Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Суицидальное поведение у детей и подростков Забайкальского края

Министерство здравоохранения РФ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Читинская государственная медицинская академия

04201357156 На правах рукописи

Ишимбаева Анна Николаевна

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

14.01.06. - психиатрия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: д.м.н., доцент Злова Татьяна Павловна

Москва-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ................................................................................... 4

ГЛАВА 1. СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)................................................................... 24

1.1. Эпидемиология суицидов у детей и подростков...................................... 24

1.2. Личностно-психологические и биологические особенности детско-подросткового возраста как предпосылки суицидального

поведения.............................................................................................................. 32

1.3. Клинические особенности суицидального поведения в детско-подростковом возрасте..................................................................... 38

1.4. Факторная обусловленность суицидального поведения детей и

подростков.................................................................................... 44

ГЛАВА 2. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАВЕРШЕННЫХ САМОУБИЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ............................................................... 58

2.1. Эпидемиологический анализ показателей смертности по причине суицидов...................................................................................... 58

2.2. Социально-демографический анализ завершенных суицидов (по данным

бюро судебно-медицинской экспертизы)............................................. 83

ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВЫХ ПАРАСУИЦИДОВ В ЗАБАЙКАЛЬЕ.............................................................................. 96

3.1. Ретроспективный анализ незавершенных суицидов (по обращаемости в соматические стационары краевого центра).......................................... 96

3.2. Личностно-психологические особенности детей и подростков

парасуицидентов............................................................................ 117

ГЛАВА 4. ПРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ................................................................. 148

4.1. Клинико-эпидемиологический анализ суицидальных тенденций у детей

и подростков................................................................................. 149

4.2. Дети-сироты - как группа риска по совершению суицида.................... 164

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ БУРЯТСКОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ, ПРОЖИВАЮЩИХ В

ЗАБАЙКАЛЬЕ............................................................................ 187

ГЛАВА 6. ФАКТОРНАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ В ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВОЙ ПОПУЛЯЦИИ

КРАЯ........................................................................................... 220

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................... 235

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.................... 253

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................. 254

ПРИЛОЖЕНИЕ.............................................................................. 278

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Суицидальное поведение детей и подростков в последние годы все чаще становится предметом научных исследований, а дискуссии в этом направлении вызывают большой общественный резонанс. Действительно, самоубийства несовершеннолетних - многогранная проблема, они наносят моральный ущерб родителям, сверстникам и обществу в целом (Волошин С.М., 2005; Зотов П.Б., Терентьева З.М., 2007; Куликов A.B., 2008; Ваулин C.B., 2011; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012; Pestian J. et al, 2010). Своеобразие психологии детей и подростков, возрастная специфика психопатологических проявлений и клинические особенности аутоагрессивного поведения дают возможность выделять детскую и подростковую суицидологию как самостоятельную область знаний (Юрьева J1.H., 2006; Сахаров A.B., 2007; Говорин Н.В., Сахаров A.B., 2008; Холостова Е.И., 2010; Nordentoft M., 2005; Rihmen, Z. et al, 2007; Mann J.J. et al, 2009; Innamorati M. et al, 2010).

Согласно рейтингу частоты детско-подростковых самоубийств, представленному ВОЗ в 2010 году, Россия является одной из наиболее неблагополучных стран и занимает 4-е место в мире (Положий Б.С., Гладышев М.В., 2006; Ильяшенко O.A., 2007; Войцех В.Ф., 2008; Говорин Н.В., Сахаров A.B., 2008; Иванова А.Е. и соавт., 2011). В 2010 году уровень завершенных суицидов у подростков в РФ составил 30,6 на 100 000 населения у мальчиков и 8,5 на 100 000 - у девочек. Критическим же считается показатель 20,0 на 100 000 населения (Войцех В.Ф., 2008; Иванова А.Е. и соавт., 2011; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012). Однако, статистика завершенных самоубийств отражает масштабность проблемы лишь частично, поскольку соотношение суицидов с летальным исходом, попыток (парасуицидов) и суицидальных тенденций составляет в среднем 1 : 10 : 100 (Войцех В.Ф., 2008; Иванова А.Е. и соавт., 2011; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012; Цыганков Б.Д., Ваулин C.B., 2012; Blasco-Fontecilla H., 2010).

По официальным статистическим данным, в РФ по причине самоубийства ежегодно уходят из жизни до 500 детей (до 14 лет) и до 2,5 тыс. подростков (15-18 лет), и особую тревогу вызывает стабильность этих показателей. Кроме того, ежегодно в среднем каждый 12-ый подросток совершает покушение на самоубийство (Юрьева Л.Н., 2006; Бруг A.B., 2007; Войцех В.Ф., 2008; Говорин Н.В., Сахаров A.B., 2008; Богданов C.B., 2009, Вострокнутов Н.В., 2009; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012; Цыганков Б.Д., 2012). Описанные тенденции убедительно свидетельствуют о крайне неблагополучной «суицидальной ситуации» в детско-подростковой популяции РФ и требуют принятия экстренных мер по ее улучшению (Зотов П.Б., Терентьева З.М., 2007; Войцех В.Ф., 2008; Иванова Е.И. и соавт., 2008; Зотов П.Б. и соавт, 2012).

При этом в современных условиях особенно важно, что в России, с ее значительной экономической, социальной, этнокультурной, географической гетерогенностью, региональное распределение показателей суицидальной активности очень неравномерно, о чем свидетельствуют данные многочисленных исследований (Юрьева JI.H., 2006; Вострокнутов Н.В., 2009; Ваулин C.B., 2011; Говорин Н.В., Сахаров A.B., 2008).

Несмотря на очевидную актуальность проблемы и наличие исследований в указанном направлении, причины и особенности суицидального поведения в различных регионах РФ изучены недостаточно (Агафонов С.К., 2005; Положий Б.С., Гладышев М.В., 2006; Вострокнутов Н.В., 2009; Положий Б.С., 2010; Иванова А.Е. и соавт., 2011; Цыганков Б.Д., 2012).

Забайкальский край заслуживает особого внимания по актуальности изучения суицидального поведения, поскольку является одним из девяти регионов РФ, где показатели суицидной смертности являются сверхвысокими. Уровень самоубийств в Забайкальском крае (ранее - Читинской области) был одним из самых высоких в бывшем Советском союзе и остается таковым в современной России (Сахаров A.B., 2007). В 2009 году показатель смертности по причине суицидов у детей от 0 до 14 лет составил 10,7 на 100 000 населения соответствующего возраста, что в три раза выше среднего по РФ (Иванова А.Е. и

соавт., 2011; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012). У лиц от 15 до 19 лет показатель кратно выше и в 2009 году составил 68,3 на 100 000 населения соответствующего возраста, что почти в 3,5 раза выше общероссийского (Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012; Цыганков Б.Д., Ваулин C.B., 2012).

Высокие и сверхвысокие показатели самоубийств в детско-подростковой популяции Забайкалья, несомненно, требуют всестороннего изучения с учетом многих факторов: социально-демографических, личностно-психологических, этнокультаральных. При этом, однако, детальный анализ суицидального поведения в регионе проводился лишь во взрослой популяции (Говорин Н.В., Сахаров A.B., 2008; Ступина О.П., 2012).

Цель

Установить клинико-эпидемиологические, социально-психологические и этнокультуральные особенности суицидального поведения у детей и подростков Забайкальского края.

Задачи исследования

1. Провести социально-демографический и клинико-эпидемиологический анализ завершенных суицидов в детско-подростковой популяции Забайкалья.

2. Проанализировать обращаемость детей и подростков региона в соматические стационары по поводу незавершенных суицидов, установить социально-демографические и клинические особенности парасуицидентов.

3. Изучить суицидальную готовность в общей популяции детей и подростков.

4. Установить особенности суицидов у респондентов русской и бурятской национальности.

5. Проанализировать факторную обусловленность суицидального поведения у детей и подростков края.

Научная новизна

Показаны особенности суицидального поведения детско-подросткового населения Забайкальского края в трех основных аспектах: завершенные суициды —> парасуициды —> суицидальный риск.

Установлена динамика смертности по причине самоубийств детско-подросткового населения края за 13-летний период (1999-2011 гг.). Описаны основные социально-демографические характеристики завершенных суицидов у детей и подростков в регионе.

Показана 17-летняя динамика (1995-2011 гг.) обращаемости детей и подростков региона в соматические стационары краевого центра по поводу суицидальных попыток. Представлены сведения о личностно-психологических и клинико-психопатологических характеристиках детей и подростков парасуицидентов.

Установлены этнокультуральные особенности суицидального поведения в Забайкальском крае. Выявлены количественные и качественные отличия показателей завершенных суицидов, парасуицидов и суицидального риска у детей и подростков бурятской и русской национальности.

Определены основные социально-психологические факторы предиспозиции к суициду у лиц до 18 лет, проживающих в Забайкалье, показана ведущая роль семейной дисфункции в становлении аутоагрессивного поведения в детском возрасте.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные результаты предоставляют объективную информацию по структуре суицидального поведения у детей и подростков Забайкальского края (завершенные самоубийства, парасуициды, суицидальный риск) с учетом следующих основных факторов: социально-демографических, личностно-психологических, клинико-психопатологических, этнокультуральных.

Проведенный клинико-эпидемиологический анализ завершенных суицидов, парасуицидов и «суицидального риска» в детско-подростковой популяции

населения Забайкальского края может быть использован для статистического сравнения и планирования организации специализированной (психиатрической / психотерапевтической / психологической) помощи детско-подростковому населению в других регионах РФ.

Установленные тенденции динамики завершенных суицидов и парасуицидов у детей и подростков Забайкалья позволят оценить реальный масштаб проблемы.

Выявленные социально-психологические и клинико-психопатологические особенности детей и подростков парасуицидентов и несовершеннолетних лиц группы суицидального риска могут быть использованы при разработке психопрофилактических и реабилитационных программ, направленных на превенцию и коррекцию суицидального поведения в детско-подростковом возрасте.

Предложенные проективные методики оценки суицидального риска (тест «Рука» и модифицированная рисуночная методика «Человек под дождем») позволят проводить экспресс-диагностику суицидальных тенденций у детей, начиная с дошкольного возраста.

Полученные совокупные сведения о клинико-эпидемиологических особенностях суицидального поведения детей и подростков в Забайкальском крае позволят привлечь внимание региональных органов власти, социальных и медицинских служб к проблеме самоубийств среди несовершеннолетних, улучшить планирование и организацию суицидологической помощи детско-подростковому населению региона.

Результаты работы внедрены и используются:

- В практической работе ГКУЗ «Краевая психотерапевтическая поликлиника» (г. Чита, Забайкальский край);

- В учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»: при чтении лекций и проведении практических занятий у студентов лечебного и педиатрического факультетов (в рамках элективного курса «Психологические и

социальные аспекты аддиктивного поведения»); клинических интернов и ординаторов, обучающихся по специальности «Психиатрия»; слушателей курсов повышения квалификации и профессиональной переподготовки по специальностям «Психиатрия», «Психотерапия», «Психиатрия-наркология»;

- В научной работе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии: при проведении научных исследований сотрудниками кафедры, аспирантами, клиническими интернами и ординаторами, студентами в рамках научного направления «Клинико-эпидемиологические и социально-экономические аспекты психических и наркологических расстройств в Забайкальском крае».

Методология и методы исследования

Анализ литературы, посвященной проблеме суицидального поведения, позволяет выделить следующие основные аспекты: завершенные суициды (т.е. смертность по причине самоубийств), суицидальные попытки (парасуициды) и неосознанные суицидальные тенденции (Иванова А.Е. и соавт., 2011). Исходя из этого, нами были определены основные этапы исследования.

I. Изучение удельного веса самоубийств в общей структуре основных причин смертности детско-подросткового населения. Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное. Используемый метод исследования - клинико-статистический.

Были проанализированы статистические показатели основных классов причин смертности у лиц в возрасте от 0 до 19 лет, проживающих в Забайкальском крае. Указанный возрастной диапазон включает и лиц 18-летнего возраста, которые согласно систематике ВОЗ подростками уже не являются, однако именно такая возрастная периодизация используется для анализа данных Федеральной службой Государственной статистики. Абсолютные показатели смертности от основных причин были получены из документов, предоставленных Территориальным органом Федеральной службы Государственной статистики по Забайкальскому краю (ответ за запрос: № 15-35/573 от 21.08.2012 г.).

Документация изучена с момента начала регистрации показателей (1999 год) по 2011 год включительно. К основным классам причин смертности, согласно этим документам, были отнесены следующие: инфекционные и паразитарные заболевания, новообразования, заболевания системы кровообращения, заболевания органов дыхания, заболевания органов пищеварения, заболевания нервной системы и органов чувств, отравления алкоголем, транспортные травмы, самоубийства, убийства.

Учитывая абсолютные цифры, рассчитывались относительные показатели смертности на 100 ООО соответствующего населения. Был проведен сравнительный анализ уровня смертности от суицидов и показателей смертности от других причин.

II. Изучение статистических показателей смертности по причине суицидов среди детско-подросткового населения. Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное. Методы исследования: эпидемиологический и клинико-статистический.

Были проанализированы статистические показатели завершенных самоубийств у лиц в возрасте от 0 до 19 лет, проживающих в Забайкальском крае за период с 1999 по 2011 гг. Указанный возрастной диапазон (включая 18-летних лиц) используется для анализа данных Федеральной службой Государственной статистики. Абсолютные показатели количества умерших от суицидов лиц в младшей (от 0 до 14 лет) и старшей (от 15 до 19 лет) возрастных группах, а также численность населения в указанных группах были предоставлены Территориальным органом Федеральной службы Государственной статистики по Забайкальскому краю (ответы на запрос по количеству умерших № 15-10/79 от 21. 12. 2009 г. и № 15-35/538 от 06.08.2012 г.; ответы на запрос по численности населения № 15-10/23 от 19. 05. 2010 г. и № 15-35/538 от 06.08.2012 г.). Данные по численности населения представлены в приложении.

Исходя из абсолютных цифр, рассчитывались относительные показатели смертности на 100 000 населения соответствующего возраста. Показатели

оценивались отдельно для сельского и городского районов Забайкальского края, а также учитывая пол и возраст суицидентов.

III. Анализ медицинской документации по завершенным суицидам и парасуицидам в детско-подростковой популяции Забайкалья (от 0 до 18 лет) в динамике за последние 17 лет (с 1995 по 2011 гг.). Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное. Метод исследования - клинико-статистический.

Для анализа респонденты были поделены нами на две возрастные группы: от 0 до 14 лет (дети) и от 15 до 18 лет (подростки). Такая систематика соответствует возрастной физической классификации периода детства и, кроме того, целесообразна для изучения суицидального поведения в детско-подростковом возрасте. Согласно данным литературы, суицидальные попытки у детей в возрасте до 9 лет крайне редки и поэтому рекомендовано анализировать показатели у детей в двух возрастных группах: до 14 лет и от 15 до 18 лет (Старшенбаум Г.В., 2005; Юрьева Л.Н., 2006; Войцех В.Ф., 2008).

Данные о завершенных случаях получены из акт