Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинические и судебно-медицинские аспекты повреждений глаз от воздействия твердых тупых предметов

. Гл од - 8 ДкН'^Й

на правах рукописи

ДИКИНОВ ЗАЛИМ ХАСАНБИЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКИЕ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ТВЕРДЫХ ТУПЫХ

ПРЕДМЕТОВ.

( К ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПРИЧИНЁННОГО ВРЕДА

ЗДОРОВЬЮ).

14.00.08 - глазные болезни 14.00.24 - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1998

Работа выполнена в Российской медицинской акаде; последипломного образования.

Научные руководители:

действительный член РАМТН,

доктор медицинских наук, профессор А. А. Солохнн

кандидат медицинских наук, доцент С.А. Кочергой

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель наук РФ, академик РАЕН, РАМТН доктор медицинских наук, профессор Е.С. Либман. доктор медицинских наук, профессор А.В. Капустин

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « 4 ,» 1999 г. в /У час.

заседании диссертационного совета К 074. 04. 02 в Российс медицинской академии последипломного образования (123836. Моа ул. Баррикадная д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО Автореферат разослан « 3 » 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Г.Ш. Сабурог

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время судебно-медицинская экспертиза степени тяжести вреда здоровью при повреждениях глаз осуществляется в соответствии с действующим Уголовным Кодексом Российской Федерации, принятым Госдумой 24 мая 1996 году и утвержденным Советом Федераций 5 июня того же года. Согласно статьям 111, 112, 113, 114, 115, 116, 118 все повреждения, нанесенные человеку квалифицируются как лёгкий вред здоровью, средней тяжести вред здоровью и тяжкий вред здоровью.

Критерии, определяющие тяжесть вреда здоровью, представлены в приложении №2 к приказу № 407 Минздрава РФ, которое называется «Правила судебно-медицинской экспертизы степени тяжести вреда» (см. таблицу

Таблица №1

Критерии тяжести вреда здоровью

Тяжкий вред здоровью Статьи 111,112,113. ПЛсг.114; п.1 и 2 ст.118 УК РФ Средней степени тяжести вред здоровью Статья 112,113, П.2 114., П. Зп 4 ст.118 УК РФ Легкий вред здоровью (статья 115 УК РФ)

-Опасный для жизни вред здоровью; - Потеря зрения (острота зрения 0.04 и ниже), слуха, речи; - Потеря органа либо утрата органом его функций; - Неизгладимое обезображение лица; - Расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем па одну треть; - Полная утрата профессиональной трудоспособности; - Прерывание беременности; - Заболевание наркоманией и токсикоманией; - Отсутствие опасности для ЖИЗНИ - Отсутствие последствии, указанных в ст. 111, УК РФ - Длшедьное расстройство здоровья (более 21 дня); - Значительная стойкая утратг общей трудоспособности менее чем на 1/3 (от 10 до 30% включительно) - Кратковременное расстройство здоровья (не свыше 3 недель., 21 День); - Незначительная стойкая утрата общей трудоспосоСносш (равную 5%)

В ежедневной судебно-медицинской практике используются в эсновном два критерия: «длительность расстройства здоровья» и

«стойкая утрата общей трудоспособности выраженная в процентах;» Длительность расстройства здоровья на наш взгляд не может объективно отражать степени тяжести вреда здоровью, так как является субъективным.

Процент стойкой утраты трудоспособности определяется в соответствие с « Таблицей процентов утраты трудоспособности в результате травм», которая прилагается к «Правилам...»

Таблица № 2

Таблица процентов утраты трудоспособности в результате травм глаз

№ п/п Последствия различных травм % стойкой утраты общей трудоспособ ности

12 Паралич аккомодации: а) Одного глаза б) Обои глаз 15% 30%

13 Одноименная гемианопсия 30%

14 Концентрическое сужение поля зрения В каждом до 60 град, глазу до 30 град. до 5 град. 10% 20% 30%

15 Опущение в мешающий а) Одного глаза ека ( птоз) и другие параличи глазных мыщи, дефект век, закрытию глазной щели: В средней степени (веко закрывает верхнюю половину зрачка) В сильной степени (веко закрывает Зрачок полностью) 10% 20% 25% 50%

б) Обоих глаз В средней степени (веки закрывают верхние половины зрачков) В сильной степени( веки закрывают з ратаи полностью)

16 Пульсирующий экзофтальм 1) Одного глаза; а) лёгкая степень - умеренно выраженный б) средняя степень - значительно выраженный в) сильная степень - резко выраженный 2) Обоих глаз а) лёгкая степень -умеренно выраженный б) средняя степень значительно выраженный в) сильная степень - резко выраженный 20% 30% 40% 35% 60% 85%

17 Коньюктивит (кератит), установленный при освидетельствовании а) одного глаза б) обоих глаз 5% да/о

18 Иридоциклит или хориорегинит а) одного глаза б) обоих глаз 10% 20%

19 Нарушение функции слезолроводящих путей: а) Рубцовая непроходимость слёзных каналов или 10%

слёзноносового канала б) травматический дакриоцистит 20%

Рубец роговицы или склеры не вызвавший снижения остроты зрения ..

Полная потеря зрения: а) единственного глаза, обладавшего зрением б) обоих глаз, обладавших зрением 65% 100%

Удаление в результате травмы глазного яблока, не обладавшего зрением 10%

Последствия перелома орбиты: а) без повреждения мышц и смешения глазного яблока; б) с повреждением глазных мышц и смещением глазного яблока 10 % 20%

Снижение остроты зрения каждого глаза в результате прямой травмы (см. Таблицу № 3)

юта зрении % стойкой утраты

общей

> После трудооюсоииоети

мы Травмы

0.» 4

0.8 5

0.7 5

0.6 5

0.5 Ю

04 10

0.3 15

0.2 20

0.1 25

иювеО.1 30

0.0 35

0.8 4

0.7 5

0.6 5

0.5 10

04 10

0.3 15

0.2 20

0.1 25

иижсО.1 30

0.0 35

0.7 4

0.6 5

0.$ 10

04 10

0.3 15

0.2 20

0.1 25

кижсО.1 30

0.0 35

0.6 4

0.5 5

04 10

0.3 10

0.2 15

0.1 20

нпжеОЛ 25

0.0 30

Таблица №3

Острота зреши % стойкой утраты

общей

До После трудоспособности

Травмы Травмы

0.5 4

0.4 5

0.3 5

0.2 10

0.А 0.1 15

шоке 0.1 20

0.0 25

0.4 4

0.3 5

0.2 5

0.5 0.1 10

ниже 0.1 15

0.0 20

0.3 4

0.2 >■

0.4 0.1 10

ниже 0.1 15

0.0 20

0.2 4

0.1 . 5

0.3 шике 0.1 10

0.0 15

0.1 4

ОЛ ниже 0.1 10

0.0 15

0.1 Ниже 0.1 5

0.0 10

ниже

11 0.0 10

Примечанне:

1. К полной слепоте приравнивается острота зрения ниже 0.001 (счёт пальцев у лица) и до светоошущения .

2. При удалении в результате травмы глазного яблока обладавшего д> повреждения зрением, а также сморщивании его установленная постоянна: утрата трудоспособности увеличивается на 10%.

В соответствие с этой таблицей признаки, определяющие процент утраты общей трудоспособности, условно можно разделить на : группы:

1) клинические проявления, представлены в таблице в вид различных нозоологнческих проявлений повреждений глаз:

2) концентрическое сужение поля зрения до какого либ( определенного градуса;

3) изменения остроты зрения;

Клинические проявления, представленные в таблице н( отражают всей клиники глазной травмы и нуждаются в дополнении

Концентрическое сужение поля зрения не отражает всеп многообразия изменений поля зрения после травмы и нуждается 1 усовершенствовании.

Кроме этого ни в «Правилах..» ни в «Таблице..», прилагаемо* к ним нет четких указаний по поводу сроков проведения судебно медицинской экспертизы повреждений глаз, хотя срок после травмы когда проводится судебно-медицинская экспертиза может существеннс повлиять на её результат.

Таким образом, единственным критерием, по которому \ ежедневной судебно - медицинской практике определяется продет утраты общей трудоспособности является острота зрения до и посда травм глаза..

Мы посчитали, что для оценки степени тяжести вреда здоровью полученному вследствие глазной травмы, этого недостаточно я

существующие критерии оценки степени тяжести вреда здоровью после глазной травмы нуждаются в усовершенствовании и дополнении.

Целью данной работы является разработка объективных научно обоснованных критериев оценки степени тяжести вреда здоровью при повреждениях глаз твердыми тупыми предметами.

Задачи работы:

1. Изучить особенности этиологии, патогенеза и клинические проявления повреждений глаз от воздействия твердых тупых предметов на клиническом и судебно-медицинском материале и на основании этих исследований дополнить существующую «Таблицу процентов утраты трудоспособности новыми данными.

2. Разработать новую методику оценки изменений границ поля зрения после повреждений глаз для установления величины утраты обшей трудоспособности.

5. На основании данных электрофизиологических методов эбследования глаз у потерпевших с травмами глаз разработать тополнительные критерии определения процента утраты общей трудоспособности.

определить оптимальные сроки проведения судебно-медицинской экспертизы потерпевших с травмами глаз от воздействия твердых гупых предметов

>. Подготовить рекомендации для использования полученных данных ! судебно-медицинской практике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА 5 представленной работе впервые разработана и представлена новая ¿етодгаса проведения судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда доровью при травмах глаз, основанная на методах [нструментального исследования. Разработан новый способ оценки гзменений площади поля зрения по сумме границ 24 меридианов после равм глазного яблока, позволяющий объективно и достоверно в фоцентах определять величину стойкой утраты общей

трудоспособности. Выявлены 8 новых нозоологическнх форм-последствий повреждений глаз. Установлены сроки исходов различных повреждений глаз и оптимальные сроки производства судебно-медицинской экспертизы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Результаты настоящей работы позволяют более точно и объективно оценить вред здоровью при глазной травме, нанесенной твердым тупым предметом. На основании разработанных дополнительных критериев оценки степени тяжести вреда здоровью дополнена «Таблица определения процента утраты трудоспособности при травмах глаз». Эта таблица рекомендована для внедрения в повседневную судебно - .медицинскую практику.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения диссертационной работы доложены на совместной научной конференции кафедр судебной медицины и офтальмологии с курсом детской офтальмологии РМАПО ( г. Москва) 22.10.98г.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 4 научных статьи.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 163 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 29 таблицами, 1 диаграммой и 8 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, представленного 211 наименованиями, в том числе 130 отечественных и 81 иностранных источников. Приложение к работе представлено перечнем 169 историй болезни лиц с травмами глаз, нанесенными твердыми тупыми предметами, проходивших обследование и лечение в Московской Офтальмологической клинической больнице.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Проведенное нами исследование базируется на анализе архивного судебно-медицинского материала и на исследованиях клинического материала.

Изучение архивного материала проводилось на базе Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы. Изучено и проанализировано 100 актов судебно-медицинской экспертизы степени тяжести причиненного вреда здоровью у потерпевших с изолированными травмами глаз , поступивших в Бюро за январь - сентябрь 1997 года.

Анализ архивного материала показал что, тупые травмы глаз, повлекшие лёгкий вред здоровью составили 52 % от общего количества травм глаз. Травмы глаз, повлекшие средней тяжести вред здоровью, составили 28 %, травмы глаз, повлекшие тяжкий вред здоровью составили 20%.

Вывод о тяжести вреда здоровью в 88.46% случаев делался по критерию « длительность расстройства здоровья » и только в И, 54 % случаев заключение делалось на основании определения «Процента постоянной утраты общей трудоспособности».

В группе лиц с тупыми глаз, повлекшими средней тяжести вред здоровью в 50% случаев вывод о степени тяжести вреда здоровью основывался на критерии « длительность расстройства здоровья »и в 24 % случаев на основании определения « Процента постоянной утраты общей трудоспособности ». В 26 % случаев вывод о тяжести травмы глаз основывался на обоих критериях.

У всех лиц, с травмами глаз, повлекшими тяжкий вред здоровью, заключения делались по критерию определения «Процента постоянной утраты общей трудоспособности».

Во всех случаях определение «Процента постоянной утраты общей трудоспособности» производилось только по « соотношение

остроты зрения до и после травмы». У 93 % всех освидетельствованных острота зрения до травмы без коррекции была 1.0.

Такие критерии как «Клинические формы» и «концентрическое сужение поля зрения до какого либо градуса» для определения процента постоянной утраты общей трудоспособности ни в одной экспертизе не использовались.

Половина всех судебно-медицинских экспертиз по определению степени тяжести вреда здоровью при повреждениях глаз проводилось только по медицинским документам (карта амбулаторного больного, карта стационарного больного) без обследования потерпевшего.

Из всех изученных «Заключений», в которых содержались данные медицинских документов только в 12.8% из шгх содержались данные об изменениях поля зрения, а данные об общей ЭРГ и КЧСМ имелись лишь в 3.4% содержались данные.

Почти во всех без исключения случаях обследование потерпевших проводилось в произвольном порядке, однократно без динамического наблюдения, крайне редко применялось

инструментальное исследование.

Клинические исследования проводились на базе Московской офтальмологической клинической больницы и включали обследование 169 больных с травмами глаз, повлекшими вред здоровью различной степени тяжести.

Статистический анализ клинического материала, показал, что, что среди пострадавших с травмой глаз преобладали мужчины (78.8%) в наиболее трудоспособном возрасте (от 22 до 60 лет) 69.4%. Это подтвердило социальную значимость проблемы судебно-медицинской оценки степени тяжести травм глаза.

Для большинства потерпевших с травмой глаз характерно раннее обращение за медицинской помощью и госпитализация в течение первых 24 часов после получения травмы.

Полученные данные подвергались статистическому анализу: анализировались показатели остроты зрения в различные сроки после получения травмы, площади поля зрения , сроков лечения и наступления исходов. «Исходом» травмы. глаз мы считали состояние стабилизации остроты зрения, после которой не наблюдалось значительных изменений.

Остротой зрения до травмы у всех потерпевших условно считалась 1.0.

По существующей судебно- медицинской классификации повреждений глаз все потерпевшие были разделены на 3 группы, соответственно показателям остроты зрения после травмы.

В 1-ю ГРУППУ (72 человека) - включены лица, с травмами глаз, овлекшими за собой лёгкий вред здоровью - незначительную стойкую трату общей трудоспособности равную 4-5 %. Острота зрения после равмы у лиц этой группы была в диапазоне 1.0 - 0.6 , что по данным Таблицы..», прилагаемой к «Правилам..», соответствует 5 % стойкой траты общей трудоспособности). Все лица, вошедшие в 1 группу, были оделены на 2 подгруппы:

В подгруппу 1А (30 человек) - вошли лица с травмами глаз, не овлекшими за собой снижение остроты зрения и других изменений со гороны органа зрения. ( Острота зрения до и после травмы равняется 1.0.)

В подгруппу 1Б (42 человека) - вошли лица с травмами глаз, овлекшими за собой снижение остроты зрения до 0.9-0.6.

Во 2-ю ГРУППУ(53 человека) - вошли лица с травмами глаз, овлекшими за собой средней тяжести вред здоровью - стойкую утрату бщей трудоспособности от 10 до 30 %.

Остроты зрения у лиц 2-ой группы была снижена до 0.5 - 0.05, что »гласно «Таблице..», прилагаемой к «Правилам..» , соответствует 30 -10% тонкой утраты общей трудоспособности.

Все пациенты, вошедшие во вторую подгруппу были разделены на ри подгруппы:

В подгруппу 2А(18 человек) вошли пациенты с травмами глаз повлекшими за собой снижение остроты зрения до 0.5-0.4 , в подгруппу 2Е (24 человека) включены пациенты с тупыми травмами органа зрения повлекшими за собой снижение остроты зрения до 0.3-0.1, а в подгруппу 2Е (11 человек) - пациенты с тупыми травмами глаз, повлекшие за собой снижение остроты зрения до 0.09 - 0.05 . Пациенты этой подгруппы находятся в пограничной зоне с группой пациентов с травмами та: повлекшими за собой тяжкий вред здоровью.

3 ГРУППА (44 человек) - включала лиц с тупыми травмами глаз повлекшими за собой тяжкий вред здоровью -потерю зрения или сгойкук утрату общей трудоспособности более чем на 1/3.

Снижение остроты зренияу лиц третьей группы достигало 0.04 - 0 Такое снижение остроты зрения согласно «Таблицам..», прилагаемой ь «Правилам..» соответствует 35% утраты общей трудоспособности у практически приравнивается к полной потере зрения на повреждённые глаз.

Все пациенты из 3-йгруппы были разделены на три подгруппы:

В подгруппу ЗА(20 человек) вошли все пациенты с тупыми травмами глаз, повлекшими за собой снижение остроты зрения до 0.04-0.02 .У них со временем острота зрения постепенно повышалась.

В подгруппу ЗБ (14 человек) вошли потерпевшие с тупыш травмами глаз, повлекшими снижение остроты зрения до 0.04-0.02. У этш больных в последующем острота зрения прогрессивно снижалась относительно значения остроты зрения при выписке из стационара.

В подгруппу ЗВ (10 человек) вошли пациенты с травмами глаз повлекших за собой снижение остроты зрения до 0.01-0.0

Больным с травмами глаз были подвергнуты клиническом} обследование и лечению, в том числе при необходимости и хирургическому. В стационаре определяли остроту зрения, площадь ноля зрения по предложенной нами методике, проводили общую ЭРГ и КЧСМ. Также проводили гониоскопию, тонометрию, тонографию.

эфтальмоскопию, эхографические исследования. В дальнейшем, после выписки больных из стационара, за ними проводилось диспансерное динамическое наблюдение в сроки: 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после получения травмы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ клинических проявлений у 169 лиц с тупыми травмами глаз в динамике показал, что существует ряд нозоологических форм, характерных только для тупых травм глаза, влекущих за собой тяжкий вред здоровью. Эти клинические критерии представлены в таблице № 4

Таблица №4

Нозоологические формы повреждений глаз, влекущих тяжкий вред

здоровью

Клинические проявления, повлекшие тяжкий вред здоровью. Тяжесть вреда здоровью при повреждении глаз твердыми тупыми предметами % стойкой утраты общей трудоспособн ости

1 Сублюксация хрусталика в стекловидное тело или переднюю камеру. ТЯЖКИЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ 35%

2 Люксация хрусталика в стекловидное тело или переднюю камеру и сё последствия

3 Травматическая контузионная катаракта и

4 Дислокация ИОЛ в стекловидное тело или переднюю камеру

5 Воронкообразная отслойка сетчатки

6 Субконъюнктивальный разрыв склеры с выпадением оболочек и тотальный гемофтальм

7 Размозжение глазного яблока

8 Стойкое нарушение кровообращения сетчатки и зрительного нерва.

Проведенный нами анализ клинических проявлений у готерпевших с тупыми травмами глаз, представленных в таблице №4

позволяет сделать вывод, что все они ведут к снижению остроты зрения с 1.0 до 0.04 и ниже и соответственно, что согласно «Правилам..» влечет 35% стойкой утраты общей трудоспособности.

Нам представляется, что приведенные выше клинические проявления могут быть рекомендованы для использования в качестве признаков тяжкого вреда здоровью при производстве судебно-медицинской экспертизы степени тяжести вреда здоровью после травмы глаз, считаем целесообразным включить их в «Таблицу..», прилагаемую к «Правилам. Судебно-медицинской экспертизы степени тяжести вреда здоровью».

На основании анализа динамики показателей общей ЭРГ и КЧСМ были определены верхние и нижние границы амплитуд волн «а» и «в» общей ЭРГ и КЧСМ, характерные для травм глаз, повлекших различной степени тяжести вред здоровью. В ходе обследования пациентов с травмами различной степени тяжести были установлены следующие закономерности:

Во 2 группе, куда были включены потерпевшие с травмами, повлекшими средней тяжести вред здоровью наблюдалось снижение средних показателей амплитуды волны « а » с нормальной величины до 47-32 мкв, и волны «Ь» с нормальной величины до 250-185 мкв. Средний показатель КЧСМ снизился с нормальной величины до 38-32 мГц. Из полученных нами данных можно сделать вывод, что такие показатели ЭРГ и КЧСМ, могут быть критериями снижения общей трудоспособности на 10% -30% и указывают на средней тяжести вред здоровью.

Показатели ЭРГ и КЧСМ находящиеся ниже нормальных и выше верхней границей показателей ЭРГ и КЧСМ, указывающих на средней тяжести вред здоровью являются критериями лёгкого вреда здоровью и влекут за собой снижение общей трудоспособности на 5%.

Показатели ЭРГ и КЧСМ, находящиеся между 0.0 (ЭРГ и КЧСМ не определяются) и нижними границами показателей ЭРГ и КЧСМ,

указывают на средней тяжести вред здоровью и влекут за собой 35% утраты трудоспособности.

Полученные в результате анализа динамики средних показателей общей ЭРГиКЧСМ критерии, представлены в таблице №5.

Таблица № 5

Показатели ЭРГ и КЧСМ после травмы для проведения судебно-медицинской экспертизы степени тяжести вреда здоровью при _травмах глаз__. .

Показатели ЭРГ и КЧСМ после травмы в сроки, установленные для проведения освидетельствования Процент утраты общей трудоспособное тн

Показатели ЭРГ КЧСМ

Волна А Волна В

68-70мкВ 290- 300 м*В 42 мГц 0°о

67.14 - 48.24 289.50 - 251.23 41.0 - 36.0 5%

47.24 - 32.43 250.0 - 185.0 35.0 - 19.0 10% - 30%

31.43 - 0.0 184.0 - 0.0 18.0 - 0.0 35%

По данным общей ЭРГ и КЧСМ, полученным нами во время обследования групп пациентов в контрольные сроки после получения травмы можно сделать вывод , что степень выраженности поражений сетчатки и зрительного нерва прямо пропорциональна степени тяжести вреда здоровью, полученному в результате травмы. При контузиях глаза различной степени, квалифицированных как вред здоровью разной тяжести, нарушения функциональной активности наружних слоев сетчатки, генерирующих волну «а» более выражены, чем в слоях биполярных и нейроглиальньтх клеток, генерирующих волну «Ь».

У потерпевших с травмами, повлекшими менее тяжкий и тяжкий вред здоровью, показатели общей ЭРГ и КЧСМ остаются сниженными относительно нормальных величин, что говорит о стойкости патологических изменений в сетчатке и зрительном нерве после клинически тяжелых контузий.

С целью усовершенствования производства судебно-медицинской экспертизы при травмах глаза, нами; была разработана

новая методика оценки изменений поля зрения, которая позволяет объективно и более точно оценивать не только концентрическое сужение поля зрения до какого-либо определённого градуса), но и изменения периферических границ поля зрения после травмы. Разработанная нами методика позволяет оценивать также и скотомы, которые могут наблюдаться при травмах глаз. Предлагаемая нами методика оценки изменешш поля зрения основана на том, что учитываются изменения не границ, а площади поля зрения, которую мы определяем по сумме существующих 24 меридианов (от 0° до 360° через каждые 15°). Предлагаемая нами таблица позволяет точно определить процент утраты общей трудоспособности, как этого требует законодательство( см. таблицу № 6

Таблица № 6

Площадь поля зрения до Площадь поля зрения Процент стойкой

травмы (по сумме 24 после травмы (по сумме 24 утраты общей

меридианов) меридианов) трудоспособности

1579°(99°/о) - 1054°(67 %) 5%

Ю53°(66%) - 922°(51 %) 10 %

1580° 92 Г (50%) - 791°(34%) 15%

( 100%) 790=(33 %) - 456° (30%) 20%

455° (29%) - 121°(8%) 25 %

120° (7.7%)- 40° (1%) 30 %

0° (полное отсутствие 35%

зрения)

Согласно таблице за нормальную площадь поля зрения взята сумма границ поля зрения по 24 меридианам нормального здорового человека. Она равняется 1580° (100%). Все изменения поля зретм оцениваются по отношению к норме. Уменьшению площади поля зрения до определённой величины (в градусах) соответствует определённому проценту утраты общей трудоспособности. Величина « Процента постоянной утраты общей трудоспособности » после травмы прямо

пропорциональна уменьшению площади поля зрения. При наличии в поле зрения скотом, определялась их площадь и, в дальнейшем, она вычиталась из общей площади поля зрения.

В группе лиц с травмами глаз, повлекших лёгкий вред здоровью (72 человека) у 16 потерпевших (29.57 %) отмечалось несоответствие оценки степени тяжести вреда здоровью по 2 критериям: «соотношение остроты зрения до и после травмы» и « изменения площади поля зрения » в результате травмы. По этим критериям в результат травмы все потерпевшие из этой группы были отнесены к травмам, повлекшим лёгкий вред здоровью, а по разработанному нами критерию « изменения площади поля зрения » в результате травмы 29.57 % всех потерпевших из этой подгруппы отнесены к травмам, повлекшим средней тяжести вред здоровью.

В группе лиц с травмами глаз (44 человека), повлекшими средней тяжести вред здоровью несовпадение оценки тяжести вреда здоровью по указанным двум критериям отмечалось у 10 потерпевших (23.25%). По критерию « соотношение остроты зрения до и после » после травмы повреждения у всех потерпевших из этой группы были отнесены к травмам, повлекшим средней тяжести вред здоровью, по критерию « изменения площади поля зрения » 10 из 44 потерпевших травмы глаз были отнесены к травмам, повлекшим Лёгкий вред здоровью

В группе лиц с тяжким вредом здоровью (30 человек) по критерию «соотношение остроты зрения до и после травмы » все повреждения были отнесены к травмам, повлекшим тяжкий вред здоровью. По критерию «изменения площади поля зрения» у 14 потерпевших повреждения отнесены к травмам, повлекшим средней тяжести вред здоровью, а у 6 потерпевших повреждения глаз были отнесены к травмам, повлекшим лёгкий вред здоровью. Таким образом, разработанный нами критерий оценки тяжести вреда здоровью «изменение площади . поля зрения» является ценным вспомогательным критерием для оценки тяжести вреда здоровью после

травмы глаз в спорных случаях, в слу чаях симуляции и в случаях , когда по другим критериям является затруднительным

Анализ динамики средних показателей остроты зрения, площади поля зрения, КЧСМ и общей ЭРГ у 169 больных показал, что оптимальные сроки проведения судебно-медицинской экспертизы должны соответствовать срокам стабилизации зрительных функций у потерпевших с тупыми травмами глаз, повлекшими вред здоровью различной степени тяжести. Сроки стабилизации показателей остроты зрения, площади поля зрения, ЭРГ и КЧСМ у потерпевших с травмами глаз различной степени тяжести представлены в таблице №18

На основании установленных сроков стабилизации остроты зрения, площади поля зрения, показателей ЭРГ и КЧСМ наиболее опимальными сроками для проведения судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью является:

1. У потерпевших, выписанных из стационара с диагнозом: « Контузия лёгкой степени тяжести» - в срок не ранее 10 дней после травмы глаза. У потерпевших, выписанных из стационара с клиническим диагнозом « Контузия средней степени тяжести » - не ранее 3 месяцев после получения травмы глаза. У потерпевших, выписанных из стационара с клиническим диагнозом « Контузия тяжелой степени тяжести », следует проводить не ранее чем через 6 месяцев после травмы глаза.

2. На основании установленных сроков стабилизации остроты зрения, площади поля зрения, показателей ЭРГ и КЧСМ у лиц из подгрупп ЗА, ЗБ, ЗВ- с клинически тяжелой степенью тяжести контузиями, можно сделать вывод , что потерпевшим, которым по тем или иным клиническим показаниям после получения травмы показано оперативное хирургическое лечение, (за исключением первичной хирургической обработки травмы), судебно-медицинскую экспертизу тяжести вреда здоровью необходимо проводить до хирургической операции. Если судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью проводится потерпевшему, которому проводилась хирургическое вмешательство, то

экспертиза выполняется по подлинным медицинским документам и оценивается то клиническое состояние, которое было описано в этих документах.

ВЫВОДЫ:

1. Судебно - медицинскую экспертизу степени тяжести вреда здоровью при травмах глаз необходимо проводить комплексно на основе клинического обследования с применением современных инструментальных методов с последующим динамическим наблюдением.

2. Клиническое обследование, лечение и диспансерное наблюдения 169 больных с травмами глаз, позволило выявить 8 новых нозоологических форм проявлений травм глаз, не представленных в «Таблице процентов утраты трудоспособности в результате различных травм», прилагаемой к « Правилам судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью». Все эти проявления являются признаками тяжкого вреда здоровью, ибо приводят к стойкой утрате обшей трудоспособности более 1/3. К ним относятся :

воронкообразная отслойка сетчатки;

дислокация исскуственной оптической линзы, ранее

имплантированной в глаз;

дырчатый разрыв сетчатки в макулярной области; Люксацня хрусталика с стекловидное тело или переднюю камеру; Посправматическая катаракта; Размозжение глазного яблока;

Стойкое нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки и зрительном нерве;

Субконъюнктнвальный разрыв склеры с выпадением оболочек и тотальным гемофтальмом;

3. Исследованиями функционального состояния сетчатки при помощи ЭРГ и зрительного нерва при помощи КЧСМ установлено, что

показатели амплитуд волн общей ЭРГ и показатели уровня КЧСМ при травмах глаз всегда снижаются . Уровень снижения амплитуд волн общей ЭРГ и показателей КЧСМ в целом пропорционален степени тяжести вреда здоровью.

При повреждениях глаз, квалифицированных как лёгкий вред здоровью, амплитуда волн « а » снижается до 67.14-48.24, волны «Ь» до 289.50- 251.0., уровень КЧСМ с 41.0 до 36.0.

При повреждениях глаз, квалифицированных как средней тяжести вред здоровью, амплитуда волн « а » снижается до 47.24 - 32.43, волны «Ь» до 250.0 - 185.0 уровень КЧСМ до 35.0 - 19.0.

При повреждениях глаз, квалифицированных как тяжкий вред здоровью, амплитуда волн « а » снижается до 31.43-0.0, волны «Ь» до 184.0 - 0., уровень КЧСМ до 19.0 - 0.0.

4. Разработана принципиально новая методика судебно -медицинской оценки изменений площади поля зрения после травм глаз, учитывающая любые виды изменений поля зрения. Процент постоянной утраты общей трудоспособности устанавливается по соотношения площади поля зрения до и после травмы и определяется по сумме 24 меридианов. Эта методика оценки изменений поля зрения в полной мере отвечает целям и задачам судебно- медицинской экспертизы и может бьггь рекомендована для широкого её использования.

5. Исследования, проведенные в диссертации, позволили установить оптимальные сроки освидетельствования потерпевших с тупыми травмами глаз от воздействия твердых тупых предметов. Для потерпевших с клиническим диагнозом: контузия лёгкой степени тяжести оптимальным временем для освидетельствования является срок 7-10 дней после получения травмы, средней степени тяжести - 3 месяца после получения травмы, тяжелой степени тяжести - 6 месяцев после получения травмы.

Потерпевшим, которым после травмы показано оперативное вмешательство, направленное на улучшение зрительных функций,

судебно- медицинскую оценку тяжести вреда здоровью необходимо проводить непосредственно перед операцией. Если потерпевшему, направленному на судебно - медицинскую экспертизу уже была проведена оперативное вмешательство, то оценивается то состояние, которое предшествовало оперативному вмешательству, по данным медицинских документов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для использования в повседневной судебно-медицинской практике предлагаем таблицу, дополненную дополнительными критериями определения процента утраты общей трудоспособности. Её использование позволит повысить качество судебно-медицинской экспертизы и уменьшит число ошибок.

Таблица№7

Помологические формы последствий повреждений глаз и процент утраты трудоспособности,

вызванной имя

№ п/п Последствия различных травм Процент стойкой утраты обшей трудоспособное ти

* 1 * 2 Воронкообразная отслойка сетчатки 35%

Дислокация Искуствештой Оптической Линзы (ИОЛ), ранее имплантированной в глаз, в стекловидное тело или переднюю камеру в результате травмы 35%

* 2 Дычашй разрыв сетчатки макулярной области 35%

4 Иридоциклит шш хориоретннит А) одного глаза Б) обоих глаз 10% 20%

5 Кокьюктивиг (кератит), установленный при освидетельствовании А) одного глаза Б) обоих глаз 5% 10%

* й Люхсация хрусталика в стекловидное тело или переднюю камеру 35%

7 Нарушение функции слезопроводящих путей: А) Рубцовая непроходимость слёзных каналов или слёзноносового канала Б) травматический дакриоцистит 10% 20%

8 Одноименная гемианоисия 30%

9 Опущение мешаюшш А) Одного глаза века ( птоз) и другие параличи глазных мыщц, дефект век, закрытию глазной шели В средней степе1т (веко закрывает верхнюю половину зрачка) В сильной степени (веко закрывает зрачок полностью) 10% 20% 25%

Б) Обоих глаз В средней степени (веки закрывают верхние половипы зрачков)

В сильной «спеш|( веки закрывают зрачки полностью) 50%

10 Паралич аюсомодаиии: А) Одного глаза Б) Обоих глаз 15% 30%

11 Полная потеря зрения: А) единственно глаза, обладавшего зрением Б) обоих глаз, обладавших зрением 65% 100%

12 Поиедсгвия перелома орбизы: А) без повреждения мышц и смещения глазного яблока: Б) с повреждением глазных мьшш и смещением глазного яблока 10% 20%

адр Посггравматическая катаракта 35%

14 Пульсирующий экзофтальм 1) Одного глаза; А) легкая степень - умеренно выраженным Б) средняя степень - значительно выраженный В) сильная степень - резко выраженный 2) Обоих глаз А) легкая степень - умеренно выраженный Б) средняя сгепень - значительно выраженный В) сильная степень - резко выраженный 20% 30% 40% 35% 60% 85%

* 15 Размозжение глазного яблока 35% '

16 Рубец роговицы или склеры пе вызвавший снижения остроты зрения

* 17 Стойкое нарушение кровообращения сетчатки и зрительного нерва. 35%

Субконъюнктивальный разрыв склеры с выпадением оболочек и тотальный гемофтальм 35%

19 Удаление в результате травмы глазного яблока, не обладавшего зрением 10%

20 Снижение остроты зрения каждого глаза в результате прямой зравмы (см. таблицу № 3)

• .! * 22 Снижение амплитуды воли « а » и « Ь » общей Элестроретинограммы ( ЭРГ) и уровня Критической Частоты Слияния Мельканий (КЧСМ ) (см. таб. № У)

Уменьшите площади поля зрения в результате прямой травмы (см. таб. № 10)

Примсчанис: « * » обозначены дополнительные критерии, введенные в таблицу

«**» - указанный критерий введет вместо критерия « концентрическое сужение поля зрения»

Таблина №8

Острота зрения % стойкой

утраты общей

,с> трапмьг После трал мы трудоспособност

и

0.9 4

0.8 5

0.7 5

1.0 0.6 5

0.5 10

04 10

0.3 15

0.2 20

0.1 25

нижеО. 1 30

0.0 35

0.8 4

0.7 5

0.6 5

0.9 0.5 10

04 10

0.3 15

0.2 20

0.1 25

нижеО, 1 30

0.0 35

0.7 4

0.6 5

0.5 10

0.8 04 10

0.3 15

0.2 20

0.1 25

нижеО. 1 30

0.0 35

0.6 4

0.5 5

04 10

0.7 0.3 10

0.2 15

0.1 20

нижеО. 1 25

0.0 30

Острота зрения % стойкой

уграты общей

До травмы После Травмы трудоспособност

и

0.5 4

0.4 5

0.3 5

0.2 10

0.6 0.1 15

ниже 0.1 20

0.0 25

0.4 4

0.3 5

0.2 5

0.5 0.1 10

ниже 0.1 15

0.0 20

0.3 4

0.2 5

0.4 0.1 10

ниже 0.1 15

0.0 20

0.2 4

0.1 5

0.3 ниже 0.1 10

0.0 15

0.1 4

0.2 ниже 0.1 10

0.0 15

0.1 Ниже 0.1 5

0.0 10

ниже

0.1 0.0 10

Примечание:

3. К полной слепоте гтрирашшпается острота зрения ниже 0.001 (счёт пальцев улица) и до светоощущения.

4. При удалении в результате травмы глазного яблока обладавшего до повреждения зрением, а также сморщивании его установленная постоянная утрата трудоспособности увеличивается на 10%.

Таблица Л«9

Определение процента утраты трудоспособности по снижению показателен амплитуд волн «а» и «Ь» обшей электроретннограммы и уровня Критической Частоты Слияния

Мельканий.

Показатели ЭРГ и КЧСМ после травмы в сроки, установленные для проведения освидетельствования Процент утраты общей трудоспособн ости

Показатели ЭРГ КЧСМ(мГц)

Волна А ( в мкВ) Ваша В (в мкВ)

68-70 290-300 42 0%

67.14 - 48.24 289.50 - 251.23 41.0 - 36.0 5%

47.24 - 32.43 250.0 - 185.0 35.0 - 19.0 10% - 30%

31.43 - 0.0 184.0 - 0.0 18.0 - 0.0 35%

Таблица №10

Определение процента утраты трудоспособности по изменениям площади поля зрения

(по сумме 24 меридианов)

Площадь поля зрения до травмы (по сумме 24 меридианов) Площадь поля зрения после травмы (по сумме 24 меридианов) Процент стойкой утраты общей трудоспособности

1580° ( 100%) 1579°(99%) - 1054°(67%) 5%

1053°(66%) - 922°(51%) 10%

921° (50%) - 791°(34%) 15%

790°(33%) - 456° (30%) 20%

455° (29%) - 121°(8%) 25%

120° (7.7%)- 40° (1%) 30%

0° (полное отсутствие зрения) 35%

Примечание к таб. №3: Если площадь поля зрения до травмы по сумме 24 меридианов была меньше чем 1580°, то за 100% берётся та площадь поля зрения, что была до травмы, а площадь поля зрения после травмы определяется в процентах к этой величине и расчет утраты трудоспособности ведется не по градусам а по процентам уменьшения площади поля зрения относительно нормы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Клинико-морфологическая характеристика криминальных травм глаза (совместно с J1.K. Мошетовой, A.A. Солохиным, С.А. Кочергиным)./ /в сб. «Успехи теоретической и клинической медицины»- Вып.1./ Материалы I сессии РМАПО. - Москва 1996г. с.126-127

2. Особенности и недостатки современной системы судебно-медицинской экспертизы степени тяжести травм глаз (совместно с Л.К. Мошетовой, A.A. Солохиным, С.А. Кочергиным, Л.Д. Дунаевой)/ / в сб. «Клинико-инсгрументальные и физические методы диагностики и лечения постгравматических изменений органа зрения». - М., 1989г., - с.161.

3. Клинические аспекты судебно-медицинской экспертизы травм глаз (совместно с С.А. Кочергиным, Л.Д. Дунаевой) / / в сб. «Юхинико-инструментальные и физические методы диагностики и лечения постгравматических изменений органа зрения». - М., 1989г., - с. 162.

4. Новая методика оценки изменений границ поля зрения для установления степени тяжести вреда здоровью (совместно с A.A. Солохиным, С.А. Кочергиным, Л.Д. Дунаевой)./ / в сб. «Материалы XIII-го пленума всероссийского общества судебных медиков». - М., 1998. -с.82-84.