Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Значение суточного мониторирования артериального давления в амбулаторной педиатрии

На правах рукописи

Пальцева Александра Евгеньевна

Значение суточного мониторирования артериального давления в амбулаторной педиатрии

14.01.08-Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

1 АПР 2010

004599855

Работа выполнена в НИИ Профилактической педиатрии и восстановительного лечения Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Намазова-Баранова Лейла

Сеймуровна

доктор медицинских наук, профессор Сюткина Елена Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Басаргина Елена Николаевна Щербакова Марина Юрьевна

Ведущее научное учреждение: ГОУ ВПО Московская медицинская

академия имени И.М. Сеченова Росздрава.

Защита диссертации состоится «¿Оу> 2010 г. в

14:00 часов на заседании диссертационного сотета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

Автореферат разослан ^^/^и^ 2010 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. В России артериальная гипертензия (АГ) встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и инсульта мозга (Александров A.A., 1991, Ледяев М.Я., 1999, Ольбинская Л.И., 2002, Розанов В.Б., 2004, Леонтьева И.В., 2006). За последние 40 лет структура кардиоваскулярной патологии детского и подросткового возраста претерпела существенные изменения, так как увеличился удельный вес сердечнососудистых изменений неревматического происхождения. По данным популяционных исследований, проведенных в нашей стране, частота АГ среди детей и подростков постоянно увеличивается (Александров A.A., 1997, Александров A.A., Розанов В.Б., 1998, Звездина И.В., 1998, Агапитов Л.И., Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М., 2001, Леонтьева И.В., 2002).

Другой важной, но пока плохо изученной проблемой в педиатрии является артериальная гипотензия (АГипо). Если у взрослых АГипо посвящено достаточное число статей, то в педиатрической литературе этому состоянию уделяется гораздо меньшее внимание. Статистические данные последних лет свидетельствуют о тенденции к росту частоты АГипо и ее омоложению (Белоконь H.A. 1987, Гембицкий Е.В. 1982, Школьникова М.А. 1997, Леонтьева И.В. 2002).

Диагностировать АГ и АГипо на ранних стадиях их развития, когда они зачастую протекают бессимптомно, непросто. Известно, что единичные измерения артериального давления (АД) не отражают истинный его уровень (Soergel M.S. et al„ 1997, Ледяев М.Я., 1998, Ледяев М.Я., Петров В.И., 2000, Кобалава ЖД., Котовская Ю.В., Моисеева B.C., 1999, Леонтьева И.В., 2002, Петров В.И., Ледяев М.Я., 2006). В диагностике АГ и АГипо и оценке эффективности терапии нашло широкое применение суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Метод характеризуется

высокой воспроизводимостью, а также сводит к минимуму влияние на уровень АД феномена «белого халата», особенно часто встречающийся у подростков, для которых характерна лабильность нервной системы. Нередко связанные с эмоциями колебания АД, особенно у детей с синдромом вегетативной дистонии (СВД), приводят к гипердиагностике АГ и неоправданной терапии. При этом распространенность факторов риска АГ и АГипо у детей и подростков, влияние факторов риска и сопутствующих заболеваний на суточный профиль АД (СПАД), особенности СПАД у пациентов с СВД до настоящего времени не изучены. Также нет единых нормативов СМАД для детей и подростков. Все это определило актуальность нашего исследования.

Цель работы: улучшить качество диагностики изменений артериального давления у детей и подростков в амбулаторных условиях. Задачи исследования.

1. Оценить диагностическое значение суточного мониторирования АД для выявления артериальной гипертензии и гипотензии у детей в амбулаторных условиях.

2. Определить характеристики суточных ритмов АД у детей школьного возраста с разным индексом массы тела.

3. Выявить характер и степень изменения параметров суточного профиля АД у детей с синдромом вегетативной дисфункции и с жалобами на головные боли.

4. Выявить причины изменений показателей ночного артериального давления с различными состояниями.

5. Оптимизировать проведение суточного мониторирования артериального давления у детей в амбулаторных условиях. Научная новнзна исследования.

Впервые продемонстрировано, что АД значительно варьирует у каждого ребенка в разные дни мониторинга. Единичные измерения АД во время приема у врача зачастую не являются объективными, так как связаны со значительной погрешностью в выявлении артериальной гипертензии из-за высокой вариабельности показателей АД у детей и подростков.

Установлено что совпадение клинического диагноза «СВД по гипотоническому типу» с данными СМАД составляет 42,2% по САД, в то время как совпадение диагноза «СВД по гипертоническому типу» составило 8,4%. Что может свидетельствовать о более устойчивых изменениях АД в сторону его снижения.

Впервые показано, что любое увеличение перцентиля ИМТ у детей и подростков сопровождается повышением как средних значений систолического (САД) и диастолического (ДАД) давлений, так и показателей нагрузки давлением (индексов времени и площади) для всех интервалов наблюдения (24 ч, день, ночь). Таким образом, каждое приращение перцентиля ИМТ приводит к повышению риска развития АГ.

Впервые отмечено, что у детей в возрасте 13-15 лет усредненные значения параметров суточных ритмов АД отличаются в разные дни недели, причем у детей с повышенной массой тела (> 75-го перцентиля) изменения среднесуточного уровня ДАД выражены в 3 раза сильнее, чем у детей с нормальной массой тела. У детей с повышенной массой тела обнаружена высокая вариабельность амплитуд суточных ритмов АД на протяжении недели - колебания амплитуд достигали 1/3 их среднего значения.

Найдено, что у детей школьного возраста в 29,4% случаев отмечалась ночная диастолическая гипертензия, которая не была связана с заболеваниями почек и с отягощенностью семейного анамнеза по гипертонии, но сопровождалась повышением индекса массы тела (ИМТ) >97-го перцентиля, причем в 90% случаев это были мальчики 12-17 лет.

Установлена повышенная вариабельность АД в ночное время у детей с ночной гипертензией, чем у детей с нормальным давлением, у детей с дневной гипертензией вариабельность ночью была нормальная. Повышенная вариабельность АД приводит к постановке диагноза «СВД по смешанному типу». Высокие показатели вариабельности АД ночью можно установить только с помощью СМАД.

Практическая значимость работы.

Показано, что для исключения ошибочного определения типа СВД следует более широко внедрять в поликлиническую практику СМАД.

В результате исследования выявлено, что ночная диастолическая гипертензия наиболее часто определяется у детей имеющих высокие индексы массы тела. Таким детям следует проводить расширенное клинико-диагностическое обследование и дальнейшее наблюдение.

Предложен алгоритм оптимизации мониторирования АД в амбулаторных условиях:

1. Предложено начинать суточное мониторирование АД во второй половине дня, около 13-14 часов, и удлинять время исследования на 3-4 часа.

2. Оценка «дневного» участка суточного профиля АД, зарегистрированного в начале мониторинга, должна быть направлена на исключение артефактов, связанных с движением.

Внедрение результатов работы в практику и публикации.

Результаты исследований внедрены в практику работы отделения инструментальной и лабораторной диагностики НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Учреждении Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН и рекомендуются для использования в амбулаторных учреждениях педиатрического профиля.

Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых Научного центра здоровья детей РАМН (Москва, июнь 2006 г.); конкурсе молодых ученых - конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, октябрь 2006 г.); 8-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ) (Москва, апрель 2007 г.); на 4-ом Европейском Конгрессе педиатров - Е1ЛЮРАЕ01АТ111С8-2009 (Москва, июль 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе статья в рецензируемом научном издании ВАК.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 11 рисунками, 4 клиническими примерами. Список литературы включает 103 отечественных и 78 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Работа проводилась в отделении инструментальной и лабораторной диагностики НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Учреждении Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН (директор - д.м.н., профессор Намазова-Баранова JI.C., зав.отделением к.м.н. Кожевникова О.В.). Суточное мониторирование АД было проведено у 477 детей: 307 мальчиков и 170 девочек. Возраст детей составлял 9-17 лет; распределение по возрастным группам представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение детей по возрастным группам

Группа Возраст (лет) Мальчики Девочки

1 9-11 63 54

2 12-14 131 73

3 15-17 113 43

Рост и масса тела у детей каждой из групп существенно различались, то есть не укладывались в границы нормативных значений, что обусловило применение непараметрических методов статистики. Как для мальчиков, так и для девочек отмечена тесная корреляция между возрастом (группой) и ростом детей - коэффициенты корреляции составляли от 0,716 до 0,821 (р<0,01).

Соответствие массы тела детей их росту было оценено с помощью перцентильных кривых; результаты представлены в таблице 2. В отдельную подгруппу выделены случаи, когда масса намного превышала 97 перцентиль

для данного роста. Таких детей было 32, причем 29 из них - мальчики в возрасте 12-17 лет.

Таблица 2.

Распределение детей по соотношению их массы и роста

Возрастная Перцентили соответствия массы росту ребенка

группа 3 10 25 50 75 90 1 97 1 »97

Мальчики, число детей

1 4 4 10 15 5 8 16 1

2 4 8 26 34 12 12 16 19

3 4 9 29 23 10 8 20 , 10

Девочки, число детей

1 4 10 9 9 12 1 8

2 8 12 13 14 5 12 8

3 1 5 12 11 4 3 5 2

Дети на СМАД направлялись педиатром, кардиологом, эндокринологом, неврологом. Основными жалобами при обращении к врачу были: головные боли различной локализации, интенсивности, времени возникновения. Направлялись дети с выявленными на приеме у врача отклонениями АД, как в сторону его повышения, так и понижения. В данную группу не включены дети с патологией эндокринной системы, пороками сердца.

При обследовании детей в КДЦ были выявлены заболевания представленные в таблицах 3 и 4.

Таблица 3.

Заболевания, выявленные при обследовании детей

Мальчики Девочки

% случаев

СВД 69,4 57,7

Цефалгия 61,2 57,6

Аллергические заболевания 30,6 25,9

Гастро дуоденит 39,7 40,6

Дискинезия ЖВП 24,8 26,5

Заболевания почек 17,3 13,5

Пролапс миртального клапана 47,9 50,6

Пролапс трикуспидального клапана 17,3 17,6

Таблица 4.

Распределение детей с диагнозом «Синдром вегетативной

Тип СВД Мальчики, Девочки, %

% случаев случаев

СВД по гипертоническому типу 37,1 17,1

СВД по гипотоническому типу 20,2 25,9

СВД по смешанному типу 12.1 14,7

Следует отметить, что у каждого ребенка отмечалось несколько заболеваний, чаще всего - 3.

При анализе материала учитывали анамнестические данные о протекании беременности и родов у матери, а также об отягощенности семейного анамнеза по артериальной гипертензии или гипотензии.

Суточный мониторинг АД проводили с помощью аппаратов ТМ-2421 (A&D, Япония) и BR-102 (Schiller, Швейцария). Ребенку крепился монитор на пояс, подбиралась манжета в соответствии с длиной окружности плеча ребенка, измеренной на середине расстояния между локтевым и плечевым отростками (Леонтьева И.В. и др. 2000). Манжета размещалась на неактивной руке. Монитор программировали на измерение АД с интервалом 30 мин и днем, и ночью двумя методами: осциллометрическим и аускультативным (по Н.С. Короткову). Выполнялось контрольное измерение АД, проводился тщательный инструктаж с объяснением правил поведения при измерениях. В период мониторирования дети соблюдали режим «выходного дня», отмечали в дневнике состояние физической активности, время отхода ко сну и утреннего подъема, жалобы; ни в одном случае антигипертензивные средства не применялись.

Как правило, суточный мониторинг АД начинался в середине дня (медиана 1 Ззн) и заканчивался в то же время следующего дня.

Поэтому каждый суточный профиль АД состоял из трех компонентов:

1. Первый дневной участок записи («1-й день мониторинга»).

2. Ночной участок.

3. Второй дневной участок записи («2-й день мониторинга»).

Для каждого из этих компонентов рассчитывали:

1. Средние уровни систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления.

2. Средние квадратичные отклонения значений САД и ДАД для дневного и ночного времени.

3. Коэффициенты вариации АД.

4. Индексы времени гипертензии (ИВ„шер) - процент времени, в течение которого значения САД и ДАД превышали верхние границы нормы (95-й перцентиль) для данного пола и роста.

5. «Гипертензивные» индексы площади (ИПГ1Шер) - площади фигур, ограниченных сверху кривыми повышенного АД, а снизу - верхней границей нормы для дня и ночи, соответственно. Эти индексы, как и индексы времени гипертензии, отражают гипертоническую нагрузку, действующую на организм ребенка.

6. Индексы времени гипотензии (ИВпшо) - процент времени, в течение которого значения САД и ДАД были меньше нижней границы нормы (10-й перцентиль) для данного пола и роста.

7. «Гипотензивные» индексы площади (ИПгип0) - площади фигур, ограниченных сверху кривой артериального давления, а снизу - нижней границей нормы для дня или ночи. Эти индексы позволяют оценить долю времени, в течение которого АД было понижено и выраженность этого снижения.

8. Суточные индексы (СИ, %) для САД и ДАД по формуле:

СИ^)0*(АДДИ1„-АД„оч„)/АД ,,нь (Рогоза А.Н. 2005).

Ввиду наличия двух «дневных» участков СПАД, суточные индексы для каждого из показателей АД вычислялись дважды - при переходе от бодрствования ко сну («вечерний СИ») и от сна к бодрствованию («утренний СИ»). Вычисляли также «обобщенный» суточный индекс - разность между усредненным значением АД за оба дня мониторинга и его ночным уровнем. Средние уровни, индексы времени и площади рассчитывались также для суток в целом и для обоих дневных участков вместе и для ночного участка.

В качестве нормальных границ показателей АД использованы значения, полученные при суточном мониторировании здоровых детей осциллометрическим методом (Soergel M.S. et al., 1997). При этом «дневным» считался временной интервал 8ю - 20ю. «ночным» - интервал 00°° - Об00. Значения АД, выше 95 перцентиля расценивались как «гипертензия», ниже 10 перцентиля - «гипотензия».

Полученные профили исследовали также с помощью косинор -анализа, при котором методом наименьших квадратов производилась аппроксимация числовых рядов САД и ДАД синусоидой с периодом 24 ч., которая характеризовалась амплитудой, акрофазой и мезором.

Мезор 24-ч ритма АД - это среднесуточное значение данного показателя; амплитуда - максимальное значение аппроксимирующей синусоиды по отношению к мезору; акрофаза - это время, в которое достигается указанное максимальное значение. Акрофазы рассчитывали от 00°°. Ритмы расценивались как статистически достоверные, если гипотеза о нулевой амплитуде отвергалась при уровне значимости 0,05.

Результаты обработки суточных профилей АД обоими методами далее анализировали методами непараметрической статистики и сопоставляли с другими клиническими и анамнестическими данными. Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ Statistica 6.0. При р<0,05 отличия считались достоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Показатели уровня артериального давления по данным СМАД

Средние значения САД и ДАД для суток, дневного и ночного периодов, у детей повышались по мере увеличения роста и были выше у мальчиков, чем у девочек, что согласуется с литературными данными (Soergel M.S. et al., 1997). Наиболее высокие значения АД отмечены у мальчиков в возрасте 12-17 лет. Несмотря на то, что медианы значений САД и ДАД находились в пределах нормы, во всех группах встречались дети с повышенными и пониженными величинами АД. Частота выявления значений АД, превышающих 95-й перцентиль, представлена в таблице 5 и 6.

Таблица 5.

Частота выявления значений САД выше 95-го перцентиля для среднесуточных (СС), дневных (СД) и ночных (СН) уровней САД и ДАД

САД

Пол Группа СС СД СН

п % п % п %

1 1 1,6 4 6,3 2 3,2

М 2 9 6,9 7 5,3 9 6,9

3 12 10,6 8 7,1 11 9,7

Все 22 7,2 19 6,2 22 7,2

1 2 3,7 5 9,3 6 11,1

Д 2 2 2,7 2 2,7 5 6,8

3 1 2,3 - - 4 9,3

Все 5 2.9 7 4,1 15 8,8

Все дети 27 5,7 26 5,5 37 7,8

п- число детей, % - доля от общего числа детей в данной группе; (в последней строке - от общего числа детей). Общая частота выявления систолической гипертензии по данным

СМАД составила 5,7% (оценка по среднесуточному уровню). Она

наблюдалась у 7,2% мальчиков и 2,9% девочек. Дневная систолическая

гипертензия отмечена в 5,5% случаев (у 6,2% мальчиков и 4,1% девочек).

Ночная систолическая гипертензия - у 7,8% детей (7,2% мальчиков и 8,8%

девочек). Наиболее часто высокое АД наблюдалось у мальчиков 12-17 лет.

Таблица 6.

Частота выявления значений ДАД выше 95-го перцентиля для среднесуточных (СС), дневных (СД) и ночных (СН) уровней САД и ДАД

ДАД

Пол Группа СС СД СН

п % п % п %

1 2 3,2 1 1.6 8 12,7

М - 2 8 6,1 3 2,3 26 19.8

3 11 9,7 2 1,8 31 27,4

Все 21 6,8 6 2 65 21,2

1 3 5,6 2 3,7 8 14,8

д 2 2 2,7 - - 7 9,6

3 - - - - 4 5.5

Все 5 2,9 2 1,2 19 11,2

Все дети 26 5,5 8 1,7 84 17,6

п- число детей, % - доля от общего числа детей в данной группе; (в последней строке - от общего числа детей).

Д часто ли ческая гипертензия (по среднесуточному уровню) выявлена у 5,5% обследованных детей - у 6,8% мальчиков и 2,9% девочек. Дневная диастолическая гипертензия найдена в 1,7% случаев (у 2% мальчиков и 1,2% девочек). Ночная диастолическая гипертензия обнаружена у 17,6% детей (у 21,2% мальчиков и у 11,2% девочек).

Изолированная ночная гипертензия найдена для САД у 15 мальчиков и 12 девочек, а для ДАД - у 65 мальчиков и 19 девочек.

Частота выявления систолической гипотензии на основании СМАД представлена в таблице 7 и составила 16,6% (для среднесуточного уровня). Гипотензия наблюдалась у 12,1% мальчиков и 24,7% девочек. Дневная систолическая гипотензия отмечена в 21% случаев (у 13% мальчиков и 35% девочек). Ночная систолическая гипотензия выявлена у 13% детей (у 10,7% мальчиков и у 17,1% девочек).

Таблица 7.

Частота выявления значений САД ниже 10-го перцентиля для среднесуточных (СС), дневных (СД) и ночных (СН) уровней САД и ДАД

САД

Пол Груп-па СС сд СН

п % п % п %

1 2 3,2 6 9,5 8 12,7

N1 2 20 15,3 17 13 12 9,2

3 15 13,3 18 16 13 11,5

Все 37 12,1 41 13 33 10.7

1 13 24.1 18 33 11 20,4

Д 2 18 24,7 25 34 9 12,3

3 11 25,6 16 37 9 20,9

Все 42 24,7 59 35 29 17.1

Все дети 26 79 16,6 100 21 62

п- число детей, % - доля от общего числа детей в данной группе; (в последней строке - от общего числа детей). Диастолическая гипотензия (по среднесуточному уровню) выявлена у

4,4% детей - у 3,9% мальчиков и 5,3% девочек (таблица 8). Дневная

диастолическая гипотензия - в 9,9% случаев (у 7,5% мальчиков и 14,1%

девочек). Ночная диастолическая гипотензия - у 2,5% детей (2,9% мальчиков

и 1,8% девочек).

Таблица 8.

Частота выявления значений ДАД ниже 10-го перцентиля для среднесуточных (СС), дневных (СД) и ночных (СН) уровней САД и ДАД

Пол Груп-па ^АД

СС С Д СН

п % п % п %

М 1 2 3,2 4 6,3 1 1,6

2 5 3,8 7 5,3 4 3,1

3 5 4,4 12 10,6 4 3,5

Все 12 3,9 23 7,5 9 2,9

Д 1 1 1,9 9 16,7 - -

2 7 10 10 13.7 3 4,1

3 1 2,3 5 11,6 - -

Все 9 5,3 24 14,1 3 1,8

Все дети 21 4,4 4,4 47 12 2,5

п- число детей, % - доля от общего числа детей в данной группе; (в последней строке - от общего числа детей). Оценка гипотензии нами проводилась по 10 перцентилю (Soergel M.S.

et al., 1997), потому как данных 5 перцентиля для суточного

мониторирования АД в российских и зарубежных источниках нет. Этим

можно объясняться высокий процент выявления гипотензии.

2. Вариабельность показателей АД

В понятие «вариабельность АД» можно включить 3 аспекта:

1. наличие суточного ритма, который характеризуется суточным индексом или амплитудой колебания;

2. вариабельность в узком смысле слова («случайные» колебания АД) -стандартное отклонение или коэффициент вариации;

3. попадание значений АД на разных участках суточного профиля (каждый из дней мониторинга и ночное время) в одну и ту же диагностическую категорию - нормотензию, гипер- или гипотензшо).

2.1. Суточный ритм показателей АД С помощью косинор-анализа статистически достоверные суточные ритмы САД были найдены у 79% детей, суточные ритмы ДАД - у 75,5% детей. Средние значения их амплитуд лежали в границах нормы и были выше для САД, чем для ДАД (рис 1.).

ея с: А д . г 1> у П п а 1

ав с А л . 1 р у я на 2

£23 С А д . г р у II н к 3

д А д . 1 р у и и а 1

ша д А д . труп п а 2

ИШ л А Д т Г Р У п п а 3

Рис. 1. Амплитуды (мм рт.ст.) суточных ритмов САД и ДАД

Коэффициенты корреляции амплитуд суточных ритмов САД и ДАД и

соответствующих суточных индексов составили 0,79 и 0,77 (р<0.001).

Наиболее часто встречались дети с нормальным ночным снижением АД (на 10-20%) - рис.2 (а, б).

а б

Рис.2. Распределение суточных индексов САД (а) и ДАД (б) 2.2. Вариабельность показателей АД

Величины стандартного отклонения (СО) и их нормированные значения, именуемые «коэффициент вариации» (КВ), рассчитанные отдельно для дневного и ночного времени, то есть при исключении суточного ритма, в значительной мере характеризуют вариабельность АД «от замера к замеру».

В дневное время средние уровни (медианы) показателей вариабельности АД - СО и КВ для САД и ДАД во всех группах детей были практически одинаковы и соответствовали норме (Леонтьева И.В. и др. 2000).

В ночное время медианы СО и КВ для САД во всех группах детей были ниже, чем в дневное, особенно у мальчиков 9-11 лет. Для ДАД медианы КВ были такими же, как в дневное время, у детей всех групп, при этом значения КВ колебались в широких пределах.

Высокие величины показателей вариабельности свидетельствуют о частой смене повышенных и пониженных значений АД. Если этот феномен наблюдается в дневное время, он может приводить к постановке диагноза «СВД по смешанному типу», поскольку при повторных измерениях АД во время поликлинического приема врач отмечает его большие колебания. Высокие показатели СО и КВ в ночное время можно выявить только с помощью СМАД.

У детей с ночной гипертензией вариабельность АД в ночное время была выше, чем у детей с нормальным давлением (таблица 7); у детей с дневной гипертензией вариабельность не была повышена.

Таблица 7.

Стандартное отклонение АД в ночное время (СО, мм рт.ст.) у детей с ночной систолической или диастолической гипертензией и у детей с

нормальным АД в ночное время

Дети с нормаль в ночное в] ным АД эемя Дети с ночной гипертензией Р

Число детей СО Число детей СО

САД 363 9,9 ± 3.6 37 12,1+3.5 0,0003

ДАД 376 8,7 + 3,1 84 10,1 + 3,7 0,0005

2.3. Изменчивость показателей АД на разных интервалах мониторинга

Артериальное давление значительно варьировало у каждого ребенка на разных интервалах измерения - 1-й день, ночь, 2-й день мониторинга.

Так, систолическая гипертензия, отмеченная в 1-й день мониторинга у 38 детей, сохранялась на 2-й день только у 13 из них (34,2%). У 25 детей на 2-й день мониторирования давление снизилось до нормы. У 15 детей превышение 95-го перцентиля не было отмечено в 1-й день, но наблюдалось на 2-й день мониторинга. Примечательно, что только 6 из 13 детей со стойким превышением САД в дневное время имели клинический диагноз «СВД по гипертоническому типу», один ребенок имел диагноз «СВД по гипотоническому типу» и один - «СВД по смешанному типу».

Аналогичная ситуация отмечена и в отношении гипотензии - из 91 ребенка, у которых она наблюдалась в 1-й день мониторинга, только у 67 она сохранилась и на 2-й день. Однако выход САД за нижнюю границу нормы на 2-й день мониторинга был отмечен у других 75 детей, которые имели

нормальные значения в 1-й день. Совпадение с клиническим диагнозом «СВД по гипотоническому типу» было у 22 из 67 (32,8%) детей со стойкой дневной гипотензией; 7 детей имели диагноз «СВД по гипертоническому типу» и 8 - «ВСД по смешанному типу».

Повышение ДАД, отмеченное в 1-й день мониторинга у 21 ребенка, сохранялось на 2-й день только у 5 (23,8%). У 10 детей гипертензия не отмечена в 1-й день и наблюдалась только на 2-й день мониторинга. Три ребенка из 5 детей со стойким превышением ДАД в дневное время имели клинический диагноз «СВД по гипертоническому типу».

Из 37 детей, у которых гипотензия наблюдалась в 1-й день мониторинга, только у 23 она сохранилась и на 2-й день. Кроме того, выход ДАД за нижнюю границу нормы на 2-й день мониторинга был отмечен у других 64 детей, которые имели нормальные значения в 1-й день. Совпадение с клиническим диагнозом «ВСД по гипотоническому типу» было у 7 из 23 детей со стойкой дневной гипотензией; 5 детей имели диагноз «СВД по гипертоническому типу» и 3 - «СВД по смешанному типу».

АД во 2-й день мониторинга было ниже, чем в 1-й: для САД - у 61,6%

детей, для ДАД - у 62,7%. Снижение давления на 2-й день мониторинга

связано, по-видимому, с привыканием ребенка к процедуре измерения АД,

что может рассматриваться как устранение эффекта «белого халата».

3. Зависимость показателен СПАД от роста, массы и соотношения между

ростом и массой тела

Рост является одним из важных факторов, определяющих величину

АД. У здоровых детей средние уровни САД и ДАД в большей степени зависят от роста, чем от возраста (Soergel M.S. et al., 1997). Наиболее тесная взаимосвязь показателей АД с ростом обнаружена нами у мальчиков 12-14 лет (р<0,001).

Большое влияние на величину АД оказывает масса тела. Хорошо известно, что ее повышение связано с риском развития артериальной гипертензии. Нами найдена положительная корреляция массы тела практически со всеми средними уровнями АД.

3.1. Зависимость средних уровней АД и нагрузки давлением от перцентнля ¡массы

Увеличение перцентиля массы для данного роста связано с

повышением средних значений САД и ДАД для всех периодов наблюдения (дневного, ночного, суточного). Эта закономерность более выражена для САД и особенно четко прослеживалась у мальчиков в возрасте 12-17 лет.

Рис 3. Средний ночной (слева) и среднесуточный (справа) уровни САД в зависимости от перцентиля массы тела у мальчиков 12-14 лет По критерию Краскела-Уоллиса р=(),0008 (слева) и р=0,0006 (справа)

Повышение «гипертензивных» индексов времени и площади по мере

увеличения перцентиля массы было более характерно для САД, чем для

ДАД, и лучше выражено у мальчиков в возрасте 12-17 лет.

3.2. Зависимость суточного ритма АД от перцентиля массы

Мы не нашли корреляции перцентилей массы и суточных индексов АД; корреляции с параметрами суточных ритмов показаны в таблице 8.

Таблица 8.

Корреляции перцентиля массы с параметрами ритмов АД

Возрастная группа Пол Число детей гамма Е

2 М 131 0,33 0,000000

Мезор 3 М 113 0,20 0.003813

САД 1 Д 53 0,26 0,012965

2 Д 73 0,18 0,037581

Амплитуда 2 д 73 0,25 0,003721

ДАД Мезор 1 д 53 0,32 0,001911

Амплитуда 2 д 73 0,21 0,015160

гамма - коэффициент корреляции

3.3. Зависимость вариабельности АД от перцентиля массы

Показатели вариабельности АД повышались по мере увеличения перцентиля массы.

Таблица 9.

Корреляция перцентиля массы с показателями вариабельности АД

для разных групп детей

Период измерения АД Показатель Пол Возрастная группа Число детей гамма Р

САД

1 -й день мониторинга СО м 2 131 0.15 0,0243

3 113 0,16 0,0196

Ночь СО д 1 53 0,21 0,0437

2 73 0,22 0,0107

кв д 2 73 0,23 0,0107

3 43 0,26 0,0297

ДАД

1 -й день мониторинга СО м 3 113 0,15 0,0296

кв м ■ 3 113 0,18 0,0117

СО=стаидартное отклонение, КВ=коэффициент вариации, гамма=коэффициент

корреляции

Таким образом, увеличение перцентиля массы для данного роста связано с повышением средних уровнен давления, нагрузки давлением, амплитуды суточного ритма и вариабельности АД.

4. Показатели СМАД у детей с клиническими диагнозами «синдром вегетативной дисфункции» и «цефалгический синдром» 4.1. Синдром вегетативной дисфункции (СВД)

Клинический диагноз «СВД по гипертоническому типу» был поставлен 143 детям (мальчиков - 114, девочек - 29). По результатам СМАД проводилась оценка совпадения диагноза по разным участкам суточного профиля: сутки, оба дня мониторинга, «1-й день», «2-й день». Учитывая оба дня мониторинга диагноз подтвердился для САД у 8,4%, для ДАД - у 2,8% детей. Частота совпадения результатов СМАД с клиническим диагнозом в 1-й день мониторинга была выше, чем во 2-й, что отражает эффект «белого халата».

Отдельно следует рассматривать ночную диастолическую гипертензию, наличие которой отмечено у 29,4% детей. Анализ данных показал, что частота заболеваний почек у детей с этой патологией составляла

13,5% и не отличалась от средней частоты для всей обследованной популяции (16,8%; р>0,05 по критерию %.) Частота отягощенного семейного анамнеза по гипертензии у детей с ночной диастолической гипертензией также не отличалось от средней частоты для всей популяции (24% и 19,3%, соответственно; р>0,05 по критерию х2)- Однако частота высоких ИМТ (97-й перцентиль и выше) значительно отличалась в подгруппе детей с ночной диастолической гипертензией (30,8%) и обследованной группе в целом (22,4%). Разница наблюдаемой и ожидаемой частот по критерию у} была достоверна (р<0,03). Таким образом, ночная диастолическая гипертензия больше связана с ожирением.

У части детей с клиническим диагнозом «СВД по гипертоническому типу» по результатам СМАД была обнаружена артериальная гипотензия -систолическая днем в 7,7%, ночью в 6,3% случаев, диастолическая - днем в 4,9%, ночью в 2,1% случаев.

У детей с клиническим диагнозом «СВД по гипертоническому типу» часто отмечалась повышенная вариабельность показателей АД. Так, для САД в дневное время превышение норматива КВ отмечено у 24,6% мальчиков 20,7% девочек. В ночное время КВ для САД превышал норму у 21,9% мальчиков и 17,2% девочек. Для ДАД соответствующие значения составили 24,6% и 13,8% днем и 33,3% и 34,5% ночью. Во всех этих случаях мог быть поставлен клинический диагноз «СВД по смешанному типу».

Клинический диагноз «СВД по гипотоническому типу» был поставлен 83 детям (мальчиков - 39, девочек - 44). По результатам СМАД, учитывая оба дня мониторинга он подтвердился для САД у 42,2% детей, для ДАД у 21,7% детей.

Частота совпадения результатов СМАД с клиническим диагнозом во 2-й день мониторинга была выше, чем в 1-й (для ДАД - в 2 раза), что отражает привыкание ребенка к процедуре измерения АД и общую тенденцию к снижению АД на 2-й день, отмеченную выше. Наличие гипердиагностики этого вида СВД при однократном измерении является отражением высокой вариабельности АД, благодаря которой единичное измерение могло совпадать с понижением АД, которое через некоторое

время сменялось его повышением, и в целом средний уровень не выходил за пределы нормы.

Повышенная вариабельность показателей АД у детей с клиническим диагнозом «СВД по гипотоническому типу» отмечалась часто: в дневное время превышение норматива КВ для САД отмечено у 41% мальчиков и 34,1% девочек, а для ДАД - у 30,8% мальчиков и у 29,5% девочек. Все эти случаи можно рассматривать как «СВД по смешанному типу».

Кроме того, у нескольких детей с клиническим диагнозом «СВД по гипотоническому типу» по результатам СМАД обнаружена артериальная гипертензия - систолическая днем в 1,2%, ночью - 4,8% случаев, диастолическая - днем в 1,2%, ночью в 7,2% случаев. Наиболее часто она выявлялась в ночное время, особенно для ДАД. Очевидно, что ночная гипертензия не могла быть выявлена при поликлиническом осмотре ребенка. В этих случаях речь идет не столько о расхождении диагнозов, сколько о нестабильности АД, которая могла бы быть лучше описана диагнозом «СВД по смешанному типу».

4.2. Цефалгический синдром

Головные боли отмечались у 286 из обследованных нами детей. Они наблюдалась одинаково часто у мальчиков и девочек в возрасте от 12 до 17 лет и несколько реже у детей в возрасте 9-11 лет.

Цефалгии сочетались с клиническим диагнозом СВД у 233 детей (155 мальчиков и 78 девочек). У мальчиков наиболее часто встречался клинический диагноз «СВД по гипертоническому типу», у девочек - «СВД по гипотоническому типу».

У мальчиков с цефалгиями чаше отмечалась повышенная масса тела, у девочек - пониженная. Показатели вариабельности ДАД в ночное время и выраженность суточного ритма САД у детей с цефалгиями были снижены, а амплитуда и суточный индекс ДАД - повышены по сравнению с детьми без головных болей.

По результатам СМАД частота артериальной гипертензии и гипотензии у детей с цефалгиями не отличалась от средней частоты во всей обследованной популяции детей (р>0,05 по критерию х2-)

22 выводы

1. Частота выявления артериальной гипертензии у детей школьного возраста в дневное время по результатам проведенного нами суточного мониторирования АД составила 5,7% по систолическому и 5,5% по диастолическому АД.

2. Частота выявлении артериальной гипотензии (ниже 10 перцентиля) по результатам 24-часового мониторирования АД составила 16,6% по систолическому и 9,9% по диастолическому АД у детей школьного возраста.

3. Установлено, что показатели АД у детей обладают высокой вариабельностью, характеризуются циркадианными и церкасетанными ритмами. Так, у 34% детей, имевших гипертензию в 3-й день мониторинга, показатели АД на 2-ой день не превышали нормальных значений. Напротив, 18,3% детей, имевших нормальное АД в первый день исследования, на второй день имели повышенное АД.

4. Обнаружена корреляция между возрастанием перцентиля индекса массы тела и увеличением средних значений систолического и диастолического АД, а также показателей нагрузки давлением (индексов времени и площади) для всех интервалов наблюдения (сутки, день, ночь).

5. По результатам суточного мониторирования АД клинический диагноз синдром вегетативной дисфункции по гипертоническому типу подтвержден только у 8,4% детей, а синдром вегетативной дисфункции по гипотоническому типу - у 42,2% детей. В ряде случаев данные суточного мониторирования выявили отклонение АД от нормы, противоположное диагностированному типу синдрома вегетативной дисфункции.

6. Показано, что по результатам суточного мониторирования АД у детей с жалобами на головные боли показатели вариабельности диастолического АД в ночное время и выраженность суточного ритма систолического АД снижены, а амплитуда и суточный индекс диастолического АД -повышены по сравнению с детьми без головных болей.

7. Применение суточного мониторирования АД позволило выявить высокую частоту артериальной гипертензии в ночное время, в том числе у детей с нормальным и пониженным уровнем АД в дневное время. Частота ночной систолической гипертензии составила 7,8%, ночной диастолической гипертензии 17,6%. Высокая частота ночной диастолической гипертензии была связана с высокими индексами массы тела (выше 97-го перцентиля).

8. Доказано, что для оптимизации методики суточного мониторирования АД в амбулаторных условиях необходимо более позднее начало, удлинение времени исследования, а также дифференцированный подход к оценке показателей «дневного» участка суточного профиля АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения типа синдрома вегетативной дисфункции и оптимизации профилактики артериальной гипертензии и гипотензии необходимо шире внедрять в амбулаторную практику длительное мониторирование АД.

2. Суточное мониторирование АД целесообразно начинать во второй половине дня, около 13-14 часов, с удлинением общего времени исследования на 3 - 4 часа. Это позволит получить более четкое представление о характере утреннего подъема, среднем значении АД и индексах времени и площади в дневное время.

3. Необходимо дифференцированно подходить к оценке показателей «дневного» участка суточного профиля АД, зарегистрированные в начале мониторинга, поскольку они могут содержать реакцию ребенка на первое измерение (эффект «белого халата») и/или «двигательные артефакты».

4. Детям с выявленной ночной диастолической гипертензией и высокими индексами массы тела рекомендуется проведение комплексного клинико-диагностиического обследования, включающего консультацию эндокринолога, отоларинголога, а также проведения полисомнографического мониторинга, что позволит уточнить пусковые механизмы развития повышения диастолического АД ночью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Пальцева А.Е. Артериальное давление у детей с головными болями / А.Н. Рахимова, А.Е. Пальцева, О.В. Кожевникова, Е.В. Сюткина // Сборник материалов 9 съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». -М. -2005.-С.442.

2. Пальцева А.Е. Значение метода суточного мониторирования АД в амбулаторной диагностики вегето-сосудистой дистонии у детей и подростков: Материалы конференции молодых ученых ГУ НЦЗД РАМН 2006 / А.Е. Пальцева // Вопросы современной педиатрии.-М. -2006.-Т.5.-№4.-С. 111-112.

3. Пальцева А.Е. Суточное мониторирование АД в амбулаторной диагностики вегето - сосудистой дистонии у детей и подростков / А.Е. Пальцева, JI.C. Намазова, А.Н. Рахимова, О.Д. Мещерякова, Е.В. Сюткина, О.В. Кожевникова И Актуальные вопросы педиатрии. Сборник материалов 10 конгресса педиатров России.-М. -2006.-Т.5.-№1.-С.407.

4. Пальцева А.Е. Значение суточного мониторирования артериального давления для коррекции тактики ведения детей с вегетососудистой дистонией в амбулаторных условиях / А.Е. Пальцева, J1.C. Намазова, Е.В. Сюткина, О.В. Кожевникова, А.Н. Рахимова, О.Д. Мещерякова // Педиатрическая фармакология.-М. -2006.-Т.З. Приложение.-С.96.

5. Пальцева А.Е. Церкасерптанная модуляция циркадианных ритмов артериального давления у подростков / А.Е. Пальцева, Е.В. Сюткина, А.Н. Рахимова, О.Д. Мещерякова, J1.C. Намазова, О.В. Кожевникова // Функциональная диагностика.-М. -2007.-№ 1.-е.83-84.

6. Пальцева А.Е. Суточное мониторирование артериального давления у детей с цефалгиями / А.Н. Рахимова, В.И. Тамбовцева, А.Е. Пальцева, О.Д. Мещерякова, О.В.Кожевникова, JI.C. Намазова // Сборник материалов 11 конгресса педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии».-М. -2008.-С.586.

7. Пальцева А.Е. Оптимизация длительности и времени начала суточного мониторирования артериального давления у детей / Е.В. Сюткина, А.Е. Пальцева, Л.С. Намазова-Баранова, О.В. Кожевникова // Сборник

материалов к XVI Съезду педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -М. -2009.-С.388.

8. Пальцева А.Е. Особенности показателей артериального давления у детей по результатам суточного мониторирования в зависимости от массы / Е.В. Сюткина, А.Е. Пальцева, А.Н. Рахимова, Л.С. Намазова-Баранова, О.В. Кожевникова // Сборник материалов к XVI Съезду педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -М. -2009.-С.389.

9. Пальцева А.Е. Возможности и преимущества метода суточного мониторирования артериального давления у детей при амбулаторном обследовании / А.Е. Пальцева, А.Н. Рахимова, JI.C. Намазова-Баранова, Е.В. Сюткина, О.В. Кожевникова, О.Д. Мещерякова, И.Е. Смирнов // Педиатрическая фармакология. - М. -2009. Т. 6.-№3.-С. 66-73.

10. Paltseva A. Characteristics of daily monitoring blood pressure indices in children depending on weight of the body / A. Paltseva, E. Syutkina, O. Kozhevnikova, A. Rakhimova, O. Meshcheryakova / Materials to the 4th Congress «EUROPAEDIATRICS-2009». -M. -2009.-C.483.

Принято к исполнению 17 марта 2010 г.

Исполнено 18 марта 2010 г.

Объём 1,5 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ №230310286

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912У772801001

Адрес: 119333, г. Москва, Университетский проспект, д. 6, кор. 3.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.univerprint.ni

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. В России АГ встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и инсульта мозга [2, 3, 52, 68, 53]. За последние 40 лет структура кардиоваскулярной патологии детского и подросткового возраста претерпела существенные изменения, увеличился удельный вес сердечно-сосудистых изменений неревматического происхождения. По данным популяционных исследований, проведенных в нашей стране, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и выбранных критериев у 2,4 - 18% [3, 4, 56, 58]. Отсутствие стандартизированной методики измерения АД, подготовленного персонала и единых критериев оценки уровня АД не позволяет реально оценить ситуацию с распространенностью АГ среди детей и подростков, затрудняет её выявление, контроль за эффективностью проводимой медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, эффективности гипотензивных препаратов, а так же возможных сроков их применения, препятствует проведению адекватной профилактики и лечения АГ.

Другой важной, но пока плохо изученной проблемой является артериальная гипотензии (АГипо). Если этой у взрослых АГипо посвящено достаточное число статей, то в педиатрической литературе этому состоянию уделяется гораздо меньшее внимание. Статистические данные последних лет свидетельствуют о тенденции к росту частоты АГипо и ее омоложению [13, 22, 52, 58, 103].

Диагностировать артериальную гипертонию и гипотензию на ранних стадиях ее развития, когда она зачастую протекает бессимптомно, непросто.

Известно, что единичные измерения АД не отражают истинный его уровень [38, 42, 74, 75, 60, 166,]. В диагностике артериальной гипертонии и оценке эффективности антигипертензивной терапии нашло широкое применение суточное мониторирование артериального давления. Метод характеризуется высокой воспроизводимостью, а также сводится к минимуму влияние на уровень артериального давления - феномен «белого халата», встречающаяся в 20-45% случаев, а среди лиц юношеского и молодого возраста в 31% , которым чаще характерна лабильность нервной системы [53, 133, 156, 177, 178]. Нередко эмоциональные колебания артериального давления приводят к гипердиагностике АГ и неоправданному назначению терапии. Особенно важно учитывать возможные ошибки у лиц молодого возраста, в связи с состоянием вегетативной нервной системы, с синдромом вегетативной дисфункции с преобладанием симпатикотонии.

Не изучена распространенность факторов риска артериальной гипертонии у детей и подростков, влияние факторов риска и сопутствующих заболеваний на суточный профиль артериального давления, особенности суточного профиля АД у пациентов с СВД и с цефалгиями. Все это определило актуальность нашего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшенить качество диагностики изменений артериального давления у детей и подростков в амбулаторных условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить диагностическое значение суточного мониторирования АД для выявления артериальной гипертензии и гипотензии у детей в амбулаторных условиях.

2. Определить характеристики суточных ритмов АД у разных групп детей школьного возраста с разным индексом массы тела.

3. Выявить характер и степень изменения параметров суточного профиля АД у детей с синдромом вегетативной дисфункции и с жалобами на головне боли.

4. Выявить причины изменений показателей ночного артериального давления с различными состояниями.

5. Оптимизировать проведение суточного мониторирования артериального давления у детей в амбулаторных условиях. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые продемонстрировано, что АД значительно варьирует у каждого ребенка на разных интервалах измерения - 1-й день, ночь, 2-й день мониторинга. Его значения могут как попадать в пределы нормы, так и быть выше или ниже их. Таким образом, единичные измерения АД во время приема у врача связаны со значительной погрешностью в выявлении артериальной гипертензии из-за высокой вариабельности показателей АД у детей и подростков.

Обнаружено снижение среднего уровня АД на 2-й день мониторинга, которое связано, по-видимому, с привыканием ребенка к процедуре измерения АД, и может рассматриваться как устранение эффекта «белого халата».

Найдено, что у детей школьного возраста часто отмечалась ночная диастолическая гипертензия (29,4% случаев), которая не была связана ни с заболеваниями почек, ни с отягощенным семейным анамнезом по гипертонии. Однако среди детей с ночной гипертензией выявлен значительно более высокий процент повышенных индексов массы тела (>97-го перцентиля).

В рамках специального «поперечного» (cross-sectional) исследования, посвященного изменчивости показателей АД от одних суток к другим, впервые показано, что у детей в возрасте 13-15 лет усредненные значения параметров суточных ритмов АД для каждого дня недели (полученные методом «наложения эпох») отличаются в разные дни, причем у детей с повышенной массой тела (выше 75-го перцентиля) изменения среднесуточного уровня ДАД выражены в 3 раза сильнее, чем у детей с нормальной массой тела.

У детей с повышенной массой тела впервые обнаружена высокая вариабельность амплитуд суточных ритмов АД на протяжении недели, достигающая 1/3 их значения.

Показано, что высокие величины показателей вариабельности АД в дневное время свидетельствуют о частой смене повышенных и пониженных его значений «от замера к замеру», что приводит к постановке клинического диагноза «СВД по смешанному типу», и может маскировать наличие высоких (или, наоборот, пониженных) средних значений АД в дневное время.

Впервые показано, что процент детей с повышенными показателями вариабельности АД (наличие которых считается диагностическим признаком СВД по смешанному типу), одинаков при всех формах СВД. На основании проведенного исследования нам представляется более целесообразным не выделять в качестве отдельного диагноза «СВД по смешанному типу», а говорить о вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому (или гипотоническому) типу, имеющей нестабильный характер.

Показано, что по результатам СМАД частота артериальной гипертензии и/или гипотензии у детей с цефалгией не отличается от средней частоты во всей обследованной популяции детей (р>0,05 по критерию %2.). Показатели вариабельности ДАД в ночное время и выраженность суточного ритма САД у детей с цефалгией были снижены, а амплитуда и суточный индекс ДАД -повышены по сравнению с детьми без головных болей.

Найдено, что цефалгия чаще наблюдалась у мальчиков с клиническим диагнозом «СВД по гипертоническому типу» и у девочек - с диагнозом «СВД по гипотоническому типу». При этом у мальчиков с цефалгиями чаше отмечалась повышенная масса тела, у девочек - пониженная.

Впервые показано, что увеличение перцентиля индекса массы тела (ИМТ) у детей и подростков сопровождается повышением как средних значений систолического и диастолического АД, так и показателей нагрузки давлением (индексов времени и площади) для всех интервалов наблюдения

24 ч, день, ночь). Это повышение имеет не пороговый характер, т.е. не связано с достижением «критического» уровня ИМТ - средние значения АД и показатели нагрузки давлением растут и в пределах нормального диапазона ИМТ (25-75-й перцентили). Таким образом, каждое приращение перцентиля ИМТ приводит к росту нагрузки давлением и повышению риска развития артериальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Показано, что для исключения ошибочного определения типа СВД следует более широко внедрять в поликлиническую практику СМАД.

В результате исследования выявлено, что ночная диастолическая гипертензия наиболее часто определяется у детей имеющих высокие индексы массы тела. Таким детям следует проводить расширенное клинико-диагностическое обследование и дальнейшее наблюдение.

Предложен алгоритм оптимизации мониторирования АД в амбулаторных условиях:

1. Предложено начинать суточное мониторирование АД во второй половине дня, около 13-14 часов, и удлинять время исследования на 3-4 часа.

2. Оценка «дневного» участка суточного профиля АД, зарегистрированного в начале мониторинга, должна быть направлена на исключение артефактов, связанных с движением.

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления артериальной гипертензии у детей школьного возраста в дневное время по результатам проведенного нами суточного мониторирования АД составила 5,7% по систолическому и 5,5% по диастолическому АД.

2. Частота выявлении артериальной гипотензии (ниже 10 перцентиля) по результатам 24-часового мониторирования АД составила 16,6% по дневному систолическому и 9,9% по дневному диастолическому АД у детей школьного возраста.

3. Установлено, что показатели АД у детей обладают высокой вариабельностью, характеризуются циркадианными и циркасептанными ритмами. Так, у 34% детей, имевших гипертензию в 1-й день мониторинга, показатели АД на 2-ой день не превышали нормальных значений. Напротив, 18,3% детей, имевших нормальное АД в первый день исследования, на второй день имели повышенное АД.

4. Обнаружена корреляция между возрастанием перцентиля индекса массы тела и увеличением средних значений систолического и диастолического АД, а также показателей нагрузки давлением (индексов времени и площади) для всех интервалов наблюдения (сутки, день, ночь).

5. По результатам суточного мониторирования АД клинический диагноз синдрома вегетативной дисфункции по гипертоническому типу совпал только у 8,4% детей, а синдрома вегетативной дисфункции по гипотоническому типу - у 42,2% детей. В ряде случаев данные суточного мониторирования выявили отклонение АД от нормы, противоположное диагностированному типу синдрома вегетативной дисфункции.

6. Показано, что по результатам суточного мониторирования АД у детей с жалобами на головные боли показатели вариабельности диастолического АД в ночное время и выраженность суточного ритма систолического АД снижены, а амплитуда и суточный индекс диастолического АД -повышены по сравнению с детьми без головных болей.

7. Применение суточного мониторирования АД позволило выявить высокую частоту артериальной гипертензии в ночное время, в том числе у детей с нормальным и пониженным уровнем АД в дневное время. Частота ночной систолической гипертензии составила 7,8%, ночной диастолической гипертензии 17,6%. Высокая частота ночной диастолической гипертензии была связана с высокими индексами массы тела (выше 97-го перцентиля).

8. Доказано, что для оптимизации методики суточного мониторирования АД в амбулаторных условиях необходимо более позднее начало, удлинение времени исследования, а также дифференцированный подход к оценке показателей «дневного» участка суточного профиля АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения типа синдрома вегетативной дисфункции и оптимизации профилактики артериальной гипертензии и гипотензии необходимо шире внедрять в амбулаторную практику длительное мониторирование АД.

2. Суточное мониторирование АД целесообразно начинать во второй половине дня, около 13 - 14 часов, с удлинением общего времени исследования на 3 - 4 часа. Это позволит получить более четкое представление о характере утреннего подъема, среднем значении АД и индексах времени и площади в дневное время.

3. Необходимо дифференцированно подходить к оценке показателей «дневного» участка суточного профиля АД, зарегистрированные в начале мониторинга, поскольку они могут содержать реакцию ребенка на первое измерение (эффект «белого халата») и/или «двигательные артефакты».

4. Детям с выявленной ночной диастолической гипертензией и высокими индексами массы тела рекомендуется проведение комплексного клинико-диагностиического обследования, включающего консультацию эндокринолога, отоларинголога, а также проведения полисомнографического мониторинга, что позволит уточнить пусковые механизмы развития повышения диастолического АД ночью.