Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Пограничные психические расстройства у потерпевших с травмой головы (принципы экспертной оценки тяжести вреда здоровью)

* од

Г' СЕН

На правах рукописи

Калинин Юрий Павлович

ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

У ПОТЕРПЕВШИХ С ТРАВМОЙ ГОЛОВЫ (принципы экспертной оценки тяжести вреда здоровью)*^

14.00.18 - психиатрия 14.00.24 - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 1499

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете и Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава Татарстана

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор К.К.ЯХИН доктор медицинских наук, профессор Г.М.ХАРИН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Д.Г.ЕНИКЕЕВ доктор медицинских наук, профессор В.И.ВИТЕР

Ведущая организация: Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии

им. В.П.Сербского

Защита диссертации состоится «

1999 г. в часов н

заседании диссертационного совета К.084.29.02 Казанского государственной медицинского университета (420012, г.Казань, ул.Бутлерова, д.49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанское государственного медицинского университета (420012, г.Казань, ул.Бутлерова д.496).

Автореферат разослан «

»

'Л\Ш г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских паук, профессор

В.Д.Менделевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Нарушения психики, как следствие насилия, занимают в последние годы значительное место в структуре заболеваемости населения и все чаще становятся предметом экспертных оценок. В связи с этими обстоятельствами в работе судебных психиатров и судебно-медицинских экспертов все большую актуальность приобретает оценка степени тяжести вреда здоровью от повреждений, повлекших психические расстройства (ПППР). Не случайно, что ряд аспектов данного вопроса, тесно связанного с проблемами пограничных психических состояний и социально-стрессовых расстройств, все чаще находит свое освещение на страницах научных журналов и практических руководств (Ю.Л.Метелица, 1990; Т.П.Печерникова и др., 1993; Т.Б.Дмитриева, Б.В.Шостакович, 1996; Ю.А.Александровский, 1997; G.Girolamo, 1992).

Значительная распространенность пограничных психических расстройств, в том числе посттравматических стрессовых нарушений, и наблюдающаяся тенденция к их росту обусловили активный поиск новых подходов к диагностике, систематике, классификации и экспертной оценке этих состояний (Б.С.Положий, 1989; А.А.Чуркин, 1993; Б.Д.Цыганков и др., 1992; Е.С.Матвеева и др., 1993). Однако сложившаяся традиция раздельной экспертизы телесных повреждений и сопровождающих их психических расстройств не удовлетворяет лиц, участвующих в судебном процессе, поскольку согласно существующим "Правилам" (Приказ МЗ РФ № 407 от 10.12.97) судебно-медицинский эксперт должен устанавливать тяжкий вред здоровью во всех случаях, когда судебным психиатром констатированы у потерпевших психические расстройства, независимо от степени их выраженности.

Анализ литературных данных показывает, что в случаях ПППР, вызванных не структурными изменениями головного мозга, а психогенными механизмами, на передний план выступают стрессообусловленные нарушения психики, которые судебно-медицинские эксперты, как правило, не диагностируют и не оценивают на предмет определения тяжести причиненного вреда здоровью. Особенно часто это наблюдается при экспертизе различных форм травмы головы в виде повреждений мягких тканей, сотрясения и ушиба головного мозга (Н.И.Фелинская, 1960; И.Н.Боброва и др., 1980; Ю.Л.Метелица, 1986).

Несмотря на наличие отдельных официальных инструкций, методических указаний, пособий и рекомендаций, до настоящего времени отсутствует унифицированный подход к определению характера и выраженности нарушений психической деятельности у жертв насилия, а следовательно, до конца не разработанными остаются экспертные критерии определения тяжести вреда здоровью от ПППР в криминально значимых ситуациях.

Таким образом, актуальность проблемы определяется как социальной значимостью изучаемого вопроса, так и недостаточной разработкой клинических и экспертных критериев оценки тяжести вреда здоровью у потерпевших с психическими расстройствами, обусловленными травмой головы.

Исследования выполнены по плану научно-исследовательских работ Казанского государственного медицинского университета (номер госрегистрацш 01.9.80 006159).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - комплексное и сравнительное изучение клинически? особенностей, степени выраженности и частоты возникновения пограничны? психических расстройств при травме головы с разработкой основных принципов определения степени тяжести причиненного вреда здоровью у потерпев ших.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проведение ретроспективного анализа медицинских карт стационарногс и амбулаторного больного, а также заключений судебно-медицинских и судеб но-психиатрических экспертов на предмет обоснования диагностики внутриче репной травмы и подтверждения травматической этиологии психических рас стройсгв у потерпевших.

2. Выявление частоты возникновения и степени выраженности пограния ных психических расстройств у потерпевших.

3. Изучение структуры и клинических особенностей наиболее часто ветре чающихся пограничных психических расстройств при травме головы.

4. Разработка принципов и методических основ экспертизы тяжести вред; здоровью у лиц с нарушениями психической деятельности при травме головы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на основе ретроспективного анализа ме дицинских карт стационарного и амбулаторного больного выявлен значитель ный процент случаев гипердиагностики внутричерепной травмы, не подтвер жденной в медицинских документах объективными данными клинических 1 инструментальных методов исследования. В то же время результаты ретро спективного анализа заключений судебно-медицинских и судебно-психи атрических экспертов позволили установить, что возникающие психически расстройства при травме головы часто не выявлялись, не диагностировались 1 не оценивались на предмет причиненного вреда здоровью.

Впервые при комплексном обследовании потерпевших с различными ви дами травмы головы прослежены частота возникновения нарушений психиче ской деятельности, структура и степень выраженности выявленных психиче ских расстройств, а также особенности психопатологической и неврологиче ской симптоматики. Определена частота возникновения клинически очерчен ных расстройств психической деятельности при различных нсихотравмирук: щих ситуациях. Установлено, что возникновение и развитие пограничных пси хических нарушений у потерпевших не зависят от характера и тяжести травм! головы и часто в своей основе имеют психогенные механизмы. Новыми явля ются факты о наличии в структуре пограничных психических расстройств жертв насилия пяти клинически очерченных форм психической дезадаптацщ из которых наиболее часто проявляется депрессивно-фобический синдром.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТ РАБОТЫ. Проведенное исследование способствовало установлению ряда не вых фактов, расширяющих современные представления о характере и частот

возникновения пограничных психических расстройств у потерпевших с раз-пичными видами травмы головы. Использование в работе комплексного подхода к изучению структуры психических расстройств и характера телесных повреждений у жертв насилия позволило выявить отсутствие определенной связи между выраженностью нарушений психической деятельности и тяжестью гравмы головы.

На основе сравнительного анализа проявлений клинически очерченных расстройств психической деятельности показано, что для потерпевших с повреждениями мягких тканей головы и с сотрясением головного мозга более характерны различные варианты депрессивных нарушений, а для больных с ушибом головного мозга - тревожно-фобические расстройства. Полученные данные свидетельствовали о том, что экспертной оценке должны подвергаться как степень выраженности психических расстройств и их длительность, так и наличие причинно-следственной связи между причиненными телесными повреждениями, психической травмой и возникающими психическими расстройствами. Совокупность полученных фактов позволила обосновать целесообразность новых подходов к проведению комплексной судебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью у лиц с травмой головы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ :

1. Гипердиагностика внутричерепной травмы при повреждениях головы, выявленная при ретроспективном анализе медицинских документов лечебных учреждений и заключений экспертов, почти у половины потерпевших базируется на акцентировании субъективных признаков заболеваний при одновременном отсутствии объективно установленных симптомов сотрясения или ушиба головного мозга.

2. У 75,5% потерпевших различные виды травмы головы сопровождаются субклиническими или клинически очерченными расстройствами психической деятельности с наиболее частым проявлением депрессивно-фобического и депрессивно-тревожного синдромов.

3. Частота возникновения и выраженность психических расстройств при гравме головы не находятся в прямой связи с характером и тяжестью соматических повреждений и нередко обусловлены психогенными механизмами.

4. Проведение комплексной судебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертизы степени тяжести вреда здоровью при травмах головы, повлекших пограничные психические расстройства, обосновывается необходимостью экспертной оценки тяжести самого телесного (соматического) повреждения, а также характера и выраженности нарушений психической деятельности у потерпевших.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты диссертационного исследования внедрены в комплекс экспертно-диагностических мероприятий, проводимых в Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы и Амбулаторной судебно-психиатрической комиссии Республиканской психиатрической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан, в Бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава Республики Баш-

кортостан, в Новосибирском областном бюро судебно-медицинской эксперт! зы, в Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения Мои вы и в Бюро судебно-медицинской экспертизы Самарской области, а также и< пользуются в учебном процессе на кафедрах судебной медицины Казанског государственного медицинского университета и Воронежской государственно медицинской академии, кафедре психиатрии КГМУ и кафедре психиатрш наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академи последипломного образования. Основное содержание представленной диссе[ тации нашло отражение в 7 опубликованных работах.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась на заседании предметной проблемно комиссии по психиатрии, медицинской психологии и социологии с участие; профессорско-преподавательского состава кафедры психиатрии и кафедры с\ дебной медицины Казанского государственного медицинского университет (1999). Основные положения диссертации и отдельные фрагменты проведет ных исследований доложены и обсуждены на: XXIX научно-практической кои ференции судебно-медицинских экспертов и криминалистов Республики Татар стан (Казань, 1996), Совещании судебных медиков Европейского региона Рос сийской Федерации (Орел, 1997), Межведомственной межрегиональной науч но-практической конференции "Взаимодействие правоохранительных органо и экспертных структур" (С.-Петербург, 1997), 13-ом Пленуме Всероссийског общества судебных медиков (Москва, 1998), заседании Татарстанского отделе ния Всероссийского общества судебных медиков (Казань, 1999).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 175 стра ницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описа ния материала и методов исследования, 3-х глав результатов собственных ис следований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя ли тературы, включающего 236 источников: 164 отечественных и 72 иностранны* Диссертация иллюстрирована 5 рисунками, цифровой материал представлен 12 таблицах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу первого этапа диссертационного исследования положен ретро спективный анализ 33222 "Заключений эксперта" Республиканского бюро су дебно-медицинской экспертизы МЗ РТ (РБСМЭ), а также 10629 актов Амбула торной судебно-психиатрической экспертной комиссии Республиканской пси хиатрической больницы МЗ РТ (АСПЭК) за 1992-1996 годы, из которых мето дом сплошной выборки отобраны соответственно 2665 заключений и 434 акт; экспертизы лиц с травмой головы. В ходе анализа этих документов сопостав лялись сведения об обоснованности клинических диагнозов сотрясения и уши ба головного мозга с результатами судебно-медицинского обследования потер певших. При этом учитывались анамнестические сведения, обстоятельств; происшествия, жалобы потерпевших, а также совокупность объективных дан ных клинических и инструментальных методов исследования, свидетельствующих о наличии или отсутствии признаков внутричерепной травмы.

Следующий раздел работы включал в себя клинико-психопатологическое обследование 225 потерпевших с травмой головы, полученной в криминально значимой ситуации. Из числа обследуемых были исключены лица, имевшие в анамнезе ранее перенесенные травмы, психические нарушения, хронические соматические заболевания, алкогольную болезнь, а также находившиеся в момент происшествия в состоянии алкогольного опьянения.

В качестве основных методов исследования применялись клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, математико-стати-стический. Использовалась анкета для обследования потерпевшего, включающая данные анамнеза, клиническую часть с характеристикой синдромов и диагноза психического расстройства (по критериям МКБ-10), результаты социально-демографического анализа и клинического опросника по невротизации (К.К.Яхин, Д.М.Менделевич, 1978; Д.М.Менделевич и др., 1985). Последний включал в себя 68 вопросов, расположенных в порядке убывания их информативности и разделенных на 6 шкал: тревоги, депрессии, астении, истерического типа реагирования, обсессивно-фобических нарушений и вегетативных расстройств. Анализ анкетных данных и их оценка по 5-балльной системе проводились с определением значения сумм диагностических коэффициентов (ДК). Статистическая обработка всей цифровой информации, включающая вычисления средних величин, их среднеквадратичных отклонений, критериев Стьюден-та и Уилкинсона, осуществлялось методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программ Access, Excel for Windows и Statgrafic. Оценка достоверности результатов социально-демографического обследования потерпевших производилась с использованием критерия X-квадрат Пирсона. Для анализа структуры психических расстройств применены методы многомерной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПОТЕРПЕВШИХ С ТРАВМОЙ ГОЛОВЫ

Результаты проведенного анализа заключений эксперта Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ Татарстана (РБСМЭ) за 1992-1996 годы свидетельствовали о том, что в 33,5% - 51,0% случаен первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений диагноз сотрясения и ушиба головного мозга судебно-медицинскими экспертами не подтверждался и не был подвергнут судебно-медицинской оценке (табл.1).

В основе выявленных нами случаев гипердиагностики легких форм внутричерепной травмы лежали различные причины, наиболее частыми из которых являлись переоценка клиницистами диагностической значимости анамнестических сведений и жалоб потерпевших, а также недостаточное использование современных методов и способов выявления объективных признаков сотрясения или ушиба головного мозга.

Таблица 1,

Показатели диагностики внутричерепной травмы по материалам судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз

Анализируемые 1 оды

Показатели 1992 1993 1994 1995 1996

1. Общее количество освиде-

тельствованных: РБСМЭ 6038 6674 6989 6806 6715

АСПЭК 1537 1909 2304 2416 2463

2. Потерпевшие с внутричереп-

ной травмой:

а) абс. кол-во: РБСМЭ 444 508 520 576 617

АСПЭК 84 62 80 119 89

б) отн. кол-во, %: РБСМЭ 7,3 7,6 7,4 8,5 9,2

АСПЭК 5,0 3,0 3,2 4,9 3,6

3. Неподтвержденный диагноз

внутричерепной травмы:

а) абс. кол-во: РБСМЭ 160 235 263 193 212

АСПЭК 36 29 31 52 33

б) отн. кол-во, %: РБСМЭ 36 46 51 33,5 34,4

АСПЭК 57,1 53,2 61,3 56,3 62,9

Анализ актов судебно-психиатрических освидетельствований, проведенных Амбулаторной судебно-психиатрической экспертной комиссией Республиканской психиатрической больницы МЗ Татарстана (АСПЭК), показал, что более чем в 50% случаев диагноз различных форм травмы головного мозга (или их последствий) также основывался на анамнестических данных и жалобах потерпевших. Редко запрашивались и изучались подлинники медицинских карт стационарного и амбулаторного больного (менее 10%), а в исследовательской части заключения отсутствовали объективные клинические данные, подтверждающие и доказывающие травматический характер выявленной патологии. Не уделялось должного внимания сопутствующим заболеваниям (патологическому преморбиду), которые могли играть существенную роль в клинической картине патологических состояний. Установленные факты свидетельствовали о существенных недостатках используемых методов экспертной оценки проявлений внутричерепной травмы.

Изучив 434 акта судебно-психиатрического освидетельствования за 19921996 годы, нам удалось обнаружить объективные клинические доказательства внутричерепной травмы только в 181 случае, что составило 41,7% от общего числа обследованных с травмой головы. У 58,3% лиц, подвергнутых судебно-психиатрической экспертизе, жалобы на головную боль, слабость, расстройство сна и снижение настроения однозначно связать с травмой головного мозга

не представилось возможным, ввиду того, что какой-либо объективной клинической симптоматики, указывающей на травматический характер страдания, не выявлено. Полученные нами факты позволяют заключить, что гипердиагностика внутричерепной травмы обусловлена акцентированием значимости жалоб больных, обстоятельств происшествия и неполным неврологическим и инструментальным обследованием потерпевших, в то время как роль психотравми-рующей ситуации и клинико-психогтатологической симптоматики во внимание не принимались.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОТЕРПЕВШИХ С ТРАВМОЙ ГОЛОВЫ

Данный этап работы включал в себя клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое обследование потерпевших с травмой головы. Из 6816 потерпевших, прошедших судебно-медицинскую экспертизу в республиканском бюро отобраны 670 лиц с различными формами травмы головы (9,8%), из них путем сплошной выборки были включены в исследование 225 человек (33,6%).

По характеру причиненных телесных повреждений потерпевшие разделились следующим образом: с повреждениями мягких тканей головы в виде ссадин, кровоподтеков, поверхностных ран - 129 человек (57,3%), с сотрясением головного мозга - 68 человек (30,2%), с ушибом головного мозга - 28 человек (12,5%). Число мужчин и женщин среди потерпевших разделилось практически поровну (113 и 112 человек соответственно). Основную часть составили лица в возрастных группах от 20 до 49 лет (74,6%).

По состоянию психического здоровья результаты обследования позволили разделить потерпевших на три основные группы: лица без психических расстройств (57 человек), с преклиническими расстройствами (55 человек), с клинически очерченными проявлениями пограничных психических расстройств (113 человек).

Для первой группы потерпевших являлось характерным отсутствие каких-либо жалоб со стороны психической сферы, а также объективных проявлений психической патологии. Результаты обследования этих лиц с помощью клинического опросника для выявления и оценки невротических состояний показали, что диагностические коэффициенты по всем шкалам расположены выше пороговой величины +1,28.

Вторая группа лиц с преклиническими нарушениями характеризовалась наличием синдромально незавершенных психических расстройств непсихотического уровня. Во время беседы потерпевшие, как правило, предъявляли отдельные жалобы на головные боли, эпизодические нарушения ночного сна, утомляемость и др. Однако отношение потерпевших к событиям происшествия и к состоянию своего здоровья характеризовалось реалистичностью и отсутствием фиксации внимания на своем здоровье. Данные лица считали себя психически здоровыми, не ждали помощи со стороны врачей, а имеющиеся жалобы

объясняли соматическим неблагополучием, связанным с повреждением головь Обследование этих потерпевших с помощью клинического опросника подтвер ждало результаты психопатологического анализа. Для них являлись характер ными показатели ДК, находящиеся по шкале депрессии ниже пороговой вели чины - 1,28; по шкалам тревоги, обсессивно-фобических и вегетативных на рушений в промежутке между +1,28 и -1,28, а по остальным шкалам выше по роговой величины +1,28, что свидетельствовало об отсутствии нарушений : других сферах психической деятельности. Полученные данные позволили вы делить пять основных вариантов преклинических психических расстройств: де прессивные - 15, вегетативные - 13, фобические - 12, истерические - 8 и тре вожные - 7 человек. Следует отметить, что у этой группы потерпевших нами ш выявлены изолированные астенические расстройства, которые, по мнении В.С.Лобзина и др. (1979), являются наиболее частыми ответными реакциям! организма на экзогенные воздействия.

Учитывая синдромальную незавершенность психической патологии, г также отсутствие влияния выявленных нарушений на трудоспособность потерпевших, мы считаем, что преклинические психические расстройства экспертной оценке на предмет определения тяжести вреда здоровью не подлежат.

Анализ психопатологической симптоматики и анамнестических данных у потерпевших третьей группы с клинически очерченными проявлениями пограничных психических расстройств позволил выделить основные синдромы клинических проявлений психических расстройств (депрессивно-фобический -36 человек, депрессивно-тревожный - 23, астено-депрессивный - 21, тревожно-фобический - 19 и ипохондрический - 14). Результаты клинико-психопатоло-гического исследования подтверждались также данными клинического опросника: показатели ДК по всем шкалам, кроме шкалы истерического типа реагирования, находились ниже пороговой величины -1,28.

ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ

НАРУШЕНИЙ У ПОТЕРПЕВШИХ С ТРАВМОЙ ГОЛОВЫ

Как уже было отмечено нами при разборе первой группы потерпевших, несмотря на имевшую у них место криминальную ситуацию и наличие различных видов травмы головы, почти у половины освидетельствованных психические расстройства не были выявлены. В этой связи представлялось оправданным поиск социально-демографических и биологических факторов риска формирования психических нарушений у жертв насилия, обусловленных мульти-факторными процессами.

Как показали результаты социально-демографического обследования (табл.2), образовательный ценз потерпевших довольно высокий - свыше 2/3 имели высшее и среднее специальное образование. Значительная часть освидетельствованных представлена лицами, имеющими хорошие бытовые условия и нормальные взаимоотношения в семье (69,8 - 72,9%). Материальная обеспеченность большинства из них расценивалась как достаточная в 27,1 %, удовлетворительная - в 49,3%, недостаточная - в 23,6% наблюдений. Большинство потерпевших (80,5%) воспитывались в полной семье. Таким образом, социальные

а демографические показатели обследованных свидетельствуют о том, что эольшинство потерпевших относится к категории населения с высоким социально-бытовым и профессиональным статусом (табл.2). В то же время среди потерпевших с психическими нарушениями в 1,75 раза чаще встречались женщины (Р<0,002). Зависимости между возрастом освидетельствованных и частотой развития у них пограничных психических расстройств не наблюдалось.

Таблица 2.

Сравнительный анализ социально-демографической характеристики потерпевших с разными уровнями психической дезадаптации

Социально-демографическая характеристика обследованных Группы потерпевших по психическому состоянию

Группа 1 (без психических нарушений) - 57 чел Группа 2 (преклиниче-ские расстройства) - 55 чел Группа 3 (клинически очерченные расстройства ) -113 чел

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

1 2 3 4 5 6 7

1. Пол:

Мужчины 38 66,7* 28 50,9 47 41,6*

Женщины 19 33,3 27 49,0 66 58,4

1. Образование

а) незаконч. среднее 8 14,0 9 16,4 14 12,4

б) среднее(специальное) 36 63,1 32 58,2 61 54,0

в) высшее 8 14,0 9 16,4 30 26,5

г) незаконч. высшее 5 8,8 5 9,0 8 7,1

3. Взаимоотношения в семье

а) хорошие 51 89,5* 42 76,4 71 62,8*

б) конфликтные 6 10,5* 13 23,6 42 37,2*

Удовлетворение своей семей-юй жизнью

а) да 51 89,5* 39 71,0 67 59,3*

б) нет 6 10,5* 16 29,0 46 40,7*

5. Материальное обеспечение ;емьи

а) достаточное 20 35,1* 19 34,5 22 19,5*

б) удовлетворительное 32 56,1 28 50,9 51 45,1

в) недостаточное 5 8,8* 8 14,6 40 35,4*

). Взаимоотношения в семье ро-дагелей

а) ровные 56 98,2* 47 85,5 96 85,0*

б) конфликтные 1 1,8* 8 14,5 17 15,0*

1 2 3 4 5 6 7

7. Соматический диагноз

а) поврежд-я мягких тканей 35 61,4 29 52,7 65 57,2

б) сгм 1 1 19,2 21 38,2 36 31,9*

в) УГМ 11 19,2 5 9,1 12 10,6

8. Вид психотравмирующей ситуации

а) избиение 14 24,6 17 30,9 28 24,8

б) избиение с ограблением 6 10,5 2 3,6 5 4,4

в) избиение с оскорблением и угрозами 20 35,1 15 27,3 50 44,3

г) избиение с ограблением, оскорблением и издевательством 3 5,3 10 18,2 11 9,7

д) автотравма 8 14,0 7 12,7 7 6,2

е) бытовая травма (семейная) 6 10,5 4 7,3 12 10,6

* - Р < 0,05 между потерпевшими 1-ой и 3-й групп.

Образовательный ценз потерпевших с психическими нарушениями оказался выше (Р<0,05). Стаж работы по профессии не играл существенной роли в ге-незе психических нарушений у потерпевших, как и их семейное положение и жилищные условия. В то же время, такие факторы, как психологический климат в семье, удовлетворенность семейной жизнью, оказывают достоверное влияние на возможность формирования психических нарушений у потерпевших (Р<0,001). 35,4% потерпевших с психическими нарушениями оценили свое материальное положение как неудовлетворительное, в то время как удельный вес потерпевших без психических нарушений среди лиц с недостаточным материальным обеспечением оказался 8,8% (Р<0,05). Количество детей в семье потерпевших не являлось значимым для анализа, хотя среди обследованных с психическими нарушениями чаще встречаются семьи с одним ребенком и в три раза реже - с тремя или четырьмя детьми. Особенности развития в раннем детстве (невропатические особенности), как и состав родительской семьи, не имели значимого влияния на формирование у потерпевших психических нарушений. Конфликтные ситуации в родительской семье у обследованных с психическими нарушениями встречались в восемь раз чаще, чем у лиц без психических расстройств (Р<0,001). В то же время, характер травмы головы (повреждение мягких тканей, сотрясение или ушиб головного мозга), как и разновидности криминально значимой ситуации, не имели достоверного влияния на частоту возникновения психических расстройств. Полученные факты свидетельствовали о том, что возникновение психических расстройств во многом обусловлено личностно-типологическими характеристиками потерпевших, их восприятием и отношением к криминальной ситуации.

ОСНОВНЫЕ ПСИХОПА ТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОТЕРПЕВШИХ

Анализ психопатологической симптоматики и анамнестических данных у ютерпевших третьей группы позволил выделить основные варианты клиниче-ких проявлений психической деятельности, подтверждающиеся данными кли-[ического опросника для выявления и оценки невротических состояний, со-ласно которым показатели ДК по всем шкалам, кроме шкалы истерического ипа реагирования, находились ниже пороговой величины -1,28.

После перенесенной психотравмирующей ситуации депрессивно-фоби-еские расстройства (36 потерпевших) проявлялись в виде: чувства беспокой-тва, тревоги, опасения за жизнь близких и родных. Как правило, эти опасения силивались в ситуации неопределенности и ожидания. На этом фоне часто озникали навязчивые воспоминания, связанные с пережитым эпизодом. Обдай фон настроения был снижен и проявлялся отсутствием чувства радости, ольные жаловались на повышенную утомляемость и вялость, нарушения за-ыпания, снижение активности, сужение круга интересов. Вновь и вновь при акрытых глазах "прокручивались" эпизоды прошлых событий и "про-осились" представления о их возможных последствиях. Нередко имели место ошмарные сновидения с чувством усталости и разбитости после сна. Наряду с тим больные ощущали изменения характера, проявление неуверенности, ско-анности в незнакомой обстановке, затруднения в принятии решений, навязчи-ые сомнения в собственных поступках. Настроение становилось неустойчи-ым, возникали не свойственные им ранее раздражительность, вспыльчивость, бидчивость, чувство одиночества, непонятости окружающими.

При депрессивно-тревозюных расстройствах (23 потерпевших): тревога и нутреннее напряжение, беспокойство за себя и близких, диссомния (затруд-енное засыпание, поверхностный, беспокойный сон), повышенная утомляе-:остъ, быстрая усталость, разбитость после сна, чувство подавленности, угне-енности, одиночества, воспоминания о конфликтной ситуации, головные бои, безразличие, апатия, нежелание что-либо делать на работе и дома. Часто мели место внутреннее беспокойство, беспричинная раздражительность и спыльчивость, стремление к одиночеству, страх, избегание и опасение по-горения психотравмирующей ситуации.

У 21 потерпевшего с астено-депрессивпыми расстройствами ведущим в линической картине был астенический синдром с преобладанием гипостени-еской симптоматики: повышенная утомляемость, непереносимость обычной агрузки, снижение работоспособности, снижение активности и медлитель-ость. Наряду с этим у больных выявлялись диссомнические расстройства - за-руднение засыпания, поверхностный и неспокойный сон, усталость и разби-эсть после сна. Настроение отличалось неустойчивостью, при обшем сниже-пи его фона, появлялись безразличие, нежелание заниматься привычной дея-глы гостью. У 85,5% больных отмечены адинамия, сопровождавшаяся трево-эй, внутренним беспокойством за себя и близких, непереносимостью ожида-ия, приступами беспричинного беспокойства с навязчивыми воспоминаниями представлениями. Облигатными являлись симптомы вегетативной дизрегуля-

ции: головные боли, головокружения, потливость, сухость во рту или повы шейное слюноотделение, сердцебиение.

Потерпевшие с тревожно-фобическшт расстройствами (19 человек фиксировали свое внимание на соматических страданиях (головная боль, ела бость, быстрая утомляемость, головокружение с потемнением в глазах прг резких переменах положения тела), совершенно игнорируя расстройства в пси хической сфере. К последним следует отнести: частые воспоминания психо травмирующей ситуации, от которых невозможно было избавиться, внутренняя постоянная тревога за себя и своих близких, которая вызывала усталость утомление, нервировала, создавала неустойчивое настроение. У 73,7% потерпевших данной подгруппы отмечались выраженная раздражительность г вспыльчивость, постоянный страх повторения психотравмирующей ситуации расстройство сна, прокручивание "вариантов выхода из данной психотравмирующей ситуации". Это вызывало чувство подавленности, угнетенности и беспокойства без каких-либо дополнительных причин (68,4%). У 57,9% потерпевших присутствовали страх за свое состояние, опасение оставаться в одиночестве, страх войти в свой дом, а также постоянные мысли о том, что может что-то случиться, скованность и неуверенность. Сон не приносил свежести пробуждение сопровождалось чувством разбитости и усталости, невозможности выполнять прежнюю профессиональную работу и затруднения при выполнении домашних обязанностей. Отмечались вегетативные нарушения, потливость, тахикардия, сенестопатические расстройства, неприятное ощущение и боли в области сердца, головные боли, покалывания и чувство ползанш мурашек по телу, плохой аппетит и другие.

У 14 потерпевших с ипохондрическими расстройствами к признакам психической дезадаптации относились: значительное снижение энергетического потенциала, медлительность, вялость, которые отмечались в 100% наблюдений. В этих же случаях выявлены чувство подавленности и угнетенности, нежелание чем-либо заниматься, усталость и разбитость после сна, отсутствие прежней свежести после него, раздражительность и вспыльчивость на фоне слезливости и плаксивости, повышенной чувствительности, утомляемости, усталости. Больные испытывали постоянную внутреннюю тревогу за себя и близких, переживали страх повторения предшествующих событий криминального происшествия, которые постоянно "прокручивались" в голове, и от них невозможно было избавиться. Это изнуряло, раздражало, утомляло, сопровождалось головными болями, потливостью, сердцебиением, не давало заснуть. Появлялось безразличие к окружающим, близким, нежелание чем-либо заниматься (92,9%). Навязчивые мысли и сомнения сочетались с ночными кошмарами, тяжелыми сновидениями (71,4%). Потерпевшие испытывали постоянную печаль, усталость, их перестало интересовать то, что раньше радовало. Появилась боязнь оставаться в одиночестве, опасение входить в свой подъезд, необъяснимая тревога и беспокойство. Возникали суицидальные мысли и рассуждения о смысле продолжения и цели жизни в такой обстановке. У всех потерпевших этой подгруппы отмечались выраженные вегетативные нарушения.

Таким образом, для всех пяти видов психической дезадаптации у потер-евших с травмой головы характерным и общим является стержневой симптом депрессия.

Таблица 3.

Факторный анализ основных симптомов, возникающих у лиц с повреждениями мягких тканей головы

Основные симптомы Номера с >акторов и их нагрузки

1 41,4% 2 9,5% 3 8,7% 4 5,9% 5 5,4% 6 4,8%

'ревога и беспокойство за близких 0,14 0,16 0,02 0,03 0,9* 0,12

оловные боли 0,46* 0,18 0,22 0,41* 0,07 0,37*

Снижение работоспособности 0,05 0,23 0,53* 0,55* 0,26 -0,15

[овышенная утомляемость 0,29 0,21 0,62* 0,35* 0,17 0,22

[авязчивые воспоминания 0,11 0,17 0,23 0,06 0,19 0,84*

Снижение активности 0,60* 0,08 0,28 0,30 0,10 0,02

1оверхностный сон 0,74* 0,09 -0,18 0,18 0,12 0,36*

оловокружения 0,28 0,12 0,73* 0,12 -0,04 0,29

атрудненное засыпание 0,80* 0,19 0,28 -0,21 0,11 0,01

[епереносимость ожидания 0,22 0,47* 0,22 0,2 0,49* 0,26

гсталость и разбитость после сна 0,71* 0,12 0,38* 0,27 0,13 0,09

аздражительность 0,07 0,89* 0,16 0,05 0,09 0,03

Медлительность 0,16 0,13 0,16 0,86* 0,02 0,13

[еустойчивость настроения 0,24 0,78* 0,07 0,19 0,16 0,18

* - при анализе структуры факторов взяты те переменные, факторная на-

грузка которых не менее 0,3.

При постановке нозологического диагноза и установлении причинной свя-и имеющегося расстройства с криминально значимой ситуацией, мы пользова-ись как критериями диагностики психогений, так и особенностями динамики и линико-психопатологической картины имеющихся расстройств. При наличии клинической картине неврологических, церебрастенических и легких интел-ектуалыю-мнестических нарушений, сочетающихся с психогенно-обуслов-енной симптоматикой, мы отдавали предпочтение диагнозу «посткоммоци-нный синдром» с различными тревожными и аффективными расстройствами, акой подход к нозологической диагностике подтвержден и результатами фак-орного анализа основных симптомов психических расстройств.

У потерпевших с повреждениями мягких тканей головы данные факторно-о анализа (табл.3) основных симптомов свидетельствовали о том, что наибо-ее частыми являются эмоциональные расстройства, сочетающиеся с диссом-ическими нарушениями. Значительно меньше дисперсии (14,6%) приходится а долю астенических и вегетативных расстройств.

Таблица

Факторный анализ основных симптомов, возникающих у потерпевших с внутричерепной травмой

Основные симптомы Номера( )акторов и их нагрузки

1 42,1% 2 12,7% 3 7,2% 4 7,1% 5 6,2% 6 5,2°/

Головные боли 0,58* 0,38* 0,36* 0,03 0,1 -0,1

Повышенная утомляемость 0,28 0,34* 0,73* 0,21 -0,04 -0,05

Поверхностный сон 0,85* 0,07 0,12 0,23 0,1 0,14

Затрудненное засыпание 0,83* 0,14 0,15 0,03 -0,25 -0,03

Головокружения 0,58* 0,32* 0,39* 0,04 0,37* -0,15

Тревога и беспокойство за близких -0,03 0,04 0,01 0,18 0,90* 0,19

Усталость и разбитость после сна 0,68* 0,48* 0,25 0,10 0,01 0,07

Снижение активности 0,35 0,64* 0,51* 0,04 0,06 -0,1

Непереносимость ожидания 0,13 0,31 0,09 0,78* 0,06 -0,13

Угнетенное настроение 0,19 0,70* 0,18 0,47 -0,09 0,06

Навязчивые воспоминания 0,08 -0,13 0,15 0,77* 0,21 0,33*

Раздражительность, вспыльчивость 0,01 0,14 0,01 0,08 0,16 0,90*

Снижение работоспособности 0,20 0,11 0,88* 0,11 0,04 0,14

Снижение памяти и внимания 0,23 0,80* 0,16 0,01 0,11 0,22

* - при анализе структуры факторов взяты те переменные, факторная н

грузка которых не менее 0,3.

По результатам факторного анализа основных психопатологических сиг птомов у потерпевших, перенесших сотрясение или ушиб головного мозг (табл.4) ведущими синдромами являлись расстройства, связанные с органич ским повреждением головного мозга (вегетативная диерегуляция, церебраст ния), на которые приходилось до 62% всей дисперсии и 17,7% дисперсии а ставляли симптомы, отражающие психическую травму (тревога, навязчивь воспоминания, понижение настроения, эмоциональная лабильность).

В группу "Посткоммоционные расстройства (синдром)" вошли поте} певшие с разными вариантами аффективных, тревожных и вегетативных нар; шений. В данной группе сосредоточились освидетельствованные, имеющие ь только психогенную природу психической дезадаптации, но и травму головне го мозга (сотрясение или ушиб), что свидетельствовало о наличии у них пол* этиологического характера психических расстройств. Из клинически очерче! ньтх форм психических расстройств в этой группе чаще встречались лица с д« прессивно-фобическими и депрессивно-тревожными расстройствами, которы сочетались с церебрастеническими нарушениями.

Группу с диагнозом "Посттравматические стрессовые расстройства в основном составили лица с ипохондрическими, депрессивно-фобическими тревожно-фобическими синдромами, выраженность которых в этой группе бы ла наибольшей, также как и социально-трудовая дезадаптация потерпевших.

В группе потерпевших с диагнозом "Расстройства адаптации" около 0% составляли потерпевшие с четко очерченной депрессивной симптомати-ой, которая мозаично переплеталась с тревогой, астенией, фобией и вегетатив-ыми нарушениями. Ипохондрической симптоматики у этих лиц не было. Де-рессивно-фобические расстройства составляли 45,9%, но клинически эти на-ушения были менее выражены, чем у лиц с постгравматическими стрессовыми асстройствами (табл.5).

Таблица 5.

Распределение потерпевших по ведущему психопатологическому синдрому

Нозологическая форма Клинический синдром

Депрессивно-фобиче-ский Депрессивно-тревожный Астено-депрессивный Тревожно-фобиче-ский Ипохондрический

Посткоммоционные асстройства (синдром) Р07.2 п = 48 13 (27,1%) 11 (22,9%) 9 (18,8%)* 11 (22,9%) 4 (8,3%)

Постгравматическое стрессовое расстройство Р43.1 п = 28 6 (21,4%) 2 (7,2%) 4 (14,3%) 6 (21,4%) 10 (35,7%)

Расстройства адаптации Р43.2 п = 37 17 (45,9%) 10 (27,0%) 8 (21,7%) 2 (10,5%) -

Всего 113 36 23 21 19 14

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ТРАВМЕ ГОЛОВЫ

В отличие от клинической психиатрии, где основной акцент делается на зучении симптомов и синдромов психических расстройств, их динамики, а акже эффективности психофармако- и психотерапии, определение степени тя-сести вреда здоровью диктует необходимость решения последовательных за-ач диагностики, квалификации и экспертной оценки имеющихся у потерпев-1их соматических и психических нарушений.

Анализ законодательной базы и нормативных документов (УК РФ и Правил") позволил сделать заключение, что к экспертной оценке психического асстройства должен быть применен единый подход, реализуемый в судебной сихиатрии, а именно: экспертное исследование психического расстройства с озиций его медицинского и юридического критериев (Ю.Л.Метелица, 1990). Медицинский критерий включает в себя психопатологическую оценку имею-щхся расстройств, постановку нозологического диагноза и установление воз-южной связи имеющихся расстройств с криминально значимой ситуацией.

Признаки, позволяющие определить степень тяжести вреда здоровью в резул тате возникшего психического расстройства, состоят из двух компоненте опасности для жизни и последствий повреждений, которые могут проявляться виде: а) стойкой утраты общей трудоспособности или полной утраты профе сиональной трудоспособности; б) длительности расстройства здоровья (вр менная утрата трудоспособности).

Таким образом, экспертная оценка тяжести вреда здоровью у потерпевнп должна состоять из трех последовательных этапов. Первый этап - выявлен] соматического и психического расстройства и установление синдромального нозологического диагноза. Второй этап - определение причинно-следственш связи между телесным повреждением, психической травмой, возникшим пс хическим расстройством и криминально значимой ситуацией. Третий этап св зан с необходимостью квалификации выявленного соматического и психич ского расстройства с точки зрения его опасности для жизни, причинения сто кой утраты общей трудоспособности, полной утраты профессиональной труд способности, длительности расстройства здоровья (пп. 40, 45,48 "Правил").

При повреждении головы, повлекшем психическое расстройство, имеют как минимум две возможные причины возникновения психических нарушен! - структурные повреждения головного мозга (сотрясение или ушиб) и психог ния, обусловленная реакцией личности на событие происшествия и на фа получения травмы.

При ушибе головного мозга тяжелой и средней степени без психичесю или с психическими расстройствами степень тяжести причиненного вреда зд ровью, как правило, обусловлена травматическим поражением структуры г ловного мозга и экспертная оценка этой патологии затруднений не вызывае Однако при сотрясении и ушибе головного мозга легкой степени, а также щ повреждении мягких тканей головы на передний план могут выступать псих ческие расстройства, как фактор, причиняющий больший вред здоровью г признаку длительности временной нетрудоспособности, чем само соматичесю (телесное) повреждение (табл.6).

Нами рассматривались лишь расстройства психической деятельности п граничного регистра, поскольку психотические нарушения с выраженным сн жением интеллекта и слабоумием, а также с расстройствами высших корковь функций (агнозией, аграфией, акалькулией и др.) травматического генеза з труднений при экспертной оценке тяжести вреда здоровью не вызывают и о ределяются «Правилами».

При освидетельствовании лиц с повреждением мягких тканей головы, 50% случаев выявлялись посттравматические стрессовые расстройства и ра стройства адаптации. Наличие психических расстройств при травме мягю тканей головы дает основание для установления вреда здоровью легкой и; средней тяжести в зависимости от длительности временной утраты трудосп собности. Этот вывод обосновывается тем, что пограничные психические ра стройства имеют, как правило, регредиентный тип течения, благоприятный и ход и длительность нетрудоспособности при этом может колебаться от н

ольких дней до нескольких месяцев (Н.И.Князева, 1989; Ю.А. Александров-ий, 1997).

Таблица 6.

Влияние психических расстройств на степень тяжести вреда здоровью при различных видах травмы головы

Тяжесть травмы головы и психические расстройства Степень вреда здоровью

тяжкий средней тяжести легкий не установлено неопределившийся исход

шиб головного мозга тяглой степени а) без псих.нарушений б) с псих.нарушениями +-

шиб головного мозга >едней степени а) без псих.нарушений б) с псих.нарушениями + + +

шиб головного мозга лег-)й степени и сотрясение шовного мозга а) без псих.нарушений б) с псих.нарушениями + + + +

овреждения мягких тканей шовы а) без псих.нарушений б) с псих.нарушениями + + + +

В соответствии с п.40 «Правил» первые два этапа экспертного исследова-ия (диагностика психического расстройства и установление его причинной ¡язи с повреждением) осуществляется судебными психиатрами, а на этапе оп-гделетшя тяжести вреда здоровью к экспертизе привлекается судебно-меди-инский эксперт и повторно психиатр.

Такое положение осложняет экспертизу тяжести причиненного вреда здо-эвыо от ПППР, поскольку оно:

1. Предписывает судебно-медицинскому эксперту устанавливать тяжкий эед здоровью во всех случаях, когда судебные психиатры диагностировали сихические расстройства различной глубины и длительности, в том числе на евротическом уровне, и определили причинную связь с конкретной травмой.

2. Разобщает судебно-медицинских экспертов и судебных психиатров и эздает предпосылки для использования различных методических подходов к

определению тяжести вреда здоровью у одного и того же потерпевшего, есть искусственно разделяет психическое от соматического.

3. Создает трудности судебно-следственным органам, вынуждая их нал чать судебно-медицинскую и судебно-психиатрическую экспертизу раздельж двух экспертных учреждениях.

Избежать указанные негативные моменты возможно при поэтапном и ко плексном производстве экспертизы. Комплексный подход к проведению ( дебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертизы расширяет в< можности диагностики и экспертной оценки различных форм психических р; стройств при травме головы. Для квалифицированного и правильного решен всех диагностических и экспертных вопросов необходимо участие спецназ стов в области судебной психиатрии, судебной медицины, неврологии, пси> логии и других на каждом из трех этапов производства экспертизы тяжес вреда здоровью от повреждений, повлекших психические расстройства.

ВЫВОДЫ

1. Результаты ретроспективного анализа медицинской документации I чебно-профилактических учреждений, заключений судебно-медицинских эк пертов и актов судебно-психиатрических экспертиз свидетельствуют о знач тельной гипердиагностике внутричерепной травмы у потерпевших. Диагноз с трясения или ушиба головного мозга не был подтвержден объективными да ными клинических и инструментальных исследований у 33,5-51% освидетел ствованных по материалам Республиканского бюро судебно-медицинской эк пертизы и у 53,2-62,9% - по Амбулаторной судебно-психиатрической экспер ной комиссии Республиканской психиатрической больницы Минздрава Тата стана за 1992 - 1996 годы.

2. При клинико-психопатологическом и эксперименталъно-психологиче ком обследованиях потерпевших с повреждением мягких тканей головы пр клинические психические нарушения выявлены в 22,5% наблюдений, а клин чески очерченные формы пограничных психических расстройств - в 50,4 случаев. При сотрясении головного мозга - соответственно у 30,8 и 52,9%, при ушибе головного мозга - у 17,8 и 42,8% освидетельствованных. Эти факч свидетельствуют об отсутствии определенной зависимости между характере травмы головы и частотой возникновения психических расстройств у поте певших.

3. Социально-демографическая характеристика потерпевших отличает! следующими особенностями: психические расстройства достоверно чаи встречаются у женщин, у лиц с высоким образовательным цензом, при неудо летворительном материальном положении, конфликтных взаимоотношениях родительской семье, неудовлетворенности семейной жизнью, а также при па хотравмирующей ситуации в виде избиения с оскорблением и угрозами.

4. Выявлены шесть основных видов психогравмирующей ситуации у гм терпевших с травмой головы, из которых при наличии пограничных психич! ских расстройств наиболее часто встречалось избиение с оскорблением и угр< зами (44,2%).

5. В структуре клинически очерченных форм пограничных психических юстройств у потерпевших с травмой головы выявлено пять основных психо-шшогических синдромов: депрессивно-фобический, депрессивно-тревожный, ;тено-депрессивный, тревожно-фобический и ипохондрический, которые рас-эеделились по трем нозологическим формам - посткоммоционный синдром, эсттравматическое стрессовое расстройство и расстройства адаптации.

6. Преобладающими психопатологическими проявлениями посггравмати-гских стрессовых расстройств и расстройств адаптации у потерпевших с по-эеждением мягких тканей головы являются различные варианты депрессив-ых синдромов непсихотического уровня, сочетающихся с фобической сим-гоматикой. В структуре посткоммоционного синдрома у потерпевших с со-зясением головного мозга преобладает депрессивно-фобическая и тревожно-гпрессивная симптоматика, а у лиц с ушибом головного мозга - тревожно-обическая, которая при обоих вариантах патологии сочетается с облигатными еребрастеническими нарушениями.

7. Экспертная оценка тяжести вреда здоровью при повреждениях головы, овлекших психические нарушения, должна включать в себя определение но-шогической формы, а также квалификацию выраженности, глубины и дли-гльности психических расстройств с учетом характера соматических (телес-ых) повреждений.

8. Методически обоснованным подходом к определению тяжести вреда торопъго при травме головы, сопровождающейся психическим расстройством, вляется поэтапное проведение комплексной судебно-психиатрической и су-ебно-медицинской экспертизы с совместным участием специалистов на каж-ом из этапов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для уменьшения частоты случаев гипердиагностики сотрясения и ушиба эловного мозга в лечебно-профилактических и экспертных учреждениях ре-омендуется полное и целенаправленное использование объективных клиниче-ких и инструментальных методов исследования с параллельным критическим нализом анамнестических сведений и жалоб потерпевших.

Своевременная и правильная диагностика психических расстройств у лиц с равмой головы должна строиться на синдромальном и нозологическом прин-ипах с использованием методических приемов экспериментально-психоло-ических исследований, анализом особенностей личности потерпевших, их моциональной сферы и интеллектуально-мнестических функций.

Экспертизу тяжести вреда здоровью при повреждениях головы, повлекших сихические расстройства, целесообразно проводить комплексно с участием удебных психиатров и судебно-медицинских экспертов на каждом из трех эта-ов: а) этапе выявления соматических повреждений и психопатологических со-тояний, а также их этиологических факторов; б) этапе определения причинно-ледственной связи между травмой головы, исихогенией и криминально значи-юй ситуацией; в) этапе установления степени тяжести причиненного вреда цоровью с учетом соматической и психической патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ломовцева Л.М., Калинин Ю.П. К вопросу о клинико-экспертной тр: товке легких форм закрытой черепно-мозговой травмы // Казанский мед. ж. 1994. - № 4. - С.268-270.

2. Калинин Ю.П. Оценка психических расстройств (душевной болезни) к квалифицирующего признака тяжести телесных повреждений // Су, мед.экспертиза. - 1996. -№4. - С.29-31.

3. Калинин Ю.П., Карпов A.M. Определение тяжести вреда здоровью повреждений, повлекших психические расстройства: Метод, рекомендации Под ред. проф. Г.М.Харина. - Казань: КГМУ, 1997. - 16 с.

4. Калинин Ю.П., Харин Г.М. Судебно-медицинская и судеби психиатрическая оценка степени тяжести вреда здоровью в случаях внутри1 репной травмы // Мат. 13-го Пленума Всеросс. об-ва судебных медиков. - N 1998.-С.64.

5. Калинин Ю.П., Карпов A.M. Необходимость учета стрессовых психи1 ских расстройств в экспертной оценке тяжести вреда здоровью у потерпевш от насилия // Мат. Международной конференции психиатров (Москва, 16-февраля 1998). - М.: РЦ «Фарммединфо», 1998. - С.384.

6. Калинин Ю.П. О комплексной судебно-медицинской и судеби психиатрической экспертизе степени тяжести вреда здоровью от повреждена повлекших психические расстройства: Информ. письмо. - М.: Респ. центр су, мед.экспертизы МЗ РФ, 1998. - 18 с.

7. Калинин Ю.П., Яхин К.К., Харин Г.М. Экспертная оценка психическ расстройств при травмах головы //Казанский мед.ж. - 1999. -№2. - С.106-108