Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации лиц с психическими расстройствами церебрально-органического генеза, совершивших правонарушения

На правах рукописи

КРИВОРУЧКО Юрий Давыдович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ЦЕРЕБРАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА, СОВЕРШИВШИХ ПРАВОНАРУШЕНИЯ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 ОКТ 2013

Москва-2013 005535334

005535334

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Научные консультанты: Дементьева Надежда Фёдоровна

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Киндрас Галина Петровна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Полунина Наталья Валентиновна

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Российский Национальный исследовательский медицинский университет им. H.H. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения Линденбратен Александр Леонидович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ "Национальный НИИ общественного здоровья" РАМН, заместитель директора по научной работе

Березанцев Андрей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации,

профессор кафедры социальной и судебной психиатрии Ведущее учреждение:

ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится " -- /¿ОггМ^ 2013 г. в & часов на заседании диссертационного совета Д 218.001.01 при Всероссийском научно-исследовательском институте железнодорожной гигиены Роспотребнадзора (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского научно-исследовательского института железнодорожной гигиены Роспотребнадзора (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп.1).

Автореферат разослан "_"__2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Овечкина Ж.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Научная разработка проблемы современных подходов к решению медико-социальной экспертизы и реабилитации лиц с психическими расстройствами церебрально-органического генеза, находящихся на принудительном лечении, определяется ее сложностью и многоаспектнос-тью. Это основывается на необходимости учета данных о медико-социальной экспертизе и реабилитации психически больных (Д.Е. Мелехов, 1964); М.С. Розова с соавт, 1970; Г.П. Киндрас, 2001). Это предполагает важность рассмотрения подходов к медико-социальной экспертизе больных с психической патологией церебрально-органического генеза (С.М. Милютин, 2011). Социальная значимость проблемы усилена фактором присутствия проблемы принудительного лечения указанной категории больных, совершивших противоправные действия (Б.В. Шостакович, 2001; Т.Б. Дмитриева, 2004, 2008); В.П. Котов, М.М. Мальцева, 2004, 2012; N. Nedopil, 1996; J. Arboleola-Florez, 2001). Обращение к этой проблеме обусловлено спецификой контингента и сложностью психических расстройств, которые нередко определяют характер совершаемыми ими противоправных действий (Ю.М. Антонян с соавт., 2002; А.О. Бухановский с соавт., 2003; В.П. Котов с соавт., 2004, 2012; A.A. Григорьев, 2005; Ф.В. Кондратьев с соавт., 2005; Ж.Б. Загитова, 2006; S.H. Denwiddie, 1996; М. Eronen et al, 1998; A.R. Feethous et al, 2001; D.A. Bennet, 2004).

Клиническая картина психических расстройств церебрально-органического генеза, лежащих в основе противоправного поведения и имеющих широкий диапазон проявлений, по данным ряда авторов может быть представлена когнитивными нарушениями разной степени выраженности, расстройствами поведения, органическими расстройствами личности, органическими бредовыми и галлюцинаторными проявлениями (З.Б. Положая, 1999; Е.С. Андреева, 2000; Л.О. Пережогин, 2001; Е.Ю. Яковлева, 2001;Б.В. Шостакович, 2000, 2004; В.В. Вандыш-Бубко, 2004, 2012; Д.Г. Лень с соавт., 2005; М.Н. Frank, 1992; G.Holmberg, 1997; M.F. Green et al., 2000; D.A. Bennet, 2004).

Судебно-психиатрическая практика делает акцент на анализе причин, обусловивших совершение противоправного деяния, на оценке связи его с психическими расстройствами и вынесением экспертного ре-

шения (O.B. Кербиков, 1999; С.Н. Агафонов, 2001; Т.Б. Дмитриева, 2008; A.C. Дмитриев, В.П. Котов, М.М. Мальцева, 2004, 2012; В.В. Вандыш-Бубко, 2004, 2012).

При вынесении экспертного решения исключительно важное значение придается комплексной судебно-психиатрической оценке состояния больных (И.А. Кудрявцев, 1999, 2004; A.A. Ткаченко, 2012).

После вынесения решений о принудительном лечении либо о лечении в стационаре общего профиля, которое связано с длительностью пребывания больного в стационаре, возникает вопрос о его социальном положении, о его временной или стойкой нетрудоспособности и, следовательно, о проведении медико-социальной экспертизы.

Актуальность рассмотрения проблемы медико-социальной экспертизы больных лиц старше 50 лет обусловлена рядом обстоятельств: доля лиц пенсионного возраста в общем контингенте инвалидов составляет 56% (С.Н. Пузин с соавт., 2003); среди нозологических форм в структуре сердечно-сосудистых заболеваний, второе ранговое место занимают инвалиды с цереброваскулярной патологией (М.А. Дымочка, 2008), которая часто обусловливает развитие церебрально-органического процесса с психическими нарушениями в пожилом возрасте; в судебно-психиатрической практике в 55% случаев встречаются больные с церебрально-органическим поражением, которые в клиническом отношении представляют собой дефицитарные резидуальные психоорганические расстройства (В.В. Вандыш-Бубко, 2004, 2012); отмечен рост показателей болезненности пожилого населения непсихотическими психическими расстройствами церебрально-сосудистого генеза (С.М. Милютин, 2011); выявлено увеличение с возрастом частоты сосудистой деменции (О. Hagneil с соавт., 1999) от 2,6% в возрастной группе 70-79 лет до 7,0% в возрасте 80-89 лет (R.T. Woods, 1996); трудности диагностики психических расстройств в пожилом возрасте в связи с участием в их структуре собственно психопатологических и возрастных изменений психических функций, лич-ностно-возрастных особенностей, а также полиморбидности, свойственной этому возрастному периоду (Н.Е. Максимова, 2007; С.М. Милютин, 2011).

Органическое психическое расстройство имеет возрастную предпочтительность. Это объясняется рядом причин:

- в России отмечен неуклонный рост населения позднего возраста, в настоящее время доля пожилых людей составляет более 20%;

- по мере старения увеличивается риск возникновения психических

расстройств, которые могут быть предпосылкой противоправных действий как и в любом другом возрасте;

- в пожилом возрасте резко нарушается адаптационно-приспособительный механизм, что приводит к социальной дезадаптации и увеличивает риск возникновения противоправных поступков.

Однако, в последнем издании "Руководство по судебной психиатрии" (под ред. A.A. Ткаченко), вышедшем в 2012 г., отсутствует глава о судебно-психиатрической экспертизе психических расстройств позднего возраста. Между тем, проблема противоправных действий, совершаемых психически больными позднего и старческого возраста, заслуживает специального исследования.

Степень научной разработанности проблемы

В настоящее время нами не найдено разработок о связи судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы в отношении лиц старшей возрастной категории с психическими нарушениями, совершивших правонарушение и находящихся на принудительном лечении. Между тем, это важно не только для методически верного определения группы инвалидности в ситуации принудительного лечения, но и для прогнозирования дальнейшей судьбы лиц старшего возраста, совершивших правонарушения и прошедших принудительное лечение в условиях специализированного психиатрического стационара. Признание лица инвалидом в большинстве случаев осуществляется в соответствии с федеральным законом "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (ФЗ-1992), где в статье 13 пункт 2 прописано"... лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами, предусмотренными статьей 37 настоящего закона, они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному страхованию или на пенсию на общих основаниях". Между тем, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации "О порядке и условиях признания лица инвалидом" от 20 февраля 2006 года №95 должны быть учтены такие критерии, как нарушение здоровья со стойкими расстройствами функций организма, ограничение жизнедеятельности и необходимость социальной защиты. Эти положения применительно к психически больным старшей возрастной группы, совершившим противоправные деяния и находящим-

ся на принудительном лечении, требуют специального анализа, обоснования и приведения в соответствие их с ФЗ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (ст. 13)".

Нуждается в научном обосновании необходимость медико-социальной экспертизы лиц, находящихся на принудительном лечении в динамике, по аналогии с контролем психического состояния для решения судеб-но-психиатрической его оценки. Исследования, отражающие комплексный, системный подход к данной проблеме, ранее не проводились.

Необходимо изучение медико-социального маршрута психически больного, совершившего противоправное действие, от момента начала принудительного лечения и после его окончания, что должно строиться на основе взаимодействия психиатрического стационара и психоневрологического диспансера, преемственности их деятельности, с одной стороны, и взаимодействия ПНД с учреждениями медико-социальной экспертизы, с другой, после выписки больного из стационара. Эти вопросы связаны не только с мониторингом психического здоровья больного, совершившего правонарушение, но и его социального статуса (возвращение в семью, трудоустройство, социальная адаптация и профилактика повторных общественно опасных действий).

Таким образом, актуальность исследования основана на ряде важных факторов: выявленные противоречия между законодательным и нормативным документами и по поводу признания лица инвалидом; отсутствие четких критериев представления на освидетельствование больных, находящихся на принудительном лечении; отсутствие практики пересмотра группы инвалидности, несмотря на улучшение психического состояния; рост показателей инвалидности в пенсионном возрасте и частота органических заболеваний головного мозга сложного генеза, приводящих к психическим нарушениям, увеличивающих риск правонарушений; недостаточная разработанность системы реабилитации инвалидов после окончания принудительного лечения.

Указанные обстоятельства свидетельствуют о необходимости осуществления научно обоснованного системного подхода к решению многоаспектной, комплексной проблемы - соотношения судебно-психиатри-ческой, медико-социальной экспертизы и реабилитации лиц старшего возраста с психической патологией, совершивших правонарушения. Только объединение двух экспертных оценок (судебно-психиатрической и медико-социальной) позволит адекватно оценить не только степень нарушения психических функций, лежащих в основе противоправных действий и ог-

раничения жизнедеятельности, но и разработать систему адекватных реабилитационных мер по отношению к лицам с психическими расстройствами, а также возможностей их реинтеграции в общество и профилактики повторных противоправных действий. Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования

Разработать программу совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации лиц старшего возраста с психическими расстройствами церебрально-органического генеза, находящихся на стационарном принудительном лечении и после его окончания.

Задачи исследования

1. Проанализировать современные комплексные подходы к судеб-но-психиатрической и медико-социальной экспертной оценке психических расстройств церебрально-органического генеза у лиц старшего возраста, совершивших правонарушения.

2. Изучить медико-социальную характеристику контингента лиц старшего возраста с психическими церебрально-органическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния.

3. Определить характер противоправных действий лиц старше 50 лет с психическими расстройствами церебрально-органического генеза, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу.

4. Изучить структуру и динамику инвалидности лиц старшего возраста с психическими расстройствами церебрально-органического генеза, находящихся на стационарном принудительном лечении.

5. Провести изучение мнений врачей психиатрических учреждений и специалистов медико-социальной экспертизы по вопросам качества предоставляемых услуг по медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидам старших возрастных групп с психическими расстройствами, находящихся на принудительном лечении.

6. Показать методологию взаимодействия судебно-психиатричес-кой и медико-социальной экспертизы лиц старших возрастных групп с психическими расстройствами церебрально-органического генеза, находящихся на принудительном лечении.

7. Разработать программу реабилитации и алгоритмы их реализации, методику определения эффективности и оптимизации на всем протяжении медико-социального маршрута больных с психическими расстрой-

ствами церебрально-органического генеза.

8. Представить научно-обоснованную методологию программы совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов старше 50 лет с психическими расстройствами церебрально-органического генеза, совершивших противоправные действия.

Научная новизна исследования

В работе впервые на основе системного подхода проведено исследование проблемы определения инвалидности у больных с церебрально-органической патологией старшего возраста, совершивших противоправные действия.

Изучена медико-социальная характеристика контингента лиц старше 50 лет с психическими расстройствами, прошедших судебно-психи-атрическую экспертизу в связи с правонарушениями, выявлены особенности социального статуса этих лиц.

Уточнена систематика психических расстройств вследствие церебрально-органической патологии у лиц старшего возраста, совершивших противоправные действия, в соответствии Международной классификацией болезней десятого пересмотра.

Сформулирован методический подход к анализу противоправных действий лиц с психическими нарушениями церебрально-органического генеза. Дана судебно-психиатрическая оценка правонарушений в свете современной их систематики.

Впервые проведен анализ инвалидности и оценка существующих подходов к медико-социальной экспертизе лиц старшего возраста с психическими расстройствами, совершивших противоправные действия и прошедших судебно-психиатрическую экспертизу.

Разработана методология взаимодействия судебно-психиатричес-кой и медико-социальной экспертизы при подходе к анализу состояния больных с церебрально-органической патологией, совершивших правонарушения.

Впервые разработаны научно-обоснованные организационные подходы к судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизе, разработаны программы и методика оценки эффективности реабилитации больных и инвалидов старше 50 лет с психическими расстройствами, церебрально-органического генеза, находящихся в условиях стационарного принудительного лечения и после их выписки.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выполненная диссертационная работа позволила выявить недостатки в экспертной оценке медико-социального статуса лиц старше 50 лет с психическими нарушениями, совершивших противоправные действия, и разработать предложения по их устранению, научно обосновать комплексный экспертный (судебно-психиатрический и медико-социальный) подход, с использованием объективных методов учета степени нарушений психических функций и связанных с ними ограничений жизнедеятельности для признания лица инвалидом в условиях принудительного стационарного лечения.

Полученные в ходе исследования данные о различных подходах к реабилитации указанной патологии больных с церебрально-органическими расстройствами старшего возраста находящихся на стационарном и постстационарном этапе медико-социального маршрута, позволяют более эффективно и дифференцированно осуществлять их реабилитацию с целью реинтеграции в общество и профилактики повторных оод.

Разработанный научно обоснованный методический подход, который способствует совершенствованию экспертной тактики в отношении инвалидов старших возрастных групп с церебрально-органическими психическими расстройствами внедряется в работу ряда психиатрических больниц РФ проводящих принудительное лечение.

Результаты диссертационного исследования используются автором в образовательном процессе при подготовке специалистов по судебно-психиатрической экспертизе на выездных циклах во многих регионах РФ. Кроме того полученные данные могут быть использованы при обучении (переобучении) организаторов здравоохранения, врачей учреждений медико-социальной экспертизы и психоневрологических диспансеров.

Методология и методы исследования

В основу исследования положен системный подход, раскрывающий комплексный характер и взаимодействие судебно-психиатриеской и медико-социальной экспертизы больных с психическими нарушениями церебрально органического генеза. Для проведения исследования использовались методы: социологический, клинический, экспертных оценок, статистический, документальный, выкопировки данных, аналитический, ана-литико-графический.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

¡.Современные комплексные подходы к судебно-психиатрической и медино-социальной экспертной оценке психических расстройств церебрально-органического генезау лиц старших возрастных групп.

2. Особенности медико-социальной характеристики больных и инвалидов с церебрально-органической патологией, находящихся на принудительном лечении вследствие совершения ими противоправных действий.

3. Анализ характера противоправных действий лиц старшего возраста с нарушениями психики вследствие церебрально-органической патологии и их судебно-психиатрической оценки в соответствии с современными нормативно-правовыми требованиями.

4. Анализ структуры и динамики инвалидности лиц с психическими расстройствами церебрально-органического генеза, находящихся на стационарном принудительном лечении.

5. Экспертная оценка качества медико-социальной экспертизы и реабилитации больных старших возрастных групп с церебрально-органической патологией, совершивших противоправные действия.

6. Методология взаимодействия судебно-психиатрической и медико-социальной экспертиз больных с церебрально-органической патологией.

7. Реабилитация больных с церебрально-органической патологией, совершивших противоправные действия, и пути ее оптимизации в стационарных и постстационарных условиях.

8. Научно обоснованная программа совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов старшего возраста вследствие психических расстройств церебрально-органического генеза, находящихся на стационарном принудительном лечении.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность подученных результатов подтверждается репрезентативностью выборки материала и использованием современных методов исследования.

Диссертация прошла апробацию на межотделенческой конференции ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы".

Результаты диссертации обсуждены на:

- съездах психиатров России;

- научно-практических конференциях в Благовещенске (1985), Курске (1987), Калуге (1988), Целинограде (1989), Кустанае (1991), Алма-

Ате (1992, 1994), Ростове-на-Дону (1994, 1999, 2001,2006);

- пленуме правления Российского общества психиатров (2007);

- национальном конгрессе по социальной психиатрии (2008);

Материалы диссертации используются на циклах повышения квалификации врачей по судебной психиатрии в 2008-2013 гг. в городах: Ростов-на-Дону, Краснодар, Калуга, Санкт-Петербург, Пенза, Астрахань, Великий Новгород.

По материалам диссертации опубликовано 48 работ, в том числе 13 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ, монография.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно разработана программа и методика исследования, научный инструментарий, проведена статистическая обработка данных о численности психически больных, находящихся на стационарном принудительном лечении за период с 2001 по 2011 гг. (23857 чел.). Лично автором методом многофакторного анализа с помощью современных социологических, клинических и статистических методов проведено изучение контингента больных старше 50 лет с психическими расстройствами церебрально-органического генеза, совершивших различные правонарушения и находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре. Автором проведено анкетирование врачей специалистов МСЭ, осуществляющих освидетельствование больных в стационарных и постстационарных условиях. Проведено анкетирование врачей психиатров, осуществляющих лечение и реабилитацию больных с церебрально-органической патологией в условиях стационарного принудительного лечения и после его окончания. При изучении вопроса об инвалидности больных, находящихся на принудительном лечении, автором выявлены противоречия в законодательных и нормативно-правовых документах и сформулированы предложения для внесения изменений в законодательный акт.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 281 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 336 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 5 рисунками, схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи работы, научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит анализ и оценку законодательных и нормативно-правовых документов, научных публикаций по проблеме инвалидности, организации судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы.

Полученные данные выявили нерешенные вопросы по изучаемой проблеме и позволили сформулировать цели и задачи данного исследования.

Вторая глава "Организация и методика исследования" содержит характеристику программы исследования, использования комплекса современных методов анализа для выполнения диссертационной работы.

Исследование проводилось на базе Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Минтруда России, Федерального государственного учреждения "Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского" Минздрава России. Исследование многоаспектное: судебно-психиатрическое, социально-экспертное, медико-социальное, эк-спертно-реабилитационное, статистическое, социологическое.

Для проведения комплексного исследования был разработан научный инструментарий: карта-характеристика больного; анкета врача-эксперта, освидетельствующего больных в стационаре (ПБ принудительного лечения); анкета врача-эксперта, освидетельствующего инвалида после окончания принудительного лечения; анкета врача-психиатра, осуществляющего наблюдение инвалида в психоневрологическом диспансере (ПНД).

В соответствии с задачами исследования были определены следующие этапы выполнения диссертационной работы.

На первом этапе - информационно-аналитического характера изучены законодательные и нормативно-правовые документы по вопросам организации судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы психически больных, принудительного лечения лиц, совершивших общественно опасные деяния, реабилитации их в стационарных и амбулаторных условиях. Изучались литературные данные по проблеме. Анализом

охвачен период с 1992 г. по 2012 г. Единица наблюдения - законодательный, нормативный документ международного, федерального, регионального уровня, научные публикации. Источники информации: федеральные законы, постановления, Правительства РФ.

На втором этапе проводилось изучение статистических данных о численности психически больных, совершивших правонарушения, находившихся на принудительном лечении в Московской городской психиатрической больнице №5 (ПБ№5) за период с 1990 по 2011 гг. Исследование сплошное. Общий контингент больных составил 44157 чел. Единица наблюдения - психически больной человек.

Сравнительный анализ статистических данных о численности больных за два десятилетия показал следующее: с 1991 г. по 2000 г. в базовой больнице находилось 20300 человек, а с 2001 по 2011 годы - 23857 чел., т.е. численность больных возросла за 10 лет на 3557 чел.

На третьем этапе была изучена медико-социальная характеристика психически больных с церебрально-органическими заболеваниями старше трудоспособного возраста, совершивших правонарушение и находившихся на принудительном лечении в 2010-2011 гг.

Исследование выборочное. Репрезентативность выборки определялась по нескольким результирующим признакам по методике Ю.П. Лисицына, К.А. Отдельновой.

Общий контингент психически больных, находящихся на принудительном лечении, в 2010-2011 гг. составил 2122 человека. Для достоверности выборочной совокупности необходимо было обследовать 500 человек. Методом анкетирования и прямого наблюдения обследовано 528 человек. Единица наблюдения - психически больной с церебрально-органической патологией старше 50 лет, совершивший правонарушение, находившийся на принудительном лечении.

Для детального медико-социального изучения больных была разработана "карта-характеристика больного". Она отражала информацию о социально-демографических данных, состоянии здоровья, инвалидности, времени её наступления, длительности пребывания больного на инвалидности, о психиатрическом анамнезе до правонарушения, о данных клинического, параклинического обследования больного, судебно-психиатри-

ческой оценке характера правонарушений, о динамике состояния больного в период пребывания его в ПБ, о состоянии больного после выписки, о психиатрическом диагнозе.

На четвертом этапе была проведена выкопировка статистических данных о правонарушениях, совершенных психически больными в 2009 г. (по данным официального издания за 2009 год по РФ). Изучен характер правонарушений, совершенных в 2010-2011 гг. психически больными с церебрально-органической патологией старше 50 лет, из числа находившихся на принудительном лечении в ПБ №5 г. Москвы. Единица наблюдения - правонарушение, "Карта-характеристика больного". Объем исследования -528 больных.

На пятом этапе изучалась численность инвалидов среди изученных больных старше 50 лет, анализировался порядок установления инвалидности. Единица наблюдения - Карта-характеристика больного. На этом этапе было проведено социологическое исследование - анкетирование специалистов МСЭ, осуществляющих освидетельствование больных с церебрально-органической патологией, находящихся на стационарном принудительном лечении. Анкетирование врачей было проведено в г. Москве, г. Ростове-на-Дону, г. Омске.

Численность врачей-экспертов, работающих в учреждениях МСЭ этих регионов и осуществляющих медико-социальную экспертизу в стационарных психиатрических учреждениях составила 34 чел. Единица наблюдения - врач МСЭ, осуществляющий экспертизу в стационаре.

Полученные данные позволили судить о состоянии медико-социальной экспертизы психически больных старше 50 лет с церебрально-органическими заболеваниями, совершивших противоправное действие и проходивших принудительное лечение, выявить проблемы, связанные с противоречиями в законодательном и нормативно-правовом документах, касающихся установления инвалидности.

На шестом этапе проводился анализ эффективности реабилитации психически больных старше 50 лет, находившихся на принудительном стационарном лечении и после его окончания. Общий контингент психически больных, проходящих реабилитацию в условиях принудительного стационарного лечения, за 2010-2011 годы составил 2122 человек. Получены данные о 528 больных, что свидетельствует о репрезентативности

выборочной совокупности. Единица наблюдения - карта-характеристика больного, получающего реабилитацию, история болезни, индивидуальная программа реабилитации (ИПР). Наблюдение проводилось в ПБ №5.

На этом же этапе было проведено социологическое исследование. Методом анкетирования, интервью изучено мнение врачей ПНД г. Москвы, Ростова-на-Дону, Омска о состоянии реабилитации психически больных старше 50 лет, находившихся под наблюдением ПНД после выписки. Из общего числа врачей работающих в ПНД этих регионов, опрошено 99 специалистов. Выборка является репрезентативной.

Полученные данные позволили составить общее представление о формах и методах реабилитации психически больных старше 50 лет, находившихся на стационарном принудительном лечении в связи с совершенными правонарушениями, и после его прекращения и перевода больных под наблюдение ПНД.

На седьмом этапе исследования была разработана программа комплексной экспертной оценки (судебно-психиатрической и медико-социальной) и реабилитации психически больных с церебрально-органической патологий старше 50 лет, совершивших правонарушения, на протяжении всего медико-социального маршрута. Основанием для ее разработки явились данные, полученные в ходе исследования.

Совокупность полученных в ходе исследования фактов, достоверно отражающих состояние проблемы комплексного подхода к экспертной оценке (судебно-психиатрической и медико-социальной) и реабилитации психически больных старше 50 лет, совершивших правонарушение и проходивших принудительное лечение, позволила решить поставленные в диссертационной работе задачи.

В третьей главе содержится медико-социальная характеристика больных с психическими расстройствами при церебрально-органических заболеваниях старше 50 лет, совершивших противоправные действия и находящихся на принудительном стационарном лечении в 2010-2011 гг.

Под наблюдением находились 528 психически больных с церебрально-органическими заболеваниями старше 50 лет.

Среди изученного контингента больных 89,8% составляют мужчины и 10,2% - женщины.

В изученном контингенте выделены пять возрастных категорий (рис. 1). В общем контингенте обследованных доминировали больные от 51 до 55 лет - 27,8%. В этой возрастной группе преобладали мужчины (29,8%) по сравнению с другими возрастными категориями. Большую группу - 23,3% составляли больные в возрасте 56-60 лет. В этой возрастной группе доминировали женщины, которые составляли 44,5%. Третье ранговое место по возрасту занимали больные старше 71 года - 22,8%. Из них мужчины составили 23,5%.

Изучение уровня образования больных и инвалидов показало, что в общем контингенте обследованных в равных долях (29,6%) представлены больные с неполным общим и средним специальным образованием, а лица со средним образованием составляют 27,8%. Необходимо отметить, что больных с высшим образованием в изученном контингенте было 9,6%.

Отсутствие лиц без образования или с начальным образованием отражает достаточно высокий образовательный ценз психически больных этой возрастной категории. Это положение ставит задачи перед организаторами реабилитации психически больных в стационарных условиях изыскивать более престижные виды их трудовой занятости и предлагать более интересные виды досуговой деятельности.

Значение уровня образования больных, совершивших противоправные действия, особенно важно для периода после завершения принудительного лечения и выписки их под наблюдением ПНД, когда возникает вопрос о трудоустройстве больных, об их социальной реадаптации в новом для них статусе инвалида вследствие психического заболевания. Специалистам медико-социальной экспертизы важно учитывать показатель уровня образования больных при разработке индивидуальной программы реабилитации (ИПР) в части профессиональной реабилитации и при этом учитывать их половозрастную характеристику.

Анализ семейного положения обследованных больных представляет особую важность. Семейный статус важен не только в процессе реабилитации больных в условиях стационара (моральная поддержка близких, материальная помощь). После окончания принудительного лечения больные оказываются в условиях, требующих для некоторых трудоустройства и бытового устройства, которые более эффективно могут быть

51-55 56-60 61-65 66-70 71 и

старше

Ш мужчины О женщины

Рис. 1. Половозрастная характеристика обследованных больных, находящихся на принудительном лечении

реализованы в семейном окружении.

При изучении семейного положения психически больных, совершивших правонарушение, установлено, что в общем контингенте преобладающую группу - 37,6% составляют больные в статусе разведенных. Если принять во внимание вдовствующих - 16,5% и холостых (незамужних) -13,0%, то окажется, что к числу одиноких относятся в общей сложности 67,1% всех больных и только 32,9% состояли в браке. Сведения о семейном статусе больных, находившихся на принудительном лечении, важны для специалистов внебольничной психиатрической помощи, которые будут заниматься дальнейшей судьбой выписанных больных. Эта информация необходима для специалистов учреждений медико-социальной экспертизы, которые при разработке индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида, особенно раздела по социальной реабилитации, должны быть осведомлены о возможностях социально-бытовой и соци-ально-средовой реабилитации выписанных больных.

При анализе социального статуса изученного контингента выявлены две категории лиц: инвалиды - 81,2% и пенсионеры по возрасту (не имеющие группу инвалидности) - 18,8%. При сопоставлении социального статуса "пенсионер" и возраста больных установлено увеличение доли пенсионеров с возрастом: если в группе лиц от 56 до 60 лет они составляли 2,4%, в возрасте 61-65 лет - 15,4%, в группе от 66 до 70 лет - 30,3%, то в возрастной категории от 71 года и старше их доля составила 47,5%. Статус "инвалид" во всех возрастных категориях доминирует (97,6% - 84,6% - 69,7%) и лишь в возрастной группе старше 71 года - их доля снизилась до 52,5%.

Изучение клинического состояния обследованных больных позволило установить церебрально-органический генез психических расстройств.

Выявлены: органические психические расстройства (F01-F07); в том числе: деменции (F03); психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя (F10)- рис. 2.

Анализ характера психических расстройств органического генеза в зависимости от возраста (рис. 2) показал, что в возрастной группе от 61 до 65 лет они составили 92,3%, в возрасте от 51 до 55 лет - 89,8%, в возрасте от 56 до 60 лет - 85,3%. Довольно высокая доля органического психического расстройства в возрастной группе 51 -55 лет свидетельствует

Возрастная группа 51-55 лет

10,2 О/

Возрастная группа 66-70 лет

Возрастная группа 55-60 лет 12,2. 2.5

Возрастная группа 71 и старше

80,0

Возрастная группа 61-65 лет

¿С %

0 Органическое психическое ^расстройство

□ Деменция смешанная

0 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя

Рис. 2. Характер психического расстройства обследованных с учетом возраста

о правомерности отнесения этих больных к группе с органическими психическими расстройствами более старшего возраста.

Анализ синдромологической характеристики органических психических расстройств позволил выделить следующие синдромы: органические расстройства личности (Р07) - 69,6%; синдром деменции (БОО-РОЗ) - 14.8%; органическое бредовое (шизофреноподобное расстройство (Р06.2) -10,5%; галлюцинаторно-параноидное органическое состояние (Р06.2) - 5,1%.

Синдромологический анализ психопатологических расстройств обследованных больных и инвалидов в зависимости от возраста позволил установить (рис. 3), что значительную долю составляют органические расстройства личности. Так в возрасте 51-55 лет - 70,9%, в возрасте 5660 лет - 73,1%, в возрасте 61-65 лет - 82,1%, в возрасте 66-70 лет - 69,7%, в возрасте 71 и старше - 61,6%. Другие синдромы соответственно по возрастным группам составили: органические бредовые расстройства -12,8%, 9,8%, 7,8%, 9,1%, 10,1%, и галлюцинаторно-параноидные органи-ческие-6,1%, 2,4%, 2,4%, 3,0%, 7,5%, а также синдром деменции - 10,2%, 14,7%, 7,7%, 18,2%, 20,8%.

Составлен медико-социальный портрет изученных больных и инвалидов. Характерными их чертами являются:

- преобладание мужчин и лиц возрастной категории от 51 до 55 лет;

- преобладание инвалидов по сравнению с лицами пенсионного статуса (не имеющих инвалидности);

- значительную долю составили больные с органическими психическими расстройствами;

- явления деменции и психические и поведенческие расстройства, вследствие употребления алкоголя отражали и усугубляли преимущественно органическую структуру всех психических расстройств, выявленных у больных старше 50 лет;

- синдромологическая характеристика клинического состояния обследованных больных с преобладанием органических расстройств личности дополняла и подтверждала органический генез заболевания у данной категории больных.

В целях подтверждения клинического диагноза 312 из 528 больных проведено ЭЭГ-исследования.

Возрастная группа 51-55 лет

10,2 %

Возрастная группа 56-60 лет 14,7

Возрастная группа 66-70 лет Возрастная группа 71 и старше 18,2

Возрастная группа 61 -65 лет

7,8 7,7

% . %,

82,1

%

0 Органическое расстройство личности

□ Галлюцинаторно-

параноидное органическое

состояние И Органическое бредовое

расстройство

□ Синдром деменции

Рис. 3. Синдромологическая характеристика психопатологических расстройств у больных и инвалидов, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре,

с учетом возраста

В процессе ЭЭГ-обследования была выявлена разнообразная патологическая симптоматика: диффузные нарушения - 60,8%; локальные нарушения - 18,3%; пароксизмальная активность - 20,9%.

При неврологическом исследовании у всех обследованных больных и инвалидов выявлена рассеянная неврологическая симптоматика. Степень выраженности неврологической симптоматики определялась как легкая (49,5%), умеренная (30,2%) и тяжелая (20,3%).

Анализ динамики психического состояния при различных видах психических расстройств показал, что в общем контингенте обследованных выздоровление не было зарегистрировано ни в одном случае, у 40,2% отмечено улучшение; у 57,4% состояние осталось без изменений; у 0.6% отмечено нестабильное улучшение.

В четвертой главе представлен клинико-статистический анализ данных о противоправном поведении психически больных за 11 лет (1999-2010 гг.).

Среди лиц с психическими расстройствами, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу по уголовным делам, выявлен прирост больных с расстройствами личности, органическими психическими расстройствами, алкоголизмом.

Анализ собственных данных о характере правонарушений, совершенных обследованными больными показал, что наибольшая доля правонарушений приходилась на противоправные действия против личности 52,6%. Доля правонарушений против жен, детей составила - 29,3%. Корыстные и другие противоправные действия составили 16,2%. Меньше всего было противоправных действий, связанных с патологией сексуальных влечений - 1,9%.

Анализ данных о мерах медицинского характера по отношению к обследованным 528 больным показал, что большая доля из них 54,0% находилась на принудительном лечении в стационаре специализированного типа; 38,0% - на принудительном лечении общего типа; 8,0% - на принудительном лечении в стационарах с интенсивным наблюдением.

В пятой главе были рассмотрены законодательные и нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений суцебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы. Правовой ос-

новой судебно-психиатрической экспертизы являются: Конституция РФ, Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации"; Федеральный закон от 2 июля 1992 г. №3185 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", а также нормативные документы: "Инструкция об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений" № 370 от 30.05.05г.

Правовой основой медико-социальной экспертизы являются: Федеральный Закон от 1995 г. № 181 "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" и нормативные документы: "О порядке и условиях признания лица инвалидом"; "Об утверждении порядка организации деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы"; "Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы".

В судебно-психиатрической практике, нацеленной на диагностику характера психической патологии, степени выраженности психического расстройства, на выяснение мотива правонарушения и условий, способствующих либо провоцирующих его, вопрос о медико-социальной экспертизе лица с психическими расстройствами совершившего противоправные действия, до сих пор не обсуждался. Вместе с тем, это особая ситуация, требующая анализа и комплексной оценки двух экспертных подходов, в значительной степени определяющих судьбу больных, а после установления инвалидности - инвалидов.

Необходим научно обоснованный методологический подход к взаимодействию судебно-психиатрической и медико-социальной экспертной оценки лица с психическими расстройствами, совершившего противоправное действие.

Следуя логическому рассуждению, можно проследить медико-социальный "маршрут" лица, совершившего правонарушение от момента начала принудительного лечения до его завершения:

- выявление симптомов психического расстройства (без определения нозологической принадлежности) - диагностический этап;

- констатация совершения противоправного действия - юридический этап;

- признание болезненного (психического) расстройства во время судебно-психиатрической экспертизы - клинический этап;

- помещение лица, совершившего противоправное действие, в психиатрический стационар и его лечение - лечебно-реабилитационный этап;

- проведение медико-социальной экспертизы с целью определения группы инвалидности -этап медико-социальной и психологической оценки.

По существу, следует говорить о комплексном экспертном подходе, о взаимодействии судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы в отношении больных, совершивших противоправные действия и оказавшихся на принудительном лечении.

Методологический подход требует определения объекта исследования комплексной судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы. Для судебно-психиатрической, и для медико-социальной экспертизы объект исследования общий - это лицо, страдающее психическим расстройством. Предмет исследования у той и другой экспертизы различен.

Предмет судебной психиатрии составляют психические расстройства, имеющие правовое значение в уголовном и гражданском процессе (С.Н. Шишков, 2012). Предмет включает в себя помимо медицинских описаний и квалификации, принятых в общей психиатрии, также дополнительную судебно-психиатрическую квалификацию, именуемую судебно-психиатрической оценкой.

При медико-социальной экспертизе предметом исследования является психическое расстройство, степень выраженности которого приводит к ограничениям жизнедеятельности, требующим социальной защиты, т.е. медико-социальная экспертиза проводится с целью признания лица инвалидом и нуждаемости в социальной защите.

Следовательно, несмотря на общность "экспертных оценок", "экспертного подхода" цели судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы различаются. При общих сходных клинико-диагностических приемах их социальные, социально-экспертные оценки разнятся: при су-дебно-психиатрической экспертизе целью является обнаружение признаков психического расстройства, их квалификация, отношение к конкрет-

ному правовому событию и определение степени вменяемости-невменяемости, а также в случае необходимости решение о направлении дела в суд с рекомендацией о выборе вида принудительного лечении, а по окончании срока принудительно лечения - решение вопроса о возможности выписки больного из стационара под наблюдение ПНД.

При медико-социальной экспертизе целью является уточнение характера и степени выраженности психических расстройств и ограничений жизнедеятельности, а также нуждаемости больных в мерах социальной защиты.

В связи с задачами диссертационного исследования возникает необходимость комплексного подхода к судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизе больных с церебрально-органическим расстройством старше 50 лет.

При направлении этого возрастного контингента на медико-социальную экспертизу (МСЭ) специалисты должны учитывать степень нарушения их здоровья со стойкими расстройствами функций организма и стойкими ограничениями жизнедеятельности на фоне возрастных изменений личности, которые усугубляют имеющиеся нарушения и повышают потребность в социальной защите. Это положение касается и инвалидов вследствие психических заболеваний находящихся на принудительном лечении.

Специфика экспертного решения психически больных позднего возраста заключается в том, что в основе ограничений жизнедеятельности лежат не только факторы, связанные с заболеваниями, дефектами, последствиями травм, но и с последствиями возрастных психических изменений. У этих больных выявляются такие личностно-психологические расстройства, как мнестические нарушения, повышенная обидчивость, раздражительная слабость, истероподобные и психопатоподобные формы реагирования, что может "усиливать" психопатологическую и патофизиологическую симптоматику и способствовать утяжелению инвалидности.

Медико-социальная экспертиза рассматривается как важная составляющая реабилитационного процесса, цель которого - оценить статус осви-детельствуемого для последующего качественного проведения реабилитационных мероприятий и оценки их эффективности, с одной стороны, и определить нуждаемость в социальной защите инвалида, влияющей на его

качество жизни и уровень социальной реинтеграции, с другой стороны.

Организация медико-социальной экспертизы имеет свои особенности в зависимости от контингента освидетельствуемых больных. Если для лиц трудоспособного возраста необходимо, кроме решения экспертных вопросов о группе инвалидности, разработать ИПР с целью восстановления профессиональной деятельности и социальной реинтеграции, то для лиц старше трудоспособного возраста цель - определение стратегии по восстановлению их социально-бытовых функций и содействие в обеспечении мер их социальной защиты.

Социальная реабилитация старших возрастных групп, предусматривающая процесс восстановления способности к самостоятельной общественной и социально-бытовой деятельности, осуществления самообслуживания, ведения домашнего хозяйства в рамках социально-бытовой адаптации и социально-бытового устройства, в настоящее время в полном объеме часто не проводится, т.к. отсутствует правовой регламент ее организации в учреждениях различного профиля, часто не хватает квалифицированных специалистов, прошедших специальную подготовку. Это тем более относится к психиатрическим стационарам, осуществляющим принудительное лечение.

Трудовые рекомендации, достаточно полно разработанные в отношении психически больных и инвалидов вследствие психических заболеваний, по существу не нашли своего отражения в отношении психически больных находящихся на принудительном лечении в связи с противоправными действиями. Между тем, это имеет исключительно важное значение, особенно в случаях длительного медикаментозного стационарного лечения их в условиях малодифференцированной и неквалифицированной трудовой занятости. В разработанных реабилитационных программах в отношении больных, находящихся на принудительном лечении в психиатрических стационарах, нет указаний на особенности трудовых и социально-бытовых рекомендаций психически больным пожилого возраста.

Такие рекомендации необходимы в связи с тем, что у психически больных старше 50 лет помимо собственно психических расстройств (наличие продуктивной психопатологической симптоматики), выражены возрастные изменения психических функций (память, внимание, интеллект),

психическая и физическая утомляемость.

В шестой главе представлен анализ проблемы установления инвалидности у указанной категории больных. Основную часть изученного контингента лиц с психическими расстройствами церебрально-органического генеза в возрасте старше 50 лет, находящихся на стационарном принудительном лечении, составили инвалиды (80,7%). Остальные 19,3%, не имеющие инвалидности, являлись пенсионерами. До госпитализации инвалидность имели 48,9% человек. Из них 5 8,1% пациентов являлись инвалидами вследствие психической патологии, 37,2% - вследствие соматической и 4,7% -вследствие сочетанной патологии. Значительной части обследованных (51,1%) инвалидность была установлена впервые после госпитализации.

Анализ обследованного контингента по тяжести инвалидности показал, что подавляющее большинство лиц, находившихся на принудительном лечении, имели вторую группу инвалидности (76,1%), что свидетельствует о выраженности и стойкости у них нарушений психических функций, однако почти половина из них до совершения правонарушения освидетельствована не была, что позволяет говорить о недостаточной выявляемое™ лиц с церебральной органической патологией, страдающих психическими расстройствами, в достационарный период. Это может быть связано с особенностями имеющейся у них психической патологии, а также с недостаточной психиатрической осведомленностью врачей общей практики при выявлении психической патологии у лиц с органическим поражением ЦНС.

Наибольшая часть обследованного контингента проходила освидетельствование в течение полугода с момента поступления - 53,9%, когда больным устанавливалась преимущественно вторая группа инвалидности. Число больных, не проходивших освидетельствование, доминировало в возрасте старше 70 лет (72,0%).

Анализ психического состояния больных выявил положительную динамику в 44,9% случаев. Среди лиц с отсутствием положительной динамики преобладали лица в возрасте старше 70 лет (72,5%). Значительная доля обследованных (74,4%) нуждалась в продлении принудительного лечения, преимущественно за счет инвалидов второй группы (74,8%).

Д анные по длительности пребывания изучаемого контингента на принудительном лечении показывают, что более половины из них (51,1%) -

находились на стационарном лечении длительно - более 3 лет. Примерно поровну разделились пациенты, закончившие лечение в течение 1 года -18,7% и 2 лет - 22,3%, 7,9% из изученного контингента находились на стационарном лечении 3 года.

Полученные результаты позволяют говорить об отсутствии единой тактики медико-социальной экспертизы лиц, находящихся на принудительном лечении. Выявлено, что в ряде случаев, несмотря длительность лечения (3 и более лет), необходимость его продления и отсутствие положительной динамики психического состояния, группа инвалидности не устанавливалась, что возможно, объяснялось пенсионным возрастом этих пациентов. Тем не менее, пенсионный возраст не может являться препятствием для направления на МСЭ, и часть этих пациентов могла иметь основания для установления инвалидности.

Показано, что основания для установления инвалидности должны быть общими для всех категорий граждан, в том числе лиц, находящихся на принудительном лечении.

Обобщение данных анкетирования специалистов МСЭ, осуществляющих освидетельствование больных с психическими расстройствами при церебрально-органических заболеваниях в стационаре принудительного лечения, показало, что:

- сроки представления больных на МСЭ разнились в связи с необходимостью получения дополнительных сведений о больных;

- при установлении группы инвалидности одни специалисты основывались на Постановлении Правительства РФ "О порядке и условиях признания лица инвалидом" и нормативном документе "Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы", другие, на Федеральном законе "О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании";

- выделены такие показатели эффективности реабилитации как положительная динамика психического состояния, социально-трудовая адаптация, социально-средовая адаптация;

- среди предложений по совершенствованию МСЭ в стационарах принудительного лечения значительная часть опрошенных высказалась

за переосвидетельствование инвалидов в связи с улучшением состояния.

В седьмой главе представлен анализ эффективности реабилитации в условиях принудительного лечения.

Реабилитация психически больных старше 50 лет в отличие от реабилитации больных с соматоневрологической патологией имеет свои особенности. Они обусловлены психическими нарушениями, которые приводят в основном, к ограничению следующих категорий жизнедеятельности: общению, ориентации и контролю за своим поведением.

Ограничение способности больных старшего возраста к самообслуживанию, трудовой деятельности также могут быть связаны с нарушениями психических функций, снижением интеллекта органического генеза, утратой волевых, побудительных мотивов к деятельности, к занятости, угнетением мотивационно-потребностной и эмоционально-волевой сфер, утратой интересов, желаний, побудительных мотивов поведения и, в целом, явлениями ангедонии. По этим же причинам у таких больных могут наблюдаться явления ограничения способности передвижения, выражающиеся в двигательной заторможенности, замедленности скорости моторных реакций и темпа движений, которые, однако, не имеют прямой связи с функциями опорно-двигательного аппарата и обусловлены не анатомическими изменениями в костно-мышечной системе, а различной по степени выраженности церебрально-органической патологией.

Социально-средовая ситуация интенсивного психиатрического наблюдения в условиях принудительного лечения накладывает определенный отпечаток на поведение больных. Имеется, по существу, совокупность негативных факторов, формирующих личность больных: собственно психическая патология (психогенная, экзогенно-органическая, сосудистая), сам факт совершения противоправного действия и реакция на него, длительное пребывание в условиях психиатрического стационара, чреватое явлениями госпитализма.

Применительно к психически больным, находящимся на принудительном лечении, отмечается его специфика, которая состоит, с одной стороны, в своеобразии клинико-социальных характеристик больных, главной особенностью которых является непосредственная или потенциальная общественная опасность, а с другой - в длительных сроках их содер-

жания в стационаре, усугубляющих явления социальной дезадаптации.

Таким образом, негативное влияние средовых факторов, тем более в условиях принудительного лечения, на личность больных, их социальную адаптацию является бесспорным и определяет задачи реабилитации этой категории больных.

Для психически больных с церебрально-органической патологией старше 50 лет, совершивших правонарушение и находящихся на принудительном лечении, социальная реабилитация имеет отличительные особенности, которые обусловлены необходимостью решения вопросов имущественного и гражданского права (жилищные условия, регистрация, пенсионное обеспечение, льготы).

Врачам-экспертам психиатрического стационара необходимо вникать в межличностные отношения больного и его окружения по месту жительства с целью предупреждения рецидивов общественно опасных деяний и профилактики факторов, способствующих обострению психического заболевания. Эти вопросы решаются совместно с родственниками больных на всем протяжении пребывания их на принудительном лечении, но особенно на заключительном, подготовительном к выписке из стационара этапе.

При осуществлении реабилитации инвалидов, находящихся на принудительном лечении, вопросы разработки индивидуальной программы реабилитации не освещались. Разработка ИПР в типовом ее варианте позволит врачам конкретизировать мероприятия, рекомендуемые специалистами МСЭ, работающим в психиатрических стационарах, определить приоритеты реабилитационных мероприятий с учетом медицинских показаний. Специалисты МСЭ, формулирующие рекомендации инвалидам, имеют возможность контролировать их реализацию в условиях принудительного лечения.

При тщательной разработке этапов реабилитации психически больных, находящихся на принудительном лечении в стационаре (диагностически-адаптационных, интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий, стабилизации состояния, заключительных), вопрос о дальнейших реабилитационных мероприятиях и их продолжении в амбулаторных условиях для больных старшего возраста практически не разработан.

Между тем, исключительно важно проведение реабилитационных мероприятий после выписки больных старшего возраста из психиатрического стационара. В этих условиях возникает много вопросов, касающихся не только трудоустройства больных, хотя и очень важного компонента реабилитации, но и ряда других проблем, связанных с необходимостью реинтеграции больных в общество. При наблюдении больного в ПНД предлагаемая инвалидам индивидуальная программа реабилитации содержит не только рекомендации по реабилитационным мероприятиям, но и указывает исполнителя, осуществляющего их проведение. Психоневрологический диспансер реализует раздел по лекарственному обеспечению в рамках медицинской реабилитации, по социально-психологической реабилитации с указанием конкретных ее видов (психотерапия, психологическая коррекция, психологическое консультирование). Раздел в ИПР по социально-бытовой адаптации инвалидов вследствие психических заболеваний, тем более вернувшихся с принудительного стационарного лечения, приобретает первостепенное значение, так как он касается социальной адаптации инвалида в широком плане: возвращение в семью, возобновление прежних социальных связей, оказание правовой помощи, привлечение семьи в реабилитационные мероприятия, предотвращение контактов с криминальными структурами, которые потенциально способны негативно влиять на выписанных больных и привести их к повторным правонарушениям.

Учитывая исключительную важность реабилитационного воздействия на больных в постстационарном периоде, нами были разработаны программы медицинской, социальной и профессиональной реабилитации изученных больных и показаны алгоритмы реализации каждой из указанных программ.

Алгоритм медицинской реабилитации предусматривает уточнение клинического диагноза выписанного больного и синдромологическую квалификацию психического состояния, выявление соматической патологии, уточнение тяжести инвалидности, определение терапевтической тактики и характера диспансерной помощи, уточнение необходимости наблюдения больного у других специалистов, осуществление медикаментозного и психотерапевтического воздействия, оценку эффективности мероприятий.

С учетом особенностей психической патологии в пожилом возрасте приоритетное место занимает социальная реабилитация. В алгоритме социальной реабилитации помимо учета клинических критериев выявляется уровень социальной адаптации, выясняется социально-бытовой и социально-семейный статус больного, группировка больных в зависимости от социальных показателей, разработка групповых и индивидуальных программ социальной реабилитации, реализация раздела ИПР по социальной реабилитации, оценка ее эффективности.

Профессиональная реабилитация лиц пожилого возраста менее значима, если учесть выраженность соматической патологии и когнитивных расстройств. Тем не менее, целесообразна попытка их трудоустройства в специально созданных условиях. Алгоритм профессиональной реабилитации предусматривает выяснение профмаршрута больного, уточнение состояния профессиональных навыков, изучение профессионально-трудовых установок, информирование и консультирование больного по вопросам трудоустройства, разработка и реализация ИПР по профессиональной реабилитации, оценка ее эффективности.

Разработана методика оценки эффективности реабилитации больных и инвалидов, которая основана на использовании критериев (медицинских, социальных и психологических), и показателей (три степени их выраженности), оцениваемых в баллах, что позволило сформулировать степени эффективности реабилитации: высокая, средняя, низкая, и объективно судить об изменении психосоциального статуса больного.

Проведено анкетирование врачей ПНД, наблюдающих больных после выписки из стационара, сформулированы рекомендации, направленные на совершенствование реинтеграции больных в социум. Среди них:

- динамическое наблюдение выписанных больных участковым психиатром;

- проведение лечения больных 2 раза в год в дневном стационаре

ПНД;

- строительство загородных психиатрических интернатов для больных, утративших жилье и социальные связи;

- создание специальных рабочих мест для адекватного трудоустройства психически больных с церебрально-органическими расстройства-

ми пожилого возраста;

- организация спеццехов, спецучастков на производстве для психически больных, наблюдаемых в группе активного диспансерного наблюдения;

- увеличение количества психоневрологических интернатов для социально-бытового устройства инвалидов, не способных к трудовой деятельности.

В восьмой главе рассмотрены теоретические вопросы процессуальных аспектов организации судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы.

Теоретический подход к комплексности исследования в области судебно-психиатрической экспертизы позволил исследователям выделить три организационно-процессуальные формы: комплексно-вспомогательная, комплексно-кооперативная, комплексно-интегративная (И. А. Кудрявцев, 2004).

Процессуальная деятельность медико-социальной экспертизы также является комплексной, основанной на разносторонней оценке нарушений функций организма человека, ограничений его жизнедеятельности, что дает основание судить о той или иной группе инвалидности и необходимости социальной защиты инвалида. В условиях принудительного лечения психически больных эта процессуальная деятельность медико-социальной экспертизы, комплексная сама по себе, вовлекается, "вплетается", вступает во взаимодействие с другой экспертной деятельностью - судебно-психиатрической экспертизой. Такая очевидная, реально существующая ситуация взаимодействия, комплексности двух экспертных оценок требует анализа и научного обоснования ее необходимости и правомерности.

Применительно к психически больным с церебрально-органической патологией старше 50 лет, совершившим противоправные действия, комплексный характер медико-социальной экспертизы усиливается за счет необходимости выявления с участием психолога личностно-возрастных особенностей, которые, как и в судебной психиатрической экспертизе, определяют поведение больных, усугубляющее основную психопатологическую симптоматику. Необходимость комплексности медико-социальной экспертизы указанной категории больных, совершивших противоправные действия,

усиливается в результате выявления когнитивных расстройств, которые учитываются и в судебной психиатрической экспертизе.

Данное обстоятельство особенно справедливо при освидетельствовании психически больных с церебрально-органической патологией старше 50 лет путем участия в медико-социальной экспертизе не только врачей-психиатров-экспертов, но и психологов-экспертов. Следовательно, возрастает комплексный характер медико-социальной экспертизы как самостоятельного экспертного процесса, с одной стороны, и очевидность усиления комплексности двустороннего экспертного подхода посредством взаимодействия специалистов судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы и психологов-экспертов обоих экспертных подходов, с другой.

Комплексный характер оценочного экспертного подхода к психически больным, совершившим общественно опасные действия, с точки зрения судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы отражает исключительную его сложность. Это проявляется в следующем:

- комплексность судебно-психиатрической экспертизы обнаруживается в совместном участии в судебно-психиатрическом экспертном процессе различных специалистов (клиницистов-экспертов и психологов-экспертов);

- общность судебно-психиатрической экспертизы проявляется в различном участии (месте, роли) врачей и медицинских психологов в динамике самого судебно-психиатрического экспертного процесса;

- сложность медико-социальной экспертизы больных, находящихся на принудительном лечении, проявляется в присущей ей многофакторной оценке нарушений психических функций, ограничений жизнедеятельности и нуждаемости инвалидов в социальной защите;

- для медико-социальной экспертизы больных, находящихся на принудительном лечении, характерно взаимодействие психиатров-экспертов и клинических психологов-экспертов;

- судебно-психиатрическая экспертиза и медико-социальная экспертиза, являясь комплексными по своей сущности, обусловливают сложнейший характер взаимодействия экспертной оценки состояния психически больных, находящихся на принудительном лечении;

- если место медико-социальной экспертизы в комплексном подходе

к экспертной оценке состояния психически больного, проходящего принудительное лечение, бесспорно, то вопрос о комплексности медико-социальной и судебно-психиатрической экспертизы в процессе (в динамике) принудительного лечения требует решения в пользу его обоснованности.

Методологический подход к проблеме организации судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы и реабилитации психически больных с церебрально-органической патологией, находящихся на принудительном лечении, основан на признании трех основных принципов: принцип преемственности, принцип взаимодействия, принцип психологического сопровождения.

В заключении рассмотрения вопроса о научном обосновании судебно-психиатрической и медико-социальной экспертной оценки и реабилитации психически больных старше 50 лете церебрально-органической патологией, совершивших противоправное действие и находившихся на принудительном лечении, позволило сформулировать ряд обобщающих положений:

- судебно-психиатрическая экспертная процедура проводящаяся с целью выявления медицинской и судебно-психиатрической квалификации и осуществляемая за счет участия в ней специалистов врачей-психиатров и медицинских психологов, носит сложный характер;

- медико-социальная экспертиза, осуществляемая в целях определения социального статуса больного (инвалид - не инвалид) и нуждаемости его в социальной защите, является процессом сложным в связи с участием в нем врачей-клиницистов и медицинских психологов;

- комплексность экспертных оценок - судебно-психиатрической и медико-социальной - усложняется за счет комплексности каждой из экспертных оценок, с одной стороны, и интегрирование этих экспертных оценок, взаимодействия между ними с другой;

- методологический подход к комплексности экспертных оценок основан на учете трех принципов: преемственность специалистов стационарного и нестационарного ведения инвалидов; взаимодействие в стационарных условиях специалистов судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы и психоневрологического диспансера после завершения принудительного лечения; психологическое сопровождение инвалидов на всем протяжении медико-социального маршрута.

выводы

1. Установлено, что законодательные и нормативно-правовые документы в отношении инвалидности больных с психическими расстройствами, находящихся на стационарном принудительном лечении, характеризуются противоречиями в методических подходах к установлению инвалидности, в них использованы различные критерии, затрудняющие деятельность специалистов медико-социальной экспертизы и вызывающие необходимость внесения изменений в эти документы для осуществления единого подхода.

2. Показано, что обследованную группу лиц с психическими расстройствами церебрально-органического генеза, находящихся на стационарном принудительном лечении, составили больные 5 возрастных категорий: 51-55 лет (27,8%); 56-60 лет (23,3%); 61-65 лег (7,4%); 66-70 лет (18,7%); 71 и старше (22,8%). В ходе исследования был составлен медико-социальный портрет больных с церебрально-органическими расстройствами старше 50 лет, совершивших противоправные действия. Основными чертами их являлись: преобладание мужчин и возрастной категории больных от 51 до 55 лет; доминирование больных с неполным средним и специально-средним образованием; превалирование одиноких больных; преобладание инвалидов по сравнению с лицами пенсионного статуса (80,7%); значительную долю (85,3%) составляли больные с органическими психическими расстройствами. Явления демен-ции, психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя отражали и усугубляли преимущественно органическую структуру всех психических расстройств, выявленных у больных старше 50 лет. Выявленная органическая симптоматика в клинической картине психически больных 50-летнего возраста оправдывает и делает правомерным включение их в контингент больных более старшего возраста с бесспорной возрастной органической симптоматикой.

3. Среди противоправных действий, совершаемых психически больными с церебрально-органической патологией старше 50 лет, первое ранговое место занимали правонарушения против личности - 52,6%, второе ранговое место - противоправные действия против жен и детей - 29,3%, третье место - правонарушения корыстного характера и

другие - 16,2%. Из общего контингента обследованных больных наибольшая доля - 54,0% находились в психиатрическом стационаре специализированного типа; больные, помещенные на принудительное лечение в стационарах общего типа, составляли 38,0%; в психиатрическом стационаре с интенсивным наблюдением находилось 8,0% больных. Отмечено, что несмотря на отсутствие тяжких преступлений у психически больных с церебрально-органической патологией старше 50 лет, большая часть из них (54,0%) находилась в психиатрическом стационаре специализированного типа.

4. Показано, что основную часть изученного контингента лиц с психическими расстройствами церебрально-органического генеза в возрасте старше 50 лет, находящихся на стационарном принудительном лечении, составили инвалиды (80,7%). Остальные 19,3%, не имеющие инвалидности, являлись пенсионерами. До госпитализации инвалидность имели 48,9% человек. Из них 58,1% пациентов являлись инвалидами вследствие психической патологии, 37,2% - вследствие соматической и 4,7% - по совокупной патологии. Значительной части обследованных (51,1%) инвалидность была установлена впервые после госпитализации. В стационаре большинству (88,1%) была установлена инвалидность по психическому заболеванию, в 8,4% - по соматическому заболеванию и в 3,5% - по совокупной соматопсихической патологии. Анализ тяжести инвалидности показал, что подавляющее большинство составили инвалиды II группы - 76,1%.

Анализ динамики психического состояния обследованных инвалидов показал, что у 44,9% из них отмечено улучшение, что должно было служить основанием для переосвидетельствования и изменения группы инвалидности, однако, это не было проведено. Из числа обследованных больных 11,9% не имели инвалидности, хотя длительно пребывали в психиатрическом стационаре. Длительный период лечения этих больных не позволяет исключить наличие у них признаков инвалидности. Большинство больных - 74,4% нуждались в продлении стационарного лечения, что свидетельствует о стойкости и тяжести психических расстройств из общего числа обследованных. Только 11,3% выписаны под наблюдение ПНД.

5. Социологическим опросом специалистов медико-социальной экспертизы, осуществляющих освидетельствование психически больных с церебрально-органической патологией в условиях стационарного принудительного лечения, установлено, что сроки представления больных на МСЭ разнились в силу различных причин: специалисты испытывали затруднения в использовании законодательно-нормативных документов при установлении инвалидности в виду несогласованности и противоречивости и оценили экспертно-реабилитационную ситуацию как неудовлетворительную. Среди предложений по совершенствованию МСЭ в стационарах принудительного лечения преобладали мнения о необходимости переосвидетельствовании инвалидов в связи с окончанием сроков принудительного лечения, а также в связи с изменением психического состояния.

6. Показано, что принудительное лечение психически больного, совершившего противоправное действие, имеет пролонгированный характер, включающий следственный этап, судебно-психиатрическую экспертизу, определение принудительных мер медицинского характера, медико-социальную экспертизу. При рассмотрении вопроса о последовательности включения экспертных оценок в "медико-социальный маршрут" психически больного, находящегося на принудительном лечении, установлено, что нуждаемость в медико-социальной экспертизе возникает на этапе сформулированного психиатрического диагноза, на фоне устоявшегося клинического состояния, прослеженной во времени его динамики и сложившегося представления о реабилитационном прогнозе. Медико-социальная экспертиза психически больных старше 50 лет с церебрально-органическими расстройствами, совершивших противоправные действия и находившихся на принудительном лечении, имеет свои особенности, которые определяются необходимостью учета личностно-возрастных изменений, когнитивных нарушений и в связи с этим смещение акцента в области социальной защиты в сторону социально-реабилитационных мероприятий при разработке ИПР; медико-социальная экспертиза наряду с судебно-психиатрической экспертизой должны отражать комплексный характер экспертной оценки состояния психически больных, находящихся на принудительном лечении, цель, которой сформулировать показания

к адекватным лечебно-реабилитационным мероприятиям и мерам социальной защиты.

7. Реабилитационные мероприятия в стационарах с принудительными видами лечения психически больных основаны на разработанных в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского лечебно-реабилитационных программах, адресованных группам больных со сходными медико-социальными показаниями. В ходе проведенного исследования выявлена необходимость разработки индивидуальных программ реабилитации, основанных на конкретных особенностях медико-социального статуса инвалида с церебрально-органической патологией, рассчитанных на более дифференцированный подход с учетом его личностно-возрастных изменений и когнитивных расстройств.

В результате проведенного исследования разработаны программы реабилитации инвалидов с церебрально-органической патологией, алгоритм их реализации, методика оценки эффективности реабилитации. Показана необходимость социализирующего характера реабилитации, которая должна учитывать в своей реализации конкретную окружающую среду и быть направлена не только на предупреждение обострения психического заболевания, но и на профилактику рецидивов противоправного поведения. Реализация реабилитации инвалидов в постстационарном периоде пребывания должна осуществляться совместно с участием специалистов медико-социальной экспертизы, психоневрологических диспансеров и органов внутренних дел.

8. Методологический подход к проблеме организации судебно-пси-хиатрической и медико-социальной экспертизы и реабилитации психически больных старше 50 лет с церебрально-органической патологией, находящихся на принудительном лечении, должен основываться на признании трех основных принципов: принцип преемственности, принцип взаимодействия, принцип психологического сопровождения.

Принцип преемственности между судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизой психически больных старшего возраста с церебрально-органической патологией проявляется многопланово. Он состоит в последовательном включении медико-социальной экспертизы в судебно-психиатрический экспертный процесс, в преемственности реа-

билитационных мероприятий в стационарном и постстационарном периодах пребывания больных. Принцип взаимодействия состоит в решении вопроса о снятии принудительного лечения в связи с улучшением состояния больного и о переосвидетельствовании его специалистами МСЭ по тем же основаниям. Принцип психологического сопровождения при осуществлении судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы и реабилитации больных заключается в постоянном участии медицинских психологов в экспертной оценке больных с учетом личностно-возрас-тных особенностей и когнитивных расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обратиться в Министерство здравоохранения Российской Федерации с предложением унифицировать подход к МСЭ контингента инвалидов вследствие психических расстройств, находящихся на принудительном лечении. С этой целью необходимо дополнительно конкретизировать, внести разъяснения и уточнения о принципе определения инвалидности лицам, находящимся на принудительном лечении, выработать единый подход к законодательным и нормативным актам, и устранить их разночтение.

2. Руководителям психиатрических больниц проводить освидетельствование и переосвидетельствование всех лиц, находящихся на принудительном лечении, в том числе и пенсионеров и инвалидов по соматической патологии, а также с учетом изменения психического состояния и после снятия принудительного лечения.

3. При осуществлении реабилитации больных, находящихся в психиатрическом стационаре в условиях принудительного лечения, необходимо помимо групповой реабилитации разработать ИПР, как наиболее полно отвечающей требованиям дифференцированного подхода к реабилитации инвалидов.

4. Шире использовать в практической работе методику оценки эффективности реабилитации на основе учета критериев и показателей клинического состояния для большей объективизации результатов реабилитационного воздействия.

5. При организации реабилитации больных в постстационарном периоде следует ориентироваться на ИПР, составленную в стационаре с учетом тщательного изучения социально-средовой ситуации с целью выявления наиболее проблемных вопросов для дифференцированного осуществления социальной реабилитации этих больных.

6. В постстационарном периоде наблюдения больных, прошедших принудительное лечение, необходимо осуществление тесного взаимодействия специалистов ПНД, медико-социальной экспертизы и МВД с целью профилактики обострения психического заболевания и предупреждения рецидивов противоправного поведения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Список работ, опубликованных по теме диссертации в журналах, рекомендуемых ВАК при Минобрнауки России

1. Криворучко, Ю.Д. Медико-социальный маршрут больных органическими психическими расстройствами старшего возраста, совершивших общественно опасные деяния / Ю.Д. Криворучко // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2009. - № 4. - С. 23-26.

2. Криворучко, Ю.Д. Клинические особенности и значение когнитивных расстройств лиц старшего возраста в совершении противоправных действий / Ю.Д. Криворучко // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М., 2009. - № 2. - С. 42-47.

3. Криворучко, Ю.Д. Методологические аспекты проведения су-дебно-психиатрической и медико-социальной экспертной оценки лиц с психическими расстройствами, совершивших противоправные действия / Ю.Д. Криворучко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -2009. -№3. - С. 46-49.

4. Криворучко, Ю.Д. Преемственность деятельности учреждений, оказывающих медико-социальную помощь психически больным, совершившим противоправные действия / Ю.Д. Криворучко // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2010. - № 1. - С. 65-69.

5. Криворучко, Ю.Д. Вопросы реабилитации психически больных старше 50 лет, совершивших противоправные действия и находящиеся на принудительном лечении / Ю.Д. Криворучко // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. -2010. -№ 2. - С. 104-107.

6. Криворучко, Ю.Д. Медико-социальная экспертиза психически больных старше трудоспособного возраста, совершивших противоправные действия и находящихся на принудительном лечении / Ю.Д. Криворучко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2010. - № 3. - С. 23-26.

7. Криворучко, Ю.Д. Роль специалистов в реализации судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы и реабилитации психически больных, находящихся на принудительном лечении / Ю.Д. Криворучко // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2010. -№3. -С. 125-131.

8. Криворучко, Ю.Д. Структура контингента психически больных старшего возраста, совершивших правонарушения и находящихся на принудительном лечении / Ю.Д. Криворучко // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2010. - № 4. - С. 61-63.

9. Криворучко, Ю.Д. Медико-социальная экспертиза психически больных старше 50 лет, совершивших правонарушение, и ее роль в социальной защите инвалидов, прошедших принудительное лечение / Ю.Д. Криворучко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2011. -№ 2. - С.24-26.

10. Криворучко, Ю.Д. Индивидуальная программа реабилитации инвалидов вследствие психических заболеваний старше 50 лет и ее особенности в связи с ситуацией принудительного лечения больных / Ю.Д. Криворучко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -2011. -№3. - С. 17-20.

11. Криворучко, Ю.Д. Научно обоснованный подход к комплексной оценке судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы инвалидов вследствие психических заболеваний, находящихся на принудительном лечении / Ю.Д. Криворучко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2012. - № 1. - С. 22-25.

12. Криворучко, Ю.Д. Общественно-опасные действия, совершенные психически больными старше 50 лет, и их судебно-психиатрическая оценка / Ю.Д. Криворучко, В.Г. Такгаров //Человеческий капитал. 2012, №5-С. 151-154.

13. Киндрас, Г.П. Экспертная тактика специалистов МСЭ в отношении инвалидов с психическими расстройствами при церебрально-органических заболеваниях после окончания принудительного лечения / Криворучко Ю.Д., Чурина Е.А. и др. // Психическое здоровье. 2012, №4. - С.55-58.

14. Криворучко, Ю.Д. Судебно-психиатрические и медико-социальные аспекты геронтопсихматрии // Ю.Д. Криворучко. - М.: 2013 - 300 с.

Работы, опубликованные в других источниках:

15. Криворучко, Ю.Д. Патопластическая роль психогенных и других факторов в формировании психопатологической клинической картины при церебрально-сосудистой патологии / Ю.Д. Криворучко, Ф.В. Кондратьев // VII Съезд невропатологов и психиатров УССР. Тезисы докладов. - Винница, 1984. - С. 77-78.

16. Криворучко, Ю.Д. Пути совершенствования профилактики повторных общественно опасных действий психически больных / Ю.Д. Криворучко, Ф.В. Кондратьев, М.М. Мальцева, А.З. Агаларзаде, А.Н. Кислов, Е.В. Каграманова // Организационные вопросы судебно-психи-атрической экспертизы и принудительного лечения. - М., 1984. - С. 12-19.

17. Криворучко, Ю.Д. Профилактика общественно-опасных действий психически больных в возрасте старше 50 лет. / Ю.Д. Криворучко, Ф.В. Кондратьев// Методические рекомендации. - М., 1986. - 24 с.

18. Криворучко, Ю.Д. Острые психотические реакции, возникающие у больных с экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга в психотравмирующих ситуациях / Ю.Д. Криворучко, Ф.В. Кондратьев // Кратковременные психические расстройства в судебно-психи-атрической практике. Сборник научных трудов,- Москва, 1983. - С. 9-14.

19. Криворучко, Ю.Д. Особенности клинико-дифференциаль-ной диагностики патологического аффекта в судебно-психиатричес-кой практике / Ю.Д. Криворучко, Ф.В. Кондратьев, Г.А. Фастовцев // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Сборник № 43. - М., 2005. - С. 262-279.

20. Криворучко, Ю.Д. Судебно-психиатрическая экспертиза больных церебральным атеросклерозом / Ю.Д. Криворучко // Методические рекомендации. - М., 1980. - 16 с.

21. Криворучко, Ю.Д. Дифференцированная оценка признаков юридического критерия невменяемости / Ю.Д. Криворучко // Проблемы вменяемости в судебной психиатрии. Сборник научных трудов. -М., 1983. -С. 104-110.

22. Криворучко, Ю.Д. О применении мер медицинского характера к больным церебральным атеросклерозом, совершившим ООД / Ю.Д. Криворучко // Судебно-психиатрическая экспертиза лиц пожилого и старческого возраста. Сборник научных трудов № 37. - М., 1981. - С.45-50.

23. Криворучко, Ю.Д. Некоторые аспекты профилактики общественно опасных действий, совершаемых лицами с церебрально-органическими заболеваниями головного мозга в позднем возрасте / Ю.Д. Криворучко, Ф.В. Кондратьев // Организация психиатрической помощи и профилактики общественно опасных действий психически больных. -М., 1982. - С. 56-60.

24. Криворучко, Ю.Д. Судебно-психиатрический аспект церебрального атеросклероза по данным эпидемиологических исследований / Ю.Д. Криворучко // Эпидемиологическое исследование в неврологии и психиатрии. -М., 1982.-С. 176-177.

25. Криворучко, Ю.Д. Особенности проведения принудительного лечения и профилактики повторных общественно опасных деяний у психически больных в возрасте старше 50 лет / Ю.Д. Криворучко, И.Н. Барков // Актуальные вопросы принудительного лечения психически больных, совершивших ООД. - М., 1983. - С. 61-64.

26. Криворучко, Ю.Д. Психогенные расстройства невротического уровня у больных позднего возраста и их судебно-психиатрическое значение / Ю.Д. Криворучко, И.Н. Барков, В.К. Ахмерова // Психические расстройства, не исключающие вменяемость. - М., 1984. - С. 135-144.

27. Криворучко, Ю.Д. Клинико-социальная характеристика лиц, привлекаемых к ответственности за половые преступления (судебно-психиатрический аспект) /Ю.Д. Криворучко, С.П. Позднякова, Э.А. Бу-релов, Ю.П. Жданов // Профилактика ООД психически больных. - М., 1986. - С. 104-110.

28. Криворучко, Ю.Д. Принудительное лечение психически больных позднего возраста, страдающих церебрально-органическими заболеваниями / Ю.Д. Криворучко // Принудительное лечение в системе профилактики ООД психически больных. - Благовещенск, 1985. - С. 108-111.

29. Криворучко, Ю.Д. Психогенные депрессии невротического уровня у лиц позднего возраста с церебрально-органическими заболева-

ниями / Ю.Д. Криворучко // V Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. Тезисы докладов том 1 - М., 1985. - С. 220-222.

30. Криворучко, Ю.Д. Роль возрастного фактора в патоморфозе хронических психических заболеваний / Ю.Д. Криворучко // Тезисы докладов юбилейного научно-практического совещания, посвященного 200-летию Курской психиатрической службы и 80-летию Курской областной клинической больницы. - Курск, 1986,- С. 96-100.

31. Криворучко, Ю.Д. Сексуальные правонарушения больных позднего возраста с органическим поражением головного мозга и меры их профилактики / Ю.Д. Криворучко // Профилактика ООД психически больных. - Калуга, 1988. - С. 76-79.

32. Криворучко, Ю.Д. Предварительные результаты опроса больных по системе АПИС по выявлению лиц с нервно-психическими расстройствами / Ю.Д. Криворучко, A.M. Гонопольский // Вопросы психиатрии и наркологии. Материалы Республиканского Совещания по вопросам терапии психических заболеваний (13-18 ноября 1989 года).- Целиноград, 1989.-С. 76-78.

33. Криворучко, Ю.Д. Преступники пожилого возраста с пограничной нервно-психической патологией / Ю.Д. Криворучко, Ю.М. Анто-нян // Личность преступника и вопросы исправления и перевоспитания осуждённых. - М., ВНИИ МВД, 1990. - С. 13-22.

34. Криворучко, Ю.Д. Соотношение органического и психогенного радикалов при кратковременных психических состояниях / Ю.Д. Криворучко, A.M. Гонопольский, М.С. Доброгаева // Сочетанные психические расстройства различного генеза в судебно-психиатрической практике. -М., 1991.-С. 69-73.

35. Криворучко, Ю.Д. Клинико-социальная характеристика больных, совершивших сексуальные правонарушения и находившихся на принудительном лечении / Ю.Д. Криворучко, М.С. Доброгаева и др. // Проблема расстройств влечений в судебно-психиатрической практике. -М., 1991.-С. 42-48.

36. Криворучко, Ю.Д. Судебно-психиатрическое значение динамики психических расстройств у больных церебральным атеросклерозом в процессе лечения после первичного освидетельствования /

Ю.Д. Криворучко, Ф.В. Кондратьев // Проблемы принудительного лечения психически больных. Сборник научных трудов,- Москва, 1988. -С. 121-130.

37. Криворучко, Ю.Д. Значение материалов уголовного дела для проведения судебно-психиатрической экспертизы / Ю.Д. Криворучко, М.С. Доброгаева и др.// Вопросы психиатрии и наркологии. - Казахстан, 1992. - Т. 10. - С. 40-42.

38. Криворучко, Ю.Д. Эпилепсия и половые преступления / Ю.Д. Криворучко, С.П. Позднякова и др. // Кратковременные расстройства психической деятельности в судебно-психиатрической практике. Сборник научных трудов. - Москва, 1986.-С. 63-71.

39. Криворучко, Ю.Д. Анализ общественно опасных действий больных церебральным атеросклерозом и меры их профилактики / Ю.Д. Криворучко // Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии. Сборник научных трудов,- Москва, 1980.-С. 131-139.

40. Криворучко, Ю.Д. Психические расстройства и характер проявления их антиобщественного поведения у больных старше 60 лет, не исключающие вменяемость / Ю.Д. Криворучко, А.Г. Акопян // II Армя-но-ПГвейцарский симпозиум, 1999.-С. 33-35.

41. Криворучко, Ю.Д. Динамика возникновения агрессивного поведения отдельных категорий лиц старше 60 лет, совершивших убийство в своих семьях / Ю.Д. Криворучко, Л.М. Батршина // Серийные убийства и социальная агрессия. - Ростов-на-Дону, 1998. - С. 143-144.

42. Криворучко, Ю.Д. Peculiarity of aggressive behavior among the elderly over 60 who committed murders or severe injuries / Ю.Д. Криворучко // Legal Aspects of Mental Health Care. Materials of the 24th International Congress on Law and Mental Health. - Toronto, June 13-18, 1999. - P. 27-28.

43. Криворучко, Ю.Д. Динамика агрессивного поведения у лиц старше 60 лет, совершивших убийство в своих семьях / Ю.Д. Криворучко, Л.М. Батршина, Н.В. Скибина, Л.К. Смирнова // XIII съезд психиатров России, 10-13 октября 2000. Материалы съезда. - М., 2000. -С. 159-160.

44. Криворучко, Ю.Д. Возникновение агрессии у женщин 50 лет старше, впервые совершивших убийство / Ю.Д. Криворучко // Серийные

убийства и социальная агрессия: Что ожидает нас в XXI веке. Материалы 3-ей Международной конференции 18-21 сентября 2001 года, в Ростове-на-Дону, 2001. - С. 39-43.

45. Криворучко, Ю.Д. Психоорганический синдром и МКБ 10 / Ю.Д. Криворучко, Л.М. Батршина // Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. - Ростов-на-Дону, 2006.-С. 162-164.

46. Криворучко, Ю.Д. Клинико-психопатологические характеристики женщин 50 лет и старше, совершивших противоправные действия / Ю.Д. Криворучко, Г.К. Дорофеенко // Социальные преобразования и психическое здоровье. - М., 2006. - С. 36-37.

47. Криворучко, Ю.Д. Клиническая характеристика женщин 50 лет и старше, впервые совершивших убийство / Ю.Д. Криворучко, Л.М. Батршина// Материалы российской конференции. Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии (пленум правления Российского общества психиатров). - М., 2007. - С. 247-248.

48. Криворучко, Ю.Д. Факторы агрессивного поведения у женщин старше 50 лет / Ю.Д. Криворучко, Л.М. Батршина // Социальная психиатрия будущего Третий национальный конгресс по социальной психиатрии, посвященный 150-летию со дня рождения В.П. Сербского. -М., 2008. - С. 42-47.

Подписано в печать 10.07.13 Зак.28/5. Тир. 100. Формат А5. Печать ризография. ФГБУ "ФБ МСЭ" 127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3