Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Диспансерное наблюдение в комплексе мер профилактики общественно опасных действий у больных шизофренией юношеского возраста

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ И СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ ИМ. В.П.СЕРБСКОГО МИНЗДРАВА РФ

РГБ ОД

4 ФЕВ 2002

На правах рукописи

Кумечко Вадим Михайлович

Диспансерное наблюдение в комплексе мер профилактики общественно опасных действий у больных шизофренией юношеского возраста

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2001

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук С.Н. Осколкова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.П. Пантелеева доктор медицинских наук, профессор Т.П. Печерникова

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университе Минздрава РФ

Защита состоится 29 января 2002 г. на заседании диссертационного совет Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебнс психиатрии им. В.П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной судебной психиатрии им. В.П. Сербского

Адрес: Москва, Кропоткинский пер., 23

Автореферат разослан 11 декабря 2001 г.

1

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Н.Б. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Проблема эффективности диспансерного :аблюдения психически больных в плане профилактики антисоциального и риминалъного поведения остаётся актуальной и для судебной, и для общей сихиатрии. Это особенно касается лиц подросткового и юношеского озраста, так как с этим возрастом коррелирует высокая криминальная \/ отовность в целом и максимальный риск заболеваемости шизофренией Бузанова В.Е., 1979; Киселев A.C., Сочнева З.Г., 1988, Гурьева В.А., 'индикин В .Я., 1996; Барденштейн JI.M., 1998). Средний возраст [анифестации расстройства, составляет от 22 до 25 лет.

Многие психиатры отмечают детермированность противоправного сведения психически больных, в том числе, шизофренией, клиническими и оциальными факторами в их взаимообусловленности и взаимодействии Морозов Г.В.,1981; Жуковский Г.С., Шумаков В.М., 1975; Боброва И.Н., Мальцева М.М. 1978; Александровский Ю.А., 1995; Дмитриева Т.Б., 2001). i>.В.Кондратьев в работах 1974-2000 г.г. особо обратил внимание на начение для формирования социально опасных тенденций поведения риады «синдром-личность-ситуация». Это положение в значительной мере рименимо к больным шизофренией.

В современных условиях перестройки ценностной системы поколений, пределенном дефиците организационного досуга, учащении психогений, анней резидуальной органической патологии, наркотизации и т.д. ыделение и анализ факторов, способствующих антисоциальному и риминальному поведению у больных шизофренией юношеского возраста, а акже возможности совершенствования профилактики указанного оведения больных обретают особую актуальность на этапе диспансерного аблюдения.

Целью исследования являлось определение клинических и социальны факторов риска антисоциального и криминального поведения больны шизофренией юношеского возраста, состоящих на учете в ПНД : совершенствование профилактики у них противоправных действий.

Задачи исследования:

1. Сравнительная клинико-динамическая характеристика больны: шизофренией юношеского возраста с антисоциальны!*' криминальным и социально удовлетворительным поведением.

2. Сопоставление социально-адаптационных характеристик больны: шизофренией юношеского возраста с антисоциальным, в том числе криминальным поведением, и больных с социальна удовлетворительным поведением.

3. Выделение комплексов клинических и социальных факторов риск антисоциального поведения и совершения правонарушений ; больных шизофренией юношеского возраста, находящихся по, наблюдением в ПНД.

4. Обоснование методических рекомендаций по профилактик первичных правонарушений в контингенте больных шизофрение юношеского возраста в амбулаторных условиях.

Научная новизна. В результате проведенного исследования был исследованы роль и возможности оптимизации диспансерного наблюдени в профилактике антисоциального и криминального поведения ли юношеского возраста, страдающих шизофренией; описаны сочетали клинических и социальных характеристик больных с социально негативны] и положительным поведением, изучен уровень и особенности адаптации обоих случаях и предложены новые подходы к профилактике указанног поведения (с учетом работы с широким кругом заинтересованных лиц).

Практическая значимость результатов исследования. Клинически математически определены основные комплексы клинических и оциальных факторов, способствующих антисоциальному поведению ольных шизофренией юношеского возраста, что позволяет оптимизировать рофилактику антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста, находящихся под наблюдением ПНД. Гроведенное исследования имеет значение для уточнения критериев оциальной опасности и выработки наиболее адекватных рекомендаций для рименения мер медицинского характера в отношении больных молодого озраста, совершивших ООД. Полученные в работе данные о едостаточной охваченности наблюдением ПНД больных до совершения )ОД необходимо учитывать в организационной работе диспансеров -силении контактов с родственниками больных, органами милиции, рганами опеки и попечительства. Результаты исследования могут иметь начение для дальнейших исследований как в судебной, так и в общей сихиатрии.

Апробация и внедрение работы. Основные положения работы ;оложены и обсуждены на конференции молодых ученых ГНЦ им. В.П. Сербского (2000) и на заседании Проблемного совета по судебной ;сихиатрии ГНЦ им. В.П. Сербского 20 июня 2001 г.

По материалам диссертации опубликовано 5 статей, подготовлены 1етодические рекомендации. Результаты работы используются в ПНД № 7, 6 и 19 г. Москвы, ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, в Московской областной психиатрической больнице им. Ш-Яковенко, учитываются органами опеки и попечительства Северо-¡осточного административного округа г. Москвы.

Объем и структура работы. Диссертация общим объемом 166 страни машинописного текста состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводо списка литературы, включающего 154 работы, из них 121 отечественную 33 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования. Диссертационная работ основана на анализе 129 больных с катамнестически верифицированны диагнозом шизофрении. В исследование включены лица 18-23 лет (г литературным данным выбрана верхняя граница юношеского возраста учетом отмечаемого в последнее десятилетие относительного замедлеш психофизического созревания). Изучались клинико-психопатологическ* и социально-адаптационные особенности как больных шизофрении состоящих под наблюдением в ПНД № 7 г. Москвы в период 1997-2001 п так и лиц, впервые совершивших общественно опасные действия (ООД) юношеском возрасте, которым была диагностирована шизофрения во вре& проведения стационарной судебно-психиатрической экспертизы (ССПЭ Все больные были разделены на три группы. Две группы составил больные, состоящие на учете в ПНД: 54 человека с асоциальным антисоциальным поведением, включая криминальные эпизоды (1-2 группа); 35 человек с относительно благоприятным поведением, которые г сути стали группой сопоставления по отношению к двум другим (3' группа). Длительность диспансерного наблюдения составила от 1 года до лет. Обследованы также 40 больных, проходивших ССПЭ в ГНЦ им В Л Сербского в юношеском возрасте с аналогичным диагнозом в перис 1988-1995 г.г. (2-ая группа). Длительность катамнеза была не менее 5 лет.

Для анализа, систематизации и последующей математической обработа материала составлена карта обследования, включающая в себя более 2( признаков. При изучении и группировке клинико-психопатологическ* признаков в работе придерживались отечественных критериев и МКБ-1

Гри градации уровня адаптации использовалась классификация 1.Г.Головиной (1999). При выявлении статистических различий показателей роводился корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Средний возраст изученных больных составил 20,3+1,3 года. Изучение емейного положения больных показало, что лишь 1/5 больных - 21,7% остояли в браке. Распределение больных по образовательному уровню тражало преобладание среднего специального образования - 33,3%; В елом во всех группах достаточно высок показатель начального образования 6,9 % по сравнению с показателем Госкомстата РФ на 1998 г.-2,8% (Р < ,05).

Среди больных всех групп 27,8% были работающими, инвалиды по сихическому заболеванию составили 19,3%, лица без определенных шятий-31%. Наибольшее число работающих постоянно было в 1-й и 3-й эуппах, без определенных занятий (постоянного места работы) реобладали больные в 2-й группе -совершившие ООД - 42,5%. Хотя ногие были криминально активны.

Социальное положение адекватно полученному образованию аблюдалось чаще в 1-й и во 3-й группах (46,2% и 48,5% соответственно), [ри этом оно преобладало над полученным образованием чаще в 3-ей эуппе - у 25,7%, а уступало образованию больше всего на фоне высокой риминальной готовности - во 2-ой группе- у 52,5% лиц. Преморбидно экстравертированный тип личности наблюдался с рактически одинаковой частотой в выделенных группах, [нтравертированный тип чаще выявлялся во 2-й и 3-й группах, [реморбидно неакцентуированные личности преобладали в 1-й группе. В елом до манифестации шизофренического процесса в формировании

социально-опасного поведения играли роль ранний дефицит высших эмоцш и морально-этическое снижение, усиливавшиеся при злоупотребленш алкоголем, последствиях церебрально-органических вредностей неблагоприятном воздействии ситуации.

Суммарно по всем трем группам на учете в ПНД состояло 76,2 °/ больных. До этого некоторые наблюдались у подросткового или детскоп психиатра, частным образом. До обращения в ПНД № 7 у 18,5 % лиг диагностировалось другое психическое расстройство. Значительны! диагностические трудности и несвоевременная диагностика шизофрении > изученного контингента были обусловлены различными ранним! патопластическими влияниями, коморбидной патологией. Такая ситуацш может быть обусловлена переходом психических и психологически) особенностей пубертатного периода в юношеский возраст с нивелировко! проявлений начальных этапов эндогенного процесса, что совпадает < данными Е.В.Макушкина (2000). Это проявляется в превалировании ] клинической картине нозологически нейтральных психопатологически) образований, обусловленных собственно течением инициального период; шизофрении и сохранением сложного преморбида. Более 40% больных 1 подростковом возрасте (иногда и в детском) вдыхали пары клея ил! ацетона, употребляли наркотики, злоупотребляли алкоголем.

67,7% изученных больных были преморбидно асоциальны: ] подростковом возрасте состояли на учете в инспекции по делал несовершеннолетних (ИДН). Больные из групп, условно обозначенных кш социально неблагоприятные (1-я и 2-я), характеризовались боле< выраженными антисоциальными ориентациями еще в пубертатно?, возрасте, до манифестации шизофренического процесса, но и) психопатологическое состояние квалифицировалось в иных нозологически) рамках или они оставались неизвестными психиатрам.

СОПОСТАВИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕННЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

При исследовании преморбидного «портрета» больных тип личности

соотносился с наличием-отсутствием психопатоподобных, «врозоподобных расстройств. В 1-ой группе преобладал гатравертированный тип личности, но при экстравертированном типе - у !3,3% больных была наиболее полная адаптация на асоциальном уровне (г = ),321). Преморбидно экстравертированный тип личности встречался в £2,7% случаев. Наследственность в большинстве наблюдений имела 1сихопатологическую отягощенность.

У больных с ярко выраженным антисоциальным поведением, свершивших когда-то ООД, в преморбиде выявлялась аффективная ^устойчивость разной степени выраженности. «Эмоциональная »есконтролыюсть» в преморбидной характеристике встречалась у 12% юльных данной группы, но не коррелировала с конкретным типом [социальности. При негативно-личностных факторах асоциального юведения или совершения ООД при указанном состоянии эмоциональной :феры отмечался и устойчивый гиперстенический модус поведения. 1ередко в нарушении эмоциональной сферы наряду с влиянием алкоголя 1ли наркотиков играли роль раннее органическое и/или юсттравматическое поражение головного мозга (г = 0,460). Отдельные юльные входили в антисоциальные группировки, занимая разные позиции кроме лидирующих), участвовали в планировании правонарушений против [ичности, связанных с корыстными интересами, а также мечтали о таких юзможностях.

У 69,7 % больных 1-й группы отмечалось непрерывно-прогредиентное ечение заболевания, примерно у трети - приступообразное.

По ведущим расстройствам в период изучения больные были разделены

[а две подгруппы: с психопатоподобными синдромами и психотическими

7

(субпсихотическими) - 28 и 26 человек соответственно. Психопатоподобньк расстройства в данной группе отличались разнообразием при преобладали! выраженных шизоидных проявлений. Нередко отмечались своеобразно! мировоззрение, сформировавшееся в подростковом возрасте, уход I нереальный мир фантазий. Часто отсутствовали реальные планы н: будущее, предполагающие положительную социализацию, что во многое обуславливалось полным или частичным сознанием болезни неблагоприятной ситуацией. У 6 человек сохранялись дисморфофобичесюи проявления от незначительных до доминирующих.

У повышенно внушаемых больных преморбидно преобладал) психастенические расстройства. В подростковом возрасте они попадал) под антисоциальное влияние и не могли противостоять направленност) действий микросоциальной группы. Кроме того, поведение, аналогично такой группе, могло играть роль психологического вытеснена болезненного состояния.

Клиническая картина в подгруппе больных с преобладание} психопатоподобного синдрома в период наблюдения была весьм разнообразной: от ремиссии шизофренического процесса различное качества с дефицитарными расстройствами (16%) до инициальны: проявлений с продуктивными психотическими или субпсихотическим: симптомами - 24,2%. У многих больных значительное место клинической картине занимали тяжелые дисфории и тревожно-фобически депрессии, реже острые расстройства настроения по гипоманиакальном типу, которые могут являться существенными факторами совершени антисоциальных действий, что подтверждается в данной группе их частото - 14%. Некоторые больные искали (осознанно или подсознательно) спосо изменить психическое состояние, прибегая к алкоголю, наркотикам

оменению образа жизни, что также влияло на потенциальную

сриминальность.

При стойкой ремиссии с незначительными расстройствами личностного фовня (психопатоподобные нарушения) относительно чаще, чем при эмиссии худшего качества, встречались экзогенные вредности: алкоголизм 28,8%; Р < 0,05) и наркомания (24,1%; Р < 0,05; г > 0,3 в обоих случаях юрреляции). Эти факторы, вероятно, отражая максимальное сознание юлезни, в свою очередь, в ряде случаев препятствовали социально юложительной адаптации больных.

Галлюцинаторно-бредовые расстройства в 1-й группе наблюдались в 15,1% случаев. Содержание галлюцинаций было различным: от простых, лементарных до вычурных, символичных, иногда состояние достигало »строго галлюциноза, сопровождающегося страхом, возбуждением. У юльных с подострым состоянием выявлены высокие показатели (18,2% и .8,3% соответственно) несвоевременного посещения ПНД и ^удовлетворительного контакта с психиатром. При указанной клинической :артине была наиболее выражена психологизация болезненных [ереживаний со стремлением их «адаптировать» для окружающих, а также ¡иссимулировать (по сравнению с другими больными данной группы - 20,5 4 - Р < 0,05; г = 0,476). У больных шизофренией с психотическими »асстройствами изменения личности нередко несколько лет имели неявный :арактер, сопровождаясь полной или частичной критикой. Окружающие »бъясняли своеобразное поведение больных затянувшимся подростковым [ериодом, плохой компанией, социальными проблемами и др. Это касалось [аже случаев гипоманиакальных и циклотимоподобных расстройств, впоследствии появлялось чувство собственной измененное™, [едостаточности индивидуальных черт своего «Я», сомнения в понимании жружающими. Это сопровождалось затруднением контактов с людьми, в

том числе, с близкими, что тоже нередко находило с их сторонь психологическое объяснение. Такие факторы антисоциального I криминального поведения как психогения, тяжелое семейное I материально-бытовое положение при психотических и субпсихотическю симптомах имели значительно меньшую частоту, чем пр! психопатоподобных расстройствах - 2,8% и 5,7% соответственно (Р < 0,05 г = 0,341). Первичная бредовая настроенность, чувственный бре; наблюдались редко, в основном, постепенно или остро возникая посл< психопатоподобных «предвестников».

Манифестация шизофренического процесса и при преобладали! аффективных расстройств (57,3% больных 1-й группы) чаще носил; подострый характер. Инициальный период был длительным, от одного дс четырех лет. При развертывании симтоматики преобладали депрессивно параноидные и гипоманиакально-параноидные расстройства, иногда < элементами психического автоматизма. Дефицитарные расстройств; наблюдались на всем изучаемом периоде болезни, от незначительны? (истощаемость, снижение энергетического потенциала) до выраженных эмоционально-волевого дефекта. 14,8% больных описываемой группь была установлена 2-я группа инвалидности по психическому заболеванию.

Как показало исследование, 56,4% пациентов жили в неблагополучны) семьях, 12,9% систематически бродяжничали. Почти половина внешьк благополучных семей при более углубленном изучении оказалис] проблемными. В 63% случаев окружающие старались понять особенносп состояния больного, интересовались прогнозом заболевания, поддерживаш контакт с психиатром. В 21% случаев больные проживали в условия: нетерпимости членами семьи. Важно отметить, что в случа( психопатоподобного синдрома истеро-возбудимого варианта сочетающегося с антисоциальным модусом поведения, родственники част*

I упорно расценивали это как признаки распущенности, бездеятельности, 1есмотря на разъяснения врачей (г = 0,332). В данной группе больных самый 1изкий уровень адаптации по классификации А.Г.Головиной (1999) имечался у 25,9%; успешное функционирование в специально созданных 'словиях (оберегающих, щадящих) - у 22,2%; достаточная активность в 'чебной или профессиональных сферах отмечалась у 50% больных и 11,1% : целом были всесторонне адаптированы. Такие показатели достоверно >тличались от группы с социально приемлемым поведением (Р<0,05).

Наиболее частыми сочетаниями изученных факторов антисоциального [введения в 1 -ой группе больных оказались: неполное среднее образование, оциальное положение ниже полученного образования, не коррелирующего материальным благополучием, эпизодическая работа, а также высокий ровень образования при адаптации на асоциальном уровне. В данной руппе было больше всего лиц, употребляющих наркотики, алкоголь, собенно злоупотребляющих алкоголем, и наибольшая частота евиантного поведения в пубертатном возрасте.

При изучении 2-ой группы больных - с диагнозом шизофрении, становленном при СПЭ (средний возраст составил 20+2,2 года) был ыявлен наиболее низкий уровень образования и наибольшая степень нижения трудоспособности (формальной или реальной; г = 0,443). 1озможные причины такого образовательного уровня были изложены выше.

Необходимо отметить, что лиц с социальным положением формально иже образования было достоверно больше - 52,5%, чем в 1-й группе -2,2% (Р < 0,05). Больные, совершившие ООД, практически в 4 раза чаще е имели определенных занятий- 42,5%, чем в группе с антисоциальным оведением - 11,1% (Р < 0,05). Преморбидно большинство больных тносились к шизоидным (ингравертированным) личностям - 49,7 %. Тем не енее, уже преморбидно они чаще были адаптированы на асоциальном

уровне, подпадая под асоциальное влияние, злоупотребляли алкоголем употребляли наркотики (г = 0,403). ООД против жизни и здоровья, в то& числе, и половые, совершали 67,5 % больных, а имущественные - 32,5 %. Дс совершения ООД и прохождения СПЭ 35% больных обследовались и лечились у психиатра. Диагнозы были разнообразны, но шизофренш констатирована впервые при прохождении СПЭ. Преобладало непрерывно-прогредиентное течение заболевания - 74,4%, причем почти в 60°Л наблюдений оно было сравнительно медленным. У 17,5% при СП2 отмечались острые психотические расстройства, у 42,5% - их неполное редуцирование с отсутствием принятых в работе критериев выздоровления в частности, фактора стабилизации состояния. Как и у изученных больных находящихся под наблюдением ПНД, в структуре приступов заболевания I данной группе лиц отмечалось переплетение психотических (ил* субпсихотических) проявлений: галлюцинаторных, галлюцинаторно-бредовых, в том числе с синдромом психического автоматизма, с психопатоподобными и неврозоподобными.

Наиболее криминогенным синдромом являлся психопатоподобный отмечавшийся в 70% случаев. Психические нарушения у больны> соответствовали возбудимому, истеровозбудимому вариантам синдрома с выраженным нарушением прогностических способностей. Правонарушение чаще носили корыстный, имущественный характер, в том числе сопряженные с направленностью против личности; отмечалось I хулиганство.

У больных с психопатоподобной симптоматикой с повышенно* возбудимостью оказались наиболее часты такие криминогенные факторь как несвоевременное посещение ПНД - 47,4% и отказ от стационирования 25,8% (г = 0,543).

Эти показатели намного выше, чем в 1-ой и 3-ей группах (7,8% и 5,8%

^ответственно; Р < 0,05).

Во всех изученных случаях симптоматика, ведущая при совершении ЭОД, сочеталась с негативными расстройствами (г = 0,786). Дефект высших шоциональных реакций, особенно при изменении волевой сферы и -штеллекта могли способствовать особо жестоким агрессивным формам товедения, обусловливая исключительную общественную опасность. Снижение энергетических возможностей реже встречалось у больных 1анной группы, приводя к ослаблению и разрыву социальных связей, лграте социально приемлемых норм жизни. При этом повышалась )сроятность совершения краж, бродяжничества.

Больные с преобладанием истероподобных проявлений занимали по гастоте совершения ООД промежуточное место между больными с идущими эксплозивно-психопатоподобными нарушениями и с выраженными аффективными расстройствами. При эмоциональной габильности и возбудимости была особенно высока частота деформированное™ и неоднозначности морально-этических норм -25,2%, что достоверно превышает показатель двух других групп (15,2% и [0,3% соответственно, Р < 0,05). У 62,3% из них выявлен органически «благоприятный фон (преимущественно сложного генеза). Эти показатели соррелировали между собой (г = 0,472).

Систематическое антисоциальное поведение отмечалось у больных с 'ебоидными включениями в структуре психопатоподобного синдрома. Негативные изменения при этом синдроме в основном были ярко выражены ^аже при малопрогредиентной шизофрении, вероятно, в связи с давним тачалом болезни. В юношеском возрасте сохранялись элементы, более гипичные для неблагоприятного пубертата.

Ведущие аффективные нарушения были неадекватны и спонтанны. Прр гипоманиакальных формах они проявлялись немотивированны?, возбуждением, конфликтностью, расторможенностью влечений. Больны« бродяжничали, заводили случайные знакомства, у них повышался риа сексуальных деликтов. Однако в период «спада» настроения проявляющегося в вялости, бездеятельности, нарушении работоспособной! возрастали подчиняемость, «ведомость», что могло способствовал правонарушениям в группе. Некоторые в подобном состоянии охотне< обращались к психиатрам, посещали ПНД - 13,7%. Реже всех больных 2-о! группы они отказывались от госпитализации -15,5%.

В подгруппе больных с психотическими расстройствами (28,1%) в перио; совершения ООД и СПЭ в клинической картине чаще преобладал! галлюцинации (в основном вербальные) и бредовые расстройства сочетающиеся с явлениями психического автоматизма и аффективным! нарушениями. Изучение анамнеза показало, что при подостры) психотических состояниях суммарный показатель несвоевременной посещения ПНД и отказа от госпитализации был статистически достоверш выше, чем при острых - 27,5% и 5,4% соответственно (Р < 0,05; г > 0,340) Подострое состояние у половины больных сопровождалоа психологизацией болезненных проявлений - 49,7%. Больные с бредово! настроенностью, деперсонализоцией и искажением восприятия своего «Я) также нередко психологизировали эти переживания - 26,5% и 19,6% соответственно. При преобладании бредовых расстройств больные в ряда случаев совершали правонарушения против жизни и здоровья людей попавших в сферу бредовых переживаний - 34,4%. В фабуле бреда имел] место идеи «овладения» Богом, дьяволом, их посланцами, что отражав мистические интересы современного общества, а также преследования физического воздействия. Трудности профилактики правонарушений ]

годобных случаях обусловлены склонностью больных не только к гсихологизации, но и днссимуляции психопатологии (г = 0,405). При ¡едущих галлюцинаторных расстройствах, преимущественно, слуховых, у юльных были наиболее выражены аффект страха, тревоги, чувство >астерянности. Иногда присоединялись бредовые явления психического 1Втоматизма. В некоторых наблюдениях возникали отдельные гататонические и микрокататонические включения.

Криминальному поведению нередко способствовали такие экзогенные Ьакторы как алкоголизация, психогенно-травмирующие ситуации, [ровоцирующие актуализацию болезненной симптоматики. У многих юльных, направленных на экспертизу, ООД были обусловлены :омнлексом болезненных и реально-бытовых мотивов, что свидетельствует >б их способности «включаться» в реальность (г = 0,457).

Т аким образом, основными сочетаниями неблагоприятных факторов в (анной группе являлось неполное среднее образование с социальным юложением ниже полученного образования, что не компенсировалось материально, отсутствие определенных занятий, что часто дополнялось :орошей адаптацией на антисоциальном уровне (особенно при ведущем гсихопатоподобном синдроме). В данной группе был наиболее высокий [роцент лиц, употребляющих алкоголь и наркотики среди всех изучаемых рупп, а также часты сочетанные формы психопатологии. Лица, состоявшие [о привлечения к уголовной ответственности на учете в ПНД, наиболее гасто отказывались от госпитализации и своевременного его посещения среди всего изученного контингента) при психопатоподобных >асстройствах с повышенной возбудимостью и подострых психотических юстояниях.

В отношении больных данной группы профилактика повторных ООД юлжна складываться из ряда факторов: оптимального выбора мер

медицинского характера с решением социальных проблем в период ю осуществления. Значительная роль в профилактике ООД отводится имение этому этапу. Врач психоневрологического диспансера должен быть заранее осведомлен о сроках выписки из психиатрического стационара больного совершившего ООД и признанного невменяемым. Необходимо постояннс сохранять максимальный контакт с таким больным, быть в курсе динамики его психического состояния, микросреды, деликатно контролировав семейные отношения. Максимально тесным должен быть контакт врача ПНД и с органами милиции в отношении больного с повышенной социальной опасностью, т.е. совершившего ООД.

Группа больных 2-е социально благоприятным поведением - своего рода группа сопоставления (3-я) - отличалась от 1-й и 2-й - лиц с антисоциальным поведением и совершивших ООД и направленных на СПЗ - по многим параметрам. Средний возраст при обследовании составш 21,0 + 0,9 лет, т.е. был несколько выше, чем в других группах. У половинь; больных отмечалось непрерывко-прогредиентное течение заболевания -54,7% т.е. несколько реже, чем в предыдущей; в остальных случаях ■ приступообразное, причем у 13,2% с устойчивыми ремиссиями с незначительным дефектом психики - эмоционально-волевой сферы и мышления. В процессе наблюдения ПНД в 23,7% случаев выявилось употребление алкоголя и/или наркотиков, психотропных препаратов с целью опьянения, что несколько меньше, чем в 1-й группе и намногс меньше, чем во 2-й (Р < 0,05). Употребление алкоголя в основном имелс эпизодический характер - 28,8% из всех употребляющих его Злоупотребление алкоголем в данной группе не выявлялось.

В описываемой группе больных - с социально положительным ш» нейтральным поведением - самый низкий уровень адаптации имел место з 22,9% лиц, успешное функционирование в особых (щадящих) условиях - з

51,5%, сравнительно высокая активность в учебной и профессиональных сферах наблюдалась у 22,9% и 5,7% были адаптированы хорошо. Треобладало среднее специальное образование, составляя 40 % и рачительно превышая показатель двух других групп (29,6% - в 1-ой группе; 50,4% - во 2-й группе Р < 0,05). Больных с начальным образованием не 5ыло. Частым было высшее и незаконченное высшее образование по сравнению с 1-й и 2-ой группами - 40% (в других 26,4% и 30,4% ^ответственно, Р < 0,05). Не имели определенных занятий незначительное шсло больных - 17,1%, в частности по сравнению со 2-ой группой - 42,0% Р < 0,05). Показатели адаптации на асоциальном уровне в этой группе :акже значительно меньше, чем в 1-й и 2-ой группах - 7,4%) (44% и 40% ^ответственно, Р < 0,05). Частота девиантного поведения в пубертатном юзрасте была самой низкой среди всех изучаемых групп -20% (1-я группа >4,8%, 2-ая - 62,5%). Приведенные социально-адаптационные показатели )бнаруживали тесную корреляционную связь: г > 0,523. Это может сосвенно свидетельствовать о более позднем начале психических )асстройств и невыраженности предшествующих ранних органических трушений головного мозга. Исходя из того, что данная группа - социально ¡аиболее благоприятная, особенно важным в научном и практическом шане представлялся анализ преморбидных особенностей больных, выявлено, что многим были присущи замкнутость, аутичность и т.д. большинство с детства много читали, причем с подросткового возраста -философскую и фантастическую литературу, по характеру были (незаметными». В целом, в данной группе достоверно преобладал ттравертированный тип личности - 62,9% ( по сравнению с 1-й группой -13%, Р < 0,05). Вместе с тем, 28,8% молодых людей затруднялись, какой шнии поведения придерживаться в дальнейшей жизни: социально щобряемой или любой, приносящей материальное благополучие и

независимость от близких. В данной группе самое большое число лиц ( диссимуляцией, что отражает полное или частичное осознание болезни I активное стремление её скрыть, чтобы сохранить или восстановит) социальный статус, определенные права. Во многом это объяснялось I сравнительно частым высоким образовательным уровнем. Можш предположить, что интравертированный преморбид личности I диссимуляция имеют много «точек соприкосновения» и близкие механизмь (г = 0,471). Такие больные компенсаторно сужают свои социальны« контакты - «инкапсулируются» - для защиты особенно значимы) личностных ценностей. У 67,4 % больных данной группы выявлялис! социальные фобии. По мере прогредиентности процесса проявление диссимуляции, приобретая более сложную форму, дополнялис! психологизацией расстройств. О характеристике тенденций развитие заболевания в целом, прогредиентности процесса можно было судить пр* очень хорошем контакте больного и врача.

Как следует из анализа поведения больных шизофренией молодогс возраста с социально приемлемым поведением, оно было, как и пр* антисоциальным, обусловлено комплексом факторов. Помимо отмеченных имели значение минимальная частота отказа от стационирования предлагаемого врачом ПНД, игнорирование посещения диспансера неудовлетворительный контакт с врачом-психиатром. Психологизация I диссимуляция болезненных переживаний «компенсировалась» контактом с врачом за счет более частого посещения ПНД, что позволяло выявлятт указанные явления, раскрывая реальные проблемы больного. Согласнс полученным данным, в целом в этой группе больные нечасто находились I асоциальном окружении. Вместе с тем, преобладание прогредиентногс течения шизофрении, повторность приступов у других больных ш позволяли исключать вероятность иного поведения, особенно с учетол-

^стабильности микроситуации. Профилактика антисоциального поведения ' описываемых больных имеет свою специфичность.

Можно сделать вывод, что в данной группе шизофренические »асстройства меньше, чем в других, искажали преморбидные поведенческие тереотипы личности, не мешали первичной положительной или ¡ейтральной социализации. Очевидно, что при ведении больных данной руппы также необходима постоянная осведомленность врача об их рудоустройстве, учебе, помощь при затруднениях. Контакт с юдственниками должен быть не менее тесным, чем при антисоциальном юведении. Целесообразно разъяснение больным возможностей обретения ювого здоровья при социально положительном образе жизни.

Вопросы профилактики антисоциального и криминального поведения юльных шизофренией молодого возраста при диспансерном наблюдении в фофилактике антисоциального и криминального поведения больных иизофренией юношеского возраста должен учитываться весь комплекс линических и неклинических факторов, определяющих уровень и форму оциальной адаптации (социально приемлемую или антисоциальную), а акже отношение больного к качеству своей жизни. Врач должен [рогнозировать динамик)' не только психопатологии, но и её сочетание с ¡ичностными особенностями. Например, в случае стеничной личности в очетании с бредовыми идеями ревности, преследования, отношения и т.д. сть серьёзные основания ожидать от больного антисоциальных действий. Асоциальное, криминальное поведение психически больных часто является фоявлением затрудненности социально приемлемой адаптации к (кружающей среде. Поэтому одной из главных задач профилактики такого юведения является максимально точное определение социально-даптационных возможностей и степени стабильности социального статуса юльного, зависимость динамики и статики шизофренического процесса от

фармакотерапии, учет профессиональной подготовленности, ситуации учебой и т.д. Трудно переоценить в профилактике ООД объективную оценку психопатологической картины. При этом прогностические аспект! динамики шизофрении и социальной адаптации больных, исходя и юношеского возраста, иные, чем в более старших возрастных группа. Эт< должно постоянно учитываться в психотерапевтических беседах I больными и их родственниками. Важнейшим звеном профилактию антисоциального поведения является коррекция микросоциальной средь больного и его семьи. Это имеет исключительное значение в изучаемо] возрастной группе с учетом частого отсутствия собственной семьи, легк< возникающих проблем - непонимания психического больного, еп сложностей, в частности, с близкими. Важно отметить, что конфликтны! ситуации как результат нередких противоречий адекватных интересо] больного и интересов психически здоровых членов семьи, требуют срочной вмешательства психиатра. При отсутствии положительных результате] необходимо устройство больного вне психотравмирующего семейноп окружения.

Преемственность стационарного и амбулаторных психиатрически) учреждений, активные контакты районных психиатров с врачам! поликлиник, учебных заведений, с подростковыми комнатами милиции органами опеки и попечительства, военно-врачебными комиссиями такж< являются важными факторами профилактики антисоциального поведение психически больных молодого возраста, в том числе шизофренией Проведение активной медикаментозной терапии весьма актуально 1 профилактике антисоциального поведения при продуктивно! психотической симптоматике, после чего появляются возможности дои групповой и индивидуальной психотерапии. При этом существеннс использование препаратов, минимально влияющих на активность молодогс

еловека. Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является взаимодействие рача-психиатра и психолога, которое может начинаться с кспериментального психологического исследования даже в острый период юолевания и продолжается во время групповых и индивидуальных сихотерапевтических занятий при достижении ремиссии или улучшения сихического состояния. Психолог может, исходя из личностных собенностей больного, в том числе «нового здоровья», смоделировать зтуацию социального успеха в понимании больного. Затем вместе с сихиатром намечаются реальные пути к ней, обсуждаются трудности.

Социально-трудовая адаптация больного шизофренией в период ремиссии меет особо большое значение. Больным шизофренией со стойкой гмиссией, когда сохраняются (восстанавливается) трудовые возможности и отребности, не обнаруживается каких-либо признаков дальнейшего азвития процесса, необходимо внесение корректив в оценку социального гатуса. Недопустимо, чтобы они имели группу инвалидности, что собенно значимо с учетом молодого возраста. Например, при стойких и лительных ремиссиях, наступающих после приступов в юношеском арианте с формированием изменений, соответствующих понятию «нового юровья» (Кондратьев Ф.В., 2000) и включающих возможность сихопатизации личности, необходимо максимальное уменьшение \/ граничений, установленных для больных шизофренией. Это касается эпросов трудоустройства, предоставления водительских прав и т.д. Таким бразом, медицинский и социально-трудовой аспекты являются в своем заимодействии основным «ключом» оптимизации диспансерного аблюдения психически больных, особенно юношеского возраста, с целью рофилактики антисоциального и криминального поведения. При этом ажен индивидуальный подход к больному с учетом особенностей *болевания, личности и ситуации.

Для оптимизации профилактики антисоциального и криминально: поведения больных шизофренией молодого возраста необходил-дальнейшая разработка индивидуализированных реабилитационны программ, улучшение работы дневных стационаров, в которых наряду психиатрами должны принять участие психологи и социологи. Не меж существенно проведение с руководством учебных заведений, в органа милиции просветительной работы, создание необходимых медицински пособий и руководств для врачей, контактирующих с подростками юношами в различных ситуациях. Они должны содержать новейши материал по психиатрии подросткового и юношеского возраста, в то числе, сведения о начальных, настораживающих проявлениях психически расстройств. В работе ПНД должна соблюдаться максимальна преемственность со стационарной психиатрической службой совершенствование общей направленности их действий, в частности, пр убеждении больного в необходимости стационирования. Ценностей особенности постпубертатного периода с учетом современны социально-экономических трудностей, большее, чем в других возрастны группах, неприятие социальных ограничений, связанных с болезньк потенциально высокая криминальная готовность многих молодых люде (включая психически здоровых лиц) дают основание для интенсивног поиска адаптационно-профилактических подходов к данному контингенту.

выводы

. Антисоциальное поведение больных шизофренией юношеского озраста, находящихся под диспансерным наблюдением, детерминировано омплексом факторов. В одних случаях ведущее значение имеет сихопатология, в других - микросоциальные (материально-бытовые), в ретьих - личностно-защитные (диссимуляция, психологизация болезненных ереживаний с антисоциальной компенсацией). Основным комплексом •акторов риска антисоциального и криминального поведения являются сихопатоподобное или психотическое состояние, адаптация на социальном уровне (в том числе преморбидно), невысокий бразовательный уровень, сложные семейные условия, недостаточное :елание лечения в ПНД, отказ от поддерживающей терапии и гационирования. Все факторы попарно составили корреляцию г > 0,3. . Уровень социальной адаптации больных шизофренией юношеского озраста определяется многими факторами, - но прежде всего, линическими особенностями заболевания, образовательным уровнем, заимоотношениямн с родственниками и своевременностью лечебно-еабилитационных мероприятий (г > 0,4).

. Ретроспективный анализ больных шизофренией, совершивших ООД в >ношеском возрасте, свидетельствует о частой несвоевременности их ыявления и недостаточности амбулаторной (диспансерной) сихиатрической помощи (63% таких больных ранее не находились под аблюдением ПНД), что требует специальных организационных мер. . Больные шизофренией юношеского возраста с антисоциальным оведением, состоящие под диспансерным наблюдением, нуждаются в сихокоррекционной работе отдельно от лиц с социально положительной риентацией. Во втором случае основным является сохранение ценностной чстемы личности при совместной работе психиатра и психолога.

5. Эффективность профилактики антисоциального и криминальное поведения больных шизофренией юношеского возраста может быт повышена при: а) оптимизации контакта с больным и родственниками своевременном стационировании, систематической работе родственниками и близкими больного (индивидуально или в группе] органами милиции, опеки и попечительства, а также при максимально] преемственности стационарной и амбулаторной психиатрической помощи б) при создании лечебно-коррекционных программ, совместно психиатрам! и психологами, а также при использовании наиболее щадящи: психотропных препаратов - минимально влияющих на качество жизни 1 гибкого подхода к психотерапии (перехода от методов внушения ) рациональной, от индивидуальной к групповой).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические и социальные предпосылки антисоциального поведения больных шизофренией юношеского возраста. //Российский психиатрический журнал. № 5 1999 г. ~М., 1999 г. -С.19-23. (соавтор С.Н.Осколкова).

2. Заражение ВИЧ-инфекцией как фабула психопатологических переживаний. //Материалы международной конференции «Сексуальное здоровье человека на рубеже веков». -Москва. -1999. -С.223-224. (соавтор С.Н.Осколкова).

3. Некоторые предпосылки антисоциального поведения больных шизофренией юношеского возраста, находящихся под диспансерным наблюдением. //Материалы конференции ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского «Современная психиатрия глазами молодых ученых». -Москва. -2000. -С.76-82.

4. Некоторые предпосылки антисоциального поведения больных шизофренией юношеского возраста, находящихся под диспансерным наблюдением. //Материалы XIII Всероссийского съезда психиатров/ -Москва,-2000.-С.132.

5. Prevention Of The Adolescent Schizophrenic Patients" Criminal Behaviour In The Outpatient Psychiatric Assistance. //Всемирный конгресс психиатров. -Агра. Индия. -2001. (соавтор С.Н.Осколкова).

Проблема криминальности лиц подросткового и юношеского возраста с различными психическими расстройствами остается одной из самых актуальных для психиатров, психологов, юристов, социологов. В значительном числе случаев первичная диагностика и лечение шизофренического процесса могут быть затруднены превалированием в клинической картине нозологически нейтральных психопатологических образований: психопатоподобных, неврозоподобных, обусловленных с одной стороны, собственно течением инициального периода, а с другой - сохранением проявления сложного преморбида. Роль личностного фактора в трудовой адаптации больных приступообразной шизофренией, профилактика опасного поведения отражены в работе Л.И.Абрамовой с соавт. (1996). В ряде случаев многоплановая психофизиологическая перестройка организма не завершается в подростковом возрасте и в течение различного времени сохраняются незрелость психики, неокончательная сформированность личностной структуры, ценностных ориентаций, социализация личности. Поэтому многие проблемы диагностики и коррекции психических расстройств, считающиеся типичными для лиц подросткового возраста, могут касаться и более старшего контингента. Анализ больных шизофренией юношеского возраста, совершивших ООД и имеющих антисоциальные тенденции, свидетельствует о недостаточной амбулаторной психиатрической помощи. Более половины больных с данным диагнозом не находились ранее под наблюдением ПНД. Это объясняется рядом сложностей.

Нередко можно констатировать «порочный круг» клинического оформления собственно шизофренических расстройств и психологических особенностей пубертатного возраста, сохраняющихся проблем психосексуального становления. Эффективность диагностики и лечения шизофрении в юношеском возрасте помимо сложностей, связанных с полиморфизмом и неспецифичностью психопатологической симптоматики, в последние годы особенно часто усложняется дополнительно патопластическим влиянием употребления наркотиков, злоупотребления алкоголем, что предполагает комплексную терапию. Многие молодые люди, стремящиеся продолжить образование и их близкие диссимулируют и психологизируют проявления эндогенного заболевания даже при привлечении к уголовной ответственности, объясняя изменения психического состояния переутомлением во время экзаменационной сессии, вступительных экзаменов и др. Такая ситуация нередко приводит к несвоевременной адекватной оценке болезненных проявлений и их терапии, что увеличивает риск первичного деликта.

В современных условиях социально-экономических изменений в России, характеризующиеся перестройкой ценностной системы поколений, определенного дефицита организованного досуга, учащения психогений, ранней резидульно-органической патологии, наркотизации и т.д. выделение и анализ комплексов, способствующих антисоциальному и криминальному поведению у больных шизофренией юношеского возраста, обретает особую актуальность.

Совершенствование учета первичных фактороБ антисоциального поведения при шизофрении, их изучение и дополнение могут позволить повысить эффективность лечебно-коррекционной работы на уровне амбулаторной психиатрической помощи, в том числе, в дневных стационарах, способствуя более надежной профилактике указанного поведения и совершения первичных ООД данным контингентом. Социальная адаптация больных данной нозологической и возрастной групп, как известно, определяется динамикой заболевания, клинической картиной, типом взаимоотношения с родственниками и рядом других обстоятельств. Однако, значительную роль в этом процессе играет и общая социально-экономическая ситуация в стране.

Согласно эпидемиологическому исследованию, около 90% человек заболевают шизофренией в возрасте до 39 лет (Бузанова В.Е.,1979, Киселев А.С.Сочнева З.Г.,1988). При этом повышенный риск заболевания коррелирует с юношеским и молодым возрастом, а средний возраст его манифестации составляет, по данным ряда авторов от 22 до 25 лет (Наджаров P.A. 1983, 1980; Turn S.D., 1980).

Вместе с тем, системное исследование роли и возможностей оптимизации диспансерного наблюдения в профилактике изучаемого поведения лиц юношеского возраста, страдающих шизофренией, в литературе предоставлено недостаточно. Многие факторы, имеющие значение в данном контексте и ставшие актуальными в последние годы, вообще пока не изучены. Амбулаторное принудительное наблюдение, безусловно, важное в профилактике правонарушений психически больных, прежде всего, касается профилактики повторных криминалов. Возможно, в перспективе изучаемой проблемы можно ставить вопрос близкого методического подхода к лицам с антисоциальным поведением и совершившим ООД. В этом также заключается актуальность выбранной темы. С учетом изложенного представляется актуальным прицельное изучение совокупности причин и факторов риска антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста, в том числе, причин неоптимального амбулаторного наблюдения, амбулаторного и стационарного лечения.

Исходя из изложенного, определены цели и задачи исследования: Целью исследования является определение комплексов клинических и социальных факторов риска антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста, находящихся под наблюдением в ПНД, для совершенствования профилактики ООД, в том числе, первичных правонарушений данного контингента.

Для выполнения данной цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. Сравнительная клинико-динамическая характеристика больных шизофренией юношеского возраста с антисоциальным, криминальным и социально приемлемым поведением.

2. Сопоставление социально-адаптационных характеристик больных шизофренией юношеского возраста с антисоциальным, в том числе, криминальным поведением, и больных с социально приемлемым поведением.

3. Выделение комплексов клинических и социальных факторов риска антисоциального поведения и совершения правонарушений у больных шизофренией юношеского возраста, находящихся под наблюдением в ПНД.

4. Разработка методических рекомендаций по профилактике первичных правонарушений в контингенте больных шизофренией юношеского возраста в амбулаторных условиях.

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов исследования, главы с изложением результатов исследования, заключения, выводов, указателя литературы.

Научная новизна. В результате проведенного исследования были впервые исследованы роль и возможности оптимизации диспансерного наблюдения в профилактике антисоциального и криминального поведения лиц юношеского возраста, страдающих шизофренией; описаны сочетания клинических и социальных параметров больных с социально негативным и положительным поведением, изучен уровень и особенности адаптации в обоих случаях и предложены новые подходы к профилактике указанного поведения (с учетом работы с широким кругом заинтересованных лиц).

Практическая значимость результатов исследования. Клинически и математически определены основные комплексы клинических и социальных факторов, способствующих антисоциальному поведению больных шизофренией юношеского возраста, что позволяет оптимизировать профилактику антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста, находящихся под наблюдением ПНД. Проведенное исследования имеет значение для уточнения критериев социальной опасности и выработки наиболее адекватных рекомендаций для применения мер медицинского характера в отношении больных молодого возраста, совершивших ООД. Полученные в рабоге данные о недостаточной охваченности наблюдением ПНД больных до совершения ООД необходимо учитывать в организационной работе диспансеров - усилении контактов с родственниками больных, органами милиции, ИДИ, органами опеки и попечительства. Результаты исследования могут иметь значение для дальнейших исследований как в судебной, так и в общей психиатрии.

Основные результаты исследования внедряются в практику.

выводы

1. Антисоциальное поведение больных шизофренией юношеского возраста, находящихся под диспансерным наблюдением, детерминировано комплексом факторов, причем в одних случаях ведущее значение имеет психопатология, в других - микросоциальные, материально-бытовые, в третьих - личностно-защитные: диссимуляция, психологизация болезненных переживаний с антисоциальной компенсацией. Основным комплексом факторов риска антисоциального и криминального поведения являлись психопатоподобное или психотическое состояние, адаптация на асоциальном уровне, в том числе преморбидно, невысокий образовательный уровень, сложные семейные условия, недостаточное посещение ПНД, отказ от поддерживающей терапии и стационирования (г > 0,3).

2. Уровень социальной адаптации больных шизофренией юношеского возраста определяется многими факторами, - но прежде всего, клиническими особенностями заболевания, образовательным уровнем, взаимоотношениями с родственниками и своевременностью лечебно-реабилитационных мероприятий (г > 0,4).

3. Эффективность профилактики антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста может быть повышена при: а) оптимизации контакта с больным и родственниками, своевременном стационировании, систематической работе с родственниками и близкими больного (индивидуально или в группе), органами милиции, опеки и попечительства, а также при максимальной преемственности стационарной и амбулаторной психиатрической помощи; б) при создании лечебно-коррекционных программ, совместно психиатрами и психологами, а также при использовании наиболее щадящих психотропных препаратов - минимально влияющих на качество жизни и гибкого подхода к психотерапии (перехода от методов внушения к рациональной, от индивидуальной к групповой).

4. Больные шизофренией юношеского возраста с антисоциальным поведением, состоящие под диспансерным наблюдением, нуждаются в психокоррекционной работе отдельно от лиц с социально положительной ориентацией. Во втором случае основным является сохранение ценностной системы личности при совместной работе психиатра и психолога.

5. Ретроспективный анализ больных шизофренией, совершивших ООД в юношеском возрасте, свидетельствует о частой несвоевременности их выявления и недостаточности амбулаторной (диспансерной) психиатрической помощи (63% таких больных ранее не находились под наблюдением ПНД), что требует специальных организационных мер.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема эффективности диспансерного наблюдения психически больных в плане профилактики антисоциального и криминального поведения остаётся актуальной и для судебной, и для общей психиатрии. Это особенно касается лиц подросткового и юношеского возраста, так как с этим возрастом коррелирует высокая криминальная готовность в целом и максимальный риск заболеваемости шизофренией. Средний возраст манифестации расстройства, составляет, по данным ряда авторов, от 22 до 25 лет.

Многие психиатры отмечают детермированность противоправного поведения психически больных, в том числе, шизофренией, клиническими и социальными факторами в их взаимообусловленности и взаимодействии. Ф.В.Кондратьев в работах 1974-2000 г.г. особо обратил внимание на роль в формировании социально опасных тенденций поведения триады "синдром-личность-ситуация". Это положение применимо и к больным шизофренией.

В современных условиях перестройки ценностной системы поколений, определенном дефиците организационного досуга, учащении психогений, ранней резидуальной органической патологии, наркотизации и т.д. выделение и анализ факторов, способствующих антисоциальному и криминальному поведению у больных шизофренией юношеского возраста, а также возможности совершенствования профилактики указанного поведения больных обретают особую актуальность на этапе диспансерного наблюдения.

Целью исследования являлось определение комплексов клинических и социальных факторов риска антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста, состоящих на учете в ПНД как возможности совершенствования профилактики такого поведения, в том числе, первичных правонарушений данного контингента.

Для выполнения данной цели были поставлены четыре конкретные задачи и разработаны методические рекомендации по профилактике первичных правонарушений больных шизофренией юношеского возраста в амбулаторных условиях.

Диссертационная работа основана на анализе 129 больных с катамнестически верифицированным диагнозом шизофрении. В исследование включены лица 18 -23 лет (по литературным данным выбрана верхняя граница юношеского возраста с учетом отмечаемого в последнее десятилетие относительного замедления психофизического созревания). Изучались клинико-психопатологические и социально-адаптационные особенности как больных шизофренией, состоящих под наблюдением в ПНД № 7 г. Москвы в период 19972001 гг, так и лиц, впервые совершивших ООД в юношеском возрасте, которым была диагностирована шизофрения во время ССПЭ. Все больные были разделены на три группы. Две группы составили больные, состоящие на учете в ПНД: 54 человека с асоциальным и антисоциальным поведением, включая криминальные эпизоды (1-ая группа); 35 человек с относительно благоприятным поведением, которая по сути стала группой сопоставления по отношению к двум другим (3-я группа). Длительность диспансерного наблюдения была от года до 6 лет.

Обследованы также 40 больных, проходивших ССПЭ в ГНЦ им В.П. Сербского в юношеском возрасте с аналогичным диагнозом в период 1988-1995 г.г. (2-я группа). Длительность катамнеза была не менее 5 лет.

Для анализа, систематизации и последующей математической обработки материала составлена карта обследования, включающая в себя более 200 признаков. При изучении и группировке клинико-психопатологических признаков в работе придерживались отечественных критериев и МКБ-10. При градации уровня адаптации использовалась классификация А.Г.Головиной (1999). При выявлении статистических различий показателей проводился корреляционный анализ.

Средний возраст изученных больных составил 20,3+1,3 года. Изучение семейного положения больных показало, что лишь 1/5 больных 21,"'% состояли в браке. Распределение больных по образовательному уровню отражало преобладание среднего специального образования - 33,3%; В целом во всех группах достаточно высок показатель начального образования - 6,9 % по сравнению с показателем Госкомстата РФ на 1998 г.-2,8% (Р<0,05).

Среди больных всех групп 27,8% были работающими, инвалиды по психическому заболеванию составили 19,3%, лица без определенных занятий

31%. Наибольшее число работающих постоянно было в 1-й и 3-й группах, без определенных занятий (постоянного места работы) преобладали больные в 2-й группе -совершившие ООД - 42,5%. Хотя многие были криминально активны.

Социальное положение адекватно полученному образованию наблюдалось чаще в

1-й и во 3-й группах (46,2% и 48,5% соответственно). При этом оно преобладало над полученным образованием чаще в 3-ей группе - у 25,7%, а уступало образованию больше всего в 2-ой группе- у 52,5% лиц.

Преморбидно эктравертированный тип личности наблюдался с практически одинаковой частотой в выделенных группах. Интравертированный тип чаще выявлялся во 2-й и 3-й группах. Преморбидно неакцентуированные личности преобладали в 1-й группе. В целом до манифестации шизофренического процесса в формировании социально-опасного поведения играли роль ранний дефицит высших эмоций и морально-этическое снижение, усиливавшиеся при злоупотреблении алкоголем, последствиях церебрально-органических вредностей, неблагоприятном воздействии ситуации.

Суммарно по всем трем группам на учете в ПНД состояло 76,2 % больных. До этого некоторые наблюдались у подросткового или детского психиатра, частным образом. До обращения в ПНД №7 у 18,5 % лиц диагностировалось другое психическое расстройство. Значительные диагностические трудности и несвоевременная диагностика шизофрении у изученного контингента были обусловлены различными ранними патопластическими влияниями, коморбидной патологией. Такая ситуация может быть обусловлена переходом психических и психологических особенностей пубертатного периода в юношеский возраст с нивелировкой проявлений начальных этапов эндогенного процесса. Это проявляется в превалировании в клинической картине нозологически нейтральных психопатологических образований, обусловленных собственно течением инициального периода шизофрении и - сохранением сложного преморбида. Более 40% больных в подростковом возрасте (иногда и в детском) вдыхали пары клея или ацетона, употребляли наркотики, злоупотребляли алкоголем.

67,7% изученных больных были преморбидно асоциальны: в подростковом возрасте состояли на учете в ИДН. Больные чз групп, условно обозначенных как социально неблагоприятные (1-я и 2-я), характеризовались более выраженными антисоциальными ориентациями еще в пубертатном возрасте, до манифестации шизофренического процесса, но их психопатологическое состояние квалифицировалось в иных нозологических рамках или они оставались неизвестными психиатрам.

Сопоставительные результаты изученных групп больных

При исследовании больных преморбидного «портрета» 1-ой группы - тип личности соотносился с психопатоподобными, неврозоподобными расстройствами. Преобладал интравертированный тип личности, но при экстравертированном типе - 33,3% больных была наиболее полная адаптация на асоциальном уровне (г = 0,321). Преморбидно экстравертированный тип личности встречался в 22,7 % случаев. Наследственность в большинстве наблюдений имела психопатологическую отягощенность.

У больных с ярко выраженным антисоциальным поведением, совершивших когда-то ООД, в преморбиде преобладала аффективная неустойчивость разной степени выраженности. «Эмоциональныя бесконтрольность» в преморбидной характеристике встречалась у 12% больных данной группы, но не коррелировала с конкретным типом асоциальности.

При негативно-личностных факторах асоциального поведения или совершения ООД при указанном состоянии эмоциональной сферы отмечался и устойчивый гиперстенический модус поведения. Нередко в нарушении эмоциональной сферы наряду с влиянием алкоголя или наркотиков играли роль раннее органическое и/или посттравматическое поражение головного мозга (г = 0,460). Отдельные больные входили в антисоциальные группировки, занимая разные позиции (кроме лидирующих), участвовали в планировании правонарушений против личности, связанных с корыстными интересами, а также мечтали о таких возможностях.

У 69,7 % больных 1-й группы отмечалось непрерывно-прогредиентное течение заболевания, примерно у трети - приступообразное.

По ведущим расстройствам в период изучения больные были разделены на две подгруппы: с психопатоподобными синдромами и психотическими (субпсихотическими) - 28 и 26 человек соответственно. Психопатоподобные расстройства у больных данной группы отличались разнообразием при преобладании выраженных шизоидных проявлений. Нередко отмечались своеобразное мировоззрение, сформировавшееся в подростковом возрасте, уход в нереальный мир фантазий. Часто отсутствовали реальные планы на будущее, предполагающие положительную социализацию, что во многом обуславливалось полным или частичным сознанием болезни. У 6 человек сохранялись дисморфофобические проявления от незначительных до доминирующих.

У повышенно внушаемых больных преморбидно преобладали психастенические проявления. В подростковом возрасте они попадали под антисоциальное влияние и не могли противостоять направленности действий микросоциальной группы. Кроме того, поведение, аналогичное такой группе, могло играть роль психологического вытеснения болезненного состояния.

Клиническая картина в подгруппе больных с преобладанием психопатоподобного синдрома в период наблюдения была весьма разнообразной: от ремиссии шизофренического процесса различного качества с дефицитарными расстройствами (16%) до инициальных проявлений с продуктивными психотическими или субпсихотическими симптомами - 24,2%. У многих больных значительное место в клинической картине занимали тяжелые дисфории и тревожно-фобические депрессии, реже острые расстройства настроения по гипоманиакальному типу, которые могут являться существенными факторами совершения антисоциальных действий, что подтверждается в данной группе их частотой - 14%. Больные могут искать (осознанно или подсознательно) способ изменить психическое состояние, прибегая к алкоголю, наркотикам и изменению образа жизни, что также влияет на потенциальную криминальность.

При стойкой ремиссии с незначительными изменениями личности, неглубокой психопатизацией, относительно чаще, чем при ремиссии худшего качества, встречались экзогенные вредности: алкоголизм (28,8%; Р < 0,05) и наркомания (24,1%; Р< 0,05; г>0,3 в обоих случаях корреляции). Эти факторы, вероятно, отражая максимальное сознание болезни, в свою очередь, в ряде случаев препятствовали социально положительной адаптации больных.

Галлюцинаторно-бредовые расстройства в 1-й группе наблюдались в 25,1% случаев. Содержание галлюцинаций было различным: от простых, элементарных до вычурных, символичных, иногда состояние достигало острого галлюциноза, сопровождающегося страхом, возбуждением. У больных с подострым состоянием выявлены высокие показатели (18,2% и 18,3% соответственно) несвоевременного посещения ПНД и неудовлетворительного контакта с психиатром. При указанной клинической картине была наиболее выражена психологизация болезненных переживаний со стремлением их «адаптировать» для окружающих, а также диссимулировать (по сравнению с другими больными данной группы - 20,5 %- Р<0,05; г=0,476). У больных шизофренией с психотическими расстройствами изменения личности нередко несколько лет имели неявный характер, сопровождаясь полной или частичной критикой.

Окружающие объясняли своеобразное поведение больных затянувшемся под ростковым периодом, плохой компанией, социальными проблемами и др. Это касалось даже случаев гипоманиакальных и циклотимоподобных расстройств. Впоследствии появлялось чувство собственной измененности, недостаточности индивидуальных черт своего "Я", сомнения в понимании окружающими. Это сопровождалось затруднением контактов с людьми, в том числе, с близкими, что тоже нередко находило с их стороны психологическое объяснение. Такие факторы антисоциального и криминального поведения как психогения, тяжелое семейное и материально-бытовое положение при психотических и субпсихотических симптомах имели значительно меньшую частоту, чем при психопатоподобных расстройствах - 2,8% и 5,7% соответственно (Р < 0,05; г = 0,341).Первичная бредовая настроенность, чувственный бред наблюдались редко, в основном, в основном постепенно или остро возникая после психопатоподобных «предвестников».

Манифестация шизофренического процесса и при преобладании аффективных расстройств (57,3 % больных 1-й группы) чаще носила подострый характер. Инициальный период был длительным, достигая от одного до четырех лет. При развертывании симтоматики преобладали депрессивно-параноидые и гипоманиакально-параноидные расстройства, иногда с элементами психического автоматизма. Дефицитарные расстройства наблюдались на всем изучаемом периоде болезни, от незначительных (истощаемость, снижение энергетического потенциала) до выраженных - эмоционально-волевого дефекта. 14,8% больных описываемой группы была установлена 2-я группа инвалидности по психическому заболеванию.

Как показало исследование, 56,4% пациентов жили в неблагополучных семьях, 12,9% систематически бродяжничали. Почти половина внешне благополучных семей при более углубленном изучении оказались проблемными.

В 63% случаев окружение старалось понять особенности состояния больного, интересовалось прогнозом заболевания, поддерживало контакт с психиатром. В

21% случаев больные проживали в условиях нетерпимости членами семьи. Важно отметить, что в случае психопатоподобного синдрома истеро-возбудимого варианта, сочетающегося с антисоциальным модусом поведения, родственники часто и упорно расценивали это как признаки распущенности, бездеятельности, несмотря на разъяснения врачей (г = 0,332). В данной группе больных самый низкий уровень адаптации по классификации А.Г.Головиного (1999) отмечался у

25,9%; успешное функционирование в специально созданных условиях оберегающих, щадящих) - у 22,2%; достаточная активность в учебной или профессиональных сферах отмечалась у 50% и 11,1% в целом были всесторонне адаптированы. Такие показатели достоверно отличались от группы с социально приемлемым поведением (Р < 0,05).

При изучении 2-ой группы больных - с 2 диагнозом шизофрении, установленном при стационарной СПЭ, 0 выявлено, что их средний возраст составил 20+2,2 года. В этой группе был наиболее низкий уровень образования и наибольшая степень снижения трудоспособности (формальной или реальной; г = 0,443). Возможные причины такого образовательного уровня обсуждались выше.

Необходимо отметить, что лиц с социальным положением формально ниже образования было достоверно больше - 52,5%, чем в 1-й группе - 22,2% (Р < 0,05). Больные, совершившие ООД, практически в 4 раза чаще не имели определенных занятий- 42,5%, чем в группе с антисоциальным поведением - 11,1% (Р < 0,05). Преморбидно большинство больных относились к шизоидным (интравертированным) личностям -49,7 %. Тем не менее, уже преморбидно они чаще были адаптированы на асоциальном уровне, подпадая под асоциальное влияние, злоупотребляли алкоголем, употребляли наркотики (г = 0,403). ООД против жизни и здоровья, в том числе, и половые, совершали 67,5 % больных, а имущественные - 32,5 %. До совершения ООД и прохождения СПЭ 35% больных обследовались и лечились у психиатра. Диагнозы были разнообразны, но шизофрения констатирована впервые при прохождении СПЭ. Преобладало непрерывно-прогредиентное течение заболевания -74,4 %; причем почти в 60 % наблюдений оно было сравнительно медленным. У 17,5% при СПЭ отмечались острые психотические расстройства, у 42,5 % - их неполное редуцирование с отсутствием принятых в работе критериев выздоровления, в частности, фактора стабилизации состояния. Как и у изученных больных, находящихся под наблюдением ПНД, в структуре приступов заболевания в данной группе лиц отмечалось переплетение психотических (или субпсихотических) проявлений: галлюцинаторных, галлюцинаторно-бредовых, в том числе с синдромом психического автоматизма, с психопатоподобными и неврозоподобными.

Наиболее криминогенным синдромом являлся психопатоподобный, отмечавшийся в 70 % случаев. Психические нарушения у больных соответствовали возбудимому, истеровозбудимому вариантам синдрома с выраженным нарушением прогностических способностей. Правонарушения чаще носили корыстный, имущественный характер, в том числе, сопряженные с направленностью против личности; отмечалось и хулиганство.

У больных с психопатоподобной симптоматикой с повышенной возбудимостью наиболее часты такие криминогенные факторы как несвоевременное посещение ПНД - 47,4% и отказ от стационирования - 25,8% (г = 0,543). Эти показатели намного выше, чем в 1-й и 3-й группах (7,8% и 5,8% соответственно; Р < 0,05).

Во всех изученных случаях симптоматика, ведущая при совершении ООД, сочеталась с негативными расстройствами (г=0,786). Дефект высших эмоциональных реакций, особенно при изменении волевой сферы и интеллекта могли способствовать особо жестоким агрессивным формам поведения, обусловливая исключительную общественную опасность. Снижение энергетических возможностей реже встречалось у больных данной группы, приводя к ослаблению и разрыву социальных связей, утрате социально приемлемых норм жизни. При этом повышалась вероятность совершения краж, бродяжничества.

Больные с преобладанием истероподобных проявлений занимали по частоте совершения ООД промежуточное место между больными с ведущими эксплозивно-психопатоподобными нарушениями и с выраженными аффективными расстройствами. При эмоциональной лабильности и возбудимости была особенно высока частота несформированности и неоднозначности морально-этических норм- 25,2%, что достоверно превышает показатель двух других групп (15,2% и 10,3% соответственно, Р<0,05). У 62,3% из них выявлен органически неблагоприятный фон (преимущественно сложного генеза). Эти показатели коррелировали между собой (г = 0,472).

Систематическое антисоциальное поведение отмечалось у больных с гебоидными включениями в структуре психопатоподобного синдрома. Негативные изменения при этом синдроме в основном были ярко выражены даже при малопрогредиентной шизофрении, вероятно, в связи с давним началом болезни. В юношеском возрасте сохранялись элементы, более типичные для неблагоприятного пубертата.

Ведущие аффективные нарушения были неадекватны и спонтанны. При гипоманиакальных формах они проявлялись немотивированным возбуждением, конфликтностью, расторможенностью влечений. Больные бродяжничали, заводили случайные знакомства, у них повышался риск сексуальных деликтов. Однако в период "спада" настроения, проявляющегося в вялости, бездеятельности, нарушении работоспособности возрастали подчиняемость, «ведомость», что могло способствовать правонарушениям в группе. Некоторые в подобном состоянии охотнее обращались к психиатрам, посещали ПНД - 13,7%. Реже всех больных 2-ой группы они отказывались от госпитализации -15,5%.

В подгруппе больных с психотическими расстройствами (28,1%) в период совершения ООД и СПЭ в клинической картине чаще преобладали галлюцинации в основном вербальные) и бредовые расстройства, сочетающиеся с явлениями психического автоматизма и аффективными нарушениями. Изучение анамнеза показало, что при подострых психотических состояниях суммарный показатель несвоевременного посещения ПНД и отказа от госпитализации был статистически достоверно выше, чем при острых - 27,5% и 5,4% соответственно

Р<0,05; г> 0,340). Подострое состояние у половины больных сопровождалось психологизацией болезненных проявлений - 49,7%. Больные с бредовой настроенностью, деперсонализоцией и искажением восприятия своего "Я" также нередко психологизировали эти переживания - 26,5% и 19,6%, соответственно.

При преобладании бредовых расстройств больные в ряде случаев совершали правонарушения против жизни и здоровья людей, попавших в сферу бредовых переживаний - 34,4%. В фабуле бреда имели место идеи «овладения» Богом, дьяволом, их посланцами, что отражает мистические интересы современного общества, а также преследования, физического воздействия. Трудности профилактики правонарушений в подобных случаях обусловлены склонностью больных не только к психологизации, но и диссимуляции психопатологии (г =

0,405). При ведущих галлюцинаторных расстройствах, преимущественно, слуховых, у больных были наиболее выражены аффект страха, тревоги, чувство растерянности. Иногда присоединялись бредовые явления психического автоматизма. В некоторых наблюдениях возникали отдельные кататонические и микрокататонические включения.

Криминальному поведению нередко способствовали такие экзогенные факторы как алкоголизация, психогенно-травмирующие ситуации, провоцирующие актуализацию болезненной симптоматики. У многих больных, направленных на СПЭ, ООД были обусловлены комплексом болезненных и реально-бытовых мотивов, что свидетельствует об их способности «включаться» в реальность (г = 0,457).

В отношении больных данной группы профилактика повторных ООД должна складываться из ряда факторов: оптимального выбора мер медицинского характера с решением социальных проблем в период их осуществления. Значительная роль в профилактике ООД отводится именно этому этапу. Врач ПНД должен быть заранее осведомлен о сроках выписки из психиатрического стационара больного, вершившего ООД и признанного невменяемым. Необходимо постоянно ео^рп-ять максимальный контакт с таким больным, быть в курсе динамики ею психического состояния, микросреды, деликатно контролировать семейные отношения. Максимально тесным должен быть контакт врача ПНД и с органами милиции в отношении больного с повышенной социальной опасностью, т.е. совершившего ООД.

Группа больных с социально благоприятным поведением - своего рода группа сопоставления, или 3-я - отличалась от 1-й и 2-й - лиц, совершивших

00Д и направленных на СПЭ - по многим параметрам. Средний возраст при обследовании составил 21,0 + 0,9 лет, т.е. был несколько выше, чем в других группах. У половины больных отмечалось непрерывно-прогредиентное течение заболевания - 54,7% т.е. - несколько реже, чем в предыдущей; в остальных случаях - приступообразное, причем у 13,2% с устойчивыми ремиссиями с незначительным дефектом психики - эмоционально-волевой сферы и мышления. В процессе наблюдения ПНД в 23,7% случаев выявилось употребление алкоголя и/или наркотиков, психотропных препаратов с целью опьянения, что несколько меньше, чем в 1-й группе и намного меньше, чем во 2-й (Р < 0,05). Употребление алкоголя в основном имело эпизодический характер - 28,8% из всех употребляющих его. Злоупотребление алкоголем в данной группе не выявлялось.

В описываемой группе больных - с социально положительным или нейтральным поведением - самый низкий уровень адаптации имел место у 22,9% лиц, успешное функционирование в особых (щадящих) условиях - у 31,5%, сравнительно высокая активность в учебной и профессиональных сферах наблюдалась у 22,9% и 5,7% были адаптированы хорошо. Преобладало среднее специальное образование, составляя 40 % и значительно превышая показатель двух других групп (29,6% - в 1-ой группе; 30,4% - во 2-й группе Р < 0,05). Больных с начальным образованием не было. Частым было высшее и незаконченное высшее образование - 40 % по сравнению с 1-й и 2-й группами (26,4% и 30,4% соответственно, Р < 0,05). Не имели определенных занятий незначительное число больных -17,1%, в частности по сравнению со 2-й группой

42,0% (Р < 0,05). Показатели адаптации на асоциальном уровне в этой группе также значительно меньше, чем в 1-й и 2-ой группах -7,4% (44% и 40% соответственно, Р < 0,05). Частота девиантного поведения в пубертатном возрасте была самой низкой среди всех изучаемых групп - 20% (1-я группа

64,8%, 2-я -62,5%). Приведенные социально-адаптационные показатели обнаруживали тесную корреляционную связь: г > 0,523. Это может косвенно свидетельствовать о более позднем начале психических расстройств и невыраженности предшествующих ранних органических нарушений головного мозга. Исходя из того, что данная группа - социально наиболее благоприятная, особенно важным в научном и практическом плане представлялся анализ преморбидных особенностей больных. Выявлено, что многим были присущи замкнутость, аутичность и т.д. Большинство с детства много читали, причем с подросткового возраста - философскую и фантастическую литературу, по характеру были «незаметными». В целом, в данной группе достоверно преобладал интравертированный тип личности - 62,9% (по сравнению с 1-й группой - 33%, Р < 0,05). Вместе с ;ем, 28,8% молодых людей затруднялись, какой линии поведения придерживаться в дальнейшей жизни: социально одобряемой или любой, приносящей материальное благополучие и независимость от близких. В данной группе - самое большое число лиц с диссимуляцией, что отражает полное или частичное осознание болезни и активное стремление её скрыть, чтобы сохранить или восстановить социальный статус, определенные права. Во многом это объяснялось и сравнительно частым высоким образовательным уровнем. Можно предположить, что интравертированный преморбид личности и диссимуляция имеют много «точек соприкосновения» и близкие механизмы (г = 0,471). Такие больные компенсаторно сужают свои социальные контакты - «инкапсулируются» - для защиты особенно значимых личностных ценностей. У 67,4 % больных данной группы выявлялись социальные фобии. По мере прогредиентности процесса проявления диссимуляция, приобретая более сложную форму, дополнялись психологизацией расстройств. О характеристике тенденций развития заболевания в целом, прогредиентности процесса можно было судить при очень хорошем контакте больного и врача.

Очевидно, что при ведении больных данной группы также необходима постоянная осведомленность врача об их трудоустройстве, учебе, помощь при затруднениях. Контакт с родственниками должен быть не менее тесным, чем при антисоциальном поведении. Целесообразно разъяснение больным возможностей обретения нового здоровья при социально положительном образе жизни.

В профилактике антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста должен учитываться весь комплекс клинических и неклинических факторов, определяющих уровень и форму социальной адаптации (социально приемлемую или антисоциальную), а также отношение больного к качеству своей жизни. Врач должен прогнозировать динамику не только психопатологии, но и её сочетание с личностными особенностями. Например, в случае стеничной личности с бредовыми идеями ревности, преследования, отношения и т.д. есть серьёзные основания ожидать от больного антисоциальных действий. Асоциальное, криминальное поведение психически больных часто является проявлением затрудненности социально приемлемой адаптации к окружающей среде. Поэтому одной их первейших задач профилактики такого поведения является максимально точное определение социально-адаптационных возможностей и степени стабильности социального статуса больного, зависимость состояний психики от фармакотерапии, учет профессиональной подготовленности, ситуации с учебой и т.д. Трудно переоценить в профилактике ООД объективную оценку психопатологической картины. При этом прогностические аспекты динамики шизофрении и социальной адаптации больных, исходя из юношеского возраста, иные, чем в более старших возрастных группа. Это должно постоянно учитываться в психотерапевтических беседах с больными и их родственниками. Важнейшим звеном профилактики антисоциального поведения является коррекция микросоциальной среды больного и его семьи. Это имеет исключительное значение в изучаемой возрастной группе с учетом частого отсутствия собственной семьи, легко возникающих проблем - непонимания психического больного, его сложностей, в частности, с близкими. Важно отметить, что конфликтные ситуации как результат нередких противоречий адекватных интересов больного и интересов психически здоровых членов семьи требуют срочного вмешательства психиатра. При отсутствии положительных результатов необходимо устройство больного вне психотравмирующего семейного окружения.

Проведение медикаментозной терапии весьма актуально в рассматриваемом контексте при продуктивной психотической симптоматике, после чего появляются возможности для групповой и индивидуальной психотерапии. При этом существенно использование препаратов, минимально влияющих на активность молодого человека. Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является взаимодействие врача-психиатра и психолога, которое может начинаться с экспериментального психологического исследования даже в острый период заболевания и продолжается во время групповых и индивидуальных психотерапевтических занятий при достижении ремиссии или улучшения психического состояния. Психолог может, исходя из личностных особенностей больного, в том числе «нового здоровья», смоделировать ситуацию социального успеха в понимании больного. Затем вместе с психиатром намечаются реальные пути к ней, обсуждаются трудности.

Социально-трудовая адаптация больного шизофренией в период ремиссии имеет исключительное значение. Больным со стойкой ремиссией, когда сохраняются (восстанавливается) трудовые возможности и потребности, не обнаруживается каких-либо признаков дальнейшего развития процесса, необходимо внесение корректив в оценку социального статуса. В частности, нужен пересмотр или снятие группы инвалидности, что особенно значимо с учетом молодого возраста. Например, при стойких и длительных ремиссиях, наступающих после приступов в юношеском варианте с формированием изменений, соответствующих понятию "нового здоровья" (Кондратьев Ф.В., 2000) и возможностью психопатизации личности, необходимо максимальное уменьшение ограничений, установленных для больных шизофренией. Это касается вопросов трудоустройства, предоставления водительских прав и т.д.

Таким образом, медицинский и социально-трудовой аспекты являются в своем взаимодействии основным "ключом" оптимизации диспансерного наблюдения психически больных, особенно юношеского возраста, с целью профилактики антисоциального и криминального поведения. При этом важен индивидуальный подход к больному с учетом особенностей заболевания, личности и ситуации.

Для оптимизации профилактики антисоциального и криминального поведения больных шизофренией молодого возраста необходима дальнейшая разработка индивидуализированных реабилитационных программ, улучшение работы дневных стационаров, в которых наряду с психиатрами должны принять участие психологи и социологи. Не менее существенно проведение с руководством учебных заведений, в органах милиции просветительной работы, создание необходимых медицинских пособий и руководств для врачей, контактирующих с подростками и юношами в различных ситуациях. Они должны содержать новейший материал по психиатрии подросткового и юношеского возраста, в том числе, сведения о начальных, настораживающих проявлениях психических расстройств.

Преемственность стационарного и амбулаторных психиатрических учреждений, совершенствование общей направленности их действий, в частности, при убеждении больного в необходимости стационирования, активные контакты районных психиатров с врачами поликлиник, учебных заведений, с подростковыми комнатами милиции, органами опеки и попечительства, военно-врачебными комиссиями также являются важными факторами профилактики антисоциального поведения психически больных молодого возраста, в том числе шизофренией.

Ценностные особенности постпубертатного периода с учетом современных социально- экономических трудностей, большее, чем в других возрастных группах, неприятие социальных ограничений, связанных с болезнью, потенциально высокая криминальная готовность многих молодых людей (включая психически здоровых лиц) дают основание для интенсивного поиска адаптационно-профилактических подходов к данному контингенту.

Вопросы профилактики антисоциального и криминального поведения больных шизофренией молодого возраста при диспансерном наблюдении

В профилактике антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста должен учитываться весь комплекс клинических и неклинических факторов, определяющих уровень и форму социальной адаптации (социально приемлемую или антисоциальную), а также отношение больного к качеству своей жизни.

Врач должен прогнозировать динамику не только психопатологических, но и их сочетание с личностными особенностями. В случаях социально- личностных установок с чертами стеничности в сочетании с бредовыми идеями ревности, преследования, отношения и т.д. есть основание ожидать от больного антисоциальных действий. Асоциальное, криминальное поведение психически больных часто является проявлением затрудненности социально приемлемой адаптации к окружающей среде. Поэтому одной их первейших задач профилактики такого поведения является максимально боле точное определение социально-адаптационных возможностей и степени стабильности социального статуса больного, зависимость состояний психики от фармакотерапии, учет профессиональной подготовленности, ситуации с учебой и т.д. Трудно переоценить в профилактике ООД объективную оценку психопатологической картины заболевания. При этом прогностические аспекты динамики шизофрении и социальной адаптации больных, исходя из юношеского возраста, иные, чем в более старших возрастных группа. Это должно постоянно подчиняться в психотерапевтических беседах с больными и их родственниками.

Важнейшим звеном профилактики антисоциального поведения является коррекция микросоциальной среды больного и его семьи. Это имеет исключительное значение в изучаемой возрастной группе с учетом частого отсутствия собственной семьи, легко возникающих проблем - непонимания психического больного, его сложностей и нередко непростых отношений с родителями. Важно отметить, что конфликтные ситуации, возникающие в результате нередких противоречий адекватных интересов больного и интересов психически здоровых членов семьи, обуславливают необходимость срочного вмешательства психиатра. При отсутствии положительных результатов необходимо принять меры к социальному устройству больного вне психотравмирующего семейного окружения.

Преемственность стационарного и амбулаторных учреждений, активные контакты районных психиатров с врачами поликлиник, учебных заведений, с подростковыми комнатами милиции, органами опеки и попечительства, военноврачебными комиссиями являются важными факторами профилактики антисоциального поведения психически больных, в том числе шизофренией.

Проведение активной медикаментозной терапии особенно актуально в профилактике антисоциального поведения при продуктивной психотической симптоматике, после чего появляются возможности для групповой и индивидуальной психотерапии. При этом существенно использование препаратов, минимально влияющих на активность молодого человека.

Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является взаимодействие врача-психиатра и психолога, которое может начинаться с экспериментального психологического исследования даже в острый период заболевания и продолжается во время групповых и индивидуальных психотерапевтических занятий при достижении ремиссии или улучшения психического состояния. Психолог может, исходя из личностных особенностей больного, в том числе «нового здоровья», смоделировать ситуацию социального успеха в понимании больного. Затем вместе с психиатром намечаются реальные пути к ней, обсуждаются трудности.

Социально-трудовая адаптация больного шизофренией в период ремиссии имеет особо большое значение. Больным шизофренией со стойкой ремиссией, когда сохраняются (восстанавливается) трудовые возможности и потребности, не обнаруживается каких-либо признаков дальнейшего развития процесса, необходимо внесение корректив в оценку социального статуса. Недопустимо, чтобы они имели группу инвалидности, что особенно значимо с учетом молодого возраста. Например, при стойких и длительных ремиссиях, наступающих после приступов в юношеском варианте с формированием изменений, соответствующих понятию «нового здоровья» (Кондратьев Ф.В., 2000) и включающих возможность психопатизации личности, необходимо максимальное уменьшение ограничений, установленных для больных шизофренией. Это касается вопросов трудоустройства, предоставления водительских прав и т.д.

Таким образом, медицинский и социально-трудовой аспекты являются в своем взаимодействии основным «ключом» для оптимизации диспансерного наблюдения психически больных особенно юношеского возраста с целью профилактики антисоциального и криминального поведения. При этом важно постоянно исходить в работе из необходимости индивидуального подхода к профилактике антисоциального поведения больных с учетом особенностей заболевания, личности и ситуации.

Для оптимизации диспансерного наблюдения и профилактики антисоциального и криминального поведения больных шизофренией молодого возраста необходима дальнейшая разработка индивидуализированных социально-реабилитационных программ, улучшение работы дневных стационаров, в которых наряду с психиатрами должны принять участие психологи и социологи. Не менее существенно проведение с руководством учебных заведений, органах милиции просветительной работы, создание необходимых медицинских пособий и руководств для врачей, контактирующих с подростками и юношами в различных ситуациях. Они должны содержать новейший материал по психиатрии подросткового и юношеского возраста, в том числе, сведения о начальных, настораживающих проявлениях психических расстройств. В работе ПНД должна соблюдаться максимальная преемственность со стационарной психиатрической службой, совершенствование общей направленности их действий, в частности, при убеждении больного в необходимости стационирования.

Ценностные особенности постпубертатного периода с учетом современных социально- экономических трудностей, большее, чем в других возрастных группах, неприятие социальных ограничений, связанных с болезнью, потенциально высокая криминальная готовность (включая психически здоровых лиц) дают основание для интенсивного поиска адаптационно-профилактических подходов к данному контингенту.