Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Деятельность амбулаторного психотерапевтического центра: организационные, клинико-эпидемиологические, психотерапевтические и экспериментально-психологические исследования

На правах рукописи

КОРОЛЕВ Александр Константинович

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АМБУЛАТОРНОГО ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА: ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ, КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Специальности 14 00 18 — психиатрия

19 00 04 — медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ173093

Санкт-Петербург 2008

003173093

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В М Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители- доктор медицинских наук

Акименко Мария Алексеевна, кандидат медицинских наук Назыров Ровиль Кансович Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Чуркин Александр Александрович, доктор медицинских наук, профессор Ташлыков Виктор Анатольевич,

Ведущая организация. Санкт-Петербургский Государственный Университет

Защита диссертации состоится 19 июня 2008 г. в 13 часов

на заседании диссертационного совета (Д 208 093.01) по защите докторских диссертаций при государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В М Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им В М Бехтерева

Автореферат разослан « /у » & 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Одной из важнейших задач психотерапии в нашей стране является более полная интеграция психотерапии в медицину и здравоохранение, создание условий для освоения всего пространства охраны психического здоровья, создание условий для внедрения в практику оказания помощи при психических расстройствах биопсихосоциальных моделей диагностики, лечения и реабилитации (Кабанов М М, 1980, Чуркин А А, 1996, Петрова Н Н, 2000, Дмитриева Т Б , 2001, Незнанов Н Г, Вид В Д, 2004, Александровский Ю А , 2007, Карвасарский Б Д , 2008).

В последнее время наблюдаются значительные изменения в содержании деятельности врача-психотерапевта в России Освоив достижения мировой психотерапии, российские психотерапевты вступили в новый период — творческого развития специальности с учетом особенностей здравоохранения, нынешней социально-экономической ситуации, отечественной медицины и психологии, обращения к своим историческим корням (Ледер С, 1995, Назыров Р К, 2000, Подсадный С А, 2005)

Важнейшим стимулом для дальнейших исследований содержания психотерапевтического процесса является усовершенсгвование организационной структуры психотерапевтической помощи в здравоохранении и различных ее форм — амбулаторной, стационарной и внебольничной, при понимании ведущего значения амбулаторной психотерапии

Значение амбулаторной психотерапевтической помощи как основного системообразующего элемента всей психотерапевтической службы еще больше возрастает в связи с проводимой реформой медицинской помощи в нашей стране, значительным изменением содержания психотерапевтической деятельности в целом, новой ролью психотерапевтических кабинетов в первичной медицинской сети, их сотрудничеством с врачами общей практики — семейными врачами (Незнанов НГ, Карвасарский Б Д, 2008; Ташлыков В А, 2008). Проведенные в прошлом исследования специфики клинических особенностей работы психотерапевтического кабинета в общесоматической поликлинике (Тупицын ЮЛ, Щеглов JIМ, 1984), отражали специфику системы социалистического здравоохранения и нуждаются в уточнении в

связи с изменениями социально-экономического уклада в нашей стране и существенными изменениями организации медицинской помощи, а также появлением новой формы организации психотерапевтической помощи — амбулаторных психотерапевтических центров, создающихся в крупных городах страны

Анализ особенностей применения психотерапии в амбулаторных условиях для лечения больных с широким спектром невротических расстройств может стать основой изучения клинической роли психотерапии в общей медицинской практике и эффективности всех форм психотерапевтических учреждении

В связи с теоретическим и прикладным значением указанных вопросов дальнейшее их изучение представляется весьма актуальным

Цель исследования- определение организационного, кяинико-эпидемиологи-ческого, психотерапевтического и эксперимиггально-пеихологического направлений деятельности амбулаторного Психотерапевтического центра

В процессе настоящей работы решались следующие конкретные задачи

1 Освещение опыта организации городского Психотерапевтического центра

2 Изучение эпидемиологического аспекта работы центра

3 Определение показаний для амбулаторной психотерапии, особенности формирования индивидуальных психотерапевтических программ и их реализация

4 Выявление клинико-психологических особенностей изучаемого контингента ботьных (мотивации обращения в центр, особенностей психологических механизмов болезни, стадий психотерапии и ее эффективности)

Научная новизна исследования. Впервые на основе проведенного многопланового исследования организационных, эпидемиологических и клинико-терапевти-ческих основ деятельности амбулаторного Психотерапевтического центра определены его функции и задачи, координация ег о работы с психотерапевтической, психиатрической и медико-психологической службами территории обслуживания населения Таким образом, впервые была создана усовершенствованная система оказания амбулаторной психотерапевтической помощи городскому населению Впервые исследована обращаемость в центр за большой период с 1995 по 2006 гг и дана клиническая характеристика пациентов по МКБ-10 Проанализирована динамика обращаемости в центр, обнаружившая высокую надежность (с учетом статистиче-

ского критерия гармоничной функции) Показано, что 2/3 пациентов центра составляют больные с невротическими расстройствами, а наиболее частыми из них являются панические, генерализованные и смешанные тревожные и депрессивные расстройства Установлены мишени психотерапии, ориентиры составления индивидуальных психотерапевтических программ для пациентов разных клинических групп, критерии оценки эффективности работы центра и основных его специалистов Показано, что более целесообразной является амбулаторная психотерапевтическая помощь в центре, осуществляемая мнш опрофилыюй бригадой специалистов, в которой характер и объем сотрудничества определяются клиническими и психодиагностическими характеристиками больного Впервые проведена алгоритмизация психотерапевтической помощи, оказываемой в Психотерапевтическом ценгре экспертным и опытным путем, и введены основные показатели работы центра Полученные результаты деятельности центра нашли подтверждение в данных клинических и экспериментально-психологических исследований

Практическая значимость работы. Результаты проведенного диссертационного исследования могут быть использованы при организации региональных и городских психотерапевтических центров, ведущего звена амбулаторной психотерапевтической службы, роль которых возрастает в связи с проводимой в стране реформой здравоохранения Большое значение приобретает также опыт бригадных форм работы для контингентов больных, обращающихся в центр, и сотрудничества с другими медицинскими службами, прежде всего с общей врачебной практикой и первичным звеном психиатрической службы Хорошо организованный психотерапевтический центр, работающий на хозрасчетной основе, позволяет обслуживать наиболее тяжелые хронизированные формы невротических расстройств и больных с психическими заболеваниями в стадии ремиссии Практическая ценность проведенного исследования подтверждается успешным внедрением результатов работы в деятельность ряда региональных и городских психотерапевтических центров (Оренбург, Тверь, Чебоксары и др)

Основные положения, выносимые на защиту: 1 Помимо основной группы больных с невротическими и другими пограничными расстройствами, среди обращающихся в Психотерапевтический центр опреде-

ленное место занимают лица с личностно-психологическими проблемами и с психическими заболеваниями в стадии ремиссии

2 Помощь больным в Психотерапевтическом центре оказывается многопрофильной бригадой специалистов по индивидуальным психотерапевтическим программам

3 В деятельности Психотерапевтического центра существенную роль приобретает психодиагностический аспект работы (определение мотивации лиц, обращающихся в центр, стадий психотерапии, ее эффективности и др )

4 Для оптимальной работы центра большое значение имеет сотрудничество с врачами общей врачебной практики и амбулаторной психиатрической сети

Формы внедрения. Результаты проведенного исследования были использованы при разработке унифицированной программы подготовки врачей-психотерапевтов, профессиональной подготовке клинических (медицинских) психологов, в образовательном процессе на кафедре психотерапии Санкт-Пстербургской медицинской академии последипломного образования, Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им В М Бехтерева при обучении врачей-психотерапевтов и клинических (медицинских) психологов, внедрены в региональные модели организации психотерапевтической помощи в Тюменской, Оренбургской, Тверской, Новгородской, Самарской областей

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации представлены в 3 печатных научных работах, 1 из которых опубликована в издании, внесенном в перечень, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 1 — 2007) Основные положения диссертации докладывались на научно-практических конференциях «Психотерапия и клиническая психология в общемедицинской практике» (Иваново, 2000), «Интегративная медицина Новое содержание и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2002), «Клиническая психология и практическое здравоохранение» (Самара, 2002); «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005), «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2005)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на_страницах и

состоит из 3 глав (введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, анализа полученных результатов), заключения, выводов, списка литературы, который включает в себя 339 источников, из них 261 работа на русском и 78 на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

По результатам статистического учета за все годы работы Психотерапевтического центра «Эидос» с 1995 г. изучено 6650 обращений на первичную консультацию Все пациенты были распределены на клинико-статистические группы, по которым затем производилось изучение специфики и динамики первичных обращений за психотерапевтической помощью

Клиническое обследование с изучением анамнеза, постановки диагноза с заполнением соответствующей медицинской документации (амбулаторная карта и др) было проведено пациентам, которые остались в центре на психотерапевтическое лечение. Всего был обследован 1371 пациент (распределение их в соответствии с МКБ-10 приведено в таблице)

Для изучения качества проводимой психотерапии пациентов с невротическими расстройствами обследовано 80 больных (36 мужчин и 44 женщины) в возрасте от 18 до 62 лет (69% — в возрасте от 20 до 40 лет) Обследование проводилось дважды, на начальном и заключительном этапах психотерапии

По МКБ-10 это неврастения (Р 48 0), пациенты с тревожно-фобическими — Б40 и обеессивно-комлульсивными расстройствами — 1'42 (невроз навязчивых состояний), пациенты с другими тревожными расстройствами — Б41, реакциями на тяжелый стресс и нарушениями адаптации — Р43, конверсионными — Р44 и соматоформными расстройствами — Р45 (истерический невроз) Больные распределились следующим образом, неврастения — у 22 (27,5%), невроз навязчивых состояний — у 30 (37,5%), истерический невроз — у 28 пациентов (35%) В последнее время, в связи с введением МКБ-10 и ее заметными отличиями от предыдущей классификации, наблюдается некоторая терминологическая несогласованность В

частности она касается и предмета нашего рассмотрения — невротических расстройств, что требует некоторых пояснений В настоящей работе к невротическим расстройствам мы относим группу заболеваний, традиционно обозначаемых в отечественной психиатрии как «неврозы» (Ковалев В.В., 1979, Карвасрский Б Д, 1990, Лакосина Н,Д., Трунова М М, 1994, и др), одной из основных причин возникновения которых являются психотравмирующие факторы. Длительность заболевания обследованных больных составила от 1 года до 9 лет. Ведущими синдромами были фобический, астенический, депрессивный и ипохондрический По стадиям невроза больные распределились следующим образом, невротическая реакция и острый невроз — 17 (21,25%), затяжной невроз — 42 (52,5%), невротическое развитие — 21 человек (26,25%)

В качестве контроля обследованы 50 здоровых испытуемых, не страдающих нервно-психическими и психосоматическими расстройствами Состав больных неврозами и здоровых был сходен по полу, возрасту и образованию

Для решения поставленных в работе задач применялись клшшко-эпидемиологический, клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы 1 Клинический метод

Для характеристики обращаемости за психотерапевтической помощью в специально разработанной карте фиксировались жалобы, клинический диагноз и диагноз по МКБ-10, форма и стадия заболевания, ведущий и сопутствующий синдромы, продолжительность расстройства, причины обращения, содержание и характер проводимой терапии (планируемая и реальная индивидуальная психотерапевтическая программа), общая эффективность лечения.

В катамнестической карте кроме того фиксировались общая оценка самочувствия и выраженность симптоматики на момент катамнестическото обследования, особенности и динамика личностного и социального функционирования после проведенного лечения, краткий самоотчет пациента о причинах изменения состояния и понимании им роли в этом психотерапии, тип и количество обращений за медицинской и психологической помощью в катамнестическом периоде

2 Эксперимепталыю-исихологический метод *

1 Для оценки степени выраженности невротической симптоматики и ее дина-михи под влиянием психотерапии применялся опросник Е Александровича (1982) Опросник состоит из 138 утверждений, отражающих характерную для невроза симптоматику

2 Для определения мотивации при обращении обследованных больных за психотерапевтической помощью применялся опросник С Ледсра (1990).

3 Для выявления шгграпсихических механизмов неврозов больные обследовались опросником С Ледера (1990)

4 Для исследования межличностных конфликтов была использована методика Кр Колер (1990)

5 Для изучения стадий психотерапии применялся опросник URIKA A Di Clemente, J Prochaska (1983, 1985)

6 Для статистической обработки полученных данных использовалась компьютерная программа Statistica 6,0 для Windows (Боровиков В, 2003) Оценка проводилась с помощью параметрического критерия Стьюдента, непараметричсского критерия U-Манна-Уитии (малые выборки, п<30), сравнение несвязанных выборок проводилось с помощью критерия Вилкоксона (Лупанднн В И, 2002) Для выявления различий признаков, выраженных в процентном отношении, применялось угловое преобразование Фишера (критерий-Ф) Кроме того для установления связи отдельных параметров выборки применялся корреляционный анализ Спирмена, а также некоторые процедуры дискриминантного анализа Статистически значимыми принимались результаты на уровне р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Организация амбулаторной психотерапевтической помощи в г. Тольятти и Психотерапевтическом центре «Эйдос». До 1995 года в г Тольятти психотерапевтическая помощь осуществлялась кабинетами психотерапии в территориальных общесоматических поликлиниках Последующие изменения структуры психотерапевтической помощи и сокращение числа психотерапевтических кабинетов в поликлиниках с 12 в 1995 г до 6 в 1998 г, позже до 4 в 2000 г., а затем и 1 в 2003 г,

' Все использованные в диссертации методики полностью приведены в книге «Клиническая психология Учебник 3-е изд — СПб Питер, 2007

были обусловлены реформированием системы городского здравоохранения В настоящее время в г 1 ольятги функционируют 6 психотерапевтических кабинетов и центров Один центр является государственным (на базе городского психоневрологического диспансера) Все остальные психотерапевтические кабинеты и центры функционируют как негосударственные юридические лица, из пих один на базе медсанчасти Волжского автомобильного завода, один на базе городской поликлиники, четыре размещаются в самостоятельных помещениях на условиях долгосрочной аренды или собственности Кроме того, психотерапевтическая служба г Тольятти включает в себя также 8 кабинетов медицинских (клинических) психологов, работа которых курируются врачами-психотерапевтами психотерапевтических кабинетов

Необходимость оказания психотерапевтической помощи жителям города побудила группу специалистов создать негосударственный Психотерапевтический центр, в котором по настоящее время проводится амбулаторная психотерапевтическая помощь. Учитывая значительную роль, которую Психотерапевтический центр начал играть с момента своею создания и возросший объем задач, в 1999 году решением Департамента здравоохранения Мэрии г Тольятти он стал выполнять функции городского психотерапевтического центра, а его руководитель (автор диссертации) — главного внештатного специалиста по психотерапии В его составе работают три врача-психотерапевта, пять медицинских (клинических) психологов, два психолога (их функции - обработка и организация потока обратившихся пациентов)

Функциями и задачами Психотерапевтического центра являются оказание амбулаторной помощи обращающимся пациентам, лечебно-профилактическим учреждениям города по вопросам психотерапии и медицинской (клинической) психологии, координация деятельности психотерапевтической, медико-психологическои служб на обслуживаемой территории, содействие в работе психотерапевтическим кабинетам лечебно-профилактических учреждений, кабинетам медицинских (клинических) психологов, подготовка инструктивно-методических материалов, организация обучения и повышения квалификации врачей-психотерапевтов и медицинских (клинических) психологов, проведение супервизии Клиническими задачами центра являются проведение диагностических и психотерапевтических мероприятий,

внедрение в практику новейших достижений в области психотерапии и медицинской (клинической) психологии, научно-исследовательская работа в указанных областях

Клиническая и научно-организационная деятельность Психотерапевтического центра осуществляется на хозрасчетной основе В настоящее время центр размещается в собственном помещении площадью 140 кв м В его структуре выделены помещения для индивидуальной и семейно-супружескои психотерапии, проведения психотогической диагностики, помещения для групповой психотерапии

При участии Учебною центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им В М Бехтерева была реализована смешанная модель долгосрочной подготовки специалистов для психотерапевтической службы (в условиях выездных циклов, межцикловое дистанционное обучение на базе Психотерапевтического центра и заключительный очный цикл на базе Института им В М Бехтерева)

Клинико-эпидемиологические исследования. Для оцет® общей обращаемости за психотерапевтической помощью в специально разработанной анкете фиксировались жалобы, причина обращения, длительность затруднений На основании анализа результатов первой клинической беседы и применения соответствующих методов математической статистики, были выделены следующие клинико-статистические психотерапевтические группы пациенты без патологии, обратившиеся по поводу родственника, нуждающегося в психотерапии; с психологическими трудностями, нарушениями адаптации, невротическими расстройствами, зависимостями, нарушениями адаптации на фоне акцентуации личности, личностными расстройствами, другими пограничными состояниями, психическими расстройствами, психосоматическими заболеваниями, другими заболеваниями, в том числе с коморбидными состояниями Клиническая характеристика всех пациентов по МКБ-10 представлена в таблице

Установлено, что их число обнаруживает определенную динамику, включающую в себя периоды нарастания и спадов Часть волнообразных колебаний числа пациентов напрямую связана с календарными характеристиками рабочего года, отпускных и праздничных традиций В частности, на протяжении 12 лет выявлены типичные периоды подъема — с апреля по май и с сентября по ноябрь, и периоды

спада — с декабря по февраль и с июня по август Такая динамика определялась на протяжении всего времени наблюдения и по результатам статистической обработки обнаруживает высокую надежность (с учетом статистического критерия гармоничной функции) и соответствует статистическом значимости принятой в медицинских исследованиях (р<0,05)

Часть колебаний потока обращений за психотерапевтической помощью обуславливается социально-экономическими факторами В частности нами были зарегистрированы нетипичные спады обращений, произошедшие после приостановки Волжского автомобильного завода и ряда его производственных комплексов в 1998, 2004 и 2006 годах Эти спады в целом продолжались по 3-6 месяцев, затрагивали соответственно 10, 12 и 14% от общего числа пациентов Как правило, после каждого такого спада отмечался нетипичный подъем первичных обращений, который в то же время не компенсировал общего их числа

Таблица

Клиническая характеристика пациентов, обратившихся в Психотерапевтический центр

Клиническии диагноз по МКБ-10 Количество пациентов % от общего количества

1 2 3

F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства 28 2,0

F06 3 - органические аффективные расстройства 2

F06 4 - органическое тревожное расстройство И

F06 6 - органическое эмоционально лабильное расстройство 9

F06 7 - легкое когнитивное расстройство 2

F07 0 - органическое расстройство личности 3

F07 2 - посткоммоциошеьш синдром 1

F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 181 13,2

F10 2 - синдром зависимости (алкоголь) 92

F12 2 - синдром зависимости (героин) 59

F12 2 - синдром зависимости (каннабиоиды) 5

F13 2 - синдром зависимости (барбитурат) 2

F17 2 - синдром зависимости (табак) 9

F18 2 - синдром зависимости (летучие растворители) 3

F19 - синдром зависимости (сочетанное употребление) 11

F2. Шизофрения, шизопшичсские и бредовые расстройства 69 5,0

F20 04 - параноидная шизофрения, неполная ремиссия 45

1 2 3

F20 05 - параноидная шизофрения, полная ремиссия 18

F20 41 - постшизофреническая депрессия 6

F3. Аффективные расстройства настроении 16 1,2

F32 0 - легкий депрессивный эпизод И

F32 1 -умеренный депрессивный эпизод 4

F34 0 - циклотимия 1

F4. Невротические, связанные со стрессом и сомагоформные расстройства 916 66,8

F40 1 - социальные фобии 10

F40 2 - специфические фобии 7

F40 8 - другие тревожно - фобичимсис расстройства 1

F41 0 - F41 3 - паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство, другие смешанные тревожные расстройства 222

F 41 9 - тревожные расстройства нсуточненные 4

F42 0 - F42 2 - навязчивые мысли, компульсивные действия, смешанные обссссивные мысли и действия, 20

F42 8 - другие обсессивно-компульсивные расстройства 3

F42 9 - обсессивно-компульсивные расстройства, неуточненные 1

F43 0 - острая реакция на стресс 99

F43 1 — посттравматическое стрессовое расстройство 110

F43 20 - кратковременная депрессивная реакция 116

F43 21 - пролонгированная депрессивная реакция 38

F43 22 - смешанная тревожная и депрессивная реакция 45

F43 23-е преобладанием нарушения других эмоций 20

F43 24-е преобладанием нарушения поведения 17

F43 25 - смешанное расстройство эмоций и поведения 8

F45 0 - соматизированное расстройство 53

F45 2 - иппохондрическое расстройство 43

F45 30 - соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечнососудистой системы 10

F45 (31 - 32) - соматоформная вегетативная дисфункция верхней и нижней части желудочно-кишечного тракта 7

F45 33 - соматоформная вегетативная дисфункция дыхательной системы 2

F45 34 - соматоформная вегетативная дисфункция урогенитальной системы 1

F45 4 - хроническое соматоформное болевое расстройство 1

F48 0 - неврастения 76

F48 1 - синдром деперсонализации-дереализации 2

F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями я физическими факторами 132 9,6

F50 0 - нервная анорексия 22

F50 2 - нервная булемия 8

F50 5 - рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями 4

F51 0 - расстройство сна неорганической природы 16

F51 9 - расстройство сна неорганической природы, неуточненное 3

1 2 3

Г52 0 - отсутствие или потеря полового влечения 22

Г52 10 - сексуальное отвращение 5

Р52 11 - отсутствие сексуального удовлетворения 12

Б52 3 - оргазмическая дисфункция 12

Р52 4 - преждевременная эякуляция 14

Г53 0 - легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом 12

Р55 2 - злоупотребление веществами не вызывающими зависимости (анальгетики) 2

16. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых 29 2,1

Р60 1 - Шизовдное расстройство личности 5

ТвО 30 - Эмоционатьно неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип 6

Р60 4 - Истерическое расстройство личности 10

Р60 5 - Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности 7

Е:63 0 - Патологическая склонность к азартным играм 1

Всего 1371 100

Еще одной причиной колебания числа обратившихся были спланированные рекламные компании Психотерапевтического центра, которые в 2000, 2001 и в

2005 г сопровождались повышением общего числа пациентов в течение 2-3 месяцев на 4-6%, но в целом не изменявших общие календарные характеристики спадов и подъемов.

Наряду с периодическими колебаниями числа пациентов отмечалась и специфическая динамика в структуре клинико-статистических групп, которые и были выделены в связи со статистическими доказательствами независимой динамики

Так, на протяжении всего времени регистрации первичного потока отмечалось постепенное уменьшение доли практически здоровых с 52 % в 1996 г до 33% в

2006 г Такая динамика, возможно, определяется медицинским характером Психотерапевтического центра С другой стороны, тенденция может быть связана с научно-просветительской деятельностью центра, в результате которой пациенты, ранее ориентированные на медикаментозные способы лечения невротических расстройств, стали более активно обращаться за психотерапевтической помощью.

Другими специфическими особенностями динамики клинико-статистических групп являются значительное возрастание количества пациентов с различными типами зависимостей с 11,2% в 1997 до 32% в 2001 г, а затем их резкое снижение до

5,1% в 2004 г , нетипичная кривая колебаний числа пациентов с психосоматическими расстройствами, меньшая сглаженность календарных колебаний первичных пациентов с психическими расстройствами, всплески обращений лиц с пограничными расстройствами (например, с нервной анорексией), повышение относительной частоты обращений пациентов с расстройствами адаптации

При исследовании динамики обращений за психо1срапевтической помощью пациентов, оставшихся на лечении в центре, и в силу наличия времени достаточного для проведения их клинической квалификации отмечено значительное и все возрастающее превышение числа лиц с различными типами невротических расстройств (66,8%) от всех пациентов, проходящих лечение Наиболее частыми невротическими расстройствами, но поводу которых проходят лечение пациенты, являются панические, генерализованные и смешашпле тревожные и депрессивные расстройства

Второй наиболее значимой группой от числа всех- прошедших лечение, являются больные с зависимостями (13,2%), но доля их постепенно уменьшается В структуре пациентов с зависимостями, начиная с 2003 года, резко уменьшилось число лиц с героиновой наркоманией и увеличилось — с нехимическими зависимостями В целом отмечается уменьшение числа пролеченных пациентов с зависимостями, и алкогольной в том числе, на протяжении последних 4 лет

Следующая по величине клиническая группа — пациенты с поведенческими нарушениями, связанными с физиологическими и физическими факторами (9,6%) Число таких пациентов постепенно увеличивается

Значительную долю пациентов, проходящих лечение в Психотерапевтическом центре, составляли больные шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (5,0%) В структуре этой группы преобладали параноидные варианты в сосюянии неполной ремиссии Такие пациенты обращались чаще вместе с родственниками, длительно лечились психофармакотерапевтическими препаратами и имели высокую мотивацию к психосоциальной адаптации

Относительно незначительную часть составили пациенты с диагнозом органического заболевания Среди них наиболее частыми были органические тревожные и эмоционально-лабильные расстройства Аффективная патология и личностные расстройства составили 3,2% от всех пациентов

Система амбулаторной психотерапевтической помощи, разработанная в Психотерапевтическом центре. За юды работы Психотерапевтического центра удалось создать систему усовершенствованной амбулаторной психотерапевтической помощи Были определены организационные принципы работы, нагрузка врача-психотерапевта, медицинского (клинического) психолога, налажено взаимодействие с государственными (муниципальными) и негосударственными лечебно-профилактическими учреждениями Предложена документация для более подробной фиксации всех компонентов амбулаторной психотерапевтической помощи, определены мишени психотерапевтических воздействий, разработаны ориентиры индивидуальных психотерапевтических программ для пациентов различных клинических групп, критерии оценки эффективности работы, что позволило более четко структурировать и оценивать деятельность специалистов

С самого начала специалисты Психотерапевтического центра выбрали психотерапию в качестве ведущего метода лечения, который применяется для всех обращающихся больных, включая пациентов с личностными расстройствами и психотическими состояниями Работая в тесном сотрудничестве с психиатрической службой, психотерапия, проводимая сотрудниками центра, была интегрирована в комплексное лечение психозов, при которой психофармакотерапия проводилась психиатрами В случае первичного обращения пациентов с психическими расстройствами, гребующими психофармакотерапевтического лечения, администрация Психотерапевтического центра либо приглашала к себе врача-психиатра психиатрической службы, либо направляла пациентов для консультации врача-психиатра и получения рекомендации на психотерапевтическое лечение В таких случаях ведение больных осуществлялось на бригадной основе совместно врачами-психотерапевтами Психотерапевтического центра и врачами психиатрами городского психоневрологического диспансера За все время работы центра было осуществлено 5 госпитализаций пациентов в психиатрическую клинику, 3 из которых были принудительными по отношению к пациентам с ауто- и гетероагрессивными тенденциями

В традиционной модели осуществления амбулаторной психотерапевтической работы, еще зачастую практикующейся в государственных (муниципальных)

психотерапевтических кабинетах, все мероприятия проводит один врач-психотерапевт С учетом того, что у пациентов, обращающихся в центр, был широкий спектр клинических форм (см таблицу), более эффективной и целесообразной оказалась амбулаторная психотерапия, осуществляемая многопрофильной бригадои специалистов, в которой объемы бригадного сотрудничества определялись клиническим состоянием пациентов Основными моделями бригадного ведения амбулаторной психотерапии в наших условиях были психотерапевтическая бригада в составе врача-психотерапевта (с хорошей психиатрической подготовкой и стажем психотерапевтической работы более 10 лет) и медицинского (клинического) психолога, психотерапевтическая бригада с приглашением врача-психиатра при лечении психозов, с привлечением акушера-гинеколога при лечении невротических расстройств беременной, где поводом для обращения к психотерапевту послужили осложнения течения беременности, резистентные к традиционным схемам лечения В психотерапевтическую бригаду для лечения затяжных невротических и личностных расстройств включались специалисты по применению вспомогательных методов психотерапии по арт-терапии, телесно-ориентированной психотерапии, танцевально-двигательной психотерапии и др Организовывались группы дневною пребывания для пациентов в кризисном состоянии в связи с утратой или резким изменением социального функционирования В психотерапевтическую бригаду на заключительных этапах лечения приглашался специалист по коучингу — современной модели трудовой адаптации

При проведении психотерапии чаще всего использовались сочетания методов и техник различных психотерапевтических направлении, объединенных единои задачей и организационной структурой работы, т е психотерапия изначально носила комплексный характер Основой интеграции всех элементов психотерапевтической программы во всех случаях являлась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

Клиническая психотерапия, как основная система, интегрирующая все компоненты индивидуальной психотерапевтической программы, в условиях психотерапии в центре хорошо сочетается с современными тенденциями развития мировой психиатрии, где речь идет о перемещении децентрализованной и деинституализиро-

ванной психиатрической помощи непосредственно к ее потребителю, в его ближайшую социальную среду, с максимальным привлечением семьи, ближайшего окружения, а также государственных и общественных организаций, выполняющих реабилитационные задачи

Система психотерапии в Психотерапевтическом центре включает 1) Соблюдение принципов отбора обратившихся за психотерапевтической помощью К ним относятся, в частности, мотивация пациента, выбор специалиста, четкое предъявление жалоб и запроса на психотерапевтическую помощь Причинами отказа в психотерапевтической помощи могут быть отсутствие понимания необходимости психотерапии (объекта психотерапии), которое может выражаться в констатировании жалоб с неверным указанием источника собственного расстройства (непослушный ребенок, алкоголизирующийся родственник), острое психотическое состояние, острое соматическое заболевание, низкий интеллектуальный уровень 2) Подготовка к психотерапии Заключение психотерапевтического контракта прояснение пациенту сути психотерапевтической работы, определение глубины вмешательства, целей, задач, мишенеи психотерапии, формы взаимодействия4 (индивидуальная, групповая, семейная психотерапия, их сочетание), частота и продолжительность сессий, условия отмены сессий, финансовая сторона лечения 3) Терапевтическая интервенция 4) Реконструкция системы отношений, моделей поведения, способов эмоционального реагирования, смыслов 5) Завершение психотерапии формирование конструктивных планов на будущее

Первоначально работа в Психотерапевтическом центре (1995 - 1999) характеризовалась следующими данными Из всех обратившихся за психотерапевтической помощью после первичной консультации большая часть пациентов с различными типами расстройств либо не начинали лечение, либо прерывали его на ранних этапах Средние показатели психотерапевтической работы по продолжительности составляли 3,1 сессии на один случай Проведенные рекламные компании в средствах массовой информации и информирования врачей общей практики, ведущих первичный прием в территориальных поликлиниках, значительно увеличили обращение по телефону и первичные консультации, но не приводили к возрастанию числа пациентов, проходящих психотерапевтическое лечение С целью улучшения

функционирования Психотерапевтического центра была проведена алгоритмизация психотерапевтической помощи экспертным и опытным путями и введены следующие показатели его работы первичное обращение по телефону с целью получения информации и записи на первичную консультацию (Т), первичные консультации, не являющиеся психотерапией и не оплачивающиеся пациентами (ПК) Следующим элементами были первая психотерапевтическая (рабочая и оплачиваемая) встреча (П1), психодиагностическая встреча медицинского (клинического) психолога (ИД), 5-я (П5) и 10-я психотерапевтические встречи (П10) При этом получены такие показатели' из 100 обратившихся по Т на ПК записывалось 52±2,5% пациентов, из 100 пациентов, пришедших на ПК, шлько 42±3,1% обращались на П1 До П5 доходили только 12% от всех обратившихся на прием, а к П10 только 2,5% В связи с малочисленностью остававшихся на психотерапию о клинико-психологическом исследовании для оценки результативности работы в динамике не могло быть и речи

Основной причиной таких низких показателей являлся экономический фактор В Психотерапевтическом центре прием платный и пациенты ожидали быстрого эффекта Имело значение несовершенство организации работы с пациентами. Для улучшения се качества были осуществлены следующие изменения

1) Вместо медицинской сестры, обслуживающей первичные обращения по телефону, были введены должности психологов, которые имели специальную подготовку по профессиональной коммуникации и должны были мотивировать пациентов для обращения на ПК Кроме того, были изъяты их обязанности по описанию предстоящей психотерапии на этапе первичного телефонного обращения пациента в центр, поскольку не ясны были ожидания пациентов, не была проведена клиническая и психологическая диагностика, не был определен функциональный диагноз

2) ПК завершалась стратегическим психотерапевтическим контрактом, в целом описывающим предстоящий этап рабогы (диагностика, интервенция и пр), ответственность пациента и психотерапевта, глубину вмешательства, формы психотерапии, временные и финансовые аспекты индивидуальной психотерапевтической программы

3) Индивидуальная психотерапевтическая программа формировалась в течение всего диагностического этапа и согласовывалась с пациентом После ее принятия пациент знал предполагаемую продолжительность лечения, необходимость сочетания индивидуальной, семейной и групповой форм психотерапии, участия в группах дневного пребывания, поддерживающей психотерапии и т п

4) Направление пациента к другим специалистам проводилось только в условиях очного знакомства в присутствии лечащего врача

В результате проведенных мероприятий показатели деятельности Психотерапевтического центра значительно улучшились, что привело к резкому увеличению объема психотерапевтической работы При введении в действие этого алгоритма были получены такие показатели, из 100 обратившихся по Т на ПК записывалось 58±2,2% пациентов (больше на 6 %), из 100 пациентов после ПК уже 63±2,1% приходили на П1 (больше на 21%) На этапе П5 оставалось уже 46,2 % от всех обратившихся на прием (больше на 34,2%), а к П10 их было 7,5% (больше на 5%)

Эффективность принятой системы подтвердилась и данными катамнестиче-ского обследовании Из 150 пациентов с невротическими расстройствами, завершившим психотерапию в среднем через 6,7 месяцев после ее окончания, субъективное восприятие проведенной психотерапии как «законченный случай» оценили 45,2% опрошенных Средний балл оценки эффективности психотерапии в этой группе составил 8,9±1,1 (из 10 возможных) При этом 54,8% пациентов отмстили, что психотерапия была «прервана при их инициативе», по различным причинам В этой группе средний балл оценки эффективности психотерапии составил 7,7±1,9 Субъективная оценка эффективности кореллировала с изменениями в семейных отношениях

Эффективность психотерапии больных с невротическими расстройствами в Психотерапевтическом центре по данным экспериментально-психологических исследований. Для объективизации степени симптоматического улучшения пациентов с невротическими расстройствами был использован опросник Е Александровича Сравнивались средние величины показателей в начале лечения в Психотерапевтическом центре (50 пациентов с невротическими расстройствами) и после завершения индивидуальной психотерапевтической программы

Значительное снижение средних значений по всем шкалам опросника (коэффициент различий по Стыоденту р<0,001) свидетельствует о высокой эффективности проводимого лечения

Отмечено следующее снижение средних суммарных значений симптоматического опросника, общая сумма баллов — на 40,0%, страх и фобии — на 46,1%, депрессивное расстройство — на 37,0%, беспокойство, напряжение — на 58,0%, нарушения сна — на 44 5%, истерические расстройства — на 44,2%, неврастенические расстройства — на 46,0%, сексуальные расстройства — на 22,9%, навязчивости — па 40,5%, трудности в социальных контактах — на 29,4%, ипохопдрические расстройства — на 27,1%, психастенические нарушения — на 28,7%, соматические нарушения — на 39,5% Несмотря на выраженное снижение показателей по всем шкалам симптоматического опросника, можно констатировать, что более существенно уменьшались значения, отражающие преимущественно острую невротическую симптоматику — беспокойство и напряжение, фобии, астенические, истерические и депрессивные расстройства и др. Проявления, характеризующие затяжную картину невроза, определенные личностные изменения, такие как ипохондрические и психастенические нарушения, так же как и межличностная проблематика пациентов (трудности в социальных контактах) элиминировались в меньшей степени и более медленными темпами

При изучении мотивации к психотерапии с помощью опросника С Ледера, установлено, что за амбулаторной психотерапевтической помощью в центр обращаются прежде всего пациенты с установкой на симптоматические изменения (29% всех пациентов) В процессе психотерапии у них возрастает тенденция к более глубоким личностным изменениям (мотивация на инсайт и поведенческие изменения — р<0,05) У части пациентов усиливалась мотивация к полугению «вторичного выигрыша» от проводимого лечения, а также возросла доля пациентов с иной мотивацией, включающей пассивную позицию, при сохранении установки на симптоматическое улучшение (на уровне тенденции)

Получены количественные и качественные показатели для 14 типов интрап-сихических конфликтов и их динамики под влиянием проведенной психотерапии по методике С Ледера Методика позволяет оценить патогенетический эффект

психотерапия В проведенных ранее исследованиях было показано, что позитивная клиническая динамика невротического состояния под влиянием психотерапии приводит не только к симптоматическим изменениям, но и к позитивной динамике интрапсихических конфликтов

После проведенного лечения выраженность интрапсихических конфликтов у больных с невротическими расстройствами достоверно уменьшилась При этом отмечены как снижение суммарной выраженности интрапсихической проблематики в целом (40,78 и 31,14 баллов соответственно, стандартное отклонение (СО) 4,33 и 4,47, р<0,01), так и позитивная динамика отдельных типов личностных конфликтов Наибольшая редукция установлена относительно конфликтов между потребностями зависимости и независимости, между потребностями и требованиями окружающей среды, а также между отсутствием позитивных усилий при большой потребности проявить себя (все различия достоверны, р<0,05)

Отмечалась и обратная динамика — усиление некоторых интрапсихических конфликтов, выраженность которых на начальных этапах лечения была незначительной При этом их изменения скорее указывали на большее осознание внутренних конфликтных тенденций, степень же их выраженности, после лечения, как правило, была средней Отмеченное относится к конфликту между доверенными задачами и возможностями (р<0,05), между потребностями достижений и страхом неудач (динамика на уровне тенденции). Другие интрапсихические конфликты в процессе психотерапии не имели достоверной динамики

При изучении изменений под влиянием психотерапии межличностных конфликтов с использованием методики Кр Колер отмечено уменьшение степени выраженности конфликтов в сфере супружеских отношений (32,23 и 23,46 условных баллов соответственно, СО — 4,37 и 3,36, при р<0,01) и в сфере профессиональной деятельности (36,76 и 26,42 баллов, СО — 4,36 и 3,37, при р<0,05) Наиболее отчетливая динамика в этих сферах отмечалась у больных, у которых при обращении за психотерапевтической помощью суммарные показатели соответствующей сферы были выражены в большей степени (34% и 29% — более 60% всей выборки) Можно предположить, что больные с невротическими расстройствами обращаются в центр, когда испытывают трудности прежде всего в этих двух сферах При этом

профессиональные трудности достоверно в большей степени выявлены у мужчин, а проблемы в супружеской сфере — у женщин

Данные о стадиях психотерапии, полученные в результате экспериментально-психологического исследования с помощью методики 1Ж1КА, позволили содержательно их оценить и показали, что на начальном этапе психотерапии большинство пациентов находились на стадиях «размышление» и «действие» Стадия «размышление» характеризуется наличием серьезных намерений разрешить имеющиеся проблемы, однако пациенты не имеют четкого представления о способах достижения поставленной цели (среднее значение на начальном этапе лечения — среднематематическое ожидание 56,76, СО — 12,15) Стадия «действие» характеризуется намерением произвести изменения в своей жизни (средний показатель па начальном этапе лечения составил 62,86, СО — 13,11) Показатель стадии «предраз-мышление» был несколько ниже стадии «действие» — 52,52, (СО — 13,68) а стадии «сохранение» — 33,68 (СО — 6,17) Эти данные свидетельствовали о значительных намерениях пациентов к изменениям с помощью психотерапии

После проведенного лечения показатели методики изменились, стадии «пред-размышление» до 61,38 (увеличение на 9,2 т-баллов, СО — 16,35, р<0,01), возросли показатели стадии «сохранение» — до 40,39, (на 6,7 т-баллов, СО — 8,37, р<0,05 ) Практически не изменился показатель стадии «размышление» и уменьшился на уровне тенденции показатель стадии «действие»)

Такая динамика может указывать как на разноплановое движение установок, связанное, с одной стороны, со снижением мотивации на изменения, очевидно не оправданным и не имеющем достаточного основания, а, с другой стороны, с появлением у больных психотерапевтического опыта, изменившего их представления о способах реализации намерений активных и настроенные па быстрые достижения социально-успешных пациентов

ВЫВОДЫ

1 Основными задачами Психотерапевтического центра являются оказание амбулаторной помощи пациентам; координация деятельности психотерапевтической и медико-психологической служб на обслуживаемой территории, содействие в

работе психотерапевтическим и медико-психологическим кабинетам лечебно-профилактических учреждений

2 При изучении контингентов, обратившихся в Психотерапевтический центр, установлено, что обнаруживается определенная количественная динамика, связанная с периодами рабочего года На протяжении 12 лет выявлены типичные периоды подъема — с апреля по май и с сентября по ноябрь, и периоды спада — с декабря по февраль и с июня по август Эта динамика определялась на протяжении всего периода наблюдения

2 1 При изучении динамики обращений пациентов, оставшихся на лечении в центре, отмечено значительное превышение числа лиц с различными типами невротических расстройств (66,8%) Наиболее частыми невротическими расстройствами, по поводу которых проходили лечение пациенты, являлись панические, генерализованные и смешанные тревожные и депрессивные расстройства Повысилась частота обращений пациентов с расстройствами адаптации

2 2 Значительно возросло число пациентов с различными типами зависимостей — с 11,2% в 1997 до 32% в 2001 г, а затем их резкое снижение до 5,1% в 2004 г Среди пациентов с зависимостями, начиная с 2003 г., уменьшилось число лиц с героиновой наркоманией и увеличилось — с нехимическими зависимостями

2.3. Заметную долю пациентов, проходящих лечение в Психотерапевтическом центре, составили больные шизофренией (5,0%) В структуре этой группы преобладали параноидные варианты в состоянии неполной ремиссии Пациенты длительно лечились психофармакотерапевтическими препаратами, имели высокую мотивацию к психосоциальной адаптации и обращались чаще вместе с родственниками

2 4 Незначительную часть составили пациенты с диагнозом органического заболевания (2,0%) Среди них наиболее частыми были органические тревожные и эмоционально-лабильные расстройства Аффективная патология и личностные расстройства составили 3,3% от всех пациентов

3 С учетом широкого спектра клинических форм, в отличие от традиционных моделей психотерапевтической работы, когда все мероприятия проводит один врач-психотерапевт, более эффективной и целесообразной оказалась психотерапия,

осуществляемая многопрофильной бригадой специалистов, содержание которой определялось клинико-реабилиыционными задачами

4 При проведении психотерапии наибольшая эффективность отмечена при сочетании методов и техник различных психотерапевтических направлений, то есть психотерапия изначально должна носить комплексный характер Основой интеграции всех элементов психотерапевтической программы во всех случаях являлась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

5 Результаты клинико- и экспериментально-психологических исследований свидетельствуют об эффективности психотерапии, осуществляемой в центре, которая приводила не только к симптоматическим изменениям, но и к более глубокой личностной перестройке

6 Несмотря на выраженное снижение показателей по всем шкалам симптоматического опросника, более существенно уменьшились значения, отражающие преимущественно острую невротическую симптоматику — беспокойство и напряжение, фобии, астенические, истерические и депрессивные расстройства и др Ипохондрические и психастенические нарушения, так же как и межличностная проблематика пациентов (трудности в социальных контактах), элиминировались в меньшей степени и более медленными темпами

7 При изучении мотивации к психотерапии установлено, что за амбулаторной психотерапевтической помощью в центр обращаются пациенты прежде всего с установкой на симптоматическое улучшение В процессе предложенной усовершенствованной системы психотерапевтической помощи у них возрастала тенденция к более глубоким личностным (мотивация на инсайт) и поведенческим изменениям

8 После проведенного лечения выраженность интрапсихических конфликтов у больных с невротическими расстройствами достоверно уменьшилась При эюм отмечены как снижение суммарной выраженности интрапсихической проблематики, так и позитивная динамика отдельных типов личностных конфликтов.

Практические рекомендации

1 Результаты проведенного диссертационного исследования могут быть использованы при организации региональных и городских психотерапевтических

центров, роль которых возрастает в связи с проводимой в стране реформой здравоохранения Большое значение приобретает также опыт сотрудничества с другими медицинскими службами, прежде всего врачами общей практики и первичным звеном психиатрической службы.

2 Психотерапия, проводимая в амбулаторном психотерапевтическом центре, может быть рекомендована в широкую психотерапевтическую практику, поскольку хорошо сочетается с современными тенденциями развития мировой психиатрии, где речь идет о перемещении психиатрической помощи в ближайшую социальную среду больного, с максимальным привлечением семьи, ближайшего окружения, а также государственных и общественных организаций, выполняющих реабилитационные задачи

3 Внедрения в практику заслуживает также приведенный в диссертации опыт бригадных форм работы, в особенности при обслуживании наиболее тяжелых хронизированных форм невротических расстройств

Список работ, опубликованных по теме диссертации *

1 Королев А К Анализ деятельности амбулаторного психотерапевтического центр а (организационные, эпидемиологические и клинико-терапевтические исследования) / А К Королев // Вестник психотерапии — 2008 — № 25 (30) — С 34-46

2 Королев А К О значении амбулаторного психотерапевтического центра в оказании психотерапевтической помощи населению / А К Королев // Психосоматические и соматопсихические нарушения при сердечно-сосудистых и цереброваску-лярных заболеваниях Сборник работ. — СПб Изд НИПНИ им В М Бехтерева, 2008 —С 19-22 —(Программа «Психосоматическая медицина» Вып 7)

3 Королев А К Об опыте работы психотерапевтического центра 1А К Королев//Саратовский медицинский журнал — 2008 —№2 —С 135-137*

" Указанная работа, опубликована в издании, внесенном в перечень, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 1 — 2007)

Подписано в печать 16 05 2008 Формат 60x84/16 Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В М Бехтерева Печать ризографическая Заказ № 17/08 Тираж 100 экз

Типография СПб НИПНИ им В.М.Бехтерева 192019, Санкт-Петербург, ул Бехтерева д 3, тел 365-20-80

Актуальность проблемы. Одной из важнейших задач психотерапии в нашей стране является более полная интеграция психотерапии в медицину и здравоохранение, создание условий для освоения всего пространства охраны психическоt I го здоровья, создание условий для внедрения в практику оказания помощи при психических расстройствах биопсихосоциальных моделей диагностики, лечения и реабилитации (Кабанов М.М., 1980; Чуркин А.А., 1996; Дмитриева Т.Б., 2001; Незна-нов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Александровский Ю.А., 2007; Карвасарский Б.Д., 2008).

В психотерапии, как формирующейся научной медицинской специальности, складываются теория и методология, собственный категориальный аппарат и терминология, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину (Александров А. А., 1997; Абабков В. А., 1998, 2000; Карвасарский Б. Д., 2000; Перре М., 2000). Однако разнообразие направлений, течений, школ, подходов, форм и конкретных методов психотерапии, основанных на различных теоретических подходах, тормозят оформление научно-теоретической концепции применения психотерапии в клинике, затрудняют разработку моделей процесса психотерапии, возникают сложности при подготовке рекомендаций реализации психотерапевтических программ для различных клинических групп пациентов (Ташлыков В .А., 2000; Курпатов В.И., 2001; Бурно М.Е., 2004).

В последнее время наблюдаются значительные изменения в содержании деятельности врача-психотерапевта в России. Освоив достижения мировой психотерапии, российские психотерапевты вступили в новый период — творческого развития специальности с учетом особенностей здравоохранения, нынешней социально-экономической ситуации, отечественной медицины и психологии, обращения к своим историческим корням (Ледер С, 1995; Назыров Р.К., 2000; Подсадный С.А., 2005).

Важнейший вопрос об эффективности психотерапии в целом, все больше заменяется вопросом об эффективности психотерапевтических программ при лечении больных с конкретным типом психических расстройств. Ответ на этот вопрос предполагает системный анализ всех сторон психотерапевтической деятельности и ее подсистем: состояние больного, мотивации к участию в психотерапии пациента и психотерапевта, особенности их взаимодействия, определяемого спецификой используемой модели психотерапевтической помощи. Это означает, что без конкретной информации о том, что происходило в ходе психотерапевтического процесса, традиционные измерения биопсихосоциальных параметров у больного до и после лечения не могут быть достаточно строго увязаны с проводившейся психотерапией, и во всяком случае ничего не говорят о ее специфичности (Grave К., 1989; Вид В. Д., 1994). В этой ситуации встает задача более полного освоения психотерапией принципов доказательной медицины - разработки подходов к созданию «доказательной психотерапии», как клинической специальности и самостоятельной науки (Дмитриева Т.Б. 2006; Карвасарский Б.Д., 2006; Крупицкий Е.М., 2006; Незнанов Н.Г., 2006).

Важнейшим стимулом для дальнейших исследований содержания психотерапевтического процесса является усовершенствование организационной структуры психотерапевтической помощи в здравоохранении и различных ее форм — амбулаторной, стационарной и внебольничной, при понимании ведущего значения амбулаторной психотерапии.

Принципиальное значение для развития и становления системы психотерапевтической помощи в нашей стране имеет введение в силу закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Важным результатом этого явилось значительное перераспределение контингентов больных психоневрологических диспансеров в отделения и кабинеты психотерапевтической службы. В этих условиях последняя нуждается в планомерном совершенствовании и развитии и особом внимании организаторов здравоохранения (Казаковцев Б.А., Назыров Р.К., 2004).

На данном этапе психотерапевтическая служба имеет значительный опыт нормативного регулирования своей деятельности, так, например, значительное влияние оказали Федеральные и региональные целевые программы «Неотложные меры совершенствования психиатрической помощи (1995 - 1997 годы)», которые, в частности, включали меры по улучшению подготовки специалистов, принимающих участие в оказании психотерапевтической помощи, организации сети психотерапевтических кабинетов, создании психотерапевтических отделений и психотерапевтических учреждений нового типа - региональных психотерапевтических центров. Работа региональных психотерапевтических центров была практически апробирована в ряде регионов Российской Федерации с хорошим уровнем развития психотерапевтической помощи — региональные психотерапевтические центры, как головные учреждения региональных психотерапевтических служб, показали свою высокую эффективность в Республике Татарстан, Республике Чувашии, Республике Коми, Тюменской и Пензенских областях (Голенков А.В, Козлов А.Б., 1995; Кремлёва О.В., Лозовой В.Л., 1995; Анисимова Е.В., Бабин С.М. и др., 2006; Аракчеева Е.П., Шанин И.Н. и др., 2006).

В последнее время импульсом для их повсеместного создания послужила Федеральная целевая программа «Неотложные меры совершенствования психиатрической помощи (1998-2000 годы)». В результате в ряде регионов были созданы целостные психотерапевтические службы, методическое руководство которыми осуществляется региональными психотерапевтическими центрами (Казаковцев Б.А., 2000).

Этому предшествовали значительные усилия большой группы специалистов, в том числе Федерального центра по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России (Санкт-Петербург) и Российской Психотерапевтической Ассоциации, результатом которых стала серия приказов Минздрава России, определяющая нормативные условия развития отечественной психотерапии (Приказы МЗ РФ № 27 от 13.02.95 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь», № 294 от 30.10.95 «О психиатрической и психотерапевтической помощи», № 391 от 26.11.1996 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь», №226 от 28.07.1997 «О подготовке специалистов по социальной работе и социальных работников, участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи», а также ныне действующий приказ МЗ РФ № 438 от 16.09.03 «О психотерапевтической помощи»).

Также сформулирован ряд положений концепции дальнейшего совершенствования психотерапевтической службы (Казаковцев Б.А., Карвасарский Б.Д., На-зыров Р.К., 2000), нуждающихся в практических мероприятиях по их внедрению в практику здравоохранения, которые в полной мере могут быть реализованы только при интеграции всех возможностей региональных психотерапевтических служб с учетом территориальных условий региональными психотерапевтическими центрами.

В последние десятилетия все больше внимания обращается на необходимость расширения спектра применяемых психотерапевтических методов, которые могут быть интегрированы в индивидуальные психотерапевтические программы для всех обратившихся за психотерапевтической помощью, на основании целостного клинического видения пациента, особенностей диадного взаимодействия в системе «врач-пациент», типа клинической ситуации на основании системы мишеней психотерапии.

При таком взгляде на психотерапию с клинических позиций для ведения даже одного пациента, особенно^сложных случаях, может потребоваться не просто специалист, даже высокой категории, а целая бригада специалистов в области психотерапии, включающих в себя психотерапевтов и медицинских психологов, практикующих в различных профессиональных парадигмах, и при этом совмещающих свои профессиональные взгляды с общих методологических позиций: такую возможность можно реализовать только в условиях психотерапевтического центра, в связи с чем назревает проблема научного обоснования взаимодействия бригады специалистов, реализующих индивидуальную психотерапевтическую программу.

Прогнозируя дальнейшее становление Российской психотерапии, можно говорить о все возрастающих интегративных тенденциях. Интегративная психотерапия в отличие от эклектической предполагает прежде всего концептуальный синтез разных теоретических систем психотерапии. В то же время эклектический подход является одним из элементов интегративной психотерапии, который объединяет конкретные лечебные методы из разнородных источников (Бараш Б. А., 1992; Таш-лыков В. А., 1992; Назыров Р. К., 2000).

В этой ситуации может потребоваться и принципиально иной ракурс последипломного непрерывного профессионального образования психотерапевтов, включенных в одну профессиональную команду психотерапевтического центра. Здесь могут играть роль инновационные программы подготовки, специалистов, принимающих участие в психотерапевтической помощи, разработанные в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева с участием представителей Санкт-Петербургской (Ленинградской) школы психотерапии (Карвасарский Б. Д., Ташлыков В. А., 1990; Курпатов В.И. 2003; Подсадный С.А., 2003; Ремесло М.Б., 2005), реализующиеся в выездных моделях на базе региональных психотерапевтических центров (Бабин С.А., 2003).

Для развития психотерапии в медицине и здравоохранении необходимо дальнейшее изучение и совершенствование научно-теоретической базы применения целостных лечебных стратегий психотерапии при лечении пациентов, проходящих лечение в психотерапевтических учреждениях в условиях реформирования отечественного здравоохранения, изменений структуры и возможностей психотерапевтической помощи, в том числе за счет развития психотерапевтических учреждений различных форм собственности (Назыров Р.К., Коровицин В.В., 2003; Ко-ровицин В.В., 2006), осмышление теоретических основ и практики психотерапевтической помощи в различных формах ее организации и психотерапевтической службы в целом, углубленного анализа процесса психотерапии при оказании психотерапевтической помощи пациентам с различными психическими расстройствами, в условиях нового типа психотерапевтических учреждений - региональных психотерапевтических центров.

В связи с теоретическим и прикладным значением указанных вопросов дальнейшее их изучение представляется весьма актуальным.

Цель исследования: определение организационного, клинико-эпидемиоло-гического, психотерапевтического и экспериментально-психологического направлений деятельности амбулаторного Психотерапевтического центра.

В процессе настоящей работы решались следующие конкретные задачи:

1. Освещение опыта организации городского Психотерапевтического центра.

2. Изучение эпидемиологического аспекта работы центра.

3. Определение показаний для амбулаторной психотерапии, особенности формирования индивидуальных психотерапевтических программ и их реализация.

4. Выявление клинико-психологических особенностей изучаемого контингента больных (мотивации обращения в центр; особенностей психологических механизмов болезни; стадий психотерапии и ее эффективности).

Научная новизна исследования. Впервые на основе проведенного многопланового исследования организационных, эпидемиологических и клинико-тера-певтических основ деятельности амбулаторного Психотерапевтического центра определены его функции и задачи; координация его работы с психотерапевтической, психиатрической и медико-психологической службами территории обслуживания населения. Таким образом, впервые была создана усовершенствованная система оказания амбулаторной психотерапевтической помощи городскому населению. Впервые исследована обращаемость в центр за большой период с 1995 по 2006 гг. и дана клиническая характеристика пациентов по МКБ-10. Проанализирована динамика обращаемости в центр, обнаружившая высокую надежность (с учетом статистического критерия гармоничной функции). Показано, что 2/3 пациентов центра составляют больные с невротическими расстройствами, а наиболее частыми из них являются панические, генерализованные и смешанные тревожные и депрессивные расстройства. Установлены мишени психотерапии; ориентиры составления индивидуальных психотерапевтических программ для пациентов разных клинических групп; критерии оценки эффективности работы центра и основных его специалистов. Показано, что более целесообразной является амбулаторная психотерапевтическая помощь в центре, осуществляемая многопрофильной бригадой специалистов, в которой характер и объем сотрудничества определяются клиническими и психодиагностическими характеристиками больного. Впервые проведена алгоритмизация психотерапевтической помощи, оказываемой в Психотерапевтическом центре экспертным и опытным путем, и введены основные показатели работы центра. Полученные результаты деятельности центра нашли подтверждение в данных клинических и экспериментально-психологических исследований.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного диссертационного исследования могут быть использованы при организации региональных и городских психотерапевтических центров, ведущего звена амбулаторной психотерапевтической службы, роль которых возрастает в связи с проводимой в стране реформой здравоохранения. Большое значение приобретает также опыт бригадных форм работы для контингентов больных, обращающихся в центр, и сотрудничества с другими медицинскими службами, прежде всего с общей врачебной практикой и первичным звеном психиатрической службы. Хорошо организованный психотерапевтический центр, работающий на хозрасчетной основе, позволяет обслуживать наиболее тяжелые хронизированные формы невротических расстройств и больных с психическими заболеваниями в стадии ремиссии. Практическая ценность проведенного исследования подтверждается успешным внедрением результатов работы в деятельность ряда региональных и городских психотерапевтических центров (Оренбург, Тверь, Чебоксары и др.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Помимо основной группы больных с невротическими и другими пограничными расстройствами, среди обращающихся в Психотерапевтический центр определенное место занимают лица с личностно-психологическими проблемами и с психическими заболеваниями в стадии ремиссии.

2. Помощь больным в Психотерапевтическом центре оказывается многопрофильной бригадой специалистов по индивидуальным психотерапевтическим программам.

3. В деятельности Психотерапевтического центра существенную роль приобретает психодиагностический аспект работы (определение мотивации лиц, обращающихся в центр, стадий психотерапии, ее эффективности и др.).

4. Для оптимальной работы центра большое значение имеет сотрудничество с врачами общей врачебной практики и амбулаторной психиатрической сети.

Формы внедрения. Результаты проведенного исследования были использованы при разработке унифицированной программы подготовки врачей-психотерапевтов, профессиональной подготовке клинических (медицинских) психологов, в образовательном процессе на кафедре психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева при обучении врачей-психотерапевтов и клинических (медицинских) психологов, внедрены в региональные модели организации психотерапевтической помощи в Тюменской, Оренбургской, Тверской, Новгородской, Самарской областей.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации представлены в 3 печатных научных работах, 1 из которых опубликована в издании, внесенном в перечень, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 1 — 2007). Основные положения диссертации докладывались на научно-практических конференциях «Психотерапия и клиническая психология в общемедицинской практике» (Иваново, 2000); «Интегративная медицина. Новое содержание и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2002); «Клиническая психология и практическое здравоохранение» (Самара, 2002); «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005); «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2005).

выводы

1. Основными задачами Психотерапевтического центра являются: оказание амбулаторной помощи пациентам; координация деятельности психотерапевтической и медико-психологической служб на обслуживаемой территории; содействие в работе психотерапевтическим и медико-психологическим кабинетам лечебно-профилактических учреждений.

2. При изучении контингентов, обратившихся в Психотерапевтический центр, установлено, что обнаруживается определенная количественная динамика, связанная с периодами рабочего года. На протяжении 12 лет выявлены типичные периоды подъема — с апреля по май и с сентября по ноябрь, и периоды спада — с декабря по февраль и с июня по август. Эта динамика определялась на протяжении всего периода наблюдения.

2.1. При изучении динамики обращений пациентов, оставшихся на лечении в центре, отмечено значительное превышение числа лиц с различными типами невротических расстройств (66,8%). Наиболее частыми невротическими расстройствами, по поводу которых проходили лечение пациенты, являлись панические, генерализованные и смешанные тревожные и депрессивные расстройства. Повысилась частота обращений пациентов с расстройствами адаптации.

2.2. Значительно возросло число пациентов с различными типами зависимостей — с 11,2% в 1997 до 32% в 2001 г., а затем их резкое снижение до 5,1% в 2004 г. Среди пациентов с зависимостями, начиная с 2003 г., уменьшилось число лиц с героиновой наркоманией и увеличилось — с нехимическими зависимостями.

2.3. Заметную долю пациентов, проходящих лечение в Психотерапевтическом центре, составили больные шизофренией (5,0%). В структуре этой группы преобладали параноидные варианты в состоянии неполной ремиссии. Пациенты длительно лечились психофармакотерапевтическими препаратами, имели высокую мотивацию к психосоциальной адаптации и обращались чаще вместе с родственниками.

2.4. Незначительную часть составили пациенты с диагнозом органического заболевания (2,0%). Среди них наиболее частыми были органические тревожные и эмоционально-лабильные расстройства. Аффективная патология и личностные расстройства составили 3,3% от всех пациентов.

3. С учетом широкого спектра клинических форм, в отличие от традиционных моделей психотерапевтической работы, когда все мероприятия проводит один врач-психотерапевт, более эффективной и целесообразной оказалась психотерапия, осуществляемая многопрофильной бригадой специалистов, содержание которой определялось клинико-реабилитационными задачами.

4. При проведении психотерапии наибольшая эффективность отмечена при сочетании методов и техник различных психотерапевтических направлений, то есть психотерапия изначально должна носить комплексный характер. Основой интеграции всех элементов психотерапевтической программы во всех случаях являлась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия.

5. Результаты клинико- и экспериментально-психологических исследований свидетельствуют об эффективности психотерапии, осуществляемой в центре, которая приводила не только к симптоматическим изменениям, но и к более глубокой личностной перестройке.

6. Несмотря на выраженное снижение показателей по всем шкалам симптоматического опросника, более существенно уменьшились значения, отражающие преимущественно острую невротическую симптоматику — беспокойство и напряжение, фобии, астенические, истерические и депрессивные расстройства и др. Ипохондрические и психастенические нарушения, так же как и межличностная проблематика пациентов (трудности в социальных контактах), элиминировались в меньшей степени и более медленными темпами.

7. При изучении мотивации к психотерапии установлено, что за амбулаторной психотерапевтической помощью в центр обращаются пациенты прежде всего с установкой на симптоматическое улучшение. В процессе предложенной усовершенствованной системы психотерапевтической помощи у них возрастала тенденция к более глубоким личностным (мотивация на инсайт) и поведенческим изменениям.

8. После проведенного лечения выраженность интрапсихических конфликтов у больных с невротическими расстройствами достоверно уменьшилась. При этом отмечены как снижение суммарной выраженности интрапсихической проблематики, так и позитивная динамика отдельных типов личностных конфликтов.

Практические рекомендации

1. Результаты проведенного диссертационного исследования могут быть использованы при организации региональных и городских психотерапевтических центров, роль которых возрастает в связи с проводимой в стране реформой здравоохранения. Большое значение приобретает также опыт сотрудничества с другими медицинскими службами, прежде всего врачами общей практики и первичным звеном психиатрической службы.

2. Психотерапия, проводимая в амбулаторном психотерапевтическом центре, может быть рекомендована в широкую психотерапевтическую практику, поскольку хорошо сочетается с современными тенденциями развития мировой психиатрии, где речь идет о перемещении психиатрической помощи в ближайшую социальную среду больного, с максимальным привлечением семьи, ближайшего окружения, а также государственных и общественных организаций, выполняющих реабилитационные задачи.

3. Внедрения в практику заслуживает также приведенный в диссертации опыт бригадных форм работы, в особенности при обслуживании наиболее тяжелых хронизированных форм невротических расстройств.