Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-психопатологические аспекты суицидального поведения при эндогенных заболеваниях у детей и подростков

на правах рукописи

КУЛИКОВ Антон Владиславович

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.18 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной стеле! кандидата медицинских наук

ии^4479Ю

Москва 2008

003447910

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья Российской Академии Медицинских Наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

Козлова Ирина Александровна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

Мазаева Наталья Александровна

доктор медицинских наук

Антропов Юрий Федорович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН

Защита состоится «

2008 г. в 12 часов

Автореферат разослан

2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Никифорова И.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

Ежегодно в мире совершается около 1 миллиона самоубийств (Вассерман Д., 2005). В последние десятилетия отмечается как рост числа суицидов и суицидальных попыток, так и их «омоложение» (Лопатин A.A., 2000; Корнетов А.Н., Дорохова И.Г., 2000; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Циркии С.Ю., 2004; Войцех В.Ф., 2007; Помро К., Делорм М. с соавт, 1997; Hart-Hester S., Smith P.O., 1998; Wasserman D., Cheng Q., Jiang G., 2005 и др.).

Суицидальные попытки среди детей и подростков в Москве составляют около 17-20% от общего числа парасуицидов, а в целом по стране за год от самоубийств погибает около 3000 детей и подростков (Войцех В.Ф., 2007). За 90-е годы число суицидов детей и подростков возросло в 3 раза, ожидается, что в последующие 10 лет число суицидов у 10-14-летних будет расти быстрее всего (Старшснбаум Г.В., 2005).

К суицидальному поведению относят любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Внутренние формы - это этапы антивитальных переживаний, суицидальных мыслей, суицидальных тенденций - замыслов и намерений, высказываний, угроз, а к внешним формам относят суицидальные жесты, суицидальные попытки и завершенные самоубийства (Тихоненко В.А., 1978; Личко А.Е., 1983; Циркин С.Ю., 2004; Войцех В.Ф., 2007; Beck А.Т., Greenberg R., 1971; Билле-Браге У., Чуприков А.П. с соавт., 1998).

Суицидальное поведение и депрессия имеют у детей и подростков свои возрастные особенности. К особенностям суицидального поведения в детско-подростковом возрасте (по А.Г. Амбрумовой и Л.Я. Жезловой, 1978) относят:

1) недостаточно адекватную оценку ими последствий аутоагрессивных действий вследствие несформированности представления о необратимости смерти. В практических целях это заставляет рассматривать все виды аутоагрессии в этом возрасте как разновидности суицидального поведения;

2) несерьёзность и незначительность (с точки зрения взрослых) мотивов, которыми дети и подростки объясняют свои попытки самоубийства;

J

3) суицидальные попытки в этом возрасте, в отличие от взрослых, не имеют прямолинейной зависимости от наличия и характера психопатологической симптоматики. В соотношениях этих двух факторов чрезвычайно важная роль принадлежит опосредующему влиянию окружающей среды, а также 4) наличие взаимосвязи самоубийств и попыток детей и подростков с некоторыми видами девиантного поведения.

Депрессия также имеет у детей и подростков свои возрастные особенности, её нередко «атипичный» характер затрудняет и отдаляет диагностику, а несвоевременное и неадекватное лечение ведёт к утяжелению симптоматики, резистентности к терапии, появлению суицидальных тенденций. Так, в клинической картине депрессий в этом периоде наряду с типичными проявлениями данного синдрома наблюдаются и сугубо возрастные признаки, которые могут маскировать истинно-депрессивный характер состояния, а, следовательно, и недоучитываться как показатели суицидальной опасности (Личко А.Е., Александров A.A., 1974; Амбрумова А.Г., Жезлова Л.Я., 1978; Вроно Е.М., 1984; Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1988; Иовчук Н.М., 1989; Мосолов С.Н., 1995; Башина В.М., 1999; Иовчук Н.М., Северный A.A., 1999; Шувалов A.B., 2001; Аптер А., 2005).

Несмотря на то, что больные депрессией и шизофренией среди всех суицидоопасных категорий населения имеют наибольший риск совершения суицида (Жезлова ЛЛ., 1978; Амбрумова А.Г., 1978, 1988; Леонавичене Д.К., 1984; Кришчунас А., 1984.; Пурич-Пейакович Й., Дуньич Душан Й., 2000; Рой А., 2005; Аптер А., 2005; Kuperman S et al., 1988; Shaffer D. et al., 1996, Fenton W., 2000; Meitzer H. et al., 2001; Harkavy-Friedman J. et al., 2004; Harkavy-Friedman J., Nelson E. et al., 2004 и др.), вариантов состояний с суицидальным поведением при эндогенных заболеваниях у детей и подростков не выделено до настоящего времени, так же как не разработаны адекватные методы терапии.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилось определение клинических особенностей суицидального поведения у детей и подростков при эндогенных

заболеваниях для установления диагностических и прогностических критериев их оценки, выработки лечебных и профилактических мер.

Соответственно поставленной цели в работе решаются следующие задачи'

1. Определение основных клинико-психопатологических особенностей суицидального поведения у детей и подростков при эндогенных заболеваниях и построение типологических вариантов.

2. Выявление клшшко-патогенетических корреляций состояний больных с суицидальным поведением.

3. Выработка терапевтических подходов и мер профилактики.

Научная новизна.

Сравнительный анализ клинических наблюдений, положенных в основу настоящего исследования, позволил впервые разработать и описать типологию вариантов состояний детей и подростков с эндогенными заболеваниями и суицидальным поведением. Выделено четыре варианта («психопатоподобный», «собственно депрессивный», «неврозоподобный», «психотический»), которые отражают не только клинико-психопатологическую характеристику состояний больных, феноменологические особенности суицидального поведения и роль в его формировании внешних факторов (степень тяжести психотравмирующсй ситуации, её специфичность), но и несут информацию о величине суицидального риска, позволяют дифференцировать терапевтическую тактику. Полученные данные также указывают на разное соотношение роли психогении и психотических факторов в развитии внешних форм суицидального поведения в зависимости от варианта состояния. Показана взаимосвязь особенностей внутренних и внешних форм суицидального поведения у больных с синдромальными картинами их состояний. Следует подчеркнуть также, что выделенные клинико-психопатологические варианты состояний детей и подростков с эндогенными заболеваниями обнаруживают определенные корреляции с их нозологической природой. Данная типология соотносится с предложенной моделью соотношения общепатологических синдромов и нозологических единиц (круги I - V по А.В.Снежневскому, 1983).

Практическая значимость работы.

В результате выполненного исследования получены новые данные об особенностях суицидального поведения у детей и подростков с эндогенными заболеваниями. В работе решена задача изучения клинико-психопатологических особенностей суицидального поведения у детей и подростков при эндогенных заболеваниях и построены типологические варианты, выявлены клинико-патогенетические корреляции состояний больных с суицидальным поведением, выработаны подходы к лечению и профилактике.

Разработанная клиническая типология состояний с суицидальным поведением способствует клиническому и нозологическому разграничению, позволяет на практике определять степень риска совершения суицидальной попытки или повторения суицидальных действий, а также дифференцировать терапевтическую тактику. Эти данные позволили по-новому осветить проблему суицидального риска при эндогенных заболеваниях у детей и подростков.

Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей-психиатров детской психиатрической больницы № 6 г. Москвы, психиатрической больницы №15 г. Москвы, отдела по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы были представлены в форме докладов на «Конференции молодых учёных памяти А.В.Снежневского», проведенной в НЦПЗ РАМН (июнь 2006 г.), на конференции «Ковалевские чтения», посвящённой памяти В.В.Ковалёва, проведенной на кафедре детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО (ноябрь 2007 г.).

Диссертация апробирована на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН 10 июня 2008 г.

Публикации по теме диссертации.

Основные результаты исследования отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на ^^-¿""страницах машинописного текста (основной текст -^¿""^руказатель литературы - ) и состоит из введения, 6-ти глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; представления о смерти у детей и подростков, особенности суицидального поведения у детей и подростков с эндогенными заболеваниями; типология состояний с суицидальным поведением у детей и подростков с эндогенными заболеваниями; некоторые клшшко-патогенетические характеристики и формы эндогенного заболевания у больных с суицидальным поведением; подходы к лечению и реабилитации больных с суицидальным поведением), приложения, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит источников (из них

отечественных, иностранных). Приведено ^

таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Настоящее исследование проводилось с 2000 по 2007 гг. в НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН, профессор А.С.Тиганов) в отделе по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма (научный руководитель отдела - д.м.н., профессор И.А.Козлова).

При формировании изученной выборки использовались следующие критерии включения: 1) детский или подростковый возраст (5-16 лет); 2) наличие в клинической картине различных сочетаний следующих форм суицидального поведения: суицидальных мыслей, высказываний, демонстративных суицидальных действий и суицидальных попыток; 3) наличие эндогенного заболевания (шизофрения, аффективное заболевание).

Критериями исключения из материала исследования являлись: 1) наличие выраженной органической патологии; 2) наличие тяжёлых хронических или острых соматических заболеваний.

Материал для исследования составили 60 больных в возрасте от 5 до 16 лет, из них 54 б-х (90%) находились на обследовании и лечении в клинике

НЦПЗ РАМН, остальные (6 б-х, 10%) наблюдались амбулаторно. Подавляющее число больных были детьми в возрасте до 15 лет (87%). Пациенты подросткового возраста составили 13% (по периодизации ВОЗ, в соответствии с которой детским принято считать возраст от 0 до 14 лет, подростковым - от 15 до 18 лет). В клиническую группу вошли 55 больных (92%), в катамнестическую - 5 больных (8%). Анализ материала показал, что число мальчиков в 2,1 раза превышало число девочек, соответственно 41 мальчик (68%) и 19 девочек (32%).

Средний возраст к началу эндогенного заболевания составил 7,7 + 4,5 года Больные длительное время оставались без специализированной помощи, и средний возраст к первому обращению к психиатру составил 9,8 + 3,8 года, а к первой госпитализации в психиатрическую клинику 12,0 + 3,1 года. При этом именно факт наличия суицидального поведения в большинстве случаев заставлял родственников обращаться к психиатрам и госпитализировать больного в стационар.

Клиническая картина заболевания соответствовала критериям шизофрении (F 20), в том числе вялотекущей шизофрении - «шизотипического расстройства» (F21), либо аффективного заболевания на основании критериев МКБ-10 с учётом особенностей, характерных для детско-подросткового возраста.

Диагноз вялотекущей шизофрении устанавливался в соответствии с необходимыми клиническими признаками, специфичными для детского возраста (Сухарева Г.Е., 1959; Юрьева О.П., 1970; Вроно М.Ш , 1971; Козлова И.А., 1999; Козлова И.А., Башина В.М., 2005). Диагноз приступообразной шизофрении устанавливался по результатам клинико-динамического и клинико-катамнестического наблюдения, а также анализа анамнестических данных, на основании принятых в отечественной психиатрии критериев (Снежневский A.B., 1968; Вроно М.Ш., 1971; Ковалев В.В., 1979; Личко А.Е., 1989; Козлова И.А., 1999; Козлова И.А., Башина В.М., 2005).

Аффективное заболевание включало в себя маниакально-депрессивный психоз (рубрика F 32 по МКБ-10) или циклотимию (рубрика F 34.0 по МКБ-10).

Диагноз аффективного заболевания устанавливался на основании критериев, предложенных В.В.Ковалёвым (1995) для диагностики МДП и циклотимии в детско-подростковом возрасте.

Детальный анализ собранного материала, проведенный с учётом доманифестного периода заболевания, соошошения в клинической картине позитивных и негативных расстройств, показал, что среди нозологий основное место занимала шизофрения - 52 (87%) больных: вялотекущая шизофрения - 37 б-х, приступообразная шизофрения - 15 б-х. Необходимо отметить, что аффективные нарушения у этих пациентов выявлялись во всех случаях

Аффективные заболевания (МДП, циклотимия) диагностированы у 8 (13%) больных.

При оценке суицидального поведения определено, что в обследованной группе совершили суицидальные попытки 35 (58%) больных: 18 (51%) мальчиков и 17 (49%) девочек. Из них 17 (49%) больных - неоднократно, при этом в 2 раза чаще - мальчики. У больных, совершивших суицидальные попытки, наиболее часто выявлялась вялотекущая шизофрения (17 случаев, 49% от общего числа б-х, совершивших суицидальные попытки), в 13 (37%) случаях определялась приступообразная шизофрения. Аффективное заболевание выявлено в 5 (14%) случаях.

Длительность катамнеза (непосредственное наблюдение или анализ медицинской документации) составила в среднем 3,2 + 1,6 года, что позволило установить признаки прогредиентности, свидетельствующие об эндогенно-процессуальной природе болезни, оценить тип течения шизофренического процесса, динамику заболевания и суицидального поведения.

Наиболее часто в преморбиде у пациентов выявлялись личностные особенности шизоидного круга - 43 (71%) больных, среди них по стеничному типу - у 26 больных, по сенситивному типу - у 17 больных. У 3 (5%) больных определены преморбидные личностные особенности по возбудимому типу.

Наследственная отягощенность больных была значительной: среди родственников 1-й степени родства аномальные личности выявлены у 74% пациентов, зависимость от алкоголя и депрессивные расстройства - у 35% и

32% соответственно, шизофрения - у 8% больных. Наследственное отягощение среди родственников 2-й степени родства было выявлено: по зависимости от алкоголя - у 46% пациентов, аномальным личностям - у 43% и по шизофрении - у 5 % больных.

У 6% больных отмечалось наследственное отягощение по суицидам и суицидальным попыткам у родственников 1-й и 2-й степени родства. Суициды выявлялись соответственно в 1,2 и 9% случаев, суицидальные попытки в 10 и 1,2% случаев. Таким образом, наиболее значимым фактором было наследственное отягощение по аномальным личностям.

Большинство больных проживали в неполных семьях - 55% случаев, в полных семьях, но с отчимом жили 12% пациентов. Таким образом, только треть (33%) больных жили с отцом и матерью.

Помимо вышеуказанного, нередким (58% семей) было неполноценное воспитание. Так, имели место формальное отношение к ребёнку, отсутствие единых требований со стороны членов семьи, гипер- или гипоопека, агрессивная реакция на возникающие у ребёнка трудности или нарушения поведения, физические наказания, материальное вознаграждение за хорошую учёбу и поведение.

Основными методами при проведении работы были: клинико-психопатологический, ретроспективный, клинико-катамнестический, патопсихологический. Анализу подвергались также объективные сведения, полученные у родителей, школьные характеристики, выписки из соматических и психиатрических стационаров. Для оценки суицидального поведения и выявления наличия суицидальных мыслей, определения направления переживаний больного использовались субъективная шкала депрессии Бека (BIDS), тест «незаконченные предложения», рисунок семьи.

Особое значение имел сбор субъективного анамнеза у пациентов, который часто дополнялся новыми сведениями в процессе работы с больным и нормализации состояния пациента. Для определения формы суицидального поведения по личностному смыслу была взята предложенная В.А.Тихоненко (1978) типологическая схема. Статистическая обработка полученных

результатов проводилась с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и Staiistfca 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В обследованной группе больных выявлялись различные формы суицидального поведения, частота и возраст к возникновению которых были неодинаковыми. Так, самоповреждения выявлены у 21 (35%) больного, средний возраст к их появлению составил 10,2 + 4,3 года.

Так как больные часто не делились с родными своими мыслями и переживаниями, для объективности получаемых данных у родственников выяснялось время появления у больных антивитальных высказываний. Они были выявлены у 30 (50%) больных, средний возраст к их появлению равен 10,4 + 3,6 года. Суицидальные мысли возникали у всех больных, средний возраст к их появлению составил 10,3 + 2,9 года.

Нужно отметить, что суицидальные высказывания, выявленные у 82% больных, не всегда присутствовали в периоде до совершения больным суицидальных действий, нередко они появлялись только на фоне, а также после совершения суицидальных действий или не появлялись вообще. Так, среди 35 больных, совершивших суицидальные попытки, только у 17 (49%) больных суицидальные высказывания выявлялись в периоде до совершения суицидальной попытки. Средний возраст к появлению суицидальных высказываний составил 10,6 ± 3,1 года.

Демонстративные суицидальные действия выявлены у 21 (35%) больного, в большинстве случаев они возникали неоднократно и повторялись в схожих ситуациях. Средний возраст к их появлению составил 10,8 ±3,6 года.

Суицидальные попытки совершили 35 (58%) больных, средний возраст к совершению первой суицидальной попытки составил 12,3 + 2,3 года. Наиболее частыми способами реализации суицидальных намерений были попытки отравиться лекарственными препаратами и иными химическими веществами, а также попытки выброситься с высоты (последние попытки были прерванными). В половине (49%) случаев у больных суицидальные тенденции

сохраняли в периоде после совершения суицидальной попытки высокую степень актуальности, что свидетельствует о тяжести суицидального поведения у этих пациентов.

В работе изучалось влияние психосоциальных факторов - хронических исихотравмирующих ситуаций и острых психогений (психических травм), а также мотивация суицидальных действий.

Хроническую психотравмирующую ситуацию у пациентов определяли следующие основные причины:

1. Длительная дезадаптация вследствие имеющегося эндогенного заболевания. Нарушения поведения и настроения, снижение продуктивности в учебной деятельности вызывали негативную реакцию у ближайших родственников пациентов. Также больные испытывали непонимание и недоброжелательное отношение со стороны сверстников, в некоторых случаях и со стороны учителей. Значительные трудности при обучении выявлялись более чем у половины (64%) пациентов школьного возраста, что само по себе было стрессовым фактором, дети переживали свою несостоятельность.

2. Неблагоприятная семейная обстановка, не связанная с болезнью ребёнка. Неполноценное воспитание, наличие психических расстройств у ближайших родственников, с которыми дети постоянно общались, создавали неблагоприятную домашнюю атмосферу и способствовали депривации детей в семьях.

Острые психогении заключались чаще в ссоре с родными обычно из-за проблем в обучении или из-за нарушений поведения, психотравмирующими становились конфликты и ссоры с одноклассниками или учителями в школе. Часто в течение короткого промежутка времени (1-1,5 нед.) происходило сразу несколько инцидентов.

Хронические психогении играли значительную роль в развитии суицидального поведения, а острые психогении провоцировали суицидальные действия.

Необходимо отметить, что попытка упорядочить мотивы обследованных суицидентов достаточно схематична и отражает лишь часть поверхностно

и

лежащих причин, толкавших детей и подростков совершить суицидальную попытку. Настоящее исследование показало, что в большинстве случаев неисихотических форм суицидального поведения речь идёт не о желании детей и подростков умереть, а о нежелании «так жить». Это соответствует представлениям как отечественных, так и зарубежных авторов о том, что в большинстве случаев можно отметить явное или замаскированное стремление детей и подростков с суицидальным поведением обратить на себя внимание окружающих, что позволяет относиться к суицидам как своеобразному «крику о помощи» (Амбрумова А.Г., Вроно Е.М. с соавт., 1978; Farbcrow N., Shneidman Е., 1961; Stengel Е., 1964; Шир Е., 1984; Пурич-Пейакович Й., Дуньич Душан И., 2000 и др.). Так, в обследованной группе больных, совершивших суицидальную попытку преимущественно по непсихотическим мотивам (86%), ведущей мотивацией была гетероагрессивная - 70% случаев, аутоагрессивная мотивация выявлялась реже - 30% случаев. В развитии 14% суицидальных попыток ведущая роль принадлежала психотическим мотивам.

Анализ клинических наблюдений, положенных в основу исследования, позволил разработать типологию состояний, сопровождающихся суицидальным поведением, у детей и подростков с эндогенными заболеваниями. В основу типологии положены особенности клинико-психопатологической характеристики состояний больных и феноменологии суицидального поведения, а также данные о роли психогении в развитии внешних форм суицидального поведения.

Следует отметить, что депрессивные расстройства с витальностью выявлялись у всех больных, частыми были нарушения сна и аппетита, соматоалгии и вегетативные расстройства. Депрессивная симптоматика часто была неразвёрнутой, замаскированной поведенческими и соматовегетативными нарушениями. Аффективный компонент депрессии был изменчивым, обычно -это пониженное настроение с дисфорическим оттенком, реже подавленность с утомляемостью, тревогой или апатией. Депрессия обычно протекала без выраженной идеаторной и моторной заторможенности. Выявлялась склонность к пароксизмальным эпизодам дисфории, двигательного беспокойства,

сверхценной переоценке проблем, подверженность депрессивных

нарушений влиянию внешней среды.

Несмотря на то, что депрессивная симптоматика той или иной степени выраженности присутствовала в клинической картине всех состояний сопровождающихся суицидальным поведением, структура депрессии, а также симптоматика других регистров различались, что позволило выделить 4 варианта указанных состояний: «психопатоподобный» (25 б-х, 42%), «собственно депрессивный» (21 б-й, 35%), «неврозоподобный (обсессивный)» (9 б-х, 15%), «психотический» (5 б-х, 8%).

При «психопатоподобном» варианте (25 б-х, 42%: 22 мальчика, 3 девочки) в клинической картине доминировали раздражительность, дисфория, конфликтность, возбудимость, истероформность, патология влечений, отказ от выполнения уроков и посещения школы. На высоте психопатоподобного возбуждения больные проявляли агрессию к родным (60% б-х), совершали разрушительные действия, разбрасывая и ломая предметы (24% б-х).

У больных данного варианта преобладал дисфорический аффект, который играл значительную роль в развитии ажитированных состояний с усилением на этом фоне суицидальных мыслей, появлением агрессии и самоагрессии, суицидальных угроз, демонстративных суицидальных действий и попыток. Суточные колебания настроения чаще носили характер «двойного ухудшения»: преобладающая в утреннее время депрессивная заторможенность к вечеру сменялась раздражительностью и взбудораженностью за счёт усиления психопатоподобных расстройств.

Как правило, суицидальные действия возникали в ответ на незначительно выраженную, но субъективно значимую психотравмирующую ситуацию. Чаще провоцирующими факторами становились адекватные требования, порицание или запреты родственников, при этом суицидальные действия совершались в течение короткого промежутка времени, без длительного планирования и проработки суицидальных планов, в присутствии родственников или обидчиков, чаще в вечернее время, и носили демонстративный характер.

Особенности суицидального поведения в этой группе больных заключались в преобладании таких форм как самоповреждения, антивитальные высказывания, суицидальные угрозы и суицидальные действия. У больных на фоне ссор и конфликтов с родителями дома возникало возбуждение с дисфорией, агрессией, совершением разрушительных действий. Больные на фоне ажитации наносили себе самоповреждения, угрожали самоубийством, обвиняли родителей в ненужности им, брали острые предметы, угрожая причинением себе вреда, реже - предпринимали попытки выброситься из окна, но удерживались родственниками. После подобных возбуждений нередко возникали идеи вины, больные раскаивались в агрессии, проявленной к родным, отмечались суицидальные высказывания.

У 5 (20%) больных суицидальные действия можно было расценить как прерванную суицидальную попытку, при этом у 2 (40%) из них суицидальные попытки были неоднократными. По способу осуществления преобладали суицидальные попытки путём падения с высоты.

Необходимо отметить, что помимо действий суицидальной направленности большинство (64%) больных наносили себе самоповреждения' бились головой о стену, об пол, били себя по голове, по всему телу, реже -наносили поверхностные самопорезы, царапины. Данные аутоагрессивные действия свидетельствовали об усилении тяжести психопатоподобных расстройств.

Клиническая картина «собственно депрессивного» варианта (21 б-й, 35%: 14 мальчиков, 7 девочек) в наибольшей степени определялась аффектом. Тимический компонент депрессивной триады в основном был представлен тоскливым настроением с дисфорическим оттенком и проявлялся плаксивостью, ощущением безрадостности существования и безнадежности. У подростков данные явления сопровождались ощущениями тяжести за грудиной, «боли в душе». Выявлялись идеи собственной малоценности в виде переживаний, высказываний о своих низких способностях, неудачливости. Идеи вины были представлены как в виде самоосуждающих переживаний и высказываний, так и с «вектором вины» (вектор дисфории с идеями обвинения)

направленным вовне, что проявлялось чувством собственной ненужности родным, «заброшенности», недовольством окружающими. Суточные колебания настроения отмечались у всех больных с преобладанием ухудшения в утренние часы за счёт большей выраженности депрессивной триады.

Интенсивность суицидальных намерений при данном варианте наиболее отчетливо определялась тяжестью аффективного напряжения, а также выраженностью других проявлений депрессии (идей малоценности и вины). Нарушения поведения, снижение настроения и отказы от школьных занятий инициировали конфликты с родителями, одноклассниками и учителями, что тяжело переживалось пациентами и приводило к появлению суицидальных мыслей. Характерным было длительное формирование суицидального поведения на фоне психотравмирующей ситуации.

Провоцирующие факторы, носяшие объективно значимый характер, играли значительную роль в принятии больными суицидального решения и совершении суицидальных попыток, которые были спланированными, совершались либо в одиночестве, либо окружающие знакомые лица не ставились в известность о суицидальной направленности производимых действий.

Особенность суицидального поведения в этой группе больных заключалась в том, что обычно суицидальные мысли и замыслы, которые больные активно не высказывали (или им не придавалось должного внимания и значения), существовали в течение длительного времени. Реже (22%) отмечался острый пресуицид, когда суицидальное решение, по словам пациентов, «пришло неожиданно».

В большинстве (61%) случаев суицидальные попытки были неожиданными для окружающих, суицидальные высказывания появлялись только в постсуицидальном периоде. Только при этом варианте больные оставляли «прощальные» записки, адресованные родителям (33% случаев).

Суицидальные попытки в этой группе совершили большинство больных -18 (85,7%) человек, из них в трети случаев - неоднократно (6 б-х, 33,3%). Так, 4 больных совершили по 2, а двое по 3 суицидальные попытки.

Больные в большинстве (61%) случаев пытались отравиться лекарственными средствами, используя один или комбинацию препаратов, либо другими химическими веществами, реже пытались реализовать суицидальные намерения путём самоповешения или самоасфиксии (17%), падения с высоты (11 %), повреждения вен или автотравмы (по 5,5%).

При «неврозоподобном (обсессивном)» варианте (9 б-х, 15%: 4 мальчика, 5 девочек) клиническая картина определялась сочетанием аффективных расстройств с тревогой, обсессивной и соматовегетативной симптоматикой, расстройствами сна и аппетита. Депрессия протекала с идеаторными навязчивостями - антивитальными переживаниями и суицидальными мыслями по типу депрессивных руминаций. Обсессивная симптоматика, как правило, была связана с проявлениями тревожной депрессии, навязчивые антивитальные и суицидальные мысли усиливались на высоте тревожно-депрессивного аффекта.

Тимический компонент депрессивной триады был представлен подавленным настроением с тревогой, дисфорией, временами был маскирован соматовегетативными нарушениями. Обычно выявлялись суточные колебания настроения, в 4 случаях состояние было хуже в утренние часы за счёт большей выраженности депрессивной заторможенности, в 4 случаях состояние ухудшалось в вечерние часы за счёт усиления депрессивного аффекта, тревоги и интенсивности навязчивых суицидальных мыслей, появления двигательного возбуждения.

Суицидальные попытки имели видимую связь с предшествующей психогенией менее чем в половине (43%) случаев, провоцирующим фактором становилась ссора с родителями дома, конфликт в школе. Суицидальные попытки не носили демонстративного характера, нельзя охарактеризовать их и как неожиданные. Самым высоким среди всех вариантов здесь был риск повторения суицидальной попытки в течение ближайшего времени. Так, в подавляющем большинстве случаев (86% б-х) суицидальные тенденции сохраняли в постсуицидальном периоде высокую степень актуальности -

больные не отрицали возможность повторения суицидальной попытки, активно высказывали суицидальные мысли или угрозы.

Главной отличительной особенностью суицидального поведения для больных этой группы явился навязчивый характер антивитальных переживаний и суицидальных мыслей, интенсивность которых возрастала как на фоне ухудшений в психическом состоянии, так и на фоне психогений, что в большинстве случае приводило к реализации суицидальных действий.

Так, при утяжелении депрессии и углублении тревоги усиливалась интенсивность навязчивостей, на высоте депрессивного состояния они могли приобретать свойства овладевающих представлений (Снежневский A.B., 1969).

Суицидальные высказывания или угрозы в большинстве (71%) случаев присутствовали уже в периоде до совершения больными суицидальной попытки, однако от появления суицидальных высказываний до попыток реализации суицидальных намерений проходило совсем немного времени, около 2 недель.

Суицидальные попытки совершили большинство больных (7 б-х, 77,7%) Почти все из них (6 б-х, 85,7%) совершили неоднократные суицидальные попытки - по 2-3 и более, что говорит о тяжести суицидального поведения в этой группе пациентов. Особо следует отметить, что у большинства больных с неоднократными суицидальными попытками в анамнезе между попытками самоубийства проходил короткий промежуток времени, как-будто больные не могли себя остановить. Нередкими были высказывания больных о том, что они не вполне отдавали отчёт своим поступкам и контролировали их во время совершения суицидальных действий.

Обычно больные пытались реализовать суицидальные намерения при совершении первой суицидальной попытки путем отравления лекарственными препаратами и различными химическими веществами (72%), падения с высоты (14%) и самоасфиксии (14%). Способы совершения суицидальных попыток в дальнейшем были разнообразными, иногда - вычурными. Самоповреждения в этой группе отмечались у 22% больных уже в постсуицидальном периоде.

Клиническая картина при «психотическом» варианте (5 б-х, 8%: 1 мальчик, 4 девочки) определялась бредовой и галлюцинаторной симптоматикой, имеющей депрессивную окраску, на высоте аффекта достигавшей ажитации с тревогой, страхом, растерянностью и сопровождавшейся действиями суицидальной направленности на высоте психотических расстройств: при преобладании бредовых расстройств - на высоте острого чувственного бреда, при преобладании галлюцинаторных расстройств - под воздействием императивных вербальных галлюцинаций. При этом тематика суицидальных переживаний прослеживалась в содержании психотических расстройств, а депрессия не играла ведущей роли в развитии суицидальных попыток.

К особенностям этих состояний можно отнести яркость, чувственность переживаний, многосимптомность при фрагментарности, изменчивости симптоматики, в том числе и аффекта, а также их непродолжительность. Выявлялись бредовые идеи вины, направленные на родителей, в отдельных случаях - бред чужих родителей. Депрессивная триада характеризовалась дисгармоничностью и атипичностью проявлений. Тимический компонент депрессивной триады был представлен аффектом растерянности с тревогой, дисфорией. В большинстве (80%) случаев выявлялись суточные колебания настроения, состояние обычно ухудшалось во второй половине дня за счет усиления психотической симптоматики с ажитацией, тревогой либо дисфорией. В эти моменты отмечались самоповреждения, суицидальные высказывания и попытки.

Различные формы суицидального поведения развивались при ухудшении психического состояния обычно в течение короткого времени. Суицидальные действия были неожиданными для родственников, совершались как дома, так и вне него и не имели связи с острой психогенией. Суицидальные тенденции в постсуицидальном периоде сохраняли высокую степень актуальности.

Суицидальные попытки совершили все больные в этой группе, из них неоднократно 3 (60%) больных. Способами реализации суицидальных

намерений были повреждение вен (40%), отравление психотропными препаратами (20%), утопление (20%), падение с высоты (20%).

У 40% больных выявлялись также самоповреждения, свидетельствовавшие об утяжелении продуктивной психопатологической симптоматики.

В ходе исследования были обнаружены определенные корреляции между выделенными клинико-психопатологическими вариантами и нозологической природой эндогенного заболевания. Так, при вялотекущей шизофрении преобладал «психопатоподобный» (54,1%) и «собственно депрессивный» варианты (37,8%), реже выявлялся «неврозоподобный» вариант (8,1%). При приступообразной шизофрении в период психоза выявлялся только «психотический» вариант (33,3%); в состоянии ремиссии - «собственно депрессивный» вариант (26,7%), реже «психопатоподобный» и «неврозоподобный» варианты (по 20% соответственно). При аффективном заболевании преобладали «собственно депрессивный» и «неврозоподобный» варианты (по 37,5% соответственно), реже выявлялся «психопатоподобный» вариант (25%).

Проведенный анализ факюров риска показал большую частоту генетических факторов при собственно депрессивном (3,1), психотическом (2,8) и психопатоподобном (2,7) вариантах, церебрально-органических при психопатоподобном (1,6) и собственно депрессивном (1,4) вариантах, психосоциальных при психопатоподобном (2,1) и собственно депрессивном (1,8) вариантах.

При сравнении выделенных вариантов по преморбидным личностным особенностям больных было выявлено преобладание стеничных шизоидов при психопатоподобном (60%) и психотическом (40%) вариантах, сенситивных шизоидов при собственно депрессивном варианте (48%), одинаковое соотношение стеничных и сенситивных шизоидов при неврозоподобном варианте (по 44% соответственно)

Внимание в работе также было уделено выработке терапевтических подходов и мер профилактики Важно отметить, что любые внешние формы суицидального поведения должны приводить к детальному изучению причин их возникновения, с оценкой роли психопатологических и психогенных факторов в мотивах суицидального поведения. Направленность реабилитационной программы по отношению к детям и подросткам с эндогенными заболеваниями и суицидальным поведением заключается в проведении комплексной терапии, включающей психофармакотерапию в сочетании с адекватными психосоциальными воздействиями. Такой подход может остановить развитие или усложнение суицидального поведения, а также способствовать профилактике повторных суицидальных действий.

Основным в лечении детей и подростков с эндогенными расстройствами и суицидальным поведением явился широко используемый в психиатрии синдромальный принцип терапии (Амбрумова А.Г., 1995). Ввиду полиморфности симптоматики, а также наличия выраженных аффективных нарушений и расстройств поведения, нами применялась комбинированная терапия с использованием антидепрессантов, нейролептиков, нормотимиков и транквилизаторов.

Важно заметить. что использовались антидепрессанты со сбалансированным или седативным действием для избежания стимулирующего эффекта и увеличения вследствие этого суицидального риска. В дополнение к антидепрессантам, в связи с наличием не купируемой ими полиморфной симптоматики, применялись нейролептики. Среди нейролептических средств предпочтение отдавалось препаратам с выраженным антипсихотическим либо седативным действием (часто использовалось их сочетание) Выбор психотропного средства при лечении детей и подростков осложнялся возрастными ограничениями по использованию у многих препаратов.

Особенность курации таких пациентов в стационаре заключалась в необходимости усиленного наблюдения, а в ряде случаев требовался перевод на строгое наблюдение.

Помимо тщательно подобранной медикаментозной терапии важную роль в реабилитации больных имела работа с семьёй пациента. Первой и наиболее сложной задачей было установление продуктивного контакта с родственниками больного. Задачами в работе с родителями пациентов были:

1) разъяснение причин и особенностей психического состояния больного;

2) формирование у родственников пациента адекватного отношения к его расстройствам; 3) оказание помощи семье в отказе от негативного отношения к больному, когда это было необходимо; 4) ориентация родителей пациента на длительную поддерживающую и профилактическую терапию.

Также значимым фактором было определение оптимальной формы обучения. Пациенты, дезадаптированные в классе, переводились на необходимое время на индивидуальное обучение. Учитывая преобладание среди способов попыток самоубийства у обследованных больных отравлений (чаще психотропными или антигипертензивными препаратами), обязательной рекомендацией для родственников был строгий контроль за хранением лекарств дома и за приёмом препаратов больным.

ВЫВОДЫ:

1. Суицидальное поведение детей и подростков с эндогенными заболеваниями имеет выраженные особенности, обусловленные спецификой психобиологических процессов, свойственных этому периоду. В частности, к ним относится: неоднозначность и изменчивость трактовки ребёнком или подростком феномена смерти; невозможность длительной переработки и осмысления суицидальной попытки в связи с особенностями у них понимания факта необратимости смерти и условностью границ между истинным и демонстративным суицидальным поведением.

2. Установлена взаимосвязь особенностей суицидального поведения у детей и подростков при эндогенных заболеваниях с клинико-психопатологическими параметрами их состояния и ролью в их формировании внешних факторов.

3. С учётом обнаруженных корреляций выделено 4 варианта состояний у этих больных, различающихся по особенностям клинической картины,

феноменологии суицидального поведения и роли в его формировании

внешних факторов (степень тяжести психотравмирующей ситуации, её специфичность): «психопатоподобный», «собственно депрессивный», «неврозоподобный (обсессивный)», «психотический»:

3.1. При «психопатоподобном» варианте в клинической картине доминировали раздражительность, дисфория, конфликтность, возбудимость, истероформность, расстройство влечений, отказ от выполнения уроков и посещения школы. Как правило, суицидальные действия возникали здесь в ответ на незначительно выраженную, но субъективно значимую психотравмирующую ситуацию. Чаще провоцирующими факторами становились адекватные требования, порицание или запреты родственников, при этом суицидальные действия совершались в течение короткого промежутка времени, без длительного планирования и проработки суицидальных планов, в присутствии родственников или обидчиков, чаще в вечернее время, и носили демонстративный характер. Риск совершения суицидальной попытки составил 20%, а её повторения - 40%.

3.2. При «собственно депрессивном» варианте клиническая картина в наибольшей степени определялась тоскливым настроением с дисфорическим оттенком. Выявлялись идеи собственной малоценности, вины, представленные как в виде самоосуждающих переживаний и высказываний, так и с «вектором вины», направленным вовне, что проявлялось чувством собственной ненужности родным, «заброшенности», недовольством окружающими. Интенсивность суицидальных намерений при данном варианте наиболее отчетливо определялась тяжестью аффективного напряжения, а также выраженностью идей малоценности и вины. Характерным было длительное формирование суицидального поведения на фоне психотравмирующей ситуации. Провоцирующие факторы, носящие объективно значимый характер, играли значительную роль в принятии больными суицидального решения и совершении суицидальных попыток, которые были спланированными. Риск совершения суицидальной попытки составил 85,7%, а её повторения - 33,3%.

3.3. Клиническая картина при «неврозоподобном (обсессивном)» варианте определялась сочетанием аффективных расстройств с тревогой, обсессивной и соматовегетативной симптоматикой, расстройствами сна и аппетита. Депрессия протекала с идеаторными навязчивостями антивитальными переживаниями и суицидальными мыслями по типу депрессивных руминаций. Обсессивная симптоматика, как правило, была связана с проявлениями тревожной депрессии, навязчивые антивитальные и суицидальные мысли усиливались на высоте тревожно-депрессивного аффекта. Суицидальные попытки имели видимую связь с предшествующей психогенией менее чем у половины больных, в остальных случаях ведущую роль играло ухудшение психического состояния. Риск совершения суицидальной попытки составил 77,7%, самым высоким среди всех вариантов здесь был риск повторения суицидальной попытки в течение ближайшего времени - 85,7%.

3.4. При «психотическом» варианте клиническая картина определялась бредовой и галлюцинаторной симптоматикой, имеющей депрессивную окраску, на высоте аффекта достигавшей ажитации с тревогой, страхом, растерянностью и сопровождавшейся действиями суицидальной направленности на высоте психотических расстройств: при преобладании бредовых расстройств - на высоте острого чувственного бреда, при преобладании галлюцинаторных расстройств - под воздействием императивных вербальных галлюцинаций. При этом тематика суицидальных переживаний прослеживалась в содержании психотических расстройств, а депрессия не играла ведущей роли в развитии суицидальных попыток. Различные формы суицидального поведения развивались при ухудшении психического состояния обычно в течение короткого времени. Суицидальные действия были неожиданными для родственников, совершались как дома, так и вне него, и не имели связи с острой психогенией. Риск совершения суицидальной попытки составил 100%, а её повторения - 60%.

4. Выделенные клинико-психопатологические варианты состояний детей и подростков с эндогенными заболеваниями обнаруживают определенные корреляции с их нозологической природой. Так, при вялотекущей шизофрении

преобладал «пеихопатоподобный» (54,1%) и «собственно депрессивный» варианты (37,8%), реже выявлялся «неврозоподобный» вариант (8,1%). При приступообразной шизофрении в период психоза выявлялся только «психотический» вариант (33,3%); в состоянии ремиссии - «собственно депрессивный» вариант (26,7%), реже «пеихопатоподобный» и «неврозоподобный» варианты (по 20% соответственно). При аффективном заболевании преобладали «собственно депрессивный» и «неврозоподобный» варианты (по 37,5% соответственно), реже выявлялся «пеихопатоподобный» вариант (25%).

5. Терапию больных с суицидальным поведением необходимо проводить дифференцированно с учётом варианта доминирующих психопатологических расстройств и степени выраженности в их картине депрессивного аффекта. Основные лечебные и реабилитационные мероприятия для этих больных включают следующие положения: 1) предпочтение стационарного ведения;

2) синдромальный принцип лечения с использованием комбинированной терапии нейролептиками, антидепрессантами сбалансированного или седативного действия для избежания активизации суицидальных тенденций;

3) коррекция нарушенных семейных отношений, учебной и социальной дезадаптации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куликов A.B. «К проблеме суицидального поведения в детском возрасте» // «Психиатрия» (научно-практический журнал) - № 01(19). - М. -2006.-С.22-31.

2. Куликов A.B., Каплина Е.В., Зверева Н.В. «Клинико-психологическое исследование суицидального поведения подростков с нарушениями психического здоровья» // Тезисы III международного конгресса «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья». - Казань 2006, 23-26 ноября. - С.345-346.

3. Куликов A.B. «Суицидальное поведение у детей и подростков с эндогенными заболеваниями» // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - Т. 107, №8. - М. - 2007. - С. 15-23.

4. Куликов A.B. «Варианты суицидального поведения детей и подростков с эндогенными заболеваниями» // Тезисы I Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте». - Новосибирск 2008,4-6 марта. - С.65-66.

5. Куликов A.B., Козлова И.А. «Типология вариантов состояний детей и подростков с эндогенными заболеваниями и суицидальным поведением» // Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Сборник научных материалов конференции: «Психиатрия глазами молодых учёных». - Тула 2008, 3-6 сентября. - С.85-91.

Подписано в печать 10.09.2008 г.

Печать трафаретная

Заказ № 714 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoieferat.ru

Во всём мире суициды представляют собой серьёзную проблему, так, по данным Д. Вассерман (2005) ежегодно в мире совершается около 1 миллиона самоубийств. При этом частота суицидальных действий у детей и подростков особенно растёт в последние десятилетия: у 30% лиц в возрасте 14-24 лет бывают суицидальные мысли, 6% юношей и 10% девушек совершали суицидальные действия (Циркин С.Ю., 2004). Изучение динамики возрастной структуры лиц, совершивших суицидальные попытки в 1996-1998 гг. в г. Кемерово, показало, что значительно увеличилась доля школьников с 9,1% в 1996 г. до 13,7% в 1998 г. от всего контингента, совершивших суицидальные попытки (Лопатин A.A., 2000). В Москве ежегодно фиксируется 600-700 суицидальных попыток среди детей до 12 лет и ещё больше - среди подростков (Зиновьев C.B., 2002). По данным В.Ф.Войцеха (2007), за год в РФ погибает около 3000 детей и подростков - суицид фиксируется в среднем у 19 детей в возрасте от 5 до 9 лет, у 416 детей в возрасте от 10 до 14 лет и у порядка 2500 15-19-летних. Прирост суицидов в 2002 г. по сравнению с 2000 г. по детям и подросткам составил 300%. Особенно острой по данным автора, стоит проблема с суицидальными попытками, так соотношение завершённых суицидов к парасуицидам в подростковом возрасте по отношению к среднему возрасту возрастает в 10 раз до 1:70 - 1:100. В возрастной группе 10-19 лет в 1998 году число суицидальных попыток в Москве было 65,5 на 100 тысяч населения этого возраста (Войцех В.Ф., Амбрумова А.Г., 2001), а в целом суицидальные попытки среди детей и подростков в Москве составляют около 17-20% от общего числа парасуицидов (Войцех В.Ф., 2007).

В последние десятилетия вопросы самоубийства детей и подростков всё чаще обсуждаются в специальной литературе. Обзор соответствующих публикаций позволяет заключить, что главное внимание исследователей в настоящее время направлено на изучение демографических, социальнопсихологических аспектов этого явления, а также поиск факторов-предикторов суицидального поведения (Корнетов А.Н., 2000, 2001; Лазебник А.И., 2000; Лопатин A.A., 2000; Иванова Т.И., 2007; Аптер А., 2005; Paerregaard G., 1975; Farberow N., 1989; Maris R., 1981, 1992; Roy A., 1995; Kaplan H.I., Sadok B.J., 1998; Pfeffer С. et al., 1998; Toros F. et al., 2004 и др.). В то же время данных о состояниях, содержащих риск самоубийства, вариантах суицидального поведения, феноменологии и психопатологии суицидального поведения у детей и подростков сравнительно немного (Жезлова Л.Я., 1974; Амбрумова А.Г., Вроно Е.М., Жезлова Л Л., Скуратович Г. А., Чистяков О.В., 1978; Иовчук Н.М., Северный A.A., 1999; Kuperman S. et al., 1988; Shaffer D. et al., 1996; Пурич-Пейакович Й., Дуньич Душан Й., 2000; Swahn М., Potter L., 2001; Рой А., 2005; Аптер А., 2005).

Цели и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилось определение клинических особенностей суицидального поведения у детей и подростков при эндогенных заболеваниях для установления диагностических и прогностических критериев их оценки, выработки лечебных и профилактических мер.

Соответственно поставленной цели в работе решаются следующие задачи:

1. Определение основных клинико-психопатологических особенностей суицидального поведения у детей и подростков при эндогенных заболеваниях и построение типологических вариантов.

2. Выявление клинико-патогенетических корреляций состояний больных с суицидальным поведением.

3. Выработка терапевтических подходов и мер профилактики.

Научная новизна работы.

Сравнительный анализ клинических наблюдений, положенных в основу настоящего исследования, позволил впервые разработать и описать типологию вариантов состояний детей и подростков с эндогенными заболеваниями и суицидальным поведением.

Выделены четыре варианта («психопатоподобный», «собственно депрессивный», «неврозоподобный», «психотический»), которые отражают не только феноменологические особенности суицидального поведения, клинико-психопатологическую характеристику состояний больных, но и несут информацию о величине суицидального риска, позволяют дифференцировать терапевтическую тактику. Полученные данные также указывают на разное соотношение роли психогении в развитии внешних форм суицидального поведения (снижение роли острой психогении и нарастание роли психотических расстройств от первого типа состояний к четвёртому).

Показана взаимосвязь особенностей внутренних и внешних форм суицидального поведения у больных с синдромальными картинами их состояний. Следует подчеркнуть также, что указанные варианты коррелируют с выделенными формами шизофрении (вялотекущей, приступообразной) и стадиями активности процесса, а также аффективными заболеваниями. Данная типология соотносится с предложенной моделью соотношения общепатологических синдромов и нозологических единиц (круги 1 - V по А.В.Снежневскому, 1983).

Практическая значимость работы.

В результате выполненного исследования получены новые данные об особенностях суицидального поведения у детей и подростков с эндогенными заболеваниями. Разработанная клиническая типология состояний с суицидальным поведением способствует клиническому и нозологическому разграничению, позволяет на практике определять степень риска совершения суицидальной попытки или повторения суицидальных действий, а также дифференцировать терапевтическую тактику.

Эти данные позволили по-новому осветить проблему суицидального риска при эндогенных заболеваниях у детей и подростков.

Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей-психиатров детской психиатрической больницы № 6 г. Москвы, психиатрической больницы № 15 г. Москвы, отдела по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы были представлены в форме докладов на «Конференции молодых учёных памяти А.В.Снежневского», проведенной в НЦПЗ РАМН (июнь 2006 г.), на конференции «Ковалевские чтения», посвящённой памяти В.В.Ковалёва, проведенной на кафедре детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО (ноябрь 2007 г.).

Диссертация апробирована на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН 10 июня 2008 г.

Публикации по теме диссертации.

1. Куликов A.B. «К проблеме суицидального поведения в детском возрасте» // «Психиатрия» (научно-практический журнал) - № 01(19). - М. -2006.-С.22-31.

2. Куликов A.B., Каплина Е.В., Зверева Н.В. «Клинико-психологическое исследование суицидального поведения подростков с нарушениями психического здоровья» // Тезисы III международного конгресса «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья». - Казань 2006, 23-26 ноября. - С.345-346.

3. Куликов A.B. «Суицидальное поведение у детей и подростков с эндогенными заболеваниями» // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - Т.107, №8. - М. - 2007. - С.15-23.

4. Куликов A.B. «Варианты суицидального поведения детей и подростков с эндогенными заболеваниями» // Тезисы I Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте». -Новосибирск 2008, 4-6 марта. - С.65-66.

5. Куликов A.B., Козлова И.А. «Типология вариантов состояний детей и подростков с эндогенными заболеваниями и суицидальным поведением» // Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Сборник научных материалов конференции: «Психиатрия глазами молодых учёных». - Тула 2008, 3-6 сентября. - С.85-91.

ВЫВОДЫ

1. Суицидальное поведение детей и подростков с эндогенными заболеваниями имеет выраженные особенности, обусловленные спецификой психобиологических процессов, свойственных этому периоду. В частности, к ним относится: неоднозначность и изменчивость трактовки ребёнком или подростком феномена смерти; невозможность длительной переработки и осмысления суицидальной попытки в связи с особенностями у них понимания факта необратимости смерти и условностью границ между истинным и демонстративным суицидальным поведением.

2. Установлена взаимосвязь особенностей суицидального поведения у детей и подростков при эндогенных заболеваниях с клинико-психопатологическими параметрами их состояния и ролью в их формировании внешних факторов.

3. С учётом обнаруженных корреляций выделено 4 варианта состояний у этих больных, различающихся по особенностям клинической картины, феноменологии суицидального поведения и роли в его формировании внешних факторов (степень тяжести психотравмирующей ситуации, её специфичность): «психопатоподобный», «собственно депрессивный», «неврозоподобный (обсессивный)», «психотический»:

3.1. При «психопатоподобном» варианте в клинической картине доминировали раздражительность, дисфория, конфликтность, возбудимость, истероформность, расстройство влечений, отказ от выполнения уроков и посещения школы. Как правило, суицидальные действия возникали здесь в ответ на незначительно выраженную, но субъективно значимую психотравмирующую ситуацию. Чаще провоцирующими факторами становились адекватные требования, порицание или запреты родственников, при этом суицидальные действия совершались в течение короткого промежутка времени, без длительного планирования и проработки суицидальных планов, в присутствии родственников или обидчиков, чаще в вечернее время, и носили демонстративный характер. Риск совершения суицидальной попытки составил 20%, а её повторения - 40%.

3.2. При «собственно депрессивном» варианте клиническая картина в наибольшей степени определялась тоскливым настроением с дисфорическим оттенком. Выявлялись идеи собственной малоценности, вины, представленные как в виде самоосуждающих переживаний и высказываний, так и с «вектором вины» направленным вовне, что проявлялось чувством собственной ненужности родным, «заброшенности», недовольством окружающими. Интенсивность суицидальных намерений при данном варианте наиболее отчетливо определялась тяжестью аффективного напряжения, а также выраженностью идей малоценности и вины. Характерным было длительное формирование суицидального поведения на фоне психотравмирующей ситуации. Провоцирующие факторы, носящие объективно значимый характер, играли значительную роль в принятии больными суицидального решения и совершении суицидальных попыток, которые были спланированными. Риск совершения суицидальной попытки составил 85,7%, а её повторения - 33,3%.

3.3. Клиническая картина при «неврозоподобном (обсессивном)» варианте определялась сочетанием аффективных расстройств с тревогой, обсессивной и соматовегетативной симптоматикой, расстройствами сна и аппетита. Депрессия протекала с идеаторными навязчивостями антивитальными переживаниями и суицидальными мыслями по типу депрессивных руминаций. Обсессивная симптоматика, как правило, была связана с проявлениями тревожной депрессии, навязчивые антивитальные и суицидальные мысли усиливались на высоте тревожно-депрессивного аффекта. Суицидальные попытки имели видимую связь с предшествующей психогенией менее чем у половины больных, в остальных случаях ведущую роль играло ухудшение психического состояния. Риск совершения суицидальной попытки составил 77,7%, самым высоким среди всех вариантов здесь был риск повторения суицидальной попытки в течение ближайшего времени - 85,7%.

3.4. При «психотическом» варианте клиническая картина определялась бредовой и галлюцинаторной симптоматикой, имеющей депрессивную окраску, на высоте аффекта достигавшей ажитации с тревогой, страхом, растерянностью и сопровождавшейся действиями суицидальной направленности на высоте психотических расстройств: при преобладании бредовых расстройств - на высоте острого чувственного бреда, при преобладании галлюцинаторных расстройств - под воздействием императивных вербальных галлюцинаций. При этом тематика суицидальных переживаний прослеживалась в содержании психотических расстройств, а депрессия не играла ведущей роли в развитии суицидальных попыток. Различные формы суицидального поведения развивались при ухудшении психического состояния обычно в течение короткого времени. Суицидальные действия были неожиданными для родственников, совершались как дома, так и вне него, и не имели связи с острой психогенией. Риск совершения суицидальной попытки составил 100%, а её повторения - 60%.

4. Выделенные клинико-психопатологические варианты состояний детей и подростков с эндогенными заболеваниями обнаруживают определенные корреляции с их нозологической природой. Так, при вялотекущей шизофрении преобладал «психопатоподобный» (54,1%) и «собственно депрессивный» варианты (37,8%), реже выявлялся «неврозоподобный» вариант (8,1%). При приступообразной шизофрении в период психоза выявлялся только «психотический» вариант (33,3%); в состоянии ремиссии - «собственно депрессивный» вариант (26,7%), реже «психопатоподобный» и «неврозоподобный» варианты (по 20% соответственно). При аффективном заболевании преобладали «собственно депрессивный» и «неврозоподобный» варианты (по 37,5% соответственно), реже выявлялся «психопатоподобный» вариант (25%).

5. Терапию больных с суицидальным поведением необходимо проводить дифференцированно с учётом варианта доминирующих психопатологических расстройств и степени выраженности в их картине депрессивного аффекта. Основные лечебные и реабилитационные мероприятия для этих больных включают следующие положения: 1) предпочтение стационарного ведения;

2) синдромальный принцип лечения с использованием комбинированной терапии нейролептиками, антидепрессантами сбалансированного или седативного действия для избежания активизации суицидальных тенденций;

3) коррекция нарушенных семейных отношений, учебной и социальной дезадаптации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ежегодно в мире совершается около 1 миллиона самоубийств (Вассерман Д., 2005). В последние десятилетия отмечается как рост числа суицидов и суицидальных попыток, так и их «омоложение» (Лопатин A.A., 2000; Корнетов А.Н., Дорохова И.Г., 2000; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Циркин С.Ю., 2004; Войцех В.Ф., 2007; Помро К., Делорм М. с соавт, 1997; Hart-Hester S., Smith P.O., 1998; Wasserman D., Cheng Q., Jiang G., 2005 и ДР-)

Суицидальные попытки среди детей и подростков в Москве составляют около 17-20% от общего числа парасуицидов, а в целом по стране за год от самоубийств погибает около 3000 детей и подростков (Войцех В.Ф., 2007). За 90-е годы число суицидов детей и подростков возросло в 3 раза, ожидается, что в последующие 10 лет число суицидов у 10-14-летних будет расти быстрее всего (Старшенбаум Г.В., 2005).

К суицидальному поведению относят любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Внутренние формы - это этапы антивитальных переживаний, суицидальных мыслей, суицидальных тенденций - замыслов и намерений, высказываний, угроз, а к внешним формам относят суицидальные жесты, суицидальные попытки и завершенные самоубийства (Тихоненко В.А., 1978; Личко А.Е., 1983; Циркин С.Ю., 2004; Войцех В.Ф., 2007; Beck А.Т., Greenberg R., 1971; Билле-Браге У., Чуприков А.П. с соавт., 1998).

Суицидальное поведение и депрессия имеют у детей и подростков свои возрастные особенности. К особенностям суицидального поведения в детско-подростковом возрасте (по А.Г. Амбрумовой и Л.Я. Жезловой, 1978) относят: 1) недостаточно адекватную оценку ими последствий аутоагрессивных действий вследствие несформированности представления о необратимости смерти. В практических целях это заставляет рассматривать все виды аутоагрессии в этом возрасте как разновидности суицидального поведения;

2) несерьёзность и незначительность (с точки зрения взрослых) мотивов, которыми дети и подростки объясняют свои попытки самоубийства;

3) суицидальные попытки в этом возрасте, в отличие от взрослых, не имеют прямолинейной зависимости от наличия и характера психопатологической симптоматики. В соотношениях этих двух факторов чрезвычайно важная роль принадлежит опосредующему влиянию окружающей среды, а также

4) наличие взаимосвязи самоубийств и попыток детей и подростков с некоторыми видами девиантного поведения.

Депрессия также имеет у детей и подростков свои возрастные особенности, её нередко «атипичный» характер затрудняет и отдаляет диагностику, а несвоевременное и неадекватное лечение ведёт к утяжелению симптоматики, резистентности к терапии, появлению суицидальных тенденций. Так, в клинической картине депрессий в этом периоде наряду с типичными проявлениями данного синдрома наблюдаются и сугубо возрастные признаки, которые могут маскировать истинно-депрессивный характер состояния, а, следовательно, и недоучитываться, как показатели суицидальной опасности (Личко А.Е., Александров A.A., 1974; Амбрумова А.Г., Жезлова Л.Я., 1978; Вроно Е.М., 1984; Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1988; Иовчук Н.М., 1989; Мосолов С.Н., 1995; Башина В.М., 1999; Иовчук Н.М., Северный A.A., 1999; Шувалов A.B., 2001; Аптер А., 2005).

Несмотря на то, что больные депрессией и шизофренией среди всех суицидоопасных категорий населения имеют наибольший риск совершения суицида (Жезлова Л.Я., 1978; Амбрумова А.Г., 1978, 1988; Леонавичене Д.К., 1984; Кришчунас А., 1984.; Пурич-Пейакович Й., Дуньич Душан Й., 2000; Рой А., 2005; Аптер А., 2005; Kuperman S. et al., 1988; Shaffer D. et al., 1996; Fenton W., 2000; Meitzer H. et al., 2001; Harkavy-Friedman J. et al., 2004; Harkavy-Friedman J., Nelson E. et al., 2004 и др.), вариантов состояний с суицидальным поведением при эндогенных заболеваниях у детей и подростков не выделено до настоящего времени.

На основании клинико-динамического изучения 60 больных (41 мальчика и 19 девочек) с эндогенными заболеваниями и суицидальным поведением в возрасте 5-16 лет, установлен ряд важных положений, ранее недостаточно освещенных, касающихся типологии эндогенных состояний с суицидальным поведением.

Критериями включения больных в настоящее исследование были: возраст от 5 до 16 лет, наличие в клинической картине различных сочетаний следующих форм суицидального поведения: суицидальных мыслей, высказываний, демонстративных суицидальных действий и суицидальных попыток, соответствие клинической картины заболевания критериям шизофрении (Б 20), в том числе вялотекущей шизофрении - «шизотипического расстройства» (Р21), либо аффективного заболевания на основании критериев МКБ-10 с учётом особенностей, характерных для детско-подросткового возраста.

Аффективное заболевание включало в себя маниакально-депрессивный психоз (рубрика Б 32 по МКБ-10) или циклотимию, которая в отечественной психиатрии рассматривается как лёгкий абортивный вариант маниакально-депрессивного психоза (рубрика Б 34.0 по МКБ-10).

Средний возраст к началу эндогенного заболевания составил 7,7 ± 4,5 года. Больные длительное время оставались без специализированной помощи, и средний возраст к первому обращению к психиатру составил 9,8 ±3,8 года, а к первой госпитализации в психиатрическую клинику 12,0 ±3,1 года. При этом именно факт наличия суицидального поведения в большинстве случаев заставлял родственников обращаться к психиатрам и госпитализировать больного в стационар.

Детальный анализ собранного материала, проведенный с учётом доманифестного периода заболевания, соотношения в клинической картине позитивных и негативных расстройств, показал, что среди нозологий основное место занимала шизофрения - 52 (87%) больных, при этом преобладала вялотекущая шизофрения - 37 пациентов. Приступообразный тип течения шизофрении определён у 15 больных. Необходимо отметить, что аффективные нарушения у этих больных выявлялись во всех случаях.

Аффективные заболевания (МДП, циклотимия) определены у 8 (13%) больных.

При оценке суицидального поведения определено, что в обследованной группе суицидальные попытки совершили 35 (58%) человек. Из них 17 (49%) больных совершили неоднократные суицидальные попытки.

В преморбиде у пациентов наиболее часто выявлялись личностные особенности шизоидного круга - 43 (71%) больных. Среди них по стеничному типу - у 26 больных, по сенситивному типу - у 17 больных. У 3 (5%) больных определены преморбидные личностные особенности по возбудимому типу.

Наследственная отягощенность больных была значительной: среди родственников 1-й степени родства аномальные характеры выявлены у 74% пациентов, зависимость от алкоголя и депрессивные расстройства - у 35% и 32% соответственно, шизофрения - у 8% больных.

Также наследственное отягощение, но среди родственников 2-й степени родства было выявлено: по зависимости от алкоголя - у 46% пациентов, аномальным характерам - у 43% и по шизофрении - у 5 % больных.

6% больных имели родственников 1-й и 2-й степени родства, совершивших суициды и суицидальные попытки. Суициды родственников 2-й степени родства были выявлены в семейной истории 9% больных, а родственников 1-й степени родства реже - у 1,2% больных. Суицидальные попытки у родственников 1-й степени родства были выявлены в семейной истории 10% больных, у родственников 2-й степени родства - у 1,2% больных. Таким образом, наиболее значимым фактором было наследственное отягощение по аномальным характерам.

Большинство больных проживали в неполных семьях - 55% случаев, в полных семьях, но с отчимом жили 12% пациентов. Таким образом, только треть больных жили с родными отцом и матерью - 20 (33%) человек.

Помимо преобладания неполных семей, частых аномальных характерологических особенностей и зависимости от алкоголя у родителей больных, а также у других близких родственников, нередким (58% семей) было неполноценное воспитание. Так, имели место формальное отношение к ребёнку, отсутствие единых требований со стороны членов семьи, гипер- или гипоопека, агрессивная реакция на возникающие у ребёнка трудности или нарушения поведения, физические наказания, материальное вознаграждение за хорошую учёбу и поведение.

В обследованной группе больных выявлялись различные формы суицидального поведения, частота и возраст к возникновению которых были неодинаковыми. Так, самоповреждения выявлены у 21 (35%) больного, средний возраст к их появлению составил 10,2 + 4,3 года.

Так как больные часто не делились с родными своими мыслями и переживаниями, для объективности получаемых данных у родственников выяснялось время появления у больных антивитальных высказываний, они были выявлены у 30 (50%) больных, средний возраст к их появлению равен 10,4 ±3,6 года. Средний возраст к появлению суицидальных мыслей составил 10,3 ± 2,9 года (100% б-х).

Нужно отметить, что суицидальные высказывания не всегда присутствовали в периоде до совершения больным суицидальных действий, нередко они появлялись только на фоне, а также после совершения суицидальных действий или не появлялись вообще. Так, среди 35 больных, совершивших суицидальные попытки, только у 17 (49%) человек суицидальные высказывания выявлялись в периоде до совершения суицидальной попытки. Средний возраст к появлению суицидальных высказываний составил 10,6 + 3,1 года (82% больных).

Демонстративные суицидальные действия выявлены у 21 (35%) больного, в большинстве случаев они возникали неоднократно и повторялись в схожих ситуациях. Средний возраст к их появлению составил 10,8 + 3,6 года.

Суицидальные попытки совершили 35 (58%) больных, средний возраст к совершению первой суицидальной попытки составил 12,3 + 2,3 года. Наиболее частыми способами реализации суицидальных намерений были попытки отравиться лекарственными препаратами и иными химическими веществами, а также попытки выброситься с высоты (последние попытки были прерванными, т.е. родственники удерживали больных). В половине (49%) случаев у больных суицидальные тенденции сохраняли в периоде после совершения суицидальной попытки высокую степень актуальности, что свидетельствует о тяжести суицидального поведения у этих пациентов.

В работе изучалось влияние психосоциальных факторов - хронических психотравмирующих ситуаций и острых психогений (психических травм)."

Хроническую психотравмирующую ситуацию у пациентов определяли следующие основные причины: 1) длительная дезадаптация вследствие имеющегося эндогенного заболевания. Нарушения поведения и настроения, снижение продуктивности в учебной деятельности вызывали негативную реакцию у ближайших родственников пациентов. Также больные испытывали непонимание и недоброжелательное отношение со стороны сверстников, в некоторых случаях и со стороны учителей. Значительные трудности при обучении выявлялись более чем у половины (64%) пациентов школьного возраста, что само по себе было стрессовым фактором, дети переживали свою несостоятельность;

2) неблагоприятная семейная обстановка, не связанная с болезнью ребёнка. Неполноценное воспитание, наличие психических расстройств у ближайших родственников, с которыми дети постоянно общались, создавали неблагоприятную домашнюю атмосферу и способствовали депривации детей в семьях.

Острые психогении заключались чаще в ссоре с родными обычно из-за проблем в обучении или из-за нарушений поведения, психотравмирующими становились конфликты и ссоры с одноклассниками или учителями в школе. Часто в течение короткого промежутка времени (1-1,5 нед.) происходило сразу несколько инцидентов.

Хронические психогении играли значительную роль в развитии суицидального поведения, а острые психогении провоцировали суицидальные действия.

Необходимо отметить, что попытка упорядочить мотивы обследованных суицидентов достаточно схематична и отражает лишь часть поверхностно лежащих причин, толкавших детей и подростков совершить суицидальную попытку. В ситуации каждого больного переплеталось много разных факторов: само наличие психического заболевания, нарушенные внутрисемейные отношения, а также проблемы с учёбой и общении со сверстниками.

Настоящее исследование показало, что в большинстве случаев непсихотических форм суицидального поведения речь идёт не о желании детей и подростков умереть, а о нежелании «так жить», что соответствует представлениям как отечественных, так и зарубежных авторов о том, что в большинстве случаев можно отметить явное или замаскированное стремление детей и подростков с суицидальным поведением обратить на себя внимание окружающих, что позволяет относиться к суицидам как своеобразному «крику о помощи» (Амбрумова А.Г., Вроно Е.М. с соавт., 1978; Farberow N., Shneidman Е., 1961; Stengel Е., 1964; Шир Е., 1984; Пурич-Пейакович Й., Дуньич Душан Й, 2000 и др.). Так, в обследованной группе больных, совершивших суицидальную попытку преимущественно по непсихотическим мотивам (86%), ведущей мотивацией была гетероагрессивная - 70% случаев, аутоагрессивная мотивация выявлялась реже - 30% случаев. В 14% суицидальных попыток ведущую роль имели психотические мотивы.

Анализ клинических наблюдений, положенных в основу нашего исследования, позволил разработать типологию состояний у детей и подростков с эндогенными заболеваниями, сопровождающихся суицидальным поведением. В основу типологии положены особенности клинико-психопатологической характеристики состояний больных и феноменологии суицидального поведения, а также данные о роли психогении (психической травмы) в развитии внешних форм суицидального поведения.

Следует отметить, что депрессивные расстройства с витальностью выявлялись у всех больных, частыми были нарушения сна и аппетита, соматоалгии и вегетативные расстройства. Депрессивная симптоматика часто была неразвёрнутой, замаскированной поведенческими и соматовегетативными нарушениями. Аффективный компонент депрессии был изменчивым, обычно - это пониженное настроение с дисфорическим оттенком, реже подавленность с утомляемостью, тревогой или апатией. Депрессия обычно протекала без выраженной идеаторной и моторной заторможенности, со своеобразным суточным ритмом аффекта. Выявлялась склонность к пароксизмальным эпизодам дисфории, двигательного беспокойства, сверхценной переоценке проблем, подверженность депрессивных нарушений влиянию внешней среды.

Депрессивные идеи вины часто имели направленность на окружающих, идеи самоуничижения обычно были неразвёрнутыми. Часто выявлялись сенситивные идеи отношения.

Несмотря на то, что депрессивная симптоматика той или иной степени выраженности присутствовала в клинической картине всех состояний, сопровождающихся суицидальным поведением, структура депрессии, а также симптоматика других регистров различались, что позволило выделить 4 варианта указанных состояний: «психопатоподобный» (25 б-х, 42%), «собственно депрессивный» (21 б-й, 35%), «неврозоподобный (обсессивный)» (9 б-х, 15%), «психотический» (5 б-х, 8%).

При «психопатоподобном» варианте (25 б-х, 42%) в клинической картине доминировали раздражительность, дисфория, конфликтность, возбудимость, истероформность, патология влечений, отказ от выполнения уроков и посещения школы, в некоторых случаях выявлялось употребление алкоголя и курение. На высоте психопатоподобного возбуждения больные проявляли агрессию к родным (60% б-х), совершали разрушительные действия, разбрасывая и ломая предметы (24% б-х).

У больных данного варианта преобладал дисфорический аффект, который играл значительную роль в развитии ажитированных состояний с усилением на этом фоне суицидальных мыслей, появлением агрессии и самоагрессии, суицидальных угроз, демонстративных суицидальных действий и попыток.

Суточные колебания настроения чаще носили характер «двойного ухудшения»: преобладающая в утреннее время депрессивная заторможенность к вечеру сменялась раздражительностью и взбудораженностью за счёт усиления психопатоподобных расстройств.

Как правило, суицидальные действия возникали в ответ на незначительно выраженную, но субъективно значимую психотравмирующую ситуацию. Чаще провоцирующими факторами становились адекватные требования, порицание или запреты родственников, при этом суицидальные действия совершались в течение короткого промежутка времени, без длительного планирования и проработки суицидальных планов, в присутствии родственников или обидчиков, чаще в вечернее время, и носили демонстративный характер.

Особенности суицидального поведения в этой группе больных заключались в преобладании таких форм как самоповреждения, антивитальные высказывания, суицидальные угрозы и суицидальные действия. У больных на фоне ссор и конфликтов с родителями дома возникало возбуждение с дисфорией, агрессией, совершением разрушительных действий (с разбрасыванием вещей, ломанием предметов). Больные на фоне ажитации наносили себе самоповреждения, угрожали самоубийством, обвиняли родителей в ненужности им, брали острые предметы, угрожая причинением себе вреда, реже - предпринимали попытки выброситься из окна, но удерживались родственниками физически. Иногда им приходилось связывать больного до успокоения или приезда «скорой помощи». После подобных возбуждений нередко возникали идеи вины, больные раскаивались в агрессии, проявленной к родным, отмечались суицидальные высказывания.

У 5 (20%) больных суицидальные действия можно было расценить как прерванную суицидальную попытку, при этом у 2 (40%) из них суицидальные попытки были неоднократными. По способу осуществления преобладали суицидальные попытки путём падения с высоты.

Необходимо отметить, что помимо действий суицидальной направленности большинство (64%) больных наносили себе самоповреждения: бились головой о стену, об пол, били себя по голове, по всему телу, реже -наносили поверхностные самопорезы, царапины. Данные аутоагрессивные действия свидетельствовали об усилении тяжести психопатоподобных расстройств.

Клиническая картина «собственно депрессивного» варианта (21 б-й, 35%) в наибольшей степени определялась аффектом. Тимический компонент депрессивной триады в основном был представлен тоскливым настроением с дисфорическим оттенком и проявлялся плаксивостью, ощущением безрадостности существования и безнадежности. У подростков данные явления сопровождались ощущениями тяжести за грудиной, «боли в душе».

Выявлялись идеи собственной малоценности в виде переживаний, высказываний о своих низких способностях, неудачливости. Идеи вины были представлены как в виде самоосуждающих переживаний и высказываний, так и с «вектором вины» (вектор дисфории с идеями обвинения) направленным вовне, что проявлялось чувством собственной ненужности родным, «заброшенности», недовольством окружающими.

Суточные колебания настроения отмечались у всех больных с преобладанием ухудшения в утренние часы за счёт большей выраженности депрессивной триады.

Интенсивность суицидальных намерений при данном варианте наиболее отчетливо определялась тяжестью аффективного напряжения, а также выраженностью других проявлений депрессии (идей малоценности и вины). Нарушения поведения, снижение настроения и отказы от школьных занятий инициировали конфликты с родителями, одноклассниками и учителями, что тяжело переживалось пациентами и приводило к появлению суицидальных мыслей. Характерным было длительное формирование суицидального поведения на фоне психотравмирующей ситуации.

Провоцирующие факторы, носящие объективно значимый характер (ссоры с родителями, школьные конфликты и неуспех в учебе, ссоры с друзьями), играли значительную роль в принятии больными суицидального решения и совершении суицидальных попыток, которые были спланированными, совершались либо в одиночестве, либо окружающие знакомые лица не ставились в известность о суицидальной направленности производимых действий.

Особенность суицидального поведения в этой группе больных заключалась в том, что обычно суицидальные мысли и замыслы, которые больные активно не высказывали (или им не придавалось должного внимания и значения), существовали в течение длительного времени. Реже (22%) отмечался острый пресуицид, когда суицидальное решение, по словам пациентов, «пришло неожиданно».

В большинстве (61%) случаев суицидальные попытки были неожиданными для окружающих, суицидальные высказывания появлялись только в постсуицидальном периоде. Только при этом варианте больные оставляли «прощальные» записки, адресованные родителям (33% случаев).

Суицидальные попытки в этой группе совершили большинство детей и подростков - 18 (85,7%) человек, из них в трети случаев - неоднократно (6 б-х, 33,3%). Так, 4 больных совершили по 2, а двое по 3 суицидальные попытки.

Больные в большинстве (61%) случаев пытались отравиться лекарственными средствами, используя один или комбинацию препаратов, либо другими химическими веществами, реже пытались реализовать суицидальные намерения путём самоповешения или самоасфиксии (17%), падения с высоты (11%), повреждения вен или автотравмы (по 5,5%).

При «неврозоподобном (обсессивном)» варианте (9 б-х, 15%) клиническая картина определялась сочетанием аффективных расстройств с тревогой, обсессивной и соматовегетативной симптоматикой, расстройствами сна и аппетита. Депрессия протекала с идеаторными навязчивостями -антивитальными переживаниями и суицидальными мыслями по типу депрессивных руминаций. Обсессивная симптоматика, как правило, была связана с проявлениями тревожной депрессии, навязчивые антивитальные и суицидальные мысли усиливались на высоте тревожно-депрессивного аффекта.

Тимический компонент депрессивной триады был представлен подавленным настроением с тревогой, дисфорией, временами был маскирован соматовегетативными нарушениями. Обычно выявлялись суточные колебания настроения, в 4 случаях состояние было хуже в утренние часы за счёт большей выраженности депрессивной заторможенности, в 4 случаях состояние ухудшалось в вечерние часы за счёт усиления депрессивного аффекта, тревоги и интенсивности навязчивых суицидальных мыслей, появления двигательного возбуждения.

Суицидальные попытки имели видимую связь с предшествующей психогенией менее чем в половине (43%) случаев, провоцирующим фактором становилась ссора с родителями дома, конфликт в школе. Суицидальные попытки не носили демонстративного характера, нельзя охарактеризовать их и как неожиданные, они совершались обычно дома. Самым высоким среди всех вариантов здесь был риск повторения суицидальной попытки в течение ближайшего времени. Так, в подавляющем большинстве случаев (86% б-х) суицидальные тенденции сохраняли в постсуицидальном периоде высокую степень актуальности: больные не отрицали возможность повторения суицидальной попытки, активно высказывали суицидальные мысли или угрозы.

Главной отличительной особенностью суицидального поведения для больных этой группы явился навязчивый характер антивитальных переживаний и суицидальных мыслей, интенсивность которых возрастала как на фоне ухудшений в психическом состоянии, так и на фоне психогений, что в большинстве случае приводило к реализации суицидальных действий.

Так, при утяжелении депрессии и углублении тревоги, усиливалась интенсивность навязчивостей, на высоте депрессивного состояния они могли приобретать свойства овладевающих представлений (Снежневский A.B., 1969).

Суицидальные высказывания или угрозы в большинстве (71%) случаев присутствовали уже в периоде до совершения больными суицидальной попытки, однако от появления суицидальных высказываний до попыток реализации суицидальных намерений проходило совсем немного времени, около 2 недель.

Суицидальные попытки совершили большинство больных (7 б-х, 77,7%). Почти все из них (6 б-х, 85,7%) совершили неоднократные суицидальные попытки - по 2-3 и более, что говорит о тяжести суицидального поведения в этой группе больных.

Особо следует отметить, что у большинства больных с неоднократными суицидальными попытками в анамнезе между попытками самоубийства проходил короткий промежуток времени, как будто больные не могли себя остановить. Нередкими были высказывания больных о том, что они не вполне отдавали отчёт своим поступкам и контролировали их во время совершения суицидальных действий.

Обычно больные пытались реализовать суицидальные намерения при совершении первой суицидальной попытки путем отравления лекарственными препаратами и различными химическими веществами (72%), падения с высоты (14%) и самоасфиксии (14%). Способы совершения суицидальных попыток в дальнейшем были разнообразными, иногда - вычурными. Самоповреждения в этой группе отмечались у 22% больных уже в постсуицидальном периоде.

Клиническая картина при «психотическом» варианте (5 б-х, 8%) определялась бредовой и галлюцинаторной симптоматикой, имеющей депрессивную окраску, на высоте аффекта достигавшей ажитации с тревогой, страхом, растерянностью и сопровождавшейся действиями суицидальной направленности на высоте психотических расстройств: при преобладании бредовых расстройств - на высоте острого чувственного бреда, при преобладании галлюцинаторных расстройств - под воздействием императивных вербальных галлюцинаций. При этом тематика суицидальных переживаний прослеживалась в содержании психотических расстройств, а депрессия не играла ведущей роли в развитии суицидальных попыток.

К особенностям этих состояний можно отнести яркость, чувственность переживаний, многосимптомность при фрагментарности, изменчивости симптоматики, в том числе и аффекта, а также их непродолжительность.

Выявлялись бредовые идеи вины, направленные на родителей. В отдельных случаях у больных выявлялся бред чужих родителей.

Депрессивная триада характеризовалась дисгармоничностью и атипичностью проявлений. Тимический компонент депрессивной триады был представлен аффектом растерянности с тревогой, дисфорией.

В большинстве (80%) случаев выявлялись суточные колебания настроения, состояние обычно ухудшалось во второй половине дня за счёт усиления психотической симптоматики с ажитацией, тревогой либо дисфорией, в эти моменты отмечались самоповреждения, суицидальные высказывания и попытки.

Различные формы суицидального поведения развивались при ухудшении психического состояния обычно в течение короткого времени. Суицидальные действия были неожиданными для родственников, совершались как дома, так и вне него и не имели связи с острой психогенией. Суицидальные тенденции в постсуицидальном периоде сохраняли высокую степень актуальности.

Суицидальные попытки совершили все больные в этой группе, из них неоднократно 3 (60%) больных. Способами реализации суицидальных намерений были повреждение вен (40%), отравление психотропными препаратами (20%), утопление (20%), падение с высоты (20%).

У 40%> больных выявлялись также самоповреждения, свидетельствовавшие об утяжелении продуктивной психопатологической симптоматики.

В ходе исследования были обнаружены определенные корреляции между выделенными клинико-психопатологическими вариантами и нозологической природой эндогенного заболевания. Так, при вялотекущей шизофрении преобладал «психопатоподобный» (54,1%) и «собственно депрессивный» варианты (37,8%), реже выявлялся «неврозоподобный» вариант (8,1%). При приступообразной шизофрении в период психоза выявлялся только «психотический» вариант (33,3%); в состоянии ремиссии -«собственно депрессивный» вариант (26,7%), реже «психопатоподобный» и неврозоподобный» варианты (по 20% соответственно). При аффективном заболевании преобладали «собственно депрессивный» и «неврозоподобный» варианты (по 37,5% соответственно), реже выявлялся «психопатоподобный» вариант (25%).

В работе проведен анализ ряда факторов риска, который показал большую частоту генетических факторов при собственно депрессивном (3,1), психотическом (2,8) и психопатоподобном (2,7) вариантах, церебрально-органических при психопатоподобном (1,6) и собственно депрессивном (1,4) вариантах, психосоциальных при психопатоподобном (2,1) и собственно депрессивном (1,8) вариантах.

При сравнении выделенных вариантов по преморбидным личностным особенностям больных было выявлено преобладание стеничных шизоидов при психопатоподобном (60%) и психотическом (40%) вариантах, сенситивных шизоидов при собственно депрессивном варианте (48%), одинаковое соотношение стеничных и сенситивных шизоидов при неврозоподобном, варианте (по 44% соответственно).

Внимание в работе уделено и выработке терапевтических подходов и мер профилактики. Важно отметить, что любые внешние формы суицидального поведения должны приводить к детальному изучению причин их возникновения, с адекватной оценкой роли психопатологических и психогенных факторов в мотивах суицидального поведения. Направленность реабилитационной программы по отношению к детям и подросткам с эндогенными заболеваниями и суицидальным поведением заключается в проведении комплексной терапии, включающей психофармакотерапию в сочетании с адекватными психосоциальными воздействиями. Такой подход может остановить развитие или усложнение суицидального поведения, а также способствовать профилактике повторных суицидальных действий.

Основным в лечении детей и подростков с эндогенными расстройствами и суицидальным поведением явился широко используемый в психиатрии синдромальный принцип терапии (Амбрумова А.Г., 1995). Ввиду полиморфности симптоматики, а также наличия выраженных аффективных нарушений и расстройств поведения, нами применялась комбинированная терапия с использованием антидепрессантов, нейролептиков, нормотимиков и транквилизаторов. Важно заметить, что использовались антидепрессанты со сбалансированным или седативным эффектом для избежания стимулирующего эффекта и соответственно активизации суицидальных тенденций. В дополнение к антидепрессантам, в связи с наличием не купируемой ими полиморфной симптоматики, применялись нейролептики. Среди нейролептических средств предпочтение отдавалось препаратам с выраженным антипсихотическим либо седативным действием (часто использовалось их сочетание). Выбор психотропного средства при лечении детей и подростков осложнялся возрастными ограничениями по использованию у многих препаратов.

Особенность курации таких пациентов в стационаре заключалась в необходимости усиленного наблюдения, а в ряде случаев требовался перевод на строгое наблюдение.

Помимо тщательно подобранной медикаментозной терапии важную роль в реабилитации больных имела работа с семьёй пациента. Первой и наиболее сложной задачей было установление продуктивного контакта с родственниками больного. Задачами в работе с родителями пациентов были: 1) разъяснение причин и особенностей психического состояния больного; 2) формирование у родственников пациента адекватного отношения к расстройствам больного; 3) оказание помощи семье в отказе от негативного отношения к больному, когда это было необходимо; 4) ориентация родителей пациента на длительную поддерживающую и профилактическую терапию.

Также значимым фактором было определение оптимальной формы обучения. Пациенты, дезадаптированные в классе, переводились на необходимое время на индивидуальное обучение.

Учитывая преобладание среди способов попыток самоубийства у обследованных больных отравлений (чаще психотропными или антигипертензивными препаратами), обязательной рекомендацией для родственников был строгий контроль за хранением лекарств дома и за приёмом препаратов больным.

147