Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Судебно-психиатрическое значение суицидального поведения больных шизофренией, совершивших агрессивные общественно-опасные действия

На правах рукописи

Печенкина Ольга Игоревна

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, СОВЕРШИВШИХ АГРЕССИВНЫЕ ОБЩЕСТВЕННО-ОПАСНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003476385

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Осколкова София Натановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Харитонова Наталья Константиновна

доктор медицинских наук, профессор Тювина Нина Аркадьевна

Ведущее учреждепие: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «29» сентября 2009 г. в 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 при ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан « » августа 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.Н.Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Исходя из известных работ по генезу аутоагрессии и криминальной гетероагрессии (ООД), можно считать, что агрессивные действия при шизофрении обусловлены различными сочетаниями факторов в системе «синдром-личность-ситуация», разработанной Ф.В. Кондратьевым (1998; 2002). Однако до настоящего времени ее детальный анализ при противоположно направленных системообразующих признаках (ауто- и гетероагрессия) применительно к указанному контингенту не проводился.

Согласно немногим имеющимся исследованиям, сочетание ауто- и гетероагрессивных тенденций, нередко реализуемых в различной последовательности (Саарма Ю.М., Маркие JI.A., 1977; Шумаков В.М., Пуховский H.H., 1977; Вольнов Н.М., 2003; Левина С.Д., 2007), весьма актуально для теории и практики судебно-психиатрической экспертизы: своевременной диагностики шизофрении, выбора мер медицинского характера как профилактики повторных ООД.

Кроме того, аутоагрессия у психически больных, в том числе шизофренией, часто является одним из тяжелых симптомов заболевания. С учетом этого практическая значимость дифференциации причин и механизмов суицидальных проявлений представляется весьма высокой при судебно-психиатрической оценке изучаемого контингента.

Исследование клинико-психологических механизмов

разнонаправленной (ауто- и гетероагрессии), особенно сосуществующих у одного больного, тоже подчеркивает актуальность проблемы для социальной и судебной психиатрии, клинической психологии, позволяя лучше понять агрессивное поведение в целом (Сафуанов Ф.С. и соавт., 2006; Качаева М.А., Русина В.В., 2008; Калашникова A.C., 2009).

Многофакторный патоморфоз, изменения социально-экономической ситуации в последние 20 лет и как следствие - норм поведения, критериев и путей социальной адаптации, смещение личностных ценностей в сторону материально-престижных, индивидуализации, также позволяют считать изучение больных шизофренией с ауто- и гетероагрессивным поведением с системной позиции теоретически и практически актуальной темой в судебной и общей психиатрии.

Полученные данные дополнят представления о комплексе факторов риска совершения больными шизофренией агрессивных ООД и подходов к судебно-психиатрической оценке с учетом особенностей их аутоагрессивного поведения.

Целью исследования является выделение клинико-социальных, личностных и ситуационных предикторов гетероагрессивных действий больных шизофренией с учетом особенностей аутоагрессивного поведения как основы совершенствования диагностики, судебно-психиатрической оценки и профилактики обеих форм нарушения поведения у данного

J

контингента. В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Выделить и описать клинико-динамические характеристики больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные и криминальные гетероагрессивные действия.

2. Определить факторы риска первичных аутоагрессивных действий у больных шизофренией, впоследствии совершавших тяжкие гетероагрессивные акты.

3. Проанализировать типичные сочетания психопатологических, личностных и ситуационных факторов совершения больными шизофренией аутоагрессивных и криминальных агрессивных действий и только тяжких ООД с учетом корреляционных зависимостей.

4. Разработать критерии совершенствования судебно-психиатрической оценки и профилактики аутоагрессивных и криминальных гетероагрессивных действий больных шизофренией, исходя из интегративного методического подхода.

Научная новизна работы заключается в описании и систематизации клинико-динамических характеристик больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные и криминальные гетероагрессивные действия, в выявлении предикторов первого аутоагрессивного акта, его механизмов и мотивов. Принципиально новой является также концептуальность подхода к аутоагрессии при шизофрении как предшествующей криминальной гетероагрессии. Впервые описаны механизмы ауто- и гетероагрессии при шизофрении.

Практическая значимость работы состоит в клинико-динамическом описании больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные и криминальные гетероагрессивные действия. Системный анализ клинических, личностных и ситуационных характеристик больных шизофренией с указанными нарушениями поведения, а также совершивших тяжкие ООД, направлен на более раннюю практическую диагностику заболевания и его интегративную судебно-психиатрическую оценку.

Теоретическая значимость работы заключается в углублении понимания взаимосвязей ауто- и гетероагрессии при психических расстройствах, в частности, шизофрении, в понимании механизмов и мотивов агрессии в целом, а также в уточнении значения аутоагрессии при судебно-психиатрической оценке.

Основные положения, выносимые на защиту. Результаты комплексного клинического, личностно-социального и корреляционного анализа больных параноидной шизофренией позволяют считать аутоагрессию одним из важнейших предикторов тяжелой гетероагрессии, часто направляемой против близких. При ауто- и гетероагрессии у одного и того же больного возможна различная иерархия факторов системы «синдром-личность-ситуация». Изучение и уточнение места аутоагрессии в

клинической динамике больных шизофренией, совершивших тяжелый акт гетероагрессии, имеет значение для теории и практики судебной психиатрии.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и в практике СПЭ ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского».

Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» (13.12.2006), отражены в 6 публикациях, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста и включает: введение, 6 глав, заключение, выводы и приложение. Список литературы содержит 184 источника - 159 отечественных и 25 зарубежных.

Работа иллюстрирована 3 рисунками, 31 таблицей и 3 клиническими наблюдениями. Приложение содержит «Карту обследования».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В работе проанализированы данные, полученные при обследовании 97 мужчин в возрасте от 19 до 63 лет, разделенных на две группы. Первая (основная) включает 54 больных шизофренией (36 собственных наблюдений), совершивших ауто- и тяжкие гетероагрессивные действия, и вторая (контрольная) - 43 больных (35 собственных наблюдений), совершивших только гетероагрессивные действия. Обе группы составили подэкспертные с катамнестически верифицированным диагнозом «шизофрения», которым в период 2004-2008 гг. проводилась стационарная судебно-психиатрической экспертиза в «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского». Диагностика (первичная) и верификация диагноза «шизофрения» проводились в соответствии с МКБ-10.

В работе применялись клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, статистико-математический методы в сопоставлении с результатами экспериментально-психологического исследования, унификация информации проводилась по разработанной карте.

Определялась статистическая достоверность различий сравниваемых величин (по критерию Стьюдента, р<0,05), применялась программа Microsoft Excel 2003 и программный пакет Statistica 6.0. Корреляционный анализ проводился непараметрическим методом (по Спирмену).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристика обследованных больных шизофренией.

Из 54 обследованных в 1-й группе 68,5 % лиц обращались за помощью к психиатру до совершения настоящего агрессивного правонарушения, преимущественно в связи с аутоагрессивными действиями (более 50 %). Первые клинические проявления шизофрении по данным медицинской документации в 1-й группе у 42,6 % обследованных возникли в подростковом возрасте, у 27,8 % - до 25 лет. При первом обращении к психиатру только 14,8 % больным был установлен диагноз «шизофрения» (среди них с 4 и более суицидальными попытками). В 72,2% случаев психические расстройства квалифицировались иначе. Значительную роль при этом сыграли данные об аутоагрессии, казавшейся демонстративной.

При «фасадных» психопатоподобных проявлениях шизофрении указанные антисоциальные действия в основном следовали за ООД как продолжение эмоционального напряжения и сложной ситуации, в ряде случаев обусловленных состоянием алкогольного опьянения. В 1/3 случаев аутоагрессия предшествовала ООД ввиду острого психотического состояния.

Аутоагрессия до совершения ООД происходила по разным механизмам. Психотические механизмы отмечались у половины больных 1-й группы как единственные (27 случаев из 54). Преобладали следующие мотивационные варианты (по классификации В.А. Тихоненко и Ф.С. Сафуанова, 2005): призыв и избежание страдания при депрессивном ведущем синдроме, избежание страдания и психотические при галлюцинатроно-бредовом синдроме, шантажно-демонстративные при депрессивном. Причины и мотивация аутоагрессии часто были аналогичны последующей гетероагрессии, что могло указывать на тесную связь с ней. Большинство первых аутоагрессивных попыток совершалось на инициальном этапе шизофренического процесса, чаще при незначительных изменениях преморбидной личности. Поэтому ее структура сохраняла большое значение в нарушениях поведения (аутоагрессии).

В обеих группах достоверно преобладал шизоидный тип преморбидной личности (р<0,05). Шизоидные черты при углублении аутизации нередко трансформировались в депрессивные неврозоподобные проявления, затем формировался бредовой синдром с различной фабулой и мотивацией аутоагрессии.

Преморбидная эмоциональная неустойчивость, черты возбудимости в инициальном периоде шизофренического расстройства усиливались, дополнялись эмоциональной неадекватностью, грубой психопатизацией или бредовыми переживаниями. При преморбидной акцентуации личности по истерическому и истеро-возбудимому типу в инициальном периоде шизофрении формировались различные ведущие синдромы, но нередко аутоагрессия провоцировалась ситуацией, употреблением алкоголя, проявлялась в ходе конфликта, иногда имела шантажную мотивацию.

Отсутствие четкой акцентуации личности в преморбиде в основном проявлялось неврозоподобными расстройствами инициального этапа заболевания.

Первый по частоте криминогенный синдром относился к психотическому регистру (38,8 % от всех совершенных 00Д), вторым по частоте был психопатоподобный, что подтверждает данные многих авторов (Кондратьев Ф.В., 1973; Наку А.А., 1988; Осколкова С.Н., 1992; и др.).

ООД при неврозоподобной и депрессивной симптоматике совершались небольшим числом обследованных лиц, преимущественно случайно, при защите от обвинений в бездеятельности, бесполезности и т.д.

Правонарушения агрессивного характера отделялись от аутоагрессивного акта в основном небольшими промежутками времени (от нескольких минут до нескольких дней). При психотических синдромах механизмы и мотивы гетероагрессии достоверно чаще (р<0,05) были более близки или аналогичны механизмам и мотивам аутоагрессии и определялись другими факторами. С нашей точки зрения, это (как нарушение инстинкта самосохранения и предиктор правонарушения) имеет теоретическое и практическое значение. Не меньшую важность, по нашим данным, имеют механизмы и мотивы совершения аутоагрессии после ООД.

Больными 1-й и 2-й групп были совершены от 1 до 12 ООД. При психотических синдромах преобладали ООД, отвечающие ст. 105 ч.1 УК РФ (50,0 и 66,7 %, соответственно). Особо тяжкие ООД совершались больными с галлюцинаторно-бредовым и неврозоподобным синдромами. В психопатоподобном состоянии 75 % больных совершали убийства при провокации ситуацией, внезапном изменении эмоционального состояния, под влиянием алкоголя. Гетероагрессия достоверно чаще сочеталась с 2-3 предшествующими аутоагрессивными актами (р<0,05), чем с 4-5, а также при чередовании с гетероагрессивными действиями (р<0,05).

В 46,6 % случаев больные направляли агрессивные действия на близких, но не в рамках расширенного аутоагрессивного действия, что может быть обусловлено особенностями изменения личности с направлением «вектора агрессии» на других.

Во 2-й группе при шизоидном типе личности или отсутствии четхой акцентуации в преморбиде ООД совершалось на фоне психотических синдромов. При других преморбидных типах личности к указанному моменту в основном формировались непсихотические ведущие синдромы. Наиболее тяжкие ООД достоверно преобладали над менее тяжкими, более часто совершались убийства при психотических синдромах (р<0,05), относительно менее тяжкие ООД при психопатоподобном и неврозоподобном синдромах отсутствовали.

Можно предполагать, что при психотическом состоянии взаимосвязи аутоагрессии и гетероагрессии (по мотивам и механизмам) сложнее, чем при

непсихотических синдромах, т.к. изменяется самосознание и восприятие окружающего (Корнилов А.П., 1998; Супрун В.Е. и соавт., 2006).

Клинико-динамические особенности больных шизофренией, совершивших ауто- и гетероагрессивные действия.

Клиническая характеристика больных шизофренией при совершении первого аутоагрессивного акта.

Средняя продолжительность шизофрении до совершения первых аутоагрессивных попыток составила 7,8±0,3 лет; в дебюте заболевания такие действия совершали 13,5 % больных. Чаще указанные действия совершали больные с приступообразным течением процесса (68,5 %, р<0,05). В целом они преобладали «на высоте» острых состояний (3/4 случаев), при психотических механизмах и утрате критических способностей вне зависимости от ситуации.

При раннем начале заболевания и его более прогредиентном течении больные, как правило, совершали первые суицидальные действия на начальных этапах заболевания при ведущем депрессивном синдроме (30,6 % случаев). Они предшествовали дебюту эндогенного заболевания, но нередко чувство внутреннего изменения и надвигающейся опасности и служили причиной аутоагрессии. При возникновении процесса в среднем возрасте и относительно меньшей прогредиентности течения такие действия отмечены при сравнительно большей давности заболевания на фоне экзацербаций или при терапевтических ремиссиях с депрессивной симптоматикой.

Подобные депрессии нередко просматривались или суицидоопасность состояний врачами недооценивалась из-за внешне упорядоченного поведения, вследствие чего не предпринимались необходимые профилактические меры. У таких больных аутоагрессивному акту, как правило, предшествовал период его обдумывания. При отдельных деперсонализационных проявлениях некоторые считали, что самоповреждения не только облегчают депрессивное состояние, «снимают душевную тяжесть», но и придают телу «новое качество». Большинство больных при самоповреждении находились в состоянии опьянения (93,3 %).

Аутоагрессия, коморбидная острым психотическим и шизоаффективным расстройствам, была непредсказуема именно из-за остроты состояния и сложности контакта. Риск аутоагрессии также значителен при элементах синдрома Кандинского-Клерамбо - 19 подэкспертных (38,7 %). Этот синдром при первой аутоагрессивной попытке был характерен для длительности заболевания 6-29 лет, галлюцинаторно-бредовой - 1,5-3 года. Часто в подобных случаях вербальная ауто- и гетероагрессия расценивалась психиатрами в рамках расстройства личности. Начало эндогенного процесса было определено ретроспективно, прослежена трансформация суицидальных тенденций из вербальных в физические.

Аутоагрессивные попытки вследствие психотического состояния были весьма сходными. Инстинкт самосохранения постепенно утрачивался или искажался бредовой идеей. Впоследствии больные затруднялись

мотивировать свои поступки, рассказывали о попытке суицида путано, непоследовательно, многие отмечали, что совсем не чувствовали боли, или она была незначительна. Как правило, самоповреждения были очень травматичными. При повторных аутоагрессивных попытках в этой подгруппе также в основном обнаруживалась психотическая симптоматика (77,2 %). Наблюдалась как трансформация ведущего синдрома заболевания от первой аутоагрессивной попытки до совершения ООД, так и ее отсутствие.

При совершении первого акта аутоагрессии в непсихотическом состоянии (с ведущим психопатоподобным неврозоподобным синдромом, 61,3 % случаев) у лиц с истинными намерениями лишить себя жизни преморбидно выявлялись депрессивные реакции, астения с тревожностью и реакциями на психогению, ипохондрические расстройства. Психопатоподобные состояния чаще характеризовались демонстративными суицидальными попытками (нанесение самопорезов). Больные с такими состояниями, как давно известно, наиболее подвержены влиянию психогений. 20,4 % лиц мотивировали аутоагрессию стремлением уйти от тяготившей их ситуации. Злоупотребление алкоголем как один из основных суицидогенных факторов (более 1/3 больных) выявлено при ведущем психопатоподобном синдроме. В состоянии алкогольного опьянения совершено 37,5 % демонстративных суицидальных попыток, 17,7 % -истинных.

Субъективно актуальные психотравмирующие ситуации предшествовали аутоагрессивным действиям у каждого третьего больного в рамках депрессивного, реже психопатоподобного синдрома при достаточно большой (от 3 до 12 лет) длительности. Действия больных были импульсивны, иногда объяснялись как альтернатива насилию к окружающим. Даже при разрушении социальных связей, но относительной сохранности ядра личности, направленность агрессии на себя более вероятна.

Истинные суицидальные попытки часто мотивировались утратой близких («потеря значимого другого», по Т.Б. Дмитриевой, Ф.С. Сафуанову), затяжными конфликтами. Наши исследования подтверждают, что социальная дезадаптация - один из ведущих факторов формирования аутоагрессивного поведения и при шизофрении. В 30,6 % ему предшествовало социальное снижение. Около половины больных совершили суицидальные попытки в первые 2 года после установления инвалидности, т.е. в период резкого нарушения жизненного стереотипа.

При ведущем неврозоподобном синдроме (10,2 % случаев) первоначально больные обычно наносили легкие самоповреждения, но аутоагрессия при этом имела обсессивно-компульсивный характер, совершалась по определенному «штампу» подсознательного или осознанного стремления изменить ситуацию.

Клинико-динамические особенности больных параноидной шизофренией, совершивших повторные аутоагрессивные действия до гетероагрессивных и гетероагрессивные.

Повторные аутоагрессивные действия при ведущих психотических синдромах (в том числе с элементами психического и/или физического автоматизма) совершались как при трансформации клинической картины, так и при ее стабильности. При совершении нескольких актов аутоагрессии в инициальном периоде с острой психотической симптоматикой повторные обусловливались аналогичными механизмами и мотивами. В случае их совершения на фоне ремиссии мотивация могла приближаться к таковой при психопатоподобном или неврозоподобном синдромах. Установлены отчетливые дефицитарные проявления как одна из причин аутоагрессии. Клинически и экспериментально-психологически выявлялись «замаскированные» психопатизацией элементарные слуховые обманы восприятия, идеи отношения, трудности сосредоточения и концентрации внимания. Больные с преморбидно тормозимым типом личности отличались усилением аутизации. Такая симптоматика служила фоном для идей самообвинения, сензитивных идей отношения с предпочтением ухода из жизни (в противоположность борьбе с трудностями). При доминировании неврозоподобной симптоматики постепенно усиливались тревожно-фобические расстройства с атипичными паническими атаками. Это сопровождалось системой защитных ритуалов или происходила трансформация отдельных фобий в панагорафобию, наступала полная изоляция. Попытки изменить поведение больных приводили к аутоагрессии, в том числе повторной, или к агрессии. При ведущем остром психотическом синдроме внезапно или за короткое время возникала основная симптоматика 1-го ранга, по К. Шнайдеру. Более чем у половины больных бредовые идеи были недифференцированными, неконкретными. В 31,6 % наблюдений они касались лиц непосредственного окружения. Представляется важным, что в 78,9 % случаев ООД были совершены на данном этапе: больные стремились к реализации мотивации, исходящей из бредовой фабулы.

При систематизации трансформации аутоагрессивного поведения в гетероагрессивное у обследованных больных шизофренией выделены варианты: а) с отсутствием динамики психопатологии (12 случаев из 19 при ведущем непсихотическом синдроме и 9 случаев из 30 - при психотическом), б) с утяжелением ведущего синдрома при первой аутоагрессивной попытке к моменту совершения ООД (7 случаев из 19 при ведущем психотическом синдроме и 21 случай из 30 при ведущем непсихотическом синдроме при первой аутоагрессивной попытке) до психотического на момент совершения ООД. Как правило, формы агрессии разделяли 11-27 лет. У больных шизофренией, совершивших первый аутоагрессивный акт после тяжкого ООД (9,3 % наблюдений) на момент ООД во всех случаях ведущим синдромом был психотический (галлюцинаторно-бредовой); он не трансформировался, либо наступала ремиссия.

Сопоставляя сочетания факторов и их динамику в период от первого аутоагрессивного акта до ООД, чаще происходило изменение иерархии факторов в системе «синдром-личность-ситуация», чем сохранение ее первоначальной структуры.

Клинико-динамические характеристики больных параноидной шизофренией контрольной группы.

Пре- и постнатальная патология выявлялась у 1/3 больных; у 74,4 % лиц в анамнезе отмечались ЧМТ легкой и средней степени тяжести; 60,4 % подэкспертных употребляли спиртные напитки и 30,1 % - психоактивные вещества, а 11 % сочетали их с употреблением алкоголя. Средняя продолжительность шизофренического процесса до совершения ООД у больных этой группы была меньше, чем в основной - около 15 лет. У 9 подэкспертных (20,9 %) после совершения правонарушения в условиях судебно-следственной ситуации впервые развивались острые психотические состояния, послужившие причиной направления на СПЭ.

Психопатоподобные состояния и в данной группе вызывали определенные дифференциально-диагностические трудности. Больные шизофренией, совершившие только гетероагрессивные действия, отличались от больных основной группы более частыми преморбидными асоциальными тенденциями, большей частотой . экзогенных вредностей, глубиной психопатизации личности, утратой нравственных барьеров, а также особенностями фабулы психотической симптоматики, приводящей к гетеро-, а не к аутоагрессии. Субъективно сложная ситуация достоверно чаще разрешалась через тяжкое ООД, чем у подэкспертных, ранее совершивших аутоагрессивный акт.

Аутоагрессивпое поведение больных шизофренией в системе предикторов совершения первичных и повторных ООД.

Выявленная связь совершения тяжкого агрессивного ООД и наследственной отягощенности психопатологией (1^=0,69) объясняется тем, что во многих подобных случаях кроме болезненного состояния подэкспертного была сложная обстановка в семье, обусловленная неизбежными контактами двух или более больных.

Связь причины первой аутоагрессивной попытки и степени тяжести последующего ООД (1^=0,68), вероятно, объяснима реально значимыми личностными и ситуационными факторами, которые «создали» мотивацию тяжкой агрессии против личности. В большинстве изученных случаев структура личности и особенности микроситуации мало менялись в интервале между совершением ауто- и гетероагрессивных актов. Указанная связь логически дополнялась другой: между ситуационными факторами аутоагрессии, ее видом и направленностью последующего агрессивного акта против близких (1^=0,61). Незначительные изменения личности и микроситуации в период от первого, «сигнально яркого», нарушения поведения (аутоагрессии) косвенно отражали незначительную помощь заболевшему или ее отсутствие, негативные взаимоотношения с близкими.

Не исключалось и их виктимное поведение перед совершением больными ООД. Среди других положительных корреляций были направленность агрессии против близких и динамика преморбидного типа личности (1^=0,58), спровоцированность аутоагрессии ситуацией и семейное положение (Я5р=0,63). Ведущий синдром при аутоагрессии -спровоцированность аутоагрессии ситуацией (Я5р=0,59). Следует отметить, что очень тяжкие ООД больных шизофренией против родственников ранее констатировалось различными авторами (Жардецкий А.Н., 2003; Осколкова С.Н., Дилоян В.В. 2006; Расторгуев А.Г. и др.).

Полученные в работе корреляционные связи клинически и логически дополняют друг друга. Спровоцированность аутоагрессии ситуацией во многих случаях можно было трактовать как «семейное положение», т.к. именно близкие люди видят или не видят начинающуюся болезнь, ухудшение состояния, а их реакция на изменение социальной адаптации больного обычно наиболее значима. В то же время именно изменением психического состояния реагирует на ситуацию психически больной. Выявлено наличие сильной положительной связи между способом агрессивного деликта и ведущим синдромом на момент его совершения. Тяжкие ООД, преимущественно в виде инструментальной агрессии, как установлено, отражали глубокую измененность эмоционального состояния в тот период.

Обнаружена сильная взаимосвязь характеристик аутоагрессивного акта с мотивацией и видом аутоагрессии. Ранее аутоагрессивные акты происходили на начальных этапах развития эндогенного процесса, при «клишированном» нарушении поведения. Многие обследованные не обнаруживали выраженных расстройств мышления, что позволило восстановить мотивацию и причины аутоагрессии.

Причины других сильных корреляционных связей (диагноз или форма шизофрении и причина постановки на учет в ПНД, форма шизофрении и диагноз, вынесенный на последней СПЭ) (Я5р=0,51) очевидны - проявления психической патологии сопряжены с необходимостью психиатрической помощи.

Раскрыт и ряд средних взаимозависимостей: предыдущие диагнозы и наследственная отягощенность психопатологией (1^=0,32) и преморбидный тип личности (1^=0,32), ведущий синдром при аутоагрессии и направление на принудительное лечение (118р=0,21). Перечисленные связи, с нашей точки зрения, логически дополняли приведенные выше. Например, относительно часто ауто- и гетероагрессия совершались на фоне одного и того же ведущего синдрома, что сказывалось на оценке социальной опасности подэкспертного и последующем выборе мер медицинского характера.

Установлен ряд сильных (Я5р<-0,6) и средних (~0,6<К8р<-0,3) отрицательных связей. Это можно объяснить отличием ведущего синдрома при ООД и аутоагрессии вследствие динамики эндогенного процесса, что характерно для значительного интервала между ауто- и гетероагрессивными

действиями. Сильные отрицательные связи выявлены между следующими парами признаков: аутоагрессия до ООД - семейное положение (11$р=-0,54), направленность агрессии против близких - преморбидный тип личности (К5р=-0,58) и наследственная отягощенность психопатологией (118р=-0,57). Наличие или отсутствие корреляционных связей при одних и тех же парах признаков может объясняться разнообразием клинической картины при ауто-и гетероагрессии у изученных больных шизофренией.

Многообразны и сложно формализуемы и личностные особенности, ситуации при обоих нарушениях поведения, а также сочетания «личность-ситуация». Вероятно, этим объясняется наличие или отсутствие корреляционных связей между некоторыми одинаковыми парами признаков из системы «ведущий синдром—личность—ситуация» при аутоагрессии и совершении агрессивного ООД.

Выявлено, что преморбидный тип личности слабо коррелирует с динамикой этого показателя; у большинства изученных больных инициальный этап шизофренического процесса анализировался в анамнезе, к моменту СПЭ личность уже была стабильно преформирована болезнью.

Не было обнаружено различий по подгруппам при анализе корреляционных связей характера (степени тяжести) ООД и причин аутоагрессии, ее вида и направленности агрессивного акта. Вероятно, эти связи имеют глобальный характер для всей группы безотносительно последовательности агрессии и аутоагрессии.

Клинические факторы и их связь с агрессивным поведением больных.

В 1-й группе больных отрицательная связь причины совершения аутоагрессивной попытки и ведущего синдрома была обусловлена чаще личностными особенностями и микроситуацией, чем психопатологией.

Способ совершения ООД и ведущий синдром заболевания по клиническим и математическим данным находились в тесной зависимости -вероятно, способ агрессии отражал степень аффективной напряженности и мотивацию в сочетании с утратой критических способностей. Это подтверждается тем, что наиболее распространенным способом ООД у больных с психопатологическими синдромами, совершивших аутоагрессивные действия до и после него, были ножевые ранения и побои. В то же время, наличие ведущих непсихотических синдромов только в 1-й группе указывает на большую роль меняющейся личности и сложной ситуации в нарушении поведения.

Таким образом, механизмы и непосредственные причины аутоагрессивных действий при параноидной форме шизофрении связаны с гетероагрессией больных через комплекс личностных и ситуационных факторов независимо от последовательности обеих форм нарушения поведения.

Принципы судебно-психиатрической оценки и профилактики совершения ауто- и гетероагрессивных действий при параноидной шизофрении.

Особенно затруднена экспертная оценка при преобладании нозологически нейтральных (неочевидных) признаках шизофрении, а также при сведениях об аутоагрессии в анамнезе или после ООД и о других диагнозах у подэкспертного. Аутоагрессия, как известно, относится к нозологически нейтральным симптомам.

По данным корреляционного анализа, вероятность неверного судебно-психиатрического решения в отношении больных параноидной шизофренией, совершивших ООД на различных динамических этапах, была обусловлена различными сочетаниями факторов. Выделены случаи аутоагрессии, предшествующей ООД или следующей за ним, которые предопределены многими клинико-социальными факторами (актуальным ведущим синдромом, усугублением преморбидных личностных особенностей, экзогенными вредностями, социально-трудовой дезадаптацией, отсутствием лечения, неблагоприятными

интерперсональными отношениями). В других случаях аутоагрессия (до или после ООД) - следствие сочетания немногочисленных клинико-социальных факторов при отсутствии терапии и сложных или конфликтных интерперсональных отношений. В обоих вариантах показатель корреляции между перечисленными факторами по методу Спирмена в пределах достоверности.

Учащение попыток суицидов и самоповреждений при всех формах психической патологии (Положий Б.С., 2009) стало еще одним основанием для дополнения и уточнения критериев экспертной оценки при шизофрении наличием или отсутствием этого фактора в жизни больного.

Разделяя изученных больных параноидной шизофренией с целью совершенствования судебно-психиатрической оценки, рассматривалась хронологическая последовательность ауто- и гетероагрессии (тяжких ООД). Иногда при очевидности нозологически нейтральных ведущих (фасадных) синдромов - психопатоподобного, неврозоподобного - и неочевидности психотических, а также дефицитарных проявлений аутогрессия могла создавать впечатление расстройства личности, в том числе органического. Аутоагрессия в состоянии алкогольного опьянения способствовала психологизации странностей в поведении больного (все сводилось к «пьянству»). Указанное психологическое толкование практически любой психопатологии отражалось и в большинстве показаний о больном при совершении им ООД.

Во всех случаях, когда речь идет о возможности совершения ООД на фоне или вследствие психопатологии, в структуру которой ранее входила аутоагрессия, на шизофренический процесс при проведении СПЭ должен указывать комплекс признаков. Временами описываемое нарушение поведения впоследствии «вписывалось» в развивающуюся бредовую

систему, диктовалось галлюцинациями и патопсихологически при существенном изменении преморбидной личности обусловливало тяжкое ООД.

У больных с аутоагрессией в анамнезе прослежена как общность механизмов и мотивов ауто- и гетероагрессии, так и различие при общем облигатном фоне негативных изменений личности. Важно, что диссоциация когнитивной сферы у изученных больных не сразу обусловливала агрессивные действия (направленные на себя или других - данное ООД). Такие антисоциальные проявления нередко требовали дополнения сложной ситуацией, когда болезненные переживания становились ей наиболее созвучны.

Вывод о неспособности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими определяется точной диагностикой очевидной глубины психических нарушений. Акцентирует внимание на своевременной и правильной оценке мотивов и механизмов аутоагрессии у больных шизофренией, предшествующей ООД. Как правило, у обследованных подэкспертных она отражала значительные изменения личности и/или психопатологию.

Судебно-психиатрические критерии невменяемости у больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные действия после тяжких гетероагрессивных.

Почти половина изученных больных шизофренией совершали аутоагрессивные действия после тяжкого ООД, несколько человек - в период правонарушения, но по сути тоже сразу после него. Такие данные в 16 % наблюдений во многом способствовали затруднениям экспертов-психиатров в решении диагностических и экспертных вопросов. Делались предположительные выводы о достаточной сохранности личности и самоповреждении (независимо от тяжести) как адекватной реакции на судебно-следственную ситуацию.

Однако при катамнестическом анализе во всех наблюдениях данной подгруппы выявлялись необходимые и достаточные критерии невменяемости. Для установления механизмов и наиболее вероятных мотивов сочетания ауто- и гетероагрессии у больных параноидной шизофренией системному анализу (включая корреляционный) подвергалось психическое состояние в период совершения ООД как основной социально и юридически значимый феномен.

Среди больных с ведущим психопатоподобным синдромом преобладал его стенический вариант со склонностью к употреблению алкоголя, что облегчало готовность к агрессии и вызывало трудности при первичной диагностике шизофрении.

Сравнительно редко аутоагрессия после ООД при психопатоподобном механизме и мотиве правонарушения действительно детерминировалась ситуацией следствия, пребыванием в СИЗО, формальным осознанием изменения жизни. ООД совершалось при аффективно-бредовом или

аффективно-галлюцинаторном ведущем синдроме, который в дальнейшем сменялся депрессивно-бредовым с аутоагрессией. В психогенно-травмирующей ситуации иногда происходила актуализация психотической симптоматики, возникала эндогенно-экзогенная мотивация ухода из жизни.

Судебно-психиатрический подход к больным шизофренией, совершившим ООД и акт аутоагрессии, больше, чем в других случаях, требовал функционального диагноза (социального функционирования с учетом психического состояния). Социально-психологические особенности таких невменяемых больных характеризовались высокой степенью дезадаптации с риском рецидивов ауто- и гетероагрессии. Особенно информативным критерием судебно-психиатрической оценки являлась мотивация защиты своего искаженно понимаемого «Я», сводясь к стремлению уйти из жизни или устранить кого-то. Поэтому изучение и уточнение критериев невменяемости при шизофрении, с нашей точки зрения, требует системного анализа, при котором медицинский и юридический критерии становятся интегративными.

Всестороннее изучение только аутоагрессивного поведения (его особенностей), имевшего место до или после ООД, может в значительной степени учитываться при диагностической и экспертной концепции. При ситуациях, провоцирующих ООД, и явно их сдерживающих, имелась своя иерархия значимости перечисленных факторов, но интегрально они воплощались в тяжком противоправном поступке.

Для получения необходимой и достаточной информации, правильного решения экспертных вопросов в период проведения СПЭ в отношении больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные и/или гетероагрессивные действия можно использовать следующие варианты тактики:

1) принятие экспертного решения на основании системного анализа уже имеющейся достаточной диагностической информации без или с продлением сроков проведения экспертизы на основании ст. 30 ФЗ «О государственной судебно-психиатрической деятельности в Российской Федерации» от 60 дней до максимально допустимого срока - 90 дней,

2) направление на принудительное лечение (при неочевидности симптомов шизофрении) с целью получения новых данных о динамике болезненного процесса, установления продуктивного контакта с пациентом с целью выяснения мотивации агрессии, динамики психопатологии с последующим решением диагностических и экспертных вопросов.

В результате применения указанной организационной клинической тактики при производстве СПЭ подэкспертные признавались невменяемыми (ст. 21 УК РФ), хотя ранее им рекомендовалось применение ст. 22 УК РФ (ограниченная вменяемость) в рамках иного заболевания или качественной ремиссии приступообразного шизофренического процесса. Применение 1-го варианта тактики обосновано, на наш взгляд, в отношении подгрупп больных с острыми психотическими расстройствами и, в некоторых случаях -

«фасадными» психопатоподобными, сочетающимися с бредовыми идеями, галлюцинациями, малообъяснимой аутоагрессией, что в целом диагностически высоко значимо и позволяло проследить патогенез психического заболевания. Применение 2-го варианта тактики с принятием отсроченных заключений уместно при нозологической неоднородности, неоднозначности диагностической информации, включая данные об аутоагрессии.

При рассмотрении и дальнейшем развитии профилактических аспектов в судебной психиатрии правонарушений психически больных, рекомендации в отношении лиц, страдающих параноидной шизофренией с аутоагрессивными действиями до или после тяжкого ООД, особенно четко должны основываться на анализе комплекса «синдром - личность (преморбидная и измененная болезнью) - ситуация». При этом предполагается учет не столько «фасадного» и основного синдромов, но и механизмов и мотивов аутоагрессии, этапа эндогенного процесса, на котором она проявилась. При шизофрении актуальной остается профилактика ауто- и гетероагрессии, отражаясь в правильном выборе мер медицинского характера, их длительности и тактики терапии и реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Аутоагрессивное и гетероагрессивное криминальное поведение при параноидной шизофрении при одном и том же ведущем синдроме в основном детерминировано одними и теми же механизмами и мотивами: при психотическом регистре синдрома - исходящими из остроты галлюцинаторно-бредового состояния, при непсихотическом (психопатоподобном, неврозоподобном) - из личностных и ситуационных факторов.

2. 2.1 Аутоагрессивное поведение у больных шизофренией, совершивших гетероагрессивное криминальное ООД, может проявляться как до, так и после ООД. По данным математического анализа наиболее значимо как предиктор тяжкого ООД наличие в анамнезе 2-3 аутоагрессивных эпизодов.

2.2 Аутоагрессивное поведение при шизофрении может иметь преимущественно: 1) дифференциально-диагностическое значение, 2) судебно-психиатрическое значение, 3) клинико-социальное профилактическое значение повторной аутоагрессии.

3. Наиболее сильные корреляционные связи, подтвержденные клинико-логическим анализом и рассматриваемые в системе предикторов агрессивного ООД, выявлены между следующими признаками:

- первым тяжелым аутоагрессивным эпизодом и тяжестью последующего ООД,

- доминирующими ситуационными факторами аутоагрессии и направленностью ООД на близких, отражая неоптимальное отношение к больному в обоих случаях,

- направленностью криминальной агрессии на наиболее близкое окружение и динамикой преморбидного типа личности (нарастанием негативных изменений), а также объективно неблагоприятной ситуацией,

- ведущим синдромом (психотического и непсихотического регистра) и спровоцированностью аутоагрессии объективно неблагоприятной ситуацией, а также экзогенными вредностями (психогенией, употреблением алкоголя),

- повторными эпизодами аутоагрессии и тяжкими агрессивными ООД, что часто отражало устойчивость механизмов и мотивов нарушения поведения при отсутствии оптимальной помощи больному.

4. Судебно-психиатрическая оценка в отношении больных шизофренией, совершивших ауто- и гетероагрессивные криминальные действия, должна быть интегративной, учитывающей взаимосвязи особенностей психопатологии, ее трансформации, ситуации перед ООД в контексте личностной измененное™ заболеванием и данных об аутоагрессии (до и/или после правонарушения).

5. При сложностях судебно-психиатрической оценки больных шизофренией, совершивших акт аутоагрессии, допустимы основные варианты экспертных решений:

а) при минимальном экспертном значении аутоагрессии — ее большой давности - экспертное решение должно приниматься либо на основании системного анализа имеющейся достаточной информации о состоянии подэкспертного в уголовно-релевантный период или без учета указанного нарушения поведения, либо с продлением срока производства стационарной СПЭ и выявлением экспертно необходимых данных.

б) при большой роли мотивов и механизмов аутоагрессии в совершении агрессивных ООД экспертный процесс должен ее учитывать - или в системе имеющейся достаточной информации, или с продлением сроков производства стационарного судебно-психиатрического обследования для уточнения диагностического решения и экспертных выводов.

6. Психопатологические паттерны поведения и непосредственные причины аутоагрессивных действий при параноидной шизофрении связаны с гетероагрессией (ООД) сложной цепочкой психопатологических, личностных и ситуационных факторов независимо от последовательности обеих форм нарушения поведения. Это обусловливает необходимость системного подхода при их профилактике с учетом взаимосвязи указанных факторов.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Василевский В.Г., Печенкииа О.И. Случай ошибочной диагностики шизофрении у психопатической личности // Практика СПЭ, сб. № 38. - М., 2000. С. 83-93.

2. Осколкова С.Н., Печенкина О.И. Вопросы физической аутоагрессии у больных шизофренией // Практика СПЭ, сб. № 43. - М., 2005. С. 53-63.

3. Осколкова С.Н., Печенкина О.И. Убийство жены больным шизофренией с аутоагрессией // Практика СПЭ, сб. № 44. - М., 2006. С. 1830.

4. Осколкова С.Н., Печенкина О.И. Дифференциальная диагностика параноидной шизофрении и алкогольного психоза у больного с ауто- и гетероагрессией // Практика СПЭ, сб. № 45. - М., 2007. С. 303-315.

5. Осколкова С.Н., Печенкина О.И. Варианты физической аутоагрессии (длительный отказ от пищи) у больных шизофренией в судебно-психиатрической практике // Практика СПЭ, сб. № 46. - М., 2008. С. 174-183.

6. Осколкова С.Н., Печенкина О.И. К вопросу о суицидальном поведении больных шизофренией, совершивших агрессивные общественно опасные деяния // РПЖ. 2009. № 1. С. 10-15.

Подписано в печать 25.09.2009 г. Формат 60x90 1/16. Усл. печ. л. 1,1 Отпечатано на ризографе. Тираж 100. Заказ № 54

рис <аимс»

119017 Москва, Старомонетный пер., дом 31

Исходя из известных работ по генезу аутоагрессии и криминальной гетероагрессии (ООД), можно считать, что агрессивные действия при шизофрении обусловлены различными сочетаниями факторов в системе «синдром-личность-ситуация», разработанной Ф.В. Кондратьевым (1998; 2002). Однако до настоящего времени ее детальный анализ при противоположно направленных системообразующих признаках (ауто- и гетероагрессия) применительно к указанному контингенту не проводился.

Согласно немногим имеющимся исследованиям, сочетание ауто- и гетероагрессивных тенденций, нередко реализуемых в различной последовательности (Саарма Ю.М., Маркие Л.А., 1977; Шумаков В.М., Пуховский H.H., 1977; Вольнов Н.М., 2003; Левина С.Д., 2007), весьма актуально для- теории и практики судебно-психиатрической экспертизы: своевременной диагностики шизофрении, выбора мер медицинского характера, как профилактики, повторных ООД.

Кроме того, ауто агрессия у психически больных, в том числе шизофренией, часто является одним из тяжелых симптомов заболевания. С учетом этого практическая значимость дифференциации причин и механизмов суицидальных проявлений представляется весьма высокой при судебно-психиатрической оценке изучаемого контингента.

Исследование клинико-психологических механизмов разнонаправленной (ауто- и гетероагрессии), особенно сосуществующих у одного больного, тоже подчеркивает актуальность проблемы для социальной и судебной психиатрии, клинической психологии, позволяя лучше- понять агрессивное поведение в целом (Сафуанов Ф.С. и соавт., 2006; Качаева MiA., Русина В.В., 2008; Калашникова A.C., 2009).

Многофакторный патоморфоз, изменения социально-экономической ситуации в последние 20 лет и как следствие - норм поведения, критериев и путей социальной адаптации, смещение личностных ценностей в сторону материально-престижных, индивидуализации, также позволяют считать изучение больных шизофренией с ауто- и гетероагрессивным поведением с системной позиции теоретически и практически актуальной темой в судебной и общей психиатрии.

Полученные данные дополнят представления.о комплексе факторов риска совершения больными шизофренией агрессивных ООД и подходов к судебно-психиатрической оценке с учетом особенностей- их аутоагрессивного поведения.

Целью исследования' является выделение клинико-социальных, личностных и ситуационных предикторов гетероагрессивных действий больных шизофренией с учетом особенностей аутоагрессивного поведения как основы совершенствования диагностики, судебно-психиатрической оценки и профилактики обеих форм нарушения поведения, у данного контингента. В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Выделить и описать клинико-динамические характеристики больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные и криминальные гетероагрессивные действия.

2. Определить факторы риска первичных аутоагрессивных действий у больных шизофренией, впоследствии совершавших тяжкие гетероагрессивные акты.

3. Проанализировать типичные сочетания, психопатологических, личностных и ситуационных факторов совершения больными шизофренией аутоагрессивных и криминальных агрессивных действий и только тяжких ООД с учетом корреляционных зависимостей.

4. Разработать критерии совершенствования судебно-психиатрической оценки и профилактики аутоагрессивных и криминальных гетероагрессивных действий больных шизофренией, исходя из интегративного методического подхода.

Научная новизна заключается в описании и систематизации клинико-динамических характеристик больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные и криминальные гетероагрессивные действия, в^ выявлении предикторов первого аутоагрессивного акта, его механизмов и мотивов. Принципиально новой является также концептуальность подхода к аутоагрессии при- шизофрении как предшествующей криминальной гетероагрессии. Впервые описаны механизмы, ауто- и гетероагрессии при шизофрении.

Практическая значимость работы состоит в клинико-динамическом описании больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные и криминальные гетероагрессивные действия. Системный анализ клинических, личностных и ситуационных характеристик больных шизофренией- с указанными нарушениями поведения, а также совершивших тяжкие О0Д, направлен на более раннюю практическую диагностику заболевания и его интегративную судебно-психиатрическую оценку.

Теоретическая значимость работы заключается в углублении понимания взаимосвязей ауто- и гетероагрессии при психических расстройствах, в частности, шизофрении, в понимании механизмов и мотивов агрессии в целом, а также в уточнении значения аутоагрессии при судебно-психиатрической оценке.

Основные положения, выносимые на защиту. Результаты комплексного клинического, личностно-социального и корреляционного анализа больных параноидной шизофренией позволяют считать аутоагрессию одним из важнейших предикторов тяжелой гетероагрессии, часто направляемой против близких. При ауто- и гетероагрессии у одного и того же больного возможна различная иерархия факторов • системы «синдром-личностьситуация». Изучение и уточнение места аутоагрессии в клинической динамике больных шизофренией, совершивших тяжелый акт гетероагрессии, имеет значение для теории и практики судебной психиатрии.

Концепцией работы, во-первых являлось представление о патогенетической взаимосвязи механизмов и мотивов ауто- ' и гетероагрессивного поведения при шизофрении, причем системообразующим фактором в одном случае выступала аутоагрессия, в другом - гетероагрессия. Во-вторых, она предполагала различную иерархию ведущего синдрома, личностных особенностей, микросоциальной ситуации в, различных случаях при изученных нарушениях поведения. При выборе данной темы диссертации учитывалось, что по данным и психиатров и психологов ауто- и гетероагрессия могут пониматься как разные по1 направленности нарушения единого аспекта поведения. Личностные структуры, подавляющие агрессию, выполняют роль подавления и аутоагрессии (т.е. антисуицидальных факторов). У лиц, совершивших только агрессивные действия, больше личностных структур, ингибирующих и ауто-, и гетероагрессию (Сафуанов Ф.С. и соавт., 2006; Калашникова A.C., 2008).

Психиатрами эта концепция в несколько-иной форме предлагалась, еще около 30 лет назад. Отмечалось, что именно личностные'особенности больных шизофренией во многом определяют потенциальную опасность для окружающих, обусловленную фабулой" бредового состояния. При этом выделялись социально-нравственные и характерологические черты, не способствующие гетероагрессии - аутистичность, ригидность, стереотипность поведения, формальность в эмоциях, стремление понять- плохое, в том числе мнимое, в отношениях людей, морально-этическая^ сохранность; и способствующие ей - циничность, морально-этическая притупленность, вербальный садизм, стеничность (Саарма Ю.М., Маркие JI.A., 1977).

Как известно, при шизофрении можно наблюдать и сохранность стремления к социально-полезному труду, и полную потерю этого стремления, сохранность в социальной деятельности высших морально-нравственных установок или их утрату, либо извращение. Выявлено, что изменения аффективной сферы, мышления, восприятия по-разному направляют агрессивность "на себя или другого" (Кондратьев Ф.В. 1978; Кондратьев Ф.В., Калюжный A.C. 1980; Зурабашвили А.Д., 1978).

В данной работе с учетом различной терминологии в литературе аутоагрессивные и суицидальные действия понимались как синонимы, однако имелось в виду, что аутоагрессия является более общим понятием. Уточнение значения этих терминов не входило в задачи работы.

При выборе темы учитывалось, что изучение с ситемной позиции механизмов и мотивов ауто- и гетероагрессии не являлось объектом целенаправленных исследований, в том числе, при шизофрении. В то же время, частота этих нарушений поведения и при психотических, и не при психотических ведущих синдромах остается высокой. Представляется, что данная работа, помимо указанного выше научного и практического значения, может иметь теоретическое значение, способствующее большему пониманию агрессии в целом и, в частности, потенциальной социальной опасности при психических расстройствах.

ВЫВОДЫ

1. Аутоагрессивное и гетероагрессивное криминальное поведение при параноидной шизофрении при одном и том же ведущем синдроме в основном детерминировано одними и теми же механизмами и мотивами: при психотическом регистре синдрома — исходящими из остроты галлюцинаторно-бредового состояния, при непсихотическом (психопатоподобном, неврозоподобном) - из личностных и ситуационных факторов.

2. Аутоагрессивное поведение у больных шизофренией, совершивших гетероагрессивное криминальное ООД, может проявляться как до, так и после ООД. По данным, математического анализа наиболее значимо как предиктор тяжкого ООД наличие в анамнезе 2-3 аутоагрессивных эпизодов.

Аутоагрессивное поведение при шизофрении может иметь преимущественно: 1) дифференциально-диагностическое значение, 2) судебно-психиатрическое значение, 3) клинико-социальное профилактическое" значение повторной аутоагрессии.

3. Наиболее сильные корреляционные связи, подтвержденные клинико-логическим анализом' и рассматриваемые в системе предикторов А агрессивного ООД, выявлены между следующими признаками:

- первым тяжелым аутоагрессивным эпизодом и тяжестью последующего ООД;

- доминирующими ситуационными факторами аутоагрессии и , направленностью ООД на близких, отражая неоптимальное отношение к больному в обоих случаях; направленностью* криминальной агрессии на наиболее близкое окружение и динамикой преморбидного типа личности (нарастанием негативных изменений), а также объективно неблагоприятной ситуацией; I к

- ведущим синдромом (психотического и непсихотического регистра) и спровоцированностью аутоагрессии объективно неблагоприятной ситуацией- а также экзогенными вредностями (психогенией, употреблением, алкоголя);

- повторными эпизодами аутоагрессии и тяжкими агрессивными ООД, что часто отражало устойчивость механизмов и мотивов нарушения поведения при отсутствии.оптимальной помощи больному.

4. Судебно-психиатрическая оценка в отношении больных шизофренией, совершивших ауто- и гетероагрессивные криминальные действия, должна быть интегративной, учитывающей взаимосвязи особенностей психопатологии, ее1 трансформации, ситуации перед ООД в контексте личностной измененности заболеванием и данных об аутоагрессии (до и/или после правонарушения).

5. При сложностях судебно-психиатрической оценки, больных шизофренией; совершивших акт аутоагрессии, допустимы основные варианты экспертных решений: а) при минимальном экспертном значении аутоагрессии — ее большой давности - экспертное решение должно приниматься либо на основании системного анализа имеющейся достаточной информации о состоянии, подэкспертного в уголовно-релевантный период; без учета указанного нарушения поведения, либо с продлением срока производства стационарной СПЭ и выявлением экспертно необходимых данных. * ✓ б) при большой роли мотивов и механизмов аутоагрессии в совершении агрессивных ООД экспертный процесс должен ее учитывать, - или в системе имеющейся достаточной информации, либо тоже с продлением сроков производства стационарного судебнопсихиатрического обследования для уточнения диагностического решения и экспертных выводов.

6. Психопатологические паттерны поведения и непосредственные причины аутоагрессивных действий при параноидной шизофрении связаны с гетероагрессией (ООД) сложной цепочкой психопатологических, личностных и ситуационных факторов независимо от последовательности обеих форм нарушения поведения. Это обусловливает необходимость системного подхода при их профилактике с учетом взаимосвязи указанных факторов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общая характеристика больных шизофренией, совершивших ауто- и гетероагрессивные действия

Из 54 обследованных в 1-й группе 68,5% лиц обращались за помощью к психиатру до совершения настоящего агрессивного правонарушения, преимущественно в связи с аутоагрессивными действиями (более 50%). Первые клинические проявления шизофрении по данным медицинской документации в 1-й группе у 42,6 % обследованных возникли в подростковом возрасте, у 27,8 % - до 25 лет. При первом обращении к психиатру 14,8% больных был установлен диагноз "шизофрения" (среди них с 4 и более суицидальными попытками). В 72,2% случаев психические расстройства квалифицировались иначе. Значительную роль при этом сыграли данные об аутоагрессии, казавшейся демонстративной.

При "фасадных" психопатоподобных проявлениях шизофрении указанные антисоциальные действия в основном следовали за ООД как продолжение эмоционального напряжения и сложной ситуации. В ряде случаев это было обусловлено состоянием алкогольного опьянения. В 1/3 случаев аутоагрессия предшествовала ООД ввиду острого психотического состояния.

Аутоагрессия до совершения ООД происходила по разным механизмам. Психотические механизмы отмечались у половины больных 1-й группы преимущественно как единственные (27 случаев из 54). В этой группе преобладали следующие варианты мотивации аутоагрессии (по классификации В.А. Тихоненко и Ф.С. Сафуанова (2005)): призыв и избежание страдания при депрессивном ведущем синдроме, избежание страдания и психотические при галлюцинатроно-бредовом синдроме, шантажно-демонстративные при депрессивном. Причины и мотивация аутоагрессии в 1-й группе больных часто были аналогичны последующей гетероагрессии, что могло указывать на тесную связь с ней.

Большинство первых аутоагрессивных попыток совершалось на инициальном этапе шизофренического процесса, чаще при незначительных изменениях преморбидной личности. Поэтому ее структура сохраняла большое значение в нарушениях поведения (аутоагрессии). В обеих группах достоверно преобладал шизоидный тип преморбидной личности (р<0,05). Шизоидные черты при углублении аутизации нередко трансформировались в депрессивные, неврозоподобные проявления, затем формировался бредовой синдром с различной фабулой и мотивацией аутоагрессии.

Преморбидная эмоциональная неустойчивость, черты возбудимости в инициальном периоде шизофренического расстройства усиливались, дополнялись эмоциональной неадекватностью, грубой психопатизацией или бредовыми переживаниями. При преморбидной акцентуации личности по истерическому и истеро-возбудимому типу в инициальном периоде шизофрении формировались различные ведущие синдромы, но нередко аутоагрессия провоцировалась ситуацией, употреблением алкоголя, проявлялась в ходе конфликта, иногда имела шантажную мотивацию. Отсутствие четкой акцентуации личности в. преморбиде в основном проявлялось неврозоподобными расстройствами инициального этапа заболевания.

Первый по'частоте криминогенный синдром относился к психотическому регистру (38,8% от всех совершенных ООД), вторым по частоте был психопатоподобный, что подтверждает данные многих авторов (Кондратьев Ф.В. 1973; Наку A.A., 1988; Осколкова С.Н., 1992; и др.). В изученных случаях в период совершения агрессивного ООД преобладал галлюцинаторно-бредовой синдром независимо от преморбидной структуры личности.

ООД при неврозоподобной и депрессивной симптоматике совершались небольшим числом обследованных лиц, преимущественно случайно: защищаясь от обвинений в бездеятельности, бесполезности, материальной обузе, больные бросали в близких различные предметы. При этом криминалы оказались очень тяжкими.

Правонарушения агрессивного характера отделялись от аутоагрессивного акта, в основном, небольшими промежутками времени (от нескольких минут до нескольких дней). При психотических синдромах механизмы и мотивы гетероагрессии достоверно чаще (р<0,05) были более близки или аналогичны механизмам и мотивам аутоагрессии, чем определялись другими факторами. С нашей точки зрения, это (как нарушение инстинкта самосохранения и предиктор правонарушения) имеет теоретическое и практическое значение. Не меньшее значение, по нашим данным, имеют механизмы и мотивы совершения аутоагрессии после ООД.

Количество ООД, совершенных больными 1-й группы, варьирует от 1 до 12. При бредовых и галлюцинаторно-бредовых синдромах преобладали ООД, соответствующие ст. 105 ч.1 (50,0% и 66,7%, соответственно). Особо тяжкие ООД совершались больными с галлюцинаторно-бредовым и неврозоподобным синдромами. В психопатоподобном состоянии 75% больных совершали убийства при провокации ситуацией, внезапном изменении эмоционального состояния, под влиянием алкоголя. Гетероагрессия достоверно чаще сочеталась с 2-3 предшествующими аутоагрессивными актами (р<0,05), чем с 4-5, а также при чередовании с гетероагрессивными действиями (р<0,05).

В 46,6% случаев больные направляли агрессивные действия на близких, но не в рамках расширенного аутоагрессивного действия, что может быть обусловлено особенностями изменения личности: быстротой и степенью утраты моральных и волевых механизмов, регуляции поведения, которые направляют "вектор агрессии" на других. Разнонаправленные моральные изменения личности на первых этапах шизофренического процесса описывали еще психиатры Х1Х-ХХ веков (Сербский В:П., 1900) - (цит. по Дмитриевой Т.Б., Иммерман К.Л., Осколковой С.Н., 2008).

Общая характеристика больных шизофренией, совершавших только гетероагрессивные действия

Из 54 обследованных в 1-й группе 68,5 % лиц обращались за помощью к психиатру до совершения настоящего агрессивного правонарушения, преимущественно в связи с аутоагрессивными действиями (более 50 %). Первые клинические проявления шизофрении по данным медицинской документации в 1-й группе у 42,6 % обследованных возникли в подростковом возрасте, у 27,8 % - до 25 лет. При первом обращении к психиатру только 14,8 % больных был установлен диагноз "шизофрения" (среди них с 4 и более1 суицидальными попытками). В. 72,2% случаев психические расстройства квалифицировались иначе. Значительную роль при этом сыграли данные об аутоагрессии, казавшейся-демонстративной.

При "фасадных" психопатоподобных проявлениях шизофрении указанные антисоциальные действия в основном следовали за ООД как продолжение эмоционального напряжениями сложной ситуации. В ряде случаев обусловленных состоянием алкогольного опьянения: В 1/3 случаев аутоагрессия предшествовала ООД ввиду острого психотического состояния:

Аутоагрессия до совершения ООД происходила по разным механизмам. Психотические механизмы отмечались у половины больных 1-й группы преимущественно как единственные (27 случаев из 54). Преобладали следующие мотивационные варианты (по классификации В.А. Тихоненко и Ф.С. Сафуанова, 2005): призыв и избежание страдания при депрессивном ведущем синдроме, избежание страдания и психотические при галлюцинатроно-бредовом синдроме,, шантажно-демонстративные при депрессивном. Причины и мотивация аутоагрессии часто были аналогичны последующей гетероагрессии, что могло указывать, на тесную связь, с ней. Большинство первых аутоагрессивных попыток совершалось на инициальном этапе шизофренического процесса, чаще при незначительных изменениях преморбидной личности. Поэтому ее структура сохраняла большое значение в нарушениях поведения (аутоагрессии).

В обеих группах достоверно преобладал шизоидный тип преморбидной личности (р<0,05). Шизоидные черты при углублении аутизации нередко трансформировались в депрессивные, неврозоподобные проявления, затем формировался бредовой синдром с различной фабулой и мотивацией аутоагрессии.

Преморбидная эмоциональная неустойчивость, черты возбудимости в инициальном периоде шизофренического расстройства усиливались, дополнялись эмоциональной неадекватностью, грубой психопатизацией или бредовыми переживаниями. При преморбидной акцентуации личности по истерическому и истеро-возбудимому типу в инициальном периоде шизофрении формировались различные ведущие синдромы, но нередко аутоагрессия провоцировалась ситуацией, употреблением алкоголя, проявлялась в ходе конфликта, иногда имела шантажную мотивацию. Отсутствие четкой акцентуации личности в преморбиде в основном' проявлялось неврозоподобными расстройствами инициального этапа заболевания.

Первый по частоте криминогенный синдром относился к психотическому регистру (38,8 % от всех совершенных ООД), вторым по частоте был психопатоподобный, что подтверждает данные многих авторов (Кондратьев Ф.В. 1973; Наку A.A., 1988; Осколкова С.Н., 1992; и др.).

ООД при неврозоподобной и депрессивной симптоматике совершались небольшим числом- обследованных лиц, преимущественно случайно, при защите от обвинений в бездеятельности, бесполезности и т.д.

Правонарушения агрессивного характера отделялись.от аутоагрессивного акта, в основном, небольшими промежутками времени (от нескольких минут до нескольких дней). При психотических синдромах механизмы и мотивы гетероагрессии достоверно чаще (р<0,05) были более близки или аналогичны механизмам и мотивам аутоагрессии и определялись другими факторами. С нашей точки зрения, это (как нарушение инстинкта самосохранения и предиктор правонарушения) имеет теоретическое и практическое значение. Не меньшую важность, по нашим данным, имеют механизмы и мотивы совершения аутоагрессии после ООД.

Больными 1-й группы были совершены от 1 до 12 ООД.1 При психотических синдромах преобладали ООД, отвечающие ст. 105 ч.1 УК РФ (50,0 % и 66,7 %, соответственно). Особо тяжкие ООД совершались больными с галлюцинаторно-бредовым' и неврозоподобным синдромами. В" психопатоподобном состоянии- 75 % больных совершали ^ убийства при провокации ситуацией, внезапном изменении эмоционального состояния^ под влиянием алкоголя. Гетероагрессия достоверно чаще сочеталась с 2-3 предшествующими аутоагрессивными актами (р<0,05), чем с 4-5, а также1 при чередовании с гетероагрессивными действиями (р<0,05).

В 46,6 %< случаев больные направляли агрессивные действия на-близких, но не в. рамках расширенного аутоагрессивного действия, что' может быть обусловлено особенностями изменения личности с направлением "вектора агрессии" на других.

Во 2-й группе при шизоидном типе личности или отсутствии четкой акцентуации в преморбиде- ООД совершалось на фоне психотических синдромов. При других преморбидных типах личности к указанному моменту в основном формировались непсихотические ведущие синдромы. Наиболее тяжкие ООД достоверно преобладали над менее тяжкими, более часто совершались убийства при психотических синдромах (р<0,05), относительно менее тяжкие ООД при психопатоподобном и неврозоподобном синдромах отсутствовали.

Можно предполагать, что при психотическом состоянии взаимосвязи аутоагрессии и гетероагрессии (по мотивам и механизмам) сложнее, чем при непсихотических синдромах, т.к. изменяется самосознание и восприятие окружающего (Корнилов А.П., 1998; Супрун В.Е. и соавт., 2006).

Клинико-динамические особенности больных шизофренией, совершивших ауто- итетероагрессивные действия*

Клиническая характеристика больных шизофренией при совершении первого аутоагрессивного акта

Средняя продолжительность шизофрении до совершения первых аутоагрессивных попыток составила 7,8±0,3 лет; в дебюте заболевания такие действия совершали 13,5 % больных. Чаще указанные действия совершали больные с приступообразным течением процесса.(68,5 %, р<0,05). В целом, они преобладали "на высоте" острых состояний (3/4 случаев), при психотических механизмах и утрате критических способностей вне зависимости от ситуации.

При раннем начале заболевания и его более прогредиентном течении больные, как правило, совершали первые суицидальные действия на начальных этапах заболевания при ведущем депрессивном синдроме (30,6 % случаев). Они предшествовали дебюту эндогенного заболевания, но нередко чувство внутреннего изменения и надвигающейся опасности и являлись причиной аутоагрессии. При возникновении процесса в среднем возрасте и относительно меньшей прогредиентности течения такие действия отмечены при сравнительно большей давности заболевания на фоне экзацербаций или при терапевтических ремиссиях с депрессивной симптоматикой.

Подобные депрессии нередко просматривались или суицидоопасность состояний врачами недооценивалась из-за внешне упорядоченного поведения, вследствие чего не предпринимались необходимые профилактические меры. У таких больных аутоагрессивному акту, как правило, предшествовал период его обдумывания. При отдельных деперсонализационных проявлениях некоторые считали, что самоповреждения не только облегчают депрессивное состояние, снимают душевную тяжесть", но и придают телу "новое качество". Большинство больных при самоповреждении находились в состоянии опьянения (93,3 %).

Аутоагрессия, коморбидная острым психотическим и шизоаффективным расстройствам, была непредсказуема именно из-за остроты состояния и сложности контакта. Риск аутоагрессии также значителен при элементах синдрома Кандинского-Клерамбо - 19 подэкспертных (38,7 %). Этот синдром при первой аутоагрессивной попытке был характерен для длительности заболевания 6-29 лет; галлюцинаторно-бредовой — 1,5-3 года. Часто в подобных случаях вербальная ауто- и гетероагрессия расценивалась психиатрами в рамках расстройства личности. Начало эндогенного процесса было определено ретроспективно, прослежена трансформация суицидальных тенденций из вербальных в физические.

Аутоагрессивные попытки вследствие психотического состояния были весьма сходными. Инстинкт самосохранения постепенно утрачивался или искажался бредовой идеей. Впоследствии больные затруднялись мотивировать свои поступки, рассказывали о попытке суицида путано, непоследовательно, многие отмечали, что совсем не чувствовали боли, или она была незначительна. Как правило, самоповреждения были очень травматичными. При повторных аутоагрессивных попытках в этой подгруппе также, в основном, обнаруживалась психотическая симптоматика (77,2 %). Наблюдалась как трансформация ведущего синдрома заболевания от первой аутоагрессивной попытки до совершения ООД, так и ее отсутствие.

При совершении первого акта аутоагрессии в непсихотическом состоянии (с ведущим психопатоподобным, неврозоподобным синдромом, 61,3 % случаев) у лиц с истинными намерениями лишить себя жизни преморбидно выявлялись депрессивные реакции, астения с тревожностью и реакциями на психогению, ипохондрические расстройства. Психопатоподобные состояния чаще характеризовались демонстративными суицидальными попытками нанесение самопорезов). Такие состояния; как давно, известно; наиболее подвержены влиянию психогений. 20,4 % лиц мотивировали аутоагрессию стремлением уйти от тяготившей их ситуации. Злоупотребление алкоголем, как один из основных суицидогенных факторов (более 1/3 больных), выявлено при ведущем; психопатоподобном синдроме. В состоянии алкогольного опьянения совершено 37,5 % демонстративных суицидальных попыток, 17,7 % истинных.

Субъективно актуальные психотравмирующие ситуации; предшествовали аутоагрессивным действиям . у каждого третьего больного в рамках депрессивного;, реже психопатоподобного1 синдрома при достаточно большой (от 3 до 12 лет) длительности; Действия больных были импульсивны, иногда объяснялись как альтернатива: насилия к окружающим;, Даже- при- разрушении социальных связей; но относительной? сохранности ядра личности, направленность агрессии на себя более вероятна.

Истинные суицидальные попытки часто мотивировались утратой близких ("потеря значимого другого" по Т.Б. Дмитриевой, Ф.С. Сафуанову), затяжными конфликтами; Наши;исследования подтверждают, что социальная дезадаптация-является одним из ведущих факторов; формирования;: аутоагрессивного поведения и при шизофрении. В' 30,6 % ему предшествовало социальное снижение. Около половины больных совершили суицидальные попытки в первые 2 года после установления инвалидности; т.е. в период, резкого нарушения жизненного стереотипа.

При ведущем неврозоподобном синдроме (10,2 % случаев) первоначально больные обычно наносили легкие самоповреждения;, но аутоагрессия при этом; имела; обсессивно-компульсивный характер,, совершалась по определенному "штампу" подсознательного'или осознанного стремления изменить ситуацию;

Клинико-динамические особенности больных параноидной шизофренией, совершивших повторные аутоагрессивные действия до гетероагрессивных и гетероагрессивные

Повторные аутоагрессивные действия при ведущих психотических синдромах (в том числе, с элементами психического и/или физического автоматизма) совершались как при трансформации клинической картины, так и при ее стабильности. При совершении нескольких актов аутоагрессии в инициальном периоде с острой психотической симптоматикой повторные обусловливались аналогичными механизмами и мотивами. В случае их совершения на фоне ремиссии мотивация могла приближаться к таковой при психопатоподобном или неврозоподобном синдромах. Установлены отчетливые дефицитарные проявления как одна из причин аутоагрессии. Клинически и экспериментально-психологически выявлялись замаскированные" психопатизацией элементарные слуховые обманы восприятия, идеи отношения; трудности сосредоточения и концентрации внимания; Больные с преморбидно тормозимым типом личности отличались усилением аутизации. Такая симптоматика служила фоном для идей самообвинения, сензитивных идей отношения с предпочтением ухода из жизни (в противоположность борьбе с трудностями). При доминировании неврозоподобной симптоматики постепенно усиливались тревожно-фобические расстройства с атипичными паническими атаками. Это сопровождалось системой защитных ритуалов, или происходила трансформация отдельных фобий в панагорафобию, наступала полная изоляция. Попытки изменить поведение больных приводили к аутоагрессии, в том числе повторной, или к агрессии. При ведущем остром психотическом синдроме внезапно или за короткое время возникала основная симптоматика 1-го ранга по К. Шнайдеру. Более чем у половины больных, бредовые идеи были недифференцированными, неконкретными. В 31,6 % наблюдений они касались лиц непосредственного окружения. Представляется важным, что в 78,9 % случаев ООД были совершены на данном этапе: больные стремились к реализации мотивации, исходящей из бредовой фабулы.

При систематизации трансформации аутоагрессивного поведения в гетероагрессивное у обследованных больных шизофренией выделены варианты: а) с отсутствием динамики психопатологии (12 случаев из 19 при ведущем непсихотическом синдроме и 9 случаев из 30 — при психотическом); б) с утяжелением ведущего синдрома при первой аутоагрессивной попытке к моменту совершения ООД (7 случаев из 19 при ведущем психотическом синдроме и 21 случай из 30 при ведущем непсихотическим синдроме при первой аутоагрессивной попытке) до психотического на момент совершения ООД. Как правило, формы агрессии разделяли 11-27 лет. У больных шизофренией, совершивших первый аутоагрессивный акт после тяжкого ООД (9,3 % наблюдений) на момент ООД во всех случаях ведущим синдромом был психотический (галлюцинаторно-бредовой); он не трансформировался, либо наступала ремиссия.

Сопоставляя сочетания факторов и их динамику в период от первого аутоагрессивного акта до ООД, чаще происходило изменение. иерархии факторов в системе "синдром-личность-ситуация", чем сохранение ее первоначальной структуры.

Клинико-динамические характеристики больных параноидной шизофренией контрольной группы

Пре- и постнатальная патология выявлялась у 1/3 больных; у 74,4 % лиц в анамнезе отмечались ЧМТ легкой и средней степени тяжести; 60,4 % подэкспертных употребляли спиртные напитки и 30,1 % — психоактивные вещества, а 11 % сочетали их с употреблением алкоголя. Средняя продолжительность шизофренического процесса до совершения ООД у больных этой группы была меньше, чем в основной- — около 15 лет. У 9 подэкспертных (20,9 %) после совершения правонарушения в условиях судебно-следственной ситуации впервые развивались острые психотические состояния, послужившие причиной направления на СПЭ.

Психопатоподобные состояния и в данной группе вызывали определенные дифференциально-диагностические трудности. Больные шизофренией, совершившие только гетероагрессивные действия, отличались от основной группы более частыми преморбидными асоциальными тенденциями, большей частотой экзогенных вредностей, глубиной психопатизации личности, утратой нравственных барьеров, а также особенностями фабулы психотической симптоматики, приводящей к гетеро-, а не к аутоагрессии. Субъективно сложная ситуация достоверно чаще разрешалась через тяжкое ООД, чем у подэкспертных, ранее совершивших аутоагрессивный акт.

Аутоагрессивное поведение больных шизофренией в системе предикторов совершения первичных и повторных ООД

Выявленная связь совершения тяжкого агрессивного ООД и наследственной отягощенности психопатологией (1^=0,69) объясняется тем, что во многих подобных случаях кроме болезненного состояния подэкспертного была сложная обстановка в семье, обусловленная неизбежными контактами двух или более больных.

Связь причины первой аутоагрессивной попытки и степени тяжести последующего ООД (1^=0,68), вероятно, объяснима реально значимыми личностными и ситуационными факторами, которые "создали" мотивацию тяжкой агрессии против личности. В большинстве изученных случаев структура личности и особенности микроситуации мало менялись в интервале между совершением ауто- и гетероагрессивных актов. Указанная связь логически дополнялась другой: между ситуационными факторами аутоагрессии, ее видом и направленностью последующего агрессивного акта против близких (К3р=0,61). Незначительные изменения личности и микроситуации в период от первого, "сигнально яркого", нарушения поведения « аутоагрессии) косвенно отражали незначительную помощь заболевшему или ее отсутствие, негативные взаимоотношения с близкими. Не исключалось и их виктимное поведение перед совершением больными ООД. Среди других положительных корреляций были направленность агрессии против близких и динамика преморбидного типа личности (1^=0,58); спровоцированность аутоагрессии ситуацией и семейное положение (1^=0,63); ведущий синдром при аутоагрессии - спровоцированность аутоагрессии ситуацией (К3р=0,59). Следует отметить, что очень тяжкие ООД больных шизофренией против родственников ранее констатировалось различными авторами (Жардецкий А.Н., 2003; Осколкова С.Н., Дилоян В.В. 2006; Расторгуев А.Г. и др.).

Полученные в работе корреляционные связи клинически и логически дополняют друг друга. Спровоцированность аутоагрессии ситуацией во многих случаях можно было трактовать как "семейное положение", т.к. именно близкие люди видят или не видят начинающуюся болезнь, ухудшение состояния, а их реакция на изменение социальной адаптации больного обычно наиболее значима. В то же время, именно изменением психического состояния реагирует на ситуацию психически больной. Выявлено наличие сильной положительной связи между способом агрессивного деликта и ведущим синдромом на момент его совершения. Тяжкие ООД, преимущественно в виде инструментальной агрессии, как установлено, отражали глубокую измененность эмоционального состояния в тот период.

Обнаружена сильная взаимосвязь характеристик аутоагрессивного акта с мотивацией и видом аутоагрессии. Ранее аутоагрессивные акты происходили на начальных этапах развития эндогенного процесса, при "клишированном" нарушении поведения. Многие обследованные не обнаруживали выраженных расстройств мышления, что позволило восстановить мотивацию и причины аутоагрессии.

Причины других сильных корреляционных связей (диагноз или форма шизофрении и причина постановки на учет в ПНД; форма шизофрении и диагноз, вынесенный на последней СПЭ (1^=0,51) очевидны - проявления психической патологии сопряжены с необходимостью психиатрической помощи.

Раскрыт и ряд средних взаимозависимостей: предыдущие диагнозы и наследственная отягощенность психопатологией (К8р=0,32) и преморбидный тип личности (К8Р=0,32); ведущий синдром при аутоагрессии и направление на принудительное лечение (К5р=0,21). Перечисленные связи, с нашей точки зрения, логически дополняли приведенные выше. Например, относительно часто ауто- и гетероагрессия совершались на фоне одного и того же ведущего синдрома, что сказывалось на оценке социальной опасности подэкспертного и последующем выборе мер медицинского характера. I

Установлен ряд сильных (^<-0,6) и средних (-0,6<1Ц,<-0,3) отрицательных связей. Этот факт можно объяснить отличием ведущего синдрома при ООД и аутоагрессии вследствие динамики эндогенного процесса. Это характерно для значительного интервала между ауто- и гетероагрессивными действиями. Сильные отрицательные связи выявлены между следующими парами признаков: аутоагрессия до ООД - семейное положение (Кзр=-0,54); направленность агрессии против близких — преморбидный тип личности (Кзр=-0,58) и наследственная отягощенность психопатологией (1^=—0,57). Наличие или отсутствие корреляционных связей при одних и тех же парах признаков может объясняться разнообразием клинической картины при ауто- и гетероагрессии у изученных больных шизофренией.

Многообразны и сложно формализуемы и личностные особенности, ситуации при обоих нарушениях поведения, а также сочетания 4 личность-ситуация". Вероятно, этим объясняется наличие или отсутствие

5 корреляционных связей между некоторыми одинаковыми парами признаков из системы "ведущий синдром-личность-ситуация" при аутоагрессии и совершении агрессивного ООД. Г ь 5

Выявлено, что преморбидный .тип личности слабо коррелирует с динамикой этого показателя; у большинства изученных больных инициальный этап шизофренического процесса анализировался в анамнезе, к моменту СПЭ личность уже была стабильно преформирована болезнью.

Не было обнаружено различий по подгруппам при анализе корреляционных связей характера (степени тяжести) ООД и причин аутоагрессии, ее вида и направленности агрессивного акта. Вероятно, эти связи имеют глобальный характер для всей группы, безотносительно последовательности агрессии и аутоагрессии.

Клинические факторы и их связь с агрессивным поведением больных

В 1-й группе больных отрицательная связь причины совершения I аутоагрессивной попытки и ведущего синдрома была обусловлена чаще личностными особенностями и микроситуацией, чем психопатологией.

Способ совершения ООД и ведущий синдром заболевания по клиническим и математическим данным находились в тесной зависимости — вероятно, способ агрессии отражал степень аффективной напряженности и мотивацию в сочетании с утратой критических способностей. Это подтверждается тем, что наиболее распространенным способом ООД у больных с психопатологическими синдромами, совершивших аутоагрессивные действия до и после него, были ножевые ранения и побои. С другой стороны, наличие ведущих непсихотических синдромов только в 1-й группе указывает на большую роль меняющейся личности и сложной ситуации в нарушении поведения.

Таким образом, механизмы и непосредственные причины аутоагрессивных действий^ при^ параноидной форме шизофрении связаны с гетероагрессией больных через комплекс личностных и ситуационных факторов, независимо от последовательности обеих форм нарушения поведения.

Принципы судебно-психиатрической оценки и профилактики совершения ауто- и гетероагрессивных действий при параноидной шизофрении

Особенно затруднена экспертная оценка при преобладании нозологически нейтральных (неочевидных) признаках шизофрении, а также при сведениях об аутоагрессии в анамнезе или после ООД и о других диагнозах у подэкспертного. Аутоагрессия, как известно, относится к нозологически нейтральным симптомам.

По данным корреляционного анализа, вероятность неверного судебно-психиатрического решения в отношении больных параноидной шизофренией, совершивших ООД на различных динамических этапах, была обусловлена различными сочетаниями факторов. Выделены случаи аутоагрессии, предшествующей ООД или следующей за ним, которые предопределены многими клинико-социальными факторами (актуальным ведущим синдромом, усугублением преморбидных личностных особенностей, экзогенными вредностями, социально-трудовой дезадаптацией, отсутствием лечения, неблагоприятными интерперсональными отношениями. В других случаях аутоагрессия (до или после ООД) — следствие сочетания немногочисленных клинико-социальных факторов при отсутствии терапии и сложных или конфликтных интерперсональных отношений. В обоих вариантах показатель корреляции между перечисленными факторами по методу Спирмена в пределах достоверности.

Учащение попыток суицидов и самоповреждений при всех формах психической патологии (Положий Б.С., 2009) стало еще одним основанием для дополнения и уточнения критериев экспертной оценки при шизофрении наличием или отсутствием этого фактора в жизни больного.

Разделяя изученных больных параноидной шизофренией с целью совершенствования судебно-психиатрической оценки, рассматривалась хронологическая последовательность ауто- и гетероагрессии (тяжких ООД). Иногда при очевидности нозологически нейтральных ведущих (фасадных) синдромов - психопатоподобного, неврозоподобного — и неочевидности психотических, а также дефицитарных проявлений, аутогрессия могла создавать впечатление расстройства личности, в том числе, органического. Аутоагрессия в состоянии алкогольного опьянения, способствовала психологизации странностей в поведении больного (все сводилось к "пьянству"). Указанное психологическое толкование практически любой психопатологии отражалось и в большинстве показаний о больном при совершении им ООД.

Во всех случаях, когда речь идет о возможности совершения ООД на фоне или вследствие психопатологии, в структуру которой ранее входила аутоагрессия, на шизофренический процесс при проведении СПЭ должен указывать комплекс признаков. Временами описываемое нарушение поведения впоследствии "вписывалось" в развивающуюся бредовую систему, диктовалось галлюцинациями и патопсихологически при существенном изменении преморбидной личности обусловливало тяжкое ООД.

У больных с аутоагрессией в анамнезе прослежена как общность механизмов и мотивов ауто- и гетероагрессии, так и различие - при* общем облигатном фоне - негативном изменении личности. Важно; что диссоциация когнитивной сферы у изученных больных не сразу обусловливала агрессивные действия (направленные на себя или других - данное ООД). Такие антисоциальные проявления нередко требовали дополнения сложной ситуацией, когда болезненные переживания становились ей наиболее созвучны.

Вывод о неспособности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий- и руководить ими определяется точной диагностикой- очевидной глубины психических нарушений. Акцентирует внимание на своевременной и правильной оценке- мотивов и механизмов аутоагрессии у больных шизофренией, предшествующей ООД. Как правило, у обследованных подэкспертных она отражала значительные изменения личности и/или психопатологию.

Судебно-психиатрические критерии невменяемости у больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные действия после тяжких гетероагрессивных

Почти половина изученных больных шизофренией совершали аутоагрессивные действия после тяжкого ООД, несколько человек — в период правонарушения, но по сути тоже сразу после него. Такие данные в 16 % наблюдений- во многом способствовали затруднениям экспертов-психиатров в решении диагностических и экспертных вопросов. Делались предположительные выводы о достаточной сохранности личности и самоповреждении (независимо от тяжести) как адекватной реакции на судебно-следственную ситуацию.

Однако при катамнестическом анализе во всех наблюдениях данной подгруппы выявлялись необходимые и достаточные критерии невменяемости. Для установления механизмов и наиболее вероятных мотивов сочетания ауто- и гетероагрессии у больных параноидной шизофренией системному анализу (включая корреляционный) подвергалось психическое состояние в период совершения ООД, как основной социально и юридически значимый феномен.

Среди больных с ведущим психопатоподобным синдромом преобладал его стенический вариант со склонностью к употреблению алкоголя, что облегчало готовность к агрессии и вызывало трудности при первичной диагностике шизофрении.

Сравнительно редко аутоагрессия после ООД при психопатоподобном механизме и мотиве правонарушения действительно детерминировалась ситуацией следствия, пребыванием в СИЗО, формальным осознанием изменения жизни. ООД совершалось при- аффективно-бредовом или аффективно-галлюцинаторном ведущем синдроме, который в дальнейшем сменялся депрессивно-бредовым с аутоагрессией. В психогенно-травмирующей ситуации иногда происходила актуализация психотической симптоматики, возникала эндогенно-экзогенная мотивация ухода из жизни.

Судебно-психиатрический подход к больным шизофренией, совершившим ООД и акт аутоагрессии больше, чем в других случаях, требовал функционального диагноза (социального функционирования с учетом психического состояния). Социально-психологические особенности таких невменяемых больных характеризовались высокой степенью дезадаптации с риском рецидивов ауто- и гетероагрессии. Особенно информативным критерием судебно-психиатрической оценки являлась мотивация защиты своего искаженно понимаемого "Я", сводясь к стремлению уйти из жизни или устранить кого-то. Поэтому изучение и уточнение критериев невменяемости при шизофрении, с нашей точки- зрения, требует системного анализа, при котором медицинский и юридический критерии становятся интегративными.

Всестороннее изучение только аутоагрессивного поведения (его особенностей), имевшего место до или после ООД, может в значительной степени учитываться при диагностической и экспертной концепции. При ситуациях, провоцирующих ООД, и явно их сдерживающих имелась своя иерархия! значимости перечисленных факторов, но интегрально они воплощались в тяжком противоправном поступке.

Для получения необходимой и достаточной информации, правильного решения экспертных вопросов в период проведения СПЭ в отношении больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные и/или гетероагрессивные действия-можно использовать следующие варианты тактики:

1) принятие экспертного решения на основании системного анализа уже имеющейся достаточной диагностической информации без или с продлением сроков проведения экспертизы на основании ст. 30 ФЗ "О государственной-судебно-психиатрической деятельности в Российской Федерации" от 60 дней, до максимально допустимого срока - 90 дней;

2) направление на принудительное лечение (при неочевидности симптомов шизофрении) с целью получения новых данных о динамике болезненного процесса, установления продуктивного контакта с пациентом с целью выяснения мотивации агрессии, динамики психопатологии с последующим решением диагностических и экспертных вопросов.

В результате применения указанной организационной клинической тактики при производстве СПЭ, подэкспертные признавались невменяемыми (ст. 21 УК РФ), хотя ранее им рекомендовалось применение ст. 22 УК РФ (ограниченная вменяемость) в рамках иного заболевания или качественной ремиссии приступообразного шизофренического процесса. Применение 1-го варианта тактики обосновано, на наш взгляд, в отношении подгрупп больных с острыми психотическими расстройствами и, в некоторых случаях, "фасадными" психопатоподобными, сочетающимися с бредовыми идеями, галлюцинациями, малообъяснимой аутоагрессией, что в целом диагностически высоко значимым и позволяло проследить патогенез психического заболевания. Применение 2-го варианта тактики с принятием отсроченных заключений уместно при нозологической неоднородности, неоднозначности диагностической информации, включая данные об аутоагрессии.

При рассмотрении и< дальнейшем развитии профилактических аспектов в судебной психиатрии правонарушений психически больных, при этом рекомендации в отношении лиц, страдающих параноидной шизофренией с аутоагрессивными действиями до или после тяжкого ООД, особенно четко должны основываться на анализе комплекса "синдром — личность (преморбидная и измененная болезнью) - ситуация". При этом предполагается учет не столько "фасадного" и основного синдромов, но и механизмов и мотивов аутоагрессии, этапа эндогенного процесса, на котором она проявилась. При шизофрении актуальной остается- профилактика ауто- и гетероагрессии, отражаясь в правильном выборе мер медицинского характера, их длительности и тактики терапии и реабилитации.