Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Судебно-психиатрическое значение современных тенденций общественно опасных действий, совершаемых больными шизофренией (клинико-эпидемиологическое исследование)

Актуальность исследования. Проблема соотношения психических расстройств и криминального поведения волнует человечество не один десяток лет, остается она актуальной и в настоящее время. Отмечено, что в кризисные периоды истории криминогенность возрастает и у психически больных, и у психически здоровых. Широко известен подъем преступности и тенденция к учащению насильственных правонарушений после гражданской, Великой Отечественной войн. В 90-х гг. XX века в России произошли масштабные социально-экономические преобразования. В связи с этим представляет интерес, как отразились политические и экономические потрясения на особенностях приспособления больных к новым условиям, в том числе и на характере и частоте совершаемых ими ООД.

В психиатрической литературе существуют разноречивые взгляды на опасность психически больных для общества, значение психопатологических феноменов и роль социальных факторов в формировании противоправного поведения лиц с психическими расстройствами, прежде всего страдающих шизофренией, которые составляют более 60% лиц, признанных невменяемыми (Мохонько А.Р., 1999; Дмитриева Т.Б., 2000). Исследования показали, что у состоящих на диспансерном учете больных шизофренией общественно опасные тенденции встречаются в 8% - 27,6% (Шумаков В.М., 1975; Жариков Н.М., 1981; Числов А.В., 1984; Румянцева Г.М., 1988; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995).

ООД совершаются при всех формах, на любом из этапов болезненного процесса (Рыбальский М.И., 1963; Холодковская Е.М. и Торубаров С.В., 1964; Кондратьев Ф.В., 1973; Балабаева А.В., 1975; Боброва И.Н., Мохонько А.Р., 1975; Литвинцева М.С., 1977; Врублевский А.Г., 1978; Харитонова Н.К., 1979; Турова З.Г. и Филипских В.Е., 1981).

Однако социальная опасность больного не определяется диагнозом, а носит динамический характер и является результатом взаимодействия трех составляющих: психопатологического синдрома - личностных особенностей -ситуационных факторов. Эта концепция, предложенная Морозовым Г.В. и Шостаковичем Б.В., была подробно раскрыта Кондратьевым Ф.В.

Исследования Дмитриева А.С. (1978), Жарикова Н.М., Шумакова В.М. (1981), Маховой Т.А. (1981), Кондратьева Ф.В. (1982), Румянцевой Г.М. (1988), Котова В.П., Мальцевой М.М. (1995) показали, что больными с психопатоподобными расстройствами чаще совершались имущественные и хулиганские действия, повторные и многократные правонарушения.

Больными с галлюцинаторно-параноидным синдромом совершалось лишь около четверти всех опасных действий (Шостакович Б.В., 1978; Числов А.В., 1984; Мусаев Ю.О., 1984), но именно они более склонны к насильственным, агрессивным деяниям (Печерникова Т.П., 1978; Мальцева М.М. и Котов В.П., 1982; Козлова A.M., 1984; Ильинский Ю.А., 1987; Rozenbaum М., 1983; Benezech М. et al., 1984; Heller M.S., 1984; Junginger J., 1990, 1995; Rogers C., 1993; Wessely S. et al, 1994; Eronen M., 1996).

Судебными психиатрами было сформулировано понятие психопатологических механизмов ООД (Фрейеров О.Е, 1961-1975; Лунц Д.Р, 1969, 1972), предложены варианты типологии (Гульдан В.В, 1986; Котов В.П, Мальцева М.М, 1995). По мнению Котова В.П. и Мальцевой М.М. (2001) выявление решающей роли именно психопатологического механизма в совершении деяния отличает преступление от ООД психически больного.

Текущий синдром может находиться в реципрокных, нейтральных отношениях с риском опасного действия или быть его причиной (Кондратьев Ф.В. и др., 2002). Чем меньше в клинической картине основного синдрома продуктивной симптоматики, тем большую роль в опасном поведении играет личность, и особенно ситуационные факторы (Кондратьев Ф.В, 1977;

Румянцева Г.М., 1988; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995; Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 2000).

Криминальный опыт, пребывание в асоциальных группах и местах заключения, низкий уровень социальной адаптации, тяжелое материальное положение повышают риск совершения ООД (Шостакович Б.В., 1966, 1978; Мальцева М.М., 1981; Кондратьев Ф.В., 1973, 1983; Котов В.П. и Румянцева Г.М., 1975; Гонопольский М.Х., 1981; Ильинский Ю.А., 1981; Положая З.Б., 1999; Swanson J.W., 1990, 1998; Singhal S., Dutta A., 1992; Estroff S.E., 1994; StueveA., 1997).

О роли психотравмирующих ситуаций в опасном поведении больных шизофренией писали Земсков JI.H. (1964), Кондратьев Ф.В. (1973), Лукц Д.Р. с соавт. (1975, 1978), Тальце М.Ф., с соавт. (1978), Усюкина М.В. (1986), Virkkunen М. (1974), Paleologo V. (1977) и др.

Забродин Г.Д. (1966), Блинов П.В. (1965), Печерникова Т.П. (1978), Кондратьев Ф.В. (1984), Числов А. В., (1984), Lenkner Т. (1972), Watorski К. (1981), Nedopil (1997, 2001) подчеркивали значение алкогольной интоксикации в генезе опасных действий больных шизофренией.

Хотя в общем количестве правонарушений доля ООД психически больных мала и составляет менее 1%, однако, по данным зарубежных авторов, среди совершивших убийства доля лиц, страдающих шизофренией, составляет 8% - 15% (Petursson Н. and Gudjonsson G., 1981; Taylor P., Gunn J., 1984; Wilcox Д., 1985; Lindquist P., 1990).

В СССР большинство исследований проводились в отношении популяции больных шизофренией, совершивших ООД, без сопоставления с общей преступностью в стране или регионе. Вместе с тем для выяснения роли тех или иных психопатологических и социальных факторов в генезе противоправного поведения такие сопоставления необходимы. Этот вопрос остается недостаточно изученным при анализе больших когорт больных шизофренией, совершивших ООД, в сравнении с лицами, совершившими преступления. Кроме того, в связи с изменившимися политическими, экономическими условиями, принятием в действие закона о психиатрической помощи, нового уголовного кодекса назрела необходимость в изменении клинико-реабилитационных подходов в отношении лиц, страдающих психическими заболеваниями, в том числе и лиц, совершивших ООД.

Цель исследования. В связи с изложенным основной целью данной работы явилось изучение особенностей противоправных действий больных шизофренией под влиянием изменяющейся социально-экономической ситуации.

Задачи исследования. В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ характера противоправных действий и социально-демографических показателей в группах больных шизофренией, совершивших ООД, и правонарушителей, учтенных в Рязани и Рязанской области за период с 1988 по 1998 г.

2. Изучить клинические и социально-психологические характеристики больных шизофренией, совершивших ООД за указанный период времени, в сопоставлении с контингентом больных шизофренией, состоящих под наблюдением психоневрологического диспансера.

3. Определить клинические особенности течения шизофренического процесса, оказавшие влияние на противоправное поведение и патологическую мотивацию у больных, совершивших ООД, за указанный период времени с учетом характера криминала.

4. Установить взаимосвязь клинических проявлений и характера противоправного поведения у больных шизофренией, совершивших ООД впервые и повторно, а также изучить роль психологических факторов в их генезе в нестабильной социально-экономической ситуации.

Научная новизна и практическая значимость работы. Впервые в России проведено сопоставление социально-демографических и криминологических характеристик лиц, привлеченных к уголовной ответственности, и больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия в одной из центральных областей страны. Получены данные, подтверждающие положение о том, что неблагоприятные социально-экономические условия ведут к росту преступности как в обществе, так и среди психически больных, однако доля больных шизофренией в общей популяции совершивших правонарушения остается неизменной и составляет менее 1%. У больных, так же как и у психически здоровых, в целом преобладают имущественные деяния на всех этапах болезни, при различных психопатологических состояниях. В работе показано, что, несмотря на изменение социальных условий, характер ООД больных шизофренией сохранил определенную связь с синдромальными особенностями, типом течения заболевания. При наличии продуктивной психопатологической симптоматики чаще совершаются агрессивные действия, при психопатоподобных проявлениях и дефектных состояниях - кражи.

Отмечена тенденция к омоложению контингента больных и тенденция к снижению тяжести ООД при повторных деяниях. Вместе с тем, повторные опасные действия встречались почти в половине случаев. Наблюдалось относительное учащение ООД, совершаемых больными с психотическими состояниями, что может быть связано с недостатками в выявлении, своевременной госпитализации и лечении больных в последние годы.

В работе установлена взаимосвязь клинических и социальных факторов в генезе опасных действий больных шизофренией, обоснована необходимость взаимодействия медицинских, правоохранительных, социальных структур в профилактике ООД, даются общие рекомендации по диспансерному наблюдению за больными, представляющими общественную опасность.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сравнительный анализ криминологических и судебно-психиатрических данных позволяет утверждать, что в целом опасные действия совершаются больными шизофренией не чаще, чем психически здоровыми лицами. Рост ООД, совершаемых этими больными в последние годы, по существу, соответствует общему росту преступности в населении. Так же как и в популяции, у больных шизофренией основным видом противоправных действий являются кражи. Однако среди лиц, совершивших наиболее тяжкие, направленные против личности ООД, доля психически больных значительна. Злоупотребление алкоголем, отсутствие постоянного источника доходов, трудовой занятости повышают риск совершения противоправных деяний как у психически здоровых лиц. так и у больных шизофренией. Среди совершивших противоправные деяния большинство составляют мужчины.

2. У больных, совершивших ООД в исследуемый период времени, чаще встречалась параноидная форма шизофрении. Около половины больных в момент совершения опасных действий находились в психотическом состоянии. Больные с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой были склонны к совершению агрессивных деяний. Больные с психопатоподобным синдромом - к менее тяжким имущественным ООД. Неблагоприятные социально-экономические условия повлекли за собой рост числа ООД, однако комплекс психопатологический синдром-характер ООД остался относительно стабильным. Увеличение числа больных с психотической симптоматикой в судебно-психиатрической практике можно объяснить недостатками в их курации на амбулаторном звене психиатрической помощи.

3. ООД могут совершаться больными шизофренией в любом возрасте, на любом из этапов болезненного процесса. Среди первичных ООД велик удельный вес агрессивных действий, направленных против личности. Среди повторных - менее тяжкие имущественные и хулиганские действия. Многократные опасные действия чаще совершались по реально-бытовым мотивам с преобладанием негативно-личностных механизмов. Отсутствие преморбидных социально-положительных установок, низкий образовательный уровень, негативное влияние асоциального окружения увеличивают риск совершения повторных ООД.

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами материалом для исследования послужили:

1. Данные клинико-катамнестического изучения больных шизофренией, прошедших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в Рязанской областной психиатрической больнице им. Н.Н. Баженова за период с 1995 по 1998 гг.

2. Акты амбулаторной и стационарной судебно-психиатрических экспертиз на больных шизофренией, совершивших ООД в 1988-1990, 19921998 гг., их истории болезни, амбулаторные карты.

3. Годовые отчеты о работе амбулаторной и стационарной судебно-психиатрических экспертных комиссий позволили проследить численный состав, нозологические особенности, характер общественно опасных действий всех лиц, направляемых на экспертизу, сравнить клинико-криминологические данные об испытуемых, признанных судами, на основании решений СПЭ, вменяемыми и невменяемыми.

4. Отчетная документация УВД - годовые статистические сводки о зарегистрированных правонарушениях на территории Рязанской области за период 1988-1990, 1992-1998 гг. В них содержится информация о количестве лиц, привлеченных к уголовной ответственности, характере совершенных преступлений, поло-возрастном составе, образовательном уровне, социальном положении, трудовой занятости исследуемой группы лиц. Также данные о совершении преступлений в состоянии алкогольного и наркотического опьянения, повторно совершенных правонарушениях.

При сборе и анализе данных о больных использовалась карта обследования, состоящая из 69 пунктов. Ее разделы включали в себя: а) персонографические (социальные) характеристики - данные о возрасте, семейном положении, наличии детей, образовании, профессиональной деятельности, инвалидности; б) биографические сведения - о наследственной отягощенности, особенностях взаимоотношений с родителями и сверстниками, перенесенных и сопутствующих заболеваниях; в) психопатологические данные - о преморбидных особенностях, аутоагрессивном поведении, диспансерном наблюдении, психическом состоянии, предшествовавшем противоправному деянию, в момент совершения и после совершения ООД, патологической мотивация и механизмах опасных действий, психиатрическом диагнозе, экспертном решении; г) криминологические характеристики - о склонности к агрессивному поведению, прежних судимостях, учете в инспекции по делам несовершеннолетних.

Всего были проанализированы статистические данные о 94018 лицах, привлеченных к уголовной ответственности на территории области. Изучены клинические и социально-психологические характеристики 366 больных шизофренией, которые совершили ООД и проходили судебно-психиатрическую экспертизу в областном клиническом психоневрологическом диспансере и областной клинической психиатрической больнице в исследуемые годы. 66 больных шизофренией наблюдались катамнестически.

Основными методами исследования явились клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-статистический.

Так как большинство исследованных больных проходили освидетельствование до принятия МКБ-10 в 1997 г., в работе использовалась терминология и формулировки диагноза принятые в МКБ-9, соответствующие нозологическому принципу отечественной психиатрии. Вместе с тем при оценке клинической картины заболевания учитывались диагностические критерии шизофрении, отвечающие требованиям международной классификации психических и поведенческих расстройств десятого пересмотра (ICD-10). Оценка психопатологических механизмов ООД, совершенных больными шизофренией, проводилась в соответствии с классификацией, разработанной Мальцевой М.М. и Котовым В.П. (1995). Для анализа полученных результатов использовались методы математической обработки на ЭВМ с использованием статистических методов расчета. Статистическая достоверность различий сравниваемых величин определялась по Т-критерию Стьюдента. Разница между показателями признавалась достоверной при Р <0,01.

На первом этапе исследования были собраны статистические данные годовых отчетов УВД и судебно-психиатрической службы, сопоставлен уровень зарегистрированной преступности в популяции и среди лиц, имеющих психические расстройства, что позволило выявить определенные тенденции.

На втором клиническом этапе интервьюировались больные, рассматривалась и анализировалась медицинская документация. При этом обращалось внимание на социальные характеристики, уровень адаптации, особенности течения шизофрении и психическое состояние на момент ООД, характер криминала.

За 10-летний период наблюдения 66 больных шизофрений повторно совершили опасные действия, привлекались к уголовной ответственности и освидетельствовались рязанскими судебно-психиатрическими экспертными комиссиями. Непосредственная работа с этой группой больных позволила проследить как динамику клинического процесса, так и изменения социального статуса, характера криминальной активности.

Выводы

1.1. Сравнительный клинико-эпидемиологический анализ больных шизофренией и психически здоровых лиц позволил установить, что в Рязанской области за последние десять лет наблюдался рост ООД, совершаемых психически больными, и рост преступности среди населения. Доля лиц, признанных невменяемыми, от общего числа правонарушителей составляла в среднем менее 0,5%. Подавляющее большинство невменяемых были больные с психозами.

1.2. При сравнении группы больных шизофренией и правонарушителей по социально-демографическим и криминологическим показателям были отмечены как сходство признаков, так и их различия. За исследуемые десять лет число правонарушений в населении возросло в среднем на 31,3%, а у больных шизофренией, совершивших ООД - на 27%. В обеих группах преобладали кражи (более 1/3 всех совершенных деяний), был отмечен рост числа агрессивных действий, связанных с посягательством на жизнь. Подавляющее большинство лиц, нарушивших закон - мужчины. Более половины, совершивших противоправные действия, оказались в возрастной группе старше 30 лет. Более трети правонарушителей и больных в момент совершения противоправного деяния находились в состоянии алкогольного опьянения, совершали повторные опасные действия. Около четверти правонарушителей и больных не имели постоянного источника доходов. Таким образом, по сравниваемым социальным показателям больные шизофренией, совершившие ООД, незначительно отличались от лиц, совершивших преступления.

1.3. У больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия, имеется ряд отличий от группы правонарушителей. Риск совершения больными насильственных ООД значительно выше: среди совершивших убийство доля больных шизофренией составила 2,5%, женщины-больные в 3 раза чаще совершали убийства, по сравнению со всеми женщинами, привлеченными к уголовной ответственности за данные преступления. В восемь раз чаще больными совершались поджоги. Образовательный уровень больных шизофренией был более высоким. При совершении правонарушений в состоянии алкогольного опьянения и повторных ООД больные были склонны к менее тяжким деяниям (кражи, хулиганство, поджоги), тогда как правонарушители - к насильственным действиям.

2. Доля лиц, страдающих шизофренией Рязанской области около 1%, соответствует среднестатистическим показателям. За десять лет больные шизофренией, совершившие ООД, составили около 0,5% от всех больных, состоящих под наблюдением ПНД. По возрасту, показателям инвалидности больные шизофренией, совершившие ООД, практически не отличаются от популяции больных шизофренией в целом.

3.1. Большинство больных, совершивших общественно опасные действия в исследуемые годы, составили больные с параноидной формой шизофрении, приступообразно-прогредиентным течением. Доля больных с кататоническим, гебефреническим синдромами и рекуррентной шизофренией была незначительной. Отмечено возрастание числа больных с психотическими расстройствами по сравнению с литературными данными прошлых лет.

3.2. При злокачественном течении процесса, а г:акже наличии продуктивной психопатологической симптоматики преобладали насильственные, агрессивные деяния; при малопрогредиентной форме, психопатоподобном синдроме - имущественные ООД. Комплекс «психопатологический синдром - характер ООД» оказался относительно постоянным и не подверженным значительным ситуационным и социальным влияниям.

3.3. Патологическая мотивация ООД в виде прямой и косвенной бредовой мотивации, а также императивные галлюцинации и психические автоматизмы чаще отмечалась при опасных действиях, направленных против личности. При имущественных опасных действиях, совершенных больными с продуктивной симптоматикой патологические переживания «борьбы», «зашиты», «мести» переплетались с реально-бытовыми мотивами опасного поведения.

3.4. При продуктивно-психотических механизмах ООД было отмечено отчетливое преобладание деяний против личности, при негативно-личностных механизмах - имущественных опасных действий.

4.1 Установлена связь между повторностью опасных действий больных шизофренией и характером ООД. При сравнении больных, однократно и повторно совершивших ООД, выявлено, что первичные ООД чаще имели насильственный характер и происходили в психотическом состоянии. Четверть первичных ООД совершались в течение первых трех лет болезни, преобладали параноидный и галлюцинаторно-параноидный синдромы. Повторные ООД совершались на всех этапах заболевания и при различных синдромах, преобладающим был психопатоподобный синдром. Пятая часть повторных ООД отмечена при обострении болезненного процесса. После выписки с принудительного лечения около половины больных совершили повторные ООД в течение первых двух лет.

4.2. У больных, повторно совершающих ООД, чаще встречался низкий уровень образования, проживание без семьи, отсутствие трудовой занятости, а также ранний криминальный опыт. Эти больные в два раза чаще совершали ООД в состоянии алкогольного опьянения. Имелась тенденция к снижению тяжести ООД в зависимости от кратности деликта.

5.1. При проведении мероприятий по предупреждению опасных действий больных шизофренией необходим комплексный подход, учитывающий взаимодействие психопатологических, личностных, ситуационных факторов в генезе ООД. Преобладание психопатологических расстройств, послуживших причиной совершения ООД, предполагает первостепенное значение медицинских мероприятий: своевременную диагностику, оказание специализированной помощи с использованием различных режимов содержания, адекватную психофармакотерапию, в том числе и поддерживающую, преемственность в работе психиатрических служб.

5.2. При снижении тяжести психопатологических расстройств, уменьшении глубины поражения они теряют роль причинного фактора, и опасное поведение таких лиц становится сходным с преступлениями психически здоровых. Поэтому в профилактической работе с такими больными первостепенное значение имеют социальные меры, предполагающие взаимодействие правоохранительных органов, властных структур, что отвечает задачам предупреждения правонарушений в обществе.

Заключение

Проблема соотношения психических расстройств и криминального поведения получила научное обоснование более 60 лет назад. В трудах сотрудников ГНЦСиСП им. В.П. Сербского были описаны эпидемиологические, клинические, социально-психологические факторы, определяющие опасное поведение больных шизофренией, разработаны вопросы статистического учета, экспертной оценки, лечебно-реабилитационных мероприятий (Боброва И.Н., Ильинский Ю.А., Котов В.П., Кондратьев Ф.В., Литвинцева М.С., Мохонько А.Р., Мальцева М.М., Печерникова Т.П., Румянцева Г.М., Шостакович Б.В., Шумаков В.М., Яновская М.Ф. и др.). Произошедшие в нашей стране политические, экономические, социальные преобразования привели к изменению законодательства, повлекли за собой перемены в работе медицинских структур, органов социального обеспечения, изменили общественное мнение. Принцип патернализма в психиатрии уступает место партнерству, сокращается число стационарных коек, отдается приоритет амбулаторной помощи. Все большее число больных остается в обществе. Установление реальной доли больных среди лиц, совершивших преступления, необходимо для реорганизации психиатрической службы, создания лечебно-исправительных учреждений, разработки реабилитационных, реадаптационных, профилактических мероприятий, возвращения больного в общество.

По данным статистики в Рязанской области, как в целом по России, нестабильная социально-экономическая ситуация повлекла за собой рост противоправных деяний среди населения. За период с 1988 по 1998 г. число преступлений в регионе выросло в среднем на 31%, при этом наибольший подъем криминальной активности наблюдался в 1992-1994 гг. На судебно-психиатрическую экспертизу по уголовным делам в качестве подследственных и подсудимых было направлено от 8% до 13% всех лиц привлеченных к уголовной ответственности. За эти годы число судебно-психиатрических экспертиз увеличилась в среднем на 18%). Таким образом, рост преступности привел к росту числа лиц, направляемых на СПЭ.

За десять лет вменяемыми было признано 7566 человек. Из них испытуемые с неврозами, психопатиями и другими психическими расстройствами непсихотического уровня составили 52%, с признаками умственной отсталости - 29%, лица с психозами - 0,1% (из них страдающие шизофренией, у которых на момент совершения ООД в клинической картине заболевания отмечалось состояние стойкой ремиссии - 81%). В этих группах наблюдался рост числа правонарушений, по сравнению с данными за 1988 г. Психически здоровые составили около трети, их доля оставалась относительно стабильной. Приведенные данные подтверждают необходимость назначения СПЭ судебно-следственными органами и рост числа противоправных деяний, совершенных лицами с психической патологией.

Невменяемыми были признаны около 8% испытуемых. Среди них, как и в прежние годы, преобладали больные с психозами (56%), из которых более 70%) были больны шизофренией. Доля лиц с умственной отсталостью составила около 12%, больные с неврозами, психопатиями и другими психическими расстройствами непсихотического уровня - 4%. За десять лет прослеживается тенденция к увеличению доли лиц с психотическими расстройствами среди испытуемых, признанных невменяемыми. Число ООД, совершенных больными шизофренией в эти годы, увеличилось в среднем на 27%. Рост опасных действий психически больных, по существу, соответствовал росту преступности в населении, однако уровень ООД психически больных оказался ниже общего уровня преступности в популяции.

Так как среди признанных невменяемыми большинство составляют больные шизофренией, и в населении бытует мнение о повышенной опасности исходящей от лиц с диагнозом - шизофрения, представилось интересным

Ill сравнить данную группу с группой правонарушителей по демографическим и криминологическим показателям.

Всего по области было зарегистрировано 94018 правонарушений, больными шизофренией совершено 366, что составило 0,39%.

Так же, как в общей популяции, у больных шизофренией основным видом опасных действий были имущественные и составили около трети всех совершенных деяний. Среди всех лиц, совершивших кражи, доля больных была не велика - 0,28%. За десять лет среди правонарушителей был отмечен значительный рост числа краж - более чем в три раза, тогда как среди больных шизофренией лишь на 50%.

В целом по области выявлена тенденция роста насильственных, агрессивных деяний, особенно в 1991-1994 гг., до 200% по сравнению с 1988г. Среди больных шизофренией прирост составил 30%. При этом среди всех, совершивших правонарушения против личности, больных шизофренией было 1,91%, а среди совершивших убийство - 2,5%, т.е. примерно в 4-6 раз больше, чем при других видах опасных действий. Хотя полученные данные подтверждают повышенный риск особо тяжких опасных действий больных шизофренией, эти цифры ниже, чем приводимые в литературе.

Удельный вес хулиганских действий в группе больных был выше, чем у правонарушителей. По сравнению с 1988 г. в 1998-м число хулиганств, совершенных больными шизофренией, возросло в 2,5 раза, тогда как среди правонарушителей этот показатель, достигший максимума в 1991-1994 гг., к 1998-му снизился до начального уровня.

Поджоги совершались больными в восемь раз чаще.

На протяжении десяти лет у правонарушителей оставалось высоким число грабежей и разбоев, тогда как в группе больных этот показатель заметно колебался.

Уровень сексуальных правонарушений в обеих группах оставался низким.

При сравнении персонографических характеристик оказалось, что подавляющее большинство нарушивших закон - мужчины (88%). Женщины, психически больные, в 2 раза чаще совершали насильственные ООД и в 1,5 раза чаще хулиганские действия по сравнению с популяцией всех женщин, привлеченных к уголовной ответственности.

По возрасту в обеих группах более половины составили лица старше 30 лет. Среди 14-15- и 16-17-летних количество больных было невелико (всего 6 человек). В группе 14-15-летних правонарушителей преобладали имущественные и корыстно-насильственные действия. Среди 16-17 и 18-24-летних было значительно число сексуальных преступлений. У больных в этих возрастных группах встречались единичные опасные действия корыстно-насильственного, имущественного характера и хулиганство. В группе 25-29-летних правонарушения и ООД совершались одинаково часто, причем у больных шизофренией статистически достоверно преобладали корыстно-насильственные ООД. Больные старше 30 лет достоверно чаще (р<0,01) совершали имущественные, насильственные, хулиганские действия, поджоги.

У больных шизофренией, совершивших ООД, был отмечен более высокий образовательный уровень. Среди них средне-специальное образование имели 49%, среднее и неполное среднее - 42%, начальное - 9%. В группе правонарушителей преобладали лица со средним и неполным средним образованием - 71%, средне-специальное получили 18%, начальное -11%. По сравнению с правонарушителями больные со средне-специальным образованием чаще совершали кражи и хулиганские действия.

Среди правонарушителей большинство (40%) составили рабочие. В группе больных шизофренией 39% имели группу инвалидности, 28% были заняты физическим трудом. Доля лиц без постоянного источника доходов в обеих группах составила около 1/4. Неработающие правонарушители чаще совершали кражи и насильственные действия.

Среди повторно совершивших противоправные действия больных шизофренией было 45%, правонарушителей - 30,9%. Достоверно чаще повторно больные совершали имущественные, хулиганские действия и поджоги. Среди преступлений, связанных с посягательством на жизнь, число правонарушителей-рецидивистов превышало число больных с такими ООД.

В обеих группах в состоянии алкогольного опьянения криминальные действия совершались в 34% случаев. Однако процент правонарушителей, совершивших насильственные, хулиганские, сексуальные преступления, был заметно выше по сравнению с больными шизофренией.

Таким образом, несмотря на незначительную часть психически больных-невменяемых среди лиц, совершивших деяния, предусмотренные Уголовным кодексом, доля больных шизофренией среди совершивших наиболее опасные действия, направленные против личности, весома. Как известно, в реализации опасного действия больного участвуют психопатологические, личностные, ситуационные факторы. При этом, чем меньше в клинической картине основного синдрома продуктивной психопатологической симптоматики, тем большую роль в опасном поведении играет личность, особенно ситуация.

При сравнении статистических данных о больных шизофренией, находящихся под наблюдением диспансера, и больных шизофренией, совершивших ООД, оказалось, что социально опасные больные составили 0,5%) из числа всех больных данной нозологии, наблюдаемых диспансером.

Было установлено, что показатель распространенности шизофрении в Рязанской области колебался от 1,9% в 1988 г. до 0,46% в 1996-м. По сравнению с 1988-м к 1998 г. число больных шизофренией, состоящих на диспансерном учете, уменьшилось на 7%, первичная заболеваемость снизилась практически в 2 раза. В то же время увеличилось число больных шизофренией, обратившихся за консультативно-лечебной помощью: с 0,2 на 100000 населения в 1995 г. до 1,5 на 100000 населения в 1998-м.

Значительные перемены в динамике показателей заболеваемости шизофренией у диспансерно наблюдаемых больных на протяжении последних десяти лет можно объяснить изменившимися социально-экономическими, политическими, правовыми условиями: антипсихиатрическими настроениями в обществе, миграцией населения, вводом в действие с 1988 г. нового Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи населению, содержащего рекомендации по более широкому оказанию всем нуждающимся консультативно-лечебной помощи по обращаемости, без взятия таких больных под диспансерное наблюдение, вступлением в силу с 1993 г. закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». На значительное снижение показателя первичной заболеваемости в какой-то мере оказал влияние и переход на МКБ-10, где появились такие диагностические категории, как шизотипическое расстройство (F21), шизоаффективное расстройство (F25).

За прошедшие десять лет в целом по области число больных шизофренией, имеющих группу инвалидности возросло на 23%, первичная инвалидность - на 54%, число лиц, имеющих третью группу, снизилось на 57%о. Данная тенденция имела место и у больных шизофренией, совершивших ООД.

Средний возраст социально опасных больных мужчин - 34,8 года, женщин - 41,6 года. Женщины совершали ООД, в том числе и направленные против личности, в возрасте от 18 до 71 года, причем удельный вес насильственных ООД в более молодом возрасте (25-29 лет) был выше. Сопоставляя полученные данные с исследованиями, проведенными в 70 - 80-х гг. Шумаковым В.М., Румянцевой Г.М., следует отметить, что в 90-х гг. сохранилась тенденция омоложения криминальной группы больных, в первую очередь мужчин.

Среди совершивших ООД около половины были холосты, четверть -разведены. 23% больных проживали одни, 43% - с матерью или обоими родителями, 17% имели свою семью.

Алкоголизм являлся сопутствующим заболеванием у 37% пациентов, совершивших опасные действия. У 1% больных выявлена наркомания. 37% больных перенесли черепно-мозговые травмы.

Подавляющее большинство больных воспитывались в полных семьях. Треть, совершивших опасные действия, имели отягощенную психопатологическую наследственность (в том числе алкоголизмом).

Асоциальное поведение в подростковом возрасте наблюдалось у 17%), аутоагресиия в анамнезе отмечена у 18% больных.

Из 366 больных, совершивших за 10-летний период опасные действия, к моменту правонарушения 82% находились на активном диспансерном наблюдении. Половина больных ранее многократно лечились в стационаре, четверть проходили принудительное лечение, 13% имели одну госпитализацию, 2% лечились амбулаторно. Только 6% обследованных лечения не получали. Таким образом, формы оказания психиатрической помощи не имели существенного значения при совершении больными ООД.

Криминальному деянию предшествовала психическая травма у 9%, дебют заболевания - у 5%, ухудшение психического состояния - у 25% испытуемых. По сравнению с 1988 г. число больных, у которых опасному деянию предшествовало обострение заболевания, возросло более чем в два раза.

При рассмотрении клинико-криминологических факторов было установлено, что у больных шизофренией, совершивших ООД, преобладала параноидная форма - 73%, простая составила 7%, кататоническая - 2%, гебефреническая диагностирована у 1 больного. Рекуррентное течение отмечено у 2% больных.

При простой и рекуррентной формах более половины ООД составили имущественные правонарушения, в 17% совершались хулиганские действия. При рекуррентной шизофрении правонарушения, связанные с посягательством на жизнь, были отмечены в 17%, а при простой шизофрении - в 8%>. При кататонической и параноидной шизофрении более четверти совершенных ООД приходилось на кражи, и приблизительно столько же - на агрессивные действия, хулиганство отмечались в два раза реже.

При пфропфшизофрении, которая составила около 2%, преобладали насильственные действия (38%), остальные ООД встречались с одинаковой частотой (13%>).

Приступообразно-прогредиентное течение было отмечено в 62% случаев, непрерывное - в 15%), вялотекущее - в 21%. При шубообразном течении наиболее частым видом опасных действий были кражи - 33%, ООД против личности совершались в 18% случаев, хулиганство - в 13%). При непрерывнотекущей шизофрении преобладали насильственные деяния - 27%), кражи отмечены в 18%), грабежи и разбои - в 9%. При вялотекущей форме 33% составили кражи, агрессивные действия совершались почти в три раза реже.

Таким образом, для злокачественных форм были более характерны насильственные, агрессивные действия. При наиболее благоприятной вялотекущей шизофрении, где в большей степени оставалась сохранной личность, преобладали имущественные ООД. Хулиганские действия, которые определяются прежде всего расторможенностью влечений, недержанием аффекта, алкоголизацией, совершались одинаково часто больными всеми типами и формами течения эндогенного процесса.

В момент совершения ООД психотическое состоянии было отмечено почти у половины больных, при этом преобладал параноидный и галлюцинаторно-параноидный синдром. Парафренный отмечался в 7% случаев. Среди ООД, совершенных этими больными, насильственные действия составили около трети, в два раза реже совершались кражи и хулиганство.

Психопатоподобный синдром встречался у 28% больных. Чаще всего эти больные совершали кражи и хулиганские действия. ООД против личности встречались у них в 4 раза реже.

У 20%) больных в момент совершения ООД в клинической картине преобладали постпроцессуальные изменения личности (эмоциональная тупость). Из них у половины они сочетались с хронической бредовой симптоматикой. В группе дефектных больных в структуре опасных действий кражи составили 34%, агрессивно-насильственные действия - 22%. Причем при сочетании с бредом доля насильственных действий возрастала на 6%>.

Значительное число больных, совершивших ООД в психотическом состоянии, свидетельствует об ухудшении качества оказываемой в эти годы психиатрической помощи. Несвоевременность госпитализации, недостаток лекарственного снабжения привели к возвращению клинической картины шизофрении к классическим вариантам.

Ремиссия отмечалась у 15% обследованных больных. Среди совершенных ими деяний имущественные правонарушения составили 44%, хулиганские действия - 9%, угон транспорта - 9%, насильственные и сексуальные деяния - по 2%. Приведенные данные сходны с показателями криминальной активности в населении.

При анализе характера ООД, совершенных в алкогольном опьянении, оказалось, что из всех краж в состоянии алкогольного опьянения было совершено 32%, хулиганских действий - 20%>, деяний против личности - 18%. Сочетание психопатоподобного синдрома и алкогольного опьянения отмечено в 42%>, продуктивной психопатологической симптоматики и алкогольного опьянения - в 28%). Алкогольное опьянение вело к росту числа агрессивных действий, совершенных больными с различными психопатологическими состояниями.

Патологическая мотивация ООД встречалась в виде прямой бредовой в 16%, косвенной бредовой - в 15%, под воздействием императивных галлюцинаций и автоматизмов совершено около 6% ООД. Среди опасных действий, совершенных этими больными, на первом месте стояли насильственные, агрессивные деяния. Реально-бытовая мотивация составила 60%, при этом около половины совершенных ООД были имущественными.

Продуктивно-психотические механизмы опасных действий были отмечены в 34%, негативно-личностные - в 60% случаев. При продуктивно-психотических механизмах ООД выявлено отчетливое преобладание деяний против личности, при негативно-личностных - имущественные, корыстно-насильственные ООД. Хулиганские действия совершались приблизительно с одинаковой частотой как при негативно-личностных, так и при психотических механизмах.

Среди мер медицинского характера 20% больным было рекомендовано лечение на общих основаниях. Амбулаторное принудительное наблюдение назначалось в 5%, принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа - в 33% , принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа - в 10%, принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением - в 15%.

Ухудшение социально-экономических условий, снижение уровня жизни повлекли за собой в первую очередь рост первичных ООД, совершенных в психотическом состоянии. В то же время исследование показало, что около половины больных за эти годы совершили повторные опасные действия.

При сравнении группы больных, впервые совершивших ООД, с группой повторно совершавших опасные действия оказалось, что четверть первичных ООД было совершено, когда болезненный процесс длился менее трех лет. Социальная опасность больного не снижалась с возрастом, не определялась стажем болезни. У исслед} емых длительность заболевания была от нескольких месяцев до 48 лет. Больные, совершившие повторные ООД, были на несколько лет старше. Женщины были менее склонны к рецидивным опасным действиям, совершали их в более позднем возрасте.

По характеру противоправных деяний в группе первично совершивших ООД число правонарушений против собственности и против личности почти совпадало (24% и 23% соответственно). У больных, повторно совершивших опасные действия, преобладали имущественные ООД - 37%. Агрессивные, насильственные действия отмечались в два раза реже. В обеих группах хулиганские действия встречались практически с одинаковой частотой.

Больные, совершившие повторные ООД, чаще воспитывались в неблагополучных семьях, имели более низкий уровень начального и профессионального образования. Среди них было больше неработающих, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, разведенных.

9 больных из первой группы и 8 больных из второй состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних. Почти половина больных во второй группе совершили преступления до болезни и отбывали наказание в местах лишения свободы.

По окончании принудительного лечения и выписки из стационара около половины больных совершили повторные ООД в течение первых двух лет. В этот период достоверно чаще совершались кражи, а в последующие годы -хулиганские действия. В период до одного года опасные действия против личности встречались чаще, чем иные ООД.

Под наблюдением психоневрологического диспансера находилось более 80% больных в каждой из групп.

В обеих группах в момент совершения ООД галлюцинаторно-параноидная симптоматика отмечалась в 15% случаев. Первичные опасные действия чаще совершались больными с параноидной, кататонической симптоматикой, при выраженном дефекте, повторные ООД - больными с простой формой, малопрогредиентным течением, в состоянии ремиссии, при этом в клинической картине преобладал психопатоподобный, парафренный синдром. Повторные ООД в 2 раза чаще совершались в состоянии алкогольного опьянения, по сравнению с первичными. Сочетание продуктивной психопатологической симптоматики и опьянения приводило к увеличению числа ООД, направленных против личности.

При повторных правонарушениях опасные действия совершались преимущественно по реально-бытовым мотивам (71%), с преобладанием негативно-личностных механизмов (73%), из корыстных побуждений. При первичных ООД значительно чаще наблюдались продуктивно-психотические механизмы (45%>), причем бредовая мотивация поведения составила около половины случаев ООД. Во второй группе бредовая мотивация отмечалась в 21%, императивные галлюцинации, как причина опасного поведения, встречались в 7% случаев. Таким образом, у части больных повторные ООД были обусловлены обострением шизофренического процесса.

Психопатологические механизмы ООД являются стойкой индивидуальной особенностью и обычно сохраняются у больного при повторных деяниях. В нашем исследовании данная тенденция отмечена у 61 из 63 больных, которые на протяжении 10 лет неоднократно совершали различные ООД, однако, несмотря на неодинаковые по характеру и содержанию опасные действия, психопатологический механизм и мотивация поведения оставались однотипными.

Проведенное исследование показало, что социально опасное поведение больных шизофренией имеет как сходные черты с противоправным поведением психически здоровых, так и отличия, обусловленные психическим расстройством. Поэтому при проведении профилактических мероприятий необходим комплексный подход, учитывающий взаимодействие психопатологических, личностных, ситуационных факторов в генезе ООД.

Для предупреждения противоправных действий обусловленных острым психотическим состоянием, когда роль личности и ситуации заблокирована, в первую очередь необходимы медицинские меры: своевременная госпитализация, адекватная психофармакотерапия, разъяснительная работа с родственниками.

При бредовых, галлюцинаторно-параноидных состояниях, наряду с психопатологическим, играет определенную роль и личностные особенности, морально-нравственная ориентированность, сочетающаяся с извращенным пониманием роли и позиций своего «Я» в системе социальных связей. При этом медикаментозное купирование психотической симптоматики должно сочетаться с последующим поддерживающим лечением, преемственностью стационарной и амбулаторной психиатрической помощи, психологической, психотерапевтической коррекцией, социально - трудовой реабилитацией.

При снижении значимости продуктивной симптоматики и нарастании дефицитарной большее значение в генезе ООД приобретает ситуационно-стрессовый фактор. Профилактика в подобных случаях наряду с поддерживающей терапией предполагает социально - адаптационные мероприятия: улучшение семейного микроклимата, помощь в посильной занятости, юридическое консультирование, профилактика алкоголизма, наркомании.

При дальнейшем снижении уровня психопатологии она теряет роль причинного фактора, и опасное поведение таких лиц становится сходным с преступлениями психически здоровых. Поэтому в профилактической работе с такими лица первостепенное значение имеют социальные меры, предполагающие взаимодействие правоохранительных органов, властных структур, что отвечает задачам предупреждения правонарушений в обществе.