Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Суточные ритмы артериального давления и состояние вегетативной регуляции сердца у больных эссенциальной артериальной гипертонией с диастолической дисфункцией левого желудочка

НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

на правах рукописи

ЕРМИЛОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

СУТОЧНЫЕ РИТМЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Боровков Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шкарин Владимир Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор Дроздецкий Сергей Ильич

Ведущая организация:

Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова, РКНПК МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 4)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Е.Ф.Лукушкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Артериальная гипертония (АГ) является одним из основных факторов риска развития диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) и ускорения поражений органов-мишеней, участвующих в сердечно-сосудистом континууме. При этом соединение двух названных патологических звеньев является основной причиной формирования асимптоматической сердечной недостаточности и увеличивает риск смертельных исходов у пациентов данной категории (Барац С.С., 1998; Regolisti G., 1997; Schlaich, 1998). Кроме того, актуальность проблемы повышается вследствие наличия фармако-экономического фактора: систоло-диастолическая сердечная недостаточность и дисфункция миокарда являются основной причиной госпитализации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Волков B.C., 1999; Маколкин В.И., 2000).

В настоящее время не уточнена связь ДДЛЖ с характером вегетативной регуляции сердца у лиц с различной степенью гипертонии, ассоциированными заболеваниями и стратифицированным риском. Неясно, как вегетативная авторегуляция влияет на центральные звенья патогенеза развития дисфункции левого желудочка и, насколько наличие данного состояния может ухудшить прогноз больных артериальной гипертонией. При этом роль вегетативной регуляции оказалась очень значимой в отношении развития нарушений ритма и ухудшения прогноза пациентов при формировании хронической сердечной недостаточности (Braun-vvald E,1994: Palatini P., 1997).

Известно, что нарушенная вегетативная регуляция приводит к изменению суточного профиля артериального давления (АД), который становится предиктором формирования поражений органов-мишеней и неблагоприятного прогноза у пациентов с АГ (Van Zwieten P.A., 1997; Witteman J.C.M., 1994; Zanchetti A., 1997).

Интерес к проблеме ДДЛЖ у больных АГ становится из года в год более пристальным, так как при минимальных клинических симптомах у данных пациентов имеется высокий риск развития осложнений (Мартынов А. И.; Atherton J.J., 1997; Georgiu D.,1995; Islim I.F., 1995). Это определяет необходимость разработки оптимальных подходов к эффективной и своевременной гипотензивной терапии с

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ! БИБЛИОТЕКА

помощью органопротективных лекарственных средств. При рассмотрении той или иной фармакологической группы можно отметить преимущества каждой из них в различных аспектах органопротекции, но нет исследований по сравнительному анализу эффективности этих препаратов у больных АГ с ДДЛЖ. Это увеличивает интерес к проблеме фармакотерапии у пациентов с наличием комбинации факторов, изучаемых в данной работе.

Цель исследования:

Изучить суточные ритмы артериального давления и состояние вегетативной регуляции сердца у пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией 2-ой степени и диастолической дисфункцией левого желудочка. Уточнить пути медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Исследовать состояние диастолической функции левого желудочка у больных эссенциальной артериальной гипертонией 2-ой степени.

2. Выявить особенности вегетативной регуляции сердца и циркадных ритмов артериального давления у вышеуказанных лиц.

3. Оценить влияние на показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и вариабельность синусового ритма основных групп гипотензивных препаратов (ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов и диуретиков) в течение трех недель терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных АГ 2-ой степени выявляется как на фоне имеющейся гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), так и без нее. ДДЛЖ отчетливо ассоциируется с нарушением вегетативной регуляции в виде преобладания тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС).

2. Симпатикотония у пациентов с артериальной гипертонией 2-ой ст. повышает риск вариабельности АД в течение суток, одновременно увеличивая число больных с диастолической дисфункцией левого желудочка.

3. Диастолическая дисфункция левого желудочка выявляется чаще при выраженной гипертрофии левого желудочка и наличии патологических циркадных ритмов АД (non-dipper, night-peacker).

4. У больных АГ, имеющих диастолическую дисфункцию левого желудочка, все группы гипотензивных лекарственных средств обладают отчетливым эффектом, но только бета-блокаторы и ингибиторы АПФ способствуют оптимизации взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов ВНС и могут стать основой последующей органопротекции у данной категории пациентов.

Новизна работы

Выявлена высокая корреляционная зависимость между АГ 2-ой степени, гипертрофией левого желудочка и его диастолической дисфункцией.

Впервые проведен сравнительный анализ функционального состояния отделов вегетативной нервной системы у пациентов с АГ и ГЛЖ в зависимости от наличия ДДЛЖ.

Впервые на основании данных СМАД и изучения вариабельности синусового ритма выявлены основные триггеры формирования ДЦЛЖ у больных АГ, связанные с нарушением суточного профиля АД, симпатикотонией и гипертрофией левого желудочка.

Впервые изучено влияние различных групп гипотензивных лекарственных средств (ингибиторов АПФ. бета-блокаторов, диуретиков и антагонистов кальция) на показатели суточного мониторирования артериального давления и вариабельность синусового ритма у вышеуказанных лиц.

Показано, что наиболее благоприятное воздействие на показатели СМАД и вариабельность синусового ритма у больных АГ с ДДЛЖ оказывает применение бета-блокатороз и ингибиторов АПФ.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют говорить о выраженной корреляционной зависимости между АГ 2-ой ст., гипертрофией левого желудочка, высокой вариабельностью синусового ритма и диастолической дисфункцией левого желудочка.

Комплексное обследование больных артериальной гипертонией и применение современных инструментальных методов диагностики (СМАД и ЭхоКГ), по-

зволяющих исследовать суточный профиль АД и структуру миокарда, имеют важное значение для определения прогноза пациентов и оптимизации лечения с учетом влияния гипотензивной терапии на показатели суточного мониторирова-ния артериального давления и вариабельность АД.

Исследование вариабельности сердечного ритма дает возможность не только оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы, но и выявить группы больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Применение лекарственных препаратов, имеющих наибольшее органопро-тективное действие у пациентов с АГ и ДДЛЖ (ингибиторов АПФ и бета-блокаторов), а также их комбинаций при адекватном контроле АД (измерение «офисного» АД и проведение СМАД) повышает эффективность лечения данной категории больных.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей, участвующих в областной программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Нижегородской области», в работу кардиологического отделения Областной клинической больницы им.Н.А.Семашко, включены в программу обучения студентов Нижегородской государственной медицинской академии, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной терапии им.В.Г.Вогралика. Внесены изменения в практические рекомендации по проведению гипотензивной терапии у пациентов с АГ и ДДЛЖ в зависимости от состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Апробация работы

Результаты работы представлены на УП-ой межрегиональной конференции «Неделя здорового сердца» (Н.Новгород, 2003); на Расширенном заседании Нижегородской региональной общественной организации терапевтов и общества кардиологов (2004); на совместном заседании кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика, кафедры терапии ЦПК и ППС, кафедры факультетской и поликлинической терапии и кафедры внутренних болезней ГОУ ВПО НижГМА (2004).

' Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 7 статей, одна -в центральной печати.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, посвященных описанию клинического материала, методов исследования и отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит 200 наименований, включая 63 работы отечественных и 137 - иностранных авторов. Работа проиллюстрирована 22 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на наблюдении 150 больных эссенциаль-ной АГ 2-ой степени (классификация ВОЗ МОАГ, 1999), находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко. В соответствии с целями и задачами работы нами было создано три группы исследуемых. В первую группу вошли 120 пациентов с АГ 2-ой степени, имеющие ДДЛЖ. Вторая группа состояла из 30 больных АГ аналогичной степени тяжести, не имеющих ДДЛЖ. Для двойного контроля полученных данных была создана третья группа - респонденты, не имеющие АГ и ДДЛЖ. Эта контрольная группа здоровых лиц была необходима для сравнительного анализа вегетативной регуляции сердца у больных АГ с наличием ДДЛЖ и без нее.

Группа из 120 пациентов с АГ и ДДЛЖ включала 88 женщин и 32 мужчины. Средний возраст больных составил 53,1+8,2 лет. При этом группа женщин и группа мужчин по возрасту достоверно не отличались. Длительность АГ среди пациентов колебалась от 5,5 лет до 9,5 лет и в среднем составила 7,3+2,8 лет. Па-

циенты, имеющие сердечно-сосудистые осложнения или сахарный диабет, из исследования исключались.

Для определения эффективности влияния гипотензивной терапии на показатели СМАД и вегетативную регуляцию сердца 120 больных АГ 2-ой степени с ДДЛЖ были разделены на четыре подгруппы по 28 человек (восемь человек из наблюдения были исключены, так как эти пациенты не прошли весь объем запланированных исследований к окончанию работы). Подгруппы больных были стратифицированы по гемодинамическим показателям. Приоритетным из них была частота пульса. При склонности к тахикардии назначались бета-блокаторы, в остальных случаях пациенты методом рандомизации (случайной выборки) получали диуретики, ингибиторы АПФ или антагонисты кальция (табл. 1).

Все четыре рандомизированные подгруппы оказались идентичными по возрасту, полу, уровням «офисного» САД и ДАД. Так же они были сравнимы по длительности течения АГ и присутствию ДДЛЖ различных типов. В первой подгруппе 28 пациентов получали индапамид ретард в дозе 1,5 мг в сутки; во второй -28 больным назначался бетаксолол в дозе 20 мг в сутки. Пациенты третьей подгруппы (28 человек) получали амлодипин 5 мг в сутки. В последней - 28 больных принимали периндоприл 4 мг в сутки.

Таблица 1

Пациенты, включенные в исследование (п=112)

Подгруппа пол возраст (лет) САД (мм.рт.ст.) ДАД (мм.рт.ст.)

I 20ж/8м 54,3+7,4 165,3+12,1 104,2+6,9

II 20ж/8м 51,4+9,9 163,3+10,4 102,8+6,3

III 20ж/8м 52,8+8,3 169,8+11,7 101,9±5,2

IV 20ж/8м 53,9+7,2 161,9+12,8 105,7+7,1

Изучение гемодинамических показателей проводилось в день поступления пациента до назначения гипотензивной терапии. Контроль эффективности лекарственной терапии осуществлялся на 19 — 21 сутки лечения. Основными его методами, наряду с измерением «офисного» АД, были: СМАД, ультразвуковое иссле-

дование сердца с изучением ДДЛЖ и анализ состояния вегетативной регуляции до и после лечения.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, которое включало в себя сбор анамнеза и определение антропометрических данных (рост, вес, индекс массы тела по Кетле). Назначались общепринятые клинические и биохимические лабораторные исследования (липидный профиль, сахар, креатинин, мочевина), проводилось 24-часовое мониторирование АД и частоты пульса аппаратом системы «SpaceLabs 90207». В анализ СМАД были включены средние значения суточного систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), средние величины САД и ДАД в ночные и дневные часы, показатели нагрузки давлением, которые представляли собой индекс времени (ИВ) и индекс площади (ИП) АД, превышающего нормальные величины. Также определялась вариабельность артериального давления по уровню систолического и диастолического АД и стандартное отклонение величин САД и ДАД в течение суток.

Все пациенты проходили электрокардиографическое исследование (ЭКГ). Запись ЭКГ в 12 отведениях осуществлялась на трёхканальном аппарате «Cardi-max» («Fukuda Denshi», Япония) со стандартным усилением 1 мВ = 10 мм. Компьютерный анализ вариабельности ритма сердца проводили с помощью прибора и программы «Поли-спектр» («Нейрософт», Россия). Исследование гемодинамики, контрактильной и насосной функции сердца осуществляли методом эхокардио-графии на ультразвуковом сканере «Sim 7000 CFM Challenge» («Esaote -Biomedica», Италия) датчиком секторного сканирования 2,5-3,5 МГц в М-, В- и Д-режимах.

Для выявления типа ДДЛЖ определялись основные параметры диастоличе-ской функции миокарда: соотношение максимальных скоростей раннего диасто-лического наполнения и скорости наполнения ЛЖ во время систолы предсердий (Е/А), время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT) и период изоволюметрического расслабления (IVRT). Критериями нормальной диастоличе-ской функции ЛЖ служили следующие показатели: индекс Е/А в пределах от 1,0 до 2,0; длительность временного интервала DT от 150 до 220 мс, величина индекса IVRT от 64 до 86 мс.

В соответствии с работами Ю.В. Белоусова и Н.Ю. Демидовой (2001, 2002) мы разделяли ДДЛЖ на три типа: гипертрофический (ГДДЛЖ), «переходный» (ПДДЛЖ) и рестриктивный (РДДЛЖ). Все больные АГ с ДДЛЖ имели гипертрофический или «переходный» типы ДДЛЖ. Пациенты с рестриктивным типом ДДЛЖ в исследование не включались, так как данная категория лиц не соответствовала задачам нашей работы. Отдельно мы анализировали замыкательную функцию ЛЖ по выявлению регургитации на митральном клапане (МК регург).

Обработка полученных данных осуществлялась с помощью стандартных пакетов программ Biostat и Microsoft Exel - 2000. Для определения достоверности различий показателей использовались критерии Student (в случае параметрического распределения величин) и критерии Wilcoxon-Mann-Whitney (при непараметрическом распределении величин). Для всех видов анализа статистически значимыми считались различия между значениями показателей при уровне р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение.

Проведенное исследование показало, что ДДЛЖ, выявленная у пациентов с АГ 2-ой степени, значительно влияет на функцию миокарда в целом. При этом отсутствие ГЛЖ не является фактором, исключающим формирование ДДЛЖ. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели диастолической функции ЛЖ у больных АГ 2-ой степени и здоровых лиц

Показатели п ЛП МЖП Е/А DT IVRT МК регург

Здоровые 30 31,6+0,88 8,6+0,3 1,47+0,2 174+9 78,4+3,2 7%

АГ+ДДЛЖ без ГЛЖ 82 32,4+0,5 10,2+0,4 0,74+0,1 208+13 124,6+4,9 13%

АГ+ГДЦЛЖ 21 35,3+0,7 12,1+0,8 0,67+0,04 234+8 126,1+3,8 29%

АГ+ПДДЛЖ 17 39,7+0,6 14,9+0,9 1,18+0,3 226+11 92,4+7,6 59%

Из табл. 2 видно, что размеры левого предсердия (ЛП) увеличивались с утяжелением ДДЛЖ. Такая же закономерность выявлялась и при исследовании межжелудочковой перегородки (МЖП). В группе контроля толщина МЖП составляла

вариант нормы (8,6+0,3 см). У пациентов с АГ и ДДЛЖ, не имеющих концентрической ГЛЖ, толщина МЖП превышала данный показатель в группе здоровых лиц (ассиметрический вариант ГЛЖ). Толщина МЖП в группе больных АГ с ДДЛЖ и ГЛЖ в среднем была на 19% больше, чем у пациентов с АГ без ГЛЖ (р<0,05). Больные АГ с «переходным» типом диастолической дисфункции левого желудочка имели еще более выраженные признаки ГЛЖ.

В группе контроля показатель Е/А оказался в 100% случаев в пределах нормы и составил 1,47+0,2. У всех пациентов с АГ и ДДЛЖ, даже без ГЛЖ, он был ниже 1,0. При этом Е/А достоверно не отличалось от данной величины в группе больных АГ с гипертрофическим типом ДДЛЖ. Можно сделать предположение, что наличие ДДЛЖ со значительным снижением Е/А является важным маркером дальнейшего изменения архитектоники левого желудочка до периода формирования «переходного» типа ДДЛЖ. Обращает на себя внимание то, что удлинение временных показателей DT и ГУТСГ у пациентов, имеющих АГ, так же подтверждает наличие ДДЛЖ. Гипертрофия левого желудочка является важным триггером ухудшения течения АГ, а ДДЛЖ у больных артериальной гипертонией не только ускоряет формирование ГЛЖ, но и является отдельным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Нами проводился сравнительный анализ различий «офисного» уровня АД и среднесуточных, среднедневных и средненочных величин САД и ДАД по данным СМАД. Значения «офисного» АД как по САД, так и по ДАД оказались достоверно выше, чем среднесуточные уровни САД и ДАД (р=0,003) у больных АГ с ДДЛЖ и без нее. Уровень ДАД по данным СМАД был достоверно выше в группе пациентов с АГ и ДДЛЖ по сравнению с больными, не имеющими ДДЛЖ (р=0,0013).

Мы также отметили, что отдельные показатели среднесуточных, среднедневных и средненочных уровней ДАД у пациентов с АГ и ДДЛЖ оказались выше, чем в группе больных, не имеющих ДДЛЖ (р=0,049). Максимальные различия были выявлены в дневные часы. При этом обращает на себя внимание то, что у пациентов с АГ, имеющих ДДЛЖ, в дневные часы уровни САД также были выше, чем аналогичные показатели у больных АГ без ДДЛЖ, но различия оказались не-

достоверными. Это обстоятельство можно рассматривать как важное патогенетическое влияние симпатической нервной системы (наиболее значимого фактора, определяющего уровень САД) на формирование ДДЛЖ у пациентов с АГ.

Сделав такое предположение, мы проанализировали основные показатели вариабельности АД. Суточный индекс оказался минимальным в группе больных АГ, имеющих ДДЛЖ, и составил 9,6+0,9% по САД и 7,8+0,7% - по ДАД. У пациентов с АГ без ДДЛЖ суточные индексы по уровням САД и ДАД оказались значительно выше, и составили 11,9+1,1% и 10,9+0,9% соответственно. Различия были достоверными по обоим показателям - р=0,033 и р=0,00012 соответственно.

При сравнении выявленных типов кривых АД у респондентов, не имеющих артериальной гипертонии, с двумя группами больных АГ мы получили достоверную разницу по частоте присутствия различных суточных профилей АД (табл. 3).

Таблица 3

Типы суточных кривых АД у пациентов с АГ и здоровых лиц

Тип кривой АГ+ДДЛЖ АГ без ДДЛЖ Р Здоровые Р

dipper 3 чел. - 2,5% 11 чел. - 36,7% 0,03 18 чел. -90% 0,007

non-dipper 84 чел. - 70,0% 13 чел. - 43,3% 0,0024 1 чел. - 5% 0,039

over-dipper 4 чел. - 3,3% 4 чел,-13,3% 0,64 1 чел. - 5% 0,34

night-peacker 29 чел.-24,2% 2 чел. - 6,7% 0,0041 0

Из табл. 3 видно, что у больных АГ, имеющих ДДЛЖ, чаще встречались кривые типа non-dipper и night-peacker. При этом, всего лишь три человека из данной группы имели нормальный вариант суточного профиля артериального давления (dipper). Число пациентов, имеющих суточную кривую АД типа over-dipper, не превышало 3,3% исследуемой группы. У больных АГ без ДДЛЖ данное распределение значительно отличалось от пациентов с АГ, имеющих ДДЛЖ. Основное число больных имели кривые non-dipper и dipper. При этом, среди пациентов с АГ без ДДЛЖ встречались лица, имеющие суточные кривые АД типа over-dipper (13,3%) и night-peacker (6,7%). Сравнивая распределение суточных кривых АД у больных АГ с ДДЛЖ и группы респондентов, не имеющих артериальной гипертонии, мы выявили значительные различия по всем их типам.

Были проанализированы показатели суточной вариабельности АД в трех исследуемых группах. При сравнении величины среднеквадратичного отклонения (STD) ДАД обеих групп больных АГ, мы получили достоверные различия среднесуточного значения с более выраженным STD ДАД у пациентов с АГ и ДЦЛЖ по сравнению с группой больных АГ без ДДЛЖ (р=0,017). В дневные часы различия показателя STD как по САД, так и по ДАД оказались менее выраженными. В ночное время диагностированы более выраженные различия по STD САД (27,8%) и по STD ДАД (32,6%) у пациентов с АГ и ДДЛЖ по сравнению с группой больных АГ без ДДЛЖ (р=0,002 и р=0,0014 соответственно). Коэффициент вариабельности (KB) АД также был достоверно выше у пациентов с АГ и ДДЛЖ, чем у больных АГ без ДДЛЖ, при этом различия достигли 19,0% по уровню ДАД (р=0,01) и 16,7% (р=Ю,03) - по уровню САД. Все исследуемые показатели СМАД (STD САД, STD ДАД, KB САД, KB ДАД) в течение суток, в ночное и дневное время у здоровых респондентов были достоверно лучше, чем в обеих группах больных артериальной гипертонией.

Таким образом, при анализе данных СМАД вариабельность АД по уровням САД и ДАД была достоверно более выраженной у пациентов с АГ и ДДЛЖ. При этом больший диапазон различий по всем показателям вариабельности АД у больных АГ с ДДЛЖ наблюдался в ночное время. Полученные результаты указывают на то, что у данной категории пациентов наиболее высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений присутствует в ночное время. Это подтверждается и наличием преимущественного числа больных АГ с ДДЛЖ, у которых суточный профиль артериального давления имеет выраженные патологические кривые (non-dipper и night-peacker).

При анализе индекса площади АД в течение суток, днем и в ночные часы мы получили идентичную закономерность. Величина ИП по уровню ДАД в течение всех суток, днем и в ночное время оказалась достоверно выше у пациентов с АГ и ДДЛЖ по сравнению с исследуемым показателем у больных АГ без ДДЛЖ. При этом, выявлены аналогичные высоко достоверные различия индекса площади по уровню САД в ночные часы в обеих изучаемых группах. Сравнение показателей вариабельности АД в течение суток в группе исследуемых без АГ с данными, по-

лученными у больных АГ 2-ой степени, не имеет смысла, так как уровни всех показателей ИВ и ИП у здоровых в 10 - 50 раз ниже (р<0,001).

Таким образом, вариабельность АД по уровням САД и ДАД была значительно выше у пациентов с АГ и ДДЛЖ по сравнению с группой больных АГ без ДДЛЖ, особенно, в ночное время. Показатели ИВ и ИП уровней САД и ДАД оказались наиболее различными у пациентов с АГ и ДДЛЖ по сравнению с группой больных АГ без ДДЛЖ, что может быть определяющим фактором в отношении формирования ДДЛЖ и дальнейшего поражения органов-мишеней.

Анализ вариабельности ритма сердца исследовался в этих же ранее представленных группах (табл. 4).

Таблица 4

Средние показатели вариабельности синусового ритма у исследуемых

Критерий АГ+ДДЛЖ АГ без ДДЛЖ Здоровые

Мода (Мо), мс 656,3+31,9 764,9+27,4 917,6+19,6

Амплитуда моды (АМо), % 96,4+5,2 71,9+4,7 63,1+5,2

Вариационный размах (ДХ), мс 74,2+10,3 96,4+11,3 159,5+19,6

Среднеквадратичное отклонение (8), мс 13,8+1,2 24,6+4,2 42,3+4,1

Минимальное среднеквадратичное отклонение (513), мс 9,5+2,8 16,7+5,1 46,2+6,8

Частота 815 в диапазоне 0-5 мс (515 0-5),% 18,7+1,6 12,4+2,1 0,7+0,1

Частота б15 в диапазоне 5-10 мс (515мо),% 38,6+3,8 22,7+4,3 10,9+2,6

Частота 6 в диапазоне 10-15 мс (б" ,0.1,),% 36,2+4,9 41,5+5,6 21,6+3,8

Частота 815 в диапазоне >15 мс (515>15),% 6,5+1,2 33,4+3,7 66,8+7,4

Индекс напряжения 536,4+25,2 371,6+19,1 168,4+11,6

Вегетативный показатель ритма 15,9+1,7 10,2+1,2 7,4+0,9

Данные моды (Мо) и ее амплитуда (АМо) оказались наиболее напряженными в группе пациентов с АГ и ДДЛЖ. При сравнении обоих показателей выяснилось,

что у больных АГ с ДДЛЖ мода достоверно снижена (р=0,028), а ее амплитуда достоверно увеличена (р=0,0063). Это указывает на наличие выраженной симпатической активности у данной категории пациентов. Повышение тонуса симпатического отдела ВНС может протекать с параллельной активацией парасимпатической нервной системы, что является адаптивной реакцией на любой стресс или физическую нагрузку и чаще наблюдается у здоровых лиц. При патологических состояниях и срыве адаптивных возможностей организма можно выявить дисбаланс между симпатическим и парасимпатическим отделами нервной системы. В этом направлении был проведен анализ вегетативной регуляции сердца у больных АГ, представленный в табл. 4.

Вариационный размах (АХ) как показатель активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы был наименьшим в группе пациентов с АГ и ДДЛЖ (рис. 1). Мы получили подтверждение выраженной дисрегуляции влияний на синусовый ритм у больных АГ, имеющих ДДЛЖ. При анализе вариацион-

ного размаха было выявлено, что этот показатель у пациентов с АГ и ДДЛЖ был ниже в 2,1 раза (р=0,0001) по сравнению с группой здоровых лиц, и на 30% (р=0,032) - по сравнению с больными артериальной гипертонией без диастоличе-ской дисфункции левого желудочка. Низкий уровень показателя среднеквадратичного отклонения вариабельности синусового ритма (5) у пациентов с АГ и

ДДЛЖ может указывать на «зажатость» ритма и склонность к развитию тахикардии, что делает высоким риск развития внезапной коронарной смерти.

Нами исследовался вегетативный показатель синусового ритма (ВПР) и частотные диапазоны среднеквадратичного отклонения методом «скользящего окна». Наиболее неблагоприятная ситуация была вновь выявлена у больных АГ с ДДЛЖ. Вегетативный показатель синусового ритма в этой группе оказался достоверно выше за счет более чем 50% присутствия частот 815 в диапазонах 0-5 мс и 5-10 мс. У здоровых лиц присутствие частот б15 в диапазоне 0-5 мс составило всего лишь 0,7%, что несоизмеримо меньше.

При сравнении различий низкочастотных и высокочастотных характеристик диапазона среднеквадратичного отклонения ритма у пациентов с АГ и ДДЛЖ выяснилось, что вариабельность ритма значительно снижена за счет выраженной дисрегуляции симпатических и парасимпатических влияний на миокард. У больных АГ без ДДЛЖ вегетативная регуляция также была нарушена, но значительно слабее, чем в группе пациентов, имеющих ДДЛЖ. У последних наблюдалась не только высокая степень напряжения симпатического влияния на гемодинамиче-ские показатели, но и значительная активация парасимпатического отдела. При обследовании здоровых лиц была выявлена высокая вариабельность синусового ритма при взаимообратном действии двух систем вегетативной регуляции для создания стабильности и сбалансированности нервных воздействий при любых внешних влияниях на организм.

Нами анализировался индекс напряжения синусового ритма (ИН Баевского), который является показателем высокого напряжения адаптационных систем организма. Максимальное значение ИН было обнаружено у пациентов с АГ и ДДЛЖ, он оказался в 1,4 раза выше по сравнению с группой больных АГ без ДДЛЖ (р=0,0001). У здоровых лиц этот параметр был несоизмеримо ниже. Полученные данные показали, что у пациентов с АГ и ДДЛЖ наблюдается выраженная дезадаптация вегетативной регуляции. Нарушение вегетативных влияний может быть причиной не только развития ДДЛЖ, но и последующего формирования ГЛЖ у больных АГ. Аналогичная закономерность выявлена и по данным вегетативного показателя ритма.

Таким образом, наиболее значимыми показателями вариабельности сердечного ритма являются амплитуда моды, вариационный размах и среднеквадратичное отклонение ритма во временном диапазоне. При исследовании наиболее чувствительными параметрами оказались частотный анализ 8 и вариационный размах.

Нарушение соотношения симпатических и парасимпатических влияний у пациентов с АГ и ДДЛЖ приводит к значительному повышению индекса напряжения, что может быть причиной развития ГЛЖ и тахикардии. Значительное уменьшение вариабельности ритма способствует нарушению функциональной активности миокарда, которое может рассматриваться как причина возникновения нарушений ритма, в том числе и жизнеугрожающих. При этом, логично предполагать, что значительные отклонения в работе вегетативной нервной системы и повышение сосудистого тонуса могут быть основой формирования ДДЛЖ у больных АГ.

Для определения эффективности влияния лекарственной терапии на показатели суточного мониторирования АД и вариабельность синусового ритма у пациентов с АГ 2-ой степени и ДДЛЖ проводилось лечение различными гипотензивными средствами по дизайну, представленному на странице 8 данного автореферата.

Эффективность лечения определялась по интенсивности снижения «офисного» АД и данным СМАД. Все подгруппы до начала терапии имели одинаковое как САД, так и ДАД. Через три недели было получено снижение АД на 10-40 мм.рт.ст. у 99,1% больных. После проведенного лечения минимальный уровень среднесуточного САД по данным СМАД оказался в подгруппе IV (ингибитор АПФ). Там же самым низким было и «офисное» АД. У остальных пациентов среднесуточное САД было выше, но достоверных различий получено не было. Максимальное снижение среднесуточного ДАД по данным СМАД произошло у больных, принимавших диуретик. В подгруппах пациентов, получавших бета-блокатор и антагонист кальция, снижение было незначительным.

При анализе уровней артериального давления было отмечено, что средние величины «офисного» АД оказались выше среднесуточных как по уровню САД, так и по ДАД во всех четырех подгруппах. Это указывает на тот факт, что «офисное» АД часто зависит не только от тяжести артериальной гипертонии, но и пси-

хологического состояния пациента, реакции на осмотр, а также физиологического колебания АД в течение суток.

По основным характеристикам показателей суточной вариабельности АД четыре сравниваемые подгруппы были одинаковы (р<0,05). Динамика суточного индекса САД и ДАД также не отличалась, что может говорить о кратковременности гипотензивной терапии и невозможности изменить профиль суточной кривой артериального давления в течение трех недель лечения. При анализе среднеквадратичного отклонения уровней САД и ДАД наблюдалось более выраженное действие бета-блокатора и ингибитора АПФ на данный показатель (рис. 2 и 3). Так, максимальное снижение STD САД в процессе лечения было выявлено при приеме ингибитора АПФ и составило 45,5% от первоначального уровня (р=0,012). На втором месте оказался бета-блокатор - 41,6% (р=0,034).

Рис. 2. Динамика показателей вариабельности САД в группах больных АГ после трех недель лечения

STD, ммрт.ст.

группа П (бета-блокатор) группа IV (ингибитор АПФ)

В остальных двух подгруппах снижение было недостоверным. Динамика STD уровней ДАД оказалась идентичной: максимальное снижение наблюдалось у пациентов, получавших бета-блокатор и ингибитор АПФ. У больных, которым назначались диуретик и антагонист кальция, снижение STD по уровням САД и ДАД было значительно слабее, и только у исследуемых, принимавших диуретик оно оказалось малодостоверным (р=0,049). При этом, в ночные часы STD по обоим уровням АД было менее выраженным, чем в дневные часы.

Наиболее значительные изменения на фоне гипотензивной терапии претерпел показатель О АД. Во всех четырех подгруппах коэффициент вариабельности артериального давления достоверно снизился, что являлось подтверждением про-лонгированности действия исследованных нами гипотензивных лекарственных средств. Самое выраженное снижение О САД произошло у пациентов, принимавших бета-блокатор (р=0,0012) и антагонист кальция (р=0,0026). Снижение О ДАД имело предполагаемый результат: максимальным оно было у больных, получавших бета-блокатор и ингибитор АПФ (р=0,0001).

Параллельно с параметрами вариабельности АД мы исследовали показатели «нагрузки давлением» у пациентов после трехнедельного лечения. Во всех подгруппах было достигнуто достоверное снижение индекса времени как по уровню САД, так и по ДАД. Минимальное значение ИВ САД оказалось у больных, принимавших амлодипин. В подгруппах пациентов, получавших бета-блокатор и ингибитор АПФ, он был более высоким, чем на фоне лечения амлодипином, но между собой эти величины были сравнимы. При анализе ИВ по уровню ДАД минимальный показатель в подгруппах больных, получавших бета-блокатор и ингибитор АПФ, оказался достоверно ниже, чем у пациентов, принимавших диуретик (р=0,047). Наилучшая временная контролируемость ДАД в течение суток у больных АГ с ДДЛЖ была на фоне приема бетаксолола и периндоприла.

При сравнении показателей ИП САД после терапии наиболее выигрышными выглядели подгруппы пациентов, получавших бета-блокатор и антагонист кальция. Но при анализе индекса площади обоих уровней артериального давления была выявлена закономерность, согласно которой бета-блокатор и ингибитор АПФ максимально активно влияли на показатель ИП в ночное время, снижая патофизиологическое повреждение органов-мишеней. Такой закономерности мы не выявили при применении диуретиков. Не было также отчетливого воздействия антагониста кальция на ночной показатель ИП по уровню САД.

Таким образом, у больных АГ, имеющих ДДЛЖ, отмечается более выраженное гипотензивное действие диуретиков и ингибиторов АПФ, особенно, в отношении диастолического артериального давления (как «офисных», так и среднесуточных его значений). Максимальный контроль АД был выявлен у пациентов данной категории при применении бета-блокаторов и антагонистов кальция, что зависело от периода полувыведения лекарственных средств. Нормализация показателей вариабельности АД по данным STD и KB была наиболее заметной при использовании ингибиторов АПФ и бета-блокаторов.

При анализе вариабельности синусового ритма у больных АГ с ДДЛЖ выделялась подгруппа II, в которой пациенты имели тахикардию. Величина моды и ее амплитуда, показатели вариационного размаха и среднеквадратичных отклонений синусового ритма оказались самыми напряженными в этой подгруппе. У больных АГ с ДДЛЖ, имеющих выраженную тахикардию, наблюдался более заметный срыв взаимодействий между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы в пользу первого. Сама АГ определяет значительное усиление симпатической активности в организме, что ведет за собой развитие ДДЛЖ, но и диастолическая дисфункция, в последующем, становится триггером дальнейшего преобладания влияния симпатического отдела ВНС. Наличие триплета (АГ, ДДЛЖ и тахикардия) является базисом формирования органных поражений, таких, как ГЛЖ, сложные нарушения ритма и транзиторная ишемия миокарда. Данное состояние можно также рассматривать в качестве основного триггера развития сердечной недостаточности. ИН синусового ритма, как показатель высокого напряжения адаптационных систем организма и нарушения

функциональной стабильности ВНС, также оказался максимальным у пациентов с АГ и ДДЛЖ, имеющих выраженную тахикардию. Он был достоверно выше (р=0,0034) по сравнению с любой другой подгруппой наблюдения.

При анализе динамики вариабельности синусового ритма у больных АГ с ДДЛЖ в процессе лечения наблюдалось разнонаправленное действие гипотензив-

Рис. 4. Динамика показателя моды вариабельности синусового ритма у больных АГ после трех недель лечения

до лечения после лечения

— гртя 11 тур? щкЛ ИЯ 11ушиШ (антагонист кальции)

ЕЗ группа П (бета-блокатор) СЗ группа IV (нягябтор АПФ)

ных лекарственных средств Максимальный эффект в отношении ее нормализации был выявлен у пациентов, получавших бетаксолол (рис. 4 и 5). Хотя безопасность бета-блокаторов для больных АГ всегда обсуждается, в отношении устранения высокой симпатической активности ВНС на сегодня эта группа является приоритетной. При проведении терапии бета-блокатором уже через три недели отмечалось высоко достоверное повышение моды и вариационного размаха. При назначении данного гипотензивного средства снижалась активность симпатической нервной системы, что одновременно повышало влияние парасимпатического отдела на гемодинамику и функцию миокарда. Было обнаружено положительное воздействие бетаксолола на частотный анализ 515 и вариационный размах. Значительно слабее вариабельность синусового ритма улучшал периндоприл. Диуретик и антагонист кальция не изменили высокую активность симпатической нервной системы и индекс напряжения, что говорит о сохранении нарушенного взаимодействия адаптационных систем, контролирующих синусовый ритм

Рис. 5. Динамика показателя индекса напряжения вариабельности синусового ритма у больных АГ после трех недель лечения ИН,о.е.

до лечения

после лечения

■■ группа I (диуретик) Е"И группа II (бепнблокатор)

Вй группа III (антаговнст кальция) [ I группа IV (ипгнбптор ЛПФ)

Таким образом, применение гипотензивной терапии у больных артериальной гипертонией с диастолической дисфункцией левого желудочка наиболее оправдано с использованием бета-блокаторов и ингибиторов АПФ, что не только влияет на уровень АД, но и стабилизирует вариабельность синусового ритма.

1. Диастолическая дисфункция левого желудочка характерна для пациентов с артериальной гипертонией 2-ой степени и ассоциируется с нарушением вегетативной регуляции сердца в виде преобладания тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

2. У больных артериальной гипертонией с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы наблюдается высокая вариабельность АД в течение суток. Параллельно увеличивается число лиц с диастолической дисфункцией левого желудочка.

3. Патологические циркадные ритмы артериального давления (non-dipper, night-peacker) и гипертрофия левого желудочка часто встречаются у пациентов с артериальной гипертонией 2-ой степени и диастолической дисфункцией левого желудочка.

ВЫВОДЫ

4. Наиболее благоприятное воздействие на показатели суточного мониторирова-ния артериального давления и вариабельность синусового ритма у больных АГ с диастолической дисфункцией левого желудочка оказывает применение бета-блокаторов и ингибиторов АПФ.

5. У пациентов с АГ, требующих назначения комбинированной терапии и имеющих диастолическую дисфункцию ЛЖ, для стабилизации взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы приоритетным становится сочетание бета-блокатора и ингибитора АПФ, а менее выгодным - диуретика и антагониста кальция.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения прогноза больных артериальной гипертонией необходимо не только измерять «офисное» АД, но и проводить комплексное обследование с применением современных инструментальных методов диагностики (СМАД и ЭхоКГ), которые позволяют исследовать суточный профиль АД и структуру миокарда.

При отсутствии клинических проявлений, выявление диастолической дисфункции левого желудочка говорит о более тяжелом течении АГ.

Изучение вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией рекомендуется проводить с целью определения состояния вегетативной нервной системы и контроля эффективности лекарственной терапии.

В процессе лечения данной категории больных чаще должна использоваться комбинация гипотензивных препаратов.

Приоритетным назначением у пациентов с АГ 2-ой степени и ДДЛЖ являются бета-блокаторы или ингибиторы АПФ. В случае необходимости применения комбинированной терапии лучшим сочетанием будет использование этих двух групп.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная характеристика фундаментального изображения и усиленного контрастом гармонического изображения для визуализации эндокарда левого желудочка // Сборник статей V межрегионального кардиологического форума «Профилактика и своевременное лечение - залог успеха в кардиологии». - Нижний Новгород, 2001. - С. 85-87. (Соавт. Королева Л.Ю., Боровков Н.Н., Сальцева М.Т. и всего 4).

2. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертензией пожилого возраста // Сборник статей VI межрегионального кардиологического форума. - Нижний Новгород, 2002. — С. 102-105. (Соавт. В.П. Носов, Н.Н. Боровков, Л.Ю. Королева).

3. Степень риска и ремоделирование миокарда левого желудочка у больных неосложненной артериальной гипертонией // Сборник статей VII межрегионального кардиологического форума. — Нижний Новгород, 2003. — С. 8-9. (Соавт. Носов В.П., Сальцева М.Т., Аминева Н.В. и всего 5).

4. Показатели СМ АД в группе больных АГ и диастолической дисфункцией левого желудочка // Сборник статей VIII межрегионального кардиологического форума. - Нижний Новгород, 2004. - С. 57-59. (Соавт. Боровков Н.Н.).

5. Показатели суточной вариабельности АД у больных АГ и диастолической дисфункцией левого желудочка // Сборник статей VIII межрегионального кардиологического форума. - Нижний Новгород, 2004. — С. 60-62. (Соавт. Боровков Н.Н.).

6. Вариабельность синусового ритма сердца у больных АГ и диастолической дисфункцией левого желудочка // Сборник статей VIII межрегионального кардиологического форума. - Нижний Новгород, 2004. - С. 63-65. (Соавт. Боровков Н.Н.).

7. Эффективность различных групп гипотензивных лекарственных средств у пациентов с артериальной гипертонией 2-ой степени, имеющих диастолическую дисфункцию левого желудочка // «Нижегородский медицинский журнал». - №3. -2004.-С. 16-22.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

ВНС вегетативная нервная система

ВОЗ МОАГ Всемирная организация Здравоохранения, Международная организация специалистов по изучению артериальной гипертонии

ВПР вегетативный показатель синусового ритма

ГДДЛЖ гипертрофический тип диастолической дисфункции ЛЖ

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДАД диастолическое артериальное давление

ДДЛЖ диастолическая дисфункция левого желудочка

ИВ индекс времени

ИН индекс напряжения синусового ритма

ИП индекс площади

АПФ ангиотензин - превращающий фермент

KB коэффициент вариабельности

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

МЖП межжелудочковая перегородка

МК регург регургитация на митральном клапане

ПДДЛЖ «переходный» тип диастолической дисфункции левого желудочка

САД систолическое артериальное давление

СМАД суточное мониторирование артериального давления

ЭхоКГ эхокардиография

DT время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ

Е/А отношение максимальных скоростей раннего диастолического наполнения к скорости наполнения ЛЖ во время систолы предсердий

IVRT период изоволюметрического расслабления

STD среднеквадратичное отклонение показателей АД

8 среднеквадратичное отклонение показателей сердечного ритма

239 IS

Артериальная гипертония (АГ) является одним из основных факторов риска развития диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) и ускорения поражении в процессе сердечно-сосудистого континуума. При этом соединение этих двух патологических звеньев является главной причиной формирования асимпто-матической сердечной недостаточности и увеличивает риск смертельных исходов у пациентов данной категории (2, 9, 148, 153). Кроме того, актуальность проблемы повышается вследствие наличия фармако-экономического фактора: систоло-диастолическая сердечная недостаточность и дисфункция миокарда являются основной причиной госпитализаций пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (22, 23, 38, 68, 82).

Нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией является ранним этапом дисфункции миокарда и формирующейся сердечной недостаточности (78, 95, 126, 131). Из года в год увеличивается число публикаций о более частом присутствии диастолической дисфункции у пациентов с артериальной гипертонией. Но отмечается неоднозначность в вопросах развития диастолической дисфункции миокарда в зависимости от степени артериальной гипертонии.

В литературе имеются данные о зависимости нарушения диастолической функции от срока заболевания, а также наличия и степени гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (63, 65, 85, 101, 166). Однако и эти сведения не отличаются однозначностью и нередко разноречивы (157, 158, 179, 183, 188). Выраженность ГЛЖ может являться важным фактором развития его дисфункции. Но на сегодня нет однозначного ответа, при какой степени гипертрофии возможно развитие дисфункции миокарда, и как быстро может быть диагностировано данное состояние у пациентов с различной длительностью анамнеза АГ.

В настоящее время не уточнена связь диастолической дисфункции левого желудочка с характером вегетативной регуляции сердца у лиц с различной степенью гипертонии, ассоциированными заболеваниями и стратифицированным риском. Неясно, как вегетативная авторегуляция влияет на центральные звенья патогенеза развития дисфункции левого желудочка и, насколько влияние этого фактора риска может ухудшить прогноз больных артериальной гипертонией. При этом роль вегетативной регуляции оказалась очень значимой в отношении развития нарушений ритма и ухудшения прогноза пациентов при формировании хронической сердечной недостаточности (75, 91, 113, 139, 141).

Известно, что нарушенная вегетативная регуляция приводит к формированию суточного профиля АД, неблагоприятного в отношении прогноза и развития осложнений у больных АГ( 169, 171, 177, 194, 198).

Сочетание трех патологических факторов, а именно: увеличение степени артериальной гипертонии, наличие диастолической дисфункции левого желудочка и нарушение вегетативной регуляции, является негативным фактором развития ге-модинамических осложнений артериальной гипертонии.

Интерес к проблеме диастолической дисфункции левого желудочка становится из года в год более пристальным, так как при минимальных клинических симптомах пациенты имеют высокий риск осложнений (6, 14, 40, 69, 94, 100, 109), что ставит основным вопросом эффективность и своевременность назначения гипотензивных и, что особенно важно, органопротективных лекарственных средств. У данной категории пациентов органопротекция становится наиболее важным фактором оценки эффективности терапии (48, 49, 137, 155, 163, 182). В литературе нет высокой степени доказательной базы эффективности того или иного гипотензивного препарата. При рассмотрении каждого из них можно отметить преимущества той или иной фармакологической группы в различных аспектах орга-нопротекции, но нет исследований по сравнительному анализу их эффективности препаратов в данном разделе медицины. Это увеличивает интерес к проблеме фармакотерапии у пациентов с наличием комбинации факторов, изучаемых в данной работе.

Для решения поставленных задач нами проведено исследование, которое позволяет выявить взаимосвязь артериальной гипертонии 2-ой степени, вегетативной регуляции и диастолической дисфункции миокарда на фоне активной гипотензивной терапии органопротективными лекарственными средствами.

Цель исследования:

Изучить суточные ритмы артериального давления и состояние вегетативной регуляции сердца у пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией 2-ой степени и диастолической дисфункцией левого желудочка. Уточнить пути медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования: 1. Исследовать состояние диастолической функции левого желудочка у больных эссенциальной артериальной гипертонией 2-ой степени.

2. Выявить особенности вегетативной регуляции сердца и циркадных ритмов артериального давления у вышеуказанных лиц.

3. Оценить влияние на показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и вариабельность синусового ритма основных групп гипотензивных препаратов (ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов и диуретиков) в течение трех недель терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных артериальной гипертонии 2-ой степени выявляется как на фоне имеющейся ГЛЖ, так и без нее. ДДЛЖ отчетливо ассоциируется с нарушением вегетативной регуляции в виде преобладания тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС).

2. Симпатикотония у пациентов с артериальной гипертонией 2-ой степени повышает риск вариабельности АД в течение суток, одновременно увеличивая число больных с диастолической дисфункцией левого желудочка.

3. Диастолическая дисфункция левого желудочка выявляется чаще при выраженной гипертрофии левого желудочка и наличии патологических циркадных ритмов АД (non-dipper, night-peaker).

4. У больных АГ, имеющих диастолическую дисфункцию левого желудочка, все группы гипотензивных лекарственных средств обладают отчетливым эффектом, но только бета-блокаторы и ингибиторы АПФ способствуют оптимизации взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и могут стать основой последующей органопротекции у данной категории пациентов.

Новизна работы

Выявлена высокая корреляционная зависимость между артериальной гипертонией 2-ой степени, гипертрофией левого желудочка и его диастолической дисфункцией.

Впервые проведен сравнительный анализ функционального состояния отделов вегетативной нервной системы у пациентов с артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка в зависимости от наличия диастолической дисфункции левого желудочка.

Впервые на основании данных суточного мониторирования АД и изучения вариабельности синусового ритма выявлены основные триггеры формирования ДДЛЖ у больных АГ, связанные с нарушением суточного профиля АД, симпати-котонией и гипертрофией левого желудочка.

Впервые изучено влияние различных групп гипотензивных лекарственных средств (ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, диуретиков и антагонистов кальция) на показатели суточного мониторирования артериального давления и вариабельность синусового ритма у вышеуказанных лиц.

Показано, что наиболее благоприятное воздействие на показатели СМАД и вариабельность синусового ритма у больных АГ с ДДЛЖ оказывает применение бета-блокаторов и ингибиторов АПФ.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют говорить о выраженной корреляционной зависимости между АГ 2-ой ст., гипертрофией левого желудочка, высокой вариабельностью синусового ритма и диастолической дисфункцией левого желудочка.

Комплексное обследование больных артериальной гипертонией и применение современных инструментальных методов диагностики (СМАД и ЭхоКГ), позволяющих исследовать суточный профиль АД и структуру миокарда, имеют важное значение для определения прогноза пациентов и оптимизации лечения с учетом влияния гипотензивной терапии на показатели суточного мониторирова-ния артериального давления и вариабельность АД.

Исследование вариабельности сердечного ритма дает возможность не только оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы, но и выявить группы больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Применение лекарственных препаратов, имеющих наибольшее органопро-тективное действие у пациентов с АГ и ДДЛЖ (ингибиторов АПФ и бета-блокаторов), а также их комбинаций при адекватном контроле АД (измерение «офисного» АД и проведение СМАД) повышает эффективность лечения данной категории больных.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей, участвующих в областной программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Нижегородской области», в работу кардиологического отделения Областной клинической больницы им.Н.А.Семашко, включены в программу обучения студентов Нижегородской государственной медицинской академии, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной терапии им.В.Г.Вогралика. Внесены изменения в практические рекомендации по проведению гипотензивной терапии у пациентов с АГ и ДДЛЖ в зависимости от состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Апробация работы

Результаты работы представлены на VII-ой межрегиональной конференции «Неделя здорового сердца» (Н.Новгород, 2003); на Расширенном заседании Нижегородской региональной общественной организации терапевтов и общества кардиологов (2004); на совместном заседании кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика, кафедры терапии ЦПК и ППС, кафедры факультетской и поликлинической терапии и кафедры внутренних болезней ГОУ ВПО НижГМА (2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 7 статей, одна -в центральной печати.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, посвященных описанию клинического материала, методов исследования и отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов и указателя литературы. Последний содержит 200 наименований, включая 63 работы отечественных и 137 - иностранных авторов. Работа проиллюстрирована 22 таблицами и 21 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Диастолическая дисфункция левого желудочка характерна для пациентов с артериальной гипертонией 2-ой степени и ассоциируется с нарушением вегетативной регуляции сердца в виде преобладания тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

2. У больных артериальной гипертонией с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы наблюдается высокая вариабельность АД в течение суток. Параллельно увеличивается число лиц с диастолической дисфункцией левого желудочка.

3. Патологические циркадные ритмы артериального давления (поп-dipper, night-peaker) и гипертрофия левого желудочка часто встречаются у больных артериальной гипертонией 2-ой степени с диастолической дисфункцией левого желудочка.

4. Наиболее благоприятное воздействие на показатели суточного мониторирования артериального давления и вариабельность синусового ритма у больных АГ с диастолической дисфункцией левого желудочка оказывает применение бета-блокаторов и ингибиторов АПФ.

5. У пациентов с АГ, требующих назначения комбинированной терапии и имеющих диастолическую дисфункцию ЛЖ, для стабилизации взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы приоритетным становится сочетание бета-блокатора и ингибитора АПФ, а менее выгодным - диуретика и антагониста кальция.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения прогноза больных артериальной гипертонией необходимо не только измерять «офисное» АД, но и проводить комплексное обследование с применением современных инструментальных методов диагностики (СМАД и ЭхоКГ), которые позволяют исследовать суточный профиль АД и структуру миокарда.

При отсутствии клинических проявлений, выявление диастолической дисфункции левого желудочка говорит о более тяжелом течении АГ.

Изучение вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией рекомендуется проводить с целью определения состояния вегетативной нервной системы и контроля эффективности лекарственной терапии.

В процессе лечения данной категории больных чаще должна использоваться комбинация гипотензивных препаратов.

Приоритетным назначением у пациентов с АГ 2-ой степени и ДДЛЖ являются бета-блокаторы или ингибиторы АПФ. В случае необходимости применения комбинированной терапии лучшим сочетанием будет использование этих двух групп.