Особенности аналитико-системной семейной психотерапии и динамика психопатологических адаптационных и семейных показателей у больных параноидной шизофренией

Медведев, Сергей Эрнстович

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности аналитико-системной семейной психотерапии и динамика психопатологических адаптационных и семейных показателей у больных параноидной шизофренией

ДИССЕРТАЦИЯ

Особенности аналитико-системной семейной психотерапии и динамика психопатологических адаптационных и семейных показателей у больных параноидной шизофренией - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Медведев, Сергей Эрнстович Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности аналитико-системной семейной психотерапии и динамика психопатологических адаптационных и семейных показателей у больных параноидной шизофренией

На правах рукописи

МЕДВЕДЕВ Сергей Эрнстович

ОСОБЕННОСТИ АНАЛИТИКО-СИСТЕМНОЙ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ И ДИНАМИКА ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ, АДАПТАЦИОННЫХ И СЕМЕЙНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Специальность 14.00.18 - психиатрия

Автореферат

- -^иоуд

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003480398

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Эйдемиллер Эдмопд Георгиевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Егоров Алексей Юрьевич, доктор медицинских наук Макаров Игорь Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава»,

Защита состоится <с/5» октября 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.093.01) по защите докторских диссертаций при ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института им. В. М. Бехтерева, ул. Бехтерева д. 3.

Автореферат разослан «Д5> сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современный уровень развития психиатрии предоставляет все большему количеству больных шизофренией возможность возвращения на прежний уровень социального функционирования. Это актуализирует проблему усовершенствования методов внебольничной помощи психически больным пациентам (Цыганков Б. Д., Вильянов В. Б., 2005). Взаимоотношения членов семьи больного способны не только выступать в роли источника психотравмирующих влияний, но и становиться мощным лечебно-профилактическим фактором (Эйдемиллер Э. Г., Добряков И. В., Никольская И. М., 2005; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 2008).

Наличие или отсутствие рецидива психического заболевания во многом зависит от особенностей реакции семейного окружения, характера системного взаимодействия и эмоциональной коммуникации в семье больного, а также от организации социальной поддержки (Leff J. P., BerkowitzR., ShavitN., 1989; Merlinger L. В., 2000; Tennakoon L., 2000; Pharoah F. M. et al., 2004).

В настоящее время исследование возможностей семейной психотерапии в реабилитации больных шизофренией переживает новый этап, что получает отражение в исследованиях отечественных (Гурович И. Я., Шмук-лер А. Б., Сторжакова Я. А., 2004; Коцюбинский А. П. и др., 2004; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990, 2008; Вид В. Д., 2008) и зарубежных (Merlinger L. В., 2000; Pharoah F. М. et al., 2004; Arai S., 2007; Glynn S.M., 2007; Sellwood W., 2007; Bressi C. et al., 2008; Kane J, M., 2008) авторов.

Лналитико-системная модель семейной психотерапии Э. Г. Эйдемиллера и Н. В. Александровой (2002), основанная на синтезе парадигм психоанализа, системного и нарративного подходов, позволяет создавать целостное описание семьи с учетом индивидуальной психодинамики каждого участника психотерапевтического процесса.

Изучение влияния психотерапии на адаптацию больных шизофренией может способствовать оптимизации бригадного сотрудничества психиатров

и психотерапевтов в ведении этой категории пациентов, повышая комплай-ентность к проводимой психофармакотерапии.

С учетом данных отечественных (ВуксА. Я. и др., 1984; Цыганков Б. Д., Вильянов В. Б., 2005) и зарубежных (Найег Н., 1998 и др.) авторов о тендерных особенностях социализации больных шизофренией, исследование проводилось среди пациентов одного пола.

Изучаемые явления. Особенности аналитико-системной семейной психотерапии и динамика психопатологических, адаптационных и семейных показателей у больных параноидной шизофренией мужчин на этапе становления ремиссии.

Цель исследования. Определить особенности аналитико-системной семейной психотерапии у больных параноидной шизофренией мужчин и динамики психопатологических, адаптационных и семейных показателей в сопоставлении с количественными и качественными показателями психотерапевтического процесса.

Для достижения цели предполагается решить следующие задачи:

1. Исследовать особенности аналитико-системной семейной психотерапии у больных параноидной шизофренией мужчин на этапе становления ремиссии.

2. Проследить динамику психопатологических показателей у больных параноидной шизофренией мужчин в процессе аналитико-системной семейной психотерапии.

3. Определить динамику адаптационных и семейных показателей у больных параноидной шизофренией мужчин в процессе аналитико-системной семейной психотерапии.

4. Сопоставить динамику исследуемых психопатологических, адаптационных и семейных показателей в процессе аналитико-системной семейной психотерапии с аналогичными показателями в семьях больных параноидной шизофренией мужчин, не получающих семейную психотерапию, при адекватной психофармакотерапии и рациональной психотерапии.

5. Проследить соотношение значимых событий семейной истории, сопоставив их с динамикой психического состояния больных параноидной шизофренией.

6. Разработать обоснованные практические рекомендации по включению аналитико-системной семейной психотерапии в систему реабилитации мужчин больных шизофренией.

Научная новизна. Получены новые данные, уточняющие специфические аспекты аналитико-системной семейной психотерапии у больных параноидной шизофренией мужчин на этапе становления ремиссии относительно:

— особенностей продолжительности и соотношения этапов психотерапевтического процесса;

— динамики психопатологических, адаптационных и семейных показателей в процессе проведения аналитико-системной семейной психотерапии в сопоставлении с количественными и качественными показателями психотерапевтического процесса;

— особенностей бригадного взаимодействия помогающих специалистов.

Впервые предпринято сопоставительное исследование динамики психопатологических, адаптационных и семейных показателей у больных параноидной шизофренией при аналитико-системной семейной психотерапии с аналогичными показателями пациентов, не получавших семейной психотерапии.

Впервые изучены особенности семейных историй больных параноидной шизофренией, вертикальных (трансгенерационных) и горизонтальных стрессоров, способствующих манифестации психического заболевания, при наличии генетически обусловленного предрасположения.

Впервые показана эффективность аналитико-системной семейной психотерапии при параноидной шизофрении и разработаны практические рекомендации по применению данной психотерапевтической модели в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий.

— в научном процессе для дальнейшего изучения возможностей применения аналитико-системной семейной психотерапии в медико-социальной реабилитации больных параноидной шизофренией;

— в образовательном процессе для подготовки психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников, взаимодействующих с психически больными пациентами;

— в лечебном процессе для организации практической работы с семьями больных параноидной шизофренией;

— в реабилитационном процессе для оптимизации бригадного взаимодействия специалистов помогающих профессий в работе с семьями больных параноидной шизофренией;

— для повышения уровня социальной компетенции исследуемой категории больных и увеличения социально-экономической эффективности самих пациентов и членов их семей за счет избирания ими более адаптивных форм социального взаимодействия.

Положения выносимые на защиту:

1. Аналитико-системная семейная психотерапия у больных параноидной шизофренией на этапе становления ремиссии имеет особенности продолжительности, соотношения этапов психотерапевтического процесса и бригадного взаимодействия помогающих специалистов.

2. Аналитико-системная семейная психотерапия способствует положительной динамике психического состояния больных параноидной шизофренией за счет редукции психопатологических симптомов, возникших вследствие реакции на стресс, связанный с осознанием болезни и необходимостью

реадаптации к нахождению «идентифицированного» пациента (носителя симптома семейной дисфункции) вне стационара.

3. Аналитико-системная семейная психотерапия оптимизирует показатели функционирования семей у больных параноидной шизофренией.

4. Оптимизация функционирования семейной системы способствует избранию членами семьи более конструктивных механизмов адаптации и повышению уровня социальной компетенции больных параноидной шизофренией.

5. Дисфункциональные паттерны взаимоотношений в семьях больных параноидной шизофренией передаются по механизмам патологизирующего семейного наследования с постепенным нарастанием их выраженности в последующих поколениях.

6. Целесообразно применение аналитико-системной семейной психотерапии в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у больных параноидной шизофреиией.

Теоретико-методологические основания. Исследование особенностей аналитико-системной семейной психотерапии, динамики психопатологических, адаптационных и семейных показателей в процессе ее проведения у больных параноидной шизофренией выполнено в рамках интегративной биопсихосоциальной модели, концепции патологизирующего семейного наследования, психодинамического, системного и нарративного подходов.

вом съезде психотерапевтов и консультантов Северо-Западного региона «Стратегии развития отечественной психотерапии и консультирования» (Санкт-Петербург, 2007), всероссийской научно-практической конференции «Интегративные исследования в медицине» (г. Саратов, 2009).

В настоящее время результаты работы применяются в организации бригадного взаимодействия психиатров и психотерапевтов при оказании помощи семьям больных параноидной шизофренией Клиники психиатрии Саратовского государственного медицинского университета, Саратовской областной психиатрической больницы Святой Софии и Саратовского городского психоневрологического диспансера.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 188 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы (162 наименования, из них 83 зарубежных) и пяти приложений. Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана научная новизна и практическая значимость полученных результатов. В первой главе представлен обзор литературы по изучаемой проблеме. Во второй главе дана общая характеристика материала и методов исследования. Третья глава посвящена описанию исходного уровня психопатологических, адаптационных, семейных показателей и особенностей аналити-ко-системной семейной психотерапии у больных параноидной шизофренией. В четвертой главе проводится сопоставительный анализ динамики психопатологических, адаптационных и семейных показателей сравниваемых групп. В заключении и выводах обобщены результаты исследования. Работа содержит 33 таблицы, 15 графиков и описание трех клинических наблюдений.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Характеристика клинического материала. Согласно поставленным задачам, проведено проспективное, сравнительное, рандомизированное, па-

раллельное исследование. Участие в исследовании предлагалось каждому третьему направленному (обратившемуся) на психотерапию пациенту при его соответствии заранее определенным критериям включения.

Критерии включения больных в исследование:

— установленный диагноз и соответствие клинических проявлений параноидной шизофрении критериям рубрики F20.0 (МКБ-10);

— мужской пол;

— этап становления ремиссии заболевания (согласно критериям Давос-ской зимней сессии семинара по проблемам шизофрении 2006 г.);

— возраст больного на момент обследования от 18 до 30 лет;

— информированное согласие пациента и члена семьи, преимущественно осуществляющего заботу о пациенте (референтного родственника) на участие в исследовании.

Критерии исключения больных из исследования:

— признаки тяжелой соматической патологии;

— хронический алкоголизм и/или парко-, токсикомания;

— органическое поражение ЦНС, осложняющее течение шизофрении и приводящее к социальной дисфункции.

Было отобрано 69 семей, восемь (11,6%) из которых составили группу нонреспондеров отказавшись от дальнейшего участия в исследовании в течение первых трех встреч (необходимых для построения семейной генограм-мы). В окончательный анализ была включена 61 семья (178 человек), распределенная в две группы с использованием последовательности случайных чисел программы Statistica 6.0.

В основную группу вошла 31 семья с больным параноидной шизофренией. С семьями основной группы проводилась психотерапевтическая работа в формате аналитико-системной семейной психотерапии на фоне адекватной психофармакотерапии. Группа сравнения была представлена 30 семьями

больных параноидной шизофренией, получавших адекватную психофармакотерапию и рациональную психотерапию.

Средний возраст пациента на момент включения в исследование составил 23,98±0,55 лет. Образовательный уровень пациентов (общее число лет, затраченных на получение образования в школе, средних специальных и высших учебных заведениях) составил 13,12±1,18 года, средняя продолжительность болезни - 2,57±0,83 года. Степень прогредиентности шизофренического процесса у всех пациентов диагностировалась как умеренная и малая.

Семейное положение. Все пациенты основной и сравнительной групп проживают вместе с родителями. Большинство из них, 59 (97%), в браке никогда не состояли, пять пациентов (8%) имели опыт сожительства.

В исследование включались пациенты, получавшие рисполспт (до 6 мг в сутки), а после выписки - рисполепт конста (каждые 14 дней в дозировке 37,5 мг). Из сопутствующей психофармакотерапии допускалось назначение транквилизаторов.

Больные отбирались для исследования лично нами, при этом учитывалось мнение лечащих врачей, проводился анализ клинических историй болезни и амбулаторных карт. Анамнез и психический статус больных на момент начала психотерапии и в се процессе также исследовался нами лично.

Описанная выборка сформирована из пациентов Клиники психиатрии Саратовского государственного медицинского университета и Саратовского городского психоневрологического диспансера в 2006-2008 гг.

Методы исследования. В соответствии с целями и задачами исследования, в работе были применены методы трех основных блоков.

1. Исследование индивидуальных психопатологических и социальных характеристик пациентов.

Клинико-психопатологический метод — верификация диагноза по критериям МКБ-10 - включал в себя сбор анамнеза и определение психического статуса. Для стандартизованной оценки различных векторов психопатологи-

ческой симптоматики шизофрении, определяющих ее клинический профиль, и прослеживания динамики состояния, в процессе исследования была использована Шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS Kay S. R., Fiszbein Л., Opler L. A., 1987).

Клинико-катамнестический метод. Исследование катамнеза 12 месяцев, включая период психотерапевтической работы.

Социометрический метод. Шкала измерения социальной компетенции Долла (Doll Е,А,, 1953) модифицированная - ШИСКДМ (Гордеев В. И., Александрович Ю. С., 2001), для оценки «социального возраста» (SA) идентифицированного пациента и последующего вычисления социального коэффициента (SQ), выражающего соотношение (SA) с хронологическим возрастом (СА) пациента, вычисляемого по формуле SQ=SA/CAX100. Оценка проводилась преимущественно экспертным методом. В роли эксперта - референтный родственник, чаще всего мать пациента.

2. Исследование структуры адаптационных механизмов членов семьи и микросоциальных параметров семейной системы.

Психологический метод.

— Методика «Индекс жизненного стиля» Kellerman - Plutchik (1999) -позволяла оценить динамику показателей психологической защиты (ПЗ) и Степени Напряженности Защиты (СНЗ) - суммы шкальных оценок, отражающей общий уровень защиты «Я». (Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубо-ваЕ.Б.,2005).

— Опросник способов совладания (Ways of Coping Questionnaire, Lasarus R., Folkman S., 1988) использовался для исследования динамики профилей стратегий совладания со стресом.

— Опросник «Шкала семейного окружения» (ШСО) - для оценки микросоциального климата в исследуемых семьях (Family Environment Scale

(FES) R.H.Moos (1974). Исследовались показатели: отношений между членами семьи, личностного роста и управления семейной системой.

— Методика «Семейной генограммы» - для диагностики взаимоотношений между членами семьи и изучения семейных историй (Боуэн М., 1978).

3.Исследование психотерапевтического процесса.

— метод включенного наблюдения во время психотерапии;

— анализ применяемых техник и соотношения аккомодационных и реконструктивных вмешательств по материалу аудио- и видеозаписей;

— анализ стенограмм сессий, составленных в процессе живой супервизии;

— разработанное нами оригинальное иолуструктурированиое интервью, для изучения субъективных впечатлений членов семей и идентифицированных пациентов о наличии изменений, субъективно значимых моментах в психотерапии и межличностного взаимодействия с психотерапевтом;

— методика «Семейной генограммы» в модификации К. Хааланд и Э. Г. Эйдемиллера (2002), представляющая собой использование условных обозначений классической методики в виде проективного схематического изображения участниками психотерапии взаимного расположения и степени близости взаимоотношений членов семьи.

Эти изображения отражают субъективные представления каждого члена семьи об иерархической структуре, эмоциональной дистанции в отношениях и составе семейной системы.

Статистический анализ включал в себя описание данных с вычислением процентов, средних величин (М±м), проверку однородности начального состояния выборки, сравнение средних значений при первом и последующих измерениях (по критерию t Стьюдента), а также корреляционный анализ (по критериям г Пирсона и rs Спирмена). Обработка полученных данных проводилась с использованием пакетов программ Statistica 6.0 и Microsoft Office Excel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Семьи основной и сравнительной групп в начале исследования демонстрировали сопоставимый уровень изучаемых показателей.

У идентифицированных пациентов к моменту включения в исследование параноидная симптоматика уступала место аффективным, неврозопо-добным и дефицитарным психопатологическим расстройствам.

В семьях изучаемой выборки обнаруживался психологический симбиоз в отношениях диады идентифицированный пациент - референтный родственник. Реализация индивидуальных нсихологаческих задач возрастного периода каждого члена семьи была затруднена. Тревога нарастала в связи с актуализацией тенденции развития системы и потребностью взрослеющего ребенка в психологической сепарации при закрытости внешних семейных границ.

Психотерапевтическая работа. В среднем с каждой семьей основной группы в течение 6,8±0,43 месяцев со средней частотой 2,7±0,12 в месяц было проведено 19±1,79 психотерапевтических сессий. Количественные показатели позволяют определить проведенную психотерапию как сверхкраткосрочную, поскольку краткосрочный формат при шизофрении, по данным В.Д. Вида (2008), составляет не менее 40 сессий с длительностью курса не менее одного года.

Этапы психотерапевтического процесса

1. Объединение психотерапевта с семьей.

Были использованы техники аккомодации (поддержки) в виде свободного расположения членов семьи, присоединения к дыханию и просодическим характеристикам речи, а также вербалыю предоставляемой обратной связи, с акцентом на позитивных и ресурсных аспектах предъявляемой структуры семейных ролей.

Продолжительность присоединения к «ригидной псевдосолидарной» семейной системе больного шизофренией (Эйдемиллер Э.Г., 1976) почти втрое превосходила аналогичный показатель при работе с семьями больных

«пограничными» нервно-психическими расстройствами, обычно составляющий не более 10% (Эйдемиллер Э.Г,, 1994).

В табл. 1 приведены количественные показатели и соотношение начального периода с общей продолжительностью работы с семьей.

Таблица 1

Количественные показатели психотерапевтического процесса и удельный вес начального периода работы с семьей

Инициатор обращения к психотерапевту Количество семей основной группы (п=31) Продолжительность начального этапа психотерапии' (в месяцах) Продолжительность всего курса психотерапии (в месяцах)

Абс. % Абс. % Абс. %

Лечащий врач-психиатр 17 54,8 2,52±0,56 33,6 7,51±0,29 100

Референтный родственник 10 32,3 1,21±0,67 20,5 5,91±0,35 100

Идентифицированный пациент 4 12,9 2,33±0,82 35,1 6,63±0,91 100

ВСЕГО 31 100 2,02±0,44 29,7 6,8±0,43 100

2. Психотерапевтический запрос переводился с манипулятивного уровня (X) на уровень родительского (У) и супружеского (X) функционирования (Эйдемиллер Э.Г., 1996, 2002, 2008). Все более зрелый и конструктивный запрос приближал семью к выстраиванию перспективы позитивного будущего на протяжении всего периода психотерапевтической работы.

3. Реконструкция семейных отношений.

Простраивание психологических границ способствовало повышению эффективности родительской подсистемы.

Психодраматизация способствовала понижению эмоционального «градуса» семейного взаимодействия, изучению психотерапевтом взаимодействия участников процесса и лучшему взаимопониманию членов семьи.

Нарративная «экстернализацш» (изменение отношений с проблемой через ее «отделение» от пациента) (Фридман Дж., 2001) способствовала выстраиванию индивидуальных и семейных ресурсных историй.

Положительное переформулирование способствовало восприятию семьей обратной связи, в том числе и по поводу тех проявлений, которые можно отнести к «expressed emotion(s)» (ЕЕ) (Попов Ю.В., Вид В.Д. 1999; Коцюбинский Л.П. и др., 2004; Hatfield A.B., 1987; Miklowitz D.J., 1995), что устраняло их «патогенное» влияние, снижая агрессию в отношениях и чувство вины.

Парадоксальное предписание по материалу кругового опроса (циркулярного интервью) логически вытекало из положительного переформулирования симптомов.

Инвариантная интервенция М. Сельвини-Палаццолли (1988) использовалась в виде адаптированной нами модификации, не предполагающей обязательного сотрудничества родителей идентифицированного пациента. Опыт выполнения предписания обсуждался позитивно, без критических замечаний со стороны психотерапевта, но с анализом трудностей, возникающих при выполнении задания. Таким образом удавалось использовать привычный для референтного родственника способ получения им эмоциональной поддержки от врача.

Сотрудничество помогающих специалистов. Взаимодействие с семейной системой психически больного пациента зачастую побуждает помогающих специалистов (психиатра, психолога, социального работника) к занятию конкурентных позиций, затрудняя их сотрудничество и снижая эффективность реабилитационных мероприятий.

Для организации конструктивного взаимодействия помогающих специалистов использовались следующие форматы: супервизия.- «живая» и заочная (представление супервизору письменных отчетов и стенограмм психотерапевтических сессий) - в 11 (18%) случаях; ко-терапия - проведение не-

сий с участием ко-тераиевта - в шести (9,8%) случаях; клинический разбор случаев с участием психиатров, психотерапевтов и клинических психологов - в восьми (13%) случаях.

Полученные данные свидетельствуют о повышении эффективности реабилитационных мероприятий при организации сотрудничества помогающих специалистов (табл. 2).

Таблица 2

Взаимодействие помогающих специалистов и количество регоспитализаций в течение 12 месяцев наблюдения

Взаимодействие помогающих специалистов Количество регоспитализаций в течение 12 месяцев

Основная группа (п=31) Группа сравнения (п=30)

Абс. % Абс. %

Сотрудничество психиатра и психотерапевта 1 3,2 4 13,3

Отсутствие контакта между специалистами 5 16 8 26,6

ВСЕГО 6 19,2 12 40

4. Завершение психотерапии и отсоединение.

Психотерапия завершалась по достижении поставленных целей, с учетом возможного развития запроса в процессе психотерапевтической работы, чаще всего по инициативе членов семьи.

Соотношение аккомодирующих и реконструктивных воздействий изучалось по материалам аудио- и видеозаписей 277 (47%) и стенограммам сессий 58 (9,8%), составленных в процессе «живой» супервизии.

Постепенное увеличение доли техник реконструкции способствовало осознанному предпочтению индивидуальных и семейных стратегий адаптации к особенностям переживаемого этапа жизненного цикла семьи (рис. 1).

Рис. 1. Аккомодирующие и реконструктивные воздействия в психотерапии.

Динамика изучаемых показателей. В основной группе повысились семейные показатели личностного роста, такие как Независимость (1=2,7; р<0,01) и Интеллектуально-культурная ориентация (1=6,31; р<0,0001). Идентифицированные пациенты стали чаще избирать копииг-стратегии, ориентированные на Самоконтроль (1=4,5; р<0,00001), Планирование (1=7,08; р=0,00) и Положительную переоценку (1=4,29; р<0,0001), а референтные родственники - Самоконтроль (1=2,83; р<0,008) и Положительную переоценку (1=3,33; р<0,002). При этом снизилась Степень Напряженности Защиты (СНЗ) у идентифицированных пациентов (1=—3,29; р<0,002), при отсутствии статистически значимых изменений этого показателя у референтных родственников.

В группе сравнения снизился уровень семейных показателей определяющих уважение семьи к нравственным и этическим нормам, ясности и определенности семейных правил - Ориентация на активный отдых 2,52; р<0,002) и Морально-нравственные аспекты (1—2,80; р<0,008); управление

семейной системой - Организация (I—2,64; р<0,01); личностный рост членов семьи - Независимость (1—2,64; р<0,01).

Пациенты этой группы повысили долю копинг-стратегий Избегания (1=4,95; р<0,00002) и Конфронтации (1=2,31; р<0,02), а референтные родственники показали снижение по всем копингам, кроме конфронтационного. Степень Напряженности Защиты (СНЗ) статистически значимо снизилась (1—3,86; р<0,0007) только у референтных родственников.

Таким образом, ссмьи основной группы ориентировались на предоставление возможностей личностного роста их членов с ориентацией на их собственные ресурсы, что сопровождалось повышением уровня социальной компетенции идентифицированных пациентов на 31,69% 0=7,10; р=0,00).

В группе сравнения семьи «адаптировались», плотнее закрывая внешние границы, с все меньшим учетом общественных норм, избегая планирования и четкого определения правил и внутренних границ, что приводило к фиксации пациента в позиции «больного ребенка», со снижением его «социального коэффициента» на 12,22% (£=-5,01; р<0,00002).

Стабильность положительной динамики психического состояния пациентов основной группы отразилась в статистически значимом (р<0,05) снижении психопатологических показателей всех подшкал РАЫББ в течение 12 месяцев наблюдения. Подвергшиеся редукции психопатологические расстройства проявлялись в преддверии предстоящей выписки из стационара, в их содержании отражались трудности реадаптации, а простраивание позитивного будущего приводило к редукции и устранению упомянутых переживаний.

Продолжительность периода психотерапевтической работы с семьей статистически значимо (р<0,05) коррелировала (г) со снижением показателей подшкалы (в) общих психопатологических симптомов РА№8, улучшением показателей (ШСО) управления семейной системой, личностного роста членов семьи и повышением социальной компетенции (8С>) идентифицированных пациентов. Количество и частота психотерапевтических сессий способ-

ствовали снижению уровня психопатологической симптоматики практически по всем подшкалам PANSS (табл. 3).

Таблица 3

Корреляция количественных показателей психотерапии и показателей шкалы PANSS

Показатель шкалы PANSS Средняя i фодолжите льность курса в месяцах (6,8±0,43) Среднее количество встреч (19±1,79) Средняя частота встреч в месяц (2,7±0,12)

Подписала позитивных психопатологических синдромов (Р) -0,19 -0,33 -0,51*

Подшкала негативных психопатологических синдромов (N) -0,18 -0,52* -0,93*

Подшкала общих психопатологических синдромов (G) -0,44* -0,60* -0,69*

Суммарный уровень психопатологических синдромов (Т) -0,35 -0,55* -0,74*

* - корреляции (г) статистически значимы на уровне р<0,05.

Данные корреляционного анализа по критерию г5 Спирмена подтвердили статистическую значимость полученных результатов.

Приведенные результаты подтверждают эффективность применения аналитико-системной семейной психотерапии в реабилитации больных параноидной шизофренией мужчин на этапе становления ремиссии.

выводы

¡.Выявлены следующие особенности аналигико-системной семейной психотерапии мужчин больных параноидной шизофренией:

— данная психотерапевтическая модель позволяет работать в сверхкраткосрочном формате, вдвое уменьшая общее количество сессий, проводимых с семьей больного шизофренией (до 19±1,79 вместо 40);

— сопротивление «ригидной псевдосолидарной» семейной системы больного шизофренией требует значительного (до 29,7%) увеличения удельного веса начального этапа психотерапии по сравнению с семьями больных «пограничными» нервно-психическими расстройствами (до 10%);

— на этапе психотерапевтического присоединения приоритетным является построение сотрудничества психотерапевта с референтным родственником;

— на оптимизацию функционирования семейной системы и повышение уровня социальной компетенции больных параноидной шизофренией на этапе становления ремиссии статистически значимо (р<0,05) влияет продолжительность психотерапевтической работы с семьей;

— снижение уровня психопатологических показателей в наибольшей степени определяется количеством и частотой психотерапевтических сессий;

— сотрудничество помогающих специалистов способствует предотвращению преждевременных регоспитализаций.

2. Применение аналитико-системной семейной психотерапии способствует статистически значимому (р<0,05) снижению уровня позитивных, негативных и общих психопатологических симптомов у больных параноидной шизофренией на этапе становления ремиссии.

3. Положительная динамика психического состояния пациентов основной группы обусловлена редукцией психопатологических проявлений, возникших вследствие реакции на стресс, связанный с осознанием болезни и необходимостью социальной реадаптации.

4. Аналитико-системная семейная психотерапия способствует избранию семьями психически больных системных стратегий адаптации, ориентированных на личностный рост, и копинг-стратегий, направленных на саморазвитие и планирование, при снижении напряженности защитных механизмов у идентифицированных пациентов.

5. В семьях больных параноидной шизофренией, не получавших анали-тико-системной семейной психотерапии, у идентифицированных пациентов отмечено возрастание, по сравнению с исходным уровнем, стратегий избегания и конфронтации, что связано с закрытостью от социума и сокращением межличностной дистанции внутри семейной системы с делегированием психически больному ответственности за трудности взаимоотношений.

6. Результаты исследования семейных историй больных параноидной шизофренией основной и сравнительной групп показывают, что вертикальные (трансгенерационные) стрессоры преимущественно способствуют манифестации и развитию психического заболевания при наличии генетического предрасположения.

7. Аналитико-системная семейная психотерапия показала свою эффективность в постгоспитальной реабилитации больных параноидной шизофренией и может быть включена в комплекс мероприятий, рекомендуемых этой категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Начало работы с семьей больного шизофренией на госпитальном этапе лечения оптимизирует психотерапевтическое присоединение и исследование паттернов взаимодействия пациента и референтного родственника между собой и с внешним окружением.

2. В период подготовки к выписке интервалы между сессиями должны быть непродолжительными (не более семи дней), при сочетании семейных сессий с индивидуальными, преимущественно с референтным родственни-

ком пациента. Увеличение интервала между встречами на этапах реконструкции и завершения психотерапии способствует мобилизации собственных ресурсов системы.

3. Психотерапевт должен проявлять активность, синтонную интенсивности семейного взаимодействия, при сохранении эмоционально нейтральной позиции.

4. Постепенное увеличение доли реконструктивных техник на завершающих этапах психотерапии, помогает семье в прохождении кризиса сепарации, способствуя ее продвижению к осознанному построению реального будущего, индивидуальных и семейных стратегий совладания со стрессом этого этапа ее жизненного цикла.

5. В работе с семьями больных шизофренией необходимо сотрудничество специалистов помогающих профессий (психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников, врачей-интернистов).

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Научные статьи в рецензируемых журналах по перечню ВАК РФ

1. Медведев, С. Э. Динамика психопатологических и системных показателей у больных параноидной шизофренией в процессе аналитико-системной семейной психотерапии / С. Э. Медведев // Психическое здоровье. - 2008. - № 6. - С. 52 - 56.

2. Медведев, С. Э. Динамика клшшко-психопатологических, адаптационных и системных показателей в семьях больных параноидной шизофренией в процессе аналитико-системной семейной психотерапии / С. Э. Медведев // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 6. -С. 119-121.

Другие научные публикации

3. Медведев, С. Э. Аналитико-системная семейная психотерапия в работе с семьями больных шизофренией (динамика социальной компетенции идентифицированных пациентов) / С. Э. Медведев // Актуальные вопросы детской психиатрии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Саратов, 28-29 сентября 2006 г. - Саратов, 2006. - С. 42 - 48.

4. Medvedev, S. Е. Dynamics of Schizophrenic Patients' Social Competence in Analytical-Systemic Family Psychotherapy / S. E. Medvedev// 15-th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry: (materials), St. Petersburg, May, 15-18 2007. - St.Petersburg, 2007. - C. 37 - 38.

5. Медведев, С. Э. Динамика системных процессов и качественных изменений психического состояния больных параноидной шизофренией / С. Э. Медведев // Психологические проблемы современной семьи: материалы третьей Международной научной конференции, Москва, 16-18 октября

2007 г. - М„ 2007. - Часть 2. - С. 70 - 74.

6. Медведев, С. Э. Динамика системных процессов, качественных изменений психического состояния и уровня социальной компетенции у больных параноидной шизофренией в процессе аналитико-системной семейной психотерапии / С. Э. Медведев // Психотерапия. - 2008. -№ 2 (62). - С. 29 - 33.

7. Медведев, С. Э. Динамика адаптационных показателей в семьях пациентов, страдающих параноидной шизофренией в процессе аналитико-системной семейной психотерапии / С. Э. Медведев // Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (20072011 гг.)»: материалы общероссийской конференции, Москва, 28-30 октября

2008 г. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2008. - С. 465 - 466.

8. Медведев, С. Э. Влияние аналитико-системной семейной психотерапии на структуру системной адаптации семей больных параноидной шизофренией в контексте проблемы отклоняющегося поведения /

С. Э. Медведев // Девиантное поведение: проблемы профилактики, диагностики и корекции: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Саратов, 28-29 ноября 2008 г. / под науч. ред. Н.А. Польской. - Саратов: ИЦ «Наука», 2008 - С. 337 - 341.

9. Медведев, С. Э. Сопоставление динамики адаптационных показателей с субъективными впечатлениями пациентов и их родственников в процессе аналитико-системной семейной психотерапии при параноидной шизофрении / С. Э. Медведев // Интегративные исследования в медицине: сб. статей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Саратов, 26-27 марта 2009 г. - Саратов: Издательство Саратовского медицинского университета, 2009. - С. 165 - 170.

Список использованных сокращений

ПЗ - психологическая защита

СА (chronicle age) - хронологический возраст

SA (social age) - социальный возраст

SQ (social quotient) - социальный коэффициент

М - среднее значение признака

m - стандартная ошибка среднего

п - объем анализируемой подгруппы

р - достигнутый уровень статистической значимости

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Подписано в печать 21.09.2009. Формат 60 х 84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ № 56. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80

Оглавление диссертации Медведев, Сергей Эрнстович :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материал и методы исследования.

Глава 3. Исходный уровень психопатологических, адаптационных и семейных показателей и особенности аналитико-систем-ной семейной психотерапии.

Глава 4. Динамика психопатологических, адаптационных и семейных показателей в процессе аналитико-системной семейной психотерапии (в сопоставлении с группой сравнения).

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Медведев, Сергей Эрнстович, автореферат

Актуальность проблемы. Современный уровень развития психиатрии предоставляет все большему количеству больных шизофренией возможность возвращения на прежний уровень социального функционирования. Это актуализирует проблему усовершенствования методов внебольничной помощи психически больным пациентам [70]. Взаимоотношения членов семьи больного способны не только выступать в роли источника психотравмирующих влияний, но и становиться мощным лечебно-профилактическим фактором [60; 77; 78].

Наличие или отсутствие рецидива психического заболевания во многом зависит от особенностей реакции семейного окружения, характера системного взаимодействия и эмоциональной коммуникации в семье больного, а также от организации социальной поддержки [124; 133; 136; 149]. По некоторым данным, несвоевременное начало психосоциальных мероприятий даже более значимо для развития негативной симптоматики, чем задержка применения психофармакотерапии [91], а недостаточную интенсивность психосоциальной реабилитации даже предлагают рассматривать как проявление ятрогении [27].

С точки зрения системного подхода, психическое заболевание -важное событие в контексте развития семейной системы, зачастую выполняющее морфостатическую функцию. Поэтому устранение психотических симптомов пациента в процессе становления ремиссии может приводить к повышению эмоционального напряжения в семье в связи с возрастанием центробежных тенденций и даже возникновению нервно-психических и психосоматических расстройств у других членов семьи.

В нашей стране системный подход становится основным в семейной психотерапии с середины 80-х годов, синтезируясь в дальнейшем с «психологией отношений» В. Н. Мясищева [75].

Аиалитико-системная модель семейной психотерапии Э. Г. Эйде-миллера и Н. В. Александровой [60], основанная на синтезе парадигм психоанализа, системного и нарративного подходов, позволяет создавать целостное описание семьи с учетом индивидуальной психодинамики каждого участника психотерапевтического процесса.

Изучение влияния психотерапии на адаптацию больных шизофренией может способствовать оптимизации бригадного сотрудничества психиатров и психотерапевтов в ведении этой категории пациентов, повышая комплайентность к проводимой психофармакотерапии.

С учетом данных отечественных [29; 70] и зарубежных [103] авторов о тендерных особенностях социализации больных шизофренией, исследование проводилось среди пациентов одного пола.

Для достижения цели предполагается решить следующие задачи:

Научная новизна. Получены новые данные, уточняющие специфические аспекты аналитико-системной семейной психотерапии у больных параноидной шизофренией на этапе становления ремиссии относительно: особенностей продолжительности и соотношения этапов психотерапевтического процесса; динамики психопатологических, адаптационных и семейных показателей в процессе проведения психотерапии в сопоставлении с количественными и качественными показателями психотерапевтического процесса; особенностей бригадного взаимодействия помогающих специалистов.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты исследования расширяют теоретические представления об эффективности и возможностях применения аналитико-системной семейной психотерапии в работе с семьями больных параноидной шизофренией и могут быть использованы: в научном процессе для дальнейшего изучения возможностей применения аналитико-системной семейной психотерапии в медико-социальной реабилитации больных параноидной шизофренией; в образовательном процессе для подготовки психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников, взаимодействующих с психически больными пациентами; в лечебном процессе для организации практической работы с семьями больных параноидной шизофренией; в реабилитационном процессе для оптимизации бригадного взаимодействия специалистов помогающих профессий в работе с семьями больных параноидной шизофренией; для повышения уровня социальной компетенции исследуемой категории больных и увеличения социально-экономической эффективности самих пациентов и членов их семей за счет избирания ими более адаптивных форм социального взаимодействия.

Положения выносимые на защиту:

3. Аналитико-системная семейная психотерапия оптимизирует показателей функционирования семей у больных параноидной шизофренией.

6. Целесообразно применение аналитико-системной семейной психотерапии в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у больных параноидной шизофренией.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на заседании Проблемной комиссии «Психиатрия» Института им. В. М. Бехтерева (2009), доложены на международном конгрессе Профессиональной психотерапевтической лиги «Психотерапия, консультирование, коучинг. Традиции и современность» (Москва, 2006), международной конференции «Возможности системного подхода в эпоху насилия и террора» (Москва, 2006), юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007), третьей международной научной конференции «Психологические проблемы современной семьи» (Москва, 2007), первом съезде психотерапевтов и консультантов СевероЗападного региона «Стратегии развития отечественной психотерапии и консультирования» (Санкт-Петербург, 2007), всероссийской научно-практической конференции «Интегративные исследования в медицине» (г. Саратов, 2009).

Саратовского государственного медицинского университета, Саратовской областной психиатрической больницы Святой Софии и Саратовского городского психоневрологического диспансера.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности аналитико-системной семейной психотерапии и динамика психопатологических адаптационных и семейных показателей у больных параноидной шизофренией"

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Начало психотерапевтической работы на госпитальном этапе лечения оптимизирует психотерапевтическое присоединение, обеспечивая дополнительные возможности исследования паттернов взаимодействия идентифицированного пациента (и.п.) с референтным родственником (p.p.) между собой и с внешним окружением (соседи по палате, родственники других пациентов, сотрудники среднего и младшего медперсонала).

2. В период подготовки к выписке, интервалы между сессиями должны быть непродолжительными (не более семи дней), при сочетании семейных сессий с индивидуальными, преимущественно с референтным родственником пациента.

4. Постепенное увеличение интервала между встречами, на этапах реконструкции и завершения психотерапии, способствует мобилизации собственных ресурсов системы.

5. Постепенное изменение соотношения в психотерапии техник аккомодации и реконструкции с увеличением доли последних на третьем и четвертом, завершающих этапах психотерапии, помогает семье в прохождении кризиса сепарации, способствуя ее продвижению к осознанному построению реального будущего, индивидуальных и семейных стратегий совладания со стрессом этого этапа ее жизненного цикла.

6. Ко-терапия разнополыми психотерапевтами расширяет возможности формирования в психотерапии новых «треугольников» взаимодействия, способствуя снижению внутреннего эмоционального напряжения в семье.

7. В работе с семьями больных шизофренией необходимо сотрудничество специалистов помогающих профессий (психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников, врачей-интернистов).

Сотрудничество по поводу ведения случаев: клинический разбор с участием врачей различных специальностей: психотерапевтов, психологов, социальных работников;

- супервизия.

Взаимодействие в процессе комплексной терапии и реабилитации: междисциплинарные бригады;

- ко-терапия.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Медведев, Сергей Эрнстович

1. Авруцкий, Г. Я. Лечение психически больных: руководство для врачей / Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1988. - 528 с.

2. Аммон, Г. Динамическая психиатрия / Г. Аммон. СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 1995.- 199 с.

3. Аммон, М. Динамическая психиатрия как интегративная концепция терапии психических расстройств / М. Аммон // Российский психиатрический журнал. 2000. - № 6. - С. 4-7.

4. Алексеев, Б. Е. Тендерные аспекты реабилитации в психиатрии / Б. Е. Алексеев // Психосоциальная реабилитация и качество жизни: сб. научных трудов. СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2001.-Т. 137.-С. 30-37.

5. Анохин, П.К. Опережающее отражение действительности / П. К.Анохин. Вопросы философии. - 1962. - № 7. - С. 97.

6. Башина, В. М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика) / В. М. Башина. М.: Медицина, 1989. - 256 с.

7. Бейтсон, Г. Экология разума: избранные статьи по антропологии, психиатрии и эпистемологии: пер. с англ. / Г. Бейтсон. -М.: Смысл, 2000.-476 с.

8. Березин, Ф. Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека / Ф. Б. Березин. Л.: Наука, 1988. - 268 с.

9. Берн, Э. Игры, в которые играют люди: психология человеческих взаимоотношений; Люди которые играют в игры: психология человеческой судьбы: пер с англ. / Э. Берн. М.: Прогресс, 1988.-400 с.

10. Бернер, П. Многофакторная модель патогенеза. Ханс Хофф -пионер современной психиатрии / П. Бернер // Социальная и клиническая психиатрия. 1994. - Т. 4, №. 2. - С. 121-125.

11. Берталанфи JI. фон. Общая теория систем: обзор проблем и результатов / J1. фон. Берталанфи // Системные исследования: ежегодник. -М.: Наука, 1969. С. 46-47.

12. Блатнер, А. Постмодернизм и задачи психотерапии / А. Блатнер; пер. с англ. Е. Ромек // Позитум. 2001. - № 2. - С. 76-82.

13. Блейлер, Э. Руководство по психиатрии / Э. Блейлер. М.: Изд-во Независимой психиатрической ассоциации, 1993. - 542 с.

14. Бочков, Н. П. Генетические технологии в медицине / Н. П. Бочков // Вестник РАМН. 1999. - № 9. - С. 3-5.

15. Будинайте, Г. JL Классическая системная семейная психотерапия и постклассические направления: революция, или . ? / Г. JI. Будинайте // Журн. практ. психологии и психоанализа. — 2002. № 1.- URL: http://psyiournal.ru/i3p/pap.php?id=20020112.

16. Будинайте, Г. J1. Теоретические основы системной семейной психотерапии / Г. JI. Будинайте, А. Я. Варга // Журн. практ. психологии и психоанализа. 2005. - № 4. - URL: http://psyjoumal.ru/j3p/pap.php7icN 20050414.

17. Варга, А. Я. Системная семейная психотерапия / А. Я.Варга // Журн. практ. психологии и психоанализа. 2000. - № 2. - URL: http//psyjournal.ru/j3p|pap.php?id=20000209.

18. Варга, А.Я. Системная семейная психотерапия. Краткий лекционный курс / А. Я. Варга. СПб.: Речь, 2001. - 144 с.

19. Варга, А. Я Теория семейных систем Мюррея Боуэна / А. Я. Варга, И. Ю. Хамитова // Журн. практ. психологии и психоанализа.- 2005. -№ 4. URL: http://psyjournal.ru/j3p/pap.php?id=20050411.

20. Варга, А. Я. Введение в системную семейную психотерапию / А. Я. Варга. -М.: Когито-центр, 2009. 182 с.

21. Вартанян, М. Е. О расширении биологических исследований в психиатрии / М. Е. Вартанян // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1963. -№ 6. - С. 804-813.

22. Вартанян, М. Е. Проблема причинности в психиатрии (генетический и экологический аспект) / М. Е. Вартанян // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1970. - Т. 70, № 1. -С. 3-11.

23. Вартанян, М. Е. Биологическая психиатрия / М. Е. Вартанян // Руководство по психиатрии / под ред. А. В. Снежневского. М.: Медицина, 1983. - С. 97-99.

24. Вассерман, Л. И. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: пособие для врачей и психологов / сост.: Л. И. Вассерман, О. Ф. Ерышев, Е. Б. Клубова. СПб.: Изд-во НИПНИ им. Бехтерева, 2005. - 48 с.

25. Вовин, Р. Я. О клинических эффектах нейролептиков / Р. Я. Вовин // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1984. - Т. 84, № 3. - С. 413-418.

26. Веденов, М. В. К анализу общих и биологических принципов самоорганизации / М. В. Веденов, В. И. Кремянский // Системные исследования: ежегодник. -М.: Наука, 1969. С. 140-155.

27. Вид, В. Д. Психотерапия шизофрении / В. Д. Вид. 3-е изд., доп. - СПб.: Питер, 2008. - 512 с.

28. Воеводин, И. В. Применение опросника социально-психологической адаптированности в комплексе профилактики аддиктивных расстройств / И. В. Воеводин, Н. А. Бохан // Реабилитация в психиатрии: (клинические и социальные аспекты). — Томск, 1998. — С. 30-31.

29. Гордеев, В. И. Качество жизни (С>ОЬ) новый инструмент оценки развития детей / В. И. Гордеев, Ю. С. Александрович. - СПб.: Речь, 2001.-200 с.

30. Гурович, И. Я. Психиатрическая помощь в России: актуальные проблемы / И. Я. Гурович // Реформа службы психического здоровья: проблемы и перспективы: материалы международн. конф., Москва, 21-23 ноября 1997 г. -М.: Медицина, 1997. С. 14-23.

31. Кабанов, М. М. Больной и среда в процессе реабилитации / М. М. Кабанов // Вестник АМН СССР. 1978. - № 4. - С. 55-60.

32. Кабанов, М. М. Реабилитация психически больных / М. М. Кабанов. 2-е изд. - Л.: Медицина, 1985. - 214 с.

33. Кабанов, М. М. Реабилитация психически больных в меняющемся мире / М. М. Кабанов // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. 1995. -№ 4. - С.175-182.

34. Канеп, В. В. Анализ репродуктивности больных шизофренией и хроническим алкоголизмом / В. В. Канеп, Г. С. Попов, С. Л. Соломонов // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1981.-Т. 81, № 5.-С. 734-737.

35. Кашкаров, В. И. Многопрофильная квалификация больных с эндогенными психозами при восстановительном лечении: метод, рекомендации / В. И. Кашкаров, С. В. Днепровская, В. Д. Вид. — Л.: Медицина, 1985. 47 с.

36. Коцюбинский, А. П. Особенности ремиссий при малопро-гредиентной шизофрении: автореф. дисс. . канд. мед наук / А. П. Коцюбинский. Л., 1980. - 22 с.

37. Крюкова, Т. Л. Опросник способов совладания: (адаптация методики WCQ) / Т. Л. Крюкова, Е. В. Куфтяк // Журнал практического психолога. 2007. - № 3. - С. 93-112.

38. Куттер, П. Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов / П. Куттер. — СПб.: Пресс, 1997. -356 с.

39. Маданес, К. Стратегическая семейная терапия: пер. с англ. / К. Маданес. М.: Класс, 1999. - 272 с.

40. Макаров, В. В. Российская психотерапия в контексте развития мировой психотерапии / В. В. Макаров, И. О. Кириллов, И. К. Чобану // Независимый психиатрический журнал. 2002. - № 4 - С. 71-76.

41. Мелехов, Д. Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении / Д. Е. Мелехов М.: Медицина, 1963.-198 с.

42. Менцос, С. Психологические модели в психиатрии / Ставрос Менцос; пер. с нем. Э. Л. Глушанского. — М.: Алтейа, 2001. — 176 с.

43. Минухин, С. Множество моих голосов // Эволюция психотерапии / ред: К. Зейг; пер. с англ. Т. К. Кругловой. — М.: Класс. —1998.-Т. I.: Семейный портрет в интерьере. С. 17-35. - (Библиотека психологии и психотерапии).

44. Мосолов, С. Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств / С. Н. Мосолов. М.: Новый цвет, 2001. - 237 с.

45. Орлова, В. А. Шестой Всемирный конгресс по психиатрической генетике / В. А. Орлова, М. В. Алфимова // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1999. — № 4. - С. 70.

46. Орлова, В. А. Клинико-генетические исследования шизофрении (современное состояние и перспективы развития) / В. А. Орлова // Российский психиатрический журнал. — 2003. № 1. - С. 31-35.

47. Осницкий, А. К. Определение характеристик социальной адаптации / А. К. Осницкий // Журнал практического психолога. 1998. — № 1. - С. 54-64.

48. Очерки динамической психиатрии: транскультуральное исследование / под ред. М. М. Кабанова, Н. Г. Незнанова. СПб.: Изд-во НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2003. - 438 с.

49. Парадокс и контрпарадокс. Новая модель терапии семьи, вовлеченной в шизофреническое взаимодействие / М. Сельвини

50. Палаццоли, Л. Босколо, Д. Чеккин, Д. Прата. М.: Когито-Центр, 2002. -230 с.

51. Попов, Ю. В. Современная клиническая психиатрия / Ю. В. Попов, В. Д. Вид. СПб.: Речь, 2006. - 402 с.

52. Ротенберг, В. С. Поисковая активность и адаптация./ В. С. Ротенберг, В. В. Аршавский. М.: Наука, 1984. - 193 с.

53. Семин, И. Р. Психически больной в обществе (отношение к психически больным в семье, на производстве, оптимизация психиатрической помощи): автореф. дисс. . д-ра мед. наук / И. Р. Семин. -Томск, 1995.-34 с.

54. Системная семейная психотерапия / под ред. Э. Г. Эйдемил-лера. СПб.: Питер 2002. - 368 с.

55. Системная семейная психотерапия: классика и современность / под ред. А. В. Черникова. М.: Класс, 2005. - 400 с.

56. Совладающее поведение: современное состояние и перспективы / под ред. А. Л. Журавлева, Т. Л. Крюковой, Е. А. Сергиенко. М.: Изд-во ин-та психологии РАН, 2008. - 474 с.

57. Старицин, А. С. Актуальные вопросы терапии психических заболеваний / А. С. Старицин, В. А. Буйков Н. Е. Буторина. Челябинск.: Изд-во ЧелГМА, 2000. - 324 с.

58. Старшенбаум, Г. В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия / Г. В. Старшенбаум. М.: Изд-во высш. шк. психологии, 2003.-367 с.

59. Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / под ред. И. А. Гуровича, О. Г. Ньюфельдта. -М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2007. 356 с.

60. Теория семейных систем Мюррея Боуэна: основные понятия, методы и клиническая практика / под ред. К. Бейкер, А. Я. Варга. М.: Когито-Центр, 2005. - 496 с.

61. Фридман, Дж. Конструирование иных реальностей: истории и рассказы как терапия / Дж. Фридман, Дж. Комбс. М.: Класс, 2001. -368 с.

62. Циркин, С. Ю. Концептуальная диагностика функциональных расстройств при шизофрении: диатез и шизофрения / С. Ю. Циркин // Социальная и клиническая психиатрия. 1995. - № 2. - С. 114-118.

63. Циркин, С. Ю. Характерологические типы личности и стиль взаимодействия с пациентом в процессе психотерапии / С. Ю. Циркин, М. А. Кулыгина // Российский психиатрический журнал. — 1998. — № 2. -С. 44-48.

64. Цыганков, Б. Д. Клинико-терапевтический патоморфоз параноидной шизофрении / Б. Д. Цыганков, В. Б. Вильянов, Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 2005. 228 с.

65. Черников, А. В. Системная семейная терапия: интегративная модель диагностики / А. В. Черников. 3-е изд., испр. и доп. - М.: Класс, 2001.-208 с.

66. Шизофрения: уязвимость диатез - стресс - заболевание / А. П. Коцюбинский и др.. - СПб.: Гиппократ+, - 2004. - 336 с.

67. Эйдемиллер, Э. Г. Роль внутрисемейных отношений в развитии психопатий и психопатоподобных расстройств в подростковом возрасте: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Эйдемиллер Э. Г. Л., 1976. -23 с.

68. Эйдемиллер, Э. Г. Семейная психотерапия / Э. Г. Эйдемиллер, В. В. Юстицкий. Л.: Медицина, 1990. - 192 с.

69. Эйдемиллер, Э. Г. Семейный диагноз и семейная психотерапия: учебное пособие для врачей и психологов / Э. Г. Эйдемиллер, И. В. Добряков, И. М. Никольская. СПб.: Речь, 2005. -336 с.

70. Эйдемиллер, Э. Г. Психология и психотерапия семьи. / Э. Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис. 4-е изд. - СПб.: Питер, 2008. - 672 с.

71. Ясперс, К. Общая психопатология / К. Ясперс. М.: Практика, 1997. - 1056 с.

72. Ackerman, N. W. The family as a social and emotional unit. / N. W. Ackerman // Bui. of the Kansas Mental Hygiene Society. 1937. - № 2.-C. 52-57.

73. Arai, S. Progress in psychosocial therapy for schizophrenic patients and their families / S. Arai // Review. Japanese. 2007. -Vol.109, N 8. - P. 743-748.

74. Arieti, S. Psychotherapy of schizophrenia: new or revised / S. Arieti 11 Am. J. Psychother. 1980. - Vol. 34. - P. 464-476.

75. Bateson, G. Towards a theory of schizophrenia / G. Bateson, D.D. Jackson, J. Haley // Behav. Science. 1956. - № 1. - P. 251 -264.

76. Bowen, M. A Family Concept of schizophrenia / M. Bowen.; ed. D. D. Jackson. -N.Y: Basic Books. 1960. - 370 p.

77. Bowen, M. Family therapy in clinical practice / M. Bowen. — N.Y.: Jason Aronson, 1978. 584 p.

78. Bowlby, J. Loss, sadness and depression. Vol. III. Attachment and loss. / J. Bowlby. L.: Basic Books, 1980. — 509 p.

79. Breier, A. Self-control in psychotic disorders / A. Breier, J. Strauss//Arch. Gen. Psychiat. 1983.-Vol. 40.-P. 1141-1145.

80. Bressi, C. Systemic family therapy in schizophrenia: a randomized clinical trial of effectiveness / C. Bressi, S. Manenti, P. Frongia // Psychother. Psychosom. 2008. - Vol. 77, N 1. - P.43-49.

81. Brown, G. W. Influence of family life on the course of schizophrenic illness: a replication / G. W. Brown, J. L.T. Birley, J. K. Wing // Brit. J. Psychiat. 1972.-Vol. 121.-P. 241-258.

82. Burbiel, I. Die Effizienz stationarer Psychosentherapie in der Klinik Menterschwaige-klinisch-psychologische Untersuchungen / I. Burbiel // Dyn. Psych. 1990. - № 124/125. - S. 247-298.

83. DeHaan, L. Het beloop van schizophrenic gedurende vijf jear na een eerste opname, in de westerse welend: Een metaanalyse / L. DeHaan, T. Timmer, D. H. Linzen // Tydschrift voor psychiatrre. 2003. - Vol. 43, № 8.-P. 559-565.

84. Ellsworth, R. B. Hospital and community adjustment as perceived by psychiatric patients, their families and stuff / R. B. Ellsworth, L. Foster, B. Childers // J. of Consult. Clin. Psychol. 1968. - Vol. 32. - P. 1-41.

85. Engelgard, D. M. Implication of doing treatment for the social rehabilitation for schizophrenic patients / D. M. Engelgard, B. Rosen // Schizophr. Bull. 1976. - Vol. 2. - P. 454-462.

86. Forsberg, G., Human Systems / G. Forsberg, J. Wallmark //Journal of Systemic Consultation & Management. 1994. - Vol. 5. P. 267-282

87. Freud, S. On narcissism: an introduction / S. Freud // Complete Psychological Works / S. Freud. standard ed. - L.: Hogarth Press, 1957. -Vol. 14.-P. 67-102.

88. Fromm-Reichmann, F. Notes on the development of treatment of schizophrenics by psychoanalytic psychotherapy / F. Fromm-Reichmann // Psychiatry. 1948. -Vol. 11. - P. 263-273.

89. Fromm-Reichmann, F. Psychoanalys und psychoterapie /

90. F. Fromm-Reichmann. Stuttgart: Klett-Cotta, 1959. - 349 s.

91. Gabbard, G. O. Neurobiological aspects of psychotherapy /

92. G. O. Gabbard // British Journal of Psychiatry. 2000. -Vol.177. - P. 117-122.

93. Glynn, S. M. New challenges in family interventions for schizophrenia / S. M. Glynn, A. N. Cohen, N. Niv // Expert. Rev. Neurother. -2007.-Vol.7, N 1.-P. 33-43.

94. Goldstein, M. J. Drug and family therapy in the aftercare of acute schizophrenics / M. J. Goldstein, E. FI. Rodnick, J. R. Evanis et al // Arch. Gen. Psych.-1978.-Vol. 35, N 10.-P. 1169-1177.

95. Greenberg, B. The relation between territory and social hierarchy in the green sunfish / B. Greenberg // Anatomical Record. 1946. - Vol. 94. — P. 395.

96. Grosser, R.S. Families as advocated for the mentally ill: A survey of characteristics and service needs / R.S. Grosser, P. Vine // Am. Ortopsychiat. Ass.-1991.-Vol. 61.-P. 282.

97. Hafner, H. Caused and consequence of the gender difference in age at onset of schizophrenia / H. Hafner, W. Van der Heiden, St. Berens // Schizophrenia Bulletin. 1998. - Vol. 24. - P. 99-113.

98. Haley J. Strategies of Psychotherapy / J. Haley. N.Y.: The Guilford press, 1963. - 145 p.

99. Haley, J. Problem-solving therapy: New strategies for effective family therapy / J. Haley. San Francisco: Jossey-Bass, 1976. - 269 p.

100. Haley, J. Leaving home. The Therapy of Disturbed Young People / J. Haley. -N.Y.: McGraw-Hill, 1980. 145 p.

101. Haley, J. Learning and teaching therapy / J. Haley. N.Y.: The Guilford press, 1996. - 224 p.

102. Harlow, H. The nature of love. / H. Harlow // Am. J. Psychol. -1958.-Vol. 13.-P. 673-686.

103. Harlow, H. F. Total social isolation in monkey / H. F. Harlow, R. O. Dodsworth, M. K. Harlow // Proc Nati. Acad. Sci. USA. 1965. -Vol. 54.-P. 90-97.

104. Hatfield, A. B. Expressed emotions: A family perspective / A. B. Hatfield, L. Spaniol, A. M. Zipple // British Journal of Psychiatry. -1987.-Vol. 113.-P. 221-227.

105. Herman, B. F. Lack of acknowledgment in the family Rorschachs of families with a child at risk for schizophrenia / B. F. Herman, J. E. Jones // Fam. Process. 1976. - Vol. 15. - P. 289-302.

106. Jonson B. S. Adaptation and Growth. Psychiatric-Mental Health Nursing /B.S. Jonson.-N.Y., 1989.- 135 p.

107. Johnson, D. L. The family experience of living with mental illness / D. L. Johnson, H. Lefley // Mental health professionals and families of the mentally ill. Washington: American Psychiatric Association Press, DC, 1990. -P. 31-63.

108. Kandel, E. R. A new intellectual framework for psychiatry. E. R. Kandel. // Am. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 55. - P. 457-469.

109. Kane, J. M. Relapse prevention in patients with schizophrenia / J. M. Kane // J. Clin. Psychiatry. 2008. - Vol. 69. - P. 11.

110. Kanner, L. Superstitions connected with sneezing / L. Kanner // Medical Life. 1931.- Vol. 38.-P. 549-575.

111. Laing, R. Politics of the families: And Other Essays / R. Laing. -N.Y.: Routledge. 1998. - 144 p.

112. Laury, G. Adaptive Disability: Some Precipitating Factors in Schizophrenic Decompensation / G. Laury, J. A. M. Meerloo // Psychiat. Quart. 1969.-Vol.43, №2.-P. 319-330.

113. Leff, J. P. A control trial of social intervention in schizophrenia families / J. P. Leff, L. Kuipers, R. Berkowitz // Brit. J. Psychiatry. 1982. -Vol. 141.-P. 121-134.

114. Leff, J. P. Psychosocial relevance and benefit of neuroleptic maintenance: experience in the United Kingdom / J. P. Leff, L. Kuipers, R. Berkowitz // J. Clin. Psychiat. 1985. -№ 5. - P. 43-49.

115. Leff, J. P. A trial of family therapy versus a relatives group for schizophrenia / J. P. Leff, R. Berkowitz, N. Shavit // Brit. J. Psychiatry. 1989. -Vol. 154.-P. 58-66.

116. Leff, J. P. A trial of family therapy versus a relatives group for schizophrenia: two years follow-up / J.P. Leff, R. Berkowitz; N. Shavit // Brit. J. Psychiatry. 1990. - Vol. 157. - P. 571-577.

117. Leff, J. P. Interaction of environment and personality in the course of schizophrenia / J. P. Leff, H. Hafner // Search for the causes of schizophrenia / ed. by W. F. Gattaz. Berlin-Haidelberg: Springer-Verl. - 1990. - P. 94-106.

118. Lukoff, D. Life events, familial stress, and coping in the developmental course of schizophrenia / D. Lukoff, K. Snyder, J. Ventura / Schizophr. Bull. 1984. - Vol. 10, № 2. - P. 258-292.

119. Lidz, R. The Family Environment of Schizophrenic Patients / R. Lidz, T. Lidz // Amer. J. of Psychiatry. 1949. - Vol.106, № 5. -P. 332-345.

120. Lidz, T. Commentary on «A Critical Review of Recent Adoption Twin, And Family Studies of Schizophrenia: Behavioral, Genetics Perspectives» / T. Lidz // Schizophr. Bull. 1976. - Vol. 2. - P. 402-412.

121. Liem, H. J. Family studies of schizophrenia: An update and commentary / HJ. Liem // Schizophr. Bull. 1988. - Vol. 6, № 3. - P. 429-455.

122. Miklovitz, D. J. Family risk indicators in schizophrenia / D. J. Miklovitz // Schizophr. Bull. 1994. - Vol. 20, № 1. - P. 137-142.

123. Merlinger, L. B. Patient education in schizophrenia: a review / L. B. Merlinger // Acta Psychiatr. Scand. 2000. - Vol. 102. - P. 98-106.

124. Olbrich, R. Die Verletzbarkeit der Schizophrenen: Zubins Konzept der Vulnerabilität // Nervenarzt. 1987. -Bd. 58. - S. 65-71.

125. Family intervention for schizophrenia (Cochrane Review) / F. M. Pharoah, J. Rathbone, J.J. Mari, D. Strenger // The Cochrane library. -Issue 1. Chichester UK: John Wiley & Sons Ltd. - 2004. - URL: http://www.cochrane.org/reviews/en/ab000088.html.

126. Reed, S. K. Treatment of a Family Whose Child Has a Serious Medical Problem // Clinical Applications of Bowen Family Systems Theory / ed. by P. Titelman. N. Y., 1998.-P. 165-186.

127. Reiss, D. Genetic questions for environmental studies: differential parenting and psychopathology in adolescence / D. Reiss, E. M. Hetherington, R. Plomin // Archives of General Psychiatry. 1995. - Vol. 52. - P. 925-936.

128. Retzer. A. Compliance, Krankheitstheorien and familiaere Interaction / A. Retzer // Familiendynamik. 1994. - Bd. 19, N 2. - S. 101-102.

129. Scharfetter, C. Schizophrene Menschen / C. Scharfetter // Aufl. Menschen. 1986. - № 2. - P. 231.

130. Schwartz, C. C. Psychiatric Labeling and the rehabilitation of the Mental Patient / C. C. Schwartz, J. K. Meyers, B. M. Astrachan // Arch.Gen. Psychiat.- 1974.-Vol. 31, №3.-P. 329-334.

131. Searles, H. The effect of drive the other person crazy — an element in the etiology and psychotherapy of schizophrenia / H. Searles // Brit. J. Med. Psychol.- 1959.-Vol. 32.-P. 1-18.

132. Shazer, S. de Keyes to Solution in Brief Therapy / S. de Shazer. -N.Y.-L.: W.W. Norton & Company, 1985. 89 p.

133. Socorro, P. M. Psychosocial factors and adaptation mechanisms in stressful events Article in Spanish. / P. M. Socorro, J. J. Lorez-Ibor Alino // Actas Luso. Esp. Neurol. Psiquiatr. Cienc. (Afmes). 1995. - Vol. 23, № 3. -P. 124-129.

134. Spaete, H. Theorie, Geschichte und aktuelle Tendenzen in der Psychiatrie / H. Spaete, A. Thorn, K. Weise. Jena, 1982. - 198 s.

135. Spaniol, L. J. How professional can share power with families: Practical approaches to working with families of the mentally ill / L. J. Spaniol, A. M. Zipple, S. Fitzgerald. // Psyhosoc. Rehab. J. 1984 - Vol. 8, №.2. -P. 77-84.

136. Strauss, J. New directions in diagnosis: the longitudinal processes of schizophrenia / J. Strauss, J. Bartko, W. Carpenter. // Am. J. Psychiat. -1981.-Vol. 138.-P. 954-958.

137. Sullivan, H. S. The interpersonal theory of psychiatry / H. S. Sullivan. -N. Y.: Norton, 1953.-393 p.

138. Tennakoon, L. Experience of caregiving: relatives of people experiencing a first-episode of psychosis / L. Tennakoon, D. Fannon, V. Doku // Br. J. Psychiatry. 2000. - Vol. 177. - P. 529-533.

139. Tienari, P. Schizophrenia and monozygotic twins. / P. Tienari // Psychiat. Fenica. 1971. - Vol. 2. - P. 97-104.

140. Tienari, P. Genetic and psychosocial factors in schizophrenia: the finnish adoptive family study / P. Tienari, A. Sorri, I. Latti // Schizophrenia Bull. 1987. - Vol. 13, № 3. - P. 477-485.

141. Tienari, P. Gen-enviroment interaction in adoptive families / P.Tienari, H. Hafner, W. F. Gattaz // Search for the causes of schizophrenia. -Berlin Haideburg: Springer-Verlag, 1990. Vol. II. - P. 126-143.

142. Vaughn, C. E. The influence of family and social factors on the course of psychiatry illness: a compression of schizophrenic depressed neurotic patients / C. E. Vaughn // Brit. J. Psychiat. 1976. - Vol. 15. - P. 157-165.

143. Watzlawick, P. Wirklichkeit-sanpassung oder angepasste «Wirklichkeit» Konstruktivismus und psychoterapie / P. Watzlawick // Einführung in den Konstraktivismus. München: Piper Verlag. - 1997. - S. 89-107.

144. Wild, C. M. Transactional communications disturbance in families of male schizophrenics / C. M. Wild, L. N. Shapiro, L. Goldenberg // Fam. Process. 1975. - Vol. 34. - P. 58-70.

145. Wild, C. M. Communication patients and role structure in families of male schizophrenics / C. M. Wild, L. N. Shapiro, T. Abelin // Fam. Process. 1975.-Vol. 34.-P. 58-70.

146. Wilson, E. O. The sociogenesis of insect colonies / E. O.Wilson // Science. 1985.-Vol. 228.-P. 1489-1495.

147. World Health Organization. Consumer involvement in mental health and rehabilitation services. Geneva: World Health Organization, 1989.-92 p.

148. World Health Organization. Innovative approaches in mental health care: Psychosocial interventions and case management. Geneva: World Health Organization, 1992. - 89 p.

149. Wynne, L. C. Pseudomutuality in the family relation of schizophrenics / L. C. Wynne, I. Ruckoff, J. Day // Psychiatry. 1958. -Vol. 21.-P. 205-220.

150. Zubin, J. Vulnerability a new view of schizophrenia / J. Zubin, B. Spring // J. Abnorm. Psychol. - 1977. - Vol. 86. - P. 103-126.

151. Zubin, J. Schizophrenia at the crossroads a blueprint for the 80s / J. Zubin, S. Steinhauer, R. Day // Comprehens. Psychiat. 1985. - Vol. 26. -P. 217-240.

Оглавление диссертации Медведев, Сергей Эрнстович :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Медведев, Сергей Эрнстович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Медведев, Сергей Эрнстович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций