Супервизия в позитивной психотерапии

Кириллов, Иван Олегович

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Супервизия в позитивной психотерапии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кириллов, Иван Олегович Санкт-Петербург 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Супервизия в позитивной психотерапии

КИРИЛЛОВ Иван Олегович

СУПЕРВИЗИЯ ВПОЗИТИВНОИ ПСИХОТЕРАПИИ

Специальность: 14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный деятель науки РФ Б. Д. Карваса^ский

Научный консультант: доктор медицинских наук

X. Пезешкиан

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Ташлыков доктор медицинских наук, профессор С. А. Кулаков

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. П. Павлова

Защита состоится 2002 г. в_часов

на заседании диссертационного совета (Д 208.093.01) по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «Х-Г »2002 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ю.Я. Тупицын

КИРИЛЛОВ Иван Олегович

• . , " ■ л

СУПЕ Р В И 3 и я в ПОЗИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Специальность: 14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертация: на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Б. Д. Карвасарский

Научный консультант:

доктор медицинских наук X. Пезешкиан

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Ташлыков доктор медицинских наук, профессор С. А. Кулаков

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. П. Павлова

Защита состоится 2002 г. в_часов

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «/Г» ^/^фу 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ю.Я. Тупицын

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Психотерапия с каждым днём всё больше становится неотъемлемой частью повседневной медицинской деятельности. На помощь интуиции практического врача-психотерапевта приходят выверенные практикой методы и техники лечения отношением, словом, ситуацией и средой. Актуальным становится вопрос о повышении качества психотерапевтической подготовки врачей-психотерапевтов и студентов медицинских вузов в целом.

Супервизия - один из наиболее эффективных методов обучения психотерапии, отражающий её «ремесленный аспект» (Кулаков С.А., 1999). Приказом Минздрава РФ от 30.01.1995 г. «О психиатрической и психотерапевтической помощи» супервизия обрела статус обязательной (не менее 75 часов) части образования психотерапевта и уже делает первые заметные шаги в России (Винокур В.А., Кремлева О.В., Кулаков С.А. и др., 1998).

В супервизии опытный «эксперт по межличностным отношениям» (McCormick В., 1999), помогает начинающему психотерапевту «систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и своё профессиональное поведение». Сложности, возникающие в процессе профессиональной деятельности (актуальный конфликт), актуализируют внутренний конфликт психотерапевта (Бёсманн У., 2001) и механизмы его психологической защиты и совладания (Ташлыков В. А., 1997). Исходя из этого супервизия, наряду с обучением (в смысле передачи новых знаний и навыков), включает элемент психологического развития специалистов (Ташлыков В.А., 1999; Baundry F., 1993), основанный на принципах и методике преподаваемого метода (McCormick В., 1999). Предполагается, что в этом случае отношение супервизора к психотерапевту становится моделью, которая затем переносится на отношение психотерапевта к пациенту (Dewald P.A., 1987). К сожалению, в литературе по супервизии (Zinberg N., 1986; Fox R., 1989; Rubin S.S., 1989; Szecsody I,, 1990) принципу её построения по такой двухкомпонентной схеме уделяется недостаточное внимание.

рапии (Пезешкиан X., 1993). Эта техника супервизии и сам метод психотерапии базируются на единой концепции, согласно которой ключом к преодолению конфликта, составляющего содержание профессиональных трудностей психотерапевта, служит раскрытие нереализованных, но «имеющихся в наличии» («ров^ит») актуальных способностей (Пезешкиан Н., 1988), установление динамического баланса модели реакций и развитие факторов эмоциональной зрелости.

Цель исследования состояла в анализе содержания и оценке эффективности схемы супервизии, применяемой для подготовки специалистов по позитивной психотерапии.

Задачи исследования были следующими:

1. Организация и проведение супервизии при подготовке специалистов по позитивной психотерапии.

2. Характеристика группы специалистов по позитивной психотерапии, проходивших курс супервизии.

3. Характеристика пациентов, лечившихся у психотерапевтов, прошедших (основная группа) и не прошедших (контрольная группа) курс супервизии.

4. Оценка результатов супервизии на основании исследования психотерапевтов.

5. Оценка работы психотерапевтов, прошедших супервизию, на основании сравнения результатов исследования пациентов основной и контрольной групп.

Научная новизна исследования. Проанализирован опыт супервизии в рамках подготовки специалистов по позитивной психотерапии.

На основании обобщения литературных данных и собственного опыта проработаны и конкретизированы отдельные элементы пятиступенчатой техники супервизии - аналога пятиступенчатой техники позитивной психотерапии.

психотерапевтов, обратившихся за супервизией, выявлены составляющие внутреннего конфликта: базовый конфликт (дисбаланс факторов эмоциональной зрелости: самооценки, способностей к сотрудничеству, открытости и осознанию смысла: дисбаланс и неадекватность оценки развития своих первичных способностей), основанный на травматичном опыте, полученном в базовой ситуации, и элементы актуального конфликта (дисбаланс и неадекватность оценки развития вторичных способностей и способов реакции на конфликт).

Таким образом, подтверждён тезис о том, что в супериизии важен не только обучающий (знания и навыки), но и психологический (коррекция внутреннего конфликта, связанного с затруднениями в профессиональной деятельности) аспект подготовки. Разделительная граница между этими двумя аспектами супервизии проходит по линии решаемых задач (анализ трудною случая, т.е. проблемы пациента, и коррекция подходов к его лечению - коррекция внутреннего конфликта психотерапевта), объектов взаимодействия (психотерапевт/пациент -

супервизор/психотерапевт) и конечных результатов (повышение качества оказываемой им медицинской помощи - личнс^бпинакптггри^^гвсооб^кгнраппвиа^п'рс^ения этих двух аспектов супервизии на основе концепции позитивного образа человека, которая является базовым элементом теории и методов позитивной психотерапии и активным индуктором факторов эмоциональной зрелости.

Показано, что в процессе супервизии у психотерапевтов повышается уверенность в себе («Я»), наблюдается рост способности к сотрудничеству («Ты»), увеличивается, хотя и менее значительно, открытость к внешнему миру («Мы») и осознание смысла существования вообще и профессиональных действий в частности («Пра-Мы»). Наряду с этим, под влиянием супервизии происходит положительная переоценка психотерапевтами своих первичных и вторичных актуальных способностей, и корректируется дисбаланс способов реакций на конфликт («тело», «достижения«, «контакты», «интуиция»). В результате снижается уровень тревожности психотерапевтов в ситуации супервизии. При этом неизменным остаётся отношение к базовой ситуации.

Продемонстрирована эффективность супервизии как метода развития способности психотерапевтов к построению более эффективных терапевтических отношений, способст-

вующих достоверному улучшению качества лечения. Психотерапевты, не прошедшие супервизии, испытывали наибольшие трудности в быстром установлении терапевтических отношений, снижении уровня тревоги у пациентов и коррекции факторов эмоциональной зрелости. При этом они были способны достаточно эффективно корректировать развитие актуальных способностей и баланс способов реакции на конфликт. Эффект супервизии выражается в приобретении навыков быстрого формирования положительного переноса, снижения уровня тревоги в терапевтической ситуации и эффективного развития факторов эмоциональной зрелости.

В диссертации показано, что, хотя супервизия и психотерапия представляют параллельные категории, они связаны между собой в единую систему. Эта связь обеспечивается благодаря формированию в супервизии и психотерапии положительного переноса, частью которого является бессознательная идентификация и подражание (Fleming J., Benedek T.F., 1983).

Положения, выносимые на защиту:

1. Супервизия является эффективным способом подготовки и повышения квалификации специалистов по позитивной психотерапии.

2. Терапевтические ситуации, представляемые на су-первизию, содержат в свой основе внутренний конфликт. Поэтому супервизия, наряду с образовательным аспектом (знания и навыки), включает психологический аспект (эмоциональная подготовка). Схему преодоления психотерапевтом внутреннего конфликта целесообразно конструировать в рамках пятиступенчатой стратегии на основе позитивной концепции образа человека, заложенной в основе преподаваемого метода.

3. В процессе супервизии происходит развитие эмоциональной зрелости психотерапевта. Это позволяет психотерапевту успешнее применять теоретические знания в практике: более конструктивно строить терапевтические отношения и корректировать факторы эмоциональной зрелости пациента, быстрее добиваясь более глубоких терапевтических изменений, Таким образом, супервизия эффективно способствует улучшению качества оказываемой медицинской помощи.

4. Связь между супервизией к психотерапией осуществляется за счёт позитивного переноса. Отношения супервизор

- психотерапевт становятся моделью для построения отношений психотерапевт - пациент, в свою очередь, пациент усваивает и успешно применяет элементы этой модели в своей жизни.

Статистическая обработка результатов.

Вычисляли среднее арифметическое значение числовых характеристик признаков и ошибку средней арифметической, либо частоту проявления признаков. Статистическую достоверность различий результатов в первом случае определяли по t-критерию Стьюдента, во втором - по критерию Р%2. При проведении вычислений использовали прикладной пакет программ Microsoft Excel.

Теоретическое значение исследования состоит в том, что оно расширяет недостаточно разработанные представления о принципах супервизии в рамках обучения специалистов по позитивной психотерапии.

Материал диссертации подтверждает гипотезу, согласно которой в основе затруднений в применении теоретических знаний на практике лежит внутренний конфликт психотерапевта, основанный на особенностях развития его факторов эмоциональной зрелости (базовый конфликт) и проявленный в ситуации актуальным конфликтом (некомпетентность в терапевтической ситуации).

В диссертации дана научная аргументация построения супервизии по двухкомпонентной схеме, когда наряду с проблемой пациента и методикой психотерапии, анализируется и корригируется внутренний конфликт психотерапевта, актуализированный терапевтической ситуацией - «фокус на терапевте, фокус на пациенте» (Кулаков С. А., 1999; Ташлыков В. А., 2001). Доказывается, что концепция позитивного образа человека является эффективной основой для решения этих двух задач супервизии.

Практическое значение диссертации состоит в том, что в ней представлен опыт организации и проведения супервизии в рамках обучения специалистов по позитивной психотерапии.

На основании этого опыта уточнена методическая схема супервизии в позитивной психотерапии и конкретизированы её элементы, такие как пятиступенчатая стратегия,

дифференциальный анализ содержания конфликта, применение позитивного принципа.

Результаты диссертации могут быть использованы при разработке методической документации по технике суперви-зии в позитивной психотерапии.

Наличие целостной, научно обоснованной и воспроизводимой методики, которая действенно способствует профессиональному и личностному росту, развитию навыков коммуникации и профилактике синдрома «эмоционального сгорания» позволяет эффективно использовать методику суперви-зии, применяемую при подготовке специалистов по позитивной психотерапии, для обучения врачей-психотерапевтов.

Апробация результатов.

Материалы диссертации доложены на Бад Наугайм-ской неделе психотерапии (Бад Наугайм, Германия, 1998), 2-й региональной конференции Дальневосточного отделения Российской психотерапевтической ассоциации (Владивосток, 1998), ежегодной конференции Европейской ассоциации психотерапевтов (Париж, 1998), 2-м Всемирном конгрессе Всемирного совета психотерапии (Вена, 1999), Всемирной конференции по позитивной психотерапии «Психотерапия для ЮС1 века» (Висбаден, Германия, 2000), ежегодной конференции Профессиональной психотерапевтической лиги (Москва, 2000, 2001), Международном семинаре для тренеров позитивной психотерапии (Бюденген, Висбаден, Германия, 2000, 2001).

Публикации.

По теме исследования опубликовано 7 работ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация содержит 136 страниц машинописного текста, она включает введение, обзор литературы, б глав собственных исследований, обсуждения, выводы, библиографический материал и приложение, текст иллюстрирован 48 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 116 первоисточников, в том числе 26 отечественных и 90 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы н методы исследования.

Эффективность психотерапии зависит не только от действенности метода и степени овладения его теорией, но и от эмоциональной зрелости психотерапевта. Поэтому в позитивной психотерапии супервизия определяется как «структурированный и детерминируемый конкретными случаями вид консультации, направленный на улучшение профессиональных навыков и психологическую проработку профессионального опыта, особенно в конфликтных и стрессовых ситуациях» (Бёсманн У., 2001).

Таким образом, ожидаемым результатом супервизии является: 1) разрешение актуального конфликта терапевтической ситуации (психотерапевт/ внутренний конфликт пациента) и эффективность терапии; 2) развитие факторов эмоциональной зрелости психотерапевта, позволяющее строить адекватные терапевтические отношения с пациентом.

Для оценки действенности супервизии как метода обучения позитивной психотерапии проведено исследование (1999 - 2000 г.г.) в городах Владивостоке, Хабаровске, Ар-сеньеве, Москве и пос. Преображенье (Приморского края) среди активно практикующих психотерапевтов, прошедших супервизию во время обучения методу позитивной психотерапии (N=30), и их пациентов (N=60). В качестве контрольной группы обследованы 30 пациентов, леченных психотерапевтами, не проходившими супервизию.

Супервизия проводилась в группе и индивидуально. Терапия проводилась только индивидуально. Методика проведения супервизии, основанная на базовых постулатах и техниках позитивной психотерапии, была синтезирована с использованием имеющихся исследований (Бёсманн У., 2001; Вгаеиег И.О., 1997; Иеттегв А„ 1997) и собственного опыта проведения супервизии.

Случаи из практики представлялись в соответствии с «Перечнем вопросов к материалу, предоставляемому на супервизию» (Бёсманн У., 2001). Как и сам метод, супервизия в позитивной психотерапии предполагает прохождение пяти последовательных этапов (РезеэсЫаап И., 1988; Вгаеиег Н. О., 1997):

1. Наблюдение: психотерапевт рассказывает о случае психотерапии, получает поддержку и возможность за счёт

обратной связи увидеть ситуацию (в том числе и дисбаланс модели реакций на конфликт («тело», «достижения», «контакты», «фантазии/будущее»)) со стороны.

2. Инвентаризация: определяется дисбаланс развития каких именно актуальных способностей составляет содержание затруднений психотерапевта, выясняется базовый конфликт - источник сопутствующего аффекта (дифференциальный анализ). При необходимости дифференциальному анализу подвергается и проблема пациента.

3. Ситуативное поощрение: поощрение проявленных качеств закрепляет у супервизируемого уверенность в его способности справиться с ситуацией с помощью нового взгляда на неё, осознанного использования актуальных способностей и альтернативного опыта поведения в подобных ситуациях, предоставленного в обратной связи супервизором и участниками группы.

4. Вербализация: супервизор и группа формулируют содержание актуального базового и внутреннего конфликтов. Психотерапевт исследует содержание и источник контрпереноса и защитных реакций, помешавших успешному применению теории на практике, рассматривая их как основание для новых терапевтических гипотез и расширения клинической тактики.

5. Расширение целей: на этой стадии расширяется представление супервизируемого о спектре альтернативных рабочих гипотез, возможных стратегиях и техниках терапии, поддерживается решимость психотерапевта продолжить работу, наметив ближайшие действия.

Динамика изменений внутри описанной схемы осуществляется за счёт развития переноса у супервизируемого, которое является неотъемлемой частью ожидаемого развития процесса супервизии (Dewald Р. А., 1987). Таким образом, отношение супервизора к супервизируемому становится «активной моделью» взаимодействия, которое психотерапевт позже строит с пациентом, чтобы помочь ему установить более аутентичные и эффективные отношения с самим собой и окружающим миром.

Основным содержанием моделирования является теоретически разработанная концепция о позитивном образе человека, как лица изначально доброго, обладающего потенциалом развития всех способностей. Усвоение этой концепции детерминирует изменения образа себя (Vogler Р., 1972)

через коррекцию 4 факторов, определяющих эмоциош льную зрелость (вера в сеюи способности - «Я»; способность реагировать не на форму, а на содержание поведения партнёра (пациента) - «Ты»; открытость дл [ различны? мнений, приятие други? социальных групп (трелскультурнь й подход) - «Мы»; осознг нность цели и смысла собственных действий и их результатов - «Пра-Ыы»). Вследствие этого устанавливается ди-намичгский бала» - модели реакций на конфликт и характера (актуа .ьных спосо бностей). В результате снижается уровень тревохшости, открываются пути разрешения конфликтов и предо являющих и к симптомое .

Для измерения эффективности (субъективный опыт изменений, снижение уровня тревожности, регресс симптомов) 1 спользовалсл Билефельдский вопросник клиентского опыта (Hoger D., Ю93). Фактора, обеспечивающие эффективность, оценивалис; ■ по Висбаденскому опроснику позит ивной психотерапии и семейной терапии (WIPPF) (Peseschkian N., Deiderbach Н., 1988) - баланс актуальных способностей, модель р еакции на конфликт, оценка базовой ситуации; WIPPF mod - отношения с психотерапевтом, модель для подражания, изменение 4-х факторов эмоциональной зрелости и по Биле-фельдскому вопроснику клиентского опыта (Hoger D., 1993) -отношения с психотерапевтом.

Степень разрешения актуального конфликта терапевтической ситуации оценивалась данными об опыте изменений и снижении уровня тревоги у психотерапевтов и сравнении эффективности психоте рапии в основной и контрольной группах пациентов.

Разрешение внутреннего конфликта психотерапевтов оценивалось данными, полученными в их группе, об эффективности и динамике в супервизии.

Характеристика группы специалистов по позитивной

психотерапии, прошедших курс супервизии

Средний возраст психотерапевтов, обратившихся за супервизией методом позитивной психотерапии, составил 36+1,64 года. Большая часть из них (66,7%) имели базовое медицинское образование и работали врачами-психотерапевтами. Клинических психологов было - 33,3%.

Средний стаж занятия психотерапией составил в группе 4,9+0,63 (в т.ч. позитивной психотерапией - 3,9+0,39) года,

при средней длительности профессионального образования 6,0+0,75 года. 86,7 % опрошенных считали позитивную психотерапию основным психотерапевтическим методом в своей практике.

Средняя продолжительность последипломного образования по позитивной психотерапии у супервизируемых составила 150,7+16,01 часов. Из них - в среднем 10,7+2,09 часа супервизии.

40% психотерапевтов мотивировали своё обращение за супервизией стремлением повысить профессиональное мастерство, 17% - необходимостью получения сертификата, 43% - обеими причинами.

Результаты опроса показали, что в группе психотерапевтов перед началом супервизии имелись следующие особенности личности:

1)дисбаланс первичных и вторичных актуальных способностей, характеризовавшийся переоценкой одних и игнорированием других актуальных способностей и рассеиванием оценок в широком диапазоне градаций;

2) дисгармония в модели реакций на конфликт, характеризующаяся ограничением возможности эмоциональной разрядки внутреннего конфликта через области «контакты», «фантазия/будущее» и ведущая к его углублению и/или к нарушениям, связанным с «перегрузкой» доступных способов реагирования;

3) травматичные воспоминания о базовой ситуации (низкая оценка всех 4-х формирующих факторов базовой модели для подражания), служащие основой эмоционального дисбаланса.

Эти отклонения создают сложности в практическом применении теории и метода позитивной психотерапии, что согласуется с положением S. Karasu (1986) об особом значении для успешности психотерапии полноценного сочетания «аффективной чувствительности (affective sensitivity), когнитивного овладения/осознания (cognitive mastering) и поведенческого регулирования».

Краткая сравнительная характеристика основной н контрольной групп пациентов

По социальному статусу пациенты в основной (60 человек) и контрольной (30 человек) группах были весьма похожи.

Так, средний возраст в основной группе - 37,9+1,48 лет, а в контрольной - 37 + 1,52 лет. В основной группе было 57% женщин и 43% мужчин а в контрольной - 53% и 47%, соответственно. В обеих группах преобладали пациенты с высшим образованием (основная - 83%, контрольная - 77%).

Среди причин обращения к психотерапевту (первый диагноз по КЛЭ-Ю) были (первая цифра - основная, вторая -контрольная группа): Г 3. - Аффективные расстройства настроения (18,3%; 23,3%); Г 4. - невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (48,3%; 46,7%); Р 51. - расстройства сна неорганической этиологии (5%; 6,7%); К 98.5 - заикание (3,3%; 0%); Ъ 56.6 - другое физическое и психическое напряжение в работе (синдром «эмоционального сгорания») (8%; 10%); 2, 60.0 - проблемы, связанные с адаптацией к изменению образа жизни (10%; 6,7%); Ъ 63.0 - проблемы, связанные с взаимопониманием супругов или партнёров (7%; 6,7%).

Все пациенты в обеих группах лечились с помощью метода позитивной психотерапии. Пациентов основной

группы лечили психотерапевты, прошедшие или проходящие супервизию, в то время как с пациентами контрольной группы работали психотерапевты, не прошедшие супервизии.

Существенная разница наблюдалась в оценках пациентами основной и контрольной групп результатов лечения. Так, в основной группе распределение результатов значительно смещалось в сторону более высоких, а в контрольной - менее высоких оценок.

Характер развития актуальных способностей, факторов эмоциональной зрелости и оценки базовой ситуации, выявляемых у пациентов, оказался весьма сходным с таковыми в группе психотерапевтов, что легко объясняется сходством социального происхождения психотерапевтов и их пациентов. Различия касались дисбаланса модели реакции и заключались в том, что отклонения способов реагирования в группах пациентов распределялись более равномерно, чем среди психотерапевтов. У пациентов эти отклонения приводят к конфликтам, психическим и соматическим расстройствам.

Оценка супервизии в позитивной психотерапии на основе исследования супервизированных специалистов в сравнения результатов изучения основной и контрольной групп пациентов

Супервизия методом позитивной психотерапии привела к позитивной переоценке психотерапевтами своих способностей и обретению навыков применения метода в практике. Полученные данные свидетельствуют о достаточно постоянном формировании положительного переноса в процессе супервизии (рис. 1, 2).

16 15 14 13 12 11 10 9

6 4

III

Рис 1. Средние показатели 1-й и 2-й шкал WIPPF mod (в баллах) у психотерапевтов, прошедших курс супервизии.

1-я шкала - отношения в супервизии; 2-я шкала -пример супервизора.

Зона I - отсутствие изменений; зона II - незначительные изменения; зона III - умеренные положительные изменения; зона IV - значительные положительные изменения.

3 Показатели Бепефепьдского вопросника после первой сессии супервизии

и Показатели Бепефельдского вопросника после Л курса супервизии

Рис. 2. Средние показатели 1-й и 2-й шкал Велефельд-ского вопросника (в баллах) у психотерапевтов, прошедших курс супервизии.

Шкала 1-я - отношения с супервизором; шкала 2-я -самочувствие и самовыражение.

Зона I - негативные изменения; зона II - незначительные изменения (отсутствие изменений); зона III - умеренные положительные изменения; зона IV - значительные положительные изменения.

Эти данные подтверждают положение P.A. Dewald (1987) о том, что развитие переноса является неотъемлемой частью ожидаемого развития процесса супервизии. Формирование доверительных и безопасных отношений, способствующих более полному самоисследованию и самораскрытию, в большинстве случаев происходило уже после первой сессии супервизии, а в последующем достигнутый успех был стабилизирован на высоком уровне. За счёт формирования положительного переноса, отношение супервизора к супервизи-руемому становилось «активной моделью» взаимодействия, которое врач позже строит с пациентом, чтобы помочь ему

установить более аутентичные и эффективные отношения с самим собой и окружающим миром (МсСошпск В., 1999).

В пользу этого предположения свидетельствует тот факт, что после супервизии у психотерапевтов отмечалось значительное повышение способности формировать и использовать положительный перенос в терапевтических целях (рис. 3, 4). Согласно полученным результатам, психотерапевты, прошедшие супервизию, уже после первой сессии добивались такого уровня доверия пациентов и их готовности использовать терапевтические отношения в качестве модели для самопомощи, которое психотерапевтам контрольной группы (не прошедшим супервизию) удавалось получить только к концу курса психотерапии.

Рис. 3. Сравнение среднегрупповых показателей 1-й и 2-й шкал WIPPF mod у пациентов основной и контрольной групп.

1-я шкала - отношения в психотерапии; 2-я шкала -пример психотерапевта.

Зона I - отсутствие изменений; зона II - незначительные изменения; зона III - умеренные положительные изменения; зона ГУ - значительные положительные изменения.

а б а б

Показатели Бепефельдского вопросника в основной - [Щ] и контрольной - П группах после первой сессии (а) и после курса (б)

психотерапии

Рис. 4. Сравнение среднегрупповых показателей 1-й и 2-й шкал Белефельдского вопросника у пациентов основной и контрольной групп.

Шкала 1-я - отношения с психотерапевтом; шкала 2-я - самочувствие и самовыражение.

Основным содеря:анием моделирования в позитивной психотерапии является концепция о позитивном образе чело-зека (Peseschkian N., 1967) как изначально добрсго создания, обладающего потенциалом развития :зсех своих с пособностей. Усвоение этой концепции детерминирует изменения образа себя (Vogler Р., 1972) через коррекцию 4 факторов (Пезешки-ан X., 1995), определяющих эмоциональную зрелость (вера в свои способности - «Я»; способность реагировать не на форму, а на содержание поведения партнёра (пациента) - «Ты»; открытость для различных мнений, приятие других социальных групп (транскультурный подход) - «Мы»; осознанность цели и смысла собственных действий и их результатов - «Пра-Мы»),

Опрошенные супервизированные психотерапевты отмечают субъективно переживаемые значительные положительные изменения всех факторов эмоциональной зрелости с максимальной коррекцией в областях «Я» и «Ты» (рис. 5). Этот результат подтверждает данные R. Fox (1989) и S.S. Rubin (1989) о том, что в процессе супервизии психотерапевт должен «осознать свои границы и возможности» и, таким образом, обрести ясность профессиональной роли и свою идентичность с ней. Коррекция же «Ты» - отношений с пациентом, проявляющаяся способностью понимать содержание симптомов и поведения, видеть их позитивную интенцию и строить пятиступенчатую терапевтическую коммуникацию с пациентом (Braeuer H.G., 1997), является, по сути, основной педагогической задачей супервизии в позитивной психотерапии (RemmersA., 1997).

16 -I

15 14 13 12 11 10 7 6 5 4

Рис. 5. Изменение четырёх факторов эмоциональной зрелости у психотерапевтов, прошедших курс супервизии.

Шкала 3-я - изменение базовой уверенности; шкала 4-я - изменение способности к сотрудничеству; шкала 5-я - изменение способности к открытости; шкала 6-я изменение способности осознавать смысл.

Развитие базовых факторов эмоциональной зрелости ослабляет напряжение внутреннего конфликта, снижая степень аффекта (Langs R., 1989). Об этом свидетельствует снижение факторов, характеризующих тревожность психотерапевтов в ситуации супервизии (рис. 6).

4 5 6

□ Показателей Белефельдского вопросника после первой сессии супервизии а Показатели Белефельдского вопросника после курса супервизии

Рис. 6. Изменение средних показателей 4-й - 6-й шкал Белефельдского вопросника (в баллах) у психотерапевтов, прошедших курс супервизии.

Шкала 4-я - безопасность и уверенность; шкала 5-я -ощущение успокоения; шкала 6 - физическое расслабление.

Благодаря описанным изменениям, поведение психотерапевтов в терапевтической ситуации становилось более осознанным (Harris А., Ragen Т., 1993), они получали возможность более адекватного отреагирования и вербализации контрпереноса, расширяя таким образом, арсенал своего терапевтического поведения (Braeuer Н. G., 1997).

Это позволяло психотерапевтам, прошедшим суперви-зию, добиваться достоверно более высоких результатов в модулировании факторов эмоциональной зрелости пациентов, чем их коллегам, не прошедшим супервизии (рис. 7).

4 5

□ Средние показатели основной группы пациентов ш Средние показатели контрольной группы пациентов

Рис. 7. Изменение четырех факторов базовой эмоциональной зрелости (баллы) в процессе курса психотерапии, проведенного специалистами, прошедшими и не прошедшими супервизию.

Шкала 3-я - изменение базовой уверенности; шкала 4-я - изменение способности к сотрудничеству; шкала 5-я - изменение способности к открытости; шкала 6-я - изменение способности осознавать смысл.

Таким образом, пациенты, которых лечили супервизи-рованные психотерапевты, получали больше возможностей коррекции своих эмоциональных реакций, что проявлялось в терапевтической ситуации снижением уровня тревожности, появлением ощущения безопасности и уверенности, успокоения и физического расслабления (рис. 8).

20 18

\\У

17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 1 0

« „ б а с б а л б

4 5 6

показатели Белефельдского вопросника в основной -Ш и контрольной - □

группах после первой сессии (а) и после курса терапии (б)

Рис. 8. Изменение средних показателей, характеризующих уровень тревожности (баллы) пациентов в процессе курса психотерапии, проведённой специалистами, прошедшими и не прошедшими супервизию.

Шкала 4-я - безопасность и уверенность; шкала 5-я -ощущение успокоения; шкала 6-я - физическое расслабление.

Этот результат достигался в значительной степени уже после первой сессии супервизии и психотерапии, проводимой супервизированными психотерапевтами. При этом психотерапевтам, не прошедшим супервизию, после первой сессии не удавалось добиться таких высоких результатов. Только к кон-

цу психотерапии в контрольной группе были достигнуты результаты, сопоставимые с основной группой.

Причиной дефектов и дисбаланса эмоциональной зрелости является критически оцениваемая во всех группах (пациентов и психотерапевтов) базовая ситуация в родительской семье, что может быть объяснено общностью социально-исторических условий развития исследуемых контингентов. Под влиянием супервизии оценка базовой ситуации фактически не изменилась, что объясняется относительной объективностью этих воспоминаний (РезевсЬклап N.. 1996).

Оценка базовой ситуации практически не менялась и в процессе психотерапии. Однако, отмечается некоторая положительная тенденция в изменении среднегрупповых значений признаков, характеризующих отношения «Я-Мать» и «Я-Отец» в группе пациентов, леченных психотерапевтами, прошедшими супервизию, хотя различия и не являются статистически достоверными. Поэтому не исключено, что глубинный анализ позволяет в некоторых случаях заменить аффект пониманием и сопереживанием (СгйсЫеу, 1992).

Во всех группах были созданы условия для установления динамического баланса модели реакций на конфликт.

В основной группе пациентов была выявлена достоверно более значительная коррекция реакций через «тело» и «достижения». Однако, в этой группе до психотерапии наблюдался больший дисбаланс именно этих областей по сравнению с контрольной группой. Таким образом, представляется более целесообразным рассматривать обнаруженную разницу в контексте наблюдаемой в обеих группах внутригрупповой гармонизации соотношений между способами отреагирования конфликта.

Во всех исследованных группах под влиянием суперви-зии/психотерапии методом позитивной психотерапии происходило достоверное перемещение основной массы частот значений оценок большей части первичных и вторичных способностей в зону оптимума. Этот процесс сопровождался сужением диапазона распределения частот. Модальные градации также перемещались в зону оптимума. Амплитуда моды возрастала.

Величина средних значений первичных и вторичных способностей под влиянием супервизии/психотерапии также перемещалась из зоны умеренных отклонений в зону оптиму-

ма, при этом происходило уменьшение ошибки средних значений.

Представляет интерес, что не наблюдалось накопления частот распределения оценок первичных и вторичных актуальных способностей в правой части зоны оптимума (12 баллов). Вместо этого, вьювлено уменьшение частотности данной градации. По-видимому, это связано с тем, что нарушение способностей проявляется в форме не только недостаточного развития, но и сверх актуализации способностей (например, чрезмерная пунктуальность, навязчивая чистоплотность и т.д.). Соответственно, позитивные изменения могут выражаться сдвигом в сторону как увеличения, так уменьшения величины признаков.

Наблюдалась существенная разница в степени коррекции актуальных способностей в основной и контрольной группах пациентов, однако разность количественного состава групп не позволяет утверждать достоверность выявленных различий. Кроме того, анализ данных усложняется тем, что необходимые изменения актуальных способностей весьма индивидуальны в каждом конкретном терапевтическом случае, что делает группы и изменения в них слишком разнородными.

В результате супервизии методом позитивной психотерапии психотерапевты смогли умеренно (после первой сессии) и значительно (к окончанию курса) изменить отношение к своей профессиональной проблеме и добиться прогресса в её разрешении. Эти выводы объективизируются тремя шкалами Белефельдского вопросника (опыт изменений, общая оценка и общая шкала). Прогресс в разрешении профессиональной проблемы подтверждается достоверно более высокими (по сравнению с контрольной группой) оценками, данными пациентами основной группы результатам психотерапии (3 шкалы Белефельдского вопросника и одна шкала WIPPF mod).

Резюме. Коррекция базового конфликта психотерапевтов создаёт предпосылки достоверно более успешного использования изучаемого метода для разрешения актуального конфликта терапевтической ситуации во благо пациента, что проявляется в достоверном повышении качества психотерапии.

Достоверная разница терапевтического эффекта в основной и контрольной группах была, судя по всему, обеспечена достоверно более высоким качеством терапевтических от-

ношений после прохождения психотерапевтами супервизии, позволяющим достоверно быстрее и качественнее снизить тревоту в терапевтической ситуации и успешнее формировать факторы эмоциональной зрелости.

Отсутствие достоверных различий в способности психотерапевтов основной и контрольной групп модулировать баланс актуальных способностей и способов реакции на конфликт может быть объяснено одной из следующих гипотез:

1. Различия существуют, но не выявлены в рамках данного исследования.

2. Эти факторы относятся к более поверхностному уровню организации личности и в большей степени модулируются за счёт технических возможностей самого метода, чем с помощью личностной зрелости психотерапевта и качества терапевтических отношений.

ВЫВОДЫ

1. Контингент специалистов, обратившихся за супер-визией, составляли лица в возрасте 36+1,64 года со стажем работы в области психотерапии 4,9+0,63 года. Поводом обращения за супервизией было желание повысить квалификацию (40%), необходимость супервизии для получения сертификата психотерапевта (17%), обе причины (43%).

2. Актуальные сложности, возникающие в процессе профессиональной работы психотерапевта, являются репрезентацией его внутреннего конфликта и одновременно актуализируют сомнения в собственной компетентности. Это проявляется симптомами тревожности в ситуации супервизии: чувство опасности, неуверенность, беспокойство, закрытость, физическое напряжение.

3. Внутренний конфликт обеспечивается базовым конфликтом (дисбаланс и дефекты развития факторов эмоциональной зрелости: самооценки, способностей к сотрудничеству, открытости и осознание смысла; дисбаланс и неадекватность оценки развития своих первичных способностей), основанным на травматичном опыте, полученном в базовой ситуации, и актуальным конфликтом (дисбаланс и неадекватность оценки развития вторичных способностей и способов реакции на конфликт).

4. Техника супервизии специалистов по позитивной психотерапии конструируется по двухкомпонентной схеме. Первый аспект включает коррекцию внутреннего конфликта

психотерапевта, связанного с его профессиональной деятельностью, второй - расширение его теоретических знаний и совершенствование практических навыков их применения. Оба аспекта основываются на концепции позитивного образа человека.

5. Воплощение в поведении супервизора концепции позитивного образа человека позволяет установить доверительные отношения с супервизируемым психотерапевтом, что способствует формированию положительного переноса и свободе самораскрытия. Отношения супервизор-психотерапевт становятся моделью для построения отношений психотерапевт-пациент.

6. Критериями эффективности первого аспекта супер-визии (коррекция внутреннего конфликта психотерапевта) служат: а) рост значений показателей эмоциональной зрелости («Я» - самооценка, «Ты» - способность к сотрудничеству, «Мы» -открытость, «Пра-Мы» - способность осознавать смысл); б) переоценка и установление относительного баланса первичных и вторичных способностей; в) уменьшение дисбаланса между отдельными областями реакции на конфликт. Вместе с тем, супервизия не корректирует субъективного восприятия базовой ситуации.

7 Разрешение внутреннего конфликта психотерапевта приводит к возрастанию его адаптивности, субъективно оцениваемой как опыт положительных изменений и подтверждаемой общей шкалой и общей оценкой Белефельдского вопросника. Это сопровождается ослаблением симптомов тревожности.

8. Критериями эффективности второго аспекта супер-визии (обогащение теоретических знаний и практических навыков их применения) служат следующие данные, полученные при сравнении группы пациентов, леченых супервизиро-ванными психотерапевтами, с контрольной группой пациентов, леченных психотерапевтами, не прошедшими суперви-зию: психотерапевты, прошедшие супервизию, а) более успешно устанавливают доверительные отношения с пациентами и формируют у них положительный перенос в более сжатые сроки; б) добиваются значительно большего успеха в коррекции факторов эмоциональной зрелости пациентов. В рамках предпринятого исследования не было выявлено данных, достоверно свидетельствующих о влиянии супервизии на способность психотерапевтов корректировать баланс способов

реакции на конфликт и развитие первичных и вторичных актуальных способностей.

9. Повышение профессионального мастерства психотерапевта проявляется повышением качества оказываемой им медицинской помощи, что субъективно оценивается пациентами основной группы как достоверно более значимый (по сравнению с данными контрольной группы) опыт положительных изменений. Эта разница подтверждается показателями общей шкалы и общей оценки Белефельдского вопросника, а также достоверно более значимым ослаблением в основной группе симптомов тревожности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Взаимодействие терапевтических моделей в рамках пятиступенчатой модели позитивной психотерапии// Этика и деонтология в медицине на современном этапе. - Владивосток -Томск, 1998. - С. 353-357.

2. Cross Cultural Aspects of Positive Psychotherapy in Five Continents/ /Zeitschrift fuer Positive Psychotherapie (DGPP, ICPP. Wiesbaden), 1999. - P. 42-46.

3. Factors which Complicate Supervision. Cultural Features in Russia// 2nd World Congress of Positive Psychotherapy, 5-9 July 2000. - Wiesbaden, Germany, 2000. - P. 56-57. (Coauthors: I.G. Oulianov, V.U. Slabinsky).

4 Supervision as a Model to Form Therapeutic Relationship// 2nd World Congress of Positive Psychotherapy, 5-9 July 2000. - Wiesbaden, Germany, 2000. - P. 39-40.

5. Пояснение определения позитивной психотерапии применительно к супервизии/ / Позитум. - Москва, 2001. - №1 - С. 61-74. (В соавторстве с X. Пезешкиан, О.В. Якубенко).

6. Образ человека в супервизии методом позитивной психотерапии// 10-я Конференция Европейской Ассоциации Психотерапевтов, 1-4 июля 2001 г. - Москва. - С. 27. (В соавторстве с X. Пезешкиан, В.А. Ташлыковым, И.Г. Ульяновым).

7. Supervision in Positive Psychotherapy// 10 Conference of EAP, July 1-4, 2001. - Moscow. - P. 26. (Coauthors: V. Tashlykov, H. Peseschkian, V. Slabinsky).

Оглавление диссертации Кириллов, Иван Олегович :: 2002 :: Санкт-Петербург

Введение.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. СУПЕРВИЗИЯ В ПОЗИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

ГЛАВА 3 ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ СУПЕРВИЗИИ В ПРОЦЕССЕ ЛОДГОТОВКИ

СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ПОЗИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ.

ГЛАВА 4 ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 5 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 6 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Кириллов, Иван Олегович, автореферат

Супервизия - один из наиболее эффективных методов обучения психотерапии, отражающий её «ремесленный аспект» (Кулаков С. А., 1999). Приказом Минздрава РФ от 30.01.1995 г. «О психиатрической и психотерапевтической помощи» супервизия обрела статус обязательной (не менее 75 часов) части образования психотерапевта и уже делает первые заметные шаги в России (Винокур В. А., Кремлева О. В., Кулаков С. А. и др., 1998).

В супервизии опытный «эксперт по межличностным отношениям» (McCormick В., 1999) помогает начинающему психотерапевту «систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и своё профессиональное поведение». Сложности, возникающие в процессе профессиональной деятельности (актуальный конфликт), актуализируют внутренний конфликт психотерапевта (Бёсманн У., 2001) и механизмы его психологической защиты и совладания (Ташлыков В А., 1997). Исходя из этого супервизия, наряду с обучением (в смысле передачи новых знаний и навыков), включает элемент психологического развития специалистов (Ташлыков В. А., 1999; Baundry F., 1993), основанный на принципах и методике преподаваемого метода (McCormick В., 1999). Предполагается, что в этом случае отношение супервизора к психотерапевту становится моделью, которая затем переносится на отношение психотерапевта к пациенту (Dewald Р. А., 1987). К сожалению, в литературе по супервизии (Zinberg N., 1986; Fox R., 1989; Rubin S. S., 1989; Szecsody 1., 1990) принципу её построения по такой двухкомпо-нентной схеме уделяется недостаточное внимание.

В настоящем исследовании анализируется опыт проведения супервизии специалистов по позитивной психотерапии с использованием пятиступенчатой техники супервизии (Braeuer Н. G., 1997), которая представляет собой адаптированный аналог пятиступенчатого метода позитивной психотерапии (Peseschkian N., 1987, 1988). Эта техника супервизии и сам метод психотерапии базируются на единой концепции, согласно которой ключом к преодолению конфликта, составляющего содержание профессиональных трудностей психотерапевта, служит раскрытие нереализованных, но «имеющихся в наличии» («positum») актуальных способностей (Бёсманн У., 2001; Пезешкиан X., 2001), установление динамического баланса модели реакций и развитие факторов эмоциональной зрелости.

Задачи исследования были следующими:

1 Организация и проведение супервизии при подготовке специалистов по позитивной психотерапии.

2. Характеристика группы специалистов по позитивной психотерапии, проходивших курс супервизии.

3. Характеристика пациентов, лечившихся у психотерапевтов, прошедших (основная группа) и не прошедших (контрольная группа) курс супервизии

4 Оценка результатов супервизии на основании исследования психотерапевтов

5 Оценка работы психотерапевтов, прошедших супервизию, на основании сравнения результатов исследования пациентов основной и контрольной групп

Научная новизна исследования. Проанализирован опыт супервизии в рамках подготовки специалистов по позитивной психотерапии

Получены новые доказательства того, что затруднения в профессиональной деятельности психотерапевта являются репрезентацией его внутреннего конфликта. Отражением этого конфликта в ситуации супервизии служат симптомы тревожности: ощущение опасности (отрицательной оценки), неуверенность (в своей профессиональной компетентности), беспокойство и физическое напряжение. Путём исследования психотерапевтов, обратившихся за супервизией, выявлены составляющие внутреннего конфликта: базовый конфликт (дисбаланс факторов эмоциональной зрелости: самооценки, способностей к сотрудничеству, открытости и осознанию смысла; дисбаланс и неадекватность оценки развития своих первичных способностей), основанный на травматичном опыте, полученном в базовой ситуации, и элементы актуального конфликта (дисбаланс и неадекватность оценки развития вторичных способностей и способов реакции на конфликт)

Таким образом, подтверждён тезис о том, что в супервизии важен не только обучающий (знания и навыки), но и психологический (коррекция внутреннего конфликта, связанного с затруднениями в профессиональной деятельности) аспект подготовки. Разделительная граница между этими двумя аспектами супервизии проходит по линии решаемых задач (анализ трудного случая, т.е. проблемы пациента, и коррекция подходов к его лечению - коррекция внутреннего конфликта психотерапевта), объектов взаимодействия (психотерапевт/пациент - супервизор/психотерапевт) и конечных результатов (повышение качества оказываемой им медицинской помощи - личностная интеграция психотерапевта)

Обоснована целесообразность построения этих двух аспектов супервизии на основе концепции позитивного образа человека, которая является базовым элементом теории и методов позитивной психотерапии и активным индуктором факторов эмоциональной зрелости

Показано, что в процессе супервизии у психотерапевтов повышается уверенность в себе («Я»), наблюдается рост способности к сотрудничеству («Ты»), увеличивается, хотя и менее значительно, открытость к внешнему миру («Мы») и осознание смысла существования вообще и профессиональных действий в частности («Пра-Мы») Наряду с этим, под влиянием супервизии происходит положительная переоценка психотерапевтами своих первичных и вторичных актуальных способностей, и корректируется дисбаланс способов реакций на конфликт («тело», «достижения», «контакты», «интуиция»). В результате снижается уровень тревожности психотерапевтов в ситуации супервизии. При этом неизменным остаётся отношение к базовой ситуации.

Продемонстрирована эффективность супервизии как метода развития способности психотерапевтов к построению более эффективных терапевтических отношений, способствующих достоверному улучшению качества лечения. Психотерапевты, не прошедшие супервизии, испытывали наибольшие трудности в быстром установлении терапевтических отношений, снижении уровня тревоги у пациентов и коррекции факторов эмоциональной зрелости. При этом они были способны достаточно эффективно корректировать развитие актуальных способностей и баланс способов реакции на конфликт. Эффект супервизии выражается в приобретении навыков быстрого формирования положительного переноса, снижения уровня тревоги в терапевтической ситуации и эффективного развития факторов эмоциональной зрелости

Показано, что, хотя супервизия и психотерапия представляют параллельные категории, они связаны между собой в единую систему. Эта связь обеспечивается благодаря формированию в супервизии и психотерапии положительного переноса, частью которого является бессознательная идентификация и подражание (Fleming J, Benedek Т F., 1983).

Положения, выносимые на защиту:

1 Супервизия является эффективным способом подготовки и повышения квалификации специалистов по позитивной психотерапии

2 Терапевтические ситуации, представляемые на супервизию, содержат в свой основе внутренний конфликт. Поэтому супервизия, наряду с образовательным аспектом (знания и навыки), включает психологический аспект (эмоциональная подготовка). Схему преодоления психотерапевтом внутреннего конфликта целесообразно конструировать в рамках пятиступенчатой стратегии на основе позитивной концепции образа человека, заложенной в основе преподаваемого метода.

3. В процессе супервизии происходит развитие эмоциональной зрелости психотерапевта. Это позволяет психотерапевту успешнее применять теоретические знания в практике: более конструктивно строить терапевтические отношения и корректировать факторы эмоциональной зрелости пациента, быстрее добиваясь более глубоких терапевтических изменений. Таким образом, супервизия эффективно способствует улучшению качества оказываемой медицинской помощи.

4. Связь между супервизией и психотерапией осуществляется за счёт позитивного переноса. Отношения супервизор - психотерапевт становятся моделью для построения отношений психотерапевт - пациент, в свою очередь, пациент усваивает и успешно применяет элементы этой модели в своей жизни.

Статистическая обработка результатов.

Вычисляли среднее арифметическое значение числовых характеристик признаков и ошибку средней арифметической, либо частоту проявления признаков елатистическую достоверность различий результатов в первом случае определяли по t-критерию Стьюдента, во втором - по критерию Р 2 При проведении вычислений использовали прикладной пакет программ Microsoft Excel.

На основании этого опыта уточнена методическая схема супервизии в позитивной психотерапии и конкретизированы её элементы, такие как пятиступенчатая стратегия, дифференциальный анализ содержания конфликта, применение позитивного принципа.

Результаты диссертации могут быть использованы при разработке методической документации по технике супервизии в позитивной психотерапии

Наличие целостной, научно обоснованной и воспроизводимой методики, которая действенно способствует профессиональному и личностному росту, развитию навыков коммуникации и профилактике синдрома «эмоционального сгорания» позволяет эффективно использовать методику супервизии, применяемую при подготовке специалистов по позитивной психотерапии, для обучения врачей-психотерапевтов

Апробация результатов.

Материалы диссертации доложены на Бад Наугаймской неделе психотерапии (Бад Наугайм, Германия, 1998), 2-й региональной конференции Дальневосточного отделения Российской психотерапевтической ассоциации (Владивосток, 1998), ежегодной конференции Европейской ассоциации психотерапевтов (Париж, 1998), 2-м Всемирном конгрессе Всемирного совета психотерапии (Вена, 1999), Всемирной конференции по позитивной психотерапии «Психотерапия для XXI века» (Висбаден, Германия, 2000), ежегодной конференции Профессиональной психотерапевтической лиги (Москва, 2000, 2001), Международном семинаре для тренеров позитивной психотерапии (Бюденген, Висбаден, Германия, 2000, 2001).

Заключение диссертационного исследования на тему "Супервизия в позитивной психотерапии"

выводы

1. Контингент специалистов, обратившихся за супервизией, составляли лица в возрасте 36+1,64 года со стажем работы в области психотерапии 4,9+0,63 года. Поводом обращения за супервизией было желание повысить квалификацию (40%), необходимость супервизии для получения сертификата психотерапевта (17%), обе причины (43%).

3. Внутренний конфликт обеспечивается базовым конфликтом (дисбаланс и дефекты развития факторов эмоциональной зрелости, самооценки, способностей к сотрудничеству, открытости и осознанию смысла; дисбаланс и неадекватность оценки развития своих первичных способностей), основанным на травматичном опыте, полученном в базовой ситуации, и актуальным конфликтом (дисбаланс и неадекватность оценки развития вторичных способностей и способов реакции на конфликт).

4. Техника супервизии специалистов по позитивной психотерапии конструируется по двухкомпонентной схеме Первый аспект включает коррекцию внутреннего конфликта психотерапевта, связанного с его профессиональной деятельностью, второй - расширение его теоретических знаний и совершенствование практических навыков их применения. Оба аспекта основываются на концепции позитивного образа человека.

5 Воплощение в поведении супервизора концепции позитивного образа человека позволяет установить доверительные отношения с супервизи-руемым психотерапевтом, что способствует формированию положительного переноса и свободе самораскрытия. Отношения супервизор - психотерапевт становятся моделью для построения отношений психотерапевт - пациент

6. Критериями эффективности первого аспекта супервизии (коррекция внутреннего конфликта психотерапевта) служат: а) рост значений показателей эмоциональной зрелости («Л» - самооценка, «Ты» - способность к сотрудничеству, «Мы» - открытость, «Пра-Мы» - способность осознавать смысл); б) переоценка и установление относительного баланса первичных и вторичных способностей; в) уменьшение дисбаланса между отдельными областями реакции на конфликт. Вместе с тем, супервизия не корректирует субъективного восприятия базовой ситуации.

7. Разрешение внутреннего конфликта психотерапевта приводит к возрастанию его адаптивности, субъективно оцениваемой как опыт положительных изменений и подтверждаемой общей шкалой и общей оценкой Белефельдского вопросника. Это сопровождается ослаблением симптомов тревожности.

8 Критериями эффективности второго аспекта супервизии (обогащение теоретических знаний и практических навыков их применения) служат следующие данные, полученные при сравнении группы пациентов, леченых супервизированными психотерапевтами, с контрольной группой пациентов, леченных психотерапевтами, не прошедшими супервизию: психотерапевты, прошедшие супервизию, а) более успешно устанавливают доверительные отношения с пациентами и формируют у них положительный перенос в более сжатые сроки; б) добиваются значительно большего успеха в коррекции факторов эмоциональной зрелости пациентов В рамках предпринятого исследования не было выявлено данных, достоверно свидетельствующих о влиянии супервизии на способность психотерапевтов корректировать баланс способов реакции на конфликт и развитие первичных и вторичных актуальных способностей

9. Повышение профессионального мастерства психотерапевта проявляется повышением качества, оказываемой им медицинской помощи, что субъективно оценивается пациентами основной группы как достоверно более значимый (по сравнению с данными контрольной группы) опыт положительных изменений. Эта разница подтверждается показателями общей шкалы и общей оценки Белефельдского вопросника, а также достоверно более значимым ослаблением в основной группе симптомов тревожности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Кириллов, Иван Олегович

1. Бёсманн У. Супервизия// Позтум. 2001. - №1 - С. 56-60.

2. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. М.: Академический проект, 1999. - 364 с.

3. Всемирная организация здравоохранения. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) Женева, Москва: Медицина, 1998. - 302 с.

4. Винокуо В.А., Кремлева О.В., Кулаков С.А. и др. Балинтовские группы и супервизия в подготовке специалистов, работающих с людьми/МВД России. СПб мед. Акад. Последиплом. Образования. СПб акад. МВД России, 1998. - 82 с.

5. Воспитание в духе Бахай: Сб. цитат из Писаний Бахауллы, Абдул-Баха, Шоги Эффенди, Дома Справедливости. СПб: Единение, 1994. - 46 с.

6. Гиппенрейтер Ю.Б. Метод интроспекции и роблема самонаблюде-ния/Гиппенрейтер Ю. Б. Введение в общую психологию. М.: Изд-во МГУ, 1988 - С. 34-47.

7. Гончаров М.А. Позитивное видение человека в психотерапевтической практике// Позитум 2001 - №1 - С 36-45.

8. Гордон Д. Терапевтические метафоры: Пер с англ СПб: Белый Кролик, 1995 - 196с

9. Джейкобе Д., Дэвид П., Мейер Д. Дж. Супервизорство. Техника и методы корректирующих консультаций: Пер с англ. СПб: Информационный центр психоаналитической культуры, 1997 - 235 с.

10. Дилтс Р. Изменение убеждений с помощью НЛП: Пер с англ М Класс, 1997. - 192 с.

11. Зурабашвили А Д. Теоретические вопросы психических реакций в норме и паталогии// Психогенные (реактивные) заболевания на изменённой «почве». Воронеж, 1982. - С 12-15.

12. Карвасарский Б Д. Психотерапия. М.: Медицина, 1985 - 303 с

13. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. Л.: Медицина, 1978. - 322 с.

14. Кузнецов О Н. Астенический и стенический варианты психогений, вызванных непривычными условиями существования//Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов, 8-й. М., 1988. - С. 199-201.

15. Кернберг О. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях: Пер с англ. М. Класс, 1998. - 368 с.

16. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. М.: Академический проект, 1999. - 240 с.

17. Кулаков С. А. Супервизия в повышении квалификации детских пси-хиатров//Журнал практического психолога. 1999 - № 7-8.

18. Лакин Г.Ф. Биометрия. М.: Высшая школа, 1990. - 352 с.

19. Ледер С., Высокиньски-Гонсер Т., Карвасарский Б Д. и др. Групповая психотерапия. М.: Медицина, 1990. - 384 с.

20. Леонтьев ДА., Мазур Е С., Шапиро A 3. Психика и здоровье. Позитивная психотерапия Носсрата Пезешкиана//Психологический журнал 1991 -№6:12. - С. 105 -107.

21. Макаров В В. Избранные лекции по психотерапии. М.: Академический проект, 1999. - 416 с.

22. Маймулов В Г , Лукревич B.C., Румянцев А.П , Семёнова В В Основы научно-литературной работы в медицине СПб: Специальная литература, 1996. - 128 с.

23. Мак-Вильямс Н Психоаналитическая диагностика Понимание структуры личности в её клиническом процессе: Пер с англ М «Класс», 1998. -480 с.

24. Пезшкиан Н. Торговец и попугай Восточные истории и психотерапия. Пер. с нем. М. . Прогресс, 1992. - 240 с.

25. Пезешкиан Н., Пезешкиан X. Позитивная психотерапия транс-культуральный и междисциплинарный подход// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1993, № 4. - С. 63-77.

26. Пезешкиан Н. Психотерапия повседневной жизни. Тренинг в воспитании партнёрства и самопомощи: Пер. с нем. М.: Медицина, 1995. - 336 с

27. Пезешкиан Н. Позитивная семейная психотерапия семья как психотерапевт: 2-е русское издание. Пер. с англ., нем. М. Издательство Март, 1996. - 336 с.

28. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: Пер. с нем. М. Медицина, 1996. - 464 с.

29. Пезешкиан Н. 33 и одна форма партнёрства: Пер. с нем. - М. Медицина, 1998. - 288 с.

30. Пезешкиан X. Основы позитивной психотерапии. Архангельск: Издательство АГМИ, 1993 - 116 с.

31. Пезешкиан X. Позитивная психотерапия как транскультуральный подход в Российской психотерапии. Дисс в виде научного доклада на соискание учёной степени доктора мед. Наук/ Санкт-Петерб. НИИ им. В.М Бехтерева.-СПб, 1998.- 83 с.

32. Пезешкиан X., Якубенко О В Психодинамическая терапия стресса с применением инновационных техник// Позитум 2001, № 1 - С 15-26

33. Психотерапевтическая энциклопедия/ Под ред. Б Д. Карвасарского СПб: Питер, 2000 - 752 с.

34. Руководство по клинической детской и подростковой психиатрии/ Под ред. Кеннет С. Робсон: Пер с англ М Медицина, 1999 - 488 с

35. Романин А Н Основы психотерапии: учебное пособие для студентов высших учебных заведений/МУИЦ. М. Академи, 1999. - 208 с

36. Сандлер Д., Дэр К, Холдер А. Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса: Пер. с англ. М : Смысл, 1995 - 194 с

37. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. — Л., 1984 124 с

38. Ташлыков В.А. Супервизия в психотерапевтической подготовке клинических ординаторов//Психотерапия сегодня. Материалы 3-й Всероссийской конференции по психотерапии. Москва, 1999. - С. 361 - 362.

39. Ташлыков В.А. Супервизия путь к себе/ интервью Анистратенко А. А. .//Виртуальная Психологическая газета. - 2001. - 1(64).

40. Тополянский В.Д., Струковская M B Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. - 384 с.

41. Томэ X., Кэхеле X. Современный психоанализ: Пер. с англ.: В 2 т. -М.: Прогресс Литеретура -Яхтсмен, 1996.

42. Усков А.Ф. (1996) Фрейд о позиции психоаналитика: знаменитые метафоры и практические рекомендации 1912-1915 гг. // Московский психоаналитический журнал. 1996. - №2 - С. 113-124.

43. Фрейд А. Психология Я и защитные механизмы: Пер. с англ М «Педагогика-Пресс», 1993 - 144 с

44. Хетчер У Этика аутентичных отношений: Перю с англ.- СПб: Единение, 1999 155 с.

45. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия: Пер. с англ -М : Класс, 1999. -576 с.

46. Baundry F. The professional Dimension and management of the supervisory situation with a special note on the parallel process//Psychoanalytic Quarterly 1993. -№62- P. 558-614

47. Braeuer H. G. Therapeutic Models in Positive Psychotherapy// First World Conference of Positive Psychotherapy: St. Petersburg, May 1997 Wiesbaden, Germany, 1997 - P 178-185

48. Brightman, В.К. Narcissistic issues in the training experience of the psy-chotherapist//lntemational Journal of Psychoanalytic Psychotherapy. -1983. № 10 -P. 293-317.

49. Bromberg, P.M. The supervisory process and parallel process in psycho-analysis//Contemporary Psychoanalysis. 1982. - №18(1) - P 92-110.

50. Buehler C , Allen M. Einfuehrung in die Humanistische Psychologie. -Klett, Stuttgart: 1973.

51. Casement, P.J. Toward autonomy some thoughts on psychoanalytic su-pervision//Journal of Clinical Psychoanalysis. 1993. - №2 - P. 389-403.

52. Caligor, L. Parallel and reciprocal process in psychoanalytic supervision // Contemporary Psychoanalysis. 1981 № 17(1) - P 1-26

53. Caligor, L., Bromberg, P.M., & Meltzer, J.D. (Eds ). Clinical perspectives on the supervision of psychoanalysis and psychotherapy. New York: Plenum. -1984

54. Caputo, J.D. Against ethics. Bloomington, IN: Indiana University 1993.

55. Chessick, R.D. Hermeneutics for psychotherapists//American Journal of Psychotherapy. 1990. - № 44(2) - P. 256-273

56. Critchley, S. The ethics of deconstruction. Derrida & Levinas. Oxford, England: Blackwell. - 1992

57. Deutsch, H On supervised analysis//Contemporary Psychoanalysis -1983 -№19(1)-P. 59-67

58. Dewald, P A. Learning Process in Psychoanalytic Supervision: Complexities and Challenges Madison, Conn : International Universities Press 1987

59. Doehrman, M.J.G. Parallel process in supervision and psychother-apy//Bulletin of the Menninger Clinic 1976. - №40(1) - P 3-104

60. Ethical Guidelines of the European Association for Psychother-apy/EAP/EAP Annual Report 1997/98 1998 - P 21-23

61. Eckstein, R., & Wallerstein, R.S. The teaching and learning of psychotherapy (2nd ed.) Madison, CT: International Universities - 1972

62. Engel, G.L. The clinical application of the biopsychsocial model //American Journal of Psychotherapy 1980. - №137 - P. 535-544.

63. Epstein, L. Collusive selective inattention to the negative impact of supervisory interaction. Contemporary Psychoanalysis. 1986. -№ 22(3) - P. 389408.

64. Erikson E.H. Childhood and Society New York: Norton. 1950

65. Federschmidt H. Wirksamkeit und Nutzen von psychotherapeutischen Behandlungsansatzen// Deutsches Arzteblatt. Jan. 1996. - №93/ - Koln. - P A41-A45.

66. Fiscalini, J On supervisory parataxis and dialogue//Contemporary Psychoanalysis. 1985 - № 21(4) - P. 591-608

67. Fleming, J., & Benedek, T F Psychoanalytic supervision: A Method of Clinical Training. (Classics in psychoanalysis; monograph no 1 Reprint). New York International Universities - 1983

68. Fox, R. Relationship: The cornerstone of clinical supervision//Social Casework.- 1989. -№ 70(3) P 146-152

69. Freud, A. Problems of psychoanalytic training, diagnosis, and the technique of therapy The Writings of Anna Freud, Vol 7 - New York International Universities, 1971

70. Freud, S Three essays on the theory of sexuality// London: Hogarth, 1958 vol VII - P 123-245 (Original work published 1905)

71. Freud, S. The dynamics of transference// In J. Strachey /Ed. and Trans The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud -London: Hogarth, 1958 Vol. 12 - P 97-108 (Original work published 1912)

72. Freud, S. The question of lay analysis// In J. Strachey /Ed. and Trans. The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud. -London: Hogarth, 1958. Vol. 20. - P 179-258. (Original work published 1926)

73. Freud, Sophie. Neue Identitaeten frier das neue Jahrhundert// II. World Congress of Positive Psychotherapy, 5-9 July 2000. -Wiesbaden, Germany: ICPP, WHO, 2000.-P. 21.

74. Fromm-Reichmann, F. Psychoanalysis and psychotherapy: Selected papers. Chicago: University of Chicago, 1959 - p 118.

75. Gaoni, В., & Neumann, M. Supervision from the point of view of the supervisee//American Journal of Psychotherapy. 1974. -№ 28(1) - P. 108-114.

76. Gill, M M. Analysis of transference (Vol. 1): Theory and technique -Madison, CT: International Universities, 1982.

77. Grawe K, R. Donati, F. Bemauer F. Psychotherapie im Wandel von der (Confession zur Profession - Hogrefe, Gottingen, 1994.

78. Green, A. The analyst, symbolization and absence in the analytic setting (on changes in analytic practice and analytic experience)//International Journal of Psycho-Analysis. 1975 - №56(1) - P 1-22

79. Grey, A.L., & Fiscalini, J. Parallel process as transference-countertransference interaction//Psychoanalytic Psychology 1987. - № 4(2) - P 131-144.

80. Gray, P Reflections on supervision// News from COPE New York: American Psychoanalytic Association, 1993 - P 8-10.

81. Harris, A, and Ragen, T. Mutual Supervision, Countertransference and Self-Analysis: Critical Inquiries, Personal Visions, edited by J W Barron Hillsdale, N.J.: Analytic Press, 1993 p i 18

82. Hawthorne, L Games supervisors play// Social Work. 1975 - № 20(3) - P 179-183

83. Hawthorne, L Therapeutic mistakes in supervision// Voices: Journal of the American Academy of Psychotherapists 1975 - № 29(2) - P 67-72

84. Heidegger, M. The self-assertion of the German university (W Lewis, Trans.)//R. Wolin (Ed.) The Heidegger controversy: A critical reader). Cambridge, MA: MIT, 1993. - P. 29-39 - (Original work published 1933).

85. Hoger, D. Entwicklung und Ueberpruefung des Bielefelder Klientener-fahrungsbogens (BIKEB). Unveroeffentlichter Forschungsbericht. Universitaet Bielefeld, 1993.

86. Jacobs, С Violations in the supervisory relationship: An ethical and educational blind spot// Social Work. 1991. - № 36(2) - P 130-135

87. Kadushin, A. Games people play in supervision// Social Work. 1968 -№ 13(3)- P. 23-32.

88. Kernberg, OF. Institutional problems of psychoanalytic educa-tion//Journal of the American Psychoanalytic Association. 1986. - № 34 - P. 799834

89. Langs, R. The supervisory experience. New York: Jason Aronson,1979.

90. Langs, R. Reactions of supervisees (and supervisors) to new levels of psychoanalytic discovery and meaning// Contemporary Psychoanalysis. 1989. - № 25(1)-P. 76-97.

91. Lutz, W Qualitaetssicherung stationaerer Psychotherapie Entwicklung und Implementierung eines Prototype: Diplomarbeit am Psychologischen Institut der Universitaet Heidelberg, 1993 - p. 98.

92. McCormick В., Ed.D Communication: The Social Matrix of Supervision of Psychotherapy (1994): Dissertation / Teachers College Columbia University -Columbia, 1999. p. 183

93. Norell, M., Epstein, L., Akarat, R., & Feiner, A. Reminiscences of supervision with Erich Fromm// Contemporary Psychoanalysis. 1975. - №11(4) - P 455-464

94. Peseschkian N. In Search of Meaning. A Psychotherapy of Small Steps -Berlin Heidenberg - New-York - Tokyo: Springer-Verlag, 1983 - p.203

95. Peseschkian, N. Positive Psychotherapy/ Theory and Practice of New Method. Berlin - Heidelberg - New-York - London - Paris - Tokyo: Springer-Verlag, 1987 - p. 443

96. Peseschkian, N., Deidenbach, H. Wiesbadener Inventar zur Positiven Psychtherapie und Familientherapie (WIPPF). Berlin Heidelberg New-York: Springer-Verlag, 1988.

97. Peseschkian, N. Positive Family Therapy. The Family as Therapist. -English edition/ New Delhi: Sterling Paperbacks, 1996. p.337.

98. Remmers A. Five Capacities of the Psychotherapist// The First World Conference of Positive Psychotherapy: St. Petersburg, 15-19 May 1997 Wiesbaden, Germany, 1997 - P 211-214

99. Remmers A. after Deidenbach H., Duhrssen A., Fearschmidt Tiefenpsy-chologisch fiindierte Psychotherapien// WIAP. -1999.

100. Rogers C.R. Client-centered therapy. Boston: Houghton, 1951

101. Rubin, S.S. At the border of supervision: Critical moments in psychotherapists' development// American Journal of Psychotherapy 1989 -№ 43(3) - P 387-397.

102. Schwaber, E A Countertransference: the analyst's retreat form the patient's vantage point// International Journal of Psycho-analysis 1992 - №73 -P.394-362.

103. Senf W , Broda, M , Hrsg.: Praxis der Psychotherapie Thieme, 1996 -Stuttgart p. 680

104. Shanfield, S B , Matthews, K.L., & Hetherly, V What Do Excellent Psychotherapy Supervisors Do?//American Journal of Psychiatry. 1993. - № 150(7) -P. 1081-1084.

105. Szecsody I. The supervisory process. Theoiy and research in psychotherapy supervision (a research project). Report 3. University Stockholm, 1981.

106. Szecsody I. The learning process in psychotherapy supervision. Kongl. Carolinska Madico Chirurgiska Institute, Stockholm, 1990.

107. The European Certificate of Psychotherapy/ EAP. Rome. - 1997 - P1.7.

108. Tritt K., Loew Th. H., Meyer M., Werner B. and Peseschkian N. Positive Psychotherapy: Effectiveness of an Interdisciplinary Approach// The European Journal of Psychiatry. 1999 - Vol.13, № 4, October/December - P 231-241

109. Vogler, P.: Disziplinaerer Methodenkontext und Menschenbild//In: Gadamer, H.G., u. Vogler, P., Neue Anthropologie/Band 1: Biologie der Anthropologic. Thieme, Stuttgart, 1972. - P. 3-21.

110. Waldfogel, D. Supervision of students and practitioners//In A. Rosenblatt & D. Waldfogel (Eds.)// Handbook of clinical social work. San Francisco: Jossey-Bass, 1983. - P 319-344

111. Walsh, J.A. From clinician to supervisor: Essential ingredients for training// Families in Society. 1990 - 71(2) - P. 82-87

112. Wolstein, B. A proposal to enlarge the individual model of psychoanalytic supervision// Contemporary Psychoanalysis 1984. - №20(1) - P. 131-145

113. Zinberg, N. Levels of personal interaction in supervision//Cambridge Hospital Department of Psychiatry conference, The Challenges of Supervision Teaching and Therapist- Treating the patient, December 6, 1986 Cambridge, 1986 - P 112-121.