Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Распространенность хронической патологии суставов среди населения города Смоленска

На правах рукописи

КРЕЧИКОВ А Диана Григорьевна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА СМОЛЕНСКА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск-2013

1 ' НОЯ ¿013

005538377

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Милягин Виктор Артемьевич

Официальные оппоненты:

Богачев Роберт Стефанович - доктор медицинских наук, профессор, Балтийский федеральный университет им. И. Канта, заведующий кафедрой терапии

Михалик Дмитрий Степанович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой терапии педиатрического и стоматологического факультетов

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита состоится «18» декабря 2013 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « _» ИЛ ¿Д. ^_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Болезни костно-мышечной системы (БКМС), будучи актуальной проблемой современной медицины, ложатся тяжелым, а порою — неподъемным экономическим и социальным бременем как на общество в целом, так и на систему здравоохранения, на самих пациентов и на их семьи [Кремлева О.В., 2004; Пфлюгер Б., 2001, Фоломеева О.М., 2007]. В России, по официальным показателям общей заболеваемости (распространенности) взрослых россиян, БКМС находятся на 3-м месте (после IX и X классов — болезней кровообращения и дыхания, соответственно), а по показателям первичной заболеваемости — на 4-м месте [Фоломеева О.М., 2006; Заболеваемость взрослого населения России в 2011 году. Статистические материалы, 2012]. Имея широкую распространенность, костно-суставная патология демонстрирует отчетливую тенденцию к дальнейшей «экспансии» [Эрдес Ш.Ф., 2007]. Если за последнее десятилетие в России общая заболеваемость по всем нозологиям увеличилась на 29%, то заболеваемость БКМС возросла на 58% [Балабанова Р.М., 2012].

В общей структуре болезней костно-мышечной системы, включающих более 100 нозологий, ведущая медико-социальная значимость принадлежит ревматоидному артриту (РА) и остеоартрозу (OA), поражающих, по данным официальной статистики, 0,5-2% и не менее 10% соответственно, населения развитых стран [Чичасова Н.В., 2010; Uhlig Т., 2008]. Следует отметить, что по результатам эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах мира, реальная распространенность поражений суставов значительно отличается от данных официальной статистики. Наиболее точные эпидемиологические показатели распространенности ревматических заболеваний могут быть получены при широких популяционных исследованиях. Однако для насущных нужд региональных ревматологических служб (с целью рационального распределения имеющихся средств, планирования объема и структуры медицинского обеспечения) требуется опора на «местные» эпидемиологические показатели, которые можно получить только при проведении локальных эпидемиологических исследований.

Немаловажным фактором, связанным с широкой распространенностью ревматологической патологии, является ее экономическое бремя [March L.M., 1997]. Социально-экономической особенностью ревматических заболеваний является высокий уровень инвалидизации больных [Насонова В.А., 2000; Pincus Т., 1989]. В России доля инвалидов с этими заболеваниями превышает 10% от всех пациентов с инвалидностью [Эрдес Ш.Ф., 2007]. С 2001 по 2005 год уровень инвалидов с костно-суставной патологией возрос вдвое. При РА около 50% больных становятся инвалидами 1 и 2 группы в течение первых трех лет с момента постановки диагноза [Насонов E.JL, 2007].

Костно-суставная патология является крайне тягостной в общегуманистическом отношении — неизменно прогрессирующее течение ревматических заболеваний, сопровождающееся хронической болью, раннее нарушение двигательной возможности пациентов приводят к значительному нарушению качества

жизни (КЖ) ревматологических больных [Маколкин В.И., 2007; Martel-Pelletier J., 2007]. Необходимо отметить, что КЖ ревматологических больных до сих пор остается недостаточно изученным и оцененным. Врачи в основном делают акцент на проявлениях суставного синдрома, зачастую оставляя вне сферы своего внимания социальную и психологическую сторону жизни у данных пациентов.

Все выше сказанное является актуальной проблемой и требует дальнейшего изучения в клинической практике отдельного региона.

Цель исследования

Целью данного исследования является изучение медико-социальных и эпидемиологических аспектов хронической суставной патологии и ее влияния на качество жизни у жителей города Смоленска.

Задачи исследования:

1. Провести скрининговое исследование и определить реальную распространенность заболеваний, сопровождающихся припуханием суставов и артралгиями среди жителей города Смоленска.

2. Изучить нозологический спектр суставной патологии среди лиц с жалобами на припухание и боли в области суставов.

3. Выявить особенности течения суставной патологии в городе Смоленске в сравнении с другими регионами Российской Федерации.

4. Оценить качество жизни пациентов с суставной патологией.

Научная новизна работы

В работе впервые:

установлены региональные особенности жалоб на боли и припухание в области суставов в популяции города Смоленска;

изучены особенности и частота развития суставной патологии в зависимости от возраста и пола;

продемонстрированы особенности клинического течения остеоартроза и ревматоидного артрита у жителей города Смоленска: большая частота припухания периферических суставов, невысокая частота ограничения подвижности коленных суставов и меньшая продолжительность утренней скованности;

проведена оценка качества жизни пациентов с ревматологической патологией в городе Смоленске.

Практическая ценность работы:

1. Использование анализа результатов оценки реальной распространенности суставной патологии, основанных на анкетировании репрезентативных контингентов населения, позволяет правильно спланировать и скоррекги-

4

ровать структуру медицинской помощи ревматологическим больным в соответствии с реальными потребностями населения.

2. Выявление недостаточного уровня подготовки врачей амбулаторно-поликлинического звена для оказания медицинской помощи населению с ревматологической патологией позволяет спланировать тематику обучающих мероприятий.

3. Установление факта выраженного снижения качества жизни пациентов, связанного с их физической и эмоциональной способностью выполнять свою профессиональную работу или работу по дому, позволяет более комплексно оценивать результаты терапии заболеваний, сопровождающихся патологией суставов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Данные о распространенности заболеваний с патологией суставов, установленные по результатам эпидемиологического исследования, существенно отличается от данных официальной медицинской статистики, поэтому полученные данные должны составлять основу для планирования лечебно-профилактических мероприятий в городе Смоленске.

2. Патология суставов имеет важное не только медицинское, но и социальное значение для жителей города Смоленска, оказывая значительное влияние на качество жизни. Среди взрослого населения патология суставов имеет широкое распространение, ее частота нарастает с возрастом и накапливается в популяции.

3. Распространенность, тяжесть течения ревматологической патологии, качество жизни пациентов с данной патологией в городе Смоленске имеют свои индивидуальные особенности.

4. Недостаточный уровень подготовки врачей на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи населению по проблемам ревматологии приводит к серьезным дефектам диагностики и лечения основных ревматических заболеваний.

Внедрение результатов в практику

Практические рекомендации, разработанные по итогам проведенного исследования, используются в работе Смоленского областного ревматологического центра (ОРЦ) на базе Негосударственного учреждения здравоохранения (НУЗ) «Отделенческая больница на станции Смоленск Открытого акционерного общества (ОАО) «Российские железные дороги», в поликлиниках г. Смоленска, в ревматологическом отделении Государственного учреждения здравоохранения (ГУЗ) «Ульяновская областная клиническая больница». Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами на кафедрах госпитальной и факультетской терапии, с врачами при проведении курсов повышения квалификации на кафедре терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики факультета

5

повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМА.

Апробация результатов диссертации

Материалы и основные положения диссертации представлены диссертации представлены на XTV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Ежегодном Европейском конгрессе по ревматологии (Барселона, 2007), V Российском конгрессе по ревматологии (Москва, 2009), Ш Северо-Западной научно-практической конференции «Актуальные проблемы ревматологии» (Санкт-Петербург, 2013), совместном заседании кафедр терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, госпитальной терапии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии СГМА, ОРЦ на базе НУЗ «Отделенческая больница на ст. Смоленск ОАО «РЖД» (Смоленск, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в центральной печати, в том числе 1 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК, и 1 статья в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 111 отечественных и 124 иностранных источников. Материал иллюстрирован 64 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящая работа является частью Российской национальной программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний», осуществляемой под руководством Ассоциации ревматологов России и Федерального бюджетного государственного учреждения (ФБГУ) «Научно-исследовательский институт (НИИ) ревматологии им. В.А. Насоновой РАМН». Работа проведена в г. Смоленске, который является областным центром с населением (на 1 января 2009 г.) 315 760 человек (женщины - 177 300, мужчины - 138 460). Практически треть населения Смоленской области сконцентрирована в област-

6

ном центре. Ревматологическая служба г. Смоленска представлена ОРЦ на базе НУЗ «Отделенческая больница на ст. Смоленск ОАО «РЖД», а так же врачами-ревматологами и средним медицинским персоналом поликлиник г. Смоленска. В ОРЦ работают три ревматолога, один из которых осуществляет амбулаторный прием. В двух муниципальных лечебно-профилактических учреждениях г. Смоленска: Областное государственное бюджетное учреждения здравоохранения (ОГБУЗ) «Поликлиника №3» и ОГБУЗ «Поликлиника №6» (количество обслуживаемого взрослого населения - 39500 и 25300 человек, соответственно) случайным образом было выбрано по 3 терапевтических участка (каждый по 1800 человек). В последних, на основании данных амбулаторных карт, были отобраны все лица, доступные контакту по городскому телефону. В результате отбора была сформирована исходная выборка из 3094 человек в возрасте от 18 лет и старше мужского и женского пола. С целью оценки репрезентативности выборки по отношению к населению г. Смоленска, на одном терапевтическом участке был составлен список всех зарегистрированных лиц, которые были разделены на две группы в зависимости от наличия либо отсутствия возможности контактировать по городскому телефону. Кроме того, было проведено сравнение показателей проникновения телефонной связи (отношение количества установленных телефонов к населению) в целом по г. Смоленску и на выбранном терапевтическом участке. Сравниваемые показатели достоверно между собой не отличались, что позволило расценивать исследуемую когорту как репрезентативную по отношению к населению г. Смоленска.

Работа проводилась в три этапа: 1) первый этап — скринирующее анкетирование выборки из жителей г. Смоленска путем опроса по телефону; 2) второй этап - клиническое обследование ревматологом всех респондентов, по данным анкеты имевших ревматологические жалобы — припухание и боли в области суставов; 3) третий этап — изучение показателей качества жизни у пациентов с ревматическим диагнозом.

Скринирующее анкетирование лиц из выборки проводилось посредством телефонного опроса. В случае, если с респондентом не удавалось установить телефонный контакт с первого раза, проводились еще три попытки в другие дни. Скринирующая анкета помимо общих сведений (порядковый номер пациента, демографические данные, номер телефона, информация о дате контакта) содержала 4 вопроса: на вопросы о наличии припухания суставов и о наличии болей в коленных суставах имелось по четыре альтернативных варианта ответа, из которых необходимо было выбрать только один (А — никогда не было; Б - были раньше, последний год не беспокоят; В - были раньше и имеются в настоящее время (или периодически беспокоят); Г — возникли и беспокоят в последний год).

Кроме того, в анкете имелся вопрос о наличии у пациента одного из следующих установленных ранее диагнозов: остеоартроз, ревматоидный артрит или другой диагноз. При наличии у пациента данных заболеваний анкетируемому предлагался последний вопрос об указании лица, установившего диагноз (ревматолог, терапевт, врач другой специальности, иное).

На основании результатов скрининга, все лица с наличием припухания и/или болей в суставах (положительный ответ в скринирующей анкете на пункты

1 В, 1 Г, 2 В, 2 Г) активно вызывались в Смоленский ОРЦ для проведения углубленного обследования и установления/подтверждения диагноза. Все отобранные по результатам скрининга лица были обследованы по единой Диагностической карте, разработанной ФБГУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой РАМН» для верификации диагноза ревматоидного артрита, остеоартроза и суставной патологии при других ревматических заболеваниях (подагрический артрит, псори-атический артрит, анкилозирующий спондилоартрит, реактивный артрит и др.). Диагностическая карта заполнялась обязательно на всех отобранных по результатам скрининга лиц, даже в тех случаях, когда результаты обследования не подтверждали наличия изучаемой патологии суставов.

Изучение качества жизни проводилось у лиц, которым диагноз был подтвержден во время клинического обследования. Сразу же на приеме, после определения диагноза, каждый пациент самостоятельно в течение 7-10 минут заполнял карту по изучению качества жизни, которая представляла собой общий опросник SF-36 (The ShortForm-36), версия 1.

Все данные из анкет вносились в специально разработанную ФБГУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой РАМН» базу данных в Microsoft Access 2007. Для анализа данных использовались методы описательной статистики.

Проверка количественных признаков на нормальность распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Проверка гипотезы о равенстве дисперсий проводилась с помощь критерия Левена. Описание количественных признаков представлено в виде среднего значения ± стандартное квад-ратическое отклонение, медианы, 25%-ного и 75%-ного квартилей. Описание качественных признаков представлено в виде долей - %, абсолютного числа - N.

Сравнение количественных признаков, удовлетворяющих условиям нормального распределения, и равенству дисперсий проводилось с помощью t-критерия Стьюдента. Для сравнения количественных признаков, не удовлетворяющих условиям нормального распределения или равенству дисперсий, использовался критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Для сравнения парных количественных признаков, удовлетворяющих условиям нормального распределения использовался парный t-критерий Стьюдента, для не удовлетворяющих условиям нормального распределения — критерий Вилкоксона для парных сравнений. Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Хи-квадрат, если более 20% ожидаемых частот будет менее 5, то использовался точный двусторонний критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Первый этап — скринирующее анкетирование

Из исходной когорты в 3094 человека участие в анкетировании приняли 2737 лиц (процент отвечаемосга — 88,5%), остальные — либо отказались отвечать на вопросы, либо с ними не удалось связаться. Среди респондентов преобладали женщины (1773 человек, 64,8% от общего количества), средний возраст которых

составил 49,9±17,6 года. Доля мужчин была существенно ниже (п=964, 35,2%), со средним возрастом 47,5±17,5 года (таблица 1).

Таблица 1

Возрастные показатели исследуемой группы

Пол Кол-во Возраст, лет

N % Среднее СО Мин 25% Медиана 75% Макс

Женский 1773 64,8 49,9 17,6 18,0 36,0 50,0 61,0 90,0

Мужской 964 35,2 47,5 17,5 18,0 32,0 49,0 59,0 90,0

Всего 2737 100,0 49,1 17,6 18,0 35,0 50,0 60,0 90,0

Примечание: СО - стандартное отклонение

Общее количество респондентов с суставными жалобами составило 1993 человека (1223 из которых отмечали артралгии и 770 - припухание суставов). Структура ответов респондентов на предмет наличия суставных жалоб отражена в таблице 2.

Таблица 2

Частота суставных жалоб среди респондентов (в %)

Вариант ответа Жалобы на припухание суставов Жалобы на боли в коленных суставах

М Ж Всего М Ж Всего

А. Никогда не было 82,2 66,2 71,9** 63,7 50,7 55,3**

Б. Были раньше, последние 12 месяцев не беспокоят 2,2 4,7 3,8 2,5 3,3 3,0

В. Были раньше и имеются в настоящее время 13,6* 25,5* 21,3 30,7*** 40,4*** 37,0

Г. Возникли и беспокоят в последние 12 месяцев 2,0 3,6 3,0 3,1 5,6 4,7

Примечание: * - р<0,05; ** -р<0,001; *** - р<0,05; М = мужчины; Ж - женщины

Припухание периферических суставов. Большая часть опрошенных (1967 [71,9%] человек) никогда не отмечала припухания периферических суставов, причем среди женщин этот показатель встречался гораздо реже по сравнению с мужчинами (66,2% по сравнению с 82,2%). Припухание суставов более года назад отметили 105 (3,8%) респондентов, из них 84 (4,7%) женщины и 21 (2,2%) мужчина, но на момент проведения опроса этот симптом их не беспокоил. Таким образом, у 2072 (75,7%) опрошенных на момент проведения исследования припухание суставов не наблюдалось.

Наличие припухания суставов при анкетировании отмечали 665 (24,3%) опрошенных, причем у 583 (21,3%) человек (из них 452 [25,5%] женщины и 131 [13,6%] мужчина) этот симптом появился более 12 месяцев назад, что свидетельствует о стойкости артрита. У остальных 82 (3,0%) респондентов припухание появилось менее 12 месяцев назад (рисунок 1).

Следует отметить, что среди женского населения частота припухания суставов в момент проведения опроса (ответы В и Г) была достоверно выше, чем среди мужчин: 29,1% по сравнению с 15,6% (р<0,001). Наиболее часто припуха-

ние суставов на момент опроса отмечалось у женщин старше 60 лет, достигая пика в возрасте от 71 года до 80 лет (47,3%) с некоторым снижением встречаемости после 80 лет.

щ Респонденты, у которых никогда не было припухания суставов

м Респонденты, у которых было припухание суставов в анамнезе, но не в последние 12 месяцев

|—| Респонденты с припуханием суставов в момент опроса, которое возникло >12 месяцев назад

|—| Респонденты, у которых припухание суставов появилось в последние 12 месяцев

Рис. 1. Распространенность припухания суставов

Среди мужчин наблюдалось постепенное, носящее линейный характер, нарастание частоты припухания суставов с возрастом с максимальной частотой (33,3%) в возрасте от 81 года до 90 лет. Во всех возрастных группах частота припухания суставов среди женского населения была выше по сравнению с мужчинами. Средний возраст женщин с припуханием суставов составил 58,8 лет, мужчин — 56,5 лет, что превышало средний возраст респондентов, у которых не было суставных жалоб, - 43,1 и 43,2 года, соответственно.

Боли в коленных суставах. Число опрошенных, у которых никогда не было болей в коленных суставах в течение жизни и на момент опроса, было достоверно меньше по сравнению с лицами без припухания периферических суставов: 55,3% против 71,9% (р<0,001). Кроме того, у 82 (3,0%) человек боли в коленных суставах выявлялись только ретроспективно, более 12 месяцев назад, и в момент опроса не беспокоили.

У 1141 (41,7%) опрошенных при проведении анкетирования имелись арт-ралгии, причем у 1012 (37,0%) человек (716 [40,4%] женщин и 296 [30,7%] мужчин) этот симптом появился более 12 месяцев назад, а у остальных боли в суставах появились в последний год (рисунок 2). Как и в случае с припуханием суставов, артралгии в момент проведения опроса (ответы В и Г) достоверно чаще встречались среди женского населения, чем среди мужского: 46,0% по сравнению с 33,8% (р<0,001).

Частота болей, также как и припухания суставов, нарастала с возрастом и среди женщин, и среди мужчин, однако в женской популяции в возрасте от 81 до 90 лет отмечалось некоторое снижение частоты болей. У мужчин наблюдалось почти линейное нарастание частоты артралгий с 16,2% в возрасте 18-30 лет до 72,2% в возрасте 81-90 лет. Средний возраст группы с артралгиями (женщины

131;

Женщины, N=1773

57,1 лет, мужчины 55,4 лет) был несколько ниже, чем группы с припуханием суставов, но выше среднего возраста лиц без суставной патологии — соответственно 43,1 и 43,2 года.

Женщины, N=1773

Мужчины, N=964

га Респонденты, у которых никогда не было болей в суставах

щ Респонденты, у которых были боли в суставах в анамнезе, но не в последние 12 месяцев

г—1 Респонденты, у которых боли в суставах возникли

— >12 месяцен назад и сохранялись в момент опроса

г—| Респонденты, у которых боли е суставах появились в последние 12 месяцев

Рис. 2. Распространенность болей в коленных суставах

Среди лиц, имевших припухание суставов на момент исследования, только у 275 (41,3%) были ранее установлены диагнозы: остеоартроза (190 человек), ревматоидного артрита (72 человека) или другого заболевания суставов (13 человек). При этом диагноз был установлен ревматологом в 77 случаях (28,4%), терапевтом - в 76 (27,6%), в остальных случаях (122, 44,0%) - врачом другой специальности. Более подробная информация представлена в таблице 3 и на рисунке 3.

Таблица 3

Наличие ревматологического диагноза среди респондентов с суставными жалобами на момент опроса, N (%) ___

Нет РА ОА Другой диагноз

Респонденты с наличием припухания суставов в настоящее время

Мужчины 94 (62,7%) 13 (8,7%) 34 (22,6%) 9 (6,0%)

Женщины 296 (57,5%) 59(11,4%) 156 (30,3%) 4 (0,8%)

Всего 390 (58,6%) 72 (10,8%) 190 (28,6%) 13 (2,0%)

Респонденты с наличием болей в суставах в настоящее время

Мужчины 244 (74,9%) 20(6,1%) 55 (16,9%) 7(2,1%)

Женщины 544 (66,8%) 65 (8,0) 197 (24,1%) 9(1,1%)

Всего 788 (69,1%) 85 (7,4%) 252 (22,1%) 16(1,4%)

Среди лиц с наличием болей в коленных суставах на момент исследования, ранее установленный ревматологический диагноз имелся у 30,9% респондентов. При этом диагноз был выставлен ревматологом в 92 случаях (26,1%), терапевтом - в 105 (29,8%), в остальных случаях (156 человек, 44,1%) - врачом другой специальности.

График А

График Б

60% 40% 20%

18 л 74 92 | —

28

77

105 —

— 1 |

«ка-«?

Мужчины Женщины Все Мужчины Женщины Все

Ш Ревматолог О Терапевт Ш Врач другой специальности [£] Ревматолог О Терапевт ЩЗ Врач другой специальности

Рис. 3. Специальность врача, установившего диагноз у пациентов с припуханием (График А) и болями (График Б) суставов

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности поражений суставов среди населения г. Смоленска: примерно у каждого четвертого опрошенного выявлено припухание суставов и у более чем 40% отмечались боли в крупных суставах. Было выявлено, что чуть более чем в четверти случаев диагноз выставлялся ревматологами, практически с той же частотой - терапевтами и более чем в 40% случаях - другими специалистами.

Второй этап — клиническое обследование

Из всех пациентов, приглашенных для клинического обследования (пациенты с ответами В и Г в скринирующей анкете), на визит пришли 106 человек, 6 из которых непосредственно на визите отказались от дальнейшего обследования. После заполнения вопросника и консультации ревматолога пациенту выставлялся клинический диагноз, который нередко отличался от предварительного (таблица 4). Так, среди всех осмотренных больных окончательный клинический диагноз ОА был выставлен в 80 (80,0%) случаях, а РА - только 4 (4,0%) пациентам. Среди больных, попавших в категорию другие заболевания (16 пациентов (16,0%)), превалировали пациенты с псориатическим артритом - 3 (18,8%) случая, реактивным артритом - 3 (18,8%) случая и подагрическим артритом - 2 (12,5%) случая. Наиболее частый клинический диагноз в группе мужчин — ОА (18 (75,0%) случаев). Диагноз РА не был выставлен ни одному пациенту мужского пола. В группе женщин диагноз ОА также был самым часто выставляемым -62 (81,6%), в то время как РА был выявлен только в 4 (5,3%) случаях, а другие диагнозы - в 10 (13,2%) случаях.

При анализе клинического диагноза в зависимости от той или иной возрастной группы оказалось, что в группе молодых пациентов (18-30 лет) диагноз РА и ОА выставлялся достаточно редко (2 (25,0%) и 1 (12,5%) случаев соответственно), чаще выставлялись другие диагнозы - 5 (62,5%) случаев, из них наиболее часто — реактивный артрит. Начиная с возрастной группы 31-40 лет, самым часто выставляемым диагнозом становится ОА, при этом максимальная частота его встречаемости была в группе 61-70 лет (17 (94,4%) случаев), в группе 71-80

лет (15 (93,8%) случаев) и в группе 81-90 лет - 5 (100,0%) случаев.

Был проведён анализ возраста начала болезни в зависимости от окончательного клинического диагноза, установленного при осмотре. Возраст первого проявления ревматологического заболевания составил в среднем 49,3±14,7 лет, причём минимальный возраст дебюта заболевания равнялся 7, а максимальный -75 годам. В случаях, когда был выставлен диагноз РА, согласно опросу пациентов заболевание обычно начиналось в 42,3±22,7 года, у пациентов с ОА позже -в 52,5±11,9 года. У пациентов с другим клиническим диагнозом он выставлялся раньше — в 33,7±16,6 года, что в целом соответствует клинической картине заболеваний.

Таблица 4

Соответствие предварительного и клинического диагаозов_

Предварительный диагноз Клинический диагноз N %

ОА 51 83,6

Не выставлен РА 0 0

Другой 10 16,4

Всего 61 100,0

ОА 23 79,4

ОА РА 3 10,3

Другой 3 10,3

Всего 29 100,0

ОА 6 60,0

РА РА 1 10,0

Другой 3 30,0

Всего 10 100,0

ОА 80 80,0

Всего РА 4 4,0

Другой 16 16,0

Всего 100 100,0

При анализе продолжительности боли в суставах за последний месяц оказалось, что абсолютное большинство пациентов испытывало боль большую часть дней месяца (83,0%), и только 12,0% обследованных — лишь 2 недели и 5,0% лиц - менее 1 недели, т.е. боли носили изнуряющий, пролонгированный характер. Подобное распределение продолжало сохраняться и при анализе зависимости этого параметра от принадлежности к тому или иному полу. Так, у 18 (75,0%) мужчин и 65 (85,5%) женщин боль продолжалась большую часть месяца. Обращало на себя внимание, что в группе больных с клиническим диагнозом ОА именно у женщин отмечались длительно текущие артралгии — 60 (96,8%) случаев, в то время как подобные жалобы были выявлены у 15 (83,3%) мужчин. У 50,0% больных с РА отмечалось наличие болевого синдрома большую часть времени, а 50,0% — длительность сохранялась меньше 1 недели. Однако, такие результаты могут быть связаны как с природой заболевания, так и с малым количеством пациентов с этим диагнозом.

При осмотре пациентов оценивалась типичная локализация припуханий суставов. Было выявлено, что достоверно чаще (при попарном сравнении с пяст-

но-фаланговыми, с проксимальным межфаланговыми и с лучезапястными суставами, р<0,05) отмечалось припухание в коленных суставах — с одной стороны в 30 (30,0%) и с двух сторон в 10 (10,0%) случаях. Припухание в пястно-фаланговых суставах выявлено в 15 (15,0%) случаев и в лучезапястных суставах — в 11 (11,0%) случаев. При этом в группе больных ОА достоверной разницы между мужчинами и женщинами по частоте поражения суставов выявлено не было. Кроме того, в группе с другими диагнозами достоверной разницы между полами выявлено не было.

Длительность артрита более 6 недель наблюдалась только у 6 (6,0%) пациентов, а длительность менее 6 недель встречалась заметно чаще — у 28 (28,0%) пациентов. Подобное распределение длительности артрита наблюдалось как в группе мужчин, так и в группе женщин, достоверной разницы между показателями выявлено не было.

При анализе наличия утренней скованности оказалось, что 81 (81,0%) пациент отмечал наличие данного симптома (таблица 5). Достоверной разницы между гендерными группами по частоте встречаемости утренней скованности не отмечалось (так, у мужчин данный симптом присутствовал в 19 (79,2%), а у женщин в 62 (81,6%) случаев). Обращало на себя внимание, что утренняя скованность встречалась у всех пациентов с РА, у 66 (82,5%) пациентов с ОА и у 11 (68,8%) больных с другим выставленным диагнозом. В среднем, длительность утренней скованности составила 14,1±12,0 минут: у мужчин - 15,8±13,6, а у женщин чуть меньше - 13,6±11,6 минут (р>0,05). При этом в группе больных ОА длительность скованности была минимальна и равнялась 8,3±5,9 минут, у больных с категорией другой диагноз - 17,6±16,7, а у больных с РА - 48,3±15,6 минут, что соответствовало характерной клинической картине данных заболеваний.

Таблица 5

Пол N Утренняя скованность, минута

Среднее СО Мин 25% Медиана 75% Макс

Мужской 19 15,8 13,6 3,0 10,0 10,0 20,0 60,0

Женский 62 13,6 11,6 5,0 5,0 10,0 15,0 70,0

Всего 81 14,1 12,0 3,0 5,0 10,0 15,0 70,0

При распределении больных на 3 группы в зависимости от продолжительности утренней скованности (<15 минут, 15-30 минут и больше 30 минут) оказалось, что у большинства пациентов скованность носит непродолжительных характер. Так, у 64 (79,0%) пациентов длительность данного симптома не превышала 15 минут, и только у 6 (7,4%) скованность продолжалась более 30 минут. У женщин длительная скованность по каждой из категорий достоверно не отличалась от таковой у мужчин. Обращало на себя внимание, что ни у одного пациента с ОА утренняя скованность не превышала 30 минут, и только 5 (7,6%) пациентов отмечали скованность длительностью от 16 до 30 минут. Все пациенты, относящиеся к группе РА, имели продолжительную скованность - более 30 минут.

При анализе наличия патологии суставов на момент осмотра оказалось, что изменения присутствовали у большинства (83 (83,0%) случая) осмотренных лиц.

14

При этом отмечалась большая частота отклонений среди женщин, но достоверной разницы она не достигла (р>0,05). Так, у женщин патология суставов присутствовала у 65 (85,5%) лиц, а у мужчин лишь у 18 (75,0%) человек.

Кроме того, обращало на себя внимание, что наибольшая доля пациентов, имеющих патологию суставов в настоящий момент, относилась к группе больных с ОА - у 70 (87,5%) пациентов, в то время как в группах больных с диагнозом РА — 3 (75,0%) или другим диагнозом — 10 (62,5%) наличие патологии выявлялось реже. Однако, достоверной разницы между мужчинами и женщинами по частоте диагноза ОА и других диагнозов отмечено не было.

Кроме того, были проанализированы и топические особенности поражения суставов. Оказалось, что у большинства больных ограничения подвижности коленного сустава не отмечалось — 76 (76,0%) человек. С одной стороны данная патология присутствовала у 19 (19,0%) пациентов, а с двух сторон — у 5 (5,0%), причем двустороннее поражение выявлено только у женщин с диагнозом ОА.

Похожая закономерность наблюдалась и при оценке ограничения подвижности тазобедренных суставов, которое было выявлено у 20% пациентов. Достоверной разницы между гендерными группами по наличию патологии в данной области не наблюдалось. Было отмечено, что ни у одного больного РА нарушения подвижности в тазобедренных суставах выявлено не было. В это же время в группе больных ОА поражение этого сустава с одной или двух сторон встречалось несколько чаще у мужчин — 5 (27,8%), чем у женщин - 12 (19,4%) (р>0,05). Ограничение подвижности в лучезапястных суставах встречалось наиболее редко — только у 3 (3,0%) пациентов. Причём все 3 случая были отмечены среди женщин и наблюдались лишь с одной стороны. В группе больных ОА подобных поражений отмечено не было.

При анализе наличия крепитации (хруста) в коленных суставах при активных движениях оказалось, что данный признак встречается достаточно часто: с одной стороны в 22 (22,0%) случаях, а с двух сторон - в 50 (50,0%) случаях. Данный симптом был в большей степени распространён в группе мужчин - у 14 (58,3%) пациентов с двух сторон и у 5 (20,8%) пациентов с одной стороны. В группе больных ОА отмечалось достоверно большее количество пациентов, имеющих крепитацию с одной или двух сторон — 63 (78,8%) человека по сравнению с пациентами, относящимися к группе «другой диагноз» — 9 (56,3%) (р<0,05).

При анализе наличия ревматоидных узлов оказалось, что среди всех пациентов данный признак присутствовал только у 1 (1,0%) пациентки женского пола, которая относилась к группе больных с категорией «другие заболевания».

Среднее значение показателя СОЭ составило 12,9±9,6 мм, причём у мужчин оно был немного больше, чем у женщин (15,3±11,6 мм и 12,2±8,9 мм соответственно, р>0,05). Закономерно, что в группе с клиническим диагнозом ОА показатель СОЭ был достаточно низким (12,9±9,6 мм), а с РА - самым большим (34,5±19,1 мм).

Обращало на себя внимание, что данные о СОЭ собирались в большинстве случаев — у 97 из 100 осмотренных пациентов, т.е. данный показатель оценивается почти повсеместно, в то время как результаты определения РФ имелись лишь у 8 пациентов: у 1 мужчины и у 7 женщин. У 4 женщин (57,1%) РФ оказался по-

ложительным, а у 1 мужчины был отрицательным. В 3 случаях пациентки принадлежали к группе больных РА, а в одном — к группе с другими ревматологическими заболеваниями.

Из проанализированных 96 рентгенологических снимков оказалось, что у большинства больных отмечалось сужение суставных щелей (82,3%). Эрозии (узуры) суставов наблюдались достаточно редко — только в 5,2% случаях. Анкилозов запястно-пястных и/или межпястных суставов среди анализируемой выборки отмечено не было. Обращало на себя внимание достаточно частое наличие на снимках остеофитов — почта в половине случаев (45,8%) (таблица 6).

Таблица 6

Наличие патологии на рентгенологических снимках__

Тип патологии на рентгенологическом снимке Наличие патолопш N %

Сужение суставных щелей Нет 17 17,7

Да 79 82,3

Всего 96 100,0

Эрозии (узуры) суставов Нет 91 94,8

Да 5 5,2

Всего 96 100,0

Анкилозы запястно-пястных и/или межпястных суставов Нет 96 100,0

Да 0 0,0

Всего 96 100,0

Остеофиты Нет 52 54,2

Да 44 45,8

Всего 96 100,0

При проведении анализа зависимости наличия суставной патологии, отмечаемой на рентгенологических снимках, и демографических факторов, оказалось, что наличие сужения суставных щелей не зависело от пола и имело тенденцию к увеличению по мере увеличения возраста.

Эрозии (узуры) на рентгенологических снимках встречались одинаково редко как у мужчин, так и женщин (4,6% и 5,4% соответственно, р>0,05).

Отсутствие зависимости наличия суставной патологии, выявляемой на рентгенографических снимках, от пола продолжало сохраняться и в отношении наличия остеофитов (45,5% у мужчин и 45,9% у женщин, р>0,05). Отмечалась очень четкая тенденция возрастания частоты встречаемости остеофитов от возраста. Был проведен анализ специфики рентгенологических изменений в зависимости от клинического диагноза и пола. Оказалось, что чаще всего сужение суставных щелей отмечалось при наличии ОА - у 72 (90,0%) человек. В свою очередь эрозии суставов выявлены у большинства пациентов с РА (3 человека, 75,0%). Из 45 пациентов, имеющих на рентгенологических снимках остеофиты, 44 (97,8%) относились к группе с ОА. При анализе по тендерному признаку оказалось, что внутри группы больных с ОА достоверной разницы между мужчинами и женщинами не было. В это же время в группе с категорией «другой диагноз» остеофиты встречались только у мужчин (1 пациент, 16,7%).

Таким, образом, при клиническом обследовании больных было выявлено, что абсолютное большинство пациентов испытывало боль большую часть дней месяца (83,0%), 81,0% пациентов отмечали наличие утренней скованности, а крепитация (хруст) в коленных суставах при активных движениях с двух сторон встречалась у половины больных. Из инструментальных методов обследования рентгенография суставов проводилась практически всем пациентам (96,0%), РФ определялся только у 8,0% пациентов с ревматологической патологией. СОЭ, наоборот, определялась у абсолютного большинства пациентов (97,0%).

Третий этап — оценка качества жизни пациентов

Для анализа степени влияния суставной патологии на качество жизни пациентов было проведено анкетирование при помощи вопросника ББ-Зб, версия 1. На вопросы анкеты согласились ответить 76 пациентов, из которых у 75 (98,7%) человек был установлен клинические диагноз О А, у 1 пациента (1,3%) — псориа-тический артрит. Оказалось, что наличие ревматологической патологии в большей мере влияло на показатель «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» (физическая способность человека выполнять свою профессиональную работу или работу по дому), а также на показатель «роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» (эмоциональная способность человека заниматься профессиональной работой или работой по дому) (таблица 7). Выявлено, что женщины демонстрировали более низкие оценки по всем параметрам, кроме показателей «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» и «роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности». Достоверной разницы различий по всем показателям в зависимости от пола выявлено не было.

Отмечалось понижение показателей КЖ по всем категориям синхронно с увеличением длительности болевого синдрома. В наибольшей степени это было выражено в группах «физическое функционирование» — при длительности болевого синдрома 2 недели этот показатель составлял 65,0±24,5 баллов, а при страдании в течение большей части месяца - 45,9±23,8 баллов. Схожая картина наблюдалась и в отношении категории «общее восприятие здоровья» — при длительности болевого синдрома 2 недели этот показатель составлял 63,5±12,5 баллов, а при страдании в течение большей части месяца — 44,2±13,7 баллов. Статистическая значимость различий не была достигнута вследствие малого количества пациентов в группе длительности болевого синдрома 2 недели.

При длительных артритах отмечалось ухудшение КЖ по всем категориям. В большей степени это затрагивало категории «физическое функционирование» — при впервые выявленном артрите этот показатель составлял 50,4±21,8 баллов, а при страдании в течение срока менее 6 недель - 36,5±29,4 баллов (р<0,05). Схожая картина отмечалась и в категории «физическая боль» — при впервые выявленном артрите этот показатель составлял 43,2±17,1 баллов, при сроке менее 6 недель - 34,1±15,4 баллов (р<0,05). Для категории «психическое здоровье» результаты составили 55,0±17,0 баллов и 45,0±20,0 баллов (р<0,05), а для показателя «жизнеспособность» - 46,7±16,3 баллов и 38,8±20,4 баллов (р>0,05).

Наличие документально подтвержденной патологии суставов ожидаемо влияло на оценку КЖ. При наличии суставной патологии этот показатель «физическое функционирование» составлял 44,2±23,2 баллов, а при её отсутствии -67,5±21,8 баллов (р<0,05). Такая же разница наблюдалась и в категориях «социальная активность» - (56,8±19,0 баллов и 75,0±25,0 баллов соответственно, р<0,05), «жизнеспособность» (42,7±16,1 баллов и 60,0±19,4 баллов соответственно, р<0,05) и «психическое здоровье» (50,ШЛ7,0 баллов и 69,0±21,0 баллов соответственно, р<0,05).

Таблица 7

Показатели качества жизни пациентов с патологией суставов (баллы)

Показатель КЖ N • Среднее CO Мин 25% Медиана 75% Макс

PF 76 47,3 24,2 0,0 30,0 50,0 65,0 95,0

RP 76 5,9 18,7 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0

BP 76 41,1 17,0 20,0 31,0 41,0 51,0 100,0

GH 76 45,6 14,5 20,0 35,0 45,0 50,0 92,0

VT 76 44,9 17,5 15,0 30,0 42,5 55,0 95,0

SF 76 59,2 20,7 12,5 50,0 62,5 75,0 100,0

RE 76 6,6 15,4 0,0 0,0 0,0 0,0 66,7

MH 76 53,0 18,0 16,0 40,0 52,0 60,0 100,0

PCS 76 34,3 7,4 22,8 28,6 33,6 38,3 58,2

MCS 76 37,6 7,9 23,2 31,7 37,2 42,2 56,3

Примечание: СО - стандартное отклонение; BP - Физическая боль; GH - Общее восприятие

здоровья; МН — Психическое здоровье; MCS — Психический компонент здоровья; PCS — Физический компонент здоровья; PF - Физическое функционирование; RE - Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, RP - Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; SF — Социальная активность; VT—Жизнеспособность.

При анализе КЖ с учетом наличия остеофитов оказалось, что достоверно значимая разница наблюдалась только в категории «физическое функционирование» (этот показатель при наличии остеофитов равнялся 43,2±25,4 баллов, а при их отсутствии — 52,1±22,1 баллов, р<0,05). По всем остальным категориям разница была статистически незначимой.

Наличие сужения суставной щели оказывало выраженное влияние на все показатели КЖ. В большей степени эта динамика наблюдалась в категории «физическое функционирование» (при наличии сужения суставной щели 44,3±22,9 баллов, а при отсутствии подобной патологии — 72,5±21,8 баллов, р>0,05) и «общее здоровье» (43,4±12,3 баллов и 64,1±19,1, р>0,05). Проанализировать взаимосвязь наличия эрозий на рентгенологическом снимке и показателей КЖ не удалось, т.к. из всех пациентов, заполнивших анкеты, ни у одного не был выставлен клинический диагноз РА или на снимках не встречались эрозии.

Таким образом, наличие суставной патологии в большей мере влияло на физическую и эмоциональную способность человека выполнять свою профессиональную работу или работу по дому, что свидетельствует о высоком влиянии патологии не только на повседневную жизнь, но и на все сферы жизни человека.

выводы

1. В исследовании распространённости ревматологической патологии в городе Смоленске было выявлено, что частота жалоб на боли в крупных суставах составила 41,7%, а на припухание суставов — 24,3%.

2. Частота жалоб на боли и припухание суставов увеличивается с возрастом. У мужчин суставные симптомы встречаются реже по сравнению с женщинами (33,8% и 46,0% (р<0,001) - артралгии, 15,6% и 29,1% (р<0,001) -припухание суставов, соответственно).

3. Чаще всего припухание суставов хотя бы с одной стороны наблюдалось в области колена — в 40,0% случаев, в пястно-фаланговых суставах — в 15,0% случаев и в лучезапястных суставах — в 11,0% случаев. Реже всего припухание возникало в межфаланговых суставах - в 10,0% случаев. Ограничение подвижности в коленных суставах отмечалось у 24,0% больных, в тазобедренных суставах — в 20,0% случаев, а в лучезапястных суставах — у 3,0%.

4. Выявленные в процессе скрининга жалобы на боли и припухание суставов были обусловлены наличием ревматологической патологии. Как у мужчин, так и у женщин преобладающим диагнозом, подтвержденным при осмотре, был остеоартроз (80,0%). У других респондентов также были диагностированы ревматоидный артрит — в 4,0% случаев, псориатический артрит — в 3,0% случаев, реактивный артрит — в 3,0% случаев и подагрический артрит в 2,0% случаев.

5. Количество проконсультированных больных с припуханием суставов или наличием артралгий зависит от специальности врача: у ревматологов обследуются 28,4% больных с припуханием суставов и 26,1% больных с арт-ралгиями, у терапевтов - 27,6% и 29,8% соответственно. Остальная доля больных приходится на врачей других специальностей.

6. Недостаточный уровень подготовки врачей амбулаторного звена по ревматологии приводит к гипердиагностике ревматоидного артрита и гиподиа-гностике остеоартроза. Результаты исследования могут говорить о недостаточном объеме медицинской помощи, недостаточной доступности консультаций специалиста, низкому выявлению заболеваний на раннем этапе, что может приводить к поздней диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата и отсутствию своевременного лечения.

7. У пациентов с подтвержденным ревматологическим диагнозом при проведении анализа качества жизни в наибольшей степени были снижены показатель «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» (5,9±18,7 баллов) и показатель «роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» (6,6±15,4 баллов). По всем категориям опросника БР-Зб отмечалось снижение показателей качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе проведения исследования выявлена низкая информированность врачей, осуществляющих первичный контакт с пациентом, об особенно-

19

стях костно-суставной патологии, что является причиной дефектов диагностики и регистрации ревматических заболеваний. Целесообразно использовать полученные данные в обучающих программах и школах для практикующих врачей-терапевтов и ревматологов.

2. Высокая частота выявления артритов в популяции и недостаточная диагностика ревматоидного артрита на ранних стадиях, свидетельствует о целесообразности создания специализированных «кабинетов ранней диагностики артритов» для пациентов в городе Смоленске.

3. Рекомендуется внедрить скринирующее анкетирование, направленное на выявление патологии суставов в работе практикующих врачей-терапевтов и других специальностей для улучшения выявления костно-суставной патологии.

4. В практику работы лечебных учреждений рекомендуется внедрять школы здоровья для больных заболеваниями с поражением суставов с целью повышения уровня знаний больных по вопросам лечения и профилактики заболевания и улучшения приверженности пациентов рекомендуемому лечению.

5. Целесообразно применение в работе практикующего врача-терапевта и ревматолога опросников оценки качества жизни, которые могут быть дополнительным критерием оценки состояния больного и эффективности проводимого лечения.

Список научных работ по теме диссертации

1. Кречикова, Д.Г. Распространенность хронической боли в коленных суставах среди жителей города Смоленска / Д.Г. Кречикова, Ю.И. Маколди-на, О.В. Колесник, Ш.Ф. Эрдес // Человек и лекарство: Материалы 14 Российского национального конгресса. - М., 2007. - С. 127-128.

2. Krechikova, D.G. Correlation between reported data on prevalence of rheumatoid arthritis and osteoarthritis and real situation in one region of Russian Federation / D.G. Krechikova, S. Erdes // Annals of Rheumatic Diseases. - 2007. — Vol.66(Suppl 11). - P. 264-265.

3. Кречикова, Д.Г. Распространенность припухания периферических суставов и его корреляция с установленным диагнозом / Д.Г. Кречикова, В.А. Кречиков, Ш.Ф. Эрдес // Материалы 5 Российского конгресса по ревматологии. - М., 2009. - С. 60.

4. Кречикова, Д.Г. Распространенность суставных жалоб у населения отдельного региона РФ и их корреляция с имеющимся диагаозом / Д.Г. Кречикова, Ш.Ф. Эрдес, В.А. Милягин // Казанский медицинский журнал. — 2012.-№3(ХСШ)-С. 519-521.

5. Кречикова, Д.Г. Особенности рентгенологических изменений суставов в популяции пациентов с ревматическими заболеваниями. / Д.Г. Кречикова // Актуальные проблемы ревматологии: Материалы 13 Северо-Западной научно-практической конференции. — СПб., 2013 — С. 23.

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 31.10.2013 г. Заказ № 7104/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70