Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Половые различия суицидального поведения у подростков

9 15-14/364

На правах рукописи

пичиков

Алексей Александрович

ПОЛОВЫЕ РАЗЛИЧИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ)

Специальность 14.01.06 -психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2015

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Попов Юрий Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ Петрова Наталия Николаевна, доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Пашковскиб Владимир Эдуардович

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится 17 сентября 2015 г. в 10 часов 30 минут на заседании совета Д 208.093.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций на базе ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте www.bekhterev.nl

Автореферат разослан 20 июля 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, до!сгор медицинских наук, профессор

Чехлагый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ,-• < ;. - л гуу КЗ

Актуальность темы исследования. Суицидальное поведение является одной из важнейших проблем общественного здравоохранения в любой стране и в любом обществе. В 2012г. самоубийства составили 1,4% смертей в мире, заняв 15-е место среди всех причин смерти. Несмотря на то, что уровень суицидов в России уменьшился на 44,4% (с 35,0 в 2000г. до 19,5 на 100000 населения в 2012г.), в ряде регионов он по-прежнему превышает уровень, оцениваемый экспертами ВОЗ как критический (выше 20 случаев на 100000 населения) (ВОЗ, 2013). Самоубийства остаются одной из ведущих причин преждевременной смертности молодых; суицид - вторая по частоте причина смерти в возрасте 15-29 лет (ВОЗ, 2014). При этом отмечается крайне негативная динамика в виде «омоложения» суицидов в нашей стране. Частота суицидальных действий у детей и подростков особенно растёт в последние десятилетия: у 30% лиц в возрасте 14-24 лет бывают суицидальные мысли, 6% юношей и 10% девушек совершали суицидальные действия (Циркин С Ю., 2004). По данным В.Ф.Войцеха (2008), за год в РФ от суицида погибает около 3000 детей и подростков — из них 20 детей в возрасте от 5 до 9 лет, 400-420 детей в возрасте от 10 до 14 лет и примерно 2500 15-19-летних. Количество суицидальных попыток при этом намного превышает количество завершенных суицидов, однако, вследствие отсутствия учета таких действий, данные, предоставляемые исследователями, являются достаточно противоречивыми.

Суицидальное поведение в анамнезе является одним из важных факторов риска повторных суицидальных действий как в общей популяции (Hawlon К., Zahl D., Weatherall R., 2003; Van Spijker B.A.J, et al.,2012), так и среди лиц с психическими расстройствами (Robinson J., Harris M.G., Harrigan S.M. et al.,2010). Наиболее высока выявляемость суицидальных мыслей и попыток в возрасте около 15-16 лет. Вероятность перехода от мыслей к действиям у подростка достигает 60% в течение года (Borges G. et al., 2008), а риск суицидальных действий сохраняется длительное время (Van Spijker B.A.J, et al., 2012). Подросткам свойственна тенденция к повторным суицидальным действиям (Нечипоренко В.В., 2007; Taliaferro L., Muehlenkamp J., 2014). У половины подростков 15-16 лет, совершающих попытки самоубийства, они являются повторными (Madge N. et al, 2008). Около 5-9% подростков сообщают о попытках суицида за последний год, а в течение жизни -12-17% (Palton G.C., Harris R.,1997; De Leo D., Heller T S.,2004), при этом лишь 12,6% суицидальных попыток ведут к госпитализации (Hawton К., Rodham К.,2002). Часто суицидальное поведение у подростков, а затем и взрослых, рассматривается как результат формирования и развития определенного «жизненного сценария», закладываемого еще в раннем детстве (Паршин А Н , 2000; Попов Ю.В., 2013).

В попытке определить значимость биологических, психологических и социальных факторов, способствующих формированию такого типа поведения, все больше исследователей затрагивают вопрос изучения половых различий суицидального поведения (Петрова H.H., 2013; Паровая О.И., 2014; Canetto S.S., 1998; Jawonski К., 2010; Lamis D.A, Lester D., 2013; Sakinofsky I., 2014).

По данным 172 государств-членов ВОЗ с населением более 300 000 человек, представленных по состоянию на 2012 год в докладе ВОЗ (2013), в большинстве этих стран наблюдается преобладание суицидов у мужчин по сравнению с женщинами. Среди этих государств среднее межполовое соотношение составляет 3,2; медианное - 2,8 с 24-кратным разбросом значений (от 0,5 до 12,5). Межполовое соотношение зависит также от возраста.

Например, в Российской Федерации при общем показателе 5,3, выявляются следующие возрастные различия в уровне суицидов на 100000 населения. «5-14 лет» - 1,7; «15-29 лет» -5,7; «30-49 лет» - 6,2; «50-69 лет» - 6,3; «70 и более лет» - 4,7 (ВОЗ,2014). Таким образом, в нашей стране, начиная с подросткового возраста, мужчины совершают самоубийства примерно в шесть раз чаще, чем женщины, вплоть до инволюционного периода, когда естественная убыль мужского населения вносит свои коррективы. Современные данные о соотношении частоты суицидальных попыток среди женщин и мужчин в Российской Федерации достаточно противоречивы, но все они свидетельствуют о преобладании таких действий среди женской популяции (Ваулин С.В.,1997; Касимова JT.H., 2000; Фисик М.В., 2002).

Почему женщины пытаются покончить с собой гораздо чаще, чем мужчины, но в итоге значительно больше мужчин лишают себя жизни - один из основных вопросов современных научных исследований, связанных с изучением половых различий суицидального поведения. Это, в свою очередь, порождает ряд практических направлений, позволяющих выявить определенные характеристики в факторах риска суицида или протективных факторах в зависимости от половой принадлежности (Zhang J.,2007; Andres A.R., Codings S., 2009), определить различия в интенционных характеристиках (обстоятельствах, способах, мотивах суицидальных действий) у мужчин и женщин (Roen К., 2007; Shojaei A., Moradi S., 2013) и создать дифференцированные программы профилактики суицидального поведения (Прокопович Г.А., Пашковский В.Э., Софронов А.Г., 2013, 2014; Sakinofsky I., 2014).

Предотвращение суицидов является неотъемлемой частью Плана действий в области психического здоровья Всемирной организации здравоохранения (2013) при этом поставлена цель снизить к 2020 г. их частоту в мире на 10%. Однако, несмотря на положительные изменения в области профилактики суицидов, до сих пор не найдено достаточно четких коррелятов, определяющих возможность совершения конкретным индивидуумом суицидального акта в той или иной ситуации.

Степень разработанности темы исследования. В России до настоящего времени не проводилось комплексных исследований, посвященных анализу половых различий суицидального поведения у подростков. Большинство современных научных работ анализирует определенные паттерны суицидального поведения в изолированных группах мужчин и женщин (Славгородский Я М., 2000; Васильев В.В., 2011,) или в смешанных группах, но без дискриминации данных по возрастным параметрам (Ласый Е.В., 2011; Ваулин С В., 2012, Паровая О.И., 2014) или половому признаку (Иовчук Н.М., Северный A.A., 1999; Бруг A.B., 2007; Куликов A.B., 2008). Таким образом, предлагаемая тема исследования представляется актуальной для здравоохранения и общества в целом в связи с высокой медико-социальной значимостью проблемы профилактики суицидального поведения у подростков и в связи с ее недостаточной разработанностью в отечественной медицинской науке.

Цель исследования: изучение половых различий социально-демографических, клинико-психопатологических, личностно-психологических характеристик и динамики суицидального поведения подростков, совершивших суицидальную попытку.

Задачи исследования:

1. Изучить и сопоставить социально-демографические, клинико-психопатологические и личностно-психологичесхие характеристики юношей и девушек, совершивших суицидальную попытку.

2. Изучить и сопоставить особенности суицидологического анамнеза, динамики суицидального поведения и протекания посгсуицидалъного периода у юношей и девушек, совершивших суицидальную попытку.

3. Установить суицидогенные и защитные факторы в развитии суицидального поведения в зависимости от половой принадлежности подростков.

4. Выявить частоту рецидивирования суицидального поведения у подростков с учетом их половых различий в период катамнестического наблюдения в течение 1,5 лет и установить группы повышенного суицидального риска у юношей и девушек.

5. Разработать алгоритм терапевтических и профилактических мероприятий при оказании помощи подросткам, совершившим суицидальную попытку.

Научная новизна. Впервые на репрезентативном материале произведено комплексное исследование половых различий суицидального поведения у юношей и девушек, позволившее установить основные закономерности в формировании и проявлениях суицидальных действий в мужской и женской подростковых субпопуляциях. Получены данные о достоверных различиях в социальных, клинических и психологических характеристиках юношей и девушек, совершивших суицидальную попытку.

Впервые у данной возрастной категории подробно исследован суицидологический анамнез и особенности протекания пресуицидального периода, что позволило по-новому оценить характеристики суицидальной попытки (тип, способ, мотивы, причины, запускающие факторы («триггеры»)), тяжесть причинения вреда здоровью, выраженность суицидальных тенденций в пресуицидальном периоде в зависимости от половой принадлежности. Определены особенности протекания постсуицидального периода у юношей и девушек и найдена взаимосвязь с определенными факторами риска рецидивирования суицидального поведения в период их амбулаторного наблюдения.

Установлены половые различия в выраженности антисуицидальных факторов, а также их значимость в профилактике суицидального поведения у подростков. Полученные данные сопоставлены с международной практикой оказания суицидологической помощи, на основе чего определены пути совершенствования стационарной и амбулаторной психиатрической службы в области профилактики суицидального поведения у подростков.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные о типичных социально-демографических, клинических и психологических характеристиках суицидентов - юношей и девушек, особенностях суицидогенеза и значимости факторов риска и антисуицидальных факторов для них, позволят практическим врачам-психиатрам и психотерапевтам, специалистам суицидологических служб, организаторам здравоохранения целенаправленно планировать организационные мероприятия по профилактике самоубийств среди данной категории населения.

Предлагаемая технология опроса и сбора анамнеза способствует многомерной оценке особенностей подростка, совершившего суицидальную попытку. Такой подход полностью соотносится с биопсихосоциальной парадигмой и дополняет его структурированным

анализом суицидального акта при помощи специализированных шкал. Полученные результаты исследования позволяют по-новому рассмотреть проблему половых различий суицидального поведения и на практике определять степень риска совершения суицидальной попытки или повторения суицидальных действий, а также дифференцировать лечебно-профилактическую тактику для подростков мужского и женского пола.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания, базирующегося на фундаментальных основах отечественной и зарубежной психиатрии и медицинской психологии. Работа выполнена на основе принципов доказательной медицины в рамках мультидисциплинарных суицидологических знаний с использованием современной терминологии и методов исследования в этой области. За основу был взят унифицированный международный стандарт проведения научных изысканий в области суицидологии в соответствии с протоколом ВОЗ/ЕВРО Мультицентрового исследования парасуицидов ЕР8185.1 (2004). Данный протокол был создан в качестве исследовательского инструмента на базе сведений о предикторах суицида как эмпирически доказанных, так и предполагаемых теоретически, был переведен на русский язык и неоднократно применен при изучении лиц с суицидальными попытками в русскоговорящих странах.

Для достижения поставленной цели и решения изучаемых задач было проведено пятилетнее исследование подростков, проходивших амбулаторное и стационарное обследование в отделении лечения психических расстройств у лиц молодого возраста и совершивших в анамнезе суицидальную попытку.

Работа выполнялась поэтапно с использованием социально-демографического, клинико-анамнестического, клинико-психопатологического, экспериментально-психологического и статистического методов и включала в себя три основных этапа.

На первом этапе осуществлялся набор исследуемого материала. Для этого проводилось скрининговое обследование подростков, обратившихся за помощью в отделение лечения психических расстройств у лиц молодого возраста НИ1ТНИ им.В.М.Бехтерева, на наличие суицидальной попытки в анамнезе. Были применены соответствующие критерии включения и исключения. Из исследования исключались подростки совершавшие «самоповреждения», которые не относились к суицидальному поведению и имели цель - испытать физическую боль. Вместе с тем, к суицидальным попыткам были отнесены такие действия, которые были прерваны другими лицами до нанесения самоповреждения. В соответствии с целью и задачами исследования было проведено комплексное обследование двух групп подростков, разделенных по половому признаку. Кроме того, на протяжении первого этапа исследования проводился сбор информации о повторных суицидальных попытках у подростков в период катамнестического наблюдения в течение 1,5 лет. На втором этапе проводилась статистическая обработка исследуемого материала. Сначала были рассчитаны показатели в каждой из групп, разделенных по половому признаку. Затем было произведено сопоставление этих показателей и проверка выявленных при этом различий. Далее был проведен регрессионный анализ, отражающий связь вероятности совершения повторной суицидальной попытки в течение катамнестического наблюдения с теми или иными характеристиками, либо с особенностями суицидального поведения подростков. На третьем этапе осуществлялась интерпретация результатов, полученных при статистической обработке исследуемого материала и сопоставление их с соответствующими литературными

данными, было проведено обобщение полученных результатов и формулирование выводов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

(.Существуют различия в социальных, клинических и психологических характеристиках юношей и девушек, совершивших суицидальную попытку. Обнаруживается достоверная связь некоторых выявленных характеристик с уровнем суицидального риска в позднем постсуицидальном периоде.

2. Имеются половые различия в возрасте манифестации суицидального поведения, количестве суицидальных попыток и наличия самоповреждающего поведения в анамнезе, а также в проявлениях суицидального поведения. У девушек имеются более ранний возраст суицидальной активности, большее количество суицидальных попыток и проявлений самоповреждающего поведения. У юношей - различные варианты девиантного поведения, в том числе рисковое поведение и употребление психоактивных веществ, при этом юноши чаще госпитализируются в стационар по поводу предыдущих суицидальных попыток.

3. Имеются половые различия значимости антисуицидальных факторов для подростков. Для юношей наиболее значимыми факторами могут быть: «уверенность в необходимости преодоления ситуации» и «опасения социального неодобрения», а для девушек -«ответственность перед семьей» и «опасения, относительно совершения самоубийства».

4. Особенности протекания постсуицидального периода у девушек и юношей различны по частоте рецидивирования внутренних и внешних форм суицидального поведения. У девушек преобладают пассивные суицидальные мысли. У юношей преобладают суицидальные замыслы, намерения и планы их осуществления.

Личный вклад автора. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате исследований, которые проводил лично диссертант. Автором были определены цель и задачи работы, объем и методы исследований, проведен сбор актуальной информации на тему современных исследований в этой области, выполнен сбор, анализ и обобщение полученных материалов, сделаны выводы. Автор лично обследовал каждого из пациентов; принимал участие в проведении лечебно-реабилитационных мероприятий и в клинико-диагнстических разборах подростков-суицидентов на отделении лечения психических расстройств у лиц молодого возраста НИПИИ им В М.Бехтерева Доля личного участия диссертанта составляют: в получении и накоплении научной информации - до 90%; в математико-статистической обработке полученных результатов - до 40% (проводилась на кафедре автоматизации управления медицинской службой (с военно-медицинской статистикой) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова); в обобщении, анализе, интерпретации и внедрении результатов исследований - до 80%.

Степень достоверности результатов и апробация работы. Достоверность результатов проведенного исследования определяется репрезентативным объемом выборки с использованием современных, адекватных поставленным цели и задачам, методов исследования, а также обработкой данных современными методами математической статистики. Сформулированные в диссертации положения, выводы и практические рекомендации логически вытекают из проведенного системного анализа полученных данных. Г1о материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 2 в ведущих изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на: 20Л World Congress International association for child and adolescent psychiatry and allied professions - 1ACAPAP (France, Paris, 2012); Российско-Французском симпозиуме по организации психиатрической помощи (Санкт-Петербург, 2012); научно-практической конференции молодых ученых «Современный взгляд на проблемы психоневрологии XXI века», посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева (Санкт-Петербург, 2012); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы наркологии: лечение, реабилитация, профилактика» (Варна, 2012); научно-практической конференции с международным участием «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства» (Санкт-Петербург, 2012); научно-практической конференции с международным участием «Депрессия и суицид у лиц молодого возраста -актуальные проблемы лечения и профилактики» (Санкт-Петербург, 2013); научно-практической конференции с международным участием «Социальные эпидемии: политика и практика эффективного ответа» (Санкт-Петербург, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии», посвященной 80-летию со дня рождения профессора В.К. Смирнова (Санкт-Петербург, 2013); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Детская психиатрия: современные вопросы диагностики, терапии, профилактики и реабилитации» (Санкт-Петербург, 2014); Congress of Association for Psychiatry, Psychotherapy and Psychosomalics - GAPPP (German, Berlin, 2014).

Внедрение результатов работы. Результаты исследований используются при проведении лечебно-профилактической работы с подростками, совершившими суицидальные попытки, а также с подростками, имеющими повышенный риск совершения суицидоопасных дейсгвий, которые могут наблюдаться в амбулаторном и стационарном режимах в отделении лечения психических расстройств у лиц молодого возраста НИПНИ им. В.М.Бехтерева.

Основные положения диссертационного материала внедрены в педагогический процесс и используются при проведении лекционных курсов (72-часовой авторский образовательный цикл «Суицидология», цикл лекций «Психологические основы суицидального поведения»), семинарских и практических занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, а также врачами и клиническими психологами, обучающимися по программам общего и тематического усовершенствования, профессиональной переподготовки в НИПНИ им. В.М. Бехтерева, в том числе на выездных циклах (г.Тула, г.Владикавказ). Изданы методические рекомендации для специалистов, работающих с подростками: «Ранняя диагностика тревожно-фобических расстройств у подростков в общемедицинской практике», «Проведение клинико-психологического скрининга пресуицидальных состояний у подростков с пограничными психическими расстройствами, проходящими психиатрическое лечение» и «Клинико-психологический скрининг пресуицидальных состояний в учреждениях здравоохранения», которые также используются и в образовательных программах Учебного центра НИПНИ им. В.М.Бехтерева.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Общий объем -232 страниц, содержит 32 таблицы, 15 рисунков. Список литературы включает 279 источников, в том числе 104 отечественных и 175 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследовании. Работа является клиническим исследованием, проведенным в рамках программы сотрудничества Всемирной Организации Здравоохранения и Федерального государственного бюджетного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» по профилактике суицидального поведения среди населения Российской Федерации. В данном исследовании обобщены результаты наблюдений за период с 2010 по 2015 годы, выполненном на базе отделения лечения психических расстройств у лиц молодого возраста Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.

Исследование являлось открытым сравнительным проспективным с параллельными независимыми группами (мужской и женской). Всего было обследовано 89 подростков в возрасте от 14 до 17 лет включительно, 42 юноши и 47 девушек (средний возраст 15,6+1,1 лет). Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом НИПНИ им. В.М. Бехтерева.

В соответствии с целью и задачами настоящей диссертационной работы группы обследованных были сформированы с учетом основных критериев отбора: информированное согласие пациента на участие в исследовании; возраст пациента от 14 до 17 лет включительно; суицидальная попытка в анамнезе, совершенная не ранее одного и не более шести месяцев назад; соответствие суицидальных действий дефиниции «суицидальная попытка» по определению рабочей группы ВОЗ (Bille-Brahe U. ct al., 1998). Использовались следующие критерии исключения: умственная отсталость или признаки выраженного интеллектуально-мнестического снижения; острые или декомпенсированные хронические соматические заболевания; психотическое состояние любого генеза; аутоагрессивные проявления (самоповреждения), не соответствующие определению суицидальной попытки данной специалистами ВОЗ.

Для реализации поставленных задач были использованы следующие методы:

Социально-демографический метод применялся для выявления данных, касающихся основных социальных характеристик подростков, а также сбора семейного анамнеза. Апампестическо-биографические карты, разработанные автором, заполнялись совместно с пациентами и их родителями.

Клинико-анамнестический метод использовался для сбора данных, касающихся психического и соматического здоровья подростков. При этом оценивалась медицинская документация, данные заключений ЭЭГ, допплерографии сосудов шеи и головного мозга, МРТ головного мозга. Изучались материалы предыдущих поступлений, выписки историй болезни и карт психиатрических и наркологических учреждений, где ранее лечились подростки. Все данные фиксировались в разработанной автором карте для структуризации собранной клинической информации. Особое внимание уделялось сбору информации об особенностях протекания пресуицидапьного периода, обстоятельствах суицидальной попытки и типе постсуицидального периода; данная информация анализировалась при помощи полу-структурированных суицидологических шкал.

Клинико-психопатологический метод использовался для определения ведущего на момент осмотра психопатологического синдрома и установления психиатрического диагноза у подростков. Сведения о пациентах были получены посредством их личного обследования

автором. Диагноз психического расстройства основывался на критериях Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Квалификация ведущего психопатологического синдрома проводилась в соответствии с принятыми в отечественной психиатрии клиническими критериями, изложенными в ведущих отечественных руководствах. Помимо клинической оценки использовались шкала самооценки депрессии Цунга (ZDRS) (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 1995), опросник выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Check List 90 Revised; SCL90-R) (Derogatis L.R., 1975) для психометрического шкалирования формализованной оценки психопатологических нарушений.

Экспериментально-психологический метод применялся для диагностики акцентуации характера у подростков при помощи Патохарактерологического опросника (Яичко А.Е., 1973), для оценки выраженности различных видов тревоги у юношей и девушек использовалась «Методика многомерной оценки детской тревожности» (Ромицына Е.Е., 2006). В нашей работе использовались специализированные полу-структурированные шкалы с целью выявления особенностей суицидального поведения у подростков: определения выраженности суицидальных намерений в пресуицидапьном периоде при помощи шкалы суицидальных интенций Пирса («Suicidal Intent Scale Pierce»; SISP) (Pierce D.W.,1981), оценки тяжести суицидальных действий при помощи Колумбийской шкалы суицидального риска (C-SSRS), выявления антисуицидальных мотиваций при помощи шкалы причин для жизни Лайнхен («The Reasons for Living Inventory»; RFL) (Linehan M.M., 1983). Дополнительно нами использовалась для сбора анамнеза, анализа типа суицидальной попытки (истинная, демонстративная, аффективная) специализированная характерологическая карта суицидального поведения (Linehan М.М., 1996).

Использонанные в работе методики соответствуют международному стандарту проведения исследований в области суицидологии и валидизированы для применения в русскоязычных странах или неоднократно использовались в международных исследованиях на русскоязычной популяции.

Математико-статистический метод применялся для обработки собранного эмпирического материала и математической верификации выявленных закономерностей. В соответствии с поставленными задачами исследования изучения, мы применяли математико-статистическую обработку при помощи пакета программ SPSS 16. Параметрические данные оценивались с помощью методов описательной статистики (вычисление средних значений, средних квадратичных отклонений). Достоверность различий между показателями групп исследования оценивалась: для параметрических данных на основании t-критерия Стьюдента, для непараметрических - U-критерия Maima-Уитни и ip критерия Фишера. Для создания прогностической модели рецидива суицидальной попытки использовался метод бинарной логистической регрессии, позволяющий выявить вероятность наступления определенного события. Соответствие многофакторной модели использованным данным характеризовалось с помощью критерия Хосмера-Лсмешева. Статистические гипотезы проверялись на уровне значимости р=0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты анализа социально-демографических характеристик подростков

Сравнение возрастных показателей у подростков выявило преобладание девушек более раннего возраста (14 лет) по сравнению с юношами (27,7% и 19,0% соответственно). Суицидальная активность у юношей имела возрастную динамику в виде равномерного увеличения количества суицидальных попыток с пиком в возрасте 17 лет (31,0%). Напротив, у девушек имелось два пика суицидальной активности в возрасте 14 лет (27,7%) и в возрасте 16 лет (31,9%). При этом средний возраст девушек и юношей статистически не различался и составлял 15,5+1,1 и 15,7+1,1 соответственно.

При анализе половых различий было выявлено, что среди девушек преобладали учащиеся общеобразовательных школ (42,5%), доля учащихся в средних специальных заведениях составляла 29,8%. У юношей наблюдалось обратное распределение: учащиеся общеобразовательных школ - 19,0%, учащиеся средних специальных заведений - 52,4%. Эти различия явились статистически значимыми (р<0,05).

Юноши проживали в менее благоприятных бытовых условиях коммунальных квартир (45,2% юношей и 23,4% девушек) и в интернатах (14,3% юношей и 2,1% девушек). Девушки чаще проживали в более благоприятных условиях с родственниками в отдельных квартирах (53,2% девушек и 31,0% юношей; р<0,05) или в общежитиях (21,3% девушек и 9,5 юношей), как правило, по месту учебы.

В полных семьях воспитывалось 40,4% девушек, в отличие от юношей, у которых полные семьи встречались в 61,9% случаев. Соответственно в неполных семьях воспитывались 57,5% девушек и 28,6% юношей. При этом у девушек имелась более частая представленность дисгармоничных семей по сравнению с юношами (91,5% и 69,1% соответственно; р<0,05).

При анализе половых особенностей было выявлено наличие статистически значимых различий (р<0,05) в представленности типов воспитания у юношей, для которых более характерным было воспитание по типу гипопротекции (35,7% юношей и 12,8% девушек) и воспитание вне семьи (14,3% юношей и 2,1% девушек) и у девушек, которые чаще воспитывались как «кумиры семьи» при потворствующей гиперпротекции (19,1% девушек и 4,8% юношей) или как «золушки» при эмоциональном отвержении (29,8% девушек и 11,9% юношей).

По данным проведенного исследования было выявлено, что большинство подростков, как женского, так и мужского пола идентифицируют себя как гетеросексуалов — 92,8% юношей и 76,6% девушек. Статистически значимые различия (р<0,05) были выявлены среди подростков, идентифицирующих себя как бисексуальных - 2,4% юношей и 14,9% девушек, что возможно связано с большей открытостью девушек в выражении своих взглядов на себя и свои особенности, в отличие от лиц мужского пола. Гомосексуальными себя считали 4,8% юношей и 6,4% девушек, разница не представлялась статистически значимой (р>0,05).

В нашем исследовании преобладали подростки, которые затруднялись высказаться о своей вере (46,0%), при этом примерно половина из них (51,2%) считали суицид «неправильным поступком», который не рассматривался ими как «грех» с точки зрения основных религиозных канонов, но примерно совпадал с ним по основным смыслообразующим понятиям. К православным себя причисляли 19,1% подростков, из них 100% считали суицид - греховным поступком, но некоторые (29,4%) могли бы совершить вновь суицид при невыносимых жизненных обстоятельствах. Подростки, относившие себя к католикам, протестантам (3,4%),

исповедующим ислам (4,5%) и иудаизм (1,1%) категорически отрицали возможность совершения суицидального акта в будущем, объясняя свои действия «скоропалительным решением и помрачением сознания». Более толерантное отношение к суициду наблюдалось у подростков, относивших себя к буддизму (10,1%). Незначительную категорию составляли подростки, которые относили себя к нетрадиционным конфессиям (3,4%). Такие подростки не имели четкого понятия о греховности суицида и в целом представляли особую категорию лиц со специфическим мировоззрением, связанным с особенностями вероисповедания и нетерпимостью к любым другим конфессиям. Статистически значимых половых различий в вероисповедании найдено не было.

Результаты анализа клинико-анамнестическнх и клипико-нсихопатологических характеристик подростков

По данным нашего исследования отягощенность наследственности психопатологией у подростков не наблюдалась в 48,3 % случаев, в 11,2 % данные выявить не удалось. Наиболее часто встречались зависимость от алкоголя (23,6%) и аффективные расстройства (21,4%). Реже встречалась отягощенность пограничными (12,4%) и эндогенными (6,7%) расстройствами. В 6,7% случаев у родственников первой линии родства имелся завершенный суицид. У девушек достоверно чаще встречалась (р<0,05) отягощенность наследственности аффективными расстройствами, по остальным наследственным факторам значимых различий получено не было.

Были выявлены статистически значимые половые различия установленных психических и поведенческих расстройств (р<0,05). Так, в мужской выборке чаще, чем в женской диагностировалась шизофрения и расстройства шизофренического спектра (19,1% юношей и 4,3% девушек), и напротив, в женской чаще, чем в мужской диагностировались депрессивные расстройства (7,1% юношей и 25,5% девушек). Расстройства пищевого поведения не психотического характера были характерны только для девушек и встречались в 8,5% случаев.

Юноши чаще (р<0,05) имели сопутствующие диагнозы (35,7%), в отличие от девушек, у которых сопутствующая патология диагностировалась в 12,8% случаев. При этом чаще всего диагностировались расстройства, вызванные употреблением алкоголя (19,0% юпошей и 4,3% девушек) и расстройства, вызванные употреблением наркотических средств (14,3% юношей и 2,1 % девушек).

При оценке результатов, полученных в ходе исследования, было выявлено наличие в среднем минимальной депрессии в обеих группах. При сравнении уровней депрессии между респондентами мужского и женского пола были получены статистически значимые различия (р<0,05). Было выявлено преобладание депрессивного фона у девушек по сравнению с юношами (53,81+9,86 и 57,30+10,45 соответственно).

При анализе половых особенностей были выявлены различия (р<0,05) в выраженности общего индекса тяжести симптомов у подростков по шкале 8СГ-90-1*. У юношей индекс был выше и составлял 1,21+0,5, для девушек был характерен более низкий уровень, составлявший 1,08+0,3.

Было выявлено, что ранее консультативную помощь психиатра/нарколога получали 64,0% подростков. К психологу/психотерапевту обращались 51,7% подростков. Не обращались к специалистам всего 20,2% подростков. Юноши чаще консультировались у психиатров/наркологов по сравнению с девушками (73,8% и 55,3%), однако различия не явились статистически значимыми. Девушки получали консультативную помощь у психоло-

говУпсихотерапевтов чаще, чем юноши (63,8% и 38,1% соответственно; р<0,05).

Были получены различия в подверженности насилию (р<0,05) у юношей и девушек. У девушек в анамнезе чаще имелось психологическое (87,2% девушек; 66,7% юношей) и сексуальное насилие (23,4% девушек; 4,8% юношей). Юноши достоверно чаще подвергались физическому насилию (80,9% юношей; 48,9% девушек).

Чаще злоупотребление алкоголем встречалось среди юношей (35,7% юношей и 14,9% девушек; р<0,05). Среди наркотических средств, чаще всего подростки употребляли производные канпабиса (19,1%), реже использовались амфетамины (5,6%) и ингаляции токсических веществ (5,6%). Среди юношей преобладали аддикты, склонные к употреблению производных каннабиса (28,6% юношей и 10,6% девушек; р<0,05). Всего в двух случаях (2,3%) имелись инъекции наркотических веществ (героин), причем в обоих случаях только у юношей. У некоторых подростков наблюдалась полиадоикция, когда имело место частое употребление алкоголя и наркотических средств. Среди нехимических зависимостей у подростков диагностировалась компьютерная адцикция (31,5%). Зависимость от он-лайн игр встречалась среди подростков в 5,6% случаев и была характерна только для юношей (11,9%; р<0,05). В связи с тем, что данные злоупотребления носили порой нестойкий характер, в качестве дополнительного диагноза в историю болезни шифр выставлялся не всегда.

При анализе половых различий в проявлениях девиантного поведения были выявлены ряд особенностей. Нередко наблюдались уходы из дома. Такое поведение выявлялось у 20,2% подростков. При этом в ряде случаев это можно было расценить как истинную дромоманию т.е. импульсивное влечение к побегам из дома, скитанию и перемене мест. Уходы из дома были более характерны для юношей, чем для девушек (30,9% и 10,6% соответственно; р<0,05). Склонность к промискуитету была свойственна 28,1% подростков, статистически значимых различий между группами юношей и девушек получено не было. Воровство у подростков чаще всего было связано с домашними кражами (обычно денежных средств у родителей) или у своих сверстников, и встречалось у 38,2% подростков, статистически значимых различий между группами юношей и девушек получено не было. Физическое насилие было характерно для 35,9% подростков, при этом оно было более свойственно для юношей, чем для девушек (52,4% и 21,3% соответственно; р<0,05). По данным нашего исследования рисковое поведение среди подростков выявлялось в 59,6% случаев. Отмечались различия в частоте такого поведения у юношей и девушек (73,8% и 46,8% соответственно; р<0,05). Таким образом, для юношей в большей степени, чем для девушек, были характерны проявле-тгия девиантного поведения в виде склонности к уходам из дома и бродяжничеству, реализация гстероагрессии при помощи физического насилия и тяга к рисковому поведению, связанному, в том числе, и с опасностью для жизни.

Результаты анализа личностно-психологнческих характеристик подростков

По данным нашего исследования было выявлено преобладание ряда акцентуаций характера у подростков. При этом выделялись основные типы акцентуаций с возможным сопутствующим заострением тех или иных характерологических черт (в основном истероидных, неустойчивых и эпилептоидных). Среди обследуемого контингента были выявлены 57 подростков (64,0%) с явными акцентуациями характера (скрытые не учитывались). Наиболее часто у подростков встречались эпилептоидный (13,5%), истероидный (12,4%), циклоидный (10,1%), эмоционально-лабильный (9,0%) и сенситивный (7,9%) типы. Практически не встречались гипертимный (2,2%), психастенический (2,2%) и

шизоидный (1,1%) типы, хотя в некоторых случаях отмечалось заострение этих черт у подростков при иной ведущей акцентуации характера.

При анализе половых различий было выявлена преобладание (р<0,05) эмоционально-лабильного типа акцентуации характера у девушек (14,9%) по сравнению с юношами (2,4%). У юношей чаще (р<0,05) встречался эпилептоидный тип акцентуации характера (21,4%) по сравнению с девушками (6,4%).

Для эпилептоидов были характерны суицидальные попытки, характеризовавшиеся внезапным сильным аффектом, особенно часто на фоне алкогольного опьянения. Причем суицидальные действия у таких подростков имели достаточно высокую потенциальную летальность. И стероиды характеризовались в большей степени демонстративностью, нарочитостью своих действий, при достижении намеченных целей в изменении ситуации суицидальные тенденции редуцировались. Подростки с циклоидной акцентуацией совершали суицидальные действия в субдепрессивпой фазе, когда нарастали апатия, раздражительность, желание уединиться. В такие моменты на фоне конфликта в ближайшем микросоциальном окружении возникали острые аффективные реакции интрапунитивного типа. Подобные реакции также были характерны для эмоционально-лабильных подростков, у которых наблюдалась крайняя изменчивость настроения. Сенситивные акценту анты значительно отличались от других типов наличием постоянных пассивных суицидальных мыслей, которые могли периодически активизироваться и перетекать в суицидальные тенденции, особенно при негативном отношении окружающих и накапливающихся конфликтах в коммуникативной сфере. Суицидальные действия таких подростков были лишены демонстративности и характеризовались потенциальной опасностью для жизни.

При оценке результатов уровней тревоги было выявлено преобладание всех видов тревоги у девушек, за исключением «тревоги в отношениях с родителями» (4,76+0,31 у юношей и 4,19+0,53 у девушек). Были получены статистически значимые различия (р<0,05) между уровнями тревоги у юношей и девушек по шкалам: «Общая тревожность» (2,86+0,28 по сравнению с 4,23+0,46), «Тревога, связанная с оценкой окружающих» (4,08+0,36 по сравнению с 5,58+0,62), «Тревога, связанная с успешностью в обучении» (2,31+0,44 но сравнению с 3,87+0,46), «Тревога, возникающая в ситуациях проверки знаний» (4,23+0,29 по сравнению с 6,34+0,65), «Снижение психической активности, обусловленное тревогой» (3,87+0,42 по сравнению с 5,56+0,37), «Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой» (3,12+0,50 по сравнению с 4,57+0,41).

Таким образом, у девушек достоверно преобладали практически все виды тревоги по сравнению с юношами, за исключением той тревоги, которая была связана с отношениями, вне зависимости от того, с кем они были связаны - со сверстниками, учителями или родителями. Помимо этого, девушки характеризовались более высоким уровнем выраженности психовегетативных реакций и астении, которые отражали уровень реагирования на тревожный фактор и снижали приспособляемость подростка к ситуациям стрессогенного характера, что в свою очередь способствовало повышению риска совершения суицидальной попытки.

Результаты анализа суицидологического апамнеза

На момент нашего исследования у 46,1% подростков преобладали первичные суицидальные попытки, в 32,6% случаев это была вторая попытка и у 21,3% наблюдались многократные суицидальные попытки (более трех). Преднамеренные самоповреждения, т.е. самоповреждения, которые наносил себе подросток намеренно и осознанно, но без желания уме-

реть, выявлялись в анамнезе в 35,9% случаев.

Различия были получены (р<0,05) между группами исследования по количеству первичных попыток (66,7% юношей и 27,7% девушек), повторных попыток (21,4% юношей и 42,5% девушек) и многократных попыток (11,9% юношей и 29,8% девушек). Большая представленность повторных суицидентов среди девушек связана с более ранним возрастом начала суицидальных проявлений у женского пола по сравнению с мужским. Таким образом, у юношей чаще встречались первичные попытки, а у девушек чаще наблюдались повторные и многократные суицидальные попытки. Также для девушек было более свойственно самоповреждающее поведение в анамнезе, которое встречалось в 46,8% случаев, в отличие от юношей, которые наносили самоповреждения в 11,9% случаев. Как правило, подобные самоповреждения носили характер порезов на предплечьях и голенях у обоих полов.

Манифестация суицидальной активности у обследованных подростков наблюдалась в 1415 — летнем возрасте, когда количество первичных суицидальных попыток отмечалось на уровне 39,3% с некоторым уменьшением к возрасту 16-17 лет, когда первичные суицидальные попытки совершались 33,7% подростков. При этом на момент обследования наибольшую представленность имели подростки 16 лет — 29,2%, что связано с тем, что некоторые из них имели в анамнезе уже несколько суицидальных попыток. В меньшей степени характерной для подростков была манифестация суицидальных попыток в возрасте до 14 лет: подростки совершали первичные суицидальные попытки до 12 лет в 9,0% и в возрасте 12-13 лет в 18,0% случаев. У обоих полов пик манифестации суицидальной активности приходился на возраст 14-15 лет (47,6% юношей и 31,9% девушек), однако возраст совершения первой суицидальной попытки оказался меньше у девушек (р<0,05). В возрасте младше 12 лет первую суицидальную попытку совершали 14,9% девушек и 2,4% юношей, в возрасте 12-13 лет -25,5% девушек и 9,5% юношей.

По данным исследования 49,4% пациентов обоих полов не госпитализировались в психиатрический стационар в связи с суицидальными попытками или угрозами в анамнезе. При наличии вреда для здоровья при совершении суицидальной попытки у таких подростков все ограничивалось посещением травматологического пункта или краткосрочной госпитализацией в токсикологический центр. Подростки с двумя госпитализациями встречались в 23,6%, с одной - в 19,1 % случаев. Достаточно редко (7,9%) встречались подростки с частыми госпитализациями в психиатрический стационар (от трех и более).

С одинаковой частотой встречались в анамнезе у юношей и девушек однократные госпитализации (по 19,1%). Юноши чаще имели 3 и более госпитализации по сравнению с девушками (11,9% и 4,3% соответственно). Различия были получены при анализе половых различий в наличии суицидальных угроз или попыток без госпитализации. Девушки чаще, чем юноши избегали стациопирования в связи с такими формами суицидального поведения (61,7% и 35,7% соответственно; р<0,05). Также достоверные различия были получены у юношей и девушек, имевших две госпитализации в анамнезе (33,3% и 14,9% соответственно; р<0,05).

Результаты анализа характеристик суицидальной попытки

При ретроспективной оценке выраженности суицидальных намерений по шкале суицидальных интенций Пирса у подростков преобладали лица с низким и средним уровнем (48,3% и 39,3% соответственно). Подростки с высоким уровнем суицидальных намерений составляли всего 12,4% от общей выборки. При анализе половых различий были выявлены

статистически значимые различия (р<0,05). Для девушек более характерным был низкий уровень (59,6%), реже встречался средний уровень (35,7%) намерений. У юношей отмечалось обратное распределение — низкий уровень намерений наблюдался в 35,7%, а средний в 52,4% суицидальных попыток. Высокий уровень суицидальных намерений был не характерен для обоих полов и встречался в 11,9% случаев у юношей и в 12,8% случаев у девушек.

Таким образом, у юношей наблюдалась большая частота суицидальных действий, которые могли привести к летальному исходу в связи с более выраженным намерением умереть по сравнению с девушками, для которых в большей степени были характерны импульсивные действия с меньшей уверенностью в летальности выбранного способы суицида и меньшей выраженностью желания умереть, а также, возможно, с меньшей решительностью в осуществлении своего намерения.

При анализе общего количества суицидальных попыток у подростков было выявлено преобладание аффективных суицидальных попыток (50,6%), по сравнению с демонстративными (28,1%) и истинными (21,3%). В обеих группах исследования преобладал аффективный тип суицидальных попыток (52,4% юношей и 48,9% девушек). По частоте встречаемости демонстративных суицидальных попыток были получены различия в группах юношей и девушек (16,7% и 38,3% соответственно; р<0,05), что может свидетельствовать о большей демонстративности суицидального поведения у девушек, которое закрепляется как один из вариантов копинг-поведения и в дальнейшем может служить формой подсознательной манипуляции с рентными установками. В 1руппе юношей чаще (р<0,05) наблюдались истинные суицидальные попытки (30,9%) по сравнению с девушками, где такой тип попыток был диагностирован только в 12,8% случаев.

При анализе суицидальных попыток у подростков было выявлено преобладание такого способа суицидальной попытки, как самоотравление лекарственными или наркотическими средствами (55,1%), на втором месте по частоте встречалось преднамеренное самоповреждение посредством острого предмета (23,6%), комбинированное использование обоих этих средств лишения себя жизни использовалось в 12,4% случаев. Реже встречались такие способы, как преднамеренное самоповреждение путем спрыгивания с высоты (5,6%), путем повешения (2,3%) самоповреждение путем прыжка под движущийся объект использовалось только в единственном случае (1,1%). Во всех наблюдаемых случаях, при использовании высоколетальных средств (спрыгивание с высоты, повешение, прыжок под движущийся объект), суицидальная попытка являлась прерванной или абортивной, когда летальность средства не выполняла в итоге свою функцию и подросток не наносил себе фатального самоповреждения.

В обеих группах исследования преобладал такой способ суицидальной попытки, как самоотравление лекарственными или наркотическими средствами (47,6% юношей и 61,7% девушек). Юноши же чаще прибегали к такому средству, как самоповреждение посредством острого предмета (33,3% юношей и 14,9% девушек; р<0,05). Комбинированные способы (Х62,64/78) чаще использовали девушки (4,8% и 19,1% соответственно; р<0,05). При этом свои действия в итоге девушки нередко объясняли не желанием кумулятивно усилить летальность средств, а неким «романтизированным» и приемлемым вариантом суицида, который часто присутствует на экранах кино или в средствах массовой информации. Порезы у них носили преимущественно поверхностный характер. Юноши, как правило, были более последовательны и объясняли комбинацию средств желанием усилить летальность действий, а повреждения больше соответствовали категории Х78.

При использовании высоколетальных способов лишения себя жизни (самоповреждение путем повешения, путем прыжка под движущийся объект) подобное поведение наблюдалось только у юношей в 4,7 и 2,4% случаев соответственно, что опять же свидетельствует о большей брутальности их суицидальных действий и выраженности намерения уйти из жизни.

При оценке опасности суицидальных действий у подростков при помощи Колумбийской шкалы оценки тяжести суицида (С-ЯЗЯБ) было выявлено преобладание в обеих группах исследования незначительных физических повреждений (45,2% юношей и 59,6% девушек). Однако у юношей в отличие от девушек более часто встречались физические повреждения умеренной степени (33,3% и 8,5% соответственно; р<0,05). Также только у юношей встречались повреждения средней тяжести - в 7,1% случаев. Для девушек более характерным было поведение, при котором имелись незначительные физические повреждения или их вовсе не было, оно наблюдалось в 31,9% случаев, в отличие от юношей, у которых оно выявлялось в 14,3% случаев (р<0,05). При этом потенциальная опасность таких ситуаций, при которых суицидальные действия могли закончиться смертью, была более выражена у подростков мужского пола (7.1% юношей и 2,1% девушек). Во всех остальных случаях, при которых выявлялась потенциальная опасность, преобладали девушки. Поведение, которое вряд ли привело бы к травмам, наблюдалось у 12,8% девушек по сравнению с 2,4% юношей, а поведение, которое, вероятно, привело бы к травмам, но вряд ли повлекло за собой смерть было выявлено у 17,0% девушек, по сравнению с 7,1 % юношей (р<0,05).

При анализе половых различий обстоятельств суицидального поведения было выявлено преобладание частоты суицидальных действий вне дома у юношей (16,7%) по сравнению с девушками (8,5%). Девушки чаще (12,8%), чем юноши (7,1%) совершали суицидальные попытки на учебе/на работе. Совершение суицидальных действий дома наблюдалось у обоих полов с одинаковой частотой (76,2% юношей и 78,7% девушек). Алкогольное опьянение на момент суицидальной попытки наиболее часто наблюдалось у девушек по сравнению с юношами (36,2% и 14,3% соответственно). Несмотря на большую частоту употребления алкоголя среди юношей, по-видимому алкоголь чаще играл для девушек роль провоцирующего и запускающего фактора. Он способствовал как возникновению острых аффективных реакций, так и большей «решительности» в совершении суицидальных действий, иногда носящих более травматичный характер по сравнению с запланированным «эффектом». Наркотическое опьянение чаще наблюдалось среди подростков мужского пола (9,5%) по сравнению с девушками (2,1%).

Девушки обладали большим коммуникативным потенциалом по сравнению с юношами -76,6% из них сообщали тем или иным образом о своих суицидальных намерениях ближайшему окружению, что приводило к предотвращению или прерыванию суицидальной попытки. При этом более предпочтительными были сообщения в интернете (31,9%), телефонный разговор (23,4%), личный контакт (19,2%), очень редко писались суицидальные записки (2,1%). Юноши также часто использовали интернет (31,0%) для раскрытия своих суицидальных переживаний, но реже использовали такие формы сообщения, как телефонный (7,1%) и личный контакт (4,8%). Более часто юношами писались суицидальные записки (7,1%). Возможно, это связано с готовностью подростков женского пола более открыто говорить о своих проблемах и меньшим порогом проявления «душевной слабости».

Прерванные и абортивные попытки с большей частотой встречались у девушек. Самостоятельно прекращали суицидальные действия 12,8% девушек и 7,1% юношей. Вмешательство посторонних достоверно чаще (р<0,05) позволяло прервать суицидальную попытку у деву-

шек (19,2%) по сравнению с юношами (2,4%). В большинстве случаев это было связано с осведомленностью окружения о суицидальных действиях девушек и их меньшей заплагофо-ванностью.

При анализе суицидальных мотивов у подростков было выявлено преобладание мотивов призыва (44,9%) и протеста (34,8%). Реже встречались такие мотивы, как избегание (11,3%), самонакаэание (6,7%) и отказ от жизни (2,3%). Значимые различия (р<0,05) отмечались у подростков в мотивах призыва и протеста. У девушек чаще встречался мотив призыва (55,3% девушек и 33,3% юношей; р<0,05), а у юношей чаще встречался мотив протеста (50,0% юношей и 21,3% девушек; р<0,05). Мотивы избегания и самонаказания у девушек были не столь распространены (12,8% и 10,6% соответственно), мотив «отказа от жизни» вовсе не выявлялся. Практически не встречался у юношей мотив самонаказания (2,4%), однако выявлялся мотив отказа от жизни (4,8%), который был не свойственен подросткам женского пола.

Наиболее частой причиной суицидальной попытки подростки называли проблемы в отношениях с родителями (33,7%), на втором месте по частоте встречались интимно-личностные проблемы (25,8%). Реже встречались конфликты на учебе (12,4%), унижение (10,1%), неуспеваемость на учебе (7,9%), усталость от жизни (5,6%) и крах личных планов (4,5%). Девушками чаще среди причин суицидальной попытки обозначались интимно-личностные проблемы (36,1% девушек и 14,3% юношей; р<0,05). У юношей чаще выявлялись причины связанные с конфликтом на учебе (21,4% юношей и 4,3% девушек; р<0,05). Также у юношей чаще встречалась такая причина, как крах личных планов (9,5%), которая у девушек вообще отсутствовала, хотя наличие подобных планов отмечалось даже более часто у девушек.

Результаты анализа особенностей постсуицндального периода, антнсуицндальных мотивов и частоты рсцндивироваиия суицидального поведения у подростков

Наиболее часто у подростков выявлялись манипулятивный (39,3%) и критический постсуицид (32,6%), более редко встречались аналитический (15,7%) и суицидально-фиксированный (12,4%) типы постсуицида. У девушек по сравнению с юношами достоверно чаще (р<0,05) встречался манипулятивный посгсуицид (28,6% юношей и 48,9% девушек) и аналитический посгсуицид (7,1% юношей и 23,4% девушек). Для юношей более частым оказался критический постсуицид (47,6% юношей и 19,2% девушек; р<0,05).

Анализ результатов исследования характера и выраженности антисуицидальных мотивов при помощи «Опросника причин для жизни» выявил статистически значимые различия (р<0,05) по всем группам антисуицидальных мотивов, за исключением группы «моральные установки, противоречащие совершению самоубийства». Такие показатели, как «уверенность в необходимости преодоления ситуации» (3,8+0,1 у юношей; 3,0+0,3 у девушек) и «опасения социального неодобрения» (3,4+0,12 у юношей; 2,9+0,2 у девушек) были статистически достоверно выше у юношей (р<0,05). Напротив, для девушек статистически достоверно (р<0,05) были сильнее выражены такие антисуицидальные мотивы, как «ответственность перед семьей» (3,6+0,06 у юношей; 4,2+0,1 у девушек) и «опасения, относительно совершения самоубийства» (3,2+0,2 у юношей; 4,1+0,4 у девушек).

При анализе частоты рецидивирования суицидального поведения в течение 1,5 лет после совершения анализируемой в исследовании суицидальной попытки было выявлено, что 18,0% подростков предприняли повторную суицидальную попытку, при этом у 27,0% наблюдались пассивные суицидальные мысли, а у 19,1% - суицидальные тенденции (замыслы и намерения). У 35,9% подростков не наблюдалось внутренних и внешних форм суицидаль-

нога поведения. Завершенных суицидов в период кагамнестического наблюдения не было. Были выявлены достоверные различия в проявлениях внутренних форм суицидального поведения у подростков в зависимости от половой принадлежности (р<0,05). У девушек отмечалось преобладание пассивных суицидальных мыслей (36,2%) по сравнению с юношами (16,7%). Напротив, у юношей чаще наблюдались суицидальные тенденции (28,6%) по сравнению с девушками (10,6%). Отсутствие любых форм суицидального поведения было характерно для 29,8% девушек и 42,8% юношей. Достоверных различий в частоте суицидальных попыток получено не было, однако отмечалась тенденция к преобладанию суицидальных попыток у девушек (11,9% юношей и 23,4% девушек).

С помощью метода бинарной логистической регрессии был построен прогноз рецидивирования суицидального поведения у подростков. За критерий рецидива мы принимали возникновение суицидальных тенденций, т.е. появление в мыслях подростков конкретных замыслов о лишении себя жизни, волевого компонента, способствующего совершению суицидальных действий, и непосредственно наличие суицидальной попытки. В результате у девушек частота рецидивирования увеличивалась с повышением уровня общей тревожности и депрессии, а также наличием суицидальных попыток и сексуального насилия в анамнезе, в то время как более высокая частота обращаемости за медицинской помощью и выраженность такого антисуицидального фактора, как «опасения, относительно совершения суицида» уменьшали вероятность рецидива. У юношей вероятность повторных суицидальных действий увеличивалась с повышением возраста, выраженностью общего индекса тяжести симптомов (С81), наличием различных аддикций, а выраженность такого фактора, как «уверенность в необходимости преодоления ситуации» уменьшала вероятность рецидива.

Выводы

1. Суицидальное поведение является сложным экстранозологическим интегративным феноменом, проявляющимся во взаимодействии средовых, биологических и психологических факторов и зависящим от возрастных и половых особенностей индивидов.

1.1. Суицидальная активность у юношей имеет возрастную динамику в виде равномерного увеличения количества суицидальных попыток с пиком в возрасте 17 лет. Для девушек характерно два пика в возрасте 14 и 16 лет. При этом отмечается преобладание девушек более раннего возраста по сравнению с юношами.

1.2. Для юношей характерен более низкий уровень социального благополучия и социальной поддержки, что нередко способствует формированию дслинквентных групп и в большей степени детерминирует суицидальную активность, чем у девушек.

1.3. На суицидальную активность девушек в большей степени оказывает влияние семейное окружение (неполная и дисфункциональная семья). У юношей, область конфликтных отношений смещена в другие области социальной коммуникации, в частности, в сферу отношений со сверспгиками в референтной среде. Для них более характерной является дистанцированность от семейного окружения и воспитание по типу гипопротекции. У девушек чаще встречается воспитание по типу «кумира семьи» при потворствующей гиперпротекции или «золушки» при эмоциональном отвержении.

1.4. Нарушения сексуальной самоидентификации являются важным предиктором суицидальной активности у подростков. Для девушек характерна большая распространенность бисексуальных транзиторных форм сексуального поведения, при этом

более значимыми для таких подростков являются эмоциональные проблемы в партнерском взаимодействии Для юношей гомосексуальная ориентация чаще является провокатором суицидального поступка, ввиду неприятия и осуждения окружающими.

1.5. Религиозность играет незначительную роль в формировании антисуицидального барьера у подростков в связи с «размытостью» представлений о вере и нередко атеистическими взглядами. Более толерантное и даже способствующее суицидальному поведению мировоззрение характерно для подростков, относящих себя к буддистам, или подросткам, исповедующим нетрадиционные конфессиональные взгляды.

1.6. Формирование суицидальной активности связано с наследственными психопатологическими факторами, в процессе онтогенеза проявляющимися в разной степени предрасположенности к суицидальному реагированию. Огягощенность наследственности психопатологией выявляется в 40,5% случаев, причем девушкам более свойственно наличие аффективной патологии у родственников. У юношей чаще диагностируются шизофрения и расстройства шизофренического спектра, а у девушек депрессивные расстройства настроения, причем превалирующим диагнозом у обоих полов является расстройство адаптации. Для юношей более частым является наличие сопутствующего диагноза в виде расстройств, вызванных употреблением алкоголя и/или наркотических средств. Только у девушек встречаются расстройства пищевого поведения (не психотического характера).

1.7. У подростков отмечает ся наличие в среднем минимального уровня депрессии по шкале самооценки депрессии Цунга, при этом у девушек депрессивный фон выявляется чаще. Но у юношей определяется более высокий уровень выраженности общего индекса тяжести психопатологической симптоматики (шкала йв! опросника ЯСЬ-90-Я).

1.8. Значимым предиктором суицидального поведения является наличие в анамнезе психологического, физического и сексуального насилия. Выявляется преобладание психологического насилия (77,5%). Физическому насилию подвергались 64,0%, сексуальному насилию - 14,6% подростков. При этом у девушек в анамнезе чаще имеется психологическое и сексуальное насилие, а у юношей физическое насилие.

1.9. Аддиктивное и девиантное поведение имеют непосредственное влияние на суицидальную активность подростков, в особенности юношей. Также у них чаще встречаются табакокурение (51,7%) и неоднократное употребление алкоголя с вредными последствиями (24,7%). В мужской популяции преобладает употребление производных канпабиса и зависимость от азартных он-лайн игр. Для юношей характерны уходы из дома и бродяжничество, реализация гетероагрессии в виде физического насилия и тяга к рисковому поведению, связанному, в том числе, и с опасностью для жизни.

2. Акцентуации характера у подростков в значительной мере определяют особенности поведения, в том числе склонность к суицидальному реагированию в фрустрирующих и значимых для них ситуациях. Наиболее часто встречаются эпилептоидный, истероидный, циклоидный, эмоционально-лабильный и сенситивный типы. При этом у девушек отмечается преобладание эмоционально-лабильного типа акцентуации характера. У юношей же чаще встречается эпилептоидный тин.

3. У девушек преобладают практически все виды тревоги но методике «Многомерная оценка детской тревожности», кроме тревоги связанной с близким окружением. Тревога у девушек сопровождается высокой выраженностью психовегетативных реакций и астенией, снижающих приспособляемость к ситуациям стрессогенного характера, что в свою очередь способствует повышению риска совершения суицидальной попытки.

4. При исследовании суицидологического анамнеза, особенностей суицидального поведения и обстоятельств суицидальной попытки было выявлено, что:

4.1. Для девушек в большей степени характерны повторные и многократные суицидальные попытки, в отличие от юношей, у которых на момент осмотра отмечалась первичная суицидальная попытка. Девушкам более свойственно и самоповреждающее поведение в анамнезе, часто в виде порезов на предплечьях и голенях с целью снятия психоэмоционального напряжения. Пик манифестации суицидальной активности приходился на возраст 14-15 лет, однако возраст совершения первой попытки меньше у девушек по сравнению с юношами. Но более часто госпитализируются юноши в связи с более выраженной брутапьностью их суицидального поведения. Суицидологическая помощь девушкам чаще ограничивается краткосрочными консультациями или госпитализацией в токсикологический стационар, после которой они выписываются домой.

4.2. Пресуицидальный период у девушек характеризуется низким уровнем намеренности умереть. У юношей отмечается средний уровень суицидальных намерений. В целом преобладает аффективный тип суицидальных попыток, но у девушек чаще встречаются демонстративные суицидальные попытки. Это свидетельствует о большей мапипулятивности подобного поведения, которое закрепляется в виде копингов и формирует рентные установки. У юношей чаще наблюдаются истинные суицидальные попытки и использование летальных способов лишения жизни с большей последовательностью в действиях. Для девушек более характерным является поведение, при котором имеются лишь незначительные физические повреждения, отмечается отсутствие уверенности в летальности выбранного способа суицида и меньшая решительность в осуществлении своего намерения.

4.3. Суицидальные действия чаще совершаются дома. Алкогольное опьянение на момент суицидальной попытки чаще наблюдается у девушек, для которых оно в большей степени играет роль провоцирующего и разрешающего фактора. Девушки, обладающие большим коммуникативным потенциалом, чаще сообщают тем или иным образом о своих суицидальных намерениях ближайшему окружению, что приводит к предотвращению или прерыванию суицидальной попытки. Юноши чаще используют невербальные формы сообщения о своих суицидальных действиях (интернет).

4.4. Одной из наиболее частых причин суицидальной попытки у обоих полов являются проблемы в отношениях с родителями. У девушек преобладает мотив призыва, а у юношей -мотив протеста.

Как запускающий фактор у девушек чаще встречаются интимно-личностные конфликты, а у юношей - конфликты на учебе и крах личных планов.

4.5. При анализе постсуицидального периода выявляется преобладание у обоих полов мапипулятивной и критической форм с редкой представленностью суицидально-фиксированного постсуицида. У девушек чаще встречаются манипулятивная и аналитическая формы постсуицнда, при которых конфликтная ситуация сохранялась при отсутствии реализации рентных установок, а отношение к суициду являлось амбивалентным. Для юношей более характерным является критический постсуицид, при котором, в связи с «обрывающим» эффектом суицидальной попытки, актуальность конфликта утрачивается.

4.6. Существует разница в значимости антисуицидальных мотивов для подростков. Для юношей более значимыми являются такие антисуицидальные факторы, как «уверенность в необходимости преодоления ситуации» и «опасения социального неодобрения», а для

девушек - «ответственность перед семьей» н «опасения, относительно совершения самоубийства».

5. При катамнесгическом наблюдении подростков отмечается, что:

5.1. Повторную суицидальную попытку предприняли 18,0% подростков, при этом у 27,0% (чаще у девушек) наблюдаются пассивные суицидальные мысли, а у 19,1% (чаще у юношей) - суицидальные тенденции (замыслы и намерения). V 35,9% подростков не наблюдается внутренних и внешних форм суицидального поведения.

5.2. У девушек частота рецидивирования суицидального поведения увеличивается с повышением уровня общей тревожности и депрессии, а также наличием суицидальных попыток и сексуального насилия в анамнезе. У юношей вероятность повторных суицидальных действий увеличивается с повышением возраста, выраженностью общего индекса тяжести симптомов (GSI), наличием различных аддикций.

Практические рекомендации

1. С целью профилактики суицидального поведения необходимо активное наблюдение подростков, имеющих психические расстройства разного уровня (от расстройств адаптации до психотических расстройств) и формирующиеся расстройства личности. Особое внимание необходимо уделять коморбидности расстройств, в частности, сопутствующей зависимости от алкоголя и психоактивных веществ.

2. В клинической практике необходимо учитывать половые различия суицидального поведения у подростков, особенно взаимосвязь факторов суицидального риска с манифестацией суицидальных действий и различными проявлениями психических расстройств, повышающих суицидальный риск.

3. Обследование подростков с суицидальными тенденциями должно быть комплексным и включать не только семейный анамнез, оценку индивидуально-личностных особенностей и клинических характеристик подростка, но также дифференцированный анализ пресуицидального периода, характеристик самой суицидальной попытки, а также особенностей постсуицидального периода.

4. В дополнение к оценке психического состояния и риска суицидального поведения необходимо уделять внимание позитивным факторам личности, способным мобилизовать подростка и усилить его «антисуицидальный барьер», что особенно значимо в поддерживающей психотерапевтической работе.

5. На этапе выписки подростка из стационара необходимо коллегиальное обсуждение плана оказания лечебно-реабилитационной помощи в период позднего постсуицидального периода (до 3-6 месяцев) с рекомендацией возможной фармакотерапии, индивидуальной, групповой, семейной психотерапии и контролем суицидальных тенденций, в связи с необходимостью профилактики повторных суицидальных попыток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Пичиков A.A. Особенности суицидального поведения у подростков / A.A. Пичиков, Ю.В. Попов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. -2011. - №4. - С.4-8.

2. Пичиков A.A. «Гендерный парадокс» суицидального поведения / A.A. Пичиков, Ю.В. Попов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - 2015. -№2. - С.21-27.

Учебно-методические пособии

3. Ранняя диагностика тревожно-фобических расстройств у подростков в общемедицинской практике / СПб НИГТНИ им. В.М.Бехтерева; авторы-сост.: Ю.В. Попов, A.A. Пичиков. - СПб., 2012. - 22 с.

4. Проведение клинико-психологического скрининга пресуицидальных состояний у подростков с пограничными психическими расстройствами, проходящими психиатрическое лечение / СПб НИГТНИ им. В.М.Бехтерева; авторы-сост.: Ю.В. Попов, A.A. Пичиков. - СПб., 2014.-32 с.

5. Клинико-психологический скрининг пресуицидальных состояний в учреждениях здравоохранения / СПб НИТТНИ им. В.М.Бехтерева; авторы-сост.: Р.К. Наэыров, A.A. Пичиков. - СПб., 2014. - 34 с.

Другие научные публикации

6. Pichikov A.A. Adolescent Suicides / A.A. Pichikov, Y.V. Popov // Collected materials the Regional Congress of the World Psychiatric Association on the subject of «Traditions and Innovations in Psychiatry». - St. Petersburg, 2010. - P.46I-462.

7. Пичиков A.A. Множественные суициды у подростков / A.A. Пичиков, Ю.В.Попов // Сборник материалов XV съезда психиатров России. -М., 2010. - С. 158.

8. Пичиков A.A. Клинические особенности суицидального поведения у подростков / A.A. Пичиков, Ю.В.Попов // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств». - СПб., 2011.- С. 114-115.

9. Пичиков A.A. Аддиктивное суицидальное поведение у подростков / A.A. Пичиков, Ю.В.Попов // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Мир адцикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства». - СПб., 2012. - С. 109-110.

10. Pichikov A.A. Multiple adolescent suicides / A.A. Pichikov // Collected materials the LACAPAP 20й1 World Congress «Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'adolescence». - Paris, France, 2012.-P. 174.

11. Пичиков A.A. Новые направления изучения суицидального поведения у подростков / A.A. Пичиков, Ю.В. Попов // Сборник статей и тезисов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора В.К.Смирнова «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии»,- СПб., 2013. -С.105-115.

12. Пичиков A.A. Факторы суицидального риска у девушек с нервной анорексией / А.А.Пичиков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Детская психиатрия: современные вопросы диагностики, терапии, профилактики и реабилитации». -СПб., 2014. -С.27-28.

13. Пичиков A.A. О вкладе профессора А.Е.Личко в изучение суицидального поведения у подростков / A.A. Пичиков, Ю.В. Попов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Детская психиатрия: современные вопросы диагностики, терапии, профилактики и реабилитации». - СПб., 2014. - С.28-29.

14. Pichikov A. A. Clinical features of suicidal behavior in young people with mental disorders -a challenge for Russian psychiatry / A.A. Pichikov, Y.V. Popov H Collected materials the Congress of Association for Psychiatry, Psychotherapy and Psychosomatics (OAPPP) on the subject of «The challenges of demographic change - Mental illness today and tomorrow». - German, Berlin, 2014. -P.351.

15. Пичиков A.A. Тендерные различия клинических проявлений расстройств адаптации у подростков / А.А. Пичиков, М.С. Климова // Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых в рамках цикла «Бехтеревские чтения». — СПб., 2014. - С.35-36.

16. Пичиков А.А. Половые различия суицидального поведения у подростков с эпилепсией / А.А. Пичиков, Ю.В. Попов // Материалы научно-практической конференции «Научное наследие профессора Б. А.Лебедева». - СПб., 2015. - С. 158-160.

Подписано в печать 14.07.2015. Формат 60x84/16 Отпечатано с готового оригинал-макета

В типографии ООО «Альта» Печать ризографическая. Усл. Печ. Л. 2 Заказ №9/14.07.15. Тираж 100 экз.

ООО «Альта» 191140, Санкт-Петербург, Литовский пр. 87 тел. (812) 702-73-00

2015674907

2015674907