Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Судебно-психиатрические критерии применения ст. 22 УК РФ к несовершеннолетним с органическими психическими расстройствами

С 01.01.1997 года вступил в действие Уголовный Кодекс РФ, предусматривающий уголовную ответственность лиц с психическими нарушениями, не исключающими вменяемости (ст. 22). В пункте 1 ст.22 УК РФ указано, что "вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу своего психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности". 4.2 ст. 22 предусматривает учет психического расстройства, не исключающего вменяемости, судом и возможность назначения принудительных мер медицинского характера, соединенных с исполнением наказания. Пункт "в" части 1 ст. 97 УК РФ законодательно закрепляет возможность применения принудительных мер медицинского характера в отношении лица, совершившего правонарушение и страдающего психическим расстройством, не исключающим вменяемости. Часть 2 статьи 99 УК РФ определяет, что лицам, осужденным за преступления, совершенными в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении психических расстройств, может быть назначена принудительная мера медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра. Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера, и принудительные меры медицинского характера, соединенные с исполнением наказания отдельно оговорены в ст. 102 и 104 УК РФ.

Практика применения нормы «ограниченной вменяемости» (ОВ) до настоящего времени еще не сформировалась. Так, в ряде территорий страны это понятие трактовалось как промежуточное состояние между вменяемостью и невменяемостью, тогда как в соответствии с законодательством оно представляет собой вариант вменяемости. До настоящего времени существенно варьирует и частота применения ОВ. В целом по стране ссылка на ст. 22 УК РФ используется в 3 % от всех экспертиз. Анализ применения указанной категории в отношении несовершеннолетних свидетельствует о том, что за последние годы ограниченно вменяемыми признается 4,5-6,2 % обвиняемых, при этом темп прироста этого показателя очень неровен. Соответственно по годам с 1997 по 2002 +1,7%, +35%, +6,6%, -4,1%, -3,8% (ДмитриеваТ.Б., Мохонько А.Р., 2004). Это свидетельствует о недостаточной разработанности критериев диагностических и экспертных оценок.

Со времени действия указанной правовой нормы прицельные исследования контингента «ограниченно вменяемых» проводились преимущественно на выборке взрослых правонарушителей (Шостакович Б.В. и соавт., 1999-2000; Вандыш-Бубко В.В., Андреева Е.С., 2000-2001; Абдуграимова З.Г. ,1999; Пережогин Л.О., 2000). Для несовершеннолетних судебно-психиатрическая оценка, в том числе критерии и принципы применения ст. 22 УК РФ, разработаны В.А. Гурьевой (2001), подход к оценке дизонтогенетических психических и поведенческих расстройств предложен Макушкиным Е.В (2002), критерии применения положений ст. 22 УК РФ при судебно-психиатрической оценке деструктивного поведения у несовершеннолетних правонарушителей с психическими аномалиями разработаны Лацис И.В. (2003). Однако данные категории являются относительно новыми и для внедрения их в практику судебно-психиатрических экспертиз несовершеннолетних (СПЭН) необходимо время. Судебно - следственная и экспертная практика в настоящее время по-прежнему испытывает необходимость в разработке четких экспертных критериев для оценки конкретных нозологических форм, таких как органические психические расстройства, умственная отсталость, эпилепсия, шизофрения и расстройства личности.

Несовершеннолетние с органическими психическими расстройствами составляют значительную часть подэкспертных судебно-психиатрических экспертиз. Указанные расстройства в ситуации правонарушения могут «ограничивать способность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) или руководить ими», что является основанием для применения ст. 22. УК РФ. По данным Дмитриевой Т.Б. и Мохонько А.Р. (2004) в Российской Федерации в 2002 году ограниченно вменяемыми были признаны 5,7%, несовершеннолетних. 43,2% от них составили лица с органическими психическими расстройствами. В стационарном отделении судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних ФГУ ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского в 2004 году диагностика органических психических расстройств проводилась в 65% экспертных случаев, удельный вес «ограниченно вменяемых» подростков с данной нозологией составил 26 %. До настоящего времени унифицированные критерии оценки несовершеннолетних обвиняемых с органическими психическими расстройствами (ОПР) оставались не разработанными. Можно предположить, что в случае формирования четких критериев применения ст. 22 УК РФ применительно к судебно-психиатрической экспертизе несовершеннолетних, данная правовая формула будет наиболее адекватно расцениваться и применяться судами при вынесении процессуальных решений в отношении обвиняемых подростков с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, совершившими противоправные деяния.

Таким образом, клинико - теоретическая и практическая разработка проблемы ограниченной вменяемости несовершеннолетних, необходимая в связи с введением в Уголовный Кодекс Российской Федерации самостоятельной статьи (22), посвященной ответственности обвиняемых с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, оказывается недостаточной. Это объясняется как отсутствием возможности проведения комплексных (психолого-психиатрических, сексолого - психиатрических) экспертиз в подавляющем числе регионов из-за отсутствия подготовленных подростковых психиатров, сексологов и медицинских психологов (Гурьева В.А., соавт., 1996 - 1999), так и отсутствием апробированных критериев диагностики и судебно-психиатрической оценки. Необходима разработка медицинских, психологических, организационных и правовых аспектов судебно -психиатрической экспертизы несовершеннолетних, а учитывая распространенность амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз, малые экономический затраты на их проведение, быстроту и удобство как для судебно-следственных органов, так и для подэкспертных, целесообразно адаптировать эти критерии к амбулаторному применению. Также при производстве амбулаторной СПЭН, выявляется потребность в разработке унифицированных критериев оценки органических психических расстройств, как одной из самых распространенных нозологических форм, у подростков и принципов применения ст.22 УК РФ в отношении них.

Это и определяет актуальность работы, ее цель и задачи, выбор объекта исследования.

Цель исследования:

Разработать принципы экспертной квалификации органических психических расстройств у несовершеннолетних с учетом положений ст. 22 УК РФ.

Задачи исследования:

1. Выявить значимые для судебно-психиатрической практики синдромальные варианты органических психических расстройств, проследить их возрастные особенности и варианты клинической динамики в препубертатном и пубертатном периодах.

2. Уточнить клинические характеристики органических психических расстройств с учетом их сопряженности либо коморбидности с психическими расстройствами подросткового возраста.

3. Выделить экспертно-диагностические критерии применения ст. 22 УК РФ к несовершеннолетним обвиняемым с непсихотическими формами органических психических расстройств.

4. Обосновать рекомендации принудительных мер медицинского характера в отношении несовершеннолетних обвиняемых с органическими психическими расстройствами, подпадающих под действие ст.22 УК РФ.

5. Предложить практические психопрофилактические и лечебно-коррекционные рекомендации по предупреждению формирования девиантных и делинквентных (преступных) форм поведения у несовершеннолетних с ОПР.

ВЫВОДЫ:

1. При выборе критериев применения ст.22 УК РФ («ограниченная вменяемость») в производстве судебно-психиатрической оценки органических психических расстройств несовершеннолетних, значимыми для экспертной практики являются 4 основных синдромальных варианта: ОПР с преобладанием парциальной психофизической незрелости; ОПР с преобладанием когнитивных нарушений; ОПР с преобладанием психопатоподобных нарушений; ОПР с преобладанием в клинической картине эмоционально-волевой неустойчивости.

2. Для онтогенетической динамики основных синдромальных вариантов органических психических расстройств характерна их сопряженность с нарушениями психологического развития (F8) в детском возрасте, а также с психической патологией личностного регистра (F60) и специфическими пубертатными феноменами в подростковом возрасте. Течение пубертатного криза находится в тесной взаимосвязи с выделенными синдромами ОПР. Синдромальные варианты ОПР имеют четкую специфику возрастной динамики и регредиентный характер течения.

3. Для решения и обоснования соответствующих экспертных задач предложен алгоритм амбулаторной судебно-психиатрической оценки, который можно представить в виде последовательных этапов:

1 этап (дифференциально-диагностический): проводится диагностическая квалификация психической патологии у подэкспертного: расстройство относится к разряду органических, выявляются ведущий и сопутствующие синдромы, оценивается степень их выраженности, кризовая динамика, определяется вариант дизонтогенеза.

2 этап (анализ адаптации): оценивается влияние основного и сопутствующих синдромов на социализацию подэкспертного (анализируется адаптация подэкспертного в семье, учебном/трудовом коллективе и референтной группе, степень ориентировки в практической жизни), состояние компенсаторных механизмов.

3 этап (анализ личностной сферы и криминальной ситуации) заключается в установлении индивидуально-психологических особенностей личности, мотивации и обстоятельств правонарушения, способности к критической оценке своих действий и прогнозированию дальнейшего развития судебно-следственной ситуации. Т.е. производится анализ с позиции «синдром-личность-ситуация» и вычленяются составляющие юридического критерия «ограниченной вменяемости».

4 этап (формирование экспертных выводов) основной синдром ОПР соотносится с предлагаемыми клиническими критериями ограниченной вменяемости с целью идентификации медицинского критерия ОВ, идентифицируется юридический критерий, рекомендуется назначение принудительных мер медицинского характера.

4. Предложены следующие диагностические и экспертные критерии применения ст. 22. УК РФ в отношении несовершеннолетних обвиняемых с ОПР:

По I группе (ОПР с парциальной психофизической незрелостью): «парциальность» признаков задержанного психического развития (психический дизонтогенез); отсутствие грубых интеллектуальных расстройств; личностная незрелость, проявляющаяся в сферах эмоциональности и реагирования; черты внушаемости, зависящие от референтного окружения; зависимость поступков от преобладающего настроения; недостаточная сформированность прогноза и критики; пролонгированность негативной фазы пубертата с преобладанием задержанного варианта физического развития и признаков полового метаморфоза; наличие кризовой симптоматики личностного уровня (оппозиционность, максимализм в оценках, склонность к реакциям протеста); наличие регредиентной клинической динамики (по сравнению с детством); нарушение социализации в семье и школе.

По II группе (ОПР с когнитивными нарушениями): нарушения онтогенеза; стабильность когнитивных расстройств в период 1-2 возрастного криза с некоторой положительной динамикой к 3 возрастному кризу; стабильность личностных и поведенческих расстройств в период 1-2 возрастного криза с некоторой положительной динамикой к 3 возрастному кризу; частичная внушаемость, пассивная подчиняемость; недосформированность критики; изменения эмоционально-волевой регуляции; нарушение социализации в семье и школе.

По III группе (ОПР с психопатоподобными нарушениями): отсутствие грубого интеллектуального снижения; стабильность психопатоподобных расстройств в пубертате; повышенная аффективная возбудимость, неустойчивость аффекта; дисгармония личности; регредиентность течения указанных расстройств в позитивной фазе пубертата; при девиациях в сфере влечений отсутствие признаков неодолимости и импульсивности; неглубокие дисфорические эпизоды («органические дисфории» непсихотического уровня); нарушение социализации (в семье, школе, референтной группе).

По IV группе (ОПР с эмоционально-волевой неустойчивостью): появление девиантных форм поведения, эмоционально-волевых расстройств и признаков психического дизонтогенеза в период 3 возрастного криза; личностный и «пубертатный» инфантилизм; как правило, «микст» - расстройства (клинически очерченные органические психопатологические синдромы сопровождаются неврологическими/ эндокринными нарушениями); сформированность критики; искажения социализации

5. Несовершеннолетним с ОПР, в отношении которых рекомендовано применение положений ст. 22 УК РФ, должны назначаться принудительные меры медицинского характера, в виде амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра, соединенного с исполнением наказания. Оптимальным решением указанных проблем, позволяющим применить комплекс мер в виде психофармакотерапии, психологической коррекции и социальной реабилитации к подростками с психическими расстройствами и криминальной активностью, является создание кабинетов группы специализированного учета несовершеннолетних при ПНД, укомплектованных врачами-психиатрами, психотерапевтами, медицинскими психологами, социальными работниками, имеющими опыт работы с детьми и подростками. Указанные специалисты должны находиться в активном взаимодействии с участковыми инспекторами КДН, судами, образовательными учреждениями с целью обмена информацией о несовершеннолетних из групп риска. Учитывая возможную недостаточную нагрузку на специалистов кабинета, представляется целесообразным передача всех материалов на детей и несовершеннолетних с психическими расстройствами, совершавших антидисциплинарные и противоправные действия в ведение группы специализированного учета независимо от их возраста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы наблюдается отчетливая тенденция роста числа несовершеннолетних с органическими психическими расстройствами (ОПР). До настоящего времени остаются неразрешенными многие теоретические и практические аспекты проблемы экспертной квалификации органических психических расстройств у подростков. Не определены единые подходы к терминологии. Асоциальная направленность поведения и криминальные действия указанного контингента определяют целесообразность изучения его специфических проявлений, прежде всего, в судебно-психиатрическом аспекте. В особенности нуждаются в уточнении критерии диагностической и экспертной квалификации, учитывая высокую распространенность этих расстройств в популяции подростков-правонарушителей. Введение нормы ограниченной вменяемости открывает возможности для более дифференцированного подхода к экспертным решениям в отношении несовершеннолетних с органическими психическими расстройствами. Такие подростки нуждаются в амбулаторном наблюдении и лечении психиатром, соединенном с исполнением наказания, однако система организации психиатрической помощи категории «ограниченно вменяемых» находится на этапе становления. Крайне редко изучаются особенности медицинской, педагогической и психологической коррекции на этапе докриминального поведения у несовершеннолетних с органическими психическими расстройствами, что препятствует эффективному проведению воспитательных и исправительных мероприятий, приводит к формированию делинквентного поведения и рецидиву криминальной активности. Таким образом, вышеуказанное обусловливает несомненную актуальность, своевременность и важность предпринятого исследования, ее цель, задачи и выбор объекта исследования.

Цель исследования заключается в разработке принципов экспертной квалификации органических психических расстройств у несовершеннолетних с учетом положений ст. 22 УК РФ.

Задачи исследования: -выявление значимых для судебно-психиатрической практики синдромальных вариантов органических психических расстройств, их возрастных особенностей и вариантов клинической динамики в препубертатном и пубертатном периодах.

-уточнение клинических характеристик органических психических расстройств с учетом их сопряженности либо коморбидности с психическими расстройствами подросткового возраста.

-выделение экспертно-диагностических критериев применения ст. 22 УК РФ к несовершеннолетним обвиняемым с непсихотическими формами органических психических расстройств.

-обоснование рекомендаций принудительных мер медицинского характера в отношении несовершеннолетних обвиняемых с органическими психическими расстройствами, подпадающих под действие ст.22 УК РФ.

-предложение практических психопрофилактических и лечебно-коррекционных рекомендаций по предупреждению формирования девиантных и делинквентных (преступных) форм поведения у несовершеннолетних с ОПР.

Для исследования органических психических расстройств было выделено 80 подростков мужского пола, в возрасте от 14 до 18 лет, совершивших различные правонарушения. Все они подвергались в качестве обвиняемых судебно-психиатрической, либо комплексной психолого-психиатрической экспертизе в отделении амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних (АСПЭН) при ДПБ №6 г. Москвы (69 случаев) и в отделении стационарных судебно-психиатрических экспертиз детского и подросткового возраста ФГУ «ГНЦССП Росздрава» (11 случаев) в период с 1997 по 2003 год. Критерием включения в выборку являлась верификация у них органического психического расстройства, и рекомендации экспертизы о необходимости применения ст.22 УК РФ.

В исследовании использованы клинико - психопатологический, клинико-катамнестический, неврологический, параклинические (электроэнцефалография, эхоэнцефалография, реоэнцефалография, рентгенография) методы исследования. Наряду с основными методами были использованы результаты комплексного экспериментально-психологического исследования и консультации эндокринолога в случае их наличия. Клинико-диагностическая квалификация выявляемой психической патологии проводилась на основании критериев, изложенных в отечественных руководствах (Сухарева Г.Е.,1955, 1965; Личко А.Е., 1977, 1985; Ковалева В.В., 1979, 1995; Гурьева В.А. с соавт.,1997, 2001; и др.) и сопоставлялась с рубриками Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ -10). Для верификации органической патологии у несовершеннолетних принимались за основу предложенные Личко А.Е. (1985) критерии диагностики органических личностных расстройств. С позиций МКБ -10 учитывались критерии диагностики рубрики F 07; 06.6; 06,7; 06.8. Частично учитывались также диагностические критерии рубрик F -8 (нарушение психологического развития) и F-9 (поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте) в том случае, если органический характер почвы этих состояний был подтвержден психологическими и параклиническими методами. Данные заносились в тематическую персонографическую карту пациента, состоящую из 245 пунктов и включающую оценку истории развития, характеристику микросоциальной среды, динамику поведенческих девиаций, клинико-психопатологические данные, данные психологического и параклинических обследований, характеристику криминального анамнеза обследуемых, параметры судебно-психиатрической оценки. Анализ клинических характеристик данной выборки показал, что структура органических психических расстройств несовершеннолетних пациентов, в отношении которых рекомендовалось применение положений ст.22 УК РФ, была представлена нарушениями непсихотического уровня. В зависимости от ведущих в клиническом проявлении органических психических расстройств синдромов обследованные пациенты были разделены на 4 группы.

Первая группа — 22,5 % - ОПР с парциальной психофизической незрелостью; вторая группа - 22,5% - ОПР с когнитивными нарушениями, степень которых достигала уровня легкой умственной отсталости (псевдоолигофрения); третья группа- 35 % - ОПР с психопатоподобными нарушениями (психопатоподобный вариант психоорганического синдрома); четвертая группа— 20% - ОПР с эмоционально-волевой неустойчивостью .

Каждая группа исследовалась с позиции онтогенетического формирования основного синдрома и с позиции судебно-психиатрической квалификации указанных вариантов ОПР. Решение об ограничении способности несовершеннолетним в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) принималось на основании идентификации медицинского и юридического критериев, а также анализа комплекса «синдром-личность-ситуация» (концепция Ф.В. Кондратьева).

Для изучения онтогенетического формирования несовершеннолетних с ОПР . и диагностической квалификации указанных расстройств целесообразно использование следующей многоосевой классификационной системы:

1-я ось - психопатологический уровень. Здесь определяется нозологическая природа указанного расстройства (непсихотическое, органическое), выделяются ведущий ' и сопутствующие синдромы, производится соотнесение состояния с диагностическими критериями МКБ -10.

2-я ось - дизонтогенетический уровень. Производится оценка ОПР с точки зрения нормативности формирования физического, психического, сексуального развития или их девиаций формирования. В случае подтверждения факта аномального созревания, расстройство квалифицируется как один из вариантов «мягких» форм нарушений онтогенеза и поведенческих расстройств («асинхронии», «аномалии» по Макушкину Е.В., 2002).

3-я ось - когнитивный уровень. Оценивается познавательная составляющая ОПР.

4-я ось - пубертатный уровень. Устанавливается наличие и выраженность элементов «пубертатной психики», своевременность начала пубертатного криза, его темпов и трансформация под воздействием основных синдромов ОПР. Т.е. производится констатация вариантов динамики пубертатного криза (психологический, дисгармонический).

5-я ось - индивидуально-личностный уровень. Определяются общая структура и отдельные качества личности: мотивационно - потребностная сфера, ее направленность; доминирующие мотивы, а также характерологические (акцентуированные или аномальные) особенности личности со свойственными им поведенческими девиациями (по психопатоподобному или психопатическому вариантам). Кроме того, важным для диагностики ОПР, является выявление специфических для этой нозологической формы черт «органической психики».

6-я ось - уровень социальной адаптации. ОПР рассматриваются с точки зрения влияния ведущего и сопутствующих синдромов на степень социальной адаптации несовершеннолетнего. В данном случае дифференцированно анализируются функционирование подростка в семье, школе, референтной группе и социуме.

I группу (ОПР с парциальной психофизической незрелостью) составили несовершеннолетние от 14 до 16 лет. Средний возраст исследованных на момент совершения правонарушения составил 14 лет 6 мес., на момент освидетельствования - 14 лет 7 мес. Возрастной состав участников данной группы отличался от возрастного состава других групп достоверным преобладанием 14-летних подэкспертных и отсутствием в данной группе подростков 17 лет. Группа характеризовалась статистически значимой зависимостью выявленных расстройств от перенесенных интранатальных и перинатальных вредностей; значительной выраженностью дизонтогенетических проявлений - патология развития в детстве, препубертате, обусловливающих нарушение социальной адаптации в детских учреждениях и семье; очевидной значимостью влияния микросоциальных условий (асоциальная семья, референтная группа) на развитие поведенческих девиаций в препубертате и пубертате (отдельно надо акцентировать внимание на присутствие социального инфантилизма у подростков, воспитывающихся в условиях асоциального быта и грубой родительской депривации); наличием сопутствующей синдромальной патологии, как проявления ОПР, с началом нивелировки указанных расстройств в пубертате. Необходимо отметить у них некоторую затянутость негативной фазы пубертата, задержку физического развития и полового метаморфоза с последующим присоединением расстройств, характерных для дисгармонического, а в части случаев психологического криза созревания с реакциями эмансипации и группирования, отрицания общепринятых норм и ценностей, стремлением к самоутверждению в кругу сверстников и способностью к дифференцированному поведению в различных референтных группах. Указанные клинические проявления ОПР обуславливали нарушение социализации подростков в семье и учебных заведениях, затрудняли осмысление ими морально-этических правил. В диагностическом плане в равных значениях были представлены «органические расстройства личности в связи со смешанными заболеваниями» (F07.08), «органические расстройства личности и поведения в связи со смешанными заболеваниями» (F07.88) (суммарное значение р<0,01) и «другие непсихотические расстройства в связи со смешанными заболеваниями» (F06.828). Несовершеннолетние I группы при судебно-психиатрической оценке обнаруживали: парциальность задержанного психического развития; отсутствие грубых интеллектуальных расстройств; личностную незрелость, проявляющуюся в сферах эмоциональности и реагирования; черты внушаемости, зависящие от референтного окружения; зависимость поступков от преобладающего настроения; пролонгированность негативной фазы пубертата с преобладанием задержанного варианта физического развития и признаков полового метаморфоза; недостаточную сформированность прогноза и критики; наличие кризовой симптоматики на личностном уровне (оппозиционность, максимализм в оценках, склонность к реакциям протеста); наличие регредиентной динамики по сравнению с детством; нарушение социализации в семье и школе. В эмоционально-волевой сфере преобладали: незрелость и поверхностность суждений (р < 0,001), парциальная волевая незрелость с нарушением контроля поведения, не исключающая возможность самоконтроля и самокоррекции (р < 0,001), преобладание внешне-обвиняющих форм реагирования (р < 0,005), эмоциональная поверхностность (р < 0,001), повышенная внушаемость (р < 0,05), впечатлительность (р < 0,05), игровая направленность интересов (р < 0,01), преимущественно гедонистическая мотивация поведения (р < 0,001), неспособность к отсрочке удовольствий (р < 0,005), отсутствие учета системы запретов при понимании недозволенности, наказуемости тех или иных действий (р < 0,01), нетерпимость ограничений, запретов (р < 0,01), ослаблении способности задумываться о последствиях своих действий (р <

0,005), склонность следовать групповым нормам поведения (р < 0,001), снижение критических способностей (р < 0,001). Среди специфических «органических расстройств» личности у подэкспертных данной группы преобладали неустойчивость внимания (р < 0,001), утомляемость (р < 0,05), истощаемость психических процессов, пресыщаемость интеллектуальной деятельностью, негрубые мнестические нарушения, инертность психических процессов, обстоятельность. Указанные особенности психики лиц с ОПР и парциальным психофизическим инфантилизмом определяли их способность «не в полной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими». При анализе комплекса «синдром - личность - ситуация» у несовершеннолетних данной группы выявлена субъективно провоцирующая роль ситуационного фактора в противоправном поведении. Большинство криминальных деликтов в данной группе явилось результатом «игровой» мотивации при отсутствии продуманности поведения, недоучете момента противоправности деяния, игнорировании ответственности за содеянное. В 16,7% случаев можно говорить о «совпадающей суггестивной» мотивации, когда мотив был навязан извне, но не вызывал возражений у субъекта. При этом несовершеннолетние не задумывались о деталях предполагаемого деяния, грозящих последствиях, всецело полагаясь на опыт инициатора преступления. Данный факт говорит о несколько неравном участии всех факторов системы (с небольшим преобладанием «синдрома и личности») в совершении правонарушения, поскольку синдром психического инфантилизма формирует особую личность с онтогенетически незрелой способностью к осознанию и регуляции своих действий. У указанной группы лиц в равной степени представлены как волевая, так и интеллектуальная составляющая юридического критерия «не в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий».

II группу (ОПР с когнитивными нарушениями) составили несовершеннолетние от 14 до 17 лет. Средний возраст исследованных на момент совершения правонарушения составил 15 лет 7 мес., на момент освидетельствования - 15 лет 9 мес. Необходимо отметить, что число 17-летних несовершеннолетних в указанной группе является наибольшим в выборке, как в абсолютном значении, так и в процентном исчислении (22,2). Группа характеризовалась самым значительным (из данной выборки) процентом наследственной отягощенности, связью указанных расстройств с перенесенными интранатальными и перинатальными вредностями, значительной выраженностью дизонтогенетических проявлений. Особенности психопатологии и динамики указанной группы заключались в наличии признаков невропатического синдрома в возрасте до 3 лет с незначительным преобладанием гиперстенического варианта, одинаковой выраженностью вегетативного, статокинетического и когнитивного компонента. У обследованных отмечалась задержка умственного и речевого развития. Когнитивные нарушения у них выявлялись уже к возрасту 1 криза созревания и сочетались с другой синдромальной патологией. Указанные расстройства были основным фактором, влияющим на дезадаптацию этой группы в детских учреждениях. Выявлена значимость влияния микросоциальных условий на развитие поведенческих девиаций в препубертате и пубертате. Отмечена высокая степень коморбидности указанных расстройств со злоупотреблениями. Для большей части подэкспертных этой группы характерно своевременное начало пубертата с тенденцией к нивелировке синдромальных расстройств в пубертате, а также некоторое сглаживание психопатоподобных и когнитивных нарушений в связи с положительной возрастной динамикой. У данной группы испытуемых диагностические критерии соответствовали «органическим расстройствам личности в связи со смешанными заболеваниями» (F07.08), «органическим расстройствам личности и поведения в связи со смешанными заболеваниями» (F07.88); «неуточненными расстройствами личности и поведения в связи со смешанными заболеваниями» (F07.98) Несовершеннолетние II группы при освидетельствовании обнаруживали нарушения онтогенеза; стабильность когнитивных, личностных и поведенческих расстройств в период 1-2 возрастного криза с некоторой положительной динамикой к 3 возрастному кризу; частичную внушаемость и подчиняемость; изменения эмоционально-волевой регуляции. ОПР с когнитивными нарушениями значительно снижали уровень социализации подростков на всех возрастных этапах, обуславливали наиболее частое из всей выборки возникновение аддиктивных форм поведения, затрудняли возможность у этой категории несовершеннолетних адекватно оценивать объективные внешние обстоятельства преимущественно в ситуации правонарушения, правильно использовать жизненный опыт. При патопсихологическом исследовании на первом плане были: неумение анализировать ситуацию (р < 0,001), затруднение осознания противоправности поступка (преимущественно в исследуемой ситуации) (р < 0,005), упрощенное представление об окружающем мире и собственной личности (р < 0,001), поверхностность, непоследовательность суждений (р < 0,01), снижение критических и прогностических способностей (р < 0,005), неспособность к систематической и целенаправленной деятельности (р < 0,001), нарушение волевого контроля над своими действиями (р < 0,005), слабость мотивации поступков (р < 0,005), повышенная внушаемость и подчиняемость со склонностью следовать групповым нормам поведения (р < 0,01). Когнитивные нарушения у всех подэкспертных соответствовали уровню легкой умственной отсталости (60 < IQ < 70) (р < 0,001) и были уточнены при психологических или дефектологических исследованиях. Отмечены специфические «органические расстройства» личности: преобладали неустойчивость внимания (р < 0,005), мнестические нарушения (р < 0,01), истощаемость, инертность психических процессов, пресыщаемость интеллектуальной деятельностью, утомляемость, обстоятельность, ригидность. Отмеченные психопатологические нарушения лиц с ОПР и когнитивными нарушениями определяли невозможность указанных субъектов в полной мере «осознавать фактический характер своих действий и руководить ими». Анализ системы «синдром - личность - ситуация» у несовершеннолетних данной группы показал в части случаев нейтральную роль ситуационного фактора в противоправном поведении, когда криминальное действие совершалось при «скрытой» суггестивной мотивации. В этом случае, при авторитарной инициации, истинными мотивами были страх оказаться вне своего привычного окружения, стать отвергнутыми своими друзьями, привычка действовать также как лидер, несамостоятельность и конформизм. В данной группе у подростков старшего возраста отмечена и прямая ситуационная мотивация криминальных действий, когда объективная ситуация кажется простой и у несовершеннолетних создается видимость безнаказанности. Ситуация подвигает субъекта на сиюминутные решения, оценка им ситуации, как криминальной, затруднена, последующие действия не продуманы. Агрессивные действия были совершены подэкспертными в состоянии алкогольного опьянения, что при наличии когнитивного дефицита еще более сужало способность к осознанной волевой регуляции ими своего поведения и заставляло расценивать ситуацию как обстоятельство, субъективно не оставляющее иного выбора. Факторы «синдрома» и «личности» в данной экспертной модели также имеют приоритетное значение, поскольку наряду с интеллектуальными нарушениями, затрудняющими оценку, прогноз, планирование и выбор своих действий, отмечалось наличие таких черт личности, как внушаемость, подчиняемость, снижающих способность к самостоятельным действиям. В данном случае задействованы как интеллектуальная (в большей мере), так и волевая составляющие юридического (психологического) критерия ограниченной вменяемости.

Третью группу (ОПР с психопатоподобными расстройствами) составили несовершеннолетние от 14 до 17 лет. Средний возраст исследованных на момент совершения правонарушения составил 15,0 лет, на момент освидетельствования - 15 лет 1 мес. 3 группа характеризовалась относительно невысоким процентом наследственной отягощенности (по сравнению со 2 группой данной выборки), статистически достоверной связью указанных расстройств с перенесенными интранатальными, перинатальными и экзогенными вредностями. Динамика клинических проявлений указанной группы отличалась преобладанием гиперстенического варианта невропатического синдрома с наибольшей выраженностью вегетативного компонента в раннем возрасте, значительной выраженностью дизонтогенетических проявлений - проявлением органических психопатоподобных нарушений к возрасту 1 криза созревания и усугублением их ко 2-му, наличием синдромальной патологии, которые и обуславливали значительное нарушение адаптации. Когнитивная сфера характеризовалась преимущественно сохранностью познавательной деятельности. Очевидна значимость влияния микросоциальных условий на развитие поведенческих девиаций и возникновения криминального поведения в препубертате и пубертате. Отмечена значительная коморбидность указанных расстройств с зависимостью от психоактивных веществ. Для большей части подэкспертных этой группы характерно несколько ускоренное появление пубертатных личностных качеств и акселерация соматического и сексуального развития, тенденция к нивелировке синдромальных расстройств в пубертате. Психопатоподобные проявления ОПР на всем этапе онтогенеза нарушали адаптацию несовершеннолетних за счет стереотипного реагирования на любое фрустрирующее обстоятельство, у большинства подэкспертных данной группы наметилась тенденция игнорировать социальные установки, руководствуясь утилитарными и гедонистическими внутренними потребностями, но между тем, в мотивационной сфере при совершении правонарушений отсутствует сознательное планирование поведения. У данной группы испытуемых диагностические критерии соответствовали «органическим расстройствам личности в связи со смешанными заболеваниями» (F07.08), «органическим расстройствам личности и поведения в связи со смешанными заболеваниями» (F07.88); «неуточненными расстройствами личности и поведения в связи со смешанными заболеваниями» (F07.98)

Для подэкспертных III группы при освидетельствовании было характерно: отсутствие грубого интеллектуального снижения; стабильность психопатоподобных расстройств в онтогенезе; повышенная аффективная возбудимость, неустойчивость аффекта; дисгармония личностного развития; регредиентность течения указанных расстройств; при отклонениях в сфере влечений - отсутствие признаков неодолимости и импульсивности; неглубокие дисфорические эпизоды («органические дисфории» непсихотического уровня) с возможностью корригирования своего поведения; нарушение социализации в семье, школе, референтной группе. В эмоционально-волевой сфере преобладали: легкость возникновения аффективных вспышек (р < 0,001), аффективная возбудимость, при которой сила аффективных вспышек не адекватна вызвавшей их причине (р. < 0,005), двигательное беспокойство (р < 0,01), слабость побуждений, тенденция к необдуманным, опасным действиям (р < 0,005), поверхностность суждений (р

0,005), нарушение волевого контроля за своими действиями (р < 0,005), несформированность или игнорирование основных социальных и этических установок (р < 0,005), склонность следовать групповым нормам поведения (р

0,01), низкое чувство вины и ответственности за происходящее (р < 0,005), тенденции к внешнеобвиняющим формам реагирования (р < 0,005), ослабление критических и прогностических способностей (р < 0,01). Черты органических изменений психической деятельности были представлены неустойчивостью внимания (р < 0,005), мнестическими нарушениями (р < 0,01), инертностью психических процессов (р < 0,005) , утомляемостью (р < 0,05), истощаемостью, пресыщаемостью интеллектуальной деятельностью, обстоятельностью, ригидностью. Отмеченные клинические и личностные особенности лиц с ОПР и психопатоподобными нарушениями ограничивали возможность несовершеннолетних указанной группы в полной мере «осознавать фактический характер своих действий и руководить ими». Анализ системы «синдром - личность - ситуация» показал, что в данном варианте клинико-психопатологические критерии («синдром-личность») также являются приоритетными, так как у указанной группы лиц под воздействием основного синдрома происходит деформация волевых установок и целеполагания, высших нравственных ценностей и социальных норм, что в результате ограничивает способность к произвольной регуляции поведения. Отмечено преобладание прямой ситуационной мотивации криминальных действий, когда объективная ситуация кажется простой- и у несовершеннолетних создается видимость безнаказанности. Наблюдаемая в данной группе осознанная целенаправленная мотивация преступных действий в первую очередь имела целью удовлетворение гедонистических потребностей, что при недостаточности волевого контроля способствовало непосредственному отреагированию. Юридический критерий ограниченной вменяемости в рассматриваемом случае включает параметры как интеллектуальной, так и волевой (в большей мере) составляющих.

Четвертую группу - ОПР с эмоционально-волевой неустойчивостью -составили несовершеннолетние от 14 до 17 лет. Средний возраст исследованных на момент совершения правонарушения составил 15 лет 3 мес., на момент освидетельствования - 15 лет 4 мес.

Группа характеризовалась относительно невысоким процентом наследственной отягощенности, связью указанных расстройств с перенесенными интранатальными, перинатальными и экзогенными вредностями (последние можно отнести преимущественно к этапу 3 криза созревания), незначительной выраженностью дизонтогенетических проявлений в детстве и препубертате, явившихся причиной негрубого расстройства адаптации в дошкольных учреждениях и средней школе; значительной частотой сопутствующей синдромальной патологии, как проявления ОПР; высокой коморбидностью указанных расстройств с неврологическими расстройствами (синдром вегетативной дисфункции). Очевидно отсутствие достоверной связи между влиянием условий воспитания и развитием поведенческих девиаций. Для большей части подэкспертных этой группы характерно своевременное начало пубертата, с присоединением расстройств, характерных для психологического криза созревания с реакциями эмансипации и группирования, стремлением к самоутверждению в кругу сверстников, способность к дифференцированному поведению в различных референтных группах. Появление криминальной активности связано, прежде всего, с пубертатным инфантилизмом, который при формально сохранных прогностических и критических способностях приводил к нарушению волевой регуляции поведения испытуемых преимущественно в ситуации правонарушения. Указанный вариант ОПР можно отнести к асинхронному типу дисгармоний созревания. Указанные расстройства не приводят к нарушению социальной адаптации подростков. У испытуемых IV группы при освидетельствовании отмечены: появление девиантных форм поведения и собственно эмоционально-волевых расстройств к 3 возрастному кризу; пубертатный личностный инфантилизм; как правило, «микст»-расстройства (клинически очерченные органические психопатологические синдромы сопровождаются неврологическими/эндокринными нарушениями); сформированность критики; искажения социализации. При анализе эмоционально-волевой сферы отмечены: слабость и неустойчивость мотивационной сферы и эмоциональных реакций (р < 0,001), доминирование случайных мотивов над более значимыми (р < 0,005), неустойчивость поведения, зависимость от ситуации и других людей (р < 0,005), пассивность, внушаемость, подчиняемость (р < 0,05), формальная сформированность собственной социальной позиции (р < 0,01), сохранность чувства вины и ответственности при ретроспективном анализе(р < 0,005). «Органический радикал» при исследовании когнитивной сферы у подэкспертных данной группы представлен неустойчивостью внимания (р < 0,005), утомляемость (р < 0,05), истощаемостью (р < 0,05) психических процессов, пресыщаемостью интеллектуальной деятельностью, инертностью психических процессов, обстоятельностью, негрубыми мнестическими нарушениями. Необходимо отметить, что значение «органической составляющей» у несовершеннолетних данной группы было минимальным и при отсутствии в законодательстве нормы «ограниченной вменяемости», они вероятнее всего были бы признаны вменяемыми. Тем не менее, оно оценивается как юридически значимое, т.к. не может быть проигнорировано. При оценке данной группы с позиции системы «синдром-личность-ситуация» можно отметить преобладание личностно-ситуативного критерия. В этих случаях выявленное психическое расстройство выступает как предпосылка возможного ограничения способности несовершеннолетнего к произвольной регуляции своего поведения. Выявлено преобладание прямой ситуационной мотивации криминальных действий, когда объективная ситуация кажется простой и у несовершеннолетних создается видимость безнаказанности, что в ситуации правонарушения обуславливает снижение волевого контроля и слабость борьбы мотивов. Юридический критерий ограниченной вменяемости в рассматриваемом варианте включает параметры преимущественно волевой составляющей. Перечисленные особенности психики лиц с ОПР и эмоционально-волевой неустойчивостью ограничивали возможность несовершеннолетних указанной группы в полной мере «осознавать фактический характер своих действий и руководить ими» и определили решение комиссии в пользу применения ст. 22 УК РФ.

На основе проведенного анализа в исследовании, с учетом работ Гурьевой В.А., Кондратьева В.Ф., Макушкина Е.В., Ткаченко А.А., Усюкиной М.В., предложен алгоритм судебно-психиатрической оценки психического состояния подростков с ОПР, который состоит из ряда последовательных этапов.

1 этап (дифференциально-диагностический): проводится диагностическая квалификация психической патологии у подэкспертного: расстройство относится к разряду органических, выявляются ведущий и сопутствующие синдромы, оценивается степень их выраженности, кризовая динамика, определяется вариант дизонтогенеза.

2 этап (анализ адаптации): оценивается влияние основного и сопутствующих синдромов на социализацию подэкспертного (анализируется адаптация подэкспертного в семье, учебном/трудовом коллективе и референтной группе, степень ориентировки в практической жизни), состояние компенсаторных механизмов.

3 этап (анализ личностной сферы и криминальной ситуации) заключается в установлении индивидуально-психологических особенностей личности, мотива и обстоятельств правонарушения, способности к критической оценке своих действий и прогнозированию дальнейшего развития судебно-следственной ситуации. Т.е. производится анализ с позиции «синдром-личность-ситуация» и вычленяются составляющие юридического критерия «ограниченной вменяемости».

4 этап (формирование экспертных выводов) основной синдром ОПР соотносится с предлагаемыми клиническими критериями ограниченной вменяемости с целью идентификации медицинского критерия ОВ, идентифицируется юридический критерий; рекомендуется назначение принудительных мер медицинского характера

Предлагаемый алгоритм может быть применен и к судебно-психиатрической оценке ОПР в сочетании с другими синдромами при производстве судебно-психиатрических экспертиз.

Проведенное исследование позволило обосновать рекомендации принудительных мер медицинского характера в отношении несовершеннолетних обвиняемых с ОПР, подпадающих под действие ст.22 УК РФ.

Диагностика ОПР, ограничивающих способность подростков в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в ситуации правонарушения, должна повлечь за собой рекомендации принудительного амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра. Регредиентный характер течения психической патологии с тенденцией к редукции специфической возрастной симптоматики, устойчивая адаптация, успешная социализация и «случайный» характер правонарушения не могут служить основанием для отказа от применения принудительных мер медицинского характера. В дальнейшем, по окончании принудительного амбулаторного наблюдения (которое по решению врачебной комиссии может быть непродолжительным), целесообразен перевод таких подростков на диспансерное наблюдение в ПНД, так как по достижении совершеннолетия они становятся контингентом призывных комиссий. Установлены предикторы риска совершения правонарушений несовершеннолетними с ОПР.

Клинико-психопатологические факторы: дизонтогенетическое формирование личности (р<0,05); эмоционально-волевая неустойчивость (р < 0,05); психопатоподобные синдромы с повышенной поведенческой активностью и патологией влечений (р<0,01); сочетание указанных расстройств с злоупотреблениями алкоголем, токсическими и наркотическими веществами (р<0,01);

Индивидуально-психологические факторы: изменения в эмоционально-волевой сфере (р<0,001); поверхностность и примитивность суждений (р<0,01); аффективную возбудимость (р<0,05); слабость и неустойчивость мотивационной сферы (p<Q,01); несформированность собственной социальной позиции или отрицательная волевая направленность (р<0,01); когнитивные расстройства и низкий образовательный уровень (р<0,05); бедность форм деятельности, бессодержательность досуга (р<0,05); игнорирование правовых требований и нравственных оценок (р<0,01); отрицания или предельного смягчения собственной ответственности (р<0,05).

Социально-психологические признаки: воспитание в условиях безнадзорности, гипоопеки, родительской депривации, жестокости (в данной выборке р<0,01); наличие асоциальных установок и криминального поведения у родителей (р<0,01); проявление социальной дезадаптации в виде систематических прогулов школы, неорганизованности, отсутствия учебной или трудовой занятости (р<0,01); подверженность асоциальному влиянию со стороны других лиц (р<0,005); повторность совершения ООД, в том числе и до наступления возраста уголовной ответственности (р<0,01); участие в подростковых криминальных группировках (р<0,01).

С учетом анализа указанных факторов для каждого несовершеннолетнего, находящегося на активном диспансерном наблюдении должна разрабатываться индивидуальная лечебно-реабилитационная программа.

Оптимальным решением указанных проблем, позволяющим применить комплекс мер в виде психофармакотерапии, психологической коррекции и социальной реабилитации к подростками с психическими расстройствами и криминальной активностью, является создание кабинетов группы специализированного учета несовершеннолетних при ПНД. В состав кабинетов должны входить: врачи-психиатры, прошедшие подготовку по судебно-психиатрической экспертной деятельности, психотерапевты, медицинские психологи, социальные работники, имеющие опыт работы с детьми и подростками. Указанные специалисты должны находиться в активном взаимодействии с участковыми инспекторами КДН, судами, образовательными учреждениями с целью обмена информацией о несовершеннолетних из групп риска. Учитывая возможную недостаточную нагрузку на специалистов кабинета, представляется целесообразным передача всех материалов на детей и подростков с психическими расстройствами, совершавших антидисциплинарные и противоправные действия в ведение группы специализированного учета независимо от их возраста.

Для несовершеннолетних каждой из 4-х выделенных групп необходим свой комплекс коррекционно-реабилитационной помощи, включающий меры первичной и вторичной профилактики криминальных действий.

Первичная профилактика должна быть единой для несовершеннолетних всех 4 групп и проводиться в докриминальном периоде поведенческих девиаций. Она подразумевает совместные действия различных групп и подразделений специалистов (педиатров, неврологов, психологов, педагогов дошкольных и школьных учреждений, работников Управ, инспекторов ПДН) и заключается в выявлении детей «группы риска»: с ОПР (перенесших травмы черепа, асфиксию, иммунологические конфликты, нейроинфекции), детей из алкогольного быта, и семей, состоящих на учете, как недостаточно выполняющих родительские обязанности.

К мерам вторичной профилактики по предотвращению криминальных действий несовершеннолетних с ОПР наряду с психофармакотерапией, психокоррекцией относятся социальные мероприятия, направленные на изъятие подростков из неблагоприятного микросоциального окружения (опека, попечительство, ограничение и лишение родительских прав). В случае воспитания несовершеннолетнего в условиях гипоопеки и безнадзорности предпочтительны интернатные формы обучения, совмещенные с лечением (санатории психоневрологического профиля, санаторно-лесные школы с небольшой наполняемостью и разнородным контингентом). Неэффективность или невозможность проведения амбулаторных мер, особенно в ситуации наличия у подростка расстройств влечений или аффективных нарушений с «сенсорным голодом», обуславливает необходимость длительного стационарного лечения в профильных отделениях с разнородным контингентом. В указанном случае необходима также мощная психотерапия, трудотерапия и школьная реабилитация с использованием адаптированных программ. Помещение несовершеннолетних ОПР указанных групп в специализированные школы для детей с девиантным поведением не целесообразно, прежде всего, в связи с невозможностью применения к ним современных видов психофарамакотерапии. Кроме того, пребывание подростков в указанных учреждениях способствует получению ими нового криминального опыта и формированию асоциальных девиаций.

Наличие у ребенка или подростка расстройств поведения патологического уровня требует обязательного длительного стационарного лечения в условиях профильного отделения, динамического наблюдения психиатра по месту жительства, психофармакотерапии, комплекса воспитательных и психологических мер независимо от возраста.

Перечисленные меры медицинского, психологического и педагогического воздействия с обязательным соблюдением последовательности, регулярности и преемственности деятельности психиатрической службы и других лечебно-профилактических учреждений, способны создать условия для дифференцированной профилактики нарушения социальной адаптации, превенции формирования делинквентного и криминального поведения у несовершеннолетних с органическими психическими расстройствами.