Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Судебно-психиатрическая оценка тяжести вреда здоровью при психических расстройствах у потерпевших

На правах рукописи

Цыро Инна Вячеславовна

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ У ПОТЕРПЕВШИХ

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.П. Печерникова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.В. Шостакович

кандидат медицинских наук Г.К. Дорофеенко

Ведущее учреждение:

Московский НИИ психиатрии.

Зашита диссертации состоится г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В последние десятилетия в связи с ростом насилия и преступности все более актуальной становится проблема возмещения вреда, причиненного преступлениями и правонарушителями, и реабилитации жертв насилия. Следствием внимания мировой общественности к указанной проблеме явилось принятие ряда правовых актов, среди которых Европейская конвенция 1984 г. "О компенсации ущерба жертвам насильственных преступлений", рекомендации Европейского комитета ООН по проблемам борьбы с преступностью "О положении жертвы преступления в системе уголовного права и процесса", решения VII конгресса ООН по предупреждению преступности и обращению с правонарушителями (Милан, 1985 г.). В нашей стране проблема реабилитации жертв насилия и возмещения вреда, причиненного потерпевшим теми или иными преступными действиями, является не менее актуальной. В настоящее время подготовлен проект Федерального закона "О государственной защите потерпевших, свидетелей и других лиц, содействующих уголовному судопроизводству", предусматривающий, в числе прочего, реализацию права на материальную компенсацию в случае причинения им телесных повреждений или иного вреда здоровью. Как указывает Ривман Д.В. (2002), моральный ущерб — неизбежное последствие практически любого преступления; причинение физического вреда или (и) материального ущерба зависит от характера преступления.

Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов и практика судебно-психиатрической экспертизы свидетельствуют, что результатом влияния криминальной ситуации на здоровье потерпевших нередко является возникновение у последних различного рода психических нарушений — от легких преходящих психологических и невротических реакций до реактивных состояний психотического уровня и выраженных изменений личности. В этих случаях учет неблагоприятных последствий преступления для психического здоровья жертвы имеет большое юридическое значение, позволяя органам правосудия осуществлять более точную правовую квалификацию действий обвиняемых и устанавливать степень их виновности. Помимо этого, оценка тяжести вреда психическому здоровью, причиненного противоправными действиями потерпевшему является необходимым условием осуществления полноценной программы защиты прав и интересов потерпевших.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА 1

Традиционно выделяется 4 вида судебно-психиатрической экспертизы потерпевших: экспертиза "беспомощного состояния", способности давать показания, уголовно-процессуальной дееспособности и экспертиза по определению "вреда здоровью от повреждений, повлекших психические расстройства (ПППР)".

Методология экспертизы по определению вреда здоровью от ПППР (прежняя формулировка в УК РСФСР — "степени тяжести телесных повреждений, повлекших психические расстройства") представлена в исследованиях Метелицы ЮЛ., посвященных СПЭ потерпевших (1982, 1984, 1990). В основе экспертной оценки при данном виде экспертизы лежит единство медицинского и юридического критериев. При этом медицинский критерий охватывает все возможные формы психических расстройств, которые могут возникнуть в результате противоправных действий, и включает психические расстройства травматического, интоксикационного и психогенного происхождения. Содержательная трактовка юридического критерия основывается на использовании таких его компонентов как: 1) опасность для жизни; 2) последствия повреждений, заключающиеся либо в а) в стойкой утрате трудоспособности различной степени или в нарушении адаптации у несовершеннолетних (Морозова Н.Б., 1999), либо б) в длительном или кратковременном расстройстве здоровья.

В настоящее время имеется достаточное количество работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных клиническим проявлениям последствий для психического здоровья различных видов травматического и психогенного воздействия. Так, многочисленные исследования посвящены травматической болезни головного мозга на различных стадиях ее течения (Гордова Т.Н., 1945, 1965; Гуревич М.О., 1948, 1950; Courvill, 1953; Боголепов Н.К., 1967, 1971; Калинер С.С., 1974; Доброхотова ТА, 1984, 1994; Davis RA., 1984; Gebhart G., Pogadis J., Дмитриева Т.Б., 1988; Белов В.П., 1988; Коновалов А.Н. и соавт., 1994; Вандыш-Бубко В.В., 1993, 1995 и др.). Отдельно изучены психические расстройства у потерпевших, получивших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации (Печерникова Т.П. с соавт., 1991—1995; Лазько Н.В., 1996; Калинин Ю.П., 1999).

Многочисленные исследования проводились и в области реактивных состояний (Фелинская Н.И., 1968; Иммерман K^., 1969; 1976; 1984; Харитонова Н.К., 1991; Гурьева В.А., 1994; Зорин В.Ю., 1997; Лаврова Т.Н., 2001; 2002 и др.). Психогенным состояниям в детском и подростковом возрасте посвящены работы Сухаревой Г.Е. (1958), Сканави Е.Е. (1962), Мамцевой В.Н. (1982), Ковалева В.В. (1995), На-талевич Э.С. с соавт. (1994), Гурьевой В.А. (1994), Калачевой И.О., Карнауховой Е.Н., Мазур А.Г. (2003) и др.

Подробно изучались психогенные расстройства у жертв сексуального насилия (Burgess W. и Holmstrom L., 1974; Kilpatrick D.G. et al., 1985; Beichman J.H., 1991, 1992; Печерникова Т.П. и соавт., 1993; Шаихова Б.З, 1993; Харитонова Н.К., 1994; Шостакович Б.В. и со-

авт., 1994; McClellan J., Adams J., 1995; Смирнова Т.А. и соавт., 1996; Морозова Н.Б., 1990, 1999; Widom C.S., 1999; Lange A. et al., 1999; Морозова Н.Б. и соавт., 2002; Бадмаева В.Д., 2002 и др.).

В то же время до последнего времени не проводилось детального изучения всех аспектов такого вида СПЭ потерпевших, как экспертиза по определению тяжести вреда здоровью при психических расстройствах, и, несмотря на значимость и актуальность исследований в этой области, указанная проблема лишь отчасти затрагивалась в отдельных работах некоторых авторов (Фелинская Н.И., 1960; Парфен-тьева О.В., 1976; Милев В., 1977; Тодоров С, 1977, Боброва И.Н., Яковлева ТА. и соавт., 1980; Метелица ЮЛ., 1982, 1984, 1990; Шостакович Б.В., 1994; Смирнова Т.А., 1996-2003; Шишков С.Н., 1998; Калинин Ю.П., 1998, 1999; Печерникова Т.П., 1998, 2001; Морозова Н.Б., 1999).

В соответствии с этим, целью настоящего исследования является установление клинических и возрастных особенностей психических расстройств у потерпевших как последствий совершенных в отношении них противоправных действий и разработка методологии СПЭ по определению тяжести вреда здоровью от повреждений, повлекших психические расстройства (ПППР).

Задачи исследования: 1) изучение клинико-динамических и возрастных особенностей психических расстройств у потерпевших при различном характере совершенных в отношении них противоправных действий, систематизация их с учетом современных классификаций психических расстройств; 2) определение факторов, влияющих на клиническое оформление и динамику психических расстройств у потер -певших (роль возраста, "патологической почвы", личностных характеристик, особенностей криминальной ситуации, дополнительных психогений); 3) разработка и обоснование основных методологических принципов и алгоритма экспертной оценки тяжести вреда здоровью при психических расстройствах у потерпевших; 4) определение критериев оценки тяжести вреда здоровью для основных типов психических расстройств у потерпевших.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы заключается в том, что впервые на судебно-психиатрическом материале за период 1992—2002 гг. (10 лет) проведено изучение основных видов психических расстройств, возникающих у потерпевших вследствие совершенных в отношении них противоправных действий. В зависимости от преобладания основных этиологических факторов психической патологии, развившейся у потерпевших непосредственно в связи с правонарушением, выделены основные группы психических расстройств (группы психогенных расстройств и психических расстройств, развившихся после противоправных действий, сопровождающихся нанесением потерпевшим ЧМТ). В обеих группах описаны клинические формы психических рас-

стройств у потерпевших, проведена их систематика в соответствии с современной классификацией (МКБ-10) и выявлены основные динамические закономерности. Помимо этого, описаны отдельные психопатологические феномены, возникающие у потерпевших в период криминальной ситуации вследствие интоксикационного воздействия и в результате сочетанного действия психогенного и травматического факторов. Изучены факторы, влияющие на клиническое оформление и динамику психических расстройств у потерпевших (роль возраста, состояния психического и соматического здоровья до криминальной ситуации, индивидуально-психологических особенностей личности, характера криминальных действий и особенностей криминальной и судебно-следственной ситуации). В работе выделены и систематизированы основные методологические принципы судебно-психиатриче-ской экспертизы по определению тяжести вреда здоровью при психических расстройствах у потерпевших, разработан алгоритм вынесения экспертного заключения при проведении подобного рода экспертиз. Предложены критерии оценки тяжести вреда здоровью применительно к отдельным формам психической патологии, возникающей у потерпевших вследствие совершенных в отношении них противоправных действий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ состоит в том, что результаты исследования могут быть использованы как в общей психиатрии, так и в судебно-психиатрической практике. Выделенные формы психических расстройств у потерпевших значительно дополняют имеющиеся в настоящее время представления о психогенных и посттравматических психических расстройствах у жертв насилия различного возраста (детей, подростков, взрослых), способствуют своевременной диагностике этих состояний. Разработанные основные методологические принципы экспертной оценки, алгоритм и критерии определения тяжести вреда здоровью при различных типах психических расстройств у потерпевших способствуют оптимизации работы экспертных комиссий по проведению подобного рода экспертиз потерпевших.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные положения и результаты работы доложены на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского 18 февраля 2004 г.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликованы 5 статей. Список публикаций приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав,

до совершения в отношении них противоправных действий были психически здоровыми. В остальных случаях отмечалась следующая патология: у 6 испытуемых — органическое расстройство личности, у 18 малолетних и несовершеннолетних — последствия и резидуальные явления раннего органического поражения головного мозга, у 6 — умственная отсталость легкой степени, у 4 — психические и поведенческие расстройства в связи с употреблением алкоголя, у 9 — склонность к невротическим расстройствам, у 1 — шизофрения с состоянием стойкой ремиссии, у 1 — расстройство личности, в 1 случае — патологически протекавший пубертатный криз, у 1 — признаки парциального психического инфантилизма.

По половозрастному составу испытуемые распределялись следующим образом: 131 (81,37%) являлись лицами женского пола, 29 (18,13%) — мужского. Возраст испытуемых составил от 3,5 лет до 81 года. Преобладающее большинство —110 человек (68,75%) — были моложе 18 лет, из них 50 (31,25%) не достигли 14-летнего возраста.

Большинство испытуемых (118 — 73,75%) составили потерпевшие по половым правонарушениям: изнасилование, насильственные действия сексуального характера, понуждение к действиям сексуального характера, половое сношение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 14-летнего возраста, развратные действия (действия, подпадающие под ст.ст. 131, 132, 133, 134, 135 УК РФ); в 20 случаях (12,5%) в отношении потерпевших были совершены преступления против жизни и здоровья: причинение тяжкого, средней тяжести и легкого вреда здоровью, побои, истязание, покушение на убийство; в 17 случаях (10,63%) — преступления против собственности: разбой, грабеж, мошенничество, вымогательство; в 6 случаях (3,75%) — против общественной безопасности: хулиганство; в 5 (3,13%) — против свободы, чести и достоинства личности: похищение человека, незаконное лишение свободы; в 3 случаях (1,88%) речь шла о потерпевших в ДТП.

Потерпевшие были освидетельствованы в ГНЦ им. В.П.Серб-ского в различные сроки, прошедшие с момента правонарушения, большинство (65,63%) — в течение первых шести месяцев, в 17,5% — по прошествии более года с момента криминальной ситуации.

Для дифференцированной оценки тяжести вреда здоровью при психических расстройствах у потерпевших они были условно разделены на 2 группы. Первую группу составили лица с психогенными расстройствами —111 человек (69,37% потерпевших). Вторую группу — 49 человек (30,63% потерпевших) — лица, получившие в криминальной ситуации черепно-мозговую травму различной степени тяжести (у 33 потерпевших — сотрясение, у 16 — ушиб головного мозга) и обнаруживающие признаки психических расстройств как травматического, так и психогенного генеза.

Основные методы исследования: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, дополнительные — сексологичес-

кий (9), неврологическое обследование, параклинические (ЭЭГ, РЭГ, М-Эхо и др.). В 5 случаях уместно говорить об использовании кли-нико-катамнестического метода исследования — потерпевшие были освидетельствованы неоднократно, СПЭ предоставлялись сведения о достаточно продолжительном периоде их врачебного наблюдения (мед. документация, свидетельские показания, результаты предыдущих экспертиз).

При изучении психического состояния потерпевших применялся клинико-динамический подход — психическое состояние исследовалось в различных юридически значимых ситуациях — предкриминаль-ной, криминальной, посткриминальной и судебно -следственной. Обследованию потерпевших предшествовали тщательное изучение и анализ материалов уголовных дел, характеризующих сведений на потерпевшего, медицинской документации, данных судебно-медицинской экспертизы. Использовались данные о личности потерпевших, полученные от родственников в процессе СПЭ. При экспериментально-психологическом исследовании, которое проводилось всем потерпевшим, применялся традиционный набор экспериментальных психологических и патопсихологических методик, направленных на изучение интеллектуального и личностного развития, особенностей памяти, восприятия, мышления ("10 слов", "Пиктограмма", "Исключение понятий", "Сравнение понятий", тесты Эббингауза, Розенцвейга, Люше-ра, рисуночные методики, тест самооценки "Дембо-Рубинштейн", личностные опросники и др.); для малолетних использовались упрощенные варианты и методики, адаптированные к их возрасту (детский вариант теста Розенцвейга, исследование смысловой памяти по воспроизведению содержания текста, установление причинно-следственных связей на примере сюжетных картин и др.).

Для анализа полученных результатов применялась специально разработанная "Карта", состоящая из 6 разделов (персонографический и биографический, криминальной и посткриминальной ситуаций, последствий правонарушения для здоровья потерпевшего, экспертного заключения, данных экспериментально-психологического исследования).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как показало исследование, психические расстройства, связанные с действиями преступников, возникали у потерпевших в ряде случаев уже в период криминальной ситуации. Так, у потерпевших, введенных преступниками в состояние интоксикации в результате применения алкоголя и токсических веществ, а также получивших тяжелые тедесные повреждения, и в результате сочетанного воздействия психогенного и физического факторов, отмечались нарушения сознания от парциального расстройства с искаженным восприятием происходящего до более глубокого с полным выключением сознания.

У 21 потерпевшего 1 группы исследования (19 из них — несовершеннолетние) в криминальной ситуации и на начальных этапах посткриминальной ситуации отмечалась острая реакция на стресс ^43.0). Расстройство характеризовалось кратковременным состоянием выраженного эмоционального напряжения со страхом, растерянностью на фоне аффективно суженного сознания, с оценкой ситуации как безвыходной, дезорганизацией психической деятельности с явлениями психической заторможенности или ажитацией с нецеленаправленной гиперактивностью, выраженными вегетативными проявлениями. В 13 случаях в ближайшие часы, реже дни после происшедшего потерпевшие совершали аутоагрессивные действия. 1 случай посмертной судебно-психиатрической экспертизы, включенный в исследование, является наглядной иллюстрацией возникновения у потерпевшей в криминальной ситуации острой реакции на стресс, сопровождавшейся суицидальным поведением со смертельным исходом.

Среди психических расстройств, развившихся у потерпевших на этапе посткриминальной и судебно-следственной ситуации, во всех возрастных группах преобладали психические расстройства непсихотического уровня, в первую очередь депрессивные состояния той или иной степени выраженности (из 111 человек у 43 потерпевших). В 20 случаях (18,02%) у потерпевших отмечались психические расстройства, соответствующие по МКБ-10 критериям кратковременной депрессивной реакции, обусловленной расстройством адаптации — F43.20 (с продолжительностью клинических проявлений не более 1 месяца). В 23 случаях (20,72%) — клинические проявления квалифицировались как пролонгированная депрессивная реакция — F43.21 (продолжительностью более 1 мес). Клиническая картина указанных расстройств характеризовалась пониженным настроением, раздражительностью, слезливостью, чувством безысходности, утратой прежних интересов, ограничением социальных контактов, нарушениями сна, аппетита. В ряде случаев преобладающими были астенические проявления, жалобы на тоску, апатию, быструю утомляемость. У потерпевших детского возраста болезненные расстройства проявлялись как плаксивость, замкнутость, кошмарные сновидения с тематикой происшедшего насилия. У подростков отмечались идеи самообвинения, чувство униженности и оскорбленности, появление настороженности, недоверчивости по отношению к незнакомым людям. У девочек достаточно часто возникало "отвращение ко всем мужчинам", в том числе и к родственникам мужского пола, одноклассникам, иногда — изменение отношения к своей внешности; характерным было возникновение опасений по поводу огласки случившегося, возможных последствий произошедшего. У большинства учащихся отмечались сложности в обучении с нарушением школьной адаптации, обусловленные нарушениями внимания, трудностями сосредоточения, фиксированностью на психотравмирующей ситуации, а в ряде случаев — отказом от посещения школы, избеганием социальных контактов. В отдельных слу-

чаях психическое состояние потерпевших обусловливало перерыв в учебе, перевод на индивидуальное обучение, освобождение от выпускных экзаменов.

Исследование подтвердило данные ряда авторов о преобладании невротического уровня психогенных расстройств у детей и подростков, рудиментарности, атипичности, маскированности психогенных расстройств у малолетних потерпевших и более дифференцированных формах реактивных состояний у подростков. В более старшем возрасте отмечаются невротические реакции с подострым течением и в клиническом оформлении все большую роль начинают играть личностные особенности с психологической переработкой ситуации. В то же время, острые шоковые реакции чаще возникают у детей младшего возраста, и в их формировании основное значение имеют внезапность и массивность психогении (Шаихова Б.З., 1993; Шостакович Б.В. и соавт., 1994; Морозова Н.Б., 1999; Бадмаева В.Д., 2002).

В ряде случаев наряду с депрессивной симптоматикой у испытуемых присутствовали тревожно-фобические проявления. Критериям смешанной тревожной и депрессивной реакции, обусловленной расстройством адаптации ^43.22) соответствовали 22 наблюдения (19,82%), фобического тревожного расстройства ^40) — 10 (9,01%), из которых 9 приходилось на малолетних потерпевших. В этих случаях испытуемые в первую очередь предъявляли жалобы на тревогу, внутреннее беспокойство, различные страхи, в том числе связанные с ситуациями, в которых было совершено насилие. У детей отмечались фобии более простые и конкретные по содержанию, у подростков в ряде случаев на основе внутренней психологической переработки пси-хотравмирующего события фобии носили более социализированный характер. Возникали преувеличенные опасения возможной встречи с обвиняемым и его знакомыми, мести со стороны обидчика, тревога в связи с выступлением в суде, участием в очных ставках. Характерными были различные нарушения сна.

У некоторых испытуемых в структуре расстройств адаптации наряду с депрессивной симптоматикой, тревогой, фобическими проявлениями, в качестве коморбидной патологии отмечалась акцентуация внимания на состоянии соматического здоровья с полиморфными жалобами на головные боли, приступы удушья, сердцебиения, боли в сердце, суставах, при отсутствии какого-либо соматического заболевания. В то же время в одном случае у малолетней потерпевшей после совершения в отношении нее противоправного деяния, вызвавшего выраженную реакцию испуга, возникло фобическое тревожное расстройство, а в последующем — ухудшение соматического состояния и тяжелая форма сахарного диабета.

В 10 случаях (9,01%) у потерпевших с резидуальной неврологической симптоматикой в качестве проявлений психогенных расстройств актуальными были как эмоциональные симптомы, так и нарушения поведения (смешанное расстройство эмоций и поведения.

обусловленное расстройством адаптации — F43.25). Этот вид расстройства адаптации наиболее характерным был для детей (8 случаев относится к малолетним потерпевшим) с признаками органического расстройства раннего или смешанного генеза. В таких случаях наряду с депрессивной симптоматикой, тревогой, страхами, нарушениями сна, отмечались раздражительность, вспыльчивость, обидчивость, агрессивность, двигательное беспокойство или заторможенность, замкнутость, а также невротическая симптоматика (навязчивые движения, тики, логоневроз, энурез). У взрослых к указанной категории расстройств были отнесены 2 случая психогенной декомпенсации основного заболевания — органического расстройства личности. В этих наблюдениях у потерпевших отмечались усиление церебрастенической симптоматики, субдепрессивный фон настроения, заострение личностных особенностей, помимо этого, в отдельных случаях отмечались преобладание аффекта страха, тревожных опасений, склонность к реакциям растерянности и дезорганизации психической деятельности либо конфликтность, вспыльчивость, шантажно-демонстративное поведение с суицидальными тенденциями.

В 2-х случаях у несовершеннолетних потерпевших основным расстройством являлись нарушения поведения — расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведения — F43.24. В клинической картине преобладали эмоциональная неустойчивость, оппозиционность, негативизм, озлобленность, психомоторная расторможен-ность, склонность к агрессивному и диссоциальному поведению с бродяжничеством, употреблением психоактивных веществ, "развязыванием" влечений, суицидальными тенденциями.

Более выраженные и стойкие психические нарушения отмечались у 12 потерпевших (10,81%) с психопатологической симптоматикой, типичной для посттравматического стрессового расстройства ^43. 1). В клинике данного расстройства наряду с симптомами, характерными для тревожных и депрессивных расстройств, были представлены навязчивые воспоминания, фантазии и представления о психотравми-рующем событии, активное избегание стимулов, которые могли бы вызвать воспоминание о травме, фиксированность на ситуации. Отмечались также достаточно выраженные эмоциональная отчужденность с нарушением полноценных контактов, различные фобии, неврозо-подобная симптоматика (логоневроз), соматовегетативные проявления, отдельные сверхценно-паранойяльные включения.

У 5 малолетних потерпевших, подвергавшихся в течение длительного времени инцестуозным развратным и насильственным действиям сексуального характера возникли нарушения психосексуального развития: искажение психосексуального становления в виде дисгармонии сексуального развития с опережением его психосексуального компонента (у 2-х потерпевших), дисгармония пубертатного развития с опережением соматосексуального развития и искажением психосексуального (у 1 потерпевшей), преждевременное психосексуаль-

ное развитие (социогенный вариант) с формированием садомазохистских тенденций с гомосексуальной ориентацией (у 1 потерпевшего), в одном случае речь шла о сексуализации поведения, которая носила транзиторный, психогенный характер.

У 6 потерпевших, 5 из которых к моменту СПЭ достигли 18 лет, возникали психотические состояния. В 3-х случаях психические расстройства соответствовали критериям депрессивного эпизода тяжелой степени с психотическими симптомами (Б32.3). У потерпевших на фоне депрессии с нарушениями сна, тревогой, аффектом страха возникали полиморфные психотические состояния с галлюцинаторно-параноидной и кататонической симптоматикой, психомоторная заторможенность с негативизмом, недоступностью контакту, импульсивными действиями, суицидальными тенденциями, нарушением адекватного восприятия окружающего, элементами дезориентировки. В одном случае у личности с определенными индивидуально-психологическими особенностями (личностная незрелость, несамостоятельность действий и высказываний, пассивность жизненной позиции, внушаемость и ориентация на мнение значимых лиц) в процессе продолжительного эмоционального контакта с обвиняемым развилось индуцированное бредовое расстройство (Б24) — в результате активного внушения индуктором своих взглядов, усвоения потерпевшей чуждых ей интересов и мировоззрения, а также идентификации с личностью обвиняемого, у нее появляются патологические сверхценные образования в сочетании с аффективной охваченностью, нарушением критической оценки, несвойственными ранее агрессивностью и оппозиционностью к родственникам, некорригируемостыо поведения. В последующем, после прекращения общения с индуктором, отмечалась редукция указанных расстройств с практически полным восстановлением критического отношения к перенесенному болезненному состоянию.

В одном случае по результатам АСПЭ у испытуемого был диагностирован паранойяльный синдром — в условиях психотравмирую-щей ситуации у потерпевшего отмечалось появление стойких ипохондрических и бредовых идей отношения, затрудняющих его социальную адаптацию и послуживших поводом для начала "борьбы" с правоохранительными органами и медицинскими учреждениями, с развитием бредовых переживаний, направленных как против сотрудников судебно-следственных органов, так и медицинских учреждений.

Анализ динамики психогенных расстройств у потерпевших показал, что в большинстве случаев они имели регредиентный характер. Изучение условий и обстоятельств, оказавших положительное влияние на редукцию психических расстройств у потерпевших, свидетельствует, что существенную роль в регрессе психогенной симптоматики играет помимо разрешения судебно-следственной ситуации с изоляцией обвиняемых, смена места жительства, учебы потерпевших, отдых, чуткое отношение и моральная поддержка со стороны близких, а также своевременная и адекватная терапия. В то же время в

отдельных случаях, несмотря на завершение судебно-следственной ситуации, поддержку социального окружения, у потерпевших сохранялась актуальность субъективно значимых переживаний, болезненные проявления приобретали затяжной и рецидивирующий характер, появлялись личностные изменения, нарушения поведения, не свойственные ранее испытуемым, нарастали расстройства адаптации. В таких случаях было достаточно оснований говорить о формировании психогенного развития личности — хронического изменения личности после переживания катастрофы ^62.0). В одном из наших наблюдений по прошествии более 1,5 лет с момента психотравмирующего события на фоне соматического неблагополучия у испытуемой отмечалось стойкое пролонгированное депрессивное состояние с ангедо-нией, тревогой, страхами, нарушениями сна, речи, астенией, высокой актуальностью воспоминаний о случившемся, с появлением гиперестезии к внешним раздражителям, вспыльчивости. В другом случае психогенное развитие личности на органически неполноценной почве было обусловлено повторными насильственными сексуальными действиями со стороны отца потерпевшего в сочетании с жестоким обращением и издевательствами. На начальном этапе психогенного развития личности в этом случае отмечалось депрессивное состояние с переживаниями тревоги, страха, нарушениями сна, ощущением безысходности сложившейся ситуации, в последующем происходило формирование сверхценных переживаний с психогенным фантазированием на тему избавления от источника психогении, а также нарушениями поведения с реакциями пассивного протеста, появлением суицидальных мыслей.

По результатам АСПЭ 9 испытуемым в связи с наличием признаков психических расстройств рекомендовалось лечение у психиатра, 23 с учетом возможного рецидива психических нарушений выносилось экспертное заключение о нецелесообразности участия потерпевших в судебном заседании. Такое решение имело место наиболее часто в отношении малолетних и несовершеннолетних потерпевших.

Среди потерпевших, получивших в криминальной ситуации травму головы (2 группа исследования — 49 человек), наиболее типичными расстройствами в остром и подостром периоде ЧМТ, являлись церебрастенические проявления, которые в большинстве случаев имели регредиентную динамику. Потерпевшие предъявляли жалобы на головные боли различной интенсивности, головокружения, явления гиперестезии, повышенную утомляемость при физических и умственных нагрузках, черты эмоционально-волевой неустойчивости (раздражительность, вспыльчивость). Помимо этого наблюдались ухудшение памяти, трудности сосредоточения и концентрации внимания, оказывающие существенное влияние на их профессиональную деятельность и обучение. У 29 человек исследуемой группы указанная симптоматика отмечалась в структуре посткоммоционного синдрома (Р07.2).

При тяжелых ЧМТ явления церебральной астении с повышенной утомляемостью и истощаемостью, ухудшением памяти, нарушением активного внимания сохранялись длительное время. Наряду с этим наблюдались нарушения сна, постоянное чувство слабости и усталости; пониженное или неадекватно повышенное настроение, аффективная лабильность, непродуктивность мышления, несостоятельность суждений, выраженная истощаемость, интеллектуально-мнести-ческое снижение. В отдельных случаях астенические проявления достаточно длительно сохранялись и у потерпевших, получивших легкие повреждения головного мозга. Для испытуемых, проходивших АСПЭ в течение первых 6 месяцев с момента криминальной ситуации, це-ребрастеническая симптоматика была актуальной у 18 человек (из 27), от 6 до 12 месяцев — у 7 (из 10), более года — у 5 испытуемых (из 12).

Помимо церебрастенических проявлений, практически у всех испытуемых отмечалась характерная для травматического поражения головного мозга неврологическая симптоматика. В одном случае тяжелой ЧМТ неврологические расстройства — гемипарез, дислексия, дисграфия, нарушение координации — обусловили инвалидность больного. У 3-х потерпевших отмечались пароксизмальные расстройства в виде судорожных припадков и бессудорожных пароксизмов.

Определенное место в клинике ТБГМ у потерпевших исследуемой группы занимала психогенная симптоматика. Проведенное исследование подтвердило результаты ряда авторов (Лазько Н.В., 1996; Калинин Ю.П., 1999), изучавших психические нарушения у потерпевших, получивших в криминальной ситуации ЧМТ, о значительном влиянии психогенных факторов на клинику и динамику ТБГМ.

Как показало исследование, наиболее значимыми психогенно-травмирующими факторами для потерпевших являлись противоправные действия преступника, направленные против личности и представляющие опасность для жизни и здоровья жертвы. Для потерпевших, получивших помимо ЧМТ тяжелые телесные повреждения, пси-хотравмирующими факторами являлся сам факт получения травмы, необходимость длительного лечения в стационаре, нарушение социального статуса и значимых для личности интерперсональных отношений, а в ряде случаев и инвалидизация. Дополнительные отрицательные эмоции привносили попытки шантажа и угрозы со стороны обвиняемых, их родственников и знакомых, длительный процесс следствия с очными ставками с обвиняемыми, а также процедура судебного заседания с необходимостью публичного обсуждения неприятных подробностей происшедшего.

В настоящем исследовании у 25 из 49 потерпевших (51,02%) после криминальной ситуации отмечались те или иные психогенные проявления, которые у 7 испытуемых к моменту проведении АСПЭ практически полностью редуцировались или отмечались в виде отдельных нерезко выраженных симптомов, у 10 человек (20,41%) — были актуальны наряду с церебрастенической симптоматикой, а у 8

(16,33%) — отмечались при редукции травматической церебрастении, занимая тем самым превалирующее место в клинической картине. Об актуальности психогенных расстройств при травматической болезни головного мозга свидетельствует и тот факт, что в 3-х случаях у потерпевших отмечалось суицидоопасное поведение с аутоагрессивны-ми действиями, у 4-х испытуемых психогенная декомпенсация психического состояния обусловила их стационирование в психиатрические больницы.

В целом, клиническая картина психогенных проявлений у потерпевших, получивших в криминальной ситуации ЧМТ, незначительно отличалась от таковых в подгруппе потерпевших без травмы головы, и соответствовала критериям постгравматического стрессового расстройства (в 2-х случаях) и расстройств адаптации (у 15 потерпевших). В большинстве случаев психогенные расстройства отмечались у потерпевших, получивших травмы головы легкой степени (сотрясение головного мозга), сопровождавшиеся кратковременной потерей сознания. Острая реакция на стресс отмечалась в 4-х случаях у потерпевших, получивших в криминальной ситуации нетяжелую травму головы. Кратковременная депрессивная реакция отмечалась в 2-х случаях, пролонгированная депрессивная реакция — у 6 испытуемых, у 6 потерпевших отмечалась смешанная тревожная и депрессивная реакция, в одном случае отмечались признаки расстройства адаптации с преобладанием нарушений поведения. У 4 испытуемых, трое из которых не достигли 14-летнего возраста, психическое расстройство соответствовало критериям фобического тревожного расстройства. У 1 потерпевшей были диагностированы специфические (изолированные) фобии (по МКБ-10 F40.2).

Как показало настоящее исследование, при преобладании у потерпевших, получивших в криминальной ситуации ЧМТ, психопатологических проявлений пограничного (непсихотического) уровня, в отдельных случаях возникали острые психотические состояния.

У одного потерпевшего, получившего в криминальной ситуации легкую черепно-мозговую травму с последующим возникновением реактивного состояния галлюцинаторно-параноидной структуры (острое и преходящее психотическое расстройство по МКБ-10) с тревогой, страхами, слуховыми обманами восприятия, бредовыми идеями преследования, отражавшими травмирующую ситуацию, болезненно-искаженным восприятием действительности, на фоне достаточно длительного периода катамнестического наблюдения при СПЭ были выявлены признаки психогенного развития (хроническое изменение личности после переживания катастрофы по МКБ-10).

Наиболее тяжелыми последствиями полученной в криминальной ситуации ЧМТ являлись выраженные нарушения интеллектуаль-но-мнестических функций. В нашем исследовании в 2-х случаях в результате перенесенной тяжелой травмы головы у потерпевших насту-

пило слабоумие (по МКБ-10 деменция в связи с травмой головного мозга- Б02.8).

По результатам настоящего исследования, среди испытуемых, освидетельствованных в сроки свыше 1 года с момента криминального события, наряду с преобладанием названных выше расстройств адаптации и проявлений посткоммоционного синдрома, у 5 совершеннолетних испытуемых было диагностировано органическое расстройство личности (по МКБ-10 Р07.0). Указанное расстройство в двух случаях (у потерпевших в возрасте 36 и 81 года) сопровождалось паранойяльными тенденциями со склонностью к формированию сверхценных идей отношения, обостренными реакциями на допущенную или мнимую несправедливость, застреваемостью на субъективно значимых переживаниях и формированием ригидных и труднокорригируемых суждений и концепций, упорством в достижении своих целей с игнорированием и недоучетом объективных обстоятельств, порой неадекватным поведением, нарушением социальной адаптации.

Согласно "Правилам судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью" (Приложение №2 к приказу Минздрава РФ от 10.12.96 г. № 407) под "вредом здоровью" следует понимать либо телесное повреждение (т.е. нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций), либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических. Диагностику психического расстройства и определение его причинной связи с полученным воздействием осуществляет судебно-психиатрическая экспертиза.

К квалифицирующим признакам тяжкого вреда здоровью, согласно УК РФ и "Правилам ...", относятся, в числе прочих, опасность для жизни человека, стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть, полная утрата профессиональной трудоспособности, психическое расстройство, заболевание наркоманией либо токсикоманией. Таким образом, предполагается, что психические расстройства независимо от их глубины и продолжительности должны квалифицироваться как тяжкий "вред здоровью", что противоречит современным представлениям психиатрии и классификациям.

Практика судебно-психиатрической экспертизы свидетельствует, что в настоящее время наиболее оптимальным является использование основных методологических принципов оценки тяжести вреда здоровью при психических расстройствах у потерпевших, разработанных Метелицей ЮЛ. (1982, 1984, 1990), Калининым Ю.П. (1998, 1999) и продолженных в исследованиях отделения амбулаторных СПЭ ГНЦ ССП им. В.П. Сербского (Морозова Н.Б., 1999; Печерникова Т.П., 1998, 2001; Смирнова Т.А., 2001, Смирнова ТА. и соавт. 2000-2003). В основе методологии по оценке тяжести вреда здоровья при психических расстройствах у потерпевших лежит единство юридического и

медицинского критериев. Медицинский критерий включает все возможные формы психических расстройств у потерпевших, развившихся вследствие совершенных в отношении них противоправных действий. К их числу относятся психические расстройства травматического, интоксикационного и психогенного происхождения. Содержательная трактовка юридического критерия основывается на использовании таких его компонентов как: 1) опасность для жизни; 2) последствия повреждений, заключающиеся либо в а) в стойкой утрате трудоспособности различной степени; у несовершеннолетних — в нарушении адаптации (Морозова Н.Б., 1999), либо б) в длительном или кратковременном расстройстве здоровья.

Анализ научных исследований и опыт судебно-психиатрической экспертизы потерпевших позволяют предложить следующий алгоритм определения тяжести вреда здоровью от повреждений, повлекших психические расстройства (ПППР):

1 этап предусматривает установление наличия у потерпевшего психического расстройства, изучение его качественной и количественной характеристик, прогноз стойкости (или обратимости) психопатологических проявлений.

2 этап заключается в анализе факторов, влияющих на возникновение и развитие психического расстройства у потерпевшего, и включает изучение особенностей криминальной ситуации как психо-травмирующей, характера физических повреждений у потерпевшего, его психического и соматического состояния до периода совершения противоправных действий, индивидуально-психологических и возрастных особенностей личности и др.

3 этап предусматривает установление связи психических расстройств с повреждениями, повлекшими психические расстройства. Для решения вопроса о наличии или отсутствии в данном конкретном случае причинной связи психической патологии с причиненным повреждением необходимо четко показать, что настоящее психическое расстройство возникло именно в результате данного повреждения, так как заболевание могло начаться раньше причиненного телесного повреждения (например, данной конкретной ЧМТ) или после него (под воздействием аналогичных, но уже не связанных с данным уголовным делом факторов). Наконец, телесное повреждение могло способствовать утяжелению течения имевшегося ранее заболевания или же спровоцировать переход его "из латентной в актуальную форму". Встречаются также случаи "наслоения" заболевания, вызванного повреждением, на текущее заболевание.

На 4 этапе производится собственно оценка тяжести вреда здоровью от ПППР в соответствии с тем или иным компонентом юридического критерия:

а) Вначале решается вопрос о возможности использования признака опасности для жизни, наличие которого является основанием для вывода о тяжком вреде здоровью.

б) Если опасности для жизни не было, то анализируется вопрос о возможности применения признака стойкой утраты трудоспособности (или нарушения адаптации). Облигатным условием для этого является стойкий характер психической патологии, экспертная квалификация которой будет определяться степенью стойко утраченной трудоспособности, а у несовершеннолетних, соответственно, нарушением адаптации.

в) При благоприятном прогнозе или наступившей к моменту экспертного освидетельствования редукции психических расстройств необходимо использовать признак длительности расстройства здоровья, в соответствии с которым выносится экспертная оценка.

При таком подходе к оценке тяжести вреда здоровью использование критерия опасности для жизни наиболее целесообразно в тех случаях, когда психические нарушения являются не единственным признаком последствий полученных повреждений, а сочетаются с нарушениями вегетативной нервной системы, патологическими изменениями внутренних органов, что в совокупности может свидетельствовать об их опасности для жизни. В частности, возникновение таких состояний у потерпевших возможно вследствие введения в их организм некоторых токсических веществ или лекарственных препаратов в токсических дозах. При этом, как показывает практика СПЭ, у потерпевших наряду с другими психопатологическими проявлениями возможно возникновение глубокого помрачения сознания, развитие ступорозных и коматозных состояний, что свидетельствует о наличии угрожающих для жизни потерпевших симптомов.

Помимо этого, в ряде случаев о необходимости использования критерия опасности для жизни можно говорить и при острой реакции на стресс у потерпевших с возникновением суицидоопасных состояний с аутоагрессивными действиями. Опыт судебно-психиатри-ческой экспертизы свидетельствует, что в отдельных случаях указанные состояния могут завершаться тяжелыми травматическими повреждениями, а иногда и смертью потерпевшего. В комментариях к уголовному кодексу Российской Федерации имеются указания о возможности смерти потерпевшей как следствия самоубийства, вызванного стрессом в связи с изнасилованием (комментарии к ст. 131 УК РФ).

Использование критерия стойкой утраты трудоспособности наиболее применительно в случаях возникновения у потерпевших в результате совершения в отношении них криминальных действий хронических психических расстройств дефицитарного или психотического уровня с галлюцинаторно -параноидным, маниакальным, депрессивным, паранойяльным синдромами, пароксизмальными состояниями в виде эпилептиформных припадков, а также деменции или стойких изменений личности. Эти состояния должны быть квалифицированы как тяжкий вред здоровью по исходу и в связи с утратой общей трудоспособности на 1/3 и более или полной утратой профессиональной трудоспособности.

При оценке временных психических расстройств психотического уровня (психогенных психозов), учитывая глубину расстройств, нередко сочетающихся с неправильным, неадекватным поведением, что обусловливает опасность больного для себя и окружающих, целесообразно, несмотря на обратимый характер психопатологической симптоматики и относительно непродолжительный период расстройства здоровья (чаще менее 3 недель) с последующим восстановлением трудоспособности, квалифицировать их в зависимости от выраженности психопатологических проявлений также как тяжкий вред здоровью либо вред здоровью средней тяжести.

Временные психические расстройства непсихотического уровня, относящиеся к категории "Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации", проявления "посткоммоционного синдрома" длительностью более 3-х недель должны быть оценены по признаку длительности расстройства здоровья или по значительной стойкой утрате трудоспособности менее чем на 1/3 как вред здоровью средней тяжести.

Временные психические расстройства пограничного (непсихотического) уровня длительностью менее 3-х недель следует расценивать как легкий вред здоровью.

При решении вопроса о "вреде здоровью" при обострении хронического психического расстройства после криминальных действий алгоритм экспертного заключения строится следующим образом: на первом этапе изучаются структурно-динамические особенности течения болезни у данного потерпевшего, а на втором — проводится сравнительная оценка его психического состояния во всех юридически значимых ситуациях с обязательным учетом прогноза исследуемого заболевания.

При психосексуальных расстройствах у малолетних и несовершеннолетних потерпевших, возникающих у них в результате пролонгированного сексуального насилия для оценки тяжести вреда здоровью необходимо тщательное психолого-сексолого-психиатрическое обследование испытуемых с квалификацией как психопатологических проявлений, так и собственно психосексуальных нарушений, оценкой этапа психосексуального развития и типа сексуального дизонто-генеза с учетом задержки или искажения этапов и фаз. Учитывая, что эти нарушения могут оказать существенное влияние как на формирование отдельных сторон психической деятельности, так и на становление личности в целом можно предположить, что вред здоровью в ряде случаев при данных расстройствах может быть квалифицирован как средней тяжести или относиться к категории тяжкого вреда здоровью.

Определение тяжести вреда здоровью при психических расстройствах у потерпевших, получивших в криминальной ситуации ЧМТ, требует комплексного судебно-психолого-психиатрического и судебно-медицинского обследования. При этом система экспертной оценки тяжести вреда здоровья должна строиться с учетом глубины и дли-

тельности периодов нарушенного сознания, характера черепно-мозговой травмы (ушиб или сотрясение головного мозга), выраженности и стойкости амнестических нарушений, клинико-динамических особенностей ТБГМ и психогенных расстройств.

В возникновении и развитии психических расстройств у потерпевших существенную, а иногда и определяющую роль играют их личностные особенности. Одно и то же повреждающее воздействие у разных людей может вызвать неодинаковые последствия - от слабо выраженных до значительных, и зависит от пола, возраста, типа темперамента, индивидуальных личностных особенностей, социального положения, интеллектуальных, этнических, морально-психологических и многих других факторов. Поэтому определение тяжести вреда здоровью от ПППР требует достаточно внимательного исследования личности потерпевшего, что реально лишь при доступности и полноценности информации о потерпевшем с наличием необходимых характеризующих материалов (от родственников, знакомых, с места жительства, учебы, работы потерпевшего), и квалифицированной оценке индивидуальных личностных особенностей в ходе экспериментально-психологического исследования на СПЭ.

Исходя из поставленных задач, нами был проведен анализ и предпринята попытка определения тяжести вреда здоровью в отношении всех 160 потерпевших, хотя в исследуемом материале вопрос об оценке тяжести вреда здоровью задавался судебно-следственными органами лишь в отдельных случаях (в 20 из 160). Объективные причины не позволяют нам считать полученные результаты окончательными и бесспорными. В первую очередь это связано с тем, что материалы уголовных дел не всегда были представлены в достаточном объеме для проведения подробного ретроспективного анализа психической патологии у потерпевших и определения тяжести вреда здоровью. В частности, в случаях совершения потерпевшими суицидальных попыток, имелись лишь отдельные указания об этом, а отсутствие сведений из соматических стационаров, куда потерпевшие госпитализировались в связи с суицидальными травмами (отравления, самопорезы, повешение), не позволило оценить тяжесть их состояния и, следовательно, степень опасности для жизни. Учитывая, что в большинстве представленных случаев освидетельствования потерпевших, акцент делался на решении других экспертных вопросов (способности давать показания, понимать характер и значение совершаемых с ним действий), не всегда производилось детальное описание последствий совершения правонарушения для психического здоровья жертвы. Кроме того, в условиях однократного амбулаторного судеб-но-психиатрического освидетельствования потерпевших не было возможности проследить динамику заболевания, что являлось наиболее актуальным в случаях наличия у потерпевших к моменту освидетельствования психических расстройств с неясным прогнозом.

вожная и депрессивная реакция (1 наблюдение),расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведения (1 наблюдение), посткоммо-ционный синдром (1 наблюдение).

Вред здоровью средней тяжести был определен у большей части подэкспертных данной группы - 39 человек. Основным критерием оценки в этих случаях явилась длительность заболевания, превышающая 21 день. К этой категории относились такие психические расстройства как посткоммоционный синдром (17 человек), расстройства адаптации и ПТСР (8 человек), а также сочетания посткоммоционного синдрома с расстройствами адаптации, фобическимирасстройствами (10 человек).

Особую сложность представила оценка тяжести вреда здоровью у 4-х потерпевших с диагнозом: "Органическое расстройство в связи со смешанными заболеваниями", имевших ранее (до получения травмы головы в криминальной ситуации) признаки органической церебральной недостаточности различного генеза с последующим (после криминальной ситуации) усугублением церебрастенических, интеллекту-ально-мнестических, эмоционально-волевых или поведенческих нарушений. В этих случаях окончательное заключение о вреде здоровью средней тяжести было вынесено после исследования состояния потерпевших до криминальной ситуации и динамики ТБГМ, сравнительной оценки имевшихся ранее психопатологических проявлений с развившимися в последующем и анализа психического состояния потерпевших.

Тяжкий вред здоровью был определен в 5 случаях. Критериями оценки тяжести вреда здоровью в данной подгруппе потерпевших явились исход заболевания - у потерпевших с деменцией в связи с травмой головного мозга (в 2-х случаях), стойкая утрата трудоспособности — у потерпевших с органическимрасстройствомличности и посткоммоци-онным синдромом (в 2-х случаях), глубина (психотический уровень) и последующее неблагоприятное, с тенденцией кхронификации, течение психического расстройства - у потерпевшего с формированием хронического изменения личности после перенесенного острого психотического состояния психогенного генеза (в 1 случае).

Таким образом, при всех психических расстройствах заключение о "вреде здоровью" от ПППР следует выносить с учетом ретроспективной, презентальной и прогностической оценки состояния потерпевшего. При этом необходимо наличие достаточных объективных данных о психическом и физическом состоянии потерпевшего до криминальной ситуации, динамике травматической болезни головного мозга и психогенных психических расстройств, квалифицированная оценка глубины и тяжести повреждений на момент обследования с анализом прогноза психического расстройства. Выводы о конкретных причинах развития болезненного состояния у потерпевшего делаются на основании исследования и анализа информации, получаемой из разных источников: анамнестических сведений, свидетельских по-

казаний, материалов уголовного дела, данных СМЭ, медицинской документации с результатами объективного обследования и лечения, клинических наблюдений, экспериментально-психологических исследований,. В таких случаях может быть целесообразна рекомендация повторного освидетельствования потерпевших после проведенного необходимого лечения. Для более четкой и дифференцированной оценки психического состояния потерпевшего при решении вопроса о вреде здоровью от ПППР, помимо обязательного участия в СПЭК психолога, в отдельных случаях актуально привлечение сексолога, а при необходимости -других специалистов — неврологов, нейрохирургов, токсикологов, фармакологов.

ВЫВОДЫ

1. В возникновении у потерпевших — жертв насилия психических расстройств основную роль стрессора играет криминальная ситуация с различного рода воздействиями (психическими, физическими, химическими). Факультативными факторами в патокинезе психических расстройств у потерпевших, могут стать возрастные и индивидуально-психологические особенности личности, психическая и соматическая патология.

2. Психические расстройства, возникающие у потерпевших — жертв насилия — отличаются разнообразием психопатологической структуры. Основные психические расстройства у этих лиц представлены следующими формами: острая реакция на стресс (Б43.0), по-стгравматическое стрессовое расстройство (Б43.1), расстройства адаптации (Б43.2), хроническое изменение личности после переживания катастрофы (Б62.4), депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами (Б32.3), острое и транзиторное психотическое расстройство (Б23), психосексуальные расстройства (Б66). У потерпевших, получивших в криминальной ситуации черепно-мозговую травму, имеют место указанные выше расстройства, а также посткоммо-ционный синдром (Б07.2), органическое расстройство личности (Б07.0).

3. Алгоритм оценки тяжести вреда здоровью от ПППР состоит из следующих этапов:

1) Диагностирование психического расстройства у потерпевшего с дифференцированной оценкой структурно-динамических характеристик, тяжести и стойкости (обратимости) расстройства.

2) Анализ основных и факультативных факторов, играющих роль в возникновении и клиническом оформлении психического расстройства у потерпевшего.

3) Установление связи психического расстройства с его повлекшими повреждениями.

4) Оценка тяжести вреда здоровью от повреждений, повлекших психические расстройства.

4. Определение тяжести вреда здоровью при психических расстройствах у потерпевших производится в соответствии с последовательной оценкой медицинского (структурно-динамическая характеристика, выраженность и тяжесть психического расстройства) и юридического критерия, включающего: 1) опасность для жизни и 2) последствия в виде стойкой утраты трудоспособности разной степени (или нарушения адаптации — у несовершеннолетних) либо в длительном или кратковременном расстройстве здоровья.

5. а) Острая реакция на стресс с суицидоопасными действиями, состояния тяжелой интоксикации с расстройством сознания, острые психозы с нарушениями поведения, хронические психические расстройства, возникшие у потерпевших вследствие совершения в отношении них криминальных действий, пароксизмальные расстройства, деменция, а также стойкие изменения личности и нарушения психосексуального развития (у малолетних и несовершеннолетних) должны быть расценены как тяжкий вред здоровью.

б) Временные психические расстройства непсихотического уровня, относящиеся к категории "Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации", проявления посткоммоционного синдрома длительностью расстройства более 3-х недель, следует оценивать как вред здоровью средней тяжести.

в) Психогенные состояния пограничного (непсихотического) уровня или проявления посткоммоционного синдрома с длительностью расстройства здоровью менее 3-х недель должны квалифицироваться как легкий вред здоровью.

6. Заключение о вреде здоровью от ПППР при всех психических расстройствах следует выносить с использованием принципов ретроспективной, презентальной и прогностической оценки психического состояния потерпевшего, при необходимости актуального динамического наблюдения с проведением повторной СПЭ.

7. Круг специалистов при оценке тяжести вреда здоровью определяется особенностями повреждений, повлекших психические расстройства, клинической картиной и качественной характеристикой вреда здоровью, полученного потерпевшим. Различного рода психические расстройства, возникающие у потерпевших от воздействия разнообразных повреждающих факторов (психических, физических, химических), определяют целесообразность введения в состав экспертной комиссии помимо психиатров и судебных медиков, психологов, сексологов, неврологов, а при необходимости - терапевтов, эндокринологов, нейрохирургов, фармакологов, токсикологов.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1. Сексуальная травма и ее проявления в подростковом возрасте // Практика судебно-психиатрической экспертизы. — М., 2002. — сб. № 40. — С.243-250 (в соавт. с Морозовой Н.Б., Бутылиной Н.В., Бадмаевой В.Д.).

2. Особенности методологии СПЭ обвиняемых и потерпевших, получивших ЧМТ в криминальной ситуации // Практика судебно-психиатрической экспертизы. - М., 2002. - сб. № 40. - С.264-272 (в соавт. со Смирновой ТА., Мамоновой И.П., Бадмаевой В.Д.).

3.Судебно-психиатрическая экспертиза больной шизофренией — свидетеля в деле о Московском Центре дианетики // Практика судебно-психиатри-ческой экспертизы. — М., 2003. — сб. № 41. — С.318-326 (в соавт. со Смирновой ТА., Туденевой Т.Н.).

4. К проблеме оценки вреда здоровью потерпевшего, перенесшего психоз в посткриминальной ситуации // Практика судебно-психиатрической экспертизы. - М., 2003. - сб. № 41. - С.341-354 (в соавт. со ТА. Смирновой, С.К. Носовой).

5. Психическое расстройство как следствие насилия: судебно-психиатри-ческая экспертиза потерпевших по определению тяжести вреда здоровью // Российский психиатрический журнал. — М.: "Медицина", 2003. — № 4 — С.31-37 (в соавт. со Смирновой ТА).

Сдано в набор 09.08.04 г. Подписано в печать 16.08.04 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная №1. Печать офс. Усл. печ. л. 1,5. Тираж № О . Заказ 33. Цена договорная.

Набрано и отпечатано в Редакционном отделе Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.

»20113

В последние десятилетия в связи с ростом насилия и преступности все более актуальной становится проблема возмещения вреда, причиненного преступлениями и правонарушителями, и реабилитации жертв насилия. Следствием внимания мировой общественности к указанной проблеме явилось принятие ряда правовых актов, среди которых Европейская конвенция 1984г. «О компенсации ущерба жертвам насильственных преступлений», рекомендации Европейского комитета ООН по проблемам борьбы с преступностью «О положении жертвы преступления в системе уголовного права и процесса», решения VII конгресса ООН по предупреждению преступности и обращению с правонарушителями (Милан, 1985г.). В нашей стране проблема реабилитации жертв насилия и возмещения вреда, причиненного потерпевшим теми или иными преступными действиями, является не менее актуальной. В настоящее время подготовлен проект Федерального закона "О государственной защите потерпевших, свидетелей и других лиц, содействующих уголовному судопроизводству", предусматривающий реализацию права на материальную компенсацию в случае причинения им телесных повреждений или иного вреда здоровью. Как указывает Ривман Д.В. (2002), моральный ущерб -неизбежное последствие практически любого преступления; причинение физического вреда или (и) материального ущерба зависит от характера преступления.

Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов и практика судебно-психиатрической экспертизы свидетельствуют, что результатом влияния криминальной ситуации на здоровье потерпевших нередко является возникновение у последних различного рода психических нарушений — от легких преходящих психологических и невротических реакций до реактивных состояний психотического уровня и выраженных изменений личности. В этих случаях учет неблагоприятных последствий преступления для психического здоровья жертвы имеет большое юридическое значение, позволяя органам правосудия осуществлять более точную правовую квалификацию действий обвиняемых и устанавливать степень их виновности. Помимо этого, оценка тяжести вреда психическому здоровью, причиненного противоправными действиями потерпевшему, является необходимым условием осуществления полноценной программы защиты прав и интересов потерпевших.

Традиционно выделяется 4 вида судебно-психиатрической экспертизы потерпевших: экспертиза «беспомощного состояния», способности давать показания, уголовно-процессуальной дееспособности и экспертиза по определению «вреда здоровью от повреждений, повлекших психические расстройства» (ПППР).

Методология экспертизы по определению вреда здоровью от ПППР (прежняя формулировка в УК РСФСР - «степени тяжести телесных повреждений, повлекших психические расстройства») представлена в исследованиях Метелицы Ю.Л., посвященных СПЭ потерпевших (1982,1984, 1990). В основе экспертной оценки при данном виде экспертизы лежит единство медицинского и юридического критериев. При этом медицинский критерий охватывает все возможные формы психических расстройств, которые могут возникнуть в результате противоправных действий, и включает психические расстройства травматического, интоксикационного и психогенного происхождения. Содержательная трактовка юридического критерия основывается на использовании таких его компонентов как: 1) опасность для жизни; 2) последствия повреждений, заключающиеся либо в а) в стойкой утрате трудоспособности различной степени или в нарушении адаптации у несовершеннолетних (Морозова Н.Б., 1999), либо б) в длительном или кратковременном расстройстве здоровья.

В настоящее время имеется достаточное количество работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных клиническим проявлениям последствий для психического здоровья различных видов травматического и психогенного воздействия. Так, многочисленные исследования посвящены травматической болезни головного мозга на различных стадиях ее течения (Бурденко Н.Н., 1950; Гордова Т.Н., 1945, 1965; Гуревич М.О., 1948, 1950; Courvill, 1953; Боголепов Н.К., 1967,1971; Калинер С.С., 1974; Доброхотова Т.А.,1984, 1994; Davis R.A., 1984; Щукина Е.Я., Табакова Л.И., 1986; Горинов В.В., 1986; Gebhart G., Pogadis J., Дмитриева Т.Е., 1988; Белов В.П., 1988; Шостакович Б.В., 1988; Насруллаев Ф.С., 1989; Коновалов А.Н. и соавт., 1994; Вандыш-Бубко В.В., 1993, 1995 и др.). Отдельно изучены психические расстройства у потерпевших, получивших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации (Печерникова Т.П. с соавт., 1991-1995; Лазько Н.В., 1996; Калинин Ю.П., 1999).

Многочисленные исследования проводились и в области реактивных состояний (Фелинская Н.И., 1968; Иммерман К.Л., 1969; 1976; 1984; Харитонова Н.К., 1991; Гурьева В.А., 1994; Зорин В.Ю., 1997; Лаврова Т.Н., 2001; 2002 и др.). Психогенным состояниям в детском и подростковом возрасте посвящены работы Сухаревой Г.Е. (1958), Сканави Е.Е. (1962), Мамцевой В.Н. (1982), Ковалева В.В. (1995), Наталевич Э.С. с соавт. (1994), Гурьевой В.А. (1994), Калачевой И.О., Карнауховой Е.Н., Мазур А.Г. (2003) и др.

Подробно изучались психогенные расстройства у жертв сексуального насилия (Burgess W. и Holmstrom L., 1974; Шостакович Б.В., Парфентьева О.В., 1976; Печерникова Т.П. и соавт., 1993; Шаихова Б.З, 1993; Харитонова Н.К., 1994; Шостакович Б.В. и соавт., 1994; Смирнова Т.А. и соавт., 1996; Морозова Н.Б., 1990, 1999; Морозова Н.Б. и соавт., 2002; Бадмаева В.Д., 2002 и др.).

В то же время до последнего времени не проводилось детального изучения всех аспектов такого вида СПЭ потерпевших, как экспертиза по определению тяжести вреда здоровью при психических расстройствах, и, несмотря на значимость и актуальность исследований в этой области, указанная проблема лишь отчасти затрагивалась в отдельных работах некоторых авторов (Фелинская Н.И., 1960; Парфентьева О.В., 1976; Милев В., 1977; Тодоров С., 1977, Боброва И.Н., Яковлева Т.А. и соавт., 1980; Метелица Ю.Л., 1982, 1984, 1990; Шостакович Б.В., 1994; Смирнова Т.А., 1996-2003; Шишков С.Н., 1998; Калинин Ю.П., 1998, 1999; Печерникова Т.П., 1998, 2001; Морозова Н.Б., 1999).

В соответствии с этим, целью настоящего исследования является установление клинических и возрастных особенностей психических расстройств у потерпевших как последствий совершенных в отношении них противоправных действий и разработка методологии СПЭ по определению тяжести вреда здоровью от повреждений, повлекших психические расстройства (ПППР).

Задачи исследования: 1) изучение клинико-динамических и возрастных особенностей психических расстройств у потерпевших при различном характере совершенных в отношении них противоправных действий, систематизация их с учетом современных классификаций психических расстройств; 2) определение факторов, влияющих на клиническое оформление и динамику психических расстройств у потерпевших (роль возраста, «патологической почвы», личностных характеристик, особенностей криминальной ситуации, дополнительных психогений; 3) разработка и обоснование основных методологических принципов и алгоритма экспертной оценки тяжести вреда здоровью при психических расстройствах у потерпевших; 4) определение критериев оценки тяжести вреда здоровью для основных типов психических расстройств у потерпевших.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые на судебно-психиатрическом материале за период 1992-2002 гг. (10 лет) проведено изучение основных видов психических расстройств, возникающих у потерпевших вследствие совершенных в отношении них противоправных действий. В зависимости от преобладания этиологических факторов психической патологии, развившейся у потерпевших непосредственно в связи с правонарушением, выделены основные группы психических расстройств (группа психогенных расстройств и психических расстройств, развившихся после противоправных действий, сопровождающихся нанесением потерпевшим ЧМТ). В обеих группах описаны клинические формы психических расстройств у потерпевших, проведена их систематика в соответствии с современной классификацией (МКБ-10) и выявлены основные динамические закономерности. Помимо этого, описаны отдельные психопатологические феномены, возникающие у потерпевших в период криминальной ситуации вследствие интоксикационного воздействия и в результате сочетанного действия психогенного и травматического факторов. Изучены факторы, влияющие на клиническое оформление и динамику психических расстройств у потерпевших (роль возраста, состояния психического и соматического здоровья до криминальной ситуации, индивидуально-психологических особенностей личности, характера криминальных действий и особенностей криминальной и судебно-следственной ситуации). В работе впервые выделены и систематизированы основные методологические принципы судебно-психиатрической экспертизы по определению тяжести вреда здоровью при психических расстройствах у потерпевших, разработан алгоритм вынесения экспертного заключения при проведении подобного рода экспертиз. Предложены критерии оценки тяжести вреда здоровью применительно к отдельным формам психической патологии, возникающим у потерпевших вследствие совершенных в отношении них противоправных действий.

Практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследования могут быть использованы как в общей психиатрии, так и в судебно-психиатрической практике. Выделенные формы психических расстройств у потерпевших значительно дополняют имеющиеся в настоящее время представления о психогенных и посттравматических психических расстройствах у жертв насилия различного возраста (детей, подростков, взрослых), способствуют правильной и своевременной диагностике этих состояний. Разработанные основные методологические принципы экспертной оценки, алгоритм и критерии определения тяжести вреда здоровью при различных типах психических расстройств у потерпевших способствуют оптимизации работы экспертных комиссий по проведению подобного рода экспертиз потерпевших.

Выводы:

1 .Неправомерными действиями правонарушителя потерпевшему причиняется вред здоровью вследствие различного рода воздействий (повреждений), - психических, физических, химических, повлекших психические расстройства (ПППР).

2.Факультативными факторами, играющими роль в возникновении и клиническом оформлении психических расстройств у потерпевших, могут служить возрастные и индивидуально-психологические особенности личности, наличие у потерпевшего соматической либо психической (в том числе пограничной) патологии.

3.Психические расстройства, возникающие у потерпевших - жертв насилия - отличаются разнообразием психопатологической структуры. Основные психические расстройства у них представлены следующими формами: острая реакция на стресс (F 43.0), посттравматическое стрессовое расстройство (F 43.1), расстройства адаптации (F 43.2), хроническое изменение личности после переживания катастрофы (F 62.4), депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами (F 32.3), острое и транзиторное психотическое расстройство (F 23), психосексуальные расстройства (F 66). Помимо этого, для потерпевших, получивших в криминальной ситуации черепно-мозговую травму, характерными являются посткоммоционный синдром (F 07.2), органическое расстройство личности (F 07.0).

4. Алгоритм оценки тяжести вреда здоровью при психических расстройствах у потерпевших состоит из следующих этапов:

1) Установление психического расстройства у потерпевшего с дифференцированной оценкой структурно-динамических характеристик, стойкости (обратимости) расстройства.

2) Анализ облигатных и факультативных факторов, играющих роль в возникновении и клиническом оформлении психического расстройства у потерпевшего.

3) Установление связи психического расстройства с повреждениями, его повлекшими.

4) Оценка тяжести вреда здоровью от повреждений, повлекших психические расстройства (ПППР).

5.Определение тяжести вреда здоровью при психических расстройствах у потерпевших производится в соответствии с последовательной оценкой медицинского (структурно-динамическая характеристика, выраженность и стойкость психического расстройства) и юридического критерия, включающего: 1) опасность для жизни и 2) последствия в виде стойкой утраты трудоспособности разной степени (или нарушения адаптации - у несовершеннолетних) либо в длительном (кратковременном) расстройстве здоровья.

6. а) Как тяжкий вред здоровью должны быть расценены острая реакция на стресс с суицидоопасными действиями, состояния тяжелой интоксикации с расстройством сознания, острые психозы с нарушениями поведения, хронические психические расстройства, возникшие у потерпевших вследствие совершения в отношении них криминальных действий, пароксизмальные расстройства, деменция, а также стойкие изменения личности и нарушения психосексуального развития. б) Как средней тяжести вред здоровью следует оценивать временные психические расстройства непсихотического уровня, относящиеся к категории «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации», проявления посткоммоционного синдрома длительностью расстройства более 3-х педель. в) Как легкий вред здоровью должны квалифицироваться психогенные состояния пограничного (непсихотического) уровня или проявления посткоммоционного синдрома с длительностью расстройства здоровью менее 3-х недель.

7. Заключение о вреде здоровью при всех психических расстройствах у потерпевших следует выносить с использованием принципов ретроспективной, презентальной и прогностической оценки психического состояния потерпевшего, при необходимости актуального динамического наблюдения с проведением повторной СПЭ.

8. Различного рода психические расстройства, возникающие у потерпевших от воздействия разнообразных повреждающих факторов (психических, физических, химических), определяют целесообразность введения в состав экспертной комиссии помимо психиатров и судебных медиков, психологов, сексологов, неврологов, а при необходимости -терапевтов, эндокринологов, нейрохирургов, фармакологов, токсикологов. Круг специалистов комплексной СПЭ определяется особенностями повреждений, повлекших психические расстройства, и качественной характеристикой вреда здоровью, полученного потерпевшим.

Таким образом, при всех психических расстройствах заключение о «вреде здоровью» от ПППР следует выносить с учетом ретроспективной, презентальной и прогностической оценки состояния потерпевшего. При этом необходимо наличие достаточных объективных данных о психическом и физическом состоянии потерпевшего до криминальной ситуации, динамике травматической болезни головного мозга либо психогенных психических расстройств, квалифицированная оценка глубины и тяжести повреждений на момент обследования с анализом прогноза психического расстройства. Выводы о конкретных причинах развития болезненного состояния у потерпевшего делаются на основании исследования и анализа информации, получаемой из разных источников: анамнестических сведений, свидетельских показаний, материалов уголовного дела, данных СМЭ, медицинской документации с результатами объективного обследования и лечения, экспериментально-психологических обследований, клинических наблюдений. В ряде случаев может быть целесообразна рекомендация повторного освидетельствования потерпевших после проведенного необходимого лечения. Для более четкой и дифференцированной оценки психического состояния потерпевшего при решении вопроса о вреде здоровью от ПППР, помимо обязательного участия в СПЭК психолога, в отдельных случаях актуально привлечение сексолога, а также других специалистов - неврологов, нейрохирургов, токсикологов, фармакологов.