Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАРКЕРОВ МИОКАРДИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ДЕТЕЙ РАНЕГО ВОЗРАСТА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

На правах рукописи

КИСЛЕНКО ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАРКЕРОВ МИОКАРДИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ФЕВ 2013

Москва - 2013г.

005049563

005049563

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Котлукова Наталья Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Буслаева Галина Николаевна

профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета Г1 ВПО «РГМУ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России

доктор медицинских наук,

профессор Щербакова Марина Юрьевна

заведующая научно-консультативным отделением с педиатрической группой ФГБУ «НИИ питания» РАМН

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России

Защита состоится «.........».................................2013 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМ> им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

А|сгуальность проблемы.

Врожденные пороки сердца (ВПС) являются одной из самых частых форм врождённых пороков развития (22% от всех ВПР) и встречаются с частотой 8-12 на 1000 живорожденных детей. В последние годы отмечается неуклонный рост врожденных пороков сердца. Этому способствует ухудшение экологической обстановки, «старение» беременных, рост наследственной и инфекционной патологии и другие факторы. Ещё одной тенденцией является увеличение количества более сложных и тяжелых пороков сердца. Летальность при ВПС чрезвычайно высока: в первую неделю жизни умирают 29% новорожденных, за первый месяц - 42%, к 1 году - 87% детей при естественном течении порока. Средняя продолжительность жизни - 2 месяца (Шарыкин A.C., 2008).

Клинические проявления ВПС в основном представлены двумя синдромами: синдромом застойной сердечной недостаточности и синдромом артериальной гипоксемии.

Сердечная недостаточность - это состояние, при котором сердце не способно обеспечить кровообращение, необходимое для потребностей организма. Чаще всего это состояние развивается в связи с повышенной нагрузкой на сердце объёмом или давлением, либо вследствие снижения сократимости миокарда при гипоксии или воспалительном процессе в сердечной мышце. Основными клиническими признаками сердечной недостаточности являются тахикардия, одышка, признаки застоя по малому или большому кругу кровообращения. На ЭКГ имеют место признаки ишемии миокарда в виде смещения сегмента ST и изменения формы и полярности зубца Т. В биохимическом анализе крови признаками миокардиальной дисфункции являются повышение уровня кардиоспецифических ферментов.

В последние годы в кардиологии большое значение придается определению компонентов тропонинового комплекса кардиомиоцитов, как наиболее чувствительному и специфичному биохимическому маркеру некроза миокарда. Диагностическая чувствительность тропонинов при инфаркте миокарда (ИМ) достигает 100% при условии их измерения в диапазоне более 12 - 14 часов от начала проявления симптоматики ИМ. Такая чувствительность тропонинов при высокой степени специфичности позволяет рассматривать эти миокардиальные маркеры как «золотые стандарты» в диагностике инфаркта миокарда, имеющие явные преимущества перед КФК-МВ и ЛДГ-1 (Anderson, P.A.W., Greig, А., et al,

1995). В 2000 году ведущие кардиологические сообщества Европы и США выработали так называемый «консенсусный» документ в дефиниции инфаркта миокарда, в котором тропонин утвержден как главный диагностический критерий ИМ.

В последние годы определение тропонинов стали применять и в педиатрии, но, при этом, в исследования включались новорожденные дети без органической патологии сердца, а возраст обследованных пациентов с КМП и ВПС был выше 3 лет (Шибаев А.Н., 2004; Шматкова Ю.В., 2006; Крючко Д.С., 2008г.; Галышева Н.В., 2009).

Абсолютно все органы и системы нашего организма находятся под постоянным нервно-гуморальным контролем. Тесный симбиоз симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и гуморальных влияний обеспечивает достижение оптимальных результатов в плане адаптации к изменяющимся условиям внутренней и внешней среды. Отклонения, возникающие в регулирующих системах, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются более ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента. Сердечный ритм является индикатором этих отклонений, а потому исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) имеет важное диагностическое и прогностическое значение при патологии сердечно-сосудистой системы (Михайлов В.М., 2000).

В настоящее время Холтеровское мониторирование (ХМ) - один из основных методов обследования больных с заболеваниями сердечнососудистой системы. Заболевания мышцы сердца (миокардиты, кардиомиопатии) являются показанием первого класса к проведению данного исследования, так как очень часто сопровождаются опасными нарушениями ритма сердца и относятся к группе заболеваний с высоким риском внезапной сердечной смерти.

Сердечными аритмиями нередко сопровождаются и врожденные пороки сердца. Использование ХМ у больных с врожденными пороками сердца способно выявить пред- и послеоперационные, в том числе и жизнеугрожающие, нарушения ритма сердца.

Недостаточное количество исследований, посвященных изучению миокардиальной дисфункции, а также вариабельности сердечного ритма у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца и явлениями недостаточности кровообращения, послужило основой для проведения настоящего исследования, сформулировав его цель.

Цель исследования: оценка диагностической значимости биохимических маркеров миокардиальной дисфункции у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца, а также определение суточной структуры сердечного ритма и особенности ее вегетативной регуляции у данной группы пациентов.

Задачи исследования:

1. Выявить наиболее значимые биохимические маркеры дисфункции миокарда у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца.

2. Установить диагностическое значение метода определения кардиальных Тропонинов Т и I у детей первого года жизни с кардиоваскулярной патологией.

3. Определить особенности суточной структуры сердечного ритма у детей первого года жизни с врожденными пороками сердца.

4. Оценить состояние вегетативной регуляции сердца у детей первого года жизни с врожденными пороками сердца и симптомами недостаточности кровообращения.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране проведено комплексное обследование детей первого года жизни с органической патологией сердца (врожденные пороки сердца в до- и послеоперационном периоде, кардиомиопатии), включающее проведение ЭКГ, ДЭХО-КГ, биохимического анализа крови с определением маркеров дисфункции миокарда, суточного ЭКГ-мониторирования по Холтеру.

Установлены наиболее диагностически значимые биохимические маркеры миокардиальной дисфункции, которыми являются повышенные показатели уровня ферментов сыворотки крови: КФК-МВ, ЛДГ, ACT.

Обнаружено статистически достоверное повышение уровня кардиальных тропонинов Т и I у детей грудного возраста с врожденными пороками сердца в до- и послеоперационном периоде «внутри нормальных» значений по данным тест-систем, разработанных для взрослых пациентов.

Выявлено нарушение вегетативной регуляции сердца у детей первого года жизни с кардиоваскулярной патологией при наличии симптомов недостаточности кровообращения в виде снижения временных параметров вариабельности сердечного ритма, что свидетельствует об ослаблении парасимпатических влияний на сердце и относительной симпатикотонии.

Практическая значимость.

Полученные в процессе исследования результаты подтверждают целесообразность использования таких инструментальных и лабораторных методов обследования для выявления миокардиальной дисфункции у детей первого года жизни с врожденными пороками сердца и кардиомиопатиями, как допплерэхокардиография с определением размеров полостей и насосной функции сердца, электрокардиография, а также биохимическое исследование крови с определением уровня кардиоспецифических белков.

Обнаруженное статистически достоверное повышение уровня кардиальных тропонинов Т и I у детей грудного возраста с врожденными пороками сердца в до- и послеоперационном периоде «внутри нормальных» значений по данным тест-систем, разработанных для взрослых пациентов, требует проведения дальнейших исследований для установления нормативных параметров для детского возраста.

Установленное снижение временных параметров вариабельности сердечного ритма у детей первого года жизни с врожденными пороками сердца и явлениями НК II А-Б степени является критерием тяжести состояния и может служить показанием для решения вопроса о назначении медикаментозной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для выявления миокардиальной дисфункции у детей первого года жизни с хронической сердечной недостаточностью на фоне врожденного порока сердца необходим комплексный подход с проведением электрокардиографии, допплерэхокардиографии, а также биохимического исследования крови с определением уровня кардиоспецифических белков.

2. Диагностически значимыми биохимическими маркерами миокардиальной дисфункции у пациентов первого года жизни с врожденными пороками сердца в до- и послеоперационном периоде, кардиомиопатиями являются КФК-МВ, ЛДГ, ACT.

3. Несмотря на то, что уровень сердечных тропонинов Т и I у детей первого года жизни с ВПС в до- и послеоперационном периоде, кардиомиопатиями остается в пределах нормы по данным тест-систем, разработанных для взрослых пациентов, числовые значения сердечных тропонинов достоверно выше у данной группы пациентов по отношению к группе сравнения.

4. Патология сердечно-сосудистой системы с явлениями недостаточности кровообращения II А-Б степени у детей раннего возраста

сопровождается нарушениями сердечного ритма, проводимости, суточной структуры ритма по данным ЭКГ-мониторирования по Холтеру.

5. У детей первого года жизни с хронической сердечной недостаточностью на фоне врожденных пороков сердца, кардиомиопатий отмечается снижение временных параметров вариабельности сердечного ритма, что свидетельствует об ослаблении парасимпатических влияний на сердце с относительным повышением симпатических влияний, как защитно-приспособительным механизмом компенсации на фоне имеющейся сердечной недостаточности.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в практическую деятельность отделений новорожденных и грудного возраста Перинатального кардиологического центра ГКБ № 67 им.Л.А.Ворохобова, отделения кардиологии ДГКБ № 9 им.Г.Н.Сперанского г.Москва и используются в методической и практической работе для занятий со студентами, ординаторами и аспирантами на кафедре госпитальной педиатрии № 1 ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава РФ.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы обсуждены на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной педиатрии № 1 ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава РФ и сотрудников отделений Перинатального кардиологического центра ГКБ № 67 им.Л.А.Ворохобова г.Москва.

Результаты исследования доложены на VII Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2012», научно-практической конференции, посвященной памяти Щербатовой Е.И. в ДГКБ № 13 им.Н.Ф.Филатова (2008г.), кардиоревматологической секции общества детских врачей г.Москва (2007г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 в журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на № страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована?6 таблицами и Ч рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект п методы исследования

Работа проводилась на базе Перинатального кардиологического центра ГКБ № 67 им.ЛА.Ворохобова г.Москва (главный врач - Шкода A.C.). В исследование были включены 95 детей первого года жизни, находившихся на стационарном лечении в грудном отделении данного центра. Все обследованные были разделены на 3 группы:

1 группа - основная. Основную группу составили 62 ребенка. Критерием отбора детей в основную группу явилось наличие признаков недостаточности кровообращения (НК) II А-Б степени на фоне патологии сердечно-сосудистой системы.

2 группа - группа сравнения, в неё были включены 24 пациента без симптомов НК.

3 группа - условно здоровые дети (9 человек) - являлись группой сравнения для пациентов, которым проводилось Холтеровское мониторирование (для оценки вариабельности сердечного ритма).

Степень НК верифицировалась по классификации Стражеско-Василенко в модификации Н.А.Белоконь.

Группа 1 (основная группа) и группа 2 (группа сравнения) были абсолютно сопоставимы по возрасту и полу (см. табл. 1).

Таблица 1.

Распределение детей по возрасту и полу в основной группе и группе

сравнения.

Распределение детей по пол}' Возраст детей

мальчики девочки

Основная группа (п=62) 50% (п=31) 50% (п=31) 4,7+2,7 месяцев

Группа сравнения(п=24) 50% (п=12) 50% (п=12) 3,6+2,6 месяцев

1 группа (основная).

Основная группа состояла из 31 мальчика (50%) и 31 девочки (50%), возраст которых составлял от 1 до 12 месяцев (4,7+2,7). Основная группа была разделена на 3 подгруппы:

❖ Подгруппа 1 А: дети с врожденными пороками сердца в дооперационном периоде (ВПС) - 48 человек (77,5%) Подгруппа 1 В: дети с врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде-9 человек (14,5%)

❖ Подгруппа 1 С: дети с кардиомиопатиями - 5 человек (8%).

Самая многочисленная часть пациентов из основной группы была представлена детьми с врожденными пороками сердца в дооперационном периоде (77,5%). ВПС были следующими:

> Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - у 31 человека (66%), при этом размер ДМЖП составлял от 5,6 мм до 15 мм (ср. 10+2).

> Дефект межпредсердпой перегородки (ДМПП) - у 4 человек (8%), при этом размер ДМПП составлял от 8 мм до 11 мм (ср. 9,5+1,3).

> Коарктация аорты - 4 человека (8%).

^ Двойное отхождение сосудов от правого желудочка - 4 человека (8%).

> Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (синдром Бланда-Уайта-Гарленда) - 2 человека (4%).

г* Общий открытый атриовентрикулярный канал - 1 человек (2%).

> Единственный желудочек - 1 человек (2%).

> Открытый артериальный проток больших размеров (10мм)- 1 человек (2%).

Среди детей с ВПС только у 5 человек (10%) во внутриутробном периоде во время проведения УЗИ плода было заподозрено наличие врожденного порока сердца, а у 43 детей (90%) УЗИ плода не выявляло каких-либо отклонений от нормы.

У трех детей (6%) имела место отягощенная наследственность по ВПС:

1) мама одного из детей была прооперирована по поводу открытого артериального протока в возрасте двух лет;

2) у второго ребенка мать имела ДМЖП (не оперирована);

3) у отца третьего ребенка с 10 лет диагностирована ГКМП, а у бабушки по материнской линии - ОАП, который был прооперирована в возрасте 7 лет.

В период новорожденное™ наличие врожденного порока сердца было диагностировано только у 19 детей (40%), у остальных 29 (60%) диагноз ВПС был поставлен в возрасте от 1 до 7 месяцев (Медиана — 3 месяца).

На момент госпитализации 16 детей (33%) получали базисную кардиологическую терапию (сердечные гликозиды, диуретики), а 32 пациентам (67%) лечение было назначено после поступления в стационар, проведения базисного кардиологического обследования и верификации диагноза.

После проведения кардиологического обследования и стабилизации состоянии на фоне подобранного лечения 34 ребенка (71%) были переведены в кардиохирургические стационары для проведения оперативной коррекции ВПС:

^ 30 человек (88%) - в НЦ ССХ им.Бакулева,

^ 3 человека (9%) - в КХО ДГКБ № 13 им.Филатова,

1 ребенок (3%) был прооперирован в кардиохнрургической клинике Г.Лондона.

В связи со стабилизацией состояния и отсутствием экстренных показаний к оперативному лечению 10 (21%) детей были выписаны домой и в течение ближайших 1-3 месяцев после выписки планово были госпитализированы в кардиохирургические стационары с целью оперативного лечения ВПС.

Четырем (8%) детям не потребовалось хирургического лечения в связи с положительной динамикой в естественном течении ВПС (постепенное уменьшение и последующее закрытие дефекта межжелудочковой перегородки (у двух детей) и дефекта межпредсердной перегородки (у двух детей)).

Дети, находившиеся в послеоперационном периоде, были обследованы через 22-30 дней (ср. 26+3) после проведения оперативной коррекции ВПС и поступления в ПКЦдля продолжения послеоперационной реабилитации.

Семи детям (78%) была выполнена радикальная коррекция врожденного порока сердца:

" тотальный аномальный дренаж легочных вен;

■ тетрада Фалло;

■ общий открытый атриовентрикулярный канал;

■ множественные дефекты межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки,

■ открытый артериальный проток;

■ дефект аорто-легочной перегородки с аномальным отхождением правой коронарной артерии от легочной артерии.

Двум детям выполнены паллиативные операции:

1) суживание легочной артерии по Мюллеру и перевязка открытого артериального протока при двойном отхождении сосудов от правого желудочка с гипоплазией левого желудочка; и

2) наложение модифицированного подключично-легочного анастомоза протезом Гор-Текс у ребенка со сложным ВПС (атрезия легочной артерии 1 тип, двойное отхождение сосудов от правого желудочка, корригированная транспозиция магистральных сосудов, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок, частичный аномальный дренаж легочных вен в верхнюю полую вену).

2 группа (группа сравнения).

Группу сравнения составили 24 ребенка, из них было 12 мальчиков (50%) и 12 девочек (50%). Возраст детей составил от 1 до 10 месяцев (3,6+2,6). Основным критерием включения в группу сравнения являлось

отсутствие признаков недостаточности кровообращения, то есть у этих детей не отмечалось одышки, тахикардии, гепатоспленомегалии, они не принимали сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ.

В рамках исследования проведен тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование пациентов, выполнено электрокардиографическое, доплер-эхокардиографическое, биохимическое исследование, суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру.

Доплерэхокардиография. Эхокардиографическое исследование

проводилось на ультразвуковом аппарате «LOG1Q 5 Expert» в режиме В и М-сканирования кардиологическим датчиком с частотной характеристикой 7 M Гц.

Определяли следующие показатели: конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический размеры (КСР) левого желудочка (мм).

На основании полученных данных рассчитывались следующие параметры:

о Конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический объемы (КСО) левого желудочка по формуле L. Teichholz, мл: КДО = 7 х КДР ЛЖ" / 2,4 + КДР ЛЖ КСО = 7 х КСР ЛЖ3 / 2,4 + КСР ЛЖ о Ударный объем (УО), мл:

УО-КДО-КСО. о Минутный объем кровообращения (МО), л/мин:

МО=УО х ЧСС о Фракция выброса, %

ФВ = (КДО ЛЖ - КСО ЛЖ) / КДО ЛЖ х 100 о Фракция укорочения, %

ФУ = (КДР ЛЖ - КСР ЛЖ) / КДР ЛЖ х 100

Электрокардиография. Регистрацию ЭКГ проводили в 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведениях от конечностей и 6 грудных отведениях на электрокардиографе «Cardio 1211» фирмы Kenz. Запись ЭКГ осуществлялась в одно и то же время (после второго кормления), в состоянии покоя. Анализ полученных данных проводили по общепринятой методике с учетом особенностей ЭКГ у грудного ребенка. При анализе ЭКГ учитывались продолжительность зубцов и комплексов. Длительность интарвала QTc оценивалась по формуле Базетта:

QTc = QT / \'(RR)

Суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру. Холтеровское мониторирование проводилось при помощи аппаратно-программного комплекса SCHILLER МТ-200 с твердотельными портативными

регистраторами. Длительность записи составила в среднем 20 часов. В течение мониторного наблюдения родители пациента вели специально разработанный дневник, который учитывал периоды сна и бодрствования, время кормления ребенка, эпизоды беспокойства или плача, проведение медицинских манипуляций. Расшифровка записи осуществлялась автоматически с помощью компьютерного анализа и под обязательным визуальным контролем. Определялась среднесуточная, максимальная, минимальная, средняя ЧСС в период бодрствования и средняя ЧСС в период ночного сна. Подсчитывалось общее количество суправентрикулярных и желудочковых комплексов (ЗЯБ за время наблюдения, наличие нарушений ритма и проводимости. Временной анализ вариабельности ритма сердца проводился с использованием стандартного алгоритма. Оценка ВСР строилась на вычислении ряда параметров вариации ИЛ — интервалов (см. табл. 2).

Таблица 2.

Временные характеристики вариабельности сердечного ритма.

Величина, единицы измерения Описание

Mean, мс Среднее значение всех ЯП-интервалов (величина, обратная среднему ЧСС)

SDNN, мс Стандартное отклонение всех анализируемых ЯК-интсрвалов.

SDNNi, мс Среднее значение стандартных отклонений Ш1-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи.

SDANN, мс Стандартное отклонение средних значений ЯК-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи.

rMSSD, мс Квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними КЯ—интервалами.

pNN50, % Количество пар соседних ЯК-интервалов, различающихся более чем на 50мс, в течение всей записи.

Биохимическое исследование. Определение Тропонина Т проводилось на анализаторе «Elecsys 1010» (Roche Diagnostics Со, США) со стандартным набором реактивов «Elecsys Troponin Т STAT» (норма Тропонина Т у взрослых — менее 0,1нг/мл), Тропонин I определялся реактивами фирмы Эббот на анализаторе AxSym (Abbot, США) (норма Тропонина I у взрослых -

менее 0,2нг/мл). Определение ферментов ЛДГ, КФК, МВ-КФК, AJIT, ACT проводилось по стандартной методике.

Обработка результатов исследования была проведена с использованием методов параметрической (среднее значение, среднее квадратичное отклонение выборки) и непараметрической (медиана, 25% и 75% процентили, сравнение двух выборок с помощью теста Манна-Уитни (при р<0,05 различия между исследуемыми группами статистически значимо)) статистики. Математическая обработка результатов исследования выполнена на персональном компьютере с использованием программы STATISTICA.7.0.

Результаты исследований и обсуждение

В результате тщательного сбора анамнеза у матерей обследованных пациентов выявлено, что возраст матерей детей основной группы (с пороками сердца и кардиомиопатиями) составлял 28,8+6 лет, а в группе сравнения — 25,5+6 лет (достоверность: р<0,02). Доля женщин до 20 лет в обеих группах была приблизительно одинаковой (3-4%). В возрасте от 20 до 30 лет родили детей 55% женщин основной группы и 75,5% группы сравнения. При этом, в возрастном промежутке 20-25 лет матерями стали 63% женщин из группы сравнения, и только 31% женщин основной группы (достоверность: р<0,005). Женщин, родивших обследованных детей после 30 лет было достоверно больше в основной группе (42%), по сравнению с группой сравнения (20,8%).

Процент детей, родившихся от первой беременности, в основной группе составил 40%, а в группе сравнения - 54%. Детей, родившихся от повторных беременностей, было значительно больше в основной группе (60%), по сравнению с группой сравнения (46%). При этом, в основной группе от второй беременности родились 11 детей (18%), от 3 беременности - 9 (14%), от 4 беременности - 7 (11%), от 5 - 6 (10%), от 6 - 3 (5%) и от 7 - 1 ребенок (2%). В группе сравнения от второй беременности родились 3 ребенка (13%), от 3 беременности - 4 ребенка (17%), от 4 - 2 (8%) и от 5 - 2 (8%). Таким образом, в результате сбора акушерского анамнеза у матерей обследованных пациентов выявлено, что возраст женщин на момент рождения детей из основной группы был выше, чем в группе сравнения, и дети основной группы чаще рождались от повторных беременностей.

У матерей детей из основной группы акушерский анамнез был более отягощенным: достоверно чаще данной беременности предшествовали медицинские аборты (39% в основной группе и 20% в группе сравнения). Количество абортов также было больше в основной группе — от 1 до четырех, а в группе сравнения — максимум 2. В основной группе у 6% женщин имели

место неразвивающиеся беременности (1-2), после которых у женщин был диагностирован антифосфолипидный синдром (АФС), и следующая беременность велась по протоколу данного заболевания в условиях специализированных акушерских центров. В группе сравнения ни у одной из женщин не имелось в анамнезе замерших беременностей. С одинаковой частотой в обеих группах наблюдались самопроизвольные выкидыши до наступления данной беременности и перинатальная гибель плода в результате предыдущих родов. Таким образом, акушерский анамнез был отягощенным в обеих группах, но в основной - данной беременности чаще предшествовали медицинские аборты, а также имелись неразвивающиеся беременности, чего не встречалось в группе сравнения

Из осложнений беременности в основной группе чаще встречались угроза прерывания беременности, инфекционные заболевания. Только в основной группе имели место такие патологические состояния как фетоплацентарная недостаточность и анемии беременных. Отдельно выделено наличие признаков острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) в 1 триместре беременности, учитывая сроки закладки и формирования структур сердца (с 2 по 8 неделю гестации), которые являются наиболее уязвимыми для неблагоприятных воздействий внешней среды. И, хотя разница между группами по этому показателю статистически недостоверна, все же в основной группе количество женщин, перенесших ОРВИ в 1 триместре больше, чем в группе сравнения (11% против 8%). Гестозы наблюдались с одинаковой частотой в обеих группах. Полученные нами результаты подтверждают данные литературы о том, что факторами риска рождения ребенка с ВПС являются: возраст матери, угроза прерывания беременности, инфекционные заболевания (в первую очередь - вирусные), особенно в 1 триместре беременности, учитывая сроки закладки и формирования структур сердца (с 2 по 8 неделю гестации).

Выявлено, что большинство детей в обеих группах родились в результате первых родов. 44% детей основной группы и 46% детей из группы сравнения родились от повторных родов. Большая часть детей родились в срок и в результате самостоятельных родов. Оперативными были роды в 18% случаев в основной группе и в 25% - в группе сравнения. Показаниями к оперативному родоразрешению были рубец на матке (после первых оперативных родов), тазовое предлежание плода, показания по стороны матери (миопия высокой степени и др.).

Состояние детей при рождении существенно отличалось. В основной группе большинство детей родилось в состоянии средней степени тяжести (52%), 6 детей (9%) - в тяжелом состоянии. В группе сравнения, в основном

(67%), состояние детей при рождении было удовлетворительным, а в тяжелом состоянии не родилось ни одного ребенка.

Из родильного дома 29 детей (47%) основной группы и 17 детей (67%) группы сравнения были выписаны домой в удовлетворительном состоянии (р<0,05). В то же время, 33 ребенка (53%) основной группы и 7 детей (33%) группы сравнения не были выписаны домой из родильных домов, а по тяжести состояния были переведены в детские больницы для дальнейшего лечения (р<0,05), но диагноз ВПС был поставлен далеко не всем этим детям. Только у 40% детей из основной группы ВПС был диагностирован в течение первого месяца жизни, а у остальных 60% диагноз ВПС был поставлен в возрасте от 1 до 7 месяцев (Медиана - 3 месяца). На момент госпитализации в ПКЦ 67 ГКБ лишь 33% детей получали базисную кардиологическую терапию (сердечные гликозиды, диуретики), а 32 пациентам (67%) лечение было назначено только в нашем стационаре.

В грудное отделение ПКЦ ГКБ № 67 г.Москвы дети поступали для проведения кардиологического обследования при подозрении на патологию со стороны сердечно-сосудистой системы (в основном, дети группы сравнения) либо для лечения недостаточности кровообращения, подготовки к оперативному лечению при диагностированном врожденном пороке сердца (в основном, дети из основной группы). Таким образом, большинство детей основной группы поступали по направлению кардиохирургического стационара (НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева) или переводом из других стационаров. Пациенты из группы сравнения, в основном, были направлены участковыми педиатрами или кардиологами.

Состояние пациентов основной группы при поступлении в ПКЦ было, в основном, тяжелым и средне-тяжелым. Абсолютно у всех детей основной группы имелось тахипноэ, снижение транскутанной сатурации, значительная гепатомегалия. Тахикардия (ЧСС пациентов основной группы достоверно отличалась от ЧСС пациентов группы сравнения) отмечалась, в основном, в подгруппе детей с ВПС до операции, в связи с наличием у этих пациентов выраженных признаков НК и отсутствием у 67% из них какого-либо лечения на момент поступления. В двух других подгруппах ЧСС была в пределах возрастной нормы, так как в подгруппе 1В детям уже была проведена оперативная коррекция ВПС (радикальная или паллиативная операция), а пациентам с кардиомиопатиями по месту жительства назначалась терапия НК (хотя и не в полном объеме).

Проведенный анализ сопутствующей патологии у обследованных детей показал, что наибольшее количество детей имели последствия гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы (ЦНС) в виде

мышечной дистонии с преобладанием гипотонии или гипертонуса, синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Этот диагноз был поставлен неврологом на основании осмотра и проведения нейросонографии. Основной причиной задержки темпов психо-моторного развития в основной группе обследованных детей являлось основное заболевание (врожденный порок сердца, кардиомиопатия), а в контрольной группе - последствия перинатального поражения ЦНС. Анемия 1 степени (уровень НЬ в пределах 90-110 г/л) была диагностирована у 19% детей основной группы и 37,5% детей группы сравнения. Наши результаты подтверждают данные литературы о том, что анемия - одно из самых частых заболеваний детей раннего возраста и распространенность ее в этой возрастной группе колеблется от 12 до 51% (Папаян А.В„ Жукова Л.Ю, 2001).

При анализе электрокардиограмм было выявлено нарушение автоматизма в виде синусовой тахикардии, которая достоверно чаще встречалась в подгруппе пациентов с ВПС до операции (р<0,05). Учитывая тот факт, что ЭКГ проводилось детям на второй день после поступления в отделение, в состоянии покоя, а 67% пациентов поступили в наш стационар без какого-либо лечения, то тахикардия, зарегистрированная на ЭКГ, отражает наличие НК у детей с ВПС до операции. Нарушения проводимости характеризовались замедлением внутрижелудочковой проводимости, неполной блокадой правой ножки пучка Гиса, полной блокадой правой ножки пучка Гиса (данное нарушение проводимости встречалось только в подгруппе детей послеоперационного периода и являлось последствием операционной травмы у пациентов после радикальной коррекции ВПС), блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса, что сопровождалось отклонением электрической оси сердца влево (рис. 1). Кроме того, по данным ЭКГ отмечались признаки субэпи- или субэндокардиальной ишемии в виде изменения конечной части желудочкового комплекса БТ-Т (отрицательный зубец Т в грудных отведениях У5-У6, смещение сегмента БТ относительно изолинии).

У двух детей с аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии (синдром Бланда-Уайта-Гарленда) имели место очаговые изменения миокарда желудочков («инфарктоподобные»), которые сочетались с признаками субэндокардиальной ишемии миокарда. По данным ЭКГ отмечались признаки перегрузки различных отделов сердца, в основном, правого и левого желудочков, меньше левого и правого предсердия. У всех пациентов с ДКМГТ отмечалась перегрузка левого предсердия, что объясняется наличием у них выраженной дилатации левого желудочка со значительным снижением его сократимости, относительной недостаточности

митрального клапана, и, как следствие, формированием выраженной перегрузки левого предсердия.

Рисунок 1.

Нарушения проводимости по данным ЭКГ у детей (в %).

Блокада ПВЛНПГ Неполная БПНПГ Полная 6ПНПГ Замедление ВЖП

Примечание: * достоверность р<0,05 (по отношению к группе сравнения)

В результате ДЭХО-КГ во всех подгруппах основной группы выявлено значительное увеличение конечно-систолического и конечно-диастолического размеров и объемов, а также ударного и минутного объема (табл. 3). Самое выраженное увеличение показателей КДР, КСР, КДО, КСО отмечалось у пациентов с ДКМП (р<0,05), что отражало дилатацию левого желудочка. Чуть менее, чем в подгруппе с ДКМП, но значимо выше, чем в группе сравнения, отмечались увеличение вышеназванных показателей у детей с ВПС до операции. Фракция выброса и фракция укорочения имеют самые низкие значения у пациентов с ДКМП, что свидетельствует о значительном снижении сократительной способности миокарда левого желудочка. У детей с ВПС до операции отмечается умеренное снижение ФВ и ФУ. Следует отметить, что фракция выброса и фракция укорочения в подгруппе пациентов после операции соответствует показателям группы сравнения, что объясняется постепенным восстановлением гемодинамики после проведения хирургической коррекции порока сердца.

Таблица 3.

Основные показатели ЭХО-кардиографического обследования у детей

основной группы и группы сравнения.

Показатель Ме (25-75 процентиль) Достоверность, Р

Группа1А п=48 Группа 1В п=9 Группа 1С п=5 Группа 2 п=24

Конечно- систолический размер (КСР), см 1,9 /1,8; 2,2/ 1,65 /1,6; 1,8/ 3,7 /2,3; 4,2/ 1,4 /1,4; 1,6/ Р1а-2<0,0005 Р1В-2<0,05 Р1с-2<0,05 Р1а-Ш<0,05

Р,А-.С<0,05 Рш-1С<0,05

Конечно- систолический объем (КСО), мл 11 /10; 16/ 7,5 /7; 10/ 58 /18; 78/ 5 /5; 7/ Р1А-2<0,0005 Р1В-2<0,05 Р1С-2<0,05 р,л-1в<0,05 Р1А-1С<0,05 Р1В-1С<0,05

Конечно- диастолический размер (КДР), см 2,85 /2,6; 3,3/ 2,55 /2,5; 2,6/ 4,1 /3,0; 5,2/ 2,2/2,1; 2,4/ Р1А-2<0,0005 Р1В-2<0,05 р,с-2<0,05 Р1А-1С<0,05 р,в-1с<0,05

Конечно- диастолический объем (КДО), мл 30,5 /24; 44/ 23,5 /22; 25/ 74 /35; 130/ 16 /15; 20/ Р1А-2<0,0005 Р1В-2<0,05 Р1С-2<0,05 Р1А-1С<0,05 р,в-1с<0,05

Ударный объем (УО), мл 18 /14; 27/ 15 /15; 17/ 17 /16; 52/ 11 /10; 14/ р1А-2<0,005 Р1В-2<0,05 Р,С-2<0,05

Минутный объем (МО), л/мин 2,5 /2,0; 3,9/ 2,0 /1,8; 2,1/ 2,0 /0,2; 2,4/ 1,5 /1,3; 1,9/ р1А.2<0,005

Фракция выброса (ФВ), % 62 /54; 65/ 66 /62; 68/ 40 /30; 48/ 67 /65; 72/ Р,а.2<0,0005 Р1с-2<0,05 Р1а-|С<0,05 Р1В-1С<0,05

Фракция укорочения (ФУ),% 32 /27; 34/ 35,5 /32; 36/ 19 /16; 23/ 33 /33; 38/ Р!А-2<0,05 Р1С-2<0,05 Р,А-1С<0,05 РШ-1С<0,05

По данным биохимического анализа крови значения всех определяемых ферментов, кроме КФК, в основной группе были достоверно выше, чем в группе сравнения (р<0,05) (рис. 2).

Рисунок 2.

Показатели ферментов сыворотки крови у детей основной группы и

группы сравнения (в Ед/л).

Ед/л

□ Основная группа

I Группа сравнения

Ед/л

Ь40-

I

4?П _ 1

ЛД1-

Примечание: достоверность р<0,()5

Уровень ACT у детей основной группы был выше нормальных показателей, а также больше значений AJ1T, то есть Коэффициент де Ритиса (отношение АЛТ/АСТ) был <1, что исключало у пациентов с ВПС первичную патологию печени (гепатит), а было обусловлено наличием патологии сердечно-сосудистой системы и гипоксическим цитолизом гепатоцитов. Уровень креатинфосфокиназы находился в пределах нормы, однако кардиоспецифическая изоформа КФК (КФК-МВ) была значительно выше нормы и достоверно превышала соответствующий показатель у детей группы сравнения. Показатели ACT и ЛДГ были наибольшими в подгруппе ВПС до операции, а КФК-МВ - у послеоперационных пациентов (табл.4).

Таблица 4.

Показатели кардиоспецифических маркеров в подгруппах основной

группы пациентов.

Показатель Me (25-75 процентиль) Достоверность, Р

Группа1А п=48 Группа 1В "п=9 Группа 1С "п=5 Группа 2 ii=24

'Гропонин Т, нг/мл (норма 0-0,1) 0,01 /0; 0,01/ 0,022 /0; 0,05/ 0,01 /0; 0,08/ 0 /0; 0,01/ Pib-2<0,05

Тропонин I, нг/мл (норма 0-0,5) 0,02 /0,01; 0,06/ 0 /0; 0,04/ 0 /0; 0/ 0 /0; 0,01/ Pia-2<0,05

АЛТ, Ед/л (норма 5-40) 32 /28; 37/ 26 /21; 35/ 29 /24; 42/ 25 /20; 35/ Pia-2<0,05

ACT, Ед/л (норма 5-40) 45 /35; 57/ 32 /28,5; 52/ 35,5 /30,5; 38,5/ 33 /30; 40/ Pia-2<0,0005 pIA-iB<0,05

ЛДГ, Ед/л (норма 200-400) 555 /460; 628/ 501 /390; 613/ 337 /296; 465/ 462 /305; 528/ Pia-2<0,005 pIA-ic<0,05

КФК, Ед/л (норма 30-170) 106 /81; 155/ 92 /51; 192/ 107 /106; 121/ 83 /65; 125/

КФК-МБ, Ед/л (норма 1,8-24) 46 /36; 56/ 56 /36; 75/ 32 /31; 33/ 33 /13; 43/ P,a-2<0,05 Pib-2<0,05

Значения тропонинов Т и I в обеих группах не превышали верхнюю границу нормы, определяемую соответствующими тест-системами, однако детальный анализ между группами показал, что конкретные значения как тропонина Т, так и тропонина I, в основной группе достоверно превышали соответствующие показатели у детей группы сравнения в 2 раза (р<0,05) (рис. 3).

Рисунок 3.

Уровень сердечных тропонинов Т и I у детей основной группы и группы

сравнения.

нг/мл д 02-^

Тропонин Т*

Тропонин I*

□ Основная группа И Группа сравнения

Примечание: * достоверность р<0,05.

На следующем этапе проведен анализ показателей тропонинов Т и I у детей с ВПС в до- и послеоперационном периодах. Отмечено двукратное повышение тропонина Т у детей с ВПС в послеоперационном периоде по сравнению с детьми до операции (табл. 4). В противоположность тропонину Т повышение тропонина I у детей в послеоперационном периоде отсутствовало, по сравнению с детьми в дооперационном периоде, у которых тропонин I составлял 0,02нг/мл. Объяснением полученных результатов может быть факт радикальной коррекции ВПС с проведением операции на открытом сердце и использованием АИКа у 78% детей из подгруппы послеоперационных пациентов. В данном случае на фоне операционной травмы имелся факт гибели кардиомиоцитов с выходом в кровь специфических белков. Учитывая имеющиеся данные о том, что концентрация тропонина Т возвращается к норме через 10-15 дней, а тропонина I через 5-7 дней после гибели кардиомиоцитов (Ткачук В. А, 2008), становится понятным нулевое значение тропонина I в группе обследованных нами детей после операции и остаточные концентрации тропонина Т (табл. 4), что связано с поступлением этих детей в нашу клинику из кардиохирургических стационаров не ранее, чем через три недели после проведенной операции. Полученные нами данные согласуются с литературными данными (Шматкова Ю.В., 2006) о нормальных показателях тропонина I (ниже референтных значений) при ВПС с хронической сердечной недостаточностью, что обусловлено отсутствием эпизодов острой гипоксии и гибели кардиомиоцитов при врожденных пороках сердца в отличие от тех процессов, которые происходят при инфаркте миокарда у

взрослых. Большее значение тропонина I в подгруппе пациентов с ВПС до операции, возможно, связано с течением подострой ишемии миокарда, в частности у детей с аномальным отхождением левой коронарной артерии и большими ДМЖП (более 10мм), о чем свидетельствуют нарушения процессов реполяризации миокарда желудочков по данным ЭКГ (признаки субэпи- или субэндокардиальной ишемии (БТ - Т изменения)).

Таким образом, для выявления миокардиальной дисфункции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне врожденного порока сердца необходим комплексный подход с использованием не только данных ЭКГ и допплерэхокардиографии, но также определения уровня ферментов (КФК-МВ, ЛДГ, АСТ) в сыворотке крови. Информативность полученных данных позволяет рассматривать показатели вышеназванных сывороточных белков в качестве убедительных маркеров повреждения кардиомиоцитов, что свидетельствует о ренессансе, а не о забвении традиционных исследований. При этом, адекватная оценка показателей тропонинов Т и I у детей первого года жизни возможна только после разработки нормативов этих показателей для детей данной возрастной группы.

С целью изучения спектра нарушений сердечного ритма, а также суточной структуры сердечного ритма с особенностями ее вегетативной регуляции у детей грудного возраста с патологией сердечно-сосудистой системы 20 пациентам из основной группы было выполнено ЭКГ-мониторирование по Холтеру. Группой сравнения для этой части пациентов являлись условно здоровые дети (группа 3).

По данным проведенного суточного ЭКГ-мониторирования по Холтеру у пациентов основной группы выявлены нарушения проводимости в виде синоаурикулярной блокады и нарушений внутрижелудочковой проводимости. В контрольной группе данной патологии выявлено не было. У 10 человек (48%) основной группы было зарегистрировано нарушение ритма в виде суправентрикулярной экстрасистолии (от 70 до 258 экстрасистол за время наблюдения), в то время как в контрольной группе экстрасистолия была выявлена только у одного ребенка (48 экстрасистол за время наблюдения, то есть 2-3 экстрасистолы за 1 час, что является вариантом нормы). Данное различие статистически достоверно (р<0,05).

У двух детей основной группы (один ребенок с ДКМП, второй - с большим ДМЖП) в течение всей записи регистрировались отрицательные зубцы Т, которые сочетались с постоянной депрессией сегмента ЯТ у пациента с ДКМП. У одного ребенка в послеоперационном периоде, перенесшего на первом этапе паллиативную, а затем и радикальную

операцию, находившегося в межоперационном периоде на ИВЛ в течение 33 суток, были зафиксированы эпизоды снижения сегмента БТ до 4,9-6,8мм в сочетании с отрицательными зубцами Т во время ночного и дневного сна и выраженного беспокойства, что свидетельствует о наличии ишемии миокарда у данного пациента.

В ходе расшифровки ЭКГ-мониторирования по Холтеру проведен анализ частоты сердечных сокращений в различное время суток. Определялась: среднесуточная, средняя дневная и средняя ночная ЧСС. Под средней дневной ЧСС подразумевается период бодрствования в дневное время, а средняя ночная ЧСС определена в период ночного сна. Суточный цикл свободной активности характеризуется постоянной сменой различных функциональных состоянии (сон, бодрствование и т.д.). Соответственно, при адаптации к ним, отмечаются значительные колебания ЧСС, что принципиально отличает нормативные значения ЧСС при ХМ от используемых норм при стандартной ЭКГ покоя. Проведенный анализ частоты сердечных сокращений в различное время суток зафиксировал повышение всех изучаемых показателей у детей основной группы по сравнению с пациентами из контрольной группы, то есть склонность к тахикардии сохранялась как в период бодрствования, так и период ночного сна.

Таблица 5.

Частота сердечного ритма в различное время суток в основной группе и

в группе сравнения.

Ме (25-75 процентиль) Достоверность,

Показатели Группа 1 Группа 3 Р

п=20 11=9

ЧСС средне- 136 129 р=0,2

суточная /130; 138/ /121; 13 6/

(норма 130,9+5,2)

ЧСС средняя 146 141 р=0,1

дневная /143; 149/ /136; 146/

(норма 147,4+5,7)

ЧСС средняя 127 121 р=0,2

ночная /119; 136/ /112; 130/

(норма 121,2+5,6)

Примечания: нормативные значения ЧСС при ХМ у детей грудного возраста установлены Макаровым Л.М., 2003.

Для оценки циркадной динамики ЧСС при ХМ используется расчет циркадного индекса (ЦИ) как отношения средней дневной к средней ночной ЧСС. У здоровых детей значения ЦИ не имеют существенных половозрастных различий и составляют значения от 1,24 до 1,44, в среднем

1,32+0,08. Известно, что у детей первого года жизни значения ЦИ снижены по сравнению с более старшим возрастом: от 1,15 у детей 0-3 месяцев до 1,2 в 6-12 месяцев (Макаров Л.М., 2003).

Нами установлено, что в основной группе значение ЦИ достоверно ниже, чем в контрольной (р<0,05)., что свидетельствует о наличии ригидного циркадного профиля ЧСС в группе детей с кардиоваскулярной патологией как признака вегетативной денервашш сердца. Полученные данные согласуются с результатами исследований G. Casolo и соавт., T. Itou и соавт., T.Bigger и соавт. (1998), которые выявили более ригидный циркадный ритм у погибших в процессе наблюдения больных с хронической сердечной недостаточностью, по сравнению с выжившими.

Вариабельность сердечного ритма оценивалась по его временным параметрам: SDNN - показатель стандартного отклонения всех анализируемых RR-интервалов, отражающий суммарный эффект вегетативной регуляции; SDNNi - среднее значение стандартных отклонений RR-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи; SDANN - стандартное отклонение средних значений RR-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи; rMSSD -квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними RR-интервалами, который отражает активность парасимпатического звена вегетативной регуляции; pNN50 - количество пар соседних RR-интервалов, различающихся более чем на 50мс, в течение всей записи, данный показатель свидетельствует о степени преобладания парасимпатического звена регуляции на симпатическим.

В основной группе детей было выявлено достоверное (р<0,05) снижение практически всех временных параметров вариабельности сердечного ритма (SDNN, SDNNi, SDANN), что указывало на ослабление у них парасимпатических влияний на сердце с относительным повышением симпатических влияний (табл. 6). Данный феномен является защитно-приспособительным механизмом компенсации на фоне имеющейся сердечной недостаточности.

Таблица 6.

Среднесуточные параметры вариабельности сердечного ритма у детей

основной группы и группы сравнения.

Me (25-75 процентиль) Достоверность,

Показатели Группа 1 Группа 3 Р

п=20 п=9

Цпркадмый индекс 1,13 1,16 р<0,05

/1,12;1,14/ /1,14;1,2/

Меап, мс 441 465 р<0,5

(норма 459+16) /435;462/ /441 ;496/

SDNN, мс 44,5 54 р<0,05

(норма 65+11) /38;50/ /51;58/

SDNNi 27 30 р<0,05

/23;29/ /26,5;34,5/

SDANN 33 37 р<0,05

/26;39/ /34;42/

rMSSD, мс 21 24,5 р<0,5

(норма 25+6) /20;29/ /21 ;27/

pNN50 (%) 1,4 1,6 р>0,5

(норма 2,3+2) /0,8;2,5/ /1,1;2,7/

Примечания: нормативные значения среднесуточных показателей временного анализа

ВРС соответствуют данным исследований N. Heragu и W.Scott, 1999.

Для выявления степени нарушения вегетативной регуляции у пациентов до и после операции, а также у детей с ДКМП проведен анализ ВРС внутри основной группы (табл. 7). В подгруппе детей с ВПС до операции отмечено более выраженное снижение SDNN, SDNNi, pNN50, что свидетельствует о снижении парасиматических влияний на сердце. При этом, снижение SDNN и SDNNi статистически достоверно (р<0,05) по отношению к контрольной группе. В подгруппе детей с ДКМП временные параметры ВСР были выше, чем в двух других подгруппах. У детей с ВПС после операции показатели SDANN и rMSSD - ниже, чем в других подгруппах, а по отношению к контрольной группе отмечалось снижение всех параметров.

Таблица 7.

Среднесуточные параметры вариабельности сердечного ритма у детей в

подгруппах пациентов основной группы и в группе сравнения.

Показатели Me (25-75 и хщентнль) Достоверность, Р

Группа 1 А " п=13 Группа 1В п=4 Группа 1 С "п=3 Группа 2 п=9

Цнркадпый индекс 1,12 /1,1;1,14/ 1,14 /1,08;1,15/ 1,14 /1,12;1,4/ 1,16 /1,14;1,2/ Pia-2<0,05

Mean, мс (норма 459+16) 445 /435;458/ 448 /415;496/ 449 /438;459/ 465 /441 ;496/

SDNN, мс (норма 65+11) 43 /37;50/ 44 /30;48/ 48 /43;51/ 54 /5!; 58/ Pia-2<0,05 Pib-2<0,05

SDNNi 24 /23;29/ 27 /7;32/ 27 /25;30/ 30 /26,5;34,5/ Pia-2<0,05

SDANN 33 /25;39/ 31 /29;34/ 41 /32;42/ 37 /34;42/ Pib-2<0,05

rMSSD, мс (норма 21 /20;24/ 19,5 /9;30/ 29 /21;31/ 24,5 /21;27/

25+6)

pNN50 (%) (норма 2.3+2) 1,2 /1,1;2,2/ 1,4 /0,2;2,5/ 1,8 /1,6;3,0/ 1,6 /1,1;2,7/

В ряде исследований (Jansson К., Hagemian et al, 1999; Дмитрюк П.В. и др, 1997; Голошапов О.В. и соавт, 2000) было показано действие применяемых кардиологических препаратов на уровень вариабельности ритма сердца. В одних случаях оно было положительным и сопровождалось увеличением вариабельности ритма сердца, в других - отрицательным со снижением вариабельности. Положительный эффект дают бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сердечные гликозиды. Отсюда становится понятным тот факт, что у обследованных нами пациентов с врожденными пороками сердца, получавших базисную кардиологическую терапию (сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы), не было получено значимого снижения параметров вариабельности ритма сердца. Комплексная кардиологическая терапия, которая включала прием данных препаратов, способствовала повышению показателей временного анализа вариабельности ритма сердца и, соответственно, нормализации вегетативной регуляции ритма сердца.

Наличие вегетативного дисбаланса с преобладанием симпатикотонии, сниженная вариабельность сердечного ритма в сочетании с анатомическими дефектами, перегрузкой камер сердца объемом или давлением, систолической или диастолической сердечной недостаточностью, гипоксией могут служить основой для развития миокардиальной дисфункции и патологического ремоделирования миокарда у детей первого года жизни с врожденными пороками сердца.

Проведенное исследование позволило нам сформулировать следующие выводы.

Выводы

1. Установлены диагностически значимые биохимические маркеры миокардиальной дисфункции у пациентов первого года жизни с врожденными пороками сердца в до- и послеоперационном периоде, кардиомиопатиями, которыми являются КФК-МВ, ЛДГ, ACT.

2. Выявлено, что повышение уровня ACT с коэффициентом де Ритиса <1 у пациентов с ВПС, осложненными НК II А-Б степени, является

следствием хронической сердечной недостаточности и гипоксического цитолиза кардиомиоцитов.

3. Обнаружено, что уровень сердечных тропонинов Т и I у детей первого года жизни с ВПС в до- и послеоперационном периоде, кардиомиопатиями остается в пределах нормы по данным тест-систем, разработанных для взрослых пациентов, что обусловлено отсутствием в этом возрасте эпизодов острой гипоксии с гибелью кардиомиоцитов.

4. Установлено достоверное повышение тропонинов Т и I у детей первого года жизни с ВПС и НК II А-Б степени по отношению к группе сравнения.

5. Отмечено двукратное повышение тропонина Т у детей с ВПС в послеоперационном периоде по сравнению с детьми до операции, что связано с операционной травмой.

6. Выявлено достоверное увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров, ударного и минутного объема левого желудочка, а также снижение фракции выброса и фракции укорочения у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца в дооперационном периоде по сравнению с детьми из группы сравнения и детьми, перенесшими кардиохирургическую коррекцию ВПС.

7. По данным ЭКГ-мониторирования по Холтеру установлено, что патология сердечно-сосудистой системы с явлениями недостаточности кровообращения II А-Б степени у детей раннего возраста сопровождается нарушениями сердечного ритма (экстрасистолия), проводимости (синоаурикулярная блокада и нарушение внутрижелудочковой проводимости), а также суточной структуры ритма в виде ригидности циркадного профиля ЧСС.

8. Отмечено достоверное снижение временных параметров вариабельности сердечного ритма (5ОМ4!, БОАЫМ) у детей первого года жизни с врожденными пороками сердца по сравнению с детьми из контрольной группы, что свидетельствует об ослаблении парасимпатических влияний на сердце с относительным повышением симпатических влияний, как защитно-приспособительным механизмом компенсации на фоне имеющейся сердечной недостаточности.

Практические рекомендации.

1. Для диагностики миокардиальной дисфункции у детей первого года жизни с врожденными пороками сердца и кардиомиопатиями необходимо проведение электрокардиографии, допплерэхокардиографии, а также биохимического исследования крови с определением уровня таких кардиоспецифических белков, как КФК-МВ, ЛДГ, ACT.

2. Повышение уровня ACT с коэффициентом де Ритиса <1 у пациентов с ВПС, осложненными НК II А-Б степени не должно являться противопоказанием для хирургического лечения ВПС.

3. Целесообразно определение Тропонинов Т и I в различные сроки после операционного периода для оценки степени выраженности хирургической травмы.

4. В план обследования детей раннего возраста с врожденными пороками сердца показано включать проведение ЭКГ-мониторирования по Холтеру для выявления нарушений сердечного ритма и оценки вегетативной регуляции сердца.

5. Выявление снижения временных параметров вариабельности сердечного ритма у детей первого года жизни с ВПС и КМП, осложненными явлениями НК, является критерием тяжести состояния и может служить показанием для решения вопроса о назначении медикаментозной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Тимофеева, O.A. (Кисленко O.A.). Гастроэнтерологические проблемы при патологии сердца у детей первого года жизни / Н.П. Котлукова, Л.В. Симонова, O.A. Тимофеева (O.A. Кисленко) и др. // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии. III выпуск. Нижний Новгород - 2006 - С. 172-178.

2. Тимофеева, O.A. (Кисленко O.A.). Особенности вскармливания детей первого года жизни с врожденными пороками сердца, сопровождающимися сердечной неостаточностью / Л.В. Симонова, Н.П. Котлукова, O.A. Тимофеева (O.A. Кисленко) и др. // Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва - 2006 - С. 6669.

3. Тимофеева, O.A. (Кисленко O.A.). Гастроэнтерологические проблемы у новорожденных и грудных детей с врожденными пороками сердца / Н.П. Котлукова, Е.В. Радькова, O.A. Тимофеева (O.A. Кисленко) и др. //

Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва -2006-С. 59-66.

4. Кисленко, O.A. Аудиологический скрининг у детей первого года жизни с кардиоваскулярной патологией / Н.П. Котлукова, O.A. Кисленко. // Материалы юбилейного XV Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва — 2008 — С. 67-71.

5. Кисленко, O.A. Патология слуха у детей первого года жизни с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / O.A. Кисленко, Н.П. Котлукова // Материалы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008». Москва-2008-С. 161-163.

6. Кисленко, O.A. Определение миокардиальной дисфункции у детей грудного возраста с патологией сердечно-сосудистой системы / O.A. Кисленко, Н.П. Котлукова, Л.А. Скуредина. // Материалы XVI Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва - 2009 - С. 86-91.

7. Кисленко, O.A. Возможности биохимической диагностики миокардиальной дисфункции при кардиоваскулярной патологии у детей / Н.П. Котлукова, O.A. Кисленко, О.Н. Архангельская и др. // Сборник научных трудов, посвященный 50-летию ГКБ № 67. Москва -2009 - С. 118-121.

8. Кисленко, O.A. Значение определения сердечных тропонинов и других кардиоспецифичных ферментов у детей грудного возраста с различной патологией сердечно-сосудистой системы / O.A. Кисленко, Н.П. Котлукова // Материалы VI Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2010». Москва-2010-С. 217-218.

9. Кисленко, O.A. Возможности биохимической диагностики миокардиальной дисфункции у детей раннего возраста с кардиоваскулярной патологией / Н.П. Котлукова, O.A. Кисленко // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии. IV выпуск. Нижний Новгород - 2010 - С. 111-114.

10.Кисленко, O.A. Цитомегаловирусная инфекция при заболеваниях сердца у детей первого года жизни / Н.П. Котлукова, H.A. Рыбалко, O.A. Кисленко и др. // Сборник аннотированных докладов III Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». Москва — 2010 — С. 61-65.

И.Кисленко, O.A. Диагностическое значение различных маркеров миокардиальной дисфункции у детей грудного возраста с патологией сердечно-сосудистой системы / O.A. Кисленко, Н.П. Котлукова, H.A. Рыбалко. // Педиатрия. - 2011 - Том 90 - № 5. - С. 6-11.

12.Кисленко O.A. Результаты поиска микроделеции 22-й хромосомы у детей с врожденными пороками сердца / Н.П. Котлукова, O.A. Кисленко, В.Г. Антоненко и др. // Материалы VII Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2012». Москва - 2012 - С.54-56.

13.Кисленко, O.A. Диагностическое значение вариабельности сердечного ритма у детей грудного возраста с патологией сердечно-сосудистой системы / O.A. Кисленко, Н.П. Котлукова, М.П. Романова // Детская больница - Москва - 2012 - № 3 (49) - С. 23-27.

14.Кисленко, O.A. Современные представления о некоторых механизмах формирования легочной гипертензии и миокардиальной дисфункции при врожденных пороках сердца у детей первого года жизни / Н.П. Котлукова, Е.В. Неудахин, O.A. Кисленко и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2012 - том 57 - № 4 (1). - С. 19-25.

Список сокращений:

АИК - аппарат искусственного кровообращения

AJIT — аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВПС - врожденный порок сердца

ВПР — врожденный порок развития

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДКМП - дилатационная кардиомипатия

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДЭХО-КГ - допплер-эхокардиография

ИМ - инфаркт миокарда

КДР - конечно-диастолический размер

КДО - конечно-диастолический объем

КМП - кардиомиопатия

КСР - конено-систолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КФК - креатинфосфокиназа

КФК-МВ - кардиальная фракция кретинфосфокиназы

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

НК - недостаточность кровообращения

ОАП - открытый артериальный проток

ЩФ - щелочная фосфатаза

ХМ — холтеровское мониторирование

ЦИ - циркадный индекс

ФВ - фракция выброса

ФУ - фракция укорочения