Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью на стационарном этапе

На правах рукописи

ЗАПАДАЛОВА Юлия Евгеньевна

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова и кафедре лечебной физкультуры и врачебного контроля с курсами физиотерапии и валеологии Ярославской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Александровна Евдокимова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Алексеевич Петров

доктор медицинских наук, профессор Галина Анатольевна Суслова;

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д. 208.090.06 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова по адресу: (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого д. 6/8.

Автореферат разослан «_»_2004 года

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Михаил Дмитриевич

Дидур

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространённых осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы и по медико-социальной значимости занимает одно из первых мест. По данным ВОЗ её распространённость колеблется от 3 до 36 случаев на 1000 населения. По результатам исследования «ЭПОХА-ХСН» в 2002 году в России примерно 5,6% всего населения страдают этим недугом (Агеев Ф.Т. и др., 2004).

ИБС является ведущей причиной развития НК. Смертность при хронической ИБС, осложнённой застойной ХСН, может достигать 40% в год. Пациенты с ХСН в силу своего нездоровья вынуждены длительное время находиться на постельном режиме. За это время в мышцах развиваются атрофические процессы, т.е. страдает экстракардиальный фактор гемодинамики, а, следовательно, и система кровообращения в целом.

Ухудшение периферической микроциркуляции способствует снижению метаболических процессов в организме (Mancini D.M., Walter G., Reiche K.N., 1992.). Эти негативные изменения в периферических сосудах и поперечно-полосатой мускулатуре при ХСН оказывают существенное влияние на толерантность к физической нагрузке. (Wielenga R.P., Coats A.J.S., Mosterd W.L., 1977). Снижение физической работоспособности приводит к ухудшению состояния при бытовых нагрузках, что заставляет больных экономить физическую активность. Возникает порочный круг. Таким образом, длительная гиподинамия, обусловленная пребыванием на больничной койке, оказывает отрицательное влияние на состояние пациентов с ХСН.

Исследования, проводимые последние десятилетия показали, что физические тренировки могут повысить переносимость физических нагрузок больными ХСН и даже способствуют обратному развитию структурных и метаболических изменений в скелетных мышцах (Hambrecht R., Niebauer J. et al., 1995; Преображенский Д.В., 1999).

Имеются данные о том, что динамические физические упражнения у пациентов с тяжелыми декомпенсированными состояниями являются чрезмерной нагрузкой для сердца и приводят к нежелательным эффектам, и использование лечебной гимнастики у данных больных ограничено (Сумин А.Н. и др., 1999).

В последние годы в реабилитации больных с тяжёлой ХСН нашла применение ЭМС. Была доказана эффективность курсового применения ЭМС v пациентов с ХСН в стадии декомпенсации ЭМС. способствовала повы-

шению толерантности к статико-динамическим нагрузкам, не ухудшая центральной гемодинамики (Сумин А.Н. и др., 1999).

Несмотря на проводимые исследования в этой области, в доступной литературе нет чётких данных о применении ЭМС в сочетании с ЛГ у больных с ХСН на всех стадиях. Изучение влияния ЭМС в сочетании с ЛГ на толерантность к ФН и состояние гемодинамики больных ИБС с ХСН остаётся по-прежнему актуальным.

Вышеизложенное послужило основанием для проведения по данной проблеме специального исследования.

Цель исследования

Совершенствование физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью на стационарном этапе лечения с использованием средств лечебной гимнастики в сочетании с электромиостимуляцией мышц.

Задачи исследования

1. Изучить влияние однократного применения ЭМС с ЛГ у больных с ХСН при ИБС.

2. Выявить особенности изменения мышечной силы и толерантности к физическим нагрузкам больных ИБС с ХСН в результате курсового применения ЭМС с ЛГ в зависимости от клинических факторов.

3. Исследовать влияние курса ЭМС с ЛГ на основные показатели гемодинамики.

4. Разработать методику сочетанного проведения ЭМС и ЛГ для больных ИБС с ХСН.

5. Определить эффективность курсового применения ЭМС мышц в сочетании с ЛГ у больных ИБС с ХСН.

6. Оценить качество жизни больных ИБС с ХСН при реабилитации с использованием электромиостимуляции.

Научная новизна. Впервые разработаны индивидуальные подходы к назначению процедур ЭМС в сочетании с ЛГ у больных ИБС с ХСН на стационарном этапе физической реабилитации и обоснована эффективность их применения в комплексном лечении.

Выявлено, что курсовое применение ЭМС в сочетании с ЛГ, по сравнению с традиционной методикой, ведёт к более выраженному увеличению мышечной силы, толерантности к физическим (статико-динамическим) нагрузкам, без ухудшения показателей центральной гемодинамики, значительно улучшает показатели качества жизни больных ИБС с ХСН.

Внесены изменения в шкалу G.Borg - при этом измерение показателей субъективной оценки дискомфорта при ФН (дифференцированных в зависимости от вида жалоб) и интенсивности ФН выполнены в единой балльной системе.

Уточнены показания и сформулированы противопоказания для использования предлагаемой методики.

Практическая значимость. Разработана методика сочетанного применения электромиостимуляции крупных скелетных мышц с лечебной гимнастикой у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью на стационарном этапе.

Полученные результаты исследования физической работоспособности больных, проходивших лечение по предложенной методике, свидетельствуют о целесообразности включения курсового применения ЭМС в сочетании с ЛГ в систему реабилитации больных ИБС с ХСН на стационарном этапе.

Конкретизированы показания и противопоказания к назначению курсового применения ЭМС в сочетании с ЛГ для больных ИБС с ХСН. Создан дифференцированный алгоритм лечебного комплекса ЭМС с Л Г с учётом двигательной активности.

Предложены критерии оценки эффективности применения ЭМС в сочетании с ЛГ у больных ИБС с ХСН в стационаре. Модифицирована методика определения субъективного восприятия физической нагрузки с применением шкалы G.Borg для больных ХСН.

Разработанная методика является простой, доступной, эффективной и может быть использована в практической работе врачей ЛФК и физиотерапевтов.

Положения, выносимые на защиту:

Стационарный курс ЭМС в сочетании с ЛГ по разработанной методике ведёт к увеличению мышечной силы, повышению физической работоспособности и улучшению качества жизни больных ИБС с ХСН.

Курсовое применение ЭМС в сочетании с ЛГ в реабилитации больных ИБС с ХСН на стационарном этапе способствует более выраженной положительной динамике функционального состояния сердечно-сосудистой системы в сравнении с традиционной методикой и является более предпочтительным.

Апробация работы и внедрение в практику. Результаты исследования были доложены на ежегодной областной научно-практической конференции врачей ЛФК и спортивной медицины в госпитале ветеранов войны (Ярославль, 2004), врачебной конференции муниципальной городской клинической больницы им. Н.В. Соловьёва г. Ярославля, заседаниях кафедры ЛФК, ВК с курсами физиотерапии и валеологии ЯГМА (2003, 2004) Полученные в работе результаты внедрены в работу врачей и инструкторов ЛФК и физиотерапевтов в Ярославской муниципальной городской клинической больнице им. Н.В. Соловьёва, медико-санитарной части ОАО «Автодизель» г. Ярославля, а также в учебно-педагогическую работу со студентами 6-х курсов ЯГМА и СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 рисунками и 20 таблицами. Библиографический указатель содержит 200 источников: 110 отечественных и 90 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящей работе обследовано 98 больных ИБС (45 мужчин и 53 женщины) с проявлениями ХСН I—IV ФК (табл.1), определённого по Нью-Йоркской классификации (NYHA) (The Criteria Committee of the New York Heart Assotiation, 1964). Диагноз ХСН верифицировался после тщательного клинического обследования. Средний возраст больных составил 61,7 год у мужчин и 65,5 лет у женщин. Больные находились на стационарном лечении в кардиологическом отделении по поводу ухудшения состояния.

Из общего числа больных при поступлении предъявляли жалобы на за-грудинные боли 86 человек (84,3%), одышку или удушье - 63 человека (61,7%), сердцебиение, перебои в сердце - 28 (28,5%), отёки - 38 (38,7%), слабость - 90 человек (91,8%).

Таблица I

_Распределение больных по стадиям хронической сердечной недостаточности_

Скщия ХСН

Количество больных

ХСН по Стражеско-Василенко-Лангу

_1_

_НА

_Д Б

Ш

ХСН по NYHA

1ФК ~ 2ФК ЗФК 4ФК

В абсолютных числах

26

26 18

Впроцентах

28,57 26,53 26,53 18,37

У больных превалировала стабильная стенокардия напряжения, у 20 пациентов имелся ПИКС, у некоторых отмечалась экстрасистолия. В качестве фонового заболевания чаще всего встречалась гипертоническая болезнь (38 человек), сопутствующего диагноза - ожирение (34 человека).

Фракция выброса (ФВ) левого желудочка колебалась от 38% до 68%.

Все пациенты были рандомизированы в две группы - основную и контрольную. Случайное распределение больных по возрасту, клиническим показателям ИБС, выраженности хронической сердечной недостаточности в процентном соотношении в обеих группах было одинаковым. 52 пациента прошли стационарный курс физической реабилитации по методике кур-

сового применения ЭМС в сочетании с ЛГ, 46 человек, составившие контрольную группу - по традиционной методике ЛГ.

Все больные получали медикаментозную терапию в соответствии с диагнозом, включавшую назначение петлевого диуретика, ингибитора АПФ, (3-адреноблокатора, аспирин и реабилитацию с включением комплекса Л Г. Перед каждым занятием лечебной гимнастикой больным основной группы проводился сеанс электромиостимуляции.

Электромиостимуляция крупных скелетных мышц: ягодичных мышц, мышц передней поверхности бедра, живота и голени проводилась с помощью серийно выпускаемого аппарата «Миоритм - 040», предназначенного для многоканального электрического воздействия низкочастотными импульсными токами. Сила тока во время сеанса ЭМС соответствовала отчётливому, но безболезненному мышечному сокращению. В процессе процедуры проводилось увеличение силы тока.

Длительность первого сеанса составляла 15 минут, второго - 20-25 минут, продолжительность последующих процедур - 30 минут.

Сразу после проведения ЭМС больные основной группы выполняли комплекс лечебной гимнастики, подобранный в зависимости от клиники и исходных показателей гемодинамики. Комплекс ЛГ соответствовал назначенному двигательному режиму и менялся при переводе пациента на другой двигательный режим. Длительность курса-10 ежедневных процедур ЭМС в сочетании с Л Г.

Больные контрольной группы, как и пациенты основной группы, получали ежедневные процедуры лечебной гимнастики в соответствии с назначенным двигательным режимом.

Дизайн исследования включал: выполнение эхокардиографии (Эхо-КГ), пробы на длительность изометрического напряжения с использованием метода биологической обратной связи (БОС), теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ). Указанные исследования проводились всем больным на 23-й день пребывания в стационаре и повторялись в середине курса реабилитации и после его завершения.

Показатели центральной гемодинамики определялись на эхокардио-графе фирмы Hewlett Packard, Sonos, 100 CF в В - режиме, и допплер-эхокардиография. Из количественных параметров определялись: передне-задний размер левого желудочка в систолу и диастолу, КСО, КДО, У О и ФВ. Эхокардиографическое исследование было проведено у 60 больных до и после стационарного курса лечения.

Непосредственное влияние динамической нагрузки (ДН) на больных ИБС с ХСН изучалось с помощью субмаксимальной пробы низкой мощности .- теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ). Регистрировались пройденное расстояние, изменения ЧСС, АД, время восстановительного периода. Одновременно исследовалась динамика субъективного восприятия ФН

больными ИБС с ХСН с применением шкалы G. Borg и её модификации. Фиксировались изменения симптомов слабости, одышки, сердцебиения, загрудинных болей и уровень интенсивности ФН в баллах до, в середине и после лечения.

Для изучения толерантности к статическим нагрузкам проводился тест на длительность изометрического напряжения. Для этого пациентам предлагалось в положении лёжа на спине поочерёдно напрягать и удерживать в этом положении максимально возможное время мышцы передней поверхности бедра (для чего больной осуществлял тыльное сгибание стоп), мышцы голени (больной выполнял подошвенное сгибание стоп), мышцы живота и ягодичные мышцы. Тест проводился под контролем аппарата ЭМГ-БОС «Миотоник - БП». Снижение напряжения более, чем на две условные единицы считалось окончанием теста.

Для определения качества жизни использовалась шкала Карновского, для исследования субъективного психофизиологического статуса - методика САН (Баландин В.И., 1991).

Обработка материалов проводилась с использованием t - критерия Фишера - Стьюдента для связанных совокупностей и дисперсионный анализ однофакторного комплекса на уровне вероятности р<0.05. Статистический анализ проводился с помощью статистического пакета Statgraphics plus for Windows на персональном компьютере Pentium IV.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обнаружено, что однократное применение ЭМС крупных скелетных мышц у больных ИБС с ХСН приводит к увеличению пройденного расстояния по данным ТШХ в среднем на 13,5+2,9 метров (достоверность положительных изменений ТШХ по непараметрическому критерию знаков равна р<0,01) без ухудшения состояния пациентов.

При изучении показателей толерантности к ДН отмечалось, что у всех больных исходные результаты пройденного во время ТШХ расстояния меньше 300 метров, то есть ниже нормы. Как видно из таблицы 2, данные пройденного расстояния в метрах, полученные у лиц контрольной группы, мало отличались от показателей рабочей группы. Мужчины в среднем преодолевали путь на 1/3 больше, чем женщины с аналогичным ФК ХСН. Таким образом, работу обследуемых лиц при проведении ТШХ до лечения можно расценить как низкую, а физическую работоспособность больных 34 ФК ХСН как крайне низкую.

Таблица 2

Распределение показателей пройденного расстояния в метрах,

по данным ГШХ V больных ИБС с ХСН до н ачала реабилитации

ФКХСН Основная группа Контрольная группа

п М+т п М + т

1 м 7 214,1+38,63 7 216,1+33,17*

ж 7 122,9+19,42 7 121,7+22,21*

II м 7 123,4+33,89 6 119,2+12,68*

ж 7 88,14+21,61 6 83,83у18,05*

ш м 7 79,43+11,79 6 68,5+8,028*

ж 7 54,29+10,9 6 52,0+12,97*

IV м 5 14,6+5,381 4 11,0+6,519*

ж 5 7,6+2,293 4 8,0+1,472*

Примечание: в данной таблице и далее * - р<0,05; п - число наблюдений в группе; М1т, где М - среднее значение величины, полученное по выборке объема; т - среднеквадратичная ошибка среднего.

Динамика показателей расстояния, преодолённого больными ИБС с ХСН в ходе ТШХ на различных этапах реабилитации, представлена в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Характеристика изменения показателей пройденного расстояния в метрах по данным

Т ШХ в ходе реабили тации больных ИБС с ХСН. Мужчины

ФКХ сн п До лечения В середине лечения После лечения Б

М1т М1т М + т

I о 7 214,1+38,63 251,3+49,14 307,1+44,27 1,121

к 7 216,1+33,17 246,4+36,48 274,1+36,83 0,667

II о 7 123,4+33.89 153,3+30,32 205,3+33,26 1,622

к 6 119,2+12,68 130,7+10,49 146,5+12,78 1,301

ш о 7 79,43+11,79 109,1+14,34 148,6+19,86 *4,883

к 6 68,5+8,028 73,3+9,96 70,83+8,448 0,075

IV о 5 14,6+5,381 31,4+4,19 50,0+6,156 *11,143

к 4 11,0+6,519 15,7+55,313 17,0+4,673 0,325

Примечание: здесь и далее * - достоверность различий межу средними значениями показателя независимых выборок (р<0.05); Б - точный критерий Фишера при дисперсионном анализе; О - основная группа; К - контрольная группа.

Уже в середине курса лечения пациенты основной группы, получавшие ЭМС с ЛГ, преодолевали значительно большее расстояние, чем больные в контроле (диаграмма 1). В среднем увеличение пройденного расстояния составило 49,3+11,1% и 23,7+7,6% соответственно (р=0,080). Завершение курса реабилитации характеризовалось выраженным возрастанием толерантности к ДН основной группы, у мужчин с 3-4 ФК ХСН и пациенток 2-4 ФК ХСН оно было достоверным (р<0,05). В контрольной группе (диаграмма 2) также произошли заметные улучшения, но они не были достоверны

(р>0,05), и результаты ТШХ оказались значительно меньше, чем у больных в основной группе. Прирост пути по данным ТШХ составил в среднем 128,7+45,8% в основной группе и 36,1+11,1% в контроле (р=0,070).

Таблица 4

Характеристика изменения показателей пройденного расстояния в метрах

по да шны м ТТТТХ в ходе реаб илитации больных ИБС с ХСН. Женщины.

сн ФКХ п До лечения В середине лечения После лечения Б

М±т М + т М + т

I О 7 122,9+19,42 155,4+18,37 179,4+17,73 2,351

К 7 121,7+22,2! 130,1+22,49 133,3+25,38 4,125

II О 7 88,14+21,61 143,0+26,6 204,4+16 *7,097

К 6 83,83+18,05 99,5+23,66 115,5+29,6 0,627

ш О 7 54 29+10,9 87,86+19,14 114,0+26,96 •4,217

к 6 52 0+12,97 63,33+14,22 68,33 + 14,69 0,358

IV О 5 7 6+2,293 19,0+4 593 38,25+024 • 13,905

к 4 8,0+1,472 13,5+1,936 16,25+5,963 1,276

Диаграмма 1

Изменения показателей пройденного расстояния больными ИБС с ХСН основной группы по данным ТШХ на различных этапах реабилитации (увеличение в % к исходным)

1ФКХСН 2ФКХСН ЗФКХСН 4ФКХСН О После лечения ЕЗ В середине лечения • Итого

Изменения ЧСС, ДАД, САД и время восстановительного периода по данным ТШХ перед началом реабилитации у больных ИБС с ХСН основной и контрольной групп достоверных различий не имели. В ходе реабилитации время восстановительного периода по результатам ТШХ уменьши-

лось у всех больных основной группы, у пациентов 3-4 ФК ХСН - достоверно (р<0,05). У всех больных контрольной группы произошло недостоверное увеличение длительности возвращения изменившихся показателей АД и ЧСС к исходным (р>0,05). Динамика увеличения показателей ДАД, САД и ЧСС при проведении ТШХ в контроле была большей, чем в основной группе.

Диаграмма 2

Изменения показателей пройденного расстояния больными ИБС с ХСН контрольной группы по данным ТШХ на различных этапах реабилитации (увеличение в % к исходным)

1ФКХСН

2ФКХСН

ЗФКХСН

4ФКХСН

После лечения П В середине лечения • Итого

Очевидно, что курсовое применение ЭМС в сочетании с ЛГ способствовало снижению колебаний АД и ЧСС под влиянием ДН, а также уменьшению времени восстановительного периода. Это свидетельствует об увеличении толерантности ССС к динамическим физическим нагрузкам у больных основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы, получавшими традиционную ЛГ.

Больные обеих групп отмечали сопоставимую интенсивность ДН при проведении ТШХ до начала реабилитации. Пациенты 1 ФК ХСН полагали данную нагрузку достаточно лёгкой. 15 больных 2 ФК ХСН сочли эту пробу достаточно лёгкой, другие - несколько тяжёлой. Лица с 3 ФК ХСН посчитали тест несколько тяжёлым, либо тяжёлым. Для больных 4 ФК ХСН ходьба по коридору оказалась тяжёлой и очень тяжёлой нагрузкой. Данные субъективной оценки симптомов сердцебиения, одышки, слабости и болей за грудиной, возникших во время ТШХ были сходны в обеих группах до начала лечения (табл. 5).

Отмечено, что после курса реабилитации больные основной группы достоверно меньше оценили интенсивность нагрузки ТШХ (на 23-29%), чем пациенты контрольной группы (10% и менее). По результатам ТШХ динамика субъективной оценки дискомфорта при ДН была более позитив-

ной у лиц, получавших ЭМС с ЛГ. Данные отражены в таблице № 4. У больных основной группы всех ФК ХСН произошло уменьшение одышки, сердцебиения, слабости и загрудинных болей. Особенно достоверным оно было у больных 3-4 ФК ХСН, тогда как изменения симптоматики у пациентов 1 ФК ХСН мало отличались от аналогичных в контроле. У больных 3-4 ФК ХСН контрольной группы жалобы на ухудшение самочувствия при ДН остались практически на уровне исходных и даже усугубились.

Таблица 5

Характеристика изменений показателей субъективной оценки по данным ТШХ

с применением модифицированной шкалы G.Borg (уменьшение в %% к исходным)

ФК ХСН Интенсивность Слабость Сердцебиение Боли за грудиной Одышка

I 0 76,30 83,63 78,75 87,72 87,38

к 91,90 85,54 88,70 81,59 89,46

II О 76,64 70,25 79,91 75,90 73,49

к 90,26 90,80 94,20 88,19 93,08

ш О 71,36 69,72 77,32 70,74 73,12

к 89,42 84,48 93,13 82,35 92,91

IV О 73,68 71,43 65,12 63,57 71,43

к 94,13 96,72 102,00 88,00 98,18

Примечание: О - основная группа, К - контрольная группа.

По нашим данным, изменение толерантности к статическим нагрузкам было неоднозначным у больных разных функциональных классов. Так, у больных в контроле 1, 2 и 3 ФК отмечалась отрицательная динамика толерантности к ИН, результаты теста на длительность изометрического напряжения были ниже, чем до начала лечения, что свидетельствует о снижении мышечной силы. У больных 4 ФК ХСН контрольной группы явное ухудшение показателей было отмечено у пациенток при статическом напряжении мышц передней поверхности бедра, голени и ягодичных. У мужчин произошло возрастание толерантности по результатам теста. Это связано, очевидно, с тем, что больные 4 ФК госпитализировались в очень тяжёлом состоянии, некоторые вообще не могли осуществить пробу, поэтому после курса лекарственной терапии и немедикаментозных мероприятий они чувствовали себя значительно лучше, что и нашло отражение в результатах теста.

Улучшение показателей толерантности к изометрическим нагрузкам у больных основной группы 1-4 ФК ХСН возрастало с увеличением градации класса тяжести ХСН (табл.6). Так, у пациентов 1 ФК ХСН в среднем произошло повышение мышечной силы - на 104,8±110,5%, 2 ФК ХСН - на 144,4+36,1%, у лиц с 3 ФК ХСН - на 168,0±16,8%, у больных 4 ФК ХСН - в 10 раз. Достоверным (р<0.05) увеличение длительности ИН было у мужчин 1 ФК ХСН и женщин с 1-2 ФК при пробе с ИН мышц голени; у мужчин с 1

ФК и женщин со 2 и 4 ФК при пробе с ИН мышц живота; у мужчин 1 и 3 ФК и женщин с 1, 2 и 4 ФК при пробе с ИН мышц передней поверхности бедра; у мужчин с 1 и 3 ФК и у пациенток всех ФК при пробе с ИН мышц голени. Все - больные основной группы. В контроле достоверных изменений не отмечено (диаграмма 3). Наилучшие результаты зарегистрированы у больных с 4 ФК ХСН. Недостоверность пробы у этих больных объясняется значительным статистическим разбросом показателей у пациентов, однако, именно больные 4 ФК основной группы показали прогрессивное изменение результатов пробы с ИН. У этих пациентов произошло увеличение показателей различных мышечных групп от 2 до 38 раз. Это объясняется крайне низкими показателями времени статического напряжения исследуемых мышц у тяжёлых больных 4 ФК до начала реабилитации. ИН оказалась чрезмерной для таких пациентов, 6 из них не могли выполнить пробу. После стационарного курса лечения существенное улучшение их состояния позволило им выполнить тест с такими значительными результатами.

Таблица 6

Изменение показателей длительности изометрического напряжения мышц у больных ИБС с ХСН после реабилитации по (отношению к исходным данным в %%

ФКХСН ягодицы живот бед ро голень

м ж м ж м ж м ж

I 0 + 78 + 114 + 99 + 167 + 100 + 67 + 102 + 111

к + 5 -15 -22 0 + 8 -18 -2 -33

II 0 + 78 + 316 + 37 + 279 + 108 + 117 + 59 + 161

к + 2 -55 -10 -54 -39 -9 + 3 -40

ш 0 + 144 +203 + 180 +206 + 164 + 80 + 137 +230

к -5 -5 -8 -49 -33 -4 -13 + 16

IV 0 Тв 15 +207 Твб.З 1- Т в37 1в44 + 193 Тв6,2

к + 113 4-б1,25 Т в5 + 12! -42 +95 -46

Примечание Т в - увеличение в количество раз, 4 в - уменьшение в кочичество раз

Диаграмма 3

Изменения показателей длительности изометрического напряжения мышц у больных ИБС с ХСН после реабилитации по отношению к исходным данным в %%

Таким образом, настоящим исследованием доказано достоверно большее повышение толерантности к статико-динамическим нагрузкам у больных ИБС с ХСН, получавшим курс ЭМС с ЛГ, чем у пациентов, проходивших реабилитацию с использованием традиционной ЛГ. Особенно значительного улучшения добились больные с ХСН 4 ФК.

В таблице 7 отражена характеристика изменения показателя ФВ ЛЖ у больных ИБС с ХСН в ответ на проведённое лечение.

Обнаружено, что показатели ФВ ЛЖ больных ИБС с ХСН возросли примерно одинаково (на 11%) у пациентов обеих групп всех функциональных классов хронической сердечной недостаточности. В целом, эти результаты согласуются с данными литературных источников (Wielenga R.H., Coats A.J.S. et al., 1977; Hornig B. et a!., 1996; Преображенский Д.В., Сидоренко Б. А., 2001).

Таблица 7

Характеристика изменения показателя фракции выброса левого желудочка у больных __ИБС с ХСН (М±т)__

I 11 Ш IV

ФКХСН 0 n=8 К n=7 О n=8 К n=7 О n=8 К(п=7) О (n=8) К (n=7)

До лечения 55,81 62,06 53,85 57,39 54,19 45,04 44,65 43,0

±2,1 ±3,08 ±4,06 ±1,77 ±3,14 ±2,12 ±2,07 ±2,09

После лечения 62,17 66,83 60,19 57,39 56,5 49,71 48,89 46,24

±1,84* ±1,98 ±4,38 ±1,74 ±4,22 ±2,44 ±1,46 ±2,54

Прирост в %% 11,13 10,77 11,18 10,91 11,04 11,04 10,95 10,75

Динамика изученных показателей УО, КДО и КСО носила разнонаправленный характер и в рамках отдельного функционального класса была недостоверной.

Оценка качества жизни по шкале Карновского больными, получавшими курсовое лечение с применением ЭМС, была выше, чем в контроле на 18%. Исследование психофизиологического статуса выявило повышение субъективной оценки самочувствия, активности и настроения у больных основной группы на 55,7% больше, чем у пациентов контрольной. До начала реабилитации они были равноценны.

ВЫВОДЫ

1. У больных с хронической сердечной недостаточностью отмечается уменьшение функциональных возможностей, что проявляется снижением толерантности к статико-динамическим нагрузкам.

2. Однократное применение электромиостимуляции крупных скелетных мышц у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью способствует достоверному увеличению прой-

денного расстояния по данным теста с шестиминутной ходьбой и безопасно для пациентов.

3. Применение курса электромиостимуляции крупных скелетных мышц с последующей лечебной гимнастикой не вызывает отрицательных реакций у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью и способствует более выраженному повышению толерантности к статико-динамическим нагрузкам по сравнению с использованием традиционной лечебной гимнастики.

4. Использование курсовой методики электромиостимуляции в сочетании с лечебной гимнастикой не оказывает неблагоприятного эффекта на показатели сердечно-сосудистой системы.

5. У больных с хронической сердечной недостаточностью 3-4 функциональных, классов, применение метода электромиостимуляции в сочетании с лечебной гимнастикой более эффективно, чем у лиц с 1-2 функциональным классом хронической сердечной недостаточности.

6. Разработанная методика сочетанного применения электромиостиму-ляции крупных скелетных мышц с лечебной гимнастикой может быть использована в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью на стационарном этапе реабилитации.

7. После стационарного курса лечения качество жизни больных ИБС с ХСН, проходивших реабилитацию с использованием злектромиостимуля-ции, выше, чем у пациентов, получавших процедуры традиционной лечебной гимнастики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью методика применения электромиостимуляции крупных скелетных мышц в сочетании с лечебной гимнастикой показана на стационарном этапе.

ЭМС с ЛГ наиболее эффективна у больных с тяжёлым функциональным классом ХСН.

Электромиостимуляция у больных ИБС с ХСН должна проводиться в соответствии с методическими рекомендациями - в течение 1 часа, с отчётливым, но безболезненным мышечным сокращением.

ЭМС с Л Г должна назначаться в соответствии с показаниями и противопоказаниями к использованию данной методики.

Разработанная методика определения субъективного восприятия физической нагрузки с применением модифицированной шкалы G.Borg. может применяться у больных с ХСН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кутузова А.Э., Евдокимова Т.А., Заровкина Л.А., Недошивин А.О., Перепеч Н.Б., Ситникова М.Ю., Западалова Ю.Е.. Применение теста с шестиминутной ходьбой в лечебной физкультуре у больных ишемической болезнью сердца. // Вопросы курортологии и физиотерапии. - 2001. - №3. -С.22-24.

2. Западалова Ю.Е., Евдокимова Т.А., Чижов П.А. Курсовое применение электромиостимуляции скелетных мышц в сочетании с физическими тренировками у больных с хронической сердечной недостаточностью // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. Материалы II Российской конференции молодых учёных России с международным участием. 24-28 апреля 2001, Москва. - Москва. -Том 1. - С. 267.

3. Западалова Ю.Е., Чижов ПА., Захарова Т.Н. Электромиостимуляция скелетной мускулатуры и физические тренировки у больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы IV Всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины. Ростов-на-Дону. 16-18.10.2002 года. - М., 2002. - С. 146.

4. Западалова Ю.Е., Чижов П.А., Евдокимова Т.А. Электростимуляция скелетной мускулатуры в сочетании с физическими тренировками у лиц с хронической сердечной недостаточностью. // Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. 9-11.09.2003. Санкт-Петербург. - СПб. -С. 42-43.

Условные обозначения:

АД - артериальное давление

ДАД- диастолическое артериальное давление

ДН-динамическая нагрузка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИН - изометрическая нагрузка

КДО- конечный диастолический объём

КСО - конечный систолический объбм

ЛГ-лечебная гимнастика

ЛФК - лечебная физкультура

НК - недостаточность кровообращения

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

Рв - пульс

САД - систолическое артериальное давление УО - ударный объём

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ФН - физическая нагрузка

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭМС - электрочиостимуляция

ЗАПАДАЛОВА Ю.Е. Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью на стационарном этапе // Автореф. ... канд. мед. наук: 14.00.51. - СПб.: Изд-во НИ-ИХ СПбГУ,2004.-17с.

Подписано в печать с оригинал-макета 20.11.2004. Объем 1 усл. п. л. Гарнитура тайме. Бумага офсетная. Печать ризогр. Тираж 100 экз Отпечатано в отделе оперативной полиграфии НИИХ СПбГУ СПб., Ст. Петергоф, Университетский пр., 26.

-975

Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространённых осложнений заболеваний сердечнососудистой системы и по медико-социальной значимости занимает одно из первых мест. По данным ВОЗ её распространённость колеблется от 3 до 36 случаев на 1000 населения. В европейской популяции она составляет 1,5-2 %, увеличиваясь в старших возрастных группах до 6 -10%. По результатам исследования «ЭПОХА - ХСН» в 2002 году в России примерно 5,6% всего населения страдают этим недугом [2].

Актуальность данной проблемы заключается не только в большой распространённости ХСН, но также в низком качестве жизни и высоком проценте летальности, характерных для неё. Несмотря на прогресс в медикаментозном лечении, смертность в течение 1 года среди больных с менее тяжёлой ХСН составляет 15-25%, а среди пациентов с выраженной ХСН достигает 40-50% [226]. По данным Фремингемского исследования, в течение 5 лет после появления клинических симптомов ХСН умирают 75% мужчин и 62% женщин [53].

Частота повторной госпитализации среди больных с ХСН в течение 3-х месяцев после выписки может достигать 47%, а в течение 6 месяцев - 54%, что делает болезнь социально-экономически невыгодной и удручающей для пациентов, поскольку чрезвычайно снижает качество их жизни.

ИБС является ведущей причиной развития НК. Смертность при хронической ИБС, осложнённой застойной НК, может достигать 40% в год. Проблема ишемической болезни сердца - одна из ведущих в современной медицине. Несмотря на значительные успехи кардиологии в разработке новых эффективных схем лечения, ИБС продолжает лидировать в структуре заболеваемости трудоспособного населения мира и составляет 40-44%[115]. Неслучайно в последние десятилетия неуклонно возрастает интерес к вторичной профилактике ИБС и её осложнений. Среди этих мероприятий значительная роль отводится физическим упражнениям, как средству сохранения устойчивости сердечно-сосудистой системы к многочисленным неблагоприятным факторам. В нашей стране ЛФК давно и широко используется при неосложнённом течении ИБС [4,14,54,72,79,110]. Вопрос о применении ФН у больных с тяжёлой ХСН при ИБС остаётся малоизученным.

Среди всех больных с ХСН от 30 до 50% составляют больные 34 ФК [47,206,360]. Такие пациенты получают «тройную» комбинированную терапию, включающую ингибиторы АПФ, диуретики и сердечные гликозиды. При добавлении блокатора минерало-кортикоидных рецепторов спиронолактона и некоторых в-адреноблокаторов (бисопролола, метопролола ретард) летальность больных с тяжёлой ХСН удаётся снизить лишь на треть [132]. Прогноз жизни для больных с тяжёлой ХСН остаётся крайне плохим.

Смена традиционного терапевтического подхода на стратегическую терапию с применением ингибиторов АПФ и (3 -адреноблокаторов обозначила начало новой эры в лечении больных ХСН [32,2,4,154,155,230,254,270,281,331 ]. Достижения фармакотерапии ХСН привели к улучшению прогноза, повышению качества жизни и снижению смертности пациентов. Однако, несмотря на постоянную коррекцию проводимой терапии, больные с декомпенсацией предъявляют жалобы на слабость, повышенную утомляемость и как следствие на снижение толерантности к физической нагрузке. В связи с этим важным компонентом тактики ведения больных с ХСН являются немедикаментозные воздействия, среди которых следует особо выделить физическую реабилитацию. [27,312,353].

Активизация больных с ХСН с помощью лечебной физической культуры (ЛФК) способна улучшить их функциональное состояние. [54,57,59,63,312,355-358]. Проведённые исследования показали возможность повышения физической работоспособности больных с ранними стадиями ХСН при помощи включения ЛГ в комплекс реабилитационных мероприятий. Однако, применение физических тренировок возможно лишь у больных, находящихся в стабильном клиническом состоянии, хотя периферические дезадаптационные изменения наиболее выражены именно у тяжелых декомпенсированных больных. [27,162]. Динамические физические упражнения у пациентов с тяжелыми декомпенсированными состояниями являются чрезмерной нагрузкой для сердца и приводят к нежелательным эффектам, поэтому использование лечебной гимнастики с целью тренировки мышечного аппарата и кардиореспираторной системы у данных больных ограничено [161,162].

В последние годы в реабилитации больных с тяжёлой ХСН нашла применение ЭМС. Было доказано, что применение ЛФК в сочетании с курсом ЭМС позволяет решить проблему гиподинамии пациентов с ХСН в стадии декомпенсации, поскольку приводит к повышению толерантности к статико-динамическим нагрузкам, увеличению мышечной силы, улучшению процессов микроциркуляции и клеточного метаболизма, значительно способствует адаптации к бытовым нагрузкам [161,162].

Несмотря на проводимые исследования в этой области, в доступной литературе нет чётких данных о применении ЭМС в сочетании с ЛГ у больных с ХСН на всех стадиях. Изучение влияния ЭМС в сочетании с ЛГ на толерантность к ФН и состояние гемодинамики больных ИБС с ХСН остаётся по-прежнему актуальным.

Вышеизложенное послужило основанием для проведения по данной проблеме специального исследования.

Цель исследования

Совершенствование физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью на стационарном этапе лечения с использованием средств лечебной физкультуры в сочетании с электромиостимуляцией мышц.

Задачи исследования

1. Изучить влияние однократного применения ЭМС с ЛГ у больных ИБС с ХСН.

2. Выявить особенности изменения мышечной силы и толерантности к физическим нагрузкам больных ИБС с ХСН в результате курсового применения ЭМС с ЛГ в зависимости от клинических факторов.

3. Исследовать влияние курса ЭМС с ЛГ на основные показатели гемодинамики.

4. Разработать методику сочетанного проведения ЭМС и ЛГ для больных ИБС с ХСН.

5. Определить эффективность курсового применения ЭМС мышц в сочетании с ЛГ у больных ИБС с ХСН.

6. Оценить качество жизни больных ИБС с ХСН при реабилитации с использованием электромиостимуляции.

Научная новизна

Впервые разработаны индивидуальные подходы к назначению процедур ЭМС в сочетании с ЛГ у больных ИБС с ХСН на стационарном этапе физической реабилитации и обоснована эффективность их применения в комплексном лечении.

Выявлено, что курсовое применение ЭМС в сочетании с ЛГ, по сравнению с традиционной методикой, ведёт к более выраженному увеличению мышечной силы, толерантности к физическим (статико-динамическим) нагрузкам, без ухудшения показателей центральной гемодинамики, значительно улучшает показатели качества жизни больных ИБС с ХСН.

Внесены изменения в шкалу G.Borg - при этом измерение показателей субъективной оценки дискомфорта при ФН (дифференцированных в зависимости от вида жалоб) и интенсивности ФН выполнены в единой балльной системе.

Уточнены показания и сформулированы противопоказания для использования предлагаемой методики.

Практическая значимость

Разработана методика сочетанного применения электромиостимуляции крупных скелетных мышц с лечебной гимнастикой у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью на стационарном этапе.

Полученные результаты исследования физической работоспособности больных, проходивших лечение по предложенной методике, свидетельствуют о целесообразности включения курсового применения ЭМС в сочетании с ЛГ в систему реабилитации больных ИБС с ХСН на стационарном этапе.

Конкретизированы показания и противопоказания к назначению курсового применения ЭМС в сочетании с ЛГ для больных ИБС с ХСН. Создан дифференцированный алгоритм лечебного комплекса ЭМС с ЛФК с учётом двигательной активности.

Предложены критерии оценки эффективности применения ЭМС в сочетании с ЛГ у больных ИБС с ХСН в стационаре. Модифицирована методика определения субъективного восприятия физической нагрузки с применением шкалы G.Borg для больных ХСН.

Разработанная методика является простой, доступной, эффективной и может быть использована в практической работе врачей ЛФК и физиотерапевтов. На защиту выносятся следующие положения:

1. Стационарный курс ЭМС в сочетании с ЛГ по разработанной методике ведёт к увеличению мышечной силы, повышению физической работоспособности и улучшению качества жизни больных ИБС с ХСН.

2. Курсовое применение ЭМС в сочетании с ЛГ в реабилитации больных ИБС с ХСН на стационарном этапе способствует более выраженной положительной динамике функционального состояния сердечно-сосудистой системы в сравнении с традиционной методикой и является более предпочтительным.

Апробация работы и внедрение в практику

Результаты исследования были доложены на ежегодной областной научно-практической конференции врачей ЛФК и спортивной медицины в госпитале ветеранов войны (Ярославль, 2004), врачебной конференции муниципальной городской клинической больницы им. Н.В.Соловьёва г.Ярославля, заседаниях кафедры ЛФК, ВК с курсами физиотерапии и валеологии ЯГМА (2003, 2004)

Полученные в работе результаты внедрены в работу врачей и инструкторов ЛФК и физиотерапевтов в МГКБ больнице им. Н.В.Соловьёва, МСЧ ОАО «Автодизель», а также в учебно-педагогическую работу со студентами 6-х курсов ЯГМА и СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. У больных с хронической сердечной недостаточностью отмечается уменьшение функциональных возможностей, что проявляется снижением толерантности к статико-динамическим нагрузкам.

2. Однократное применение электромиостимуляции крупных скелетных мышц у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью способствует достоверному увеличению пройденного расстояния по данным теста с шестиминутной ходьбой и безопасно для пациентов.

3. Применение курса электромиостимуляции крупных скелетных мышц с последующей лечебной гимнастикой не вызывает отрицательных реакций у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью и способствует более выраженному повышению толерантности к статико-динамическим нагрузкам по сравнению с использованием традиционной лечебной гимнастики.

4. Использование курсовой методики электромиостимуляции в сочетании с лечебной гимнастикой не оказывает неблагоприятного эффекта на показатели сердечно-сосудистой системы.

5. У больных с хронической сердечной недостаточностью 3-4 функциональных, классов, применение метода электромиостимуляции в сочетании с лечебной гимнастикой более эффективно, чем у лиц с 1-2 функциональным классом хронической сердечной недостаточности.

6. Разработанная методика сочетанного применения электромиостимуляции крупных скелетных мышц с лечебной гимнастикой может быть использована в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью на стационарном этапе реабилитации.

7. После стационарного курса лечения качество жизни больных ИБС с ХСН, проходивших реабилитацию с использованием электромиостимуляции, выше, чем у пациентов, получавших процедуры традиционной лечебной гимнастики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью методика применения электромиостимуляции крупных скелетных мышц в сочетании с лечебной гимнастикой показана на стационарном этапе.

2. ЭМС с ЛГ наиболее эффективна у больных с тяжёлым функциональным классом ХСН.

3. Электромиостимуляция у больных ИБС с ХСН должна проводиться в соответствии с методическими рекомендациями - в течение 1 часа, с отчётливым, но безболезненным мышечным сокращением.

4. ЭМС с ЛГ должна назначаться в соответствии с показаниями и противопоказаниями к использованию данной методики.

5. Разработанная методика определения субъективного восприятия физической нагрузки с применением модифицированной шкалы G.Borg. может применяться у больных с ХСН.