Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клиническое и судебно-психиатрическое значение органического расстройства личности в подростковом возрасте

На правах рукописи

Булатова Мария Владимировна

КЛИНИЧЕСКОЕ И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОРГАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ В ПОДРОСТКОВОМ

ВОЗРАСТЕ

о/

14.-Ю-.06 - «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

1 С ш

005017213

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макушкин Евгений Вадимович

Официальные оппоненты:

Горинов Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России, руководитель отделения психогений и расстройств личности

Макаров Игорь Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева» Минздравсоцразвития России, руководитель отделения детской психиатрии

Ведущая организация:

ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится 22 мая 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 при ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

Я

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Государственный * научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_» апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди диагностических заключений, выносимых при освидетельствовании несовершеннолетних в государственных судебно-психиатрических учреждениях страны, органическое расстройство личности (OPJI) является одним из наиболее распространенных (Мохонько А.Р., Муганцева JI.A., 2011). Эти данные подтверждает и практика стационарного отделения судебно-психиатрических экспертиз детей и подростков ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского», где за последние 10 лет (2002-2011 гг.) более чем в половине случаев (50,3%) экспертами квалифицируется диагноз «Органическое расстройство личности».

В соответствии с МКБ-10 OPJI определяется набором критериев, при этом для вынесения диагноза достаточно лишь двух позиций. Взрослый и подростковый контингент подпадают под единый диагностический подход и категориальный «инструмент» оценки. Однако, учитывая возрастные темпы развития, перенесенные многообразные экзогенные воздействия, дисгармонию пубертатного периода, к постановке диагноза OPJI следует подходить с особой тщательностью и осторожностью. Несформированность и уязвимость мозговых структур, повышенная реактивность к воздействию внешних факторов, незрелость и поврежденное развитие психических функций способствуют формированию многокомпонентной клинико-психопатологической структуры, имеющей особые характеристики.

Современные судебно-психиатрические подходы к оценке OPJI описаны преимущественно для контингента взрослых правонарушителей (Вандыш-Бубко В.В., 2004; Берсенева Ю.А., 2004). В отношении подростков критерии экспертной квалификации предложены в обобщенном виде в рамках органических психических расстройств. Так, В.А. Гурьева и В.Я. Гиндикин (2001) выделяли эти критерии, базируясь на степени тяжести психических нарушений и неблагоприятной клинической динамики, Е.В. Макушкин (2001, 2002) обосновывал их с помощью дизонтогенетического подхода, И.И. Лазарева (2006) -исходя из практики применения формулы «ограниченной вменяемости» (ст. 22 УК РФ). Унифицированные критерии судебно-психиатрической оценки подростков с

ОРЛ остаются не достаточно разработанными и требуют серьезного научного, клинического, экспертного и методологического обоснования.

Необходимость раскрытия критериев диагностики ОРЛ применительно к подростковому возрасту, а также потребность в выделении и структурировании критериев экспертной квалификации ОРЛ определяют актуальность и востребованность данной работы для клинической и экспертной практики.

Цель работы - уточнение диагностической квалификации ОРЛ в подростковом возрасте и разработка соответствующих критериев судебно-психиатрической оценки с учетом применения формул невменяемости и «ограниченной вменяемости». Основные задачи работы:

1. Выделение феноменологических особенностей, этиопатогенетических и динамических закономерностей развития ОРЛ в подростковом возрасте.

2. Рассмотрение клинической структуры и особенностей ОРЛ у подростков с позиций многоосевого классификационного подхода.

3. Обоснование принципов дифференциальной оценки сходных с ОРЛ клинических и психологических состояний.

4. Систематизация принципов судебно-психиатрической оценки ОРЛ в подростковом возрасте в соответствии с медицинским и юридическим критериями формул невменяемости и «ограниченной вменяемости».

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

1. ОРЛ в подростковом возрасте имеет гетерогенную структуру, включая как органическую, так и личностную возрастную психопатологию. При этом диагностический подход должен учитывать клинические, психоэндокринные, неврологические, патопсихологические особенности, а также закономерности развития расстройства у несовершеннолетних.

2. Неоднородность клинических симптомокомплексов ОРЛ позволяет выделить 3 группы состояний, обозначенных в исследовании как модели органических расстройств: 1) модель психоорганического/церебрастенического расстройства; 2) модель органической парциальной психической незрелости; 3) модель олигофреноподобной структуры.

3. Предложенные клинико-экспертные модели ОРЛ в подростковом возрасте актуальны для судебно-психиатрической практики, они определяют структурные клинические характеристики медицинских критериев и представляют основу (наряду с учетом ситуационных и личностных особенностей) для формулирования экспертных выводов в случае применения правовых категорий невменяемости (ст. 21 УК РФ) и «ограниченной вменяемости» (ст. 22 УК РФ).

4. В подростковом возрасте ОРЛ имеет не только клиническое, судебно-психиатрическое, но и криминологическое значение, поскольку у 50% несовершеннолетних лиц с противоправной активностью при данной нозологии выявляются эксплозивные формы реагирования, обуславливающие агрессивное поведение, которое лежит в основе совершения ими тяжких и особо тяжких правонарушений.

Научная новизна работы. Впервые в практике стационарной судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних (СПЭН) проведен анализ специфической выборки подростков-правонарушителей с диагнозом «Органическое расстройство личности», подпадающих под различные экспертные квалификации (вменяемость, невменяемость, «ограниченная вменяемость»). Изучены проявления и особенности формирования психопатологической структуры ОРЛ, выявлены этиопатогенетические закономерности, исследована клинико-дизонтогенетическая динамика. Раскрыты и уточнены критерии диагностики ОРЛ. С использованием принципов многоосевого подхода разработаны диагностические модели ОРЛ, во многом предопределяющие алгоритм и принципы экспертной оценки. Предложены критерии экспертной квалификации подростков с ОРЛ, а также обоснованы рекомендации выбора принудительных мер медицинского характера.

Теоретическая значимость работы. Разработанные диагностические и экспертные подходы к оценке органической личностной патологии в подростковом возрасте представляются значимыми для создания методологических основ судебно-психиатрического освидетельствования несовершеннолетних с органической патологией. Распознавание различных клинических состояний органической природы, маскированных в структуре ОРЛ,

обуславливает необходимость тщательного исследования в целях клинического обоснования и экспертной квалификации органической патологии в детско-подростковом возрасте.

Практическая ценность работы. Результаты исследования определяют возможность повышения качества судебно-психиатрических экспертиз в отношении подростков. Уточненные принципы диагностики ОРЛ, унифицированные критерии экспертной квалификации могут способствовать проведению оптимального диагностического и лечебного процесса в психиатрических и судебно-психиатрических учреждениях страны, решению задач профилактики общественно опасных действий (ООД), совершенствованию системы оказания помощи несовершеннолетним с органической патологией, выбору коррекционной, социально-педагогической и социально-медицинской тактик.

Реализация и внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в экспертную практику отделения СПЭ детей и подростков ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского».

Апробация и публикации материалов исследования. Диссертация апробирована на Проблемном совете по судебной психиатрии ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» 01.02.2012 г. Материалы диссертации представлены в 8 научных работах, в том числе в 3-х журналах, определенных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Работа изложена на 175 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа основана на изучении 115 подростков мужского пола от 14 до 17 лет, совершивших в этом возрасте различные правонарушения. Все они находились на стационарной судебной комплексной психолого-психиатрической экспертизе в качестве обвиняемых в отделении СПЭ детей и подростков ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского». В ходе исследования выделены две группы сопоставления.

Материалом исследования для основной группы (I группа) явились данные обследования 80 подростков, которым была проведена клиническая квалификация ОРЛ; в структуре оценки использовались диагностические критерии МКБ-10 (критерии включения: Р07.0; Р07.08; Р07.80; Р07.88). Из исследования были в последующем исключены следующие состояния: 1) органическое расстройство личности в связи с эпилепсией (Р07.02) ввиду иной динамики, других принципов диагностической оценки, однозначной связи с эпилептической болезнью; 2) органические состояния, сопровождающиеся развитием в посткриминальном периоде временного психического расстройства в форме депрессивного либо психотического эпизода. Средний возраст подэкспертных I группы в период совершения правонарушения составил 15±0,79 лет, на момент экспертного освидетельствования - 16±0,88 лет.

Материалом для группы сопоставления (II группа) явились данные обследования 35 подростков с астеническими, легкими когнитивными расстройствами, отдельными дисфункциональными состояниями, проявляющимися слабовыраженной резидуально-органической и сопутствующей субклинической неврологической симптоматикой (Р06.60; Р06.68; Р06.70; Р06.78; Р06.820; Р06.828; Р06.920; Р06.928), не приводящими к существенным нарушениям личностной сферы и подразумевающими регистр менее выраженной по сравнению с ОРЛ органической патологии. В период совершения правонарушения средний возраст обследуемых II группы составил 16±0,22 лет, на момент освидетельствования - 17±0,11 лет.

В исследовании применялись клинико-психопатологический, клинико-динамический и статистический (программная среда «8ТАТ18Т1КА 6,1» с использованием описательной статистики и метода сравнительной непараметрической статистики - и-критерия Манна-Уитни; во внимание принимались результаты при величине р<0,05) методы. Наряду с основными методами в работе использовались результаты психологических заключений, неврологического и эндокринологического обследований, параклинических данных (электроэнцефалография, эхоэнцефапография, реоэнцефалография, краниография, исследование глазного дна).

Результаты исследования. Сравнительный комплексный клинический анализ проявлений пубертатного периода I и II групп позволил выявить феноменологические особенности ОРЛ. Необходимо отметить, что классические варианты психоорганического синдрома, используемые для описания и оценки ОРЛ в отношении взрослого контингента (апатический, амнестический, дементный, эпилептический, органический бредовой синдром, органические галлюцинозы) в подростковом возрасте практически не встречаются. В пубертатном периоде клинические признаки психоорганического синдрома чаще всего представлены фасадными психопатоподобными и поведенческими нарушениями, являющимися следствием нарушенного психического развития, которое в совокупности с воздействием ряда органических факторов определяет многокомпонентную и гетерогенную структуру психопатологических расстройств ОРЛ с особыми характеристиками. Для систематизации выявляемых расстройств, удобства диагностической квалификации и раскрытия оценочных критериев ОРЛ были выделены регистры нарушений. К основным регистрам отнесены: личностный, органический, дизонтогенетический, к дополнительным подростковый психопатологический, психоэндокринный, неврологический, патопсихологический.

Личностный регистр включает: психопатологические личностные нарушения, поведенческие девиации, расстройства сферы влечений.

У обследованных I группы отмечено структурирование следующих клинических психопатологических характеристик: эксплозивные (50%), эмоционально неустойчивые (32,5%), истеро-возбудимые (17,5%). Во II группе выявлены эмоционально неустойчивые (91,43%; р<0,0001) и истеро-возбудимые (8,57%) черты. Представленные данные указывают на характерные для группы органических личностных расстройств особенности в виде эксплозивных форм реагирования.

Поведенческие расстройства определены в 100% наблюдений обеих групп. Достоверными в I группе явились: девиантное поведение (р<0,0001), делинквентная активность (р<0,002), социализированные расстройства (р<0,001), криминальное (р<0,0006) и агрессивное криминальное поведение (р<0,003).

Расстройства влечений преобладали в I группе (р<0,0001). Химические аддикции представлены употреблением алкогольных напитков, токсических и наркотических веществ. Среди нехимических форм выявлены: гемблинг, интернет-зависимости, сексуальные аддикции. Отдельно рассматривались коморбидные формы аддиктивного поведения, доминирующие в I группе (р<0,0003).

К органическому регистру отнесены когнитивные, аффективные, церебрастенические, гиперкинетические и пароксизмальные расстройства.

Когнитивные расстройства выявлены почти у половины подростков I группы (46,25 %), во II группе они отсутствовали. Аффективные расстройства оказались достоверными в I группе (р<0,0001). Группа подростков с ОРЛ отличалась наличием дисфорических (р<0,05), дистимических (р<0,04) и субдепрессивных (р<0,01) нарушений. Наличие церебрастенического синдрома было характерно для подростков I группы (р<0,0001), во II группе выявлены отдельные церебрастенические признаки (р<0,004), не укладывающиеся в синдромапьную картину. Установлено преобладание гиперкинетических расстройств в I группе (р<0,04); возможность причисления данных нарушений к органическим осуществлялась благодаря наличию в анамнезе объективно установленного органического фактора, а также нарушений интеллекта, аномалий развития, сопутствующей неврологической патологии. Среди пароксизмальных расстройств у обследуемых подростков выявлены: синкопальные состояния, парасомнии (первичный энурез, сомнамбулизм, сомнилокия), простые и сложные парциальные, а также генерализованные пароксизмы. Перечисленные расстройства доминировали в I группе (р<0,05).

Дизонтогенетический регистр. В I группе преобладала вариативность дизонтогенетических нарушений: задержки развития (8,75%), задержанное (28,75%), поврежденное (38,75%), дисгармоническое (23,75%). Разнообразие дизонтогенетических нарушений предопределяло различные варианты динамики органического расстройства, приводя к многообразию клинических состояний в пубертатном периоде. Во И группе отмечался ограниченный диапазон отклонений в виде задержанного (48,57%) и дисгармонического (51,43%) развития.

Подростковые психопатологические синдромы выявлялись в виде сверхценных образований (8,75% в I группе и 14,29% во II группе), а также синдрома патологического фантазирования (10%) и дисморфофобических переживаний (2,5%), отмечавшихся только у обследуемых I группы.

Психоэндокринные нарушения проявлялись гипоталамо-гипофизарными дисфункциями, включающими: вегетативные нарушения, эндокринные расстройства (ожирение, гинекомастия, гипогонадизм, патология щитовидной железы, гиперпролактинемия и др.), нарушения сексуального поведения и эмоциональной сферы (32,5% в I группе и 11,43% во II группе).

Неврологический регистр объединяет дизонтогенетические, общемозговые и очаговые синдромы и симптомокомплексы.

Дизонтогенетическая составляющая включала в себя определение малых аномалий развития (дизонтогенетических стигм) и признаков незрелости с мозаичным и динамическим характером нарушений высших корковых функций; без статистической достоверности встречалась у подэкспертных обеих групп, что подтверждало данные об отклонениях от нормативного развития, характерных для подростков с органической патологией.

Общемозговые нарушения преобладали у обследованных I группы (р<0,0001), к ним отнесены гипертензионно-гидроцефальный синдром и синдром вегетативной дисфункции (р<0,001). Среди очаговых симптомов и синдромов (р<0,003) выявлены зрачковые и глазодвигательные (р<0,04), псевдобульбарные (р<0,01), пирамидные и экстрапирамидные нарушения.

Данные клинического неврологического обследования уточнялись при помощи ЭЭГ-исследования, регистрирующего дисфункцию срединных структур головного мозга, общемозговые (диффузные) изменения (р<0,05) и признаки снижения порога судорожной готовности (р<0,05) с преобладанием акцента в височной доле левого полушария у подростков I группы (25 % против 2,86 %).

На основании заключений, выполненных при психологических исследованиях подростков, в I группе выявлены признаки органического патопсихологического симптомокомплекса, включающего: нарушения познавательной деятельности (низкий уровень обобщения, конкретность ассоциаций, непонимание условного

смысла, трудности установления логических связей, обстоятельность суждений), нарушения мнестических функций (снижение объема непосредственного и опосредованного запоминания), нарушения работоспособности (колебания внимания, истощаемость, замедленный и неравномерный темп деятельности). Во II группе определены лишь отдельные признаки нарушений познавательной деятельности и работоспособности, не укладывающиеся в целостный симптомокомплекс.

Приведенные описательные характеристики, подтверждаемые параметрами статистической обработки данных, позволяют утверждать, что группа с верифицированным диагнозом ОРЛ имеет ряд качественных отличий. Основная группа оказалась представленной следующим полиморфизмом психопатологических, клинических и патопсихологических характеристик, которые приведены как уточненные критерии диагностики ОРЛ в подростковом возрасте:

1) Личностные психопатологические характеристики с доминированием эксплозивных форм реагирования.

2) Поведенческие расстройства, характеризующиеся полиморфизмом проявлений (девиантное, делинквентное, социализированное, криминальное и агрессивно-криминальное поведение).

3) Формирующиеся расстройства влечений, представленные комбинированными формами аддикций (зависимость и злоупотребление психоактивными веществами, игровые аддикции, расстройства сексуального предпочтения).

4) Расстройства когнитивной сферы, проявляющиеся дефицитарностью познавательных функций: мышления, восприятия, внимания, памяти и речи.

5) Аффективные расстройства с преобладанием дисфорических, дистимических и субдепрессивных форм.

6) Пароксизмальные расстройства.

7) Изменения сроков и темпов онтогенетического формирования.

8) Неврологические признаки общемозговой и очаговой симптоматики, подтверждаемые нейрофизиологическими и нейровизуализирующими методами исследования.

9) Признаки органического патопсихологического симптомокомплекса (нарушения познавательной деятельности, мнестических функций и работоспособности).

Судебно-психиатрическая оценка ОРЛ в подростковом возрасте базируется на общих принципах производства СПЭН и ее комплексных видов. При этом в методологической оценке медицинского критерия (нозологическая категория ОРЛ) и психологического (юридического) критерия имеются свои специфические характеристики. Неоднородность клинической структуры ОРЛ в подростковом возрасте коррелирует и с пониманием допустимых экспертных решений: от вменяемости, «ограниченной вменяемости» до оценки в пользу невменяемости несовершеннолетнего.

Проведенный клинический и экспертный анализ основной группы исследования (подростки, которым был верифицирован диагноз ОРЛ), позволил выделить 3 группы, отличные друг от друга по ряду параметров и ведущих признаков и представленные как клинико-экспертные модели органических расстройств личности. Описание моделей производилось в соответствии с многоосевой классификационной системой. Были включены следующие параметры: 1) ось ведущей психопатологической симптоматики; 2) ось сопутствующих клинических проявлений; 3) ось клинической динамики психического дизонтогенеза; 4) ось неврологических признаков; 5) ось социального функционирования.

Модель психоорганического/церебрастенического расстройства. Выделена и описана на основании 19 наблюдений. Ось ведущей психопатологической симптоматики представлена церебрастеническим вариантом психоорганического синдрома. К сопутствующим (необлигатным) клиническим проявлениям отнесены: психопатоподобные расстройства в рамках эмоционально неустойчивого и эксплозивного типов личностного реагирования, поведенческие девиации, расстройства влечений с моноактивностью и формирующейся

компульсивностью за счет достаточного ресурса когнитивных способностей. Дизонтогенетические признаки не являлись ведущими в клинической картине психопатологических нарушений, они были определены дисгармоническим развитием, обуславливающим формирование диссоциальных личностных расстройств с преобладанием агрессивных форм поведения. Среди особенностей неврологической картины отмечен синдром вегетативных нарушений, связанный с незрелостью срединных структур головного мозга, эндокринными влияниями, последствием экзогенных воздействий. При проведении ЭЭГ зарегистрированы дисфункции срединных структур, лежащие в основе эмоциональной неустойчивости, поведенческих девиаций, нарушений концентрации внимания, утомляемости и истощаемости психических процессов. Органические, дизонтогенетические, психопатоподобные, поведенческие нарушения предопределяли асоциальное развитие с формированием однотипного паттерна криминального поведения (повторные кражи, разбойные нападения и т.д.), при этом сдерживающим механизмом являлись коррекционные и социально-педагогические мероприятия.

В большинстве случаев (57,8%) состояния, относящиеся к психоорганической/церебрастенической клинической модели, подпадали под экспертную оценку в пользу способности подростка осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период совершения правонарушения (вменяемость). Отсутствие признаков незрелости, сохранные когнитивные функции обеспечивали правильную оценку сложившейся ситуации и целенаправленность поведения в период противоправных действий. Развитию криминальной активности способствовала асоциальная личностная направленность с готовностью к нарушению правовых запретов.

Допустимы были и экспертные заключения об ограничении способности подростка в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период совершения правонарушения («ограниченная вменяемость», ст. 22 УК РФ).

В 10,5% клинических наблюдений сочетание провоцирующих ситуационных воздействий, эмоционально неустойчивых характеристик личностной структуры

(раздражительность, возбудимость, конфликтность), низкого уровня компенсаторных возможностей (астенические состояния, усугубляющиеся предшествующими периоду правонарушения инфекциями, интоксикациями, физическими нагрузками) приводили к развитию в период совершения правонарушения актуального состояния в виде дисфорической реакции непсихотического уровня, проявляющейся злобностью, застойностью аффекта, частичным сужением сознания, крайне агрессивным поведением, ограничением волевой саморегуляции.

В 31,5% случаев в период противоправного действия отмечались актуальные состояния в виде эмоционального возбуждения, развившегося на фоне приема психоактивных веществ (ПАВ). Ограничение волевого контроля определялось совокупностью следующих факторов: 1) психотравмирующий характер ситуации (высказывания оскорбительного характера, затрагивающие личные переживания), комплементарный слабым звеньям личностной структуры (обидчивость, непереносимость критики в свой адрес); 2) состояние опьянения, вызванное сочетанным употреблением ПАВ; 3) эксплозивные личностные особенности с дефицитарностью структур, способных тормозить проявления агрессивных побуждений; 4) церебрастеническая органическая составляющая, снижающая порог чувствительности к внешним раздражителям.

Модель органической парциальной психической незрелости. Представлена 23 наблюдениями. Ось ведущей психопатологии определена синдромом парциального психического инфантилизма, включающим следующие признаки: когнитивные дисфункции, полиморфные нестойкие расстройства влечений, носящие характер экспериментирования с различными объектами и способами реализации побуждений, аффективную незрелость (эмоциональная лабильность, повышенная возбудимость), внушаемость, подчиняемость, недостаточно корригируемые поведенческие девиации. К сопутствующим клиническим признакам отнесены: синдром непатологического фантазирования, синдром сверхценных образований. Дизонтогенетические особенности представлены задержанным развитием. Начиная с ранних этапов развития, вследствие воздействия комплекса перинатальных и постнатальных факторов, отмечены

признаки замедления темпов психического созревания, которые проявлялись в отставании развития речи, отсроченном становлении психомоторных функций, нарушении усвоения школьных навыков. Основное место в неврологической картине отведено дизонтогенетической и мелкоочаговой симптоматике, соотносимой с региструемыми на ЭЭГ общемозговыми (диффузными) и условно-эпилептиформными изменениями мультифокальной локализации. Незрелость и дефицит нравственных эталонов, интериоризация посредством усвоения норм референтной группы влекли за собой социальную дезадаптацию.

Экспертная квалификация клинических состояний модели органической парциальной психической незрелости осуществлялась в рамках «ограниченной вменяемости» (ст. 22 УК РФ). При экспертном анализе определялась относительно сформированная когнитивная сфера, обеспечивающая, тем не менее, недостаточную способность к целостной оценке ситуации и собственных возможностей в период правонарушения. Экспертную оценку данных состояний определяли также незрелость эмоционально-волевой регуляции, отсутствие достаточной гибкости поведения, ограниченная способность к опосредованию своих действий. Были предложены следующие структурные характеристики медицинского и юридического критериев (критерии экспертной оценки) в пользу признания подростков с парциальным психическим инфантилизмом «ограниченно вменяемыми»:

1) медицинский критерий, включающий: когнитивные дисфункции (недостаточная способность к самоорганизации мыслительной деятельности, неустойчивость внимания, парциальные нарушения критико-прогностических функций), полиморфные нестойкие расстройства влечений со стремлением к реализации сиюминутных побуждений и недостаточностью самоконтроля, аффективную незрелость в виде эмоциональной лабильности и повышенной возбудимости, признаки парциальной личностной незрелости (внушаемость, легкость усвоения асоциальных форм поведения, игровая направленность и быстрая изменчивость интересов и увлечений);

2) интеллектуальный компонент юридического критерия, определяемый недостаточной способностью к целостной оценке ситуации и собственных

возможностей, ограничением прогноза негативных социальных последствий собственных действий;

3) волевой компонент юридического критерия, представленный ограничением возможности выбора социально приемлимых способов реализации цели, недостаточной способностью к правильной оценки промежуточных результатов и изменению стратегии поведения, недостаточностью самоконтроля.

Модель олигофреноподобной структуры (38 наблюдений). Ведущим определен симптомокомплекс следующих нарушений: интеллектуально-мнестические (псевдоолигофренические) расстройства, аффективные нарушения, эксплозивные личностные характеристики, поведенческие девиации с доминированием криминальных и агрессивных криминальных форм, импульсивные расстройства влечений. К сопутствующим клиническим проявлениям отнесены: синдром патологического фантазирования, расстройства органического регистра (гипердинамические, пароксизмальные нарушения), эндокринные отклонения (отставание соматоэндокринного развития и гипоталамо-гипофизарные дисфункции). Выявлена смешанная картина дизонтогенетических проявлений, когда на разных этапах возрастного развития преобладали признаки задержек, замедления темпов либо повреждения, которые приводили к формированию разнородной клинической картины, включающей когнитивные расстройства, признаки инфантилизма, выраженные поведенческие, психопатоподобные, пароксизмальные нарушения, расстройства влечений и аффективной сферы. Данная модель представляла наибольшую сложность в клинических, дифференциально-диагностических и экспертных случаях. Именно здесь возможно допустить ошибочную диагностику олигофрений. Однако в силу естественной физиологической динамики созревания, коррекционных подходов нарушения интеллектуальной сферы с возрастом несколько нивелировались, не отмечалось тотальности и стабильности нарушений, характерных для умственно отсталых. Структура неврологических нарушений данной модели оценена как полиморфная, проявляющаяся общемозговыми и разнообразными очаговыми нарушениями. На ЭЭГ выявлено наличие признаков эпилептиформной активности с преобладающей локализацией в височных отделах, что соответствует таким

14

клиническим проявлениям как эксплозивные формы реагирования, агрессивность поведения, импульсивность поступков. Отмечена выраженная социальная дезадаптация, обусловленная неструктурированностью мотивов и смыслов, несогласованностью целей со средствами их осуществления, фиксированными и негибкими способами реагирования в различных социальных ситуациях, выраженной зависимостью поведения от внешних обстоятельств и собственных непосредственных побуждений при несформированности опосредованности деятельности.

Состояния, составляющие данную модель, подпадали под экспертное решение о неспособности подростка осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период совершения правонарушения (невменяемость, ст. 21 УК РФ). Разработаны критерии их экспертной оценки:

1) медицинский критерий, включающий: интеллектуально-мнестические расстройства (низкий уровень интеллектуальной продуктивности, конкретность, инертность, тугоподвижность мыслительных операций, мнестические и грубые критико-прогностические расстройства), аффективные расстройства в форме дисфорических реакций и состояний, импульсивные расстройства волевой сферы, сопряженные с аддиктивными нарушениями, некорригируемые поведенческие расстройства с доминированием криминальных и агрессивно-криминальных форм;

2) интеллектуальный компонент юридического критерия, представленный дефицитарностью предпосылочных процессов и высших уровней регуляции интеллектуальной деятельности, определяющих недоступность целостной оценки ситуации и осуществления прогностических функций;

3) волевой компонент юридического критерия, содержащий дизрегуляцию эмоциональных и волевых проявлений вследствие дефицитарности и нарушенного контроля со стороны интеллектуальной сферы, невозможность сопоставления цели действия с внутренними установками и их социальным значением, отсутствие опосредованной деятельности.

выводы

1. Клиническая структура ОРЛ в подростковом возрасте отличается синдромальной незавершенностью и выраженным клиническим полиморфизмом признаков, квалифицируемых, однако, в рамках единой нозологической категории. Формирование подобной гетерогенной структуры расстройства обусловлено воздействием разнообразных экзогенно-органических факторов, особенностями нарушенного онтогенетического развития и собственно психоэндокринным патопластическим влиянием пубертатного периода.

1.1 Специфика клинической картины и динамики ОРЛ в подростковом возрасте заключается в коморбидности психоорганических, формирующихся психопатологических личностных, дизонтогенетических синдромов с «фасадом» психопатоподобных и поведенческих расстройств, которые определяют, наряду с искажением социализации, и общественно опасные формы поведения.

1.2 Этиопатогенетические закономерности развития ОРЛ включают: наследственную отягощенность по органическим поражениям, личностной патологии и алкоголизму, предрасполагающую к перинатальной патологии, развитию резидуально-органических, дизонтогенетических нарушений, которые обуславливают раннюю (дошкольную и препубертатную) манифестацию аффективных, поведенческих и когнитивных расстройств.

1.3 Подверженность повторным токсическим и травматическим экзогенным воздействиям в пубертатном периоде приводит к развитию комплекса психопатологических и неврологических нарушений, создающих основу для развития вариативной дизонтогенетической и пубертатной динамики.

1.4 Динамика развития ОРЛ в подростковом возрасте имеет 3 варианта течения. Прогредиентное течение (1-й вариант) определяется усложнением клинических симптомов с переходом от более легких форм к более тяжелым регистрам поражения. Развитию данного варианта способствуют массивные органические воздействия, приводящие к поврежденному развитию с последующим формированием выраженных когнитивных расстройств, эксплозивной личностной структуры, присоединением дисфорических нарушений, расстройств сферы влечений и пароксизмальных состояний. Регредиентное течение (2-й вариант)

характеризуется относительно благоприятной клинической динамикой с нивелировкой ранних энцефалопатических нарушений в пубертатном периоде, преобладанием в клинической картине дизонтогенетических маркеров в форме задержанного развития с незрелостью личностной структуры, познавательной деятельности, эмоционально-волевой регуляции. Периодическое течение (3-й вариант) проявляется ундулирующим, волнообразным течением с возникновением декомпенсаций ОРЛ в форме психопатоподобных состояний, находящихся в прямой зависимости от травматических и психогенных факторов. 2. Сложность психопатологической картины ОРЛ, ее сочетание с выраженными когнитивными расстройствами, пароксизмальными проявлениями, клинико-дизонтогенетическими симптомами обуславливают необходимость проведения дифференциального диагноза с исключением признаков формирующегося расстройства личности, легких и умеренных форм умственной отсталости, эпилепсии, возрастной личностной незрелости.

2.1 От формирующихся расстройств личности ОРЛ позволяют дифференцировать следующие особенности: отсутствие присущей психопатиям закономерности очерченного становления личностных психопатологических структур, наличие психоорганических расстройств и сопутствующих неврологических симптомов.

2.2 Дифференциальный диагноз ОРЛ с умственной отсталостью в подростковом возрасте определяется по следующим позициям: наличие достаточного актуального уровня интеллекта и потенциальных способностей, неравномерность процесса психического созревания при ОРЛ в отличие от тотальности психического недоразвития, присущего умственно отсталым.

2.3 При проведении дифференциального диагноза ОРЛ с эпилептической болезнью учитываются следующие характеристики: отсутствие клинико-динамической картины эпилептической болезни с нарастанием частоты и полиморфизма пароксизмальных явлений, отсутствие специфических эпилептических изменений личности, полярности аффекта, а также особенностей ЭЭГ-картины, характерных для эпилепсии.

2.4 Отличие ОРЛ от возрастной личностной незрелости проводится по следующим параметрам: отставание в развитии является составной частью синдрома парциального психического инфантилизма в гетерогенной структуре верифицируемого психического расстройства (ОРЛ); замедление темпа развития подтверждается наличием массивных экзогенно-органических воздействий. Собственно возрастная личностная незрелость не имеет клинической структуры и подлежит психологической оценке.

3. Системность экспертной оценки включает анализ динамики состояния, синдромальной клинической структуры органического поражения, регистра неврологических расстройств, личностных, поведенческих, интеллектуальных, аффективных и волевых нарушений.

3.1 При верификации ОРЛ в подростковом возрасте с отсутствием когнитивных расстройств, признаков нарушений либо ограничений эмоционально-волевой дизрегуляции экспертами выносится заключение о способности несовершеннолетнего лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период совершения правонарушения (вменяемость).

3.2 Экспертный вывод об ограничении способности подростка в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период совершения правонарушения («ограниченная вменяемость», ст. 22 УК РФ) осуществляется при обнаружении в уголовно-значимом периоде таких актуальных психопатологических состояний как дисфорическая реакция непсихотического уровня, эмоциональное возбуждение на фоне приема ПАВ, а также при наличии целостной клинической оценки в рамках парциального психического инфантилизма (медицинский критерий). Интеллектуальный компонент юридического критерия определяется недостаточной способностью к целостной оценке ситуации, ограничением прогностических возможностей, а волевой компонент - отсутствием достаточной гибкости поведения, ограниченной способностью к опосредованию своих действий. В качестве меры медицинского характера рекомендуется амбулаторное

принудительное наблюдение и лечение у психиатра, соединенное с исполнением наказания.

3.3 Неспособность несовершеннолетнего лица, страдающего ОРЛ понимать характер и общественную опасность своих противоправных действий и руководить ими (невменяемость, ст. 21 УК РФ) определяется как прогредиентностью заболевания, так компонентами медицинского критерия формулы невменяемости (нарушения интеллекта, выраженные аффективные расстройства, дисфории и импульсивность). Интеллектуальный компонент юридического критерия включает дефицитарность интеллектуальной деятельности с недоступностью целостной оценки ситуации и осуществлением прогностических функций, волевой компонент - выраженную дизрегуляцию эмоциональных и волевых проявлений, отсутствие опосредованной деятельности. Выбор мер медицинского характера осуществляется в пользу принудительного лечения в психиатрических стационарах общего, специализированного типов, а также специализированного типа с интенсивным наблюдением.

3.4 Обоснованием для помещения подростка с ОРЛ в психиатрический стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением являются следующие доказательства: повторность ООД, тяжесть совершенного деяния, высокий риск совершения агрессивных действий, угрожающих жизни окружающих, склонность к побегам, организации групповых нарушений режима, неэффективная медико-педагогическая и социальная коррекция при прошлых стационированиях. Выбор психиатрического стационара специализированного типа осуществляется при наличии тенденции к асоциальному образу жизни, социализированным расстройствам, ведущим к группированию и повторным нарушениям внутрибольничного режима. В психиатрический стационар общего типа направляются несовершеннолетние с отсутствием предыдущих привлечений к уголовной ответственности, тенденций к нарушению режима содержания, выраженной асоциальной направленности, при этом отсутствие критического отношения к своему состоянию и содеянному не позволяют осуществлять лечение в амбулаторных условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дозорцева Е.Г., Сыроквашина К.В., Булатова М.В. Комплексная психолого-психиатрическая оценка личностной незрелости // Практика судебно-психиатрической экспертизы № 48 / Под ред. академика РАМН Т.Б. Дмитриевой. -М.: ФГУ «ГНЦССП Росздрава», 2010. - С. 147-159.

2. Булатова М.В., Кузьмин Д.Ю. Клинико-психопатологические характеристики органического расстройства личности у подростков // Сборник статей всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья. -М.: ИД «Медпрактика-М», 2011. - С. 42-52.

3. Ошевский Д.С., Булатова М.В., Кузьмин Д.Ю., Курбанова Е.И. Экспертная квалификация эмоционального состояния несовершеннолетнего, обвиняемого в убийстве матери // Практика судебно-психиатрической экспертизы № 49 / Под ред. Г.А. Фастовцова. - М,: ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского», 2011.-С. 21-34.

4. Bulatova M. Organic personality disorder in forensic psychiatrie juvenile practice // The journal of the European Psychiatric Association. - 2011. - Vol. 26, Suppl.l. - P02-171.

5. Булатова M.B. Критерии экспертной квалификации органического расстройства личности в подростковом возрасте // Врач-аспирант. - 2011. - № 4.5 (47). - С. 770-776.

6. Булатова М.В. Клинико-психопатологические характеристики органического расстройства личности у подростков (история вопроса и современный классификационный подход) // Российский психиатрический журнал. - 2011. - № 5. - С. 55-64.

7. Булатова М.В. Современные вопросы клинической и экспертной квалификации органического расстройства личности в подростковом возрасте // Психическое здоровье. - 2011. - № 9 (64). - С. 53-59.

8. Чибисова И.А., Бадмаева В.Д., Булатова М.В. Актуальные вопросы диагностики и судебно-психиатрической оценки органического психического расстройства у несовершеннолетних // Актуальные вопросы психиатрии. Органические психические расстройства и эпилепсия / Материалы научно-практической конференции. - 2012. - С. 130-135.

Заказ № 92-П/04/2012 Подписано в печать 17.04.2012 Тираж 70 экз. Усл. п.л.1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru