Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Суточные изменения тканевого кислородообеспечения и толерантности к физическим нагрузкам у больных ИБС разичных функциональных классов

министерство здравоохранения азербайджанской республики

азербайджанский ордена"трудового красного знамени медицинский университет имени н. нарил1анова

На прапах рукописи

НАБИЕВА ФАТИМА САДРАДДИН кшы

СУТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕВОГО КИСЛОРОДО-ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКИМ НАГРУЗКАМ У БОЛЬНЫХ ИБС РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ

14.00.ОС — Кардиология

Специализироваииыи сонет Д 076.01.02

А В Г О Р Г. 'Г> Г. Р A I'

диссертации па соискание ученой степони кандидата медицинских паук

БАКУ — 1 !);)2

Работа выполнена в научно-исследовательском институте кардиологии им. Д. Абдуллаева Азербайджанской Республики.

Научный руководитель:

—доктор медицинских наук, профессор Гелъфгат Е. Б.

Научный консультант:

—доктор медицинских наук Абдуллаев Н. А.

Официальные оппоненты:

—заслуженный деятель науки, доктор медицинских паук, профессор Г. М. Исазаде;

—кандидат медицинских наук Э. Мглик-Аббасова.

Ведущее учреждение—II Московский ордена Ленина Государственный медицинский Университет им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится „ " ______________1992 г.

в „ " часов на заседании Специализированною ученого совета Д 076.01.02 при Азербайджанском ордена Трудового Красного Знамени Медицинском Университете им. Н. Нариманова (370022, г. Баку, ул. Бакиханова, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Азербайджанского ордена Трудового Красного Знамени Медицинского Университета им. Н. Нариманова.

Автореферат разослан "_1992 г.

Учены» секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских паук,

доцент Н. Ф. ВЕКИЛОБА

| диссертации

ОБЩАЯ Х^АКТЕИЮТШ РАБОТЫ

Актуальность теми. Проблема лечения больных 1ШС продолжает оставаться актуальным разделом современной кардиологии, так как несмотря на достигнутые успехи в подборе лекарственной терапии ее эффективность не всегда является оптимальной. Одшал из еяенцх разделов этой программы является учет состояния гемодишмшш в зависимости от времени суток и, соответственно, кислородообеслечения тканей.

Ыногочислещшэ исследовагщя подтвергздают суточную изменчивость проявлений сердечно-зосудястых заболеваний, в.слючая оотркй инфаркт миокарда (С.КЛуриш л соавт., 1975;

С.1 , 1985; <$.Я..Т1ъ0тр*01г Ж ае, 1935); внезапную смерть

е£ а?, , х937); нестабильную стенокардию ( &■ Ма4-~ Цсп1 ¿Ь Я-Е а 7952}; без болевуи ишемшо миокарда {а. й. гп1 !>Ь а£ е 1985„ Л1.6 Кассо й Я?, 1987); инсульты Щ&г-сКаИ , 1977) а артериальные эмболии („Ц.Л. ЪЬшаг> гпап1583)»

21се виды адапгации организма я изменяющимся условиям внутренней и ннешеЗ среда мокко рассматривать как приспособление к изменениям питания, сз?руквурнш повреждениям и кедоа-• татку кислорода 1963). Содержание последнего

в межклеточном и внутриклеточном пространствах тесно связано с уровнен Функциональной активности к эшрготратамк тканевых зтруктур. ''

Таким образом, выявление уровня тканевой гипоксии в скрытой или явной ее форме-может дать ценную ш^орглшда о функциональном состоянии организма, выраженности патологэтвс-. к их воздействий и объеме резервных возмо:шостей. Пряаое свя-детельство о гипоксия дает непосредственное изучение парци-

ального давления кислорода (рС^) в тканях (В. А .Березовский, 1913).

Исходя из вышесказанного, цельа настоящей работы являет-с.я: определить взаимосвязь суточной динамики параметров киодо-родообеспечения кони, с толерантностью к физический нагрузкам и клинический статусом больных ИБС различных функциональных классов.

Для достинения поставленной цели решлись следующие задачи: ■ .

Т.. Изучить параметры кислородоо беспечения к о ¡¡¡к в разное время суток у больных ИБС 1-4 функциональных классов.

2. Изучить вариабельность колерантносгц к дннамэтеской , нагрузке в разное время суток у больных ИБС 1-4 ФК. '

3. Изучить вариабельность толерантности к статически?,! нагрузкам в разное время суток у больных ИБС'различных функцио-иалышх классов.

■4. Определить динамику изменений показателей кислородо-обеспечения когси у больных ИБС различных функциональных классов в зависимости от клишиеского состояния.

Научная новизна: Впервые изучена взаимосвязь клинического статуса больных ИБС о отдельными параметрами кислородообес-печешш кожи. Установлено, что ухудоение транспорта кислорода на шшроцкркуляторном уровне и сншкенио кислородтран с п орт нон функции терминального русла в условиях ишемии. Кроме того, отмечен рост поглощения кислорода кожей (А^) и падение скорости капиллярно-тканевой диффузии (). Все сдвиги данных пара-■ метров приводят к снижению величины ТсрС^, являющейся результирующей рассмотренных вше параметров. Впервые изучены суточ-. иые колесит показателей кислородного ре&има кожи у больных . ИБС различных функциональных классов и толерантности к физи-

ческшл нагрузкам, адекватно отражающей состояние коронарного резерва. Установлено, что характер суточной кривой изменений ококгенащш и толерантности к дшгаклчеокой ¡гагрузке различен у больных ИБС высоких (1-2) и низких (3-4) функциональных классов. У больных ИБС 1-2 <ЗК максимальные значения работоспособности смещены на утренний период, минимальные отмечаются к 22 часам. Такая же динамика отмечена и в величине яапрянешш кислорода п коке, '

Практическая ценность: &ля правильного построения реиима бытовой и трудовой активности больных ИБС, в первую очередь у лиц 3-4 ФК, необходима оценка суточной вариабельности толерантности к фнзичесятл Нагрузкам. Йараметри кислородообеспече-пля коки (ТсрС^ - гапрякекия кислорода в кохе,£ -- латентный период, харзктерцзуший транспорт кислорода на мякроциркуля-торном уровне, 1^2 - показатель, отражающий уровень потребления кислорода к оке и) могут быть с успехом применены при оценке динамики функционального состояния больных ИБС, озобенло у лиц, ксторш противопоказаны пробы с физической нагрузкой, . Основные положения, пшгосимие'на заггещ: I. Для правильного построения режима трудового дня кроме обычного шшшшо-функциогальпого обследования необходимо определение суточной вариабельности толерантности к физическим нагрузкам (в частности к динамическим).

2о. Толерантность к статической нагрузке в течение суток на претерпевает каких-либо изменений 2. саьа статическая нагрузка в плаке определения различив функциональных сг.особ-. ноет,эй больных не имеет особой ценности.

■ 3. Параметры кислородообеепечения коки (ТсрС^; 1> \ /г являются достаточно информативными маркерами функционального состояния больных ИБС и могут быть с успехом использованы г.

комплексной оценке клшшко-функциояального статуса таких боль .них. .

Публикации: -Во теме диссертации опубликовано 4 научные работы. •

Внедрение в практику; Два рационализаторских предложения по способу диагностики ИБС „■ основные результаты работы внедрены з практическую работу клиники НИИ кардиологии кмД.и.Абдул-лаева, городской клинической больший й 4 гаг. Ф*Эфецдиева, Республиканокого центра- врачебко-трудовой экспертизы к социально-трудовой реабилитация инвалидов.Министерства Соц.обеспечения Аз?. .

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена'на 83 страницах машинописного текста и состоит иг введения, 4 глав, выводов, практических рекомендации, библиографического'указателя, включающего' 116 работ отечественных и 128 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 15 рисунками и. 2 клиническими случаями.

ь!АТЁРИАЛ К 1.-ЕТ0Ш ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в исследование боло включено 113 больных ИБС мужского пола в возрасте от 31 до 60 лет. По своей клинико-йункциональной характеристике все включенные в исследование больные относились к ИБС различных функциональных классов по■ классификаций ВККЦ Л.'Л! СССР (Д.М.Лронов и со- • авт., 1980,1962). Среди обследованных больных ЮГ в прошлом ' перенесли- инфаркт миокарда. У остальных 12 больных диагноз ИБС был верифицирован та Основании велоэргометрш. Среди больных, яеронесш^: инфаркт шокарда, 50 больных (72,355) перенесли I •ин'оркт миокарда, II больных (9,75$) - 2 инфаркта миокарда .По

характеру очагового пора re гш у 25 регистрировался мелкоочаго-шй, а « 73 - крупноочаговыВ, в том числе и трансыурадькый. По локализации у 42 больных бил перэдЕо~лерегородочпый, а у 59 - задний. Из числа обследсйашшх стенокардия отмечалась у 66,37^ болъшх, а'у остальных клинические проявления коронарной недостаточности отсутствовали. Среди лпц, страдающих ста- . иокардкзй, у 67,26? больных имелась стенокардия напряжения, а у 32,74$ - стенокардия напряжения а покоя. Интенсивность болей варьировала от легких самостоятельно проходящих приступов до сильных, требувдпх для купирования прием нитроглицерина. Частота приступов стенокардии варьировала от нескольких в течение педели (у 19,40% болышх)до "'ежедневных (47t8Qp6 больных), в исследование включали больных всех дундцпсналыщх классов, в том числе I ФК - 17,70$ больных, П íK - 23,52$ больных, Ш ФК -32,74$ больных, ГУ ФК - 21,24$ больвцх. Результаты провздепнцз исследований рассматривали в "записи..ости от функционального класса, , .

Из исследовании били искличенц Солт.ные, критериями прекращения пробы у которых.были арцтьшз, падение давления, лроязле-яия сердечной недостаточности, Всем больпш, включенным з исследование, наряду с тщательный общэклипичзскшл исследованием бал! проведены опещалыше исследозаши с иомсщьэ инструментальных методов.

1. Регистрация SKT в 12 отведениях в покое,

2. Проба, р..доз1:ровзштн фп'зстескоц кагоузкой га велоэрго-мётре фкр!:ы "JlU'clicot" (Езигрия) с рзгнсграцпей ЭКГ гл аппарате G-JIE/C (ГДР) с одновременным определением потребления кислорода при помолу газоанализатора "CUySciefyt" я' .. напряжения киолорода в коде, с помолы окснмонптора ТСЙ-Й'фф-

мы "Радиометр" (Дания). Исследования проводились не ранее, чем через 1,5 часа после приема пади„ медцжамет-а отменялись за двое суток до предполагаемых исследований (за шслючекизм больных 4 §К). Периокаадльяая ступень нагрузки равнялась 25 Вт,'каждая последующая ступень увеличивалась да г.ту кг величину. Продолжительность каждой' ступени нагрузки составляла 5 ми-щч. Пороговой мощность нагрузки.считалась при продолжительности педалирования ка последней ступени ко менее 3 икнут, В ином случае за пороговую принималась предаоолзднап студень нагрузки. Скорость'педалирования 60 оборотов в ¡.'.шгугу,- Критериями прекращения ~робы «отжила •ейцопр:»:,тгко клинические и 31а-киз. признаки.

Зо Чрескохшое определение напряге-иа кислорода. Б на ¡пен ■ работе для полярографического исследования напряжения кислорода в тканях использовался прибор ТСГ.3-2 фирмп "Радиометр" (Дания). С помощью самояриклеивавдихся • «о.Ш\лек'трод' устанавливался ю ладонной поверхности нижне!: трети левого предплечья. Функциональные пробы .заключались в ингаляции 1005-го кислорода и компрессии плеча исследуемой конечности до 200 мм рт.ст. с помоео>п ыаадкетки (Д.Ы.Аронов, А ,11.Васильев, 1582), с доведением .ТсрОд до половины исходного значения.

По полярографической кривой рассчитывали латентный перл-од/л --время с момента вдыхания кислорода до■начала.повыаения р02 в коке, характеризующий состояние системы Транспорта кислорода преимущественно на -минроциркуляторном уровне (£ • & СИгЕ , 1552), - скорость подъема р02, отражающая сос-' тояние каналлярио-ткокввой диффузии кислорода (0,В.Коркуш;о и соавт., 1969); ~ скорость снижения рО^ после наложения ман-.- кеты, характеризующая интенсивность поглощения кислорода. • тканью С1.М.ЭпигеЙи» "1671) латеитта: период В - время от сня-

тпя ыаняетн до ¡гачала восстановления рО^ кош, отражающее капиллярно-тканевую функцию терминального русла в условиях гг-л око ни (ji.Pc<-uxL,jt dal, 1952) и /lo — начальная скорость восстановления р0?, дающая представление о состоянии мккроео-судов в условиях реактивиоИ кшаил , ХУ53). Ско-

ростное показатели рассчитывались а % от исходного pOg га I секуццу. При контроле занапряжением кислорода в лоне во время нагрузок, электрод устанавливался а области ярегшой ямки.

С'пироэргометрпн - га газоанализаторе открцтого типа фирмг "Эгер" (ОРТ), обеспечиваюзщы автоматическую регистрации нотреб-лзкш кислорода в покое к при нагрузке. Регистрировались елв-дувдис параметра потребления кислорода; . ¡/О^/кг - потроблзгшо кислорода на. кг. веса сольного; VOg/ЧСС - кислородный пульс, количество кислорода,-прогоняемое сердцем за одно сокращение; I.IET - показатель кратности, прироста потребления кислорода пра нагрузке по отношении к пскоб.

Ноаная геометрическая проба - проводилась на устройстве, разработанной з НИ кардиологии Д.Абдулла&ва (рац. предложение й 11/68). Больному предлагается лета та кушетко лрялоаить шкекмальйоб усилие ногами на рнЧаг, что регистрируется па весах в кг. Затеи после кратковременного отдыха больной, выжинает 302 от шксй;,альнбго усилия и ударяйте? его в течении некоторого времени до появления призгаков непереносимости нагрузки, ' -

Внбор времени исследования больных,

Ядп определения суточных колебаний функции сердечно-сосудистой системы при нагрузке использовались проба с физической нагрузкой, проводтшо шестикратно» яаадно'4 часа (И.Е.Оранский, 1988), Исследования проводились и а кочнов' время, время.когда человек обычно спит. На каш взгляд, для определения особен-

- а -

ноотей функционирования организма человека, с-целью выработки рекомендаций' по спившацая бнтознх н хрудовях нагрузок .стоит рассматривать промежуток времени нейду началом, пиком трудовой я бытовой активности я временам ее'угасания. С это! тдэ лью было спрошено 107 больных ИБС. В средней, началом трудовой,ак-т износ и; назывался промежуток времени 7-Э часов утра, взхсн активности - 13-15 часов дня и временем угасания активности.-21-23 часа. Исходя из этогок ми проводили исследование трижды: в 8 часов утра, ¿4 часов дня и в 22 часа вечера.

. тшльпт собсяъзкшг исследований И Ш СБСЯВЗД»

Динамика гзшдинамлческого к кислородного обеспечегглл .ди-■ яамстеских нагрузок в разное время суток у болытх ИБО .

Одним нэ о&цеярйкязгдас критериев оцзжя Функтотлояогз состояния больных ИБС является толерантность к физической нагрузке. Соворшеаао естественно, что во ь»оро ухудшения функционального-1Ш>сса больных ИБС, падает н толеранткооть (порогева! мощность, объем выполненной работа) л динамической нагрузке. Это касается и.величина пороговой нагрузки и объема выполненной работы» .

Подобная динамика прослеживается й при анализе МЕТ-показ, теля» отрагштего аэробные продели шклБпдуума. Если .у больны ИБС ГФК он бкл равен 7,11 + 0,15 усл.ед., то в это ао время . у больных ИБС 4 ФК МЕЯ значительно мгг&хе (2,22 х'0,61 усл.ед р С 0,001). Чтоиасаотся геыоднпамгяееких пределов (ЧСС, САД, ДАД а ЛП). то й здесь наиболее ,низкие величины били у болыш ЛЕС 5 и 4 ОК, Особенный питероо представляют' изменения этих показателей в разное время суток. У больных ИБС 1-2 <Ж к вече -ру срсслвжеш отрицательная дзяшипа толерантности к велоэр-

гометрической иробэ» К вечору величина пороговой нагрузка снизилась у больных I ФК на 23,00$, у больных 2 ®К - на 27,06$. Это касается и объема выполненной работы (у I ФК к вечеру меньше ка 20,4$,; у 2 .0К - на4 38,(53$). Суда ло величине .'/ЕГ, аэробные аозюгаосс« больных I &К при'вечеряем исследовании становятся равны 3,96 + 0,34 усл»ед., что соответствует .2 Ш по классификации ЕКЩ АШ СССР '(Д.Ы.Аропоп и совет», 1582) «> К вечеру функциональное состояние больных ИБС 2 СК ухудшается настолько , что их аэробные возможности (¡:ЕТ) л коронарный резерв ОН) соответствую» 3 ОК.

_ Совершенно шшя картина на¿вдается у.-больных ИБС гшках функциональных классов.. Так, :у больных ИБС 4 ОК зги локазете-' ли остаются стабильно .низкими при всех исследованиях. Это касается величие лорэгозоЯ сгрузки. (25 Вт) - и- объема внпояезо-' ПСЙ работы (910,00 + 35,95 кеа/иаа - угрем;' 1020,00 & 92,01 -днем; 010,00 + 108,36 - зе^зрем). Только - показатель, отражающий шокардвальяое потребление кислорода и состояние' коронар- -ного резерва '(ДЗ) у згоЗ- группа - больяйс достоверна у^дааяся к взчеру (151г53 + 7,14 ~ утром; 131,13 + 5,58 -'дкем;12о,87^ 5,70 усл.ел. - вечером; э 0,05) „ 7 бальных ИБС 3 §К эти хазатели в течение сутск ив;претерпели существенных измекоккй. Величина ДТ у рассматриваемой-группы существенно вьгке, чек у больных 4 ЙС'пра' всех 'трех 'ибсяэдованиях, что косвенно .отражаем а больший коронарный резерв .у больных ИБС 3 ФК. ;' '

Кск известно, кеящг уровнем рО,, в йога, швдх к тканях других органов я тяжестью клинического сссгонгам больных существует тесная взаимосвязь (В.Г.Вогршшк и соавт., 1965;А .П. Васильев, 1981; кЛ1<,сп.г2и е.1а1, 1575).'Такая взаимосвязь ; обнаружена и в капе?* работе а ссогксжнии: "срО£ ■=■ толзрант-ность к динамической нагрузке.- Как была откечено ранее,-" нон-

Таблица I

Сутечнкеизменения ТсрОз, некоторых показателей работоспособности,гевддкгагдгсеекаго к ■КЕСЛородаого обеспечения динамических нагрузок (по данным велоэргометрии; у больных , ЖС различных функциональных классов Ш

■ . - ТсрО^ (км рт.ст.) Ж (усл.ед.); - * /02/кг

1400 ¿¿ЩГ— 8Сй " ' 141Ч) 2200 8оо 14оо 22° 0

I ■-5К 75,80+4,23 70,56*3,89 52 „13+3,02 271 „30+12,31 251,00+13,26 241,30+15,10 25,20+1,39 1.4,88+1,87 12,72+1 ДО

2 ЪК 75,24+1,90 67,63+1, £9 60,58+2,21 242 о 41+7,68 235,50+5,72 197,15+8,35 13,27+0,74 12,91+0,7? 10,79+0,88

3 ФК 53,10+2,59 56,10+2,2 4 198,10^8,27 187,90+5,70 180,10+9,24 10,03+0,58 10,42+0,76 9,91+0,91

ФК 49,93+4,23 50,17+3,89 56 сЗ 0+^3,12 151,53+7,14 131,73+5,51 125,87+5,70 6,84+0,61 7,68+0,88 7,32+0,77

Р 1-2 я/д х н/д • к/д 0,05 н/д 0,05 0,001 н/д н/д

Р 1-3 . 0,001 0,001 ' и/д 0,001 . ' 0,001 У,01 0,001 0,001 0,0Г

р 1-4 0,001 0,001 н/д 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

Р 2-3 0,001 .0,001 й/д 0,001 0,001 н/д . 0,01 0,05 н/д

р 2-4 0,001 0,001 н/д 0,001 . 0.С01 0,001 • 0,001 0,001 0,01

0 3-4 н/д н/д . н/д 0,001 0,001 0,001 0,001 0,05 0,05

- H -

о о N C\¡

О о

О

о со

о о

Cs¡

est

et

<u

о

o

M

E-t f'7

E->

S

¿!o

ОМ Ю01

m

ОН

¿L

•<n

Soi

0

•<J>

ООЭ

ës

i—! Ц0

со

í»

CJä

со

ад со

1 <ó

со

$ С-CD

■4J3

СЧ2 » со Ci

СО о СОЮ

с

CVJEN

^'со

■>■1

^СЭ- ¿'о <Ч—I О со M » » • WH OcO

CVCO HÛ

wco co t-i

4! 6l

HO) o _°C0 "H

EN « Oca

LOWJ O} -irJOJ o CM CMCví HCÎ

p O '

. CO

■ p

o OJ CSJ

a

o

K> ¡o ! со

4'

t-HCD

■о» «со £v. . »

ntl* toco tO^ IDO! tOCsí l»C\¡

O m

M

CSJ

<o

.S3

o a>

ю

M

o".

ЧЛ O ~

l-l ID COCO

cv

M O

¿I ■

CM M

о?

CSJ • Нч

о

á¡' M

со N счГ

1Л г> t-¡ ■у

1-1 м CS! i—i

о о . О о

+»

со

0>

05

ю

г> о

о

0

1

о

<*' of

cv

öf

CSJ

m CD

3« g'

0Î CSJ

e> ю

СЛ

CO.

сУ t>

«5

c-

s

■Ч1

Ctf

со

-rl M

со

9

о

о

о

о •Ч о

о

ю-

CSJ

о о

о

Ó'

о

ю

OJ

о

о

CS!, О, О

А1

M i-i 1—f b-t

о о о ю с> >—i

о о о о о о

о* о о о о о

M ы M H M tí

о о о о о о

о о о о о о

о о о о о •о

и ы M v-t M M

о о о о о о

о о о о о о

о о о о о о

M . M

LO ю о о W

<э о о -г* о о

о о о « о о

и ы !-( 1-1

1—1 о о о о о

о о о о о о

о о о о о о

M M и M M

о о о о о о

ч. о о о о о

о о о о о о

Í-» о о

о о

M M

1—1 о о

о о о

о о о

M 1-1 M ы M

о о о о о о

о о о о о о

о о о о о о

о о

о о

о

о

M (M

о о о о

ID CSJ ни со in со о s. о m С! о о о о о о

о « « о m IÖ ' CSJ Y Н-4 1 1 OJ ! со-

t-1 со Cl. Си Г1, сь л

меньшие значения'.ТсрОд шелк место у болышх 1г1Б0 4 ФК„ наи-вкоше - у I ФК Этому соответствовали и ваибсшзв низкие показатели толерантности-л физической нагрузке у рассматриваемой группы больных.

Динамика гешдинамического и кислородного обеспечения ,дтатпчеоких нагрузок-в-разное время суток у больных ИБС.

При анализе гемодинатч:сског£ V кислородного- обеспечений статических нагрузок в разное ара.-»! суток вновь обращаю® т себя шишке низкие (относительно других групп больных) значения Тср02 <3слькых ИБС 4 ФН. Эта завиздаосгь сохранилась каг; в состоянии покоя, так и на высоте статической нагрузки.- СЦн?,~ ко в случае анализа толерантности- к статической нагрузке -гл дьуго обиеруяено соответствия аод?г-'ипя макаишльногэ статического усилия и ТсрО^ у' больных ИБС различных'функциональных классов. Яолеэ.Фого, обнаружено падение величины Тср02 на высоте нагрузки у больных ИБС I ФК. Причем при исследовании в 14 часов это падение существенно. Во всех ос..ль!шх группах отмечается тенденция к возрастании данного показатели»

¿елиши »внокмального статического усилия при утреннем исследовании у больных:ИБС раз1шх функциональных классов существенно не различалась. Лишь при вечернем исследовании этот показатель в группе больных ИБС 4 ФК стал наименьшим, а во время дневного исследования было сбнгруяена», что максимальное статическое усилие является 'вдбольшим в группе больных 3 5>К. Такая ао динамика отмечена и в величина других показателей толерантности к статической нагрузке .(объем выполнение!' статической •работа п продолжительности .удержания изометрической нагрузки).

Показатели потребления кислорода при пробах в 8 и в .14 часов. существенно не отличались. -Длив к -22 часа:.; стада заветна разщар в кратности лосыаения дотребл-чия кислорода ■болътх.ш '

ИБС 1-2 я 3-4 ©К.

При анализе ягшкения гемодинамики во время ататячзекоЁ проба, проводимой в разное время суток„ отмечено, что ара всех: ч^зх пробах болыаз ИБС 4 <Ж характвризовэ чись вахи&яътв& показателями« В ос таль них группах больных какой-либо онредглек-ной закономерности изменений айалвзируемых. показателе!: от.тече-'

НО КЗ било.

Таким образом, яройлегхивае'той' взаимосвязь кислородного режима кож с фувхняональнш ооотоянием больных НБС0 Врачей это осязано только с толерантностью к динамической нагрузке. Лаптевская нагрузка в плане опредедзивя различий фуяшшопаль-мег способностей балышх ИБС ке икезт ¿сабой ценности.

В работе показаны суточные колэб-ния параметров кислоро-доооеслечеяш? кот и связанные о ним 1янаттю- толерантности к динамической нагрузке, адекватно отражающей состояние коронарного резерва, л двойного произведения, характеризующего потребление кислорода локардом. Установлено, что .характер суточной кривой изменений оксигекацяи нот и толерантности к динамической нагрузке различен у больных ИБС внсс.:их (1-2) и низ--я их .(2-4) функциональных классов. У больных ИБС I и 2 ФК максимальные значения показателей работоспособности смешена на утренний период,, минимальные отмечаются к 22 часам. Такая ае • динамика отмечена и в величине ТсрО^. У больных 3-4 Ж наряду с повышением к вечер/ величины ГсрС^. л стабильными показатвля-т величины пороговой нагрузки при всех трех пробах .'обнаружено уменваегоге'к вечеру объ&га.выполненной работы и-величины двойного произведения, косвенно отражавшего -похрейлензе миокардом кислорода. , . ' ■ •

'Таким образом, было, зьтьипуто предположение о тон, что Наиболее "рани?1«.!"- перподои- для больных- Ж- являются вечерние

часы, Можно шло оздеэть, что при. значительном ухудшении одои-генации коей а толерантности'к динамической нагрузке, это предположение подтвердится .у' больных высоких функциональных классов, но при анализе критериев .прекращения велоэргоштри-ческоЕ пробы оказалось, что количество проб, прекращение которых было вызвано ишешчеокими изменениями на ЭКГ в сочетании; с приступок стенокардия, в вечерние часы увеличилось у больных ИБС ГУ ïK о 27,ОЖ до 58,33^, тогда'как у больпнх ИБС I {?К вообще не было отмечено изменений этого показателя в разнос время суток, s у больных 2 и 3 SE- результаты проб з 15 и 22 часа существенно не отличались.

Ссобо!гност,ч кислородного режима кожи у божьтх ИБС 1-4 Ш. ?.. разное время, суток.

Толерантность организма к изменяющимся условиям внутренней и 'внешней среда зависит от возможности приспособлений -к "труктурвдв яовровдвншш и- гипоксии И.Лс^Ь et Cit, 1963). Трудно зазвать какой-либо патологический процесс а организме, котораб бы не бы;: связан о нарушением кислородного обмзщ . (Н.М.Горкук, Л.Ф.Николаева,, А.З.Эвектов, 1980 ; '(rZaurJbtei et ai 1975). Ишемическая болезнь-сердой моаат слуаить наиболее, иллюстративным примером нарушения баланса кислорода (О.В.Коркуи-ко к соавт., 1967; Т.А.Курелла и соавт., 1973; А.А»Дзизинский и соавт., 1975; З.Я.Яцужевичус и соавт.,. 1975), так как атеросклероз коронарных сосудов является ведущей причиной разви-. тля кислородном недостаточности сердечной мышцы, клвьлчеоямм проявлением чего слу»т .стенока'рдая (а.Л.йшйв и соавт., 1961'; Н.МоМухардямов -л соавт.; I9S8; Ж.Б.Сафонов и соавт., 1979).Неизбежным, следствием кислородного дисбаланса сердечной ышцн при ИБС оказывается ограничение функциональных возможностей системы кровообращения (А .А .Аруцев, 1963; Я .Д.Амосов и соавт.,

I9?3; 1979? НХГогохия а соазт., 1980; Ф.3.!<5еер-

со:;, 1331), являющейся заккейшш званом доставки кислорода, орта гам я тяати (А.ГЛадков к соазт., 1982; З.А.'Лвс6в я со-ibí.y 1382). Огргчичете возшдоосте-i одного яэ звеньев систе-ккслородеосзслзч&тч организма неизбежно ведет.к-подклоте-чю других гзхакигмов, возрастанию их т-ювальноз активнее»;* (В,Г-BorparjK я соавт., 1965, 197?; X.Бергман- a coaвт.. .'.95?; П.А.КручЕпиаа, 1971; З.П.Казшчеез и соавт. > .1975). Та-м-к -бризом, доявтя-яю уровня тканевой гипоксии в скрытой или vaso;; -ге фор№ tr-т.' -.ч дать ценную инх'ормацио о фущцяонзлыюк' органика, зырамоявости патологического воздействия а объема. резервных зозмоггостей. Исходя аз этих предпосылок нервам этапом работы явллосг- изучеше' взаимосвязи локазателэй кислородного режима кожи с толерантностью к физическим иауруа-«ам (данаьотеским, статическим) в-разпов'врсия суток у больных ;ЛЕС различных функциональных классов.

При анализе изменений показателей кислородного режима коки у бальных ИБО а разное зрекл суток можно заметить, что ве-личиик рассматриваемых парамзтров в каздом (функциональном клзсзе совершенно слредзлзшо ухудвзются в вечерние часы. Особенно зто выражено в динамике измакегоШ следующих показателей:.

TcpOg, На Л»,. Причем последние дзс челичинн ^бяаруздвазот

тегщ® взаимосвязь. Увеличение потребления .«зслорода кожей

(?гР)! есаровоздЕЗТся возрастанием зхоростк 'квпиляярис-тяаяезой

дхффузж кислорода (/г-7). - у больж&: ИБО I 5К in S0,39.«,

2 Ж ■==. на 24.76$.

Подозат&з, ;арактеризуюцгй гр-ансцорт ктлорода внутри групп Сольных с одаол и .тем же фуявдноняльяни классам

3 течеяие суток достоверно не икнется. СхоростяоЗ показатель.

дающий 'прсдстсвлеше о состоянии ипкрооосудов в условиях

реактивной ишзмии, только у больных ИБС 4' ФК обнаруживает'овою косостоятслонос-гь, г остальных группах болышх о;л компенсирует падение ТсрГ^ возрастанием своей величины.

При ооаоота&аеяиЕ параметров кислородного рекшла коки меаду функциональными классами обращает на себя. вшлаша тот факт, дте если утром мевду группами больных существует достоверна« разница величины ТсрО^, то к вечеру эти величины существенно не отличаются. Причем, если у больных 1-го и 2-го функциональных классов вечерние величины -врО.^ што считать "относительно гипоксичвскюш", то,у больных 3-го и 4-го функциональных классов такое енижзше ЗсрС^ отмечается в утренние часы. Возможно, эго.еЕязано с тем, что больше 3-го и 4-го СК обследованы на фоке медикаментозной терапии, действие которой' по мере потенцирования эффекта в течение дневного приема лекарств, к вечеру достигает своего максшфма.

'Если показатель Тср02 к вечеру ькдаду различными функциональными .классами не обнаруживает существенной разницы, го величина латентного периода Ь при всех трех исследованиях была наилучшей у больных I функционального класса и'наихудшей у больных 4-го ФК. ' .

Величина второго латентного периода £ , отракаюдего резерв кислородно-транспортной функции терминального русла, пов- .' торяат динамику ТсрО^. То есть, при наличии разницы данного показателя ме;.тду труппами. больных утром, к вечеру эти отличия . стираются. Хотелось бы обратить внимание еде на один |акт.При наличти сходства дтамики^ величин Ь и потребление кислорода кожей) в вечерние -часы, между больными различных фуккцао-. налькнх классов показатель.К-^ подчеркивает несостоятельность мякрсциркулягорного русла больных с тяжелой коронарной недос^а^ .точностью (4 ФК). Если, у ■ больных высокис сХункциональных клас-

сох; удудк»тз ТорО^ и- Ь (транспорт кислорода) к вечеру компенсируется возрастанием скорости капиллярно-тканевой диффузия ккслородо то у'больных 4-го функционального класса ' •'

этот :;э:а)1-;-:зп сохр.эязпгя оптимального ТсрО^ не работает, А. г у них шагает к вечеру с 4,20 * 0,13'* в сек - утром до 0,53 + 0,;:0>1 в сек - вечером (р < 0,01).

Подаодя итог описанному разделу .можно выделять основные показатели кислородного режима' коак, обуславливающую функционал.?.;;;« способности больных ИБС. Э::о латентный период Ь -ха-' рактерязугапй сэдтопике системы трансаорта' кислорода пройму--шсстгехшо ш жкродарауляторноггуровн-э, /ь^ - отражающий сое-, тся'ше капиллярно-тканевой ди$£>уз.пз кислорода и ¡г'^ - показатель, дающий представление Об интенсивности поглощения кислорода тканью. Величина ТесС^, отрагиэвдя количественвуя характеристику напряла ига кислорода в коке, является резуяьтируяцеЗ . функции, отмеченных выше шаргшетроз.

Тесная связь клшкно-функдаонального состояния борных. ИБС о выраженностью тканевого кислородного дисбаланса закономерно приводит к мысли о возкокностп принципиальной связи изменений клшпнеочоункпиональнаго статуса, с состоянием кислородного -реняма кожи. Нас заинтересовали случаи ухудшения состояния больных ИБС высоких фушцпопалыр^ классов и сохранения^ редких приступов стенокардии ■ лремуЕфптзенно л утренние часы у части-больных ¡¡!БС 3-4. функциональных классов, несмотря ка до'отикегай■-стабилизации их состанпгог в сь'лов. Оказалось, что . .ухудшение.клинияо-|укквдо128льного.оост1м!тя большое ИБС высоких функдаонлльиух классов сопровождается четки?,: . падением ряда параметрел кислородтранспортной функция ишсроциркуляторкого русла. -В первус очередь отйечепо возрастаний ¿агентши периодов Ь' -и £ , что указывает наухудеенпе транспорта кислорода

на микроцкркулиториом уровне к снлжы-ю кислородтранспорушп фужцни терминального русла'в условиях ишемии. Ухудшение клинического состояния сояроаоздаетоя ростом поглощения кислорода кокей (А^) и иавдншм скорости капиллярно-тканевой,- ди©у- . зии- . Все сдвиги этих показателей ядалородообеся&чеяия кожи приводят к с-никешвэ величины Тср02, являющейся*результирующей рассмотренных аыш параметров.

Сопоставив показатели кислородного реааыа койы у больных ИБС В и 4 функциональных классов при исследованиях, проводимых при поступлении в стационар и при повторных пробах после "стабилизации" состояния борных, можно отмстить, что данные кислородообеспечения кона! при исходном обследовании на фоне частых приступов стенокардии низкие "пшоксические" величины • Тер02 сочетались ,с выраженными изыенешш.к кислородного реккма кони, характеризовавшегося неполноценностью-системы транспорта кислорода (¿>), проявляющегося в сокращении возможности компенсаторного увеличения кислородообоспечении тканер в экстремальных ситуациях (£ ; А-д) и большей интенсивностью тканевого дыхания (. После стабилизации состояния, больных на фоне адекватной медикаментозной .терапии, проявляющемся уроженцем приступов стенокардии напряжения и покоя, повторное исследование показало значительное улучшение кислородного реях-ша кожи, продде ьсего показателя ТсрС^, зависящего от функции всех систем транспорта кислорода.У больных-произошло возрастание показатели капидзярио-тканзжШ диффузии (Ь^) при всех трех исследованиях ,(р 0,05), уменьшение потребления, кислорода колей Прич'оц-, наиболее это изменение■ варагвно в группе больных ИБС 4.-го $К. Отсутствие изменении показателей Е. и объясняется ыинцмальщиа резерват! кислородообеспечения у больных ИБС низких (3 н 4) СК.

Полюяителыше изменения некоторых показателей киелородо-обеояеченая кожи могут быть обусловлены иитекгификаиие?. наиболее мобильных ярясярсобительних механизмов, к числу которых следеет отнести гешконцзятроцва, опткгазаихп регулятортгл. процессов на шасрошргсулпторЕОЛ урсике, изменения сродства гемоглобина к кислороде, и паскздашм кроив кизлородом (Ы.В.Игнатьев, 1961; Р.Л.Шршл и Дж.Пе^срд, 1072: !Г.В.Аулик, 1979; Ь.в. и *е , 1964-, -Г иг. £и1оп. и с4 1969-У.А КСйп.

0,1 а1 , 1980).

Благоприятное состояние полярографическпх параметров в вечеркш часы, т-:- нашему шеспю,.цели:»!/: связаггс? с лекарственной тераште£, нровощишейсн больным. Хотя в ночное вр'-г-л боль-ноё находится состояния покоя, действие препаратов, принятых вечиром, истекает к утр/, эти», видимо, иопно объяснить повыаение потребления клслорода" козэг. в эти часы и как следствие этого - понл,г.ен::е 7ср0о•

Следует отметить, что мехашазш перестройки тканевых метаболических процессов с более эконошнм использованием кислорода и, следовательно, поенвенной устойчивость» ткакегих структур к действию гипоксии, представляется очень сложным и до конца, еще не-'изученным. По гасшзэ О.А.Ео£ко и соавторов (1978), одним из условий, спесобствувдих экономному потреблению кислорода, являются изменения в цикле Кребса, характеризующиеся усилением использования пирозиноградаой кислоты в трансатшарования с глутадатом. А.И.Иазарзь'го (Т37В) прядает определенное значение хювипекпо!'; активное;:!'цатохроыокоидязн ц сукшактаегидрогоназн в тканях, г Н.Н.ЦулшаМ1 (1378) - активизации процессов .гликолиза.

Таким образом»- ародсташешша даннне свидетельствуют о тесной связи клинического состояния больных, показателей пх

физической работоспособности я едироэргоыетрических параметров с вырагсешоотью изменений кислородного режима периферических тканей в разное время суток.

ШВСОД

1. Оценка кислородного реаша кож в покое валяется виоо-коинфоркаткьяым истодом определения функционального состояния сардечко-сасудастой системы у больных ИБС,

2. Наиболее информативен доказателдми кислородного ре-яшма кош являются: Ь - латентный период, отражающий состояние системы транспорта кислорода дреицуадотзешю на ыикроцир-куляторяом уровне; ¡и,- - показатель, характеризующий скорость капиллярно-тк&нзвой диффузии; - показатель, характеризующий потребление кислорода кожей и величина напряжения кислоро-

. да в коже (ТсрО^), являющаяся результирующей вышеуказанных параметров.

3. Стабилизация клинического состояния больных ИБС низ- •

. ких (3-4) <5К под влиянием медикаментозного лечения сопровождается значительным улучшением транспорта кислорода на микроцкр-куляторноы уровне, снижением потребления кислорода кожей,улучшением капиллярно-тканевой дийузии, возрастанием величины напргшши кислорода а какз, . '

Л, Суточные изменения толерантности к физическим нагрузкам у больных НЕС выявлены только при динамических нагрузках. Толерантность к одическим нагрузил.! существенно не изменяется, .

5.. Толерантность к динадщчески:.; нагрузкам в течение суток изменяется в двух вариантах» :в первом, характерном да больных ИБС .высоких (1-2) ФК показатели толерантности прогрессивно

ухудшится от утренних часов к вечерним. Г-с втором .варианте,' харадтарнод» для больных низких (3-4) функциональных классов, толерантность к физически.! нагрузкам з течение суток изменялась незначительно, оставаясь на ийзкоы урокзе.

ПРАКИНЕСПчи ЖЖ ВЩЩ

.1, При определении рзг.х:о труда у, отдыха болывш ИБС ие^-обходимо учитывать суточные пегопошт толерантности к физической шгрузкэ .

2. Пара:.:этш киолородообзопечегая нож« (Тср02; 1> ; У . могут с!ыи> использованы для оценка фумщпонал.г<пого состояния сердечно-сосудистой. сияв«* у баяьшх ИБС, особенно у лиц .которым 'противопоказана дроби с физической нагрузкой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУВЛИКОВАШИХ ПО " ДЦССШТАВДИ',

I. К методике определения напряжения кислорода в коке 'при 'физических' нагрузкйх. - Азербайджанские мед.зкурнал, 1290, 'Л 10» 0.17-19 (соавторы: Н.А.Абдуллаев, М.Ф.Йсаева, А.Ю.Ибад-заде).

• 2. Особенности кислородного. реж'й^'колеи у бай них икеш-ческой болезнью сердца разных Зтушщ:оП£лШг:с классов, .-г Тез. докл. I съезда терапевтов Азербайджана. Веку, 1230, С.44-45 (соавтор : Н.А.Абдуллаев).

•3. Оксигенация. коки в разное время суточ и ее взаимосвязь с функциональным состоянием больных ИБС.'- Тез.докл.конференции учетах региона.Сибиг'д ц Дальнего. Бостона» Томск, 13£0, С.389-3$1 (сосвтср: К.Л.Лбдуллаев).

4? Дщнашша кислородного реаима коки у больных ИВ?.3-4 функциональных классов под влиянием медикаментозного лечения. - Принято к печати .в ¿журнале "Кардиология" (соавторы: Е.Б.. Гельфгат, П.Л.Лбдуллаев).