Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-прогностическое значение суточного мониторирования артериального давления у подростков с микроаденомами гипофиза

Актуальность проблемы.

В настоящее время актуальность проблемы ранней диагностики и лечения нейроэндокринной патологии у подростков не вызывает сомнения: Это диктуется высокой распространенностью нейроэндокринных синдромов, их клиническим полиморфизмом и тесной связью с вегетативными,

I I эмоциональными и мотивационными нарушениями (A.M. Вейн, 2003). Так, гипоталамический синдром периода полового созревания (ГСППС) является-наряду с патологией щитовидной железы, наиболее часто встречающейся эндокринопатией^ в пубертатном периоде, распространенность которой составляет по данным разных авторов от 3-4 до 9% (В.Ф: Коколина, 1999; Ю.М. Гуркин, 2001) и имеет тенденцию к увеличению в последние годы. Наряду с этим, и проблема гормонпродуцирующих опухолей гипофиза также перестала быть чисто академической. Пролактинсекретирующие аденомы (пролактиномы) являются наиболее часто встречающимися опухолями I гипофиза (F.A. Мельниченко, 2000; Т.В. Овсянникова, 2003) и составляют от i

40 до» 60S,'о всех опухолей гипофиза. У многих больных выявляется общеклиническая симптоматика в виде головных болей, астении, снижения продуктивности деятельности, снижения настроения, различных вегетативных и метаболических расстройств (И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 1985; Г.А. Мельниченко и соавт., 2001). Вегетативные нарушения, в т.ч. сосудистые дистонии, резко выражены, весьма, характерны для данной патологии и обуславливают многие жалобы больных. Пароксизмальные проявления вегетососудистых нарушений по' своему характеру носят

1 I симпатоадр,еналовый характер, АД у больных лабильное со склонностью к гипертензии (A.M. Вейн, 2003). Накопленный опыт свидетельствует, что-разовые измерения не всегда отражают истинные величины АД, не учитывают его изменчивость в течение суток и не позволяют судить, о суточной динамике данного показателя. Только многократное измерение АД

I I в течение суток позволяет установить истинные значения АД и улучшает возможности диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии (И.В. Леонтьева, 2000; Л.И. Ольбинская и соавт., 2002).

Использование в клинической практике метода суточного мониторирования АД (СМАД) позволяет оценить начальные отклонения в суточном ритме и величине АД, вариабельность АД в течение суток и провести дифференциальную диагностику форм артериальной гипертензии. Если у взрослых СМАД применяется уже давно и эффективно для диагностики форм АГ и контроля за гипотензивной терапией, то в педиатрии I это относительно новое направление (И.В. Леонтьева, 2000).

СМАД у подростков с нейроэндокринной патологией используется ограниченно, хотя вопросы изучения закономерностей циркадной организации суточного профиля и вариабельности АД представляют большой научный и практический интерес. Высокая распространенность нейроэндокринных синдромов у подростков, а также отсутствие четких критериев и опыта по проведению СМАД у данной группы больных определили цель и задачи нашей работы.

Цель настоящей работы: изучить характер нарушений уровня,

I I циркадной динамики и показателей вариабельности артериального давления 1 и определить клиническое значение данных параметров у подростков с микроаденомами гипофиза.

Для достижения данной цели последовательно решались следующие задачи:

1. Определить клинико-анамнестические особенности и оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, вегетативный гомеостаз подростков с микроаденомами гипофиза.

2. Изучить циркадную организацию суточного профиля и показатели I вариабельности артериального давления у подростков с микроаденомами гипофиза.

3. Установить взаимосвязь параметров суточного мониторирования артериального давления с антропометрическими, эхометрическими характеристиками и гормональным профилем. I

4. Выделить характерные паттерны суточного биоритма и изменения вариабельности АД у подростков с микроаденомами гипофиза и определить клиническое значение данных показателей.

Научная новизна:

Впервые проведено изучение параметров СМАД у подростков с МАГ, показано изменение данных показателей в зависимости от пола: увеличение среднихг величин систолического и диастолического АД, ЧСС и вариабельности диастолического АД в течение суток у юношей с МАГ.

1 I

Установлены характерные паттерны суточного биоритма АД, выявлены разнонаправленные изменения циркадного профиля для систолического и диастолического АД. Доказано, что характерным нарушением циркадного биоритма у подростков с МАГ является избыточное снижение диастолического АД во время ночного сна при сохранном суточном профиле систолического АД.

Показана тесная взаимосвязь среднесуточных значений АД, показателей гипертонической нагрузки и показателей вариабельности АД с характером нарушений гормонального профиля, в частности с уровнем пролактина, I антропометрическими и эхометрическими параметрами.

Изучены и детализированы клинико-анамнестические особенности, спектр сопутствующей соматической патологии, характерные для подростков с МАГ. Диагностированы особенности вегетативной регуляции и основные показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы у данной категории больных.

Практическая значимость:

Результаты проведенных исследований позволили научно обосновать необходимость всестороннего подхода к обследованию и лечению подростков с микроаденомами гипофиза, что позволит комплексно подходить к различным проявлениям этого заболевания.

Изучение особенностей циркадного профиля и показателей

I I вариабельности АД у подростков с МАГ дает возможность использовать

1 / полученные в результате исследования данные для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, оптимизации лечебной тактики и прогнозирования дальнейших изменений уровня АД у данных больных.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность в клинике ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН г. Иркутска, ГОДКБ (г. Иркутск), Республиканской клинической больнице (г. Улан-Удэ). Основные положения, выносимые на защиту:

I !

1. У подростков с МАГ велика распространенность патологических паттернов циркадного биоритма АД в генезе которых основную роль играет вегетативная дисрегуляция. Более подвержено циркадным колебаниям диастолическое АД с характерной особенностью суточного профиля в виде избыточного снижения во время ночного сна (суточный индекс>22%, группа «over-dippers»).

2. Выявленные изменения параметров АД по данным суточного мониторирования касаются юношей с МАГ, у данной когорты больных регистрируется увеличение средних значений

1 I систолического и диастолического АД, ЧСС в течение суток и высокий удельный вес больных с повышением вариабельности АД. Наиболее лабильным показателем, подверженным спонтанной вариабельности в течение суток является диастолическое АД.

I I

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на II Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (Чита,

2004), I Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск,

2005), IV Всероссийском Семинаре памяти профессора Н.А.Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте» (Томск, 2005), Сибирской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: медико-социальные аспекты и пути решения» (Иркутск, 2005). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 15 рисунков. Перечень используемой литературы содержит 194 источника, в том числе 129 отечественных и 65 иностранных авторов.

Выводы: , I

1. Для подростков с микроаденомами гипофиза характерны следующие клинико-анамнестические особенности: отягощенность анамнеза по заболеваниям с эрготропным сдвигом, патология течения беременности и родов у матери; для юношей наиболее характерными жалобами являются головные боли, избыточная масса тела и ожирение, гинекомастия; для девушек - головные боли, головокружение, кардиалгии.

2. Микроаденомы гипофиза сопровождаются выраженной вегетативной дисфункцией в виде парасимпатикотоннческон направленности исходного вегетативного тонуса в, сочетании с гиперсимдатикотоническим характером вегетативной реактивности и недостаточным вегетативным обеспечением жизнедеятельности.

3. У подростков с МАГ установлено увеличение частоты неспецифических электрофизиологическнх признаков, отражающих избыточные симпатические влияния в регуляции деятельности сердечнососудистой системы (синусовая тахикардия, нарушение процесса реполяризации желудочков, феномен укороченного интервала РС>). Для девушек с МАГ характерно нарушение функционального состояния сердечно-сосудистой системы в виде формирования «ваготонического» < сердца, характеризующегося умеренным увеличением полости левого

I ! желудочка в сочетании с гиперкинетическпм синдромом.

4. У юношей с МАГ регистрирую 1ся достоверно более высокие значения систолического, диастолическо! о АД и ЧСС во все периоды суток, а также показателей вариабельности систолического АД днем и ЧСС во время ночного сна. Для девушек полученные результаты являются статистически значимыми только по среднедневным и средненочным значениям ЧСС. 1 I

5. Для подростков с i МАГ характерно нарушение циркадной организации суточного профиля АД в виде избыточного снижения диастолического АД во время ночного сна (группа «over-dippers»).

6. Установлена сопряженность между повышенным уровнем I пролактина! у юношей с микроаденомами гипофиза и повышенными средними величинами, индексом времени гипертензии систолического и диастолического АД во время бодрствования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подростки с МАГ требуют проведения комплексного обследования, включающего оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза.

2. К основным показаниям для проведению суточного мониторирования артериального давления у подростков с МАГ следует

I I отнести клинические проявления вегетативной дисфункции, необходимо уделять особое внимание юношам с МАГ, как более угрожаемым по формированию нарушений уровня и циркадной динамики АД.