Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Суцидальное поведение у детей и подростков Забайкальского края

005060496

На правах рукописи

Ишимбаева Анна Николаевна

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

14.01.06- психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЯ ЯШ

Москва - 2013

005060496

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России.

Научный руководитель:

Злова Татьяна Павловна, доктор медицинских наук, доцент. Официальные оппоненты:

Шевченко Юрий Степанович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии.

Любов Евгений Борисович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Московский научно-исследовательский институт психиатрии" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий отделом суицидологии.

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Государственный научный центр соци&чьной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится "19" июня 2013 года в 12® часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Московский научно-исследовательский институт психиатрии" Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, стр. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Московский научно-исследовательский институт психиатрии" Минздрава России.

Автореферат разослан "_"_2013 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. Суицидальное поведение дегей и подростков в последние годы все чаще становится предметом научных исследований, а дискуссии в этом направлении вызывают большой общественный резонанс. Действительно, самоубийства несовершеннолетних - многогранная проблема, они наносят моральный ущерб родителям, сверстникам и обществу в целом (Волошин С.М., 2005; Зотов П.Б., Терентьева З.М., 2007; Куликов A.B., 2008; Ваулин C.B., 2011; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012; Pestian J. et al, 2010). Своеобразие психологии детей и подростков, возрастная специфика психопатологических проявлений и клинические особенности аутоагрессивного поведения дают возможность выделять детскую и подростковую суицидологию как самостоятельную область знаний (Юрьева Л.Н., 2006; Сахаров

A.B., 2007; Говорин Н.В., Сахаров A.B., 2008; Холостова Е.И., 2010; Nordcntoft М„ 2005; Rihmen, Z. et al, 2007; Mann JJ. et al, 2009; Innamorati M. et al, 2010).

Согласно рейтингу частоты детско-подростковых самоубийств, представленному ВОЗ в 2010 году. Россия является одной из наиболее неблагополучных стран и занимает 4-е место в мире (Положий Б.С., Гладышев М.В., 2006; Илья-шенко O.A., 2007; Войцех В.Ф., 2008; Говорин Н.В., Сахаров A.B., 2008; Иванова А.Е. и соавт., 2011). В 2010 году уровень завершенных суицидов у подростков в РФ составил 30,6 на 100 000 населения у мальчиков и 8,5 на 100 000 - у девочек. Критическим же считается показатель 20,0 на 100 000 населения (Войцех В.Ф., 2008; Иванова А.Е. и соавт., 2011; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012). Однако, статистика завершенных самоубийств отражает масштабность проблемы лишь частично, поскольку соотношение суицидов с летальным исходом, попыток (па-расуицидов) и суицидальных тенденций составляет в среднем 1: 10 :100 (Войцех

B.Ф., 2008; Иванова А.Е. и соавт., 2011 ; Панченко Е.А., Положий B.C., 2012; Цыганков Б.Д., Ваулин C.B., 2012; Blasco-FonterillaH., 2010).

По официальным статистическим данным, в РФ по причине самоубийства ежегодно уходят из жизни до 500 детей (до 14 лет) и до 2,5 тыс. подростков (15-18 лет), и особую тревогу вызывает стабильность этих показателей. Кроме того, ежегодно в среднем каждый 12-ый подросток совершает покушение на самоубийство (Юрьева Л.Н., 2006; Бруг A.B., 2007; Войцех В.Ф., 2008; Говорин Н.В., Сахаров A.B., 2008; Богданов C.B., 2009, Вострокнутов Н.В., 2009; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012; Цыганков Б.Д., 2012). Описанные тенденции убедительно свидетельствуют о крайне неблагополучной "суицидальной ситуации" в детско-подростковой популяции РФ и требуют принятия экстренных мер по ее улучшению (Зотов П.Б., Терентьева З.М., 2007; Войцех В.Ф., 2008; Иванова Е.И. и соавт., 2008; ЗотовГ1.Б. и соавт, 2012).

При этом в современных условиях особенно важно, что в России, с ее значительной экономической, социальной, этнокультурной, географической гетерогенностью, региональное распределение показателей суицидальной активности очень неравномерно, о чем свидетельствуют данные многочисленных исследований (Юрьева Л.Н., 2006; Вострокнутов Н.В., 2009; Ваулин C.B., 2011; Говорин П.В., Сахаров A.B., 2008).

Несмотря на очевидную актуальность проблемы и наличие исследований в указанном направлении, причины и особенности суицидального поведения в различных регионах РФ изучены недостаточно (Агафонов С.К., 2005; Положий Б.С., Гладышев М.В., 2006; Вострокнутов Н.В., 2009; Положий Б.С., 2010; Иванова А.Е. и соавт., 2011; Цыганков Б.Д., 2012).

Забайкальский край заслуживает особого внимания по актуальности изучения суицидального поведения, поскольку является одним из девяти регионов РФ, где показатели суицидной смертности являются сверхвысокими. Уровень самоубийств в Забайкальском крае (ранее - Читинской области) был одним из самых высоких в бывшем Созетском союзе и остается таковым в современной России (Сахаров A.B., 2007). В 2009 году показатель смертности по причине суицидов у детей от 0 до 14 лет составил 10,7 на 100 000 населения соответствующего возраста, что в три раза выше среднего по РФ (Иванова А.Е. и соавт., 2011; Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012). У лиц от 15до 19 лет показатель кратно выше и в 2009 году составил 68,3 на 100 000 населения соответствующего возраста, что почти в 3,5 раза выше общероссийского (Панченко Е.А., Положий Б.С., 2012; Цыганков Б. Д., Ваупин C.B., 2012).

Высокие и сверхвысокие показатели самоубийств в детско-подростковой популяции Забайкалья, несомненно, требуют всестороннего изучения с учетом многих факторов: социально-демографических, личностно-психологических, этнокультаральных. При этом, однако, детальный анализ суицидального поведения в регионе проводился лишь во взрослой популяции (Говорим Н.В., Сахаров A.B., 2008; Ступина О.П., 2012).

Цель: установить клинико-эпидемиологические, социально-психоло-гичес-кие и этнокультуральные особенности суицидального поведения у детей и подростков Забайкальского края. Задами исследования:

1. Провести социально-демографический и клинико-энидсмиологический анализ завершенных суицидов в детско-подростковой популяции Забайкалья.

2. Проанализировать обращаемость детей и подростков региона в соматические стационары по поводу незавершенных суицидов, установить социально-демографические и клинические особенности парасуицидентов.

3. Изучить суицидальную готовность в общей популяции детей и подростков.

4. Установить особенности суицидов у респондентов русской и бурятской национальности.

5. Проанализировать факторную обусловленность суицидального поведения у детей и подростков края.

Научная новизна. Показаны особенности суицидального поведения детско-подросткового населения Забайкальского края в трех основных аспектах: завершенные суициды -» парасуициды суицидальный риск.

Установлена динамика смертности по причине самоубийств детско-подро-сткового населения края за 13-летний период (1999-2011 гг.). Описаны основные социально-демографические характеристики завершенных суицидов у детей и подростков в рег ионе.

Показана 17-летняя динамика (1995-2011 гг.) обращаемости детей и подростков региона в соматические стационары краевого центра но поводу суицидальных по-

пыток. Представлены сведения о личностно-психологических и клинико-психопа-тологических характеристиках детей и подростков парасуицидентов.

Установлены этнокультуральные особенноегк суицидального поведения в Забайкальском крае. Выявлены количественные и качественные отличия показателей завершенных суицидов, нарасуицидов и суицидального риска у детей и подростков бурятской и русской национальности.

Определены основные социально-психологические факторы предиспозиции к суициду у лиц до 18 лет, проживающих в Забайкалье, показана ведущая роль семейной дисфункции в становлении аутоагрессивного поведения в детском возрасте.

Теоретическая н практическая значимость работы. Полученные результаты предоставляют объективную информацию по структуре суицидального поведения у детей и подростков Забайкальского края (завершенные самоубийства, парасуициды, суицидальный риск) с учетом следующих основных факторов: социально-демографических, личностно-психологических, клинико-психо-патологичсских, этнокультуральных.

Проведенный клинико-эпидемиологический анализ завершенных суицидов, нарасуицидов и "суицидального риска" в детско-подростковой популяции населения Забайкальского края может быть использован для статистического сравнения и планирования организации специализированной (психиатрической / психотерапевтической / психологической) помощи детско-подростковому населению в других регионах РФ.

Установленные тенденции динамики завершенных суицидов и парасуицидов у детей и подростков Забайкалья позволят оценить реальный масштаб проблемы.

Выявленные социально-психологические и клинико-психопатологическис особенности детей и подростков парасуицидентов и несовершеннолетних лиц группы суицидального риска могут быть использованы при разработке нсихо-профилактических и реабилитационных программ, направленных на превенцию и коррекцию суицидального поведения в детско-подростковом возрасте.

Предложенные проективные методики оценки суицидального риска (тест "Рука" и модифицированная рисуночная методика "Человек под дождем") позволят проводить экспресс-диагностику суицидальных тенденций у детей, начиная с дошкольного возраста.

Полученные совокупные сведения о клинико-эпидемиологических особенностях суицидального поведения детей и подростков в Забайкальском крае позволят привлечь внимание региональных органов власти, социальных и медицинских служб к проблеме самоубийств среди несовершеннолетних, улучшить планирование и организацию суицидологической помощи детско-нодростковому населению региона.

Результаты работы внедрены и используются:

- В практической работе ГКУЗ "Краевая психотерапевтическая поликлиника" (г. Чита, Забайкальский край);

- В учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия": при чтении лекций и проведении практических занятий у студентов лечебного и педиатрического факультетов (в рамках элективного курса "Психологические

и социальные аспекты аддиктивного поведения"); клинических интернов и ординаторов, обучающихся по специальности "Психиатрия"; слушателей курсов повышения квалификации и профессиональной переподготовки по специальностям "Психиатрия", "Психотерапия", "Психиатрия-наркология"; - В научной работе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии: при проведении научных исследований сотрудниками кафедры, аспирантами, клиническими интернами и ординаторами, студентами в рамках научною направления "Клинико-зпидемиологические и социально-экономические аспекты психических и наркологических расстройств в Забайкальском крае".

Методология и методы исследования

Анализ литературы, посвященной проблеме суицидального поведения, позволяет выделить следующие основные аспекты проблемы: завершенные суициды (т.е. смертность по причине самоубийств), суицидальные попытки (пара-суициды) н неосознанные суицидальные тенденции (Иванова А.В. и соавт., 2011). Исходя из этого, нами были определены основные этапы исследования.

I. Изучение удельного веса самоубийств в общей структуре основных причин смертности детско-подросткового населения. Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное. Используемый метод - клинико-статистический. Были проанализированы статистические показатели основных классов причин смертности у лиц в возрасте от 0 до 19 лет, проживающих в Забайкальском крае за период с 1999 по 2011 гг. Абсолютные цифры были получены из документов, предоставленных Территориальным органом Федеральной службы Государственной статистики (ТО ФСГС) по Забайкальскому краю (ответ за запрос: № 15-35/573 от 21.08.2012 г.). Далее рассчитывались относительные показатели смертности на 100 000 соответствующего населения.

И. Изучение статистических показателей смертности по причине суицидов среди детско-подросткового населения. Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное. Методы: эпидемиологический и клинико-статистический. Были проанализированы статистические показатели завершенных самоубийств у лиц в возрасте от 0 до 19 лет, проживающих в Забайкальском крае за период с 1999 по 2011 гг. Абсолютные цифры самоубийств и численность населения младшей (от 0 до 14 лет) и старшей (от 15 до 19 лет) возрастных групп были предоставлены ТО ФСГС по Забайкальскому краю (ответы на запрос по количеству умерших №1510/79 от 21.12. 2009 г. и № 15-35/538 от 06.08.2012 г.; ответы на запрос по численности населения № 15-10/23 от 19.05.2010 г. и № 15-35/538 от 06.08.2012 г.). Далее рассчитывались относительные показатели на 100 000 населения.

На этапах 1-И в исследование были включены и лица 18-летнего возраста, которые согласно систематике ВОЗ подростками уже не являются, однако такая возрастная периодизация используется для анализа данных ФСГС.

III. Анализ медицинской документации по завершенным суицидам и пара-суицидам в детско-подростковой популяции Забайкалья (от 0 до 18 лет) в динамике за последние 17 лет (с 1995 по 2011 гг.). Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное. Метод - клинико-статистический.

Данные о завершенных случаях получены из актов судебно-медицинской экспертизы и журналов регистрации трупов ГКУЗ "Забайкальское краевое бюро

судебно-медицинской экспертизы" (СМЭ) - п=85. Сведения из актов заносились з разработанные статистические карты, которые включали основные социально-демографические параметры и сведения о суициде.

Для выявления особенностей парасуицидов был проведен анализ историй болезни детей (от 0 до 14 лет) и подростков (от 15 до 18 лет), совершивших суицидальные попытки и находившихся на лечении в соматических стационарах г. Читы в период с 1995 по 2010 гг. (п=584): отделение реанимации ГКУЗ "Краевая детская клиническая больница", отделения токсикологии, травматологии, неврологии и ожоговое ГКУЗ "Городская клиническая больница №1". Была разработана статистическая карта, которая включала социально-демографические характеристики и сведения о суицидальной попытке.

IV. Проведение сплошного клинического обследования и анкетирования нарасуицидентов в возрасте от 0 до 18 лет, госпитализированных в 2010-2011 гг. по поводу совершенной суицидальной попытки в соматические стационары краевого центра (п=28): отделение реанимации ГКУЗ "Краевая детская клиническая больница", отделения токсикологии, травматологии и неврологии ГКУЗ "Городская клиническая больница №1". Также было проведено анкетирование родителей парасуицидентов (п=28). Дизайн исследования: сплошное, одномоментное. Методы: экспериментально-психологический, клинико-нсихопатоло-гический. Клинически оценку состояния проводили по МКБ-10. Также была разработана анкета, включающая социально-демографические сведения, данные о суицидальной попытке, а также психологические методики:

- Исследование личностных особенностей: "Патохарактсрологический диагностический опросник" (ПДО) (Личко А.Е., 1985); "Самооценка характера" (Морозов Л.Т., 2011 ); тест Г. Айзеика для определения типа темперамента (Батаршев А.В., 2006);

- Изучение психоэмоционального состояния: опросник самооценки депрессивных состояний "Children's Depression Inventory" (CDI) (Kovacs M., Beck A.T., 1977); методика диагностики школьной тревожности Филлипса (Карелин А.Л., 2007; Новосельцева Т.Ф., 2009); "Шкала социально-ситуативной тревоги" Кон-даша (Рогов Е.И., 2001; Новосельцева Т Ф., 2009)

- Диагностика суицидальных тенденций: опросники суицидального риска (Разу-

ваева Т.Н., 1993; Кучер А.А., Костюкевич B.1L, 2001); опросники про- и антисуицидальных мотиваций (Вагин Ю.Р., 1998);

- Анализ родительско-детских отношений: опросник "Parental attitude research instrument" (PARI) для родителей (Карелин А.А., 2007); проективная рисуночная методика "Семья" для детей и подростков (Рогов Е.И., 2001; Лактионова А.И., Махнач А.В., 2009).

V. Проведение проспективного анализа суицидального риска в общей популяции детей и подростков. Дизайн исследования: сплошное, одномоментное. Методы: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический. Было проведено сплошное обследование 1173 детей и подростков в возрасте от 14 до 18 лет из краевого центра Забайкалья (г. Чита). Была разработана анкета, включающая социально-демографические параметры, суицидальный анамнез и психологические методики:

- Исследование личностных особенностей: "Самооценка характера" (Морозов Л.Т.,2011);

- Изучение психоэмоционального состояния: "Госпитальная шкала тревоги и депрессии" (Калягин В.А., Овчинникова 'Г.С., 2006);

- Опросник суицидального риска (Кучер A.A., Костюкевич В.П., 2001); опросники про- и антисуицидальных мотиваций (Вагин Ю.Р., 1998).

Также было проведено изучение суицидальных тенденций у детей-сирот - как группы социального риска. Сплошным методом были обследованы 324 ребенка, проживающих в ГБОУ для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей "Детские дома 1,2,3 и 5" (г. Чита). Для определения наличия / выраженности суицидальных тенденций были использованы психологические методики:

- При помощи опросника суицидального риска (Кучер A.A., Костюкевич В.П., 2001) обследованы 58 детей-сирот в возрасте от 12 до 18 лет. Группу контроля составили 52 ребенка соответствующего возраста, воспитывающихся в социально-благополучных гармоничных семьях.

- При помощи проективной методики "Рука" в адаптации для детей (Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2007) обследованы 194 ребенка (от 6 до 17 лет).

- При помощи проективного рисуночного теста " Человек под дождем" (Юрино-ва Н., 2000) обследованы 224 ребенка (от 4 до 17 лет).

VI. Анализ этнокультуральных особенностей суицидального поведения в Забайкалье. Методы исследования: эпидемиологический, клинико-статистический, клинико-психонатологический, экспериментально-психологический. Изучение эт-покультуральных особенностей суицидального поведения проводили в три этана: анализ завершенных суицидов (1), парасуицидов (2) и "суицидального риска" (3). Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное (J и 2) и сплошное, одномоментное (3):

1. Были изучены статистические показатели смертности по причине суицидов у лиц от 0 до 19 лет, проживающих в Агинском районе Забайкальского края в динамике за последние 13 лет (1999-2011 гг.). Абсолютные цифры самоубийств и показатели численности населения были предоставлены ТО ФСГС по Забайкальскому краю (ответы на запрос по количеству умерших № 15-10/79 от 21.12.2009 г. и № 1535/538 от 06.08.2012 г.; ответы на запрос по численности населения № 15-10/23 от 19. 05.2010 г. и№ 15-35/538 от 06.08.20121:). Далее был произведен расчет относительных показателей. Более подробные сведения о случаях завершенных суицидов были получены из актов судебно-медицинской экспертизы и журналов регистрации трупов ГКУЗ "Областное бюро СМЭ" пос. Могойтуй за период с 1996 по 2011 гг (п=32).

2. С целью выявления этнокультуральных особенностей парасуицидов был проведен ретроспективный сплошной анализ историй болезни детей и подростков (ог 0 до 18 лет), совершивших суицидальные попытки и находившихся на лечении в отделениях Агинской окружной больницы в пос. Агинское (административный центр Агинского района) за период с 2006 по 2011 гг. (п=14). Истории болезни до 2006 года в архиве не сохранились.

3. Для изучения этнокультуральных особенностей "суицидального риска" сплошным методом были обследованы дети и подростки в возрасте от 14 до 18 лет, проживающие в нос. Агинское (п=158).

Методология обследования детей и подростков на всех этапах полностью соответствовала таковой при изучении суицидального поведения в крае.

Интерпретацию всех экспериментально-психологических методик проводили совместно с психологом детско-подросткового кабинета ГКУЗ "Краевой психоневрологический диспансер" к.пс.н. Морозовой Ириной Леонидовной.

VII. Анализ факторной обусловленности суицидального поведения у детей и подростков края (при помощи статистических расчетов)

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с применением пакета прикладных статистических программ "Statistica 6.0". Перед началом анализа была проведена проверка вариационных рядов на нормальность распределения при помощи расчета коэффициента асимметрии (As) и чисел Вестергарда (Сырцова JI.E., 2003). С учетом нормальности распределения для опенки различий меяеду количественными показателями использовали параметрический Меритерий Стьюдеита (Гланц С., 1999; Сырцова Л.Е., 2003); в случае сравнения более двух групп - вводили поправку БоНферрони (Гланц С., 1999). Для сравнения качественных и порядковых величин использовали критерий Пирсона (%2), Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Для выявления зависимости между изучаемыми признаками проводили корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г), о взаимосвязи признаков говорили в случае р<0,05. Прогностическую ценность изученных параметров оценивали при помощи: клинико-эпи-демиологического анализа доли, силы и степени влияния факторов (Петраков Б.Д., Цыганкой Б.Д., 1996) и многофакторного пошагового регрессионного анализа с расчетом коэффициента регрессии (Р). В математическую модель регрессии включались показатели, которые продемонстрировали наличие корреляции с зависимым признаком р<0,05.

Положения, выносимые на защиту

1. Забайкальский край характеризуется высокой распространенностью суицидального поведения в детско-иодростковой популяции. Показатели завершенных самоубийств превышают общероссийские; стабильно высокой является обращаемость в соматические стационары по поводу парасуицидов; высока выраженность неосознанных аутоагрессивных тенденций в общей популяции детей и подростков региона.

2. Ведущую роль в формировании суицидальных тенденций у детей и подростков Забайкальского края играют факторы биологической и социальной предиспози-ции. Из последних наиболее значимым является семейная дисфункция.

3. У детей и подростков бурятской национальности, проживающих в крае, ведущую роль в становлении суицидальной личности играют факторы биологической предрасположенности, а роль социальных факторов - минимальна. Особенностью суицидального поведения респондентов бурятской национальности является сдвиг его в сторону более тяжелых форм (замыслов и намерений) и истинность намерений.

Степень достоверности и апробация результатов. Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА "Актуальные

проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Россия, Чита, 2008 г.); межрегиональной научно-практической конференции "Психическое здоровье детей и подростков (клинико-эпидемиологические и биологические аспекты)" (Россия, Томск, 2010 г.); XV съезде психиатров России (Россия, Москва, 20) 0 г.); XVIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Россия, Москва, 2011 г.); российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы психиатрии" (Россия, Чита, 2011 г.): 2-й научно-практической конференции с международным участием "Суицидальное поведение: современный взгляд" (Россия, Тюмень, 2011 п); научно-практической конференция с международным участием "Медицина: новое в теории и клинической практике" (Объединенные арабские эмираты, Шарджа, 2011 г.); межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы детской и подростковой психиатрии", посвященной десятилетнему юбилею КГБУЗ "Алтайский краевой психоневрологический диспансер для детей" (Россия, Барнаул, 2012 г.); XI Всероссийской школе молодых психиатров (Россия, Суздаль, 2013 г.). Работа стала призером всероссийского конкурса научных работ молодых ученых (Россия, Суздаль, 2013 г.)

По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 работ, в том числе 3 статьи в журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации; 5 тезисов в журналах по материалам международных конференций и конференций с международным участием; 7 тезисов в сборниках материалов общероссийских и межрегиональных конференций.

Структура и объем диссертация. Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа содержит 5 таблиц, 119 рисунков. Список литературы включает 236 источника, в том числе 159 отечественных и 77 на иностранных языках.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

К ЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАВ ЕРШЕННЫХ САМОУБИЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ.

Анализ структуры причин смертности лиц от 0 до 19 лет показал, что самоубийства, наряду с "другими внешними причинами" (эта рубрика включает транспортные травмы и убийства) находятся на первом месте в старшей возрастной группе (от 15 до 19 лет), составляя более трети случаев. При этом за последние 13 лет доля самоубийств в общей структуре смертности лиц 15-19 лет увеличилась в 1,3 раза (от 34% в 1999 году до 45% - в 2011году).

В структуре причин смертности у лиц от 0 до 14 лет самоубийства занимают третье-четвертое место, и доля их составляет 7-9%.

Выявлено, что на протяжении последних 13 лег (1999-2011 гг.) показатели завершенных суицидов у лиц от 0 до 19 лет являются сверхвысокими, в 2-2,5 раза (р<0,001) превышая общероссийские (р<0,001) и обозначенный ВОЗ "критический порог суицидной смертности", составляющий 20,0 на 100 000 населения. Анализ динамики показателей позволяет условно выделить два периода: 1) Увеличение смертности по причине самоубийств (1999-2003 гг.) с максимальным значением показателя в

2002 году - 30,2 на 100 ООО детско-подросткового населения; 2) Некоторое снижение показателей завершенных суицидов (2004-2010 гг.): от 26.4 в 2004 году до ! 6,9 в 2010 году. При этом показатель 2010 года является минимальным за весь исследуемый период, однако и он все же несколько выше среднероссийского (16,9 на 100 000 против 12,4 на 100 000 в РФ в 2008 году). В 20 П году показатель вновь вырос и практически вернулся к уровню 2009 года (24,3 на 100 000). Возможно, это начало третьего периода - второго пика суицидной смертности, однако оценивать этот показатель можно лишь в динамике (рис. 1).

Выявленные закономерности в целом соответствуют таковым во взрослой популяции Забайкалья и РФ (Говорив Н.В., Сахаров А.В, 2008; Ступина О.М., 2012) и связаны, вероятно, с изменением социально-экономических условий в стране и крае: увеличение до 2002 года - с экономическими реформами (последствия дефолта 1998 года), снижение, начиная с 2003 года, - с относительной сопиалыю-экономи-чекой стабилизацией (Говорин Н.В., Сахаров А.В, 2008; Ступина О.П., 2012). Кроме того, уровень жизни в Забайкалье ниже по сравнению с общероссийским, и особенно это касается сельского населения, численность которого в крае выше но сравнению с РФ (2,8 : 1 по краю против 1,9 : 1 в РФ). Косвенным показателем экономического неблагополучия в регионе является высокий уровень миграции - в 2000 году миграционная убыль составила -6305, в 2011 году уже -9280 человек (Говорин Н.В., Сахаров А.В, 2012; данные официальной статистики по Забайкальскому краю и РФ).

—в—Забайкальски й край ■ -•- РФ

Рисунок 1. Смертность по причине самоубийств у лиц от 0 до 19 лет Забайкальского края (на 100 000 населения соответствующего возраста)

Проанализированы социально-демографические закономерности смертности по причине самоубийств. Наиболее высокий уровень суицидов отмечен в старшей возрастной группе - показатели превышают средние по РФ в три и более раз (р<0,001). Самым высоким за анализируемый период времени уровень суицидов в данной возрастной группе был в 2001-2003 гг. (78,6-73,5 на 100 000 населения). В динамике за последние 13 лет соотношение лиц младшей (от 0 до 14 лет) и старшей (от 15 до 19 лет) возрастных групп практически всегда преобладало в сторону последних, составляя 1:2-1:7 (р<0,001). Однако, и в млад-

шей возрастной группе (0-14 ле г) уровень завершенных суицидов в течение анализируемого периода также превышает общероссийский, в 1,5-2 раза (р<0,001).

Изучение зависимости распространенности завершенных суицидом от места проживания выявило более высокие показатели у респондентов из сельской местности по сравнению с городской: указанное соотношение в среднем за 13-летний период составило 2 : 1 (р<0,05). При этом смертность по причине самоубийств у жителей села является крайне нестабильной и отличается большей амплитудой колебаний по сравнению с популяцией города.

Тендерный анализ показал, что соотношение юношей и девушек, совершивших завершенный суицид, в Забайкальском крае и РФ одинаковое и составляет в среднем: 3-3,5 : 1 (р<0,01). За последние пять лет (2007-2011 гг.), однако, отмечено увеличение количества суицидов среди девушек (главным образом, это девушки 15-19 лет, проживающие в сельской местности).

Подробно социально-демографические и клинические характеристики завершенных суицидов были изучены по данным бюро судебно-медицинской экспертизы. Выявлено, что среди зарегистрированных за последние 13 лет (1999-2011 гг.) бюро СМЭ случаев суицида со смертельным исходом по возрасту отчетливо преобладают подростки (15-18 лет), по тендерному составу - мальчики. Однако, в течение последних пяти лет среди зарегистрированных случаев отчетливо увеличилось количество девочек: в 2009 и 2010 году тендерное соотношение составило 1:1.

Выявлено, что наиболее часто суициды совершались респондентами в дневные и вечерние часы - 82% случаев, р<0,001 (37% и 35%, соответственно). Наиболее распространенным способом завершенного суицида у детей и подростков являлось самоповешение (в 74% случаев, р<0,001), реже зарегистрированы случаи падения с высоты, а также единичные случаи отравления таблетированными препаратами, самосожжения, использования электроприборов и огнестрельного оружия. При этом в старшей возрастной группе (ог 15 до 18 лет) диапазон способов суицида был значительно шире по сравнению с детьми до 15 лет. Кроме того, расширение способов суицидов у детей и подростков можно отметить в динамике за последние 5 лет (указанные "единичные случаи" приходятся именно на период с 2007 по 2011 гг.).

Отмечено также, что более трети респондентов от 0 до 18 лет совершили суицид в состоянии алкогольного опьянения. При этом в динамике за последние 13 лет соотношение завершенных самоубийств, совершенных детьми подростками в алкогольном опьянении и трезвом состоянии, существенно изменилось: до 2002 года оно составляло в среднем 1 : 4, начиная с 2003 года отмечено сокращение разрыва и в течение последних пяти лет указанное соотношение составляет 1:1.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВЫХ ПАРАСУИЦИДОВ В ЗАБАЙКАЛЬЕ.

За исследуемый 17-летний период времени (1995-2011 гг.) в соматические стационары краевого центра по поводу суицидальной попытки были госпитализированы 584 ребенка и подростка в возрасте от 0 до 18 лет. При этом следует помнить, что реальное количество парасуицидов гораздо выше, поскольку это лишь учтенные случаи (т.н. "феномен айсберга").

Анализ возрастной структуры показал значительное преобладание подростков, дети же в возрасте до 14 лет составили всего около 1/6 части от всего количества респондентов. При этом, однако, в динамике за последние 17 лет соотношение детей и подростков среди парасуицидентов несколько изменилось: в середине и конце 90-х годов оно составляло 1:10-1:8; затем разрыв сократился и в течение последних пяти составляет в среднем 1 : 3.

Тендерный анализ показал преобладание девочек: в младшей возрастной группе (до 14 лет) 70% (р<0,001), в старшей (от 15 до 18 лет)-85% (р<0,001).

Отмечено, что 13% респондентов имеют отягощенный семейный анамнез по суицидам, а 11% совершили попытку повторно.

Выявлено, что 10% подростков, находящихся на лечении в соматическом стационаре по поводу попытки самоубийства на момент осмотра имеют крайне высокий риск совершения повторного суицида. Из просуицидальных мотиваций для парасуицидентов наиболее характерными являются "невыносимость страдания" и "манипуляция другими" (у 74% и 59% респондентов, соответственно); среди антисуицидальных - моральная и нарциссическая (у 78% и 65%, соответственно).

Клинически у большей части парасуицидентов (70% детей и 55% подростков, р<0,001 в обоих случаях) выявлено наличие пограничной психической патологии с нарушениями волевых и аффективных психических процессов. Независимо от возраста, наиболее часто диагностирована рубрика "Расстройство адаптации" (по МКБ-10 - Р43.2) - у 81% респондентов до 14 лет (р<0,001) и у 55% респондентов от 15 до 18 лет (р<0,01) - рис. 2,

»1%

14%

55%

11%

8%

дети (от 0 до 14 лет) подростки (от 15 до 18 лет)

- расстройство адаптации (Р43.2)

- расстройство поведения, специфичное для детского возраста (Р91)

- расстройство личности (Р60) | |- депрессивный эпизод (Б32) [щЦ]- другие расстройства

3- нет осмотра психиатра

Рисунок 2. Структура психических и поведенческих расстройств у детей и подростков парасуицидентов (%)

У обследуемых в условиях стрессовой ситуации в клинике заболевания были выявлены: сниженное или неустойчивое настроение, тревога, чувство беспомощ-

ности и связанная с этим недостаточная продуктивность в обычных повседневных делах. Часто выявляли и склонность к негативной оценке ситуации. Согласно МКБ-10 указанные состояния были определены примерно в равной степени в рубрики: Р43.20 (кратковременная депрессивная реакция), Р43.21 (пролонгированная депрессивная реакция) и Б43.22 (тревожно-депрессивная реакция). У детей доля указанных нозологии составила 33%, 32% и 35%; у подростков - 33%, 31 % и 36%, соответственно.

Данные ретроспективного анализа и очной клинической беседы с анкетированием позволили выделить основные социально-психологические и клипико-психопато-логические детерминанты детско-нодросткозых парасуицидов в Забайкалье: подростковый возраст; женский пол; проживание в юроде; многодетная / неполная / социально неблагополучная / псевдоблагополучп ая семья; дисгармоничное воспитание (в 73% случаев; р<0,001); наличие психологического конфликта в системе значимых отношений как непосредственная "пусковая" причина суицидальной попытки (у 45% респондентов диагностирован критический уровень межличностных проблем; р<0,02); особенности темперамента в виде умеренной экстра / интраверсии с высоким уровнем нейротизма (т.е. меланхолический и холерический типы - 32% и 34%, соответственно); наличие акцентуации характера (у 79% детей), преимущественно "тормозного круга" (у 64% респондентов); низкий образовательный уровень; алкогольное опьянение на момент совершения попытки (у 23%); совершение попытки в дневные и вечерние часы (в 74% случаев, р<0,001); по месту проживания в квартире (91 %, р<0,001).

Наиболее распространенным способом парасуицида являлось отравление лекарственными препаратами (89,5%, р<0,001), в основном полимедикаментозное (38,5%, р<0,02). При этом отмечено, что суицидальные попытки у детей до 15 лет носят более опасный для жизни характер, чем у старших сверстников (в особенности это касается подростков-мальчиков).

ПРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

При помощи сплошного одномоментного скринингового обследования детей и подростков в возрасте от 14 до 18 лет, проживающих в краевом центре Забайкалья (г. Чита), наличие суицидальных тенденций выявлено более чем у половины респондентов (61%). При этом у 14-16 летних они были, главным образом, неосознанными (антивитальные переживания и пассивные суицидальные мысли), а у 17-18 летних - представлены суицидальными замыслами и намерениями. 7% респондентов указали в анкете наличие в прошлом суицидальных попыток.

Анализ тендерных особенностей показал, что у девочек суицидальные тенденции более сформированы по сравнению с мальчиками (69% против 43%, соответственно, р<0,05). Отмечена зависимость суицидального поведения от уровня образования респондентов: показатели были более высокими в обычных школах по сравнению с профильными и в профессиональном училище (ПУ) по сравнению с ВУЗами. При этом количество суицидальных попыток в анамнезе среди учащихся ПУ было в 3 раза выше, нежели в других образовательных учреждениях (18%).

Доказано, что наиболее характерными для детей и подростков просуици-дальными ("пусковыми") мотивациями являются "невыносимость страдания"

и "манипуляция другими" (у 25% и 26% респондентов, соответственно). Среди антисуицидальных (сдерживающих) мотиваций были как конструктивные (моральная, когнитивная и религиозная - у 78%, 77% и 76% респондентов, соответственно), так и незрелые, однако психологически наиболее приемлемые для дет-ско-подросткового возраста (этическая, нарциссическая, ожидание перемен к лучшему - у 78%, 77% и 75% лиц, соответственно).

Наиболее значимыми в "суицидогенезе" для детей и подростков края являются ситуации межличностных (проблемы со сверстниками и взрослыми в школе / детском доме) и внутриличностньгх конфликтов (чувство собственной неполноценности, потеря смысла жизни). Доказано, что у подростков с выраженными суицидальными тенденциями имеется значительное снижение адаптивного потенциала личности (от 13,5 при отсутствии аутоагрессивных тенденций до 6,3 при суицидальных замыслах и намерениях (р<0,01). У лиц, имеющих в анамнезе суицидальные попытки, отмечено снижение суммарнога адаптивного потенциала в 4,5 раза (от 14,1 до 3,2; р<0,01).

Выявлено, что суицидальные тенденции более выражены у респондентов с другими формами аддиктивного поведения: у лиц с систематическим употреблением алкоголя и систематическим употреблением с вредными последствиями (суицидальные намерения выявлены у 64% лиц против 24% у трезвенников; р<0,05); у лиц с компьютерной игровой зависимостью (суицидальные намерения отмечены у 56% респондентов против 40% у "не играющих, мало и редко играющих"; р<0,05).

Отмечена прямая зависимость формирования аутоагрессивных тенденций от эмоционального состояния обследуемых: рост суицидальных намерений от 37% до 70% при депрессии (р<0,01) и от 34% до 64% - при усилении тревоги (р<0,02),. Указанные закономерности подтверждают многочисленные данные литературы о коморбидности суицидального поведения, эмоциональных расстройств и других форм девиантного поведения в детско-подростковом возрасте (Личко А.Е., 1985; Мамцева В.Н., 2003; Кошелева Г.Г. и соавг., 2005; Сахаров A.B., 2007; Говорин Н.В., Сахаров A.B., 2008; Sarchiapone М. et al, 2007).

Установлено, что аутоагрессивные тенденции более выражены у респондентов, воспитывающихся в авторитарных условиях (суицидальные намерения и замыслы выявлены у 79% респондентов; р<0,01 при сравнении с другими типами воспитания) и условиях эмоциональной депривации (суицидальные намерения и замыслы отмечены у 61% обследованных; р<0,05 при сравнении с другими типами воспитания).

Следует отметить, что оба указанных фактора воспитания (эмоциональная депривация и авторитарное) неизбежно присутствуют при воспитании в детском доме, Выявлено, что у воспитанников детских домов суицидальный риск в 3 раза выше по сравнению со сверстниками из семей (р<0,01).

ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ БУРЯТСКОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЗАБАЙКАЛЬЕ.

1. Анализ динамики завершенных суицидов у лиц от 0 до 19 лет, проживающих в Агинском районе, выявил, что за последние 13 лет (1999-2011 гг.) показатели были крайне нестабильными, различаясь от года к году в два и более раз. Начиная с 2003 года, показатели стабильно превышают соответствующие по РФ,

а в течение последних трех лет (2009-2011 гг.) и показатели по краю. Максимум завершенных самоубийств в Агинском районе зарегистрирован в 2009 году -57,3 на 100 000 соответствующего населения, это в 2,8 раза выше такового по Забайкальскому краю (рис. 3).

Общие социально-демографические закономерности завершенных суицидов у лиц до 19 лет из Агинского района в целом соответствуют таковым в Забайкальском крае. Обращает на себя внимание сверхвысокий уровень завершенных суицидов у девушек. Тендерное соотношение по данным бюро СМЭ Могойтуйсхого района составляет 1,5 : 1 в пользу мальчиков, в Забайкальском же крае таковое составляет 3:1.

Ведущим способом завершенных самоубийств, как и в Забайкальском крае, является самоповешение (в 94% случаев; р<0,001).

2. За последние 6 лет (2006-2011 гг.) в соматический стационар Агинской окружной больницы по поводу суицидальной попытки были госпитализированы 14 респондентов в возрасте до 18 лет. Все они оказались подростками. Анализ результатов позволил выделить особенности парасуицидов у детей и подростков Агинского района (в отличие от таковых у респондентов Забайкальского края в целом):

- Меньшее разнообразие способов попытки: у всех 100% респондентов Агинского района зарегистрированы случаи самоотравления; в Забайкалье также преобладали случаи самоотравлений (85%), однако пятая часть подростков выбирали и другие способы совершения самоубийства. Меньшее количество групп использованных веществ (полимедикаментозное, психотропными препаратами и противотуберкулезным препаратом изониазидом); в Забайкалье же отмечено более пяти способов самоотравления.

- Парасуициденты из Агинского района почти в два раза чаще (по сравнению с респондентами края) поступали в стационар в состоянии тяжелой степени (35% против 19% респондентов из края, соответственно; р<0,01).

- На момент совершения суицидальной попытки в алкогольном опьянении находился лишь 1 подросток Агинского района (8%); в Забайкальском же крае -23% респондентов (в 3 раза больше, р<0,01).

3. Проспективный анализ суицидальных тенденций и детей и подростков 14-18 лет, проживающих в административном центре Агинского района (пос. Агинское), показал, что таковые ниже по сравнению со сверстниками из краевого центра. Суицидальные замыслы и намерения выявлены у 22% (р<0,001) респондентов пос. Агинское, что в два раза ниже по сравнению с респондентами из Читы (46%). Общие социально-демографические закономерности в целом соответствуют таковым в краевом центре.

Отмечено, что у респондентов пос. Агинское, по сравнению с детьми и подростками краевого центра, просуицидальные мотивации находятся на низком уровне (не более чем у 9% респондентов) и нет выраженного преобладания какой-либо. При этом, однако, отмечено, что антисуицидальные факторы у обследуемых бурятской национальности сформированы хорошо и не отличаются от таковых у сверстников г. Читы. Среди антисуицидальных мотиваций основными являются моральная, когнитивная и религиозная - у 72%, 85%, 80% респондентов (зрелые); а также этическая, нарциссическая и ожидание перемен к лучшему - по 77% (незрелые мотивации).

Таким образом, особенностью суицидального поведения детей и подростков бурятской национальности, проживающих в Забайкалье, является сдвиг его в сторону более тяжелых форм - замыслов, намерений и следующих за ними суицидальных действий. Об этом свидетельствуют высокие показатели завершенных самоубийств и более брутальные способы парасуицидов (попытки носят скорее истинный, а не демонстративно-шантажный характер). Низкий суицидальный риск в общей популяции детей и подростков бурятской национальности также не является позитивной тенденцией, а лишь свидетельствует о сокращении продолжительности периода формирования суицидальных тенденций, косвенно подтверждая высказанную гипотезу.

Так, если у детей и подростков русской национальности мы можем проследить этапы формирования аутагрессивных тенденций (антивитальные переживания -> иассивные суицидальные мысли -> замыслы -> намерения ~> действия), то у респондентов бурятской национальности как таковые этапы отсутствуют и суицидальные намерения формируются в более сжатые сроки.

ФАКТОРНАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ В ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВОЙ ПОПУЛЯЦИИ КРАЯ.

Г1рн помощи статистического анализа (клинико-эпидемиологический, корреляционный, многофакторный пошаговый регрессионный) доказано, что основными факторами предиспозиции к суицидальному поведению в детско-под-ростковой популяции Забайкальского края являются микросоциальные, из которых наиболее значимым является дисгармоничное воспитание (авторитарное, эмоциональная денривация, гипоопека, в неполной семье).

Однако, наличие социальной предиспозиции (дисгармоничного воспитания) не является обязательным для формирования "суицидальной личности". Вероятно, в раде случаев имеет место биологическая (генетическая) уготованноеть к суицидальной модели поведения в стрессовой ситуации, В частности, таковую можно предположить у респондентов изучаемого бурятского (Агинского) района края практически отсутствовали случаи дисгармоничного воспитания, однако отмечен сдвиг суицидального поведения у детей и подростков (по сравнению с таковым в крае) в сторону более тяжелых форм (замыслов, намерений к следующих за ними суицидальных действий).

В структуре личности потенциального суицидента основу составляют искаженные потребности (блок "направленность") - дисбаланс про- и антисуицидальных мотиваций. Среди просуипидальных мотиваций у детей и подростков наиболее значимыми являются анестетическая (невыносимость страданий) и инструментальная (манипуляция другими), которые в последующем определяют истинный или демонстративно-шантажный характер попытки. Дисбаланс мотиваций закономерно приводит к появлению суицидальных тенденций - антивитальных переживаний, пассивных суицидальных мыслей, а затем суицидальных замыслов.

В формировании стиля поведения обращают на себя внимание особенности темперамента с высоким уровнем нейрогизма (холерик и меланхолик) и характера (акцентуации "тормозного круга"). Указанные особенности определяют впосед-ствии недостаточные адаптивные возможности личности и низкую самооценку.

Рисунок 3. Структура "суицидальной личности" и основы ее формирований

Прим.: обозначения в - присутствие факторов у лиц русской национальности; ¡3 - коэффициент регрессии; г - коэффициент ранговой корреляции; К - коэффициент отношения правдоподобия и ИК - интегральный коэффициент (из анализа по В.Д. Петракову, Б.Д. Цыганкову);

сила, доля и степень влияния представлены для лиц с осознанными суицидальными тенденциями; курсивом обозначены данные литературы

Искажение "направленности" и "стиля" закономерно определяют и особенности "возможностей" личности, которые проявляются в виде т.н. "аффективной логики", а клинически зачастую в виде психологических защит.

Провоцирующий фактор (псих6трэв1«а|

Сверхактуальные проблемы^

- «зависимость от ПАВ (!)

- »неразделенная любовь

- «проблемы з школ»,"кризис самоопределения

- «конфликты с окружающими -«проблемы е.семье"'

- «чувство неполноценности -«противоправные действия

Коморбидная птекопатология Тревога, депрессия, др. аддикции.

Суицидальная попытка Намерение

Срыв адаптации

Стиль

Ясйхологические |ед§ защиты

«Аффективная илогика»

Биологические предпосылки Генетическая предрасположенность и др.

Влияний факторов (расчетн; всеукзззнные проблемы)

- сила (К) 2,0

- доля (94) 20

- степень (ИК) 60,0

Социальные предпосылки

! -дисгармоничное воспитание Влияние фактора:

- сила (К) 1,7 -доля (%) 23

- степень (ИК) 39,1

- авторитарное

-эмоцион. депривация

(«¡^=0,58+0,14; г=0,7)

-гипоопека

(•(5=0/47+0,11; п=0,6)

- неполная семья \(*?=0,42± 0,12; г=0,7)

адай-иввого потенциала,

нфккя самооценка

Характер (акцентуации «тормозного круга»)

Темперамент

(холерик, меланхолик)

2Гй

Направленность

Осознанные суицидальные тенден ции

I А

Неосознанные суицидальные тенденции

Из просуицидалькых мотиваций шаибояее

значимы инструментальная и анестетическая

Дисбаланс про- и актисуицидзльных __мотиваций_

"Суицидальная личность", однако, может и не совершить самоубийство. Срыв адаптации обычно происходит под влиянием психотравмирующих факторов, в роли которых выступают внутриличностные, межличностные конфликты. При этом особую роль играет проблема зависимости от ПАВ (это как "потрет" семьи подростка и условий, в которых он живет; так и употребление ПАВ самим подростком). Итогом срыва адаптации является формирование суицидального намерения, а в скором времени и действия (попытки). При этом возможно развитие коморбидной патологии: эмоциональные нарушения (тревожные расстройства, депрессия и др.) и различные формы аддикций (в первую очередь, алкогольная).

Структура "суицидальной личности" и описанная факторная обусловленность ее формирования представлена на рисунке 3.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости совершенствования в Забайкальском крае оказания медицинской и психолого-педагогической помощи детям и подросткам, находящимся в кризисных ситуациях. Предварительные результаты проведенной работы доложены на совместных совещаниях Министерства здравоохранения и Министерства образования Забайкальского края (в том числе, на совещаниях с директорами ПУ региона и психолого-педагогическим персоналом образовательных учреждений). В 2008 году подписано соглашение с Министерством образования, науки молодёжной политики Забайкальского края по изучению отклоняющегося поведения у воспитанников интернатных учреждений.

В 2010 году МЗ региона организован и начал работу межведомственный совет по суицидологии, где в рамках тематических заседаний доложены и обсуждены предварительные результаты настоящего исследования. Па настоящий момент уже имеются некоторые результаты работы совета. Так, 12 марта 2012 года было принято распоряжение МЗ Забайкальского края №463 "О мониторинге законченных случаев суицидальных попыток".

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования по изучению социально-демографических, клинико-эпидемиологических и этнокультуральных особенностей суицидального поведения у детей и подростков Забайкальского края позволяют сделать следующие важные выводы:

1. Уровень смертности по причине самоубийств у детей и подростков в Забайкальском крае кратно выше, чем в РФ. В динамике за последние 13 лет можно выделить два периода: 1) увеличение показателей (1999-2003 гг.) с максимальным уровнем в 2002 году (30,2 на 100 000); 2) некоторое снижение - от 26,4 в 2004 году до 16,9 на 100 000 в 2010 году. В 2011 году показатель вновь увеличился (24,3 на 100 000), однако оценивать его можно лишь в динамике. Описанные тенденции, вероятно, связаны с социально-экономической нестабильностью в регионе.

Большую часть сунцидентов составляют: мальчики; подростки; респонденты из сельской местности. Наиболее распространенным способом завершенных самоубийств является самоповешение. Суициды совершаются в вечерние и дневные часы. Более трети самоубийств дети и подростки совершают в состоянии алкогольного опьянения.

2. За период с 1995 по 2011 гг. в стационары краевого центра Забайкалья (г. Чита) по поводу совершенной суицидальной попытки были госпитализированы 584 ребенка и подростка, среди которых преобладали девочки, подростки. Большая часть парасуицидов совершены в вечерние и дневные часы, в квартире по месту проживания; пятая часть в состоянии алкогольного опьянения. По способу - это чаще случаи ноли,медикаментозного отравления лекарственными препаратами.

Клинически у большей части парасуищздентов диагностировано наличие пограничной психической патологии с нарушениями волевых и аффективных психических процессов. Наиболее часто это "реакция на тяжелый стресс с нарушением адаптации" (Р43.20, Р43.21, Р43.22). У 13% респондентов выявлен отягощенный семейный анамнез по суицидам, 11% совершили попытку повторно.

3. По результатам скринингового анализа суицидальные тенденции выявлены у 61% детей и подростков 14-18 лет, при этом в 46% случаев они достигают уровня суицидальных замыслов и намерений. Суицидальный риск более выражен: у девочек; старших подростков; респондентов с низким уровнем образования; детей из дисгармоничных семей; воспитанников детских домов.

Ведущими просуицидальными мотивациями у детей и подростков являются "невыносимость страдания" и "манипуляция другими". Среди антисуицидальных имеются как конструктивные (религиозная, моральная, когнитивная), так и психологически приемлемые для детско-подросткового возраста (ожидание перемен к лучшему, нарциссическая и этическая).

4. Особенностью суицидального поведения детей и подростков бурятской национальности, проживающих Забайкальском крае, является сдвиг его в сторону более тяжелых форм (замыслов, намерений и следующих за ними суицидальных действий), о чем свидетельствуют:

- показатели завершенных самоубийств у детей и подростков, превышающие таковые но Забайкальскому краю в 2,8 раз;

- более брутальные способы парасуицидов и, соответственно, тяжелое соматическое состояние при поступлении в стационар; меньшее количество попыток в состоянии алкогольного опьянения;

- низкий суицидальный риск, выявленный при скрининговом обследовании детей и подростков, также не является позитивной тенденцией, а свидетельствует о сокращении продолжительности периода формирования суицидальных тенденций.

5. Основными факторами предиспозиции к суицидальному поведению в детско-подростковой популяции Забайкалья являются микросоциальные, среди которых наиболее значимо дисгармоничное воспитание (в неполной семье; авторитарное; эмоциональная депривация; гипоопека). У респондентов бурятской национальности большее значение имеет биологическая уготованность к суицидальной модели поведения в стрессовой ситуации, а роль микросоциальных факторов незначительна.

Взаимодействие биологических и социальных факторов способствует формированию особой структуры личности потенциального суицидента: искаженные потребности (дисбаланс про- и антисуицидальных мотиваций) и низкий адаптивный потенциал. Срыв адаптации происходит под влиянием психотравмиру-ющих факторов (внутриличностные, межличностные, семейные конфликты),

формируется коморбидная патология (чаще это алкогольная зависимость, тревожные и депрессивные расстройства). При этом наиболее подвержены суицидальной реакции на стресс девочки и старшие подростки.

Практические рекомендации

1. Выявленные особенности про / антисуицидальных мотиваций можно использовать при проведении психокоррекционной / психотерапевтической работы с несовершеннолетними парасуицидентами, а также при проведении психопрофилактической работы в общей популяции детей и подростков.

Основной задачей психопрофилактики суицидального поведения является сведение к минимуму просуицидальных мотиваций (как пусковых факторов суицидогенеза) - анестетической и инструментальной; и одновременно - повышение эффективности антисуицидальных (сдерживающих) мотиваций. При этом необходимо делать упор на наиболее конструктивные антисуицидальные мотивации: моральную, религиозную и когнитивной надежды.

При проведении скрининговых обследований, направленных на выявление суицидальных тенденций и социально-психологической адаптации в группах детей и подростков необходимо особое внимание обращать на респондентов группы "социального риска": дети из неполной, социально неблагополучной или дисгармоничной семьи (воспитание но типу гипоопеки, эмоциональной депривации, авторитарное).

2. Для диагностики суицидального риска у детей (начиная с дошкольного возраста) целесообразно использовать следующие проективные психологические методики:

- Тест "Рука" в модификации для детей (Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2007). Процедура проведения и интерпретация включает определение "профиля личности" и расчет трех интегральных коэффициентов (тревожности / агрессии, психической активности и дезадаптации).

- Рисуночный тест "Человек под дождем". Методика проведения стандартная (Юринова Н., 2000). Оценка в два этапа: стандартная сравнительно-описательная (ЮриноваН., 2000) и балльная (ЗловаТ.П. и соавт., 2011).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Суицидальные мотивации у лиц с аутоагрессивными действиями / Т.П. Злова, В.В. Ахметова, B.C. Попова, А.Н. Ишимбасва // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины". - Чита, 2008. - С.243-244.

2. Социально-психологические аспекты суицидального поведения у подростков г. Читы / Т.П. Злова, В.В. Ахметова, М.В. Злова, Л.Ю. Фомина, А.Н. Ишимба-ева // Психическое здоровье детей и подростков (клинико-эпидемиологичес-кие и биологические аспекты): тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции (Томск, 27 апреля 2010 года). - С.82-84.

3. Злова Т.П. Суицидальные тенденции у подростков Забайкальского края: группы риска/ Т.П. Злова, В.В. Ахметова, A.I I. Ишимбасва// XV Съезд психиатров России, 912 ноября 2010 года: материалы съезда - М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2010. - С.340.

4. Злова Т.П. Суицидная смертность у детей в Забайкальском крае: структура, динамика за 15-летний период (по материалам бюро СМЭ) / Т.П. Злова, В.В. Ахметова, А.Н. Ишимбаева//Суицидология. - 2010. - №1. - С.9-10.

5. Факторы суицидального риска у подростков, воспитывающихся в условиях детских домов (г. Чита, Забайкальский край) / В.В, Ахметова, Н.В. Говорин, Т.П. Злова, А.Н. Ишимбаева // Суицидология. -2010. - №1. - С.28-29,

6. Тсст "Рука" в диагностике ауто- и гетероагрессии у воспитанников детских домов (как социально неблагополучной группы) / В.В, Ахметова, Н.В. Говорин, Т.П. Злова, А.Н. Ишимбаева // Академический журнал западной Сибири. - 2010. - №4. - С.46-47.

7. Злова Т.П. Эпидемиология и структура завершенных суицидов у детей За-

байкальского края / Т.П. Злова, В.В. Ахметова, А.Н. Ишимбаева //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2011. - №2. - С.4-9.

8. Злова Т.П. Социально-психологические аспекты суицидального поведения подростков Забайкальского края / Т.П. Злова, В.В. Ахметова, А.Н. Ишимбаева// XVIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). -2011.-С.312.

9. Злова Т.П. Тревожные и депрессивные расстройства (в том числе, суицидальные

тенденции) у детей с соматическими заболеваниями / Т.П. Злова, В.В. Ахметова, А.Н. Ишимбаева//Тюменский медицинский журнал, 2011. - №2. - С.36-37.

10. Влияние семейного воспитапия ка формирование аддиктнвного поведения подростков / Т.П. Злова, В.В. Ахметова, А.Н. Ишимбаева, О.П. Ступина // Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. -№4. - С.49-51.

11. Злова Т.П. Психологическая экспресс-диагностика суицидального риска у детей / Т.П. Злова, В.В. Ахметова, А.Н. Ишимбаева // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - №5. - С.40-42.

12. Ишимбаева А.Н. Незавершенные суициды у подростков Забайкальского края: социально-психологические и клинико-психопатологические характеристики / А.Н. Ишимбаева, Т.П. Злова, В.В. Ахметова // Актуальные вопросы психиатрии: тез. докл. Российской научно-практ. конф. (Чита, 25-26 октября 2011 г.) / под ред. В.Я. Семке, Н.В. Говорина. - Томск, Чита: Иван Федоров, 2011. - С.81-83.

13. Злова Т.П. Социально-психологические особенности незавершенных суицидов у детей и подростков (Забайкальский край, г. Чита) / Т.П. Злова, В.В. Ахметова, А.Н. Ишимбаева//Суицидология. - 2011. - №2. - С.27-28.

14. Злова Т.П. Социально-психологический портрет подростка-парасуицидента (г. Чита, Забайкальский край) / Т.П. Злова, В.В. Ахметова, А.Н. Ишимбаева // Актуальные вопросы детской и подростковой психиатрии: сборник тезисов докладов межрегиональной научно-практической конференции, посвященной десятилетнему юбилею КГБУЗ "Алтайский краевой психоневрологический диспансер для детей". - Барнаул : ГБОУ ВПО АГМУ, 2012. - С.28-31.

15. Ишимбаева А.Н. Суицидальное поведение у детей и подростков Забайкальского края / А.Н. Ишимбаева// Сборник Трудов победителей и участников XI Всероссийской школы молодых психиатров. - Суздаль, 2013. - С.22-24.

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 08.05.2013. Бумага офсетная. Гарнитура Times NewRoman Формат 60 х 84 Ч№. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ X» 63/2013.

Отпечатано в рсдакционпо-издательском центре ЧГМ.А 672090, Чита, ул. Горького, 39а.