Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вариабельность ритма сердца, ее взаимосвязь с функциональным состоянием проводящей системы и показателями суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией

На правах рукописи

ГРИГОРИАДИ НАТАЛИЯ ЕВГЕНЬЕВНА

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА, ЕЕ ВЗАИМОСВЯЗЬ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ И ПОКАЗАТЕЛЯМИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.06. - кардиология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь -2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Наталия Георгиевна Потешкина Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Любовь Михайловна Василец

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Олег Владимирович Соловьев доктор медицинских наук, доцент Ярослава Борисовна Ховаева

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия,

г.Екатеринбург

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.067.02 в Пермской государственной медицинской академии по адресу: (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.В. Щёкотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Известно, что относительно небольшое повышение артериального давления (АД) приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Р.Г.Оганов, 2003). Эпидемиологические прогностические исследования, внедрение новых методов диагностики заставили клиницистов сформировать принципиально новый взгляд на целый ряд проблем, в том числе на понимание сущности структурно-функциональных и электрофизиологических изменений сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертонии (АГ).

Изучение вариабельности сердечного ритма клинически значимо. В ряде исследований показано, что малая изменчивость сердечного ритма -важный прогностический признак риска развития внезапной смерти у больных с сердечно-сосудистой патологией (С.А.Болдуева, В.С.Жук, 2001). Экспериментально подтверждены связи между предрасположенностью к летальным аритмиям и признаками повышенной симпатической активности или пониженной вагусной активности у больных с артериальной гипертонией (А.В.Лишневская 2000).

Если показатели вариабельности ритма актуальны в плане прогнозирования, в основном, нарушений ритма сердца, то показатели суточного мониторирования артериального давления имеют большую прогностическую ценность с точки зрения особенностей течения артериальной гипертонии и изменения структурно-функционального состояния миокарда. Показано, что отдельные показатели суточного профиля АД теснее коррелируют с поражением органов-мишеней и уровнем сердечнососудистого риска, чем традиционные разовые измерения АД (А.В.Барсуков, А.А.Горячева, 2003).

Еще одна проблема, которой на сегодняшний день уделяется пристальное внимание - дисфункция синусного узла. По данным ряда исследований (О.В.Соловьев, 1999), преваленс органической дисфункции СУ выявлен у пациентов с артериальной гипертонией (87,5%). С точки зрения клинициста, наиболее важной является ранняя диагностика поражения СУ на доклинических стадиях (А.В.Туев, Е.И.Ибрагимова, О.В.Соловьев, 1992). Дисфункция синусного узла может стать причиной жизнеопасных нарушений ритма сердца: у пациентов с синкопальными состояниями в 1520% случаев находят синдром слабости синусного узла (A.MaШaш, 1994). При этом встречается недостаточное количество данных о функции атриовентрикулярного (АВ) соединения у больных АГ.

В доступной литературе мало также публикаций , посвященных взаимосвязям показателей мониторирования артериального давления, вариабельности сердечного ритма и электрофизиологического исследования сердца у больных артериальной гипертоние

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

.. ппцпиилль БИБЛИОТЕКА

Таким образом, в настоящее время у больных АГ актуально комплексное исследование включающее длительное мониторирование электрокардиограммы и АД с одновременной оценкой вариабельности ритма сердца и показателей мониторирования артериального давления, а также выявление их взаимосвязей с функциональным состоянием проводящей системы сердца

Цель исследования: изучить показатели вариабельности ритма сердца, их взаимосвязь с функциональным состоянием проводящей системы сердца, показателями мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией.

Основные задачи исследования.

1. Исследовать показатели вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени повышения артериального давления и риска сердечно-сосудистых осложнений.

2. Изучить особенности показателей мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени повышения артериального давления, риска сердечно-сосудистых осложнений и структурно-функционального состояния миокарда.

3. Исследовать функциональное состояние синусного узла и АВ-соединения у больных артериальной гипертонией.

4. Оценить взаимосвязь вариабельности ритма с показателями проводящей системы сердца, суточного мониторирования АД и структурно-функционального состояния миокарда у больных с артериальной гипертонией.

5. Разработать количественные критерии показателей вариабельности ритма сердца в прогнозировании дисфункции синусного узла (ДСУ) у больных артериальной гипертонией.

Научная новизна.

Изучена вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертонией в зависимости от степени повышения АД, риска сердечнососудистых осложнений и функционального состояния проводящей системы сердца. Впервые представлены данные, свидетельствующие о взаимосвязи вариабельности ритма сердца и показателей мониторирования АД у больных артериальной гипертонией.

Впервые выявлены взаимосвязи между вариабельностью ритма сердца и показателями функции синусного узла. Выявлено снижение вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией с нормальной функцией синусного узла. Разработаны количественные критерии показателей вариабельности ритма сердца в прогнозировании дисфункции синусного узла.

Впервые проведено исследование функции атриовентрикулярного соединения в зависимости от степени повышения артериального давления и риска сердечно-сосудистых осложнений. Найдены достоверные взаимосвязи,

свидетельствующие о повышении АВ-проведения в зависимости от структурно-функционального состояния миокарда и суточного профиля артериального давления.

Впервые изучено влияние ИАПФ диротона на показатели ВРС у больных артериальной гипертонией и выявлено его положительное влияние на вариабельность ритма в проспективном наблюдении.

Практическая значимость работы.

Длительное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца показано больным с АГ для ранней диагностики дисфункции синусного узла, доклинических проявлений, менее инвазивным и безопасным методом, а также с целью выявления скрытых аритмий.

Разработанные количественные критерии показателей вариабельности ритма сердца в прогнозировании дисфункции синусного узла у больных артериальной гипертонией могут быть широко использованы в практическом здравоохранении при обследовании данной категории пациентов.

Применение ИАПФ диротона может быть рекомендовано у больных артериальной гипертонией со сниженной вариабельностью ритма сердца и возможностью развития ДСУ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонией снижена. Степень снижения зависит от возраста пациентов, степени повышения артериального давления, показателей суточного мониторирования АД и не зависит от категории риска сердечно-сосудистых осложнений.

2. Функция синусного узла у больных артериальной гипертонией скомпрометирована. Дисфункции синусного узла сопутствует сниженная вариабельность ритма сердца. Шанс прогнозирования дисфункции синусного узла увеличивается при снижении вариабельности ритма сердца.

3. Повышение атриовентрикулярного проведения и уменьшение рефрактерности атриовентрикулярного узла выявлены у пациентов с артериальной гипертонией. Дисфункция атриовентрикулярного соединения зависит от степени повышения АД, показателей «нагрузки давлением» и структурно-функционального состояния миокарда. Вариабельность ритма сердца не влияет на функциональное состояние АВ-узла.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения и электрофизиологической лаборатории Пермской, ордена «Знак Почета», областной клинической больницы. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии № 1 Пермской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология, основанная на

доказательствах» (Москва, 2000, 2001, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследования к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002); 1 съезде кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов РФ (Пермь, 2003); X национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2003).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1 с курсом эндокринологии и последипломного образования врачей, госпитальной терапии № 2, кафедры факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» «6» мая 2004 года.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 статьи и 1 свидетельство на интеллектуальный продукт.

Структура и объем работы.

Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 154 страницы машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 133 источников, из которых 79 иностранных. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 7 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Общий объем наблюдений -122 человека. Обследовано 83 больных с артериальной гипертензией (классификация ВОЗ/МОАГ, 1999/2001гг.), средний возраст составил 49,7 ±12,12 года, из них 41 (49,4%) мужчина и 42 (50,6%) женщины. Продолжительность заболевания варьировала от 1 года до 30 лет, составив в среднем 8,87±7,1 года. Наследственность, отягощенная по артериальной гипертонии, прослеживалась у 49 (61%) пациентов, у 34 (39%) пациента наследственность по артериальной гипертонии была не отягощена. Группу сравнения составили 39 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту.

Все пациенты основной группы относились ко II стадии АГ. Максимальное число пациентов имели 2 степень повышения АД - 43 человека (51,8%). Больные с 1 степенью повышения АД составили 4 человека (4,8%), с 3 степенью - 36 человек (43,4%). Категорию высокого риска сердечно-сосудистых осложнений имели 54 обследуемых (65%), 29 больных (34,9%) - очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

Диагноз устанавливали после тщательного изучения анамнеза заболевания и обследования больного для исключения вторичного характера артериальной гипертонии. Для верификации диагноза всем больным проведена двухэтапная схема обследования, которая на первом этапе включала: измерение АД на руках и ногах, аускультацию сердца и периферических сосудов, исследование общего анализа крови, мочи, анализы

мочи по Нечипоренко и Зимницкому, содержание катехоламинов в суточной моче, биохимический анализ крови, проба Реберга.

Кроме этого, проводилась электрокардиография в 12 отведениях, исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии, изотопная ренография и внутривенная пиелография, ультразвуковое исследование почек и сердца, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование ЭКГ. На втором этапе, при необходимости, проводилась ангиография брюшного отдела аорты, компьютерная томография и другие специальные методы исследования. За 3 дня до обследования всем пациентам отменялась какая - либо медикаментозная терапия.

В соответствии с поставленными задачами при отборе пациентов был введен ряд ограничений:

- возраст обследуемых не превышал 65 лет. Известно, что с возрастом закономерно возникают сдвиги в функциональном состоянии вегетативной нервной системы (J.Jordan, 1997), функции синусного узла (M.D.Mameffe, 1993), в реакции на ряд фармакологических препаратов (K.Kuga, 1993);

- исключены больные с недостаточностью кровообращения более II ф. к. NYHA;

- среди обследованных не было пациентов с ишемической болезнью сердца, что подтверждалось велоэргометрической пробой или тестом предсердной стимуляции, так как ряд авторов указывает на ИБС как на причину, способствующую изменению показателей реполяризации (В.АШульман, 1995);

- исключались лица с постоянным эктопическим (несинусным) ритмом сердца, глаукомой и выраженной бронхиальной обструкцией.

Такой подбор проводился для формирования более однородной группы, что необходимо для изучения показателей реполяризации, структурно-геометрических изменений миокарда, изучения вариабельности ритма сердца и артериального давления при артериальной гипертонии.

Длительное мониторирование ЭКГ (ДМ ЭКГ) осуществлялось при помощи портативных кардиорегистраторов производства фирмы «Brentwood», США, с непрерывной 24 - часовой записью ЭКГ и последующим автоматизированным анализом на IBM PC - совместимом компьютере, программа RhythmScan 8800 Precision. Результаты анализа включали данные о наличии нарушений ритма сердца и проводимости, ЧСС (минимальной, максимальной, средней), смещение сегмента S - Т относительно изолинии.

Оценка показателей вариабельности сердечного ритма проводилась согласно рекомендациям Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1994г.). В зависимости от анализируемой физической величины используются методы временного и частотного анализа. Оба метода

равноценны при изучении вариабельности, но наиболее простым является временной анализ.

Вычисляли стандартное отклонение всех NN - интервалов - standard deviation of all normal RR intervals in the entire 24 - hour ECG recording (SDNN), т.е. квадратный корень дисперсии. Кроме того, использовали показатели, получаемые сравнением NN - интервалов. К ним относятся: the square root of the mean of the squared differences between adjacent normal RR-intervals (RMSSD) - квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN; NN50 - количество пар последовательных NN - интервалов, различающихся от соседних более чем на 50 мс, percentage of differences between adjacent normal RR - intervals that are > 50 ms computed over the entire 24 - hour ECG recording; PNN50% -отношение NN50 к общему числу NN - интервалов.

Суточное моннторнрование артериального давления проводилось согласно рекомендациям Объединенного национального комитета по лечению повышенного АД, 1997г. Нормальным уровнем АД считали в период бодрствования <130/85мм.рт.ст., в период сна < 120/75мм.рт.ст. Измерение производилось с интервалами 15 минут днем (во время бодрствования пациента) и 30 минут ночью (во время сна) с последующим расчетом средних значений систолического и диастолического АД за сутки в периоды бодрствования и сна.

Определялись следующие показатели:

- средние показатели систолического, диастолического, пульсового и среднего АД за сутки, день, ночь, мм.рт.ст.; максимальные и минимальные значение АД и ЧСС за различные периоды суток.

- показатели «нагрузка давлением»:

Индекс времени гипертензии (ИВ) - процент времени, в течение которого АД превышает критический уровень за отдельные периоды (обычно днем 140/90 мм.рт.ст., ночью- 120/80 мм.рт.ст.), %.

Индекс измерений (ИИ) - процент измерений выше пограничных значений, отражает частоту повышения АД за определенные временные интервалы;

Индекс площади (ИП) - площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и линией нормального АД.

- вариабельность систолического, диастолического, среднего и пульсового АД, мм.рт.ст.;

- показатели утренней динамики - величина утреннего подъема АД, мм.рт.ст.; скорость утреннего подъема, мм.рт.ст/ч; индекс утренних часов (ИУЧ)=АДхЧССхСУП.

- определения суточного индекса систолического (СИ САД) и диастолического (СИ ДАД) АД - степень ночного снижения АД, который рассчитывается по формуле:

СИ САД = (САДд-САДн) х 100% /САДд,

СИ ДАД = (ДАДд-ДАДн) х 100% /ДАДд,;

где: САДд - средне дневное САД; САДн - средне ночное САД,

ДАДд - средне дневное ДАД; ДАДн - средне ночное ДАД.

Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) проводили 23 пациентам (получено согласие на исследование) методом чреспищеводной электрокардиостимуляции левого предсердия в специально оборудованном кабинете по общепринятой методике (А.Киркутис, 1990, Э.Римша, 1990). Использовали универсальный электрокардиостимулятор «Кордэлектро 04», обеспечивающий минимум 20, максимум 800 имп/мин. Применяли многополюсные электроды ПЭДСП 2 производства г. Каменец-Подольск. Программа чреспищеводной электрокардиостимуляции включала в себя исследование активности синусного узла, функции атриовентрикулярного соединения, электрофизиологических характеристик индуцируемых аритмий по общепринятым методикам (С.Голицин, 1990).

Исследование проводили на. исходном фоне и на фоне фармакологической вегетативной блокады сердца с использованием обзидана в дозе 0,2 мг/кг и атропина в дозе 0,04 мг/кг. Во всех международных публикациях к аббревиатуре показателей, полученных после фармакологической блокады, добавляется слово «observed», те есть наблюдаемый (Г.В.Матюшин, 2000). Поэтому показатели, зарегистрированные на фоне фармакологической вегетативной блокады сердца, обозначили буквой «о», например, ВВФСУо, мс, КВВФСУо, мс, ТВо и т.д.

Определяли следующие показатели:

1. Исходную частоту сердечных сокращений - ЧСС исх, уд/мин.

2. Наблюдаемый истинный ритм сердца - IHRo, уд/мин.

3. Должный истинный ритм сердца - IHRp, уд/мин., который вычисляли по формуле, предложенной A. Jose [132]: IHRp = 118,1 - (0,57 х А ), где А - возраст в годах, 118,1 и 0,57 - эмпирически найденные, коэффициенты. IHRp считали нормальным, если его величина находилась в пределах IHRp + 14% для лиц моложе 45 и IHRp + 185 для пациентов 45 лет и старше.

4. Время восстановления функции синусного узла ВВФСУ, мс.

5. Корригированное время восстановления функции синусного узла КВВФСУ, мс. КВВФСУ=ВВФСУ - RR исх.

6. Антероградную атриовентрикулярную проводимость - точку Венкебаха - ТВ, имп/мин - скорость АВ проведения и определяется при помощи учащающей стимуляции.

7. Эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения - ЭРП ABC, мс. Определяли путем программированной стимуляции. Для этого на фоне навязанного ритма определенной постоянной частоты наносили тестирующий импульс с меняющейся задержкой. ЭРП

ABC = максимальный интервал St 1-St 2, при котором St 2 не проводится на желудочки.

8. Аритмогенную уязвимость миокарда предсердий исследовали с помощью нанесения на левое предсердие пачки импульсов с частотой 600 импульсов в минуту, что соответствовало продолжительности межстимуляционного интервала, равного 100 сек. Продолжительность стимуляции составляла 5 секунд. Пачки стимулов наносились многократно с перерывом в 1 минуту до провоцирования нарушения ритма сердца, но не более 3-х раз. Пробу считали положительной при возникновении фибрилляции предсердий различной продолжительности.

Эхокардиография сердца (ЭХО-КГ) проводили на аппарате "Acusón Aspen" (США), датчиком с частотой 3,74 МГц. Определяли:

- конечно - диастолический размер левого предсердия (КДР ЛП), мм;

- конечно - диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), мм;

- конечно - систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ), мм;

- конечно - диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), см3;

- конечно - систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), см3;

- ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ), см3;

- фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), %;

- толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (КДР ЗСЛЖ), мм;

- толщина МЖП в диастолу (КДР МЖП), мм;

- массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), г по формуле R.B. Devereux, 1986: 1,04х[(КДР ЛЖ+КДР ЗСЛЖ+КДР МЖП)3-(КДР ЛЖ)3]-13,6;

- индекс ММЛЖ (ИММ ЛЖ), г/м2 по формуле: ММ ЛЖ/ППТ, где ППТ - площадь поверхности тела, вычисленная по формуле Костефф: (4Р+7)/Р+90.

Статистическая обработка материала. Количественные признаки с нормальным распределением представлены как М±а (среднее ± стандартное отклонение). При оценке значимости различий между 2 группами количественных показателей применяли 2 тип критерия Стьюдента для равных дисперсий и 3 тип для двухвыборочного теста с неравными дисперсиями. Для выявления существующих различий по порядковым признакам использовали х - квадрат ( хг) с поправкой Йетса и при небольшом числе (менее или равно 5) наблюдений точный критерий Фишера для качественных признаков. Корреляционный анализ проводили с использованием корреляционного критерия г Пирсона для количественных величин. При р < 0,05 различия считались статистически значимыми.

При оценке результатов диагностического теста определяли операционные характеристики теста, позволяющие оценить вероятность ошибок I и II типов. Для определения эффективности теста рассчитывали его чувствительность (sensitivity, Se) и специфичность (specificity, Sp). Если тест давал количественный результат, то определяли величину, отклонение от которой считается достаточным основанием для альтернативной оценки. Эта

величина является диагностическим критерием и носит название точки разделения (ТР). Рассчитывали прогностическую ценность положительного результата (predictive value positive, PVP), прогностическую ценность отрицательного результата (predictive value negative, PVN), индекс диагностической эффективности (ИДЭ) представляющий долю истинных результатов в общем количестве исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБСУЖДЕНИЕ.

Вариабельность ритма сердца у больных АГ.

Выявлена зависимость показателей ВРС (RMSSD и PNN 50) от возраста пациентов - r=0,5, р 0,0001; r=0,3, р 0,001 соответственно, что не противоречит литературным данным (А.В.Барсуков, 2003).

У больных АГ выявлены достоверные отличия по показателям SDNN, RMSSD и PNN50 от таковых у здоровых (табл. 1). Имеет место снижение как общей вариабельности ритма сердца, так и показателей, которые отражают парасимпатическое влияние, таких как RMSSD и PNN 50.

Таблица 1

Сравнительная характеристика показателей ВРС у больных АГ и здоровых

Показатели Артериальная гипертония М±о, (п=83) Контрольная группа М±о, (п=30) Р

Возраст 49,7±12,12 46,32±25,51 н.з.

ЧСС, ударов в мин 70,69±9,2 79,19±9,9 р 0,00013

RR средний, мс 860,1±154,9 831±164,92 Р 0.9

SDNN, мс 76,79±27,57 149,96±78,05 р 0,00001

RMSSD, мс 37,77±15,59 59,41± 17,52 р 0,0001

PNN 50, % 19,7± 14,24 37,85± 16,51 р 0,00001

При артериальной гипертонии большое значение имеет состояние рецепторов самого миокарда. При прогрессировании заболевания развивается гипертрофия и фиброз в сердечной мышце, количество рецепторов в миокарде уменьшается. В итоге сердце неадекватно реагирует на импульсы внешней и внутренней среды, что также может проявляться снижением ВРС

Кроме этого, в нашем исследовании найдено, что у больных артериальной гипертонией имеет место дисфункция синусного узла и не исключено, что снижение вариабельности сердечного ритма является лишь отражением слабости доминантного пейсмекера.

Сравнительная характеристика параметров ВРС со 2 и 3 степенью повышения АД не выявила достоверных отличий, в то время как при 1

степени показатели вариабельности были достоверно выше (табл. 2). При этом, показатели ВРС ниже были у пациентов с 3 степенью повышения АД.

Таблица 2

Показатели ВРС у пациентов АГ при различной степени повышения АД

Показатели 1 степень (1) n =5 2 степень (2) n=43 . 3 степень (3) n=36 P

ЧСС ср, уд/мин 77,11±10,30 70,8±9,5 70,48±9,5 H.3

RR средний, мс 840,07±25,53 862,1±185,8 860,2± 185,83 H.3

SDNN, мс 111,5±17,88 77,9±28,8 74,54±28,78 p'"'0,027 p'-30012

RMSSD, мс 61,32±16,45 38,97± 17,96 36,17±17,96 p'-J0,02 p'"30,008

PNN 50, % 38,75±11,1 21,69±16,08 17,2±16,0 p'-20,044 p'-30,001

• дисперсионный анализ с использованием критерия Стьюдента

Возможно, генез снижения вариабельности ритма сердца кроется не в степени повышения артериального давления, а в других, более глубоких механизмах, которые мы обсудим ниже.

Параметры ВРС не зависят от категории риска сердечно-сосудистых осложнений.

Показатели суточного мониторирования АД и ВРС.

В зависимости от суточного ритма АД больные разделены на 4 группы по уровню ДАД: "dipper" - 26 человек (31,3%), "nondipper" - 16 человек (19,2%), "night piker" - 3 человека, "hyperdipper" - 12 человек (14,4%). Таким образом, основная группа представлена преимущественно пациентами с нормальным снижением ДАД ночью. По суточному ритму САД соотношение следующее: "dipper" - 24 человека (28,9%), "nondipper" - 26 человек (31,3%), "night piker" - 5 человека (6,0%), "hyperdipper" - 2 человек (2,4%). Преобладают пациенты с недостаточным снижением ночного САД.

При проведении корреляционного анализа выявлено, что показатели вариабельности ночного АД зависят от возраста больных: для вариабельности САДн r=0,3, р 0,01; для вариабельности ДАДн r=0,4, p 0,046.

Кроме того, при низкой вариабельности САД и ДАД у больных 3 степени по АД наблюдалось снижение показателя временного анализа ВРС: ВР САД - SDNN, RMSSD, PNN 50 (r=0,5, р 0,03; 1=0,6, р 0,04; r=0,9, р 0,07 соответственно). При этом наиболее сильная корреляция получена по

показателю PNN 50, который отражает снижение парасимпатического компонента спектра.

Показатель PNN 50 обратно коррелирует с показателями утренней динамики: УМ САД, УМ ДАД (г=-0,4, р 0,024; г=-0,3, p 0,008). Можно предположить, что избыточное повышение АД в утренние часы объясняется снижением активности парасимпатической нервной системы.

Показатели ВРС также зависят от показателей «нагрузки давлением» в ночные часы: ИП САДн обратно коррелирует с показателями SDNN, RMSSD, PNN 50 (г=-0,5, р 0,035; г=-0,6, р 0,012; г=-0,5, р 0,025 соответственно). Не исключено, что у больных АГ в отличие от здоровых, наблюдается снижение парасимпатических влияний в ночные часы.

Функция синусного узла у больных АГ и показатели ВРС.

Выявлены достоверные отличия по показателям, оценивающим функцию СУ у пациентов с АГ и здоровых при ЭФИ сердца на исходном фоне и на фоне фармакологической блокады (табл. 3).

Таблица 3

Результаты ЭФИ сердца у больных АГ и здоровых

Показатели АГ М±о(п=23) Контроль М±о (п=37) Р

Средний возраст (годы) 49,73±12,12 43,86±12,61 н.з.

1НЯо (уд/мин) 86,95±11,80 94,78±10,15 0,0007

1НЯр (уд/мин) 90,50± 10,41 94,98±5,53 0,019

ВВФСУ (мс) 1227,95±219,19 1205,0±246,91 н.з.

КВВФСУ (мс) 344,21±143,24 378,23±123,64 н.з.

ВВФСУо (мс) 987,0±281,0 830,02±163,87 0,0014

КВВФСУо (мс) 327,0±209,1 197,55±60,56 0,0004

Полученные данные свидетельствуют о скомпрометированной функции СУ у пациентов с артериальной гипертонией. Не найдено достоверных отличий показателей функции СУ от степени повышения АД и категории риска сердечно-сосудистых осложнений.

Структура дисфункции СУ представлена следующим образом: у 11 пациентов (48,5%) нормальная функция СУ, у 7 пациентов - СССУ (32,5%) и у 5 человек - электрофизиологическая ДСУ (19%).

Можно предположить, что у больных с артериальной гипертонией наблюдается сочетание гипертрофии кардиомиоцитов с нарушением функционального состояния соединительнотканного каркаса сердца и его гиперплазией, что приводит к нарушению функции доминантного пейсмекера.

Определено, что у пациентов артериальной гипертонией даже при нормальной функцией СУ, тем не менее, имеет место снижение ВРС (табл.

4).

Таблица 4

Показатели ВРС у больных АГ в зависимости от функции СУ и здоровых

Нормальная ФСУ(1) п=11 ЭДСУ (2) п=5 СССУ (3) п=7 Контроль (4) п=37 Р

БОШ 88,06± 31,5 91,19± 26,8 77,92± 29,7 149,96± 78,5 р '"0,0001 р 2" 0,0001 р3"4 0,0001

ЯМББО 43,3± 8,79 41,3± 15,58 35,54+ 9,35 59,41± 17,5 р '"0,0001 р 2-4 0,0001 р3'4 0,0001

РШ50 25,07+ 12,9 21,6± 9,84 14,35± 9,82 37,85+ 16,5 р '"0,0001 р 2 4 0,0001 р3" 0,0001

• дисперсионный анализ с использованием критерия Стьюдента

Кроме этого, при прогрессировании ДСУ вплоть до развития СССУ показатели ВРС ухудшаются (табл. 4).

Подтверждение взаимосвязи вариабельности ритма сердца и функции синусного узла нашло в достоверной отрицательной корреляции как на исходном фоне, так и на фоне медикаментозной денервации сердца: КВВФСУ с параметрами SDNN, RMSSD и PNN50 (г=-0,6, р 0,001; г=-0,8, р 0,001; г=-0,6, р 0,01 соответственно); КВВФСУо и SDNN, RMSSD, PNN 50 (г=-0,6, р 0,0001; г=-0,8, р 0,0001; г=-0,6, р 0,0001 соответственно).

Не исключено, что сниженная вариабельность ритма у больных артериальной гипертонией, предшествует развитию дисфункции ведущего пейсмекера. Мы отдаем себе отчет в том, что снижение вариабельности ритма сердца является в большинстве случаев отражением дисфункции ведущего пейсмекера, но не исключено, что при артериальной гипертонии снижение парасимпатического влияния на синусный узел в дебюте заболевания, в дальнейшем, стимулирует развитие его дисфункции.

Разработана точка разделения и критерии диагностической эффективности для RMSSD в прогнозировании ДСУ у пациентов с ЛГ при КВВФСУо более 280мс (табл. 5). ТР для RMSSD равна 40мс, так как именно в этом диапазоне Se (63%), приближается к 8р (58%). При данном равновесии Se и Sp ИДЭ 0,6.

Таблица 5

ТР для ЯМ88Б в прогнозировании ДСУ у больных АГ (КВВФСУо > 280мс)

Показатели ЯМББО 30(мс) ЯМБЗО 40(мс) ШББО 50(мс) ЯШБО 60(мс)

Бе 50 63 88 100

Бр 75 58 8 0

идэ 0,65 0,6 0,4 0,4

Р <0,00001* <0,001* <0,001* <0,00001*

Превапенс 0,4 0,4 0,4 0,4

Априорные шансы 2,85 2,85 2,85 2,85

Апостериор ные шансы 1,33 1 0,64 0,63

р для ОШ <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

- значение р по двухстороннему точному критерию Фишера

Диаграмма 1

Прогнозирование дисфункции СУ по показателю RMSSD

При КВВФСУо более 280мс достоверно прослеживается тенденция -при уменьшении ЯМ88Б с 60 до ЗОмс шансы диагностики ДСУ увеличиваются в 2 раза (диаграмма 1).

Разработана точка разделения и критерии диагностической эффективности также для показателя РКК 50 в прогнозировании ДСУ у пациентов с АГ при КВВФСУо более 280мс (табл. 6). ТР для РКК 50 равна 17%, так как именно в этом диапазоне 8е (57%), приближается к 8р (58%). При данном равновесии 8е и 8р ИДЭ 0,6.

Таблица 6

ТР для Рт 50 в прогнозировании ДСУ у больных АГ (КВВФСУо >280мс)

Показатели PNN 50 10% PNN 50 20% PNN 50 30% PNN50 40%

Se 50 63 88 88

Sp 83 42 8 0

PVP 67 63 50 0

PVN 71 63 50 0

ИДЭ 0,7 0,5 0,4 0,35

p <0,00001* <0,00001* <0,00001* <0,00001*

Превапенс 0,4 0,4 0,4 0,4

Априорные шансы 2,85 2,85 2,85 2,85

Апостериор ные шансы 2 0,71 0,64 0,58

р для ОШ <0,00001* <0,00001* <0,00001* <0,00001*

• - значение р по двухстороннему точному критерию Фишера Анализ апостериорных шансов при прогнозировании показал, что с уменьшением РКК 50 с 40 до 10% шансы диагностики ДСУ увеличиваются в 1,5 раза (диаграмма 2).

При проведении корреляционного анализа между показателями, характеризующими функцию синусного узла и показателями суточного мониторирования АД в группе больных с 3 степенью повышения АД были найдены сильные обратные корреляции: по показателю ВВФСУо и вариабельностью САД, ДАД (г=-0,9, р 0,005; г=-0,9, р 0,04 соответственно); КВВФСУо и вариабельностью САД - г=-0,9, р 0,017. Таким образом, чем меньше вариабельность АД у больных со стабильно высокими цифрами АД, тем больше снижена у них функция СУ.

Диаграмма 2

Прогнозирование дисфункции СУ по показателю PNN 50

Функция атриовентрикулярного соединения у больных АГ.

Выявлено увеличение показателей АВ-проведения (табл. 7) как на исходном фоне, так и на фоне фармакологической блокады сердца при АГ.

Таблица 7

Функция АВ-соединения у больных АГ и здоровых

Показатели АГ М±ст (п=23) Контроль М±а (п=37) Р

Возраст 49,7±12,12 46,32±25,51 н.э.

ТВ (уд/мин) 185,4±25,24 156,26±26,91 0,00001

ЭРП (мс) 284,86±68,6 298,05±62,03 н.з.

ТВо (уд/мин) 202,66±18,76 166,84±29,72 0,00001

ЭРПо (мс) 265,00±49,49 284,55±51,36 0,023

Снижение активности доминантного пейсмекера с одной стороны, и повышение АВ-проведения с другой можно объяснить особенностями иннервации проводящей системы сердца: СУ иннервирует правый блуждающий нерв, который отвечает преимущественно за ЧСС, АВ-узел -левый блуждающий нерв, у которого преобладает воздействие на дромотропную функция сердца. С другой стороны, повышение тонуса

симпатической нервной системы при снижении парасимпатических влияний на иннервацию сердца увеличивает проведение через АВ-узел.

Проведение импульсов через АВ-узел и величина ЭРП зависели от степени повышения АД (табл. 8) и не зависели от категории риска.

Таблица 8

Функция АВ-соединения зависимости от степени АГ

Показатель 1 степень (1) п =5 2 степень (2) п=12 3 степень(3) п=9 Р

ТВ (уд/мин) 171,5±6,36 169,44±22,9 б 201,0±19,4 р2-30,003 р'*30,9

ЭРП (мс) 350,0±42,4 315,55±42,4 2 247,9±62,96 р2-30,02 р'-'0,4

ТВо (уд/мин) 201,0±18,38 192,0±17,54 213,75±15,09 p2-3o,oi8 р'"5н.з.

ЭРПо (мс) 267,5±42,4 267,5±35,35 256,2±64,57 р2"3 н.з. р'"3 н.з.

• дисперсионный анализ с использованием критерия Стьюдента

Получены многочисленные корреляции между показателями, характеризующими АВ-проведение и показателями мониторирования АД.

Так, подтверждение взаимосвязи показателей «нагрузки давлением», т.Венкебаха и ЭРП АВ нашло отражение в достоверной положительной корреляции: ИИ САДн и ЭРП АВ, т. Венкебаха, ЭРП АВо (г=-0,8, р 0,041; г=0,9, р 0,011; г=-0,9, р 0,046 соответственно). Увеличение показателей «нагрузки давлением» сопровождается увеличением АВ-проведение.

Прямая сильная связь была найдена между показателями утренней динамики и показателями, характеризующими АВ-узел: т. Венкебаха и ЭРП АВ на фоне ФВБ и ИУЧ САД (г=0,9, р 0,014; г=-0,9, р 0,006) и этими же показателями и ИУЧ ДАД (г=0,8, р 0,016; г=-0,9, р 0,012). Зависимость величины АВ-проведения и рефрактерности АВ-узла от показателей «нагрузки давлением» и утренней динамики возможно объясняется доминирующим тонусом симпатической нервной системы у больных артериальной гипертонией.

При сравнении функции атриовентрикулярного соединение и показателей, характеризующих гипертрофию левого желудочка, выявлена достоверная положительная связь (точка Венкебаха0 и МЖП, ММЛЖ, ИММЛЖ: г=0,5, р 0,03; г=0,6, р 0,007; г=0,5, р 0,001 соответственно). Таким образом, чем больше выражена степень гипертрофии, тем сильнее повышены показатели атриовентрикулярного проведения.

ВЫВОДЫ

1. Вариабельность сердечного ритма сердца у больных артериальной гипертонией снижена в 85,5% случаев, в большей степени у пациентов старшей возрастной группы, 2 и 3 степени повышения АД. Вариабельность ритма сердца зависит от вариабельности артериального давления, утренней динамики и показателей «нагрузки давлением».

2. Функция синусного узла у больных артериальной гипертонией скомпрометирована. Пейсмекерная активность не зависит от степени АД и категории риска сердечно-сосудистых осложнений, но угнетена у пациентов старшей возрастной группы. Снижение вариабельности артериального давления сопровождается ухудшением функции синусного узла.

3. Низкая вариабельность ритма сердца ассоциируется с органической дисфункцией синусного узла. При снижении показателей КМ^Б с 60 до ЗОмс и РКК 50 с 40 до 10% шанс диагностики дисфункции синусного узла увеличивается в 2 раза.

4. Показатели «нагрузки давлением» при АГ повышены, зависят от степени АД и категории риска. Рост вариабельности АД и показателей «нагрузки давлением» прямо взаимосвязан со степенью гипертрофии левого желудочка.

5. Атриовентрикулярное проведение у больных артериальной гипертонией повышено. Увеличение степени АГ и категории риска сердечнососудистых осложнений сопровождается увеличением показателей АВ-проведения при одновременном уменьшении рефрактерности АВ-соединения.

6. Увеличение показателей «нагрузки давлением», утренней динамики и степени гипертрофии левого желудочка сопровождается повышением проводимости и уменьшением рефрактерности АВ-соединения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования больного с артериальной гипертонией для оценки исходного состояния пациента и выбора тактики лечения необходимо включение:

• ХМ ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца для ранней диагностики дисфункции синусного узла а также выявления аритмий;

• ЭХО КГ для оценки структурно-функционального состояния миокарда;

• при наличии нарушения функции доминантного пейсмекера по показаниям - проведение ЭФИ сердца с полной ФВБ.

• суточное мониторирование АД с определением суточного ритма артериального давления и показателей «нагрузки давлением» и утренней динамики для корректного назначения гипотензивной терапии.

2. В качестве диагностических критериев для прогнозирования ДСУ рекомендуется использовать следующие величины точек разделения:

• для RMSSD менее ЗОмс, для PNN 50 менее 20% (шанс диагностики ДСУ увеличивается в 2 раза.

3. Назначение ингибитора АПФ - диротона оправдано у пациентов с артериальной гипертензией, т.к. данный препарат оказывает положительное влияние на показатели ВРС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ вариабельности ритма сердца при эссенциальной артериальной гипертензии // «Кардиология, основанная на доказательствах». Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва. - 2000. -с.241. (Соавт. Н.Г.Потешкина, АЮ.Вышенская, Е.В.Шнюкова).

2. Влияние степени артериальной гипертонии и риска развития сердечно-сосудистых осложнений на вариабельность сердечного ритма // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения. Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. - Москва. -

2001. - с.307. (Соавт. Н.Г.Потешкина, А.Ю.Вышенская, Е.В.Шнюкова).

3. Вариабельность ритма сердца у больных с сердечно-сосудистой патологией // От исследований к клинической практике. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. - Санкт-Петербург. - 2002. - с.416. (Соавт: Н.Г.Потешкина, АЮ.Вышенская).

4. Структура нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертензией // Материалы 1 съезда кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов РФ. - Пермь. - 2003. - с.207. (Соавт: Н.Г.Потешкина, И.А.Севастьянова).

5. Влияние диротона на показатели вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией // Тезисы докладов X национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2003. - с. 133. (Соавт. А.В.Туев, Л.М.Василец, Н.Г.Потешкина).

6. Роль вариабельности ритма сердца в формировании аритмий у пациентов с артериальной гипертонией // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «От исследований у стандартам лечения». - Москва. - 2003. - с.263. (Соавт: Н.Г.Потешкина, Л.М.Василец, И .А. Севастьянова).

7. Структура дисфункции синусного узла у больных артериальной гипертензией // «Терапевтический архив». - Москва. - 2003. - с 133. (Принято в печать). (Соавт. А.В.Туев, Н.Г.Потешкина).

8. Временной анализ вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией // «Вестник аритмологии». - Санкт-Петербург. -

2002. -№30. - с.54-57. (Соавт. АВ.Туев, Н.Г.Потешкина).

9. Свидетельство об интеллектуальном продукте №73200200211 // «Способ ранней диагностики дисфункции синусного узла у больных артериальной гипертензией». -2002. (Соавт. А.В.Туев, Н.Г.Потешкина).

ГРИГОРИАДИ НАТАЛИЯ ЕВГЕНЬЕВНА

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА, ЕЕ ВЗАИМОСВЯЗЬ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ И ПОКАЗАТЕЛЯМИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.06. - кардиология Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ЛР № 020370

Подписано в печать 24.05.2004 г. Набор компьютерный Формат 60x90 1/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ №409/2004

Редакционно-издательский отдел Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, а.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29а, к. 113, т.(3422) 198-033

P J О 8 а 8