Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Суточное мониторирование артериального давления и тесты с дозированной физической нагрузкой в комплекной оценке артериальной гипертензии у детей и подростков с различной массой тела

На правах рукописи

БРЫЛЬ АНДРЕЙ ИВАНОВИЧ

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И

ТЕСТЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С РАЗЛИЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-8 ДЕК 2011

ОО5004815

Сургут-2011

005004815

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Гирш Яна Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Петрушина Антонина Дмитриевна ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Рос-здрава»

доктор медицинских наук

Антонов Олег Владимирович ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздра-ва»

Ведущая организация: Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск

диссертационного совета Д 800.005.04 при ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО-Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», а с авторефератом: на сайте Вуза -www.surgu.ru и на сайте Высшей аттестационной комиссии при Министерстве образования и науки Российской Федерации - www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «24» ноября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Защита состоится «.

»

2011 г. в

.часов на заседании

доктор медицинских наук, доцент

Поборский А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Артериальная гипертония (АГ) является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современности. Это обусловлено значительной распространенностью патологии, недостаточным контролем артериального давления (АД) в масштабе популяции, что ведет к высокому уровню инвалиди-зации и преждевременной смертности [Шальнова С.А. с соавт., 2001; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2006; Оганов Р.Г., 2009].

Остроту проблемы поддерживает широкая распространенность АГ у детей: от 6% до 18% [Кисляк O.A., 2001], с отчетливой тенденцией к учащению данного заболевания в последние годы [Школьникова М.А. с соавт., 2008]. Актуальность изучения АГ у подрастающего поколения определяется относительно высокой устойчивостью повышенного АД в детском возрасте, прогностической значимостью в становлении АГ взрослых: от 40% до 65% «ювенильных» АГ переходят в разряд «взрослой» патологии [Александров A.A., Розанов В.Б., 2004; Me Carrón Р. et al., 2000; Chobanian AV et al., 2003].

Развитие артериальной гипертензии обусловлено сложным взаимодействием нейрофизиологических, нейрогуморальных, метаболических, гемодинамических, генетических факторов. В настоящее время особое внимание во взглядах на формирование АГ уделяется метаболическим факторам [Steinberg D., 2002; Shishehbor M.N., Hazen S.L., 2004]. Распространенность метаболического синдрома среди детей и подростков составляет от 11% до 23,8% [Леонтьева И.В. с соавт., 2002; Болотова Н.В. с соавт., 2003; Плотникова И.В., 2007]. Избыточная масса тела и ожирение рассматриваются, как важнейшие детерминанты АГ в различных возрастных группах, в том числе, у детей и подростков [Леонтьева И.В., 2006; Школьникова М.А., 2008; Franks Р., 2010]. Ассоциация между ожирением и артериальной гипертензией хорошо известна [Кисляк O.A., 2007; Weiss R., 2008], однако в пубертатном периоде ожирение особенно тесно связано с повышением АД, существенно влияя на отдаленный прогноз, способствуя появлению кардиоваскулярных заболеваний в молодом возрасте [Franks Р., 2010].

На сегодняшний день характеристика функционального состояния сердечнососудистой системы при АГ в детской возрастной группе ограничивается проведением суточного мониторирования АД без оценки толерантности кардиоваскулярной системы к нагрузкам, общей физической работоспособности и выносливости пациентов. Требуется применение дополнительных функциональных методов для диагностики скрытых форм повышенной сосудистой реактивности, начальных функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у детей и подростков при нормальных или погранично-нормальных показателях исходного АД. Особое внимание должно уделяться группам детей с избыточной массой тела и ожирением.

Ранняя диагностика и разработка программ по предупреждению развития и прогрессировать АГ среди детей и подростков являются важной научно-практической проблемой, которая требует комплексного решения. В этой связи представляется актуальным изучение взаимосвязи гемодинамических особенностей сердечнососудистой системы, параметров работоспособности в группах детей и подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела.

Цель исследования. Оптимизация диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела.

Основные задачи, поставленные в работе:

1. Дать оценку региональным особенностям факторов риска развития артериальной гипертензии в детской возрастной группе.

2. Провести анализ гемодинамических показателей по данным суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с артериальной ги-пертензией и различной массой тела.

3. Разработать параметры артериального давления при сбалансированных физических нагрузках у детей без артериальной гипертензии и с высоким исходным артериальным давлением и различной массой тела.

4. Выявить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела на фоне проводимых дозированных физических нагрузок.

5. Изучить возможности применения разработанных нагрузочных тестов для повышения качества диагностики функционального состояния сердечнососудистой системы у детей и подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка показателей Суточного мониторирования АД в группах детей и подростков с ЭАГ, с АГ и ожирением 1, 2 степеней и метаболическим синдромом. Доказаны статистически значимые отличия суточного профиля АД пациентов с метаболическим синдромом, свидетельствующие о стабильной артериальной гипертензии, в сравнении с другими группами.

Впервые доказано, что увеличение массы тела достоверно повышает АД, снижает физическую работоспособность, не изменяя показатель пульсового артериального давления. С возрастанием массы тела (вне зависимости от степени) увеличивается нерациональное расходование резервов миокарда и индекс энергетических затрат.

Впервые разработаны формулы для расчета максимального допустимого систолического АД при дозированных физических нагрузках у детей и подростков.

Впервые определены параметры АД при сбалансированных физических нагрузках (тредмил-тест и велоэргометрия) для групп детей без АГ и с высоким исходным АД и различной массой тела с оценкой прогностических критериев рассчитанных параметров (прогностическая ценность положительного результата, специфичность, диагностическая эффективность).

Впервые научно обосновано использование тестов с дозированной физической нагрузкой у детей и подростков с АГ и различной массы тела для комплексной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, определения физической работоспособности пациентов и резервных возможностей организма.

Практическая значимость. Комплексная оценка региональных особенностей факторов риска развития АГ в детской возрастной группе выявила значимость гиподинамии и избыточной массы тела на фоне гипокомфортных климатических условий территории ХМАО-Югры, что требует разработки дополнительных программ, направленных на повышение физической активности детей в регионе.

Обоснована целесообразность анализа дневных и ночных показателей систолического АД, как наиболее информативных для оценки систолического профиля пациента, в сравнении со среднесуточными показателями.

Доказана низкая информативность показателей пульсового АД, вариабельности артериального давления, утренней динамики АД (величина, скорость) для детей и

подростков. Нормативы указанных показателей для взрослых не достоверны по отношению к детской и подростковой группе либо имеют рекомендательный характер.

Разработанные параметры АД при сбалансированных физических нагрузках у детей без АГ и с высоким исходным артериальным давлением и различной массой тела позволяют провести комплексную оценку работоспособности детей и подростков в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы.

Рекомендовано проведение не только СМАД, но и нагрузочных тестов (велоэр-гометрии, тредмил-теста) в детской практике для постановки, уточнения диагноза артериальной гипертензии и прогнозирования ее дальнейшего течения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Для развития артериальной гипертензии в детской возрастной группе определяющими являются низкая физическая активность детей и раннее развитие избыточной массы тела на фоне гиподинамии в гипокомфортных условиях северных территорий.

2. Сравнительная оценка показателей суточного мониторирования артериального давления в группах детей и подростков с АГ и различной массой тела выявила статистически значимые отличия систолических и диастолических показателей АД (24 часа, день, ночь), индекса времени (более 50%), превышение в 10 раз значений суточного индекса площади САД в группе метаболического синдрома, что свидетельствует о стабильной артериальной гипертензии.

3. Применение тестов с дозированными физическими нагрузками позволяет провести комплексную оценку состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков, определить толерантность кардиоваскулярной системы, общую физическую работоспособность пациента для постановки, уточнения диагноза АГ и ее дальнейшего прогнозирования.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на III съезде кардиологов Уральского федерального округа (Тюмень, 2008); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); XIV и XV конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010, 2011); Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010); Научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Е.Б. Кравец (Томск, 2010); Международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию медицинского образования в СурГУ (Сургут, 2010); конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010); The 16th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine «EUSUHM-2011» «Education and health from childhood to adult life» (Moscow, 2011).

Декларация личного участия автора. Автором проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования. Лично разработаны формулы для расчета максимального допустимого САД при дозированных физических нагрузках у детей и подростков, получены первичные данные, заложенные в основу определения параметров АД при тредмил-тесте и велоэргометрии для групп детей без артериальной гипертензии и с высоким исходным артериальным давлением и различной массой тела с оценкой прогностических критериев рассчитанных параметров. Автором произведена статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80%.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику БУ ХМАО-Югры «Окружная Клиническая Детская Больница» г. Нижневартовск, МУ «Врачебно-физкультурный диспансер», г. Нижневартовск, включены в лекционный курс и тематику практических занятий по педиатрии для студентов 4, 5, 6 курсов педиатрического и лечебного отделений МИ, слушателей кафедры детских болезней ФПДОВ медицинского института ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками, 25 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 246 источников, из которых 134 отечественных и 112 иностранных авторов.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научно-исследовательская работа выполнена в отделениях функциональной диагностики и кардиоревматологическом (зав. отделениями Брыль А.И. и к.м.н. Денисова О.Ю.) БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая детская больница» (главный врач Мананников В.П.), 2007-2010 гг.

Критерии включения пациентов в исследуемую группу: 1) дети и подростки 1217 лет; 2) повышение АД в анамнезе при Зх кратном и более измерениях по методу Короткова, проведенных с интервалом 2-3 минуты, со значениями АД, превышающими 95 перцентиль для данного возраста, пола и роста; 3) информированное согласие родителей и пациентов на обследование и лечение.

Критерии исключения: 1) вторичная или симптоматическая АГ; 2) хронические врожденные и приобретенные заболевания сердца (врожденные пороки сердца, кардиты); 3) заболевания соединительной ткани (неспецифический аорто-артериит, узелковый полиартериит); 4) симптоматическое ожирение.

В контрольную группу вошли 30 подростков (13 лиц женского и 17 мужского пола), средний возраст которых составил 14,5±1,4 года, находившихся на обследовании в травматолого-ортопедическом и гастроэнтерологическом отделениях ОКДБ. Обязательным условием для включения пациентов в контрольную группу было отсутствие у них избыточной массы тела, хронической соматической патологии, эпизодов АГ, а также отсутствие АГ у родственников первой линии родства.

Клинико-инструментальное обследование проводилось в соответствии с Национальными рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной ги-пертензии у детей и подростков (2-ой пересмотр, 2009). 118 детей после проведения обследования были разделены на 4 группы: первичная (эссенциальная) АГ, 2 группы АГ с ожирением 1 и 2 степени и метаболический синдром (рис. 1).

Измерение АД с сопоставлением средних значений САД и ДАД со значениями 90-го и 95-го перцентнля АД, соответствующего полу, возрасту и росту пациента

Ж

Определение уровня артериальной гнпертензни

Нормальное АД (< 90-го перцентнля)

Высокое нормальное АД (> 90-й, но < 95»го перцентнля)

Артериальная гипертензня (> 95-го перцентнля)

Критерии включе* ния/исключения

VI

Определение этнологии АГ

А-

3'

Первичная

х

Вторичная

5

Формирования групп исследований по ведущим клинико-диагностическим признакам

Контрольная ] группа, пяЗО *

Эссенциальиая АГ,п=33

Ожирение 1 ст., п=2б

Ожнренне 2 ст., п=32

МС, а~27

Анализ анамнестических данных, физической активности, _антропометрия, лабораторные исследования

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы ' .......~

Суточный мониторинг АД

Тесты с дозированными

физическими нагрузками

f . --1-

( Велоэргометрня Р [ Тред мил - тест

_„,„».„_,„..„,„.---- ........ 1_--------

Статистический анализ полученных данных

Рис. 1. Дизайн исследования

Первичное выявление пациентов осуществлялось при обращении в лечебно-профилактические учреждения к детскому кардиологу или педиатру. Верификация диагноза проводилась при поступлении детей и подростков в стационар до назначения гипотензивной терапии на основании диагностических критериев Рабочей группы высокого кровяного давления у детей и подростков национальной школы высокого кровяного давления и рекомендаций Всероссийского Национального Общества Кардиологов.

Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинской декларации, требованиями Good Clinical Practice после одобрения этического комитета Медицинского института ГОУ ВПО СурГУ.

Изучение анамнестических данных осуществляли при личном контакте с родителями, оценке данных анкетирования и медицинской документации. Анкетирование проведено на основе стандартизированных анкет, предложенных Научным центром здоровья детей РАМН (г.Москва, 2008), с введением дополнительных вопросов по оценке факторов, определяющих развитие АГ и климатогеографических факторов.

Физикальное исследование включало проведение антропометрических измерений, осмотр органов и систем для выявления патологии. Рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) с оценкой по нормативам, предложенным экспертами ВОЗ (2007).

Лабораторные методы. Материалом исследований служили сыворотка крови, моча 118 пациентов с АГ и детей контрольной группы. Общий анализ крови проведен двумя методами: ручным (при помощи микроскопов «OLYMPUS ВХ-4, ВХ-41» («OLYMPUS Corporation», Япония)) и автоматическим (гематологический анализатор «AcTdiff 2» («Becman Coulter», США)).

Биохимические анализы крови выполнены на автоматическом анализаторе «Hitachi 912» («Roche Diagnostics», Швейцария) и фотометре «КФК-3» («Загорский оптико-механический завод», Россия), с применением центрифуг «ScanGel» («Sanofi Diagnostics Pasteur», Франция) и «Allegra 6R» («Beckman Coulter», США).

Исследования мочи проведены при помощи микроскопов «OLYMPUS ВХ-4, ВХ-41», «OLYMPUS Corporation», Япония, фотоколориметра «КФК-3», «Загорского оптико-механического завода», Россия (определение белка). Глюкоза определялась при помощи индикаторных полосок «Биоскан - глюкоза» («Биоскан», Россия).

Тест толерантности к глюкозе проведен глюкозоксидазным методом, оборудование «Stat Fax», «Awareness Technology», США. Уровень инсулина определен с использованием системы «Access», «Beckman Coulter», США.

Методы функционального исследования сердечно-сосудистой системы. Для решения поставленных задач были выбраны методы:

1. Электрокардиография выполнена в 12 отведениях на электрокардиографе «Кардиометр-МТ КФС-01.003», «Микард-Лана», Россия.

2. Суточное мониторирование артериального давления проводилось ос-цилометрическим методом при помощи аппарата «BPLab v.2.1 » фирмы «BPLab», согласно рекомендациям рабочей группы национальной программы NBREP (США, 1990) и научного комитета специалистов в области СМАД (1990).

Анализировали средние значения АД (в течение суток, в дневной, ночной периоды), пульсовое АД, вариабельность АД, индекс времени гипертензии, индекс площади АГ, степень ночного снижения или суточный индекс, величина и скорость утреннего подъема АД, утренний максимум и утренний максимум относительно ночного среднего. Показатели рассчитывали для систолического и диастолического АД.

3. Пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия и тред-милметрия) проводились на диагностической станции для проведения ЭКГ с физическими нагрузками «CS-200» при помощи велоэргометра «ERG 900S», фирмы «SCHILLER», Швейцария, беговой дорожки «ЕХО 43 Bucher», «WOODWAY», Германия.

В течение всего теста проводилось ЭКГ. Каждые 3 минуты измерялось АД и регистрировалось ЧСС. Показатели, рассчитываемые при проведении нагрузочных тестов: индекс Робинсона, хронотропный резерв сердца, индекс хронотропного резерва сердца, инотропный резерв сердца, индекс инотропного резерва сердца, прирост систолического и диастолического АД по отношению к приросту ЧСС, показатель экономичности работы сердца, коэффициент расходования резервов миокарда, индекс энергетических затрат, общая физическая работоспособность по методике PWC170, индекс эффективности работы сердца, сердечный нагрузочный индекс, максимальное потребление кислорода, отношение максимального потребления кислорода, максимальной выполненной нагрузки, общей физической работоспособности к массе тела.

Методы статистической обработки материла. Исследование проводилось в соответствие с принципами доказательной медицины [Власов В.В., 2001; Гринхальх Т., 2006]. Математическая обработка материала осуществлялась непараметрическими

методами медико-биологической статистики (программа «Biostat»). Непрерывные переменные представлены в виде M±SD (где М - среднее арифметическое, SD -среднее квадратичное отклонение) или Ме [2,5% - 97,5%], (где Ме - медиана, 2,597,5% перцентили [95 ДИ]. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в зависимости от параметров распределения использовались непарный t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни, углового преобразования Фишера. Для оценки динамических изменений внутри групп применяли непараметрический критерий Вилкоксона. При исследовании зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Разработка параметров артериального давления при сбалансированных физических нагрузках у детей и подростков

При проведении физической нагрузки происходит закономерное повышение артериального давления. Велоэргометрия и тредмил-тест являются равномерно-возрастающими и сбалансированными физическими нагрузками, выполняющимися по определенным правилам (расчет нагрузки ступеней и время выполнения нагрузки).

При анализе результатов САД определена зависимость: чем выше нагрузка, тем выше систолическое АД. Анализ ДАД таких закономерностей не выявил.

Существующая формула N.L. Jones [Белоконь H.A., 1987] для расчета систолического АД при физической нагрузке: АД в мм рт.ст.: 120 ± 0,08 х ПМ, где ПМ - пороговая мощность, для расчета максимального САД при проведении велоэргометрии предназначена для взрослых пациентов. В её основе лежит мощность нагрузки (кгм/мин) без учета продолжительности, что определяет динамическую реакцию АД.

Нами предложено рассчитывать нагрузку не в ваттах, а в ваттах в течении секунды (в джоулях), то есть, учитывать не мощность нагрузки, а выполненную работу с учетом времени. При велоэргометрии необходимо умножить ватты на время (в секундах). При проведении тредмилметрии использована формула кафедры биологии человека Международного университета природы, общества и человека «Дубна» [Пром А.К., 2003]

т

A = £(sin anxvnxtnxPxg)

п-1

А - работа, реально выполненная во время теста, Дж; а - угол наклона дорожки тредмила, градусы; V - скорость движения дорожки тредмила, м/с; t - время выполнения нагрузки, с; Р - масса тела обследуемого, кг; m - номер последней ступени, на которой нагрузка была остановлена; g - ускорение свободного падения, м/с2.

С помощью указанных методов были получены величины работы в джоулях каждой из ступеней нагрузки контрольной группы, пациенты которой были исходно приняты, как практически здоровые. Рассчитаны средние величины САД в зависимости от ступеней нагрузки, АД и выполненной работы в джоулях, включая исходные (донагрузочные) данные с расчетом линейных зависимостей. Получены уравнения для ВЭМ и ТММ (рис. 2, 3). При оценке реакции организма на нагрузку наибольший интерес представляли максимально допустимые величины.

Линейная зависимость САД от работы (Дж) (велоэргометрия)

САД--0,0И»Дж»ШД В'=0,998

» Ряд1

Линейная зависимость САД от работы (Дж) [тредмил-тш)

САД=0,002иДм+110,95 R1:0,995

♦ РЯД1

—Яинейнэя(Рнд1)

0,0 5К».о мл,о isoooj госю.о надо Работа (Дж)

Рис. 2. Линейная зависимость САД от Рис. 3. Линейная зависимость САД от работы (Дж) по данным ВЭМ работы (Дж) по данным ТММ

Для этого величины 111,81 в уравнении для ВЭМ и 110,95 в уравнении для ТММ были приняты, как исходные величины САД. Из общего количества пациентов были исключены дети с исходным САД, равным или ниже величин при проведении ВЭМ и ТММ. Аналогичным способом были получены средние величины САД и объёма работы для данных групп (табл. 1).

Таблица 1

Средние величины работы и САД при проведении физических нагрузок

Ступени Велоэргометрия Тредмнлметрия

САД Нагрузка (Вт) Работа (Д?к) САД Нагрузка (Вт) Работа (Дж)

Исходное 122,6 0,0 0.0 116,8 0,0 0,0

1. 135,1 35,9 6467,1 132,2 41,9 7543,4

2. 154,2 71,9 12934,3 148,6 83,7 15058,4

3. 172,6 107,8 19719,4 160,8 126,2 23651,7

На основании полученных данных построены графики и уравнения линейной зависимости (рис. 4, 5). Уравнения: САД = О.ООЗхДж + 120,92 для ВЭМ и САД = 0,002хДж + 117,8 для ТММ были приняты как формулы расчета максимального допустимого САД.

Для расчета брался объем работы последней, максимально-выполненной ступени физической нагрузки. Формулы приобрели соответствующий вид: САД (ВЭМ) = 0,003хМР + 120,92; САД (ТММ) = 0,002хМР + 117,8, где МР - максимально выполненная работа. Результативность полученных формул была проверена во всех группах детей с АГ и контрольной группе.

При сравнении трех методов выявлено, что чувствительность формулы N.L. Jones самая высокая, но специфичность самая низкая (табл. 2). Если чувствительность формулы N.L. Jones выше экспериментальной ВЭМ на 6%, то специфичность ниже на 24%, что является существенным. Чувствительность ТММ оказалась самая низкая, однако, специфичность была на 14% выше, чем у формулы N.L. Jones.

Линейная зависимость САД от работы (Дж) (велоэргометрия)

_ сад =ода<л»»шг

♦ W

—Линейная|Ряд1)

и коо.» поил ют,» тон яш

Paira (Дж)

Рис. 4. Линейная зависимость САД от работы (Дж) при исходном АД 111,81 мм рт.ст по данным ВЭМ

Линейная зависимость САД от работы (Дж) (тредмил-тест)

САД=0,002*Дж +117^ «'= 0,992

♦ РЯД1 —Линейная (Ряд!)

Рис. 5. Линейная зависимость САД от работы (Дж) при исходном АД 110,95 мм рт.ст по данным ТММ

Таблица 2

Оценка прогностических и диагностических критериев рассчитанных

Показатели ВЭМ (формула N.L. Jones) ВЭМ (экпермен-тальная формула) ТММ (экперимеи-тальная формула)

Бе(чувствительность) 0,88 0,82 0,76

вр (специфичность) 0,63 0,87 0,77

Положительный РУ 0,90 0,96 0,93

Отрицательный РУ 0,42 0,45 0,55

Положительный Ы1 2,4 6,2 3,3

Отрицательный ЬК 0,19 0,21 0,31

Диагностическая эффективность 0,83 0,83 0,76

Положительный РУ (теорема Байеса) 0,97 0,95 0,93

Комплексный анализ суточного мониторирования артериального давления в группах детей и подростков

Во всех группах детей с избытком массы тела (2, 3, 4 группы) среднесуточные показатели САД превышали максимально допустимые параметры. Однако, при анализе среднедневных и средненочных показателей данная картина сохранилась только в группе детей с метаболическим синдромом.

Средние параметры САД (24 часа, день, ночь) были статистически выше во всех группах АГ в сравнении с контрольной группой. Самые высокие показатели были зафиксированы в группе метаболического синдрома (табл. 3). Идентичная картина сложилась и при анализе среднесуточных параметров ДАД.

При проведении корреляционного анализа у детей и подростков с АГ и различной массой тела установлены статистически значимые положительные связи массы тела пациентов и ИМТ со среднесуточными САД (г=0,94; г=0,96; р<0,01) и ДАД (г=0,76; г=0,82; р<0,05).

Средние показатели АД (сутки, день, ночь)

Таблица 3

Показатели Эссенци-альная АГ, п=33, (1) АГ при ожирении 1 СТ, п=26, (2) АГ при ожирении 2 ст, п=32, (3) Метаболический синдром, п=27, (4) Группа контроля, п=30

(М±т)

САД 24 часа 127,6*1,31'7 130,0*1,52'9 130,4*1,73'ю 137,0*1,34'"'10 118,1*1,З1'2'3'4

День 131,1±1,1'-7 134,0*1,42'9 133,9*1,7JIÜ 140,6*1,44'7'9'0 121,5*1,41'2'3'4

Ночь И3,3±1,7и 116,8* 1,74* 115,9*1,43'10 123,9*1,в"'9'10 104,9*1,31'"'4

ДАД 24 часа 72,0±1,01,7 73,0±1,02'9 73,3*1,13'10 77,0*1,2mu> 68,5*1,21'2'3'4

День 75,3*1, Г 76,5*1, Ia9 76,3*1,23'10 80,2*1,З^1" 71,6±1,32'3'4

Ночь 58,8*1,0' 61,3*0,9" 61,9*1,2 65,2*1,54'7'9 57,7*1,84

Пульсовое АД 55,6*1,0''' 57,0±1,72 56,9*1,23 60,0*1,34'' 49,6*1,0'"4

Примечание: достоверность различий, р<0,05.

1. контрольная группа - 1 группа; 2. контрольная группа - 2 группа; 3. контрольная группа - 3 группа; 4. контрольная группа - 4 группа; 5. группы 1-2; 6. группы 1-3; 7. группы 1-4; 8. группы 2-3; 9. группы 2-4; 10. группы 3-4.

В группе детей с метаболическим синдромом индекс времени составил более 50%, что свидетельствовало о наличии у пациентов стабильной АГ (рис. 6).

Суточный индекс площади САД в группе метаболического синдрома более, чем в 10 раз превысил идентичный показатель контрольной группы и был самым высоким из всех групп АГ (рис. 7).

Показатели нагрузки давлением (индекс времени, индекс площади) в исследуемых группах

0 20 40 60 80

■ Индекс времени (24 ч| САД I Индекс времени (день) САД Я Индекс времени (ночь) САД

0 50 100 150 200

Ш Индекс площади (24 ч) САД ■ Индекс площади (день) САД в Индекс площади (ночь) САД

Рис. 6. Индекс времени САД (сутки, день, Рис. 7. Индекс площади САД (сутки, ночь) день, ночь)

Характеристика нагрузочных тестов в диагностике артериальной гипертензии и определении физической работоспособности подростков Велоэргометрия. Исходные параметры САД у пациентов всех групп с АГ соответствовали нормативным интервалам без статистически значимых различий между собой, но были выше в сравнении с контрольной группой (рис 8)

а иск. ■ Макс.

Э На 9 минуте восст. п-дэ

202,5"

Рис. 8. Динамика показателей систолического АД при ВЭМ в исследуемых группах Примечание: достоверность различий, р<0,05

К контрольная группа - 1 группа; 2. контрольная группа - 2 группа; 3. контрольная группа - 3 группа, 4. контрольная группа - 4 группа; 5. группы 1 - 2; 6. группы I - 3; 7. группы 1 - 4; 9 группы 2 4.

На пике нагрузки показатели систолического АД возрастали от группы к группе Из всех групп АГ достоверно более высокие показатели выявлены в группе МС (р<0,05), в то время, как восстановление САД до исходных значений, к 9 минуте восстановительного периода, было констатировано во всех группах, кроме группы ЭАГ

(рИС. о).

Общий объем выполненной работы и максимальная выполненная нагрузка были выше в группах с более высокой массой тела (р>0,05). Статистически значимые отличия наблюдались только между группами с нормальной массой тела (ЭАГ - контрольная) и группами с повышенной массой тела (табл. 4).

Противоположная картина сложилась при расчете показателей на килограмм массы тела (табл. 5). Самые высокие показатели наблюдались в контрольной группе 1 руппа ЭАГ (нормальная масса тела) имела статистически более низкие показатели' Среди групп АГ наблюдалась та же зависимость: чем выше масса, тем ниже показатель объема выполненной работы (р<0,05). Результаты двойного произведения были тем выше, чем выше масса тела пациента, и имели те же зависимости, что и результаты систолического АД на пике нагрузки (табл. 4).

При расчете на килограмм массы тела (табл. 5) определено статистически значимое снижение указанных показателей при увеличении массы тела, а более высокие показатели в группах с нормальной массой тела (ЭАГ, контроль) (р<0 05) Однона-

(пТсеНюз ши хрс ибхРпП°Лучены и "ри выч™ друпк по™ей

иигс, И33, СНИ, ХРС, ИХРС) на килограмм массы тела, однако, при расчете целых величин данных показателей статистические различия были выявлены только в группах ЭАГ - контрольная. ™

Таблица 4

Динамика показателей функциональной способности миокарда при

Показатели Эссенциальная АГ, п=33 (1) АГ при ожирении 1 СТ, п=26, (2) АГ при ожирении 2 ст, п=32, (3) Метаболический синдром, п=27,(4) Группа контроля, п=30

(М±т)

V работы, Дж 39058,7±1580,57 43542,8±2255 .З2 43082,4±1825, З3 48163,7±2327,2 7 37019,7± 1355,9 3.4

Макс, нагрузка, Вт И4,7±4,1м 128,1±5,32 130,1 ±4,9'6 145,4±5,б" 104,23±3,312'3'4

ДП, макс. 331,5±6,4'' 336,6±6,5" 343,4±6,7' 366,9±7,84'у 263,8±5,9'АМ

ПЭРС 3,01±0,13' 2,74±0,13 2,76±0,12 2,64±0,15 2,60±0,10'

КРРМ 0,60±0,04' 0,54±0,04 0,54±0,023 0,55±0,04" 0,47±0,02|л'4

ИЭЗ 0,91±0,06' 0,84±0,06 0,84±0,04 0,82±0,05 0,74±0,03'

СНИ 199,5±8,7'° 176,7±7,9 178,4±6,7" 179,8±12,0 165,9±7,3'

РУУСш 124,6*6,5''' 149,7±11,45 166,9±23,6 165,9±11,74'' 130,0±8,04

мпк 2510,7±66,2'-' 2767,3±116,0' 2942,4±241,2 2932,1±119,74'' 2566,1±81,64

ХРС 82,3±2,3 75,2±3,7 75,7±3,0 78,2±2,7 75,9±3,0

ИРС 69,3±2,9'А/ 74,1±2,8да 77,2±2,91'0 88,4±3,74Л!' 51,9±2,7Ш'4

ИЭРС 1,31 ±0,07' 1,46±0,142 1,43±0,18' 1,23±0,084 1,90±0,12'и4

1. контрольная группа - 1 группа; 2. контрольная группа - 2 группа; 3. контрольная группа - 3 труппа; 4. котрольная группа - 4 группа; 5. группы 1 - 2; 6. группы 1 - 3; 7. группы 1 - 4; 9. группы 2-4.

Самые низкие показатели коэффициента расходования резервов миокарда определены в контрольной группе и группе ожирения 1 (р<0,05). ИЭЗ был достоверно выше только в группе ЭАГ. Расчет данного показателя, как и сердечного нагрузочного индекса, на массу тела не является корректным (табл. 4,5).

Таблица 5

Динамика показателей функциональной способности миокарда в пересчете

Показатели Эссенциальная АГ, п=33, (1) АГ при ожирении 1 ст, п=26, (2) АГ при ожирении 2 ст, п=32, (3) Метаболический синдром, п=27, (4) Группа контроля, 11=30

(М±т)

V работы, Дж 632,1±20,0'6,7 589,5±29,12А' 479,0±17,63'6'8 455,4±19,64'7'' 698,3±15,5'"'4

Макс, нагрузка, Вт 1,86±0,05'л" 1,73±0,072'5'8 1,45±0,053'6'8 1,38±0,054'7'9 1,97±0,031,2'3'4

ДП, макс. 5,4±0,1'°'' 4,6±0,1"8!' 3,9±0,1'''ОЛ 3,6±0,24'-" 5,1±0,2"'4

ПЭРС 0,051±0,0045" 0,038±0,002" .8.9 о.озгидоог5-6-8 0,026±0,0024'7'5 0,052±0,0042-5-4

КРРМ 0,010±0,001'°-' 0,007±0,001" 0,006±0,0004''> 0,006+0,0014'' 0,010±0,001"4

ИЭЗ 0,015±0,001'А' 0,011 ±0,001" 0,010+0,001" 0,008±0,0014''' 0,015±0,001А3'

СНИ 3,4±0,2'А' 2.4*0,1"'^ 2,1 ±0,1"" 1,8±0,24ЛУ 3,33±0,3А-''4

Р\¥С,7о 2,02±0,10'-' 2,03±0,152л 1,81 ±0,23' 1,54±0,094'у 2,44±0,П'"4

МПК 41,2±1,210'' 37,6±1,7Л" 32,6±2,3" 27,7±0,94,/'у 49,1±1,5Ш'4

ХРС 1,36±0,05м-' 1,04±0,07"А* 0,86±0,05'°" одб^да4''" 1,50±0,09"4

ИРС 1,12±0,04,ь'' 1,00+0,04'"" 0,87±0,031'>'а 0,86±0,054''' 0,99±0,05м

ИЭРС 0,022±0,001'А' 0,020±0,002" 0,016±0,002'° 0,012±0,0014'* 0,037±0,002'"4

Примечание: достоверность различий, р<0,05.

1. контрольная гр. - 1 группа; 2. контрольная гр. - 2 группа; 3. контрольная гр. - 3 группа- 4 контрольная гр. - 4 группа; 5. группы I - 2.; 6. группы 1 - 3; 7. группы 1 - 4; 9. группы 2-4.

Расчет целых величин Р\УС170 и МПК также не корректен, так как создавалось ложное заключение о том, что чем выше масса тела, тем выше данные показатели и соответственно, выше физическая работоспособность. Инотропный резерв сердца возрастал с увеличением массы тела. Диаметрально противоположные показатели были получены при пересчете на массу тела.

Показатели индекса эффективности работы сердца были значительно выше в контрольной группе по сравнению со всеми группами АГ (р>0,05). Расчет представленного показателя на килограмм массы тела не корректен, так как расчет осуществляется с учетом площади тела (табл. 5).

Комплексная оценка показателей функциональной способности миокарда при ВЭМ выявила, что наибольшую информативность имеет вычисление ДП (максимальное, минимальное, прирост), ХРС, ИРС Р\¥С,70 и МПК на килограмм массы тела пациента с учетом статистически значимой зависимости от массы тела.

Тредмил-тест. Исходные параметры САД при проведении тредмил-теста у пациентов всех групп соответствовали нормативному интервалу. На пике нагрузки показатели систолического АД возрастали от группы к группе, но так же, как и в покое, не имели статистически значимых различий в группах с АГ (рис. 9).

190,7*

□ Ни. ■ Макс. 3 На 9 минуте восст. п-да

Рис. 9. Динамика показателей систолического АД при ВЕМ в исследуемых группах Примечание: достоверность различий, р<0,05. 1. контрольная группа - 1 группа; 2 контрольная группа - 2 группа; 3. контрольная группа - 3 группа; 4. контрольная группа - 4 группа.

Восстановление САД происходило практически до исходных значений во всех группах пациентов с АГ, а общий объем выполненной работы был выше с увеличением массы пациентов (р>0,05). Результаты двойного произведения были достоверно выше в группах АГ, чем в контроле (р<0,05), как и коэффициент расходования резервов миокарда (табл. 6).

Таблица б

Динамика показателей функциональной способности миокарда при

Показатели Эссенциаль-иая АГ, п=33, (1) АГ при ожирении 1 ст, п=26, (2) АГ при ожирении 2 ст, п=32, (3) Метаболический синдром, ii=27, (4) Группа контроля, п=30

(М±ш)

V работы, Дж 46740,4*2003,7' 53654,3±2619,05 51765,3±3897,0 57248,9*4618,3 47030,2*2989,7

ДП, макс. 297,5±6,3' 305,5*6,3' 309,9±9,35 315,2±6,74 236,5*6,3"-"

КРРМ 0,39±0,03' 0,40±0,08 0,46±0,05J 0,46±0,074 0,29*0,03м'4

ИЭЗ 0,69±0,04 0,69±0,13 0,77±0,08J 0,79±0,13 0,53*0,04*

ХРС 64,7±3,1 61,1±2,8 68,7±2,9J 64,9±3,0 60,7±3,6J

ИРС 53,7±2,5'-' 61,9±3,5' 61,8±4,1J 64,4±3,04л 41,5*1,9Ш'4

METS 10,5±0,26-' 10,1 ±0,3" 9,3±0,3" 8,6±0,24'''" 11,0±0,2"4

Примечание: достоверность различий, р<0,05. 1. контрольная группа - 1 группа; 2. контрольная группа - 2 группа; 3. контрольная группа - 3 группа; 4. контрольная группа - 4 группа; 5. группы 1-2; 6. группы 1-3; 7. группы 1-4; 8. группы 2-3; 9. группы 2-4-, 10. группы 3-4.

При расчете показателей ДП на кг массы тела (табл. 7) прослеживалось достоверное их снижение при увеличении массы тела. Индекс энергетических затрат возрастал с увеличением массы тела (р>0,05). Вычисление хронотропного резерва сердца и индекса хронотропного резерва сердца не имели достаточной информативности. Закономерности изменений инотропного резерва сердца были идентичны изменениям САД, так как они составляют основу расчета показателей. При оценке потребления кислорода выявлена та же закономерность: чем выше масса тела, тем ниже потребление кислорода тканями, и соответственно, ниже физическая работоспособность (табл. 6,7).

Таблица 7

Динамика показателей функциональной способности миокарда в пересчете

на кг массы тела при проведении тредмилметрии в исследуемых г руппах

Показатели, на кг массы тела Эссенциаль-иая АГ, п=33 (1) АГ при ожирении 1 ст, п=26,(2) АГ при ожирении 2 ст, п=32,(3) Метаболический синдром, п=27,(4) Группа контроля, п=30

(М±ш)

V работы (Дж) 758,2±24,716 725,7*32,4" 581,7*42,5" 541,2±40,34'1 871,3*34,7 2,3.4

ДП, макс. 4,1±0,1ш 3,5*0,15'ЪА"' 3,0*0,14'л,и 4,6*0,2J'4

КРРМ 0,007*0,001°' 0,005±0,001 0,005*0,001" 0,004±0,001' 0,006*0,001

ИЭЗ 0,012*0,001"-' 0,009*0,002 0,009*0,001" 0,008*0,001' 0,011±0,001

ХРС 1,08*0,07" 0,84*0,05" 0,78±0,043'° 0,62±0,044'''0 1,21 ±0,10"' 4,6.7.9.10

ИРС 0,88*0,04"-' 0,83*0,05"" 0,68*0,04"'* 0,62±0,034' 0,80*0,04м

METS 0,173*0,006ы° 0,138*0,006''° 0,105*0,005'"'° 0,083*0,003''° 0,214*0,008 МО

контрольная группа - 2 группа; 3. контрольная группа - 3 группа; 4. контрольная группа - 4 группа; 5. группы 1-2; 6. группы 1-3; 7. группы 1-4; 8. группы 2-3; 9. группы 2-4; 10. группы 3-4.

выводы

1. Определяющее значение среди факторов риска для развития артериальной гипертензии в детской возрастной группе имеют низкая физическая активность в условиях северных территорий (г=0,4б, р<0,05) и раннее развитие избыточной массы тела (г=0,86, р<0,01).

2. Выявлены статистически значимые отличия систолических и диастоли-ческих показателей артериального давления (24 часа, день, ночь), индекса времени (более 50%), превышение в 10 раз значений суточного индекса площади систолического давления, свидетельствующие о стабильной артериальной гипертензии в группе пациентов с метаболическим синдромом, что указывает на значимый вклад абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, атерогенных нарушений липидного спектра крови в прогрессировании артериальной гипертензии по сравнению с простым ожирением.

3. Применение разработанных параметров артериального давления при сбалансированных физических нагрузках показало, что для диагностики артериальной гипертензии по предельно допустимому уровню систолического артериального давления, наибольшую диагностическую значимость имеет метод велоэргометрии и расчет выполненной пациентом работы.

4. С увеличением массы тела пациентов уменьшается потребление кислорода тканями, возрастает нерациональное расходование резервов миокарда и индекс энергетических затрат, и соответственно, снижается физическая работоспособность детей и подростков (г=-0,49; р<0,01).

5. Использование нагрузочных тестов с дозированной физической нагрузкой показано для раннего выявления артериальной гипертензии в детской возрастной группе, определения толерантности кардиоваскулярной системы к нагрузкам, общей физическои работоспособности и выносливости пациентов с артериальной гипертен-зией. г

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая гипокомфортные климатические условия территории ХМАО-Югры, необходимо принятие организационных решений с целью преодоления гиподинамии и повышения физической активности детей и подростков, как основных региональных факторов риска первичной артериальной гипертензии.

2. Рекомендуется проведение нагрузочных тестов с расчетом предельно допустимого систолического артериального давления по разработанным формулам для диагностики скрытых форм повышенной сосудистой реактивности, начальных функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с избытком массы тела при нормальных или погранично-нормальных показателях исходного артериального давления.

3. Для пациентов с артериальной гипертензией и различными степенями ожирения рекомендовано проведение тредмилметрии, как оптимального нагрузочного теста в сравнении с велоэргометрией.

4. Расчет нагрузки и оценка гемодинамических показателей при выполнении нагрузочных тестов в детской возрастной группе должны проводиться дифференцированно, не только с учетом возраста, пола, но и долженствующей массы тела пациентов.

5. В связи с выраженными гемодинамическими изменениями у детей и подростков с метаболическим синдромом рекомендуется ежегодное проведение суточного мониторования артериального давления и нагрузочных тестов при оказании специализированной амбулаторной и стационарной помощи этой категории пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в ведущих рецензируемы* журналах, определенных ВАК ^

1. Опыт применения велоэргометрии у подростков с артериальной гипертен-зией и различной массой тела // Врач - аспирант. - 2011. - № 4.2(47). - С. 378-386 (соавт. Гирш Я.В.

2. Опыт применения тредмил теста у подростков с артериальной гипертен-зией и различной массой тела // Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 7(85). -С. 107-111 (соавт. Гирш Я.В.).

3. Опыт применения тредмил теста и велоэргометрии у подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела II Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - № 3/67. - С. 58-61 (соавт. Гирш Я.В.).

Статьи в сборниках и научных журналах, не входящих в список ВАК

4. Клиническое значение метода суточного монигорирования артериального давления у детей и подростков г. Нижневартовска И Артериальная гипертония и её осложнения. Современные методы лечения цереброваскулярных заболеваний. Материалы окружной научно-практической конференции 24 - 25 ноября 2005 года, г. Ханты-Мансийск: Издательский центр ХМГИ, 2005. - С. 20-23 (соавт. Денисова О.Ю.,

Брыль И.В., Вершутенко Л.В.).

5. Артериальная гипергензия у детей и подростков на территории Ханты-Манийского автономного округа // Сборник материалов 12 конгресса педиатров России. Москва, 2008. - С. 422 (соавт. Вернигорова Н.В., Денисова О.Ю., Брыль И.В.).^

6. Практическое значение определения метаболического синдрома у детей и подростков Ханты-Мансийского автономного округа // Материалы 8 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2009. - С. 234 (соавт. Вернигорова Н.В., Гирш Я.В.).

7. Корреляция массы тела и артериального давления при проведении тред-милметрии у детей и подростков с артериальной гипертензией И Сборник материалов 14 конгресса педиатров России. - Москва, - 2010. - С. 122 (соавт. Гирш Я.В., Вернигорова Н.В.).

8. Влияние массы тела на физическую работоспособность у детей и подростков II Сборник материалов 14 конгресса педиатров России. - Москва, 2010. - С. 121 (соавт. Гирш Я.В., Вернигорова Н.В.).

9. Частота встречаемости метаболического синдрома у детей и подростков с разными формами ожирения Ханты-Мансийского автономного округа // Сборник материалов 14 конгресса педиатров России. - Москва, 2010. - С. 151 (соавт. Вернигорова Н.В., Гирш Я.В.).

10. Результаты применения суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с диагнозом артериальная гипертензия на территории

Ханты-Мансийского автономного округа // Сборник материалов конференции Союза Педиатров России, Ханты - Мансийск, 2010. - С. 10 (соавт. Брыль И.В., Гирш Я.В.).

11. Значение нагрузочных тестов в постановке диагноза артериальная гипер-тензия у детей и подростков // Сборник материалов конференции Союза Педиатров России, Ханты - Мансийск, 2010. - С. 11 (соавт. Гирш Я.В., Тепляков A.A.).

12. Общая физическая работоспособность у детей и подростков с избыточной массой тела и артериальной гипертензией // Сборник материалов конференции Союза Педиатров России, Ханты - Мансийск, 2010. - С. 14 (соавт. Гирш Я.В., Вернигорова Н.В.).

13. Определение физической работоспособности у детей и подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела // Материалы международной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере», посвященной 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», 21-23 апреля 2010 г. - Сургут, 2010. - С. 39-40 (соавт. Гирш Я.В., Вернигорова Н.В.).

14. Характеристика метаболического синдрома у детей и подростков Ханты-Мансийского автономного округа // Материалы международной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере», посвященной 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» - Сургут, 2010. - С 71-74 (соавт Гирш Я.В., Вернигорова Н.В.).

15. Реакция артериального давления на дозированную физическую нагрузку у пациентов с метаболическим синдромом // Сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Е.Б. Кравец «Актуальные вопросы эндокринологии». - Томск 2010 - С 80 (соавт. Гирш Я.В., Вернигорова Н.В.).

16. Индекс Робинсона у пациентов с артериальной гипертензией и различной массой тела // Сборник материалов 15 конгресса педиатров России. - Москва, 2011 -С. 103 (соавт. Гирш Я.В., Вернигорова Н.В.).

17. Early diagnostics of arterial hypertensia at children and teenagers // The 16th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine «EU-SUHM-2011» «Education and health from childhood to adult life», Moscow, 9-11 June -2011. - C. 69 (соавт. Гирш Я.В., Тепляков A.A.).

18. Влияние разного вида нагрузок на сердечно-сосудистую систему и физическую работоспособность подростков с артериальной гипертензией и различной массы тела // Научно-практический журнал «Вестник СурГУ. Медицина» - 2011 -№8 (2). - С. 4-9 (соавт. Гирш Я.В.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная гипертензия

АД Артериальное давление

ВЭМ Велоэргометрия

ДАД Диастолическое артериальное давление

ИВ Индекс времени

ИИРС Индекс инотропного резерва сердца

имт Индекс массы тела

ип Индекс площади

ИРС Инотропный резерв сердца

иэз Индекс энергетических затрат

ИЭРС Индекс эффективности работы сердца

КРРМ Коэффициент расходования резервов миокарда

мпк Максимальное потребление кислорода

мс Метаболический синдром

ОФР Общая физическая работоспособность

ПЭРС Показатель экономичности работы сердца

САД Систолическое артериальное давление

СИ Суточный индекс

СНИ Сердечный нагрузочный индекс

СМАД Суточное мониторирование артериального давления

тмм Тредмилметрия

ХРС Хронотропный резерв сердца

ЧСС Число сердечных сокращений

ЭАГ Эссенциальная артериальная гипертензия

ЭКГ Электрокардиография

Изд. лиц. ЛР № 020742. Подписано в печать 21.11.2011 Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов Гарнитура Times. Усл. печ. листов 1,5 Тираж 100 экз. Заказ 1264

Отпечатано в Издательстве Нижневартовского государственного гуманитарного университета 62S6I5, Тюменская область, г.Нижневартовск, ул Дзержинского, И ГелУфакс: (3466J 43-75-73, E-mail: izdatelstvo@nggu.ru

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием и одной из наиболее актуальных медицинских проблем во всем мире. Это обусловлено значительной распространенностью патологии, недостаточным контролем артериального давления (АД) в масштабе популяции, что ведет к высокому уровню инвалидизации и преждевременной смертности [125, 126]. Остроту проблемы поддерживает широкая распространенность АГ у детей, подростков и лиц молодого возраста: от 8 до 24% [3, 26, 116] и отчетливая тенденция в последние годы к дальнейшему росту данного заболевания [52, 127].

Артериальное давление остается повышенным у 33-42% подростков, а у 17-25% артериальная гипертензия приобретает прогрессирующее течение [54]. Особое внимание приковано к детской возрастной группе еще и потому, что истоки артериальной гипертензии взрослых часто лежат именно в детском и подростковом возрасте, в связи с высокой вероятностью дальнейшей трансформации АГ в ишемическую и гипертоническую болезни взрослых. От 40% до 65% «ювенильных» АГ переходят в разряд «взрослой» патологии [1, 3]. Даже незначительное повышение АД (на 1-2 мм рт.ст.) в детском возрасте ведет к риску повышения АД взрослого на 10 мм рт.ст. [41, 54].

Артериальная гипертензия у подростков - это прогрессирующий патологический процесс, включающий в себя с одной стороны, проявления роста и формирования органов и систем организма в подростковом периоде, трансформацию эндокринной регуляции АД, с другой стороны, влияние этиологических и патогенетических факторов, повышающих АД [41, 164, 196].

Развитие артериальной гипертензии обусловлено сложным взаимодействием нейрофизиологических, нейрогуморальных, метаболических, гемоди-намических, генетических факторов. В настоящее время особое внимание во взглядах на формирование АГ уделяется метаболическим факторам [53, 193,

196, 208]. Распространенность метаболического синдрома среди детей и подростков составляет от 11% до 23,8% [41, 44, 53]. Избыточная масса тела и ожирение рассматриваются, как важнейшие детерминанты артериальной гипертензии в различных возрастных группах, в том числе, у детей и подростков [41, 54, 183]. Взаимосвязь ожирения и артериальной гипертензией установлена, однако, именно в пубертатном периоде ожирение особенно тесно связано с повышением артериального давления (АД), определяя отдаленный прогноз и способствуя появлению кардиоваскулярных заболеваний в молодом возрасте [41].

На сегодняшний день отсутствует комплексная информация по взаимосвязи гемодинамических параметров, развивающихся при АГ, с метаболическими нарушениями при избыточной массе тела, ожирении и метаболическом синдроме.

Ранняя диагностика и разработка программ по предупреждению развития и прогрессирования АГ среди детей и подростков являются важной научно-практической проблемой, которая требует комплексного решения. В этой связи представляется актуальным изучение взаимосвязи гемодинамических особенностей сердечно-сосудистой системы и параметров работоспособности у детей и подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела.

Цель исследования.

Оптимизация диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела.

Задачи исследования.

1. Дать оценку региональным особенностям факторов риска развития артериальной гипертензии в детской возрастной группе.

2. Провести анализ гемодинамических показателей по данным суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела.

3. Разработать параметры артериального давления при сбалансированных физических нагрузках у детей без артериальной гипертензии и с высоким исходным артериальным давлением и различной массой тела.

4. Выявить особенности функционального состояния сердечнососудистой системы у детей и подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела на фоне проводимых дозированных физических нагрузок.

5. Изучить возможности применения разработанных нагрузочных тестов для повышения качества диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела.

Научная новизна исследования.

Впервые проведена сравнительная оценка показателей СМАД в группах детей и подростков с ЭАГ, с АГ и ожирением 1, 2 степеней и метаболическим синдромом. Впервые доказаны статистически значимые отличия суточного профиля АД пациентов с метаболическим синдромом, свидетельствующие о стабильной артериальной гипертензии в сравнении с другими группами.

Доказано, что увеличение массы тела достоверно повышает АД, снижает физическую работоспособность, при этом избыток массы тела не влияет на показатель пульсового артериального давления. С возрастанием массы тела (вне зависимости от степени) увеличивается нерациональное расходование резервов миокарда и индекс энергетических затрат.

Впервые разработаны формулы для расчета максимального допустимого систолического АД при дозированных физических нагрузках у детей и подростков. I

Впервые определены параметры АД при сбалансированных физических нагрузках (тредмил-тест и велоэргометрия) для групп детей без АГ и с высоким исходным АД и различной массой тела с оценкой прогностических критериев рассчитанных параметров (прогностическая ценность положительного результата, специфичность, диагностическая эффективность).

Впервые научно обосновано использование тестов с дозированной физической нагрузкой у детей и подростков с АГ и различной массы тела для комплексной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, определения физической работоспособности пациентов и резервных возможностей организма.

Практическая значимость работы.

Комплексная оценка региональных особенностей факторов риска развития АГ в детской возрастной группе выявила значимость гиподинамии и избыточной массы тела на фоне гипокомфортных климатических условий территории ХМАО-Югры, что требует разработки дополнительных программ, направленных на повышение физической активности детей в регионе.

Обоснована целесообразность анализа дневных и ночных показателей систолического АД, как наиболее информативных для оценки систолического профиля пациента, в сравнении со среднесуточными показателями.

Доказана низкая информативность показателей пульсового АД, вариабельности артериального давления, утренней динамики АД (величина, скорость) для детей и подростков. Нормативы указанных показателей для взрослых не достоверны по отношению к детской и подростковой группе либо имеют рекомендательный характер.

Разработанные параметры АД при сбалансированных физических нагрузках у детей без АГ и с высоким исходным артериальным давлением и различной массой тела позволяют провести комплексную оценку работоспособности детей и подростков в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы.

Рекомендовано проведение не только СМАД, но и нагрузочных тестов (велоэргометрии, тредмил-теста) в детской практике для постановки, уточнения диагноза артериальной гипертензии и прогнозирования ее дальнейшего течения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для развития артериальной гипертензии в детской возрастной группе определяющими являются низкая физическая активность детей и раннее развитие избыточной массы тела и ожирения на фоне гиподинамии в гипокомфортных условиях северных территорий.

2. Сравнительная оценка показателей суточного мониторирования артериального давления в группах детей и подростков с АГ и различной массой тела выявила статистически значимые отличия систолических и диасто-лических показателей АД (24 часа, день, ночь), индекса времени (более 50%), превышение в 10 раз значений суточного индекса площади САД в группе метаболического синдрома, что свидетельствует о стабильной артериальной гипертензии.

3. Применение тестов с дозированными физическими нагрузками позволяет провести комплексную оценку состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков, определить толерантность кардиоваскулярной системы, общую физическую работоспособность пациента для постановки, уточнения диагноза АГ и ее дальнейшего прогнозирования.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику БУ ХМАО-Югры «Окружная Клиническая Детская Больница» г. Нижневартовск, МУ «Врачебно-физкультурный диспансер», г. Нижневартовск.

Основные положения работы включены в лекционный курс и тематику практических занятий по педиатрии для студентов 4, 5, 6 курсов педиатрического и лечебного отделений МИ, слушателей факультета постдипломного образования медицинского института Сургутского государственного университета.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на III съезде кардиологов Уральского федерального округа (Тюмень, 2008); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); XIV и XV конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010, 2011); Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010); Научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Е.Б. Кравец (Томск, 2010); Международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию медицинского образования в СурГУ (Сургут, 2010); конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010); The 16th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine «EUSUHM-2011» «Education and health from childhood to adult life» (Moscow, 2011).

Результаты диссертационного исследования изложены в 18 публикациях, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных положений диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 134 отечественных и 112 иностранных источников. Научная работа изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 12 рисунками.

Выводы

1. Определяющее значения для развития АГ в детской возрастной группе имеют низкая физическая активность в условиях северных территорий (г=+0,46, р<0,01) и раннее развитие избыточной массы тела и ожирения (г=+0,86, р<0,001) на фоне гиподинамии.

2. Выявлены статистически значимые отличия систолических и диа-столических показателей АД (24 часа, день, ночь), индекса времени (более 50%), превышение в 10 раз значений суточного индекса площади систолического давления, свидетельствующие о стабильной АГ в группе пациентов с МС, что указывает на более значимый вклад абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, атерогенных нарушений ли-пидного спектра крови в прогрессирование АГ, по сравнению с простым ожирением.

3. Применение разработанных параметров артериального давления при сбалансированных физических нагрузках показало, что для диагностики АГ по предельно допустимому уровню систолического АД, наибольшую диагностическую значимость имеет метод велоэргометрии и расчет выполненной пациентом работы.

4. С увеличением массы тела пациентов уменьшается потребление кислорода тканями, возрастает нерациональное расходование резервов миокарда и индекс энергетических затрат, и соответственно, снижается физическая работоспособность детей и подростков (г=-0,49; р<0,01).

5. Использование нагрузочных тестов с дозированной физической нагрузкой показано для раннего выявления АГ в детской возрастной группе, определения толерантности кардиоваскулярной системы к нагрузкам, общей физической работоспособности и выносливости пациентов с артериальной гипертензией.

Практические рекомендации

1. Учитывая гипокомфортные климатические условия территории ХМАО-Югры, необходимо принятие организационных решений с целью преодоления гиподинамии и повышения физической активности детей и подростков, как основных региональных факторов риска первичной АГ.

2. Рекомендуется проведение нагрузочных тестов с расчетом предельно допустимого систолического АД по разработанным формулам для диагностики скрытых форм повышенной сосудистой реактивности, начальных функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с избытком массы тела при нормальных или погранично-нормальных показателях исходного артериального давления.

3. Для пациентов с артериальной гипертензией и различными степенями ожирения рекомендовано проведение тредмилметрии, как более оптимального нагрузочного теста, в сравнении с велоэргометрией.

4. Расчет нагрузки и оценка гемодинамических показателей при выполнении нагрузочных тестов в детской возрастной группе должны проводиться дифференцированно, не только с учетом возраста, пола, но и долженствующей массы тела пациентов.

5. В связи с выраженными гемодинамическими изменениями у детей и подростков с метаболическим синдромом, рекомендуется ежегодное проведение суточного мониторования артериального давления и нагрузочных тестов при оказании специализированной амбулаторной и стационарной помощи этой категории пациентов.