истонией и артериальной гипертензией. Показана информатив-юсть одновременного превышения возрастной нормы среднего зна-[ения АД, его вариабельности и временного индекса систолическо-'о АД при проведении дифференциального диагноза между различ-1ыми типами ВД и артериальной гипертензией. Динамика исследу-!мых параметров является одним из маркеров эффективности про-юдимой терапии. Полученные данные о суточных ритмах АД у де-•ей с вегетативной дистонией легли в основу методического пособия для врачей «Суточное мониторирование артериального давле-гия у детей».

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены [ обсуждены на VII Российском национальном конгрессе «Человек и [екарство» (Москва, 2000), конгрессе педиатров «Неотложные состоя-

ния в педиатрии» (Москва, 2000), конгрессе «Детская кардиология 2000» (Москва, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001), конференции молодых ученых РМАПО (Москва, 2001), научно-практических конференциях кафедры педиатрии РМАПО и Тушинской детской городской больницы (1999-2002 гг.).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ из них 2 статьи, 2 руководства для врачей. Работа выполнена на базе Тушинской детской городской больницы г. Москвы.

Внедрение результатов диссертации в практику: Метод суточного мониторирования АД внедрен в клиническую практику Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре педиатрии РМАПО, включены в учебное пособие для педиатров по методу суточного мониторирования АД у детей, утвержденному на Секции по педиатрии Ученого совета МЗ РФ (1999), в учебное пособие для педиатров по вегетативной дистонии (2000).

Объем и структура диссертационной работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего отечественных и зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на страницах компьютерного текста, содержат таблиц, рисунков, выписок из истории болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования

В основу работы положены результаты исследования, лечения и катамнестического наблюдения 130 детей в возрасте от 10 до 15 лет. Из них у 122 диагностирована вегетативная дистония (ВД), группу сравнения составили 8 больных с симптоматической артериальной гипертензией (САГ). Дети с ВД были разделены на 3 группы по типу течения ВД: ваготонический (20 детей), симпатикотонический (32 ребенка) и смешанный (70 детей) тип. Среди обследованных детей 21 ребенок был в возрасте 10—12 лет, 88 детей в возрасте 13-14 лет и 13 детей 15-летнего возраста.

Для установления диагноза всем детям было проведено клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Клинические наблюдения детей проводились в педиатрических отделениях

Тушинской детской городской больницы (главный врач — Смирнов В. Ф.), являющейся базой кафедры педиатрии РМАПО.

Клиническое обследование включало подробный анамнез жизни и заболевания; генеалогический анамнез до 4-го поколения, со-эранный по разработанному нами опросному листу; оценку вегетативного тонуса с помощью таблицы признаков, разработанной А. М. Вейном с сотрудниками и адаптированной для детского возраста на кафедре педиатрии РМАПО. Лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализы крови и мочи, пробу Зим-ницкого (по показаниям). Всем детям проведено электрокардиографическое, кардиоинтервалографическое, реоэнцефалографическое исследования, а также ультразвуковое исследование органов брюш-яой полости, эхокардиографическое, эхоэнцефалографическое, электроэнцефалографическое исследования. По показаниям детей консультировали невропатолог, окулист, эндокринолог, отоларинголог. Детям с заболеваниями мочевой системы проводились исследования функционального состояния почек (проба Зимницкого, определение клиренса эндогенного креатинина, уровня мочевины и креатинина крови), по показаниям выполнялось рентгеноурологи-1еское и радиоизотопное обследование.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) про-зодилось всем детям при динамическом наблюдении от 1 до 4 раз. При щенке эффективности проводимой терапии у 49 детей с ВД СМАД зыполнялось до и после курса лечения. Дети получали комплексную терапию, включавшую различные комбинации седативных, ноотроп-1ых и вазоактивных препаратов (кавинтон, циннаризин), витамины, течебную физкультуру, массаж, физиотерапию. Часть детей получата ингибиторы АПФ (капотен, энап, престариум), мочегонные пре-гараты (триампур, арифон, гипотиазид). С целью оценки эффектив-тости гипотензивной терапии, нами было проведено СМАД 6 детям с НАГ до и после терапии ингибиторами АПФ.

Для проведения СМАД использовался монитор АВМР-04 фир-яы «Медитех» (Венгрия). В день проведения СМАД исключались все 1ечебные и диагностические процедуры. СМАД проводился в тече-ше 24 часов и начинался утром. При программировании прибора штервалы прогнозируемого периода бодрствования и сна определя-шсь по режиму дня отделения, в котором находился ребенок. Час-гота измерений днем выставлялась с интервалом в 20 минут (3 измерения в час), ночью - с интервалом в 30 минут (2 измерения в час).

Проводилась обучающая беседа с ребенком и медперсоналом о соблюдении правил поведения при СМАД и ведении подробного дневника самонаблюдения с фиксацией времени засыпания и пробуждения. Результаты СМАД оценивались на основании общепринятых принципов и собственных разработок применительно к детскому возрасту. При программировании прибора за нормальный дневной уровень среднего АД - период бодрствования — принималась верхняя возрастная норма АД по Ст. Коларову, 1979. Ночной уровень систолического АД уменьшался относительно своего дневного уровня на 10 мм. рт. ст. (8-9%), а ночной уровень диастолического АД - на 15 мм. рт. ст. (19-21%). Таким образом, при статистической обработке результатов СМАД, полученных у подростков 12-14 лет, за границу нормы среднего систолического АД днем принималось АД равное 130 мм. рт. ст., а ночью - 120 мм. рт. ст.; нормальное среднее диастолическое АД днем было равно 80 мм. рт. ст., а ночью - 65 мм. рт. ст. Коррекция периодов бодрствования и сна производилась по дневнику самонаблюдения. Интерпретация результатов проводилась относительно нормативов СМАД у детей, установленных ЬигЬе Е., 1995 (таблица 1).

Таблица 1. Нормативы СМАД у детей

Параметр Норма

Вариабельность АД День 12 мм. рт. ст. | Ночь 10 мм. рт. ст

Суточный индекс 10-22%

Временной индекс Систолического АД 39% | Диастолического АД 26%

Вариабельность АД отражает стандартное (среднеквадратичное) отклонение от среднего (среднеарифметического) АД в дневные и ночное часы. Суточный индекс характеризует суточный ритм АД и степень снижения АД ночью. Временной индекс (ВИ) представляет собой выраженную в процентах продолжительность превышения АД над верхней границей нормы в течение суток. Индекс площади гипертонии (ИП) вычисляется из временного индекса.

В результате СМАД на каждого ребенка формировался профиль, включавший 81 параметр, из них 29 - за сутки и по 26 параметров раздельно за день и ночь. Статистический анализ данных выполнялся с помощью пакета программ NCSS 2000 and PASS 2000 (Number Cruncher Statistical System & Power Analysis and Sample Size, Statistical Analysis & Data Analysis Software, USA).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Все обследованные дети были распределены по типам вегетатив-юй дистонии: у 70 (57%) детей диагностирован смешанный тип ВД, / 32 (26%) детей - симпатикотонический тип ВД, дети с ваготоничес-шм типом ВД и пониженным АД составили 17% (20 больных).

Сравнительный анализ анамнестических данных у детей с раз-1ичными типами ВД (таблица 2) не выявил существенных особенностей раннего анамнеза и факторов, предрасполагающих к развитию ЗД у детей. Тем не менее отмечено, что конкретные стрессовые ситу-щии, влиявшие на самочувствие больных наблюдались в 4 раза чаще 1ри ВД по смешанному и симпатико-тоническому типу. У 43-55% 1етей с различными типами ВД выявлены однократные аллергические реакции типа отека Квинке, крапивницы, лекарственная аллергия, обструктивные бронхиты.

Таблица 2. Данные анамнеза детей с ВД

% от общего количества детей в группе

- Ваготониче- Симпатикото- Смешанный

ский тип ВД нический тип ВД тип ВД

I. Отягощенная наследственность:

- по заболеваниям сердечно-сосудистой

системы 50 63 51

- по вегетативной дистонии 45 50 29

- сочетание сердечно-сосудистых

заболеваний в одной семье 30 34 20

II. Ранний анамнез:

Патология беременности у матери:

Гестоз I и II 70 66 57

Осложненные роды 75 62 56

Неврологические

нарушения на 1-м году жизни 40 38 44

III. Наличие стрессовых ситуаций у

ребенка 5 19 20

Аллергические реакции 55 44 43

Травмы головы 15 22 24

Наиболее частыми жалобами (таблица 3) при всех типах ВД яв-гялись гипергидроз, акроцианоз, головные боли, головокружения и юли в животе. При смешанном типе ВД повышенное АД и тахикар-щя определялись соответственно у 50% и 41% детей. При симпати-сотоническом типе ВД у всех детей выявлено повышенное АД, кото->ое сопровождалось тахикардией у 81% детей.

% от общего количества детей в группе

Ваготониче- Симпатикото- Смешанный

ский тип ВД нический тип ВД тип ВД

Гипергидроз 65 75 60

Головные боли 50 63 53

Головокружение 40 31 24

Обмороки 35 - 16

Тахикардия - 81 41

Боли в сердце 20 16 14

Чувство нехватки воздуха 20 19 31

Боли в животе 40 31 47

Беспокойный сон 25 28 23

Плохая переносимость транспорта 20 28 33

Плохая переносимость духоты 35 31 39

У 33% детей с ВД выявлены функциональные изменения сердечно-сосудистой системы: нарушения сердечного ритма (12%), суправен-трикулярная редкая экстрасистолия (3,3%), миграция водителя ритма у 5,7% детей. Пролапс митрального клапана выявлен у 9,8% больных.

Среди сопутствующей патологии (таблица 4) чаще выявляли хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (у 57% детей), ЛОР-органов (у 49% детей). Отмечена высокая частота юношеского диспитуитаризма и ожирения при симпатикотоническом типе вегетативной дистонии у детей (соответственно 47% и 44%).

Таблица 4. Сопутствующая патология у детей с ВД

% от общего количества детей в группе

Ваготониче- Симпатикото- Смешанный

ский тип ВД нический тип ВД тип ВД

Гастродуоденит, 50 50 63

реактивным панкреатит

Хронические заболевания 35 41 57

ЛОР-органов

Оксалурия 10 6 9

Дизметаболическая нефропатия - - 6

Инфекция мочевой системы 5 9 1

Пиелоэктазия 5 6 3

Бронхиальная астма, поллиноз, 20 13 11

атопическии дерматит, крапивница

Увеличение щитовидной железы 10 9 16

Юношеский диспитуитаризм 10 47 19

Конституционально-экзогенное ожирение 5 44 21

Ускорение физического развития 5 6 7

Семейная высокорослость 5 3 -

Семейная низкорослость 5 - 3

У 35% детей с ВД по ваготоническому типу ведущей жалобой были обмороки, основными причинами которых являлись ортостаз, резкая перемена положения тела (из горизонтального в вертикальное), пребывание в душном помещении. У этих детей выявлено отчетливое преобладание активности парасимпатического отдела ВНС (соотношение симпатикотонических и ваготонических признаков составляет 1:4,2). СМАД у детей с ВД по ваготоническому типу выявило следующие особенности: снижение АД на 12% по отношению к возрастной норме, достоверно сниженную вариабельность систолического и диастоличес-кого АД в течение суток. Суточный индекс систолического и диасто-пического АД соответствовал норме. Однако временной индекс и индекс площади имели низкие значения, что объективно отражает выраженность снижения в течение суток АД у детей с ВД по ваготоническому типу.

При исследовании детей с ВД по смешанному типу установлено, что у них встречались жалобы, характерные как для симпатикото-нии, так и для ваготонии (таблица 3). Головные боли наблюдались более чем в половине случаев (53%), эпизоды повышения АД - у половины детей. Головные боли возникали во II половине дня (у 60% цетей), чаще после физической или психоэмоциональной нагрузки [у 20% детей). Однако следует отметить, что у 1/4 детей в анамнезе выявлялись черепно-мозговые травмы различной степени тяжести, что также, вероятно, вносит свой вклад в генез головных болей (таблица 2). У детей с ВД по смешанному типу выявлялось преобладание активности парасимпатического отдела ВНС, при этом на 3 ваготонических признака приходится 1 симпатикотонический признак (при норме, соответственно 2:1). По данным клино-ортостатической пробы, показателю вегетативного обеспечения, у большинства детей [60%) был выявлен симпатикотонический, либо гипердиастоличес-кий тип гемодинамических изменений, указывающий на избыточное вегетативное обеспечение.

Характер сопутствующих заболеваний у детей с ВД по смешанному типу практически не отличался от детей с ВД по симпатикото-ническому и ваготоническому типу (таблица 4).

СМАД у детей с ВД по смешанному типу выявил следующие особенности его показателей: в течение всего времени суток средние значения систолического и диастолического АД не превышали верхнюю возрастную норму. Вариабельность систолического АД днем не отличалась от нормы, тогда как ночью ее показатели были на 6% выше

нормы. Вариабельность и временной индекс диастолического АД в течение суток не превышал нормальные показатели. Полученные данные отражают сохранность нормального физиологического тонуса и сопротивления периферического сосудистого русла при смешанном типе ВД и подтверждают ведущую роль ЦНС и симпатической нервной системы в осуществлении «корково-вегетативно-эндокрин-ных взаимоотношениях» при формировании различных типов ВД.

В ночные часы временной индекс систолического АД был ниже нормы на 32%, а днем повышен на 10%, что свидетельствует о нестабильной гемодинамической нагрузке в течение суток. Корреляционные исследования между временным индексом и индексом площади систолического и диастолического АД выявили высокую статистически достоверную связь в течение суток у всех детей с ВД (г от 0,73 до 0,93), что позволяет использовать для оценки суточных ритмов АД только временной индекс.

Нами исследовано 32 ребенка с ВД по симпатикотоническому типу, у 63% которых отмечались головные боли и у всех детей - эпизоды повышения АД. У всех больных с артериальной гипертензией были исключены другие причины повышения АД. При исследовании вегетативного тонуса у большинства детей выявлялся белый дермографизм, бледность кожных покровов, склонность к тахикардии. В тоже время определялись и признаки ваготонии, среди которых ведущими были гипергидроз, головокружение, плохая переносимость ортостаза и духоты (таблица 3). При этом на 1 симпатикотонический признак приходится 1,6 ваготонических признаков, что согласуется с литературными данными, свидетельствующими о том, что признаки ваготонии достаточно часто встречаются у детей с симпатикото-нией, сопровождающейся повышением АД. При анализе структуры сопутствующей патологии детей с ВД по симпатикотоническому типу ожирение и юношеский диспитуитаризм встречаются почти у 1/2 детей, что может отягощать течение ВД. Также часто встречались хронические заболевания ЖКТ и ЛОР органов (таблица 4).

При СМАД у детей с ВД по симпатикотоническому типу установлено, что средние значения, вариабельность и временной индекс систолического АД в течение всего времени суток были выше верхней возрастной нормы. Средние значения диастолического АД и его вариабельности не превышали верхнюю возрастную норму, в то время как показатели временного индекса диастолического АД сохранялись повышенными в течение суток. Таким образом, у этой категории боль-

яых наблюдается выраженное преобладание симпатического отдела ВНС, как в дневные, так и в ночные часы, проявляющееся отчетли-зыми изменениями основных параметров СМАД.

Был проведен сравнительный анализ хронобиологических параметров АД у детей с ваготоническим типом ВД, имеющих в анамнезе обмороки (7 человек) и при их отсутствии (13 человек). Сравнивая средние значения параметров СМАД у детей обеих групп, можно отметить однотипную направленность их нарушений (р < 0,05). Однако индивидуальный анализ результатов СМАД показал, что частота и ггепень снижения АД в течение суток были более выражены у детей с обмороками, что указывает на значимость гемодинамических нару-пений в генезе обморочных состояний при ваготонии у детей.

На основании трехкратной сортировки значений среднего АД, зариабельности и временного индекса систолического АД у 28% детей со смешанным типом ВД выявлено повышение АД в дневные, реже 1 ночные часы (таблица 5). При этом наиболее информативным является временной индекс, показатели которого превышают норму в 1,5 оаза ночью и в 2 раза днем.

Возраст этих детей колебался от 10 до 15 лет, головные боли воз-шкали на фоне нагрузки, сопровождались утомлением, усталостью, 1ериодическим повышением АД. При анализе результатов СМАД обнаружено, что у этих детей имелось одновременное повышение сред-1его систолического АД, вариабельности и временного индекса сис-юлического АД либо днем, либо ночью. Среднее диастолическое АД, ¡ариабельность и временной индекс диастолического АД колебались ! пределах нормы у 18 детей, и только у 2 детей они оказались повы-пенными.

Таблица 5. Параметры систолического АД у детей с АГ

Смешанный тип ВД Среднее АД Вариабельность ВИ

День 136,6 ±6,1* 10,8 ± 1,9* 72,1 ± 17,1*

Ночь 122,3 ± 10,4* 12,4 ± 2,7* 52,1+26,8*

Симпатикотони- День 140,2 ±7,2* 13,2 ± 2,2* 75,4 ± 11,2*

ческий тип ВД Ночь 125,3 ±9,3* 12,2 ±2,8* 62,7 ± 25,8*

норма День 130 мм.рт.ст 12 мм.рт.ст. 39%

Ночь 120 мм.рт.ст. 10 мм.рт.ст. 39%

*- р < 0,05 (степень достоверности различий между показателя-ш СМАД смешанного и симпатикотонического типов ВД)

На основании трехкратной сортировки значений среднего АД, вариабельности и временного индекса систолического и диастоличес-кого АД у 21 из 32 детей (66%) выявлена артериальная гипертензия, характеризующаяся высокими цифрами среднего систолического АД, высокой вариабельностью и повышением временного индекса (таблица 5). У 9 детей указанные параметры сохранялись повышенными в течение всего времени суток, а у 3 детей аналогичные сдвиги касались параметров не только систолического, а и диастолического АД, но выявлялись либо днем, либо ночью.

На основании проведенного исследования у 16 больных (76%) была диагностирована юношеская артериальная гипертензия (согласно терминологии А. Г. Автандилова, 1997). В исследуемой группе подростков с АГ средний возраст составлял 13,4 лет. Из 16 детей 11 (68%) страдали конституционально-эк-зогенным ожирением, 8 — ювениль-ным диспитуитаризмом, у 5 детей имелось сочетание данных заболеваний. Наследственность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы была отягощена у 17 детей. Известно, что чем тяжелее протекает сердечно-сосудистая патология у родителей, тем раньше она проявляется у детей из-за наследования типа реагирования на неспецифический стресс (Аникин В. В., 2000). В семьях этих детей встречались как заболевания сердечно-сосудистой системы, так и вегетативная ди-стония. У 5 детей уже в 9-10 летнем возрасте отмечалось появление головных болей, сопровождающихся повышением АД.

При сравнении суточного ритма АД у детей с различными типами ВД установлено, что наиболее информативными параметрами, характеризующими состояние систолического и диастолического АД, являются средние и максимальные значения АД, вариабельность систолического АД и временные индексы (ВИ) за день и ночь (таблицы 6 и 7).

Таблица 6. Параметры систолического АД у детей с разными

типами ВД

Тип ВД Параметры день ночь

Ваготони-ческий Смешанный Симпати-котони-ческий Ваготони-ческий Смешанный Симпати-котони-ческий

Среднее АД 114,9+8,2 128,6±8,5 136,7+8,7 99,9+9,1 113,0+10,3 121,6+10,4

Максимальное АД 137,6+11,2 156,3+12,7 166,8+14,0 115,4+11,8 133,0+13,4 141,0+13,0

Вариабельность АД 9,5+2,0 10,8+2,3 12,1 ±2,4 8,7+2,2 10,7±2,5 11,3+3,1

ВИ (%) 12,0+14,6 44,4±27,2 67,6+19,5 7,1 + 11,8 28,1±26,4 54,0±28,4

Таблица 7. Параметры диастолического АД у детей с разными

типами ВД

Тип ВД Параметры день ночь

Ваготони-ческий Смешанный Симпатико-гонический Ваготони-ческий Смешанный Симпатико-тонический

Среднее АД 64,3±6,2 72,6±5,5 74,3±5,9 50,1±5,2 59,1±6,9 62,0±6,7

Максимальное АД 88,1±13,5 96,8±13,2 97,6±12,2 63,6±8,6 74,2+8,7 76,7±9,5

Вариабельность АД 9,3±1,5 9,4+2,4 9,7±1,9 7,2+1.6 8,2±2,0 8,3±2,5

ВИ (%) 12,3±19,6 21,1+16,1 29,7±18,4 3,7±6,8 24,6±23,2 37,1+27,2

Анализ результатов СМАД показал, что для АГ, особенно у детей с отягощенным семейным анамнезом по заболеваниям сердечно-:осудистой системы, характеризуется одновременным повышением ¡реднего значения АД, вариабельности и временного индекса систо-шческого АД. Положительная динамика этих параметров является юказателем эффективности проводимой терапии.

Полученные данные показали, что наиболее высокие показате-ш среднего и максимального АД как днем, так и ночью выявляются 1ри ВД по симпатикотоническому типу. Различия между максималь-1ыми дневными и ночными показателями составили не более 26,2 мм.рт.ст. При этом типе ВД наблюдался наиболее высокий ВИ в 'ечение суток (соответственно днем 68,1%, ночью 54,7%). Не выяв-гены существенные различия вариабельности АД, которая была наименьшей при ваготоническом типе ВД, а максимальной при симпа-'икотоническом типе ВД (соответственно 9,5 мм.рт.ст. и 12,1 ^м.рт.ст.) и не превышала возрастной нормы.

Нами установлено, что вариабельность диастолического АД (таб-шца 7) в течение суток не превышала норму (12 мм. рт. ст) и оставаясь почти одинаковой при всех типах ВД, что, возможно, свидетель-:твует о сохранном физиологическом тонусе и сопротивлении периферического сосудистого русла.

Выявленная достоверность различий параметров СМАД у детей с >азличными типами ВД является инструментальным подтверждением травильного определения характера вегетативных нарушений у детей.

Нами отмечено, что суточный индекс, характеризующий степень ючного снижения АД, является стабильной величиной у детей с ВД, [то совпадает с литературными данными (Агапитов Л. И., 2000).

Сравнительный анализ результатов СМАД показал, что при всех ■ипах ВД у детей отклонения параметров систолического АД встре-

чаются в 1,5-4 раза чаще, чем показателей диастолического АД. Эти изменения наблюдаются днем, чаще, чем ночью (таблица 8). Эти данные подтверждают определенную роль психоэмоциональных воздействий на механизмы регуляции АД у детей и подростков, а также свидетельствуют о стабильности такого параметра АД как суточный индекс у детей с ВД.

Таблица 8. Частота повышения показателей СМАД при ВД у

детей (%)

Тип ВД Параметры АД систолическое АД диастолическое

средн. вар. ВИ средн. вар. ВИ

Ваготонический день 0 15 10 0 10 10

ночь 0 30 5 0 0 0

в среднем 0 23 8 0 5 5

Симпатикотонический день 84 42 87 29 19 58

ночь 61 68 71 26 26 55

в среднем 73 55 79 27 23 56

Смешанный день 40 30 57 7 13 39

ночь 24 60 30 19 15 39

в среднем 32 45 43 13 14 39

Наиболее часто определяются отклонения от нормы временного индекса (ВИ), который является наиболее чувствительным показателем напряженности (нестабильности) гемодинамики.

Среди больных с симпатикотоническим и смешанным типами ВД выявлены дети, у которых одновременно были повышены АД, вариабельность и временной индекс систолического и диастолического АД. Указанные параметры систолического АД оставались повышенными в течение всего времени суток у 50% детей с симпатикотоническим типом ВД, что свидетельствует о тяжести течения ВД и указывает на распространенность нарушений гемодинамики среди детей этой группы. Аналогичные параметры диастолического АД у детей с симпатикотоническим типом ВД днем были повышены у 3% пациентов, ночью — у 6%, что позволяет расценивать процесс как транзиторный, имеющий функциональный характер. При смешанном типе ВД указанные изменения систолического АД днем составили 12%, ночью — 16%. Параметры диастолического АД практически не имели отклонений в течение суток. Обращает на себя внимание, что у детей с ВД по ваготоническому типу не выявлено одновременного повышения исследуемых параметров.

В качестве группы сравнения исследованы 8 детей с симптома-ической АГ (САГ). 3 детей страдали гломерулонефритом, 2 - наслед-твенным нефритом, 1 - тубулоинтерстициальным нефритом после [еренесенного гемолитикоуремического синдрома, 2 имели пороки развития мочевой системы - агенезия почки и поликистоз почек. Средний возраст детей —11,5 лет.

При анализе результатов СМАД выявлены следующие особенно-ти его показателей: среднее АД и временные индексы систолическо-о и диастолического АД в течение суток превышают верхнюю гра-[ицу возрастной нормы; вариабельность систолического и диастоли-:еского АД была близка к норме и практически неизменна в течение уток. Суточный индекс систолического и диастолического АД низ-:ий, что свидетельствует о нарушенном суточном ритме АД при САГ таблица 9).

Таблица 9. Результаты СМАД у детей с САГ

Параметры АД Систолическое АД Диастолическое АД

день ночь день ночь

Среднее 132,5 ± 11,2 125,0 ± 8,7 81,5 ±9,3 72,4 ± 8,1

Максимальное 158,0 ± 16,1 147,4 ± 14,5 103,5 ± 14,1 88,5 ±11,2

Минимальное 111,6± 13,8 103,5 ± 9,2 61,5 ± 10,0 55,4 ± 8,8

Вариабельность 10,4 ±2,3 11,5 ±3,4 9,5 ± 2,2 10,1 ± 1,9

СИ 5,7 ±3,7 11,3 ± 4,5

ви 67,3 ± 30,8 76,1 ±20,1 58,9 ±31,8 75,2 ± 19,8

ип 257,1 ±245,4 316,1 ±235,1 182,1 ± 195,2 276,9 ± 235,9

У детей с САГ повышение АД наблюдается не только в дневные, :о и ночные часы, что свидетельствуют о стабильных гемодинами-еских нарушениях, особенно ночью. По данным большинства иссле-ователей, дети с САГ относятся к группе non-dippers, которые не [меют физиологического снижения АД ночью.

Отличием суточных ритмов АД при САГ от суточных ритмов АД :ри ВД являются высокие значения АД при нормальной вариабель-:ости, низкий (нарушенный) суточный индекс в сочетании с высоки-[и временными индексами, как днем, так и ночью.

СМАД использовалось для контроля за терапией 49 детей с ВД и ртериальной гипертензией. В качестве базисной терапии использова-:ись методы немедикаментозной терапии, включавшие нормализацию ежима дня, комплексы лечебной физкультуры, физиотерапию, лечеб-:ый массаж, по показаниям - курс занятий с психологом. Комплекс-ля лекарственная терапия назначалась в зависимости от типа ВД.

При ВД по ваготоническому типу назначались адаптогены, а также антидепрессанты растительного происхождения, вегетотропные препараты, препарат Активанад-N сироп. При наличии у детей рези-дуальных изменений ЦНС проводилось курсовое лечение ноотропа-ми в сочетании с сосудистыми препаратами. При контрольном обследовании через 3—4 недели терапии у 84% детей отмечалось улучшение самочувствия с уменьшением количества жалоб и клинических проявлений заболевания. При этом у детей с ваготоническим, симпа-тикотоническим и смешанным типами ВД% уменьшения жалоб составил соответственно 70, 87 и 95%.

При лечении детей с ваготоническим типом ВД нами применялся комбинированный препарат Активанад-N сироп (Knoll), который влияет на регуляторные центры ЦНС, повышает активность симпатической ВНС и снижает тонус парасимпатической ВНС, нормализует деятельность центров кровообращения. Активанад-N сироп назначался по 15 мл 1 раз в сутки утром после завтрака в течение 8-14 дней с продолжением курса лечения до 30 дней.

После курса лечения Активанадом-N все дети отмечали улучшение качества и длительности сна: быстро и глубоко засыпали, ночью не просыпались, легко вставали утром. При этом исчезли утренние головные боли, уменьшилась ортостатическая гипотония. Положительная клиническая динамика на фоне лечения Активанад-N сиропом обусловлена, видимо, уменьшением вегетативного дисбаланса в условиях тонизирующего влияния препарата на гипоталамус, синхронизацией деятельности ВНС. Наряду с клиническим улучшением отмечалось восстановление суточного ритма АД. При динамическом СМАД обнаружена тенденция к нормализации средних значений систолического АД, его вариабельности и временного индекса, динамика которого была наиболее отчетливой в ночные часы. Однако полного восстановления указанных параметров АД не наблюдалось.

19 детей со смешанным и симпатикотоническим типами ВД получали терапию, включавшую седативные средства чаще растительного происхождения, вегетотропные препараты, адаптогены, антидепрессанты растительного происхождения, ноотропы в сочетании с сосудистыми препаратами.

Динамика показателей СМАД на 3—4 неделе комплексного лечения (без гипотензивных препаратов), проведенного у с ВД выявила тенденцию к снижению временного индекса систолического АД, в то время как вариабельность АД в течение суток оставалась практичес-

и неизменной (днем - ниже нормы, а ночью - превышала ее). Это одтверждает выраженность десинхроноза в деятельности отделов !НС и указывает на напряженность гемодинамики и наличие конк-етных сдвигов ее деятельности.

16 детей получали терапию ингибиторами АПФ, из них 10 детей традали юношеской АГ и 6 детей — симптоматической АГ.

Нами проведены наблюдения у 10 детей в возрасте от 11 до 15 ет, страдавших АГ на протяжении от 6 месяцев до 3 лет. Выявления у них стойкая АГ сопровождалась признаками гипертрофии ле-ых отделов сердца и изменениями сосудов глазного дна. Отсутствие ффекта от проводимой ранее терапии потребовало назначения инги-иторов ангиотензин превращающего фермента (АПФ): каптоприла яапотен) 1,5-2 мг/кг/сут или периндоприла (престариум) 2-4 мг/ утки.

Динамика показателей СМАД на фоне терапии ингибиторами ЛФ у детей с АГ представлена в таблице 10.

Таблица 10. Динамика систолического АД на фоне терапии

ингибиторами АПФ

Параметры АД День Ночь

До лечения После лечения До лечения После лечения

Среднее 142,1 ±6,3 134,4 ±4,2 124,8 ±8,2 120,7 ±7,0

Максимальное 168,7 ±14,2 159,6 ±8,6 147,4 ±12,4 142,0 ±10,3

Минимальное 118,0 ±9,4 107,6 ±7,3 101,2 ±9,7 101,4 ±6,6

Вариабельность 10,9 ±1,5 12,7 ±2,4 13,5 ±2,6 12,7 ±1,5

Временной индекс 83,9 ±14,5 70,6 ± 16,9 63,0 ± 20,7 54,9 ± 25,2

Как видно из таблицы 10, на фоне терапии у детей с АГ выявля-гся тенденция к снижению в течение суток практически всех пара-[етров систолического АД. Однако вариабельность систолического кД при контрольном СМАД имеет отчетливую тенденцию к повыше-ию в дневные часы, что может быть связано с возможным эмоцио-альным воздействием на гемодинамику в период бодрствования.

Сравнительный анализ результатов СМАД в двух группах детей АГ, получавших капотен и престариум не выявил достоверных раз-ичий изучаемых показателей, что может быть обусловлено либо ко-отким курсом терапии и интервалом между проведением СМАД, ибо однотипной направленностью фармакокинетики используемых репаратов. К преимуществам терапии престариумом у подростков,

прежде всего, относятся возможность его однократного приема, а также снижение риска развития изменений сосудистой стенки и миокарда, возможное ремоделирование сосудов и миокарда.

Сравнительное исследование показателей СМАД у 6 детей с САГ, из которых у 3-х детей диагностирован гломерулонефрит, получавших ингибиторы АПФ (капотен, энап), позволило выявить возрастание суточного индекса, что свидетельствует о нормализации суточного ритма АД на фоне проводимой терапии. Как и у детей с ВД, результаты динамики контрольных показателей СМАД были наиболее показательны в ночное время, когда уменьшается влияние психоэмоциональных и поведенческих факторов. В этот период отчетливо снижается диастолическое АД, временной индекс систолического и диастол ического АД, в то время как вариабельность остается практически неизменной.

ВЫВОДЫ

1. Суточное мониторирование АД является информативным методом диагностики и дифференциальной диагностики различных типов ВД и АГ у детей.

2. Установлено, что наиболее информативными показателями, характеризующими особенности суточного ритма АД у детей, являются среднее систолическое АД, его вариабельность и временной индекс.

3. При различных типах ВД выявлены особенности суточных ритмов АД, которые при ваготоническом типе ВД характеризуются низкими показателями СМАД. При смешанном типе ВД выявлены незначительные изменения суточных ритмов АД, а при симпатико-тоническом типе ВД отмечается достоверное повышение параметров систолического АД.

4. В отличие от вариабельности систолического АД, вариабельность диастолического АД в течение суток не превышает норму и остается почти одинаковой при всех типах ВД. Суточный индекс является стабильной величиной при ВД у детей и составляет 10—22%.

5. Высокая степень корреляции между временным индексом и индексом площади систолического АД позволяет ограничиться анализом только временного индекса, который достоверно отражает колебания АД в течение суток.

6. Выявление одновременного повышения в течение суток сред-его систолического АД, его вариабельности и временного индекса у етей с ВД позволяет подтвердить наличие юношеской АГ и опреде-ить дальнейшую терапевтическую тактику.

7. Дети, имеющие одновременное повышение среднего систоли-еского АД, его вариабельности и временного индекса либо днем, либо очью, должны расцениваться как угрожаемые по развитию юношес-ой артериальной гипертензии.

8. У детей с симптоматической артериальной гипертензией вы-влены высокие значения систолического и диастолического АД и их ременных индексов, которые сочетаются с низким суточным индек-эм и нормальной вариабельностью АД.

9. Критериями эффективности проводимой терапии при всех ипах ВД у детей является нормализация показателей среднего сис-олического АД, его вариабельности и временного индекса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среднее значение, вариабельность и временной индекс систо-ического АД могут быть использованы при дифференциальной ди-гностике различных типов ВД.

2. При интерпретации результатов СМАД необходимо учитывать словия его проведения и степень участия детей в самоконтроле.

3. Для детей с ВД, имеющих отягощенный семейный анамнез о заболеваниям сердечно-сосудистой системы, эпизоды повышения Д, рано появляющиеся головные боли, СМАД должно входить в пе-ечень обязательных методов обследования.

4. Выявление одновременного повышения в течение всего вре-:ени суток среднего систолического АД, его вариабельности и вре-енного индекса у детей с ВД являются основанием для диагностики •ношеской АГ и проведения соответствующих терапевтических ме-оприятий.

5. При лечении ВД необходимо проводить длительную патоге-етическую терапию, сопровождающуюся обязательным соблюдени-м режимных мероприятий, коррекции веса детей.

6. Продолжительность комплексной терапии АГ, включающей нгибиторы АПФ, должна быть не менее 2-х месяцев и корригиро-аться в соответствии с динамикой параметров СМАД.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Суточное мониторирование артериального давления у детей // Учебное пособие, РМАПО. - М., 1999. - 28 с. (в соавт. с Коровиной H.A., Кузовковой Г.И.)

2. Принципы антигипертензивной терапии при вегетативной дисрегуляции у детей. // Тезисы докладов VI Конгресса педиатров России «Неотложные состояния в педиатрии». - М., 2000. - с.151 (в соавт. с Коровиной H.A., Творо-говой Т.М., Кузовковой Г.И., Кузнецовой O.A., Тимофеевой Т.А., Бритун Н.М.)

3. Применение активанада при лечении вегетодистонии у детей // Тезисы докладов VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2000. - с.30 (в соавт. с Коровиной H.A., Гаврюшовой Л.П., Захаровой И.Н., Гришиной И.Н.)

4. Варианты суточных ритмов АД у детей с вегетативной дистонией // Вестник Аритмологии. - 2000. - № 18. - С.81.

5. Вегетативные дистонии у детей // Учебное пособие, РМАПО. - М., 2000. - 64 с. (в соавт. с Коровиной H.A., Гаврюшовой Л.П., Твороговой Т.М., Мумладзе Э.Б., Захаровой И.Н.)

6. Малые сердечные аномалии у детей // Последипломное медицинское образование на современном этапе. - М.: Издательский дом «М-Вести», 2000. -С.315-317. (в соавт. с Коровиной H.A., Гаврюшовой Л.П., Твороговой Т.М., Тарасовой A.A., Хинтинской М.С.)

7. Протокол суточного мониторирования артериального давления у детей // Российский педиатрический журнал. - 2001. - №1 - С.43-44. (в соавт. с Коровиной H.A., Гаврюшовой Л.П., Твороговой Т.М.)

8. Использование метода суточного мониторирования АД (СМАД) для диагностики симптоматической артериальной гипертензии у детей. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей». - Оренбург, 2001. - С.265-266

9. Клинико-анатомические параллели у детей с ВД. // Сборник «Успехи теоретической и клинической медицины». Материалы научных трудов РМАПО -Москва, 2001. - №4 - С. 292-293 (в соавт. с Гаврюшовой Л.П., Твороговой Т.М., М.И.Пыковым, А.А.Тарасовой, Е.А.Коростелевой, М.С.Хинтинской)

В настоящее время не вызывает сомнения наличие биоритмов, которые отражают деятельность механизмов саморегулирования, обусловленного непрерывной адаптацией организма к окружающей среде [1,2,3]. В 1959 году Е.НаШе^ ввел понятие суточных (циркадных) биоритмов, которые существуют на всех уровнях организма. Установлены суточные ритмы многих параметров кровообращения. У здоровых людей выявлена внутренняя и внешняя синхронизация суточных ритмов важнейших параметров кровообращения. Взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) также имеют определенные циркадные ритмы, нарушение которых в сочетании с дисбалансом между нагрузкой и вегетативно-гормональным обеспечением деятельности организма лежит в основе генеза вегетативной дистонии (ВД) [2]. В основе гипо- и гипертензии, по-видимому, лежат нарушения взаимодействия между прессорными и депрессорными реакциями на уровне центральных и периферических центров психо-вегетативной и нейро-гуморальной регуляции [4].

У детей и подростков ВД встречается в 15-43 % случаев. Количество случаев ВД увеличивается за период обучения в начальной школе и только у 14-20 % детей состояние ВНС можно расценить как эйтонию [5]. Одним из доступных методов изучения циркадных ритмов артериального давления (АД), является суточное мониторирование АД (СМАД). У взрослых и у лиц молодого возраста СМАД проводится с целью выявления артериальной гипотензии и гипертензии различного генеза [6,7,8]. Перспективным является проведение СМАД у детей с целью оценки уровня АД, выработки алгоритмов диагностики, тактики лечения и профилактики артериальной гипертензии [9,10,11,12,13]. Использование СМАД у детей оправдано для уточнения характера симптоматической артериальной гипертензии, распространенность которой в детской популяции составляет 0,1-3 % [14].

У взрослых при ВД обнаружена инверсия суточных ритмов параметров кровообращения, увеличение амплитуды суточных колебаний экскреции адреналина, диссоциация суточных ритмов экскреции катехоламинов [15,16]. Повышение АД выявляется и у детей с вегетативной дистонией, особенно в пубертатном периоде. Адекватная оценка характера АД и его динамики при ВД необходима для оптимальной тактики ведения больного, поскольку артериальная гипертензия у подростков трансформируется в гипертоническую болезнь в 30-40 % [9,17,18], что определяет актуальность изучения особенностей суточного ритма АД у детей. Цель исследования:

Изучить особенности суточных ритмов АД при вегетативной дистонии у детей для оптимизации их терапии. Задачи исследования:

1. Отработать методику проведения и интерпретацию результатов СМАД у детей.

2. Изучить характер суточных колебаний АД у детей с ВД.

3. Определить варианты суточных колебаний АД при различных типах ВД.

4. Установить диагностическую значимость различных показателей СМАД при вегетативной дистонии и симптоматической артериальной гипертензии.

5. Определить влияние различных методов медикаментозной терапии на показатели СМАД при вегетативной дистонии у детей.

Научная новизна. На основании проведенного исследования впервые показано, что ваготонический, симпатикотонический и смешанный типы ВД у детей характеризуются достоверно различающимися суточными ритмами АД. Впервые установлено, что средние значения АД, его вариабельность и временной индекс являются наиболее информативными диагностическими параметрами СМАД, достоверно отражающими характер гемодинамических нарушений при ВД у детей. Установлено, что ВИ может использоваться как наиболее объективный критерий, отражающий состояние гемодинамики в течение суток. Отмечено, что суточный индекс АД является стабильной величиной при всех типах ВД у детей. У детей с симптоматической артериальной гипертензией выявлены стабильные нарушения гемодинамики. Использование Активанада-К при ваготоническом типе ВД сопровождалось уменьшением клинических проявлений вегетативных нарушений. СМАД позволяет характеризовать восстановление показателей гемодинамики и эффективность проводимой терапии у детей с вегетативной дистонией и симптоматической артериальной гипертензией.

Практическая значимость. Внедрение в практику детского возраста метода суточного мониторирования АД (СМАД) позволяет своевременно установить диагноз формирующейся артериальной гипертензии, провести дифференциальный диагноз между вегетативной дистонией и артериальной гипертензи-ей. Показана информативность одновременного превышения возрастной нормы среднего значения АД, его вариабельности и временного индекса систолического АД при проведении дифференциального диагноза между различными типами ВД и артериальной гипертензией. Динамика исследуемых параметров является одним из маркеров эффективности проводимой терапии. Полученные данные о суточных ритмах АД у детей с вегетативной дистонией легли в основу методического пособия для врачей «Суточное мониторирование артериального давления у детей».

Объем работы. Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 106 источников, из них 88 - отечественных авторов. Работа содержит 60 таблиц, 9 рисунков, 10 выписок из истории болезни.

выводы

1. Суточное мониторирование АД является информативным методом диагностики и дифференциальной диагностики различных типов ВД и АГ у детей.

2. Установлено, что наиболее информативными показателями, характеризующими особенности суточного ритма АД у детей, являются среднее систолическое АД, его вариабельность и временной индекс.

3. При различных типах ВД выявлены особенности суточных ритмов АД, которые при ваготоническом типе ВД характеризуются низкими показателями СМАД. При смешанном типе ВД выявлены незначительные изменения суточных ритмов АД, а при симпатикотоническом типе ВД отмечается достоверное повышение параметров систолического АД.

4. В отличие от вариабельности систолического АД, вариабельность диастоли-ческого АД в течение суток не превышает норму и остается почти одинаковой при всех типах ВД. Суточный индекс является стабильной величиной при ВД у детей и составляет 10-22 %.

5. Высокая степень корреляции между временным индексом и индексом площади систолического АД позволяет ограничиться анализом только временного индекса, который достоверно отражает колебания АД в течение суток.

6. Выявление одновременного повышения в течение суток среднего систолического АД, его вариабельности и временного индекса у детей с ВД позволяет подтвердить наличие юношеской АГ и определить дальнейшую терапевтическую тактику.

7. Дети, имеющие одновременное повышение среднего систолического АД, его вариабельности и временного индекса либо днем, либо ночью, должны расцениваться как угрожаемые по развитию юношеской артериальной ги-пертензии.

8. У детей с симптоматической артериальной гипертензией выявлены высокие значения систолического и диастолического АД и их временных индексов, которые сочетаются с низким суточным индексом и нормальной вариабельностью АД.

9. Критериями эффективности проводимой терапии при всех типах ВД у детей является нормализация показателей среднего систолического АД, его вариабельности и временного индекса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среднее значение, вариабельность и временной индекс систолического АД могут быть использованы при дифференциальной диагностике различных типов ВД.

2. При интерпретации результатов СМ АД необходимо учитывать условия его проведения и степень участия детей в самоконтроле.

3. Для детей с ВД, имеющих отягощенный семейный анамнез по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, эпизоды повышения АД, рано появляющиеся головные боли, СМАД должно входить в перечень обязательных методов обследования.

4. Выявление одновременного повышения в течение всего времени суток среднего систолического АД, его вариабельности и временного индекса у детей с ВД являются основанием для диагностики юношеской АГ и проведения соответствующих терапевтических мероприятий.

5. При лечении ВД необходимо проводить длительную патогенетическую терапию, сопровождающуюся обязательным соблюдением режимных мероприятий, коррекции веса детей.

6. Продолжительность комплексной терапии АГ, включающей ингибиторы АПФ, должна быть не менее 2-х месяцев и корригироваться в соответствии с динамикой параметров СМАД.