Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности формирования и лечения эссенциальной артериальной гипертензии у подростков

^^ На правах рукописи

Гуничева Елена Аркадьевна

Особенности формирования и лечения эссенциальной артериальной гипертензии у подростков

14.01.08 - педиатрия 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

003492539

Работа выполнена в Государственном образователь ном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Ожегов Анатолий Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Логачева Ирина Вячеславовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Кисляк Оксана Андреевна

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ "Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии" Росздрава (117997, г. Москва, Ленинский проспект, 117, корпус 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФНКЦ ДГОИ Росздрава

Автореферат разослан «_»__2010 г.

Защита состоится

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Распространенность эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) у детей и подростков по данным эпидемиологических исследований варьирует от 3 до 18% (O.A. Кисляк, 2006). У значительной части взрослых больных ЭАГ формируется в детском и подростковом возрасте. Течение ЭАГ у подростков имеет свои особенности, обусловленные высокой распространенностью синдрома вегетативной дистонии, что высвечивает педиатрический аспект артериальной гипертензии (АГ) в реальной клинической практике (И.В. Леонтьева, 2005).

Проблема ранней диагностики ЭАГ у подростков приобрела особую остроту. В последние годы в педиатрии начал применяться метод суточного мониторирования АД (СМАД), который позволяет верифицировать диагноз АГ и проводить эффективное динамическое наблюдение за результатами лечения. Одним из основных механизмов становления АГ является дисбаланс между вазодилатацией и вазоконстрикцией, в связи с чем определение степени эндотелиальной дисфункции является базисным в изучении патогенеза заболевания. Однако в литературе имеются единичные и неоднозначные работы, в которых изучается состояние сосудистого эндотелия у подростков на основании эндотелийзависимой вазодилатации. Определение уровня эндотелина-1 в плазме крови у подростков не проводилось. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) у детей является одним из ключевых методов диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Однако у подростков нейро-гуморальная система характеризуется известной сложностью взаимовлияний различных ее компонентов, полученные в немногочисленных исследованиях данные противоречивы, многие аспекты остаются неразрешенными (В.М. Михайлов, 2002; С.М. Кушнир, 2003).

Исключительно важным является вопрос о немедикаментозной коррекции артериального давления с помощью дозированных аэробных

физических нагрузок (ДАФН). Литературные публикации указывают на благоприятное влияние физических нагрузок на уровень артериального давления, течение АГ у подростков (И.Н. Макарова, 2005). Однако отсутствуют сведения о положительном влиянии ДАФН на эндотелийзависимую вазодилатацию и вазоконстрикцию плечевой артерии, уровень эндотелина-1, показатели велоэргометрической пробы и вариабельности сердечного ритма. Имеются единичные работы, касающиеся применения тиазидоподобных диуретиков у подростков, в частности, индапамида с замедленным высвобождением. Вместе с тем отсутствуют данные, свидетельствующие о влиянии индапамида ретард у подростков с АГ на вегетативный статус и вариабельность сердечного ритма, суточный мониторинг АД, функцию эндотелия и величину эндотелина-1.

Таким образом, недостаточная научная база данных, касающихся применения ДАФН, индапамида ретард у подростков, отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций, явились основанием для настоящего исследования.

Цель работы. Изучить особенности формирования эссенциальной артериальной гипертензии у подростков для оптимизации терапевтической тактики.

Задачи исследования.

1. Изучить различные формы артериальной гипертензии и циркадный профиль АД у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией I степени.

2. Изучить особенности функционального состояния сердечнососудистой системы, вазодилатирующей функции эндотелия и уровня эндотелина-1, толерантности к физической нагрузке у больных подросткового возраста с эссенциальной АГ.

3. Выявить наличие взаимосвязи между различными значениями АД и показателями, отражающими функцию эндотелия и микроальбуминурию.

4. Провести временной и спектральный анализ вариабельности сердечного ритма и проследить корреляционные отношения различных компонентов спектра с уровнем АД, величиной эндотелина-1, показателем вазодилатации плечевой артерии.

5. Оценить возможность применения немедикаментозного (дозированные аэробные физические нагрузки) и медикаментозного (индапамид ретард) методов лечения, а также их сочетанного использования у подростков с эссенциальной АГ.

Научная новизна. У подростков с эссенциальной артериальной гипертензией I степени на основании метода СМАД установлен различный характер течения гипертензии (лабильный, стабильный), изучены особенности суточного профиля АД.

Впервые у подростков с ЭАГ I степени выявлено повышение в плазме крови мощного вазоконстриктора эндотелина-1. Подтверждено существование прямой взаимосвязи между величиной АД (по данным СМАД) и уровнем эндотелина-1.

Представлена оценка временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердца у подростков с АГ. Впервые выявлена сильная корреляция между величиной эндотелина-1 и различными компонентами вегетативного спектра, отражающими выраженность симпатических влияний.

Показана возможность ранней коррекции лабильного уровня АД с помощью длительной (в течение 6 месяцев) ступенчатой дозированной аэробной физической нагрузки. Оценено позитивное влияние дозированных аэробных физических нагрузок на вариабельность ритма сердца.

Впервые у подростков продемонстрирована возможность коррекции стабильной формы АГ с помощью индапамида с замедленным высвобождением (1,5 мг/сут). Терапия индапамидом ретард характеризовалась нормализацией суточного ритма АД и восстановлением вазодилататорной функции эндотелия.

Практическая значимость. У подростков с эссенциальной артериальной гипертензией I степени обоснована целесообразность проведения суточного мониторирования АД с целью выявления лиц с различными формами артериальной гипертензии. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы рекомендованы показатели вариабельности сердечного ритма, велоэргометрической пробы, эндотелина-1 и потокзависимой вазодилатации. Результаты работы позволяют обосновать целесообразность использования дозированных аэробных физических нагрузок у больных ЭАГ I степени при лабильном характере гипертензии и индапамида с замедленным высвобождением - при стабильной форме АГ, как эффективных способов терапии, обладающих значительным антигипертензивным и вазопротекторным эффектом, оказывающих положительное влияние на сосудистую вазодилатацию, вариабельность сердечного ритма и толерантность физических нагрузок.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое течение эссенциальной АГ I степени у подростков ассоциируется с различными формами артериальной гипертензии. Патогенетической особенностью эссенциальной артериальной гипертензии I степени в подростковом периоде является наличие гиперкинетического типа циркуляции, дисфункции эндотелия, изменение временных и частотных параметров вариабельности сердечного ритма с выраженным преобладанием симпатикотонии и ослаблением активности парасимпатического звена в структуре энергетического спектра, повышение уровня эндотелина-1.

2. Наличие взаимосвязей между АД (по данным СМАД) и показателями эндотелиальной функции, вариабельности сердечного ритма, а также -между величиной эндотелина-1 и различными компонентами вегетативного спектра определяет сопряженность отдельных звеньев сердечно-сосудистой системы в формировании артериальной гипертензии у подростков.

3. Длительная дозированная аэробная физическая нагрузка у больных эссенциальной АГ I степени (при лабильной гипертензии) и индапамид с замедленным высвобождением (при стабильной АГ) вызывают устойчивую нормализацию АД, восстанавливают суточный профиль АД и вазодилатирующую функцию эндотелия, нормализуют вариабельность сердечного ритма, умеренно снижают уровень гемодинамической нагрузки на сердце. Дозированные аэробные физические нагрузки в сочетании с индапамидом ретард демонстрируют более выраженный антигипертензивный эффект, оптимизируя состояние сердечно-сосудистой системы и автономную регуляцию сердца.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику поликлиники и стационара Республиканского клинико-диагностического центра, консультативной поликлиники Республиканской детской клинической больницы и кардиологического отделения МУЗ Медсанчасти № 1 г. Ижевска. Материалы диссертации используются в преподавании курса госпитальной терапии, а также - на кафедре педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО ИГМА.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на III ежегодной научно-практической конференции "Теоретические и практические аспекты артериальной гипертензии" (постерный доклад) в Казани (2006), на республиканской научно-практической конференции, посвященной 25-летию детской кардиологической службы УР "Особенности артериальной гипертензии у лиц подросткового возраста", г. Ижевск (2006), на конференции "Артериальная гипертензия в детском возрасте", г. Ижевск (2007), Российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология: реалии и перспективы" (постерный доклад) в Москве (2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2 публикации - в журналах, рецензируемых высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы включает 293 библиографических источника (159 отечественных и 134 зарубежных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В соответствии с поставленной целью и задачами работы на базе отделений артериальной гипертонии стационара и поликлиники Республиканского клинико-диагностического центра МЗ Удмуртской Республики проведено углубленное обследование, лечение и динамическое наблюдение подростков с эссенциальной артериальной гипертензией I степени.

Критериями включения больных в исследование являлись юноши в возрасте 16-18 лет (средний возраст 16,6±0,12) со средним уровнем САД и (или) ДАД на трех визитах, равным или превышающим значения 95-го процентиля для данного возраста, пола, роста.

Критериями исключения из исследования служили пациенты с симптоматической АГ, с избыточной массой тела, сахарным диабетом, пароксизмальными и хроническими нарушениями ритма сердца, пороками сердца, нарушениями функции печени и почек; больные, нуждающиеся в дополнительной антигипертензивной терапии и с плохой переносимостью лечебного препарата, а также в случае, если подростки и (или) их родители не подписали информированного согласия на участие в исследовании.

В исследование включено 114 больных ЭАГ I степени (группа наблюдения). Группа сравнения включала 27 здоровых подростков в возрасте 16-18 лет. При отборе единиц наблюдения в генеральную совокупность строго соблюдался принцип непреднамеренного (случайного) отбора. Больные распределены на 3 группы, сопоставимые по возрасту, исходному

уровню АД и индексу массы тела. До включения в исследование подростки не получали антигипертензивной терапии. Дизайн исследования включал лечение дозированными аэробными физическими нагрузками (ДАФН) 5 дней в неделю (I Н группа, 37 человек), индапамидом ретард 1,5 мг/сут (II ИР группа, 41 больной), сочетанную терапию ДАФН и индапамидом ретард 1,5 мг/сут (III Н+ИР группа, 36 человек). Курс лечения составлял 6 месяцев. Работа прошла экспертную оценку этического комитета ИГМА. Согласно п. 4.6.1. Приказа N163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) МЗ РФ работа проводилась на основе информированного добровольного согласия больных.

Специальные методы исследования. Работа проводилась на основании общеклинического обследования, включавшего клинический минимум лабораторных и инструментальных исследований, заявленных в Российских рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков (2009). Оценка клинического статуса больных и мониторинг "офисного" АД проводились в динамике. Кроме того, с целью изучения психоэмоциональных особенностей и структуры личностных свойств подростка было проведено анкетирование с использованием теста Люшера. Исходный вегетативный тонус (ИВТ) определялся по методике A.M. Вейна и соавт., модифицированной с учетом детского и подросткового возраста С.Б. Шварковым (2000), в виде анкеты. Вариант типа вегетативной нервной системы определялся на основании ИВТ и данных клино-ортостатической пробы.

Суточный мониторинг АД (СМАД) осуществлялся при помощи аппарата "Кардиотехника 400 АД", фирма "Инкарт", Санкт- Петербург.

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) исследовался с помощью 12-канзльного электрокардиографа "Поли-Спектр-12", фирма "Нейрософт", г. Иваново. Определяли показатели ВСР во временной области: SDNN (отражает общий тонус ВНС), RMSSD (показатель активности парасимпатического отдела), pNN 50, % (показатель степени преобладания парасимпатического отдела). Также изучали показатели ВСР в спектральной

области: TP (общая мощность спектра), HF (высокочастотный компонент, характеризующий активность парасимпатического отдела), LF (низкочастотный компонент, отражающий активность симпатического отдела), VLF (мощность волн очень низкой частоты, характеризует влияние гуморальных факторов), LF/HF (коэффициент симпато-вагального баланса).

Велоэргометртеское исследование. Использовался велоэргометр фирмы "KETTLER", Германия. За гипертоническую реакцию АД на нагрузку принимали уровень АД 170/95 мм рт. ст., двойное произведение (ДП) рассчитывали по формуле: ДП=САДхЧСС/100.

Изучение объемных и линейных характеристик миокарда проводилось по стандартной методике с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) на сканере "ALOKA-4000", Япония.

Для оценки эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) использовалась проба с реактивной гиперемией на аппарате "ALOKA-4000", Япония. Кроме того, с помощью ультразвука высокого разрешения в B-режиме измерялась величина комплекса интима-медиа (ВКИМ).

Определение эндотелина-I в плазме крови осуществлялось с помощью набора диагностических реагентов производства фирмы «Biomedica Medizprodukte GmbH & CoKG», Австрия. Нормальные значения эндотелина-1 для плазмы человека с ЭДТА: медиана - 0,34 фмоль/мл.

Для определения микроальбуминурии (МАУ) использовался метод ИФА с помощью набора «НВО Иммунотех», Россия. Определение эндотелина-1 и МАУ проводилось с помощью прибора "DIGISCAN 340", ASYS Hitech GmbH, Австрия.

При статистической обработке материала использовались методы вариационной статистики. Необходимое число наблюдений рассчитывалось по формуле J1. Закса. Все данные представлялись в виде средних арифметических значений и средней ошибки (М±т). Для установления достоверности различий в группах сравнения использовались t критерий Стьюдента и критерий согласия Пирсона (х2)- Измерение связи между

явлениями проводили по формулам, предложенным К. Пирсоном и Спирменом (ранговый коэффициент корреляции). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ "Microsoft Excel", Biostat.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исходные показатели "офисного" АД, а также данные СМАД позволяли диагностировать у подростков артериальную гипертензию 1 степени, при этом 80,7±3,7% исследуемых страдали изолированной систолической формой АГ. Так, средняя величина "офисного" САД/ДАД составила 148,4±1,4/85,1±1,1 мм рт. ст. (рис.1). О повышении тонуса резистивных артерий свидетельствовала величина среднего АД- 99,7±1,4 мм рт. ст. Стабильную форму АГ (77 больных - 67,5±4,4%) подтверждали индексы времени САД (в дневное и ночное время суток, составляющие соответственно 53,4±3,7 и 41,1±4,7%) - больные II ИР и III Н+ИР групп. При лабильном характере АГ (37 больных - 32,5±4,4%) ИВ САД день/ночь оказались 48,5±3,3/39±4,6% (больные I H группы).

мм рт с "офисное" САД/ДАД 200

150

100

50

0

I H II ИР III Н+ИР Всего

среднее АД

II ИР III Н+ИР Всего

Рисунок 1. Исходные показатели "офнсного" и среднего АД

Примечание: достоверность между группами р > 0,05

Суточный индекс АД указывал на недостаточное число пациентов с нормальным снижением АД в ночные часы ("дипперы" - 56,1 ±4,6%), в то время как недостаточная степень ночного снижения АД ("нондипперы") регистрировалась у 21,1 ±3,8%, а избыточная степень ночного снижения АД ("овердипперы") - у 22,8±3,9% подростков.

Показатели велоэргометрической пробы у подростков с АГ демонстрирововали гиперреактивность сердечно-сосудистой системы, проявляющуюся чрезмерным ростом АД на нагрузку (у 112 больных -98,2%). Так, уровень САД / ДАД у больных группы наблюдения на пике нагрузки составлял 197,7±2,2/88,б±2,7 мм рт. ст., что превосходило аналогичные показатели у здоровых лиц (р<0,001/р<0,05), табл.1. Одновременно регистрировалось снижение толерантности к физической нагрузке у больных с АГ, по сравнению со здоровыми подростками (р<0,05), и повышение гемодинамической нагрузки во время проведения велоэргометрической пробы (ДП у подростков с АГ и у здоровых лиц составляло соответственно 328,9±5,6 и 284,1±4,7 усл. ед.; р<0,001).

Таблица 1.

Оценка данных велоэргометрической пробы у подростков с ЭАГI степени

Показатели I группа - Н (п=37) II группа - ИР (п=41) III группа -Н+ИР (п=36) Здоровые лица (п=27)

САД на пике нагрузки (мм рт. ст.) исходно 193,7±2,2 т 200,0±2,3 ### 199,5±2,2 Ж 168,4±1,7

через 6 мес 168,7±3,0 *** 167,5±5,5 *** 174,4±3,4 *** -

да, % -12,9±5,5 -16,3±5,8 -12,6±5,5 -

ДАД на пике нагрузки (мм рт. ст.) исходно 86,4±1,2 86,7±3,5 92,7±2,9 Ж 81,5±1,5

через 6 мес 75,0±2,6 *** 80,4±2,8 74,6±3,1 *** -

Д<1, % -13,2±5,6 -7,3±4,1 -19,5±6,6 -

Толерантность к физической нагрузке (Вт) исходно 140,8±5,1 129,4±4,6 М 126,2±5,1 да 145,5±3,6

через 6 мес 179:6±4,9 *** 134,2±5,5 161,0±4,6 *** -

Дс1, % 27,6±7,3 3,7±2,9 27,6±7,5 -

Двойное произведение (ДП), усл. ед. исходно 319,3±6,01 ### 333,8±5,4 #ии 333,8±5,4 ### 284,1 ±4,7

через 6 мес 286,7±4,9 *** 281,1±7,9 *** 281,2±7,6 *** -

Дс), % -10,2±4,9 -15,8±5,7 -15,8±6,1 -

Примечание: и р < 0,05, ин р < 0,01, ### р < 0,001 - различия в сравнении с группой здоровых; Лс1, % -изменение показателя в % от исходного значения; * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001 - различия по сравнению с исходными значениями

У подростков с ЭАГ основные показатели, отражающие процесс ремоделирования левого желудочка, не имели достоверных различий по сравнению с группой здоровых лиц. Вместе с тем у подростков с ЭАГ I степени зарегистрировано формирование гиперкинетического типа кровообращения. Так, данные ударного объема (УО) и минутного объема кровообращения (МОК) составляли соответственно 86,4±3,5 мл и 5,1±0,5 л/мин, что достоверно превышало эти показатели у здоровых лиц - 75,9±1,4 мл и 4±0,1 л/мин (р<0,01 и р<0,05 соответственно), одновременно определялось снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОППС) (1569,3±31,03 дин/сек/см"5), что существенно ниже по сравнению с группой здоровых (1705,6±27,8 дин/сек/см"5; р<0,01).

У 112 подростков с АГ (98,2±1,2%) прирост диаметра плечевой артерии составлял 7,0±0,6 против 10,9±0,2% в группе здоровых лиц (р<0,01), что указывало на снижение потокзависимой дилатации плечевой артерии (рис.2).

% 1 2 1 о 8 6 4 2 0

Гп1Н Dil ИР Bill Н+ИР^ИВсего ЯЗлоровыТ]

Рисунок 2. Прирост диаметра плечевой артерии у подростков с артериальной гипертензией

Примечание: *** р < 0,001 - различия в сравнении с группой здоровых

Наличие эндотелиальной дисфункции подтверждалось регистрацией в плазме крови больных биохимического маркера дисфункции эндотелия -эндотелина-1. Так, уровень эндотелина-1 у 22 больных (73,3±8,1%) составил 0,61±0,08 фмоль/мл, что оказалось выше по сравнению со здоровыми лицами (р<0,01), рис. 3. При этом у подростков с АГ уровень эндотелина-1 прямо коррелировал с величиной среднего АД (г=0,33; р<0,01) и

показателями суточного мониторинга АД (САД соответственно в дневные и ночные часы г=0,25; р<0,05 и г=0,31; р<0,01; ДАД - г=0,28; р<0,01 и г=0,56; р<0,01), что указывало на взаимосвязь вазоконстрикторного агента с величиной АД.

И подростки с АГ, у которых эьщотелин-1 обнаружен подростки с АГ, у которых эндотелии-1 не обнаружен □ здоровые лица

до 0,34±0,01 фмоль/мл

Рисунок 3. Оценка уровня эндотелина-1 у подростков с АГ

Примечание: *** р <0,001 - различия в сравнении с группой здоровых

У 71 больного с АГ (62,3±4,5%) суточный уровень альбумина в моче не превышал допустимую норму. Микроальбуминурия зарегистрирована у 43 человек (37,7±4,5%) на уровне 37,8±2,8 мг/сут. Величина среднего АД прямо коррелировала с уровнем МАУ (г=0,23; р<0,05).

У подростков с ЭАГ, как при временном, так и при спектральном анализе ВСР по сравнению со здоровыми лицами, констатировано снижение общего вегетативного тонуса нервной системы. Так, уровень общей мощности спектра (ТР) и суммарный эффект вегетативной регуляции сердца (ЗО^Ы) составляли соответственно 2149±257,4 мс2/ГЦ и 43,6±3,1 мс, что оказалось ниже на 108,1±6,3% и 25,2±2,9% по сравнению со здоровыми лицами (р<0,001 и р<0,05) и указывало на нарушение процессов адаптации. У больных при временном анализе ВСР показатели ЯМ850 и рК№0, %, характеризующие преобладание парасимпатического отдела ВНС, были также ниже по сравнению со здоровыми подростками (р<0,05), табл. 2.

Таблица 2.

Динамика показателей вариабельности сердечного ритма

Показатели I группа -Н (п=37) II группа -ИР (п=41) III группа - Н+ИР (п=36) Здоровые лица (п=27)

БОШ, мс (общий тонус ВНС) исходно 40,9±3,8## 43,6±3,2# 4б,2±2,4# 54,6±3,3

через 6 мес 65,7±6,3 53,5±4,7 60,5± 3,4 -

Дс1, % 60,6±7,8 22,7±6,5 30,9±7,7 -

И^О, мс (активность парасимпатического отдела ВНС) исходно 38,2±2,8ш 40,7±3,6М 45,4±3,3й 56,6±3,8

через 6 мес 66±6,9 *** 46,1±5,6 58,3±4,2 * -

Дс1, % 72,8±6,1 13,3±5,3 28,4±7,5 -

рШ 50,% (показатель степени преобладания парасимпатического отдела) исходно 19,4±2,6# 20,9±3,2# 24,3±2,1 30,8±3,5

через 6 мес 41,9±5,1 *** 27,3±5,9 39,02±1,8 —

да, % 115,9±7,1 30,6±7,2 60,6±8,1

ТР (мс2/ГЦ) (общая мощность спектра) исходно 1748±295,1 т 2370±261,9 т# 2329±216,3 ти 4473±232,5

через 6 мес 3788±287 *** 3327±291,9 * 4417±273 *** -

Д<1, % 116,7±7,3 40,4±7,8 89,7±5,1 36,1±3,9

да, % (высокочастотный компонент спекгра) исходно 33,1±3,5 33,6±3,9 35,2±2,5 36,1±3,9

через 6 мес 51,5±4,9 34,2±3,1 4],4±5,3 —

Д<1, % 55,б±8,2 1,8±2,1 17,6±6,3

и, % (низкочастотный компонент спектра) ^сходно 29,3±3,4 ^¡±3,2 31,5±2,4# 23,5±2,5

через 6 мес 24,03±2,8 34,4±3,9 25,7±4,2 —

да, % -17,9±6,3 10,9±4,9 -18,4±6,5 -

(индекс вагосимпатичес-кого взаимодействия) исходно 0,9±0,02ш 0,9±0,02ш 0,9±0,01ш 0,7±0,01

через 6 мес 0,6±0,01 *** 0,9±0,01 0,6±0,01 -

да, % -33,3±7,7 0 -33,3±7,9 -

УЬР, % (мощность волн очень низкой частоты) исходно 38,1±2,8## 32,6±3,6## 36,7±3,6И 27,2±2,8

через 6 мес 25,4±5,2 * 31,9±2,7 30,4±2,8 -

да, % -33,3±7,7 -2,1 ±2,2 -17,2±6,2 -

Примечание: * р < 0,05, ** р<0,01,*+ + р < 0,001 — различия по сравнению с исходными значениями; Лй, % - изменение показателя в % от исходного значения; # р < 0,05, ## р < 0,01, ¿Ш р < 0,001 - различия в сравнении с группой здоровых

У подростков с АГ установлено преобладание низкочастотного компонента спектра (ЬИ) - 30,6±2,9% от общего энергетического спектра, что сопровождалось увеличением соотношения и/НР до 0,9±0,002 и

свидетельствовало о преобладании симпатической составляющей в общей доле спектра. Следует отметить, что у больных с АГ доля волн очень низкой частоты (VLF) составляла 35,8±3,3% спектра и была достоверно выше в сравнении со здоровыми лицами (р<0,01). У подростков группы наблюдения с превалированием симпатикотонии наблюдалось более выраженное снижение парасимпатической составляющей спектра.

Корреляционный анализ показал наличие прямых и обратных связей между показателями АД и различными компонентами спектра. Выявлена прямая связь между САД и величиной LF (г=0,31; р<0,01) и обратная корреляция - с HF (г=-0,21; р<0,05). Установлена положительная корреляция между ДАД и показателем LF (г=0,35; р<0,01). Среднее дневное АД оказалось прямо связано с величиной LF (г=0,22; р<0,05) и обратно - с показателем SDNN (г=-0,21; р<0,05). Зарегистрирована сильная корреляция между величиной эндотедина-1 с различными компонентами спектра, отражающими симпатикотонию: LF (r=0,58; р<0,01), LF/HF (г=0,71; р<0,01), VLF (г=0,78; р<0,01).

У больных АГ I степени в I Н группе, к концу 4 недели после начала использования режима ДАФН, регистрировалось высокое нормальное АД: уровень САД/ДАД составлял 129,3±1,1/76,5±1,7 мм рт. ст. (р<0,001), через 6 месяцев величина САД/ДАД нормализовалась 116,8±1,4/72,5±1,8 (р<0,001). При стабильной АГ (II ИР и III Н+ИР группы) после 4 недель использования индапамида ретард и сочетания его с физическими аэробными нагрузками регистрировался нормальный уровень САД/ДАД (соответственно 124,7±1,3/75,2±1,6 и 121,7±1,2/73,3±1,8 мм рт. ст.); к концу шестимесячного курса лечения уровень САД/ДАД составил соответственно 115,3±1,5/70±1,4 и 113,8±1,4/70±1,3 мм рт. ст. (р<0,001 и р<0,001), то есть значения АД не превышали 90-процентиля для данного возраста, пола и роста. Индексы времени САД/ДАД в дневные и ночные часы достоверно уменьшились во всех группах, но наиболее значимо - у больных III Н+ИР группы, в которой использовалась сочетанная терапия (рис. 4).

ИВ САД день

ИВ САД ночь

1Н

II ИР III Н+ИР

»/• ИВ ДАД день 40 -

IН II ИР III Н+ИР

ИВ ДАД ночь

IH

II ИР III Н+ИР

исходно

I Н II ИР

[Щ через 6 месяцев

III Н+ИР

Рисунок 4. Динамика показателей суточного мониторирования АД

Примечание: * р < 0,05, ** р<0,0!,*** р < 0,001 - по сравнению с исходными значениями

Динамика показателей ВЭМ у больных I Н и III Н+ИР групп свидетельствовала о росте толерантности к физическим нагрузкам, особенно в группах, где использовались ДАФН. Число больных с гипертензивкой реакцией на нагрузку достоверно уменьшилось в каждой из групп (р<0,001), регистрировалось выраженное снижение ДП у подростков II ИР и III Н+ИР групп (до 281,1±7,9 и 281,2+7,6 усл. ед.; р<0,001 и р<0,001 по сравнению с исходным), табл. 1.

После использования немедикаментозных и медикаментозных способов терапии зарегистрировано улучшение вазорегулирующей функции эндотелия: достоверное увеличение диаметра плечевой артерии и снижение уровня эндотелина-1, рис.5.

Наиболее значительное восстановление функции эндотелия получено у больных, в лечении которых использовался индапамид ретард (прирост диаметра плечевой артерии по отношению к исходному уровню составил 37,7+7,6%; р< 0,001; уровень эндотелина-1 уменьшился на 71,4+7,1%; р < 0,001). Нормализация функции эндотелия сопровождалась уменьшением микроальбуминурии. После 6 месяцев терапии у больных I Н группы МАУ

не регистрировалась, во II ИР и III Н+ИР группах МАУ сохранялась у одного человека в каждой из групп.

уровень эндотелина-1

I Н II ИР III Н+ИР

■ исходно

прирост диаметра ПА

О

I н

|_J через 6 месяцев

II ИР

III Н+ИР

%

10 5

Рисунок 5. Изменение показателей, отражающих функцию эндотелия

Примечание: * р <0,05, ** р<0,01,*** р < 0,001 - по сравнению с исходными значениями

Следует отметить, что наиболее выраженные изменения ВСР касались больных I Н группы, в которой после лечения зарегистрировано повышение общего тонуса ВНС (ЗБЫЫ увеличился на 60,6±7,8%), парасимпатический компонент спектра (ЯМвБО) возрос на 72,8±6,1% (табл.2). Установлена положительная динамика показателей высокочастотного (НР) и низкочастотного (ЬР) компонентов спектра, отражающаяся в снижении коэффициента ЬР/НР (р < 0,001) и указывающая на умеренное снижение активности симпатической нервной системы; уменьшился крайний низкочастотный компонент спектра (УТР) - на 33,3±7,7 % (р < 0,05).

Таким образом, у больных с эссенциальной артериальной гипертензией I степени выявлены различные формы АГ (лабильная и стабильная), нарушение функции эндотелия, снижение толерантности к физической нагрузке, снижение общей вариабельности сердечного ритма. Установлена прямая зависимость между величиной САД/ДАД и уровнем эндотелина-1, выявлена сильная корреляция между уровнем эндотелина-1 и различными показателями вегетативного спектра, отражающими высокий тонус симпатического отдела ВНС. Использование дозированной аэробной физической нагрузки (при лабильном характере АГ), индапамида с замедленным высвобождением (при стабильной форме АГ), а также

сочетанное применение ДАФН и индапамида ретард у подростков со стабильной АГ привело к устойчивой нормализации АД, уменьшению избыточного уровня гемодинамической нагрузки на сердце, восстановлению вазодилатирующей функции эндотелия и оказало коррегирующее влияние на вариабельность сердечного ритма.

ВЫВОДЫ

1. У подростков с эссенциальной артериальной гипертензией I степени на основании использования метода СМАД выявлены различные формы АГ: лабильный характер гипертензии - у 32,5% больных, стабильная форма диагностирована у 67,5% больных. Лишь у 56,1% больных зарегистрирована адекватная степень ночного снижения АД, "нондипперы" составляли 27,2%, "овердипперы" - 16,7%.

2. У больных эссенциальной артериальной гипертензией I степени установлен гиперкинетический тип циркуляции, выявлено снижение толерантности к физической нагрузке, снижение вазодилатационного потенциала эндотелия сосудов, повышение в плазме крови мощного вазоконстриктора эндотелина-1.

3. Показано существование взаимосвязи между различными значениями АД (САД/ДАД в дневные и ночные часы, Ср АД) и уровнем эндотелина-1, показателем микроальбуминурии.

4. Анализ результатов временных и частотных параметров вариабельности сердечного ритма выявил снижение общего тонуса вегетативной нервной системы, преобладание симпатической регуляции, снижение активности парасимпатического звена в структуре общей вариабельности сердечного ритма. Установлена сильная корреляция между величиной эндотелина-1 и различными компонентами вегетативного спектра, отражающими гипертонус симпатического отдела вегетативной нервной системы (ЬР, ГГ/НГ, \'1.Г).

5. Использование длительного немедикаментозного лечения (дозированные аэробные физические нагрузки) при лабильной артериальной гипертензии и медикаментозной терапии (индапамид с замедленным высвобождением) при стабильной форме АГ демонстрирует устойчивую нормализацию АД, восстанавливает суточный профиль АД и вазодилатирующую функцию эндотелия, нормализует вариабельность сердечного ритма, уменьшает уровень гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Сочетание дозированных аэробных физических нагрузок с лекарственным методом терапии (индапамид ретард) при стабильной АГ обладает более выраженным антигипертензивным эффектом, оптимизирующим функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и состояние автономной регуляции сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования больных с эссенциальной артериальной гипертензией желательно включать суточный мониторинг АД, позволяющий выделить группу подростков с различными формами нарушения регуляции АД.

2. Для выявления ранних нарушений функционирования сердечнососудистой системы целесообразно использовать оценку вариабельности сердечного ритма, проведение велоэргометрической пробы и пробы на дисфункцию эндотелия, определение в плазме крови эндотелина-1.

3. Рекомендуется у больных эссенциальной артериальной гипертензией I степени (при лабильном характере АГ по СМАД) применение длительных (в течение 6 месяцев) дозированных аэробных физических нагрузок, обеспечивающих адекватное функционирование сердца и сосудов.

4. У больных артериальной гипертензией I степени (при стабильной форме АГ) предлагается использование индапамида с замедленным высвобождением в дозе 1,5 мг/сут. Однако более обоснованным является

пролонгированное использование ступенчатых дозированных физических нагрузок (в течение 6 месяцев) в сочетании с индапамидом ретард (1,5 мг/сут).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Распространенность и заболеваемость артериальной гипертензией среди лиц подросткового возраста в районах и городах республики Удмуртия / Е.А. Гуничева, И.В. Логачева, О.Н. Ларина // II региональная научно-практическая конференция приволжского округа "Педиатрия и детская хирургия в приволжском федеральном округе". Казанский медицинский журнал - Казань, 2005. Т. LXXXVI (приложение). - С.Н0-111.

2. Профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков / Е.А. Гуничева, И.В. Логачева, О.Н. Ларина // Консилиум. - Ижевск, 2005. - N4. -С.13-14.

3. Артериальная гипертензия у детей и подростков / Е.А. Гуничева, В.Н. Гуреева, О.Н. Ларина // Методические рекомендации. - Ижевск. - 2005. - 12 с.

4. Эпидемиология артериальной гипертензии у подростков / Е.А. Гуничева, И.В. Логачева, A.M. Ожегов, О.Н. Ларина // II Всероссийская научно-практическая конференция "Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога": сб.тез. - Москва. -2006. - С. 66-67.

5. Вегетативная нервная система и эндотелиальная дисфункция у подростков с артериальной гипертензией / Е.А. Гуничева, И.В. Логачева, A.M. Ожегов, О.Н.Ларина, Л.Е. Жуйкова, Е.А. Перевощикова // V Российский конгресс "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии": сб. тез. - Москва. - 2006. - С. 80-81.

6. Показатели суточного мониторирования артериального давления при различных типах вегетативной нервной системы / Е.А. Гуничева, И.В.

Логачева, A.M. Ожегов // Российский национальный конгресс кардиологов: сб.тез. - Москва. - 2006. - С.113-114.

7. Влияние арифона-ретард на функцию эндотелия и показатели микроальбуминурии у подростков с артериальной гипертензией / Е.А. Гуничева, И.В. Логачева, Л.Е. Жуйкова // III Всероссийская научно-практическая конференция "Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии". - Казань. - 2007. - С. 29.

8. Влияние динамических физических нагрузок и Арифона ретард на показатели суточного мониторирования АД и функцию эндотелия у подростков с артериальной гипертонией / И.В. Логачева, Е.А. Гуничева, A.M. Ожегов // Клиническая фармакология и терапия. - 2007. - Т.16, N 5. - С. 2832.

9. Показатели вариабельности ритма сердца в оценке немедикаментозных и медикаментозных методов терапии у подростков с артериальной гипертензией / Е.А. Гуничева, И.В. Логачева, A.M. Ожегов, Н.Ю. Муллахметова, A.A. Стерхов // IV Всероссийская научно-практическая конференция "Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии": сб.тез - Москва. - 2008. - С. 106.

10. Показатели велоэргометрической пробы при различных типах вегетативной нервной системы у подростков с артериальной гипертензией / Гуничева Е.А., Логачева И.В., Ожегов A.M. // Российский национальный конгресс кардиологов "Повышение качества и доступности кардиологической помощи": сб.тез. - Москва. - 2008. - С. 108.

11.Вариабельность ритма сердца в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса у подростков с артериальной гипертензией / Гуничева Е.А., Логачева И.В., Ожегов A.M. // Российский национальный конгресс кардиологов "Кардиология: реалии и перспективы". - Москва. - 2009. -С.107.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

вким - величина комплекса интима-медиа

внок - Всероссийская научная организация кардиологов

вне - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

вэм - велоэргометрия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАФН - дозированные аэробные физические нагрузки

дп - двойное произведение

ив - индекс времени

МАУ - микроальбуминурия

МОК - минутный объем кровообращения

опсс - общее периферическое сосудистое сопротивление

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточный мониторинг артериального давления

Ср АД - среднее артериальное давление

ТФН - толерантность физических нагрузок

УО - ударный объем

чсс - частота сердечных сокращений

ЭАГ - эссенциальная артериальная гипертензия

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭхоКГ - эхокардиография

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 21.01.2010. Формат 60x84 V|6. Тираж 100 экз. Заказ № 144.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.