Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности гемодинамического и кислородного обеспечения различных видов физических нагрузок и психоэмоционального напряжения у больных ИБС 1-4 функционального класса

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЗЕРБАЙДЖАНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

АЗЕРБАЙДЖАНСКИЙ ордена ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н. НАРИМАНОВА

На правах рукописи

ИБАД-ЗАДЕ АРАЗ ЮСИФ оглы

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО И КИСЛОРОДНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС. 1—4 ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА

14.00.06 — Кардиология Специализированный совет Д 076.01.02

АВТОР ЕФ Е Р АТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Баку — 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии им. Д. Абдуллаева Азербайджанской Республики.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гельфгат Е. Б.

Научный консультант: доктр медицинских наук Абцуллаев Н. А. л

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гумбатов Н. Б., доктор медицинских наук, профессор Бахшалиев А. Б.

Ведущее учреждение — НИИ кардиологии МЗ УзР.

Защита состоится « » .... 1992 г. в «... » часов на заседании специализированного ученого совета Д 076.С 1.02 при Азербайджанском ордена Трудового Красного Знамени медицинском университете им. Н. Нариманова (370022, г. Баку, ул. Бакиханова, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Азербайджанского ордена ТрудоЕого Красного Знамени медицинском университете им. Н. Нариманова.

Автореферат разослан « » . . . . 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

доцент Н. Ф. Векилова

'Акгуалгздо^Тфобдачы Кюжлвская бозэзт,- серж- - -.„та т .

нзкболеэ частых пр1г-жз временной и отолйож потери трудрспоос';коста паселошя, обусллшюннэя низкой гарояоскмоста» г»э только физических но и змопкональшх нагрузок .особенно у зольных ИБО тятва

ФУЕКШЕСНЭЛЬНЫХ КЛ8СС03.СТраДЗЯ ОТ НрОЯБЛОЯИЙ КОРОНЗрЕОЕ И СврДЭЧ-

нсй недостаточности ,-качество хеизне- больных сажается я ст нерационального трудоустройства.

В настоящее время при оценке трудссггособности больных ИБС и разработгсе рекомендаций но трудовой деятельности ориентируются на знерготраты. и изменения гемоданандаи при пороговых тестфукшз нагрузках на мыецы шскних конечностей.Однако проведение велюзгомзт—-рки - накйавзе 'часто используемого .нагрузочного теста , ограшии- ■ вается , как общепринятыми кэдшданскими противопоказаниями, так и ' дэтрзвирозаннсстью пациентов. Наряду с зтим у больных 3-4 ФК на высоте нагрузки отмэчзются одинаково нкакхЬ показатели потребления кислорода и толзрантноста к физической нагрузке,что затрудняет оценку состояния коронарного кровробращзнйа к йиокардиальноа функции у этой группы больных.

■ ^По мнонкэ а.л.КеИегзал и соазт. {1977).главным условием з$-фзктивности восстановительного лечения больных ишешческой болезнью сердца является "знание аэробных потребностей,соблюдение индивидуальных возможностей и строгий контроль".На.наш взгляд,такой подход необходим и при оценке нагрузок (физических, эмоциональных), составляющих основу любого вида трудовое деятельности. Для наиболее полной оценки функционального состояния

сердечно-сосудистой системы и остаточной работоспособности у больных ЖС различных фушщизнальных ■ классов необходимо иметь данные генодинамического и кислородного обеспечения гцзи динамических и . статических нагрузках .выполняемых руками и ногаш.Кроме того следует учитывать воздействие психоэмоционального напряжения на 'боль' ных с выраженной коронарной недостаточностью ,так как сочетание психоэмоционального напряжения и физическое нагрузки составляет основу большинства"'видов трудовой деятельности. "/;-

Определение у больных ИБС вышеуказанных параметров и их анализ позволит установить конкретные уровни бытовых и трудовых на' грузок, адекватных функциональному состоянию сердечно-сосудистой сйстеш. ' • '

Цзль исследования.Изучение особенностей гекодйнамического к кислородного обеспечения физических и.психоэмоциональных нагрузок у.. Сольных ИБС. V

Для достивешзя указанной дели были 'поставлены, следующие задачи: - ' •

1.йзу wrrb особенности геьГодянашческого и кислородного обесш-чения дша^шческйх нахрузок,вь™лняеьщ, разнами'.мьш?ечныш группами,у больных ИБС 1-4 ФК. . '' 2 Изучить особенности гемоданамическога и кислородного обеспечения статических нагрузок,выполняемьсс разными мышечными группами,у больных ИБС 1-4 ФК.

' 3.Изучить особенности гемодинамического и кислородного обеспечения пскхо-змошюналъных нагрузочных проб у больных ИЗС 1-4

• дк. ''..., '

4.Изучить влияпко эковдокадьного напряжения на пексзш«ли гвма-динамического и кислородного обеспечения при дяачичесыпг нагрузках „выполняемых руками у больных ИБО 1-4 £>К.

5.Изучить особенности гекодизакического и кислородного обеспечения эмоционального и физического напряжения у больных ИБС с раздяныви типами личности.

Научная новизна. Впервые установлено влияние поведенческого типа личности на результаты физических и эмоциональных нагрузок у больных 3-4' ФК,а так ж ухудаепие некоторых показателей гемодинамики у больных ,ИБС 3-4 ФК под влиянием эмоционального напряжения при выполнения динамической нагрузки. ■•'

Предложен ноеы2 показатель потребления миокардом кислорода, учитывающий изменения ударного объема левого желудочка.

Впервые выявлено отсутствий четкой'взаимосвязи кееду функциональными классами'больных ИБС к толерантностью к дяаачическкм и , . 1 статическим нагрузкам на малые .чышечныз группы.

Практическая ценность.Предложен ко;.отлекс методов обследования позволяющих оценить функциональное состояние организма больньп: ИБС для дальнейшей объективизации адекзатнрста вида трудовой дзятзль-носта рекомендуемого для данного' контингента.

Основные положения, выносимые на защиту: I."Двойное произведение",как показатель "вяутрзянез работа сердца", не является достаточно информативным при физических нагрузках приходящихся на разные гшшечные группы, а так же при эмоциональном

напряжении.Таким показателем является величина учитывающая как'ДП, так .и кратность изменения'ударного' объема левого желудочка.

2.Повзданчвскиа тип личности влияет ка гемодинамическое и кислородное обеспечение физических, нагрузок,' приходящихся на различные мышечные группы, у больных ИБС. - . .

3.Тестировэше мышечных групп, непосредственно участвующих в трудовой деятельности^ так же учет типа личности необходимы при профессиональной переориентации больного ИБС.

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 4 научных работ. • к/

' ...Внедрение результатов в.прзктику. 5 рационализаторских предложений, по нагрузочным пробам у бальных ИБС,а так же внедрение ■результатов в 'практическую работу Республиканского цзнтра врачебно-трудовой экспертизы и социально-трудовой реабилитации инвалидов Министерства социального обеспечения Аз?.

Апробация диссертации состоялась 4 февраля 1992 г. на заседании Ученого совета .НИИ кардиологии им.Д.Абдуллаэва Минздрава Азербайджанской Республики. ■ -

Струкхура и обье-м диссертации.-Диссертация изложена на 97 • страницах.машинописи.Состоит из введения, обзора литератур^,.материалов и методов .результатов собственных исследований, обсуждения, выводов,практических рекомендация,указателя литературы и приложения. Список литературы включает, названия 101 работы отечественных и 117 ■ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 44 таблицами , 6 рисун- ■ каш и 5 графиками.

МАТЕРИАЛ И !,!ЕТ0да"иа?^Щ03«-1>1Я,:.

Пробы с различными-видаки нагрузок были проведены у 103 . больных ИБС мужского пола различных функциональных классов (па' классификации ВКНЦ АМН СССР). '"

Из них 42 человека работалг'шн-дродолйгют работать интелектуаль-ныи трудом,38 человек - физическим и 23 человека смешанным трудом. Среди обследованных больных,пзрзноеших Ш,у G4 был.-I ,а у 10 повторный ИМ.В остальных случаях в группу■'.отбирались-больные, предъявлявшие жалобы на типичные загруданныз боли, возникающие при физической нагрузке., и как правило,купирутошиеся ншроглицврином^--;'; При велоэргометрическоа пробе у 9 больных; на различных ступенях нагрузки возникала .депрессия'сегмента st > iкм, сочетающаяся с ангинозной болью. . - . ■

-' ■ Всём больны?,! после общего клиетшл^функтдаонального обследования проводили следуюзще исследования* зелозргомзтрпзо (BSM),ножную тооштрдаеску» пробу ,<ЕШ> ,'рзршухкдазмотеекую' пробу;'(РДП> .рянув изометрическую тлзсбу (РКП), ручную дааагаиеекую пробу с производственным шумом (РДГШ) - зноцконально-физичоскуи пробу, пскхо ■ "эмоциональную гообу (113Д). . '-'■■'"':

При проведении вышеперечисленных проб, дая оценки кардиорзс-пираторноа.системы, одновременно проводили спироэргометрию, рео-трзфиа и лолярохрафическоэ определение напряжения'кислорода в ко::о. Это позволило оценить изменения при физической нагрузке почти всех этапов киелородообеспэчения организма, начиная от момента вдоха через центральное звено (УО, МО) до. конечного'пункта - оксигенацки

б.

коки.

Результаты проведенных исследований рассматривали в зависимости от функционального клзсса, психологического типа личности и ыада трудовой деятельности больных ИБС 1-4 ФК. -' " Взлоэргокетрия.Проба прозодогась по непрерывно возрастающей схеме на велоэргометре "Medicor" (Венгрия.) по методике ВКНЦ АМН 'СССР (I8S2)' ^. .Первоначальная ступень нагрузки равнялась 150 кгм/мин, каждая последующая ступень увеличивалась на эту же зеличину. Продолжительность кавдоа ступени нагрузки составляла 5 мшут.Скорость педалирования'30 оборотов в минуту*.

Критериями прекращения пробы Служили общепринятые клиническиз и ЭКГ-скко признаки

Ручная динамическая .проба (РДП)..Для этой пробы в, НИИ кардиологии ш.акад.Д.Абдуллаевз .было предложено устройство (рад. предложение N12/67), позволяющее тестировать как-■ мышь .. .ой верхней конечности, так и изолированно мышцы кисти и предплечья.

Предложенная проба с нагрузкой на мышпы кисти -и.предплечья заключаюсь в следующем: б'о&шой в- положении стоя ритмично,- по сигналу метронома накатывал на'вал ленту с ^прикрепленным к ней грузом, затем также ритмично ее разматывал.Первоначальная ступень нагрузки 5 КГ»каждая последующая ступень увеличивалась на ту же величину.Максимальная ступень нагрузки 20 КГ .Продолжительность каадоа ступени 5 минут,отдых между ступенями 2-3 минуты. • Критерии прекращения пробы соответствовали таковым при велозрго-мвтрии.

Ручная кюкэтричвская лроо'а.Г.утззя мзоаспргтось;*. .. то-водяглась па усттют.стио, разроботзшож в Шй к&рдяолопо! йхЛ.Абд»-лаева(рвгистрзциойзаа н!?'С7) .Продяолгзкное устройство ттшкрзплястся к стеле. Рс.;;:.-лой в лодякнкя стоя рс-.'зтьез'Зт .гзлту. на вал, дзс-' тзльнлг колец которой прлкрлтлон л ллнако-'етру. Первоначально оол1.;;ол прпслудузгет лзксл'алллоз ускгз, кг киторзд сл способен, что фиксируется на дкпакаштрз з кг. Затеи посла некоторого отдуха больному предлагается тем ни путем "выжать" 50й от максимального устал? и улзрлать. б теленке некоторого врекекя .Кршзрияли прекращения пробы' служек сбЕрпрянягаз клинклееккз 11 эжктрокар^огргфх-чеекке признаки пешрносккости нагрузки, Регистрацию ЭКГ л р?&ГрЗф/И проводах! в ПОЛОЛОЛЛП СЛОЯ в пск08, в КОЛЦЭ К2ЖЛСЛ ИИБУШ нагрузкп л отдыха. •■

Нсжлзл изометрическая проба.Нсжнгя ггокзтркчзская проба про-бсдллзсь на устройства.разработанном з Ш"1 кардиология Д.Лбдула епз (ргц.прз,1ис:::знке аII/88).Больному предлагается лзжз яз лушзтке пр&кскигь максимальное ускже згагаки'на рычаг, что регистрируется яз весах в кг. &тт пост кргткспрлг-'звлогс атлллэ больной зкгг-ухот 303 от езксел&йЬного усилия и удэркивзот ого в тзчолкз некоторого времени до шявлжия признаков некэрэноажости нагрузкп. Бзпклрахщя ЗКГ и рзогралкы проводгге^ в полекзнки лека в покое, в конце каждой кинуты нагрузки и в восстановительном перлолз.

Кокбанкровашггя змоцконально-Физическая проба.После проведения ручной даяакическоа пробы больному давали В03>ганЕ0сть отдохнуть з течение 10-15 кинут до восстановления исходных гекодан&чи-чоских' показателей. Затем ему надавали заушники включали запись

шука з даю,к вновь повторяла.пробу снагрузкой,равной полностью выподавнной посдаляэй' отупел* ¡;?ос5ы, до горения признаков кеда-рекоскмостк 1фоби. (Рац. предложение и'7./62). Проведенные исследования позволяли проанализировать реакцию сердечно-сосудистой систек на физическую и эмоционально - физическою.нагрузку.

Психо-эмоциональная проба.В качестве психоэмоционального теста наш использовался арифметический счет в уме.Выбор этого теста неслучаен. Во-перзых, он легко воспроизводим, не .требует-специальной подготовки больных.Во-вторьк, характер работы соответствует ситуации, с'которой современный человек сталкивается в повседневно? работе И в быту.В работе С.Магги.его в* а!. (1889) показано,что наиболее выраженные гемодагзшчвекиз' изменения отмечаются при ; решении арифметических задач.Для решения каждого примера выделяется 3-5 секунд. Примеры высвечиваются иа различных, уголках экрана дисплея компьютера при периодически меняющемся цветовом фоке, сопровождались различными звуковыми -сигналами в условиях дефицита времени и порицанием со стороны исследователя (решайте быстрее, не ошибайтесь, у вас осталось очень мало времени).Продолжительность -пробы 5 минут. Положительный результат' считался в том случае, если имелись клинические и ЭКГ*признаки ишеаии миокарда, нарушения ритма и т.д.

Для контроля за состоянием сердечно-сосудистой; и легочной системами при всех проводимых пробах, применялись следующие методы исследования":

.. Электрокардиография --на аппарате■ 4-НЭК-6'<ГДР) в 12'общепринятых отведениях в покое, в- конце '.каждой минуты изометрической

нагрузки,на 1,3,5,минутах шзпозмогрЬваяьвой' пробы, яз войяэдаея минуте каадой ступени дапаиичвскоя нагрузки к на 1,3,5 минутах восстановительного периода. ..-..•

Спгооэргемэтрия ~ на- газоанализаторе открытого типа фиркы ' "ЗГЕР" (ФРГ), обеспечивающем автоматическую регистрацию потребления кислорода в покое и при нагрузке. 1^гнстрироззлксь следующие параметры потребления кислорода:МВЛ-гжнутная вентилотщя легких; ЧПД-частота дыхательных движений; ЧСС~чзстста сердечных сокращений, уо2/кг-потрзбхенЕЭ -кислорода на кг веса больного -.уО^/чсс - кислородный пульс,количество, таслородэ,прогоняемое сердцем за одно сокращение; у02 ~ количество потребления -кислорода организмом за-; одну -минуту. г МЕТ - показатель кратности прироста потребления кислорода при'нагрузке по отношения к поною-.;' ' .

Тетрзполярная хрудаая'реогрзфяя.Тетр^пгляртхзл грудная рзог-рафия, грзводаяась по методике"- »..каыльвк <1388; 1870) в кодафикг-:ций Ю.Т.Пушкаря и' соавт. (1977): на рзогийтазмогрсфе типа' РПГ-2-02. 'Регистрацию раогракмы прово'даиисостопени покоя,на. 5-оз шнутв кэядоа стуюни нагрузки при ВЗМ и 'РДП.на каждой минуте при изометрической нагрузке,на 1,3,5 минуте■психоэмоциональной проба,а тага© на 1,3,5 минутах восстановительного периода во всех пробах.Анализировали следующие гокззатели'центральной гемоданамики:1)У0~Удзрвш объем крови;2)М0-Кинутный сбьем крови ;3)0ПСС-0бщее периферическое сосудистое сощхлтязние.

Чрескокшое определение напряжения ккслорода/р02/ определяли

окскмояггором ТСМ-2 фиркы "Радиометр** '(Дания) снабжении специальным накожным электродом который с помощь» самопрлклеивающихся ко-

тц фиксируется на безволосом участке кокк (в даакси случае в ' ярегяой ш) Легшгрзтурэ электрода устанавливалась в пределах 4345 градусов /Кобулия/.Показатель'напряжения кислорода кожи изкг л-ж в покое и в течении каждой кинуш во время нагрузочных проб,а так-»;® в восетаЕовитадьнок•.периода. *'

Достоверность полученных результатов' рассчитывали с использованием пакета с&бтистич&ских прогрэет на персональном компьютере "хвн рс/ат" .Были вычислены средние арифметические ( й .}> средние отклонения средней ар:ф:этическсй < м } и кооффадизит "достовер-носта" < р ). . ' г /

... '' РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЩОВАНКй И Ж 05СУНЩЕНЙЕ.

Г Особенности гейодакзшкзского к кислородного обеспечения ди-вагг/.чееда, статических и психоэмоциональных нагрузок у больных ИВС в зависимости от функционального клзсса и поведенческого типа

личности ,. , .

Учитывая сложность определения гемодшззмкческого и кислородного обеспечения разных видов трудовой деятельности ш ограничились изучением психоэмоционального -нэпрякеаия.а также 'физических нагрузок (ди11атаиес1аж,стат51ческих),приходад'л>:ся кг разное мышечные массивы.

Прежде всего следует отметить,что по показателям толерантности к физической нагрузке при функционировании мелких мышечных . групп <что наиболее характерно для трудового процесса) разницу между больными ИБС 1-4 функциональных классов отмечено не было. Только работа. крупных мышечных груш позволяла провести градацию

по параметрам физической ргзСогссшссбяости и степени .лр^внноста коронарной недостаточности мсзду иаяьнкми ИБС различных фуг.-сщо-нзльных классов. Однако. зкалмгз?руя 'полученные результаты по данным РДН в зависимости от рода трудовой дзятельнссти больных ИБС оказалось, что у ляд запятых (¡гагическхм трудом обюч выполненной работа выжо.чем у лиц заняты* интелектуальным трудом в I ФК на 20,03% (рг0,05),Б0 3 на 21,92л(р<0,05),в 3 ФХ на 20,87% <е/д)и в 4 ФК на 11,15%<н/д).У больных низких ФК,. занятых физическим и интелек-

туальлым трудо-л, .отсутствует достоверная раЬшщз в величине обьема

' " . - «

выполненной работы' т.к.первые з большенствз случаев не работают по специальности в связи с ИБС и естественно -датрэшфуются. ' '

При анализе показателей гемодинамики'и кислородообесшчеш?я дкнамических нагрузок на разаш мышечные груши пыязлекнь; . незначительные по сравнению с 'ВЭМ сдзигк в величине УО ЛСС а так я:э уо^/кг и УОс/чсс при РДН у больных: ИЕС.Так при ВЗМ УО возрос у больных ИБС I ФК на 68,76%,у 2 <&К- ва 33,85% ,у 3 ФК- на 35,68%,а У больных 4 ФК-. нз 38,59%.-

При рдя прироста УО ае отазчено,наоборот,выявлено незначительно© • падение его к гл-л-ш на пике нагрузки.Соответственно изменениям -УО и сисг АД ,зм&шлись л величины ОПСС.Дри ВЭМ оно снизилось у болттых всех ФК ^огдэ как при РДН оно икело тенденцию к увеличение {за исключением больных 2 ФК ,где оно достоверно возросло от 1с '5,01;63 03 до 1799,00£122,10(р<0,05).

Ре; да ОПСС при динамической нагрузке обратно пропорциональна обь^"" работающих кишечных груш .Чем больше мышечные группы,те?-! • значительнее локальная вазодилятация и меньше ОПСС (н.к.ньявопа.

V. Ргоо1 юьвг 1С05).Это касается больных ИБС всех функциональных классов.

Неизменность величин УО и ЧСС на высоте РДН естественно на приведи к увеличении КОС.Достоверное возрастание показателей потребления кислорода при РДН откочено у больных всех Фуккциональ-ше классов.Так у больных I ФК чо^кг увеличилось от 3,23+0,27 до 5Д'Л0,4?(р<0,01>8у.Я ФК от 3,48±0,30 до 5,?4±0,62<р:0.01>,у 3 ФК от 3,81 ±0,29 до 6,43±0,49 {р--0,001> к у 4 ФК от 3,69+0,42 до 8»5в±0,60 (рс 0,001).Достоверного отличия в потреблении кислорода мэнду ФК нз откеченко .тогда как при ВЭМ наблюдается четкая градация величины уо^кг та ФК.

• Значительны! интерес на наш взгляд представляет показатели КСР{кислородная стоимость работы) к ДП.Ири ВЭМ КС? максимальней была у больных 4 ФК<2,61±0,24),миш«мально2 у I ФК<Г,49±0,24 р<0,01).2 и 3 ФК занимали промежуточное положение .Очевидно это связано с более длительным восстановительным периодом у больных 4 ФК по сравнению с I ФК .КСР при РДН между ФК не отличалась однако величина ее намного выше чем при ВЭМ .Величина КСР у больных I ФК была 12,33±2,14, у 2 ФК - II,1341,45,У 3 ФК -14,6042,71 у 4 ФК - 13,39±1,71.Таким образом на единицу,..работы,выполненной в динамическом режиме на мьшшы рук затрачивается гораздо больше кислорода,чем при работе ног .Это связано с тем,что динамическая нагрузка на руки вызывает большую аэробную потребность,чем нагрузка на ноги (н.к.наапопа.у.РгоенсЬег, 1985).Тем не менее, 'несмотря на повышенные кислородные затрата динамическая нагрузка на руки не вызывала такие шемических изменений на ЭКГ

Т~

гн;; велозргснатрэд.

Слэдуказй ссобенносггао дгтштаак нагрузок на рззд-""; кыхочнкз групп»; явлготся е-злкчкзз "двойного лрошвэдзния" (ДП). •При показателя ДП при выполнении даггмячзеккх нзгругох

рззлгшкуя ньзгочкыми. группам выявлено что При В3?г у больных I ФК ее величина исстзшгугя 271,33±12,31 ,у 2-го ФК - 2-11 ±7,68 ;у 3-го ФК. 169,20±П,42 и V 4-го ФК - 130,5^0,83 усл.ед.При выпол- . ионии рда гелгсяна Д11 у. больных 1-го ФК- составляла 149,70+8,57 у 2-го - 161,48410,55 у 3-го 170,2218,59 к у 4-го 151,39*10,35 Значения ДП между ФК достоверно не отличались.При статистической обработке данных-Щвыявлено что у больных З.и 4 ФК величин* " данного показателя была одтяаксвоя как при ВЗМ так и при РДН. По данным литературы ДП является косвенны?? показателен потребления к.»хардом кислорода т.е.показателей определяющим. продел функцко- • налькых возможностей сердца у больных ИБС быео которого наступает кпемия. Однако на деле оказалось ,тго при'33,'! у болыш >350 3-4 ФК _ ишеккчоеккз критерия тг:-ф?.т$знкя пробы соотзвляли 82,355 .тогда кок при рщ ,при лш ¡зэ кнечекии ДП огг'л состазкхя ляпа» 11,765.? ч«5 не дело ?.Почему при одном и том ;::с значении потребления кисчзрдсм кислорода к>тмил настутазт почта в 8 раз чзщз при ВЭМ нежели при РДН Попробуем разобраться в этом.

Как известно,на киокзрзшальное потребление кислорода влияют следующие факторы ¡внутренняя работа сердца,напряжение стенок шлу-ДОЧКС.состояние сократимости миокарда (Е.Бгаипиа1<1 аг а 1. , 1&68; О.Ьаггел , К. Иа1 «¡Ьоге 1971 ).Внутренняя работа КОШТ бЫТЬ ВЫЧИСЛЭ-нэ,исходя из ЧСС и систолического АЯ.Произведение отих показате-

телзй, называемое Г"ДВ02НШ произведением "(В. F. Robinson , 1967), а ■также произведение ЧСС,систолического йД и длительности периода "изгнания- "тройной ИНДЗКС"(^.]?-Clausen et а 1., 1S69 )МОГуТ СЛУЖИТЬ косвенной мерой: миокардиалъного потребления кислорода .Указанньии авторами изменения объемов сердца в расчет не брались.Считается, что произведение ЧСС на систолическое артериальное давление является хорошим показателем напряжения сердечно-сосудистой системы

. - •

(В. Gut in et а.1. , 1S83.). ...---..•

Во время нагрузки коронарный кровоток у сальных ИБС и миокар-даальноо потребление кислорода розрастает до определенного предела, который зависит от степени сужения сосуда.Уровень миокзрдазльного потребления кислорода,при котором -'выявляется несоответствие кезду потребностью в кислороде и его доставкой,называет"внутренним или сердечным,-порогом СТеНОКарДИИ,-(E.Aas-terdaa et а.1. ,197-1).

В Еашем ийследовэнии,при анализе факторов,определяющих сер-дечяьн порог стенокардии при -динамической нагрузке четко обозначилась цепочка: обьем вовлеченных в работу мышечных масс - объем общей выполненной работы - возрастание ударного объема сердца - повышение потребления кислорода- — порог стенокардии.При изменении, одного из звеньев зтоа цепочки,сразу же значения порога стенокардии становятся иными.

Различие в некоторых значениях 'величин гемодинамики <М0С,0ПСС) и кислородообеспечения (votier,МЕТ )при ВЭМ и РДН так или иначе связано с изменениями УО. ДП - показатель учитывающий лишь значения ЧСС и АД сист.т.е.постнагрузку .роль предаагрузки в работе сердца игнорируется.На ваш взгляд, для более полной оценки работы

п.

сори» необходимо учитывать и изменения предаагрузки т.е.УО.

Для этого нами предлагается в качестве показателя характеризующего "внутренвю работу сердца" использовать так называемый •индекс потребления ккокардом кислорода" (ИПМК) .учитываю®« как ДЯ так и краткость увеличения УО. .

УО пик

кпш= дп*

УО. исх

' ДП= АДсист.* ЧСС У больных ИБС 3-4 ФК при ручной дийамическоз нагрузке значения ДП были почти такими ¡ю.как при ЮМ.однако при РДН-не отмечалось такого количества кпемических критериев прекращения пробы как при велозргемзтрии.Значение же ИПМК при'.ВЭМ оказалось достоверно большим,чем при РДН. ,

• таблица я I ••• ■

Сравнительная характеристика показателей ДП.ТИ и КГМК

Динамические ' Двоякое Тройной ■ Индекс потребления

нагрузки произведение * индекс миокардом кислорода

Велоэргометрия 131,11+6,91 39,15±2,26" 195,47+13,79 . ручная динзмичес-- • . - '

кэя проба 133,88+7,49 46.04i3.8I 146,76+11,64 .

Р

Н/Д

- Н/Д

<0,05

С цзлко проверки инфоркативности ШШК кы■отобрали больных ИБС у которых как при ВЭМ.так и при РДЯ критершм прекращения пробы была боль в области сердца и депрессия сегмента эт более I мм. Подсчитав значения да к ИПМК мы получили большее значение ДП при РДН, тогда как ШМК у гшх больных оказался одинаковым.Хакии образом ,в нашем исследовании мы подучили показатель который на паи взгляд более точно отражает внутреннюю работу сердца.

ВЭМ - РДН

ШШК Л87,еО±12',33 . 18Г,20±14,69

»

Н/Д '

ДП 129,40±Э,08 180,21±7,28

р<0,01

Анализируя результаты, данных "изометрических нагрузок следует" отметить ,что мощность выполняемой нагрузки при РИН кежду функциональными классами достоверно не отличался »тогда как в зависимости от вида трудовое деятельности больных ИЕО мощность выполняемой нагрузки бала наибольшей у лиц занятых физическим трудом по сравнению с данными лиц интелектуального труда.В I ФК - на 38,93%(рк0,01),во 2 ФК - на 41,24% (р<0,01),В 3 ФК - IIа 23,03% . (н/д) и в 4 ФК на 14,12% (н/д).Отсутствие достоверности отличия величины мощности выполняемой нагрузки в зависимости от рода трудовой деятельности у больных ИБС 3 и 4 ФК так ш как и три РДН связано с детренирэванностью больных физического труда в связи с

же.

При анализе кислородного обеспечения статических нагрузок, гожодадасс'я па разные швочш» группы, прежде всего можно отмотать, что кислородная стоимость единица статической работы <кг/мип> но зависит ни от ФК, ни от массы гтышц, участвующих в работе .

Потребление кислорода у больных КЕС 2, 3 и 4 ОХ при изометрической пробе не зависело от объема сскрзщащэйся мышечной кассы Только у больных КБС I ФК на ножяоа изомзтр:я сткочека розница в вежчипо МЕГ по сравнению с остальными группаш .Такие особенности изменений. КЕТ сопровождались тем, что у больных КБС I ФК не отсечено достоверных изменений УО ни' при РИН, ни при И5Н. В этой на группе больных но было ел высоте этих проб сдвигов кэлтпм МО и ОПСС, Во 2 и 3 ФК падение УО стало достоверным лишь при статических нагрузках на нога (от 8в,91±4,73 до 68,18±5,94 р;0,05 у больных 2 Ж и от 86,33±4,83 до 52,00-4,53 р<0,05 у 3 Ж)' , тогда как рост ОПСС бил за?атен при обоих видах статической нагрузки. У больных- ИЗО с наиболее низкими функциональными воз:/.с;к1юстя,йй<4 ФК) падение УО было значительны« ун;з при статачзских нагрузках на м алые мышечные группы и тем более закатным гаи новной кзомэтри-ческой пробе.Так при РИН у больных 4 ФК УО снизился от 59,71=2,9? до 44,57±3,02(р<0,01),з при НИН от 73,00±3,08 до 64,00+3,051 р< 0,05 Значения МО кровообращения достоверно не изменялись-ни в одном .функциональном классе.

•Однако разница между больными ИБС разных ФК заключалась в том,' что поддержание АД у больных с наиболее высокими СК осуществлялось при сохранении УО и недостоверном повышении 'ОПСС. По мере ухудае-

те.

ния 2>К отмечалось бол&б выраженное 'снижение УО (самые низкие цифры отмечены у больных ИБС 3-4 ФК) и повышение ОПСС (наиболее высокие значения обнаружены у больных низких ФК). Учитывая, что при стзти-

о

ческих пробах ишемическиз критерии прекращения нагрузки откэчокы в основном у больных ИБС .3-4 ФК, можно предположить,, что такая реакция поддержания АД (зь счет увеличения ОПСС) оказывается энергетически невыгодной для миокарда больных с.выраженной коронарной недостаточностью. С другой стороны.падение ударного обьема скорое всего является приспособительной реакцией организма .-на 'надвигающуюся ■ ивзмив миокарда, шэтолу процент ишеккчвских изменений в 'миокарда на высоте пробы -намного кш;э на высоте изометрических проб чем при ВЗМ. "„-г--;'. ••''*'.'

При анализе потребления й-юлор.; '■ .три статических нагрузках, оказалось,- что в .восстановительном паркодо у больных ИБС низ-, ких (3-4 )ФК наблюдается повышение потребления кислорода: по сравнению с ксходоы пробы -..'Если при ЕШ на пике пробы потребление

кислорода у больных 3 ;ФК достоверно не х>озростало : ,то на 1-ое ми- '

' * "

нуте Еосстьнов11тельнрго шриода. оно' составило достоверно родмиую величину (исход-3,88±0,33 ; 1-ая минута-5, 46гС, 53 р; 0,05 ) Л1 о. ■потребление кислорода--продолжало возростать после нагрузки .Возможно, -это связано с феноменом Лингардтё;- который заключается-в том, что статическая работа сопровождается незначитзлш>ш повышениэм легочной вентиляции,. минимальным: увеличением потреблении клелоро--. да, а по прекращении статического усилия резким возрастанием потребления кислорода (И.Б.Темкин ,1977). Это _явлчккэ объясняется запаздыванием'' развертывания. вегетативных сдайгов, каксь^й ьйюрих

преходится не яз время статического усляия, а-на первую минуту восстановительного периода.

На иж взгляд, такое явление связано с кратковременностью выло.*-' кзккя статически:: проб по сряБкеш-гю с динамическими. За короткий промежуток времени кз успсзают включаться механизмы аэробного энергообеспечения, особенно зто касгэтся больных ilBC 3-4 ФК, по-зтсму кислсродгна долг, накопленный в процессе нагрузки, требует повыкенкя потребления кислорода в восстановительном,периоде.

Следущкм этапом работы явилось изучение переносимости больными различных функциональных классов психоэмоционального нзпряке-йаз (ГШ). Значение ПОИ в происхождении заболеваний сердечно-сосудистой систем, з том числе атеросклероза коронарных зргзрии л Ш в достаточней степени освещено в литературе и находится в центре внимания исследователей из-за невозможности исключения психо-со-циальных стрессов из ккзшг современного человека.'

В данной работе изучено гемо^/нажческое и кислородное обеспеченно как. психозг<оцяощзльного напряжения, тгк и его сочетания.с ручной дингкагсескоя работой. На наш взгляд, зто позволило болс-о полно имитировать трудовую деятельность. ■

При анализе шрэносияости данных двух проб больными ИБС разных <Ш сразу следует ответить, что какох-лрйо. разншзы кезду <5Х по потреблении кислорода отмечено не было. Небольшие различия обнаружены в геаоданэмической реакции. Во всех функциональных.класгах 'лишь отмечалась тенденция к уменьшения УО при пробах (достоверных различий Ее отмечено), з то же время у больных ИБС с выраженной коронарной патологией (4 ФК) при чистом ПЭН отмечено заметнее

падение УО(от 55,88±2.54до 52,38±2,6в. р<0,05) В .работе а. когаПЕк1 и со авт. (1888) также отмечено нарушение гемодшамиси при пробе с умственной нагрузкой.Авторы отметили развитие дискинезии левого желудочка у больных ИБС в 59% случаев, снижение фракции выброса , на Б£ ,5Г ¿ольных ИБС зснятых интеллектуальный трудом,величина САД на высоте пробы была -ниш . .чем у больных физического труда в 1-ом ФК на 26,27%(р<0,05) ,во 2-ом ФК 24,971(р<0,05) ,в. 3-ем ФК на 24,74?«; (р: 0,05) и в 4-ом Ш'на 27,37%(р-.0_.05).ОПСС больных физического труда достоверно высокой окэзаласьТтолько у больных 4 ФК.на 27,37й (рсО.Об). ' .

При сочетании данащтчэской ручной, работы и, шукового раздражили. достоверное .возрастаниэОПОС отмечено лкзь у больных.ИБС низких (3-4) ФК. .Этот ше. показатель при чистой . "1Ш" достоверно возрос и у больных .ИБС 2,3 И 4 ФК. > ' ;/;'

: ••Оедщэсйиенда''-' к -ГОН , зависит; от ;ф$шеШа-

нального состоязии сердзчно-сосудастой систеш,- дахательной и других систем (Б.М.Федоров ,1977;Е.И.Соколов ,1983). Расссгласовгз-ное включение кавдойиз'га^ ка-

кой-либо. патологии адзгггадаоЕшд кахаш^оз) лршодот к-усилению вследствие этого - энергетических затрат организма в ответ' на стрессовые воздействия. Накм не выявлено, каких-либо различий в оксиге-. нации кожи, и в потреблении. кислорода при ПЭН в зависимости от ОК. Только динамика УО, ОПСС у больных ИБС при использованных пробах с ГШ, свидетельствовала о то«,что выраженность нарушений цент-. . ральной 1-емэдананики находится в пряксй зависимости от степени выраженности казмической болезни сердца.

Как известно,самой распространегтоа характеристикой человека, СКЛОННОГО К ИБС является яоведеячвскиа ТИП A (H.Friedaan et ai., юге), однако данный фактор совершенно не учитывается при разработке трудовых рекомендаций для больных ИБС.В связи с этим,в настоящей работе изучена переносимость разных видов физических нагрузок и психоэмоционального напряжения,составляющих основу любого вида трудовой деятельности,у больных ИБС с различными поведенческими типами личности..

Все больше в зависимости от функционального класса были разделены на "сильных" и "слабых".Первую группу составили больше 1-2 ФК,вторую - 2-3 ФК.В каждой груше били, выделены больные с поведенческими типами.А,АВ к В.У больных "сильной" группы существенных различий в гемодаяамическом и кислородном обеспечении статических . и динамических нагрузок,приходящихся на разные мышечные группы, выявлено нэ было.Исключение составили : * '

I). ножная изометрическая проба,где оказалось,что кислородная -стожость единицы статической работы (при почти равных объемах работы) оказалась наивысшей у лиц с типом А,а наименьшей у типа В ■ ( А-5, .17=1,71 ; B-1,77=0,22 р< Û,01 )

2)велозргометрия - где показатель'ДП,отражающей■потребление кислорода миокардом,опять тзки у больных ÎÎBC с поведенческим типом А 'оказался наибольшим. <A-263,9Ii2a,23 >В-18Э,30±10,ба jxO.OI).

Существенные различия обнаружены в "слабой" группе. .< Так у больных ИБС 3-4 ФК при ВЭМ достоверно большими сказались величины потребления кислорода на высоте нагрузки <9,35±0,3S у А и 7,8I±0,50 у В р<0,05) и кислородная стоимость работы (2,66±0,28 -к

1,58+0,16-8 р<0,05)у жц поведенческого тала А,пег сравнению с В . При РДН достоверно большими .у тша А оказались величины КОС (7,134 0,31-А; 5,1Б±0,41-В р<0,05),ДП(177,50±10,50-Л; 140,03±8,?5-Б Р<0,01), кислородной стоимости работы (КСР)(17,81±3,03-А ;10,62+1,08 р<0,05) по срзввениз с В.При НИН х: Р1Ш КСР оказалась достоверно большей'у -тм по сравнению с В (При Нйл- А-в,79*0,76; В-3,81±1',49 р<0,01 ¡при Ш « А-10,88± i,63;В-5,5Г±1,89 р<0,05

Таких образом характерным для всех видов физических нагрузок является большее ■ значение хислородаоа Гстокмоста у больных ИБС 3-4 ' ФК с поведенческих типом личности А. ■

Эта данные подгверадаэт.тго энергетические запросы при выполнении физической работы у больных с типом личности А превышает данньпг

показатель у лиц с типами АВ к В.

....... • ' - ^ '

Для оценки реакции ¿рк ПЭН ш не делили больных'на ФК.так как при ранее проведенных нсагэдованкях было показано,что- существенных отлична в гемодаваитвсшя и кислородаом обеспечении такого рода ■ нагрузки у больных с разными функциональными возкожностяда нет,

ГОН у больных с типом личности А характеризовалась больней минутной вектилдкцкей легких (что было' связано с относительно высокой частотой дыхательных движений), и достоверно наибольшим значением ОПСС на -высоте нагрузки по сравнению с больными'группы В.(МВЛ (А-Т1,77+0,51; В-8,81±0,88р< 0,91); ОПСС (А-2283,00± 142,01; В-1826,004112,II р<0,05)).

На 'следующем этапе работы проводилось' изучение переносимости "сочетанног" нагрузки (РДН +. звуковой.раздражитель).Здзсь также не проводилось .дифференциация по ФК.Так как при РДН.не отмечалось-

■а.

существенной разницы' между больными различных функциональных классов по параметрам физической работоспособности.В то гее время про-водэпиэ рда при наличии звукового раздражителя обнарунило четкую разницу в гомодкнэмическоя и кислородно:* обеспечении такого рода нагрузки.У больных с типом' личности А на высоте нахрузхи бает наибольшие значения ЧСС.САД.что соответственно привело к значительному повышению киокардиалкяого потребления кислорода (по данным ДП).У этой гр.упп?.1 больных на фона значительная ЧДД(что кожет быть связано с гиперфункцией сиотзтической нервной системы)отмечался сущест-1.зано болыка минутный обьем дохания.На высоте данной нагрузка кратность повышения потребления кислорода■(МЕТ) также была наибольшей у больных ИБС с поведенческим типом А.(А-1,95±0,13;3-1,53-О",05 рс0,01) .

Эти данные позволяют с уверенностью отметить,что больные КЕС с поведенческим типом личности А,особенно лица с тяжелыии фушссио-нальньпги класса?,и (3-4) находятся в энергетически неблагоприятных условиях при выполнении физических и психоэмоциональных нагрузок.

При анализе показателей напряжения кислорода в коже у больных^ РЕС выявлено,что при всех видах физической нагрузки и психозко--цйонзльеого напряжения, значения данного показателя в процессе нагрузки не изменялись.Однако в покое его величина зависала от Функционального класса обследуемого больного .причем' йаиЗолыгие его значения-были у больных I ФК , а наименьшие - у больных 4 ФК

Таким образом,результаты проведенное работы показали.что при психоэмоциональном напряжении и работе калых мышечных -групп (что накболзе харэ!сгерно для трудовой деятельности) существенных'

■ г

различна ни по показателям физической работоспособности,ни по изменениям гемодинамики и потребления кислорода между больными ЙБ< . разных функциональных классов не отмечено.Следовательно, для оптимальной оценки трудоспособности у больных ИБС, необходимо тестирование тех мышечных групп или- воспроизводство такого типа психоэмоционального напряжения,которые свойственны для труда конкретного больного. Эти данные вкупе с результатами БЭМ и определением психологических характеристик больных ИБС позволят оптимизировать подбор физической активности адекватной состоянию больных ИБС.. ■ . '

.'■'." .ВЫВОЦУ V . ' л . ..

■ " /

I. Физические" и психо-змощюнальные -нагрузки у больных ИБС сспрэ-воздаются характерными гемодкнамичаскики сдвигами и-различным. . уровнем потребления кислорода в зависимости от функционального класса,вида физических, нагрузок.мзссы мышц в них. участвующих и типа личности пациента. ■■'•'"....-.■"...¿Г' / :

.2.Толерантность':к изометрическим нагрузкам и динамической наз-рузкс на малые мышечные грушы.а так же к психоэмоциональной нагрузке, 7 отличш от вело зргометрической пробы не зависит от функционально« классе больных ИБС. * V .■.',•' .

3. Кислородна я стоимость выполненной работы при ВЭМ находится в..

• 20в

прямоа зависимости от тяжести функционального класса больного ИБС, тогда как при РДД такой зависимости нет 'и кислородная стоимость выполненной работы'на;ягого вше, тем при ВЭМ*

4.При изометрических пробах у больных ИБС 3-4 ФК наблюдается повышение потребления кислорода на 1-ой минуте восстановительного периода.

5.У больных ИБС 3-4 ФК при различных видах физической нагрузки наиболее высокий энергетический расход на единицу работы 'установлен у лиц с поведенческим типом личности А.

в. Результаты оценки гемодинашческих изменения: и кислородного обеспечения при различных видах физической нагрузки могут быть использованы при разработке рекомендация по физической резбили- • таиии, профессиональной переориентации и.трудоустройству больных ИБС • \ - ■;/..' •• ;

Список работ, опубликайанных по материалам диссертации. ■•

1.К вопросу о возможности использования статических нагрузок в тренировочных программах у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями -В кн. = Тез.докл.сборника научных..трудов Азербаг-джанской НИИ кардиологии.Баку,1988,С.(соавторы Е.Б.Гельгафт, Н. А. Абдуллаов, Л. Э. Заманоза). '

2.К вопросу оценки трудоспособности больных ИБС 4 функционального класса. - Тез.докл. конференции ученых региона Сибири и.Дальнего Востока. Томск, 1930, С.226-227. (соавторы Н.А.Абдуллаев).

3.Гемодинамическое и кислородное обеспечение динамических нагрузок на разные мышечные группы у больных ишемическои болезнью сердца. - Тез.докл. I съезда терапевтов Азербайджана. Баку, 1990, С.42-43 (соавторы Н.А.Абдуллаев), . :

4.К методике определения напряжения кислорода в, коже при физичес ких нагрузках,- Азербайджанский кед.журнал, 1990,к 10,С. I7-IS (соавторы Н.А.Абдуллаев .Ф.С.Набиева.М.Ф.Исаева),