Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Суставной синдром при раннем ревматоидном артрите и системных заболеваниях соединительной ткани

Епифанова Ольга Евгеньевна

СУСТАВНОЙ СИНДРОМ ПРИ РАННЕМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ И СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ

ТКАНИ

14 00 39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2007

003069141

Епифанова Ольга Евгеньевна

СУСТАВНОЙ СИНДРОМ ПРИ РАННЕМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ И СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ

ТКАНИ

14 00 39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2007

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохране-

нию и социальному развитию

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Шилкина Наталия Петровна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских нау к, профессор

Носков Сергей Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор

Цурко Владимир Викторович

Ведущая организация

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образова ния» Росздрава

Защита диссертации состоится 24 мая 2007 г в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 119 01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу 150000, г Ярославль, ул Революционная, 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан « » апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Зотов А А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы '

Социальное бремя ревматических болезней в российском обществе, как и в большинстве стран мира, продолжает возрастать, что нашло отражение в проводимой под эгидой ВОЗ международной Декаде болезней костей и суставов 2000-2010 (В А Насонова, Н Г Халтаев, 2001, Н А Шостак,

2003, О М Фоломеева и соавт, 2005, О Ethgen, J -Y Reginster, 2004)

Ревматические болезни характеризуются широкой распространенностью, склонностью к прогрессированию, снижению трудовых возможностей общества, значительными экономическими потерями (В А Насонова с соавт, 2001, 2003, НА Шостак, 2003, ОМ Фоломеева и соавт, 2005, D Aletaha, J S Smolen, 2002)

Количество инвалидов в РФ, причиной потери трудоспособности у которых явились болезни костно-мышечной системы, постоянно растет, составляя в 2001 году 25,5 на 10 000 населения (В А Насонова с соавт, 2003,

2004, О М Фоломеева и соавт , 2004, Н S J Risavet et al, 2004)

Клиническая картина каждого из ревматических заболеваний определяется характером и преимущественной локализацией патологического процесса в соединительной ткани Однако общность патогенетических механизмов является причиной того, что многие РЗ обладают рядом признаков, свойственных и другим болезням этой группы Подтверждением сказанному является тот факт, что при различных нозологических формах часто развивается суставной синдром разной степени выраженности - от преходящих болей до потного разрушения суставов (Э С Мач и соавт, 1993, 2005, О В Пушкова, ЭСМач, 2001, ВВБадокин, 2003, Ш Эрдес и соавт, 2005, Р W Thompson, J R Kirwan, 1995, F С Breedveld, J M Dayer, 2000),

Суставной синдром является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью и может быть обусловлен разнообразными причинами, включающими как патологию собственно тканей сустава и поражение периартикулярных тканей, так и проявления соматических и нервных заболеваний (Б Я Барт, JI А Касатикова, 2002, В В Цурко, 2002, В И Мазуров и соавт , 2005, Е А Галушко и соавт , 2006, С Е Мясоедова и соавт , 2006)

Сустав при ревматических заболеваниях является очагом стойкой антигенной стимуляции Особая склонность суставов к иммунным и аутоиммунным реакциям очевидна и четко подтверждается при таком аутоиммунном заболевании как РА В то же время артриты являются одним из наиболее частых и характерных проявлений различных иммунопатологических и аутоиммунных заболеваний, включая системную красную волчанку, васкулиты, сывороточную болезнь (ЯАСигидин, Г В Лукина, 2001, EJI Насонов, 2002, 2003, В В Бадокин, 2003, D Aletaha, J S Smolen, 2002) Следует отметить, что

поражение суставов при системных заболеваниях соединительной ткани следует дифференцировать с «ранним» РА (Е JI Насонов, 2002, 2005, Т С Сальникова, Р M Балабанова, 2003)

В последние годы все большее распространение в клинической практике получили ультразвуковые методы исследования суставов, которые позволяют визуализировать костные структуры, поверхностные и глубоко расположенные мягкотканные структуры, определять наличие «скрытого» сино-вита, клинически не выявляемой кисты Бейкера (С Г Луговец и соавт , 1998, А Г Беленький и соавт, 2001, 2003, Е M Зайцева и соавт, 2006, M Backhaus et al, 1999, M Froseh et al, 2003)

Ультразвуковое исследование сустава может реально помочь в проведении дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративных поражений суставов (Р А Хабиров и соавт , 2001, К M Jordan et al, 2003) Методы инструментальной диагностики широко используются для уточнения воспалительного и дегенеративного характера поражения суставов и контроля за проводимой терапией (Р M Балабанова и соавт , 2003) Метод артросос-нографии является высоко чувствительным методом исследования на доклинической стадии заболевания (М В Северинова и соавт , 2001, D Капе et ai, 2003)

Лучевые методы занимают ведущее место в диагностике ревматоидного артрита, среди которых эхография имеет значительные преимущества в установлении прежде всего изменений мягкотканных структур сустава, которые развиваются значительно раньше изменений костных структур и характеризуют степень активности и тяжесть течения (С В Волчанская и соавт, 2001, Ю А Олюнин, 2003, С Jorgensen et al, 1997, M Szkudlarek et al, 2003) УЗИ И MPT суставов существенно повышают возможности ранней диагностики ревматоидного артрита (И Б Беляева и соавт , 2005)

УЗ метод отличается технической простотой, отсутствием лучевой нагрузки, относительно низкой себестоимостью, что позволяет считать данное исследование предпочтительным для динамического наблюдения за параметрами синовита и эффективностью проводимой терапии (В Д Завадовская и соавт , 2000, А В Бурлуцкая и соавт, 2006, В Bresmhan et al, 1999, S Wang, 1999, WGrassi et al, 2003)

В то же время суставной синдром при системных заболеваниях соединительной ткани изучен в меньшей степени, также как и патология периар-тикулярных тканей Имеются определенные трудности в диагностике ранней стадии ревматоидного артрита и в дифференциальной диагностике ранних стадий ревматоидного артрита и других ревматических процессов Подходам к дифференциальной диагностике суставного синдрома при указанной патологии и посвящена данная работа

Цель настоящего исследования

Определить клинико-функциональные и структурные особенности поражения суставов при раннем ревматоидном артрите (РА) и системных болезнях соединительной ткани

Задачи исследования

1 Изучить клинические особенности суставного синдрома при раннем ревматоидном артрите, системной красной волчанке (СКВ), системной склеродермии (ССД),

2 Дать артросонографическую характеристику поражений суставов при раннем ревматоидном артрите и системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ),

3 Выявить особенности патологии мягкотканных структур при поражении суставов у больных при раннем ревматоидном артрите и системных заболеваниях соединительной ткани

Научная новизна

В настоящей работе впервые на основании клинико - инструментальных данных дана артросонографическая характеристика поражений коленных, тазобедренных, лучезапястных суставов и суставов кистеи при раннем ревматоидном артрите и системных заболеваниях соединительной ткани, а также выявлены клинико - инструментальные особенности суставного синдрома Впервые проведена сравнительная оценка структур суставов, по данным артросонографии (АСГ), при СКВ и ССД, что позволило определить наличие различий и сходств по ультразвуковой картине внутрисуставного и внесуставного воспаления, деструктивных и дегенеративных изменении при этих заболеваниях

Основные положения, выиоснмые на защиту

1 В нутрисуставное воспаление является наиболее характерным для раннего РА с преимущественной локализацией в коленных и ПЯФ суставах, внесуставное воспаление - в лучезапястных, суставах кистей и коленных суставах

2 При СЗСТ преобладают признаки внесуставного воспаления с преимущественной локализацией в коленных суставах

3 Частота выявления признаков внутрисуставного воспаления и выраженность зависят от степени активности и рентгенологической стадии у больных с ранним РА, а также от степени активности при ССД

4 В клинически интактных суставах чаще выявляются признаки внесуставного воспаления

5 Деструктивные и дегенеративные изменения при раннем РА зависят от стадии заболевания

6 Эхогенносгь периартикулярных тканей при раннем РА снижена, при СЗСТ повышена

7 Артросонография является объективным методом диагностики состояния структур суставов при раннем РА и СЗСТ

Практическая значимость

Внедрение в повседневную практику АСГ у больных РБ позволяет своевременно диагностировать как воспалительные изменения внутрисуставной и внесуставной локализации не только в суставах с клиническими проявлениями воспаления, но и при отсутствии таковых, так и деструктивные изменения Применение АСГ помогло выявить новые клинико - инструментальные особенности суставного синдрома при раннем РА преобладание внутрисуставного воспаления в коленных и пястно-фаланговых суставах, внесуставного воспаления в лучезапястных, суставах кистей и коленных суставах, снижение эхоплотности периартшсулярных тканей При СЗСТ также были обнаружены особенности суставного синдрома повышение эхо-плотности периартшсулярных тканей, в том числе при СКВ преобладали признаки внесуставного воспаления с преимущественным вовлечением коленных суставов, при ССД - дегенеративные изменения в тазобедренных и внесуставное воспаление в коленных суставах Полученные данные даюг возможность проводить более точную диагностику раннего РА и СЗСТ

Внедрение результатов исследования в практику

Метод артросонографии внедрен в работу ревматологического отделения Коми Республиканского кардиологического диспансера, ревматологических кабинетов в поликлиниках № 1, 3 г Сыктывкара Результаты исследования используются при чтении лекций для интернов, врачей

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано б научных работ, из них 3 в центральной печати, включая 2 в журналах Основные положения диссертации представлены на Коми Республиканской научно-практической конференции специалистов лучевой диагностики (Сыктывкар, 2003), на научно-практических конференциях Коми Республиканского кардиологического диспансера (Сыктывкар 2004, 2005), на научно - практической конференции "Новое в ревматологии" (Тюмень, 2006), на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006), на I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена шсп «^страницах машинописного текста, включая введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, главы с результатами собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 204 источника 134 отечественных и 70 иностранных

Текст иллюстрирован 51 таблицей и 35 рисунками и содержит 4 клинических примера.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 128 пациентов, среди которых 38 больных ранним РА, 60 - СКВ, 30 - ССД. Контрольная группа включала 20 здоровых по состоянию опорно-диигателыюго аппарата лиц. сопоставимых по полу и возрасту с основными ¡руинами больных. Количество исследуемых сусггавов представлено на рис. 1

Всею 3328 суставов

■ когенкые суставы

ртээс&едренные суставы

о пучезэля ст ныв суставы

■ пястко-4»лангоаые

суставы

т проксимальные ыежфалакговы^ суставы

Рис Л. К ол имеете о ис с л еду ем ык суставов

Клиническая часть работы выполнялась на базе ревматологического отделения Коми Республиканского кардиологического диспансера (КДРК) г. Сыктывкара. Артроеонофафия проводилась ни базе лечебгю-консультатиыного центра «Астр о мед» Диагностика системных заболеваний соединительной ткани проводилась на основании критериев, принятых в ревматологии.

Критерии включения в исследуемые группы:

1. Наличие классификационных критериев для каждого заболевания

2. Информированное согласие пациента

3. Отсутствие приема или стабильная доза нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов (для системной красной волчанки) на протяжении двух и более педель

4. Возраст не менее 16 лет Кри терии иск-иоч кит :

Для пациентов с ревматоидным артритом

длительность заболевания более 6 месяцев

1280

1280

256-/ / ^56 256

прием боаезньмодифицирующих ангиревадатическич препаратов и i люкокортикостероидов

пациенты с наличием выраженных дегенеративных изменений «. моменту начала заболевания Для пациентов с системной красной волчанкой

наличие деформирующей артропатии Жаку Для пациентов с системной склеродермией Overlap синдром

Все больные были обследованы при поступлении в стационар В таб-шце 1 предсгавчено распределение пациентов но нозологическим формам, полу возрасту и длительности заболевания

Таблица 1

Распределение больных но нозологическим формам, полу, возраслу и

давности заболевания

1 Группа обсле-] д} емых 1 Раннии ревма-! юидныи аргрш Число в группах 38 Возраст, годы <M±SD) Давность заболевания, месяцы (M±SD) Пол

Муж Жен

Абс (%) Абс {%)

40 ± 10,5 4,2 ± 1 9 13(34,2%) 25(65,8%»)

1 Системная | красная волчанка 60 30 30,9 ± 7,8 72,6 ± 64,8 2(3,3%) 58(96,7%)

Системная склеродермия 41,4 ± 8,7 81,6 ± 36,4 2(6,6%) 28(93,3%)

1 Контрольная |iрупиа 20 35 ± 6,02 — 4(20%) 16(80%)

Дилшоз РА был установлен в СООТВС1СГВИИ с критериями Американской Ко 1ЛСГИИ Ревмаюлогов (АСК, 1987) При формулировке диагноза применялась номенклатура и классификация Института ревматолопш РАМП (¡989) Степень функциональной недос 1ат очное ги суставов и активности болезни определяли согласно рекомендациям, представленным в рабочей классификации РА 1979 юда с использованием клипико-лабораторных показа!е-лей активности РА, разработанных в Институте ревматологии совместно с Поликлиническим медицинским ишпшутом в Лейпциге (М Г Астапенко, 1989) в модификации Д БКаралеева (2003) Решт енологическую стадию РА } сгаганливали но модифицированному методу 81етЬгоскег (1983) В целом в пой группе обследуемых преобладал серопозтивный РА - у 21 (55,3%) пациента, с минимальном (у 4 (10,5%) больных) и умеренной (у 32 (84,3%) больных) степенями активности, с I ренфенологической стадией - в 8

(21,1%) случаях, со IIA - в 26 (68,4%), со IIB стадией у 4 (10,5%) пациентов Для определения возможности выявления субклинического синовита пациенты были разделены на две группы В первую группу вошли больные с клиническими признаками синовита - 40 (52,6%) коленных, 12(15,2%) тазобедренных, 38 (50%) лучезапястных, 74 (32,4%) пястнофаланговых (ПЯФ) и 77 (20,2%) проксимальных межфаланговых (ПМФ) суставов Вторую группу составили больные без клинических признаков синовита на момент проведения исследования - 36 (47,4%) коленных, 64 (84,2%) тазобедренных, 38 (50%) лучезапястных, 148 (64,9%) ПЯФ и 227 (79,8%) ПМФ суставов

Диагноз системной красной волчанки устанавливали согласно диагностическим критериям, предложенным Американской ревматологической ассоциацией (1982) Степень активности заболевания определяли, используя индекс ECLAM (M H Liang, 1988), SLED AI (С Bombardier, 1992)

Среди наблюдаемых больных подострое течение имело место у 38 (63,3%), хроническое - у 22 (36,7%) пациентов Значительная часть больных СКВ имела 2 и 3 степень активности заболевания 39 (65%) и 13 (21,6%) соответственно, при этом около половины пациентов удовлетворяли критериям обострения - 28 (48,6%) Средний счет по индексам ECLAM составил 5,1 ± 0,7 балла, SLED AI - 17,6 ±10,4 балла

Доминирующими синдромами в клинической картине явились суставной - у 48 (80%) больных, кожный - у 40 (66,6%), почечный - у 31 (51,6%) пациентов Суставной синдром у обследуемых был представлен арт-ралгиями в 38 (79,1%) случаях, артритом в 16 (26,6%) случаях

Для определения структурного субстрата суставного синдрома пациенты были разделены на две группы В первую группу вошли больные с клиническими признаками синовита, с поражением 28 (23,3%) коленных, 12 (10%) лучезапястных, 41(11,3%) ПЯФ, 28 (7,7%) ПМФ и 14 (11,6%) тазобедренных суставов с болями при движении и в покое Вторую группу составите пациенты без клинических признаков синовита на момент проведения исследования - 92 (76,7%) коленных, 108 (90%) лучезапястных, 319 (88,6%) ПЯФ, 332 (92,2%) ПМФ и 106 (88,3%) тазобедренных суставов

Все больные на момент обследования получали преднизолон в дозе 5 -20 мг в сутки, при необходимости доза повышалась только после проведения обследования

Обследована ipynna из 30 пациентов с системной склеродермией, в клинической картине которых на момент обследования преобладал кожный синдром - у 30 (100%) пациентов, синдром Рейно - в 21 (70%) случаев Суставной синдром, выявленный у 21 (70%) больного был представлен артрал-гиями в 16 (76,2%) случаях, артритом - у 8 (26,6%) больных В 2 (6,6%) случаях был выявчен синдром запястного канала У 5 (16,6%) пациентов обнаружен CREST синдром

Все больные соответствовали критериям Американской Ревматологической Ассоциации для ССД (1980) Согласно классификации Е Le Ray и со-авт (1988) у 2 (6,6%) больных наблюдалась диффузная, у 28 (93,3%) лими-

тированная форма ССД Длительность заболевания (от начала склеродерми-ческого поражения кожи) составила в среднем 81,6 ± 6,7 месяцев Хроническое течение болезни наблюдалось в 24 (80%), иодострое - в 6(20%) случаях Преимущественно преобладали пациенты с I и II степенью активности 22 (73,3%) и 8 (26,6%) соответственно I стадия встречалась у 24 (80%), II стадия - у 6 (20%) больных Все обследуемые принимали купренил в дозе 250 мг в сутки, 8 (26,6%) больным был назначен преднизолон в дозе 5 - 10 мг в сутки, который они принимали в стабильной дозе на протяжении не менее 2 -\ недель до начала обследования

Для определения структурного субстрата суставного синдрома пациенты были разделены на две группы В первую группу вошли больные с клиническими признаками синовита, с поражением 8 (13,3%) коленных, 13 (21,6%) лучезапястных, 7(2,3%) ПЯФ, 28 (7,7%) ПМФ и 7 (11,6%) тазобедренных суставов с болями при движении и в покое Второю группу составили больные без клинических проявлений на момент проведения исследования - 52 (86,6%) коленных, 47 (78,3%) лучезапястных, 293 (97,7%) ПЯФ, 332 (92,2%) ПМФ и 53 (88,3%) тазобедренных суставов

Всем больным проводилось клиническое обследование пациента, оценка ботевого синдрома по визуально - аналоговой шкале (ВАШ) и суставного индекса Ричи и рентгенологическое исследование суставов с определением стадии поражения по Штейнброкеру

Артросонография коленных, тазобедренных, лучезапястных и суставов кистей проводилось на аппарате "АЬОКА - 3400"(Япония) линейным и кон-вексным датчиками с частотой 5 - ЮмГц в режиме реального времени без специальной подготовки Исследование осуществлялось при нейгральном положении сустава, а при необходимости - в состоянии его сгибания, либо ротации

Оценивались

1 Ультразвуковые признаки внутрисуставного воспаления суставов -наличие синовиальной жидкости

-утолщение синовиальной оболочки

-увеличение размеров надколенниковой сумки (для коленных суставов) -увеличение шеечно-капсулярного расстояния (для тазобедренных суставов)

2 Внесуставное воспаление

-теносиновит полумембранозной мышцы, разгибателей и сгибателей пальцев

-периартикулярный отек

-бурсит анзериновой и вертельной сумок

3 Деструктивные изменения -неровность костных контуров -дефект кости

4 Дегенеративные изменения -наличие краевых остеофитов

-повышение эхогенности периартикулярных тканей

5 Изменение толщины хряща на мыщелках бедренных костей

Выраженность внутрисуставного воспаления оценивалась по площади надколенниковой сумки (для коленных суставов), по шеечно-капсулярному расстоянию (для тазобедренных суставов) Для лучезагастных, пястнофалан-говых и проксимальных межфаланговых суставов выраженность воспаления оценивалась в баллах (1 балч - незначительное количество выпота, 2 - умеренное, 3 — большое, 4 - очень большое количество)

Полученные результаты обрабатывались при использовании компьютерного программного обеспечения, включающего электронные таблицы Excel 7 00 и БИОСТАТ 4 03 Непрерывные переменные определялись в виде дискриптивного анализа и представлены в виде М ± SD (среднее ± стандартное отклонение среднего) Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики и математического анализа параметрические (описательная статистика, построение гистограмм, линейная корреляция, тест Стьюдента для определения достоверности различий между показателями), не параметрические (ранговый коэффициент корреляции Спирмена) Различия считали статистически значимыми при значении р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ранний ревматоидный артрит

Проведение артросонографии позволило выявить признаки внутрисуставного и внесуставного воспаления, деструктивные и дегенеративные изменения в коленных, тазобедренных, лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах при раннем РА Данные изменения представлены в таблице 2

Наиболее выраженное (площадь надколенниковой сумки = 174,25 ± 108,75 мм2) и чаще встречающееся воспаление было обнаружено в коленных суставах (63,1%), а реже всего данные признаки определялись в ПЯФ суставах IV пальца (31,5%) Площадь надколенниковой сумки - в коленных суставах (174,25 ± 108,75 мм2) и шеечно - капсулярное расстояние (9,5 ± 1,52 мм) - в тазобедренных были достоверно больше в суставах с признаками внутрисуставного воспаления (р < 0,01) Толщина синовиальной оболочки (4,22 ± 0,46 мм) коррелировала с площадью надколенниковой сумки (г = 0,57, р = 0,002) Внутрисуставное воспаление в ПЯФ суставах II - III пальцев (52,5%-60,5%) и ПМФ II - IY пальцев (34,2%-44,7%) было более выраженным и чаще встречающимся среди суставов других пальцев

Во всех суставах частота выявления субклинического синовита была достоверно ниже, чем синовит, проявляющийся клинически, однако выраженность воспалительного процесса в суставах с клиническими проявлениями была достоверно выше только в коленных, лучезапястных и ПЯФ суставах II пальца (р < 0,05)

Таблица 2

Ультразвуковые изменения структур суставов у больных ранним ревматоидным артритом

Суставы Ультразвуковые признаки

Внутрисустав- Внесуставное Деструктивные Дегенератив-

ное воспаление воспаление изменения (%) ные изменения

(%) (%) (%)

Коленный 63,1 76,5 26 28,9

Тазобедренный 39,4 35,1 23,6 27,6

Лучезапястный 44,7 82,6 32,2 -

ПЯФ II пальца 60,5 - 23,6 -

ПЯФ III пальца 52,5 - 22,3 -

ПЯФ IV пальца 31,5 - 15,5 -

ПМФ II пальца 34,2 78,6 17 -

ПМФ III пальца 36,8 75,4 23,6 -

ПМФ IV пальца 44,7 68,8 11,7

Частота и выраженность воспаления менялись в зависимости от степени активности и стадии заболевания Так, частота находилась в прямой зависимости от степени активности в коленных, тазобедренных, ПЯФ и ПМФ суставах, а в лучезапястных суставах она не различалась Выраженность воспаления увеличивалась вместе со степенью активности во всех суставах, за исключением тазобедренного Связь между выраженностью, частотой обнаружения воспалительного процесса и стадией была обратной во всех суставах

Частота выявления подколенных кист в 34 (44,7%) суставах находилась в прямой зависимости от наличия признаков внутрисуставного воспаления И коррелировала с толщиной синовиальной оболочки (г = 0,23, р = 0,006 по Спирмену) и площадью надколенниковой сумки в коленных суставах (г = 0,27, р = 0,001 по Спирмену), что подтверждает связь подколенных кист с синовитом В суставах с субклиническим синовитом кисты определялись в 14 (38,8%) случаях

Внесуставное воспаление, представленное теносиновитом полумем-бранозной мыщцы, разгибателей и сгибателей, периартикулярным отёком та-зобедеренного сустава, бурситом анзериновой и вертельной сумок, явилось одним из наиболее характерных признаков при раннем РА, так как имело наивысший процент обнаружения по сравнению с другими уз признаками (68,8%-82,6%)

Среди суставов кистей наиболее высокий процент обнаружения тено-сииовита разгибателей (53,9%-65,7%) и сгибателей (32,8%-40,7%) был во И - 1У пальцах

В большинстве случаев В нес уставное воспаление сопровождалось признаками в»гуфисуставного воспаления (те шеи повит полу мембра поз ной мышцы в 34 суставах (70,8%), периартикулярный отёк тазобедренных суставов - в 12 суставах (75%), бурсит вертелы-юй сумки-в 20 (90,9%), теноси-новит разгибателей пальцев 6 26 (76,4%) суставах) и имело достоверно значимую связь с ними.

Очень часто в несуставное воспаление было обнаружено в суставах без клинических проявлений сшнчшга. Так, теиосиновит полумембранозной мышцы в бессимптомных суставах был обнаружен в 16 (44,4%) случаях, теиосиновит разгибателей пальцев - в 20 (52,6%); теиосиновит сгибателей - в 18 (47,3%) суставах Процент выявления пер партикулярного отека тазобедренных суставов, бурсита вертельной и а нзер иловой сумок в интактных суставах был невысок - в 8 (12,5%) суставах, в 13 (20,3% и 4 (11,1%) соответственно (рис.2). Эти данные подтверждают важность выявления признаков внесу ставного воспаления не только в суставах с клиническими проявлениями синовита, но и в клинически интактных суставах.

Деструктивные изменения суставных поверхностей костей также нашли отражение в результатах проводимого исследования. Изменения в виде неровности контуров суставных поверхностей и дефектов костей чаще выявлялись в лучсзапястпых суставах - в 18 (23,6%) и 14 (18,4%) соответственно.

С увеличением рентгенологической стадии заболевания отмечалось значительное возрастание количества суставов с деструктивными изменениями во всех группах суставов (рис 3). Деструктивные изменения имели обратную связь с выраженностью воспалительного процесса (¡--0,4; р-0,001)

СЗСТ контрольная группа

■ внутрисуставное по сп аление

В онесуставное во сп аление

Рис. 2. Ультразвуковые изменения в клинически интактных суставах

— коленный сустав

о ■ тазобедренный сустав

й лучезапястный сустав

■X - пястнофалангоеый сустав

• проксимальный -межфаланговый сустав

Рис 3 Зависимость частоты выявления деструктивных изменений от стадии заболевания при раннем РА

Также АСГ позволила выявить дегенеративные изменения остеофиты в 22 (28,9%) коленных, в 16 (21,1%) тазобедренных суставах, эхоуплогне-ния периартикулярных тканей в 18 (23,6%) тазобедренных суставах Частота выявления остеофитов находилась в прямой зависимости от стадии заболевания и увеличивалась от 12,5% до 62,5% в коленных и от 18,7% до 25% в тазобедренных суставах с достоверным различием между стадиями (р<0,05)

Толщина хряща определялась только на мыщелках бедренных костей и быта значительно меньше у пациентов с РА на медиальном 1,24 ± 0,19 мм и латеральном 1,32 ±0,15 мыщелках, чем в контрольной группе 1,78 ± 0,19 и 1,75 ± 0,17мм соответственно и уменьшалась с увеличением стадии заболевания от 1,7 ± 0,2 мм до 1,02 ± 0,12 мм в медиальном отделе и от 1,58 ± 0,27 мм до 0,96 ± 0,07 мм в латеральном отделе с достоверным различием между стадиями (р<0,01)

Системные заболевания соединительной ткани

Проведение артросонографии позволило выявить признаки внутрисуставного и внесуставного воспаления, деструктивные и дегенеративные изменения в коленных, тазобедренных, лучезапястных, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах при СЗСТ Данные изменения представлены в таблице 3 и 4

В группах больных с СКВ и ССД признаки внутрисуставного воспаления чаще встречались в лучезапястных суставах (в 35,8% и 38,3%), но выраженность воспалительного процесса (по количеству выпота) была достоверно больше при ССД (2,3 ± 0,9 балов), чем при СКВ (1,81 ± 0,98 баллов) с достоверным различием (р=0,004), что нельзя сказать про коленные суставы, в которых выраженность воспаления (по площади надколенниковой сумки) и

толщина синовиальной оболочки были больше при СКВ (102,02 ± 29,75 мм-и 4,59±1,32 мм соответственно), чем при ССД (99,25 ±14,32 мм2 и 4,17±0,82 мм) с достоверным различием (р=0,002 и р = 0,03 соответственно)

Таблица 3

Ультразвуковые изменения структур суставов у больных системной красной волчанкой

Суставы Ультразвуковые признаки

Внутрисустав- Внесуставное Деструктивные Дегенератив-

ное воспаление воспаление изменения ные изменения

(%) (%) (%) (%)

Коленный 26,6 56,6 9,9 7,5

Тазобедренный 4,1 24,1 10,8 30

Лучезапястный 35,8 30,2 7,5 -

ПЯФ II пальца 16,6 - 5 -

ПЯФ III пальца 13,3 - 3,3 -

ПЯФ IV пальца 3,3 - - -

ПМФII пальца 20,8 38,3 4,1 -

ПМФ III пальца 16,6 33,6 1,6 -

ПМФ IV пальца 5,8 28,8 - -

Таблица 4

Ультразвуковые изменения структур суставов у больных системной

склеродермией

Суставы Ультразвуковые признаки

Внутрисустав- Внесуставное Деструктивные Дегенератив-

ное воспаление воспаление изменения ные изменения

(%) (%) (%) Го)

Коленный 26,6 48,3 9,7 13,3

Тазобедренный 15 18,3 19,9 76 5

Лучезапястный 38,3 18,8 31,6 -

ПЯФ II пальца 5 Г~ 21,3 -

ПЯФ III пальца 8,3 - 29,9 -

ПЯФ IV пальца 8,3 - 24,9 -

ПМФ II пальца 10 18,3 29,9 -

ПМФ III пальца 5 15,6 31,6 -

ПМФ IV пальца 5 10,2 30,4 -

Кроме того, при СКВ толщина синовиальной оболочки не коррелировала с площадью надколешшковой сумки (г = 0,2, р=0,08) в отличие от ССД

(г = 0,57, р = 0,001) В тазобедренных суставах признаки внутрисуставного воспаления чаще определялись лри ССД (р=002), а выраженность воспаления в обеих группах не различалась Между частотой выявления и выраженностью признаков внутрисуставного воспаления в ПЯФ и ПМФ суставах II - У пальцев при СЗСТ различий не выявлено (р>0,05), однако огличием ССД от СКВ являлось то, что при АСГ суставов кистей у больных с ССД отмечалось не снижение эхо плотности синовиальной оболочки, а ее повышение

Во всех суставах частота выявления субклинического синовита была достоверно ниже, чем синовит, проявляющийся клинически, за исключением лучезапястных суставов при СКВ, где процент выявчения признаков воспаления не различался в обеих группах (33,3% и 36,1% соответственно) Однако выраженность воспалительного процесса в суставах с клиническими проявлениями отличалась от другой группы только в коленных и ПМФ суставах II пальца при СКВ (р=0,0007 и р=0,0002)

Частота и выраженность внутрисуставного воспаления менялись в зависимости от степени активности заболевания при ССД Так, частота .выявления внутрисуставного воспаления увеличивалась вместе со степенью активности от 20,4% до 43,8% в коленных суставах, от 9,1% до 31,3% в тазобедренных, от 2,7% до 11,3% в ПЯФ, от 2,2% до 8,7% в ПМФ суставах при ССД Выраженность воспаления при ССД зависела от активности заболевания только в коленных и тазобедренных суставах, тогда как при СКВ частота и выраженность воспаления не зависети от степени активности заболевания во всех суставах

Подколенные кисты выявлялись при обоих заболеваниях в 8 (6,6%) суставах при СКВ и в 8 (13,3%) при ССД Частота выявчения подколенных кист находилась в прямой зависимости от наличия признаков внутрисуставного воспаления при СКВ и ССД и коррелировала с толщиной синовиальной оболочки (г = 0,3, р = 0,006 и г = 0,2, р = 0,01 по Спирмену) и площадью над-коленниковой сумки в коленных суставах (г = 0,3, р = 0,001 и г = 0,6, р = 0,001 по Спирмену), что подтверждает связь подколенных кист с синовитом В суставах с субклиническим синовитом кисты определялись в 4 (4,3%) и 4 (7,6%) случаях соответственно

По результатам проведенного исследования признаки внесуставного воспаления выявлялись во всех суставах, но преобладал теносиновит полу-мембранозной мышцы при СКВ (56,6%) и ССД (48,3%) В большинстве случаев внесуставное воспатение не сопровождалось признаками внутрисуставного воспаления и не имело достоверно значимую связь с ними при СКВ, а при ССД все признаки внесуставного воспаления имели достоверно значимую связь с признаками внугрисуставного воспаления, за исключением теносиновит а полумембранозной мышцы, связь с которым была недостоверной (г=0,2, р=0,08) Помимо этого, в суставах без клинических признаков синовита также выявлялись признаки внесуставного воспаления при СКВ - в 113 суставах (11,8%), при ССД - в 62 (7,9%), что позволяет использовать метод артросонографии для диагностики латентного течения заболевания

Изменения В виде неровности контуров сускнзных поверхностен и дефектов костей определялись при обоих заболеваниях Деструкнпшые изменения в виде неровности костных контуров выявлялись чаще при ССД в ПЯФ суставах II - ГУ пальцев ПМФ суставах II - У пальцев с достоверным различием с СКВ (р<0,05)

Деслруктивные изменения в ьидс дефектов косги чаще вслречались при ССД в ПЯФ и ПМФ су станах II -У пальцев (р<0,05) В суставах I пальца при всех заболеваниях данные УЗ признаки не встречались Связи между деструктивными изменениями и признаками внутрисуставного воспаления не отмечалось

Также АС1 позволила выявить дегенерат шпиле изменения осгеофшы, эхоуплотнепия периартшеулярных тканей в тазобедренных суставах Частота выявления дегенеративных изменении достоверно преобладала при ССД в тазобедренных суставах (76,5%)

Сопоставление толщины хрящей на мыщелках бедренных косIей, независимо от наличия признаков вну I рису славного воспаления, показало, что наибольшая толщина хряща, как на медиальных, так и на лалеральных мыщелках была характерна для СКВ (1,31 ± 0,28 и 1,33 ± 0,18 мм) с достоверным различием с ССД (р<0,05)

Гаким образом, результаты проведенного исследования позволили да1ь артросонографическую характеристику поражений суставов и выявить особенности суставного синдрома при кал дом изучаемом заболевании

- суставной синдром при раннем РА чараклеризуегея преобладанием внутрисуставного и внесуславного воспаления над десгрукливными и дегенеративными изменениями, повышенной гидрофильное! ыо периартшеулярных тканей (связок, сухожилий), что отражасл преобладание лсссудативных процессов при раннем РА (таблица 5)

- для пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани характерно преобладание признаков внссуставного воспаления в коленных суставах и суставах кистей при СКВ, а также десгрукт ивных изменений в суставах кистей при ССД Периаргикулярпые ткани (связки, сухожилия, мышцы) характеризуются повышенной плотностью, чю отражает преобладание пролиферативных изменений с развитием фиброза при системной склеродермии и системной красной волчанке

Ультразвуковые изменения, обнаруженные гз коленных, тазобедренных, лучезапяслных, пястно-фаланговых и проксимальных межфадашовых суставах представлены в таблице 6, где (+) соответствовал 25%

Таблица 5

Особенности эхогенности внесуставных структур

Заболевания Ультразвуковые признаки

мыщцы связки сухожилия

Ранний РА - ч г

СКВ ▲ А ▲

ССД А ▲ ▲ ▲ ▲ ▲

^ - гиперэхогенные I - гипоэхогенные

Таблица 6

Ультразвуковые изменения в суставах при раннем ревматоидном артрите н системных заболеваниях соединительной ткани

Суста- Ультразвуковые признаки

вы Ранний РА СКВ ССД

в/с вне/с дес дег в/с вне/с дес дег в/с вне/с дес дег

в-е в-е и-я и-я в-е в-е и-я и-я в-е в-е и-я и-я

Колен- ++ +++ + + + + + + + + + +

ный

Тазо- ++ ++ + + + + + + + + + +++

бедрен-

ный

Л>чеза- ++ +++ + - + + + - + + + -

пясг-

ный

ПЯФИ ++ - + _ + - + - + - + -

пальца

ПЯФ III ++ - + - + - + - + - + -

пальца

ПЯФ IV + + - + - - + + -

пальца

ПМФII + ++ + - + + ■ - + + + -

пальца

ПМФ + ++ + + + + _ + + _

III

пальца

ПМФ + ++ + _ + + _ _ + + + _

IV

пальца

в/с в-е внутрисуставное воспаление вне/с в-е внесуставное воспаление дес и-я деструктивные изменения дег и-я дегенеративные изменения

выводы

1 Внутрисуставное воспаление явилось наиболее характерным проявлением раннего ревматоидного артрита с преимущественной локализацией процесса в коленных суставах (63,1%), пястно-фаланговых суставах II (60,5%) и III (52,5%) пальцев Выраженность воспалительного процесса (по площади надколенниковой сумки и шеечно - капсулярному расстоянию) были достоверно больше в суставах с признаками внутрисуставного воспаления (р < 0,01) Толщина синовиальной оболочки коррелировала с площадью надколенниковой сумки (г = 0,57, р = 0,002) Внесуставные проявления чаще определялись в лучезапястных суставах (82,6%), суставах кисгей (68,8% -78,6%) и коленных суставах (76,5%)

2 При системной красной волчанке преобладали признаки внесус-тавного воспаления с преимущественным вовлечением коленных суставов (56,6%), при частоте внутрисуставных изменений (26,6%) Тотщина синовиальной оболочки в коленных суставах не коррелировала с площадью надколенниковой сумки (г = 0,2, р=0,08)

При системной склеродермии преобладали дегенеративные изменения в тазобедренных суставах (76,5%), представленные эхоуплот пениями периарти-кулярных тканей, и внесуставное воспаление в коленных суставах (48,3%) Толщина синовиальной оболочки в коленных суставах коррелировала с площадью надколенниковой сумки (г = 0,57, р = 0,002), а в суставах кистей отмечалось не снижение, а повышение эхоплотности синовиальной оболочки

3 Частота выявления внутрисуставною воспаления не зависела от степени активности при системной красной волчанке (р > 0,05), при раннем ревматоидном артрите и системной склеродермии увеличивалась вместе со степенью активности во всех суставах за исключением лучезапястного

4 Между выраженностью, частотой обнаружения воспалительного процесса и рентгенологической стадией заболевания при ревматоидном артрите отмечалась обратная связь во всех исследуемых суставах (г = - 0,57, р=0,001), что отражает этапность течения болезни

5 Среди 513 (51,9%) интаггных суставов при раннем РА ультразвуковые признаки внутрисуставного воспаления имели место в 110 (21,4 %), внесуставные изменения диагностированы в 252 (49,1 %) суставах, что позволяет использовать метод артросонографии для диагностики латентного течения заболевания

6 При раннем ревматоидном артрите частота выявления деструктивных изменений увеличивалась со стадией заболевания, а толщина хряща на мыщелках бедренных костей достоверно уменьшалась Деструктивные изменения имели обратную связь с выраженностью воспалительного процесса (т=-0,4,р=0,001)

7 При СЗСТ дегенеративные изменения (76,5 %), представленные эхоуплотнением периартикулярных тканей, и деструктивные изменения в

суставах кистей (21,3% - 31,6%) чаще выявлялись при системной склеродермии и не имели связи с выраженностью воспалительного процесса

8 Эхогенность периартикулярньгх тканей при раннем ревматоидном артрите была снижена, тогда как при системной красной волчанке и системной склеродермии отмечалось её повышение, что отражает преобладание экссудатквных процессов при раннем РА и пролиферативньгх изменений с развитием фиброза при системной склеродермии и системной красной волчанке

9 Артросонография позволяет выявлять изменения как воспалительного, так и деструктивного характера при всех нозологических формах и может быть использована для диагностики суставного синдрома при раннем РА и СЗСТ

Практические рекомендации

1 Артросонографическое исследование рекомендуется проводить при подозрении на воспаление при всех нозологических формах для того, чтобы уточнить характер, степень выраженности и локализацию воспаления, в том числе и субклийического

2 'Артросонографию следует проводить на ранних стадиях заболевания для оценки состояния структур суставов с целью дифференциальной диагностики 1 '

3 Артросонография должна проводиться в ходе лечения для определения результатов терапии

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Применение эфферентных методов терапии в комплексном лечении системной красной волчанки сборник научных работ «Актуальные вопросы ревматологии» Волгоград, 2002 С 58

2 Ультрасонографическая характеристика структур коленных суставов при системной красной волчанке Научно-практическая ревматология 2005, 3 С 40

3 Возможности артросонографии при ранней Диагностике поражений суставов кистей при ревматоидном артрите Научно-практическая ревматология 2005, 3 С 40

4 Сравнительный анализ артросонографических изменений коленных суставов у больных остеоартрозом сборник научных работ «Актуальные вопросы ревматологии» Волгоград, 2005 С 84 (Соавторы Илюшина Л В )

5 Артросонографические изменения тазобедренных суставов при системной красной волчанке Материалы 1 Национального конгресса терапевтов Москва, 2006 С 62

6 Ультрасонографическая характеристика структур лучезапястных суставов при системной красной волчанке Материалы Межрегиональной научно - практической конференции Тюмень, 2006 С 48

Список сокращений

АС - анкилозирующий спондилоартрит АСГ - артросонография АСК — артроскопия

БКМС - болезни костно-мышечнои системы

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно - резонансная томография

OA - остеоартроз

ПсА - псориатический артрит

РА - ревматоидный артрит

РБ - ревматические болезни

СКВ - системная красная волчанка

ССД - системная склеродермия

СЗСТ - системные заболевания соединительной ткани

ПМФ — проксимальный межфаланговый

ПЯФ - пястно-фаланговый

УЗ - ультразвуковая (-ое)

УЗИ - ультразвуковое исследование

Отпечатано в ООО «Миян Кыв», 167000, г Сыктывкар, ул Интернациональная, 157 Тел 20-14-23 Тираж 100 экземпляров, заказ N8 2967 от 12 04 07