Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиника и судебно-психиатрическое значение психогенных расстройств у детей и подростков - жертв сексуального насилия

В последние десятилетия наблюдается значительное увеличение количества психических расстройств, развивающихся в результате действия различных стрессовых факторов, психотравмирующий эффект которых особенно выражен в детском и подростковом возрасте. Изучению влияния этих факторов на психическое здоровье несовершеннолетних, описанию клиники, возрастной специфики психогений у детей и подростков, роли «патологической почвы», личностных, дизонтогенетических особенностей в их появлении, разработке критериев судебно-психиатрической оценки при проведении СПЭ обвиняемым посвящены работы многих отечественных и зарубежных общих и судебных психиатров (Сухарева Г.Е., 1959; Ковалев В.В., 1979; Личко А.Е., 1985; Гурьева В.А., 1980-2001; Наталевич Э.С., 19801990; Дмитриева Т.Б., 1981, 1995; Посохова В.И., 1984; Харитонова Н.К., 1985; Захаров А.И., 1988, 2001; Макушкин Е В. 2001, 2002; Сухотина Н.К., 2002; Stutte Н., 1967; Spiel W., 1969; Toolan J., 1972; Тротт Г.Э., 1994 и др.).

Анализ имеющейся литературы показывает, что до последнего времени малоизученными остаются психогенные расстройства, возникающие у детей и подростков после сексуального насилия, последствия которого выделяются многими исследователями в самостоятельную проблему, имеющую чрезвычайно важное медицинское и социальное значение (Бухановский А О., 1994; Барденштейн Л.М., 1995, Асанова Н.К., 1997; Ткаченко А.А., 1999; Морозова Н.Б., 1999; Тарабрина Н.В., 2001; Kempe С.Н., 1962, 1978; Finkelhor D., 1984, 1993-1995). Актуальность разработки ее различных аспектов определяется приоритетностью задачи защиты детей во всем мире от любых форм жестокости, насилия и эксплуатации, провозглашенной Международной Конвенцией ООН о правах ребенка (1989). По статистическим данным, если среди потерпевших от насильственных преступлений несовершеннолетние составляют 10%, то при сексуальном насилии они становятся жертвами в 40% случаев. Половые преступления нередко имеют скрытый характер, в связи с чем их реальная распространенность, по крайней мере, в 10 раз превышает официальные цифры (Антонян Ю.М., 1993; 2001). Сексуальное насилие может приводить к формированию специфических расстройств, описанных у девушек и взрослых женщин под названием «синдром травмы изнасилования» (Hauman С., 1971; Burgess W,, 1974., Шостакович Б.В., Парфентьева О.В., 1979). У детей негативные последствия сексуального насилия могут бь,ть весьма разнообразными по глубине и клиническим проявлениям от легких кратковременных психоэмоциональных сдвигов до посттравматических стрессовых расстройств с аутоагрессивными тенденциями и формированием многопрофильной личности (Печерникова Т.П., 1993; Смирнова Т А., 1996; Кешре С.Н., 1978; Russel D., 1983; Conte R„ 1985; Terr Lenore, 1991; McLeer S.V. et al., 1994; Schnetky D., 1990; 1999; Remschmidt H., 2001). Поэтому своевременное выявление психогенных расстройств у жертв сексуального насилия и их медико-психологическая коррекция имеет большое практическое значение в плане профилактики суицидов и охраны психического здоровья потерпевших.

Кроме того, психогенные расстройства могут влиять на способность потерпевших участвовать в уголовном процессе и на их возможность давать показания об обстоятельствах совершенных в отношении них противоправных действий, которые являются одним из видов доказательств по делу и имеют важное значение для его успешного завершения и вынесения приговора. Для определения способности потерпевших правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела и давать показания (в соответствии с п.4, ст. 196 УПК РФ) назначаются судебные экспертизы (психиатрические, психологические или комплексные психолого-психиатрические). Разработке их теоретических и практических аспектов посвящены работы многих отечественных судебных психиатров и психологов (Внуков В.Я., 1925; Брусиловский А.Е., 1935; Калашник Я.М.,

1960; Парфентьева О.В., 1979; Шостакович Б.В., 1976-1994; Метелица Ю.Л., 1989; Коченов М.М., 1994; Кудрявцев И.А., 1988, 1999; Печерникова Т.П., 1977-1998, Шаихова Б.З., 1993; Морозова МБ., 1995; Догадина М.А., 1998; Морозова Н.Б., 1999 и др.). Высказывается обоснованное мнение об особом деонтологическом аспекте врачебной деятельности при экспертизе потерпевших по половым преступлениям и о целесообразности прекращения участия жертв насилия с психогенными расстройствами в дальнейших судебно-следственных действиях (Кондратьев Ф.В., 1987; Шостакович Б.В., 1994; Сафуанов Ф.С., 1998; Gudjonsson G.H. 1982; Berg A., Weise G., 1982; Lempp P., 1983; Toth P., 1994). Вместе с тем, типология психогенных расстройств, их конкретное влияние на способность малолетних и несовершеннолетних потерпевших давать показания на различных этапах юридически значимой ситуации, а также на их возможность участвовать в судебно-следственном процессе, изучено недостаточно, что и определяет актуальность и практическое значение данного исследования.

Целью исследования является установление клинических и возрастных особенностей психогенных расстройств у детей и подростков - потерпевших по половым правонарушениям и разработка критериев экспертной оценки их способности давать показания на различных этапах юридически значимой ситуации.

Задачи исследования:

1) Описать клинику психогенных состояний, развивающихся у детей и подростков в результате сексуального насилия внесемейного типа, систематизировать их с учетом современных классификаций психических расстройств.

2) Изучить возрастную специфику и факторы, влияющие на клиническое оформление и динамику психогенных состояний (роль «патологической почвы», личностных характеристик, особенностей ситуаций сексуального насилия, дополнительных психогений и т.д.).

3) Определить судебно-психиатрическое значение психогенных расстройств у малолетних и несовершеннолетних потерпевших на разных этапах юридически значимой ситуации (криминальной, посткриминальной, следственной и судебной).

4) Разработать критерии экспертной оценки психогенных расстройств при определении способности потерпевших правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела и давать показания в ходе предварительного следствия и судебных заседаний.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые на судебно-психиатрическом материале за 3 года (1999-2001г.г.) проведено изучение психогенных расстройств, развивающихся у детей и подростков - жертв сексуального насилия внесемейного типа. Описаны клинические формы психогенных состояний, проведена их систематика с учетом современных классификаций психических расстройств (МКБ-10). Определена возрастная специфика психогенных расстройств. Изучены факторы, влияющие на их клиническое оформление и динамику: роль индивидуально-личностных особенностей потерпевших, «патологической почвы», дизонтогенетического фактора, особенностей ситуаций сексуального насилия и дополнительных психогений. В работе дано также обоснование судебно-психиатрического значения психогенных расстройств у потерпевших от сексуального деликта, их влияния на способность правильно воспринимать обстоятельства уголовного дела и давать показания на различных этапах юридически значимой ситуации Разработан новый подход к изучению способности давать показания, как одной из основных процессуальных функций потерпевших и их «уголовно-процессуальной дееспособности». Впервые описаны два варианта (прямой и опосредованный) влияния психогенных расстройств на способность малолетних и несовершеннолетних правильно воспринимать обстоятельства уголовного дела и давать показания, а также конкретные типы ограничения (аффектогенный, психопатологический и деонтологический) в зависимости от их клинико-динамических особенностей и возраста потерпевших. Разработаны алгоритм и система экспертных оценок способностей потерпевших с психогенными расстройствами давать показания и участвовать в судебно-следственных действиях, определены границы компетенции экспертов.

Практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследования могут быть использованы как в общей психиатрии, так и в судебно-психиатрической практике. Выделенные формы психогенных расстройств у потерпевших значительно дополняют имеющиеся в настоящее время представления о психогениях у детей и подростков, способствуют правильной и своевременной диагностике этих состояний, использованию дифференцированных психокоррекционных и лечебно-реабилитационных мероприятий с целью профилактики суицидальных тенденций и отдаленных последствий сексуальной травмы для психического здоровья жертвы. Разработанная система экспертных оценок психогенных расстройств у потерпевших, последовательный анализ потенциальной способности воспринимать обстоятельства событий и актуальной возможности воспроизводить их в юридически значимых ситуациях, а также определение конкретных вариантов их ограничений, способствуют оптимизации работы экспертных комиссий по проведению комплексных психолого-психиатрических и психолого-сексолого-психиатрических экспертиз несовершеннолетним жертвам сексуального насилия.

Апробация результатов работы. Основные положения и результаты работы доложены на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского 6 ноября 2002г.

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликованы 5 статей. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Объем и структу ра работы. Диссертация изложена на м?/страница\ машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего Щ наименований, из которых

ВЫВОДЫ

1. Возникновение и формирование психогенных расстройств у малолетних и несовершеннолетних потерпевших - жертв сексуального насилия зависит от комплекса факторов.

1.1. Психогенные расстройства чаще развиваются у несовершеннолетних потерпевших женского пола, находящихся на этапе психосексуальных ориентаций, с пониманием характера и значения сексуальных действий правонарушителя и достаточно развитым уровнем морального сознания (возрастной фактор - этап психосексуального развития).

1.2. Сексуальное насилие, характеризующееся внезапностью, массивностью и сопровождающееся физической и психической жестокостью, являясь выраженным «стрессогенным» фактором, нарушает адаптационные механизмы организма и способствует развитию психогенных расстройств как в криминальной, так и в посткриминальной и судебно-следственной ситуациях.

1.3. В возникновении психогенных расстройств у детей и подростков играют роль биологические (патологическая «почва», склонность к невротическим расстройствам), психосоциальные (директивный, жесткий стиль воспитания) факторы, а также индивидуально-психологические особенности потерпевших с гипостеническим личностным радикалом

1.4. Судебно-следственные мероприятия, обладая психотравмирующим эффектом могут приводить к затяжному течению психогенных расстройств; в ряде случаев определяют триггерный (пусковой) механизм в их возникновении.

2. Особенности сексуального насилия и криминальной ситуации играют двоякую роль в формировании психогенных расстройств у детей и подростков - жертв сексуального насилия: неспецифическое воздействие сексуальной травмы не зависит от возраста потерпевших и заключается в возникновении в криминальной ситуации аффектогенных состояний без внутриличностной переработки событий; специфическое воздействие сексуальной травмы в большей степени проявляется у лиц женского пола на этапе психосексуальных ориентаций при наличии у них способности понимать характер и значение сексуальных отношений на личностно-социальном уровне с интрапсихической переработкой негативного опыта.

3. У потерпевших по половым правонарушениям на разных этапах юридически значимой ситуации могут развиваться психогенные состояния с разнообразными структурно- динамическими особенностями.

3.1. В криминальной ситуации наблюдаются острые реакции на стресс, глубина которых варьирует от легких кратковременных состояний эмоционального напряжения и страха до выраженных аффективно-шоковых и субшоковых реакций с аффективным сужением сознания, фиксацией внимания на узком круге психотравмирующих обстоятельств, психомоторными нарушениями (преимущественно в виде заторможенности) и вазовегетативными проявлениями.

3.2. В посткриминальной и судебно-следственной ситуациях возникают кратковременные и пролонгированные депрессивные реакции, тревожно-фобические, смешанные расстройства эмоций и поведения, посттравматические стрессовые расстройства.

4. Для психогенных расстройств в детском и подростковом возрасте характерен невротический уровень депрессивных состояний и неразвернутость психопатологических проявлений. У малолетних преобладают малодифференцированные тревожно-фобические и поведенческие нарушения. У несовершеннолетних отмечается тенденция к усложнению реактивного симптомокомплекса с формированием посттравматических стрессовых расстройств, приближающихся к описанному у взрослых потерпевших синдрому «травмы изнасилования». Динамика психогенных расстройств характеризуется волнооброазностью течения с периодами ухудшения психического состояния потерпевших во время следственных мероприятий.

5. Психогенные расстройства у малолетних и несовершеннолетних потерпевших оказывают прямое и опосредованное влияние на способность этих лиц правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать о них показания.

5.1. Прямое влияние проявляется в криминальной ситуации: острые реакции на стресс в зависимости от степени выраженности аффективного сужения сознания приводят к ограничению способности потерпевших воспринимать окружающую действительность (в большинстве случаев не нарушая ее в целом), что может отразиться на точности и подробности их показаний.

5.2. Опосредованное влияние психогенных расстройств проявляется в судебно-следственной ситуации и заключается в невозможности давать показания в результате временного нарушения «уголовно-процессуаальной дееспособности» потерпевших и нежелательности их участия в следственных мероприятиях из-за риска ухудшения психического состояния, углубления депрессивных расстройств и появления суицидальных тенденций.

6. Система экспертных оценок психогенных состояний у малолетних и несовершеннолетних потерпевших должна включать комплексный психолого-психиатрический подход с ретроспективным, презентальным и прогностическим анализом их психического состояния в различных юридически значимых ситуациях с учетом статики и динамики психопатологических проявлений, возрастных и индивидуально-личностных особенностей детей и подростков.

7. Возможность давать показания складывается из потенциальной способности правильно воспринимать обстоятельства уголовного дела, актуальной возможности ее реализации в криминальной ситуации и способности воспроизводить информацию в ходе предварительного и судебного следствия.

7.1. Потенциальная способность правильно воспринимать обстоятельства уголовного дела имеет смысловое ограничение у малолетних потерпевших на этапе полового самосознания в связи с непониманием ими характера и значения сексуальных отношений.

7.2. В криминальной ситуации актуальная возможность реализации потенциальной способности потерпевших правильно воспринимать обстоятельства уголовного дела может иметь аффектогенное ограничение вследствие аффективного сужения сознания.

7.3. Способность давать показания в ходе судебно-следственного процесса у потерпевших может иметь полное или временное ограничение до выхода из психогенного состояния в связи с нарушением их «уголовно-процессуальной дееспособности» (психопатологический вариант ограничения).

7.4. С целью профилактики нарушения психосексуального развития для малолетних потерпевших (до 10-11 летнего возраста) с несформированностью базовых структур половой идентичности, особенно при наличии у них психогенных расстройств, важно учитывать деонтологический вариант ограничения «уголовно-процессуальной дееспособности».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование состоит из трех основных частей.

Первая часть посвящена выявлению и изучению факторов, оказывающих влияние на возникновение психогенных состояний у потерпевших - жертв сексуального насилия (роль возрастного фактора, личностных характеристик потерпевших, «патологической почвы», особенностей ситуаций сексуального насилия, дополнительных психогений и т.д.).

Результаты сравнительного анализа основной группы и группы сравнения по клинико-социальным характеристикам показали следующее: по возрастному составу (на момент обследования) преимущественное число потерпевших обеих групп распределились в диапазоне от 12 до 15 лет (в основной группе - 56%; в группе сравнения - 55%). Наибольшие различия между группами оказались в возрастном диапазоне от 8 до И лет (преобладали потерпевшие в группе сравнения 32,5% против 14% в основной группе; р = 0,01) и в диапазоне от 16 ло 18 лет, где значительно преобладали потерпевшие основной группы (30% против 7,5%; р = 0,01).

Важное юридическое значение имеет разделение потерпевших по возрасту на малолетних (до 14 лет) и несовершеннолетних (с 14 до 18 лет). Это связано с гораздо более серьезными правовыми последствиями для обвиняемых по половым преступлениям, совершенным в отношении малолетних (ч. 3 п. «в» ст.ет. 131, 132, 134 УК РФ). В основной группе значительно преобладали несовершеннолетние (60% против 35% группы сравнения, р=С .01). Средний возраст в подгруппе малолетних в основной группе составил 11,5 лет, а в подгруппе несовершеннолетних 15,5 лет; тогда как в груч сравнения они соответственно составили 10,8 и 15,1 лет. Таким образом, психогенные расстройства чаще развивались у несовершеннолетних потерпевших.

По половому признаку группы также оказались гетерогенны: в основной группе значительно преобладали лица женского пола (82% против 50% в группе сравнения, р=0,01).

Характеристика образовательного уровня показала, что потерпевшие обеих групп преимущественно обучались в общеобразовательной школе (68% в основной группе и 59,5% в группе сравнения). Во вспомогательной школе значительно чаще обучались потерпевшие группы сравнения (25% против 10%; р=0,01).

Анализ микросоциальных факторов свидетельствует о том, что потерпевшие основной группы преимущественно воспитывались в полных семьях (74% против 35% группы сравнения, р=0,01; а=0,05), в гармоничных условиях (50% против 32,5%; р=0,01), с матерью у них складывались эмоционально ровные, теплые отношения (60% против 40%; р=0,01), однако к ним чаще применялся директивный, жесткий стиль воспитания («гиперопека», «ежовые рукавицы») - 22% против 5%, который по мнению В.И.Гарбузова (1977) является самым драматичным типом неправильного воспитания, вызывающим у ребенка комплекс неполноценности и повышенной тревожности, что играет о деленную роль в возникновении психогенных расстройств. Большинс 11 же детей групп! • сравнения воспитывались в условиях эмоциональной депривации и «гипоопеки» (62,5% против 28% основной группы, р=0,01), что имеет значение для формирования и социализации личности, усвоения ими существующих морально-нравственных норм, а также способности полноценно анализировать и адекватно соотносить сложившуюся ситуацию с этими нормами.

При выборе референтной группы у потерпевших оснозной группы со сверстниками складывались преимущественно партнерские, ровные отношения (62% в основной группе и 45% в группе сравнения; р=0,05), они несколько чаще общались с лицами противоположного пола (10,4% против 6,3% в группе сравнения; р=0,01). Дети же из группы сравнения предпочитали общение с ровесниками своего пола (43,6% против 30%, р=0,05), при этом они гораздо чаще оказывались в статусе отверженного (17,5% против 8% основной группы).

Наследственная отягощенность психическими расстройствами чаще отмечалась в группе сравнения (55,56% против 28,57% основной группы; р=0,01), в том числе алкоголизмом (38,89% против 20,44%; р=0,05).

Изучение перинатальной патологии у потерпевших (антенатальные, собственно перинатальные и постнатальные патогенные факторы) показало, что в обеих группах преимущественно отмечалась сочетанная патология, хотя несколько преобладала в группе сравнения (55% против 40%; р=0,05).

До совершения секс} ального насилия в обеих группах преобладали лица, у которых каких-либо психических расстройств не было выявлено (62% в основной группе и 57,5% в группе сравнения). Умственная отсталость значительно чаще отмечалась у потерпевших группы сразнения (15% против 4%; р=0,01). Органическое расстройство личности диагностироваюсь в обеих группах почти с одинаковой частот (12% и 10%). И только у потерпевших основной группы наблюдал^ эротические расстройства (12%), которые проявлялись неврозом навязчивых состояний, вегето-сосудистой дистопией. астено-невротическими и фобическими расстройствами.

При исследовании способности потерпевшими понимать характер и значение совершенных в отношении них сексуальных действий, полученные в группах данные оказались диаметратьно противоположными. 74% потерпевших основной группы понимали характер и значение действий правонарушителя, в группе же сравнения почти такое же число потерпевших (72,5%) не понимати сути сексуального деликта (а=0,05; р^О.01) Это обусло <лено тем. что у большинства испытуемых основной группы был полностью сформирован этап полоролевого поведения и они находились на этапе психосексуальных ориентаций. У большинства же испытуе лых группы сравнения был сформирован лишь этап полового самосознания и понимание сути сексуальной направленности действий правонарушителя у чих отсутствовало. Следовательно, для возникновения психогенных расстройств важное значение имеет этап психосексуального развития и понимание потерпевшими сути сексуальных действий правонарушителя, осознание их морально-нравственного значения.

Сравнительная характеристика обстоятельств совершения сексуального насилия показала, что значительную часть правонарушений в отношении детей совершали взрослые (92,5% в группе сравнения и 80% в основной группе), чаще ими оказывались лица, хорошо знакомые потерпевшим. Эти результаты совпадаю^ с опубликованными данными о том, что дети нередко оказываются жертвами сексуального насилия со стороны знакомых лиц (Конышева Л.П., 1988; Шаихова Б.З., 1993 и др.). При типизации мест совершения половых преступлений оказалось, что потерпевшие из основной группы чаще подвергались нападению со стороны незнакомых лиц на улицах в темное время суток, в безлюдных местах, в подъездах (р=0,01), что являлось для них неожиданным и вызывало аффективную реакцию в криминальной ситуации и другие психогенные paix гройства в посткриминальной ситуации. В ряде случаев сами потерпевшие, уединялись с правонарушителями в безлюдные места, выезжали в лес, за город, употребляли с ними спиртные напитки, что было характерно для несовершеннолетних девочек. Потерпевшие из грурпы сравнения чаще подвергались сексуальному насилию в жилище правонарушителя (р=0,01).

Особое значение приобретает поведение жертвы в предкриминальной и криминальной ситуациях. Результаты исследования показали, что у потерпевших группы сравнения преимущественно наблюдался пассивно -подчиняемый тип поведения (62,5% против 38%; р=0,01); неустойчивый тип поведения в 2 раза чаще отмечался у потерпевших основной группы '32% против Г/,5% группы сравнения; р- 0,01), \ них же чаще встречалось псевдопровоцирующее поведение (30% против 20% соответственно).

При взаимодействии потерпевшего и правонарушителя различают ситуации с единичными актами насилия и ситуации, когда эти «взаимодействия» повторяются в течение более или менее длительного времени (пролонгированная, затяжная ситуация). Анализ временной характеристики предкриминальной и криминальной ситуаций показал, что кратковременная ситуация «взаимодействия» потерпевшего и правонарушителя (до нескольких часов) чаще отмечалась в осноьной группе (р=0,01), при этом потерпевшие в 2 рьза чаще подвергались грубому физическому и психическому воздействию (82% против 42,5% группы сравнения; а=0,05; р=0,01). Пролонгированная (сутки, недели) и затяжная (месяцы, крайне редко годы) ситуации «взаимодействия» гораздо чаще наблюдались в группе сравнения (40% против 16% основной группы; р=0,01), при этом правонарушителями часто использовался обман, без применения прямых угроз и насилия. Вышеизложенное свидетельствует о роли особенностей сексуального насилия в развитии у потерпевших психогенных расстройств: в криминальной ситуации «конфликтно-стрессового» взаимодействия под влиянием агрессивчого, грубого поведения посягателя, применения им физического принуждения и насилия \ потерпевших чаще развивались психогенные расстройства.

Анализ квалифицированных в соответствии с УК РФ противоправных действий, совершенных в отношении потерпевших показал, что чаще несовершеннолетние девочки из основной группы подвергались изнасилор°нию и нескольким формам сексуального насилия одновременно (42% и 20%), что значительно отличалось от группы сравнения (17,5% и 5% соответственно; р=0,01). Развратные действия значительно чаще совершались в отношении потерпевших из группы сравнения (40% против 4% основной группы; р=0.01, а=0,05), при этом жертвами становились преимущественно малолетние мальчики. Кроме того, несовершеннолетние мальчики из i руппы сравнения чаще подвергались сочетанным формам сексуального насилия (развратным действиям и насильственным действиям сексуального характера - coitus per os) - 15%. В основной группе явились потерпевшими от аналогичных действий правонарушителя 4% мальчиков малолетнего возраста (р=0,05). Потерпевшими от акта мужеложства и сексуальных действий per os стали также малолетние мальчики из основной группе (4%). Существенное значение в ситуации совершения правонарушения, а в дальнейшем и возникновения у потерпевших психогенных расстройств имеет и число участников правонарушения. Так, потерпевшие основной группы в 2 раза чаще подвергались сексуальному насилию двумя и более правонарушителями (36% против 15,2%). Ситуация, где один правонарушитель совершал сексуальное насилие (чаще развратные действия) с группой ■ утерпевших в 2 раза чаще отмечалась в группе сравнения (42,5% против 20%; р=0,01). Полученные данные свидетельствуют, что сексуальное насилие, характеризующееся интенсивностью и массивностью, зачастую со стороны группы правонарушителей, с применением посягателями смешанного характера угроз (вербальные угрозы и нанесение побоев) является сильнейшим психотравмирующим фактором, приводящим к психогенным расстройствам.

Анатиз влияния следственных мероприятий на психическое состояние потерпевших показал, что в основной группе у большинства из них психогенные расстройства углублялись после допросов, очных ставок с обвиняемыми, проведения различного рода экспертиз. Для 10% потерпевших это влияни лосило решающий, григгерный характер, что подтверждает мнение многих авторов о выраженном пс тхотравмирующем эффекте следственных мероприятий на несовершеннолетних потерпевших, иногда даже превышающем по силе воздействия само сексуальное насилие (Кондратьев Ф.В., 1987; Шостакович Б.В., 1994; Печеоникова Т.П. с соавт., 1997; Асанова Н.К., 1997, Воронова Е.Л., Шипшин С.С., 2000).

Вторая часть раооты л ена описанию клчнических форм психогенных расстройств, развива. ,,.1хся у детей и подр ктков в результате сексуального насилия, их типологии и изучению зозрастно i специфики.

Исследование показало, что у всех потерпевших основной группы на различных этапах юридически значимой ситуации (криминальной, посткриминальной, следственной) развивались очерченные психогенные состояния, которые были классифицированы согласно МКБ-10: острая реакция на стресс (F-43.0), посттравматическое стрессовое расстройство (F-42.1), кратковременная депрессивная реакция (F-43.20), пролонгированная депрессивная реакция (F-43.21), смешанное расстройство эмоций и поведения (F-43.25), фобические тревожные расстройства (F-40).

Острая реакция на стресс развивалась под влиянием сексуальной травмы в криминальной ситуации у 84% потерпевших. Клиническая картина ОРС характеризовалась симптоматикой различной глубины и продолжительности. У 36% потерпевших отмечались аффективно-шоковые и субшоковые реакции с характерными структурно-динамическими особенностями и фазностью течения. В первой фазе под влиянием грубых агрессивных действий посягателя, у потерпевших отмечалось нарастание аффективного возбуждения, тревоги, страха за свою жизнь с появлением растерянности, ощущения безвыходности ситуации, с вазовегетативными расстройствами. Фаза аффективного субшока характеризовалась признаками психогенного сужения сознания, с фиксацией внимания на узком круге психотравмирующих событий, страхом, порой переходящим в ужас, отчаянием, психомоторной заторможенностью различной степени выраженности вплоть до ступора. У 8% потерпевших в последующем отмечалась аффектогенная амнезия в виде «фрагмеьтарного» запамятования отдельных моментов и деталей событий, происходивших на фоне выраженного аффективного напряжения, общего «оцепенения» и чувства «оглушенности». У остальных 48% потерпевших аффективная реакция на сексуальное насилие в криминальной ситуации определялась выраженным эмоциональным напряжением, испугом, страхом за свою жизнь, чувством растерянности, обиды, униженности и оскорбленности, ощущением собственной беспомощности и бессилия, эмоциональной лабильностью, но без признаков психогенного сужения сознания.

Посттравматическое стрессовое расстройство в посткриминальной и следственной ситуациях отмечалось у 14% потерпевших (преимущественно несовершеннолетних девочек). Клиническая картина ПТСР характеризовалась разнообразием проявлений (облигатными и факультативными признаками). Из облигатных симптомов (характерных для всех потерпевших) отмечались: депрессивное настроение, повторные, ни с чем не связанные навязчивые воспоминания и мысли о случившемся (реминисценции), нарушения сна с повторными кошмарными сновидениями, в которых потерпевшие вновь переживали происшедшие события, резкое ухудшение состояния при ситуациях, напоминавших какой-либо аспект травмирующего события, психосоциальные нарушения (избегание разговоров, мест, связанных с психотравмирующей ситуацией, общения со сверстниками, отказ от посещения занятий и т.д.), снижение диапазона аффективных реакций, гипербдительность, фобические расстройства, соматовегетативные нарушения, ощущения униженности, оскорбленности. Из факультативных симптомов отмечались: чувство отрешенности, эмоциональной отчужденности, рассеянность внимания, ухудшение памяти, суицидальные мысли, неспособность ориентации на длительную жизненную перспективу. В единичных случаях отмечались навязчивые образы, проявляющиеся внезапными яркими «наплывами» картин, отображающих детали происшедшего - состояние flash-back, навязчивые, неприятные ощущения в области половых органов и заднепроходного отверстия, выраженный психологический дистресс с двигательным беспокойством, тревогой, плачем при виде насилйникг. на очной ставке. Расстройство характеризовалось длительным, волнообразным течением, преимущественно более 6 месяцев.

Кратковременная депрессивная реакция отмечалась у 34% потерпевших (все девочки, преимущественно несовершеннолетние) и характеризовалась подавленным, тоскливым настроением с отсутствием аппетита, интересов, желанием «скорее забыть о случившемся», с чувством безнадежности, безысходности, разочарования. Доминирующий депрессивный компонент, как правило, сочетался с другой психопатологической симптоматикой: нарушениями сна (тревожный, беспокойный недостаточной глубины сон), соматовегетативными расстройствами (сердцебиение, гипергидроз, головокружение, диспепсические расстройства), повышенной тревожностью и т.д. У всех потерпевших наблюдалось ухудшение состояния с углублением депрессивных расстройств при проведении следственных мероприятий (повторных допросов, очных ставок, проведении экспертиз и пр.). По преобладающему аффективному компоненту депрессивные реакции можно было разделить на следующие варианты: астено-депрессивный, тревожно-депрессивный и дисфорический варианты депрессии. Продолжительность симптоматики была не более 1 месяца.

У 24% потерпевших (преимущественно несовершеннолетних девочек) развивалась пролонгированная депрессивная реакция с длительным волнообразным течением (в среднем 3-6 месяцев) с ухудшением состояния при проведении следственных мероприятий. Клиническая картина характеризовалась подавленным, тоскливым настроением, с поглощенностью тягостными воспоминаниями, концентрацией сознания на событиях случившегося несчастья, «депрессивными руминациями» с появлением чувства вины, депрессивных идей отношения, самообвинения, в некоторых случаях с возникновением комплекса сверхценных переживаний, отражающих психотравмирующее событие, сложившуюся ситуацию, свое положение в ней, с чувством оскорбленности, униженности, избирательностью в общении, с мрачным, пессимистическим видением будущего, со стертыми соматовегетативными расстройствами, нарушениями сна. У некоторых потерпевших периодически возникали суицидальные мысли. Заболевание носило волнообразный характер, содержательный комплекс депрессии полностью не дезактуализировался, хотя внешне не всегда проявлялся, потерпевшие справлялись со своими обязанностями, посещали занятия, что требовало от них определенных усилий. Упоминания о психотравмирующей ситуации у всех потерпевших данной группы вызывало кратковременное ухудшение состояния с углублением депрессивной симптоматики.

У 16% малолетних потерпевших в возрасте 9-13 лет отмечались фобические тревожные расстройства, в клинической картине которых доминировали тревога и страх. Страхи возникали на фоне повышенной тревожности, выраженного беспокойства с внутренним напряжением, подавленным настроением, ощущением надвигающейся опасности, боязни повторения психотравмирующей ситуации в обстоятельствах, сходных предшествующему психогенному воздействию. Фабула страха была четко связана с психотравмой: дети боялись незнакомых лиц мужского пола, темных и пустых помещений, отказывались выходить на улицу, оставаться дома без родителей. Симптоматика усиливалась под влиянием незначительных раздражителей, особенно при проведении следственных мероприятий (повторные допросы, очные ставки и т.д.). Возникшее расстройство носило кратковременный характер, продолжительностью не более 2 недель.

Смешанное расстройство эмоций и поведения отмечалось у 12% малолетних потерпевших (при равном соотношение мальчиков и девочек). Клиническая картина характеризовалась как аффективными расстройствами, так и поведенческими нарушениями: повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, нетерпимостью к замечаниям взрослых, склонностью к демонстративным и внешнеобвиняющим формам реагирования, отсутствием «аффективного резонанса» к чужим переживаниям. Наиболее часто у потерпевших отмечались реакции протеста, проявляющиеся непослушанием, грубостью, вызывающим поведением, агрессией и враждебностью по отношению к близким, в некоторых случаях с аутоагрессией (попытка нанести самопорезы и принять таблетки).

Интенсивность аффективных расстройств колебалась от субдепрессивных до легких депрессивных состояний. В ряде случаев депрессивный компонент проявлялся не всегда, такие потерпевшие внешне выглядели упорядоченно и спокойно. Но за «внешним фасадом» скрывалась выраженная аффективная напряженность, которая выявлялась при упоминании о случившемся или при необходимости повторных допросов и воспоминаний деталей психотравмирующей ситуации.

Таким образом, возрастная специфика психогенных расстройств у малолетних и несовершеннолетних потерпевших заключалась в преобладании невротического уровня депрессивных состояний и рудиментарности психопатологических проявлений.

Были установлены два варианта психотравмирующего влияния сексуального насилия при формировании у потерпевших психогенных расстройств - неспецифический и специфический.

Неспецифическое воздействие не зависело от возраста потерпевших и заключалось в аффектогенном характере действия психической травмы без внутриличностной переработки происходивших событий с возникновением острых реакций на стресс в криминальной ситуации. Такой тип действия психической травмы (непосредственно на инстинкт самосохранения) описан в ситуациях, связанных с угрозой для жизни человека, когда в силу быстроты воздействия психотравмирующего события оно в полной мере не осознается и не сопровождается сознательной переработкой их содержания (Гурьева В.А., 1996; Александровский Ю.А., 1997; Williams С., 1996; Aaron J. et al. 1999; Azadl., 1999).

Специфическое воздействие проявлялось у лиц женского пола на этапе психосексуальных ориентации при наличии у них способности понимать характер и значение сексуальных отношений на личностно-социальном уровне с интрапсихической переработкой негативного опыта.

Третья часть работы посвящена изучению влияния психогенных расстройств на способность потерпевших правильно воспринимать обстоятельства уголовного дела в различных юридически значимых ситуациях и их возможности давать показания в ходе предварительного следствия и судебных заседаний, а также разработке алгоритма КС11ПЭ и критериев экспертной оценки психогенных расстройств.

Согласно действующему УПК РФ, жертвы сексуального насилия независимо от возраста или состояния психического здоровья, признаются потерпевшими и наделяются широким кругом прав и обязанностей, которые они исполняют до 18-летнего возраста при участии законного представителя. При этом Закон исходит из презумпции способности потерпевших реализовывать свои процессуальные функции в ходе предварительного и судебного следствия. Вместе с тем, эта способность может быть нарушена по разным причинам, особенно у малолетних детей и подростков с психическими расстройствами. Поэтому при экспертизе малолетних и несовершеннолетних потерпевших возникает необходимость в определении потенциальной способности воспринимать события, анализе актуальной возможности ее реализации и установлении способности воспроизводить полученную информацию в динамике, т.е. давать показания на разных этапах юридически значимой ситуации (Кудрявцев И.А., Морозова М.В., 1995).

Анализ материала показал, что потенциальная способность правильно воспринимать обстоятельства уголовного дела потерпевшими (презентальная оценка) полностью была сохранена у 82% потерпевших основной группы и 32,5% - группы сравнения (а=0,05; р=0,01). Внешнюю, фактическую сторону событий могли воспринимать 18% потерпевших основной группы и 65% потерпевших группы сравнения (а=0,05; р=0,01). У них отмечалось ограничение смыслового понимания событий криминальной ситуации вследствие возрастного (при нормативном развитии) и дизонтогенетического (при ретардации) факторов в связи с несформированностью у них базовых структур полоролевого этапа психосексуального развития. Нарушение потенциальной способности воспринимать события наблюдалось при психических расстройствах психотического уровня лишь в 2,5% случаев в группе сравнения.

Актуальная возможность реализации потенциальной способности воспринимать обстоятельства уголовного дела (далее актуальная способность), как показал анализ материала, может быть ограничена или нарушена по разным причинам. Ретроспективное исследование показало, что у 36% потерпевших основной группы в криминальной ситуации вследствие развития аффективно-шоковой и субшоковой реакций на сексуальное насилие (острая реакция на стресс) с аффективным сужением сознания наблюдалось аффектогенное ограничение актуальной способности. У 8% из них в посткриминальной и судебно-следственных ситуациях отмечалась аффектогенная, «фрагментарная» амнезия («выпадение» отдельных моментов и деталей происходивших с ними событий) - аффектогенное нарушение актуальной способности. Кроме того у 8% потерпевших этой же группы отмечались травматический (вследствие черепно-мозговой травмы) и интоксикационный (вследствие наркотического опьянения) варианты ограничения актуальной способности. Последний вариант наблюдался и в группе сравнения.

Изучение актуальной способности воспринимать обстоятельства событий в посткриминальной и судебно-следственной ситуациях показало, что при описанных нами видах психогенных реакций, формально она не была нарушена, поскольку психопатологические расстройства носили непсихотический характер.

Следует отметить, что способность давать показания не идентична способности воспроизводить любые воспринятые ранее события, а напрямую зависит от актуальной возможности воспринимать юридически значимые обстоятельства. Естественно, что потерпевшие с нарушенной потенциальной и актуальной способностью воспринимать события, не могут давать о них показания. Поскольку у 36% потерпевших в криминальной ситуации отмечалось аффектогенное ограничение, а у 8% из них аффектогенное достат способности воспринимать обстоятельства событий, острой реакцией на стресс, но н последующем и подробности их пока мним о событиях ситуации, хотя основная фабула происшедшею описывал очно полно

Кроме того, поскольку дача показаний является одной и i важнейших процессуальных функций потерпевших, в судебно-слслст венной ситуации была рассмотрена нами в совокуиноети с

При ном, но способное'Iи в судеоно-следст венных действиях все потерпевшие были 3 подгруппы. В первую подгруппу вошли потерпевшие, группе, 40% в труппе сравнения. Ik» вотраежочу с ос т ану несовершеннолетние потерпевшие, которые понимали характер сексуальных действий пранонарушик* тя 1 Ian питавшиеся у потерпевших основной группы кратковременные исихотсытые расстройства в целом не нарушали их «у т о.товно-iтроткч су ал ьнои лееспос обнос ги» составили потерпевшие, которые не мо.\ш прини,чать в судебно-с.iedcmeennы.\ действиях но психическому состоянии», и личностным особенное Iям (42° о потерпевших основной группы; 60% - группы сравнения). От раничение участия 12"о потерпевших основной группы и 32,5% - группы сравнения (р 0.01) в но трас те ло 10-11 лет в дальнейших следственных действиях и су лобных таселлнияч было с мотивами деонтоло! ическот о характера. н сня ш с тью у них батовых стоу кту р лолоролевот о наиа психосексуального развития и непониманием ими характера я шачения с целью охраны психическою иоровья и предотвращения нарушения их психосексуально! о ражижя).

Для остальных 30% потерпевших основной группы основанием для ограничения «уголовно-процессуальной дееспособности» являлись психогенные расстройства (ПТСР, пролонгированная депрессивная реакция, смешанные расстройства эмоций и поведения), характеризовавшиеся длительностью, глубиной и тяжестью клинических проявлений, а также с суицидальными тенденциями и углублением психопатологических расстройств после следственных мероприятий - психопатологическое ограничение. В группе сравнения у 27,5% потерпевших отмечалось ограничение их «уголовно-процессуальной дееспособности» в связи с сочетанием дизонтогенетического фактора с личностным. Третью подгруппу составили потерпевшие только основной группы (преимущественно несовершеннолетние), у которых имелись временные ограничения от участия в судебно-следственных действиях (20%). На момент проведения экспертизы (презентальная оценка) у них выявлялись признаки психогенного расстройства (пролонгированная депрессивная реакция, смешанные расстройства эмоций и поведения), развившегося после сексуальных действий правонарушителя. При вынесении заключения о временном ограничении исполнения потерпевшими своих процессуальных функций эксперту необходимо ретроспективно оценить начало психогенного расстройства, его течение; на момент экспертизы по клиническим проявлениям установить тип расстройства, его тяжесть; в дальнейшем, с учетом средней продолжительности заболевания, указать примерные сроки ограничения. Таким образом, способность потерпевших с психогенными расстройствами исполнять процессуальные функции (главная из которых право и обязанность давать показания) зависит от психопатологического фактора (времени начала и клинико-динамических особенностей психогенных расстройств), возрастного фактора (малолетний возраст потерпевших), дизонтогенетического фактора (ретардации психосексуального развития при психических расстройствах и социокультуральном типе задержки) и личностного фактора (гипостенический личностный радикал со склонностью к невротическим расстройствам).

В результате проведенного исследования обнаружено следующее.

1). В криминальной ситуации - развивающаяся у потерпевших в ответ на сексуальное насилие, острая реакция на стресс с аффектогенным сужением сознания и «фрагментарным» выпадением отдельных деталей событий, может ограничивать или нарушать актуальную возможность реализации их потенциальной способности правильно воспринимать обстоятельства уголовного дела, соответственно, и ограничивать способность давать показания о воспринятых событиях - аффектогенный вариант ограничения.

2). В посткриминальной и судебно-следственных ситуациях, развивающиеся у потерпевших психогенные расстройства могут временно ограничивать их способность исполнять свои процессуальные функции («уголовно-процессуальную дееспособность») и следовательно, в этот период могут временно ограничивать их способность давать показания об обстоятельствах совершенного правонарушения. Психогенные расстройства, характеризующиеся длительным, волнообразным течением, выраженностью депрессивных расстройств, глубиной клинических проявлений, а также сопровождающиеся суицидальными тенденциями могут вызвать полное ограничение участия потерпевших в дальнейшем как в следственных мероприятиях, так и в судебных разбирательствах, вследствие нарушения их «уголовно-процессуальной дееспособности», из-за риска ухудшения психического состояния, следовательно полностью ограничивать их способность давать показания - психопатологический вариант ограничения.

3). У малолетних потерпевших (до 10-11 летнего возраста), с несформированностью у них базовых структур полоролевой идентичности, следовательно, непониманием ими характера и значения сексуальных действий правонарушителя, «уголовно-процессуальная дееспособность» может быть ограничена вследствие влияния деонтологического фактора нежелательность их дальнейшего участия в следственных мероприятиях и судебных разбирательствах с целью сохранения здоровья и предотвращения нарушения их психосексуального развития.

Поскольку психогенные расстройства, возникающие у потерпевших, нередко оказывают существенное влияние на их юридически значимые способности: правильно воспринимать обстоятельства уголовного дела, понимать характер и значение действий правонарушителя, в последующем воспроизводить случившееся, а также участвовать в судебно-следственных действиях, поэтому в соответствии со ст. 196 УПК РФ, в таких случаях необходимо проведение комплексных психолого-психиатрических (КСППЭ) и комплексных психолого- сексолого- психиатрических экспертиз (КСПСПЭ). Методология и общие принципы экспертной оценки психических расстройств, которые используются в КСППЭ обвиняемых (Кудрявцев И.А., 1988, 1999), адекватны и применимы для КСППЭ несовершеннолетних потерпевших.

Экспертный алгоритм при освидетельствовании потерпевших с психогенными расстройствами обусловлен необходимостью решения следующих основных задач: 1) определение медицинского критерия, т.е. выявление, диагностика и квалификация психогенного расстройства в различных юридически значимых ситуациях; 2) установление юридического критерия (определение потенциальной способности потерпевших правильно воспринимать обстоятельства уголовного дела и актуальной возможности давать показания в ходе предварительного и судебного следствия) и констатация конкретных вариантов его ограничения.

Алгоритм экспертного исследования должен складываться из трех последовательных этапов:

Первый этап - судебно-психиатрическое исследование, направленное на диагностику, синдромологическую квалификацию психогенного расстройства у потерпевших на различных этапах юридически значимой ситуации.

Второй этап - исследование возрастных, индивидуально-психологических, личностных особенностей потерпевших, в том числе особенностей их психосексуального развития, которые влияют на содержательную сторону юридического критерия правильно воспринимать обстоятельства уголовного дела и давать показания на различных этапах юридически значимой ситуации.

Третий этап - интегративная оценка юридически значимых способностей потерпевших с психогенными расстройствами на различных этапах развития событий, с последующими формулировкой общего вывода и решения экспертных вопросов.

Система экспертных оценок психогенных расстройств, возникающих у несовершеннолетних потерпевших - жертв сексуального насилия и их влияние на способность ими правильно воспринимать обстоятельства уголовного дела и давать показания состоит из следующих принципов:

• Комплексность подхода с учетом всех факторов (возрастного, индивидуально-психологического, личностного, дизонтогенетического, психопатологического и ситуационного);

• Необходимость индивидуального и дифференцированного подхода к решению экспертных вопросов с учетом клинических особенностей психогенных расстройств их проявлений и динамики в каждом конкретном случае.

• Динамичность при решении экспертных вопросов с ретроспективной, презентальной и прогностической оценкой способности потерпевших выполнять те или иные функции на различных этапах юридически значимой ситуации;

• Последовательность анализа потенциальных способностей (в ходе исследования) и актуальной возможности их реализации в различных юридически значимых ситуациях, а также установление конкретных вариантов их ограничений и нарушений;

• Одновременность изучения юридически значимых категорий -способности давать показания и «уголовно-процессуальной дееспособности», поскольку ограничение или нарушение этой категории в связи с психогенными расстройствами приводит и к ограничению и нарушению одной из основных процессуальных функций потерпевших - возможности давать показания.