Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Значение интегративной психотерапии в оптимизации лечения больных артериальной гипертонией

На правах рукописи

Мунина Наталья Георгиевна

ЗНАЧЕНИЕ ИНТЕГРАТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.06. - кардиология 19.00.04. - медицинская психология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Крюков Николай Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор Мельченко Наталья Игоревна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Геннадий Петрович Доктор психологических наук, профессор Яньшин Петр Всеволодович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Защита состоится « 16 » февраля 2005 года в /£/*<> часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

(443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

2

Автореферат разослан 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кельцев В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В экономически развитых странах 20-40% взрослого населения страдает артериальной гипертонией (Гогин Е.Е., 2001). Необходимость длительной, по существу пожизненной терапии гипертонической болезни (ГБ) независимо от ее стадии и степени тяжести не вывытает сомнения, так как даже при незначительном уменьшении АД можно достигнуть значительного снижения сердечно-сосудистых осложнений (Преображенский Б.В. и соавт., 1999; Крюков Н.Н. и соавт., 2004). Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных с тяжелой артериальной гипертонией (АГ) самый высокий, но значительная часть осложнений приходится на группу лиц с умеренным повышением АД, вследствие ее многочисленности (Stamler et al., 1993). Вышесказанное говорит о необходимости активного вышвления и проведения первичной и вторичной профилактики артериальной гипертонии. Больные АГ, особенно мягкой и умеренной, зарекомендовали себя как «трудные» пациенты. Они с нежеланием обследуются и лечатся (Куликов В.В. и соавт., 2000). Их клинико-психологические характеристики существенно влияют на качество терапии и сотрудничество с врачом (Karasu T.B., 1980; Карвасарский Б.Д., 2000).

Поскольку психические факторы риска и развития АГ имеют существенное значение, оправданным считается применение психотерапии в совместном ведении данной нозологической группы интернистами, психотерапевтами и медицинскими психологами. Это является эффективным методом первичной и вторичной профилактики АГ, может способствовать компенсации заболевания и предотвращению осложнений ГБ (Буль П.И.,1974; Куликов П.Г., 1992; Мельченко Н.И., 1998).

Вместе с тем имеются значительные трудности в специальной психотерапии больных АГ, связанные с одной стороны с наличием специфики клинических и психических показателей конкретных больных, с другой -различных психотерапевтических направлений и подходов, многочисленных методов, методик и технических приемов, многозначности их понятий. В этих условиях актуальным является изучение психологической неоднородности больных АГ с учетом гемодинамических показателей, и особое значение приобретает интегративный подход к психотерапии этих пациентов.

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных АГ путем разработки программы интегративной психотерапии.

Задачи:

1. Изучить психологические особенности больных мягкой и умеренной АГ в зависимости от типа циркадного суточного ритма.

2. Исследовать психические факторы, сопутствующие длительности и тяжести течения артериальной гипертонии.

3. На основании выявленных клинико-психологических особенностей разработать критерии выбора релевантных методов и технических приемов психотерапии, соответствующих методологическим аспектам интегративной психотерапии больных АГ.

4. Реализовать и оценить эффективность программы интегративной психотерапии больных АГ.

Научная новизна исследования. Впервые изучение психологических особенностей больных АГ проведено в зависимости от степени ночного снижения АД, что позволило выявить психологические предикторы десинхронизации суточных ритмов САД и ДАД и дифференцировать направления психотерапевтического подхода к этим больным.

Предложены собственная конфронтационная техника проработки деструктивной агрессии у больных АГ и анкета самооценки социально-психологических изменений.

Впервые разработаны основные принципы интегративной психотерапии для больных АГ, предложена и апробирована новая программа интегративной психотерапии в комплексном лечении больных гипертонической болезни II стадии I и II степени.

Практическое значение. Комплексное клинико-психологическое обследование больных АГ дает возможность определения критериев выбора релевантных методов и технических приемов психотерапии больных АГ, что облегчает ее применение в терапевтической практике.

Предложенная конфронтационная техника проработки деструктивной агрессии больных АГ позволяет вырабатывать новые паттерны конструктивного поведения.

Разработанная анкета самоконтроля психологического состояния больных АГ повышает уровень самосознания, самостоятельности и саморегуляции этих пациентов, что позволяет врачу быстро оценить степень

их психосоматической ориентации, а также определить динамику психосоматических изменений и мишени дальнейшего психокоррекционного воздействия.

Предложенная суггестивно-релаксирующая техника оказывает симптоматическое и патогенетическое действие, учитывая психологические особенности больных АГ, потенцирует действие гипотензивной терапии и взаимодействие с лечащими врачами.

Разработанная программа интегративной психотерапии больных АГ учитывает их клинико-психологическую неоднородность, дает дополнительный лечебный и профилактический эффект и доказывает преимущества комплексного лечения этих больных.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования используются в работе психотерапевтического кабинета, врачей Центра Артериальной Гипертонии и кардиологического отделения ГУЗ ДКБ на ст. Самара ФГУП КБШ МПС РФ. На кафедре медицинской психологии и психотерапии и кафедре внутренних болезней Самарского государственного медицинского университета материалы диссертации используются в педагогическом процессе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные с гипертонической болезнью II стадии I и II степени характеризуются психологической неоднородностью в зависимости от типа циркадного суточного ритма АД.

2. Длительность и тяжесть течения АГ сопровождается ухудшением социально-психологической адаптации.

3. К различным клинико-психологическим подгруппам обследованных больных необходим дифференцированный подход с использованием релевантных методов и технических приемов психотерапии.

4. Оптимизация лечения больных с гипертонической болезнью П стадии I и II степени может быть достигнута при использовании психологически дифференцированного подхода в интегративной психотерапии.

,5. Доказательством эффективности применения интегративной психотерапии больных гипертонической болезни II стадии I и II степени является улучшение гемодинамических и социально-психологических показателей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на учебно-методической конференции СамГМУ «Биомедицинская этика (проблемы,

дискуссии)» (Самара, 2000); Первом съезде психотерапевтов и практических психологов Поволжья (Тольятти, 2001); научно-практической конференции, посвященной 10-летию факультета медицинской психологии СамГМУ (2002); Третьей городской научно-практической конференции психологов и психотерапевтов г. Тольятти (Тольятти, 2004). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры внутренних болезней и кафедры медицинской психологии и психотерапии СамГМУ 30 ноября 2004 года, протокол №8.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них - 6 в центральной печати, получено четыре авторских свидетельства ФГУП «ВНТИЦ» центра (№ 72200400085, № 72200400086, № 72200400087, № 72200400088).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику объекта и методов исследования, разделов результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 205 источников, из них 106 отечественных и 99 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Проведено исследование 196 больных АГ I или II степени. В комплексном лечении у 114 пациентов (58 женщин и 56 мужчин) применялась психотерапия (основная группа). Средний возраст пациентов основной группы составил 47,4±1,8 года. В группе контроля у 82 больных с тождественным половозрастным (42 женщины и 40 мужчин; средний возраст -49,3±2,1 года) и социальным составом психотерапия не использовалась.

Отбор пациентов проводился на основании наличия верифицированного диагноза гипертонической болезни II стадии I или II степени. Все пациенты находились на стационарном лечении в терапевтических отделениях Дорожной клинической больницы на ст. Самара и были обследованы в соответствии с обязательными диагностическими стандартами для исключения вторичных артериальных гипертоний (Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., 1996; Крюков Н.Н., 1999).

Анализировались жалобы и анамнез. По длительности повышения АД больные были распределены следующим образом:

Таблица 1

Распределение больных АГ по длительности повышения АД

Длительность повышения АД 0-5 лет 6-10 лет 11-15 лет 16-20 лет Более 20 лет

Пол м ж м ж м ж м ж м ж

Основная группа

Число пациентов 36 23 14 14 3 7 2 6 1 8

Всего пациентов 59 28 10 8 9

% 51,8 24,6 8,8 7,0 7,9

Кого] рольная группа

Число пациентов 22 19 11 8 3 5 3 4 1 6

Всего пациентов 41 19 8 7 7

% 50 23,2 9,8 8,5 8,5

Обследование проводилось по стандартной 2-х этапной системе ведения больных с АГ (Арабидзе Г.Г., 1978): физикально и инструментально. Степень АГ устанавливалась по уровню АД согласно рекомендациям по лечению артериальной гипертонии ВОЗ/МО АГ 1999 года. Инструментальные методы исследования, кроме обязательных, включали исследование сосудов глазного дна, эхокардиографию и суточное мониторирование АД, которое проводилось с помощью аппарата A & D Company (Япония) по стандартной методике. АГ диагностировалась при среднесуточном АД 135/85 мм.рт.ст. и выше, в период бодрствования - 140/90 мм.рт.ст. и выше, в период сна -125/75 мм.рт.ст. и выше. На основании данных о среднесуточном снижении АД применяли следующую схему классификации больных (отдельно по критериям САД и ДАД). Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (dipper) - 10%<СНСАД<20%. Недостаточная степень ночного снижения АД (non-dipper) - 0<СНСАД <20%. Повышенная степень ночного снижения АД (over-dipper) - 20%<СНСАД. Устойчивое повышение ночного АД (night-peaker) - СНСАД<0.

В основной группе АГ I степени выявлена у 17 больных (8 мужчин и 9 женщин), умеренная АГ II степени - у 97 больных (48 мужчин и 49 женщин). В контрольной группе АГ I степени диагностирована у 11 пациентов (5 мужнин и 6 женщин), АГ II степени - у 71 пациента (35 мужчин и 36 женщин).

Было выделено 4 подгруппы больных соответственно типам суточного снижения САД и ДАД В основной группе они составили:

1 подгруппа 31 больной с нормальным типом суточного ритма САД и

ДАД;

2 подгруппа: 16 больных с нормальным ночным снижением САД и не типичным снижением ДАД;

3 подгруппа: 25 больных с нормальным ночным снижение ДАД и не оптимальным снижением САД;

4 подгруппа: 42 больных с не типичным ночным снижением САД и

ДАД.

Эхокардиографическое обследование проводили по общепринятой методике на аппарате СошЬшп 410 плюс (Австрия) в 1-3 сутки пребывания больного в стационаре. У 12 пациентов основной группы (11,4%) патологии при эхокардиографическом обследовании не выявлено. Диастолическая дисфункция выявлена у 86 больных (75,4%), по первому типу - в 68,4%, по второму типу - в 8,8%. По показателям индекса массы миокарда (ИММ) левого желудочка (А. ваши е! а1., 1992; КБ. Беуегеих е! а1., 1966) и относительной толщины стенок выделяли нормальную геометрию ЛЖ, концентрическое ремоделирование и концентрическую и эксцентрическую гипертрофию ЛЖ. Нормальная геометрия сердца (ИММ<124 г/м2) обнаружена у 93 больных (81,6%). Концентрическое ремоделирование зафиксировано у одного больного (0,9%). Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ выявлена у 15 человек (13,2%). Первая степень эксцентрической гипертрофии ЛЖ (ИММ>125 г/м2) имела место в 11,4%. Вторая (152г/м2<ИММ<171г/м2) и третья (ИММ>171 г/м2) степени эксцентрической гипертрофии ЛЖ регистрировались одинаково редко - в 0,9% случаев. Концентрическая гипертрофия ЛЖ диагностирована у 5 пациентов (4,4%). Различия в основной и контрольной группах по данным СМАД и ЭхоКГ, подгруппах больных АГ по данным ЭхоКГ были статистически недостоверны (р=0,1-0,8).

Психодиагностические методы исследования.

Психобиографический метод исследования использовался для получения сведений о: семейном, супружеском, трудовом анамнезе, социальном положении, взаимосвязи начала заболевания с психологическими факторами и психологическими воздействиями, влияющими на кризисное течение заболевания, наличии «вторичной выгоды» от болезни.

Торонская алекситимическая шкала в адаптации Былкиной Н.Д. (1995) применялась для определения алекситимии и степени ее выраженности.

Стандартизированный многафакторный метод исследования личности (СМИЛ) использован в адаптации Л.Н.Собчик (1979) как квантифицированный метод изучения личностных свойств и степени адаптированности/дезадаптированности обследуемого.

Экспериментально-психологическая методика изучения

фрустрационных реакций (Тарабрина Н.В., 1984) для оценки типа и направленности реакций в ситуации фрустрации.

Опросник Г. Шмишека (1970) - для выявления акцентуаций личности.

Опросник ТОБ (Личко А.Е., 1987) применялся для оценки типа индивидуальных реакций на болезнь.

Психотерапевтичекие методы.

В качестве основного метода использована интегративная психотерапия (ИП), предполагающая концептуальный синтез различных теоретических систем психотерапии и соответствующих им психотерапевтических техник. Применяемая интегративная модель психотерапии больных АГ включала необходимые элементы психодинамического, поведенческого, рационального и суггестивного направлений с проработкой конфронтационной техники. В работе сочетались индивидуальная, коллективная и групповая формы проведения ИП.

Статистическая обработка материала.

Математический анализ базировался на принципах доказательной медицины и проводился с помощью дескриптивной статистики (Сидоренко Е.В., 2001) с расчетом средней арифметической величины, медианы, моды, стандартного отклонения и стандартной ошибки средней арифметической. Статистическая значимость различий выборок определялась с использованием параметрических и непараметрических критериев Манна-Уитни (U) и Крускала-Уоллиса (Н). Корреляционный анализ проводился с использованием критерия Пирсона, метода ранговой корреляции Спирмена. Достоверность статистической значимости различий, уровней значимости и достоверность корреляционных коэффициентов принимали при р<0,05. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы «Microsoft Excel ХР» и статистического пакета «Statistica 6,0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исследование уровня алекситимии у больных АГ I и II степени Уровень алекситимии в основной группе в среднем составил 70,9 баллов, в контрольной группе - 71,3 балла, что значительно выше среднестатистических показателей в общей популяции

Отмечалось стабильное повышение уровня алекситимии (р<0,05) в зависимости от длительности заболевания с 69,4 баллов - у больных с длительностью заболевания до 5 лет до 78 баллов - у больных с длительностью АГ свыше 20 лет.

Уровень алекситимии у пациентов с повышением САД и ДАД П степени в среднем составил 72,4 и 71,8 балла соответственно, что достоверно выше, чем у больных с повышением САД I степени - 66,7 балла (р<0,05) и относительно выше, чем у больных с повышением ДАД I степени - 68,4 балла (р=0,06)

Учитывая полученные данные можно говорить о том, что у лиц, страдающих АГ не сформирован механизм переживательного отреагирования эмоций, которые лишены вербальной экспрессии, в связи с чем проявляются лишь в своем физиологическом компоненте. Алекситимия явилась фактором, сопровождающим повышение АД и, возможно, отягощающим течение АГ.

Взаимосвязь уровня алекситимии и динамики САД или ДАД обнаруживается при дальнейшем анализе изменения показателей уровня алекситимии в зависимости от типов суточного ритма АД (рис. 1).

1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа

Рис. 1. Уровень алекситимии в подгруппах больных АГ.

Выявлено достоверное различие (р=0,005) в уровнях алекситимии у пациентов 2-й (78,4 балла) и 3-й подгрупп (67,6 балла), что может свидетельствовать о взаимосвязи высокого уровня алекситимии и измененного циркадного суточного ритма диастолического АД

В 4-й подгруппе (средний уровень алекситимии 71,5 балла) у 21,4% больных при недостаточном ночном снижении диастолического АД и ночном повышении систолического АД (4А подгруппа) средний уровень алекситимии был самым высоким - 79 баллов.

При сравнении основной и контрольной групп по среднему уровню алекситимии статистически достоверных различий выявлено не было.

Степень адаптированности и психологические особенности больных АГ I и II степени

В основной группе (рисунок. 2) выявлялось повышение показателей 1-ой (шкала сверхконтроля) - 65,3 Т (р<0,05); 2-ой (шкала пессимистичности) - 60,4 Т; 3-ей (шкала эмоциональной лабильности) - 61,4 Т (р<0,05); 4-ой (шкала импульсивности) - 62,8 Т (р<0,05); 6-ой (шкала ригидности) - 60,6 Т (р<0,05); 7-ой (шкала тревожности) - 61,7 Т (р<0,05) и 8-ой шкал (шкала индивидуальности) - 62,41 Т (р<0,05).

1234567890

шкалы

Рис. 2. Усредненный профиль СМИЛ больных основной группы Таким образом, усредненный профиль СМИЛ больных АГ отличался от профиля здоровых людей повышением по 1-й и 3-й шкалам при относительном снижении значений по 2-й шкале, что являлось признаком вытеснения психологической тревоги с превращением ее в соматические проявления. Эти изменения часто обнаруживались при превалировании 1-й шкалы над 3-й в сочетании с более высокими показателями по 4-й, 6-й, 7-й,'8-й и 0-й шкалам (г=0,39-0,61; р<0,05) и более низкими показателями по 9-й шкале, что свидетельствовало о наличии у таких больных высокого уровня тревоги, ипохондрических тенденций, сниженного фона настроения,

эгоцентричности, ригидности, импульсивности, индивидуальности, интраверсии и смешанного типа реагирования.

Усредненный профиль СМИЛ больных АГ II степени достоверно превышал профиль больных АГ I степени по 2-й шкале (пессимистичности) -на 5,6 Т (р<0,05).

Динамика развития заболевания проявилась достоверным повышением по следующим шкалам: 1-ой (шкала сверхконтроля) - на 18,4 Т (р<0,005); 2-ой (шкала пессимистичности) - 9,3 Т (р<0,005); 3-ей (шкала эмоциональной лабильности) -7,5 Т (р<0,005); 4-ой (шкала импульсивности) -5,5 Т (р<0,005); 6-ой (шкала ригидности) -9,98 Т (р<0,005); 7-ой (шкала тревожности) -8,5 Т (р<0,005); 8-ой (шкала индивидуальности) -10,7 Т (р<0,005) и 0-й шкале (интравертированности) - 9,3 Т (р<0,005); при одновременно достоверном снижении по 9-й (шкала оптимистичности) на 2,2 Т(р<0,05).

Сравнительный анализ усредненных профилей СМИЛ больных 2-й и 3-й подгрупп (рисунок 3) выявил большую степень дезадаптации у пациентов с нормальным ночным снижением САД и не оптимальным ночным снижением ДАД и достоверные отличия по 3-ей (шкала эмоциональной лабильности) - на 7,5 Т (р<0,005); 8-ой (шкала индивидуальности) - на 10,7 Т (р<0,005) и 0-й шкалам (интравертированности) - на 9,3 Т (р<0,005).

Рис. 3. Усредненные профили СМИЛ больных АГ с разными типами циркадного суточного ритма АД.

Полученные данные показали наличие в психическом статусе лиц 2-й подгруппы наиболее выраженной психосоматической предиспозиции, внутренне противоречивого, смешанного типа реагирования (в котором сталкиваются разнонаправленные тенденции, мотивация достижения с мотивацией избегания неуспеха, склонность к активности и решительным действиям со склонностью к блокировке активности в ситуации стресса, повышенное чувство достоинства и стремление к доминированию с неуверенностью в себе и избыточной самокритичностью), субъективизма с потребностью в актуализации своей индивидуальности, неуверенности в своих силах; интравертированности в социальных контактах.

Среди больных с не типичным ночным снижением АД выявлена самая дезадаптированная подгруппа (4А) - с не достаточным ночным снижением ДАД и ночным повышением САД. Этих пациентов отличало пассивное отношение к конфликту, склонность к «уходу в болезнь» вместо продуктивного решения проблем, эгоцентричность, высокий уровень пессимистичности и тревоги.

При сравнении основной и контрольной групп по средним показателям шкал СМИЛ статистически достоверных различий выявлено не было.

Изучение типа поведения и направленности реакций агрессии в ситуации фрустрации

Усредненный профиль выявил тип эгозащитной реакции: ЕБЖР>ОБ. Анализ направленности реакций агрессии показал доминирование экстрапунитивных реакций: Средние показатели

толерантности к фрустрации представлены в таблице 2.

Таблица 2

Средние показатели толерантности к фрустрации в основной группе больных АГ (абсолютное число и в процентах)_

Тип и направление реакций

ОВ

ЕБ

№

3,24(13,48%)

5,57(23,17%)

3,06(12,73%)

11,87(49,38%)

0,75(3,12%)

2,8(11,65%)

3,38(14,06%)

6,89(28,66%)

М

2,5(10,4%)

0,97(4,04%)

1,82(7,57%)

5,17(21,51%)

6,48(25,96%)

9,31(38,73%)

8,18(34,03%)

23,98(100%)

По относительной частоте трех наиболее часто встречающихся категорий, независимо от типа и направления ответа был получен следующий образец: £Е>ЕВ>МР, по преобладанию в профиле различных реакций -Е>1>Е'. Средний показатель групповой конформности у больных основной группы составил 47,4%.

Направленность реакций агрессии не различалась по длительности заболевания. Показатель групповой конформности (вСЯ) отразил самую низкую степень социальной адаптации больных АГ с продолжительностью повышения АД свыше 20 лет - 38,7%. Пациенты и мягкой и умеренной АГ также отличались только по показателю групповой конформности: 50,1% - у больных АГ I степени и 44,03% - у больных АГ П степени.

Сравнительный анализ диагностических индексов во 2-й и 3-й подгруппах выявил достоверные различия (р<0,05) в показателях индекса направленности агрессии - £Е/]Г1 (1,58 и 1,89, соответственно) и внешней агрессии - £Е/£М (1,88 и 2,54, соответственно), что отражало нарушение баланса агрессивности у больных АГ в виде меньшей выраженности направления агрессии во вне у пациентов с нормальным ночным снижением САД и не типичным ночным снижением ДАД.

У больных с не достаточным ночным снижением ДАД и ночным повышением САД определялось самое агрессивное поведение.

При сравнении основной и контрольной групп по показателям методики изучения фрустрационных реакций статистически достоверных различий выявлено не было.

Выявление акцентуаций характера у больных АГ I и П степени В основной группе акцентуация характера выявлена в 59,6% случаев, тенденция к тому или иному типу акцентуации - в 97,4% случаев. В контрольной группе больных мягкой и умеренной АГ акцентуация характера обнаружена в 53,8% случаев, тенденция к тому или иному типу акцентуации -в 94,5% случаев. В характере больных основной группы доминируют черты эмотивности - 13,9 балла и застревания - 14,1 балла при малой степени выраженности черт возбудимости - 8,1 балла. Средний показатель черт тревожности у женщин достоверно выше, чем у мужчин: 12,9 и 8,3 балла соответственно (р<0,0001).

Анализ достоверности различий показал, что в основной группе больных АГ II степени средний показатель по шкале тревожной акцентуации характера достоверно выше - 11,5±1,5 балла (р<0,05), а по шкале педантичной

акцентуации достоверно ниже - 13,03±1,3 балла (р=0,005), чем в группе больных АГ I степени - 8,5±0,7 и 16,2±1,5 баллов, соответственно

Изучение характерологических особенностей больных АГ с разной продолжительностью повышения АД выявило накопление черт эмотивности -18±3,5 баллов (р=0,001), дистимичности - 15±1,7 баллов (р<0,05) и педантичности - 16±2,3 баллов (р<0,05), что возможно связано с длительностью заболевания и с возрастными изменениями

Дальнейшее исследование подгрупп больных АГ с разными типами циркадного суточного ритма АД обнаружило достоверно меньшие средние показатели по шкале, отражающей гипертимные черты характера, во 2-й подгруппе больных -11,2±2,5 балла по сравнению с больными 3-й подгруппы -14,2± 2,8 балла (р<0,05). Иными словами у этих больных в меньшей степени выражены характеристики стеничного регистра самостоятельность, подвижность, общительность.

Пациенты с недостаточным ночным снижением диастолического АД и ночным повышением систолического АД отличались самой сложной структурой характера (рисунок 4)

гипертимный

Рис. 4. Средние показатели шкал опросника Шмишека у больных АГ с разными типами циркадного суточного ритма АД

Исследование типа отношения к болезни у больных АГ I и II степени

Наиболее часто при АГ был сформирован эргопатический (21,1%), анозогнозический (15,8%) и их сочетание - эргопатически-анозогнозический (10,5%) типы отношений к болезни, что в совокупности составило 47,4% всех вариантов ТОБ. Явное преобладание этих типов имело место в начале заболевания и сохранялось при прогрессировании АГ. Гармоничный тип отношения к болезни в основной группе больных АГ был обнаружен лишь в 12,3% случаев. В 19,3% случаев регистрировался сензитивный ТОБ (в 3,5% в чистом виде и в 15,8% в различных сочетаниях). Формирование у пациентов с АГ эргопатического, анозогнозического и эргопатически-анозогнозического ТОБ и соответствующей им ВКБ объясняло их низкую приверженность к участию в длительных лечебных и реабилитационных программах. Анализ достоверности различий показал более высокий средний уровень шкалы тревожного типа отношения к болезни у пациентов 2-й подгруппы по сравнению с 3-й подгруппой и ипохондрического в 4-й подгруппе по сравнению с 3-й подгруппой (р<0,05). Больные с недостаточным ночным снижением диастолического АД и ночным повышением систолического АД отличались самой неконструктивной внутренней картиной болезни.

Интегративная психотерапия больных АГ I и II степени и оценка ее эффективности

Разработана и применена интегративная модель психотерапии больных мягкой и умеренной АГ с использованием методов психодинамического, поведенческого, рационального и суггестивного подходов, конфронтационной техники при сочетании индивидуальной и групповой форм работы. Синтез теоретических положений различных психотерапевтических ориентаций проводился с учетом психосоматического подхода к пониманию личности, болезни и симптомообразования. Основным инструментом психотерапии становился рефлексирующий инсайт с проработкой индивидуальных психологических особенностей больных и болезни, а также ранее неосознаваемых потребностей пациента. При любых формах психотерапии делался акцент на существенной роли взаимоотношений психотерапевт - пациент.

В основе структурирования процесса психотерапии и выделения стадий находилась степень осознания пациента. Пока проблема не осознавалась ставилась исследовательская цель, и применялся

психодинамический или гуманистический подход. Когда проблема осознавалась, выбирался подход рационально- поведенческого направления с закреплением в соответствующем тренинге.

Всем больным с АГ интегрировались методы и технические приемы для проработки деструктивной агрессии (в том числе разработанная нами конфронтационная техника), алекситимических черт характера, снижения эмоциональной лабильности, тревожности, пессимистичности, ригидности. Больным с десинхронизацией циркадного суточного ритма ДАД подбирались методы психотерапии, направленные на создание компонентов эффективной уверенной реакции, а больным с десинхронизацией циркадного суточного ритма САД - на изменение стиля конфронтации.

Уменьшение отрицательного эмоционального возбуждения являлось базисным основанием для глубинной проработки меж- и внугриличностных конфликтов больных АГ. Конечная цель - осознание своей идентичности, восстановление самооценки, применение новых форм конструктивного поведения и креативное включение в реальность.

Для оценки эффективности учитывались изменения в соматической, психологической и социальной сферах.

При интеграции психотерапии в лечебную программу больных АГ удалось достичь целевого уровня АД на момент выписки из стационара у 80,6% и стабильно удерживать его в течение 6 месяцев у 77,8% пациентов. В контрольной группе целевой уровень АД был достигнут у 76,2%, а стабильно удержать его в течение 6 месяцев удалось у 61,4% больных.

Для определения изменений показателей сердечно-сосудистой системы проводились повторные ЭхоКГ, СМАД. Через 6 месяцев диастолическая дисфункция ЛЖ в основной группе регистрировалась реже на 14,9% (р<0,001 - по сравнению с показателями контрольной группы; р<0,005 - по сравнению с исходными данными внутри основной группы),' в контрольной группе - на 5,8%. В основной группе показатели среднесуточных и максимальных САД уменьшились на 10,88±5,43 мм.рт.ст. и на 22,72±9,13 мм.рт.ст., соответственно, и ДАД - на 9,16±3,4 мм.рт.ст. и на 20,16±6,57 мм.рт.ст., соответственно (р<0,001 - по сравнению с показателями контрольной группы; р<0,05 - по сравнению с исходными данными внутри основной группы). Увеличилось количество пациентов типа «dipper» с 41% до 52% для САД и с 49% до 62% для ДАД. В контрольной группе зафиксировано

увеличение количества пациентов типа «сИрреп> с 38% до 44% для САД и с 48% до 54% для ДАД.

Через 6 месяцев от начала применения психотерапии в основной группе больных АГ было отмечено достоверное снижение среднего уровня алекситимии на 8,7±1,5 баллов (р<0,05). В контрольной группе снижения среднего уровня алекситимии практически не произошло (р>0,05) - исходно он составлял 71,3 балла, через 6 месяцев - 69,9 балла.

Интеграция психотерапии в комплексное лечение больных основной группы привела к улучшению степени адаптации больных АГ (рисунки 5 и 6).

Рис. 5. Изменение усредненного Рис. 6. Изменение усредненного

профиля СМИЛ основной группы, профиля СМИЛ контрольной группы через 6 месяцев через 6 месяцев.

Динамика усредненного профиля проявилась достоверным снижением по следующим шкалам: 1-ой (шкала сверхконтроля) - на 6,2 Т (р<0,005); 2-ой (шкала пессимистичности) - 3,2 Т (р<0,005); 3-ей (шкала эмоциональной лабильности) - 3,0 Т (р<0,005); 4-ой (шкала импульсивности) - 2,3 Т (р<0,05); 6-ой (шкала ригидности) -3,4 Т (р<0,005); 7-ой (шкала тревожности) -5,6 Т (р<0,005); 8-ой (шкала индивидуальности) - 5,1 Т (р<0,005) и 0-й шкале (интравертированности) - 4,7 Т (р<0,005); при одновременно достоверном повышении по 9-й (шкала оптимистичности) на 4,6 Т (р<0,05). В контрольной группе усредненный профиль достоверно снизился только по 1-ой (шкала сверхконтроля) - на 3,2 Т (р<0,05), 2-ой (шкала пессимистичности) - 2,2 Т (р<0,05) и 7-ой (шкала тревожности) -3 Т (р<0,05) шкалам. Достоверных изменений показателей шкал (р>0,05), отражающих личностные характеристики больного, не произошло.

При исследовании типа отношения к болезни через 6 месяцев у больных основной группы было отмечено увеличение процентного соотношения гармоничного типа с 12,3% до 41,2% случаев (р<0,05). В контрольной группе достоверных изменений типа отношения к болезни не произошло (р>0,05).

С целью анализа социально-психологической эффективности и для коррекции дальнейшей психотерапии больных АГ нами предложена специальная анкета, которая позволила оценить степень осознания больными психологических механизмов болезни и собственной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций, изменения в отношениях и установках, способность преодолевать сложные ситуации без повышения АД, используя выработанные новые паттерны поведения, и характер восстановления нарушенных семейных, профессиональных и других сфер деятельности.

Таким образом, полученные результаты еще раз подтверждают справедливость подхода к АГ как к психосоматическому заболеванию и демонстрируют возможности повышения эффективности антигипертензивной терапии при применении психотерапии.

Выводы

1. Больных с десинхронизацией суточного ритма ДАД характеризуют тревожный тип отношения к болезни, высокий уровень алекситимии, показателей эмоциональной лабильности, индивидуальности, интравертированности, соматизации психологического конфликта, слабая степень выраженности гипертимных черт характера и направления агрессии во вне и низкая степень социальной адаптации.

2. Больных с десинхронизацией суточного ритма САД отличает нарушение баланса агрессивности с преобладанием направления агрессии во вне.

3. Наиболее дезадаптированными среди больных АГ I и II степени являются пациенты с недостаточным ночным снижением диастолического АД и ночным повышением систолического АД.

4. Длительность АГ сопровождают такие психические факторы, как алекситимия, ипохондричность, тревожность, эмоциональная лабильность, ригидность, импульсивность, индивидуальность, интравертированность, эмотивность, дистимичность, высокая внутренняя конфликтность с внешнеобвинительным характером реакций в ситуации

фрустрации, а также снижение степени социальной адаптации и формирование эргопатически-анозогнозического типа отношения к болезни.

5. Больные АГ II степени отличаются от больных АГ I степени более высоким уровнем алекситимии - на 6 баллов, пессимистичности -на 5,6 Т, более выраженной тревожностью - на 3 балла и менее выраженной педантичностью характера - на 3,2 балла, а также более низкой степенью социальной адаптации - на 6,1%.

6 Психотерапевтическая программа для больных АГ должна быть составлена с учетом индивидуальных гемодинамических и психологических показателей и интегрировать релевантные им методы и технические приемы.

7. Применение интегративной психотерапии в комплексном лечении больных АГ увеличивает процент больных с оптимальной степенью ночного снижения АД (в 2 раза по сравнению с контрольной), со стабильным удерживанием целевого уровня АД в течение 6 месяцев (на 16,4% по сравнению с контрольной), с гармоничным типом отношения к болезни и достоверно снижает уровень алекситимии и степень дезадаптированности.

Практические рекомендации

1. С целью предупреждения социально-психологической дезадаптации по мере прогрессирования гипертонии каждому больному АГ рекомендуется применение психотерапии на возможно более ранних этапах лечения.

2. Интернистам для оптимизации взаимоотношений с больными АГ рекомендуется учитывать показатели десинхронизации суточных ритмов САДиДАД.

3. Медицинским психологам, практикующим психотерапевтам интегрировать в психотерапию больных с АГ методы и технические приемы проработки деструктивной агрессии, алекситимических черт характера, для снижения эмоциональной лабильности, тревожности, пессимистичности, ригидности. Больным с десинхронизацией циркадного суточного ритма ДАД подбирать методы психотерапии, направленные на создание компонентов эффективной уверенной реакции, а больным с десинхронизацией циркадного суточного ритма САД - на изменение стиля конфронтации.

4. Учитывая доказанную эффективность разработанной конфронтационной техники, рекомендовать ее использование психотерапевтам, практикующим в психосоматической области.

5. Анкету социально-психологической самооценки использовать в качестве экспресс - диагностики изменения степени психосоматической ориентации больных АГ и для выбора дальнейшего психотерапевтического воздействия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Психосоматическое направление в терапии и онкологии // В кн.: Проблемы медицинской психологии в онкологии и психосоматической медицине. Под общ. ред. Т.З. Биктимирова, О.П. Модникова. - Ульяновск: Изд-во СВНЦ, 1998. С.7 - 40. (Соавт. Мельченко Н.И., Хайрнасов P.P.. Шипотько Д.А.).

2. Обзор отдельных методов психотерапии. Трансактный анализ // Психолог в здравоохранении: вопросы диагностики, коррекции и супервизии. Под общ. ред. Н.И. Мельченко, Г.В. Акопова. - Самара: Изд-во СамГПУ, 1999, С. 127-133.

3. Деонтологические аспекты работы медицинского персонала с психосоматическими больными // Материалы учебно-методической конференции СамГМУ «Биомедицинская этика (проблемы, дискуссии)», -Самара, 2000. С.44-46.

4. Психологическая помощь семьям больных с артериальной гипертонией // Клиническая психология и практическое здравоохранение. Сборник материалов юбилейной конференции, посвященной 10-летию факультета медицинской психологии СамГМУ. - Самара, 12-13 сентября 2002 / Под общей редакцией Г.П. Котельникова, Н.И. Мельченко. - Самара; СамГМУ, 2002. С.86-88. (Соавт. Колотилыцикова Е.А.).

5. Конструктивная конфронтация в психотерапии больных артериальной гипертонией // Клиническая психология и практическое здравоохранение: Сборник материалов юбилейной конференции, посвященной 10-летию факультета медицинской психологии СамГМУ. - Самара, 12-13 сентября 2002 г. / Под общей редакцией Г.П. Котельникова, Н.И. Мельченко. -Самара; СамГМУ, 2002. С.88-91. (Соавт. Мельченко Н.И.).

6. Психологическая помощь больным артериальной гипертонией в сочетании с остеохондрозом шейного отдела позвоночника // Клиническая

психология и практическое здравоохранение. Сборник материалов юбилейной конференции, посвященной 10-летию факультета медицинской психологии СамГМУ. - Самара, 12-13 сентября 2002 г. / Под общей редакцией Г.П. Котельникова, Н.И. Мельченко. - Самара; СамГМУ, 2002. с.91-92. (Соавт. Сизинцева О.В.).

7. Роль психодиагностики и психотерапии алекситимических черт у больных АГ // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара -«Парус-принт», Самара, 2002. С.114-116. (Соавт. Шампанская М.А.).

8. Групповая психотерапия как инструмент развития конструктивного поведения у больных артериальной гипертонией // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара - «Парус-принт», Самара, 2002. С.116-119.

9. Развитие конструктивной конфронтации у больных артериальной гипертонией // Известия Самарского научного центра Российской Академии Наук. Специальный выпуск «Актуальные проблемы психологии. Самарский регион», декабрь, 2002. С. 187-192. (Соавт. Мельченко Н.И.).

10. Медико-психологическая помощь // В кн.: Гериатрическая клиническая кардиология и фармакотерапия (руководство по кардиологии). Под ред. В.В. Симерзина, В.П. Полякова, Н.Н. Крюкова, В.В.Косарева, Н.О. Захаровой - Москва, Самара: НВФ ООО «Сенсорн. модули. Система», 2002. С.81-102. (Соавт. Мельченко Н.И., Симерзин В.В., Борисова Т.В., Гаглоева И.В.).

11. Памятка для больных с артериальной гипертонией. - Самара, СамГМУ, ЦАГ ДКБ ст. Самара, 2003.26 с. (Соавт. Крюков Н.Н., Григорьева Н.Е.).

12. Психологические особенности больных АГ мягкой и умеренной степени и их взаимосвязь с циркадным суточным ритмом АД. - Актуальные проблемы территориального здравоохранения. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Тезисы докладов 1-го съезда врачей железно-дорожного транспорта России. 30 ноября-2 декабря 2004, Москва / под общ. ред.: д.м.н., проф. О.Ю. Атькова, д.м.н.,

проф. А.З. Цфасмана и В.И. Ни. - ГУП «Типография УВД Тульской области», 2004. С.185-186. (Соавт. Крюков Н.Н.).

13. Интегративная психотерапия больных артериальной гипертонией: Свидетельство / Министерство промышленности, науки и технологий РФ. № 72200400085. Информационный бюллетень ФГУП «ВНТИЦ»: Идеи. Гипотезы. Решения. Москва, 2005. №1.

14. Суггестивно-релаксирующая техника с элементами эриксоновского гипноза для больных артериальной гипертонией: Свидетельство / Министерство промышленности, науки и технологий РФ. № 72200400086. Информационный бюллетень ФГУП «ВНТИЦ»: Идеи. Гипотезы. Решения. Москва, 2005. № 1.

15. Анкета самоконтроля психологического состояния больного артериальной гипертонией: Свидетельство / Министерство промышленности, науки и технологий РФ. № 72200400087. Информационный бюллетень ФГУП «ВНТИЦ»: Идеи. Гипотезы. Решения. Москва, 2005. №1.

16. Конфронтационная техника для проработки деструктивной агрессии у психосоматических больных: Свидетельство / Министерство промышленности, науки и технологий РФ. № 72200400088. Информационный бюллетень ФГУП «ВНТИЦ»: Идеи. Гипотезы. Решения. Москва, 2005. № 1.

Лицензия ИД № 06225 от 9.11.2001 г. Подписано в печать 27.122004г. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Усл. печ. я. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №100.

ООО «Парус-Принт». 443080 г. Самара, пр. К. Марка, 201-24.

f

I " * / 16 ФЕВ Ш

В настоящее время около 18-20% взрослого населения мира страдает артериальной гипертонией (АГ), с повышением этого показателя до 20-40% в экономически развитых странах (Гогин Е.Е., 2001). По данным центра профилактической медицины, женщины старше 18 лет имеют артериальную гипертонию в 41,1% случаев, мужчины — в 39,2% случаев. Поражая людей в самом активном возрасте, это заболевание приводит к развитию серьезных сердечно-сосудистых осложнений (WHO, 1999).

Необходимость длительной, по существу пожизненной терапии гипертонической болезни независимо от ее стадии и степени тяжести, в настоящее время не вызывает сомнения, так как даже при незначительном уменьшении АД можно достигнуть значительного снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Преображенский Б.В. и соавт., 1999; Крюков Н.Н. и соавт., 1999; JNC-7, 2003). Результаты метааналнза девяти крупных проспективных исследований показали, что при уровне диастолического АД 105 мм.рт.ст. риск развития мозгового инсульта в 10 раз выше, а риск развития ИБС в 5 раз выше, чем при диастолическом АД 76 мм.рт.ст. В то же время доказано, что снижение диастолического АД всего на 5 мм.рт.ст. сопровождается уменьшением относительного риска развития мозгового инсульта на 34-38% и ИБС — на 16%, а снижение диастолического АД на 7,5 и на 10 мм.рт.ст. уже приводит к уменьшению частоты развития инсультов на 46 и на 56% и ИБС на 29 и 37%, соответственно (McMahon S. et al., 1990).

Хотя у больных с тяжелой артериальной гипертонией риск развития сердечно-сосудистых заболеваний самый высокий, значительная часть осложнений приходится на группу лиц с умеренным повышением АД, вследствие ее многочисленности (Stamler ct al., 1993). По данным регистра НИИ неврологии, у больных, перенесших инсульт, преобладала мягкая АГ; она регистрировалась у 56,6% больных, у которых инсульт развился на фоне повышенного давления (Чазова И.Е., 2002).

Вышесказанное говорит о необходимости активного выявления, проведении первичной и вторичной профилактики артериальной гипертонии. Больные АГ, особенно мягкой и умеренной, зарекомендовали себя как «трудные» пациенты. Они с нежеланием обследуются и лечатся. Их клинико-психологические характеристики существенно влияют на «комплайнс» и качество терапии (Karasu Т.В., 1980; Карвасарский Б.Д., 2000). Среди больных артериальной гипертонией знают о наличии у них повышенного артериального давления 47,7%, не регулярно получают антигипертензивную терапию 22,3% больных, активно лечатся 9,3% больных, и только у 4,9% больных комплексная терапия поддерживает уровень АД в пределах нормальных показателей (Куликов В.В. и соавт., 2000).

Артериальная гипертония относится к группе так называемых психосоматических заболеваний, психические факторы риска се возникновения и течения имеют существенное значение. Оправданным считается применение психотерапии и комплексное ведение данной нозологической группы совместно интернистами, психотерапевтами и медицинскими психологами, что является эффективным методом первичной и вторичной профилактики артериальной гипертонии, может способствовать компенсации заболевания и предотвращению осложнений ГБ (Буль П.И., 1974; Куликов П.Г., 1992; Мельченко Н.И., 1998).

Вместе с тем имеются значительные трудности в специальной психотерапии больных АГ, связанные с наличием с одной стороны специфики психосоматического реагирования, психологических особенностей больных, конкретных клинических показателей, уровня социально-психологической адаптации, с другой - различных психотерапевтических направлений и подходов, многочисленных методов, методик и технических приемов, многозначности их понятий.

Социально-экономические процессы в обществе, предъявляющие повышенные требования к качеству, продолжительности и эффективности лечения способствуют развитию интегративного движения в психотерапии (Карвасарский Б.Д. и соавт., 2000).

В данных условиях актуальным становится изучение психологической неоднородности больных артериальной гипертонией с учетом длительности и тяжести заболевания, конкретных гемодинамических показателей, и особое значение приобретает интегративный подход к психотерапии этих пациентов.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения больных АГ путем разработки программы интегративной психотерапии.

Задачи:

1. Изучить психологические особенности больных мягкой и умеренной АГ в зависимости от типа циркадного суточного ритма АД.

2. Исследовать психические факторы, сопутствующие длительности и тяжести течения артериальной гипертонии.

3. На основании выявленных клинико-психологических особенностей разработать критерии выбора релевантных методов и технических приемов психотерапии, соответствующих методологическим аспектам интегративной психотерапии больных АГ.

4. Реализовать и оценить эффективность программы интегративной психотерапии больных АГ.

Научная новизна исследования.

Впервые изучение психологических особенностей больных АГ проведено в зависимости от степени ночного снижения АД, что позволило выявить психологические предикторы десинхронизации суточных ритмов САД и ДАД и дифференцировать направления психотерапевтического подхода к этим больным.

Предложены собственная конфронтационная техника проработки деструктивной агрессии у больных АГ и анкета самооценки социально-психологических изменений.

Впервые разработаны основные принципы интегративной психотерапии для больных АГ, предложена и апробирована новая программа интегративной психотерапии в комплексном лечении больных гипертонической болезни II стадии I и II степени.

Практическое значение.

Комплексное клинико-психологическое обследование больных АГ дает возможность определения критериев выбора релевантных методов и технических приемов психотерапии больных АГ, 1гго облетает ее применение в терапевтической практике.

Предложенная конфронтационная техника проработки деструктивной агрессии больных АГ позволяет вырабатывать новые паттерны конструктивного поведения.

Разработанная анкета самоконтроля социально-психологического состояния больных АГ позволяет быстро оценить степень их психосоматической ориентации, повышает уровень самосознания, самостоятельности и саморегуляции этих пациентов, а также помогает определить динамику психосоматических изменений и мишени дальнейшего психокоррекционного воздействия.

Предложенная сугтестнвно-релаксирующая техника позволяет оказать симптоматическое и патогенетическое действие, учитывая психологические особенности больных АГ, потенцирует действие гипотензивной терапии и взаимодействие с лечащими врачами.

Разработанная программа интегративной психотерапии больных АГ учитывает их клинико-психологическую неоднородность, дает дополнительный лечебный и профилактический эффект и доказывает преимущества комплексного лечения этих больных.

Внедрение в практику.

Результаты исследования используются в работе психотерапевтического кабинета, врачей Центра Артериальной Гипертонии и кардиологического отделения ГУЗ ДКБ на ст. Самара ФГУП КБШ МПС РФ. На кафедре медицинской психологии и психотерапии и кафедре внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» материалы диссертации используются в педагогическом процессе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные с гипертонической болезнью II стадии I и II степени характеризуются психологической неоднородностью в зависимости от типа циркадного суточного ритма АД.

2. Длительность и тяжесть течения АГ сопровождается ухудшением социально-психологической адаптации.

3. К различным клинико-психологическим подгруппам обследованных больных необходим дифференцированный подход с использованием релевантных методов и технических приемов психотерапии.

4. Оптимизация лечения больных с гипертонической болезнью II стадии I и II степени может быть достигнута при использовании психологически дифференцированного подхода в интегративной психотерапии.

5. Доказательством эффективности применения интегративной психотерапии больных гипертонической болезни II стадии I и II степени является улучшение гемодинамических и социально-психологических показателей.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них —6 в центральной печати, получено четыре свидетельства ФГУП «ВНТИЦ» (№ 72200400085, № 72200400086, № 72200400087, № 72200400088). Материалы диссертации доложены на учебно-методической конференции СамГМУ «Биомедицинская этика (проблемы, дискуссии)» (Самара, 2000); Первом съезде психотерапевтов и практических психологов Поволжья (Тольятти, 2001); научно-практической конференции, посвященной 10-летию факультета медицинской психологии СамГМУ (2002); Третьей городской научно-практической конференции психологов и психотерапевтов г. Тольятти (Тольятти, 2004).

Структура и объем диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Больных с десинхроннзацией суточного ритма ДАД характеризует тревожный тип отношения к болезни, высокий уровень алекситимии, показателей эмоциональной лабильности, индивидуальности, шправертированности, соматизации психологического конфликта, слабая степень выраженности гипертимных черт характера и направления агрессии во вне и низкая степень социальной адаптации.

2. Больных с десинхроннзацией суточного ритма САД отличает нарушение баланса агрессивности с преобладанием направления агрессии во вне.

3. Наиболее дезадаптированными среди больных АГ I и II степени являются пациенты с недостаточным ночным снижением диастолического АД и ночным повышением систолического АД.

4. Длительность АГ сопровождают такие психические факторы, как алекситимия, ипохондричностъ, тревожность, эмоциональная лабильность, ригидность, импульсивность, индивидуальность, интравертированность, эмотивностъ, дистимичность, высокая внутренняя конфликтность с внешнеобвинительным характером реакций в ситуации фрустрации, а также снижение степени социальной адаптации и формирование эргопатически - анозогнозического типа отношения к болезни.

5. Больные АГ II степени отличаются от больных АГ I степени более высоким уровнем алекситимии — на 6 баллов, пессимистичности — на 5,6 Т, более выраженной тревожностью — на 3 балла и менее выраженной педантичностью характера — на 3,2 балла, а также более низкой степенью социальной адаптации - на 6,1%.

6. Психотерапевтическая программа для больных АГ должна быть составлена с учетом индивидуальных гемодинамических и психологических показателей и интегрировать релевантные им методы и технические приемы.

7. Применение интегративной психотерапии в комплексном лечении больных АГ увеличивает процент больных с оптимальной степенью ночного снижения АД (в 2 раза по сравнению с контрольной), со стабильным удерживанием целевого уровня АД в течении 6 месяцев (на 16,4% по сравнению с контрольной), с гармоничным типом отношения к болезни и достоверно снижает уровень алекситимии и степень дезадаптированности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения социально-психологической дезадаптации по мере прогрессирования гипертонии каждому больному АГ рекомендуется подключение психотерапии на возможно более ранних этапах лечения.

2. Интернистам для оптимизации взаимоотношений с больными АГ рекомендуется учитывать показатели десинхронизации суточных ритмов САД и ДАД.

3. Медицинским психологам, практикующим психотерапевтам интегрировать в психотерапию больных с АГ методы и технические приемы для проработки деструктивной агрессии, алекситимических черт характера, для снижения эмоциональной лабильности, тревожности, пессимистичности, ригидности. Больным с дссинхронизацией циркадного суточного ритма ДАД подбирать методы психотерапии, направленные на создание компонентов эффективной уверенной реакции, а больным с десинхронизацией циркадного суточного ритма САД — на изменение стиля конфронтации.

4. Учитывая доказанную эффективность разработанной конфронтационной техники, рекомендовать ее использование психотерапевтам, практикующим в психосоматической области.

5. Анкету социально-психологической самооценки использовать в качестве экспресс - диагностики изменения степени психосоматической ориентации больных АГ и для выбора дальнейшего психотерапевтического воздействия.

Ill