Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Физические методы реабилитации в коррекции диастолической дисфункции у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств

На правах рукописи

Носенко Анна Николаевна

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ В КОРРЕКЦИИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г * янв ?01з

Саратов -2013

005048721

005048721

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Лямииа Надежда Павловна.

Официальные оппоненты: Соколов Иван Михайлович, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России; кафедра факультетской терапии лечебного факультета, профессор кафедры;

Олейников Валентин Эливич, доктор медицинских наук, профессор; ФГБОУ ВПО Пензенский государственный университет Минздрава России; кафедра терапии; заведующий кафедрой.

Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 13 февраля 2013 года на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу:410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Автореферат разослан «$ » ¿2/ 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из частых причин, приводящих к развитию нарушений диастолической функции (ДФ) левого желудочка вследствие отрицательного влияния ишемии на процесс диастолического расслабления [Преображенский Д.В., 2001; Васюк Ю.А., 2004; Ceconni М„ Manfrin М., 2002]. В настоящее время, по данным различных авторов, у 29-90% больных ИБС, независимо от состояния систолической функции, диагностируются нарушения ДФ миокарда левого желудочка [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002; Кастанаян A.A., Неласов Н.Ю., 2009; Vasan R., Benjamin Т., Levy D., 1995]. В свою очередь, наличие диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка связано со снижением толерантности к нагрузке, прогрессированием миокардиальной дисфункции, развитием сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ухудшением прогноза у больных ИБС [Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г., 2002; Gorcsan J.Jr, Diana P. 1994; Belardinelli R., Paolini I., 2001]. Возможности патогенетического лечения, воздействующего на основные детерминанты диастолического наполнения - активную релаксацию и пассивные свойства миокарда, - на сегодняшний день активно изучаются [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2002; Кастанаян A.A., Неласов Н.Ю., 2009; Vasan R., Benjamin Т., Levy D., 2000]. Это делает проблему ранней диагностики диастолических расстройств и изучение эффективных методов восстановления ДФ у больных ишемической болезнью сердца целесообразной и актуальной.

В мировой клинической практике для лечения ИБС наряду с медикаментозным все шире применяется хирургическое лечение, в том числе эндоваскулярная реваскуляризация миокарда, значительно улучшающая качество жизни, но не устраняющая факторы риска, прогрессирование ИБС и развития осложнений. В связи с этим больным, перенесшим чрескожиые коронарные вмешательства (4KB), необходимо участвовать в комплексных программах реабилитации и вторичной профилактики с целью предупреждения прогрессирования ИБС, снижения риска развития осложнений, повторных эндоваскулярных вмешательств и улучшения прогноза [Аронов Д.М., Оганов Р.Г., 2010; JoIIiffe J.А., 2003; Boden W.E., 2007]. Важной частью программ кардиореабилитации больных ИБС после 4KB являются физические тренировки (ФТ) наряду с медикаментозной поддержкой, рекомендациями по питанию, здоровому образу жизни. Использованию методов физической реабилитации в последнее время уделяется особое внимание. Доказано, что ФТ оказывают корригирующее влияние на патогенетические факторы ИБС, что

может замедлить прогрессировать заболевания и уменьшить вероятность его обострения, развития осложнений [Аронов Д.М., 2002; Belardinelli R., 2000; Jolliffe J.A., Rees К., 2003]. Мониторирование показателей миокардиальной функции, в том числе ДФ левого желудочка, отражающих функциональное состояние миокарда, является важным компонентом клинического обследования больных ИБС на этапе реабилитации после проведения ЧКВ и может быть использовано для оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий. В связи с этим изучение влияния длительных контролируемых физических тренировок (КФТ) умеренной интенсивности на амбулаторном этапе реабилитации больных ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации на различные фазы диастолы и их роли в восстановлении ДФ левого желудочка у больных ИБС после ЧКВ является актуальным.

Цель исследования

Изучение кардиопротективного эффекта длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности у больных ИБС с диастолической дисфункцией левого желудочка, перенесших эндоваскулярные вмешательства.

Задачи исследования

1. Провести оценку диастолической функции с учетом объема реваскуляризации у больных ИБС после чрескожньгх коронарных вмешательств, включенных в программы кардиореабилитации и наблюдения.

2. Провести анализ динамики показателей диастолической функции и сроков ее восстановления у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, участвующих в программе длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности, исходно, на 3-й, 6-й, 9-й, 12-й месяцы наблюдения.

3. Провести анализ динамики показателей диастолической функции и сроков ее восстановления у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, не выполняющих длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности, исходно, на 3-й, 6-й, 9-й, 12-й месяцы наблюдения.

4. Провести сравнительный анализ изменений толерантности к физическим нагрузкам через 1 год наблюдения у больных ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации, выполняющих и не выполняющих длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности на этапе реабилитации.

5. Изучить показатели центральной гемодинамики и данные суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, включенных в исследование, в течение 12 месяцев наблюдения и выполнения длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности.

6. Провести анализ клинико-ангиографической эффективности: по тяжести ИБС, наличию осложнений ИБС, повторных госпитализаций по поводу прогрессирования ИБС и ХСН, случаев повторной диагностической коронарографии и повторных чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации, включенных в исследование, исходно, через 3, 6, 9, 12 месяцев.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Показано, что применение в комплексе реабилитационно-профштактических мероприятий на амбулаторном этапе длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности у больных ИБС, перенесших эидоваскулярные вмешательства, способствует восстановлению диастолической функции левого желудочка в 2 раза быстрее, чем у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, не выполняющих длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности. Установлено, что применение длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности с целью позитивного влияния на диастолическую функцию левого желудочка, эффективно у больных с релаксационным типом диастолической дисфункции. Выявлено, что у больных ИБС с полной реваскуляризацией миокарда после чрескожных коронарных вмешательств ранние признаки улучшения диастолической функции отмечались уже после трех месяцев контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности, дальнейшее участие в программе физической реабилитации сопровождалось положительной динамикой скоростей диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана. У больных с неполной реваскуляризацией миокарда требуется более длительный период физической реабилитации - не менее 9 месяцев выполнения контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности. Выявлено, что 6-месячный курс длительных контролируемых физических тренировок у больных ИБС, имеющих релаксационный тип диастолической дисфункции, способствует улучшению показателей, характеризующих период раннего диастолического наполнения левого желудочка, а после 9 месяцев - улучшению раннего и позднего периодов диастолического наполнения левого желудочка и скорости релаксации левого желудочка. Комплексные лечебно-профилактические мероприятия, включающие медикаментозную терапию, коррекцию образа жизни и физическую реабилитацию в виде длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности предупреждают патологическое ремоделирование миокарда левого желудочка и улучшают диастолическую функцию у больных в отсроченный период после чрескожных коронарных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определена длительность контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности как компонента комплексной программы реабилитации у больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, с целью восстановления диастолической функции миокарда левого желудочка и формирующая кардиопротективный эффект. Установлена необходимая продолжительность физической реабилитации, приводящая к развитию кардиопротективного эффекта у больных с полной и неполной реваскуляризацией миокарда, что позволит повысить эффективность реабилитационно-профилактических мероприятий и способствовать улучшению прогноза у данной категории больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности, включенные в комплекс реабилитационно- профилактических мероприятий, способствуют восстановлению диастолической функции левого желудочка у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, имеющих релаксационный тип диастолической дисфункции.

2. Продолжительность физических тренировок умеренной интенсивности с целью восстановления диастолической функции у больных ИБС с полной реваскуляризацией миокарда после чрескожных коронарных вмешательств, должна быть не менее 6 месяцев и у больных с неполной реваскуляризацией миокарда - не менее 9 месяцев.

3. Использование длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности в течение 6 месяцев приводят к формированию кардиопротективного эффекта у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств.

Апробация работы

Основные положения работы и результаты исследования были доложены на VI конгрессе «Сердечная недостаточность - 2011» (Москва, 2011); Конгрессе кардиологов Кавказа с международным участием (Нальчик, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011); IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2011); Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011); II Евразийском конгрессе кардиологов (Минск, 2011); XVI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012); Конкурсе молодых ученых на Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2012); Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2012); Всероссийской научно-

практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 25 работ, в том числе 8 статей в научных журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии; иллюстрирована 18 таблицами, 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 102 больных со стабильной ИБС (89 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 49 до 60 лет, перенесших ЧКВ давностью 3 - 6 педель к моменту включения. Все больные, вошедшие в исследование, имели различные типы нарушения ДФ левого желудочка при фракции выброса (ФВ) >50%, то есть не имели систолической дисфункции левого желудочка. В исследование не включали больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости в виде фибрилляции и трепетания предсердий, синдромом слабости синусового узла, частой политопной или групповой экстрасистолией, пароксизмальными прогностически неблагоприятными и опасными тахиаритмиями, полной блокадой левой ножки пучка Гиса, атриовентрикулярной блокадой - блокадой И - III степеней, ФВ левого желудочка менее 50%, аневризмой левого желудочка, ХСН III-1V функциональных классов (ФК), заболеваниями опорно-двигательного аппарата в стадии обострения, тромбоэмболией в анамнезе, нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе.

Все больные, включенные в исследование, были рандомизированы в две группы, сопоставимые исходно по клиническому статусу, тяжести коронарного атеросклероза, степени реваскуляризации, показателям

допплерэхокардиографии и уровню толерантности к физической нагрузке (ТФН) (табл. 1, 2). Основную группу составили 53 больных (средний возраст -51,5±1,6 года), которые на амбулаторном этапе реабилитации были включены в программу длительных КФТ умеренной интенсивности; контрольную группу составили 49 больных (средний возраст - 53,4±1,08 года), находившихся на амбулаторном наблюдении и не включенных в программу физической реабилитации. Все больные получали медикаментозную терапию согласно имеющимся показаниям с учетом стандартов и национальных рекомендаций

для больных ИБС, перенесших ЧКВ: (3-блокаторы, иАПФ, статины, антиагреганты - комбинация ацетилсалициловой кислоты и ютопидогреля на срок не менее 12 месяцев, рекомендации по коррекции образа жизни.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

Показатели Основная группа (п=53) Контрольная группа (п=49)

Средний возраст, лет 51,5±1,6 53,4± 1,08

Перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, % 37,7 34,7

ХСН, % I ФК И ФК 9,4 11,3 12,2 6,1

Стенокардия напряжения, % I ФК II ФК 9.4 7.5 8,1 10,2

Артериальная гипертония, % 37,7 38,9

Сахарный диабет 2 типа, % 9,4 10,2

Примечание: ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ФК -функциональный класс.

Таблица 2. Ангиографическая характеристика больных ишемической болезнью сердца, включенных в исследование

Показатели Основная группа (п=53) Контрольная группа (п=49)

Число пораженных

коронарных артерий, %: 26,5

Одна 30,1

Две 43,5 40,8

Три 26,4 32,7

Степень реваскуляризации, %: Полная Неполная 52,8 47,2 55,1 44,9

Из 53 больных основной группы полное обследование (12 месяцев) и курс КФТ умеренной интенсивности прошли 50 больных; за первые 3 месяца из основной группы выбыли 2 больных в связи с территориальной отдаленностью; к 6-му месяцу из основной группы выбыл еще один больной в связи с транспортными проблемами.

Всем больным, включенным как в основную, так и в контрольную группы, исходно, через 3, 6, 9 и 12 месяцев проводили клинические, инструментальные, лабораторные исследования. Клиническое обследование

включало в себя сбор анамнеза заболевания, жизненного анамнеза, физикальный осмотр. Инструментально-лабораторное обследование включало: 1.ЭКГ в 12 стандартных отведениях с целью выявления признаков ишемии миокарда, перенесенного инфаркта миокарда, нарушений ритма и проводимости.

2.Суточное мониторирование ЭКГ для выявления нарушений ритма и проводимости сердца, наличие ишемии миокарда.

3.Нагрузочная проба на тредмиле по протоколу R.Bruce выполнялась с целью определения толерантности к физической нагрузке. При пробе на тредмиле оценивали продолжительность нагрузки, метаболический эквивалент потребления кислорода - METS, реакцию сердечно - сосудистой системы на ФН (двойное произведение - RPP) и переносимость ФН (причина прекращения пробы).

4.Эхокардиографическое исследование с определением наличия и выраженности систолических и диастолических нарушений, размеров и объемов полостей, структуры и функций клапанного аппарата, состояния сегментарной (локальной) сократимости левого желудочка по 6 сегментам (нарушена, не нарушена). Анализ ДФ левого желудочка проводили по трансмитральному кровотоку и тканевому допплеровскому исследованию диастолического подъема основания левого желудочка.

5.Коронароангиография проводилась с целью определения состояния коронарного русла и выбора оптимального способа лечения.

6.Суточное мониторирование артериального давления у больных с артериальной гипертонией с целью получения информации об уровне артериального давления (АД), суточном колебании АД, результате медикаментозной терапии и немедикаментозных мероприятий (физической реабилитации).

7.Лабораторные исследования: определение липидного профиля крови - ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, оценку липидного профиля проводили согласно европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний; уровень глюкозы крови.

8.Больные вели дневники самоконтроля с целью регистрации гемодинамических параметров (частоты сердечных сокращений, АД), клинических проявлений и режима приема медикаментозных препаратов.

9.Оценку приверженности медикаментозному и немедикаментозному лечению больных проводили на основании анализа дневников, регистрирующих лечебные мероприятия и медикаментозную терапию.

Больные основной группы выполняли длительные КФТ умеренной интенсивности (60% от максимальной частоты сердечных сокращений, достигнутой при выполнении исходного стресс - теста) на тредмиле, не реже 3 раз в неделю, с индивидуально подобранной для каждого больного мощностью тренирующей нагрузки. Продолжительность цикла КФТ составляла 12 месяцев (4 этапа по 3 месяца). Выбор режима КФТ проводили при использовании компьютеризированной «Программы ЭВМ выбора режима физических

тренировок у больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожное коронарное вмешательство». Каждый урок состоял из 3 частей - вводной, основной, заключительной. До начала ФТ, во время проведения и после завершения оценивали частоту сердечных сокращений (ЧСС), субъективное состояние; перед началом ФТ и по окончании занятия измеряли АД. Физические тренировки с пациентами основной группы проводили в поликлиническом отделении ФГБУ «Саратовский НИИ кардиологии». Работу выполняли с разрешения локального этического комитета; больные давали информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием программы Excel 1 (пакет программ MicrosoftOffice 2010) и пакета программ Statistics 6.0. При анализе результатов рассчитывали среднее групповое значение величины (М), стандартные ошибки среднего (ш). При анализе достоверности динамики показателей использовали критерий Стьюдента (t) для парных измерений. Различия считались достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика показателей диастолической функции левого желудочка у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств в течение 12 месяцев наблюдения

При проведении оценки ДФ левого желудочка всем больным, включенным в исследование, по данным импульсного допплеровского исследования (ДЭхоКГ) трансмитрального кровотока и тканевой миокардиальной допплерографии (ТДЭхоКГ), релаксационный тип ДД выявлен у 89,2%, среди них полная реваскуляризация была выполнена у 46,1%, неполная у - 43,1%; псевдонормальный тип ДД выявлен у 10,8%, из них у 4% больных была проведена полная реваскуляризация и у 6,8% - неполная. В основной группе релаксационный тип ДД был у 88,7%, псевдонормальный тип ДД у 11,3% обследованных больных (рис. 1); в контрольной группе релаксационный тип ДД был у 89,7% и псевдонормальный тип ДД у - 10,2% обследованных больных ИБС (рис. 2). Рестриктивный тип наполнения левого желудочка среди обследованных больных ИБС, перенесших 4KB, не был выявлен. У больных ИБС с псевдонормальным типом ДД, то есть более тяжелым нарушением ДФ, преобладали многососудистые поражения коронарных артерий.

При мониторировании ДФ левого желудочка у больных ИБС, перенесших 4KB, контрольной группы на фоне медикаментозной терапии получено, что положительные изменения ДФ произошли у больных с релаксационным типом ДД. Через 6 месяцев наблюдения позитивные изменения ДФ определялись у 10,2% больных (рис. 2), преимущественно среди показателей, характеризующих фазу раннего диастолического наполнения левого желудочка.

Исходно 0% ... ....................._ .... MJ>"i>_____1 1"о

Через 3 месяца 0% я«.70' j J ..50Ч,',

Через 6 месяцев "АЙВеТГ 7~ _ _ I i I"«1

Через 9 месяцев Щ.Г 2W , л; / ....... Г,У«4 Н>%

Через 12,,ec,„u,< Д ^ ~ "Щ!' ¿ДО

0% 20% 40% 60% 80% 100%

к Норма О Релаксационный в Псевдонормальный

Рис. I. Динамика типов диастолической функции левого желудочка больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, на фоне кардиопротективной терапии и контролируемых физических тренировок

Ранние признаки восстановления ДФ наблюдались у больных ИБС контрольной группы с постоянным приемом медикаментозной терапии при комплайнсе не менее 80%. У 6,1% больных ИБС восстановление ДФ наступило позже - через 9 месяцев; это сопровождалось динамикой параметров, отражающих увеличение скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в ранней фазе диастолы и уменьшение в период предсердной систолы, нормализацией скорости релаксации левого желудочка. Однако у 4,1% больных, исходно имевших релаксационный тип ДД, несмотря на постоянную медикаментозную кардиопротективную терапию, к 9-му месяцу произошло прогрессирование диастолических нарушений: переход релаксационного типа ДД в псевдонормальный (рис. 2), что могло быть обусловлено прогрессированием основного заболевания и выраженностью факторов риска. Большинство больных, 14,2% из 16,3%, у которых произошла нормализация параметров ДФ, имели полную реваскуляризацию миокарда по результатам ЧКВ.

Исходно 0% !.........._.............. . _ , : ШЖШ ШУШШ

Через 3 месяца 0% [ ... _....... шшшж _ -iZOBEei

Через 6 месяцев 1 ¡«.дай...........:............шш............... МлЯИ

Через 9 месяцев | ит%~ ' 77.50% - . ■ ИИБШвВЁШ

Через 12 месяцев | 16,30% - 77 50% '" II ШШВЫ

0% 20% 40% 60% 80% 100%

■ Норма Я Релаксационный в Псевдонормальный

Рис. 2. Динамика гнпов диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, на фоне кардиопротективной терапии

У больных с исходно псевдонормальным типом ДД за 12 месяцев наблюдения данных за прогрессирование ДД не получено, положительной динамики также не выявлено.

При мониторировании ДФ левого желудочка у больных ИБС, перенесших ЧКВ, на фоне медикаментозной терапии и длительных КФТ, уже через 3 месяца использование ТДЭхоКГ позволило выявить ранние позитивные изменения показателей диастолы: увеличение скоростей движения латеральной и медиальной частей фиброзного кольца митрального клапана в период раннего диастолического наполнения (табл. 3). После 6 месяцев амбулаторного наблюдения и длительных КФТ у 15,7% больных с релаксационным типом ДЦ улучшение ДФ произошло в виде увеличения скоростей движения фиброзного кольца митрального клапана, нормализации параметров трансмитрального кровотока (табл. 3). Дальнейшее их участие в программе физической реабилитации сопровождалось положительной динамикой показателей ТДЭхоКГ: Е'1а1, Е'те<1, А'1а1, А'тес! (табл. 3). Все эти больные имели полную реваскуляризацию миокарда после ЧКВ. При оценке ДФ левого желудочка через 9 месяцев наблюдения и выполнения КФТ ее восстановление определялось уже у 28% больных за счет перехода релаксационного типа ДЦ в нормальную ДФ (рис. 1). Из них у 15,7% первые признаки восстановления ДФ были выявлены через 6 месяцев выполнения КФТ умеренной интенсивности; это были больные с полной реваскуляризацией миокарда по результатам ЧКВ; у 12% улучшение ДФ наблюдали к 9-му месяцу ФТ, они имели неполную реваскуляризацию миокарда. По данным тканевой ТДЭхоКГ и ДЭхоКГ трансмитрального кровотока, у этих больных достоверно (р<0,05) улучшились показатели движения фиброзного кольца митрального клапана и трансмитрального кровотока, характеризующие период раннего диастолического наполнения левого желудочка и позднего диастолического наполнения, совпадающего с систолой левого предсердия и скорость релаксации левого желудочка. При повторных ТДЭхоКГ и ДЭхоКГ трансмитрального кровотока через 12 месяцев в основной группе нормальная ДФ определялась уже у 32% больных за счет уменьшения количества больных с релаксационным типом ДД (рис. 1). Восстановление ДФ к 12- му месяцу наблюдения и контролируемых физических тренировок отмечено еще у 4% больных с неполной реваскуляризацией миокарда.

Таким образом, в течение 12 месяцев нормализация ДФ произошла у 1/3 больных, участвующих в программе реабилитации с применением длительных КФТ умеренной интенсивности. Важно, что восстановление ДФ отмечалось в 2 раза быстрее у больных, выполнявших полный комплекс реабилитационно-профилактических мероприятий, чем у больных ИБС после ЧКВ, находящихся на обычном амбулаторном наблюдении. Полученные результаты можно объяснить положительным влиянием на ДФ проведенной реваскуляризации миокарда, медикаментозной терапией, а также длительными КФТ умеренной интенсивности, предупреждающими патологическое ремоделирование миокарда левого желудочка, способствующими восстановлению ДФ у больных после ЧКВ за счет формирования кардиопротективного эффекта адаптации к физической нагрузке, с изменением метаболизма клеток, активизацией метаболической коррекции и метаболической защиты миокарда от ишемии,

урежением ЧСС, удлинением диастолы, способствующими полному завершению процессов активной релаксации к моменту систолы левого предсердия.

Таблица 3. Показатели диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств на фоне кардиопротективной терапии и контролируемых физических тренировок

Сроки Показатели Исходно, n=53 (1) 3 мес., п=51 (2) 6 мес., п=50 (3) 9 мес., п=50 (4) 12 мес., п=50 (5) Значимость отличий,р

Е, см\сек 52,l±2,3 54,1 ±2,5 59,1 ±2,4 66, í±3,l 68,2±3,14 1-3-нд 1-4<0,05 1-5<0,05

А, см\сек 72,52±1,9 70,1±1,9 58±1,7 66,1±1,2 62±1,2 1-5-нд

Е\А 0,79±0,078 0,8±0,076 í),82±0,069 1,01 ±0,06 1,15±0,05 1-3-нд 1 -4<0,05 1 -5<0,05

E'lat, см\сек 8,4±0,7 8,7±0,6 9±0,8 9,5±0, 9,7±0,9 1-3-нд 1-4<0,05 1-5<0,05

A'lat, см\сек 10,2±1,3 10,05 ±1,4 9,8±1,2 9,4±1,3 9,1±1 1-4-нд 1-5<0,05

E'med, см\сек 6,8±0,6 6,95±0,6 7±0,5 8,4±0,8 8,6±0,8 1-3-нд 1 -4<0,05 1-5<0,05

A 'med, см\сек 9,5±1,9 9,46+1,7 9,3±1,6 9,05± 1,8 8,8±1,7 1-5-нд

E\E'lat, см\сск 7,8±1,3 7,б±1,3 7,5±1,2 7,35±1,3 7,1+1,4 1-5-нд

E'iE'med, см\сек 9,37±1,7 9,1+1,78 9,4±1,6 9,3±1,5 9,2±1,45 1-5-нд

ИВР, мс 87,38±5,7 85±4,4 82,21±3,7 76±5,2 75,5±4,1 1-3-нд 1-4<0,05 1-5<0,05

DT, ыс 191,1 ±4,7 199,9±4,8 203,2±5,1 204,1 ±5,4 202,4±4,9 1-5-нд

Примечание: данные представлены как среднее значение в группе ± стандартная ошибка среднего.

Динамика толерантности к физической нагрузке у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств за 12 месяцев наблюдения

При исходном анализе физической активности больных, вошедших в исследование, у половины результат соответствовал низкому уровню нагрузки; уровень ТФН составил 7,8±0,6 METS и 7,9±0,9 METS у больных основной и контрольной групп; средняя продолжительность нагрузки составляла 6,5±1 мин. и 6,5±1,5 мин. соответственно, то есть достоверного различия по ТФН между группами не выявлено (табл. 4).

Таблица 4. Результаты тредмил-теста у больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств в обследованных группах

Основные показатели толерантности к физической нагрузке Исходно (О Змее. (2) бмес. (3) 9 мес. (4) 12 мес. (5) Значимое" отличий,J

Общая продолжительность Bruce (мин.) Контроль ная группа 6,5±1,5 7,3±1,2 7±1,5 6,8±1,3 6,3±0,5 1-5-нд

Основная группа 6,5±1 8,5±0,3 9,2±0,5 10,3±0,5 10,4±1 1-2<0,05 1-3<0,05 1-4<0,05 1-5<0,01

Метаболиче ский эквивалент потребления кислорода (METS) Контроль ная группа 7,9±0,9 8,2 ±0,7 8,0±1,1 7,8±0,8 7,7±0,6 1-5-нд

Основная группа 7,8±0,6 8,9 ±0,7 9,8±0,7 10,4±0,8 10,9±0,6 1-2-нд 1-3<0,05 1 -4<0,05 1-5<0,05

Примечание: данные представлены как среднее значение в группе ± стандартная ошибка

среднего.

При сравнении результатов нагрузочной стресс-пробы у больных ИБС после 4KB контрольной группы через 3 месяца наблюдения была выявлена тенденция к увеличению ТФН и средней продолжительности нагрузки с 7,9±0,9 до 8,2±0,7 METS и с 6,5±1,5 до 7,3±1,2 мин. соответственно (табл. 4). Однако через 6, 9 и 12 месяцев наблюдения отмечали снижение физической активности за счет увеличения количества больных с низким уровнем физической активности, несмотря на медикаментозную терапию (табл. 4). Через 6 месяцев средняя ТФН в группе снизилась с 8,2 ±0,7 до 8,0±1,1 METS; средняя продолжительность нагрузки в группе уменьшилась с 7,3±1,2 до 7±1,5 мин. Через 9 месяцев наблюдения продолжалась тенденция к снижению средней ТФН в группе с 8,0±1,1 до 7,8±0,8 METS, средней продолжительности нагрузки в группе - с 7±1,5 до 6,8±1,3 мин. Через 12 месяцев наблюдения средняя ТФН в группе оставалась на прежнем уровне; средняя продолжительность нагрузки

уменьшилась с 6,8±1,3 до 6,3±0,5 мин. по сравнению с 9-м месяцем наблюдения. В течение года наблюдения больных ИБС после ЧКВ отмечали увеличение количества больных с низким уровнем физической нагрузки с 53% до 63,3% и снижением со средним и высоким уровнями нагрузки с 36,7% до 30,6% и с 10,2% до 6,2% соответственно. Кроме того, результат тредмил-теста был положительным у 4,1% больных через 9 месяцев наблюдения, у 6,1% больных ИБС - через 12 месяцев наблюдения, что может свидетельствовать о прогрессировании основного заболевания.

При оценке физической активности у больных ИБС после ЧКВ, включенных в программу длительных КФТ умеренной интенсивности, выявлен прирост ТФН, в отличие от группы контроля (табл. 4). Уже через 3 месяца средняя ТФН в группе по сравнению с исходной увеличилась с 7,8±0,6 до 8,9±0,7 METS; средняя продолжительность выполненной нагрузки увеличилась с 6,5±1 до 8,5±1,3 мин. Через 6 месяцев средняя ТФН в основной группе достоверно увеличилась и составила 9,8±0,7 METS (р<0,05); средняя продолжительность нагрузки в группе также достоверно увеличилась по сравнению с исходными результатами до 9,2±0,5 мин.(р<0,05). Через 9 месяцев наблюдения в основной группе сохранялась тенденция к росту средней ТФН по группе, она увеличилась до 10,4±0,8 METS, средняя продолжительность нагрузки в группе также увеличилась до 10,3±0,5 минут. Через 12 месяцев наблюдения и КФТ средняя ТФН и средняя продолжительность нагрузки по группе оставались практически на прежнем уровне. Таким образом, в основной группе достоверный прирост ТФН был достигнут рке к 6-му месяцу наблюдения (р<0,05), за 12 месяцев ТФН в основной группе увеличилась на 28,4% по сравнению с исходным уровнем; средняя продолжительность выполненной нагрузки увеличилась на 37,5% по сравнению с исходной продолжительностью нагрузки. В течение 12 месяцев наблюдения отмечено постепенное увеличение количества больных ИБС основной группы со средним (до 68%) и высоким уровнями (до 22%) физической работоспособности; снижение количества больных, выполнивших нагрузку низкого уровня до 10%.

Таким образом, было получено, что у больных ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации, включенных в программу реабилитационно-профилактических мероприятий и выполняющих длительные КФТ, увеличение физической активности происходит уже в первые 3 месяца и сохраняется в течение всего периода наблюдения. В контрольной группе в течение 12 месяцев наблюдения ТФН у большинства оставалась на прежнем уровне и у части больных снизилась, несмотря на полученные рекомендации по коррекции образа жизни немедикаментозными методами.

Состояние гемодинамических показателей у больных ИБС в течение первого года после чрескожных коронарных вмешательств

При проведении анализа показателей, характеризующих размеры и объемы полостей сердца, глобальную сократительную способность миокарда у больных контрольной группы выявлено увеличение конечно- диастолического

объема (КДО) левого желудочка на 2% в среднем по группе за весь период наблюдения по сравнению с исходными значениями, что можно связать с тенденцией к патологическому ремоделированию левого желудочка, на фоне ухудшения ДФ у части больных, снижения приверженности медикаментозной терапии в отдаленном периоде после ЧКВ. Динамика остальных показателей практически отсутствовала. Систолическая функция, оцениваемая по ФВ левого желудочка, увеличилась на 3,5% к 6-му месяцу наблюдения, и достигнутые значения сохранились до 12-го месяца наблюдения, что можно связать с сохранением достигнутых результатов реваскуляризации и достаточно высокой приверженности медикаментозной терапии в первые

полгода наблюдения.

У больных ИБС основной группы на фоне комплекса медикаментозного и немедикаментозного лечебно-реабилитационных подходов статистически значимой динамики линейных и объемных показателей левого желудочка, а также функциональных характеристик, таких как ФВ, на всех контрольных сроках не выявлено (значимость отличий, р не установлена). Однако за период наблюдения уменьшение КДО левого желудочка составило 4,8 %, конечно-систолического объема (КСО) - 5,3 %, конечно-систолического размера (КСР) -3,4%; ФВ левого желудочка увеличилась на 5,3%, что можно связать с сохранением достигнутых результатов реваскуляризации у большинства больных в период наблюдения, достаточно высокой приверженностью медикаментозной терапии, препятствующей процессу ремоделирования левого желудочка, а также кардиопротективным эффектом длительных КФТ умеренной интенсивности у больных ИБС, дополнительно способствующим сохранению геометрии и функций левого желудочка.

У всех больных в период исследования проводили контроль за уровнем АД. В начале исследования артериальную гипертонию имели 38,9% больных контрольной группы; АД регистрировали на уровне 140-155/90-100 мм рт. ст.; усредненное систолическое АД составило 147±1,2 мм рт.ст; усредненное диастолическое АД - 90,Ш,2 мм рт. ст. Через 3 месяца амбулаторного наблюдения на фоне кардиопротективной терапии усредненное систолическое АД снизилось до 144±3,5 мм рт. ст, усредненное диастолическое АД - до 88,1±1,4 мм рт. ст. При динамическом наблюдении через 6 месяцев сохранялась дальнейшая тенденция к стабилизации цифр АД. Через 9 месяцев наблюдения у больных ИБС после ЧКВ отмечены достоверные положительные изменения (р<0,05) показателей гемодинамики по сравнению с исходными значениями: снижение усредненного систолического АД до 135±1,4 мм рт. ст, усредненного диастолического АД - до 83±1,25 мм рт. ст. Через 12 месяцев наблюдения у больных ИБС контрольной группы сохранялись достигнутые значения АД.

В начале исследования артериальную гипертонию имели 37,7% больных основной группы, АД регистрировалось на уровне 140-160/90-100 мм рт. ст. усредненное систолическое АД составило 149,5±3,6 мм рт. ст., усредненное диастолическое АД - 89± 1,12 мм рт. ст. Уже через 3 месяца амбулаторного наблюдения в основной группе выявлено достижение целевых значений АД у

большинства больных с артериальной гипергензией: усредненное систолическое АД снизилось до 135±2,6 мм рт. ст.(р<0,05); усредненное диастолическое АД - до 86±1,1 мм рт. ст. Через 6 месяцев наблюдения и физических тренировок отмечена дальнейшая положительная динамика цифр АД по сравнению с исходными значениями. Через 9 и 12 месяцев наблюдения у больных ИБС после ЧКВ на фоне кардиопротективной терапии и КФТ умеренной интенсивности сохранялись достоверные положительные изменения (р<0,05) показателей гемодинамики по сравнению с исходными данными: усредненное систолическое АД на уровне 125,5±3,8 мм рт. ст., усредненное диастолическое АД на уровне 80±2,5 мм рт. ст.

Таким образом, в течение 12 месяцев наблюдения у больных основной группы по сравнению с началом исследования достигнуто снижение усредненного систолического АД на 16% и диастолического АД на 10,1%, тогда как в группе контроля снижение усредненного систолического АД произошло на 11,2% и диастолического АД - на 8,8% от исходных значений. Полученные результаты можно объяснить сохранением более высокой приверженности регулярной терапии в рекомендованных дозах основными группами гипотензивных препаратов в течение 12 месяцев наблюдения, по сравнению с больными группы контроля и непосредственным влиянием длительных КФТ на состояние гемодинамики.

Эктопическая активность миокарда у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств за 12 месяцев наблюдения

При проведении в начале исследования анализа показателей суточного монигорирования ЭКГ у больных, вошедших в контрольную группу, средняя ЧСС за сутки составила 72,5±3,5. Количество больных с желудочковой экстрасистолией более 500 в сутки, то есть выше статистической нормы, было 16,3%. Количество больных с суправентрикулярной экстрасистолией более 1000, то есть выше статистической нормы, было 8,1%; больных с эпизодами депрессии сегмента БТ за сутки не было. В течение одного года наблюдения у больных ИБС после ЧКВ контрольной группы на фоне медикаментозной терапии произошло уменьшение средней ЧСС за сутки: на 9% через 3 месяца наблюдения, на 12,5% к 12-му месяцу наблюдения. Через 3 месяца сохранялось прежнее количество больных с желудочковой эктопической активностью миокарда; количество больных с суправентрикулярной экстрасистолией уменьшилось до 6,1%; эпизодов депрессии сегмента БТ за сутки у больных зафиксировано не было. Однако к 12-му месяцу амбулаторного наблюдения у больных увеличилась эктопическая активность миокарда: на 18% возросло количество больных с желудочковой экстрасистолией и на 17% количество больных с суправентрикулярной экстрасистолией по сравнению с исходными данными. Через 9 и 12 месяцев наблюдения у 14,2% и 16,3% больных ИБС после ЧКВ, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, зафиксированы эпизоды болевой и безболевой депрессии сегмента БТ за сутки, что может свидетельствовать о прогрессировании основного заболевания.

При проведении в начале исследования анализа показателей суточного мониторирования ЭКГ больных, вошедших в основную группу, средняя ЧСС за сутки составила в среднем 77,8±1,9. Количество больных с желудочковой экстрасистолией было 13,2%, количество больных с суправентрикулярной экстрасистолией - 9,8%, больных с эпизодами депрессии сегмента БТ за сутки не было. У больных ИБС основной группы, находившихся на медикаментозной терапии и выполнявших длительные КФТ умеренной интенсивности, по результатам суточного мониторирования ЭКГ определяли достоверное (р<0,05) уменьшение средней ЧСС за сутки к 6-му месяцу наблюдения на 16,4%. За весь период наблюдения определялось достоверное (р<0,05) уменьшение средней ЧСС за сутки на 22% по сравнению с исходными данными. Отмечено уменьшение количества больных, имеющих клинически значимую эктопическую активность миокарда за период наблюдения на 20% по сравнению с исходными данными. Через 9 месяцев наблюдения в основной группе было 8%, а через 12 месяцев 10% больных с эпизодами болевой и безболевой ишемии миокарда, что почти в 2 и 1,5 раза меньше, чем в контрольной группе в аналогичные сроки обследования.

Полученные результаты можно связать как с адаптивно-тренирующим воздействием длительных КФТ, приводящих к снижению активности симпатической нервной системы, более эффективной работе сердца при аэробных нагрузках и в покое, так и с более высокой приверженностью регулярному приему р-блокаторов в эффективных дозах в течение периода наблюдения, что позволило достичь достоверног о снижения ЧСС в среднем по группе к 6-му месяцу наблюдения и сохранять результаты в течение всего срока наблюдения.

Приверженность медикаментозным и немедикаментозным методам реабилитации у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств за 12 месяцев наблюдения

Проведенная оценка приверженности медикаментозным и немедикаментозным реабилитационно-профилактическим мероприятиям показала, что в первые 3 месяца она оставалась на высоком уровне ко всем классам препаратов и была не ниже 85-90% в обеих группах (рис. 3,4). В контрольной группе через 6 и 9 месяцев наблюдения, несмотря на рекомендации врача по лечению, наблюдали тенденцию к снижению приверженности регулярному приему препаратов (рис. 3).

100 у—-----------------------------------

80 Мгч-______г*_________и- ■ р-блокаторы

Г Щ | & I щ 1 60 у • ж В I < I Ц к И статины

АО III 1|Я Л

20 ¡ЛЖЛЛМЯЛЖ-

3 мес 6 мес 9 мес 12 мес

ВиАПФ

Шзнтиагреганты

Рис. 3. Динамика приверженности медикаментозной кардиопротективной терапии больных контрольной группы (%)

К 1.2-му месяцу наблюдения у больных ИБС контрольной группы произошло снижение приверженности лечению ß-блокаторами с 84% до 71,4%, статинами -с 85% до 51,2%, иАПФ - с 87% до 65,3%, антиагрегантами - с 88% до 81,6% по сравнению с исходными данными (рис. 3). Включение больных ИБС после ЧКВ в комплексную реабилитационно-профилактическую программу на амбулаторном этапе способствовало сохранению высокой приверженности регулярной медикаментозной терапии в рекомендованных дозах основными группами препаратов в течение 12 месяцев наблюдения по сравнению с группой обычного амбулаторного наблюдения (рис. 4).

100

ggSß-блокаторы

статины

40

«иАПФ

20

Я антиагреганты

Рис. 4. Динамика приверженности медикаментозной кардиопротективной терапии больных основной группы ( %)

К 12-му месяцу наблюдения в основной группе: регулярно принимали ß-блокаторы в рекомендованной дозе 84% больных; показатель приверженности приема статинов у больных основной группы составил 76%; приверженность приему антиагрегантов сохранилась на уровне 90%; приверженность приему иАПФ в рекомендованных дозах - на уровне 78%. Приверженность регулярным ФТ была на уровне 80%.

Динамика клинического статуса у больных ИБС после чреекожных коронарных вмешательств в течение 12 месяцев наблюдения

При оценке клинического статуса больных ИБС после ЧКВ контрольной группы на фоне медикаментозной терапии и рекомендаций по коррекции образа жизни было выявлено, что через 3 месяца отмечалась небольшая положительная динамика по тяжести стенокардии напряжения: уменьшилось количество больных со стенокардией напряжения I ФК - с 8,1% до 6,1% и II ФК - с 10,2% до 8,1%. Однако уже через 6 месяцев увеличилось число больных с ХСН I ФК и II ФК до 10,2% и 14,2% соответственно; имели место 3 госпитализации по поводу развития острого коронарного синдрома. Больным была проведена повторная коронароангиография, однако прогрессирования коронарного атеросклероза обнаружено не было и необходимости в повторном ЧКВ не возникло. Через 9 месяцев увеличилось количество больных со II ФК стенокардии напряжения с 6,1% до 10,2%, появились больные со стенокардией напряжения III ФК- 6,1%. Увеличилось число больных с ХСН П ФК по NYHA до 18,3%. В этот период имели место 3 госпитализации по поводу

прогрессировать основного заболевания. Больным была проведена повторная коронароангиография, которая у 2 из них завершилась повторным ЧКВ в связи с про1рессированием коронарного атеросклероза и развитием гемодинамически значимого стеноза в ранее интактных коронарных артериях. К 12-му месяцу наблюдения количество больных с I ФК стенокардии напряжения увеличилось с 6,1% до 14,2%, со II ФК и III ФК осталось прежним. Количество больных с ХСН I ФК - II ФК по сравнению с 9-м месяцем наблюдения увеличилось до 30,6%. Еще 2 больным потребовались госпитализации по поводу прогрессирования основного заболевания. Были проведены повторные коронароангиографии, которые завершились повторным ЧКВ в связи с развитием рестеноза.

Включение в комплекс реабилитационно-профилактических мероприятий длительных КФТ умеренной интенсивности способствовало улучшению клинического состояния и прогноза у больных ИБС после ЧКВ. Небольшая положительная динамика в клиническом статусе отмечена уже через 3 месяца наблюдения. Через 6 месяцев определялось уменьшение количества больных со стенокардией напряжения I ФК с 9,4% до 8%, II ФК с 7,5% до 4% по сравнению с исходными данными. Количество больных с ХСН I ФК - II ФК по ИУНА уменьшилось с 20,7% до 14%. Достигнутые положительные результаты сохранялись до конца периода наблюдения. По сравнению с группой контроля число госпитализаций по поводу прогрессирования ИБС было почти в 3 раза меньше; развитие рестенозов диагностировали в 2 раза реже; количество больных с ХСН уменьшилось в 2 раза; индекс госпитализаций в течение года, рассчитанный на 100 больных, был ниже в 3 раза.

Таким образом, в проведенном исследовании показана роль комплекса реабшштационно-профилактических мероприятий на амбулаторном этапе с включением длительных КФТ умеренной интенсивности у больных ИБС после ЧКВ в формировании кардиопротективного эффекта. Оценка кардиоиротективного эффекта длительных КФТ у больных ИБС после ЧКВ проводилась с учетом показателей, характеризующих миокардиальную функцию, центральную гемодинамику, эктопическую активность миокарда, ишемический порог тредмил-теста, изменения клинического статуса. Показано, что у больных ИБС с ДД левого желудочка, перенесших ЧКВ, включение в комплекс реабилитационно-профилактических мероприятий на амбулаторном этапе длительных КФТ умеренной интенсивности, продолжительностью не менее 9 месяцев, способствует улучшению миокардиальной функции ЛЖ, стабилизации гемодинамики, повышению толерантности к физическим нагрузкам, уменьшению эктопической активности миокарда, повышению приверженности как медикаментозным, так и немедикаментозным методам терапии и вторичной профилактики, что приводит к улучшению клинического статуса больных, снижению риска развития острых коронарных событий, повторных эндоваскулярных вмешательств, прогрессированию основного заболевания. Полученные в исследовании результаты позволили

конкретизировать необходимую длительность КФТ умеренной интенсивности для больных как с полной, так и с неполной реваскуляризацией миокарда.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, имеющих диастолическую дисфункцию левого желудочка, релаксационный тип выявлен в 89,2%, из которых полную реваскуляризацию миокарда имели 46,1% больных, неполную - 43,1%; псевдонормальный тип выявлен у 10,8% больных, из которых 4% имели полную реваскуляризацию миокарда и 6,8% -неполную. У больных ИБС с псевдонормальным типом диастолической дисфункции преобладали дшогососудистые поражения коронарных артерий.

2. При применении длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности на этапе реабилитации у больных ИБС с полной реваскуляризацией миокарда после чрескожных коронарных вмешательств, ранние признаки нормализации диастолической функции определяются уже через 3 месяца и характеризуются увеличением скорости движения латеральной и медиальной частей фиброзного кольца митрального клапана в период раннего диастолического наполнения. Восстановление периодов раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка у больных с полной реваскуляризацией миокарда определяется через 6 месяцев. При применении длительных контролируемых физических тренировок у больных ИБС с неполной реваскуляризацией миокарда после чрескожных коронарных вмешательств восстановление периодов раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка, нормализация скорости релаксации левого желудочка определяются через 9 месяцев наблюдения.

3. У больных ИБС с полной реваскуляризацией миокарда после чрескожных коронарных вмешательств, не выполняющих длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности на этапе реабилитации, ранние признаки нормализации диастолической функции определяются через 6 месяцев наблюдения и характеризуются увеличением кровенаполнения левого желудочка в ранней фазе диастолы. Восстановление периодов раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка у больных ИБС с полной реваскуляризацией миокарда, не выполняющих длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности, выявляются через 9 месяцев. У больных ИБС, имеющих неполную реваскуляризацию миокарда и не выполняющих длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности на этапе реабилитации, восстановления диастолической дисфункции не выявлено.

4. Включение в программу реабилитационно-профилактических мероприятий длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, приводит к увеличению физической активности: увеличению толерантности к физической нагрузке на 30% и средней продолжительности выполненной

нагрузки на 39% по сравнению с группой больных ИБС, не выполняющих длительные контролируемые физические тренировки.

5. Применение на амбулаторном этапе длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности у больных ИБС, перенесших эндоваскулярные вмешательства, в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией, способствует формированию кардиопротективного эффекта: стабилизации объемных (КДО, КСО) и линейных (КСР) показателей функции левого желудочка, улучшению показателей гемодинамики, уменьшению эктопической активности миокарда к 6-му месяцу наблюдения.

6. Выполнение длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности в комплексе реабилитационно-профилактических мероприятий в течение 12 месяцев больными ИБС после чрескожных коронарных вмешательств приводит к повышению клинико-ангиографической эффективности: уменьшению на 1-2 функциональных класса тяжести стенокардии напряжения и ХСН, уменьшению количества госпитализаций по поводу прогрессирования ИБС почти в 3 раза, уменьшению количества диагностированных рестенозов в 2 раза.

7. Восстановление диастолической функции у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств отмечается в 2 раза быстрее при использовании длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности на этапе реабилитации, по сравнению с больными, не выполняющими физические тренировки. Нормализация диастолической функции в течение первого года наблюдения после чрескожных коронарных вмешательств при применении длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности на этапе реабилитации определялась у 32% больных с релаксационным типом диастолической дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности рекомендуются в качестве необходимого компонента реабилитационно-профилактических мероприятий у больных ИБС после эндоваскуляриой реваскуляризации на амбулаторном этапе, способствующего формированию кардиопротективного эффекта.

2. Продолжительность реабилитационно-профилактических мероприятий с включением длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности у больных ИБС после эндоваскуляриой реваскуляризации, имеющих релаксационный тип диастолической дисфункции, должна быть не менее 6 месяцев у больных ИБС с полной реваскуляризацией и не менее 9 месяцев у больных ИБС с неполной реваскуляризацией миокарда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рациональная диагностика диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожные коронарные вмешательства / А.Н. Носенко, И.Б. Разборова, О.В. Орликова, Н.П. Лямина // Врач-аспирант,- 2011.-№6.2(49).- С.375-382.

2. Современные подходы к формированию врачебных решений в кардиореабилитации / Н.П. Лямина., Е.В. Котельникова, А.Н. Носенко // Современные проблемы науки и образования.-2011.-№4,- С.1-7.

3. Возможности улучшения прогноза у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа после коронарных вмешательств / Н.П. Лямина, Э.С. Карпова, Е.В. Котельникова, А.Н. Носенко // Кардиология 2011,- № 7.- С. 17-22.

4. Клиническая эффективность разных стратегий реваскуляризации миокарда при хронической коронарной окклюзии и стенозе артерии донора коллатералей / U.C. Рузанов, И.В. Шитиков, И.В. Титков, А.Н. Носенко//Врач-аспирант.-2011,- №3.2(46).-С. 340-345.

5. Физические тренировки при вторичной профилактике метаболических нарушений у больных артериальной гипертонией молодого возраста / Н.П. Лямина, C.B. Лямина, Носенко и др. // КардиоСоматика.-20 ! 1 .-№3.- С.51 -56.

6. Изменение диастолической функции у больных, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, на фоне длительных физических тренировок умеренной интенсивности / Н.П. Лямина, А.Н. Носенко, О.В. Орликова и др. //Кардиология в Беларуси,- 2011,- №5(18).- С. 51-52.

7. Оценка диастолической функции у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью после чрескожных коронарных вмешательств / А.Н. Носенко, И.Б. Разборова, О.В. Орликова и др. // Сердечная недостаточность: Материалы VI Конгресса.-2011- С. 38.

8. Применение длительных физических тренировок умеренной интенсивности для коррекции диастолической дисфункции у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью/ А.Н. Носенко, И.Б. Разборова, О.В. Орликова и др.// Сердечная недостаточность: Материалы VI Конгресса.-2011- С. 38.

9. Состояние диастолической функции левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожные коронарные вмешательства / А.Н. Носенко, О.В. Орликова, И.С. Рузанов и др. // Профилактическая медицина,- 2011,-№4(выпуек 2).-С. 46.

10.Учитывать ли психологический статус у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста на амбулаторном этапе наблюдения?/ А.Н. Носенко, Т.П. Липчанская, Э.С. Карпова и др. //Клиническая геронтология,- 2011 .-№11-12 (Том 17) -С. 83.

11. Методы физических тренировок в коррекции гиподинамии у больных ишемической болезнью сердца иа амбулаторном этапе / И.Б. Разборова, Е.В. Котельникова, А.Н. Носенко и др.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2011.-№10 (6).-С.266-267.

12. Приверженность длительным физическим тренировкам у больных ишемической болезнью сердца иа амбулаторно-поликлииическом этапе / И.Б. Разборова, Е.В. Котельникова, А.Н. Носенко и др. // КардиоСоматика,- 2011 .-№2( 1).- С. 104.

13. Новый метод физических тренировок в коррекции гиподинамии у больных ишемической болезнью сердца, перенесших эндоваскулярное вмешательство после

острого коронарного синдрома / Н.П. Лямина, И.Б. Разборова, А.Н. Носенко и др.//Материалы Национального конгресса терапевтов.- 2011.- С. 130-131.

14. Методы физической реабилитации для больных ишемической болезнью сердца, перенесших эндоваскулярное вмешательство после острого коронарного синдрома / И.Б. Разборова, Е.В. Котельникова, А.Н. Носенко и др.//Кардиология в Беларуси.-

2011,-№5(18).-С. 80.

15. Влияние различных методов физических тренировок на качество жизни у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью I—II ФК / И.Б. Разборова, А.Н. Носенко, Т.П. Липчанская и др. //Сердечная недостаточность: Материалы VI Конгресса.-2011.- С. 36.

16. Кардиопротективный эффект физической реабилитации у больных, перенесших эндоваскулярные вмешательства и имеющих диастолическую дисфункцию ишемического генеза/ Н.П. Лямина, А.Н Носенко, И.Б. Разборова и др.//Рациональная фармакотерапия в кардиологии.- 2012.-№3.- С. 415-419.

17. Клинико-экономическая эффективность методов физической реабилитации у больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств / Н.Г1. Лямина, И.Б. Разборова, А.Н. Носенко и др.// КардиоСоматика,- 2012,- №2,- С. 11-14.

18. Гиподинамия у больных ишемической болезнью сердца и физические тренировки в ее коррекции / Н. П. Лямина, И. Б. Разборова, А. Н. Носенко и др. //Клиницист,-

2012.- №2.-С. 17-22.

19. Социально-экономические аспекты физической реабилитации на амбулаторном этапе у больных ишемической болезнью сердца / Н.П. Лямина, И.Б. Разборова, Е.В. Котельникова, А.Н. Носенко //Профилактическая медицина.- 2012.- №2 (выпуск 2).-С. 86-87.

20. Кардиопротективный эффект длительных контролируемых физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств / Н.П. Лямина, А.Н. Носенко, Е.В. Котельникова и др.//фундамснталы1ыс исследования.-2012.- №8 (часть 2).- С.355-361.

21. Кардиопротективный эффект физической реабилитации у больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств / А.Н. Носенко, Н.П. Лямина, И.Б. Разборова и др. // Материалы VII Национального конгресса терапевтов.- 2012-С.228.

22. Экономическая характеристика программ физических тренировок, используемых на амбулаторном этапе реабилитации / Н.П. Лямина, И.Б. Разборова, А.Н. Носенко и др. // Интеграция знаний в кардиологии: Материалы Российского национального конгресса кардиологов,- 2012.- С.219.

23. Кардиопротективный эффект длительных физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца с различным уровнем физической активности Я1.П. Лямина, А.Н.Носенко, И.Б. Разборова // Интеграция знаний в кардиологии: Материалы Российского национального конгресса кардиологов.-2012,- С.279-280.

24. Роль социальных аспектов при выборе программ физической реабилитации на амбулаторном этапе у больных ишемической болезнью сердца / Н.П. Лямина, И.Б. Разборова, Е.В. Котельникова, А.Н. Носенко //Кардиоваскулярная терапия и профилактика,- 2012.-JV» 11.-С.69

25. Кардиопротективный эффект физической реабилитации у больных с диастолической дисфункцией ишемического генеза / Н.П. Лямина, А.Н. Носенко, И.Б. Разборова //Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2012.-№ П.- С.69-70.

Список принятых сокращений

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление ФВ - фракция выброса

ЭКГ - электрокардиограмма ТФН - толерантность к физической нагрузке

ДФ - диастолическая функция

ДЦ - диастолическая дисфункция

ДЭхоКГ - импульсное допплеровское исследование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КФТ - контролируемые физические тренировки

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно- систолический размер

ТДЭхоКГ - тканевое допплеровское исследование

ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства

Подписано в печать 27.12.2012. Объем 1 печ. л. Тираж 100шт. Заказ №243. Отпечатано: ИП Фатеев М.С. г. Саратов, ул. Белоглинская, 15

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из частых причин, приводящих к развитию нарушений диастолической функции (ДФ) левого желудочка вследствие отрицательного влияния ишемии на процесс диастолического расслабления, повышения жесткости миокарда в месте постинфарктного рубца и формирования соединительной ткани на фоне хронической ишемии [1, 3, 4, 5]. В настоящее время по данным различных авторов у 29-90% больных ИБС, независимо от состояния систолической функции, диагностируются нарушения ДФ миокарда левого желудочка [5, 4, 17, 21, 60, 102]. В свою очередь, наличие диастолической дисфункции (ДЦ) левого желудочка связано со снижением толерантности к нагрузке, прогрессированием миокардиальной дисфункции, развитием сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего хронической сердечной недостаточности (ХСН), и ухудшением прогноза у больных ИБС [1, 2, 4, 5, 19, 22, 120]. В настоящее время активно изучаются как медикаментозные так и немедикаментозные подходы в коррекции ДД. В исследованиях МКСИ7, РЕР-СНР, 8\УЕ01С при оценке терапевтической эффективности различных групп препаратов (Р-адреноблокаторы, антагонисты Са , ингибиторы АПФ, диуретики) у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, мониторировались показатели ДФ. Однако, возможности патогенетического лечения воздействующего на основные детерминанты диастолического наполнения: активную релаксацию и пассивные свойства миокарда на сегодняшний день по многим аспектам не до конца изучены, а некоторые являются дискуссионными [39,47,54]. Это делает проблему ранней диагностики диастолических расстройств и разработки дополнительных эффективных методов восстановления ДФ у больных ишемической болезнью сердца целесообразной и актуальной.

В настоящее время для лечения ИБС в мировой клинической практике наряду с медикаментозным все шире применяется хирургическое лечение, в том числе эндоваскулярная реваскуляризация миокарда. Однако, даже после успешно проведенной реваскуляризации миокарда продолжается прогрессирование атеросклероза в коронарных сосудах, что ухудшает течение заболевания [55,57,61,65]. Поэтому, больные, перенесшие чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) должны участвовать в комплексных программах реабилитации и вторичной профилактики с целью предупреждения прогрессирования ИБС, снижения риска развития осложнений, повторных эндоваскулярных вмешательств, улучшения прогноза, [6,8,9,10,11,48,]. Проблема реабилитации больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств сравнительно новая в кардиологии, многие аспекты этого процесса активно изучаются [8,9,10]. Известно, что важной частью программ кардиореабилитации больных ИБС после ЧКВ являются физические тренировки (ФТ) наряду с медикаментозной поддержкой, рекомендациями по питанию, здоровому образу жизни. Использованию методов физической реабилитации в последнее время уделяется особое внимание. Доказано, что ФТ оказывают корригирующее влияние на патогенетические факторы ИБС, способствуют формированию кардиопротективного эффекта, что может замедлить прогресирование заболевания и уменьшить вероятность его обострения, развития осложнений [14,33,37,49,87,106,122]. Мониторирование показателей миокардиальной функции, в том числе ДФ левого желудочка, отражающих функциональное состояние миокарда, является компонентом клинического обследования больных ИБС на этапе реабилитации после проведения ЧКВ, и может быть использовано для оценки лечебных мероприятий [90, 125]. В связи с высокой распространенностью нарушений ДФ у больных ИБС диагностику диастолических расстройств целесообразно начинать уже на ранних реабилитационных этапах после ЧКВ. Для ранней диагностики скрытой ДФ левого желудочка при наблюдении пациентов после хирургической реваскуляризации в настоящее время может применяться тканевая допплерография, которая является чувствительным методом оценки миокардиальной функции [114,135]. В связи с этим изучение влияния длительных контролируемых физических тренировок (КФТ) умеренной интенсивности на амбулаторном этапе реабилитации больных ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации на различные фазы диастолы и их роль в восстановлении ДФ левого желудочка у больных ИБС после ЧКВ является актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение кардиопротективного эффекта длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности у больных ИБС с диастолической дисфункцией левого желудочка, перенесших эндоваскулярные вмешательства.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести оценку диастолической функции с учетом объема реваскуляризации у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, включенных в программы кардиореабилитации и наблюдения.

2. Провести анализ динамики показателей диастолической функции и сроков ее восстановления у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, участвующих в программе длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности, исходно, на 3-й, 6-й, 9-й, 12-й месяцы наблюдения.

3. Провести анализ динамики показателей диастолической функции и сроков ее восстановления у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, не выполняющих длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности, исходно, на 3-й, 6-й, 9-й, 12-й месяцы наблюдения.

4. Провести сравнительный анализ изменений толерантности к физическим нагрузкам через 1 год наблюдения у больных ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации, выполняющих и не выполняющих длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности на этапе реабилитации.

5. Изучить показатели центральной гемодинамики и данные суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, включенных в исследование, в течение 12 месяцев наблюдения и выполнения длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности.

6. Провести анализ клинико-ангиографической эффективности: по тяжести ИБС, наличию осложнений ИБС, повторных госпитализаций по поводу прогрессирования ИБС и ХСН, случаев повторной диагностической коронарографии и повторных чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации, включенных в исследование, исходно, через 3, 6,9,12 месяцев.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности, включенные в комплекс реабилитационно- профилактических мероприятий, способствуют восстановлению диастолической функции левого желудочка у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, имеющих релаксационный тип диастолической дисфункции.

2. Продолжительность физических тренировок умеренной интенсивности с целью восстановления диастолической функции у больных ИБС с полной реваскуляризацией миокарда после чрескожных коронарных вмешательств, должна быть не менее 6 месяцев и у больных с неполной реваскуляризацией миокарда - не менее 9 месяцев.

3. Использование длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности в течение 6 месяцев приводят к формированию кардиопротективного эффекта у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Показано, что применение в комплексе реабилитационно-профилактических мероприятий на амбулаторном этапе длительных КФТ умеренной интенсивности у больных ИБС, перенесших эндоваскулярные вмешательства, способствует восстановлению ДФ левого желудочка в 2 раза быстрее, чем у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, не выполняющих длительные КФТ умеренной интенсивности. Установлено, что применение длительных КФТ умеренной интенсивности с целью позитивного влияния на ДФ левого желудочка, эффективно у больных с релаксационным типом ДД. Выявлено, что у больных ИБС с полной реваскуляризацией миокарда после чрескожных коронарных вмешательств ранние признаки улучшения ДФ отмечались уже после трех месяцев КФТ умеренной интенсивности, дальнейшее участие в программе физической реабилитации сопровождалось положительной динамикой скоростей диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана. У больных с неполной реваскуляризацией миокарда требуется более длительный период физической реабилитации - не менее 9 месяцев выполнения контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности. Выявлено, что 6-месячный курс длительных КФТ у больных ИБС, имеющих релаксационный тип ДД, способствует улучшению показателей, характеризующих период раннего диастолического наполнения левого желудочка, а после 9 месяцев - улучшению раннего и позднего периодов диастолического наполнения левого желудочка и скорости релаксации левого желудочка. Комплексные лечебно-профилактические мероприятия, включающие медикаментозную терапию, коррекцию образа жизни и физическую реабилитацию в виде длительных КФТ умеренной интенсивности предупреждают патологическое ремоделирование миокарда левого желудочка и улучшают ДФ у больных в отсроченный период после чрескожных коронарных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определена длительность контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности как компонента комплексной программы реабилитации у больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, с целью восстановления диастолической функции миокарда левого желудочка и формирующая кардиопротективный эффект. Установлена необходимая продолжительность физической реабилитации, приводящая к развитию кардиопротективного эффекта у больных с полной и неполной реваскуляризацией миокарда, что позволит повысить эффективность реабилитационно-профилактических мероприятий и способствовать улучшению прогноза у данной категории больных.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Основные положения работы и результаты исследования были доложены на VI конгрессе «Сердечная недостаточность - 2011» (Москва, 2011); Конгрессе кардиологов Кавказа с международным участием (Нальчик, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011); IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2011); Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011); II Евразийском конгрессе кардиологов (Минск, 2011); XVI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012); Конкурсе молодых ученых на Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2012); Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2012).

выводы

1. У больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, имеющих диастолическую дисфункцию левого желудочка, релаксационный тип выявлен в 89,2%, из которых полную реваскуляризацию миокарда имели 46,1% больных, неполную - 43,1%; псевдонормальный тип выявлен у 10,8% больных, из которых 4% имели полную реваскуляризацию миокарда и 6,8% - неполную. У больных ИБС с псевдонормальным типом диастолической дисфункции преобладали многососудистые поражения коронарных артерий.

2. При применении длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности на этапе реабилитации у больных ИБС с полной реваскуляризацией миокарда после чрескожных коронарных вмешательств, ранние признаки нормализации диастолической функции определяются уже через 3 месяца и характеризуются увеличением скорости движения латеральной и медиальной частей фиброзного кольца митрального клапана в период раннего диастолического наполнения. Восстановление периодов раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка у больных с полной реваскуляризацией миокарда определяется через 6 месяцев. При применении длительных контролируемых физических тренировок у больных ИБС с неполной реваскуляризацией миокарда после чрескожных коронарных вмешательств восстановление периодов раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка, нормализация скорости релаксации левого желудочка определяются через 9 месяцев наблюдения.

3. У больных ИБС с полной реваскуляризацией миокарда после чрескожных коронарных вмешательств, не выполняющих длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности на этапе реабилитации, ранние признаки нормализации диастолической функции определяются через 6 месяцев наблюдения и характеризуются увеличением кровенаполнения левого желудочка в ранней фазе диастолы. Восстановление периодов раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка у больных ИБС с полной реваскуляризацией миокарда, не выполняющих длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности, выявляются через 9 месяцев. У больных ИБС, имеющих неполную реваскуляризацию миокарда и не выполняющих длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности на этапе реабилитации, восстановления диастолической дисфункции не выявлено.

4. Включение в программу реабилитационно-профилактических мероприятий длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, приводит к увеличению физической активности: увеличению толерантности к физической нагрузке на 30% и средней продолжительности выполненной нагрузки на 39% по сравнению с группой больных ИБС, не выполняющих длительные контролируемые физические тренировки.

5. Применение на амбулаторном этапе длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности у больных ИБС, перенесших эндоваскулярные вмешательства, в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией, способствует формированию кардиопротективного эффекта: стабилизации объемных (КДО, КСО) и линейных (КСР) показателей функции левого желудочка, улучшению показателей гемодинамики, уменьшению эктопической активности миокарда к 6-му месяцу наблюдения.

6. Проведение комплекса реабилитационно-профилактических мероприятий с включением длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности в течение 12 месяцев на амбулаторном этапе у больных ИБС перенесших чрескожные коронарные вмешательства повышает клинико-ангиографическую эффективность: уменьшается на 1-2 функциональных класса тяжесть стенокардии напряжения и ХСН, уменьшается количество госпитализаций по поводу прогрессирования ИБС почти в 3 раза, уменьшается количество диагностированных рестенозов в 2 раза.

7. Восстановление диастолической функции у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств отмечается в 2 раза быстрее при использовании длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности на этапе реабилитации, по сравнению с больными, не выполняющими физические тренировки. Нормализация диастолической функции в течение первого года наблюдения после чрескожных коронарных вмешательств при применении длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности на этапе реабилитации определялась у 32% больных с релаксационным типом диастолической дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс реабилитационно-профилактических мероприятий на амбулаторном этапе у больных ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации в качестве необходимого компонента целесообразно включать длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности для улучшения клинико-ангиографической эффективности у больных и формирования стойкого кардиопротективного эффекта.

2. Продолжительность реабилитационно-профилактических мероприятий с включением длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности у больных ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации, имеющих релаксационный тип диастолической дисфункции, должна быть не менее 6 месяцев у больных ИБС с полной реваскуляризацией и не менее 9 месяцев у больных ИБС с неполной реваскуляризацией миокарда.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление ДФ - диастолическая функция ДД - диастолическая дисфункция ТДЭхоКГ - тканевого допплеровского исследования ДЭхоКГ - допплеровское исследование ИБС - ишемическая болезнь сердца КАГ - коронароангиография КДО - конечно-диастолический объем КСО - конечно-систолический объем КСР - конечно- систолический размер КДР - конечно-диастолический размер КФТ - контролируемые физические тренировки ЧСС - частота сердечных сокращений ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства ФВ- фракция выброса ФТ - физические тренировки ФН - физические нагрузки ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭКГ - электрокардиограмма