Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Становление отечественной психотерапии в качестве самостоятельной медицинской дисциплины во второй половине XX в.

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВА Анна Владимировна

СТАНОВЛЕНИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В КАЧЕСТВЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДИСЦИПЛИНЫ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ XX ВЕКА

Специальность: 14.00.18 — психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева МЗ РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный

деятель науки России Карвасарский Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ташлыков Виктор Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Кулаков Сергей Александрович

Ведущая организация: Военно-Медицинская Академия

Защита диссертации состоится 22 апреля 2004 г. в 13 часов

на заседании диссертационного совета (Д 208.093.01) по защите докторских диссертаций при Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева МЗ РФ» (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «СПб НИПНИ им В. М. Бехтерева МЗ РФ».

Автореферат разослан 20 марта 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю. Я. Тупицьга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Начало XXI века, в особенности нового тысячелетия, имплицитно подразумевает подведение итогов и определение перспектив дальнейшего развития медицинских дисциплин с учетом накопленного исторического опыта. Это справедливо и для психотерапии, которая, сформировавшись как самостоятельная область медицинской теории и практики во второй половине прошлого века, уже успела пройти исторический путь, больший иных медицинских специальностей. То же относится и к заболеваемости и патоморфозу пограничных нервно-психических расстройств (Абабков В. А., 1992, Чуркин А. А, 1989), пониманию их этиологии и патогенеза, испытавших на себе значительное влияние методов лечения, прежде всего психотерапии. В рассматриваемый период в медицине возникла новая биопсихосоциальная парадигма, что сыграло важнейшую роль в признании психотерапии в качестве самостоятельной общемедицинской специальности и ее интеграции в соматическую медицину. Новая парадигма в медицине означает и соответствующий иной подход к изучению, пониманию и интерпретации как самих эмпирических данных, так и уже накопленных теоретических знаний о них.

В развитии медицинских знаний момент новизны тесно связан с преемственностью. Новое (понятие, теория, парадигма) возникает лишь на основе старого (всей совокупности прежних знаний) как познавательно более глубокая, содержательная и адекватная форма постижения и понимания здоровья и болезни. Новая парадигма не перечеркивает прежнюю и соответствующие ей теории, а сохраняет научно значимые результаты предшествующей медицинской мысли на более высоком уровне знания, развивая теоретические позиции в более широком и адекватном смысловом поле и контексте.

Многомерное историческое исследование позволяет переработать и с определенной внутренней дистанцией осмыслить и, отбросив сиюминутные искажения, ин-тернализировать накопленный опыт с целью его успешного использования в дальнейшем, в том числе и в практической деятельности.

В современных условиях велика роль прогностической функции исторического подхода, которая позволяет наметить пути дальнейшего развития психотерапии как самостоятельной дисциплины, общей ее структуры и компетенции. Особое место прогностическая функция исторического исследования занимает в плане совершенствования и законодательного регулирования психотерапевтической деятельности, связанных с развитием и усложнением общественных отношений, в том числе и в области медицины.

Массивный экспорт методов мировой психотерапии разного уровня качества в

отечественную медицину в новый исторический перил)^изи^шеХ£Х1Ш*;!Даеев0Д^/разви-

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА СП«т»рвурчо у/ ОЭ Ш1 '

тию дисциплины, требующему ее регулирования с учетом особенностей здравоохранения, актуальной социально-экономической ситуации, общественного сознания населения с опорой на традиции отечественной философии и психологии и активного использования наследия отечественных психотерапевтических школ (Карвасарский Б. Д., 1995; Менделевии В. Д, 2000; Leder S., 1995).

Психотерапия, относительно молодая с исторической точки зрения медицинская дисциплина, имеет свою теорию и методологию, собственный категориальный аппарат и терминологию (Александров А. А., 1997; Абабков В. А., 2000, Карвасарский Б. Д, 2000) Однако особенности развития с непрерывным появлением новых, а чаще квазиновых направлений и течений, школ и методов психотерапии, множества терминов, основанных на различных теоретических подходах, приводят к тому, что сегодня не существует даже единого определения психотерапии.

Многосторонний исторический анализ уже пройденного пути позволяет прогнозировать дальнейшее развитие российской психотерапии. Можно говорить о все возрастающих полипрагматических, синтетических, транстеоретических, мультимо-дальных тенденциях, что во многом совпадает с ситуацией в психотерапии в мире (Luborsky L., 1975; Lazarus А. А., 1976; Prochaska J., 1984; Kratochvil S., 1995,). Анализ сформировавшихся отечественных традиций и школ в психотерапии и изучение их содержательного соотношения с накопленным мировым опытом может способствовать развитию столь необходимых интегративных моделей психотерапии, в противовес исторически более привычным эклектическим, что предполагает, прежде всего, концептуальный синтез разных теоретических систем психотерапии.

Тщательное историческое исследование необходимо также для выделения общего знаменателя различных теоретических моделей посредством сравнения их основных понятий, с попыткой выделения общего семантического поля, что делает возможным как их перевод на общепринятую терминологию, так и доступное описание психотерапевтического процесса с позиций разных направлений ( Леонтьев А. Н., 1966; Платонов К. К., 1979; Leder S., 1995).

Изучение накопленного опыта необходимо и для создания программ обучения, которые бы не просто отрывочно знакомили слушателей с различными методами, но способствовали формированию клинического мышления и мировоззрения специалиста в рамках отечественных школ, что, как это не парадоксально, является залогом успешного органичного использования приемов и методов и из других направлений.

Исторический анализ позволяет также определить перспективы дальнейшего развития российской психотерапии в соответствии с условиями и требованиями актуальной ситуации, одновременно обеспечивая ее преемственность и глубину.

Цель исследования состояла в анализе исторического развития отечественной психотерапии во второй половине XX века, выявлении основных предпосылок, способствовавших выделению ее в самостоятельную специальность, определении основных психотерапевтических школ, их содержания и значимости в указанный период, роли международного сотрудничества в становлении советской и российской психотерапии, определении перспектив ее дальнейшего развития.

В процессе настоящей работы решались следующие конкретные задачи:

1. Выявление и анализ основных, предпосылок научных, социально-политических, идеологических, экономических, юридических на макро- и микроуровнях для интенсивного развития психотерапии в 60-70-е гг. XX века.

2. Выделение основных психотерапевтических школ, их теории и практики в указанный период и роли в формировании психотерапии как дисциплины в целом.

3. Изучение характера международного сотрудничества и его роли для развития отечественноой психотерапии.

4. Изучение становления ленинградской - санкт-петербургской психотерапевтической школы как системы каузальной психотерапии и сравнительный анализ ее содержания и ведущих мировых психотерапевтических течений.

5. Анализ итогов и перспектив дальнейшего развития психотерапии на современном историческом этапе.

Научная новизна. Исследованы особенности развития и становления психотерапии в нашей стране во второй половине XX века в их взаимосвязи с идеологическими, социальными, юридическими, эпидемиологическими условиями, состоянием медицины и науки в целом.

Впервые в отечественной психотерапии выделены ведущие психотерапевтические школы и их роль в развитии психотерапии в разные периоды второй половины XX века.

Определены основные этапы сотрудничества с психотерапевтами социалистических стран и его роль в становлении отечественной психотерапии.

Выявлена и исследована взаимосвязь ленинградской—санкт-петербургской психотерапевтической школы с ведущими зарубежными психодинамическими направлениями.

Определены итоги, дальнейшие перспективы и задачи развития российской психотерапии на современном этапе.

Практическая значимость.

Проведенный исторический анализ выявил основные предпосылки и условия, определившие становление и состояние отечественной психотерапии во второй половине XX века как самостоятельной медицинской специальности. Задачами ретроспек-

тивного анализа является не только извлечение уроков для понимания состояния современной психотерапии, но и предвидение закономерностей будущего движения психотерапевтической науки и практики. Исследованный и изложенный опыт международного сотрудничества может служить моделью для планирования дальнейшей совместной работы с зарубежными специалистами. Выделенные основные психотерапевтические школы представляют собой теоретико-методологическую основу, в рамках которой возможно освоение и осмысленное использование новых психотерапевтических техник и приемов. Характеристика прошедшего этапа развития психотерапии определяет как достижения, достигнутые за исследованный период, так и круг задач, которые еще предстоит решить; указывает на те трудности и препятствия, которые неизбежно возникают на этом пути.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Вторая половина XX века в силу ряда внешних и внутренних обстоятельств явилась важнейшим историческим этапом в становлении отечественной психотерапии в качестве самостоятельной общемедицинской дисциплины.

2. Эти обстоятельства относились ко всем аспектам психотерапии — научно-методологическим, собственно медицинским, психологическим, организационным, нормативным и другим.

3. Особую роль в развитии советской психотерапии сыграло сотрудничество с социалистическими странами (деятельность рабочей группы «Психотерапия», соц-стран, межинститутские договора о научном сотрудничестве, включающие обмен идеями и практическим опытом).

4. В рассматриваемый период создаются основы психотерапевтических школ (павловская, харьковская, московская, ленинградская - санкт-петербургская) с различной степенью близости к наиболее разработанным и эффективным течениям мировой психотерапии.

5. Ведущую роль в развитии современной советской психотерапии сыграла ленинградская—санкт-петербургская школа психотерапии, благодаря своим историческим корням, собственному развитию, сотрудничеству с зарубежными странами.

6. Несмотря на идеологизацию психотерапии, длительную изоляцию ее от ведущих направлений этой науки в других странах, развитие отечественной психотерапии шло параллельными путями и привело к появлению оригинальных психотерапевтических методов, сопоставимых с современными ей западными образцами.

Формы внедрения. Результаты проведенного исследования используются в образовательных программах на кафедре психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедре психотерапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, в Учебном центре Санкт-

Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева при обучении врачей-психотерапевтов и клинических (медицинских) психологов..

Публикации и апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на конгрессе Всемирной ассоциации динамической психиатрии (Мюнхен, 2001); научно-практической конференции «Психотерапия и клиническая психология в общемедицинской практике» (Иваново, 2000), а также вошли в состав 2 монографий: «Психотерапевтическая энциклопедия» (2000) и «Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование» (2003).

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 204 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и использованных методов исследования, глав с анализом полученных результатов, заключения, выводов, списка литературы, который включает в себя 211 работы на русском и 126 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом исследования служили документы Санкт-Петербургского государственного исторического архива, архива Института им. В. М. Бехтерева. Кроме того, были использованы отечественные и зарубежные периодические издания второй половины XX века, такие как «Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В. М. Бехтерева», «Вопросы философии», «Вопросы психологии», «Журнал высшей нервной деятельности», «Вестник психотерапии», «Вестник психоанализа», «Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова», «Вестник Академии медицинских наук СССР», «Dynamische Psychiatrie», «Psyche», «Psychoterapia», «Berichte Psychotherapie und Neurosenforschung des Hauses der Gesundheit Berlin», « Psychoanalitic study of the child», «Archive of general psychiatry», материалы всесоюзных ч российских съездов невропатологов и психиатров, сборников конгрессов, симпозиумов и конференций как отечественных, так и с международным участием, по актуальным проблемам исследования личности, психотерапии и медицинской психологии, среди них материалы международных симпозиумов социалистических стран по психотерапии, всемирных конгрессов Всемирной Ассоциации Динамической Психиатрии, сборники коллективных трудов Института им. В. М. Бехтерева. Использовались медицинские и литературно-художественные труды как отечественных, так и зарубежных авторов изучавшегося времени, а также коллективные монографии, руководства, учебные пособия, учебники и методические рекомендации по вопросам психотерапии.

Помимо этого, изучению подвергались законодательные и нормативные акты второй половины XX века и диссертационные исследования, отразившие отдельные

аспекты становления и развития отечественной психотерапии. Был использован также ряд работ, определяющих основные принципы рассмотрения клинической дисциплины с исторических позиций.

Основным методом исследования был историко-аналитический и, в частности метод устной историографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Определение основных предпосылок и условий становления отечественной психотерапии в 60-70-е гг. XX века. В исследовании показано, что 60-70-е гг. XX века стали определяющими для выделения отечественной психотерапии в самостоятельную общемедицинскую специальность. Это относилось ко всем основным ее аспектам: научно-методологическим, собственно медицинским, психологическим, организационным, нормативным и другим. Выделены условия, которые определили интенсивное развитие психотерапии в изучаемый период: 1) смена ведущих парадигм в отечественной медицине — от биомедицинской, к психосоматической и биопсихосоциальной; 2) смягчение тоталитарного режима в СССР в послесталинский период и ослабление «железного занавеса» в период «оттепели»; 3) развитие медицинской психологии и начало систематической подготовки этих специалистов в государственных университетах и профильных НИИ; 4) рост числа пограничных нервно-психических расстройств с определяющей ролью в понимании их генеза и лечении медицинской психологии и психотерапии; развитие реабилитационного направления в психиатрии и впоследствии в других областях медицины; 5) влияние на становление психотерапии в СССР специалистов социалистических стран с более развитой психотерапией и отчасти через них — западных психотерапевтических направлении; 6) активное формирование психотерапевтических школ в новых условиях.

В 50-е гт. XX века в психосоциальной и терапевтической сферах произошел переход от монокаузальной модели мышления к системной парадигме, рассматривающей тот или иной феномен как следствие суммы факторов, специфическое взаимодействие которых является причиной его возникновения. В первую очередь это было связано с работами F. G. Alexander и соавт. (1968), М. Hahn (1979), Th. Uexxuell (1979), которые в своих исследованиях отражали связь между психоэмоциональным состоянием пациента и возникновением соматических нарушений. Концепция биопсихосоциального подхода впервые была обстоятельно изложена G. L. Engel (1977), который синтезировав достижения психосоматической медицины, обосновал тезис о мультифакторном характере заболеваний. Находясь отчасти под влиянием психосоциальных факторов, собственно клинические явления сами становятся причиной вторичных поведенческих и психосоциальных проблем. Биопсихосоциальный подход

как наиболее универсальный и системный, оформившись в новую парадигму медицины, внес особый вклад в развитие различных направлений психотерапии, а также ее включение, уже как отдельной самостоятельной специальности, в общемедицинскую практику, осуществив тем самым ее интеграцию в медицину на качественно новом уровне.

В более характерной для отечественной медицины биологической ориентации немалую роль сыграло искаженное распространение учения И. П. Павлова (главным образом его учениками и последователями) практически на все области, связанные с медико-социальной практикой. На протяжении 30 лет оно было обязательной теоретической базой медицины, в том числе и психотерапии. В связи с этим основными психотерапевтическими методами являлись гипноз и аутотренинг, лечебные механизмы которых легко объяснялись и могли ограничиться физиологией высшей нервной деятельности. Значение же самого учения И. П. Павлова, его научная ценность являются бесспорными и признанными во всем мире, как в целом в науке, так и, прежде всего, для разработки одного из трех основных направлений современной психотерапии — бихевиористского в его различных модификациях. Необходимо подчеркнуть, что И. П. Павлов был далек от механистической трактовки психических нарушений и никогда не подменял психологию физиологией. Экспериментальные традиции, заложенные И. П. Павловым и его школой, позволили отечественным ученым быть в авангарде изучения нейрофизиологических процессов при невротических и других пограничных нервно-психических расстройствах, а также заложили основы клинического мышления, что явилось важной особешюстью советской и российской школы психотерапии.

Крайне негативную роль в становлении отечественной психотерапии в 50-е — 60-е гг. XX века сыграли Павловская сессия Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР (1950), а затем в 1951 г. Объединенное заседание расширенного Президиума Академии медицинских наук СССР и Пленума правления Всесоюзного общества невропатологов и психиатров, на которых указывалось, что советская психотерапия является «высшим этапом развития научной психотерапии».

Особым нападкам подверглось учение S. Freud, хотя до середины 30-х гг. XX века психоанализ в нашей стране использовался рядом ученых и учреждений. Впоследствии же теории S. Freud подверглись осуждению и фактически запрету, прежде всего, в идеологическом плане. Примером этого может служить критика в «Вопросах философии» в 1948 г. С. Л. Рубинштейна, который был обвинен в том, что «впустил» в советскую психологию «реакционную идеалистическую бессмыслицу», с погружением в бессознательное, поскольку вслед за S. Freud полагал, что «в психике человека, в мотивах его поведения проявляются не только интеллект, в них существенную

роль играют влечения, аффективные тенденции, которые часто приходят в острый конфликт с сознанием человека и, определяя его поведение, порождают жестокие потрясения». И таким образом оказывалось, что составляющая ряда психических процессов является «субъективной и лежит в нашем внутреннем мире».

После 1953 г. в стране стали появляться общественно-политические и научные предпосылки для взаимодействия с зарубежными учеными и разработки ряда теоретических основ и положений современной психологии. Началось возрождение научной психологии и психотерапии.

Сложились более благоприятные условия для развития медицинской психологии. При АМН СССР в 1962 году была создана проблемная комиссия «Медицинская психология», которую возглавил В. Н. Мясищев. Появились условия для развития личностно-ориентированной школы психотерапии (Е. К. Яковлева, Р. А. Зачепицкий, А. Я. Страумит). Вокруг В. Н. Мясшцева сплотился круг перспективных ученык, которые в последующие годы развивали концепцию патогенетической психотерапии своего учителя: Б. Д Карвасарский, В. К. Мягер, С. С. Либих, Ю. Я. Тупицын, Т. А. Немчин и др. Разрыв в уровне развития отечественной и зарубежной психотерапии стал сокращаться в конце 60-х — начале 70-х гг. XX века, в том числе благодаря введению в университетах специализации по медицинской психологии. В конце 60-х гг. XX века в связи с социально-политическими изменениями отмечается рост интереса к проблеме личности, начинают проводится конференции и симпозиумы, посвященные этой проблеме.

К середине XX века стал очевиден рост числа пограничных нервно-психических расстройств, во многом определяющих психическое здоровье общества, т. е. именно тех заболеваний, в возникновении, течении, компенсации и декомпенсации которых ведущее значение имеет психический фактор, а в их лечении психотерапия становится либо основным лечебным подходом, либо одним из основных. По данным Б. Д. Петракова (1972) показатели заболеваемости неврозами имели отчетливую тенденцию к увеличению по периодам, особенно заметную после 1940 г. Подобная неблагоприятная динамика может быть объяснена рядом причин. 1) Влиянием макросоциальньк факторов — изменением политических и экономических условий в стране; отсутствием острой внешней угрозы; некоторой либерализацей существующего строя, что привело к повышению ответственности индивида за свою жизнь и соответственно увеличению интрапсихического напряжения; отсутствием острой угрозы со стороны внешнего врага с ростом дифференциации и агрессии внутри общества с тенденцией к поиску и искоренению внутреннего врага и соответствующим увеличением тревожного ожидания у ее членов. 2) Влиянием микросоциальных факторов, к которым следует отнести семейные, культурные, профессиональные. 3)

Смягчением тоталитарного режима, что привело к появлению новых возможностей для развития индивида, одновременно усилив значение личной ответственности за свою судьбу и за принимаемые решения. Таким образом, возросший динамизм жизни повлек за собой большие требования и напряжение механизмов адаптации для совла-дания с конфликтами, которые приобрели многомерный характер.

В 60-х гг. XX века возрастает интерес к реабилитационному направлению в медицине. Психотерапия в качестве важнейшего звена системы реабилитации получила мощный стимул для своего развития. Важную роль в формировании общей теории реабилитации и практических ее аспектов в психиатрии в 60-х гг. XX века сыграл в нашей стране Ленинградский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева (М. М. Кабанов, В. М. Воловик, В. Д. Вид, А. П. Коцюбинский, С. В. Днепровская и

Др.)-

Обращение к теории и практике реабилитации способствовало дальнейшему развитию медицинской психологии как самостоятельной области, возникшей на границах психологии и медицины. В 1965 г. в Московском государственном университете был открыт факультет психологии и кафедра нейро- и патопсихологии, а годом позже — в 1966 г. — факультет психологии и специализация по медицинской психологии в Летшградском государственном университете.

В отчете об исполнении исследования № 28, предоставленным в МЗ РСФСР Институтом им. В. М. Бехтерева за 1976 г. приводятся материалы об основных достижениях медицинской психологии. «Проведен анализ более 200 литературных источников: монографий, статей, методических писем, содержащих информацию о результатах и направлениях научно-исследовательских работ по медико-психологической тематике в отчетном 1976 г. как в нашей стране, так и за рубежом. Отмечаются возрастающее значение медицинской психологии, расширение ее задач и возможностей. Повсеместно наблюдается отчетливая тенденция к использованию клинических психологов не только как узких специалистов в области психодиагностики, но и как равноправных партнеров врачей различного профиля в психотерапии и реабилитации, психопрофилактике и психогигиене. На этом этапе развития медицинской психологии как прикладной науки особенно велика роль теоретических и методологических исследований». В разработке теоретических и в особенности практических и организационных аспектов медицинской психологии большую роль сыграл в качестве головного учреждения страны Институт им. В. М. Бехтерева (И. М. Тонконогий, Л. И. Вассерман, Б. Д. Карвасарский, Е. Ф. Бажин, Б. В. Иовлев и др.).

С начала 60-х гг. XX века начинаются первые контакты советских психотерапевтов с зарубежными коллегами. В длительной научно-практической командировке в Институте им. В. М. Бехтерева находился известный американский психоаналитик

I. Ziferstem, а в 1974-75 гг. — немецкий психолог и когнитивно-ловеденческий психотерапевт из Дюссельдорфа, ФРГ, W. Lauterbach. Пребывание в стране столь крупных специалистов в течение длительного времени в качестве наблюдателей, а сегодня мы бы сказали и супервизоров, не только способствовало обогащению наших знаний по двум основным направлениям зарубежной психотерапии (психоанализа и бихевиоризма), но и расширило представления о теории и практике западной психотерапии. В совместной работе с зарубежными коллегами отчетливее осознавался преимущественно суггестивный и директивный характер советской психотерапии в целом, вполне соответствовавший общественному сознанию страны, в то время как во многих зарубежных странах более эффективными и востребованными становились различные направления личностно-ориентированной недирективной психотерапии.

Особую роль в развитии психотерапии сыграло сотрудничество с социалистическими странами, прежде всего, благодаря деятельности рабочей группы «Психотерапия» социалистических стран и проведенным ею 5 научным симпозиумам по психотерапии в разных странах с участием советских специалистов. Им предшествовали чехословацкий конгресс по неврозам в Праге (1959), а затем международный симпозиум по групповой психотерапии (Берлин, 1966).

Важнейшим этапом совместной работы стал Первый симпозиум социалистических стран по психотерапии, состоявшийся в Праге в 1973 г. В нем приняли участие представители всех социалистических стран, всего 35 человек, — Болгарии (Ат. Ата-насов), Венгрии (G. Hidas), ГДР (К. Hock, G. Klumbies, G. Seidel, A. Katzenstein), Польши (S. Leder), Румынии (R. Wiyanu), Чехословакии (M Hausner, S. Kratochvil, M. Bouchal, O. Kondas), СССР (М. М. Кабанов, В. К. Мягер). Основные доклады на симпозиуме были посвящены: 1) теории психотерапии в социалистическом обществе, 2) организации психотерапевтической помощи в отдельных социалистических странах, 3) методам психотерапии. Второй симпозиум социалистических стран по психотерапии проходил в 1976 г. в Варшаве-Коморове. Доклады на нем были посвящены: 1) психотерапевтической практике, 2) интердисциплинарному характеру психотерапии и 3) отдельным методам. Третий симпозиум состоялся в Ленинграде в 1979 г. В нем участвовало 100 делегатов. Заседания были посвящены: 1) теоретико-методическим основам психотерапии, 2) месту и значению психотерапии в системе реабилитации, 3) психотерапии неврозов и алкоголизма, 4) формам и методам психотерапии. Четвертый — в 1982 г. в Потсдаме и Берлине. Предметом обсуждения на нем являлись: 1) исследования в психотерапии, 2) значение теоретических аспектов для психотерапии, 3) формы ее дальнейшего развития, 4) лечебные психотерапевтические модели. На симпозиуме была принята резолюция, посвященная 10-летиему развитию психотерапии в социалистических странах после пражского симпозиума, в ней были отражены

вопросы дальнейшего исследования практических аспектов психотерапии, ее форм и методов, работы врачей, психологов, медицинских сестер в психотерапии, разработке моделей психотерапии в отдельных областях медицины, таких как реабилитация, лечение соматических больных и др. Пятый симпозиум проходил в 1985 г. в Будапеште. Программа симпозиума включала в себя: 1) дифференцированные показания к психотерапии, 2) вопросы супервизии, 3) эффективность различных видов психотерапии. Симпозиум проходил совместно с конференцией венгерской секции по психотерапии, в его работе приняли также участие западные специалисты. Шестой симпозиум состоялся в 1988 г. в Софии. На нем также обсуждался широкий круг вопросов, относящихся к теории, методам и организации психотерапевтической помощи.

Развитию психотерапии как общемедицинской дисциплины способствовали нормативные акты МЗ СССР и МЗ РСФСР. Приказ МЗ СССР № 791 от 2.09. 1975 «О мерах по улучшению психотерапевтической помощи населению» сыграл важнейшую роль в переходе психотерапии на качественно новый уровень в здравоохранении. В соответствии с этим приказом началась специализация и усовершенствование по психотерапии, было запланировано открытие в период с 1976 по 1980 гг. 150 психотерапевтических кабинетов в составе общесоматических поликлиник столиц республик и ряда крупных городов. В 1979 г. был организован Всесоюзный центр по психотерапии на базе кафедры психотерапии ЦОЛИУВ, а в 1986 г. Российский научно-методический и организационный центр по психотерапии и медицинской психологии на базе отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева (с 1995 г. — Федеральный научно-методический центр по психотерапии и медицинской психологии). Всесоюзный центр возглавил В. Е. Рожнов, а Российский — Б. Д. Карвасар-ский. Оба центра, особенно второй, после распада СССР определили развитие российской психотерапии.

В истории советской и российской психотерапии впервые указаны основные психотерапевтические школы. Теоретической основой павловской школы психотерапии явилось учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности с определяющими ее эффективность охранительным и активирующим принципами. Первыми психотерапевтами, связавшими свою судьбу с И. П. Павловым, были Б. Н. Бирман, Л. Б. Гаккель, Н. Н. Трауготт. Однако более яркой фигурой павловской школы психотерапии был Н. В. Иванов — видный отечественный психиатр и психотерапевт. В 1954 г. он защитил докторскую диссертацию, посвященную истории отечественной психотерапии, на которую многие годы ссылались как специалисты, так и идеологи. П. В. Иванов существенно расширил практику психотерапии. Активная психотерапия по Н. В. Иванову — это метод корригирующего воздействия путем регулярных, систематических бесед с больным, построенных на основе разъяснения и убеждения, с целью

формирования у него активного противодействия заболеванию. В динамике психотерапии врач последовательно использует охранительный и активирующий подходы. При всей безусловной директивности метода, Н. В. Иванов подчеркивал роль интерперсонального компонента для успеха психотерапии, важность отношений в диаде врач-больной.

Особого внимания заслуживает харьковская школа психотерапии. В становлении психотерапии в СССР важную роль сыграла первая кафедра психотерапии Украинского института усовершенствования врачей, организованная И. 3. Вельвовским в 1962 г. в Харькове. В 1973 г. в своем пленарном обзорном докладе о состоянии психотерапии в социалистических странах известный болгарский психотерапевт Ат. Атанасов писал о харьковской школе следующее: «Современное состояние психотерапии в Харькове могло бы дать представление о развитии этой дисциплины в СССР. Психотерапия в Харькове строится на физиологических основах. Основатель этой школы К. И. Платонов содействовал развитию гилнологического направления, но его последователи развивали также и методы психотерапии в состоянии бодрствования, среди них — получившую мировую известность родовспомогательную психопрофилактику» (Атанасов Ат., 1973).

Основными методами психотерапии, применяемыми и разрабатываемыми специалистами харьковской школы, были гипносугтестивные, а позже аутогенная тренировка, что во многом определялось «духом времени», особенностями общественного сознания, свойственных тоталитарному режиму. Большой вклад в развитие преподавания и исследований на кафедре психотерапии Украинского института усовершенствования врачей внесли М. Э. Телешевская, А. Т. Филатов, А. М. Миллер, К. И. Ми-ровский, А. Л. Гройсман и др. Особое положение в харьковской психотерапевтической школе заняла Н. К. Липгарт и ее ученики, которым принадлежит заслуга в распространении на Украине групповой психотерапии. Харьков стал одним из центров по обучению психотерапии и сохранил эту позицию на многие годы, здесь же были заложены основы использования психотерапии в соматической практике и в курортологии.

Другим важным центром, где активно развивалась психотерапия, оказавшим влияние на становление этой дисциплины, была и остается по сей день Москва. Основы московской школы психотерапии были заложены еще до рассматриваемого в данном исследовании периода и связаны с именами • виднейших отечественных психиатров — Ю. В. Каннабиха, В. А. Гиляровского, С. И. Консторума. В качестве наиболее видных представителей московской школы психотерапии следует выделить В. Е. Рожнова, М. С. Лебединского, М. Е. Бурно. В. Е. Рожнов внес большой вклад в развитие отечественной психотерапии, активно участвуя в создании приказов МЗ

СССР 1975 и 1985 гг., на основании которых в номенклатуру врачебных специальностей была внесена психотерапия, а в номенклатуру врачебных должностей - должность врача-психотерапевта. Началось формирование единой психотерапевтической службы, отражающей основные принципы оказания лечебной помощи населению в СССР — принципы ступенчатости и преемственности в виде следующих основных звеньев: психотерапевтических кабинетов в общесоматической поликлинике, психоневрологическом диспансере, учреждениях специального назначения. Благодаря этому психотерапия была официально признана самостоятельной медицинской специальностью и созданы условия для более широкой подготовки психотерапевтических кадров. Основные труды В. Е. Рожнова посвящены гипнозу, эмоционально-стрессовой гшшо- и психотерапии. Он — автор около 200 научных работ по вопросам психотерапии и пограничных состояний. Эмоционально-стрессовая психотерапия В. Е. Рожнова относится к директивным, гипносугестивным методам психотерапии, с акцентированием воздействия на эмоциональную сферу больного и использование ее в психотерапевтическом процессе. Методика разработана для больных, страдающих алкоголизмом, однако затем появились ее модификации для работы с больными неврозами, прежде всего, при истерических расстройствах с зафиксированными акцент-симптомами, а также при заикании и других заболеваниях. Отличительной чертой методики при алкоголизме является опора на адекватное лечебным задачам эмоциональное воздействие, приводящее к выработке устойчивой условно-рефлекторной эмоционально отрицательной реакции на алкоголь. В этом отношении В. Е. Рожнов может считаться последователем павловского учения. Позднее он учитывал принципы групповой динамики, указывая на необходимость создания в группе оптимального напряжения с активным использованием его конструктивного потенциала, что способствует развитию качественно нового уровня групповой сплоченности и глубинной личностной перестройке ее членов, с формированием навыков адекватного разрешения интерперсональных конфликтов. Благодаря активному сотрудничеству с психотерапевтами социалистических стран, он сумел интегрировать в свой метод опыт таких специалистов как К. Hock, который особое внимание уделял именно процессу создания адекватного внутригруппового напряжения и его использованию в ходе психотерапии. С точки зрения терапевтической значимости заслуживает отдельного упоминания метод терапии творческим самовыражением М. Е. Бурно, проникнутый тонким клиницизмом и направленный на обучение больного приемам творческого самовыражения с осознанием собственной ценности и социальной значимости с учетом его защитных механизмов. Этот метод относится к экспрессивной арттерапии и направлен на активизацию конструктивного креативного потенциала пациентов, что

приводит к изменению самооценки и преодолению дефензивных стереотипов поведения.

В последнее десятилетие XX и начале XXI века в развитие отечественной психотерапии существенный вклад внес В. В. Макаров, прежде всего, как талантливый организатор, который уже много лет проводит циклы повышения квалификации и обучения по психотерапии в различных регионах страны. Он является автором ряда психотерапевтических методик, в том числе отечественной модификации трансакт-ного анализа.

Особое место в становлении советской и современной российской психотерапии принадлежит ленинградской — санкт-петербургской школе психотерапии, которая по праву считается ведущей в стране в течении многих десятилетий. Ее основателем является В. Н. Мясищев (1893-1973), ученик А. Ф. Лазурского и В. М. Бехтерева. В 1935-39 гг. он разработал концепцию «психология отношений» и на ее основе патогенетическую психотерапию, ставшую «наиболее разработанной в нашей стране системой каузальной психотерапии» (Карвасарский Б. Д, 1979). Анализируя представления В. Н. Мясшцева и известной западной школы Эго-психологии Н. Hartmann (1926, 1946, 1949), Е. Erickson, E. Kris (1946, 1949), R. Loewenstein (1946, 1949), можно сделать вывод об их определенной близости. Несмотря на отсутствие привычных психоаналитических терминов, теория личности, неврозов и психотерапии, основанная на психологии отношений, содержит ряд динамических положений. Это подтверждается диссертационной работой ученицы В. Н. Мясищева Е. К Яковлевой (1940), а также публикациями ортодоксального аналитика из США I. Ziferstein, который около года находился в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева и непосредственно наблюдал за работой врачей клиники Он отметил, что несмотря на директивную позицию, использование прямых советов в качестве терапевтической техники, отсутствие аналитической терминов в лексиконе ленинградских психотерапевтов, проводимую психотерапию можно считать аналитической по содержанию.

С конца 60-х гг. прошлого века в теории и практике мировой психотерапии отмечается выраженный рост интереса к краткосрочным, в том числе и динамически ориентированным, формам Здесь следует указать на работы Н. Davanloo (1978), D. Malan, (1976), J. Mann, (1978), P. E. Simeos (1978) Это динамическое направление отказалось в своей работе от таких основных понятий классического анализа как развитие невроза переноса с необходимостью глубокой регрессии пациента в процессе терапии, от сдержанной абстинентной позиции психотерапевта. Главный акцент в психотерапии делается на ситуации «здесь и сейчас», на том, что непосредственно происходит между психотерапевтом и пациентом, в процессе чего больной начинает

лучше осознавать какую роль и функцию эти взаимодействия имеют в его повседневной жизни, при этом терапевт занимает активную директивную позицию.

Сравнительный анализ, проведенный в работе с подробным соспоставлением основного содержания и приемов указанных краткосрочных методов, наглядно показал сходство их и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, явившейся дальнейшим развитием патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева, несмотря на различия в используемом терминологическом аппарате.

Таким образом, несмотря на оторванность отечественной психотерапии от мирового опыта, ее развитие шло параллельными путями и привело к появлению оригинальной терапевтической модели, сравнимой с современными ей западными образцами.

Представляет значительный интерес сопоставительный анализ содержания психотерапии ленинградской - санкт-петербургской школы и немецкой школы динамической психиатрии G. Ammon, использовавшей в качестве одного из своих источников теоретическую базу Эго-психологии. Анализ их содержания показал близость позиций по ряду основных теоретических и практических аспектов таких, как понимание важности конфликта для возникновения болезни и развития личности в целом, понимания центральной роли системы отношений в ядерной семье в качестве одного из факторов возникновения нервно-психических расстройств и проистекающая из этого важная роль групповых методов для реконструктивной и коррекционной работы, широкое понимание системы отношений, включающее отношение к себе и к деятельности. В обеих личностных концепциях система отношений занимает ведущее место. Помимо этого, имеется сходство в терапевтических подходах и пртгципах построения терапевтических отношений в процессе лечения. Именно эта близкая, по сути, теоретическая база создала благоприятную почву для признания и адаптации методов динамической психиатрии у нас в стране, прежде всего в Петербурге, Москве, Новгороде и Оренбурге, с открытием в двух последних городах отделений динамической психиатрии в психиатрических больницах.

Анализ выполненных и изданных работ показал, что наибольший вклад в дальнейшее развитие идей В. Н. Мясищева внесли его ученики — Е. Я. Яковлева (1959), Р. А Зачепицкий (1966), А. Я. Страумит (1969), Б. Д. Карвасарский (1980), Ю. Я.Тупицын (1971), В. М. Шкловский (1979), Т. А. Немчин (1983), С. С. Либих 1974), B. А. Мурзенко (1975), В. К. Мягер (1976), Г. Л. Исурина (1982), В. А. Ташлыков (1984), В. А. Абабков (1994), А. А. Александров (1997) и последователи ( Подсадный С А., Чехлатый Е. И., 1994; Назыров Р. К., 1995; Ананьев В. А., 1998, Курпатов В. И., 2000), которые изучали психогенез отдельных клинических форм невротических расстройств и симптомокомплексов, эффективность, патоморфоз, закономерности ле-

чебного процесса, а также дополнительные методы и техники данной психотерапевтической системы, в том числе семейную психотерапию. Середина 1970-х гг. — новый этап эволюции ленинградской школы с появлением новой терапевтической системы, получившей название личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Карвасарский Б. Д., 1985). Она включила в себя концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой, биопсихосоциальную концепцию неврозов, сочетание индивидуальной и групповой форм психотерапии, направленных на достижение позитивных личностных изменений и коррекцию нарушенной системы отношений.

Созданию группового динамически ориентированного метода работы в рамках личностной концепции В. Н. Мясищева во многом способствовал опыт психотерапевтов из социалистических стран — Польши, ГДР, ЧССР и др. При проведенном в работе сравнении концепции В. Н. Мясишева и классика групп-анализа — Н. S. Foulkes (1966) очевидно их сходство по сути. Не используя, а часто даже не зная самих аналитических терминов, отечественные специалисты в центр своей работы ставили те же самые психические феномены.

Важным этапом в развитии ленинградской школы психотерапии явилась организация курса психотерапии (С. С. Либих, Н. А. Михайлова) на кафедре терапии №2 (зав. каф. — Ю. М. Губачев) в Ленинградском ГИДУВе в 1975 г., в 1982 г. на базе курса была открыта кафедра психотерапии, (зав. каф. — Б. Д. Карвасарский). Научно-педагогическое ядро ее составили до этого работавшие главным образом в Институте им. В. М. Бехтерева профессора В. А. Ташлыков, Э. Г. Эйдемиллер, А. П. Федоров, С. А. Кулаков, а также преподаватели Е. Б. Варшаловская, Л. М. Кульгавин, Б. А. Бараш, А. А. Щеголев, Н. В. Александрова. Особое значение кафедра приобрела в 80-е гг. XX века, именно тогда Российским научно-методическим центром по психотерапии и медицинской психологии МЗ РСФСР начала создаваться организационная структура (« вертикаль») из наиболее опытных психотерапевтов территорий, возглавивших на местах психотерапевтическую помощь, а в дальнейшем психотерапевтическую службу. Это способствовало повышению уровня психотерапевтического обслуживания населения на местах, распространению психотерапевтических знаний и росту имиджа психотерапии как самостоятельной дисциплины, а также знакомству психотерапевтов во всей стране с основами личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

На современном этапе отмечается новый период в развитии личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Исходя из своей психодинамической направленности, но одновременно являясь достаточно пластичной и открытой системой, эта школа смогла освоить и включить в свой арсенал отдельные приемы и

техники из двух других психотерапевтических направлений — поведенческого и гуманистического Трехкомпонентная организация системы отношений представляет собой хорошую предпосылку для органичного применения других психотерапевтических приемов с целью решения скорее этапных, тактических задач (Александров А. А. Бараш Б. А, Исурина Г. Л., 1992; Эйдемиллер Э. Г., 1994; Федоров А. П., 1995) в изменившихся условиях, когда необходимо достичь восстановления социального статуса больного в более короткие сроки. Как пишут Б. В. Иовлев и Э. Б. Карпова «концепция В. Н. Мясищева освоила весь медицинский ареал научной психологии в нашей стране».

Другой важной составляющей ленинградской школы психотерапии стала психотерапия психозов, которая активно разрабатывалась в указанный период в клиниках Института им. В. М. Бехтерева в рамках концепции реабилитации под руководством М. М. Кабанова. Важную роль в этом сыграло начавшееся в 1973 г. многолетнее сотрудничество с университетской психиатрической клиникой Лейпцига и ее руководителями Ch. Kohler и К. Weise. Основные этапы сотрудничества нашли свое отражение в ежегодных и пятилетних отчетах Института им. В. М. Бехтерева о международных научных контактах, а обобщенный опыт работы в ряде пособий для врачей и методических рекомендаций по психотерапии психозов, которые подготовили сотрудники Института им. В. М. Бехтерева, и которые были одобрены МЗ РФ (Вид В. Д., Воловик В. М., Гончарская Т. В., Днепровская С. В., 1982; Вид В. Д., Лутова Н. Б., Баженова С. Г., 1999). Благодаря изменениям, произошедшим в стране, стало возможным открыто определить психоаналитическую основу метода. Книга В. Д. Вида «Психоаналитическая психотерапия при шизофрении» (СПб., 1993) нашла признание у специалистов и в 2001 г. вышла вторым изданием. В последний период в русле по-липрагмазических тенденций развития психотерапии в отделении восстановительной терапии психически больных Института им. В. М. Бехтерева успешно используются методы динамической психиатрии, в частности милие-терапия, а также элементы когнитивно-аналитической терапии G. A. Kelly (1955).

Представляют интерес новые перспективные направления психотерапии, среди них активно развиваемые в Челябинске, Перми и основанные на психолингвистике. Использованы, в частности в психотерапевтической практике, возможности суггестивной лингвистики. К этим методам относится и метод И. Ю. Черепановой «вербальная мифологизация личности». Биографический материал, в том числе анамнез, если речь идет о пациенте, оценивается через призму мифологического сознания, а в работе применяются заимствованные из литературной работы приемы метафоры, гиперболы, героического эпоса, сказания, сказки, киносценария. Причины психической дезадаптации или невротических расстройств авторы видят в неадаптивной структуре

личностного мифа. Специализированные лингвистические процедуры, целенаправленное использование ресурсов родного языка, активизация пассивного лексического запаса на фоне автобиографической работы позволяют повлиять на психологические механизмы пациента и привести к личностным изменениям.

Стремительный научно-технический прогресс, определивший появление новых способов коммуникации, существенно изменивших ощущение дистанции и сам характер общения, формирование и бурное развитие так называемого «информационного поля», отличающегося особой динамичностью, поставили новые задачи перед психотерапией. Появился в печати первый отечественный опыт использования интернета и электронной почты для проведения психотерапевтической коррекции и супервизии. У этого нового метода имеется ряд преимуществ, прежде всего — это возможность оказания помощи лицам, проживающим в отдаленных районах страны, где получить квалифицированную психотерапевтическую помощь по месту жительства, из-за сохраняющегося дефицита квалифицированных специалистов практически невозможно. Ценность этого вида коммуникации не вызывает сомнений и при супервизии, позволяя большому числу специалистов, работающих на местах, получить своевременную и систематическую консультативную помощь у более опытных коллег из ведущих психотерапевтических центров, тем самым, способствуя повышению квалификации, хотя и не может заменить личную супервизию.

Большое значение для исторического анализа имело изучение международных контактов, которые значительно обогатили отечественную психотерапию и стали стимулом для ее дальнейшего развития. Главную роль в организации сотрудничества с социалистическими странами сыграла рабочая группа психотерапевтов социалистических стран, в которую от СССР вошли В. Е. Рожнов и Б. Д. Карвасарский. Сотрудничество осуществлялось в форме международных симпозиумов по психотерапии, которые последовательно проходили в разных странах, совместных конференций и коллоквиумов, межинститутских договоров о научном сотрудничестве, совместных научных исследований, обмена специалистами, издания совместных работ и монографий. В работе рассматриваются отдельные этапы сотрудничества и состояние психотерапии в каждой из социалистических стран. Следует подчеркнуть, что состояние психотерапии в этих странах в указанный период характеризовалось разработанностью системы терапевтического сообщества, групповых форм работы, новых психотерапевтических техник, меньшей оторванностью от мирового опыта. Отечественная психотерапия внесла свой вклад в сотрудничество, главным образом, хорошо разработанными клиническими традициями, с пониманием нейро-физиолопгческих изменений при неврозах, единой системой личностной концепции и психогенеза невротических расстройств.

Достижения в области психотерапии в социалистических странах привели к широкому распространению и дифференцированному применению различных форм и методов психотерапии в психиатрической и общесоматической лечебно-восстановительной практике (Кабанов М. М., 1979; Карвасарсклй Б. Д, Ташлыков В. А., 1983; Alexiew А., 1976; Hidas G., 1976; Hock К., Konig W., 1979; Kratochvil S., 1976; Seidel K., Szewczyk N., 1976).

Важнейшие вехи сотрудничества ученых СССР, ГДР, ПНР, ЧССР и специалистов других социалистических стран нашли отражение в ряде совместных публикаций, к основным из них можно отнести 5 сборников трудов Института им. В. М. Бехтерева: «Групповая психотерапия при неврозах и психозах» (Л, 1975), «Клинико-психологические исследования групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях» (Л, 1979), «Исследования механизмов эффективности психотерапии при нервно-психических заболеваниях» ( Л., 1982), «Возрастные аспекты групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях» (Л., 1988), «Транскультурадь-ные исследования в психотерапии» (Л., 1989).

Итоги совместной работы с варшавскими коллегами по групповой психотерапии были опубликованы в коллективных монографиях: в 1983 г. в Варшаве «Psycho-terapia grupowa. Pod redakcyja Stefana Ledera i Borisa D. Karwasarskiego». (Warszawa Panstwowy Zaklad Wydawnictw Lekarskih), ч эта же книга вышла на русском языке «Групповая психотерапия. Ред. Б. Д. Карвасарский и С. Ледер». (М.: Медицина, 1990). В монографии был обобщен опыт межинститутского научного сотрудничества по различным вопросам теории и практики групповой психотерапии в лечении пограничных нервно-психических расстройств. В 1980 г. и в 1981 г. совместно с немецкими коллегами из Лейпдигского университета была издана монография: «Клинические и организационные вопросы реабилитации психически больных. Под ред. М. М. Кабанова и К. Вайзе». (М: Медицина, 1980). Год спустя та же монография вышла в Лейпциге (Leipzig: VEB Georg Thieme, 1981). «Klinische und soziale Aspekte der Rehabilitation psychisch KrankeD>. Совместно с немецкими учеными вышла еще одна монография: «Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных. Под ред. Р. Я. Бовина и Г.-Е. Кюне». (М.: Медицина, 1989).

Отдельного внимания заслуживает многолетнее сотрудничество отечественных психотерапевтов и Всемирной ассоциации динамической психиатрии, представлены основные этапы формирования и развития теоретических основ немецкой школы динамической психиатрии. Это был наиболее длительный и систематизированный совместный проект контактов с западными психотерапевтами. Здесь прослеживается ряд последовательных этапов: начавшись с отдельных личных контактов и обмена публикациями более, чем за 20 лет, эта совместная работа приняла планомерный ха-

рактер с заключением договоров о научном сотрудничестве между институтами и ассоциациями, регулярным обменом специалистами, возможностью стандартного психоаналитического обучения для наших психотерапевтов, совместными научными исследованиями, широким участием отечественных специалистов, начиная с 1994 г., в конгрессах, проводимых Всемирной ассоциацией динамической психиатрии (Кабанов М. М., Незнанов Н. Г.,.2003)

Важность этой работы заключалась в том, что в ней было указано на общность взглядов и отдельных теоретических положений немецких и отечественных ученых: Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева, С. Л. Рубинштейна. Отдельным этапом стала адаптация теста ISTA и его дальнейшая разработка на отечественной популяции, выполненная сотрудниками Института им. В. М. Бехтерева под руководством Ю. Я. Ту-пицына.

Социально-политические перемены привели к активизации сотрудничества с организацией рабочих визитов и стажировок отечественных специалистов в Мюнхен, в клинику Мснтершвайге с целью освоения методов динамической психиатрии. Так, с 1997 г. активно идет и развивается практическое сотрудничество с оренбургскими психотерапевтами, (Бабин С. М., 2003) с организацией обучающего цикла по основам динамической психиатрии в Оренбурге, который проводили немецкие специалисты. Подробно история сотрудничества была представлена в коллективной монографии -российских и немецких авторов «Очерки динамической психиатрии Транскульту-ральное исследование» (2003).

Отличительной чертой актуальной ситуации является активная издательская деятельность в области психотерапии. Под редакцией Б. Д. Карвасарского вышли два издания «Психотерапевтической энциклопедии», учебники по психотерапии и клинической психологии. Выпускаются монографии по психотерапии руководителями кафедр, ведущими специалистами в этой области ( Вид В. Д., 1993; Александров А. А., 1997; Эйдемиллер Э. Г., 1999; Макаров В. В., 2000, Бурно М. Е. 1989, 2000; Семке В. Я., 2001; Кулаков С. А., 2004, и др.). Акцентируется значение дальнейшей разработки традиций клинической психотерапии, что всегда было сильной стороной отечественной психотерапии, и на что указывают видные отечественные специалисты (Б. Д. Карвасарский, С. С. Либих, Г, Л, Исурина, Ю. Я. Тупицын, В. В. Макаров, М. Е. Бурно, и др.). Необходима разработка единого терминологического аппарата специальности.

В работе проведен анализ состояния психотерапии на современном этапе. Выделены основные тенденции: появление большого числа новых методов, которые не всегда имеют качественную теоретико-методологическую основу, наличие сепаратистских и интеграционных течений, с появлением двух крупных профессиональных

объединений РИА, основывающейся на медицинской модели психотерапии и ППЛ, трактующей психотерапию более широко и размыто. Последний период характеризуется так называемым «альтернативным взрывом», с появлением большого числа народных целителей, оказывающих психотерапевтические услуги. В работе представлен характер международного сотрудничества и его особенности в новых социально-экономических условиях. Отдельному рассмотрению подверглись законодательные акты (Решетников М. М., 2001), определившие развитие психотерапии, в частности внедрение ее в общую психиатрию, где опыт динамической психиатрии может служить в качестве эффективной модели.

ВЫВОДЫ

1. Вторая половина XX века явилась важнейшим историческим этапом в становлении отечественной психотерапии благодаря ряду факторов: смене и утверждению в медицине новой биопсихосоциальной парадигмы; ослаблению тоталитарного режима в после 1953 г. период; развитию медицинской психологии и учения о реабилитации; росту числа пограничных нервно-психических расстройств; влиянию на становление психотерапии в СССР социалистических стран.

2. Большое значение в развитии советской и российской психотерапии как отдельной дисциплины имели упрочившиеся в этой области медицинской науки и практики психотерапевтические школы: павловская, харьковская, московская, ленинградская - санкт-петербургская, хотя они и отличались по своей роли в разные периоды, в том числе и в степени близости к наиболее разработанным и эффективным течениям мировой психотерапии.

3. Ведущая роль в развитии психотерапии во второй половине XX века принадлежит ленинградской - санкт-петербургской психотерапевтической школе, что объясняется ее историческими предпосылками, более интенсивным собственным развитием, близостью к динамическому направлению и более тесному сотрудничеству с зарубежными странами.

4. Значительное влияние на развитии психотерапии в рассматриваемый период оказало международное сотрудничество, прежде всего деятельность рабочей группы «Психотерапия» социалистических стран, обогатившая советскую и российскую психотерапию более широким методологическим, медико-психолопгческим, организационно-практическим содержанием и опытом.

5. Тщательно проведенный анализ в новых социально-исторических условиях показал близость отечественной концепции «психология отношений» как основы системы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии к современ-

ному западному динамическому направлению в целом и особенно к краткосрочным его формам, основанным на Эго-психологии.

6. Сопоставление содержания ленинградской - санкт-петербургской школы психотерапии с динамической психотерапией Г. Аммона указывает на важную роль сходства их теории и практики для развития наиболее трудной области — психотерапии психозов с учетом ряда положений: понимания важности интрапсихической сферы для возникновения болезни и личности в целом, понимания центральной роли системы отношений в ядерной семье в качестве одного из факторов нервно-психических расстройств и проистекающая из этого роль групповых методов для реконструктивной и коррекционной работы.

7. Ряд нормативных актов, принятых в изучаемый период, обеспечили проведение систематизированных организационных мероприятий, способствовавших формированию психотерапевтической службы и утверждению психотерапии как самостоятельной медицинской дисциплины.

8. Исторически сложившаяся клиническая ориентация отечественной психотерапии должна быть основой при оценке и использовании в практической деятельности все возрастающего на современном этапе развития психотерапии числа методов и технических приемов.

9. Ретроспективный характер проведенного исследования позволил извлечь уроки из собственной истории и по достоинству оценить ее с целью понимания того, что же из происходившего в прошлом вошло в психотерапевтическую классику и сформировало основы специальности, без чего невозможно ее дальнейшее развитие и совершенствование, и что со временем утратило свое значение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование. Коллективная монография.— СПб, 2003,437 с.

2. Исторические предпосылки развития отечественной психотерапии во второй половине XX века // Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики: Материалы научно-практической конференции молодых ученых 28 февраля - 1 марта 2002 года (Санкт-Петербург). — СПб, 2003. — С. 26-32.

3. Наследие отечественных школ психотерапии // Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики и специальной психологии: Материалы 3 съезда РПА и научно-практической конференции 20-23 октября 2003 г. (Курск). — Курск 2004. — С. 68-77 (в соавторстве с С. А. Подсадным).

4. The necessity of the new approaches in the group therapy in the time of changes // In Congressband The Relevance of Groups for illness, Health and Healing, March 13-17 2001, Munich, Germany, p. 136-138.

5. Medical Psychology and Rehabilitation. // International Journal of Mental Health, Spring 2002, Vol.31 No. 1, p. 71-78 (в соавторстве с Б. Д. Карвасарским, Е. И. Чехла-тым, С. А. Подсадным).

Подписано в печать 18.03.2004. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии "Принт-Сервис' Печать ризографическая. Заказ № 10/54. Тираж 60 экз.

Типография"Принт-Сервис",192019,Санкт-Петер6ург, наб. Обводного кан., Д. 14 тел. 265-40-80

- f\ Л f /

Л

У

Актуальность темы. Начало XXI века, в особенности нового тысячелетия, имплицитно подразумевает подведение итогов и определение перспектив дальнейшего развития медицинских дисциплин с учетом накопленного исторического опыта. Это справедливо и для психотерапии, которая, сформировавшись как самостоятельная область медицинской теории и практики во второй половине прошлого века, уже успела пройти исторический путь, больший иных медицинских специальностей. То же относится и к заболеваемости и патоморфозу пограничных нервно-психических расстройств (Абабков В. А., 1992, Чуркин А. А., 1989), пониманию их этиологии и патогенеза, испытавших на себе значительное влияние методов лечения, прежде всего психотерапии. В рассматриваемый период в медицине возникла новая биопсихосоциальная парадигма, что сыграло важнейшую роль в признании психотерапии в качестве самостоятельной общемедицинской специальности и ее интеграции в соматическую медицину. Новая парадигма в медицине означает и соответствующий иной подход к изучению, пониманию и интерпретации как самих эмпирических данных, так и уже накопленных теоретических знаний о них.

В развитии медицинских знаний момент новизны тесно связан с преемственностью. Новое (понятие, теория, парадигма) возникает лишь на основе старого (всей совокупности прежних знаний) как познавательно более глубокая, содержательная и адекватная форма постижения и понимания здоровья и болезни. Новая парадигма не перечеркивает прежнюю и соответствующие ей теории, а сохраняет научно значимые результаты предшествующей медицинской мысли на более высоком уровне знания, развивая теоретические позиции в более широком и адекватном смысловом поле и контексте.

Иногомерное историческое исследование позволяет переработать и с определенной внутренней дистанцией осмыслить и, отбросив сиюминутные искажения, ин-тернализировать накопленный опыт с целью его успешного использования в дальнейшем, в том числе и в практической деятельности.

В современных условиях велика роль прогностической функции исторического подхода, которая позволяет наметить пути дальнейшего развития психотерапии как самостоятельной дисциплины, общей ее структуры и компетенции. Особое место прогностическая функция исторического исследования занимает в плане совершенствования и законодательного регулирования психотерапевтической деятельности, связанных с развитием и усложнением общественных отношений, в том числе и в области медицины.

Массивный импорт методов мировой психотерапии разного уровня качества в отечественную медицину в новый исторический период привел к творческому развитию дисциплины, требующему ее регулирования с учетом особенностей здравоохранения, актуальной социально-экономической ситуации, общественного сознания населения с опорой на традиции отечественной философии и психологии и активного использования наследия отечественных психотерапевтических школ (Кар-васарский Б. Д., 1995; Менделевич В. Д., 2000; Leder S., 1995).

Психотерапия, относительно молодая с исторической точки зрения медицинская дисциплина, имеет свою теорию и методологию, собственный категориальный аппарат и терминологию (Александров А. А., 1997; Абабков В. А., 2000, 2004; Кар-васарский Б. Д., 2000). Однако особенности развития с непрерывным появлением новых, а чаще квазиновых направлений и течений, школ и методов психотерапии, множества терминов, основанных на различных теоретических подходах, приводят к тому, что сегодня не существует даже единого определения психотерапии.

Многосторонний исторический анализ уже пройденного пути позволяет прогнозировать дальнейшее развитие российской психотерапии. Можно говорить о все возрастающих полипрагматических, синтетических, транстеоретических, мультимо-дальных тенденциях, что во многом совпадает с ситуацией в психотерапии в мире (Luborsky L., 1975; Lazarus А. А., 1976; Prochaska J., 1984; Kratochvil S., 1995,). Анализ сформировавшихся отечественных традиций и школ в психотерапии и изучение их содержательного соотношения с накопленным мировым опытом может способствовать развитию столь необходимых интегративных моделей психотерапии, в противовес исторически более привычным эклектическим, что предполагает, прежде всего, концептуальный синтез разных теоретических систем психотерапии.

Тщательное историческое исследование необходимо также для выделения общего знаменателя различных теоретических моделей посредством сравнения их основных понятий, с попыткой выделения общего семантического поля, что делает возможным как их перевод на общепринятую терминологию, так и доступное описание психотерапевтического процесса с позиций разных направлений ( Леонтьев А. Н., 1966; Платонов К. К, 1979; Leder S., 1995).

Изучение накопленного опыта необходимо и для создания программ обучения, которые бы не просто отрывочно знакомили слушателей с различными методами, но способствовали формированию клинического мышления и мировоззрения специалиста в рамках отечественных школ, что, как это не парадоксально, является залогом успешного органичного использования приемов и методов и из других направлений.

Исторический анализ позволяет также определить перспективы дальнейшего развития российской психотерапии в соответствии с условиями и требованиями актуальной ситуации, одновременно обеспечивая ее преемственность и глубину.

Цель исследования состояла в анализе исторического развития отечественной психотерапии во второй половине XX века, выявлении основных предпосылок, способствовавших выделению ее в самостоятельную специальность, определении основных психотерапевтических школ, их содержания и значимости в указанный период, роли международного сотрудничества в становлении советской и российской психотерапии, определении перспектив ее дальнейшего развития.

В процессе настоящей работы решались следующие конкретные задачи:

1. Выявление и анализ основных предпосылок научных, социально-политических, идеологических, экономических, юридических на макро- и микроуровнях для интенсивного развития психотерапии в 60-70-е гг. XX века.

2. Выделение основных психотерапевтических школ, их теории и практики в указанный период и роли в формировании психотерапии как дисциплины в целом.

3. Изучение характера международного сотрудничества и его роли для развития отечественной психотерапии.

4. Изучение становления ленинградской - санкт-петербургской психотерапевтической школы как системы каузальной психотерапии и сравнительный анализ ее содержания и ведущих мировых психотерапевтических течений.

5. Анализ итогов и перспектив дальнейшего развития психотерапии на современном историческом этапе.

Научная новизна. Исследованы особенности развития и становления психотерапии в нашей стране во второй половине XX века в их взаимосвязи с идеологическими, социальными, юридическими, эпидемиологическими условиями, состоянием медицины и науки в целом.

Впервые в отечественной психотерапии выделены ведущие психотерапевтические школы и их роль в развитии психотерапии в разные периоды второй половины XX века.

Определены основные этапы сотрудничества с психотерапевтами социалистических стран и его роль в становлении отечественной психотерапии.

Выявлена и исследована взаимосвязь ленинградской—санкт-петербургской психотерапевтической школы с ведущими зарубежными психодинамическими направлениями.

Определены итоги, дальнейшие перспективы и задачи развития российской психотерапии на современном этапе.

Практическая значимость.

Проведенный исторический анализ выявил основные предпосылки и условия, определившие становление и состояние отечественной психотерапии во второй половине XX века как самостоятельной медицинской специальности. Задачами ретроспективного анализа является не только извлечение уроков для понимания состояния современной психотерапии, но и предвидение закономерностей будущего движения психотерапевтической науки и практики. Исследованный и изложенный опыт международного сотрудничества может служить моделью для планирования дальнейшей совместной работы с зарубежными специалистами. Выделенные основные психотерапевтические школы представляют собой теоретико-методологическую основу, в рамках которой возможно освоение и осмысленное использование новых психотерапевтических техник и приемов. Характеристика прошедшего этапа развития психотерапии определяет как достижения, достигнутые за исследованный период, так и круг задач, которые еще предстоит решить; указывает на те трудности и препятствия, которые неизбежно возникают на этом пути.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Вторая половина XX века в силу ряда внешних и внутренних обстоятельств явилась важнейшим историческим этапом в становлении отечественной психотерапии в качестве самостоятельной общемедицинской дисциплины.

2. Эти обстоятельства относились ко всем аспектам психотерапии — научно-методологическим, собственно медицинским, психологическим, организационным, нормативным и другим.

3. Особую роль в развитии советской психотерапии сыграло сотрудничество с социалистическими странами (деятельность рабочей группы «Психотерапия», соц-стран, межинститутские договора о научном сотрудничестве, включающие обмен идеями и практическим опытом).

4. В рассматриваемый период создаются основы психотерапевтических школ (павловская, харьковская, московская, ленинградская - санкт-петербургская) с различной степенью близости к наиболее разработанным и эффективным течениям мировой психотерапии.

5. Ведущую роль в развитии современной советской психотерапии сыграла ленинградская—санкт-петербургская школа психотерапии, благодаря своим историческим корням, собственному развитию, сотрудничеству с зарубежными странами.

6. Несмотря на идеологизацию психотерапии, длительную изоляцию ее от ведущих направлений этой науки в других странах, развитие отечественной психотерапии шло параллельными путями и привело к появлению оригинальных психотерапевтических методов, сопоставимых с современными ей западными образцами.

выводы

1. Вторая половина XX века явилась важнейшим историческим этапом в становлении отечественной психотерапии благодаря ряду факторов: смене и утверждению в медицине новой биопсихосоциальной парадигмы; ослаблению тоталитарного режима после 1953 г.; развитию медицинской психологии и учения о реабилитации; росту числа пограничных нервно-психических расстройств; влиянию на становление психотерапии в СССР социалистических стран.

2. Большое значение в развитии советской и российской психотерапии как отдельной дисциплины имели упрочившиеся в этой области медицинской науки и практики психотерапевтические школы: павловская, харьковская, московская, ленинградская - санкт-петербургская, хотя они и отличались по своей роли в разные периоды, в том числе и в степени близости к наиболее разработанным и эффективным течениям мировой психотерапии.

3. Ведущая роль в развитии психотерапии во второй половине XX века принадлежит ленинградской - санкт-петербургской психотерапевтической школе, что объясняется ее историческими предпосылками, более интенсивным собственным развитием, близостью к динамическому направлению и более тесному сотрудничеству с зарубежными странами.

4. Значительное влияние на развитии психотерапии в рассматриваемый период оказало международное сотрудничество, прежде всего деятельность рабочей группы «Психотерапия» социалистических стран, обогатившая советскую и российскую психотерапию более широким методологическим, медико-психологическим, организационно-практическим содержанием и опытом.

5. Тщательно проведенный анализ в новых социально-исторических условиях показал близость отечественной концепции «психологии отношений» как основы системы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии к современному западному динамическому направлению в целом и особенно к краткосрочным его формам, основанным на Эго-психологии.

6. Сопоставление содержания ленинградской - санкт-петербургской школы психотерапии с динамической психотерапией Г. Аммона указывает на важную роль сходства их теории и практики для развития наиболее трудной области — психотерапии психозов с учетом ряда положений: понимания важности интрапсихической сферы для возникновения болезни и личности в целом, понимания центральной роли системы отношений в ядерной семье в качестве одного из факторов нервно-психических расстройств и проистекающая из этого роль групповых методов для реконструктивной и коррекционной работы.

7. Ряд нормативных актов, принятых в изучаемый период, обеспечили проведение систематизированных организационных мероприятий, способствовавших формированию психотерапевтической службы и утверждению психотерапии как самостоятельной медицинской дисциплины.

8. Исторически сложившаяся клиническая ориентация отечественной психотерапии должна быть основой при оценке и использовании в практической деятельности все возрастающего на современном этапе развития психотерапии числа методов и технических приемов.

9. Ретроспективный характер проведенного исследования позволил извлечь уроки из собственной истории и по достоинству оценить ее с целью понимания того, что же из происходившего в прошлом вошло в психотерапевтическую классику и сформировало основы специальности, без чего невозможно ее дальнейшее развитие и совершенствование, и что со временем утратило свое значение.

ГЛАВА 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ НА РУБЕЖЕ XX И XXI ВЕКОВ

Начало XXI века — это время для нового осмысления опыта прошлого столетия, периода зарождения, становления и развития психотерапии. Если 80-е гг. XX века характеризовались пренебрежительным отношением и отторжением отечественных концепций психотерапии, во многом из-за их идеологической перенасыщенности, то с конца 80-х гг. отмечается повышенный, не всегда оправданный интерес ко всем методам и течениям зарубежной психотерапии. Отчасти это может быть объяснено тем, что после многих лет у профессионалов, наконец-таки, появилась возможность познакомиться с работой зарубежных коллег и утолить информационный голод, отчасти особенностями национального менталитета с его определенной «ксенофилией», отчасти тем, что за это время мировая психотерапия действительно накопила большой арсенал эффективных методов, техник и приемов, многие из которых, не связанные с определенной концепцией личности, могут с успехом применяться в рамках различных психотерапевтических стратегий.

Сегодня же мы можем с некоторой дистанции по-новому оценить и использовать то, что было сделано нашими психотерапевтами. Несмотря на жесткие ограничения, накладываемые идеологией и режимом, у нас в стране сложились свои психотерапевтические школы, которые независимо от оценочного отношения к ним, имплицитно определяют основы профессионального мировоззрения, по крайней мере, зрелых отечественных специалистов, хотя сегодня отечественные персонологиче-ские и психотерапевтические теории утратили ту изолированность и защиту, которая обеспечивалась покровом идеологических завесов. Произошло и происходит «вторжение» множества иностранных теорий, вступивших в своеобразную борьбу за популярность и ресурсы и готовых вытеснить отечественные теории из привычной для них ниши.

Начиная с конца 80-х гг. XX века в нашу страну начинают приезжать такие ведущие мировые специалисты в области психотерапии, как V. Frankl, К. Rogers, М. Pines, G. Ammon, G. Leutz, V. Satir, A. L. Heigl-Evers, Th. Kachele, N. Peseschkian., a также создатели популярных, неоднозначных направлений G. Grinder, S. Grof и другие. Они проводили занятия, знакомили наших специалистов со спецификой своей работы, что привело к формированию групп приверженцев этих методов у нас в стране, а также к их включению в образовательные программы кафедр по подготовке психотерапевтов.

Эйфория по поводу самой возможности знакомства с работой зарубежных профессионалов, отчасти сменилась разочарованием, поскольку ни один из методов не может считаться панацеей. Также стал возможен выезд наших психотерапевтов за рубеж с целью обучения, в отличии от предыдущего периода, когда только очень ограниченное число психотерапевтов могли выехать для обмена опытом за пределы страны, причем поездка отнюдь не определялась личными интересами и пристрастиями, и это не способствовало знакомству с зарубежным опытом широкими слоями специалистов. На новом этапе многие получили возможность поехать и получить образование в области интересующих их методов психотерапии с выдачей официальных дипломов и сертификатов и в некоторых случаях с последующим правом преподавания. Так у нас появились первые сертифицированные психоаналитики, получившие образование в различных аналитических школах, к примеру, А. П. Качалов и другие из Центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, прошедшие обучение во французской лаккановской школе психоанализа, В. Д. Вид и А. В. Васильева, из Института им. В. М. Бехтерева, ставшие психоаналитиками Немецкой Академии Психоанализа, при институте психологии РАН был открыт центр когнитивно-поведенческой психотерапии Т. A. Beck. В рамках сотрудничества с зарубежными психотерапевтическими институтами стало возможным проводить обучение в России с выдачей дипломов единого образца, причем обучение проводится как нашими специалистами, так и приезжающими для проведения циклов занятий зарубежными коллегами. По словам В. В. Макарова, «отечественные специалисты получили возможность знакомства внутри страны "из первых рук" и обучения за рубежом современным методам психотерапии» (Макаров В. В. Психотерапия в Российской Федерации. Профессиональная психотерапевтическая газета, август 2002). В результате этого процесса образовательные центры стали открываться не только в Москве и Санкт-Петербурге, но и в крупных городах по всей стране. Появились программы по обучению НЛП, психодраме, трансактному анализу, гештальт-терапии, телесно-ориентированной психотерапии, психоаналитической психотерапии, позитивной психотерапии и ряду других методов. Стали появляться профессиональные объединения, состоящие из приверженцев определенного направления. До 90-х гг. XX века в нашей стране были только секции психотерапии при научных медицинских обществах психиатров и невропатологов.

90-е гг. — это время появления первых общественных профессиональных психотерапевтических организаций. В 1994 г. в Тюмени прошел первый съезд Российской психотерапевтической ассоциации (РПА), президентом которой стал Б. Д. Карвасарский В своем пленарном докладе «Психотерапия в России: ретроспектива и задачи дальнейшего развития» он так определил основные цели и задачи РПА: «РПА должна поддерживать региональные общественные объединения психотерапевтов, не ставя своей задачей превратится в некую инстанцию, навязывающую им свое единственно правильное понимание направлений развития российской психотерапии. Она должна поощрять их самостоятельное развитие, однако непременно с осознанием всеми психотерапевтами необходимости установления и определенным образом фиксирования уровня своей профессиональной деятельности» ( Карвасарский Б. Д. В кн.: Психотерапия от теории к практике.— СПб., 1995, с. 12). Необходимость такой организации определялась той ситуацией, которая сложилась в психотерапии к середине 90-х гг. XX века под воздействием как внешних условий, связанных с революционными социально-политическими изменениями, которые начали происходить в стране с апреля 1989 г., так и с внутренними причинами, обусловленными эволюционными изменениями самой специальности. В докладе указывается на наличие во всех науках, в том числе и в психотерапии, двух противоположных по своему направлению процессов: интеграции и дифференциации. С одной стороны, дальнейшее развитие психотерапии как самостоятельной медицинской специальности требует использования знаний и опыта из других наук и интеграции в лечебной практике различных психотерапевтических направлений, подходов, методов и приемов. Но одновременно в психотерапии все более заметной становится дифференциация. «В то время, как в других областях медицины дифференциация происходила и продолжается на базе уже сложившихся в теоретическом и практическом отношении медицинских дисциплин, в психотерапии она осуществляется в условиях лишь ведущейся разработки ее научных основ. Не успев оформиться в самостоятельную область медицины, психотерапия практически уже распалась на множество субспециальностей» (там же, с. 13). На съезде в Тюмени Р. К. Назыров так определил состояние психотерапии на современном этапе: « Новейшая история российской психотерапии пишется разнообразными красками всех существующих подходов. Психотерапевтами осваиваются различные методы зарубежных школ: психоанализ, геш-тальт-терапия, поведенческие методы, НЛП, недирективная психотерапия, психосинтез, голотропная психотерапия и многие др.» (Назыров Р. К. Российская психотерапевтическая ассоциация, организационные основы, цели и задачи деятельности. В кн.: Психотерапия от теории к практике. — СПб., 1995,с.76). РПА объединила в своих рядах врачей-психотерапевтов и медицинских психологов, активно занимается разработкой и подготовкой приказов и методических материалов для МЗ РФ, сотрудничает с зарубежными специалистами, занимается научно-исследовательской и образовательной деятельностью, готовит психотерапевтические кадры высшей квалификации — докторов и кандидатов наук, активно участвует в создании кафедр и учебных центров по психотерапии и клинической психологии в различных регионах страны.

В 1998 г. прошел второй съезд РПА в Смоленске. В 1999 г. в Иваново во время работы российской психотерапевтической конференции на Координационном совете РПА был утвержден состав супервизоров. В 2003 г. на третьем съезде РПА в Курске президентом был избран Р. К. Назыров. РПА стала одним из двух наиболее крупных в России общественных объединений, тесно сотрудничающих с государственной медицинской службой.

В 1996 г. была создана профессиональная психотерапевтическая лига (ППЛ), которая объединила различных специалистов в области психотерапии. Для того, чтобы стать ее членом, субъекту достаточно считать, что он использует психотерапию в своей профессиональной деятельности или обучаться психотерапии, поэтому она быстро стала наиболее многочисленной организацией в области психотерапии, хотя назвать ее профессиональной можно лишь с определенной долей условности. С 1999 г. ППЛ входит в Европейскую Ассоциацию Психотерапии (ЕАП). Она является зонтичной организацией ЕАП на территории России. ППЛ проводит конгрессы, конференции, обучение по различным психотерапевтическим модальностям, выдает собственные сертификаты, регулярно выпускает «Профессиональную психотерапевтическую газету», а также свой периодический журнал.

Помимо этих крупных общероссийских организаций, во многих областях формируются региональные, профессиональные объединения. Они носят разноплановый характер, объединяют врачей, психологов, организуются сообщества по основным направлениям психотерапии. Нередко это «организации-однодневки» с коротким периодом активной жизни и низким уровнем юридической защищенности. Надо отметить, что в настоящее время преобладают сепаратистские тенденции, приводящие к размежеванию, отчуждению и низкому уровню терпимости среди специалистов. Для примера можно сказать, что только в области психоанализа в Москве и Санкт-Петербурге существуют более 15 функционирующих общественных организаций. Как отмечает президент ППЛ В. В. Макаров « к сожалению, в нашей стране среди самих психотерапевтов нет договоренности в понимании многих базовых вопросов нашей специальности, ее настоящего и будущего. И только некоторая часть коллег стремится к взаимопониманию» (Макаров В. В., там же, август, 2002).

Настоящий этап развития психотерапии характеризуется также появлением большого количества профессиональной литературы как переводной, так и отечественной. Если в 80-е гг. XX века переводились отдельные работы зарубежных авторов, которые затем размножались кустарными способами и распространялись по стране, то теперь вся издающаяся литература уже просто не может быть физически прочитана одним специалистом. Имеющиеся на рынке издания очень сильно различаются по качеству и требуют от читателя различного уровня образования.

Российскими специалистами был подготовлен и издан ряд базисных руководств по психотерапии. Прежде всего, к ним относятся два издания психотерапевтической энциклопедии, вышедшие под редакцией Б. Д. Карвасарского, третье дополненное и переработанное издание находится в настоящее время в печати, где представлена информация по всем основным методам мировой психотерапии и наиболее выдающиеся персоналии отечественной и зарубежной психотерапии. Кроме того, под редакцией Б. Д. Карвасарского вышли учебники по психотерапии и клинической психологии. Выпускаются монографии по психотерапии руководителями кафедр, ведущими специалистами в этой области (Вид В. Д., 1993; Александров А. А., 1997; Эйдемиллер Э. Г., 1999; Макаров В. В., 2000, Бурно М. Е. 1989, 2000; Семке В. Я., 2001; Кулаков С. А., 2004, и др.). С 1991 г. возобновлен выпуск журнала «Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В. М. Бехтерева», который стал форумом для общения психотерапевтов и клинических психологов всей страны, выходят журналы по психоаналитическому направлению в психотерапии, ППЛ также имеет свой орган печати.

Современный период развития психотерапии был отмечен активной законодательной деятельностью, что существенно повлияло на признание психотерапии, ее развитие, расширение спектра возможностей. О значении отдельных законодательных актов уже говорилось в соответствующих главах этой работы, здесь бы хотелось лишь кратко их перечислить, для создания более целостного представления. В 1993 г. был принят закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», в 1995 г. — приказ Минздрава России № 27 от 13.02.1995 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь», устанавливающий должность врача-психотерапевта из расчета 1 ставка на 50 коек общепсихиатрического отделения, и таким образом психотерапия получила официальное признание в системе стационарной психиатрической помощи населению, В этом же году был утвержден приказ Минздрава России № 294 от 30. 10. 1995 г. о «Психиатрической и психотерапевтической помощи», которым должность врача-психотерапевта устанавливалась из расчета 1 должность на 25 тыс. населения. В 1996 г. издается Указ Президента Российской Федерации № 1044 от 19.06. 1996 «О возрождении и развитии философского, клинического и прикладного психоанализа» и приказ МЗ РФ от 26.11. 1996 № 391, в котором приводятся требования к непрерывной профессиональной подготовке клинических психологов, а также методические рекомендации по взаимодействию основных специалистов, участвующих в психотерапевтическом процессе, в том числе врача-психотерапевта и клинического психолога.

Несмотря на активные попытки юридического регулирования профессиональной психотерапевтической деятельности, психотерапия в большей степени, чем любая другая медицинская специальность испытывает на себе влияние «альтернативного взрыва», охватившего наше общество с начала 90-х гг. XX века. Так, В. В. Макаров приводит следующие данные МЗ РФ: « В конце 90-х годов XX века в стране работало: 4500 врачей психиатров-наркологов, 2000 врачей-психотерапевтов; 1500 медицинских (клинических) психологов и вместе с тем только официально было зарегистрировано 300000 народных целителей. Прошло лишь одно десятилетие. И теперь психотерапевты государственных медицинских структур составляют 0,66% от общего количества народных целителей» (Макаров В. В., 2000).Наблюдаемому явлению может быть дан ряд объяснений: это и определенный «магический настрой» населения, который как показывает исторический опыт обычно значительно повышается в период социально-экономической нестабильности, и определенное нежелание брать на себя ответственность за самореализацию, которая является необходимым условием психического здоровья, и воспитанная десятилетиями значимость для населения гипноза и других методов суггестии. Немаловажным является и тот факт, что среди целителей нередко попадаются люди с так называемой пограничной организацией психики, для которых целительство является попыткой совладания с тревогой, патологической компенсации, заполнением дефекта собственного «Я», что часто заставляет их быть гораздо более активными в «рекламировании своих психотерапевтических услуг», чем это делают врачи-психотерапевты. Важно отметить их нередкую успешность в своей деятельности, что убедительно объяснил еще в 1975 г. сотрудник Института им. В. М. Бехтерева С. Б. Семичов на примере деятельности шамана: «Полное совпадение ожиданий шамана и пациентов — одна из отличительных черт этого партнерства. Все это: и общая для всех участников группы система ценностей, и эмоциональная вовлеченность, и вера в успех — рассматривается, как известно, и современной психотерапией как необходимые условия, определяющие эффективность психотерапии. А чрезвычайно высокая степень эффективности магической практики не вызывает сомнений» ( Семичов С. Б. Элементы групповой психотерапии и психопрофилактики в первобытном обществе. В кн.: Групповая психотерапия при неврозах и психозах. — Л., 1975, с. 115). Интересно объяснил предпочтение параспециалистов С. Ледер : «Пациенты хотят, чтобы с ними обходились и говорили работники здравоохранения как с живыми людьми. Отсюда бегство в область иррационального, парапсихологию и мистику» (Ледер С., 1995). К сожалению, на психотерапевтическом врачебном приеме « содержание ряда бесед строилось чаще в форме самоубеждения врача, чем убеждения больного; оно соответствовало конфликтам и проблемам врача, а не реальным потребностям больного» (Либих С. С., 1979). Эти слова, сказанные четверть века назад, сохраняют свою актуальность и в новом столетии. Нередко это связано с недостаточным образованием в области психотерапии. Поэтому вполне понятно, что все больше внимания обращается на необходимость расширения выбора методов обучения психотерапии с тем, чтобы они были направлены главным образом на освоение психотерапевтических техник, необходимость использования таких форм подготовки и повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на повышение чувствительности психотерапевта к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с пациентом, на развитие умения использовать обратную связь, увеличение гибкости и эффективности общения, осознание влияния собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношений с пациентом в ходе лечения (Карвасарский Б. Д., Ташлыков В. А., 1990). Но появившееся в последние два десятилетия многообразие методов психотерапии оказало определенное негативное действие, наглядно продемонстрировав, что количество не всегда переходит в качество. Часто это ведет к неэффективной психотерапевтической полипрагмазии, невозможности полноценного контроля за применением отдельных методов, и что самое важное при этом отсутствует чаще всего представление об истинной эффективности метода (Lauterbach W., 1995). Очень образно ситуацию в обучении психотерапии обрисовала Г. JT. Исурина.: «Обучение зачастую превращается в нескончаемую череду "игр", демонстрацию конкретных приемов и техник, заимствованных из различных моделей и часто не сочетающихся или далее противоречащих друг другу. Значимость теоретических знаний в психотерапии обусловлена, во-первых, распространением в последние годы множества самых разнообразных методов, которые не всегда имеет соответствующую теоретическую базу. Во-вторых, и при обоснованности метода определенной теоретической концепцией она не всегда в полной мере осознается даже профессиональными психотерапевтами» (Исурина Г. Л. Актуальные аспекты психологической подготовки психотерапевтов. В кн.: Психотерапия и клиническая психология: методы, обучение, организация, — СПб - Иваново, 2000 с. 420). Как сказал там же в Иваново В. В. Макаров «в области психотерапии создан настоящий Вавилон субспециальностей. Большинство работающих в нашей стране психотерапевтов — эклектики. Т. е. они располагают знаниями и умениями из нескольких, иногда многих школ и направлений психотерапии» (с. 73). Представляет интерес, что ту же метафору использовал в свое время известный методолог в области медицинской психологии, выступая на конференции по проблеме личности: «Строители, обуреваемы идеей, послужить прогрессивному общему делу, но тот научный язык, на котором они говорят между собой эти строители — психологи и представители смежных наук, напоминает язык строителей Вавилонской башни» (Платонов К. К. В кн.: Личность. — М„ 1971, с. 29).

Т. А Караваева (2003), обследуя отечественных психотерапевтов, показала, что «наибольшая часть из них использует в своей работе от 3 до 11 методов (более

54 % всех обследованных)». Сложно себе представить, чтобы кто-то мог иметь высококлассную подготовку по всем 11 методам. На эту же тенденцию указывает Ю. Я Тупицын: «На фоне прогрессирующей интеграции психотерапии в различные разделы медицины все чаще наблюдается неоправданно одностороннее увлечение отдельными психотерапевтическими методиками. При этом мы имеем в виду не только достижение временного положительного лечебного эффекта, который обычно не подтверждается катамнестическими данными, но и нередко неадекватное применение отдельных технических приемов, приводящее к формированию у пациентов неоправданных ожиданий относительно лечебной эффективности психотерапии» (Тупицын Ю. Я. Клинический метод в практической психотерапии. В кн.: Психотерапия от теории к практике, — СПб, 1995,с.53).

При том, что психотерапия является самостоятельной медицинской дисциплиной, не существует ее единого определения, на что указывают ряд авторов (Ису-рина Г.Л., 2000; Соловьева С. Л., 2000; Макаров В. В., 2002). Г.Л. Исурина справедливо утверждает, что «психотерапия должна иметь свою теорию и методологию, собственный категориальный аппарат и терминологию, что характеризует самостоятельную научную дисциплину» (Исурина Г. Л. Актуальные аспекты психологической подготовки психотерапевтов. В кн.: Психотерапия и клиническая психология: методы, обучение, организация, — СПб - Иваново, 2000 с.421). К сожалению, за прошедшие годы на этом пути, не было достигнуто значительных успехов. Слова А. Н. Леонтьева, сказанные им еще в середине 60-х гг. XX века про психологов, вполне применимы к актуальной ситуации в психотерапии: « В наши дни психолог напоминает строителя, перед которым обилие первоклассного материала и, более того, целые законченные блоки, но которому не достает общего эскиза сооружаемого им сложнейшего архитектурного ансамбля» (Леонтьев А. Н. «Вопросы философии», 1966, № 12, с. 48).

С другой стороны, не менее сложной является ситуация в лечебной практике, в особенности применительно к опытным, высококвалифицированным психотерапевтам. Нельзя не согласиться с высказыванием S. Leder: «Когда пытаешься понять, что делают все психотерапевты, если они действительно являются таковыми, то оказывается, что в своей практической деятельности они довольно близки. Только теоретически обосновываются разные способы, в техническом плане придумываются новые, еще более современные, модные трюки, но делают психотерапевты то же самое, по существу, они пытаются помочь человеку, сопровождают его в страданиях, в его проблемах». (Ледер С. Дискуссионные вопросы развития психотерапии. В кн.: Психотерапия от теории к практике, — СПб, 1995,с.20).

С точки зрения В. В. Макарова в последнее время у нас в стране разрабатывается 6 моделей психотерапии: медицинская, психологическая, педагогическая, социальная, философская и недифференцированная. Подобный взгляд указывает на то, что недостаток изначальной семантической точности, приводит к своеобразной «цепной реакции» и дальнейшему размыванию границ. Хотя, безусловно, все больше возрастает роль психологической психотерапии, что связано с общей салютоген-ной ресурсориентированной, превентивной направленностью современной медицины.

С. Л. Соловьева так определяет этот вид психотерапии: « Отличительной особенностью психологической психотерапии является то, что она проводится с позиций психологии здоровья, с ориентацией на психологическую, а не на клиническую реальность, с использованием своего методологического, концептуального и понятийного аппарата» (Соловьева С. Л. Психологическая психотерапия: прикладные аспекты. В кн.: Психотерапия и клиническая психология: методы, обучение, организация. — СПб - Иваново, 2000 с. 158).

Однако, наибольшей ценностью продолжает сейчас обладать клиническое направление в психотерапии, которое сформировалось и накопило весьма богатый опыт за вторую половину XX века, с определением таких понятий как «норма», «патология», «диагноз», с целостным подходом к пациенту, с представлениями не только о психологических причинах заболеваний. Ценность исторически сложившегося клинического подхода, как отмечают Б. Д. Карвасарский и В. А. Мурзенко заключается в том, что «исследование психотерапии не может сводиться лишь к выделению и изучению отдельных показателей, какими бы важными они не представлялись, но должны прежде всего учитывать взаимодействие многочисленных и многомерных переменных, касающихся метода, психотерапевта, группы, пациента, а также дополняться исследованиями нейрофизиологических, нейрохимических, нейроиммуноло-гических и других биологических характеристик, исходя из того бесспорного факта, что изменения, происходящие в пациенте и являющиеся конечной целью любого психотерапевтического воздействия, относятся к различным уровням интеграции и функционирования организма и определяются взаимодействием многих факторов различной природы» (Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. Л. В кн.: Клинико-психологические исследования групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях. — Л., 1979, с. 29).

Клинический подход — та основа, в которую могло бы быть вплетено использование разнообразных современных психотерапевтических техник и приемов, с четким пониманием психотерапевтом, что является мишенью, целью, и результатом его воздействия. Именно здесь, могла бы быть обеспечена «преемственность между личностной концепцией, концепцией патологии и собственно практикой психотерапевтической работы, что является непременным условием теоретически обоснованных психотерапевтических подходов и эффективной системы подготовки психотерапевтов» (Исурина Г. Л., там же, с. 427).

Примером такой системы может служить личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. На это же указывает S. Kratochvil (1995, с. 103): «Сочетание различных методов открывает дополнительные возможности у конкретного пациента, создавая упорядоченный строй определенных этапов, как, например, в области современной российской психотерапии».