Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Судебно-психиатрическая оценка обвиняемых, страдающих органическим расстройством личности (клинико-нейрофизиологическое исследование)

На правах рукописи

Берсенева Юлия Александровна

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОБВИНЯЕМЫХ, СТРАДАЮЩИХ ОРГАНИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ ЛИЧНОСТИ (клинико-нейрофизиологическое исследование)

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Вандыш-Бубко

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Ю.А. Ражба

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Котов . доктор медицинских наук, профессор Б.Д. Цыганков

Ведущее учреждение:

ММА им. И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится мая 2004 г.

на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992ГСП-2, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан

апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема личностных расстройств органической этиологии несмотря на большое число работ по теме (Мелик-Мкртычан В.А., 1967; Гордова Т.Н., 1973; Личко А.Е., 1977; Ушаков Г.К;, 1978; Ковалев В.В., 1979; Белов В.П. с соавт., 1984; Вандыш В.В., 1994; Гурьева ВА с соавт., 1999, 2001; и многие др.) остается одной из наиболее актуальных. Органическая психическая патология по сей день стоит на первом месте в общей структуре психических заболеваний (Казаковцев Б.А., 2002); она преобладает и в судебно-психиатрической практике, где представляет особый интерес из-за существенного влияния на мотивацию противоправного поведения больных (Докучаева О.Н., 1982, Белов В.П. и соавт., 1986; Мальцева М.М., Котов В. П., 1995; Вандыш В.В., 1996, Сумская Ю.Л., 1999; и многие др.).

Актуальность органических личностных расстройств на современном этапе судебной психиатрии определяется необходимостью уточнения в конечном итоге двух общих обстоятельств — экспертных подходов в отношении этой патологии в условиях изменившегося законодательства и новых требований относительно доказательности выводов, а также диагностических границ органического личностного расстройства в связи с изменившейся концепцией МКБ-10.

Категория органических личностных расстройств ^07) в самой рубрике 'Т00^09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства" трактуется как менее патогномонич-ная для собственно органических; предполагается возможность иного их генеза. Кроме того, в соответствии с рекомендациями МКБ-10 эти расстройства, трактуемые в рамках "значительного изменения привычного образа преморбидного поведения", по существу отождествляются с органическим дефектом взрослых больных с преобладающими расстройствами эмоций, потребностей и влечений. Отсюда следует и такая важная диагностическая особенность органических личностных расстройств (ОЛР) как невозможность их типологической систематики. Наконец, при ОЛР пред-

полагается вероятность познавательных нарушений, которые трактуются двояко — либо как известные проявления лобного синдрома (проблемы прогнозирования) либо как когнитивные нарушения в виде склонности к паранойяльным построениям.

Текущая судебно-психиатрическая практика показывает, что органическое личностное расстройство превращается в своего рода диагноз "по остаточному принципу" - недостаточно дифференцированный и малоинформативный. Принципы же доказательной медицины, которые с изменением правоприменительной практики все больше внедряются в судебную психиатрию, требуют именно доказательного, но не декларативного обоснования экспертных выводов. При личностных расстройствах эта необходимость особенно актуальна.. Преодолению указанных диагностических проблем в значительной мере может способствовать внедрение в повседневную экспертную практику приемов индивидуально-типовой оценки по результатам комплексного нейрофизиологического исследования, которые позволяют не только верифицировать органическую природу заболевания, но и оценить функциональное состояние психической сферы. При органической природе психического расстройства применение объективных методов исследования наиболее продуктивно в силу реальной возможности кван-тифицированной оценки патоморфологического субстрата болезни.

Тот факт, что большую часть обвиняемых с органическим личностным расстройством составляют лица молодого трудоспособного возраста, придает проблеме особую социальную значимость.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определение принципов и систематика критериев судебно-психиатрической оценки обвиняемых, страдающих органическим личностным расстройством, по результатам комплексного клинико-психопатологического и нейрофизиологического исследования.

ЗАДАЧИ ИСЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить общие клинико-социальные характеристики обвиняемых с органическим психическим расстройством, значимые для клинической типологии;

2. Уточнить клинико -динамические варианты органических личностных расстройств у лиц, проходящих судебно-психиатриче-скую экспертизу в качестве обвиняемых;

3. Выделить имеющие значение для судебно-психиатрической экспертизы основные типы нарушений спонтанной и вызванной электрической активности у лиц с органическим личностным расстройством;

4. Определить специфические для органических личностных расстройств принципы и критерии судебно-психиатрической экспертизы, в том числе, в соответствии с требованиями статьи 22 УК РФ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. На основании проведенного клинико-статистического анализа представительной группы обвиняемых, страдающих органическим личностным расстройством, впервые в судебной психиатрии с учетом современных диагностических требований и складывающейся практики экспертизы проанализированы клинико-динамические варианты органических личностных расстройств; описаны закономерности их формирования в зависимости от возраста начала болезни, структуры обли-гатных и сопутствующих расстройств. Также впервые проанализированы и сопоставлены с клиническими основные нейрофизиологические характеристики органических личностных расстройств, дифференцированные с учетом тех же критериев — возраст начала болезни, особенности клинической картины. На основании полученных данных приведены новые параметры дифференцированный оценки органических личностных расстройств, выявляемых у обвиняемых при судебно-психиатрической экспертизе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Практическая ценность результатов исследования определяется возможностью использования в повседневной экспертной деятельности предложенных принципов и критериев оценки органического расстройства личности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Результаты работы используются в клинической и судебно-психи-атрической практике ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, в учебно-методической работе кафедры социальной и судебной психиатрии ФППО ММА им. И.М.Сеченова; по данным исследования подготовлено к печати пособие для врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемном совете ГНЦ СПП им. В.П.Сербского (27 октября 2003 года).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, 1 сдана в печать. Список опубликованных статей приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 224 страницах машинописного текста, 164 страницах основного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы (228 источников, из них 178 отечественных, 50 зарубежных), а также приложения, состоящего из клинических наблюдений, списка больных, карты обследования, таблиц. Диссертация иллюстрирована клиническими наблюдениями, диаграммами, таблицами и рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе проанализированы данные, полученные при обследовании 140 испытуемых (все обследованные лица мужского пола, в возрасте от 18 до 60 лет), из них 112 — собственные наблюдения (как проведенные лично, так и изученные в период их пребывания на стационарной экспертизе в Центре), которым по результатам стационарной СПЭ в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского в 2000-2003 гг. был установлен диагноз органического личностного расстройства.

В основу исследования была положена стандартная процедура клинического судебно-психиатрического обследования лиц с органическим психическим расстройством, предполагающего кли-нико-психопатологический, неврологический, патопсихологический, параклинический методы обследования. Полученные результаты фиксировались в специальной карте обследования, адаптированной в Microsoft Excel с учетом особенностей объекта исследования (органическое психическое расстройство). Статистическая обработка включала в себя анализ частотности изучаемых признаков (их абсолютное значение, удельный вес, оценку репрезентативности, достоверность различий сравниваемых показателей), классификацию по задаваемым критериям.

Исследование было проведено с учетом следующих методических принципов: приоритетность клинико-психопатологического аспекта исследования ОЛР в соответствии с объектом экспертизы в судебной психиатрии; системная оценка параметров: а) феноменологических (структура, выраженность ведущего расстройства); б) биологических паттернов ОЛР, оцениваемых с помощью апробированных методик нейрофизиологического исследования; в) ин-

тегральных показателей, характеризующих систему "синдром — личность — ситуация".

В соответствии со спецификой последовательной судебно-психиатрической диагностики — верификация медицинского критерия формулы невменяемости (этиопатогенетических и клинико-феноменологических признаков), формулирование окончательных выводов относительно вменяемости (юридический критерий формулы) исследование было проведено в два этапа. На первом из них были определены общие клинико-социальные (в том числе, криминологические) параметры обвиняемых с ОЛР; на втором — проанализированы особенности судебно-психиатрической экспертизы органических личностных расстройств — принципы и критерии оценки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлены следующие общие кл инико-динамические харак -теристики органических личностных расстройств в судебной психиатрии.

Специфика их этиологии состоит в преобладании трех основных экзогенно-органических повреждающих факторов: травматического (40,0%), перинатального (35,0%) и интоксикационного (20,7%). Кроме того, в основе этих состояний лежит, как правило, сочетанное поражение (86,4%); более чем в половине случаев (58,6%) в качестве дополнительной экзогении выступает хроническая интоксикация в рамках сформированного синдрома зависимости от психоактивных веществ. Этиопатогенетически неблагоприятным является и тот факт, что дополнительные экзогении лишь в трети наблюдений отмечаются в зрелом возрасте, тогда как в остальных случаях — в подростковом.

В соответствии с характерными особенностями патогенеза органических личностных расстройств (состояния органического дефекта) в большинстве случаев (до 70%) они представляют собой резидуальные варианты органических психических расстройств, то есть — относительно стойкие последствия перенесенных экзогенных вредностей. В остальных случаях на момент экспертизы выявляется более тяжелое с общеклинической точки зрения про-гредиентное течение органического психического расстройства, характеризующееся последовательным нарастанием органического дефекта.

В соответствии с полученными результатами благоприятная динамика ОЛР была установлена только в 21,4% случаев. Приблизительно в половине наблюдений (45,7%) в соответствии с известными патогенетическими особенностями личностных расстройств они представляли собой стабильные состояния. В 32,9% наблюдений их динамика неблагоприятна, что проявляется: в половине случаев в виде утяжеления личностных расстройств (учащение патологических форм личностного реагирования, нарастание проблем адаптации, присоединение когнитивных расстройств); в одной трети — в формировании склонности к декомпенсации, в остальных случаях - сменой личностного расстройства другим, с общепатологической точки зрения более тяжелым (выявление начальных признаков деменции F07.8 "Другие органические расстройства личности...", либо F10-19 "Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ"). Таким образом, органические личностные расстройства в судебной психиатрии принципиально не отличаются с этио-патогенетической точки зрения от иных вариантов органических психических расстройств (Вандыш В.В., Пархоменко И.М., 1998). Это предопределяет их клиническую вариабельность, разнообразие вариантов динамики, вероятность разных экспертных решений.

Результаты проведенного на первом этапе клинико-статисти-ческого анализа выявили, что для клинической систематики органических расстройств личности у обвиняемых в судебной психиатрии важен учет трех основных параметров оценки: А) возраст начала заболевания как фактор, предопределяющий его клинико-динамические закономерности; В) сопряженность облигатных органических личностных расстройств с когнитивными, что в значительной мере сказывается на качестве жизни субъекта; С) типология личностных расстройств как предиктор стиля поведения субъекта, криминального в том числе.

В зависимости от возраста выявления патологии были дифференцированы клинические варианты органических личностных расстройств с началом заболевания в детском, в подростковом и в зрелом возрасте1. Каждый из этих вариантов обладает совокупностью параметров, значимых для клинической оценки, причем наи-

1 Далее в тексте ОЛР детского возраста (37,9%), ОЛР подросткового возраста (25,7%); ОЛР зрелого возраста (36,4%).

более существенные различия выявляются при сравнении полярных выборок "ОЛР детского возраста" и "ОЛР зрелого возраста".

Они позволяют идентифицировать подэкспертных с ОЛР детского возраста (37,9%), как лиц достоверно молодого возраста на момент судебно-психиатрической экспертизы; отличающихся достаточно устойчивой сопряженностью проявлений болезни в подростковом и раннем постпубертатном периоде (расстройств поведения, легких когнитивных расстройств); с преобладанием на всех этапах (преморбид, начальные проявления болезни, ее сформированная картина) социально-клинических проблем над собственно клиническими.

Подэкспертные с ОЛР зрелого возраста (36,4%), напротив, по результатам проведенного клинико-статистического анализа определяются не только как лица достоверно старшего возраста, но и отягощенные совокупностью отчетливых клинических проблем, с отчетливо неблагоприятным прогнозом болезни. Указанная специфика имеет значение для оценки особенностей социального функционирования испытуемых, их адаптации, что учитывается в качестве общих критериев судебно-психиатрической оценки.

Результаты дополнительного сопоставления (с учетом особенностей "ОЛР подросткового возраста") (25,7%) дают основание подтвердить особую актуальность социальной составляющей в ге-незе и динамике ранних органически обусловленных личностных расстройств. Сравните же "ОЛР подросткового возраста"с группой "ОЛР зрелого возраста "свидетельствует (при отсутствии принципиальных клинических различий) о том, что своеобразным маркером для обследованных с началом заболевания в подростковом возрасте могут служить ранние сквозные расстройства поведения, которые могут рассматриваться и как фактор предиспозиции к развитию органического психического расстройства.

Таким образом, на этиопатогенетическом уровне важно разграничение ОЛР в зависимости от возраста формирования болезни—до завершения онтогенеза либо после него. Соответственно, для судебно-психиатрической экспертизы имеет значение выделение двух принципиально разных патогенетических вариантов ОЛР: А) преимущественно дизонтогенетический вариант ОЛР (42,1%); Б) энцефалопатический вариант ОЛР (57,9%).

Результаты статистического анализа свидетельствуют, что к этиопатогенетическим признакам, идентифицирующим дизонтоге-нетические варианты ОЛР на уровне медицинского критерия, и

высоко значимым для выводов о вменяемости следует относить: перинатальный характер органического поражения, наследственная отягощенность алкоголизмом, психогении в семье, имеющие этиопатогенетическое значение для ранних органических поражений; как дополнительный фактор — токсикоманический опыт и сочетанные формы влечения к ПАВ (р<0,0001); резидуальный характер органического поражения головного мозга (р=0,003) либо видоизменение патогенетических особенностей в виде смены про-гредиентного течения резидуальным (р<0,0001); усугубление поведенческих расстройств в подростковом возрасте на фоне дисгармонически протекающего пубертатного криза со становлением устойчивой криминальной активности в этом возрасте (р<0,0001). Для экспертной оценки важно также, что эта группа расстройств может быть характеризована как в целом прогностически благоприятная (р<0,0001), кроме того — как достоверно отличающаяся молодым возрастом на момент настоящего обследования (24+7 года; р<0,0001).

Для группы ОЛР энцефалопатического патогенеза такими значимыми для оценки на уровне медицинского критерия признаками являются: травматическая этиология; сформированный синдром зависимости от психоактивных веществ (р<0,0001); смена резиду-альных форм органической патологии прогредиентными (текущими); общие неблагоприятные тенденции заболевания; вариабельность проявлений неблагоприятной динамики: поступательное усугубление органического дефекта (р<0,0001); состояния декомпенсации ОПР (р=0,0002); смена менее общепатологически тяжелого ОПР более тяжелым (р=О,0ОЗ); возраст на момент обследования — 43+9 года (р<0,0001).

Приведенные различия неожиданно на первый взгляд характеризуют группу ранних ОЛР как достоверно более благоприятную при том, что общая в детской психиатрии точка зрения отражает представления о более тяжелом прогнозе при раннем начале заболевания, органического, в частности. В этой связи следует указать, что специфическая для группы "ранних ОЛР" динамика проявляется своеобразными ножницами — положительной эволютив-ной динамикой клинических проявлений ОПР и усугублением лич-ностно-социальных деформаций. Данный феномен с одной стороны иллюстрирует высокие компенсаторные возможности детской психики, с другой же — подтверждает роль органически стигматизированного преморбида в становлении личностной патологии. В группе же "ОЛР зрелого возраста" связь органического этиоло-

гического фактора с особенностями клинической картины более однозначна.

Таким образом, для экспертной оценки важно, что при ди-зонтогенетических вариантах ОЛР имеет место как бы смена клинической модели расстройства клинико-социальной с соответствующими проблемами адаптации, причем в молодом возрасте. При энцефалопатических вариантах ОЛР проблемы социального функционирования, качества жизни носят также вторичный характер, однако соподчиненный с тяжестью клинических проблем.

При выяснении экспертной значимости клинико-феномено-логических параметров ОЛР на уровне медицинского критерия установлено, что приоритетное значение имеют, как уже было сказано, сопряженность ОЛР с когнитивными расстройствами, в меньшей степени — его типология. С учетом первого критерия были выделены две группы подэкспертных: 1-я группа, представленная лицами, страдающими ОЛР без когнитивных нарушений (60%) и 2-я группа, соответственно, лицами с ОЛР, осложненными когнитивными нарушениями (40%). Установлено, что для судебно-психиат-рической экспертной оценки органических личностных расстройств, сопряженных с когнитивными нарушениями, приоритетное значение имеют, прежде всего, выраженность последних, в меньшей степени — их этиопатогенетическая специфика.

Когнитивные нарушения в структуре органическихдефицитар-ных расстройств считаются одним из их патогномоничных проявлений. При описании традиционных психопатоподобных расстройств они трактуются преимущественно в рамках особенностей "органической психики", в судебной психологии — известны под названием органического патопсихологического комплекса (Кудрявцев И.А., 1982, 2001). Недостаточность когнитивных функций у подобного рода больных определяется энергетической неустойчивостью психических процессов с жалобами на трудность осмысления, забывчивость, слабость запоминания, на отвлекаемость, затруднения внимания при необходимости длительной концентрации, быструю утомляемость, невысокую работоспособность.

Однако у 40% (56 набл.) подэкспертных органические личностные расстройства сочетаются с когнитивными, причем не только в виде отмеченных функционально-динамических нарушений интеллекта либо специфических проблем прогнозирования, особого (по существу паранойяльного) склада мышления (критерии ОЛР по МКБ-10, 1992), но и в виде дефицитарных интеллектуаль-но-мнестических расстройств, которые при прогрессировании при-

водят к органической деменции. В большинстве этих случаев когнитивные расстройства проявляются преимущественно качественным изменением интеллектуально-мнестической деятельности в виде устойчивого снижения продуктивности функций. Наряду с нарушением внимания имеет место снижение процессов обобщения и абстрагирования до уровня конкретно-ситуационных связей, а также процесса опосредования наряду со снижением механической памяти, в связи с чем нарушается приобретение новых навыков и знаний. Интеллектуальные проблемы таких больных очевидны, поскольку они находят отражение и в нарушениях поведения из-за трудностей эмоционально-волевого контроля.

Квалификация этой психической патологии с учетом критериев МКБ-10 затруднительна. Однако по своей структуре, влиянию на психическое функционирование субъекта она в наибольшей степени соответствуют диагностической категории /F06.7/ Легкое когнитивное расстройство, главный признак которого — это снижение когнитивной продуктивности (нарушения памяти, трудности в обучении и сосредоточении внимания).

Для экспертной оценки важно, что в этой выборке встречаются две пршщипиально различающихся по клиническому оформлению и, что особенно важно, по патогенезу, категории когнитивных расстройств — "ранних" олигофрене подобных (38 набл. из 56; 67,9%), и "поздних", представляющих собой этап вероятной органической деменции (18 набл., 32,1%). Олигофреноподобные варианты психоорганического синдрома сопряжены с известными проблемами гипердиагностики олигофрении, социальной адаптации больных (Гурьева В.А. с соавт., 2001); в судебно-психиатрической практике они весьма актуальны у больных и после завершения подросткового периода (Вандыш В.В., Музыченко Е.Н., 2003). В случаях же ОЛР с начальными проявлениями органической деменции, основная проблема состоит, как свидетельствует прицельный анализ, в правомочности диагностики личностного расстройства как такового. Действительно, когнитивные расстройства у них с учетом особенностей патогенеза, характера приоритетных проявлений, а также их влияния на возможности социального функционирования не могут быть оценены иначе как органическая демен-ция. Диагноз органической деменции здесь предпочтителен не только по клиническим, но и по своего рода прагматическим соображениям, поскольку во всех этих случаях при оценке используется модель "степень изменений психики". Приведенные данные подтверждают сказанное относительно складывающейся в судебной психиатрии тен-

денции к расширительной диагностике ОЛР за счет включения в эту рубрику состояний по типу лакунарной деменции.

Анализ структуры личностных изменений в связи с перенесенными органическими вредностями показывает, что у лиц, проходящих судебно-психиатрическое освидетельствование, существуют принципиальные отличия изменившегося "привычного образа преморбидного поведения" (критерии ОЛР по МКБ-10), что в конечном итоге должно учитываться при экспертизе. Речь идет о необходимости разграничения типологически разных вариантов органических личностных расстройств. По аналогии с традиционными принципами, отражающими, как известно, феноменологическую систематику психопатий (Мелик-Мкртычан В.А., 1966; Гурьева В. А., 1971; Шостакович Б.В., 1971; Гордова Т.Н., 1973; Белов В.П., 1978; Насруллаев Ф.С., 1982, 1994; Пивень Б.Н., 1988; Ван-дыш В.В., 1994 и др.) для оценки ведущих органических личностных расстройств в работе была использована типология расстройств личности и поведения в зрелом возрасте ^60): органическое личностное расстройство по эмоционально неустойчивому типу (57,1%); диссоциальный тип органических личностных расстройств (18,6%); зависимый тип органического личностного расстройства (8,6%); смешанный тип органических личностных расстройств (15,7%).

У обследованных с эмоционально неустойчивой личностной патологией можно выделить два основных подтипа облигатных признаков: а) истеровозбудимого — с легко возникающими эксплозивными демонстративными вспышками, быстрой сменой аффекта, самовзвинчиванием, склонностью к суицидальному шантажу и самоповреждениям; б) эпилептоидного — с вязкостью аффекта, брутальностью, склонностью к накоплению отрицательных эмоций, злопамятностью и мстительностью. Диссоциальное расстройство личности у обследованных характеризовалось (критерии МКБ-10) грубым несоответствием поведения господствующим социальным нормам с такими проявлениями как бессердечное равнодушие к чувствам других; грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями; неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении и др. Редко (8,6% случаев) в судебно-пси-хиатрической практике встречаются органические личностные расстройства по типу зависимых. Суть облигатных личностных свойств у таких пациентов становится понятной с учетом аналогов названия этого расстройства — "астеническая личность", "пассивная личность", "самоподавляющая личность".

Параметр "типология"органических личностных расстройств, как показали результаты, также обладает специфической значимостью при оценке расстройства на уровне медицинского критерия. Так, в случаях эмоционально-лабильного расстройства достоверно чаще (р<0,0001) возникала необходимость оценки в соответствии с алгоритмом временного психического расстройства; кроме того, оценки состояний декомпенсации, оценки по типу "аффективного деликта". При диссоциальном личностном расстройстве экспертиза осуществлялась преимущественно (р<0,0001) по принципу "степень выраженности расстройств", причем именно личностных по аналогии с "глубокой психопатией" (Шостакович Б.В.,1971). В этих случаях существует еще одна специфическая экспертная проблема — дифференциальная диагностика диссоциаль-ного личностного расстройства как психопатологического образования от непатологических форм трансформации личностных и социальных установок у лиц с длительным криминальным опытом. При зависимом расстройстве личности преимущественная модель экспертной оценки — это также модель "глубокой психопатии", где одним из наиболее очевидных критериев тяжести служит выявление "неоднозначных" инверсных форм реагирования.

Достижению необходимой доказательности при судебно-пси-хиатрической экспертизе органического личностного расстройства способствует учет как его клинических параметров, интегральных показателей, характеризующих систему "синдром-личность-ситуация", так и биологических паттернов органического личностного расстройства, оцениваемых на уровне структурно-функционального состояния церебральных систем, оцениваемых с помощью апробированных методик нейрофизиологического исследования. Был ис -пользован тот же принцип формирования выборок сопоставления — возраст начала болезни и представленность в клинической картине когнитивных расстройств. В соответствии с устоявшимися представлениями сравнительно-возрастное исследование нейрофизиологических паттернов органического личностного расстройства осуществлялось по результатам анализа спонтанной электрической активности головного мозга; значимость когнитивных нарушений — с помощью вызванной электрической активности головного мозга.

Как свидетельствуют результаты для диагностики рано выявляемых органических личностных расстройств, в том числе и с признаками задержки интеллектуального развития имеют значение следующие нейрофизиологические паттерны: полиморфный

характер картины ЭЭГ; наличие различных изменений альфа-ритма (уменьшение его индекса, снижение мощности, нарушение топографического распределения, преобладание низкочастотного диапазона); сглаженность, вплоть до отсутствия, зональных различий; межполушарная асимметрия (чаще в виде преобладания нарушений альфа-ритма в одном полушарии, как правило — левом; наличие периодов низкочастотного (<20 Гц), низкоамплитудного (5—15 мкВ) бета-ритма, регистрируемого преимущественно в передних отведениях. Перечисленные изменения альфа-ритма регистрируются на фоне активности медленно-волнового спектра, преимущественно тета-частотного диапазона (множественные тета-колебания частотой 6—7 Гц, невысокой амплитуды (<50 мкВ), не имеющие преобладания в каком-либо из отведений.

В группе лиц с ОЛР зрелого возраста электроэнцефалографический рисунок носит характер диффузно уплощенной кривой с плохо выраженным альфа-ритмом. На данном фоне, как правило, регистрируется высокочастотная бета-активность, носящая диффузный характер. Кроме того, почти в половине этих наблюдений регистрируется пароксизмальная активность (в виде острых волн преимущественно в составе альфа-веретена, множественная синхронизированная активность альфа- тета-частотного диапазонов, увеличивающихся при гипервентиляционной пробе).

Наличие на ЭЭГ низкоамплитудного низкочастотного нерегулярного маломодулировашюго альфа-ритма в сочетании с нарушением его зонального распределения на фоне множественных, подчас, доминирующих, медленных колебаний соответствует известным представлениям о характере изменений ЭЭГ по мере взросления. С учетом имеющихся анамнестических данных о том, что воздействие экзогенно-органического фактора на пациентов этой группы происходило в большинстве случаев в первые 3 года жизни, эти результаты, свидетельствующие о несформированно-сти основных регуляторных механизмов головного мозга, имеют важное диагностическое значение.

Клинические данные относительно различий, характеризующих ОЛР в зависимости от представленности в картине болезни когнитивных расстройств, достоверно подтверждаются результатами нейрофизиологического обследования и, прежде всего, анализом данных вызванного потенциала, связанного с событием (компонента РЗОО акустического вызванного потенциала). У большинства подэкспертных при исследовании компонента РЗОО АВП отмечается тенденция, выражающаяся в незначительном увеличении

латентного периода и резком снижении амплитуды компонента Р300 АВП по сравнению с нормой (77,5%). У некоторых подэкс-пертных наблюдается снижение амплитуды компонента N200, что, скорее всего, связано с изменением переработки сенсороной информации в ассоциативных зонах коры; возможно, данное изменение амплитуды компонента N200 является следствием нарушения механизмов избирательного внимания. Вышеуказанные изменения амплитуды компонента Р300 АВП, вероятнее всего, отражают дисфункцию тормозных систем.

В ряде случаев у испытуемых выявляется межполушарная асимметрия со снижением амплитуды ответа с правой стороны. Для пациентов с когнитивными нарушениями характерно изменение формы волны, которая "затянута". При этом выявляется менее четкая идентификация пиков ответа. Полученные результаты подтверждают данные литературы о том, что снижение амплитуды! компонента Р300 АВП, менее четкая идентификация пиков ответа отражают нарушение обработки информации при органическом личностном расстройстве (Зенков Л.Р., 1996). Причем функциональный смысл более быстрой обработки информации правым полушарием объясняется с точки зрения концепции о взаимодополняющем сотрудничестве двух полушарий в процессе осуществления той или иной нервно-психической деятельности. Кроме выявленных нарушений, свидетельствующих о патологии, затрагивающей в основном эмоционально-волевую и аффективную сферы, у ряда больных с органическим личностным расстройством выявляются также изменения (снижение) когнитивных функций, связанные с дифференцированием и опознанием стимулов (отсутствие пика N200), а также с принятием решения и со снижением оперативной памяти — незначительное удлинение латентного периода Р300 (Гнездицкий В.В., 1997).

Приведенные данные в сопоставлении со сложившейся практикой интерпретации спонтанной электрической активности головного мозга при диагностике в клинической психиатрии дают основание обобщить в этой связи некоторые положения судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых, страдающих органическим психическим расстройством. Первое из них состоит в том, что эти данные клинико-нейрофизиологического анализа могут быть реализованы на уровне медицинского критерия формулы невменяемости. В систему оценки на уровне собственно юридического критерия они интегрированы быть не могут, поскольку итоговая оценка относительно способности субъекта к произвольной

регуляции своего поведения выводится, как было сказано, из совокупности взаимосвязанных факторов — выраженности психопатологических проявлений, их структуры; личностных особенностей субъекта, специфики криминальной ситуации, в которой совершается правонарушение.

Тем не менее, полученные результаты оценки являются важной, что особенно ценно — доказательной предпосылкой экспертной квалификации исследуемого состояния. При органических личностных расстройствах это прежде всего касается верификации этиологической природы расстройства, их отграничения от категории расстройств зрелой личности, непатологических девиаций личности.

Специфическую экспертную значимость имеет и выделенный по результатам исследований "незрелый тип" ЭЭГ, позволяющий дополнительно объективно идентифицировать вариант ОЛР в зависимости от возраста начала болезни, следовательно, выбрать адекватную экспертную модель и круг актуальных признаков оценки, в том числе и онтогенетических. Эта информация имеет и более частное экспертное значение — она может быть использована при обосновании биологических паттернов психической незрелости при оценке ОЛР.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что для верификации биологических предпосылок психического расстройства, объективизации степени их выраженности у обвиняемых с ОЛР целесообразно проведение нейрофизиологического исследования, включающего в себя, как уже было сказано, запись и анализ ЭЭГ с последующей локализацией эквивалентных диполь-ных источников (ЭДИ) выявленной патологической активности и исследование компонента Р300 акустического вызванного потенциала (АВП). В первом случае они позволяют определить нарушение функциональной активности структур лимбической системы: медиобазальных отделов лобных и височных долей — тесно связанных с проявлениями эмоций, что при личностных расстройствах является приоритетной сферой оценки; во втором — определить актуальность когнитивных расстройств, часто встречающихся в экспертной практике у лиц с ОПР, кроме того — дополнительно объективизировать эти расстройства при разграничении ОЛР и вариантами органической деменции.

Понятно, что обсуждаемые критерии не могут быть вынесены как равноположенные (наряду с клиническими) признаки при обосновании экспертного решения, в частности, о вменяемости.

Однако нельзя не учитывать с одной стороны информативность этих критериев, особую их ценность в силу объективности процедуры их выявления, соподчиненности с психопатологическими проявлениями заболевания, а с другой — меняющуюся диагностическую практику (в том числе в судебной психиатрии): обязательное соблюдение принципов доказательной медицины; расширение круга параметров, оцениваемых при формулировании экспертных выводов, за пределы лишь психопатологических.

Результаты исследования относительно оценки органических личностных расстройств на уровне юридического критерия формулы невменяемости свидетельствуют о следующем. Наиболее показательным оказалось соотношение разных экспертных решений во всей совокупности обследованных, в выборках, выделенных с учетом возраста начала болезни, а также — представленности в клинической картине когнитивных расстройств.

В общей выборке вменяемыми были признаны 58,4% обследованных, ограниченно вменяемыми — 25,1%, невменяемыми — 16,5%.

Приведенные данные свидетельствуют прежде всего о том, что у обвиняемых с органическим личностным расстройством весьма актуальна норма ограниченной вменяемости. Они подтверждают практический опыт, согласно которому использование ограниченной вменяемости по существу решает проблему выбора экспертных выводов в отношении лиц с личностной патологией, органической в том числе. Это соотносится с принципиальной значимостью органических личностных расстройств — с одной стороны, как расстройств пограничного уровня, а с другой — как актуальных в правовом отношении, требующих отдельного экспертного анализа. Подтверждением сказанному служит тот факт, что ограниченно вменяемыми признаются почти треть обследованных, что более чем в два раза превышает соответствующий показатель в группе органических психических расстройств в целом (данные стационарной СПЭ ГНЦ ССП им. В.П.Сербского за последние три года).

Значимые для экспертизы данные получены при сравнительном анализе экспертных решений в выборках, сформированных с учетом возраста начала болезни и актуальности когнитивных расстройств.

Наличие в клинической картине наряду с личностными также когнитивных расстройств достоверно коррелирует с экспертными выводами об ограниченной вменяемости (55,4% и 11,9%;

р<0,001), тогда как выборки с разным возрастом начала заболевания по существу идентичны в этом отношении (41,5% и 37,3%). Следовательно, когнитивные расстройства как с общепатологической точки зрения более тяжелые по сравнению с личностными, предопределяют высокую вероятность ограничения способности обвиняемого к осознанному контролю за своим поведением.

Установлено также, что параметры "возраст начала болезни" и "сопряженность личностных расстройств с когнитивными" достоверно коррелируют и с полярными экспертными выводами — "вменяем"-"невменяем". Это проявляется как при сравнении показателей соотношения полярных экспертных решений в каждой из выборок, так и сравнении по конкретному экспертному решению в парах сопоставления. Так, соотношение "вменяем"/"невменяем" в выборке "ОЛР зрелого возраста" в (45,1%/17,6%) наибольшей степени соответствует таковому в общей выборке (58,4%/16,5%). Принципиально иные данные выявлены в выборках, сформированных в зависимости от наличия в клинической картине когнитивных расстройств. Только в группе "ОЛР с когнитивными нарушениями" имеет место достоверное преобладание числа невменяемых над вменяемыми (33,9%; 10,7%; р<0,001), тогда как выборка "ОЛР без когнитивных нарушений" характеризуется абсолютным преобладанием числа вменяемых (84,5% и 3,6%; р<0,001).

Таким образом, при всех прочих условиях наличие когнитивных нарушений является не только, как было сказано, предиктором ограниченной вменяемости, но и наиболее вероятной предпосылкой невменяемости. Меньшее в этом отношении значение имеет возраст начала заболевания. Точнее, роль возрастного фактора реализуется более опосредовано через отмеченные выше патогенетические особенности — вероятность положительной эволютив-ной динамики с нивелировкой клинических проявлений болезни.

По результатам окончательного клинико-статистического анализа приоритетными признаками для признания лиц с органическим личностным расстройством невменяемыми являются те, которые свидетельствуют о его тяжести при условии сопряженности с клинически сформированными когнитивными расстройствами. К числу таких частных критериев невменяемости в личностной сфере могут быть отнесены — утрированность личностных реакций; неспособность к рациональной организации своего поведения; резко нарушенная способность к прогнозированию и критическому осмыслению ситуации и собственной личности, в том числе, проблем взаимоотношений с окружающими; аффективная

логика, ригидность, некорригируемость установок; выраженная дисгармоничность психики, проявляющаяся сочетанием психической незрелости с грубой диссоциальностью. Среди критериев невменяемости, характеризующих когнитивную сферу обследованных следует указать на наличие сопутствующих умеренно выраженных (на уровне "мягкой деменции") интеллектуальных нарушений, существенно усугубляющих органические личностные расстройства, либо превалирующие в клинической картине с определенного этапа поступательной динамики болезни. Личностные расстройства, как известно, оцениваются через медицинский критерий "иное психическое расстройство". Однако в данном случае для выводов о невменяемости важна "степень выраженности" органического личностного расстройства. Приоритетное значение в этих случаях когнитивных расстройств по существу определяет алгоритм принятия экспертного решения через медицинский критерий "слабоумие".

Значительно реже подэкспертные признаются невменяемыми в связи с имевшей место в момент совершения правонарушения декомпенсацией органического личностного расстройства, развившейся в субъективно значимой психогенно травмирующей ситуации и характеризующейся выявлением неоднозначных личностных реакций, тяжелой депрессии, дисфории, формированием сверхценных идей отношения, искаженным, в соответствии с переживаниями поведением субъекта. В момент совершения правонарушения в этих случаях имеет место актуализация этих переживаний, патологическая мотивация содеянного. Эти состояния трактуются в соответствии с медицинским критерием "временное психическое расстройство".

По данным клинико-статистического анализа при выборе критериев "ограниченной вменяемости"имеют значение клинико-патогенетические особенности ОЛР, определяющие характер ведущих, значимых для экспертной оценки, расстройств.

При дизонтогенетических вариантах ОЛР среди таких критериев могут быть названы такие особенности личности как аффективная неустойчивость со склонностью с непосредственному, недостаточно контролируемому реагированию, склонность к аффективным брутальным вспышкам, самовзвинчиванию; повышенная внушаемость и подчиняемость; проблемы рациональной организации своего поведения в ситуации совершения правонарушения, жизненного и поведенческого стереотипов, отсутствие опоры на свой опыт; специфические для лиц с органической патоло-

гией особенности мышления, суждений (незрелость, эмоциональная логика).

При энцефалопатических вариантах ОЛР критерии ограниченной вменяемости характеризуют не столько органическую личностную незрелость, ущербность в связи с этим логических построений, поведенческих стереотипов, прогностических способностей, сколько проблем организации поведения в связи с тяжестью личностных расстройств (по аналогии с вариантами "глубокой органической психопатии") и преобладанием в клинической картине таких проявлений как: недостаточно контролируемая возбудимость, проблемы волевого контроля в ситуации конфликта, в сочетании с существенными проблемами в интеллектуальной сфере в виде низкого уровня интеллектуального контроля, трудности рационального разрешения фрустрирующей ситуащш, особая значимость собственных убеждений и требований, устоявшиеся диссо-циальные установки в сочетании с недостаточностью критики.

При преобладании в клинической картине энцефалопатичес-кого синдрома когнитивных расстройств их уровень (при признании субъекта ограниченно вменяемым) должен соответствовать критериям "мягкой деменции". При этом значение имеют не дис-мнестические, церабрастенические и другие признаки, характеризующие функционально-динамический уровень патологии, но именно качественное изменение интеллектуальной деятельности, ограничивающее способность обвиняемого в момент совершения правонарушения адекватно ситуации организовывать свое поведение. Приоритетными являются такие критерии как недостаточная способность прогнозирования, особая значимость ряда фрустри-рующих переживаний, определяющих индивидуальную систему ценностей, типичные в этих случаях волевые нарушения, определяющие патологически измененную активность субъекта, в том числе и мотивацию содеянного.

В заключение следует еще раз сослаться на то известное положение, что определенное экспертное решение о вменяемости является результатом поэтапной оценки психического состояния обвиняемого, при этом обязательным условием является связь медицинского и юридического критериев формулы невменяемости. Органические личностные расстройства в этом отношении обладают некоторыми специфическими проблемами, которые усугубляются особенностями современного диагностического подхода. Можно предположить, что современная диагностическая специфика состоит в том, что анамнестические, патопсихологические и

параклинические (нейрофизиологические в том числе) критерии диагностики органического личностного расстройства достаточно наглядны. Однако дифференциация органического личностного расстройства во всей этой нозологической группе оказалась, как показывает практика, достаточно непростой.

При современных установках на сужение диагностических границ ОПР, ужесточение критериев диагностики, исключения из экспертной практики по существу неврологических эквивалентов последствий органического поражения головного мозга появляется другая недостаточно оправданная диагностическая тенденция — ассимиляция в группу ОЛР состояний органической "мягкой деменции". Эта тенденция не может быть оставлена без внимания, поскольку она ведет не только к нарушению сложившихся методических принципов диагностики — приоритетности оценки волевого критерия формулы невменяемости при ОЛР, но и препятствует возможности оценки прогноза, построения адекватных реабилитационных программ в отношении лиц, совершивших правонарушение.

ВЫВОДЫ

1. В практике судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых органические расстройства личности (ОРЛ) являются высоко актуальной психической патологией в связи с высокой вероятностью их модифицирующего влияния на поведение субъекта в момент совершения правонарушения. Они представляют собой клинический вариант органического психического расстройства как проявление органической энцефалопатии (реже — органического дизонтогенеза) с ведущими нарушениями в эмоционально-волевой сфере.

2. Для клинической систематики органических расстройств личности в судебной психиатрии важны: А) возраст начала заболевания как фактор, предопределяющий клинико-динамические закономерности расстройства; Б) сопряженность облигатных органических личностных расстройств с когнитивными, как фактор, в значительной мере влияющий на характер социального функционирования субъекта, принцип экспертного подхода при судеб-но-психиатрической оценке; В) типология личностных расстройств, как предиктор определенного стиля поведения, криминального в том числе.

Соответственно, отдельные клинические варианты органических личностных расстройств в судебной психиатрии представлены как: А) дизонтогенетический (42,1%) либо энцефалопатиче-ский варианты ОРЛ (57,9%); Б) ОРЛ без когнитивных нарушений (60%) и ОРЛ, осложненные (40%) когнитивными нарушениями по типу "мягкой" органической деменции (48,2%) либо олигофрено-подобных (51,8%); В) ОРЛ по эмоционально неустойчивому типу (57,1%); диссоциальный (18,6%), зависимый (8,6%), смешанный (15,7%) типы органических личностных расстройств.

3. Специфика судебно-психиатрической оценки обвиняемых при ведущем в клинической картине органическом расстройстве личности состоит в необходимости системной оценки психопатологического расстройства (органическое личностное), индивидуально-психологических установок субъекта, особенности актуальной криминальной ситуации; она свидетельствует также о высокой вероятности применения ст.22 УК РФ (25,1%).

4. При выборе критериев "ограниченной вменяемости" имеют значение клинико-патогенетические особенности ОРЛ, определяющие характер ведущих, значимых для экспертной оценки, расстройств — а) дизонтогенетических (органическая личностная незрелость, ущербность в связи с этим логических построений, поведенческих стереотипов, прогностических способностей); б) эн-цефалопатических с проблемами организации поведения в связи с тяжестью личностных расстройств (по аналогии с вариантами "глубокой органической психопатии") в сочетании с проблемами интеллектуального контроля, трудностями рационального разрешения фрустрирующей ситуации, недостаточной способностью прогнозирования.

5. Частными критериями невменяемости (16,5%) при оценке органических расстройств личности являются: стойкая неспособность к рациональной организации своего поведения; резко нарушенная способность к прогнозированию и критическому осмыслению ситуации и собственной личности, в том числе, проблем взаимоотношений с окружающими; крайняя аффективная логика, некорригируемость установок; выраженная дисгармоничность психики, проявляющаяся сочетанием психической незрелости с грубой диссоциальностью.

6. Для верификации биологических предпосылок, объективизации, в том числе степени имеющихся нарушений психических функций у обвиняемых с ОРЛ, в повседневной практике могут быть

использованы помимо оценки спонтанной ЭЭГ (верификация органической природы расстройства, тяжести органического дефекта, оценка задержки развития в связи с ОПР) также нейрофизиологические методы исследования локализации ЭДИ и АВП.

В первом случае они позволяют определить заинтересованность структур медиобазальных отделов лобных и височных долей, тесно связанных с проявлениями эмоций, что при личностных расстройствах является приоритетной сферой оценки; во втором — определить актуальность когнитивных расстройств, часто встречающихся в экспертной практике у лиц с ОПР, кроме того — дополнительно объективизировать эти расстройства при разграничении ОРЛ и вариантами органической деменции.

7. Современные диагностические установки на сужение границ ОПР, отход от расширительной диагностики субклинических последствий органического поражения головного мозга в определенной мере способствовали формированию в судебной психиатрии другой недостаточно оправданной диагностической тенденции — ассимиляции в группу ОРЛ состояний органической "мягкой деменции". Это ведет не только к нарушению сложившихся методических принципов диагностики ОРЛ, но и препятствует возможности прогнозирования заболевания, построения адекватных реабилитационных программ в отношении лиц, совершивших правонарушение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности производства судебно-психиатрической экспертизы у лиц с органическим расстройством личности // Информационный бюллетень следственного комитета при МВД России. — М.,

2002. - № 4(114). - С. 139-143.

2. К дифференциальной диагностике органического личностного расстройства и шизофрении // Практика судебно-психиатрической экспертизы. - 2003. - №41. - С.84-97.

3. Судебно-психиатрическая экспертная оценка органического расстройства личности // Клинические и медико-социальные вопросы современной психиатрии. - М., 2003. - С.39-46.

4. Органическое личностное расстройство: некоторые клинико-правовые аспекты применения ст.22 УК РФ // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности. Мат. 1-й Всероссийской конференции. — М., 2003. — С.245-247 (в соавт. Вандыш-Бубко В.В.).

5. Клинико-нейрофизиологические аспекты органического личностного расстройства // Сборник "Бехтеревские чтения". — Киров,

2003. - С.56-59. (в соавт. Ражба Ю.Л., Березина И.Ю.).

6. Некоторые аспекты применения нейрофизиологических методов исследования при диагностике органических психических расстройств // Органическое психическое расстройство: современная диагностическая концепция. - М., 2004. - С. 103-110. (в соавт. Ражба Ю.Л., Березина И.Ю.).

7. Судебно-психиатрическая оценка органического психического расстройства (клинико-нейрофизиологические критерии). Пособие для врачей. - М., 2004.

Сдано в набор 08.04.04 г. Подписано в печать 12.04.04 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная №1. Печать офс. Усл. печ. л. 1,5. Тирах /00 . Заказ 16.

Набрано и отпечатано в Редакционном отделе Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.

ш 7 (К: Ь

Органические психические расстройства по сей день стоят на первом месте в общей структуре психических заболеваний (Вандыш В.В.,1993; Казаков-цев Б.А.,1998,2002). По-прежнему, именно этот контингент больных преобладает в судебно-психиатрической практике, и представляет особый интерес для судебных психиатров из-за существенного влияния на мотивацию поведения больных, в том числе противоправного, этой патологии (Гордова Т.Н., 1971, Докучаева О.Н.,1982, Белов В.П. и соавт.,1986; Мальцева М.М., Котов В. 995; Вандыш В .В.,1996, Сумская Ю.Л.,1999 и многие др.).

Проблема личностных расстройств органической этиологии традиционно изучалась в рамках двух основных диагностических категорий - органические психопатии и психопатоподобные расстройства в связи с перенесенной конкретной вредностью - чаще всего травматической. Несмотря на огромное число работ посвященных этой теме (Гордова Т.Н., 1973; Мелик-Мкртычан В.А., 1967; Ковалев В.В.,1979; Личко А.Е.,1977; Ушаков Г.К.,1978; Гурьева В.А., Гин-дикин В.Я.,1980; Белов В.П. с соавт.,1984; Вандыш В.В.,1994 и многие др.) на современном этапе развития судебной психиатрии проблема судебно-психиатрической оценки органических личностных расстройств, несомненно, требует уточнения ряда аспектов в связи с несколькими обстоятельствами.

Первое из них, безусловно, может быть связано с сохраняющейся актуальностью органических личностных расстройств. При этом большую часть контингента с данной нозологией составляют лица молодого трудоспособного возраста, что придает проблеме особую социальную значимость. В настоящее время, кроме того, актуализировались и ряд диагностических проблем - как кли-нико-описательных, так и собственно экспертных.

Перечисленные проблемы в значительной мере обусловлены изменившейся диагностической концепцией психических расстройств, органических в частности (МКБ - 10, 1992). В соответствии с принципиальными ее установками органические личностные расстройства (общего склада личности и поведения) наряду с галлюцинаторными, бредовыми, расстройствами настроения имеют меньше оснований быть причисленными к разряду органических психических расстройств. Это объясняется тем, что они феноменологически сходны с другими (неорганическими) расстройствами, могут возникать без наличия грубой церебральной патологии или дисфункции. С другой стороны подчеркивается, что имеются все возрастающие доказательства того, что многие церебральные и системные заболевания связаны с возникновением именно этих расстройств.

Текущая судебно-психиатрическая практика показывает, что органическое личностное расстройство превращается в своего рода диагноз «по остаточному принципу» - малодифференцированный, малоинформативный. Обсуждаемые диагностические проблемы укладываются в феномен так называемого «ложного» (Ковалев В.В.,1984), судебно-психиатрического патоморфоза (Кондратьев Ф.В.Д986), когда меняются диагностический подход, критерии экспертной оценки. Кроме того, принципы доказательной медицины, которые в последние годы с изменением правоприменительной практики все больше внедряются в судебную психиатрию, требуют именно доказательного, но не декларативного обоснования экспертных выводов. При личностных расстройствах эта необходимость особенно актуальна. Кроме того, в соответствии с имеющимися к настоящему времени литературными данными в судебной психиатрии личностные расстройства расцениваются как высоко вероятностные при применении ст.22 УК РФ (Шостакович Б.В.,1996; Андреева Е.С.,2000; Пережогин Л.И.,2001; Дмитриева Т.Б., Сафуанов Ф.С.,2001). Поэтому складывающаяся практика недифференцированной оценки органических личностных расстройств представляется особенно неблагоприятной, совершенствование экспертных подходов в этих случаях может считаться насущной проблемой.

Преодолению указанных диагностических проблем в значительной мере может способствовать внедрение в повседневную экспертную практику приемов индивидуально-типовой оценки по результатам комплексного нейрофизиологического исследования. Такие исследования позволяют не только верифицировать органическую природу заболевания, но и оценить функциональное состояния психической сферы. Эти принципы экспертной оценки до сих пор используются недостаточно.

Приоритетной особенностью органического психического расстройства является наличие в его структуре четкого морфологического субстрата, что дает возможность применения объективных методов исследования, в то время как любая возможность объективизации медицинского и юридического критериев в судебной психиатрии имеет доказательную ценность. В системе объективных методов оценки психических нарушений, развившихся в результате перенесенных экзогенно-органических вредностей, наиболее общепринятыми на данном этапе являются нейрофизиологические, позволяющие наиболее достоверно оценить состояние церебральных систем, сохранность которых определяет фон психической деятельности.

Сказанное и определило актуальность настоящей диссертационной работы.

Целью исследования является определение принципов и систематика критериев судебно-психиатрической оценки обвиняемых, страдающих органическим личностным расстройством, по результатам комплексного клинико-пси-хопатологического и нейрофизиологического исследования.

Задачи исследования:

1. Выявить общие клинико-социальные характеристики обвиняемых с органическим психическим расстройством, значимые для клинической типологии;

2. Уточнить клинико-динамические варианты органических личностных расстройств у лиц, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу в качестве обвиняемых;

3. Выделить имеющие значение для судебно-психиатрической экспертизы основные типы нарушений спонтанной и вызванной электрической активности у лиц с органическим личностным расстройством;

4. Определить специфические для органических личностных расстройств принципы и критерии судебно-психиатрической экспертизы, в том числе, в соответствии с требованиями статьи 22 УК РФ.

Для исследования было отобрано 140 обвиняемых мужского пола, находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦ им. В.П. Сербского в период с 2000 по 2003 гг., которым по заключениям экспертной комиссией был установлен диагноз: «Органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями» (F 07.08 по МКБ -10).

По результатам проведенного исследования были определены специфические для судебно-психиатрической экспертизы клинико-динамические, социально-демографические характеристики обвиняемых, страдающих органическим расстройством личности.

Клинико-статистическим методом обоснованы возможные варианты данной патологии в зависимости от возраста начала болезни и синдромальной структуры на сформированном этапе. Это позволило определить круг экспертных проблем, возможные экспертные решения и критерии оценки собственно криминального поведения. Определены основные нейрофизиологические паттерны при органических личностных расстройствах, которые имеют значение для экспертной их оценки на уровне медицинского критерия.

Теоретическое значение работы состоит в выяснении возможных связей между возрастом начала заболевания и формированием органического расстройства личности, которое определяет особенности криминального поведения, с уточнением их значимости для судебно-психиатрической экспертизы.

Практическая ценность результатов исследования определяется возможностью использования в повседневной экспертной деятельности предложенных принципов и критериев оценки органического расстройства личности.

ВЫВОДЫ

1. В практике судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых органические расстройства личности (ОРЛ) являются высоко актуальной психической патологией в связи с высокой вероятностью их модифицирующего влияния на поведение субъекта в момент совершения правонарушения. Они представляют собой клинический вариант органического психического расстройства как проявление органической энцефалопатии (реже - органического дизонтогенеза) с ведущими нарушениями в эмоционально-волевой сфере;

2. Для клинической систематики органических расстройств личности в судебной психиатрии важны: А) возраст начала заболевания как фактор, предопределяющий клинико-динамические закономерности расстройства; Б) сопряженность облигатных органических личностных расстройств с когнитивными, как фактор, в значительной мере влияющий на характер социального функционирования субъекта, принцип экспертного подхода при судебно-психиатрической оценке; В) типология личностных расстройств, как предиктор определенного стиля поведения, криминального в том числе.

Соответственно, отдельные клинические варианты органических личностных расстройств в судебной психиатрии представлены как: А) дизонтогене-тический (42,1%) либо энцефалопатический варианты ОРЛ (57,9%); Б) ОРЛ без когнитивных нарушений (60%) и ОРЛ, осложненные (40%) когнитивными нарушениями по типу "мягкой" органической деменции (48,2%) либо олигофренопо-добных (51,8%); В) ОРЛ по эмоционально неустойчивому типу (57,1%); диссоци-альный (18,6%), зависимый (8,6%), смешанный (15,7%) типы органических личностных расстройств.

3. Специфика судебно-психиатрической оценки обвиняемых при ведущем в клинической картине органическом расстройстве личности состоит в необходимости системной оценки психопатологического расстройства (органическое личностное), индивидуально-психологических установок субъекта, особенности актуальной криминальной ситуации; она свидетельствует также о высокой вероятности применения ст.22 УК РФ (25,1%).

4. При выборе критериев "ограниченной вменяемости" имеют значение клинико-патогенетические особенности ОРЛ, определяющие характер ведущих, значимых для экспертной оценки, расстройств - а)дизонтогенетических (органическая личностная незрелость, ущербность в связи с этим логических построений, поведенческих стереотипов, прогностических способностей); б)энцефалопатических с проблемами организации поведения в связи с тяжестью личностных расстройств (по аналогии с вариантами "глубокой органической психопатии") в сочетании с проблемами интеллектуального контроля, трудностями рационального разрешения фрустрирующей ситуации, недостаточной способностью прогнозирования.

5. Частными критериями невменяемости (16,5%) при оценке органических расстройств личности являются: стойкая неспособность к рациональной организации своего поведения; резко нарушенная способность к прогнозированию и критическому осмышлению ситуации и собственной личности, в том числе, проблем взаимоотношений с окружающими; крайняя аффективная логика, некорриги-руемость установок; выраженная дисгармоничность психики, проявляющаяся сочетанием психической незрелости с грубой диссоциальностью.

6. Для верификации биологических предпосылок, объективизации, в том числе степени имеющихся нарушений психических функций у обвиняемых с ОРЛ, в повседневной практике могут быть использованы помимо оценки спонтанной ЭЭГ (верификация органической природы расстройства, тяжести органического дефекта, оценка задержки развития в связи с ОПР) также нейрофизиологические методы исследования локализации ЭДИ и АВП.

В первом случае они позволяют определить заинтересованность структур медиобазальных отделов лобных и височных долей, тесно связанных с проявлениями эмоций, что при личностных расстройствах является приоритетной сферой оценки; во втором - определить актуальность когнитивных расстройств, часто встречающихся в экспертной практике у лиц с ОПР, кроме того - дополнительно объективизировать эти расстройства при разграничении ОРЛ и вариантами органической деменции.

7. Современные диагностические установки на сужение границ ОПР, отход от расширительной диагностики субклинических последствий органического поражения головного мозга в определенной мере способствовали формированию в судебной психиатрии другой недостаточно оправданной диагностической тенденции - ассимиляции в группу ОРЛ состояний органической "мягкой деменции". Это ведет не только к нарушению сложившихся методических принципов диагностики ОРЛ, но и препятствует возможности прогнозирования заболевания, построения адекватных реабилитационных программ в отношении лиц, совершивших правонарушение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема личностных расстройств органической этиологии несмотря на огромное число работ по теме (Гордова Т.Н.Д973; Мелик-Мкртычан В.А.Д967; Личко А.Е.Д977; Ковалев В.В.Д979; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я.Д980; Белов В.П. с соавт.,1984; Насруллаев Ф.С.,1994; Вандыш В.В.Д994 и многие др.) остается одной из наиболее актуальных. Органическая психическая патология по сей день стоит на первом месте в общей структуре психических заболеваний (Каза-ковцев Б .А.,2002). Она преобладает в судебно-психиатрической практике, где представляет особый интерес из-за существенного влияния на мотивацию противоправного поведения больных (Гордова Т.Н.,1971; Докучаева О.Н.Д982; Белов В.П. и соавт.,1986; Клименко Т.В.Д994; Мальцева М.М., Котов ВН.,1995; Шостакович Б.В.Д999 и др.). Актуальность органических личностных расстройств на современном этапе судебной психиатрии определяется необходимостью уточнения в конечном итоге двух общих обстоятельств - их диагностических границ в связи с изменившейся концепцией МКБ-10 и экспертных подходов в отношении этой патологии в условиях изменившегося законодательства, новых требований относительно доказательности экспертных выводов. Тот факт, что большая часть этого контингента составляют лица молодого трудоспособного возраста, придает проблеме особую социальную значимость.

С целью определения принципов и критериев судебно-психиатрической оценки обвиняемых, страдающих органическим личностным расстройством, было проведено клинико-психопатологическое обследование 140 обвиняемых мужского пола, находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦ им.В.П.Сербского в период с 2000 по 2003 г.г., которым по заключениям экспертной комиссией был установлен диагноз: «Органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями» (F 07.08 по МКБ-10); 40 человек из этой группы прошли, кроме того, комплексное нейрофизиологическое исследование.

В основу исследования была положена стандартная процедура клинического судебно-психиатрического обследования лиц с органическим психическим расстройством, предполагающего клинико-психопатологический, неврологический, патопсихологический, параклинический методы обследования. Полученные результаты фиксировались в специальной карте обследования, адаптированной в Mikrosoft Excel с учетом особенностей объекта исследования (органическое психическое расстройство). Статистическая обработка включала в себя анализ частотности изучаемых признаков (их абсолютное значение, удельный вес, оценку репрезентативности, достоверность различий сравниваемых показателей), классификацию по задаваемым критериям.

Методические принципы данной работы были сформулированы следующим образом: 1) первый из них касается критериев отбора - при формировании выборки принимались во внимание реальные диагностические заключения "органическое личностное расстройство" без какой-либо предварительной оценки соответствия заключения стандартным критериям диагностики по МКБ-10, что дает возможность проанализировать реальную складывающуюся практику экспертной диагностики. В условиях изменившейся диагностической номенклатуры это позволяет выявить складывающиеся приоритеты оценки на уровне медицинского критерия;

2) принцип сопоставления выявляемых критериев оценки с критериями, предлагаемыми в официальной классификации (МКБ-10), такое сравнение дает возможность определить судебно-психиатрическую специфику исследуемых расстройств;

3) третий принцип - приоритетность клинико-психопатологического аспекта исследования органического личностного расстройства в соответствии с объектом экспертизы в судебной психиатрии.

4) наконец, учитывалась особая необходимость доказательного обоснования нарушенной в той или иной мере способности к произвольной регуляции своего поведения в момент совершения правонарушения у обвиняемого с органическим личностным расстройством, чему может способствовать учет трех категорий признаков: а) феноменологических параметров (структура ведущего расстройства, его выраженность); б) биологических паттернов органического личностного расстройства, оцениваемых на уровне структурно-функционального состояния нервной системы с помощью апробированных методик нейрофизиологического исследования; в) интегральных показателей, характеризующих систему "синдром - личность - ситуация".

Исследование было проведено в два этапа. На первом из них были определены общие клинико-социальные ( в том числе, криминологические) параметры обвиняемых с органическими личностными расстройствами, с помощью клинико-статистического анализа были обоснованы принципиальные группы для сравнительного анализа (возрастные, клинико-феноменологические); на втором - была проанализирована судебно-психиатрическая экспертная специфика органических личностных расстройств - принципы и критерии оценки.

Наиболее важные криминологические характеристики обследованных в связи с настоящим привлечением к уголовной ответственности состоят в следующем.

Обращает на себя внимание в этой связи высокий удельный вес (75,3%) тяжких правонарушений, направленных против личности, причем 50,7% от общего числа правонарушений, приходится на убийства, либо попытки к убийству.

В подавляющем большинстве (79,3%) в момент правонарушения испытуемые находились в состоянии алкогольного опьянения. Как правило, уголовно наказуемые деяния совершались в одиночку (62,1%), но в трети (37,9%) случаев в группе, причем в 21,4% имело место лидерство обследованного. Кроме того, значимым представляется и тот факт, что в 32,9% случаев жертвами оказывались лица из ближайшего окружения; а посторонние - в 52,1% случаев, случайные знакомые - в 15% наблюдений.

Ситуация совершения правонарушения в 70% могла быть квалифицирована как нейтральная. Соответственно, наиболее часто (47,1%) мотивация совершения правонарушения расценивалась как реально-бытовая; а в 31,5% случаев - как ситуативно-импульсивная, аффектогенная. В 12,1% случаев у испытуемых, в момент совершения правонарушения, речь шла о психопатологической самоактуализации, в 9,3% - имели место суггестивные механизмы.

С экспертной точки зрения важной является оценка динамики от момента совершения правонарушения до экспертизы, поскольку изменения состояния в этот период должны учитываться при ретроспективной оценке способности субъекта к произвольной регуляции своих действий в момент совершения правонарушения.

Анализ показывает, что в большинстве случаев (61,3%) при экспертной оценке психопатологическая картина актуального психического расстройства (в момент экспертизы) и в момент совершения правонарушения была близкой («стабильные состояния"). При экспертной оценке в этих случаях приходилось учитывать степень выраженности ведущего синдрома - либо однородного личностного, либо личностного, сочетающегося, как правило, с когнитивными расстройствами. В 20,7% случаев на этапе от момента совершения правонарушения до экспертизы происходило утяжеление имевшихся расстройств - «неблагоприятная динамика». В 18% случаев на этапе от совершения правонарушения до экспертизы отмечалась редукция имевшихся в момент совершения правонарушения психопатологических проявлений ("благоприятная динамика).

Для экспертной оценки наиболее значимыми оказались неблагоприятные сдвиги в период "правонарушение - ситуация экспертизы".

Установлено, что в 51,7% наблюдений у обследованных в этот период имело место заострение личностных расстройств. В судебно-следственной ситуации это создавало определенные проблемы адаптации испытуемых, существенно не влияя тем не менее на их «уголовно-процессуальную дееспособность». В 44,8% наблюдений у обследуемых неблагоприятная динамика имела более значимый для экспертизы характер - смена ведущего расстройства более тяжелыми в общепатологическом отношении расстройствами (выявлением начальной деменции, судорожных расстройств). В 3,5% неблагоприятная динамика проявлялась специфическими динамическими сдвигами - патологическим развитием личности. Кроме того, в подавляющем большинстве (59%), в рамках неблагоприятной динамики в картине болезни на момент обследования выявлялись те или иные признаки психогенного расстройства - снижение настроения, измененная активность, соматовегетативные проявления, которые у лиц с органическим психическим расстройством, тем не менее, не могли быть квалифицированы как самостоятельные реактивное состояние.

Что касается динамики ведущих личностных расстройств (с учетом их структуры) на этапе "правонарушение - экспертиза" то каких-либо отчетливых изменений в этот период не наблюдалось. Наиболее заметной неблагоприятная динамика проявлялась ростом когнитивных нарушений - от 28,8% в момент ООД до 40% при настоящем обследовании.

Оценивая особенности настоящей судебно-психиатрической экспертизы, обращает на себя внимание ряд показателей, которые дают общее представление о проблемах экспертной оценки органических личностных расстройств. Из них следует, что % (74,3%) обследуемых проходили экспертизу по настоящему делу до освидетельствования в Центре (как правило, только амбулаторно - 65,7%), в каждом четвертом (23,8%) случае назначалась комплексная психолого-психиатрическая экспертиза.

В 34,3% случаев причины назначения прошлых экспертиз по данному делу могут быть расценены как формальные, что объясняется частотой среди испытуемых лиц, которые ранее наблюдались у психиатра. Эта информация послужила причиной назначения СПЭ. В каждом же пятом (22%) случае у лиц, назначавших экспертизу, возникали сомнения в психическом здоровье задержанных из-за «необычности» совершенного правонарушения. Эту группу составили лица, обвиняемые в совершении тяжких, в том числе и агрессивных действий, по отношению к близким и родственникам - «немотивированная агрессия». В 25,7% причиной назначения экспертизы явилось неправильное поведение в период следствия и необычность жалоб, предъявляемых испытуемыми на этапе дознания.

Обращает на себя внимание присутствие в экспертном решении на уровне юридического критерия только двух вариантов - «вменяем», «не решен». Экспертные вопросы в отношении 71,4% прошедших экспертизу решены не были, а 28,6% - они признавались вменяемыми. Кроме того, обращает на себя внимание и такой факт, что в 47,6% случаев, состояние испытуемого не квалифицировалось даже на уровне медицинского критерия. Примерно с такой же частотой (41%) решенные случаи оценивались в рамках малокатегориального диагноза «органическое поражение головного мозга». У 7,7% вплоть до настоящего обследования сохранялся диагноз умственной отсталости.

Таким образом, в 22,9% случаев настоящая экспертиза была повторной. Можно отметить, что у лиц с ОРЛ по данным настоящей экспертизы представлен весь диапазон принудительных мер медицинского характера. В большинстве

32,9%) наблюдение испытуемым было назначено амбулаторное принудительное лечение и наблюдение у психиатра, в том числе в 10% случаев от алкоголизма и наркомании. На втором месте стоит принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа (12,1%), что безусловно, как было сказано выше, соотносится с характером ведущих психопатологических проявлений обследованных, проблемами их адаптации, необходимостью решения таких актуальных задач как ресоциализация лиц с личностными расстройствами, совершивших 00Д. Меньшее (7,1%) число наблюдений приходится на лечение в стационарах общего типа и лишь 2,1% испытуемых были признаны нуждающимися в наблюдении и лечении в особо строгих условиях - в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

По результатам анализа общих клинико-социальных характеристик органических личностных расстройств были эмпирически выделены, а затем кли-нико-статистическим методом обоснованы два принципиально важных параметра экспертной оценки а) возраст начала заболевания как фактор, предопределяющий его клинико-динамические закономерности расстройства; б) сопряженность облигатных органических личностных расстройств с когнитивными, как фактор, в значительной мере влияющий на характер социального функционирования субъекта, принцип экспертного подхода при судебно-психиатрической оценке.

В зависимости от возраста выявления личностных расстройств были сформированы три выборки обследованных: 1) с началом заболевания в детском возрасте (37,9%); 2) с началом заболевания в подростковом возрасте (25,7%); 3) с началом заболевания в зрелом возрасте (36,4%).

Последовательное сопоставление выделенных выборок позволило их обосновать, выделить наиболее значимые для оценки параметры. Наиболее существенные различия были выявлены при сравнении полярных выборок "OPJI детского возраста» и «ОРЛ зрелого возраста». Они позволяют идентифицировать испытуемых с ОРЛ детского возраста, как лиц: достоверно молодого возраста на момент судебно-психиатрической экспертизы; отличающихся достаточно устойчивой сопряженностью проявлений болезни в подростковом и раннем постпубертатном периоде (расстройств поведения, легких когнитивных расстройств); преобладанием на всех исследованных этапах (преморбид, начальные проявления болезни, ее сформированная картина) социально-клинических проблем над собственно клиническими.

Обследованные из выборки лиц зрелого возраста, напротив, по результатам анализа характеризуются не только как лица достоверно более старшего возраста, но и отягощенные совокупностью отчетливых клинических проблем, с достоверно более неблагоприятным прогнозом болезни. Указанная специфика имеет значение для оценки особенностей социального функционирования испытуемых, их адаптации, что учитывается в качестве общих критериев судебно-психиатрической оценки.

В соответствии с результатами дополнительного сопоставления выборки "ОРЛ подросткового возраста" с двумя другими можно говорить, что сравнение "детский - подростковый возраст" дополнительно дают основание дифференцировать вариант ранних органически обусловленных личностных расстройств, специфика которых состоит в особой актуальности социальной составляющей в генезе и динамике расстройств. Сравнение этой группы с "ОРЛ зрелого возраста" при отсутствии принципиальных клинических отличий свидетельствует о том, что ранние сквозные расстройства поведения являются своего рода маркером и группы обследованных с началом заболевания в подростковом возрасте, что свидетельствует об их актуальности как фактора предиспозиции к развитию органического психического расстройства.

В соответствии с различиями в клиническом оформлении исследованных расстройств были выделения две группы обследованных: 1) первая группа - лица, страдающие ОРЛ без когнитивных нарушений (60%); 2) вторая группа - лица, страдающие ОРЛ, осложненными когнитивными нарушениями (40%).

В процессе обобщения результатов сравнительного анализа выявились два важных, по нашему мнению, диагностических обстоятельства - ограниченное число параметров, по которым были выявлены достоверные различия в группах (во всяком случае, при сравнении с проанализированными выше «возрастными» выборками); определенная сопряженность выявленных различий с таковыми, полученными при исследовании возрастного аспекта проблемы.

Прежде всего, следует указать, что это обстоятельство может быть объяснено нивелировкой различий за счет объединения в одну группу (OJIP с когнитивными нарушениями) принципиально различающихся по клиническому оформлению и, что особенно важно, по патогенезу, когнитивных расстройств -«ранних» олигофреноподобных и «поздних», представляющих собой, как свидетельствуют результаты ряда исследований, этап вероятной органической деменции. С другой стороны, такой методический поход представляется и оправданным, поскольку дает возможность прицельно оценить влияние когнитивных расстройств как таковых на клинико-динамические закономерности органического личностного расстройства.

При судебно-психиатрической оценке ОРЛ учитывалось прежде всего, что общим правилом последовательного решения экспертных задач (Шостакович Б.В. и др.) является этапность диагностики - вначале на уровне медицинского, затем юридического критерия формулы невменяемости. Применительно к медицинскому критерию формулы специфика диагностики органических личностных расстройств проявляется на этиопатогенетическом и клинико-феноменологиче-ском уровнях.

На этиопатогенетическом уровне важно разграничение обоснованных выше вариантов ОРЛ в зависимости от возраста формирования болезни (до завершения онтогенеза либо после него). Соответственно, по результатам окончательного клинико-статистического анализа были выделены два принципиально разных патогенетических варианта органических расстройств личности у обвиняемых, проходящих судебно-психиатрическое освидетельствование: А) преимущественно дизонтогенетический вариант ОРЛ - 59 набл. (42,1%); Б) энцефалопатический вариант ОРЛ - 81 набл. (57,9%).

Результаты статистического анализа свидетельствуют, что к этиопатоге-нетическим признакам, идентифицирующим дизонтогенетические варианты ОРЛ на уровне медицинского критерия и высоко значимым для выводов о вменяемости, следует отнести: перинатальный характер органического поражения, наследственная отягощенность алкоголизмом, психогении в семье, имеющие этиопатогенетическое значение для ранних органических поражений; как дополнительный фактор - токсикоманический опыт и сочетанные формы влечения к

ПАВ (р<0,0001); резидуальный характер органического поражения головного мозга (р=0,003) либо видоизменение патогенетических особенностей в виде смены прогредиентного течения резидуальным (р<0,0001); усугубление поведенческих расстройств в подростковом возрасте на фоне дисгармонически протекающего пубертатного криза со становлением устойчивой криминальной активности в этом возрасте (р<0,0001). Для экспертной оценки важно также, что эта группа расстройств может быть характеризована как в целом благоприятная по данным общих тенденций динамики (р<0,0001), кроме того - как достоверно отличающаяся молодым возрастом на момент настоящего обследования (24±7 года; р<0,0001).

Соответственно, для группы ОРЛ энцефалопатического патогенеза такие значимые для оценки на уровне медицинского критерия признаки по данным статистического анализа были: травматическая этиология, сформированный синдром зависимости от ПАВ (р<0,0001); смена резидуальных форм органической патологии прогредиентными (текущими) и общие неблагоприятные тенденции заболевания, вариабельность проявлений неблагоприятной динамики: поступательное усугубление органического дефекта (р<0,0001); состояния декомпенсации ОПР (р=0,0002); смена менее общепатологически тяжелого ОПР более тяжелым (р=0,003); возраст на момент обследования - 43+9 года (р<0,0001).

Выявленные различия при их очевидности в отношении спектра этиологически значимых органических вредностей, сопряженных с ними патогенетических характеристик, тем не менее, на первый взгляд неожиданно характеризуют группу ранних ОРЛ как достоверно более благоприятную, поскольку общая точка зрения в детской психиатрии отражает представления о более тяжелом прогнозе при раннем начале заболевания, органического, в частности (при всех прочих условиях). Исследование показывает, что специфическая для группы "ранних ОРЛ" динамика проявляется своеобразными ножницами - положительной эволютивной динамикой клинических проявлений ОПР и усугублением лично-стно-социальных деформаций. В группе же "ОРЛ зрелого возраста" связь органического этиологического фактора с особенностями клинической картины более однозначна.

Таким образом, для экспертной оценки важно, что при дизонтогенетиче-ских вариантах ОРЛ имеет место как бы смена клинической модели расстройства клинико-социальной с соответствующими проблемами адаптации, причем в молодом возрасте. При энцефалопатических вариантах ОРЛ проблемы социального функционирования, качества жизни носят также вторичный характер, однако видимо соподчиненный с тяжестью клинических проблем.

Приведенные в этой части результаты имеют значение прежде всего для экспертной оценки психопатологических предпосылок; конкретные выводы относительно вменяемости определяются, как известно, индивидуальной картиной болезни, кроме того - специфическими взаимоотношениями в системе "синдром - личность - ситуация" (Кондратьев Ф.В.), что при органических личностных расстройствах особенно значимо.

При исследовании экспертной значимости клинико-феноменологических параметров ОРЛ на уровне медицинского критерия установлено, что приоритетное значение в этом случае имеют: а) типология личностного расстройства и особенно б) его сопряженность с когнитивными расстройствами.

С учетом структуры личностных изменений в связи с перенесенными органическими вредностями у обследованных по аналогии с традиционными принципами разграничения психопатоподобных расстройств органического ге-неза, отражающими феноменологическую систематику психопатий (Мелик-Мкртычан В .А.,1967; Гордова Т.Н.,1973; Белов В.П.,1982; Насруллаев Ф.С., 1982,1994), в работе была использована типология расстройств личности и поведения в зрелом возрасте (F60):

1. Органическое личностное расстройство по эмоционально неустойчивому типу (57,1%), аналог психопатоподобных расстройств по возбудимому (эксплозивному) типу с выделением его: а) истеровозбудимого и б) эпилептоидного вариантов;

2. Диссоциалъный тип органических личностных расстройств (18,6%), который характеризуется возникшим в результате болезни грубым несоответствием поведения господствующим социальным нормам (МКБ-10);

3. Зависший тип органического личностного расстройства (8,6%), аналог известных личностных девиаций, описанных как "астеническая личность", "пассивная личность", "самоподавляющая личность",

4. Смешанный тип органических личностных расстройств (15,7%). Параметр "типология" органических личностных расстройств, как показали результаты, также обладает специфической значимостью при оценке расстройства на уровне медицинского критерия. Так, в случаях эмоционально-лабильного расстройства достоверно чаще (р<0,0001) возникала необходимость оценки в соответствии с алгоритмом временного психического расстройства; кроме того, оценки состояний декомпенсации, оценки по типу "аффективного деликта". При диссоциальном личностном расстройстве оценка состояния осуществлялась преимущественно (р<0,0001) по принципу "степень выраженности расстройств", причем именно личностных по аналогии "глубокая психопатия" (Шостакович Б.В.,1971). В этих случаях существует еще одна специфическая экспертная проблема - дифференциальная диагностика диссоциального личностного расстройства как психопатологического образования от непатологических форм трансформации личностных и социальных установок у лиц с длительным криминальным опытом. При зависимом расстройстве личности преимущественная модель экспертной оценки - это также через степень выраженности личностных расстройств по типу "глубокой психопатии", где одним из наиболее очевидных критериев тяжести служит выявление "неоднозначных" инверсных форм реагирования.

О специфической значимости параметра "сопряженность JIP с когнитивным" при экспертной оценке на уровне медицинского критерия свидетельствуют результаты клинико-статистического анализа. Эти данные, однако, оказались менее наглядными за счет, как уже было сказано, объединения патогенетически, а здесь укажем, и клинически разных вариантов в выборке "ОРЛ с когнитивными расстройствами" (56 набл.):

А) по типу органической деменции разной степени - 27 набл.

48,2%);

Б) олигофреноподобных - 29 набл.(51,8%).

Тем не менее, среди идентифицирующих группу с когнитивными расстройствами на уровне медицинского параметра следует отметить: качественные изменения когнитивных функций (р<0,0001); интоксикационный как основной (р<0,02) и как дополнительный (р<0,01); сосудистый этиологический фактор (р<0,03); длительность злоупотребления спиртными напитками (р<0,001); сочетанный характер экзогенных вредностей ((р<0,01); резидуальное (р<0,001), резидуально-прогредиентное (р<0,01), про-гредиентное (р<0,04) течение органического психического расстройства на момент обследования; существенные проблемы социальной адаптации в преморбиде (р<0,001).

Общие неблагоприятные тенденции заболевания (р<0,001).

Когнитивные нарушения в структуре органически обусловленных дефицитарных расстройств считаются одним из их патогномоничных проявлений, начиная с выделения реакций экзогенного типа К.Бонгеффера, описания известной триады Вальтер-Бюэля, При описании традиционных психопатоподобных расстройств эти нарушения трактуются преимущественно в рамках особенностей "органической психики" - торпидность мышления, застреваемость, исто-щаемость, отдельные мнестические нарушения и др. В судебной психологии эти особенности описаны по названием органического патопсихологического комплекса (Кудрявцев И.А.,2000).

Подобные функционально-динамические нарушения, выраженные в большей или меньшей степени, были типичны для обследованных в целом. Недостаточность когнитивных функций у обследованных практически полностью определялась энергетической неустойчивостью психических процессов. Причем нарушения внимания, операционной сферы мышления, механической и опосредованной памяти становились отчетливыми в состоянии утомления, редуцировались при снижении нагрузки. При клиническом наблюдении указанные расстройства нашли свое отражение лишь в жалобах на трудность осмысления, забывчивость, слабость запоминания, затруднения при необходимости длительной концентрации внимания, отвлекаемоеть, быструю утомляемость, невысокую работоспособность.

У 56 (40%) обследованных органические личностные расстройства сочетались с когнитивными, причем не столько в виде специфических проблем прогнозирования либо особого, по существу паранойяльного, склада мышления (МКБ-10,1992), либо отмеченных функционально-динамических нарушений интеллекта, сколько тех дефицитарных интеллектуально-мнестических расстройств, которые при их прогрессировании приводят к органической деменции.

В большинстве случаев (38 из 56 набл.; 67,9%) когнитивные расстройства у обследованных характеризовались (в отличие от функционально-динамических) качественным изменением интеллектуально-мнестической деятельности в виде устойчивого снижения продуктивности функций. Наряду с нарушением внимания имело место снижение процессов обобщения и абстрагирования до уровня конкретно-ситуационных связей, нарушался процесс опосредования наряду со снижением механической памяти, имела место несостоятельность механизмов опосредованного запоминания. В связи с этим нарушался процесс приобретения новых навыков и знаний, хотя большинство ранее приобретенных остаются сохранными. Особенности интеллекта обследованных обращали на себя внимание, поскольку они находили отражение и в нарушениях их поведения в связи с проблемами эмоционально-волевого контроля.

Квалификация этих нарушений с учетом критериев МКБ-10 представляется затруднительной. По своей структуре, влиянию на психическое функционирование субъекта они в наибольшей степени соответствуют диагностической категории /F06.7/ Легкое когнитивное расстройство, главный признак которого -это снижение когнитивной продуктивности (нарушения памяти, трудности в обучении и сосредоточении внимания). Вместе с тем, отмечаемая в диагностических указаниях церебрастеническая подоплека этой категории когнитивных расстройств сближает их с отмеченными выше функционально-динамическими расстройствами интеллекта. Отдельно отмечается не тождественность этих расстройств состояниям деменции.

Прицельный анализ этиопатогенетических особенностей заболевания у этой категории больных показал, что в большинстве этих случаев (29 наблюдений из 38) когнитивные расстройства следует расценивать в рамках умеренно выраженной задержки психического развития с интеллектуальной недостаточностью вследствие раннего (либо смешанного) органического поражения головного мозга. Такие олигофреноподобные варианты психоорганического синдрома составляют, как известно, специфическую для диагностики, проблем социальной адаптации категорию расстройств (Бурелов Э.А.,1985; Гурьева В.А.,1986 и др.). В судебно-психиатрической экспертной практике они весьма актуальны у больных и после завершения подросткового периода (Вандыш В.В., Музыченко Е.Н., 2003).

У 18 (32,1%) обследованных когнитивные расстройства клинически были выражены более значительно. Они проявлялись не только более выраженным снижением показателей всех функций - внимания, мышления, памяти, но и распадом механизмов регулирования когнитивной деятельности, вследствие чего нарушается целостная структура интеллектуальных процессов, сопоставления с предшествующим опытом вновь поступающей информации, прогнозирования, критики.

Интеллектуальная деятельность утрачивала свойство целенаправленного адаптивного процесса с рассогласованием взаимосвязи результатов когнитивной деятельности и эмоционально-волевой активности. Происходило обеднение запаса знаний, резкого снижения круга интересов до удовлетворения базовых биологических потребностей. При клиническом наблюдении, при экспериментально-психологическом обследовании отмечались выраженная конкретность, обстоятельность, нарушение целенаправленности мышления.

По характеру приоритетных нарушений, их выраженности, влиянию на возможности социального функционирования эти состояния на синдромальном уровне не могут быть оценены иначе как органическая деменция, В связи с этим возникает вопрос правомочности диагностики ОРЛ в этих случаях, которые составляют, кстати, 13,6% от всей категории лиц, где был установлен диагноз органического личностного расстройства.

Прицельный анализ показывает, что диагноз органической деменции здесь предпочтителен по тем же соображениям клинического оформления. Кроме того, во всех этих случаях при оценке используется модель "степень изменений психики". Отмеченные же издержки диагностики (расширительная диагностика ОРЛ) имеют, по всей вероятности, свое объяснение в связи с изменившейся концепцией ОПР.

При сравнительном нейрофизиологическом исследовании 40 подэксперт-ных с органическим личностным расстройством был использован тот же принцип формирования выборок сопоставления - возраст начала болезни и представленность в клинической картине когнитивных расстройств. При этом, в соответствии с устоявшимися представлениями, сравнительно-возрастной аспект исследования нейрофизиологических паттернов осуществлялся по результатам анализа спонтанной электрической активности головного мозга (сравнивались полярные выборки - ОРЛ детского возраста и ОРЛ зрелого возраста), значимость когнитивных нарушений - с помощью вызванной (вызванные потенциалы различной модальности) электрической активности головного мозга.

Так, в частности, при сопоставлении выборок "ОРЛ детского" и "ОРЛ зрелого возраста" (первая и вторая группы) установлено прежде всего, что у испытуемых первой группы (18 человек) картина ЭЭГ носила полиморфный характер. У всех обследуемых наблюдались различные изменения альфа-ритма, выражающиеся в уменьшении его индекса, снижении мощности, нарушении его топографического распределения и преобладании низкочастотного диапазона.

У большинства (55,5%) обследованных зональные различия были сглажены вплоть до их отсутствия. В основном (77,7%) частота альфа-ритма не превышала 8-10 Гц. Альфа-колебания у абсолютного большинства больных этой группы были полиморфными, нерегулярными, как правило, смодулированными. Длительность пачек колебаний была незначительной, они редко имели форму веретена. В 11 (61,1%) наблюдениях выявлялась межполушарная асимметрия, которая чаще всего выражалась в преобладании нарушений альфа-ритма в одном полушарии, как правило - левом. У примерно половины (44,4%) обследуемых наблюдались периоды низкочастотного (< 20 Гц), низкоамплитудного (5-15 мкВ) бета-ритма, регистрируемого преимущественно в передних отведениях.

Перечисленные изменения альфа-ритма регистрировались на фоне активности медленно-волнового спектра, преимущественно тета-частотного диапазона. В 66,6% случаев на ЭЭГ регистрировались множественные тета-колебания частотой 6-7 Гц, невысокой амплитуды (<50 мкВ), не имеющие преобладания в каком-либо из отведений, причем у половины (33,3%) из них тета-ритм являлся доминирующим. У 5 (27,7%) испытуемых на ЭЭГ выявленная медленная активность частотой 5-6 Гц носила синхронизированный характер, проявлялась в форме генерализованных билатеральных колебаний высокой амплитуды (>100 мкВ), преобладающих в лобно-центральных отведениях.

У большинства обследуемых 2-ой группы (ОРЛ зрелого возраста; 22 наблюдения) электроэнцефалографический рисунок носил характер диффузно уплощенной кривой с плохо выраженным альфа-ритмом.

Регистрируемые альфа-колебания частотой 10-11 Гц, амплитудой, не превышающей 50 мкВ, а в ряде случаев не достигающей 30 мкВ были представлены в виде нерегулярного, немодулированного ритма, а в 10 (45,5%) случаях количество их не превышало 40% от всей записи.

На данном фоне, как правило, регистрировалась высокочастотная бета-активность, достигающая в 7 (31,8%) случаях 35 Гц. Амплитуда выявленного бета-ритма редко превышала 20 мкВ, во всех наблюдениях бета-активность носила диффузный характер.

В обсуждаемой группе пациентов в 9 (40,9%) случаях регистрировалась па-роксизмальная активность. У 5 (22,7%) испытуемых она проявлялась в виде острых волн преимущественно в составе альфа-веретена, у 4 (18,2%) подэкс-пертных- множественной синхронизированной активностью альфа- тета-частотного диапазонов, увеличивающиеся при гипервентиляционной пробе.

В соответствии с известными представлениями о характере изменений ЭЭГ по мере взросления можно сделать выводы, что наличие на ЭЭГ низкоамплитудного низкочастотного нерегулярного маломодулированного альфа-ритма в сочетании с нарушением его зонального распределения на фоне множественных, подчас, доминирующих, медленных колебаний, с учетом имеющихся анамнестических данных о том, что воздействие экзогенно-органического фактора на пациентов этой группы происходило в большинстве случаев в первые 3 года жизни, а в ряде случаев не позднее 12 лет, свидетельствует о несформированно-сти основных регуляторных механизмов головного мозга. Это имеет диагностическое значение.

Полученные клинические данные относительно различий, характеризующих ОРЛ в зависимости от представленности в картине болезни когнитивных расстройств, достоверно подтверждаются результатами нейрофизиологического обследования и, прежде всего, результатами вызванного потенциала, связанного с событием (компонента Р300 акустического вызванного потенциала).

У большинства обследованных при исследовании компонента Р300 АВП отмечается тенденция, выражающаяся в незначительном увеличении латентного периода и резком снижении амплитуды компонента Р300 АВП по сравнению с нормой (77,5%). Вышеуказанные изменения амплитуды компонента Р300 АВП, вероятнее всего, отражают дисфункцию тормозных систем. У некоторых по-дэкспертных наблюдалось снижение амплитуды компонента N200, что, скорее всего, связано с изменением переработки сенсороной информации в ассоциативных зонах коры. Возможно, данное изменение амплитуды компонента N200 является следствием нарушения механизмов избирательного внимания. В ряде случаев у испытуемых выявлялась межполушарная асимметрия со снижением амплитуды ответа с правой стороны. Для обследованной группы пациентов характерно изменение формы волны, которая была «затянута», при этом выявлялась менее четкая идентификация пиков ответа.

Можно полагать, что ряд изменений личностных характеристик, нарушений процессов мышления, может быть следствием патологических перестроек в мозге, отображающихся в структуре вызванного потенциала (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991).

Полученные результаты подтверждаются литературными данными, согласно которым снижение амплитуды компонента Р300 АВП, менее четкая идентификация пиков ответа свидетельствуют о нарушении обработки информации при органическом личностном расстройстве. Причем угнетение корковой активности в правом полушарии значительно больше. Функциональный смысл более быстрой обработки информации правым полушарием можно объяснить с точки зрения концепции о взаимодополняющем сотрудничестве двух полушарий в процессе осуществления той или иной нервно-психической деятельности.

При этом у 22,5% подэкспертных наряду со снижением амплитуды исследуемой волны наблюдается увеличение латентного периода компонента Р300

АВП (среднее значение ЛП - 348,8 мс ). В большинстве случаев эти пациенты подверглись воздействию каких-либо экзогенно-органических факторов после 18-ти лет (в основном, множественных повторных черепно-мозговых травм, чаще всего полученных на фоне хронической интоксикации). Полученные данные соотносятся с результатами клинико-психопатологического и экспериментально-психологического обследований, выявившими у ряда испытуемых на фоне органического личностного расстройства когнитивные нарушения.

В целом выявленные изменения свидетельствуют о нарушениях, затрагивающих в основном эмоционально-волевую и аффективную сферы, однако, у незначительного количества испытуемых выявлялись также изменения (снижение) когнитивных функций, связанные с дифференцированием и опознанием стимулов (отсутствие пика N200), а также с принятием решения и со снижением оперативной памяти (незначительное удлинение латентного периода РЗОО) (Гнез-дицкий В.В., 1997).

Полученные результаты в сопоставлении с сложившейся практикой интерпретации спонтанной электрической активности головного мозга при диагностике в клинической психиатрии дают основание обобщить некоторые экспертные подходы при судебно-психиатрической экспертизе обвиняемых, страдающих органическим психическим расстройством.

Первое положение состоит в том, что эти возможности могут быть реализованы на уровне медицинского критерия формулы невменяемости. В систему оценки на уровне собственно юридического критерия они интегрированы быть не могут, поскольку итоговая оценка относительно способности субъекта к произвольной регуляции своего поведения выводится из совокупности взаимосвязанных факторов - выраженности психопатологических проявлений, их структуры; личностных особенностей субъекта, специфики криминальной ситуации, в которой совершается правонарушение (Кондратьев Ф.В., Шостакович Б.В., Мальцева М.М., Котов ВН.,1995; Загитова Ж.Б., 2002; Хрящев А.В., 2003 и др.).

Тем не менее, полученные результаты оценки являются важной, что особенно ценно - доказательной предпосылкой экспертной квалификации исследуемого состояния.

При органических личностных расстройствах это прежде всего касается верификации этиологической природы расстройства, их отграничения от категории расстройств зрелой личности, непатологических девиаций личности.

Практика показывает, что распознание органической природы заболевания как таковой (по данным анамнеза, клиники, нейрофизиологических находок) не представляет каких-либо трудностей, основные же проблемы в условиях современной практики сводятся к обоснованию диагноза именно органического личностного расстройства, его отграничению от более тяжелых вариантов органического дефекта.

Специфическую экспертную значимость имеет и выделенный по результатам исследований "незрелый тип" ЭЭГ, позволяющий дополнительно объективно идентифицировать вариант OPJI в зависимости от возраста начала болезни, следовательно, выбрать адекватную экспертную модель и круг актуальных признаков оценки, в том числе и онтогенетических. Эта информация имеет и более частное экспертное значение - она может быть использована при обосновании биологических паттернов психической незрелости при оценке ОРЛ.

Для верификации биологических предпосылок, объективизации, в том числе степени имеющихся нарушений психических функций у обвиняемых с ОРЛ в повседневной практике могут быть использованы, как уже было сказано, методы исследования локализации ЭДИ и АВП.

В первом случае они позволяют определить заинтересованность структур медиобазальных отделов лобных и височных долей, тесно связанных с проявлениями эмоций, что при личностных расстройствах является приоритетной сферой оценки; во втором - определить актуальность когнитивных расстройств, часто встречающихся в экспертной практике у лиц с ОПР, кроме того - дополнительно объективизировать эти расстройства при разграничении ОРЛ и вариантами органической деменции.

Понятно, что эти критерии не могут быть вынесены как равноположенные признаки наряду с клиническими при обосновании экспертного решения, в частности, о вменяемости. Однако нельзя не учитывать с одной стороны информативность этих критериев, особую их ценность в силу объективности процедуры их выявления, соподчиненности с психопатологическими проявлениями заболевания, а с другой - меняющуюся диагностическую практику (в том числе в судебной психиатрии): обязательное соблюдение принципов доказательной медицины; расширение круга параметров, оцениваемых при формулировании экспертных выводов, за пределы лишь психопатологических.