Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика детей с ювенильным ревматоидным артритом при применении физических факторов: магнитотерапии и электрофореза димексида.

На правах рукописи

Дмитриева Лариса Тихоновна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ФИЗИЧЕСКИХФАКТОРОВ: МАГНИТОТЕРАПИИ И ЭЛЕКТРОФОРЕЗА ДИМЕКСИДА

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж -2009

003462539

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздра-ва)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук,

профессор Настаушева Татьяна Леонидовна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,

профессор Эйберман Александр Семенович

доктор медицинских наук,

профессор Почивалов Александр Владимирович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 18 марта 2009 года в 13°° час. на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, Д.10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава

Автореферат разослан февраля 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) остается одним из достаточно распространенных (от 2 до 16 на 100000 детей в возрасте до 16 лет) инва-лидизирующих заболеваний детского возраста. (Баранов A.A., 2004, Алексеева Е.И., 2007), в то же время его лечение продолжает оставаться одной из сложных проблем современной детской ревматологии. Применение только медикаментозных средств наряду с высокой терапевтической эффективностью может оказывать повреждающее воздействие на различные органы и системы организма (В.А. Насонова, Н.В. Бунчук, 2001, Баранов A.A., 2002, 2004, Лукьянова Е.М., Омельченко Л.И., 2002), особенно потому, что больные лечатся в течение многих лет. В связи с этим актуальной задачей ревматологии является поиск дополнительных методов лечения, оказывающих хороший терапевтический эффект, но при этом не имеющих побочного действия. По мнению ряда авторов, такими методами может быть применение физических факторов: иглорефлексотерапии, магаитоинфракрасной лазерной терапии (Алексеева Е.И., 1995, Иллек Я.Ю., Грейс М.М., 2004), экстракорпоральной аутогемомагнитотерапии (Кирковский В.В., Митьковская Н.П., 2003), синусоидальных модулированных токов, в том числе в сочетании с ультразвуком (Шляпак Е.А., Габидова Н.Т., 2000, 2001), ультрафонофореза полиненасыщенных жирных кислот семейства со -3 (Магалин Т.Л., Иванов Е.М., 2002) и пр. Воздействие физических факторов на ревматоидный процесс изучалось преимущественно у взрослых больных; исследований, посвященных детям, осуществлено немного. Кам показалось практически важным выяснить, как влияют некоторые физические факторы (в частности, магни-тотерапия и электрофорез димексида на суставы) на клинические и иммунологические показатели детей с ЮРА.

Цель исследования.

Определение роли физических методов лечения (магнитотерапии и электрофореза димексида на суставы) в комплексной терапии ЮРА у детей.

Задачи исследования:

1) проследить динамику клинических симптомов у детей с ЮРА на фоне применения магнитотерапии и электрофореза димексида на суставы;

2) выявить динамику лабораторных показателей у детей с ЮРА на фоне применения магнитотерапии и электрофореза димексида на суставы;

3) определить динамику иммунологических показателей у детей с ЮРА на фоне применения магнитотерапии и электрофореза димексида;

4) проследить непосредственные и отдаленные результаты лечения детей с ЮРА при применении физических методов и без них.

Научная новизна работы.

Определено влияние физиотерапевтических методов лечения ЮРА (магнитотерапии и электрофореза димексида) на динамику клинических и иммунологических показателей у детей с ЮРА. Показано, что наибольшим динамическим изменениям на фоне применения физиотерапии подвергались такие клинические показатели, как болевой синдром и утренняя скованность в суставах; из иммунологических показателей в динамике достоверно менялись относительное количество Т-лимфоцитов, индекс завершенности фагоцитоза и активность комплемента. Выявлено, что в группах детей, получавших физиотерапию, к моменту выписки болевой синдром фиксировался достоверно реже по сравнению с детьми, не получавшими физиотерапии; утренняя скованность в суставах достоверно реже отмечалась к моменту выписки в группе детей, получавших магнитотерапию.

Получены данные, что при применении физических методов в составе комплексного лечения детей с ЮРА иммунологические показатели изменялись следующим образом: на фоне применения электрофореза димексида в динамике увеличивалась активность комплемента; на фоне применения магнитотерапии в динамике достоверно снижалось относительное количество Т-лимфоцитов, увеличивался индекс завершенности фагоцитоза; возрастала активность комплемента.

Практическая значимость.

Выявленное влияние физиотерапевтических методов лечения ЮРА (магнитотерапии и электрофореза димексида) на динамику клинических и иммунологических показателей у детей с ЮРА может использоваться для оптимизации лечения ЮРА у детей. Особенно практически важно, что наибольшим динамическим изменениям на фоне применения физиотерапии подвергались такие клинические показатели, как болевой синдром и утренняя скованность в суставах, которые нарушают качество жизни больных. Выявленные изменения иммунологических показателей в динамике (изменение количества Т-лимфоцитов, индекса завершенности фагоцитоза и активности комплемента) доказывают влияние физиотерапии на патологический процесс при ЮРА, что может использоваться для индивидуализации выбора лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Физиотерапевтические методы положительно влияют на динамику клинических показателей у детей с ювенильным ревматоидным артритом.

2. Показатели иммунного статуса изменяются неоднозначно при применении различных физиотерапевтических процедур у детей с ювенильным ревматоидным артритом, что может быть использовано для индивидуализации терапии.

Внедрение в практику.

Полученные результаты о влиянии физиотерапии на клинические и иммунологические показатели детей с ЮРА внедрены и используются в работе кардиоревматологического отделения ГУЗ «ВОДКБ№1», а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре госпитальной педиатрии с подростковой медициной ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на конференциях практических врачей ГУЗ «ВОДКБ № 1», на обществе педиатров г. Воронежа, на конференциях практических врачей в детских поликлиниках г. Воронежа №1,2, 4, 5, 8, 9,10.

Публикация результатов исследования.

По материалам выполненных исследований опубликовано 5 работ в центральной и местной печати, из них одна - в журнале, включенном в перечень изданий ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 3 рисунками. Список литературы включает 169 источников, из них 111 отечественных и 58 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии с подростковой медициной ИПМО (заведующая кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Т.Л.Настаушева) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н. Бурденко Росздрава» (ректор - доктор медицинских наук, профессор И. Э. Есауленко), на базе кардиоревматологическо-го, физиотерапевтического отделений ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1» г. Воронежа (главный врач - доктор медицинских наук А.П. Швырев).

Пациенты. В исследование были включены 85 детей с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА): 60 (70,6%) девочек и 25 (29,4%) мальчиков, средний возраст которых составил 12,76 ± 0,33 лет (от 3-х до 17-ти лет).

Давность заболевания в общей группе детей составила от нескольких месяцев до 15 лет, в среднем - 5, 61 ± 0,33 года. Количество пораженных суставов варьировало от одного до 16, в среднем составив 4,73 ± 0,42. У большинства детей (78 человек - 91,8%) наблюдалась суставная форма ЮРА, у 7 детей (8,2%) - суставно-висцеральная. Поражение только одного сустава

(моноартрит) наблюдалось в 6 случаях (7,06%), 2-3-х суставов (олигоартрит)

- в 13 случаях (15,3%), у всех остальных пациентов (66 детей - 77,6%) имел место полиартрит. Чаще всего зафиксировано поражение коленных суставов (67 детей - 78,8%), значительно реже - других суставов: голеностопных - 25 детей (29,4%), лучезапястных - 23 ребенка (27,0%), межфаланговых суставов кистей рук - 18 детей (21,2%), локтевых - 11 детей (12,9%), тазобедренных -11 детей (12,9%), пястно-фаланговых суставов кисти -10 детей (11,7%), межфаланговых суставов пальцев стопы - 4 ребенка (4,7%). У одного ребенка (1,17%) наблюдалось поражение височно-нижнечелюстного сустава. Активность заболевания I степени отмечена в 26 случаях (30,6%), II степени - в 56 (65,9%) случаях, III степени - в 3-х случаях (3,5%). Прогрессирующее течение заболевания наблюдалось у 28 больных (32,9%), медленно-прогрессирующее - у 57 пациентов (67,1 %).

Рентгенологические стадии (по Штейнброккеру) распределились следующим образом: 0 стадия отмечена у 9 детей (10,6%), I стадия - у 37 пациентов (43,5%), 1-П стадия - у 5 больных (5,9%), ПА или ПБ - у 27 человек (31,7%), ША или ШБ - у 7 больных (8,2%).

Госпитализация детей в стационар во всех случаях была связана с обострением симптомов заболевания. Все дети в период исследования получали общепринятое для ЮРА лечение: нестероидные противовоспалительные средства, препараты кальция, средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, курантил); иммуносупрессивную терапию: в 1/3 случаев

- преднизолон, в 2/3 случаев - метотрексат.

Часть детей (54 ребенка) наряду с общепринятым лечением получали физиотерапевтическое воздействие на пораженные суставы; электрофорез с димексидом (20 детей) и магнитотерапию (34 ребенка) в количестве 10 процедур, поэтому общая группа детей была разделена на три подгруппы в зависимости от наличия и вида получаемых физиотерапевтических процедур на пораженные суставы:

1) пациенты с ЮРА, не получавшие физиотерапевтического лечения -31 ребенок;

2) пациенты с ЮРА, получавшие на пораженные суставы электрофорез димексида- 20 детей;

3) пациенты с ЮРА, получавшие на пораженные суставы магнитоте-рапию - 34 ребенка.

Все группы детей до назначения физиотерапии значимо не различались по клиническим и лабораторным показателям и проводимой терапии.

Методы обследования. У всех детей с ЮРА в 3-х указанных подгруппах были оценены:

-наличие и выраженность клинических симптомов: утренней скованности в суставах, болевого синдрома, экссудативных проявлений в пораженных суставах, пролиферативных изменений в пораженных суставах, деформации суставов. Наличие симптомов оценивалось суммарно в каждой группе детей до лечения и после него; выраженность проявлений у каждого ребенка оценивались в баллах: 0 - отсутствие, 1 - умеренная выраженность, 2 - значительная выраженность. Оценена также степень функциональной недостаточности суставов по общепринятой классификации: 0,1, П, III.

-лабораторные показатели общего и биохимического анализов крови - концентрация гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов (СОЭ); в биохимическом анализе крови - концентрация общего белка, холестерина, Р - липопротеидов, острофазовых показателей (серомукоида, С- реактивного белка), наличие или отсутствие ревматоидного фактора (РФ), титры антистрептококковых антител -антистрептогиалуронидазы (АСГ) и антистрептолизина О (АСТЛ-О).

-показатели иммунологического статуса: относительное и абсолютное количество лимфоцитов и их субпопуляций - Т-лимфоцитов, Т- хелперов (СВ+4), соотношение СБ^/СП^, концентрация комплемента, иммуноглобулинов классов А, М, в, параметры фагоцитоза - фагоцитарный показатель и фагоцитарное число через 30 минут и через 2 часа, индекс завершенности фа-

гоцитоза. Все данные показатели исследовались с помощью общепринятых методов и у всех обследованных детей они проанализированы дважды: в начале поступления в стационар и в динамике после лечения (за 1-2 дня до выписки). Среднее пребывание детей в стационаре продолжалось 23,6±0,97 дня. Проведено сравнение всех показателей внутри каждой группы до и после лечения (при поступлении и при выписке), а также сравнение показателей при выписке в трех группах детей. Кроме того, во всех трех группах детей была оценена длительность среднего пребывания на койке и отдаленные результаты лечения по количеству поступлений в стационар по поводу обострений заболевания за 2 года.

Методики проведения физиотерапевтических процедур.

Электрофорез с днмексидом на пораженные суставы проводился с помощью гальванизатора «Поток-1». Воздействие на суставы осуществлялось следующим образом: два электрода одинаковой площади в зависимости от размера сустава располагались поперечно по отношению к нему таким образом, чтобы расстояние между прилежащими друг к другу краями обоих электродов было не меньше размера одного из них. В зависимости от сустава их размещали: на передней и задней поверхности плечевого сустава; на внутренней и наружной поверхности локтевого сустава; на сгибательной и разги-бательной поверхностях лучезапястных суставов; на передней поверхности тазобедренного сустава и в нижнеягодичной области кзади от большого вертела; на наружной и внутренней поверхностях коленного сустава; на наружной и внутренней поверхности голеностопных суставов. Сила тока составляла 1-5 мА, продолжительность процедуры, проводимой ежедневно - 15 - 20 минут, количество процедур - 8 -10.

Магнитотерапия на пораженные суставы проводилась с помощью переносного аппарата для низкочастотной магнитотерапш «ПОЛЮС-Ю1», предназначенного для лечебного воздействия магнитным полем на конечности больного. Регулирование магнитной индукции на данном аппарате проводилось четырьмя ступенями; при этом магнитная индукция на первых трех

ступенях составляла 0,25 ± 0,07; 0,50 ± 0,13; 0,75 ± 0,19 от магнитной индукции на четвертой ступени. Амплитудное значение магнитной индукции на четвертой ступени составляла 1,5 ± 0,3 мТл в геометрическом центре соленоида. Техника проведения процедуры была следующей: при использовании индукторов соленоидов в них вводили пораженную конечность на уровне сустава; непрерывный режим для ребенка 5-10 лет - II ступень, для ребенка 10-15 лет - III - ступень; время воздействия составляло 10-15 минут.

Статистические методы. Все полученные данные подвергались статистической обработке, с использованием методов описательной статистики и определением достоверности различием показателей между группами исследования. Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ПВЭМ Pentium III-500, с помощью программ Excel ХР стандартного пакета STATISTICA for Windows и SSPS for Windows ver 8.0 компании SPSS Inc. Были использованы параметрические и непараметрические критерии: Т-критерий распределения Стьюдента, двусторонний точный критерий Фишера (применялся для анализа качественных признаков).

Результаты исследования и их обсуждение.

Клинические показатели. В группе детей с ЮРА, получавших общепринятую терапию при отсутствии физиолечения, на момент поступления были значительно выражены утренняя скованность в суставах у 67,8 % детей, болевой синдром - у 90,3% детей, присутствовали экссудативные изменения в суставах - у 54,8%, пролиферативные изменения - у 100% детей, а также отмечалась деформация суставов у 61,2 % детей. После проведенного лечения (перед выпиской) утренняя скованность отмечалась у 25,8% детей болевой синдром - у 22,5%; экссудативные проявления в суставах также у 22,5% детей. Практически не изменилась выраженность пролиферативных изменений в суставах (сохранялась в 100% случаев) и их деформации (снизилась незначительно - с 61,2% до 51,6%). При бальной оценке выраженности вышеуказанных клинических симптомов отмечено достоверное уменьшение

утренней скованности, болевого синдрома и экссудативных проявлений в суставах на фоне лечения (табл. 1)

Таблица 1

Выраженность клинических проявлений суставного синдрома в динамике у детей с ЮРА при отсутствии физиолечения (п=31).

Показатель При При Р

Средний балл поступлении выписке

Утренняя скован- 0,89 ± 0,09 0,28 ±0,05 < 0,001

ность в суставах

Болевой синдром 1,13 ± 0,09 0,23 ±0,04 <0,001

Экссудативные изме- 0,74 ± 0,09 0,23 ± 0,04 <0,001

нения

Пролиферативные 1,17 ± 0,09 1,03 ±0,09 -

изменения

Деформация суставов 0,82 ± 0,09 0,67 ± 0,09 -

Таким образом, в данной группе в динамике можно отметить уменьшение количества детей, имевших утреннюю скованность в суставах на 42,0%, и уменьшение ее выраженности; уменьшение количества детей, имевших болевой синдром на 67,8%, и экссудативные проявления в суставах - на 32,3% и их выраженности в баллах; в то же время практически отсутствовала динамика количества детей с пролиферативными изменениями и деформацией суставов на фоне лечения, не изменялась и выраженность этих симптомов в баллах. В группе детей с ЮРА с применением электрофореза димекснда на пораженные суставы, на момент поступления были также значительно выражены утренняя скованность в суставах - у 80 % детей, болевой синдром - у 85% детей, присутствовали экссудативные изменения в суставах - у 85% детей, пролиферативные изменения - у 90% детей, а также отмечалась деформация суставов у 70 % детей. После проведенного лечения (перед выпиской) утренняя скованность отмечалась у 25% детей, болевой синдром - у 5%, и экссудативные проявления - у 25% детей. Практически не изменилась выраженность пролиферативных изменений в суставах (сохранялась в 85% слу-

чаев); число детей с деформацией суставов снизилось с 70% до 45% . При балльной оценке выраженности вышеуказанных клинических симптомов нами было зафиксировано достоверное уменьшение утренней скованности, болевого синдрома, экссудативных проявлений в суставах и их деформации на фоне лечения (табл. 2).

Таблица 2

Выраженность клинических проявлений суставного синдрома в динамике у детей с ЮРА при применении электрофореза димексида (п=20).

Показатель Средний балл При поступлении При выписке Р

Утренняя скованность в суставах 1,10 ±0,12 0,26 ± 0,06 <0,001

Болевой синдром 0,05, ± 0,06 <0,001

Экссудативные изменения 1,05 ± 0,11 0,25 ± 0,06 <0,001

Пролиферативные изменения 0,95 ±0,11 0,85 ± 0,06 -

Деформация суставов 0,8 3 ± 0,13 0,53 ± 0,06 <0,05

Таким образом, в данной группе в динамике можно было отметить уменьшение количества детей, имевших утреннюю скованность в суставах на 55,0%, и достоверное уменьшение ее выраженности; уменьшение количества детей, имевших болевой синдром, на 80,0%, имевших экссудативные проявления в суставах - на 60,0% и достоверное уменьшение их выраженности в баллах; также уменьшение количества детей с деформацией суставов на 25,0% и уменьшение ее выраженности в баллах; в то же время практически отсутствовала динамика количества детей с пролиферативными изменениями в суставах на фоне лечения, не изменялась и выраженность этих симптомов в баллах. В группе детей с ЮРА с применением в лечении магнитотерапии на момент поступления были значительно выражены утренняя скованность в суставах -у 64,7 % детей, болевой синдром - у 100% детей, экссудативные изменения в суставах присутствовали у 91,2% детей, пролиферативные изменения - у 73,5% детей, деформация суставов отмечалась у 85,3 % детей. Перед выпиской (после лечения) утренняя скованность и болевой синдром от-

12

мечались у 5,9% детей, экссудативные проявления - у 52,3% детей. Пролифе-ративные изменения в суставах сохранялась в 64,7% случаев, деформация - в 47,0%. При балльной оценке выраженности вышеуказанных клинических симптомов отмечено достоверное уменьшение выраженности утренней скованности, болевого синдрома, экссудативных проявлений в суставах и их деформации на фоне лечения. Выраженность пролиферативных изменений в суставах имела тенденцию к уменьшению (табл.3).

Таблица 3

Выраженность клинических проявлений суставного синдрома в динамике у детей с ЮРА при применении магнитотерапии (п=34).

Показатель Средний балл При поступлении При выписке Р

Утренняя скованность в суставах 0,78 ± 0,08 0,06 ± 0,04 <0,001

Болевой синдром 1,12 ± 0,08 0,06 ± 0,04 <0,001

Экссудативные изменения 1,15 ± 0,08 0,29^0,04 <0,001

Пролиферативные изменения 0,82 ± 0,08 0,67 ± 0,04 -

Деформация суставов 1,09 ± 0,08 0,50 ± 0,04 <0,001

Таким образом, в данной группе в динамике можно было отметить уменьшение количества детей, имевших утреннюю скованность в суставах на 58,8%, и достоверное уменьшение ее выраженности; уменьшение количества детей, имевших болевой синдром, на 94,1%, имевших экссудативные проявления в суставах - на 58,9% и достоверное уменьшение их выраженности в баллах; также уменьшилось количество детей с деформацией суставов (на 38,3%) и произошло достоверное уменьшение ее выраженности в баллах; количество детей с пролиферативными изменениями в суставах практически не изменилось, но выраженность этих изменений имела тенденцию к уменьшению.

Сравнительный анализ динамики клинических симптомов в трех группах детей с ЮРА показал, что количество детей с утренней скованностью в суставах в группе без физиотерапии к моменту выписки уменьшилось на

13

42%, при применении электрофореза димексида - на 55%, в группе с применением магнитотерапии - на 58,8%; количество детей с болевым синдромом, соответственно, на 67,8%; 80,0%; 94,1%, то есть значимо большее уменьшение происходило в группах при применении физиотерапии. Количество детей с экссудативными проявлениями в суставах уменьшилось в группах на 32,3%, 60,0%, 58,9%, соответственно; количество детей с пролиферативными проявлениями суставов в группе без физиотерапии осталось без изменений, в группе с применением электрофореза димексида уменьшилось на 5%, в группе с магнитотерапией - на 8,8%, то есть значимой разницы не отмечено. Количество детей с деформацией суставов уменьшилось в группах, соответственно, на 9,6%, 25,0%, 38,3%: вновь значимо большее уменьшение происходило в группах при применении физиотерапии (табл.4).

Таблица 4

Сравнительная динамика частоты клинических симптомов

Наличие и вид физиотерапии Клинические симптомы Отсутствие физиотерапии (п=31). Электрофорез димексида (п=20). Магнитотерапия (п=34).

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Утренняя скованность 67,8% 25,8% ** 80,0% 25,0% 64,7% 5,9% ***

Болевой синдром 90,3% 22,5% *** 85,0% 5,0% *** 100% 5,9%

Экссудация 54,8% 22,5%* 85,0% 25,0% 91,2% 32,3%

Пролиферация 100% 100% 90,0% 85,0% 73,5% 64,7%

Деформация суставов 61,2% 51,6% 70,0% 45,0% 85,3% 47,0% **

Примечание: * - достоверные различия до и после лечения при Р<0,05; ♦♦ - то же при Р<0,01; ♦♦♦-тоже при Р<0,001.

Из таблицы 4 и рисунка 1 можно видеть, что утренняя скованность в суставах реже отмечалась к моменту выписки в групйе детей, получавших магнитотерапию (5,9% детей против 25,0%-25,8%), болевой синдром также лучше купировался к моменту выписки в группах детей, получавших физиотерапию (5,0%-5,9% против 22,5% без физиотерапии). Частота экссудатив-ных проявлений и наличие деформации суставов значимо не отличались к моменту выписки во всех трех группах детей (22,5%, 25,0%, 32,3%), но уменьшение количества детей с данными симптомами к моменту выписки было более значимым в группах с физиотерапией (58,9%-60,0% против 32,3%) (рис.1). Частота пролиферативных изменений и деформации суставов не изменялась значимо ни в одной из групп детей.

утр. сков боль экссуд. пролиф. деформ.

Рис. 1. Сравнительная частота клинических симптомов у детей с ЮРА при выписке с учетом примененной физиотерапии Лабораторные показатели. В группе детей с ЮРА, не получавших физиолечения, снижение гемоглобина (до 98 г/л) при поступлении отмечено у одного пациента, ускоренная СОЭ зафиксирована у 38,7 % детей в среднем до 29,8 ± 5,11 мм/час, умеренный лейкоцитоз (9,8 - 10,5/10%)- у 12,9 % детей. У 16,1% пациентов отмечен сдвиг лейкоцитарной формулы влево, у 6,45% - эозинофилия. В биохимическом анализе кров» отмечалось повышение серомукоидов у 25,8% детей в среднем до 0,54 ± 0,07ед.; у 12,9% паци-

ентов имели место повышенные титры АСТЛ-О. При повторном обследовании перед выпиской ускоренная СОЭ и лейкоцитоз сохранялись у 6,45% пациентов, повышение серомукоидов - у 9,67%. Отмечено также достоверное снижение относительного содержания сегментоядерных нейтрофилов с 54,4% до 34,2%, повышение АЛАТ с 80,8 ± 14,2* до 165,43 ± 37,24 нмоль/сек/л и снижение титров АСТЛ-0 со 149,4 до 63,0.

В группе детей с ЮРА, получавших электрофорез димексида на суставы, ускоренная СОЭ при поступлении зафиксирована у 35,0 % детей, в среднем до 23,0 ± 2,66 мм/час, умеренный лейкоцитоз (10,0 - 10,4/109/л) - у 10,0 % детей. У 20,0% пациентов отмечен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение серомукоидов в 30,0% случаев в среднем до 0,34 ± 0,01ед.; у 20,0% пациентов имели место повышенные титры АСТЛ-О. При повторном обследовании перед выпиской ускоренная СОЭ, лейкоцитоз и повышение концентрации серомукоида сохранялись у 20% пациентов. При анализе средних по группе лабораторных показателей практически не отмечено отклонений, кроме увеличения титров АСТЛ-О (до 240,8 ± 49,92ед.), после лечения произошла их нормализация.

В группе детей с ЮРА, получавших магнитотерапию на пораженные суставы, снижение гемоглобина (до 105 г/л) отмечено у одного пациента, ускоренная СОЭ при поступлении зафиксирована у 29,4 % детей в среднем до 25,8 ± 2,67 мм/час, умеренный лейкоцитоз (10,7 - 14,8/109/л) - у 5,9 % детей. У 17,6% пациентов отмечен сдвиг лейкоцитарной формулы влево или эози-нофилия (в среднем 7,83 ± 0,97%). В биохимическом анализе крови отмечалось повышение серомукоида также в 17,6% случаев в среднем до 0,44 ± 0,05ед.; у 14,7% пациентов имели место повышенные титры АСТЛ-О. При повторном обследовании перед выпиской ускоренная СОЭ сохранялась у 8,8% пациентов, повышение серомукоида - у 14,7%, в среднем до 0,30 ± 0,02 ед. При сравнении частоты встречаемости показателей активности ЮРА во всех трех группах детей при выписке из стационара не отмечено достовер-

ных различий между группами; по всей видимости, физиотерапия не оказывала значительного влияния на данные показатели.

Показатели иммунологического статуса. В группе детей с ЮРА при отсутствии физиолечения в начале наблюдения отмечалось достоверное снижение количества Т-лимфоцитов в среднем до 47,2%; количество Т-хелперов (СБ+4) соответствовало норме (в среднем 37,4%), соотношение СБУСБ^ также не выходило за пределы нормальных значений. Показатели фагоцитоза также соответствовали нормальным. После лечения относительное количество Т-лимфоцитов сохранялось сниженным по отношению к норме в среднем до 44,1% (Р< 0,001); относительное количество Т-хелперов (СБ+4) не изменило своих нормальных значений, но имело тенденцию к возрастанию соотношение СБУСБ^ (с 5,03 до 5,9), абсолютное количество Т-лимфоцитов и абсолютное количество Т-хелперов (СБ+4). Показатели фагоцитоза практически не изменили своих нормальных значений.

Активность комплемента и концентрация IgA в начале наблюдения не отличались от нормативных, концентрации ^М и были несколько повышенными по сравнению с нормой. После завершения курса лечения активность комплемента в среднем по группе практически не изменилась, оставаясь в пределах нормы; концентрации ^А и ^М также практически не изменились (концентрация оставалась несколько повышенной), концентрация имела тенденцию к снижению. Таким образом, достоверных изменений в показателях гуморального иммунитета в динамике в данной группе детей нами не было обнаружено, но отмечалась тенденция к снижению концентрации ^0; количество детей, у которых снизилась после лечения концентрация составило большинство - 55,5%.

В группе детей с ЮРА при применении электрофореза димексида на момент поступления и перед выпиской (после лечения) было снижено количество Т-лимфоцитов до 44 - 45%, причем относительное количество Т-хелперов (СБ^) было и оставалось в пределах нормы (35%), не изменялось также и соотношение СОУСБ"^ (5,21- 5,13). Абсолютное количество Т-

лимфоцитов было немного сниженным, но имело тенденцию к повышению при выписке, абсолютное количество Т-хелперов (СО%)от нормы не отличалось ни при поступлении, ни перед выпиской. Показатели фагоцитоза также соответствовали нормальным как при поступлении, так и перед выпиской. Активность комплемента на момент поступления была несколько повышенной (64,9± 2,59 ед.); перед выпиской ее значения стали достоверно отличаться от нормы (65,7± 1,86 ед., Р<0,05); концентрация 1§А и на момент поступления достоверно не отличалась от нормы, концентрация 1§М была незначительно повышенной. К моменту выписки концентрация ^А имела тенденцию к повышению (повысилась у 56,3% детей), а 1§0 - к снижению (снизилась у 62,5% детей) (рис. 2).

100%

100%

IgG <

95,80%

100% igM

Рис.2. Динамика показателей гуморального иммунитета в группе детей, получавших электрофорез димексида.

Таким образом, достоверные изменения показателей иммунитета в динамике в данной группе детей касались только активности комплемента, которая к моменту выписки стала достоверно отличаться, от нормальных показателей в сторону увеличения.

1UÜ70

100%

В группе детей с ЮРА при применении магнитотерапии (рис. 3) на момент поступления относительное количество Т-лимфоцитов было снижено незначительно, а после лечения произошло его достоверное снижение (с 53,5% до 48,5%, Р < 0,05). Относительное количество' Т-хелперов (СБ+4) в начале наблюдения было несколько повышенным (42,9 ± 1,76%), а после лечения снизилось до верхней границы нормы (40,1 ± 1,22%). Соотношение СО+4/СБ+8 в процессе наблюдения практически не изменилось, соответствуя верхней границе нормативных значений (5,80 ± 0,27). Абсолютное количество Т-лимфоцитов было достоверно повышенным, но имело тенденцию к снижению при выписке, абсолютное количество Т-хелперов (СБ^) было также достоверно повышенным и при поступлении, и перед выпиской, хотя имело тенденцию к снижению.

100% Т-лиф отн

100% 100%

Рис. 3. Динамика показателей клеточного иммунитета в группе детей, получавших магнитотерапию Показатели фагоцитоза соответствовали нормальным как при поступлении, так и перед выпиской, но перед выпиской стал достоверно большим индекс завершенности фагоцитоза.

В начале наблюдения у детей этой группы имелось незначительное повышение активности комплемента (64,0 ± 1,71ед.), к моменту выписки произошло ее достоверное повышение (68,5± 1,83 ед., Р < 0,05). Концентрация

^А имела тенденцию к понижению (как при поступлении, так и перед выпиской), не изменившись за время лечения; концентрация 1{>М - наоборот, тенденцию к повышению, также практически не изменившись за время лечения. Концентрация в среднем по группе как до, так и после лечения неотличалась от нормативных значений, но у большинства детей (58,0%) отмечено ее повышение.

Таким образом, в группе детей с ЮРА, получавших магнитотерапию на пораженные суставы, нами отмечено значимое увеличение активности комплемента после лечения. Относительное количество Т-лимфоцитов, будучи незначительно сниженным, в начале наблюдения, значимо снизилось к моменту выписки детей из стационара, что отличало эту группу от двух предыдущих. Также отличия касались и абсолютного числа Т-лимфоцитов и Т-хелперов (СБ^), которые только в данной группе имели тенденцию к снижению при выписке, в других двух группах эти два показателя, наоборот, имели тенденцию к нарастанию. Была несколько повышенной концентрация как при поступлении, так и при выписке. У большинства детей (58,0%) данной группы отмечено нарастание концентрации 1§0, что вновь явилось отличием данной группы: в остальных двух группах у большинства детей (55,5% и 62,5%) концентрация после лечения снижалась (табл.5).

Таблица 5

Количество детей с изменением концентрации _иммуноглобулинов после лечения _

Иммуно глобулины Динамика изменений Без физиолечения Электрофорез димексида Магнито терапия

^ Нарастание 44,4% 56,3% . 56,7%

Снижение 33,3% 31,3% 43,3%

Нарастание 55,5% 43,8% 41,7%

Снижение 16,7% 25,0% 33,3%

ДО Нарастание 38,9% 25,0% 58,0%

Снижение 55.5% 62,5% 38,8%

При оценке непосредственных и отдаленных результатов лечения больных выявлено, что средняя продолжительность пребывания на койке в группах практически нз отличалась (табл. 6). Количество же поступлений в стационар с обострениями заболевания в группах различалось: меньше всего их было в группе детей, лечившихся с применением магнитотерапии (30 поступлений всего за 2 года) - 0,88 поступлений на одного больного, что в 1,4 раза меньше, чем в группе без физиолечения.

Таблица 6.

Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения детей с ЮРА с применением

физиоте рапии и без нее.

Группы Параметры Без физиолечения (п=31). Электрофорез димексида (п=20). Магнитотерапия (п=34).

Средняя продолжительность пребывания на койке 22,9 ± 2,4 койко-дня 22,7 ±1,82 койко-дня 24,5 ±1,2 койко-дня

Количество поступлений в стационар за 2 года 38 28 30

Среднее количество поступлений на одного ребенка за 2 года 1,25 1.4 0,88

ВЫВОДЫ

1. Выявлено влияние физиотерапевтических методов лечения ЮРА (магнитотерапии и электрофореза димексида) на динамику клинических проявлений у детей с ЮРА: наибольшим динамическим изменениям на фоне применения физиотерапии подвергались такие клинические показатели, как болевой синдром и утренняя скованность в суставах.

2. В группах детей, получавших физиотерапию, к моменту выписки болевой синдром фиксировался достоверно реже (5,0%-5,9%) по сравнению с детьми, не получавшими физиотерапии (22,5%); утренняя скованность в

суставах достоверно реже отмечалась к моменту выписки в группе детей, получавших магнитотерапию (5,9% детей против 25,0%-25,8%).

3. Выявлено влияние физиотерапевтических методов лечения ЮРА (маг-нитотерапии и электрофореза димексида) на динамику иммунологических показателей у детей с ЮРА: наибольшим динамическим изменениям на фоне применения физиотерапии подвергались такие иммунологические показатели, как относительное количество Т-лимфоцитов, индекс завершенности фагоцитоза и активность комплемента.

4. При применении физиотерапевтических методов в составе комплексного лечения детей с ЮРА иммунологические показатели у них изменялись следующим образом: на фоне применения электрофореза димексида в динамике увеличивалась активность комплемента; на фоне применения магни-тотерапии в динамике достоверно снижалось количество Т-лимфоцитов (с 53,5% до 48,5%), увеличивался индекс завершенности фагоцитоза; возрастала активность комплемента с 64,0 ± 1,71ед. до 68,5± 1,83 ед.

5. Не выявлено значимых динамических изменений в лабораторных параметрах (общего и биохимического анализов крови) при наличии или отсутствии физических методов лечения.

6. Катамнестическое наблюдение за больными на протяжении 2-х лет показало снижение количества госпитализаций по поводу обострений заболевания на фоне применения магнитотерапии в 1,4 раза по сравнению с больными, не получавшими физиолечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано включение физических методов лечения (магнитотерапии и электрофореза димексида на суставы) в комплексную терапию детей с ЮРА, так как они оказывают благоприятное действие на динамику клинических проявлений у больных: к моменту выписки болевой синдром фиксировался достоверно реже (5,0%-5,9%) у больных при наличии физиотерапии, чем при ее отсутствии (22,5%); утренняя скованность в суставах достоверно

реже отмечалась к моменту выписки в группе детей, получавших магнитоте-рапию (5,9% детей против 25,0%-25,8% в других группах).

2. Учитывая выявленное нами снижение в динамике Т-лимфоцитов у больных, получавших магнитотерапию, можно рекомендовать ее назначение только тем больным, у которых не зафиксировано при поступлении их низкого уровня, и проведение исследования иммунного статуса в динамике.

3. Назначение электрофореза димексида на суставы при ЮРА у детей можно рекомендовать к применению независимо от исходного иммунного статуса, так как отмечено его положительное влияние на динамику клинических проявлений у больных, но не зафиксировано явных изменений в их иммунологическом статусе при его применении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ковешникова H.A. Показатели иммунного статуса при ювенильном ревматоидном артрите у детей с учетом магнитотерапии/ Н.А.Ковешникова, Л.Т.Дмитриева, М.М.Закиров// Тезисы Съезда ревматологов России, Казань, 23 - 26 мая 2005 г. - Казань, 2005. - С. 61.

2. Дмитриева Л.Т. Влияние физиотерапии на клинические и иммунологические параметры у детей с ювенильным ревматоидным артритом/ Л.Т.Дмитриева, Т.Л.Настаушева// Саратовский научный медицинский журнал, 2008.-№ 4. - С.67-71

3. Дмитриева Л.Т. Физиотерапия и иммунный статус при ювенильном ревматоидном артрите /Л.Т.Дмитриева, Т.Л.Настаушева// Консилиум. -№ 1(70)/2008. -С.18-19

4. Дмитриева Л.Т. Клинические и иммунологические показатели у детей с ювенильным ревматоидным артритом при применении физиотерапии/Л.Т.Дмитриева, Т.Л.Настаушева, М.М.Закиров, И.В.Кондратьева// Журнал теоретической и практической медицины. - 2008. -Том 6. № 2 . - С. 196203

5. Дмитриева Л.Т. Реабилитация детей с ювенильным ревматоидным артритом при помощи физиотерапии/Л.Т. Дмитриева, Т.Л.Настаушева, М.М.Закиров// Сборник научных трудов, посвященных 65-летию ГУЗ «Воронежский областной специализированный дом ребенка».-2008г. С.38-41

Подписано в печать 17.02.2009 Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 101 экз. Заказ № 1141

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Актуальность темы. Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) остается одним из достаточно распространенных воспалительных заболеваний соединительной ткани с поражением суставов преимущественно по типу прогрессирующего симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита [14, 36, 84, 163]. Заболеваемость ЮРА составляет от 2 до 16 на 100000 детей в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮРА в разных странах равна 0,05-0,6% [19], на территории Российской Федерации составляет 62,3 на 100000 детского населения, первичная заболеваемость — 16,2 на 100000. Весьма неблагоприятная ситуация по РА наблюдается у подростков: распространенность составляет 116,4 на 100000 (для сравнения: у детей до 14 лет - 45,8 на 100000), а первичная заболеваемость - 28,3 на 100000 (у детей до 14 лет - 12,6 на 100000) [14].

Развитие и прогрессирование ЮРА определяется сложным, недостаточно изученным сочетанием генетически детерминированных и приобретенных дефектов нормальных иммунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы. Этот дисбаланс ведет к быстрой трансформации физиологической (защитной) острой воспалительной реакции в хронический неконтролируемый прогрессирующий воспалительный процесс, потенциально затрагивающий все органы и системы организма человека, и в первую очередь — суставы [17, 24, 68].

Лечение ЮРА продолжает оставаться одной из сложных проблем современной детской ревматологии. Применение только медикаментозных средств наряду с высокой терапевтической эффективностью может оказывать повреждающее воздействие на различные органы и системы организма [14, 36, 84, 89, 168, 169], особенно потому, что больные лечатся в течение многих лет. В связи с этим актуальной задачей ревматологии является поиск дополнительных методов лечения, оказывающих хороший терапевтический эффект, но при этом не имеющих побочного действия. По мнению многих авторов, такими методами может быть применение физических факторов: иглорефлексотерапии, магнитоинфракрасной лазерной терапии [39, 52], экстракорпоральной аутогемомагнитотерапии [107], синусоидальных модулированных токов [105], в том числе в сочетании с ультразвуком [106], ультрафонофореза полиненасыщенных жирных кислот семейства со-3 [58] и пр. Воздействие физических факторов на ревматоидный процесс изучалось преимущественно у взрослых больных; исследований, посвященных детям, осуществлено немного. Нам показалось практически важным выяснить, как влияют некоторые физические факторы (в частности, магнитотерапия и электрофорез димексида на суставы) на клинические и иммунологические показатели детей с ЮРА.

Целью нашего исследования явилось определение роли физиотерапевтических методов лечения (магнитотерапии и электрофореза димексида на суставы) в комплексной терапии ЮРА у детей.

Были поставлены следующие задачи:

1) проследить динамику клинических симптомов у детей с ЮРА на фоне применения магнитотерапии и электрофореза димексида на суставы;

2) выявить динамику лабораторных показателей общего и биохимического анализов крови у детей с ЮРА на фоне применения магнитотерапии и электрофореза димексида на суставы;

3) определить динамику иммунологических показателей у детей с ЮРА на фоне применения магнитотерапии И'электрофореза димексида;

4) проследить непосредственные и отдаленные результаты лечения детей с ЮРА при применении физических методов и без них.

Научная новизна. Определено влияние физиотерапевтических методов лечения ЮРА (магнитотерапии и электрофореза димексида) на динамику клинических и иммунологических показателей у детей с ЮРА. Показано, что наибольшим динамическим изменениям на фоне применения физиотерапии подвергались такие клинические показатели, как болевой синдром и утренняя скованность в суставах; из иммунологических показателей в динамике достоверно менялись относительное количество Т-лимфоцитов, индекс завершенности фагоцитоза и активность комплемента. Выявлено, что в группах детей, получавших физиотерапию, к моменту выписки болевой синдром наблюдался достоверно реже по сравнению с детьми, не получавшими физиотерапии; утренняя скованность в' суставах достоверно реже отмечалась к моменту выписки в группе детей, получавших магнитотерапию.

Получены данные, что при применении физиотерапевтических методов в составе комплексного лечения детей с ЮРА иммунологические показатели у них изменялись следующим образом: на фоне применения электрофореза димексида в динамике увеличивалась активность комплемента; а на фоне применения магнитотерапии — достоверно снижалось относительное количество Т-лимфоцитов, увеличивался индекс завершенности фагоцитоза; возрастала активность комплемента.

Практическая значимость. Выявленное влияние физиотерапевтических методов лечения ЮРА (магнитотерапии и электрофореза димексида) на динамику клинических и иммунологических показателей у детей с ЮРА может использоваться для оптимизации лечения ЮРА у детей. Особенно практически важно, что наибольшим динамическим изменениям на фоне применения физиотерапии подвергались такие клинические показатели, как болевой синдром и утренняя скованность в суставах, которые нарушают качество жизни больных. Выявленные изменения иммунологических показателей в динамике (изменение количества Т-лимфоцитов, индекса завершенности фагоцитоза и активности комплемента) доказывают влияние физиотерапии на патологический процесс при ЮРА, что может использоваться в практической ревматологии.

Внедрение в практику. Полученные результаты о влиянии физиотерапии на клинические и иммунологические показатели детей с ЮРА внедрены и используются в работе кардиоревматологического отделения ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1», а также включены в учебную программу кафедры госпитальной педиатрии с подростковой медициной ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференциях практических врачей ГУЗ «ВОДКБ № 1», на обществе педиатров г. Воронежа, на конференциях практических врачей в детских поликлиниках г. Воронежа №№ 1, 2, 4, 5, 8, 9, 10.

Личный вклад автора. Автором лично проведен подбор больных, разработаны и заполнены карты первичной документации на каждого больного. Автором лично осуществлялось проведение физиотерапевтических процедур всем больным, и проводился контроль клинических симптомов заболевания в динамике. Автором лично проводилась оценка лабораторных показателей общего и биохимического анализов крови и параметров иммунологического статуса с занесением в карты первичной документации. Автором лично проведена статистическая обработка данных и написана данная диссертационная работа.

выводы

1. Выявлено влияние физиотерапевтических методов лечения ЮРА (магнитотерапии и электрофореза димексида) на динамику клинических показателей у детей с ЮРА: наибольшим динамическим изменениям на фоне применения физиотерапии подвергались такие клинические показатели, как болевой синдром и утренняя скованность в суставах.

2. Выявлено влияние физиотерапевтических методов лечения ЮРА (магнитотерапии и электрофореза димексида) на динамику иммунологических показателей у детей с ЮРА: наибольшим динамическим изменениям на фоне применения физиотерапии подвергались такие иммунологические показатели, как относительное количество Т-лимфоцитов, индекс завершенности фагоцитоза и активность комплемента.

3. В группах детей, получавших физиотерапию, к моменту выписки болевой синдром фиксировался достоверно реже (5,0-5,9%) по сравнению с детьми, не получавшими физиотерапии (22,5%); утренняя скованность в суставах достоверно реже отмечалась к моменту выписки в группе детей, получавших магнитотерапию (5,9% детей против 25,0-25,8%).

4. При применении физиотерапевтических методов в составе комплексного лечения детей с ЮРА иммунологические показатели у них изменялись следующим образом: на фоне применения электрофореза димексида в динамике увеличивалась активность комплемента; на фоне применения магнитотерапии в динамике достоверно снижалось количество Т-лимфоцитов (с 53,5% до 48,5%), Р<0,05), увеличивался индекс завершенности фагоцитоза; возрастала активность комплемента с 64,0±1,71ед. до 68,5±1,83 ед. (Р< 0,05).

5. Не выявлено значимых динамических изменений в лабораторных параметрах (общего и биохимического анализов крови) при наличии или отсутствии физических методов лечения.

6. Выявлены хорошие отдаленные результаты лечения у больных с ЮРА, получавших в комплексе лечения магнитотерапию: количество их поступлений в стационар по поводу обострений заболевания за 2 года было наименьшим (на одного больного) по сравнению с аналогичным количеством поступлений больных из других групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано включение физических методов лечения (магнитотерапии и электрофореза димексида на суставы) в комплексную терапию детей с ЮРА, так как они оказывают благоприятное действие на динамику клинических проявлений у больных: к моменту выписки болевой синдром фиксировался достоверно реже (5,0-5,9%) у больных при наличии физиотерапии, чем при ее отсутствии (22,5%); утренняя скованность в суставах достоверно реже отмечалась к моменту выписки в группе детей, получавших магнитотерапию (5,9% детей против 25,0-25,8% в других группах).

2. Учитывая выявленное нами снижение в динамике Т-лимфоцитов у больных, получавших магнитотерапию, можно рекомендовать ее назначение только тем больным, у которых не зафиксировано при поступлении их низкого уровня, и проведение исследования иммунного статуса в динамике.

3. Назначение электрофореза димексида на суставы при ЮРА у детей можно рекомендовать к применению более широко, так как отмечено его положительное влияние на динамику клинических проявлений у больных, но не зафиксировано явных изменений в их иммунологическом статусе при его применении.