Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинические особенности стенокардии напряжения,состояние внутрисердечной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца в пожилом возрасте

На правах рукописи

Г-Г5 ОД

- 8 тор, т

Андреева Ольга Владимировна

Клинические особенности стенокардии напряжения, состояние внутрисердечной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца в пожилом возрасте

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2002

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Болотнова Т.В. доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Шабалии A.B.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гавалова Р.Ф. доктор медицинских наук Кузнецов A.A.

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика РАМН H.A. Мешалкина, МЗ РФ

Защита состоится «_»__2002 г в __часоана заседании

Диссертационного совета Д 001. 029. 01 в НИИ терапии СО РАМН (630003, г Новосибирск, ул. Владимировский спуск, 2а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН Автореферат разослан «_»_2002

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Куделькина H.A.

3 р ij 10 ■ ! Ч С О - 'У

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Современная демографическая ситуация свидетельствует об увеличении тела лиц пожилого возраста. Согласно данным ООН, население государства считается старым, если доля лиц в возрасте 65 лет и старте превысит 7% от >бщей численности населения. В настоящее время в России этот показатель доставляет 12 % (Лупанов В.П. и соавт., 2000). В Тюмени и на юге Тюменской эбласти доля лиц пожилого возраста составляет 11,5%.

В настоящее время наиболее важной медицинской проблемой является лшемическая болезнь сердца (ИБС) в связи с высокой распространённостью, эостом числа случаев смертности и большим экономическим ущербом ;Гринзайд Ю.М., Гринзайд М.И., 1995).

Актуальность изучения ИБС в гериатрической практике связана со значительной распространённостью заболевания среди лиц пожилого и старческого возраста (Кипшидзе H.H., 1985). Частота ИБС значительно увеличивается с возрастом, наиболее высокая заболеваемость у мужчин отмечена в возрасте 60-70 лет (Константинов В.В. и соавт., 1991; Константинов В.В. и соавт.,1996; Мартынов А.И. и соавт.,1998). По данным О.В Коркушко [1983), A.C. Мелентьева и соавт. (1995) наиболее частой формой ИБС у больных старше 60 лет является стенокардия напряжения.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из наиболее тяжелых осложнений, ухудшающим течение и прогноз заболеваний сердечно-сосудистой системы (Braunwald Е., 1997). Частота ХСН увеличивается с возрастом (Braunwald Е., 1998; Sharpe N., Doughty R.,1998). Наиболее частой причиной ХСН у больных пожилого возраста является ИБС (Andersson В., Waagstein F., 1993).

Несмотря на многочисленные исследования, проведенные по вопросам клиники, диагностики ИБС в пожилом возрасте, до настоящего времени отсутствует целостное представление о состоянии внутрисердечной гемодинамики у больных стенокардией напряжения в старших возрастных группах.

Некоторые работы показали, что у 30-40% больных клиника сердечной недостаточности обусловлена не систолической, а диастолической дисфункцией левого желудочка (Терещенко С.Н. и соавт., 2000).

В литературе имеются данные о том, что нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции левого желудочка (Labovitz A J., Pearson A.C., 1987) и могут изолированно приводить к появлению симптомов ХСН.

Очевидно, что диагностику и лечение диастолических расстройств следует начинать как можно раньше, до появления необратимых структурных изменений миокарда и систолической дисфункции.

В настоящее время в литературе нет достаточного числа специальных исследований, в которых бы сравнивались группы молодых и пожилых пациентов (Рибера-Касадо Д. М., 2000), комплексные исследования,

з

посвященные состоянию внутрисердечной гемодинамики больных пожилого ] старческого возраста малочисленны.

Увеличение числа лиц пожилого возраста, высокая распространённост ИБС у этой категории пациентов, трудности в диагностике и лечешп определяют необходимость изучения особенностей клинической картин! стенокардии напряжения, состояния внутрисердечной гемодинамики у больны; ИБС в пожилом и старческом возрасте.

Эти положения определили цели и задачи исследования.

Цель работы

Изучить клинические проявления стенокардии напряжения, состоян» внутрисердечной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца ; пожилом и старческом возрасте.

Задачи исследования

1.Изучить особенности клинического течения стенокардии напряжения ; больных ИБС в пожилом и старческом возрасте.

2.0ценить .состояние систолической функции левого желудочка у больных стенокардией напряжения в пожилом и старческом возрасте.

3.Исследовать диастолическую функцию левого желудочка у больны; стенокардией напряжения в возрастных группах старше 60 лет при различны; функциональных классах хронической сердечной недостаточности.

4.0ценить диастолическую функцию левого желудочка, тиш трансмитралыюго кровотока у больных стенокардией напряжения в возрастны; группах старше 60 лет и 40-59 лет.

5.Изучить систолическую и диастолическую функции левого желудочка ; больных стенокардией напряжения в пожилом возрасте на фоне комплексно; терапии (нитраты, ингибиторы АПФ).

Научная новизна работы

Установлены клинические особенности стенокардии напряжения больных ИБС в пожилом и старческом возрасте. В сравнительном аспект изучены клинические проявления стенокардии напряжения у больных ИБ( старше 60 лет и 40-59 лет, характеризующиеся преобладанием у больны пожилого и старческого возраста «атипичного» болевого синдрома, наличие! «эквивалентов» болевого синдрома, уменьшением роли психоэмоциональног и увеличением роли холодового фактора в возникновении ангннозног приступа.

Проведено исследование состояния внутрисердечной гемодинамики больных стенокардией напряжения в пожилом и старческом возраст! Исследована систолическая и диастолическая функции левого желудочка больных ИБС в пожилом и старческом возрасте в зависимости о функционального класса хронической сердечной недостаточности. Доказанс что прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больны стенокардией напряжения в пожилом возрасте сопровождается нарастание; диастолической дисфункции левого желудочка.

Впервые проведены исследования систолической и диастолическо функций левого желудочка у больных стенокардией напряжения в пожилом

старческом возрасте в сравнении с больными ИБС 40-59 лет. Изучен характер грансмитралыгого кровотока, виды диастолической дисфункции левого желудочка у больных стенокардией напряжения в пожилом возрасте в ¡¡равнении с больными ИБС возрастной группы 40-59 лет. Доказано, что у зольных ИБС в пожилом возрасте с увеличением функционального класса иронической сердечной недостаточности увеличивается число больных с ¡шсевдонормальным» типом трансмитрального кровотока.

Установлено, что у здоровых лиц с увеличением возраста наблюдается достоверное увеличение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, уменьшение ударного объема и фракции выброса.

Показано, что у больных стенокардией напряжения в пожилом возрасте на £оне комплексной терапии (нитраты, ингибиторы АПФ) наблюдается положительная динамика клинических показателей, преимущественно за счет улучшения показателей диастолической функции левого желудочка.

Научно-практическая значимость работы

Для практического здравоохранения представлены данные о клинических зсобеиностях стенокардии напряжения у больных ИБС в пожилом и старческом возрасте.

Выявлена роль диастолической дисфункции левого желудочка в трогрессировании хронической сердечной недостаточности у больных стенокардией напряжения в пожилом возрасте, что необходимо учитывать при диагностике и лечении больных ИБС старших возрастных групп.

Установлено, что с увеличением возраста у практически здоровых лиц увеличиваются размеры левого желудочка и толщина стенок левого желудочка, гго необходимо учитывать при обследовании лиц старших возрастных групп.

Показано, что в качестве дополнительных критериев диагностики и сонтроля за эффективностью лечения больных ИБС в пожилом возрасте 1еобходимо исследовать показатели диастолической функции левого келудочка.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Стенокардия напряжения у больных ИБС в пожилом и старческом ¡озрасте характеризуется атипичностыо ангинозного синдрома, наличием (эквивалентов» боли, зависимостью ангинозного синдрома от холодового ¡»актора и приёма пищи. Наблюдается несоответствие клинической картины :тенокардии напряжения и степени выраженности коронарной недостаточности ' больных ИБС старше 60 лег.

2. У больных стенокардией напряжения в пожилом и старческом возрасте с шрастанием тяжести хронической сердечной недостаточности наблюдается 'худшение систолической функции левого желудочка. Хроническая сердечная [едостаточность ФК II у больных стенокардией напряжения в пожилом юзрасте характеризуется умеренным снижением фракции выброса левого келудочка, хротшческая сердечная недостаточность ФК III - значительным лижением фракции выброса левого желудочка.

3. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больных стенокардией напряжения в пожилом и старческом возрасте сопровождается нарастанием диастолической дисфункции левого желудочка, значительные уменьшением скорости раннего диастолического наполнения левогс желудочка, снижением отношения скорости раннего диастолическогс наполнения к скорости позднего диастолического наполнения левогс желудочка.

4. При прогрессировании хронической сердечной недостаточности } больных стенокардией напряжения в пожилом возрасте изменяется структура диастолической дисфункции левого желудочка, увеличивается число больных с «псевдонормальным» типом трансмитрального кровотока, что являете; неблагоприятным фактором прогноза ИБС у больных старше 60 лет.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в практику работы клиническое больницы .№3 г. Тюмени, ЗАО МСЧ «Нефтяник», областного госиитал; Ветеранов Войн, поликлинического отделения клинической больницы №2 i Тюмени; в учебный процесс кафедры внутренних болезней Тюменское государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования Материалы исследования представлены и обсуждены на региональных i Российских конференциях: региональной IV научно-практическое конференции «Пожилой человек на рубеже столетий. Качество жизпю (Тюмень, 1999); Первом съезде геронтологов и гериатров Сибири и Дальнеп Востока (Новосибирск 2000); региональной V научно-практическое конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 2000) региональной VI научно-практической конференции «Пожилой человек Качество жизни» (Тюмень, 2001); IV Сибирской научно-практическое конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Красноярск, 2001) заседании общества геронтологов и гериатров Тюменской области (Тюмень 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста i содержит введение, обзор литературы, главу материалы .и метод! исследования, 3 главы, отражающих результаты собственных исследований обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована Т рисунками, 40 таблицами. Указатель литературы включает 137 источников н русском и 121 на иностранных языках.

б

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика обследованных

В соответствии с поставленными задачами проведены клинические, функциональные и инструментальные исследования на базе клинической 5олышцы№3 г. Тюмени (гл. врач - заслуженный врач России, к.м.н. Муравьёв 2.Л.), ЗАО МСЧ «Нефтяник» (гл. врач - к. м. н. Синяков А.Г.), поликлинического отделения клинической больницы №2 г. Тюмени (гл. врач -Зродер А.И.). Работа выполнена в соответствии с планом Тюменской государственной медицинской академии, регистрационный номер 01980006352.

Обследовано 110 больных ИБС и 80 лиц контрольной группы. Все обследованные - мужчины.

Критерии включения больных в исследование:

1. Мужчины в возрасте от 60 до 74 лет (основная группа); 2. Мужчины в тозрасте от 40 до 59 лет (группа сравнения); 3. Больные ИБС (стенокардия ипряжения ФК Н-Ш); 4. Больные ХСН ФК И-Ш по ОТНА.

Диагноз ИБС, включая ФК стенокардии, устанавливали в соответствии с сритериями клинической классификации ИБС ВКНЦ АМН СССР (1984 год). Зерификацию диагноза ИБС проводили с учётом данных анамнеза, наличия факторов риска, клинических проявлений, данных ЭКГ, ВЭМП, теста феспищеводной электрокардиостимуляции левого предсердия, суточного ¿ониторирования ЭКГ, эхокардиографии. Функциональный класс хронической ;ердечной недостаточности определяли согласно классификации ¡ЧУНА.

Критерии исключения больных из исследования:

1. Постоянная форма мерцательной аритмии; 2. ХСН ФК IV по 1ЧУНА; 3. Митральная регургитация выше 1 степени; 4. Постинфарктный кардиосклероз; 5. Частота сердечных сокращений выше 90 в 1 минуту; б. Артериальная -ипертензия выше I степени; 7. Некоронарогенные заболевания миокарда; 8. Сопутствующие заболевания дыхательной системы, эндокринной системы, 1ечени, почек; 9. Ожирение Ш-1У степени.

Согласно классификации возрастных периодов (ВОЗ, 1963) все обследованные были разделены на 5 групп:

1. Больные ИБС 60-74 лет - 60 человек; 2. Больные ИБС 75-89 лет - 18 человек; !. Больные ИБС 40-59 лет - 32 человека; 4. Контрольная группа - мужчины 6074 лет с отсутствием ИБС и признаков, относящихся к критериям исключения -15 человек; 5. Контрольная группа - мужчины 40-59 лет с отсутствием ИБС, и 1ризнаков, относящихся к критериям исключения - 35 человек.

Средний возраст обследованных составил: в 1 группе 66,20±2,60 лет; во ¡торой группе - 77,20±1,40 лет; в 3-й группе - 52,90±2,08 лет. Средний возраст сонтрольных групп составил: в 4-й группе - 62,11 ±0,92 лет; в 5-й группе ->1,63±0,65 лет.

Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, длительности ппемической болезни сердца. При изучении анамнеза заболевания выявлено, 1ТО длительность ИБС была от 5 до 15 лет. У всех больных на момент «следования основной формой ИБС была стенокардия напряжения. По

длительности артериальной гипертонии группы больных достоверно не различались. Не отмечалось достоверных различий при сравнении длительности ИБС у больных различных возрастных групп (таблица 1).

Ишемическая болезнь сердца у лиц контрольной группы 40-59 лет исключалась на основании результатов электрокардиографического исследования, велоэргометрической пробы, эхокардиографического и допплер-эхокардиографического исследований.

У лиц контрольной группы 60-74 лет ишемическая болезнь сердца исключалась на основании данных электрокардиографического исследования, теста чреспищеводной электростимуляции левого предсердия, эхокардиографического и допплерэхокардиографического исследований.

С целью исключения сопутствующей патологии лицам контрольных групп были проведены рентгенографическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Все обследованные осмотрены окулистом, невропатологом, эндокринологом.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных групп

Группы Средний возраст Стенокардия напряжения Длительность стенокардии напряженг (лет)

ФКII (%) ФК Ш(%) ФК II ФК III

1 группа больные ИБС 60-74 лет п=60 66,20^2,60 71,71±5,80 28,30±5,80 7,42±0,78 8,56±1,59

2 группа больные ИБС 75-89 лет п=18 77,20±1,40 55,61±12,10 44,41±12,10 8,80±2,30 12,ЗШ,6

3 группа больные ИБС 40-59 лет п-32 52,90±2,08 65,62±8,50 34,42±8,50 6,81±1,80 7,10±2,12

Методы исследований

1. Клинико-лабораторные методы исследования: общий анализ крови, общий холестерин, (З-липопротеиды, триглицериды, трансаминазы, калий, кальций, протеинограмма, серомукоид, показатели коагулограммы, газовый состав артериальной крови.

2. Функциональные исследования: электрокардиографическое исследование в 12 отведениях, велоэргометрическое исследование, тест чреспищеводной электростимуляции левого предсердия, суточное мониторирование ЭКГ.

3. Эхокардиографическое и допплер-эхокардиографическое исследования.

Эхокардиографическое и допплер-эхокардиографическое исследование троводили ио стандартным методикам на аппаратах ультразвукового исследования Acusson 128/ 10 (США) и Shimadzu-500C (Япония) с ,«пользованием 'М-режима, B-режима, имиульсно-воляовот и постоянно-волнового сканирования (3,5; 2,5 мГЦ) по традиционной методике (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993). Изучались следующие показатели: конечный систолический (КСР, мм) и конечный диастолический (КДР, мм) размеры левого желудочка (ЛЖ), диаметр правого желудочка (ПЖ, мм), максимальный переднезадний размер левого предсердия (ЛП, мм), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд, мм), толщина межжелудочковой перегородки в систолу (ТМЖПс, мм), толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗСЛЖд, мм), толщина задней стенки ЛЖ в систолу (ТЗСЛЖс, мм), диаметр корня аорты (АО, мм). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) рассчитывали по формуле: 0,83 х (КДР+ ТМЖПд +ТЗСд) 3- КДР3+ 0,6 (Dcvereux R. В. et al., 1986). Конечный диастолический (КДО, мл) и систолический (КСО, мл) объемы левого желудочка ■ рассчитывали по формулам: КДО= 7,0/(2,4+КДР) х КДР3; КСО= 7,0/(2,4 + КСР) х КСР3. Ударный объем (УО, мл) левого желудочка представляет собой разность между КДО и КСО, минутный объем кровотока (МОК, мл/мин) рассчитывался по формуле МОК= УО х ЧСС. Фракцию выброса левого желудочка (ФВ %) рассчитывали по формуле: ФВ=(У(ЖДО) х Ю0.

Для изучения диастолической функции левого желудочка исследовали трансмитральный кровоток в импульсном допплеровском режиме. Оценивали следующие показатели: максимальную скорость в период раннего диастолического наполнения (РЕ, м/с), максимальную скорость в период позднего диастолического наполнения (РА, м/с), отношение потоков раннего и позднего наполнения левого желудочка (E/A, усл. ед.), время ускорения раннего диастолического наполнения (AT, мс), время замедления раннего диастолического наполнения (ДТ, мс). Для измерения времени изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИРЛЖ, мс) контрольный объём располагали на границе выносящего и приносящего трактов ЛЖ таким образом, чтобы одновременно регистрировались потоки через аортальный и митральный клапаны в выходном тракте ЛЖ, измеряли интервал между окончанием первого и началом второго потоков. Дифференциацию «псевдонормального» трансмитрального кровотока от истинно нормального проводили с помощью манёвра Вальсальвы и динамики внугрижелудочкого диастолического потока (Овчинников А.Г. и соавт., 2000).

4. Методы статистического анализа.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы «Microsoft Excel 97» на персональном компьютере Pentium Ш-500. Достоверными считались различия показателей при р < 0,05, где минимальная достоверность различий составила 95%. Для оценки достоверности различий показателей между группами использовали непарный t критерий Стыодента, при этом анализировали среднюю величину вариационного рада (М), среднее

квадратичное отклонение (а), среднюю ошибку среднего квадратичного отклонения (ш).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинические особенности стенокардии напряжении у больных ИКС в пожилом и старческом возрасте.

Сравнительный анализ результатов комплексного исследования больных ИБС показал, что существуют различия в клиническом течении стенокардии напряжения у больных старше 60 лет и 40-59 лет.

При изучении анамнеза жизни выявляли модифицируемые и не модифицируемые факторы риска ишемической болезни сердца. Установлено, что у больных стенокардией напряжения различных возрастных групп отмечалось сочетание нескольких факторов риска. С увеличением возраста отмечалось уменьшение частоты психоэмоционального фактора и курения.

При анализе жалоб больных, получены данные о полиморфизме и атипичности болевого синдрома у больных ИБС старших возрастных групп. Установлено, что с увеличением возраста достоверно увеличивается число больных с «атипичным» характером болевого синдрома: в возрастной группе 40-59 лет - 18,8±7,0%; 60-74 лет - 68,3±6,1%; 75-89 лет - 83,3±9,0% (рисунок 1).

Рис Л. Частота «атипичного» болевого синдрома у больных стенокардией напряжения в различных возрастных группах.

Примечание: достоверность различий с группой больных ИБС 40-59 лет: **р<0,01

Наиболее часто боли носили колющий характер (60,4±6,4% у больных 6074 лет, 611,8 % у больных 75-89 лет, в то время как у больных ИБС 40-59 лет - 9,4±5,2%;). Давящие боли встречались у 23,3±5,5% больных 60-74 лет; 5,6±5,6% больных 75-89 лёт; в то время как у больных 40-59 лет - в 68,8±8,3% случаев. Боли сжимающего характера отмечались у 8,3±3,6% больных 60-74 лет; 5,6±5,6% больных 75-89 лет, в то время как у больных возрастной группы 40-59 лет - в 12,5±5,0% случаев. Часто отмечались ощущения неопределённого характера, характеризуемые больными как тяжесть, дискомфорт в области сердца или за грудиной (10,0±3,90/о у больных 60-74 лет; 16, 7±9,0% у больных 75-89 лет, в то время как у больных ИБС 40-59 лет - в 6,3±4,3% случаев). Нередко эквивалентом боли у больных ИБС в пожилом возрасте выступало чувство нехватки воздуха (10,0±3,9% у больных пожилого возраста, 11,1% у больных старческого возраста, у больных 40-59 лет-3,1±3,1%). С увеличением

□ Больные ИБС 40-59 лет

а Больные ИБС 60-74 лет

■ Больные ИБС 75-39 лет

возраста менялся характер иррадиации боли: достоверно уменьшалось число больных с типичной иррадиацией: 40-59 лет - 81,3±7,0%; 60-74 лет - 43,3^-6,5%; 75-89 лет - 22,1±10,1%; у больных старших возрастных групп часто иррадиация боли отсутствовала: 60-74 лег - в 30,0±6,0%; 75-89 лет - в 44,4±12,1%; в то время как у больных ИБС 40-59 лет - в 6,3±4,3% случаев.

С увеличением возраста изменялась структура факторов, провоцирующих приступ стенокардии напряжения. Большее значение приобретал фактор физического напряжения (41,7±6,4% у больных пожилого возраста , 50,0±12,1% у больных старческого возраста, у больных ИБС 40-59 лет - 50,0±9,0), приёма пищи (25,0±5,6% и 22,2±10,1°/о, в сравнении с больными ИБС 40-59 лет -9,4±5,2%). С увеличением возраста увеличивалась роль холодового фактора в возникновении ангинозного приступа (60-74 лет - 21,7±5,4%; 75-89 лет -44,4+12,1%; 40-59 лет - 3,1±3,1%). Достоверно уменьшалась роль эмоционального перенапряжения: у больных ИБС 60-74 лет - 13,3^-4,4%; у больных ИБС 75-89 лет - 11,1±7,6%; у больных ИБС 40-59 лет - 34,4±8,5% (рисунок 2).

Рис.2. Роль эмоционального фактора в возникновении ангинозного приступа у больных ИБС в различных возрастных группах. Примечание: достоверность различий с больными ИБС 40-59 лет *р<0.01

У всех обследованных больных выявлены признаки хронической сердечной недостаточности, наиболее часто во всех возрастных группах встречались признаки хронической сердечной недостаточности ФК II.

Необходимо отметить, что у больных 60-74 лег и 75-89 лет достоверно чаще выявлялась тахикардия (46,9%±9,0% и 72,2%±10,9% соответственно), в то время как у больных 40-59 лет она встречалась в 46,9%±9,0% случаев. Акроцианоз достоверно чаще встречался у больных 60-74 лет (85,0±4,6%) и 7589 лет (94,4±5,6%), в то время как у больных 40-59 лет - в 65,5% случаев.

У всех больных выявлялась одышка, причём во всех возрастных группах преобладала одышка при повышенной нагрузке. Частота сердечных сокращений составила у больных 60-74 лет 69,35±1,22 в 1 минуту, у больных 75-89 лет 61,40±2,75 в 1 минуту, у больных 40-59 лет 71,40±2,34 в 1 минуту.

О Больные ИБС 4 0 -5 9 лет

О Больные ИБС

6 0 -7 4 лет

ЕЭ Больные ИБС

7 5-89 лет

Показатели артериального давления: систолическое - 143,67±5,08 мм рт. ст., диастолическое - 92,01±3,35 мм рт. ст., у больных 60-74 лет; 145,03±3,08 мм рт. ст. .н ,94,07*0,04 мм рт. ст. у больных 75-89 лет; 143,65±2,05 мм рт. ст. и 90,24*5,15 мм рт. ст. у больных возрастной группы 40-59 лет.

При проведении лабораторных исследований достоверных отличий показателей эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ в группах больных ИБС 60-74 лет и 75-89 лет между собой и по отношению к группе контроля не выявили. Оценивая показатели липидного обмена, установили, что в группах ИБС 60-74 лет и 75-89 лет отмечались достоверное повышение уровня триглицеридов, р-липопротеидов по сравнению с лицами 60-74 лет без признаков ИБС. Результаты данных, полученных при исследовании газового состава крови, свидетельствуют о том, что в группах больных ИБС в пожилом и старческом возрасте снижено содержание в капиллярной крови РОг и повышено содержание РСОг.

При электрокардиографическом исследовании (записи 12 отведений в покое) у всех больных отсутствовали признаки повреждения, некроза, Рубцовых изменений миокарда. Отсутствовали признаки нарушения ритма и проводимости. У всех больных пожилого и старческого возраста отмечались неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса, проявляющиеся снижением амплитуды зубца Т.

Велоэргометрическая проба проведена всем больным возрастной группы 40-59 лет и 37 больным стенокардией напряжения 60-74 лет, что составило 61,7*6,3%. Величина двойного произведения (произведение систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений / 100 на высоте нагрузки), соответствующая ФК II (235,71±4,62 ед.) установлена у 21 больных возрастной группы 49-59 лет, что составило 65,6±8,5%; величина двойногс произведения, соответствующая ФК Ш (184,20*4,21 ед.) определялась у И больных 40-59 лет (34,4±8,5%). Величина двойного произведения 235,4*6,4 ед: отмечалась у 11 человек возрастной группы 60-74 лет, что составило 33,6±6,1% величина двойного произведения 174,2*5,3 ед определялась у 21 человека 60-7* лет (28,3*5,8%). В остальных случаях проба была прекращена из-зс возникновения болевого синдрома, слабости, одышки. Больным ИБС 75-89 лет велоэргометрическая проба не проводилась, поскольку проведение данного исследования сопровождалось высоким риском осложнений. Таким больныл верификация диагноза ИБС проводилась с помощью суточной мониторирования ЭКГ.

При проведении суточного мониторирования ЭКГ установлено, что у все; обследованных больных выявлялись эпизоды ишемии: от 6 до 15 в групп« больных 75-89 лет и от 4 до 9 эпизодов в сутки в группе больных 60-74 лет Количество эпизодов ишемии возрастало при увеличении ФК стенокардш напряжения. В группе больных ИБС 60-74 лет количество эпизодов ишемш составило 7,3±2,02%, в то время как в группе больных 75-89 лет это-показатель был достоверно выше. В группе больных ИБС 60-74 лет и 75-89 ле преобладали эпизоды ишемии длительностью 1-3 мин и 3-5 мин. У больных 75 89 лет наблюдалось достоверное увеличение суточного количеств:

заджелудочковых экстрасистол и тенденция к увеличению числа желудочковых экстрасистол. Необходимо отметить, что у больных ИБС 75-89 пет отмечалось увеличение суточного количества наджелудочковых и желудочковых экстрасистол по сравнению с больными ИБС 60-74 лет. Статистически значимое увеличение продолжительности эпизодов ишемии за :утки, их количества, более частые нарушения ритма у больных старческого возраста можно объяснить, на наш взгляд, такими факторами как гипоксемия, гиперкаппия, ишемия миокарда, выраженными возрастными изменениями госудистой стенки. Более частые «атипичные» проявления стенокардии напряжения у больных ИБС, менее яркая клиническая картина заболевания в пожилом объясняются, на наш взгляд, постепенным развитием нарушения коронарного кровообращения на фоне атеросклероза коронарных артерий, перерождением нервных элементов в сердечной мышце, снижением функции её рецепторного аппарата, ухудшением передачи импульсов.

В то же время, выраженные изменения, выявляемые по данным суточного мониторирования, свидетельствуют о выраженной коронарной недостаточности. Таким образом, несоответствие клинической картины и степени тяжести коронарной недостаточности является, на наш взгляд, одной из особенностей клинического течения ИБС у лиц старших возрастных групп.

При анализе данных объективного исследования установлено, что у всех больных пожилого возраста клиническое течение стенокардии напряжения осложнялось развитием хронической сердечной недостаточности. Наиболее часто во всех возрастных группах встречались больные с признаками хронической сердечной недостаточности ФК II (60-74 лет - 71,7±5,9%; 75 - 89 лет - 55,6±12,1%; 40-59 лет - 65,5±8,5%).

При анализе структуры сопутствующей патологии у больных ИБС было установлено, что во всех группах отмечался высокий процент артериальной гипертонии, атеросклероза сосудов головного мозга, дисциркуляторной энцефалопатии, причём с возрастом достоверно увеличивалась частота таких заболеваний как атеросклероз сосудов головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия.

Состояние внутрисердечпон гемодинамики у больных стенокардией напряжения старших возрастных групп

Анализируя основные показатели систолической функции левого желудочка (ЛЖ) у больных ИБС стенокардией напряжения в пожилом и старческом возрасте в сравнении больными ИБС 40-59 лет (таблица 2), необходимо отметить достоверное снижение показателей ударного объема у больных 60-74 лет - 60,58±0,01 мл; у больных 75-89 лет - 57,2+2,08 мл, в то время как у больных 40-59 лет - 65,0+3,89). Отмечалось достоверное снижение минутного объема кровообращения, достоверное увеличение общего периферического сопротивления. Эти изменения можно расценивать как реакцию сердечно-сосудистой системы на снижение общего метаболизма в пожилом возрасте.

У больных стенокардией напряжения с увеличением возраста и увеличением функционального класса хронической сердечной недостаточности

отмечалось уменьшение фракции выброса, составляя в группе больных ИБС 6074 лет с клиническими проявлениями ХСН ФК II - 55,32+1,9%; ФК Ш -47,08±2,16%; у больных ИБС 75-89 лет с клиническими признаками ХСН ФК II - 55,59+0,06%; ФК III - 46,02±3,92%, в то время как у больных ИБС 40-59 лет ire отмечалось достоверных различий в зависимости от функционального класса ХСН (у больных ИБС с клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности ФК II - 57,15±2,96%; ФК III - 51,11±5,07%).

Таблица 2

Показатели центральной гемодинамики у больных стенокардией напряжения 60-74 лет; 75-89 лет и 40-59 лет

Показатели 1 .Больные ИБС 40-59 лет (п= 32) 2.Больные ИБС 60-74лет (п=60) 3.Больные ИБС 75-89 лет (п=18)

КСО (мл) 59,73+7,83 65,9±5,15 68,0513,04

КДО (мл) 124,88±8,92 127,1±9,37 127,63+4,30

УО (мл) 65,10+3,89 60,58+0,01* 57,212,08*

МОК (мл/мин) 4707,59+335,2 4194,41±201,58 3806,91402,1

опс (дин см сек) 1882,47+17,45 2082,66+170,45 2318,7310,19**

ФВ (%) 55,02+2,68 50,66±1,54 48,1311,65**

Примечание: * - достоверность различий с группой больных 40-59 лет, р<0,05; **-достоверность различий с группой больных40-59 лет р<0,001

Установлено, что в каждой группе были больные без признаког систолической дисфункции (показатель фракции выброса у них составлял 55% и выше): у 43,8+8,9% больных 40-59 лет; 36,7±6,3% больных 60-74 лет 27,8+10,9% больных 75-85 лет.

Анализируя показатели диастолической функции левого желудочка j больных ИБС с клиническими проявлениями хронической сердечно! недостаточности ФК II (таблица 3), можно отметить, что с возрастал достоверно уменьшалась скорость раннего диастолического наполнения левоп желудочка, составляя у больных ИБС 60-74 лет 0,71+0,04 м/с; у больных 75-8« лет - 0,59+0,11 м/с; в то время как у больных 40-59 лет - 0,89+0,06 м/с Отмечалось достоверное снижение скорости позднего диастолическоп наполнения: у больных 60-74 лет - 0,84+0,03 м/с, у больных 75-89 лет 0,65±0,09 м/с, в то время как у больных 40-59 лет - 0,92+0,06 м/ сек. Отмечалас: тенденция к уменьшению отношения скорости раннего диастолическоп наполнения к скорости позднего диастолического наполнения, увеличение

>емсни ускорения раннего диаетолического наполнения, достоверно ¡еличивалось время замедления раннего диаетолического наполнения, 1ставляя у больных 60-74 лет - 210,47±9,19 мс; 74-89 лет - 225,0±5,0 мс в то >емя как у больных 40-59 лет - 187,78±10,8 мс.

Таблица 3

Показатели диаетолической функции левого желудочка у больных ИБС стенокардией напряжения с клиническими признаками хронической грдечной недостаточности ФК II и ФК III возрастных групп старше 60 лет

и 40-59 лет

Больные ИБС 40-59 лет Больные ИБС 60-74 лет Больные ИБС 75-85 лет

лзатели 1. ХСН ФКП п=21 2. ХСН ФКШ п=11 3. ХСН ФКП п=43 4. ХСН ФКШ п~17 5. ХСН ФКП п=10 6. ХСН ФКШ п=8

м/с) 0,89+0,06 0,69+0,03 и 0,71+0,04 ** 0,59+0,03 лл XX 0,59+0,11 0,49±0,07

м/с) 0,92+0,05 0,75+0,04 ## 0,84+0,03 0,65±0,04 XXX 0,65+0,09 0,57±0,08

(У-е) 0,9710,06 0,92+0,12 0,85+0,06 0,91+0,07 0,89±0,05 0,84±0,09

<1С) 106,11±7,33 87,0±6,39 # 103,68±5,93 91,22±3,86 115,0+5,0 92,5+7,0

мс) 187,78+10,8 217,84+12,08 210,47+9,19 188,41+7,05 Л 225,0+5,0 178,13±14,64

ЛЖ(мс) 95,26+5,10 101,54±9,12 88,24+5,16 95,75+2,29 71,34±7,13 78,57+8,84

Примечание: *- достоверность различий pl-3<0,05; ** pl-3<0,02; - pl-5<0,02;

-р1-5<0,01; л-р2-4<0,05; лл-р2-4<0,02; -р2-б<0,05; -р2-6<0,01;#-р1-2<0,05;##-р1-2<0,01; С- рЗ-4<0,02; XXX рЗ-4<0,01; - р5-6<0,01.

У больных ИБС 75-89 лет отмечалось достоверное снижение времени юволюмического расслабления, составляя 71,34±7,13 мс, в то время как у ш>ных 40-59 лет - 95,26±8,14мс. Это можно объяснить тем, что с увеличением )зраста увеличивалось число больных с «нсевдонормальным» типом (анемктрального кровотока. Анализируя показатели диаетолической функции :вого желудочка у больных ИБС хронической сердечной недостаточностью К Ш (таблица 3), можно отметить, что с увеличением возраста достоверно -шньшалась скорость раннего диаетолического наполнения, составляя у мьных 60-74 лет - 0,59±0,03 м/с, у больных 75-89 лет . 0,48±0,07 м/с, в то >емя как у больных 40-59 лет - 0,69±0,03 м/с. У больных 60-74 лет отмечалась нденция к снижению скорости позднего диаетолического наполнения, у >льных 75-89 лет этот показатель достоверно снижался, составляя 0,57±0,08 'сек, в то время как у больных 40-59 лет - 0,75±0,04 м/с. Отмечалась :ндепция к уменьшению отношения скорости раннего диаетолического шолнения к скорости позднего диаетолического наполнения, увеличению

времени ускорения раннего диастолического наполнения, достоверно увеличивалось время замедления раннего диастолического наполнения, составляя у больных 60-74 лет - 188,41±7,05 мс, у больных 75-89 лет -178,13±14,64 мс; в то время как у больных 40-59 лет - 217,84±12,08 мс; отмечалась тенденция к уменьшению времени изоволюмического расслабления левого желудочка. Это, на наш взгляд, можно объяснить тем, что с увеличением возраста увеличивалось число больных с «псевдонормальным» типом трансмитрального кровотока.

У больных стенокардией напряжения ХСН ФКII в возрастных групп 60-74 лет и 75-89 лет преобладал «гипертрофический» тип диастолической дисфункции левого желудочка. При увеличении функционального класса ХСН у больных ИБС старших возрастных групп достоверно увеличивался процент выявления «исевдонормального» типа диастолического наполнения левого желудочка (рисунок 3).

Больные ИБС 60-74 лет. Больные ИБС 75-89 лет.

Рис.3 Структура диастолического наполнения ЛЖ при различных ФК ХСН.

Примечание: достоверность различий с больными ХСН ФК П: *- р<0,05

Установлено, что структура диастолической дисфункции левого желудочка изменяется с увеличением возраста (рисунок 4).

С увеличением возраста у больных ИБС с признаками хронической сердечной недостаточности ФК II и ФК III достоверно увеличивалось число больных с «псевдонормальным» типом диастолического наполнения левого желудочка (рисунок 4).

Отсутствие больных с рестриктивным типом диастолической дисфункции можно объяснить исключением из числа обследованных больных с признаками тяжёлой сердечной недостаточности ФК ГУ. Таким образом, у больных ИБС в пожилом и старческом возрасте с нарастанием недостаточности кровообращения ухудшаются процессы диастолического наполнения левого желудочка.

Рис.4 Структура диастолического наполнения ЛЖ у больных ИБС в различных возрастных группах.

Примечание: достоверность различий о больными ИБС 40-59 .ют: р<0,05

Результаты исследований показали, что у лиц контрольных групп 40-59 лет и 60-74 лет отмечались достоверные отличия таких показателей, как толщина задней стенки левого желудочка и толщина межжелудочковой перегородки: с возрастом они увеличивались. У лиц без признаков ИБС в группах 40-59 лет и 60-74 лег были достоверно снижены ударный объём и фракция выброса левого желудочка (р<0,001). По нашему мнению это связано с влиянием возраста на состояние миокарда.

Двухэтапное клинико-инструментальное обследование (до лечения и через 21 день после лечения) проведено 18 больным ИБС стенокардией напряжения ФК II с клиническими признаками ХСН ФК II возрастной группы 60-74 лет (средний возраст - 71,06+1,08 лет) и 17 больным ИБС стенокардией напряжения ФК II с клиническими признаками ХСН ФК II (средний возраст - 55,29±3,02 лет). До лечения больные предъявляли жалобы на боли в левой половине грудной клетки, возникающие после физической нагрузки (подъеме по лестнице более чем на один этаж), исчезающие после прекращения нагрузки, приема нитроглицерина, слабость, утомляемость, одышку и сердцебиение, возникающие при повышенной физической нагрузке. При объективном обследовании больных ИБС 60-74 лет бледность кожных покровов отмечалась у 15 человек (83,3±0,9%), приглушенность тонов сердца отмечался у 15 человек (83,3±9,0%), систолический шум в области верхушки сердца у 16 (88,89%) человек. Частота сердечных сокращений составляла 67,33±1,5 ударов в 1 мин, систолическое артериальное давление 150,65±5,15 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление 100,50+5,36 мм рт. ст. При объективном обследовании больных ИБС 40-59 лет бледность кожных покровов отмечалась у 11 человек (64,7+11,9%), приглушенность тонов сердца, отмечалась у 9 человек (52,9+12,5%), систолический шум в области верхушки сердца у 7 человек (41,2+12,3%). Частота сердечных сокращений составляла 73,29±3,95 ударов в минуту, систолическое артериальное давление составляло 145,5±5,1 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление составляло 98,0±5,3 мм рт ст. Программа терапии включала: нитрособид (суточная доза 40 мг); канотен

(суточная доза 50 мг); гипотиазид (суточная доза 25 мг); ацетилсалициловую кислоту (суточная доза 300 мг); кардиометаболическую терапию (рибоксин 2%-10 мл внутривенно струйно; тиамина бромид 3% - 1,0 мл внутримышечно; пиридоксальфосфат - 1,0 мл внутримышечно).

На фоне лечения у больных наступало клиническое улучшение: исчезли боли в грудной клетке, уменьшилась одышка и сердцебиение, слабость и утомляемость, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам.

Эхокардиографическое исследование проводилось до лечения и через 21 дней от начала лечения. Установлено, что на фоне комплексной терапии у больных возрастной группы 60-74 лет отмечалось достоверное увеличение пиковой скорости потока на аортальном клапане, но в то же время другие показатели систолической функции левого желудочка изменялись недостоверно: отмечалась тенденция к увеличению ударного объема, фракции выброса.

Таблица 4

Показатели диастолическон функции левого желудочка у больных стенокардией напряжения возрастных групп 60-74 лет и 40-59 лет в

динамике терапии

Показатели Больные ИБС 60-74 лет Больные ИБС 40-59 лет

до лечения п=18 после лечения п=Т8 до лечения п=17 после лечения п=17

РЕ (м/с) 0,57±0,04 0,75+0,04* 0,69±0,08 1,01 ±0,07**

РА (м/с) 0,69+0,05 0,69±0,04 0,75±0,04 0,75+0,03

E/A (усл.ед) 0,82+0,098 1,08+0,10** 0,92±0,08 1,2310,07**

AT (мс) 87,22+5,99 86,88±6,39 90,0+14,L4 82,5+11,08

DT (мс) 225,83±14,62 220,63+15,91 216,85±12,8 182,0114,6**

ВИРЛЖ(мс) 109,56+6,88 ■ 108,75+7,34 102,86+3,08 91,6014,09*

Примечание: - достоверность различий до и после лечения: *-р<0,05;**- р<0,02.

Анализируя изменения трансмитрального кровотока у больных ИБС возрастных групп 60-74 лет и 40-59 лет на фоне комплексной терапии (нитраты, ингибиторы АПФ), можно отметить такие изменения, как достоверное увеличение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (таблица 5). Так, до лечения у больных ИБС 60-74 лет этот показатель составлял - 0,57+0,04 м/с, на фоне лечения - 0,75±0,04 м/с; у больных 40-59 лет до лечения - 0,69±0,08 м/с, после лечения - 1,01±0,07 м/с.' Увеличение скорости раннего диастолического наполнения на фоне лечения у больных с «гипертрофическим» типом трансмитрального кровотока, на наш взгляд, свидетельствует об улучшении процессов диастолического наполнения левого лселудочка. В обеих группах больных происходило достоверное увеличение отношения E/A: у пожилых больных (до лечения - 0,82+0,09 усл. ед., после лечения - 1,08+0,1 усл. ед.) и у больных возрастной группы 40-59 лет (до

лечения - 0,9210,08 усл. ед., после лечения - 1,2310,07). Необходимо подчеркнуть, что у больных ИБС 40-59 лет изменение этих показателей было более достоверно. Время изоволгомического расслабления левого желудочка у пожилых больных имело тенденцию к уменьшению, у больных 40-59 лет достоверно уменьшилось (до лечения - 102,86+3,86 мс, на фоне лечения -91,6014,09 мс). Отмечалась тенденция к уменьшению времени ускорения раннего диастоличсского наполнения у больных 60-74 лет и больных 40-59 лет. Время замедления раннего диастолического наполнения у больных 60-74 лет имело тенденцию к уменьшению, в то время как у больных 40-59 лет оно достоверно снижалось (до лечения - 216,85112,8 мс, на фоне лечения -182,0114,6 мс). Отсутствие достоверных изменений этих показателей у больных 60-74 лет, по нашему мнению, связано с более выраженными структурными изменениями миокарда у пожилых больных, таких как повышенная жёсткость миокарда левого желудочка, ухудшение его эластических свойств. Необходимо подчеркнуть, что в обследование включены больные с «гипертрофическим» типом трансмитрального кровотока.

Таким образом, можно сделать вывод о положительном влиянии комплексной терапии (нитраты, ингибиторы АПФ) на показатели систолической и диастолической функций левого желудочка у больных стенокардией напряжения в пожилом возрасте

Для контроля за эффективностью лечения у больных ИБС старших возрастных групп, по нашему мнению, необходимо использовать такие показатели диастолической функции левого желудочка, как скорость раннего диастолического наполнения, отношение скорости раннего диастолического наполнения к скорости позднего диастолического наполнения.

Таким образом, исследование показателей диастолической функции левого желудочка является доступным высокоинформативным неинвазивным методом и может использоваться в качестве контроля за эффективностью терапии у больных ИБС старших возрастных групп.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления стенокардии напряжения у больных ИБС в пожилом и старческом возрасте характеризуются преобладанием атипичного болевого синдрома, наличием эквивалентов болевого синдрома. С увеличением возраста достоверно увеличивается число больных с «атипичным» характером болевого синдрома: в возрастной группе 40-59 лет -18,8+7,0%; 60-74 лет -68,3+6,1%; 75-89 лет - 83,3+9,0%. Изменяется структура факторов, провоцирующих болевой синдром: уменьшается значение психоэмоционального фактора (40-59 лет - 34,4+8,5%; 60-74 лет - 13,3+4,4%; 75-89 лет - 11,7+7,6%); увеличивается роль холодового фактора (40-59 лет -3,3+3,1%; 60-74 лет - 21,7+5,4%; 75-89 лет - 44,4+12,5%).

2. У больных стенокардией напряжения с увеличением возраста отмечается изменение показателей центральной и периферической гемодинамики. Наблюдается достоверное снижение ударного объёма,

минутного объёма кровообращения, повышение общего периферического сопротивления.

3. С увеличением функционального класса хронической сердечной недостаточности у больных стенокардией напряжения старших возрастных групп происходит достоверное снижение фракции выброса. У больных ИБС 6074 лет хронической сердечной недостаточностью ФК II - 55,32±1,9%; ФК III -47,08±2,16%; у больных ИБС 75-89 лет хронической сердечной недостаточностью ФК II - 55,59±0,06%; ФК III - 46,02±3,92%; в то время как у больных 40-59 лет показатель достоверно не отличается у больных при ХСН ФК II и ФК III (57,15±2,96% и 51,11±5,07%).

4. С увеличением функционального класса хронической сердечной недостаточности у больных ИБС стенокардией напряжения в пожилом возрасте ухудшается диастолическое наполнение левого желудочка, достоверно снижается скорость раннего диастолического наполнения: ФК II - 0,71+ 0,04 м/с; ФКШ - 0,59 м/с; уменьшается отношение скорости раннего диастолического наполнения к скорости позднего диастолического наполнения.

5. У больных ИБС пожилого возраста с увеличением функционального класса хронической сердечной недостаточности изменяется структура диастолической дисфункции левого желудочка, достоверно увеличивается число больных с «псевдонормальным» типом трансмитрального кровотока ФК II - 27,9±6,9%,ФК III - 58,8±12,3%).

6. У здоровых лиц без признаков ИБС с увеличением возраста отмечается достоверное увеличение толщины задней стенки левого желудочка и толщины межжелудочковой перегородки в диастолу. Установлены достоверные отличия показателей центральной гемодинамики у здоровых лиц без признаков ИБС в возрастных группах 40- 59 лет и 60-74 лет: достоверное уменьшение ударного объёма и фракции выброса левого желудочка в возрастной группе 60-74 лет по сравнению с возрастной группой 40-59 лет.

7. На фоне комплексной терапии (нитраты, ингибиторы АПФ) у больных ИБС старших возрастных групп происходит достоверное улучшение показателей диастолической функции левого желудочка: увеличивается скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка (до лечения-0,57±0,04 м/с; после лечения-0,75 ±0,04 м/с); увеличивается отношение скорости раннего диастолического наполнения к скорости позднего диастолического наполнения (0,82± 0,09усл.ед. и 1,08±0,1 усл. ед. соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении обследования больных пожилого и старческого возраста необходимо учитывать особенности клинического течения ИБС: атипичность ангинозного синдрома, наличие «эквивалентов» боли, зависимость ангинозного синдрома от холодового фактора и обильного приёма пищи, несоответствие клинической картины степени выраженности коронарной недостаточности.

2. При проведении эхокардиографического исследования больным ИБС в пожилом и старческом возрасте необходимо исследовать показатели систолической и диастолической функции левого желудочка.

3. С целыо диагностики степени тяжести хронической сердечной недостаточности у больных ИБС старших возрастных групп необходимо проведение эхокардиографического обследования с определением показателей диастолической функции левого желудочка: скорости раннего диастолического наполнения, отношения скорости раннего диастолического наполнения к скорости позднего диастолического наполнения, времени замедления раннего диастолического наполнения, времени изоволюмического расслабления левого желудочка. При обследовании необходимо учитывать тип трансмитралыюго кровотока.

4. При оценке эффективности лечения больных ИБС в пожилом и старческом возрасте необходимо использовать метод допплер-эхокардиографии для исследования показателей диастолической функции левого желудочка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функциональное состояние впутрисердечной гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста со стенокардией напряжения // Материалы IV региональной научно-практической конференции: ((Пожилой человек на рубеже столетий. Качество жизни», Тюмень, 1999, - С. 5-6. (соавт. Болотнова Т.В., Муравьёв С.А.).

2. Особенности клинической картины стенокардии напряжения у гериатрических пациентов // Материалы IV региональной научно-практической конференции: «Пожилой человек на рубеже столетий. Качество жизни», Тюмень, 1999, - С 6-7, (соавт. Болотнова Т.В., Муравьёв С.А.).

3. Состояние впутрисердечной гемодинамики и клеточно-мембранные механизмы стенокардии напряжения в пожилом возрасте // Материалы IV региональной научно-практической конференции: «Пожилой человек' на рубеже столетий. Качество жизни», Тюмень, 1999, С. 7-8 (соавт. Болотнова Т.В., Муравьёв С.А.).

4. Clinical manifestation of chronic ischmic heart disease( CIHD), a functional state of the internal cardiac hemodynamics in elderly patients, inhabitants of the West Siberia.// IV ,h European Congress of Gerontology. Berlin. 1999.- 913 (соавт. Bolotnova T.V., Muravyev S.A., Ufimtsev D.V., Svystunova I.V.).

5. Состояние впутрисердечной гемодинамики у больных стенокардией напряжения в пожилом и старческом возрасте // Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья», Тюмень, 1999, С. 65 (соавт. Болотнова Т.В., Муравьёв С.А.).

6. Состояние внутрисердечной гемодинамики и клинические особенности стенокардии напряжения у больных пожилого и старческого возраста // Материалы региональной научно-практической конференции: «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в XXI веке», Тюмень, 2000, С. 121-123 (соавт. Муравьёв С.А.).

7. Особенности клинического течения стенокардии в пожилом возрасте

// Материалы региональной научно-практической конференции: «Перспективы развития амбулаторно-поликлииической помощи в XXI веке», Тюмень, 2000, С, 135-137 (соавт. Уфимцев Д.В.).

8. Клинические проявления стенокардии напряжения в пожилом возрасте. // Западно-сибирский терапевтический форум, Тюмень, 2000, С. 4 (соавт. Болотнова Т.В., Муравьев С.А, Волков А.И., Уфимцев Д.В.).

9. Особенности клинического течения стенокардии напряжения характера диастолического наполнения левого желудочка в пожилом возрасте

// Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья - 2000», Тюмень, 2000, С. 74 (соавт. Болотнова Т.В., Муравьёв С.А.).

10. Клинические проявления состояния внутрисердечной гемодинамики у больных стенокардией напряжения старшей возрастной группы // Первый съезд геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (тезисы докладов), Новосибирск, 2000, С. 6-8 (соавт. Муравьёв С.А.).

11. Влияние кацотена на показатели диастолической функции левого желудочка у больных стенокардией напряжения старших возрастных групп

// Научный вестник Тюменской медицинской академии «Геронтология и гериатрия», Тюмень, 2000, С. 38 (соавт. Муравьёв С.А.).

12. Клинические проявления состояние внутрисердсчной гемодинамики у больных стенокардией напряжения старших возрастных групп // Научный вестник Тюменской медицинской академии «Геронтология и гериатрия», Тюмень, 2000, С. 39 (соавт. Муравьёв С.А.).

13. Диастолическая функция левого желудочка у больных ИБС в пожилом возрасте // VI Сибирская научно-практическая конференция кардиологов, Красноярск, 2001, С. 54 (соавт. Болотнова Т.В., Муравьёв С.А.).

14. Роль диастолической функции левого желудочка в прогрессировании сердечной недостаточности у больных пожилого возраста // Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья», Тюмень, 2001, С. 22 (соавт. Болотнова Т.В., Муравьёв С.А., Волков А.И., Муртазина Л.Ш.).

15. Влияние капотена на диастолическую функцию левого желудочка у гериатрических больных с ишемической болезнью сердца // Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья - 2001», Тюмень. 2001, С, 22 (соавт. Муравьёв С.А., Сычёва В.Ф., Самойлова И.В.).

16. Роль диастолической дисфункции левого желудочка в формировании хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца в пожилом возрасте // Материалы III терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространённых заболеваний внутренних органов» Научный вестник ТГМА: №1, Тюмень, 2002, С. 43 (соавт. Муравьёв С. А).

17. Способ определения степени тяжести хронической сердечной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца. //Материалы III терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространённых заболеваний внутренних органов»), Научный вестник ТГМА: Xsl, 2002, С. 66 (соавт. Клевцова Т.В.; Малишевский М.В.; Жмуров В.А.; Колпаков В.В).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

\Д - артериальное давление \0 - аорта

ЗИРЛЖ - время нзоволюмического расслабления левого желудочка

303 - Всемирная Организация Здравоохранения

ЗЭМП - велоэргометрическая проба

!СЛЖ - задняя стенка левого желудочка

'ГБС - ишемическая болезнь сердца

СДО - конечный диастолический объём

СДР - конечный систолический размер

ССО - конечный систолический объём

ССР - конечный систолический размер

1Ж - левый желудочек

111 - левое предсердие

ЛЖП - межжелудочковая перегородка

ЛОС - минутный объём сердца

DK - правый желудочек

'ЧПСЛП - тест чреспищеводной электростимуляции левого предсердия.

'О - ударный объём

>В - фракция выброса

>К - функциональный класс

LCH - хроническая сердечная недостаточность

СС - число сердечных сокращений

!Х0 - КГ- эхокардиография